De zorgverlener als tweede slachtoffer

Art. 7:658 BW en zorg voor de zorgverlener na een incident

Masterscriptie Privaatrecht

Privaatrechtelijke Rechtspraktijk

ChiChi de Haan

13 juli 2016

2

Naam: C.I.M. de Haan

Studentnummer: 10000882

Begeleider: mr. A.V.T. de Bie

Tweede lezer: dr. drs. G.J.P. de Vries

3

‘Health care workers who get wrapped up in error and injury,

as almost all someday will, get seriously hurt too.

And if we’re really healers, then we have a job of healing them too.

That’s part of the job. It’s not an elective issue, it’s an ethical issue.’

Donald Berwick, President of Institute for Healthcare Improvement

“ER doctor grieving after losing 19-year-old patient.” Bron: The Independent, 19 maart 2015

4

Voorwoord

Verdriet, schaamte, het gevoel te hebben gefaald; het ervaren van een medisch incident kan

grote impact hebben op de betrokken zorgverlener. In ziekenhuizen wordt doorgaans niet vaak

gesproken over de invloed van een traumatische gebeurtenis op een zorgverlener. Dit terwijl de

ernstige psychische gevolgen die een incident – bijvoorbeeld het overlijden van een patiënt op

de operatietafel – kan hebben in de literatuur aanleiding zijn geweest om de zorgverlener aan

te duiden als ‘tweede slachtoffer’ (NIVEL 2016, Rapport project OPEN). Onderzoek onder

Amerikaanse chirurgen heeft zelfs aangetoond dat chirurgen na het meemaken van een incident

aangaven dat zij de drie maanden volgend op het incident drie keer zo vaak aan suïcide dachten

dan voorheen (Shanafelt e.a. 2011). Het lijkt noodzakelijk dat opvang wordt verleend. Op dit

moment is in de jurisprudentie nog niet uitgekristalliseerd of uit art. 7:658 lid 1 BW een

verplichting van het ziekenhuis voortvloeit om zorg te dragen voor opvang van de zorgverlener

na een incident. Dit onderzoek spitst zich toe op deze onduidelijkheid.

De relatie tussen de mens en het recht heeft mijn belangstelling. Werkgeversaansprakelijkheid

is in mijn ogen een rechtsgebied waar zowel het menselijke als het maatschappelijke aspect van

het recht mooi tot uitdrukking komt. Het gezondheidsrecht heeft mijn bijzondere interesse. In

dit onderwerp komen het privaatrecht en het gezondheidsrecht samen, wat het

scriptieonderzoek voor mij erg interessant maakt.

Graag wil ik een aantal mensen bedanken die een rol hebben gespeeld bij het schrijven van deze

scriptie. Allereerst de heer De Bie voor het begeleiden en zijn kritische en adequate feedback.

Daarnaast de heer De Vries voor zijn tweede lezing. Mevrouw Lumens, de heer Van Gisbergen,

de heer Erwich, de heer Drapers, de heer Frijstein, de heer Overmars en mevrouw Boere bedank

ik voor de verhelderende gesprekken. Tot slot bedank ik mijn familie, vrienden en Martijn.

Ik hoop dat deze scriptie bijdraagt aan de cultuurverandering in ziekenhuizen omtrent het

ervaren van incidenten en de mogelijke psychische impact die dit heeft op de zorgverlener.

ChiChi de Haan, 13 juli 2016

5

Verklaring van afkortingen

AMC Academisch Medisch Centrum

AMS Arbeidsvoorwaarden Medisch Specialisten

art. artikel

BOT Bedrijfs Opvang Team

BW Burgerlijk Wetboek

cao collectieve arbeidsovereenkomst

diss. dissertatie

e.a. en anderen

ECLI European Case Law Identifier

GOMA Gedragscode Openheid medische incidenten; betere afwikkeling Medische

Aansprakelijkheid

Hof Gerechtshof

HR Hoge Raad der Nederlanden

jo. juncto

KNMG Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

LJN Landelijk Jurisprudentie Nummer

m.nt. met noot van

MvT Memorie van Toelichting

NCvB Nederlands Centrum voor Beroepsziekten

NJ Nederlandse Jurisprudentie

NVZ Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen

OLVG Onze Lieve Vrouwe Gasthuis

p. pagina

PMO Preventief Medisch Onderzoek voor ziekenhuisartsen

PTSS posttraumatisch stressstoornis

Rb Rechtbank

r.o. rechtsoverweging

Rv Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering

Stb. Staatsblad

UMCG Universitair Medisch Centrum Groningen

Wet BIG Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg

Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg

6

Abstract

Betrokken zijn bij een medisch incident kan impact hebben op de zorgverlener. De ernstige

psychische gevolgen die een dergelijke ervaring op de zorgverlener heeft, zijn in de literatuur

zelfs aanleiding geweest om hem te duiden als ‘tweede slachtoffer’. Het lijkt noodzakelijk dat

het ziekenhuis, als werkgever, opvang verleent aan de zorgverlener na het ervaren van een

incident.

Het doel van dit onderzoek is om te bezien of, en zo ja in hoeverre, uit art. 7:658 lid 1 BW een

verplichting van het ziekenhuis voortvloeit om zorg te dragen voor opvang van de zorgverlener

na een incident. Dit onderzoek spitst zich toe op deze onduidelijkheid door het behandelen van

de volgende centrale vraagstelling: In hoeverre vloeit uit art. 7:658 lid 1 BW een verplichting

van het ziekenhuis voort om zorg te dragen voor opvang van de zorgverlener na een incident?

Om de centrale vraag te beantwoorden is eerst juridisch literatuur- en jurisprudentieonderzoek

gedaan. Daarna is (klein) empirisch onderzoek verricht naar de wijze waarop twee academische,

één perifeer ziekenhuis en de politie de zorg na een incident vormgeven. Vervolgens is bezien

of de feitelijke gang van zaken van opvang na een incident voldoet aan de te stellen eisen zoals

voortvloeit uit de wet en jurisprudentie. Hierna zijn de leerpunten uit het onderzoek toegepast

op de praktijk.

Uit dit onderzoek blijkt dat het zeer goed verdedigbaar is dat de zorgplicht van het ziekenhuis

op grond van art. 7:658 lid 1 BW ook strekt tot opvang van de zorgverlener na een incident.

Duidelijk is geworden dat zorgverleners na het ervaren van een traumatische gebeurtenis

behoefte (kunnen) hebben aan ondersteuning door gelijken, waarbij peer support de meest

doeltreffende vorm van nazorg lijkt te zijn.

Op basis van de uitkomsten van dit onderzoek wordt aanbevolen dat ziekenhuizen (proberen

te) voorkomen dat de zorgverlener na een incident tweede slachtoffer wordt. En dat wanneer

de zorgverlener toch daadwerkelijk psychisch lijdt na een incident, de impact van deze

gebeurtenis door opvang en begeleiding verzacht wordt. Daarvoor moet men wel een

cultuurverandering plaatsvinden en het taboe omtrent de impact van een incident op de

zorgverlener worden doorbroken.

7

Inhoudsopgave

Voorwoord ................................................................................................................................. 4

Verklaring van afkortingen ........................................................................................................ 5

Abstract ...................................................................................................................................... 6

1. Inleiding ......................................................................................................................... 9

2. De impact van een incident op de zorgverlener ....................................................... 13

2.1 Inleiding ............................................................................................................... 13

2.2 Nadruk op bejegening van de patiënt na een incident.......................................... 13

2.3 Emotionele en psychische gevolgen van een incident op de zorgverlener .......... 14

2.4 Tussenconclusie ................................................................................................... 16

3. De systematiek van werkgeversaansprakelijkheid ingevolge art. 7:658 BW ....... 17

3.1 Inleiding ............................................................................................................... 17

3.2 Werkgeversaansprakelijkheid krachtens art. 7:658 lid 2 jo. lid 1 BW................. 17

3.2.1 De reikwijdte van art. 7:658 BW .......................................................... 17

3.2.2 Voorzorgplicht en onderzoeksplicht ingevolge art. 7:658 lid 1 BW .... 18

3.2.3 Invulling en naleving van de zorgplicht................................................ 19

3.2.4 Bewijsrechtelijke aspecten met betrekking tot nakoming van de

zorgplicht .............................................................................................. 20

3.3 Werkgeversaansprakelijkheid bij psychisch letsel ............................................... 21

3.3.1 Zorgplicht ingevolge art. 7:658 lid 1 BW voor de werknemer met

psychisch letsel ..................................................................................... 21

3.3.2 Bewijsrechtelijke aspecten bij psychisch letsel .................................... 23

3.3.3 De arbeidsrechtelijke omkeringsregel ................................................... 24

3.3.4 Proportionele aansprakelijkheid............................................................ 25

3.4 Tussenconclusie ................................................................................................... 26

4. Werkgeversaansprakelijkheid krachtens art. 7:658 lid 1 jo. lid 2 BW na een

incident met psychische schade voor de zorgverlener tot gevolg ........................... 27

4.1 Inleiding ............................................................................................................... 27

4.2 Opvang van de zorgverlener met post-incidenteel letsel ..................................... 27

8

4.3 Bewijsrechtelijke aspecten bij psychisch letsel na een incident .......................... 28

4.4 Tussenconclusie ................................................................................................... 30

5. Vormgeving opvang en nazorg in de praktijk ......................................................... 31

5.1 Inleiding ............................................................................................................... 31

5.2 Verschillende modellen opvangsystemen ............................................................ 31

5.2.1 Scott Three-Tiered Interventional Model of Second Victim Support ..... 31

5.2.2 Aanbevelingsrapport Institute for Healthcare Improvement ................... 32

5.3 Opvang en nazorg na een incident in de praktijk ................................................. 33

5.3.1 BOT-team in het Catharina Ziekenhuis ................................................... 33

5.3.2 Peer support in het Universitair Medisch Centrum Groningen ............... 34

5.3.3 Peer support in het Academisch Medisch Centrum ................................. 35

5.3.4 TCO-team bij Politie Eenheid Midden-Nederland .................................. 36

5.4 Tussenconclusie ................................................................................................... 36

6. Effectieve regeling opvang en nazorg zorgverlener na een incident ..................... 38

6.1 Inleiding ............................................................................................................... 38

6.2 Nazorgbeleid als onderdeel van de zorgplicht ingevolge art. 7:658 lid 1 BW .... 38

6.3 Toetsing nazorgbeleid in het Catharina Ziekenhuis, UMCG, AMC en bij de

politie aan het juridisch beoordelingskader van art. 7:658 lid 1 BW ................... 39

6.4 Leerpunten voor het ziekenhuis uit reeds bestaande opvang en nazorg in het

Catharina Ziekenhuis, UMCG, AMC en bij de politie ........................................ 31

6.5 Tussenconclusie ................................................................................................... 42

7. Beschouwing en conclusie .......................................................................................... 44

Aanbevelingen .......................................................................................................................... 46

Geraadpleegde literatuur .......................................................................................................... 48

Bijlage I: Interview Catharina Ziekenhuis ........................................................................ 55

Bijlage II: Interview Universitair Medisch Centrum Groningen ....................................... 59

Bijlage III: Interview Academisch Medisch Centrum ........................................................ 63

Bijlage IV: Interview Politie Eenheid Midden-Nederland .................................................. 68

9

1 Inleiding

Aanleiding en achtergrond

“Ik stel het belang van de patiënt voorop en ik zal aan de patiënt geen schade doen”. Zo luidt,

geparafraseerd, een deel van de Nederlandse artseneed.1 Helaas zijn medische fouten, medische

incidenten (hierna: incident of incidenten) en complicaties onderdeel van de geneeskundige

praktijk.2 Geneeskunde is immers mensenwerk. De positie van de patiënt versterkt en de

aandacht voor bejegening van de getroffen patiënt na een medisch incident groeit.3 In dit

onderzoek worden incidenten, in overeenstemming met de op het gebied van de

gezondheidszorg gangbare definitie, gedefinieerd als onbedoelde gebeurtenissen tijdens het

zorgproces die tot schade aan de patiënt hebben geleid, hadden kunnen leiden of (nog) zouden

kunnen gaan leiden.4 Bij de invulling van de term incident staat de patiënt centraal.5 Van de

zorgverlener wordt verwacht dat hij een gesprek voert met de patiënt over de feiten en de impact

van het incident op de patiënt.6 Dat neemt niet weg dat een incident ook diep kan ingrijpen in

het leven van de betrokken zorgverlener en ook op hem grote psychische impact kan hebben.7

De zorgverlener moet aan steeds verdergaande eisen voldoen wanneer hij betrokken is bij een

incident,8 maar blijft zelf regelmatig in de kou staan.9 Het lijkt daarom noodzaak dat opvang en

1 Volgens de Verklaring van Genève, World Medical Association (1948): “The health of my patient will be my first

consideration”. Nederlandse artseneed (2003), te raadplegen via <www.knmg.nl>, laatst geraadpleegd op 18 mei 2016. 2 Bij een aanzienlijk deel van de verrichtte geneeskundige behandelingen wordt onbedoeld schade aan de patiënt veroorzaakt.

Dit volgt onder meer uit het onderzoek van EMGO/NIVEL, waaruit blijkt dat van alle in 2011/2012 opgenomen patiënten

7,1% te maken kreeg met zorggerelateerde schade; een onbedoelde uitkomst die te maken had met de behandeling in het

ziekenhuis. Dat percentage is significant meer dan in 2004 (5,7%). Zie Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012, p. 88. 3 Zie voor recente wetgeving de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), welke wet op 1 januari 2016 in werking

is getreden. Stb. 2015, 525. Zie ook bijvoorbeeld Gedragscode Medische Incidenten: betere afwikkeling Medische

Aansprakelijkheid (GOMA), Deze gedragscode bevat richtlijnen over de omgang met incidenten en de afwikkeling van

medische aansprakelijkheid. De GOMA is opgesteld door KNMG, verzekeraars en vertegenwoordigers van patiënten,

advocatuur en wetenschap, te raadplegen via <www.deletselschaderaad.nl>, laatst geraadpleegd op 18 mei 2016. 4 Definitie volgens Wagner & Van der Wal 2005 in GOMA, <www.deletselschaderaad.nl>, laatst geraadpleegd op 18 mei

2016. Zie voor het gebruik van de definitie Wijne 2013, p. 38. Bij een incident, zoals apparatuur die hapert of een assistent

die over onjuiste informatie over de patiënt beschikt, zijn dingen misgegaan, maar heeft de arts het niet noodzakelijkerwijs

fout gedaan. 5 Zie hierover uitgebreid § 2.2. 6 Jaarlijks voeren zorgverleners 30.000 gesprekken met patiënten en hun naasten over zorg die anders liep dan bedoeld, vgl.

KNMG ‘Meeleven is niet hetzelfde als een fout erkennen’, <www.knmg.nl>, laatst geraadpleegd op 18 mei 2016. Zie ook

notitie 3 GOMA. 7 Ter illustratie: volgens het CBS kampte in 2014 14,5% van de werkenden in de gezondheids- en welzijnszorg met ‘burn-out

klachten’. <www.statline.cbs.nl>, zoek op psychosociale arbeidsbelasting werknemers d.d. 24 september 2015. Laatst

geraadpleegd op 18 mei 2016. Zie ook Broersen 2016, p. 10-11 en NRC Handelsblad: Van Steenbergen 2015a en 2015b. 8 Standpunt van de KNMG en sinds 1 januari 2016 wettelijk verankerd in de Wkkgz. Zorgaanbieders moeten zo spoedig

mogelijk na ontdekking van een incident de patiënt hierover informeren (art. 10 Wkkgz). De Wkkgz verplicht zorgaanbieders

ook om aantekening in het dossier te maken van een incident met mogelijk schadelijke gevolgen voor de patiënt, met de

namen van de bij het incident betrokkenen. 9 Verhoef e.a. 2015, p. 6. Zie hierover uitgebreid § 2.3.

