de l’image à la pratique cytoponction thyroïdienne dr haitham sharara chu de nimes imagerie...
TRANSCRIPT
De l’image à la pratiquecytoponction thyroïdienne
Dr Haitham SHARARA
CHU DE NIMES
IMAGERIE MEDICALE
Journées médicales SOLFED
Montpellier 24 et 25 Mai 2014
Le nodule thyroïdien est une pathologie fréquente et bénigne dans la majorité des cas,
L’échographie couplée au doppler couleur et l’élastographie :
permet de préciser les caractères des nodules , et constitue un guide efficace pour une ponction diagnostique et pour la surveillance
permet de réduire le nombre des exérèses de nodules bénins.
Mais elle est opérateur dépendant et sa fiabilité demande une bonne coopération avec un anatomo-pathologiste formé au cytodiagnostic
Chaque patient(e) avec un nodule thyroïdien est un candidat
potentiel pour une PAF et doit bénéficier d’une évaluation
clinique, biologique (TSH) et radiologique (US) avant ce
geste.
Indications de la cytoponction thyroïdienne
Contexte à risque:
Radiothérapie externe dans l’enfance Histoire familiale de CMT ou NEM2 Calcitonine basale élevée à 2 reprises Adénopathie, métastase
Indications de la cytoponction thyroïdienne
Nodule à risque:
- Augmentation de volume
- Au moins 2 des critères échographiques de suspicion
- Elastographie pathologique.
- Hyperfixation focale au TEP FDG
Signes échographique en faveur de la bénignité Nodule liquidien. Halo périphérique fin et complet. Calcification périphérique complète. Vascularisation périphérique. Absence d’adénopathie suspecte. Élastographie normale.
Critères échographiques de malignité du nodule thyroïdien
Fortement hypoéchogéne Contours flous Microcalcifications Plus épais que large (E/L>1) Élastographie(Index de dureté élevé).
L’association de plusieurs signes renforce la suspicion +++
Score de TI-RADS(Thyroid Imaging Reporting And Data System)
Objectifs:
1- définir une terminologie commune.
2- faciliter la communication entre médecins et les patients.
Outil décisionnel.
Signification du score de TI-RADSScore du TI-RADS Signification Risque de
malignité%
1 Examen normal
2 Bénin 0
3 Très probablement bénin 0,25%
4A Faible suspicion de malignité 6%
4B Forte suspicion de malignité 69%
5 Pratiquement certainement malin 100%
score de TI-RADS
Aspects suspects
le signe le plus péjoratif l’emport toujours
Fortement suspect Faiblement suspect
1-Plus épais que large Aucun des cinq signes forts
2-Contours irrégulières Modérément hypoéchogéne
3-Micro calcifications
4-Fortement hypoéchogéne
5-Élastographie pathologique
1 ou 2 signes sans adénopathieScore 4B
3 à 5 signes et ou adénopathiesScore 5 *
Score 4A
Score de TI-RADS Cinq signes permettent de détecter 90 % des carcinomes thyroïdiens.
1-Plus épais que large
2-Contours irrégulières
3-Micro calcifications
4-Fortement hypoéchogéne
5-Élastographie pathologique
+Effraction capsulaire
Type de vascularisation
Aspect bénin
Très probablementAucun des cinq signes fortsIsoéchogèneHyperéchogène +Halo périphérique fin et complet.Faible vascularisation périphériques
ConstammentKyste simpleNodule spongiformeWhite KnightMacro calcification isoléeThyroïdite subaiguë
Score 3 Score 2
Aspect bénin
White KnightKyste simple
HyperéchogèneThyroïdite subaiguë Macro calcification
Nodule spongiforme
Cancer papillaire(TI-RADS 5)
Cancer papillaire(TI-RADS 5)
Cancer papillaire(TI-RADS 5)
Cancer papillaire
Micro calcifications Effraction de la capsule Hétérogène
Typique Micro Cancer papillaire Contours irrégulières
Cancer médullaire
(TIRADS 4A )
(TIRADS 3 )
Cancer vésiculaire TI-RADS (4A )
Suspect de malignité à la cytologiebénin à l’anapath définitive
TI-RADS 4B
TI-RADS 4A
Nodule bénin à l’anapath définitive(TI-RADS 4A)
Suspect de malignité à la cytologie bénin à l’anapath définitive
(TI-RADS 3)
Thyroïde multinodulaire (TMN)
Prise en charge du nodule solitaire = bien codifiée.
Quelles différences liées à la multinodularité ?
Nécessité d’adapter l’examen échographique.
Stratégie logique :
cartographie nodulaire : chaque nodule est repéré et pourra être retrouvé ultérieurement +++
bilan sur plusieurs années.
ponctionner d’abord les suspects.
NoduleSuperficie Médian
Profond
ponction
AdénopathiesInflammatoires
Suspecte
Aspécifique
ponction
Les indications de la ponction Nodule dans un contexte à risque Nodule à risque si le nodule mesure plus de 2cm Les nodules de moins de 7mm peuvent être exceptionnellement
ponctionnés
L’utilisation de ces critères permettrait de diminuer de 30% le nombre de cytoponction.
Pour les goitres multinodulaires, l’échographiste sélectionne les nodules à ponctionner c’est à dire ceux de plus de 7mm qui sont échographiquement suspects et/ou les plus volumineux (plus de 2cm) en l’absence de nodule suspect
Nodule très fréquent Cancer rare mais de bon pronostic
Il faut trier
La cytoponction est le meilleur examen pour sélectionner
les nodules qui doivent être opérés
L ’ écho guidage permet de ponctionner les nodules non palpables