de las “r” a las “f” que pretendemos como exito en la depresiÓn? andrea marquez lopez mato....
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De las “R” a las “F” QUE PRETENDEMOS COMO EXiTO EN LA DEPRESIÓN?
Andrea Marquez Lopez Mato.Instituto de Psiquiatría Biológica Integral
www.ipbi.com.ar
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ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
– Presidente AAPB
– Presidente electa CANP
– Vicepresidente SAPNE
– Secretaria internacional AAP
– Secretaria adjunta FLAPB
– Secretaria GENBA
– LOPEZ MATO
EX
Prof Psiconeuroinmunoendocrinología (UBA- Barcelo)Miembro honorífica FLAPNIE, SAPINE, AAPBVicepresidente CAPyNDirectora Instituto Psiquiatría Biológica Integral (ipbi)
Medica psiquiatra. Psiconeuroinmunoendocrinologia. Especialista en dolor.
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DSM-5 Criterios de Depresión Mayor
‘o
Sentido de Culpa
Falta de concentración
Pérdida de Peso o sueño Ideación
suicida
Desmotivación
Fatiga
Agitación
Humor deprimidoAnhedonia
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EL Universo de la Depresión
MDDMDD
Sintomas somáticos
Síntomas afectivos
Problemasde Memoria
IdeacionesObsesivas
Concentración
Pérdida deInterés
IdeaciónSuicida
AislamientoSocialAnsiedad
Labilidad Emocional
Irritabilidad
TristezaAnhedonia
Voluntad
DolorFísico
DolorFísico
AlteraciónSueño
Fatiga
RetardoPsicomotor
AlteraciónSexualAlteración
Alimenticia
Síntomas cognitivos
TRATAMIENTO DE COGNICION Y EMOCION. SIMPOSIO SERVIER: AAP 2014
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Objetivos de tratamientode acuerdo a lo que teniamos para tto (TC. SSRI) Lopez Mato 2008
Frank et al. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 851-855.Thase et al. J Clin Psychiatry 1997; 58: 393-398.
Cunningham. Ann Clin Psychiatry 1997; 9: 157-164.
Puntuación HAM-D 7Paciente VIRTUALMENTE asintomático
funcionamiento psicosocial/ocupacional restaurado
Disminución 50% a partir de la línea basal en HAM-D o MADRS
Puntuación CGI de 1 ó 2
Respuesta Remisión
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Síntomas residuales
• Significativo deterioro de relaciones interpersonales • Predictor de recaida
76% relapse
Paykel 1995
HAM-D score entre 7–10Persistencia de depresión subclínica
Anhedonia-ansiedad
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Anhedonia
Condición en que se ha perdido, parcial o totalmente, la capacidad de sentir placer
Determina ausencia de reactividad a todo estímulo, falta de interés, y aplanamiento afectivo
La encontramos en Depresión Mayor, Esquizofrenia, Dependencias de Substancias, parkinson, etc.
Ampliada de Martinotti, APSA 2014
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Introducido en 1897 por Ribot para describir el estado mental de determinados pacientes que
parecían no experimentar placer ante situaciones generalmente consideradas como placenteras.
Del mismo modo que a la insensibilidad para el dolor se le llamaba “anestesia”, decidió llamar a la
insensibilidad para el placer “anhedonia”
Anhedonia
Ampliada de Martinotti, APSA 2014
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Anhedonia
Puede
- preceder el inicio de la depresión (Dryman 1991)
- ser predictiva falta de resultado después de 12 m (Spijker 2001)
- ser síntoma residual después del tratamiento (Taylor 2010)
- asociarse con la disfunción del sistema de recompensa del cerebro (Keedwell 2005)
- ser parte de otro sindrome asociado (Lopez Mato )
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Anhedonia
- Anhedonia psicotica- Anhedonia depresiva- Anhedonia en los trastornos alimentarios- Anhedonia en los trastornos de abuso substancias- Anhedonia en el Parkinson
.
.
Un nivel significativo de anhedonia ha sido descrito en mas del 50% de pacientes con diagnostico de trastorno mental
Silverstone P. Is anhedonia a good measure of depression? Acta Psychiatr Scand 1991;83:249-50.