10

nazorg na een belastende gebeurtenis wordt geboden.10 Tot op heden bestaat in Nederland (nog)

geen vast beleid om de zorgverlener na het optreden van een incident op te vangen en hulp te

bieden.11 Op dit moment is de ondersteuning die een zorgverlener krijgt afhankelijk van de

setting waarin hij werkt.12 Mogelijk draagt het ziekenhuis, in zijn hoedanigheid als werkgever

van de zorgverlener in loondienst, hierin een verantwoordelijkheid.

Centrale vraagstelling onderzoek

Vele vragen doen zich voor. Wat kan de invloed zijn van een incident op de zorgverlener en

welke psychisch gevolgen kan dit meebrengen? Hoe wordt de systematiek van de zorgplicht

van het ziekenhuis voor de zorgverlener, in het kader van art. 7:658 lid 1 Burgerlijk Wetboek

(BW), vormgegeven? Biedt art. 7:658 lid 1 BW (voldoende) bescherming voor de zorgverlener

met psychische schade na een incident? Hoe is de post-incidentele opvang van de zorgverlener

in de praktijk geregeld? Deze kwesties leiden tot de volgende centrale vraagstelling:

In hoeverre vloeit uit art. 7:658 lid 1 BW een verplichting van het ziekenhuis voort om zorg te

dragen voor opvang van de zorgverlener na een incident?

Afbakening, methode en onderzoeksopzet

In deze masterscriptie wordt onderzocht of, en zo ja in hoeverre, uit art. 7:658 lid 1 BW een

verplichting van het ziekenhuis als werkgever voortvloeit om zorg te dragen voor opvang van

de zorgverlener na een incident. Een verhelderend antwoord op de onderzoeksvraag is (nog)

niet terug te vinden in de wet, de wetsgeschiedenis of de jurisprudentie. Wellicht ten

overvloede: het gaat in dit onderzoek om de BIG-geregistreerde zorgverlener (art. 3 Wet op de

beroepen in de individuele gezondheidszorg) die in loondienst van het ziekenhuis werkt.

Of en in hoeverre het ziekenhuis als werkgever aansprakelijk kan zijn op grond van art. 7:611

BW wordt niet behandeld. Deze scriptie handelt immers over traumatische gebeurtenissen op

10 Zie voor beaming vanuit beroepsgroep onder meer: Broersen 2016, p. 10-11, Evers e.a. 2015, p. 6-12, Van Pampus e.a.

2015, Van Steenbergen 2015a en 2015b, Verkaik 2015 en Paauw 2014. Zie voor internationale literatuur: Wu 2000, p. 726-

727, Scott e.a. 2009, p. 325-330 en Scott e.a. 2010, p. 233-240. 11 Het Universitair Medisch Centrum Groningen lijkt een uitzondering hierop te zijn. Het UMCG kent sinds enkele jaren een

peer support team en laat collega’s met elkaar in gesprek gaan over de fouten die zij maken of moeilijke situaties die zij

meemaken. Zie Van Steenbergen 2015a en 2015b, Evers e.a. 2015, p. 6-12 en Van Pampus e.a. 2015. In België is dr. E. van

Gerven gepromoveerd in zorgverleners als tweede slachtoffer, zie haar dissertatie “Health professionals a second victims of

patient safety incidents / impact on functioning and well-being”. 12 Zeeman 2015, p. 150.

11

de werkvloer en zorg voor de zorgverlener daarna, hetgeen onder het bereik van art. 7:658 BW

valt. Daardoor kan art. 7:611 BW niet van toepassing zijn.13

Opmerking verdient verder dat in deze scriptie met de term ‘zorgverlener’ de arts of medisch

specialist werkende in loondienst van het ziekenhuis, dan wel de verpleegkundige in loondienst,

wordt bedoeld en niet de vrijgevestigde medisch specialist of een ander zelfstandig werkende

zorgverlener. Dat betekent dat de vraag in hoeverre art. 7:658 lid 1 BW (als gevolg van het

bepaalde in art. 7:658 lid 4 BW) op de vrijgevestigde zorgverlener van toepassing is, buiten

beschouwing blijft.

De vraagstelling wordt behandeld aan de hand van onderstaande hoofdstukken. De methode die

ik hanteer is juridisch literatuur- en jurisprudentieonderzoek. Om geleidelijk aan de centrale

vraag te beantwoorden wordt klein empirisch onderzoek verricht, waarna vanuit een normatief

kader wordt bezien of de feitelijke gang van zaken voldoet aan de te stellen eisen zoals

voortvloeit uit de wet en jurisprudentie. Vervolgens worden de mogelijke leerpunten uit het

onderzoek toegepast op de praktijk. Besloten wordt met een conclusie en aanbevelingen.

Hoofdstuk 2 is vooral descriptief van aard en geeft de mogelijke invloed van een incident op de

geestesgesteldheid van de zorgverlener weer, waarmee de maatschappelijke relevantie van dit

onderwerp wordt aangeduid. Ik benadruk dat ik geen scholing in de psychologie heb gehad,

derhalve is voor dit hoofdstuk louter literatuuronderzoek gedaan.

Hoofdstuk 3 is een normatieve beschouwing en beschrijft de systematiek van art. 7:658 lid 1

BW en de zorgplicht van de werkgever voor de werknemer in het algemeen en voor de

werknemer met psychische schade in het bijzonder, waardoor dit hoofdstuk een basis legt voor

de volgende hoofstukken.

Hoofdstuk 4 brengt in kaart in hoeverre art. 7:658 lid 1 BW bescherming biedt tegen post-

incidentele psychische schade bij de zorgverlener. In dat kader wordt verder bezien wat de

reikwijdte van de zorgplicht van het ziekenhuis voor de zorgverlener is.

Hoofdstuk 5 geeft een analyse van de wijze waarop de opvang van de zorgverlener na een

incident in een aantal ziekenhuizen is geregeld. Ook wordt de nazorg besproken zoals die

geregeld is bij de politie, waar schokkende incidenten een risico kunnen vormen voor de

gezondheid van personeel.

13 Zie voor verhouding tussen art. 7:658 BW en art. 7:611 BW bijvoorbeeld HR 11 november 2011, ECLI:NL:HR:BR5215

(Postbezorger) en HR 11 november 2011, ECLI:NL:HR:BR5223 (De Rooyse Wissel). Zie verder Van de Water 2003.

12

Hoofdstuk 6 wordt gevormd door de vraag of de post-incidentele zorg bij de onderzochte

ziekenhuizen en bij de politie voldoet aan het juridisch kader van art. 7:658 lid 1 BW en hoe –

met het oog daarop – de opvang en nazorg voor de zorgverlener effectief geregeld kan worden.

Hoofdstuk 7 is de beschouwing en het sluitstuk van dit onderzoek. Het hoofdstuk beantwoordt

de vraag of het ziekenhuis op grond van art. 7:658 lid 1 BW een verplichting heeft om zorg te

dragen voor opvang van de zorgverlener na een incident.

13

2 De impact van een incident op de zorgverlener

2.1 Inleiding

Dit hoofdstuk geeft weer wat de invloed van een incident op de zorgverlener kan zijn en welke

psychische problematiek dit tot gevolg kan hebben. Eerst wordt de positie van de patiënt na het

ervaren van een incident besproken (§2.2). Daarna worden de mogelijke emotionele en

psychische gevolgen van een incident op de zorgverlener geschetst (§2.3). Het hoofdstuk wordt

afgesloten met een tussenconclusie (§2.4).

2.2 Nadruk op bejegening van de patiënt na een incident

Een incident heeft primair invloed op het leven van de patiënt of diens nabestaanden. Het kan

grote fysieke, emotionele, praktische en financiële gevolgen hebben. Met name als het gaat om

ernstige gezondheidsschade of overlijden van de patiënt.14 Deze gevolgen kunnen een

cumulerend en onderling versterkend effect hebben.15 In de afgelopen decennia heeft

patiëntveiligheid, het belang van het adresseren van incidenten en de bejegening van de patiënt

na een incident steeds meer aandacht gekregen.16 Van de zorgverlener, in het bijzonder de

behandelend arts, wordt verwacht dat hij na een incident open en eerlijk met de patiënt

bespreekt wat er tijdens de behandeling is misgegaan.17 In de Wet kwaliteit, klachten en

geschillen zorg (Wkkgz), welke op 1 januari 2016 in werking is getreden, is bepaald dat de

zorgaanbieder de patiënt onverwijld mededeling doet van de aard en toedracht van incidenten

die voor de patiënt merkbare gevolgen (kunnen) hebben.18 Ook uit de tuchtrechtspraak vloeit

voort dat zorgverleners open en eerlijk met patiënten over incidenten moeten spreken.19 Die

verplichting is onder andere ook neergelegd in een KNMG-richtlijn.20 Tevens is de

zorgaanbieder (lees: het ziekenhuis, de huisartsenpraktijk e.d.) sinds dit jaar verplicht om een

klachtenfunctionaris aan te stellen die een patiënt/klager van gratis advies kan dienen.21 Door

de medische beroepsgroep is verder de Gedragscode Openheid medische incidenten; betere

14 Smeehuijzen e.a. 2013 / Onderzoeksrapport VU 2013, p. 7. 15 Smeehuijzen e.a. 2013 / Onderzoeksrapport VU 2013, p. 8-9. 16 Zie uitvoerig NIVEL 2016, ‘Rapport van het project OPEN’, p. 13-14. Zie ook Verhoef e.a. 2015, p. 1 en Leenen e.a.

2014, p. 110-112. 17 NIVEL 2016, ‘Rapport van het project OPEN’ / In gesprek met de patiënt, p. 19-33. Zie ook Smilde 2015, p. 17. 18 Art. 10 lid 3 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Leenen e.a. 2014, p. 112. 19 RTG Eindhoven 4 mei 2011, ECLI:NL:TGZREIN:2011:YG1080. 20 Artsenfederatie Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), Richtlijn ‘Omgaan

met incidenten, fouten en klachten, wat mag van artsen worden verwacht’, 2007. 21 Art. 13 Wkkgz.

14

afwikkeling Medische Aansprakelijkheid (GOMA) ingesteld, welke richtlijnen over de omgang

met incidenten en de afwikkeling van medische aansprakelijkheid bevat.22

2.3 Emotionele en psychische gevolgen van een incident op de zorgverlener

Incidenten vormen onderdeel van de medische praktijk. Tot op heden is echter relatief beperkt

aandacht geweest voor de positie van de zorgverlener na het ervaren van een incident.23 Het

lijkt een taboe om te praten over de gevoelens van de zorgverlener na een dergelijke

gebeurtenis.24 In de praktijk wordt verondersteld dat de zorgverlener er toe in staat is met

incidenten om te gaan, hij is immers opgeleid om anderen in nood te helpen.25 Het blijkt echter

dat ook zorgverleners zelf ernstig kunnen lijden als gevolg van een incident.26 Ter illustratie

van de emotionele nasleep waar zorgverleners mee te maken kunnen krijgen na een incident

wordt over ‘tweede slachtoffer’ of, volgens de Angelsaksische literatuur, second victim

gesproken.27 Incidenten die plaatsvinden in ziekenhuizen kunnen aldus leiden tot twee

slachtoffers.28 Het eerste slachtoffer is de patiënt en het tweede de betrokken zorgverlener.29

Het ‘tweede slachtoffer-fenomeen’ is voor het eerst beschreven door Wu in 2000.30 In 2009

werd door Scott een gedetailleerde definitie geïntroduceerd.31

Naar schatting zal de helft van de zorgverleners in elk geval éénmaal een dergelijk tweede

slachtoffer-fenomeen in zijn loopbaan meemaken of heeft dit – in meer of mindere mate – al

meegemaakt.32 Onderzoek uitgevoerd in de Verenigde Staten beschrijft dat één op de zeven

zorgverleners in het jaar 2010 een incident had ervaren met persoonlijke gevolgen.33

Slapeloosheid, schuldgevoelens, verminderd zelfvertrouwen, depressiviteit, symptomen van

burn-out, boosheid, zorgen over de eigen professionele medische bekwaamheid en zorgen om

22 Te raadplegen via KNMG, ‘Medische aansprakelijkheid’, <www.knmg.nl> en De Letselschade Raad, ‘GOMA’,

<www.deletselschaderaad.nl>, laatst geraadpleegd op 18 mei 2015. 23 Laarman 2015, p. 43. 24 Zie nieuwsberichten uit NRC Handelsblad en van NOS: Van Steenbergen 2015a, Van Steenbergen 2015b, Verkaik 2015. 25 Ploeg & Kleber 2011, p. 148. 26 Zie onder meer: Verhoef e.a. 2015, Pinto e.a. 2013, Evers e.a. 2015, Broersen 2015, Harrison e.a. 2014, Scott e.a. 2010,

Schwappach & Boluarte 2008, Reportage Altijd Wat 2014, NOS op 3, ‘Artsen met een trauma’ 2015. 27 Laarman 2015, p. 42, Üllstrom e.a. 2014 en Zeeman e.a. 2015, p. 148. 28 Verhoef e.a. 2015, p. 2. 29 Seys e.a. 2012, p. 1. 30 Wu 2000, p. 726-727. 31 “Second victims are healthcare providers who are involved in an unanticipated adverse patient event, in a medical error

and/or a patient related injury and become victimized in the sense that the provider is traumatized by the event. Frequently,

these individuals feel personally responsible for the patient outcome. Many feel as though they have failed the patient, second

guessing their clinical skills and knowledge base.” Vgl. Scott e.a. 2009, p. 326. 32 Seys e.a. 2013, p. 155. 33 Scott e.a. 2010, p 234.

15

de patiënt worden genoemd als gevolgen van een incident.34 De meeste negatieve emoties duren

vaak een aantal dagen of weken.35 Een deel van de zorgverleners kampt echter met langdurige

psychische gevolgen die vergelijkbaar zijn met een posttraumatische stressstoornis (PTSS),

zoals nachtmerries, herbelevingen van het incident en ontwijkingsgedrag.36 De impact van een

incident op de zorgverlener wordt nog groter als hij geconfronteerd wordt met een tuchtklacht

en een daarop volgende eventueel opgelegde tuchtmaatregel.37 Voor meer dan 10% van de

zorgverleners is het meemaken van een ernstig incident zelfs aanleiding te overwegen om een

ander vak te gaan uitoefenen.38

Het ervaren van een incident kan het leven van de zorgverlener zowel op privé als op

professioneel vlak ingrijpend beïnvloeden.39 Onderzoek laat zien dat zorgverleners na het

optreden van een (ernstig) incident behoefte kunnen hebben aan collegiale steun en

ondersteuning vanuit het ziekenhuis waar zij werken.40 Daarnaast blijkt uit onderzoek dat

zorgverleners maar zelden de steun krijgen die ze nodig hebben.41 Recent verscheen het

resultaat van een onderzoek naar stress en trauma onder gynaecologen, uitgevoerd in het

Amsterdamse Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG): meer dan de helft van de ondervraagde

gynaecologen gaf aan een beter protocol te wensen na het optreden van belastende

gebeurtenissen.42 Daarbij wordt de voorkeur gegeven aan het bespreken van het incident met

vakgenoten of collega’s.43

De handelswijze van de zorgverlener na een incident (coping-stijl44) heeft, behalve impact op

de zorgverlener zelf, ook invloed op de patiëntenzorg en de interactie met collega’s.45 Het blijkt

34 West e.a. 2006, p. 1071-1078, Laarman 2015, p. 43 en Smeehuijzen e.a. 2013 / Onderzoeksrapport VU 2013, p. 13. Zie

uitgebreid hierover Waterman e.a. 2007, p. 467-476. 35 Wu & Steckelberg 2012, p. 267. 36 Smeehuijzen e.a. 2013 / Onderzoeksrapport VU 2013, p. 13. 37 Verhoef e.a. 2015, p. 1-7 en Zeeman e.a. 2015, p. 148. 38 Zeeman, ‘Second victim – Wie zorgt er voor de dokter?’, <www.zorgveilig.nl>, laatst geraadpleegd op 6 juni 2016.

Volgens Koster, gestopt als longarts, zouden artsen die dagelijks te maken hebben met mensen die spoedig gaan overlijden

daarbij professioneel gesteund moeten worden. Haar betoog werd onderschreven door de beroepsgroep. Zie Koster 2013 en

Broersen 2013. Zie ook NIVEL 2016, ‘Rapport van het project OPEN’, p. 35. 39 Laarman 2015, p. 44, Verhoef e.a. 2015, p. 2-3 en Sirreyeh e.a. 2010. 40 Zie bijvoorbeeld de systematische reviews van Schwappach & Boluarte 2008, zie ook Evers e.a. 2015. 41 Verhoef e.a. 2015, p. 1-7, Manser 2011, p. 171. Zie ook Van Pampus e.a. 2015, ‘Onderzoek naar stress en trauma onder

gynaecologen, uitgevoerd in het OLVG’. Abstract beschikbaar via <www.medischcontact.artsennet.nl> laatst geraadpleegd

op 18 mei 2016. 42 Evers e.a. 2015, Van Pampus e.a. 2015 en S. Paauw, ‘Gynaecologen willen betere opvang na belastende ervaring’,

<www.medischcontact.nl>, laatst geraadpleegd op 18 mei 2016. Zie ook Waterman e.a. 2007 waarin beschreven wordt dat

uit onderzoek blijkt dat slechts 10% van de ondervraagden vindt dat de zorginstelling hen adequaat gesteund heeft met de

omgang van stress na een incident. 43 NIVEL 2016, ‘Rapport van het project OPEN’, p.35. Zie ook Evers e.a. 2015. 44 Coping is de manier waarop iemand met problemen en stress omgaat. Het is de combinatie van de verstandelijke en

emotionele reacties op het probleem of de stress en het gedrag dat daaruit voortvloeit. Zie uitgebreid Sirriyeh e.a. 2010. 45 Wisman 2016, p. 16-18, Verhoef e.a. 2015, p. 2 en Scott e.a. 2009.

16

dat ineffectieve coping-stijlen gerelateerd zijn aan een verhoogde kans op het opnieuw optreden

van incidenten en vice versa.46 Wanneer tegen een zorgverlener een klacht of tuchtklacht is

ingediend, kan dat zelfs leiden tot defensieve(re) geneeskunde, wat weer invloed kan hebben

op de kwaliteit van de zorg.47 Omdat het tweede slachtoffer-fenomeen een significante invloed

heeft op zorgverleners en daardoor weer op patiënten, lijkt het belangrijk om nazorg te bieden

aan zorgverleners.48 In de literatuur wordt gesteld dat in het geval er een incident plaatsvindt,

het essentieel is dat ziekenhuizen zowel de patiënt als de betrokken zorgverlener steun en

nazorg bieden.49 Of dat gezien kan worden als een plicht voor het ziekenhuis, wordt in deze

scriptie onderzocht.

2.4 Tussenconclusie

In dit hoofdstuk werd de maatschappelijke relevantie van dit onderzoek belicht. Uit

verschillende, meestal internationale, onderzoeken blijkt dat een incident niet alleen ingrijpende

emotionele en psychische gevolgen kan hebben op de patiënt maar ook op de betrokken

zorgverlener. Dit is zelfs aanleiding om de zorgverlener aan te duiden als tweede slachtoffer.

Het lijkt raadzaam dat aan de zorgverlener steun en opvang na een incident wordt verleend. De

vraag die verder in deze scriptie centraal staat is of het ziekenhuis hierin op grond van art. 7:658

lid 1 BW een verantwoordelijkheid draagt.

46 Wisman 2016, p. 16-18, West e.a. 2006, p. 1071-1078. 47 Verhoef e.a. 2015, p. 5. 48 Verhoef e.a. 2015, p. 1-7. Auteurs spreken over nazorg/emotionele ondersteuning tijdens het tuchtproces en de periode na

het feit wat hen verweten wordt, p. 1. 49 Seys e.a. 2013, p. 136, Van der Ploeg & Kleber 2000, p. 149 en Wisman 2016, p. 16-18.

17

3 De systematiek van werkgeversaansprakelijkheid op grond van

art. 7:658 BW

3.1 Inleiding

In dit hoofdstuk wordt de systematiek van de zorgplicht van de werkgever voor de werknemer

en de werkgeversaansprakelijkheid ex art. 7:658 lid 1 jo. lid 2 BW geanalyseerd. Daartoe volgt

eerst een beschrijving van de werkgeversaansprakelijkheid in het algemeen (§3.2), waarna

werkgeversaansprakelijkheid bij psychisch letsel behandeld wordt (§3.3). Het hoofdstuk wordt

afgesloten met een tussenconclusie (§3.4).

3.2 Werkgeversaansprakelijkheid krachtens art. 7:658 lid 2 jo. lid 1 BW

3.2.1 De reikwijdte van art. 7:658 BW

De werkgever draagt op grond van art. 7:658 lid 1 BW de zorgplicht om het redelijkerwijs

nodige te doen om te voorkomen dat een werknemer in de uitoefening van zijn werkzaamheden

schade lijdt.50 De grond voor de aansprakelijkheid van de werkgever ligt bij art. 7:658 lid 2 BW

in schending van de zorgplicht. Uit de literatuur blijkt dat het begrip ‘werkgever’ een ruime

uitleg verdient.51 Zowel een natuurlijk persoon als een rechtspersoon, bijvoorbeeld een

ziekenhuis, kan werkgever zijn. Oorspronkelijk werd met de term ‘werknemer’ de klassieke,

contractuele werknemer in de zin van art. 7:610 BW bedoeld. Dat is nog steeds het geval, maar

het begrip werknemer wordt thans ruimer uitgelegd.52 Daarmee doel ik op art. 7:658 lid 4 BW.

Zoals eerder opgemerkt, wordt het vierde lid van art. 7:658 BW in deze scriptie buiten

beschouwing gelaten. Niet alleen het begrip werknemer, maar ook de betekenis van het woord

‘lokaal’ als bedoeld in art. 7:658 lid 1 BW is opgerekt.53 De strekking van art. 7:658 BW is

beschermend; het strookt hiermee om ook de term ‘werkzaamheden’ ruim te interpreteren. Niet

alleen de contractuele werkzaamheden, maar ook de vervulling van de arbeidsovereenkomst in

bredere zin kunnen de werkzaamheden betreffen.54 Vooral voor werknemers die vaak met enige

50 Art. 7:658 lid 1 BW luidt: “De werkgever is verplicht de lokalen, werktuigen en gereedschappen waarin of waarmee hij de

arbeid doet verrichten, op zodanige wijze in te richten en te onderhouden alsmede voor het verrichten van de arbeid

zodanige maatregelen te treffen en aanwijzingen te verstrekken als redelijkerwijs nodig is om te voorkomen dat de

werknemer in de uitoefening van zijn werkzaamheden schade lijdt.” Art. 7:658 lid 2 BW luidt: “De werkgever is jegens de

werknemer aansprakelijk voor de schade die de werknemer in de uitoefening van zijn werkzaamheden lijdt, tenzij hij

aantoont dat hij de in lid 1 genoemde verplichtingen is nagekomen of dat de schade in belangrijke mate het gevolg is van

opzet of bewuste roekeloosheid van de werknemer.” 51 Waterman 2014, p. 3. 52 Waterman 2014, p. 3-4. 53 Waterman 2014, p. 8. Zie voor ontwikkeling hiervan HR 1 juli 1993, ECLI:NL:HR:1993: ZC1027 (Power/Ardoss), HR 13

december 2000, ECLI:NL:HR:2000:AA9047 (Van Uitert/Jalas). 54 Waterman 2014, p. 9. Zie voor een voorbeeld HR 13 december 2000, ECLI:NL:HR:2000:AA9047 (Van Uitert/Jalas).

18

mate van zelfstandigheid hun arbeid buiten het directe toezicht van de werkgever verrichten –

zoals zorgverleners – kan deze ruime interpretatie van belang zijn.

Met de formulering van art. 7:658 lid 1 en lid 2 BW heeft de wetgever niet gekozen voor een

risicoaansprakelijkheid in eigenlijke zin, maar voor een aansprakelijkheid gebaseerd op het niet

adequaat naleven van de zorgplicht.55 In principe is de werkgever alleen aansprakelijk in de zin

van art. 7:658 lid 1 en lid 2 BW als hij tekort is geschoten in dat wat redelijkerwijze van hem

mag worden verlangd (hij dus schuld heeft) en causaal verband bestaat tussen deze verwijtbare

tekortkoming en de schade van de werknemer.56 De Hoge Raad heeft benadrukt dat art. 7:658

BW geen absolute waarborg voor de werknemer biedt, ook al is diens schade nog zo ernstig.57

Art. 7:658 lid 3 BW bepaalt dat van de leden 1 en 2 niet ten nadele van de werknemer mag

worden afgeweken. Ook afwijkingen ten nadele van de inhoud van titel 3 van Boek 6 BW zijn

niet toegelaten. De rechtshandeling waarbij de werknemer bijvoorbeeld een gevarenbriefje

tekent waarin de werknemer bij voorbaat meer risico accepteert dan wettelijk is geregeld, is

vernietigbaar op grond van art. 3:40 lid 2 BW.58

3.2.2 Voorzorgplicht en onderzoeksplicht ingevolge art. 7:658 lid 1 BW

Van de werkgever wordt ex art. 7:658 lid 1 BW gevergd dat hij datgene doet wat redelijkerwijs

nodig is om te voorkomen dat de werknemer in de uitoefening van zijn werkzaamheden schade

lijdt. Volgens Asser/Heerma van Voss omvat de zorgplicht ook het voorkomen van psychisch

letsel.59 Mijns inziens kan gesproken worden over een voorzorgplicht of preventieplicht, om

het verschil met een (eventuele) nazorgplicht helder te hebben. In de praktijk wordt zelden een

beroep gedaan op nakoming van deze voorzorgplicht en wordt de bepaling louter ingeroepen

wanneer eenmaal schade is ontstaan.60

Voor de legitimatie van het aansprakelijkheidsoordeel is de kennis van de werkgever van

belang. Het gaat om een normatief oordeel ten aanzien van de kennis die van hem mocht worden

55 Lindenbergh 2009, p. 44. 56 Waterman 2009, p. 81. Zie ook HR 17 november 1989, ECLI:NL:HR:AB9375 (De Kok/Jansen’s Schoonmaakbedrijven). 57 De Hoge Raad benadrukt dat keer op keer. Zie bijvoorbeeld HR 5 november 2004, ECLI:NL:HR:2005:AP1463 (Stichting

De Lozerhof), r.o. 3.7 en HR 11 november 2005, ECLI:NL:HR:2005:AU3313 (Bayar/Wijnen). Zie verder Hof Arnhem-

Leeuwarden, ECLI:NL:GHARL:2014:956. 58 Lindenbergh 2009, p. 11. 59 Asser/Heerma van Voss (7-V), 2015/259. 60 Lindenbergh 2009, p. 10. Zie voor geval waarin een preventief beroep werd gedaan op art. 7:658 BW: Rb. Groningen 15

mei 2007, ECLI:NL:RBGRO:BA5126.

19

verwacht.61 Op de werkgever rust derhalve een onderzoeksplicht.62 De kenniseisen die in het

kader van art. 7:658 lid 1 BW aan de werkgever worden gesteld, hebben vooral betrekking op

gezondheidsrisico’s voor zijn werknemer. Dat wil zeggen op de kans op ongevallen of het

ontstaan van schade aan de gezondheid.63 Van de werkgever wordt verwacht dat hij onderzoek

doet naar de veiligheidsrisico’s.64 Hij mag zich bovendien niet verschuilen achter de

onwetendheid van anderen en moet bij de beoordeling van de risico’s uitgaan van een zekere

mate van onoplettendheid van zijn werknemers.65 Er wordt een verband gelegd tussen de state

of the art (stand van de wetenschap) en state of the industry (kennisniveau in de bedrijfstak).66

Naarmate het risico ernstiger is, weegt de onderzoeksplicht van de werkgever zwaarder en kan

meer van hem worden verlangd. Van de werkgever kan verwacht worden dat hij kennis van

internationaal onderzoek heeft.67 Uit art. 7:658 lid 1 BW jo. art. 8 Arbeidsomstandighedenwet

(Arbowet) vloeit voort dat de werkgever zijn werknemers behoort te instrueren over de te

verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s, alsmede over de aspecten van het

werk die hun fysieke en geestelijke gezondheid en welzijn kunnen bedreigen. Bovendien heeft

de werkgever een toezichtsplicht op het daadwerkelijk naleven van de verstrekte instructies.68

3.2.3 Invulling en naleving van de zorgplicht

Volgens Lindenbergh dient de zorgplicht van art. 7:658 lid 1 BW te worden aangemerkt als een

(zeer) strenge.69 De zorgplicht is een rechtsplicht, het gaat om een gedragsregel.70 De grondslag

hiervan vloeit voort uit de sociaaleconomische positie van de werknemer ten opzichte van zijn

werkgever, namelijk zijn ondergeschikte en afhankelijke positie jegens de werkgever.71 Het

houdt bovendien nauw verband met de zeggenschap van de werkgever over de werkplek en zijn

bevoegdheid om de werknemer aanwijzingen te geven over de (wijze van) uitoefening van

diens werkzaamheden.72

De werkgever moet de werknemer op grond van art. 7:658 lid 1 BW beschermen tegen de

(gevolgen) van arbeidsgerelateerd letsel voor zover als redelijkerwijs en in verband met de aard

61 Lindenbergh 2009, p. 54-55. 62 Zie voor onderzoeksplicht in verband met blootstelling aan asbest HR 6 april 1990, ECLI:NL:HR:AB9376. 63 Lindenbergh 2009, p. 54-55. 64 Verplichting volgt ook uit art. 5 Arbowet, vgl. Krispijn & Oskam 2008, p. 84. 65 Lindenbergh 2009, p. 54-55. 66 Lindenbergh 2009, p. 55. 67 Waterman 2014, p. 15. 68 Vgl. HR 11 november 2005, ECLI:NL:HR:2005:AU3313 (Bayar/Wijnen). Waterman 2014, p. 16. 69 Lindenbergh 2009, p. 46. 70 Lindenbergh 2009, p. 10. 71 Lindenbergh 2009, p. 42-43. Zie HR 22 januari 1999, ECLI:NL:HR:ZC2783 (Stichting Reclassering/S), r.o. 3.3. 72 Lindenbergh 2009, p. 43.