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La Anhedonia está asociada con un 1.5 de Aumento de Riesgo de Mortalidad en POST-PCI por 7 años
• Anhedonia, masculino, edad, diabetes predicen mortalidad,
• β-bloqueantes y estatinas predicen disminucion de mortalidad
• No hay demostracion de ninguna influencia de los afectos negativos
Damen N, et al. Eur j Prevent Cardiology. 2012.
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La ausencia de síntomas depresivos no es igual
a la presencia de bienestar
La risa ella sola ha cavado mas túneles útiles que todas las lagrimas de la tierra JC
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Importancia de tener en cuenta síntomas afectivos negativos y positivos
Depresión es *aumento de afectos negativos y
**disminución de afectos positivos
*Animo depresivo, síntomas ansiosos, ideación de culpa, irritabilidad, sentimiento de soledad, temor…
** Placer , interes, energía, entusiasmo, motivación, alerta…
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Depresión es llorar para la Cosmopolitan y falta de disfrute o placer para Kraepelin,
nosotros y los pacientes (Lopez Mato 2000)
Modo simple de evaluar la recuperación del afecto positivo y la capacidad funcional
¿Ha perdido Ud. interés o placer en sus actividades ahbituales?
¿Le falta energía o se siente muy cansado o deprimido?
¿No está ya motivado para las cosas básicas?
¿Sus síntomas an interferido con sus actividades laborales, familiares o sociales?
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Nuevos enfoquesde las “R” a las “F”
• Respuesta• Remisión
• Funcionalidad• Felicidad
Que es el placer?Podemos medir la felicidad o el placer?
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El placer
.Se caracteriza por cuatro aspectos:
1) Una fuerte anticipación del placer (principalmente dopaminergico); 2) Una memoria gratificadora (rewarding) de la experiencia
(principalmente opioidergico); 3) La voluntad de conseguirlo;4) La tendencia continua a buscarlo y a intentar toda conducta que
pueda reproducir la experiencia
Ettenberg A. Anhedonia. In: Costello C, Symptoms of schizophrenia. New York: Wiley 1993
2 niveles principales:
-Nivel apetitivo: el placer de la conquista-Nivel de consumicion: el goce de la experiencia placentera
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¿Mediciones?
• SHAPS: Snaith-Hamilton Pleasure Scale (14 items)
• PANAS: Positive and Negative Affect Scale (20 items)
• HADS subscale: Hospital Anxiety and epression Scale (4 items)
• MASQ: Mood and Anxiety Scale (77 items)
• EIS: Emotional Itensity Scale (30 items)
• EISR: Emotional Itensity Scale – reduced (17 items)
• LEIS: Laukes emotional itensity scale (18 items)(vs usual state)
• OQESA: Oxford Questionnaire of Emotional Side Effects of ADS (26 tems)
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SHAPS (Snaith Hamilton Pleasure Scale)
1 Disfruto de mi programa favorito de radio o televisión
2 Disfruto estar con mi familia o amigos
3 Disfruto mis pasatiempos
4 Disfruto de mi comida favorita
5 Disfruto de un baño caliente o refrescante
6 Me causa placer percibir el aroma de las flores, de la brisa o del pan recién hecho
7 Disfruto ver a otras personas sonreír
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SHAPS (Snaith Hamilton Pleasure Scale)
8 Disfruto el verme bien cuando trato de cuidar mi apariencia
9 Disfruto leer un libro, una revista o el periódico
10 Me resulta muy agradable el tomar una taza de café, de té o de mi bebida favorita
11 Me produce placer el fijarme en pequeños detalles como un día soleado o una llamada telefónica de un amigo
12 Disfruto un paisaje o una vista hermosa
13 Disfruto el poder ayudar a otros
14 Disfruto cuando otras personas me halagan
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IRSS e IRSNA actúan sobre todo
en el afecto negativo
Muy buena respuesta en disminuir síntomas negativos sin aumentar los positivos.Contento el médico y sus escalas pero NO el paciente y su flia
ATD blUNTt sexual functions, feeliINGg of love. Brausser D, 10. 14 medscaPE
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IRSS e IRSNA actúan sobre todo
en el afecto negativo
Pacientes con IRSS e IRSNA describen reducción de emociones positivas
Síntomas como pérdida de placer responden lentamente a los IRSS
ATD serotoninérgicos se asocian a reducción del efecto positivo
Funcionamiento diario puede permanecer deteriorado aún después de la remisión
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Eficacia de Agomelatine en anhedonia
.