20

van de arbeid van hem gevorderd kan worden.73 Dit maakt art. 7:658 BW een gunstige bepaling

voor slachtoffers van arbeidsongevallen. Gelet op de jurisprudentie kan dat echter niet gezegd

worden over slachtoffers van beroepsziekten, zoals burn-out of PTSS.74 Een beroepsziekte

wordt door het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) aangeduid als “een ziekte of

aandoening als gevolg van een belasting die in overwegende mate in arbeid of

arbeidsomstandigheden heeft plaatsgevonden”.75 Zie hierover verder §3.3. Datgene wat in

redelijkheid van de werkgever mag worden verwacht ten aanzien van de concrete invulling van

diens zorgplicht is steeds afhankelijk van de omstandigheden van het geval; de norm is sterk

casuïstisch.76 Richtlijnen kunnen gevonden worden in de jurisprudentie, in het bijzonder in de

Kelderluikcriteria77, ongeschreven recht en arbeidsomstandighedenwetgeving.78

3.2.4 Bewijsrechtelijke aspecten met betrekking tot nakoming van de zorgplicht

Conform art. 150 Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering (Rv) geldt in beginsel als

uitgangspunt dat de werknemer die zich op de rechtsgevolgen van de door hem gestelde feiten

of rechten beroept, de bewijslast van die feiten of rechten draagt.79 Uit art. 150 Rv volgt verder

dat voorgaande het geval is, tenzij uit de wet een andere bewijslastverdeling voortvloeit. Dat is

het geval bij werkgeversaansprakelijkheid ex art. 7:658 BW. Art. 7:658 lid 2 BW kent namelijk

een bijzonder regime van bewijslastverdeling; in dat lid is een omkering van de bewijslast

neergelegd. In principe kan de werknemer volstaan met stellen en zo nodig bewijzen dat hij in

de uitoefening van zijn werkzaamheden schade heeft geleden in de zin van art. 6:95 e.v. BW

(vermogensschade en ander nadeel).80 De stelling van de werknemer dat hij schade heeft en dat

dit verband houdt met de werkzaamheden is in beginsel voldoende omdat volgens de structuur

van art. 7:658 lid 2 BW dan aansprakelijkheid van de werkgever is gegeven, tenzij de werkgever

bewijst dat hij geen norm heeft geschonden en dus zijn zorgplicht is nagekomen of dat de schade

het gevolg is van opzet of bewuste roekeloosheid van de werknemer.81 Uit de jurisprudentie

volgt nog een derde verweer voor de werkgever, namelijk dat er sprake is van normschending

maar dat de oorzaak van de schade niet is gelegen in de schending van de zorgplicht.82 Om te

73 HR 19 oktober 2001, ECLI:NL:HR:ZC3689 (PTT Post/Baas), r.o. 3.7. 74 Charlier 2014b, p. 47. Zie bijvoorbeeld HR 7 juni 2013, ECLI:NL:HR:2013:BZ1721 (Lansink/Ritsma). Zie verder §3.2.4. 75 NCvB, definitie beroepsziekte <www.beroepsziekten.nl>, laatst geraadpleegd op 18 mei 2016. 76 Waterman 2014, p. 12-13. Zie ook HR 7 juni 2013, ECLI:NL:HR:BZ1717 (SVB/Van der Wege). 77 HR 5 november 1965, ECLI:NL:HR:AB7079 (Kelderluik), benadrukt in HR 11 november 2005,

ECLI:NL:HR:2005:AU3313 (Bayar/Wijnen). 78 Lindenbergh 2009, p. 47-62. 79 Lindenbergh 2009, p. 29. 80 Vgl. HR 25 mei 2007, ECLI:NL:HR:BA3017 (X/Leger des Heils), r.o. 3.4.3. 81 Verhulp 2015 en Lindenbergh 2009, p. 30. 82 HR 10 december 1999, ECLI:NL:HR:1999:AA3837, m.nt. P.A. Stein (Fransen/Pasteurziekenhuis), r.o. 3.5. Zie ook

Waterman 2014, p. 24-25.

21

ontsnappen aan aansprakelijkheid dient de werkgever, in essentie, alles te bewijzen wat in zijn

invloedsfeer ligt. Kenmerkend voor de aansprakelijkheidsregel van art. 7:658 lid 2 BW is

namelijk dat de stelplicht en bewijslast ten aanzien van de nakoming van de zorgplicht op de

werkgever rust.83 Pas wanneer de werkgever de arbeidsrelatie, de schade of het causaal verband

tussen de werkzaamheden en de schade (het criterium “in de uitoefening van zijn

werkzaamheden”) voldoende gemotiveerd betwist, moet de werknemer zijn stellingen nader en

concreet onderbouwen.84 De stelplicht daarvan rust namelijk op de werknemer.

Uit art. 7:658 lid 2 BW kunnen aldus twee soorten causaal verband gedestilleerd worden: de

werknemer moet de werkgerelateerdheid van zijn schade bewijzen, de werkgever verweert zich

vervolgens door te bewijzen dat er geen causaal verband bestaat tussen zijn (eventuele)

normschending en de schade. Indien de werkgever dit verweer nalaat, is hij aansprakelijk.

Tenzij één van de beide andere mogelijke verweren van de werkgever slaagt.

3.3 Werkgeversaansprakelijkheid bij psychisch letsel

3.3.1 Zorgplicht ingevolge art. 7:658 lid 1 BW voor de werknemer met psychisch letsel

Pas in 2005 heeft de Hoge Raad expliciet bepaald dat de zorgplicht van de werkgever ook de

geestelijke gezondheid van de werknemer betreft: gezondheid is ondeelbaar.85 Art. 7:658 BW

kan dus ook toepasselijk zijn bij werkgerelateerd psychisch letsel.86 Voorwaarde is wel dat de

zorgplicht is geschonden én dat er causaal verband bestaat tussen de werkzaamheden en het

psychisch letsel.87 De vraag welke zorg de werkgever moet betrachten gezien de psychische

gezondheid van de werknemer is niet in algemene termen te beantwoorden.88 Dat hangt samen

met uiteenlopende wijzen waarop psychische schade kan ontstaan, zoals bijvoorbeeld door

overbelasting, confrontatie met een schokkende gebeurtenis of door een combinatie van beide.89

De werkgever moet de werknemer zodanig tegen psychische risico’s beschermen als in

redelijkheid van hem kan worden gevergd.90 Dit houdt in dat de werkgever een

onderzoeksplicht heeft om actief en preventief te inventariseren welke geestelijke

83 Lindenbergh 2009, p. 42. 84 Krispijn & Oskam 2008, p. 89-90. 85 HR 11 maart 2005, ECLI:NL:HR:2005:AR6657 (ABN AMRO/Nieuwenhuys) r.o. 4.1.2. 86 HR 11 maart 2005, ECLI:NL:HR:2005:AR6657 (ABN AMRO/Nieuwenhuys). Zie ook Vegter 2005b, p. 49-53. 87 Vegter 2006, p. 101. 88 Asser/Heerma van Voss 7-V, 2015/259. 89 Vegter 2005a, p. 90-98, Lindenbergh 2009, p. 68 en Lindenbergh 2003, p. 6-10. 90 Waterman 2014, p. 51.

22

gezondheidsrisico’s de werknemer in de uitoefening van zijn werkzaamheden riskeert.91 Hoe

ver deze onderzoeksplicht strekt, hangt af van de omstandigheden van het geval. De werkgever

mag wel uitgaan van de gemiddelde robuustheid van de werknemer, tenzij hij bekend is met de

kwetsbaarheid van een individuele werknemer of dat behoort te zijn.92

Ondanks dat het Nederlandse recht geen wettelijke normen kent die specifiek strekken ter

voorkoming van psychisch letsel, kan wel worden verwezen naar de algemene normen van art.

3 Arbowet (zorg voor veiligheid en gezondheid werknemer). Ingevolge het art. 3 lid 2 Arbowet

moet de werkgever beleid maken en uitvoeren dat gericht is op voorkoming, en wanneer dat

niet mogelijk is, beperking van psychosociale arbeidsbelasting. Ook kan verwezen worden naar

art. 5 Arbowet (verplichting werkgever voor uitvoering risico-inventarisatie). Van de

werkgever kan, in het kader van art. 7:658 lid 1 BW in bredere zin, nog meer worden gevergd.93

Zoals het voeren van functioneringsgesprekken, het aanstellen van een vertrouwenspersoon,

een klachtenregeling, een opvangprotocol en soms zelfs actieve nazorg na traumatische

gebeurtenissen.94 Dit laatste volgt uit een uitspraak over gebrek aan opvang door de

Nederlandse Spoorwegen (NS) aan een treinmachinist die tijdens werktijd geconfronteerd was

met negen zelfdodingen.95 Op basis van dit vonnis kan de werkgever tevens gehouden zijn om

na het plaatsvinden van een incident ter voorkoming of verzachting van psychisch letsel

concreet maatregelen te treffen, als de stand van de wetenschap dit voorschrijft.96 Lindenbergh

meent dat de werkgever met betrekking tot psychische schade niet alleen gehouden kan zijn om

traumatische of anderszins psychisch belastende gebeurtenissen te voorkomen, maar dat hij ook

91 Vegter 2005a, p. 93 en Waterman 2014, p. 51. 92 Waterman 2014, p. 51-52. 93 Zie bijvoorbeeld Hof Amsterdam 3 juli 2008, ECLI:NL:GHAMS:2008:BG3727, r.o. 3.9. 94 Rb. Utrecht 2 mei 2007, ECLI:NL:RBUTR:2007:BA4348 (X/NSR). De kantonrechter oordeelde dat opvang en nazorg

nadat de werknemer zich ziek meldde ontoereikend is in het kader van de op NSR - de werkgever - rustende zorgplicht (r.o.

4.22). Verder overwoog de kantonrechter dat omdat het nemen van preventieve maatregelen tegen zelfdodingen op het spoor

ingewikkeld is, schending van de zorgplicht reeds aangenomen kan worden op grond van onder meer het gebrek aan opvang

en nazorg (r.o. 4.17). De onderlinge samenhang van onvoldoende preventie waar het agressie betreft, het ontbreken van een

RI&E en onvoldoende opvang en nazorg rechtvaardigden de conclusie dat NSR de op haar rustende zorgplicht ex art. 7:658

BW heeft geschonden (r.o. 4.25; conclusie kantonrechter). 95 Rb. Utrecht 4 september 2002, ECLI:NL:RBUTR:2002:AE7348 (De Jonge/NS). Feit in deze zaak was, r.o. 2.4: “Tot voor

kort was bij de NS geen vorm van opvang of (psychische) begeleiding geregeld voor machinisten die met een zelfdoding

waren geconfronteerd.” De rechter overwoog in r.o. 4.10: “Artikel 3 Arbowet behelst onder meer de norm dat de werkgever,

gelet op de stand van de wetenschap, doeltreffende maatregelen treft, teneinde gevaren en risico´s voor de gezondheid van de

werknemer zoveel mogelijk te voorkomen dan wel te beperken, tenzij dit redelijkerwijs niet kan worden gevergd. De stand

van de wetenschap jo. art 3 Arbowet kan een concrete norm opleveren in het kader van artikel 7:658 BW. (..).” En in r.o.

4.11: “Zoals de stand van de medische wetenschap omtrent het verband tussen bepaalde stoffen (zoals asbest) en ernstige

ziekten op de werkgever de verplichting kan leggen tot het nemen van preventieve of beschermende maatregelen (HR 25 juni

1993, NJ 1993, 686), zo kan ook de stand van de wetenschap omtrent de effecten van -psychologische en vroegtijdige- hulp

en begeleiding van mensen die, zoals treinbestuurders na een ongeval, indringend geconfronteerd worden met potentieel

traumatiserende gebeurtenissen, de NS verplichten tot het nemen van maatregelen.” 96 Rb. Utrecht 4 september 2002, ECLI:NL:RBUTR:2002:AE7348 (De Jonge/NS).

23

verplicht kan zijn om nazorg te bieden.97 Of en in hoeverre de werkgever – in het bijzonder het

ziekenhuis – hiertoe daadwerkelijk verplicht is, wordt in hoofdstuk 4 verder uitgezocht.

3.3.2 Bewijsrechtelijke aspecten bij psychisch letsel

Bij psychische schade als gevolg van schadelijke werkomstandigheden98, geldt het volgende.

Als de werknemer vergoeding van zijn schade als gevolg van het psychisch letsel vordert, moet

hij conform de hoofdregel van art. 7:658 lid 2 BW en ingevolge het bepaalde in art. 150 Rv

stellen en bij betwisting bewijzen dat hij psychische klachten heeft opgelopen, waardoor hij

schade heeft geleden.99 Vervolgens moet de werknemer stellen, en zo nodig bewijzen, dat zijn

psychische schade werkgerelateerd is. Dus dat er feitelijk causaal verband bestaat.100 Dat wil

zeggen causaal verband tussen het psychisch letsel en de uitoefening van zijn

werkzaamheden.101 Voor de werknemer met psychisch letsel is het vaak lastig te bewijzen dat

zijn schade werkgerelateerd is; psychisch letsel kan multicausaal zijn.102 Zoals uit §3.3.3 nog

zal blijken, kan het moeten stellen en bewijzen dat er feitelijk causaal verband bestaat,

betekenen dat de werknemer moet stellen en bewijzen dat hij is blootgesteld aan schadelijke

werkomstandigheden. Dat betekent dat de werknemer ook iets over de toedracht zal moeten

stellen en bewijzen. Terwijl bij klassieke arbeidsongevallen de werkgerelateerdheid van de

schade doorgaans geen geschilpunt tussen partijen is, zodat de toedracht van het ongeval slechts

in het kader van de drie mogelijke verweren van de werkgever aan de orde zal komen. De

stelplicht en bewijslast daarvan rust dan op de werkgever.103

De werkgever kan aan aansprakelijkheid ontsnappen door aan te tonen dat hij aan zijn

zorgplicht ingevolge art. 7:658 lid 1 BW heeft voldaan, of dat de schade in belangrijke mate

het gevolg is van opzet of bewuste roekeloosheid van de werknemer.104 Voor de werkgever zal

het in geval van psychisch letsel bij de werknemer uitermate lastig zijn om te bewijzen dat

sprake is van opzet of bewuste roekeloosheid. Tegelijkertijd kan de werkgever zich verweren

97 Lindenbergh 2009, p. 69. Zie ook Vegter 2005a, p. 373 e.v. 98 In HR 9 januari 2009, ECLI:NL:HR:2009:BF8875 (Landskroon/BAM) spreekt de Hoge Raad over “schadelijke

(arbeids)omstandigheden” en niet over “schadelijke stoffen” zoals in o.a. HR 17 november 2000,

ECLI:NL:HR:2000:AA8369 (Unilever/Dikmans). 99 Krispijn & Oskam 2008, p. 91. 100 Vgl. HR 20 mei 2005, ECLI:NL:HR:2005:AS4406 (De Bakker/Zee Electronics), r.o. 4.2. Bij blootstelling aan schadelijke

omstandigheden komt de Hoge Raad de werknemer in enige mate tegemoet, zie o.a. HR 17 november 2000,

ECLI:NL:HR:2000:AA8369 (Unilever/Dikmans). Vegter 2005a, p. 122. 101 Charlier 2006, p. 5-17. 102 Zie HR 7 juni 2013, ECLI:NL:HR:2013:BZ1721 (Lansink/Ritsma). 103 Zie HR 10 december 1999, ECLI:NL:HR:1999:AA3837, m.nt. P.A. Stein (Fransen/Pasteurziekenhuis) en Parket bij de

Hoge Raad 17 november 2011, ECLI:NL:PHR:2000:AA8369 (PG bij Unilever/Dikmans), punt 12. 104 HR 11 maart 2005, ECLI:NL:HR:2005:AR6657 (ABN AMRO/Nieuwenhuys). Zie ook Hoogeveen & Klein Gunnewiek

2010, p. 7.

24

door te bewijzen dat de schade niet door de (eventuele) normschending komt. Hij heeft hiervoor

twee mogelijkheden: hij kan ontkennen dat de werknemer is blootgesteld aan schadelijke

omstandigheden of erkennen dat de werknemer wel is blootgesteld aan schadelijke

omstandigheden en aanvoeren dat dit toentertijd (naar state of the art en state of the industry)

geen normschending opleverde.

Ook bij werkgerelateerde psychische schade is de kenbaarheid van het risico van belang.105

Over het algemeen geldt dat een werkgever pas kan zijn tekortgeschoten in zijn zorgplicht als

het voor hem kenbaar was dat de werknemer door schadelijke werkomstandigheden ziek

dreigde te worden. De vraag die in dat licht gesteld moet worden, is wanneer de werkgever

redelijkerwijs van het gezondheidsrisico wist of behoorde te weten.106 Dat vergt onderzoek naar

de kennis en geldende normen ten tijde van de gebeurtenis die het psychisch letsel heeft

veroorzaakt. Volgens de onderzoeksplicht ex art. 7:658 lid 1 BW en ex art. 5 Arbowet moet de

werkgever immers niet alleen de wet kennen, maar dient hij ook op de hoogte te zijn van de

stand van de wetenschap, vakliteratuur, medische literatuur, relevante gebeurtenissen et

cetera.107 Als het de werkgever bekend is, of redelijkerwijs bekend had moeten zijn, met een

verhoogde mate van gevoeligheid of dergelijke andere persoonlijkheidskenmerken van een

werknemer, moet werkgever zijn beleid daarop afstemmen.108 Dit kan hij onder meer doen door

het voeren van functioneringsgesprekken met de werknemer.

3.3.3 De arbeidsrechtelijke omkeringsregel

Om de werknemer tegemoet te komen bij de problemen die voor hem ontstaan omdat hij de

bewijslast van het causaal verband tussen werk en schade draagt, heeft de Hoge Raad de

arbeidsrechtelijke omkeringsregel in het leven geroepen.109 Onder omstandigheden hoeft de

werknemer het causaal verband tussen zijn schade en de werkzaamheden (de

werkgerelateerdheid van de schade) niet aan te tonen, want dit (het condicio sine qua non-

verband tussen de werkzaamheden en de schade) wordt, behoudens tegenbewijs, verondersteld

105 Lindenbergh 2009, p. 55-57. 106 Waterman 2014, p. 64. 107 Waterman 2014, p. 64. 108 Hof Den Bosch 15 januari 2008, ECLI:NL:GHSHE:2008:BC2747, r.o. 4.14.2. 109 Aangenomen in HR 17 november 2000, ECLI:NL:HR:2000:AA8369 (Unilever/Dikmans) en herhaald in HR 23 juni

2006, ECLI:NL:HR:2006:AW6166 (Havermans/ Luyckx) bij schadelijke stoffen. Zie voor beroepsziekte (rugklachten na

belastend werk): HR 9 januari 2009, ECLI:NL:HR:2009:BF8875 (Landskroon/BAM) en voor beroepsziekte (RSI-klachten):

HR 7 juni 2013, ECLI:NL:HR:BZ1717 (SVB/Van der Wege). De Hoge Raad spreekt hier over “schadelijke

(arbeids)omstandigheden”.

25

te bestaan.110 De arbeidsrechtelijke omkeringregel vormt een afwijkende regel omtrent het

bewijs van het causaal verband tussen de werkgerelateerdheid en de schade.111

De werknemer die zich op de arbeidsrechtelijke omkeringsregel beroept, moet stellen en

bewijzen dat hij in de uitoefening van zijn werkzaamheden is blootgesteld aan schadelijke

werkomstandigheden. Ook moet hij stellen en aannemelijk maken dat de gezondheidsklachten

waar hij aan lijdt, het gevolg kunnen zijn van die schadelijke werkomstandigheden.112 Het

verband tussen de gezondheidsschade en de werkomstandigheden mag niet te onzeker of te

onbepaald zijn.113 Als de werknemer hieraan heeft voldaan, is het bewijs van de

werkgerelateerdheid van zijn schade in beginsel gegeven. In beginsel, want behoudens

tegenbewijs van de werkgever. De werkgever mag dit aangenomen vermoeden van causaal

verband ontzenuwen.114 Hij kan tegenbewijs leveren door te stellen en aannemelijk te maken

dat de werknemer niet is blootgesteld aan schadelijke werkomstandigheden.115 Ook kan hij

twijfel zaaien door te stellen en aannemelijk te maken dat de blootstelling aan schadelijke

werkomstandigheden niet de oorzaak is van de schade omdat het psychisch letsel bijvoorbeeld

multicausaal is of dat sprake is van een predispositie bij de werknemer. Als de werkgever

succesvol tegenbewijs levert, kan de werknemer zich eventueel nog beroepen op proportionele

aansprakelijkheid. Zie verder §3.3.4.

3.3.4 Proportionele aansprakelijkheid

Zoals hiervoor reeds bleek, is de bewijspositie van de werknemer ten aanzien van causaal

verband in de zin van het werkgerelateerd zijn van de schade gecompliceerder bij psychisch

werkgerelateerd letsel dan bij arbeidsongevallen het geval is.116 De werknemer moet meer over

de toedracht stellen dan hij bij een klassiek arbeidsongeval zou moeten doen.117 In de praktijk

is dit voor de werknemer lastig omdat psychisch letsel vaak minder evident is dan, bijvoorbeeld,

een gebroken been. Veel psychische schade is multicausaal, ontstaat geleidelijk en de oorzaak

110 Zie bijvoorbeeld HR 17 november 1989, ECLI:NL:HR:AB9375 (De Kok/Jansen’s Schoonmaakbedrijven). 111 Charlier 2014a, p. 7-8. 112 Aangenomen in HR 17 november 2000, ECLI:NL:HR:2000:AA8369 (Unilever/Dikmans) en herhaald in HR 23 juni

2006, ECLI:NL:HR:2006:AW6166 (Havermans/ Luyckx). Zie ook Charlier 2014a, p. 7-10 en HR 26 januari 2001,

ECLI:NL:HR:2001:AA9666 (Weststrate/De Schelde). 113 Toepasselijkheid arbeidsrechtelijke omkeringsregel bij multicausale ziektebeelden: HR 7 juni 2013,

ECLI:NL:HR:2013:BZ1721 (Lansink/Ritsma), r.o. 4.1.3. 114 Charlier 2010, p. 5. 115 HR 17 november 2000, ECLI:NL:HR:2000:AA8369 (Unilever/Dikmans). 116 Vegter 2006, p. 104 en Vegter 2005a, p. 102-103. 117 Parket bij de Hoge Raad 17 november 2011, ECLI:NL:PHR:2000:AA8369 (PG bij Unilever/Dikmans), punt 12.

26

kan soms (mede) in de privésfeer van de werknemer gevonden worden.118 De Hoge Raad heeft

dit probleem van onzeker causaal verband in bepaalde gevallen119 opgelost door een

proportionele benadering van de aansprakelijkheidsvraag te hanteren.120 Met een beroep op de

strekking van art. 7:658 BW heeft de Hoge Raad aanvaard dat bij onzeker causaal verband,

zoals het geval is bij multicausale ziektebeelden, proportionele aansprakelijkheid bestaat voor

het percentage van de schade dat correspondeert met de omvang van de kans dat de schade is

veroorzaakt in de uitoefening van de werkzaamheden.121

3.4 Tussenconclusie

Het doel van dit hoofdstuk was door het schetsen van de werkgeversaansprakelijkheid krachtens

art. 7:658 lid 1 jo. lid 2 BW in het algemeen en bij psychisch letsel in het bijzonder een basis te

leggen voor de volgende hoofdstukken. De werkgever kan, wanneer de stand van de

wetenschap dit voorschrijft, gehouden zijn om ter voorkoming of verzachting van psychisch

letsel maatregelen te treffen. In dat kader is de samenhang tussen art. 3 Arbowet en art. 7:658

BW interessant. De stand van de wetenschap in het licht van art. 3 Arbowet kan een concrete

norm, en derhalve zorgplicht, opleveren in het kader van art. 7:658 lid 1 BW.

Art. 7:658 BW kan ook van toepassing zijn bij werkgerelateerd psychisch letsel. De werknemer

die de werkgever voor zijn psychisch letsel aansprakelijk wil stellen, heeft in de praktijk een

zwaardere bewijslast dan de werknemer die zijn werkgever voor een klassiek arbeidsongeval

wil aanspreken. De werknemer met psychisch letsel moet aantonen dat zijn psychisch letsel

werkgerelateerd is, waarbij hij een beroep kan doen op de arbeidsrechtelijke omkeringsregel.

Als dit beroep slaagt, staat het causaal verband vast. De werkgever kan echter tegenbewijs

leveren. Indien de werkgever voldoende twijfel zaait, kan de werknemer zich nog op

proportionele aansprakelijkheid beroepen.

118 Waterman 2014, p. 52, Charlier 2014b, p. 48-50 en 65 en Lindenbergh 2009, p. 33. Zie voor een voorbeeld HR 7 juni

2013, ECLI:NL:HR:2013:BZ1717 (SVB/Van der Wege). 119 HR 31 maart 2006, ECLI:NL:HR:2006:AU6092 (Nefalit/Karamus). Proportionele aansprakelijkheid is bedoeld voor

gevallen waarin niet kan worden vastgesteld of de schade is veroorzaakt door een normschending (onrechtmatig handelen of

toerekenbare tekortkoming) van de aansprakelijk gestelde persoon of van iemand voor wie hij aansprakelijk is, dan wel door

een oorzaak die voor risico van de benadeelde zelf komt (of door een combinatie van beide oorzaken), en waarin de kans dat

de schade door de normschending is veroorzaakt niet zeer klein noch zeer groot is. Zie ook HR 7 juni 2013,

ECLI:NL:HR:2013:BZ1721 (Lansink/Ritsma), r.o. 4.3.2. 120 HR 31 maart 2006, ECLI:NL:HR:2006:AU6092 (Nefalit/Karamus) en bevestigd in HR 7 juni 2013,

ECLI:NL:HR:2013:BZ1721 (Lansink/Ritsma). Van Dijk en Veendrick 2013, p. 127-136 en Krispijn & Oskam 2008, p. 92. 121 HR 31 maart 2006, ECLI:NL:HR:2006:AU6092 (Nefalit/Karamus), Lindenbergh 2009, p. 38-39 en Van Dijk en

Veendrick 2013, p. 127-134.

27

4 Werkgeversaansprakelijkheid krachtens art. 7:658 lid 1 jo. lid 2 BW

na een incident met psychische schade voor de zorgverlener tot gevolg

4.1 Inleiding

Dit hoofdstuk brengt in kaart in hoeverre art. 7:658 lid 1 BW van toepassing is op het ziekenhuis

wanneer de zorgverlener psychisch lijdt na het ervaren van een incident. Eerst wordt ingegaan

op de plicht tot opvang van de zorgverlener volgens de Cao Ziekenhuizen 2014-2016 (§4.2).

Het hoofdstuk vervolgt met een beschrijving van de stelplicht en bewijslast na een incident met

psychische schade tot gevolg (§4.3). Daarna volgt een tussenconclusie (§4.4).

4.2 Opvang van de zorgverlener met post-incidenteel psychisch letsel

Naast de algemene normen zijn in verschillende cao’s verplichtingen opgenomen die strekken

tot bescherming van werknemers tegen psychische ziekten. In het kader van psychisch letsel

bij een zorgverlener na een incident verwijs ik naar de ‘Cao Ziekenhuizen 2014-2016’.122 Deze

cao geldt voor personeel in algemene ziekenhuizen. Dus ook voor de zorgverlener in loondienst

van een algemeen ziekenhuis. In het bijgevoegde ‘Protocol ter verbetering van de

arbeidsomstandigheden in ziekenhuizen en ter bevordering van ziekteverzuim,

arbeidsongeschiktheid en werkdruk’ staat het volgende uitgangspunt: “De werkgever draagt

zorg voor een adequate opvang van werknemers die een traumatische ervaring hebben gehad,

die verband houdt met de uitoefening van de functie. De werkgever ontwerpt daartoe een

regeling in overleg met de ondernemingsraad.”123 Dit houdt in dat het ziekenhuis volgens de

Cao Ziekenhuizen 2014-2016 verplicht is om zorg te dragen voor opvang van zorgverleners na

het meemaken van een traumatische ervaring, zoals bijvoorbeeld een incident. Bovendien moet

deze opvang adequaat zijn. Voor medisch specialisten in dienst van het ziekenhuis, geldt de

zogenoemde Arbeidsvoorwaarden Medisch Specialisten (AMS).124 De AMS maakt deel uit van

de Cao Ziekenhuizen, met dien verstande dat het een volledige arbeidsvoorwaardelijke regeling

is.125 In de AMS staat niet voorgeschreven dat het ziekenhuis een regeling moet treffen ter

opvang van de medisch specialist na een traumatische ervaring op de werkvloer. Mijns inziens

kan echter wel gezegd worden dat het Protocol uit de cao zoals hiervoor aangehaald ook geldt

122 Cao Ziekenhuizen 2014-2016, te raadplegen via Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen: <www.nvz-ziekenhuizen.nl>,

laatst geraadpleegd op 21 april 2016. 123 Cao Ziekenhuizen 2014-2016, Bijlage F Protocol aanbevelingen ter verbetering van de arbeidsS in ziekenhuizen en ter

bestrijding van ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid en werkdruk. 124 Arbeidsvoorwaarden Medisch Specialisten 2016, te raadplegen via Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen:

<www.nvz-ziekenhuizen.nl>, laatst geraadpleegd op 21 april 2016. 125 Art. 1.2 AMS (Samenhang Cao Ziekenhuizen en AMS).

28

voor de medisch specialist in loondienst; de AMS maakt immers deel uit van de Cao

Ziekenhuizen.

4.3 Bewijsrechtelijke aspecten bij psychisch letsel na een incident

De zorgverlener die psychisch lijdt na een incident en geen nazorg heeft gehad, kan stellen dat

het niet verlenen van nazorg door het ziekenhuis de schadelijke omstandigheid is waardoor zijn

psychische schade is veroorzaakt of verergerd. De vraag is of het ziekenhuis een norm heeft

geschonden als het geen beleid omtrent zorg na een incident hanteert. Vandaag de dag is het

bekend dat een incident veel impact kan hebben op de betrokken zorgverlener, zeker als hij

hierin niet begeleid wordt (zie ook hoofdstuk 2). In het verlengde daarvan moet geconstateerd

worden dat het ziekenhuis een norm schendt als geen nazorg wordt verleend na een incident.

Maar men kan zich afvragen of het ziekenhuis wel een onderzoeksplicht heeft naar incidenten

en hoe ver deze onderzoeksplicht dan reikt. Incidenten hoeven immers, in tegenstelling tot

calamiteiten, niet gemeld te worden.126

Nadat de zorgverlener heeft gesteld dat het niet verlenen van nazorg door het ziekenhuis de

schadelijke omstandigheid is waardoor zijn psychisch letsel is veroorzaakt of verergerd, kan

het ziekenhuis zich vervolgens verweren door aan te voeren dat de normschending (het

ontbreken van nazorg) niet de oorzaak is van de psychische schade, maar dat de oorzaak gezocht

moet worden in het incident zelf, in een andere oorzaak of in een combinatie daarvan. Ook voor

zorgverleners met post-incidentele psychische schade kan de arbeidsrechtelijke omkeringsregel

uitkomst bieden.127 Zoals blijkt uit de jurisprudentie moet de zorgverlener immers stellen en

bewijzen dat hij is blootgesteld aan een werkomstandigheid die schadelijk is voor zijn

gezondheid, namelijk het niet verlenen van nazorg. Hij moet tevens stellen en aannemelijk

maken dat de psychische schade waar hij aan lijdt, daardoor kan zijn veroorzaakt.128 Dat zal in

de praktijk niet eenvoudig zijn, want het verband tussen de gezondheidsschade en de

schadelijke werkomstandigheden mag niet te onzeker of te onbepaald zijn.129 Terwijl de

psychische schade van de zorgverlener zijn primaire oorzaak kan vinden in het incident en

verhevigd kan zijn doordat de zorgverlener na het ervaren van deze gebeurtenis niet adequaat

126 Art. 11 lid 1 sub a Wkkgz. 127 Zie bij blootstelling aan schadelijke stoffen HR 17 november 2000, ECLI:NL:HR:2000:AA8369 (Unilever/Dikmans). 128 HR 17 november 2000, ECLI:NL:HR:2000:AA8369 (Unilever/Dikmans) en HR 23 juni 2006,

ECLI:NL:HR:2006:AW6166 (Havermans/ Luyckx). Zie voor beroepsziekten: HR 9 januari 2009,

ECLI:NL:HR:2009:BF8875 (Landskroon/BAM) en HR 7 juni 2013, ECLI:NL:HR:BZ1717 (SVB/Van der Wege). 129 HR 7 juni 2013, ECLI:NL:HR:2013:BZ1721 (Lansink/Ritsma), r.o. 4.1.3.