ANHEDONIASnaith Hamilton Pleasure Scale
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.Estudio abierto con 30 pacientes.
Tratados con agomelatina 25-50 mg,
seguimiento de 8 semanas
Reducción del nivel de anhedonia según la escala SHAPS
Buen porcentaje de sujetos +
Ausencia de efectos colaterales y pacientes adherentes al tratamiento
Eficacia de Agomelatine en anhedonia
Giannantonio, Martinotti. 2011
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Eficacia de Valdoxan en disminuir afectos negativos y restaurar afectos positivos
MAthYS en 6 semanas
Tristeza Irritabilidad
Pánico Ansiedad Furia Alegría
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Eficacia de Valdoxan
Afectos positivos y funcionamiento
Reactivid
ad emocio
nal
Veloci
dad c
ognitiva
Función p
sicom
otora
Motiv
ació
n
Perce
pción s
enso
rial
Estudio observacional D-Change
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tristeza
felicidad
0=never, 1=occasionaly, 2=frequently, 3=very frequently, 4=constantly
Cambios afectos negativos y positivoscon Valdoxan
Poster submitted to EPA 2014
0 1 2 3 40 1 2 3 4 0 1 2 3 4
0 1 2 30 1 2 3 40 1 2 3 4
Week 0 Week 2 Week 6
Week 0 Week 2 Week 6
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Conclusiones del SANARNuevos vs recidivantes
Gargollof D, Gargollof P, Herbst L, Marquez M, Parisi M. 2013
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Gargollof D, Gargollof P, Herbst L, Marquez M, Parisi M. 2013
SANAR
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Valdoxan mejora retardo psicomotor y cognición a las 6-8 semanas
Estudio observacional DAVANTAGE
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Eficacia de Agomelatina en anhedonia vs Venlafaxina
.
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.Caracteristica demografica
•60 pac
•Edad media: 40.20 años (± 9.4)
•61% de mujeres
•Número de episodios depresivos anteriores:• Agomelatine group: 2.6• Venlafaxine group: 2.5
• Duración (meses) del episodio actual:• 3.2 (±2.2) Agomelatine• 3.3 (±2.4) venlafaxine
Martinotti G, et al. Agomelatine versus venlafaxine XR in the treatment of anhedonia in major depressive disorder: A pilot study J Clin Psychopharmacol. 2012;32:487-491
Eficacia de Agomelatina en anhedonia vs Venlafaxina
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.Snaith-Hamilton Pleasure Scale (SHAPS)
Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)
Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A)
Martinotti G, et al. Agomelatine versus venlafaxine XR in the treatment of anhedonia in major depressive disorder: A pilot study J Clin Psychopharmacol. 2012;32:487-491
Agomelatina vs VenlafaxinaEfecto en Depresión, Ansiedad y Anhedonia
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Depresión: Ruptura Reloj Circadiano
Depresión
• Cambios de fase• Cambios
neurogénesis• Alteración temperatura• Alteración melatonina• Alteración cortisol
Stephen M. Stahl, MD, PhD; University of California, San Diego.
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Neurotrofinas
.Las neurotrofinas son moléculas que intervienen en el trofismo y la plasticidad
neuronal.
El primer representante de las neurotrofinas (Factor de Crecimiento Nervioso o Nerve Growth Factor o NGF), fue descubierto por Rita Levi-Montalcini en
1951.
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350
50
BDNF Polymorphism May Influence HPA Regulation in MDD Patients
Schule et al. Psychoneuroendocrinology 2006;31(8):1019-25.
Dex-CRH test was performed in unmedicated, depressed patients, 5 days after admission.
12
10
8
6
4
2
015:00 15:15 15:30 15:45 16:00 16:15
100 μg hCRH
AC
TH
(pm
ol/L
)
Time: p<0.001Time x group: p=0.022Group: p=0.017*
400
015:00 15:15 15:30 15:45 16:00 16:15
100 μg hCRH
Cor
tiso
l (n
mol
/L)
300
250
100
200150
Time: p<0.001Time x group: p=0.015
Val/Val (n=110)Val/Met (n=65)Met/Met (n=12)
*Post-hoc tests for the significant ‘‘group’’ effect in ACTH measurements in the whole patient group: Met/Met vs Val/Val: p=0.015; Met/Met vs Val/Met: p=0.076; Val/Val vs Val/Met: p=0.958.ACTH=Adrenocorticotropic hormone; BDNF=Brain-derived neurotrophic factor; hCRH=Hypothalamic corticotropin-releasing hormone; HPA=Hypothalamic–pituitary–adrenal axis; MDD=Major depressive disorder; Met=Methionine; Val=Valine.
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BDNF and 5-HTT Polymorphism Increases the Prevalence of MDD After Stress
5-HTTLPR BDNF
0 1 2 3+ 0 1 2 3+
40
0
35
30
25
20
15
10
5
Number of Stressful Life Events Number of Stressful Life Events
Pre
vale
nce
of
Dep
ress
ion
(%
)
Pre
vale
nce
of
Dep
ress
ion
(%
)
Short/Short alleleShort/LongLong/ Long
50454035
25201510
5
30
0
Val/Val alleleVal/MetMet/Met
Korea n=732 > age 65521 followed 2.5 yrs
Kim et al. Biol Psychiatry 2007;62(5):423-28.
5-HTTLPR=Serotonin transporter gene linked promoter region; BDNF=Brain-derived neurotrophic factor;MDD=Major depressive disorder.; Val-Valine; Met=Methionine.
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Positive correlation between depression and IL-6
Negative correlation between depression and BDNF
r=0.376; p=0.0062 r=-0.353; p=0.0012
Relationship of Inflammatory Cytokines and Neurotrophic Factors to Depression
Yoshimura et al. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2009;33(4):722-26. Copyright Elsevier (2009).
BDNF=Brain-derived neurotrophic factor; HAMD=Hamilton Depression Rating Scale; pBDNF=Plasma brain-derived neurotrophic factor; pIL-6=Plasma interleukin-6.
35
30
25
20
15
10
5
0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8H
AM
D-1
7 S
core
35
30
25
20
15
10
5
00
HA
MD
-17
Sco
re
0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5pIL-6 (pg/mL) pBDNF (ng/mL)
00 2.0
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Psychoneuroimmunology
Miller et al. Biol Psychiatry 2009;65(9):732-41. Copyright Elsevier (2008).
5-HT=Serotonin; BDNF=Brain-derived neurotrophic factor; GLU=Glutamate; IDO=Indolamine 2,3 dioxygenase; NMDA=N-methyl-D-aspartate; QUIN=Quinolinic acid; RNS=Reactive nitrogen species; ROS=Reactive oxygen species; TNF=Tumor necrosis factor; TRP=Tryptophan.
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0
BDN
F m
RNA
Leve
ls (%
Veh
icle
)
50
100
150
200
250
Vehicle Melatonin 5-HT2C
Antagonist
Valdoxan aumenta el BDNF en neocortex prefrontal
Es necesaria la sinergia MLT y 5 HT2 para aumentar BDNF.
*p<0.001
*
Valdoxan
MT1
MT2
5-HT2C
Molteni R, Racagni G, Riva M et al. World J Biol Psychiatry. 2010.
Valdoxan + Melatonin Antagonist
Stephen M. Stahl, MD, PhD; University of California, San Diego.
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Valdoxan es el ATD que hubiera elegido Kraepelin
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Nuevos enfoquesde las “R” a las “F”
• Respuesta• Remisión
• Funcionalidad• Felicidad
Que otra letra pondremos?: la “C”• Cogniciones• Contacto
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Los afectos son también cogniciones!
Afectos vienen de cogniciones?Cogniciones vienen de emociones?Marcador somático Damasio
“Feelings are mental representations of body states”
Experiencia con Botox The Power of emotions
Mente y cuerpo….La mente es mas que el cerebroPero no hay mente sin cerebro
Cambiaras el cerebro y cambiaras la mentePero cambiaras la mente y cambiaras el cerebro
Lopez Mato 2008
Botox y psiquiatría AAP 2014. Lunes
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ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATOwww.ipbi.com.ar
• De mi se dirá que soy un escritor cómico a lo sumo. Y será cierto. No aspiro a un Nobel. Yo me doy por muy bien pagado cuando alguién se me acerca y me dice: “Con vos aprendí y me cagué de risa” RF
MUCHAS GRACIAS