29

is opgevangen. Dan kan geoordeeld worden dat het verband tussen de psychische schade en de

schadelijke werkomstandigheden te vaag is.

Als het beroep van de zorgverlener op de arbeidsrechtelijke omkeringsregel slaagt, staat het

causaal verband – behoudens tegenbewijs – tussen zijn schade en de schadelijke

werkomstandigheden vast. Tegelijkertijd kan het ziekenhuis stellen en bewijzen dat er geen

oorzakelijk verband is tussen de psychische schade en de normschending. Het ziekenhuis mag

tegenbewijs leveren door te stellen dat de psychische schade van de zorgverlener multicausaal

is en het letsel een andere oorzaak heeft dan het ontbreken van nazorg. Als het ziekenhuis

voldoende twijfel zaait, slaagt het tegenbewijs en staat de multicausale oorzaak van de

psychische schade van de zorgverlener vast. De zorgverlener kan dan nog een beroep doen op

de jurisprudentie omtrent proportionele aansprakelijkheid.

Het ziekenhuis kan dus onder omstandigheden aansprakelijk zijn voor het werkgerelateerde

psychisch letsel van de zorgverlener. Op basis van de uitspraak De Jonge/NS (over gebrek aan

opvang door de NS ten behoeve van een treinmachinist die tijdens werktijd was geconfronteerd

met negen zelfdodingen) kan het ziekenhuis bovendien gehouden zijn om maatregelen te treffen

na het plaatsvinden van een incident, als de stand van de wetenschap dit voorschrijft.130

Het ligt mijns inziens in lijn van deze jurisprudentie en de thans geldende Cao Ziekenhuizen

om te stellen dat het ziekenhuis als werkgever de plicht heeft om zorgverleners op te vangen na

het ervaren van een incident, wanneer bekend is dat het ervaren van een dergelijke gebeurtenis

een zorgverlener schade kan berokkenen als hij hierin niet begeleid wordt.131 Dát een incident

grote impact op de betrokken zorgverlener kan hebben, is in hoofdstuk 2 uitgebreid uiteengezet.

In navolging van Lindenbergh132 meen ik dat daarmee gesteld kan worden dat de zorgplicht van

het ziekenhuis voor de zorgverlener op grond van art. 7:658 lid 1 BW ook strekt tot nazorg en

opvang na een incident.

130 Rb. Utrecht 4 september 2002, ECLI:NL:RBUTR:2002:AE7348 (De Jonge/NS). 131 Zie ook Laarman 2015. 132 “In de rechtspraak pleegt een verplichting tot nazorg na traumatische gebeurtenissen te worden aangenomen en gaat het

veelal om de vraag of de werkgever daaraan inhoudelijk voldoende heeft voldaan, waarbij van de werkgever een actieve

houding wordt verwacht”. Lindenbergh 2009, p. 69.

30

4.4 Tussenconclusie

Dit hoofdstuk beschrijft of de zorgplicht ex art. 7:658 lid 1 BW ook geldt ter bescherming van

de zorgverlener met post-incidentele psychische schade. Dat is het geval. Het ziekenhuis kan

dus onder omstandigheden ex art. 7:658 BW aansprakelijk zijn voor het post-incidenteel

psychisch letsel van de zorgverlener. Van het ziekenhuis kan actieve zorg na incident worden

gevergd. Het is immers bekend dat het ervaren van een traumatische gebeurtenis grote impact

kan hebben op de betrokken zorgverlener. Tevens kan op basis van de in dit hoofdstuk

besproken jurisprudentie en de Cao Ziekenhuizen 2014-2016 gesteld worden dat de zorgplicht

van het ziekenhuis aan de zorgverlener ook strekt tot (effectieve) post-incidentele zorg. Op

basis van de uitspraak De Jonge/NS kan het ziekenhuis bovendien gehouden zijn om

maatregelen te treffen na het plaatsvinden van een incident, als de stand van de wetenschap dit

voorschrijft.

Art. 7:658 lid 1 BW biedt de zorgverlener met post-incidentele psychische schade dus wel

bescherming, maar in de praktijk is zijn bewijslast zwaarder dan wanneer hij het ziekenhuis

voor een klassiek arbeidsongeval zou willen aanspreken. Waar sprake is van psychische schade

na een incident kan de zorgverlener een beroep doen op de arbeidsrechtelijke omkeringregel.

Als dat beroep succesvol is, staat de causaliteit tussen het ontbreken van nazorg en het letsel

van de zorgverlener vast. Het ziekenhuis kan echter nog tegenbewijs leveren. Wanneer

vervolgens de multicausaliteit van de psychische schade vaststaat, kan de zorgverlener zich nog

beroepen op de jurisprudentie omtrent proportionele aansprakelijkheid.

31

5 Vormgeving opvang en nazorg in de praktijk

5.1 Inleiding

Dit hoofdstuk schetst een tweetal verschillende modellen opvangsystemen (§5.2) en geeft een

analyse van de wijze waarop de opvang van de zorgverlener na een incident in een aantal

ziekenhuizen is geregeld (§5.3). Dit gebeurt aan de hand van gesprekken die ik heb gevoerd in

het Catharina Ziekenhuis, het Universitair Medisch Centrum Groningen en het Academisch

Medisch Centrum. Daarna wordt de nazorg besproken zoals dat is geregeld bij Politie Eenheid

Midden-Nederland. De uitwerkingen van de gespreksverslagen zijn als bijlagen toegevoegd.

Afgesloten wordt met een tussenconclusie (§5.4).

5.2 Verschillende modellen opvangsystemen

Nu uit het voorgaande hoofdstuk blijkt dat de zorgplicht van het ziekenhuis ook strekt tot nazorg

voor de zorgverlener na het meemaken van een traumatische gebeurtenis, is de vervolgvraag

hoe opvang er in de praktijk uit zou kunnen en wellicht moeten zien. Op dit moment is de

ondersteuning die een zorgverlener krijgt afhankelijk van de setting en het ziekenhuis waarin

hij werkt.133 Uit literatuuronderzoek naar de huidige praktijk van ondersteuning blijkt dat steun

voor zorgverleners die een incident hebben meegemaakt goed georganiseerd moet worden.134

Ter illustratie van de wijze waarop nazorg geleverd kan worden, wordt in deze paragraaf een

tweetal modellen uitgewerkt.

5.2.1 Scott Three-Tiered Interventional Model of Second Victim Support

In het zogenoemde Scott

Three-Tiered Interventional

Model of Second Victim

Support (hierna: Scott

Model) wordt opvang

verleend in drie fasen.135 De

eerste fase van opvang

volgens het Scott Model

begint op de werkvloer;

133 Zeeman 2015, p. 150, Verhoef e.a. 2015, p. 6. Zie hierover uitgebreid § 2.3. 134 Seys e.a. 2012a, p. 9. 135 Scott e.a. 2010.

Scott Model, bron: Educate the Young 1

32

direct na een incident.136 Deze eerste hulp bestaat uit een gesprek met de leidinggevende of een

collega ter plaatse. Uit onderzoek blijkt dat 60% van de zorgverleners baat heeft bij deze vorm

van collegiale steun.137 In de tweede fase wordt vanuit het ziekenhuis aanvullende opvang

geboden door het Rapid Response Team, een team met getrainde collega’s (peer supporters)

die direct ondersteuning kunnen verlenen aan zorgverleners die dit na de eerste fase nog nodig

hebben.138 De peer supporters kunnen één-op-één crisisinterventie bieden en opvang in

groepsverband leiden. Ze delen hun ervaringen en hebben maandelijks overleg. Volgens Scott

zal de opvang in deze fase voor circa 10% van de zorgverleners niet afdoende zijn, deze groep

heeft ondersteuning nodig van professionals.139 Dit is de derde fase waar gedurende het hele

traject naar doorverwezen kan worden. Scott pleit tevens voor voorlichting van zorgverleners

omtrent de mogelijke invloed van incidenten.140

5.2.2 Aanbevelingsrapport Institute for Healthcare Improvement

Het Institute for Healthcare Improvement (IHI), een Britse non-profit organisatie gericht op

wereldwijde verbetering van zorg, heeft in 2010 het aanbevelingsrapport “Respectful

Management of Serious Clinical Adverse Events” gepubliceerd waarin uiteengezet wordt hoe

op een respectvolle en doordachte wijze met incidenten kan worden omgegaan.141 Van belang

is dat het ziekenhuis uitdraagt dat het steun biedt aan de betrokken zorgverlener. Door het IHI

wordt aanbevolen dat het ziekenhuis een crisismanagementteam aanstelt dat direct kan

inspringen op het moment dat een incident heeft plaatsgevonden.142 De eerste prioriteit na het

optreden van een incident is de patiënt en zijn familie. De medische staf (zorgverleners) heeft

de tweede prioriteit. De derde prioriteit betreft het ziekenhuis.143 Volgens het IHI moet adequate

opvang van zorgverleners aan een aantal criteria voldoen: in het ziekenhuis moet een staflid

aangewezen en getraind worden die altijd beschikbaar is en er moet een vorm van peer support

zijn, zoals praat- en discussiegroepen. Als peer support niet voldoende blijkt te zijn, moeten er

binnen het ziekenhuis professionals zijn die de kwestie op zich nemen.144

136 Scott e.a. 2010, p. 236. 137 Scott e.a. 2010, p. 236. 138 Scott e.a. 2010, p. 236-237. 139 Scott e.a. 2010, p. 237 140 Scott e.a. 2010, p. 237 141 Verwoordt als “respectful management of serious clinical adverse events – the response that leaders would want for

themselves and those they love”, Conway e.a. 2010, p. 20, te raadplegen via <www.ihi.org>, laatst geraadpleegd op 18 mei

2016. 142 Seys e.a. 2012a, p. 8. 143 Conway e.a. 2010, p. 11-12 en Seys e.a. 2012a, p. 8. 144 Conway e.a. 2010, p. 12.

33

5.3 Opvang en nazorg na een incident in de praktijk

Ter illustratie van de wijze waarop opvang en nazorg na een incident in de praktijk wordt

geleverd, heb ik gesprekken gevoerd in een perifeer ziekenhuis en in twee academische

ziekenhuizen. Ik heb gesproken met de juridisch beleidsadviseur van de Raad van Bestuur en

de coördinator van het Bedrijfs Opvang Team van het Catharina Ziekenhuis, met de voorzitter

van de Commissie Calamiteiten Patiëntenzorg van het Universitair Medisch Centrum

Groningen en met een medisch directielid, de bedrijfsarts en de coördinator gezondheidszorg

van het Academisch Medisch Centrum. Om te bezien hoe nazorg wordt geregeld bij een

risicovolle beroepsgroep, heb ik gesproken met de coördinator van het Team Collegiale

Ondersteuning van Politie Eenheid Midden-Nederland.

5.3.1 BOT-team in het Catharina Ziekenhuis145

In het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven wordt gefaseerde opvang aangeboden in de vorm van

een Bedrijfs Opvang Team (BOT-team); een speciaal in nazorg getraind team dat benaderd kan

worden na het plaatsvinden van een incident. Gefaseerde opvang zoals omschreven in het Scott

Model lijkt in overeenstemming te zijn met een opvangsysteem zoals het BOT-team. Het idee

is dat de samenstelling van het BOT-team dusdanig is dat het een dwarsdoorsnede van het

ziekenhuis is, waardoor elke zorgverlener naar een “botter” kan waar hij zich in herkent. Er

wordt gewerkt volgens het zogenoemde 1-2-3 model waarbij onderscheid wordt gemaakt naar

de ernst van het opgetreden incident: bij licht traumatiserende incidenten verzorgen collega’s

en leidinggevenden de opvang van de zorgverlener (1), als daarna nog behoefte bestaat aan

verdere nazorg, kan de zorgverlener het BOT-team inschakelen (2) en ten slotte kan zo nodig

doorverwezen worden naar de bedrijfsarts of externe psychologische hulpverlening (3).146 De

opvang die door het BOT-team wordt aangeboden, is niet verplicht en het initiatief voor het

inschakelen van het BOT-team ligt bij de zorgverlener zelf. Dat is meteen ook de kanttekening

die geplaatst kan worden bij deze vorm van opvang; ondanks pogingen de bekendheid van het

BOT-team te vergroten, wordt maar zelden een beroep op het team gedaan.147 Ter illustratie:

het Catharina Ziekenhuis heeft ongeveer 4.000 werknemers. In 2015 zijn slechts 16 contacten

geweest tussen een werknemer en het BOT-team. Daarvan ging het 4 maal over traumatische

gebeurtenissen in de uitvoering van het werk. Niet geregistreerd is hoeveel van deze

werknemers zorgverleners (in loondienst) zijn.148

145 Zie ook Bijlage I – Interview Catharina Ziekenhuis. 146 Jaarverslag Bedrijfs Opvang Team 2015, Catharina Ziekenhuis, p. 2. 147 Zie ook Bijlage I – Interview Catharina Ziekenhuis. 148 Jaarverslag Bedrijfs Opvang Team 2015, Catharina Ziekenhuis. p. 2-4.

34

5.3.2 Peer support in het Universitair Medisch Centrum Groningen149

Het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) wil een taboe doorbreken door

zorgverleners met elkaar in gesprek te laten na een calamiteitenmelding.150 Dit wordt gedaan

aan de hand van het door prof. dr. Jo Shapiro151 geïntroduceerde en ingevoerde “peer

supportprogramma”. Dit programma lijkt in overeenstemming te zijn het Scott Model. Het peer

supportteam bestaat uit 40 artsen en 20 verpleegkundigen getraind in peer support. Het UMCG

is het enige ziekenhuis dat er op deze schaal voor zorgt dat collega’s elkaar steunen na een

calamiteitenmelding.152 Zodra er een melding van een calamiteit binnen komt, worden de

betrokken collega’s binnen 24 uur opgebeld door een peer supporter die hen vraagt of ze

behoefte hebben aan hulp. Er zijn jaarlijks 200 à 300 peer support gesprekken: er worden ruim

100 calamiteiten gemeld, naar aanleiding van elke melding vinden 2 à 3 peer support

gesprekken plaats. De peer supporters zijn onafhankelijk en doen zelf geen onderzoek naar

calamiteiten; de vertrouwelijke gesprekken zijn één-op-één en er worden geen verslagen

opgesteld. Het idee is dat een arts een arts benadert en een verpleegkundige een

verpleegkundige; zorgverleners moeten met gelijken kunnen praten. De peer supporters stellen

hun collega’s basale vragen over onder meer de eetlust en de nachtrust sinds de

calamiteitenmelding. Alleen al het telefoontje na de calamiteitenmelding en de daarbij geboden

hulp wordt door zorgverleners als positief ervaren. Het aantal calamiteitenmeldingen is sinds

de invoering van het peer supportsysteem zelfs gestegen; blijkbaar groeit het vertrouwen onder

zorgverleners om over de traumatische gebeurtenis te durven praten. Het UMCG heeft zichzelf

een nieuw doel gesteld: reeds voor de verplichte melding contact hebben met de zorgverlener,

zodat hij goed voorbereid het gesprek met de patiënt of diens nabestaanden in kan. Deze vorm

van proactieve zorg lijkt overeen te komen met het crisismanagementteam zoals voorgesteld

door IHI dat direct kan inspringen als een incident heeft plaatsgevonden.

149 Zie ook Bijlage II – Interview Universitair Medisch Centrum Groningen. 150 Soms is een incident ook een calamiteit. Een calamiteit wordt in art. 1 van de Wkkgz geformuleerd als “een niet-beoogde

of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk

gevolg voor een cliënt heeft geleid”. Technisch gezien verschillen de begrippen incident en calamiteit van elkaar. Een

incident is in de regel minder ingrijpend: “onbedoelde gebeurtenissen tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt

hebben geleid, hadden kunnen leiden of (nog) zouden kunnen gaan leiden”. Ondanks dat een calamiteit gemeld moet worden

bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en een incident niet, hoeft dit geen verschil te betekenen in de emotionele

uitwerking daarvan op de zorgverlener. 151 KNO-arts en oprichter van Center for Professionalism and Peer Support in het Brigham’s and Women’s hospital in Boston

gestart waar medische professionals worden getraind in de omgang met ‘onbedoelde gebeurtenissen en schade’. 152 Zie nieuwsbericht NRC Handelsblad: Van Steenbergen 2015a en Van Steenbergen 2015b.

35

5.3.3 Peer support in het Academisch Medisch Centrum153

Het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam (AMC) is in navolging van het UMCG in

maart 2016 een ziekenhuisbreed peer supportsysteem gestart. In het AMC hadden de afdelingen

anesthesie en gynaecologie al een eigen opvangsysteem. Bij de interne geneeskunde vonden

voor de invoering van het peer supportsysteem ook al plenaire vergaderingen plaats waarbij

teruggeblikt wordt situaties waar zowel arts-assistenten als hun opleiders wat van kunnen leren.

Zowel deze al bestaande vormen van nazorg als het nieuwe peer supportsysteem worden

positief ontvangen door zorgverleners. Het AMC omschrijft het nieuwe peer supportteam als

een luisterend oor van een vakgenoot na een heftige situatie in de zorgverlening. De

peergesprekken zijn één-op-één en kunnen naast de calamiteitenmelding154 ook gaan over

andere situaties dan de calamiteit die stress bij de zorgverlener hebben opgeroepen. Het gaat bij

de peergesprekken nadrukkelijk om gesprekken tussen gelijken, evenals het geval is in het

UMCG. Er worden geen gespreksverslagen opgesteld, er is geen terugkoppeling naar de

leidinggevenden, de zorgverlener wordt niet van juridisch advies voorzien en er worden geen

behandeltrajecten opgestart. Na het eerste peergesprek kunnen nog één of twee

vervolggesprekken komen. Als blijkt dat er meer ondersteuning nodig en gewenst is, kan het

peer supportteam adviseren om professionele hulp in te schakelen.

Naast peer support biedt het AMC een Preventief Medisch Onderzoek (PMO) aan waar

ziekenhuisartsen vrijwillig gebruik van kunnen maken. Het PMO is een preventief instrument

dat gericht is op eventuele risico’s op gezondheidsschade door het werk en waarmee

ziekenhuisartsen met beginnende klachten tijdig in kaart worden gebracht. Het toepassen van

het PMO is lastig; zorgverleners blijken in de praktijk hun eigen gezondheid weinig prioriteit

te geven.155 (Zie verder Interview AMC, bijlage III en Aanbeveling 4). Ook vinden er in het

AMC bij de afdeling interne geneeskunde plenaire vergaderingen plaats, waarbij arts-

assistenten en opleidend artsen beurtelings vertellen over een incident of calamiteit. Het doel

van deze ‘in retrospectie’ is om lering te trekken uit incidenten en calamiteiten. Het kan volgens

het AMC ook zorgen voor het vergemakkelijken van praten over een dergelijke gebeurtenis.

(Zie verder Interview AMC, bijlage III en Aanbeveling 5).

153 Zie ook Bijlage III – Interview Academisch Medisch Centrum. 154 Let wel, het peer supportsysteem gaat dus uit van een calamiteitenmelding. Er wordt niet (per definitie) peer support

geboden na een incident. 155 Broersen 2016, p. 10-11.

36

5.3.4 TCO-team bij Politie Midden-Nederland156

Ook de politie hanteert nazorg in de vorm van collegiale ondersteuning. Politieagenten worden

gesteund door collega’s uit dezelfde eenheid. De steun die de politie biedt is aan de hand van

de Richtlijn psychosociale ondersteuning geüniformeerden.157 De richtlijn beoogt

geüniformeerden optimale psychosociale ondersteuning te garanderen, zodat stressgerelateerde

gezondheidsklachten en werkuitval bij geüniformeerde hulpverleners na rampen en schokkende

gebeurtenissen wordt voorkomen.158 Het gehanteerde opvangsysteem van de politie (dat ook

gehanteerd wordt door andere geüniformeerden159) is gebaseerd op het kringenmodel. Het

kenmerkende van dit systeem is dat het tweede slachtoffer (in dit geval de betrokken

politieagent) centraal wordt gesteld. De nadruk ligt op eigen herstel en gefaseerde inzet van

professionele ondersteuning. De agent met daar direct omheen de naaste collega’s en direct

betrokkenen vormen samen de eerste kring van opvang na een schokkende gebeurtenis. De

tweede kring is de leidinggevende, waarna in de derde en vierde kring professionele

hulpverleners volgen. In beginsel wordt uitgegaan collegiale ondersteuning, de binnenste

kring.160 In de politieregio’s vindt deze eerste opvang door collegiale ondersteuning plaats door

een Team Collegiale Ondersteuning (TCO-team), de opvolger van het BOT-team. De procedure

van nazorg gaat als volgt. Als de meldkamer een melding krijgt van een ernstig incident, wordt

dit doorgegeven aan het TCO-team waarna het team contact opneemt met de bij het incident

betrokken leidinggevende. De leidinggevende heeft de verantwoordelijkheid voor de eerste

opvang van zijn personeel. Hij geeft gegevens van de betrokken agenten door aan het TCO-

team. Vervolgens neemt het TCO-team contact op met de agenten. De gesprekken tussen het

TCO-team en de agenten hebben dezelfde vorm als peer support: er worden basale vragen

gesteld en hulp geboden.

5.4 Tussenconclusie

Dit hoofdstuk schetst de opvang volgens het Scott Model en het aanbevelingsrapport van IHI.

Beide opvangsystemen hanteren nazorg door een georganiseerd peer supportteam, dat

156 Zie ook Bijlage IV – Interview Politie Eenheid Midden-Nederland. 157 Impact & Trimbos instituut 2010, ‘Richtlijn psychosociale ondersteuning geüniformeerden’, te raadplegen via

<www.impact-kenniscentrum.nl>, laatst geraadpleegd op 17 mei 2016. Onder meer het Nederlands Huisartsengenootschap,

Ambulancezorg Nederland, Nederlandse Vereniging voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding, Koninklijke Marechaussee

en Koninklijke Nederlandse Redding Maatschappij zijn deelnemende organisaties van deze richtlijn. 158 Impact & Trimbos instituut 2010, p. 3. 159 Onder meer het Nederlands Huisartsengenootschap, Ambulancezorg Nederland, Nederlandse Vereniging voor

Brandweerzorg en Rampenbestrijding, Koninklijke Marechaussee en Koninklijke Nederlandse Redding Maatschappij zijn

deelnemende organisaties van deze richtlijn. Impact & Trimbos instituut 2010, ‘Richtlijn psychosociale ondersteuning

geüniformeerden’. 160 Impact & Trimbos instituut 2010, p. 24-48.

37

zorgverleners na een incident aanvullende opvang biedt naast de eerste hulp van collega’s ter

plaatse. Ook de politie biedt gefaseerde opvang, waarbij de leidinggevende de

verantwoordelijkheid draagt voor de eerste opvang in de vorm van collegiale ondersteuning.

In het ziekenhuis is het (nog) ongebruikelijk om te praten over traumatische gebeurtenissen.

Het UMCG en het AMC trachten dit taboe te doorbreken door na een calamiteitenmelding peer

support te bieden waarbij speciaal opgeleide collega’s met elkaar in gesprek gaan en elkaar

steunen. Zorgverleners die kampen met psychische klachten na een incident, zullen niet

automatisch hulp krijgen vanuit het peer supportsysteem (in het AMC mogelijk wel vanuit het

PMO en bij interne geneeskunde via de plenaire vergaderingen). De peer supportsystematiek

gaat immers uit van een calamiteitenmelding. In het Catharina Ziekenhuis dienen zorgverleners

daarentegen zelf contact op te nemen met het BOT-team. Deze mogelijkheid staat ook open na

het plaatsvinden van een incident of andere traumatische werkgerelateerde ervaring.

Desondanks zoeken weinig zorgverleners ook daadwerkelijk hulp bij het BOT-team.

38

6 Effectieve regeling opvang en nazorg zorgverlener na een incident

6.1 Inleiding

Dit hoofdstuk vangt aan met de kwestie nazorgbeleid als onderdeel van de zorgplicht van het

ziekenhuis ingevolge art. 7:658 lid 1 BW (§6.2). Het hoofdstuk wordt verder gevormd door de

vraag of de post-incidentele zorg zoals geregeld in het Catharina Ziekenhuis, UMCG, AMC en

bij de politie voldoet aan het juridisch kader van art. 7:685 lid 1 BW (§6.3) en hoe, met het oog

daarop, de opvang en nazorg voor de zorgverlener effectief geregeld kan worden (§6.4).

Afgesloten wordt met een tussenconclusie (§6.5) .

6.2 Nazorgbeleid als onderdeel van de zorgplicht ingevolge art. 7:658 lid 1 BW

Op grond van de voorgaande hoofdstukken kan gesteld worden dat opvang en nazorg na een

incident onderdeel is van de zorgplicht die het ziekenhuis in zijn hoedanigheid van werkgever

op grond van art. 7:658 lid 1 BW jegens zijn zorgverleners draagt. Geneeskunde is mensenwerk

en waar mensen handelen, kunnen dingen misgaan. Het ligt weliswaar niet in de macht van het

ziekenhuis om zorgverleners te vrijwaren van traumatische gebeurtenissen en confrontaties,

maar het ziekenhuis kan wel beleid ontwikkelen op basis waarvan zorgverleners post-

incidentele zorg wordt verleend.

Het is dus zeer goed verdedigbaar dat het ziekenhuis ingevolge art. 7:658 lid 1 BW en de

jurisprudentie een beleid moet ontwerpen en uitvoeren dat erop is gericht om te voorkomen dat

de zorgverlener psychisch lijdt na een incident. Door een effectief opvangsysteem kan worden

voorkomen dat een zorgverlener tweede slachtoffer wordt of kan hij adequate nazorg krijgen

wanneer hij daadwerkelijk psychisch lijdt na een traumatische gebeurtenis. Nu kenbaar is dat

een incident veel impact kan hebben op een zorgverlener, zal het volledig ontbreken van opvang

niet te verantwoorden zijn. Wanneer het ziekenhuis geen nazorgbeleid voert, komt

aansprakelijkheid volgens art. 7:658 lid 2 BW in beeld.161

Men kan zich afvragen of het ziekenhuis aan zijn zorgplicht heeft voldaan als louter nazorg

geboden wordt. Het lijkt logisch dat in het geval het ziekenhuis nazorgbeleid ontwikkelt, dit

adequaat moet zijn. Omtrent de effectiviteit van opvang voor zorgverleners bestaat echter nog

veel onduidelijkheid. Dit betekent niet dat er uit de wetenschap geen concrete normen ter

161 Zie ook Verheij 2002, p. 292.

39

voorkoming van psychisch letsel of voor nazorg bij post-incidentele psychische schade zijn af

te leiden.162 Het ziekenhuis heeft een onderzoeksplicht en dient een actief beleid te voeren: het

ziekenhuis hoort als werkgever kennis van internationaal onderzoek te hebben en dient op de

hoogte te zijn van de stand van de wetenschap en (medische) vakliteratuur.163 In het kader van

art. 7:658 lid 1 BW kunnen verder onder meer functioneringsgesprekken gevergd worden en

moet het ziekenhuisbeleid afgestemd worden wanneer een predispositie van de zorgverlener

bekend is.164 Dat een werknemer minder sterk in zijn schoenen staat, ontslaat de werkgever niet

van het nemen van maatregelen, dat geldt eveneens voor het ziekenhuis. Gewezen kan worden

op het voor ziekenhuizen verplichte systeem van evaluatie van het individueel professioneel

functioneren van leden van de medische staf: Individueel Functioneren Medisch Specialist /

IFMS (zie ook Aanbeveling 2). Het verweer dat de zorgverlener ‘zelf aan de bel had moeten

trekken’ biedt in de rechtspraktijk weinig soelaas.165 Bovendien blijkt het dat zorgverleners

vaak hun eigen werkgerelateerde klachten negeren, waardoor van het ziekenhuis in het kader

van de onderzoeksplicht een proactieve houding verwacht mag worden.166 Het voorgaande

vindt zijn begrenzing in dat wat in redelijkheid van het ziekenhuis mag worden verwacht.

6.3 Toetsing nazorgbeleid in het Catharina Ziekenhuis, UMCG, AMC en bij de politie

aan het juridisch beoordelingskader van art. 7:658 lid 1 BW

In het vorige hoofdstuk is het nazorgbeleid zoals dat wordt toegepast bij het Catharina

Ziekenhuis, UMCG, AMC en bij de politie geschetst. In deze paragraaf wordt getoetst of het

beleid dat deze instellingen toepassen voldoet aan het toetsingskader van art. 7:658 BW. De

drie ziekenhuizen die in ogenschouw zijn genomen, hanteren een eigen opvangsysteem voor

hun zorgverleners. Uit de gesprekken in het UMCG en AMC blijkt dat opvang in de vorm van

peer support niet alleen op papier, maar ook in de praktijk goed werkt.167 Zorgverleners hebben

baat bij (de mogelijkheid van) een gesprek met onafhankelijke collega’s. Het lijkt zorgverleners

te helpen bij de verwerking van de calamiteit om met een peer supporter over de gebeurtenis te

praten en hier lering uit te trekken. De systematiek van peer support gaat echter wel uit van de

situatie dat sprake is van een calamiteitenmelding; een zorgverlener die een incident heeft

meegemaakt, krijgt niet automatisch steun vanuit het peer supportteam. Dit lijkt een leemte te

162 Zie hoofdstuk 3. 163 Algemeen: Waterman 2014, p. 15. 164 Zie ook Hof Den Bosch 15 januari 2008, ECLI:NL:GHSHE:2008:BC2747, r.o. 4.14.2. 165 Zie voor werknemers in het algemeen onder meer Hof Den Bosch 9 november 2010, ECLI:NL:GHSHE:BO4408, Hof

Den Haag 18 januari 2008, ECLU:NL:GHDHA:BC7681 en Hof Den Haag 15 januari 2008, ELCI:NL:GHDHA:BC2747.

Vegter 2005a, p. 470. 166 Broersen 2016, p. 10-11. 167 Het nazorgbeleid in het AMC is nog jong, tot nu toe lijkt het peer supportsysteem wel goed te werken.

40

zijn. Bij het BOT-team, zoals het Catharina Ziekenhuis hanteert, kunnen zorgverleners

daarentegen wel terecht na het ervaren van een incident. Zorgverleners kunnen na allerhande

traumatische gebeurtenissen contact opnemen met de botters. Maar van nazorg door het BOT-

team wordt in de praktijk zelden gebruik gemaakt: zorgverleners doen sporadisch een beroep

op de botters.168 Ook de politie hanteert een opvangsysteem in de vorm van collegiale

ondersteuning. Opvang wordt geboden door een TCO-team, de opvolger van het voorheen bij

de politie bestaande BOT-team. Het TCO-team bij de politie neemt (in tegenstelling tot het

BOT-team in het Catharina Ziekenhuis) zelf contact op met de bij het incident betrokkene

leidinggevende en de betrokken agenten. Deze vorm van nazorg wordt als positief bestempeld;

politieagenten blijken de nazorg te waarderen.

Op basis van de jurisprudentie is het goed verdedigbaar om te stellen dat een nazorgsysteem

dat uitsluitend afhangt van de hulpvraag van de zorgverlener weinig effect sorteert en dus

onvoldoende is. Dit blijkt ook uit het feit dat het BOT-team, dat handelt na initiatiefneming van

de zorgverlener, nauwelijks benaderd wordt. Gesteld kan worden dat de opvang en nazorg zoals

geregeld in het Catharina Ziekenhuis derhalve niet voldoet aan de – nog niet uitgekristalliseerde

– eisen van art. 7:658 lid 1 BW. Of de peer support systematiek uit het UMCG en AMC wel als

adequaat nazorgbeleid te beschouwen is, valt te betwisten. Peer support gaat immers uit van

een calamiteitenmelding en niet van een incident. De vraag is echter of van het ziekenhuis

verlangd kan worden dat het onderzoek doet naar incidenten en op basis daarvan de betrokken

zorgverlener polst. Het ziekenhuis is immers in beginsel alleen bekend met een calamiteit en

niet per definitie met een incident. Reikt de onderzoeksplicht (en dus de zorgplicht) van het

ziekenhuis dusdanig ver dat in redelijkheid gevergd kan worden dat het een nazorgsysteem

hanteert waarbij zorgverleners na het meemaken van een incident opgezocht en benaderd

worden? Over het antwoord op deze vraag kan getwist worden. Gesteld kan worden dat de

opvang bij de politie beter georganiseerd is dan de opvang in de ziekenhuizen die ik heb

onderzocht. Bij de politie wordt uitgegaan van collegiale ondersteuning via het TCO-team,

maar de bij het incident betrokken leidinggevende blijft verantwoordelijk voor de eerste opvang

van de betrokken agenten. Het TCO-team biedt een luisterend oor en, zo nodig, een helpende

hand. Opvang en nazorg na een incident bij de politie lijkt adequaat te zijn en te voldoen aan

het juridisch beoordelingskader van art. 7:658 lid 1 BW.

168 Zie ook Bijlage I – Interview Catharina Ziekenhuis.

41

6.4 Leerpunten voor het ziekenhuis uit reeds bestaande opvang in het Catharina

Ziekenhuis, UMCG, AMC en bij de politie

Uit onderzoek blijkt dat zorgverleners na het ervaren van een incident behoefte kunnen hebben

aan collegiale steun en hulp vanuit het ziekenhuis waar zij werken.169 Zowel uit het

literatuuronderzoek als de gesprekken in de ziekenhuizen blijkt echter dat er schroom is onder

zorgverleners om hulp te vragen of aan te nemen na het ervaren van een incident. In

ziekenhuizen wordt doorgaans niet gemakkelijk gesproken over wat het met de zorgverlener

doet als, bijvoorbeeld, een operatie niet goed is gegaan en/of de patiënt is overleden.170 Het

blijkt dat weinig zorgverleners zelf aan de bel trekken wanneer zij psychisch lijden na een

incident. De drempel tot het vragen van hulp ligt hoog, zorgverleners blijven vaak doorwerken

en negeren hun eigen werkgerelateerde klachten.171

Om het nazorgbeleid in het ziekenhuis goed te laten functioneren, moet de cultuur van

terughoudendheid en zwijgen dus worden doorbroken. Een cultuurverandering is een kwestie

van een lange adem. Het lijkt erop dat deze ommezwaai langzamerhand gaande is en het

onderwerp zorgverlener als tweede slachtoffer meer uit de taboesfeer raakt.172 Specifieke

normen ter voorkoming van psychisch letsel en voor nazorg aan de zorgverlener uit hoofde van

art. 7:658 BW zijn (nog) niet uitgekristalliseerd. Wel is er een algemene tendens te destilleren

waarin de nadruk wordt gelegd op peer support met de mogelijkheid om de zorgverlener te

adviseren professionele hulp te zoeken.173 Vanuit het ziekenhuis ontstaan steeds meer

initiatieven om zorgverleners door collega’s bij te laten staan na het meemaken van een

traumatische gebeurtenis op de werkvloer.174

Uit dit onderzoek kan opgemaakt worden dat collegiale ondersteuning, in het bijzonder volgens

een peer supportsysteem, de meest effectieve manier van nazorg vanuit het ziekenhuis voor de

zorgverlener is.175 De kritische opmerking die bij peer support te plaatsen is, is dat de peer

169 Zie bijvoorbeeld de systematische reviews van Schwappach & Boluarte 2008, zie ook Evers e.a. 2015. 170 Nieuwsbericht NRC Handelsblad: Van Steenbergen 2015b. 171 Broersen 2016, p. 10-11. 172 Er komt steeds meer aandacht voor het second victim. Niet alleen in ziekenhuizen door het invoeren van peer support

systemen of vergelijkbare vormen van opvang, maar ook bijvoorbeeld online (zie <www.openindezorg.nl>,

<www.medischcontact.nl> zoeken op second victim en peer support levert vele hits op, <www.q3consult.nl/second-victim-

en-just-culture> en <www.secondvictim.be>) en in boeken geschreven door zorgverleners zelf (zie

<www.zorgveilig.nl/publicaties/>). Laatst geraadpleegd op 18 mei 2016. 173 NIVEL 2016, ‘Rapport van het project OPEN’, p. 11. 174 Uit de gesprekken in het Catharina Ziekenhuis, UMCG en AMC werd duidelijk dat niet alleen deze ziekenhuizen, maar

ook andere ziekenhuizen nazorgbeleid hanteren of dergelijk beleid aan het opzetten zijn. Veel beleid staat nog in de

kinderschoenen. 175 Zie ook NIVEL 2016, ‘Rapport van het project OPEN’, p. 43.

42

supporters pas na een calamiteitenmelding contact opnemen met de betrokken zorgverlener. Na

het ervaren van een incident, krijgt de zorgverlener niet automatisch hulp aangeboden. Het is

aan te bevelen dat ziekenhuizen een peer supportsysteem handhaven waarbij de zorgverlener

ook na het ervaren van een incident intercollegiaal wordt geholpen (zie ook Aanbeveling 1).

Deze theoretische visie kan in de praktijk anders uitpakken; calamiteiten moeten gemeld

worden, incidenten niet. Het is daardoor voor het ziekenhuis verre van eenvoudig om na te gaan

wanneer een incident heeft plaatsgevonden. Betwijfeld kan worden of de onderzoeksplicht van

het ziekenhuis ingevolge art. 7:658 lid 1 BW überhaupt wel zo ver strekt en of onderzoek na

een incident wel in redelijkheid van een ziekenhuis gevergd kan worden.

Als er duidelijkheid over deze kwestie komt en het blijkt dat het ziekenhuis een peer

supportsysteem dient te handhaven waarbij de zorgverlener ook na het ervaren van een incident

wordt ondersteund, is in dat opzicht wellicht een rol voor het stafhoofd van de afdeling

neergelegd (zie ook Aanbeveling 2).176 Het stafhoofd zou een meer signalerende functie

omtrent het welbevinden van de zorgverleners op zich kunnen nemen, evenals het geval is bij

de politie waar de leidinggevende verantwoordelijk is voor deze eerste zorg van de agenten.177

6.5 Tussenconclusie

De kwestie die in dit hoofdstuk behandeld wordt is de vraag of de post-incidentele zorg zoals

geregeld in het Catharina Ziekenhuis, UMCG, AMC en bij de politie voldoet aan het juridisch

kader van art. 7:658 lid 1 BW. Of de onderzochte ziekenhuizen voldoen aan het nog niet

uitgekristalliseerde beoordelingskader van art. 7:658 lid 1 BW, valt te betwisten. Er wordt

immers nazorg in de vorm van peer support of via een BOT-team geboden, maar betwijfeld kan

worden of deze zorg toereikend en adequaat is. Het peer supportsysteem gaat immers uit van

een calamiteitenmelding en aan het BOT-team wordt maar sporadisch hulp gevraagd. Gesteld

kan worden dat de opvang en nazorg bij de politie beter georganiseerd is dan bij de onderzochte

ziekenhuizen het geval is. Er wordt namelijk niet alleen collegiale ondersteuning geboden, maar

ook eerste hulp door de leidinggevende. Deze ondersteuning na een incident lijkt adequaat en

te voldoen aan het juridisch beoordelingskader van art. 7:658 lid 1 BW.

De vervolgvraag van dit hoofdstuk was hoe de opvang en nazorg van de zorgverlener effectief

geregeld kan worden. De door zorgverleners geuite wens tot collegiale ondersteuning (in het

176 Zie uitgebreid NIVEL 2016, ‘Rapport van het project OPEN’ / De rol van leidinggevenden, p. 45-53. 177 Impact & Trimbos instituut 2010, p. 78-80. Zie ook bijlage IV.

43

bijzonder in de vorm van peer support), evenals de gelijkenis van de opvang zoals deze is

geregeld bij de politie, doet vermoeden dat nazorg volgens het peer supportsysteem in de

praktijk goed zou kunnen werken. Nazorg door middel van peer support treedt in werking na

een calamiteitenmelding, deze methodiek lijkt desondanks het meest doeltreffend. Het blijkt

namelijk dat zorgverleners contact willen met iemand die in dezelfde situatie zou kunnen staan.

De collegiale ondersteuning heeft naast de ondersteunende functie ook een signalerende functie.

Zorgverleners werken na het ervaren van een traumatische gebeurtenis vaak door en trekken

niet gauw aan de bel; dat telefonisch contact met zorgverleners wordt opgenomen, lijkt uitkomst

te bieden. Wellicht kan het nadrukkelijk onder de aandacht brengen van deze georganiseerde

opvang voor zorgverleners een groot verschil maken. Een meer signalerende functie voor het

stafhoofd zou ook kunnen bijdragen aan adequate ondersteuning.

44

7 Beschouwing en conclusie

Bij het afleggen van de eed zweert de jonge arts dat hij de geneeskunst zo goed als hij kan zal

uitoefenen. Maar geneeskunde is mensenwerk; incidenten zijn onderdeel van de medische

praktijk. Betrokken zijn bij een incident kan diep ingrijpen in het leven van de zorgverlener. De

psychische gevolgen naar aanleiding van het ervaren van een dergelijke gebeurtenis zijn

aanleiding geweest om de betrokken zorgverlener zelfs aan te duiden als tweede slachtoffer.

Het lijkt daarom noodzakelijk dat aan de zorgverlener opvang na een incident wordt verleend.

Mogelijk draagt het ziekenhuis als werkgever hierin een verantwoordelijkheid.

In deze conclusie wordt een antwoord gegeven op de hoofdvraag van de scriptie:

In hoeverre vloeit uit art. 7:658 lid 1 BW een verplichting van het ziekenhuis voort om zorg te

dragen voor opvang van de zorgverlener na een incident?

Mijn conclusie is dat het zeer goed verdedigbaar is dat de zorgplicht van het ziekenhuis voor

de zorgverlener ook strekt tot opvang na een incident. In het kader van art. 7:658 lid 1 BW kan

bovendien actieve zorg na een incident worden gevergd, wanneer bekend is dat het ervaren van

een dergelijke gebeurtenis grote psychische impact op een zorgverlener kan hebben wanneer

hij hierin niet ondersteund wordt. Dát een incident grote schade kan berokkenen, is in dit

onderzoek uiteengezet. Het ziekenhuis moet derhalve beleid ontwerpen en uitvoeren om te

voorkomen dat de zorgverlener tweede slachtoffer wordt en dus psychisch zal lijden. Als het

ziekenhuis geen of ontoereikend nazorgbeleid hanteert, kan bezien worden of sprake is van

aansprakelijkheid ingevolge art. 7:658 lid 2 BW.

Het ziekenhuis kan onder omstandigheden aansprakelijk zijn voor psychisch letsel van de

zorgverlener na het ervaren van een incident. Art. 7:658 lid 1 BW biedt de zorgverlener met

post-incidentele psychische schade dus bescherming, maar in de praktijk is zijn bewijslast

zwaarder dan wanneer hij het ziekenhuis voor een klassiek arbeidsongeval zou willen

aanspreken. De arbeidsrechtelijke omkeringsregel en wellicht vervolgens een beroep op

proportionele aansprakelijkheid kunnen de zorgverlener handvaten bieden.

Nu de zorgplicht van het ziekenhuis ex art. 7:658 lid 1 BW ook strekt tot post-incidentele

opvang voor de zorgverlener, is de vraag hoe de opvang er in de praktijk uit zou moeten zien.

45

Het blijkt dat zorgverleners na het ervaren van een traumatische gebeurtenis behoefte hebben

aan ondersteuning door gelijken; peer support lijkt in vergelijking met opvang door een BOT-

team de meest doeltreffende vorm van nazorg. Kanttekening bij peer support is dat het uitgaat

van een calamiteitenmelding en niet automatisch opvang biedt na een incident. Derhalve kan

betwijfeld worden of deze vorm van nazorg wel voldoet aan het (nog niet uitgekristalliseerde)

juridisch beoordelingskader van art. 7:658 lid 1 BW en de heersende jurisprudentie. Uit het

onderzoek wordt duidelijk dat het post-incidenteel beleid van de politie adequater is dan het

beleid omtrent opvang en nazorg dat de onderzochte ziekenhuizen hanteren. Bij de politie is er

na een incident namelijk niet alleen collegiale ondersteuning, maar ook eerste hulp door de

leidinggevende.

Om te voorkomen dat de zorgverlener na een incident tweede slachtoffer wordt en om te

bewerkstelligen dat (wanneer de zorgverlener toch daadwerkelijk psychisch lijdt) de impact

van een incident door opvang en begeleiding verzacht wordt, moet het taboe en de cultuur van

zwijgen doorbroken worden. Hopelijk draagt deze scriptie hier aan bij. Bovenstaande is slechts

mijn visie, hier kan anders over gedacht worden. Het zou de rechtspraktijk helpen als er

helderheid komt over de vraag in hoeverre uit art. 7:658 lid 1 BW een verplichting voor het

ziekenhuis voortvloeit om zorg te dragen voor nazorg van de zorgverlener na een incident. In

de tussentijd is de praktijk leidend.

46

Aanbevelingen

Aanbeveling 1

Laat nazorg in de vorm van peer support ook van toepassing zijn op incidenten en niet louter

op calamiteiten (zie hoofdstuk 5 en 6). Breng de georganiseerde opvang nadrukkelijker onder

de aandacht, niet alleen bij zorgverleners maar ook bij hun stafhoofden. Probeer de kenbaarheid

van peer support te vergroten zodat peer supporters niet alleen contact opnemen met de

zorgverlener, maar ook vice versa. Maak kenbaar (via intranet, flyers, posters e.d.) dat de

zorgverlener met allerhande problemen waarmee hij worstelt bij de peer supporter terecht zou

kunnen.

Aanbeveling 2

Van het ziekenhuis mag op grond van art. 7:658 lid 1 BW verwacht worden dat het

functioneringsgesprekken met de zorgverlener voert. In de praktijk zullen deze gesprekken

plaatsvinden op afdelingsniveau tussen de zorgverlener en bijvoorbeeld het stafhoofd. Alle

ziekenhuizen hebben een systeem van evaluatie van het individueel professionele functioneren

van leden van de medische staf: Individueel Functioneren Medisch Specialist (IFMS). Verrijk

dit systeem met vragen en feedback over het mentale welbevinden van de medisch specialist.

Laat het stafhoofd een meer signalerende functie krijgen zodat hij het welbevinden van de

zorgverleners peilt en vroegtijdig kan inspringen na een incident (zie §6.4 en interview Politie

Eenheid Midden-Nederland, bijlage IV).

Aanbeveling 3

Bied zorgverleners (wellicht zelfs al co-assistenten) workshops of trainingen aan waarin zij

getraind worden om te gaan met incidenten, zoals ook in het Scott Model gewezen wordt op de

voorlichting van zorgverleners (zie §5.2.1). Deze trainingen kunnen zien op de omgang met de

patiënt na het incident en ook op de praktische en emotionele aspecten na het ervaren van een

incident. De praktische facetten kunnen betrekking hebben op voorlichting in het geval er een

tuchtzaak of civiele procedure tegen de zorgverlener is aangespannen door de patiënt.

Aanbeveling 4

Voorkomen is beter dan genezen: werk pro-actief. Een preventief instrument is bijvoorbeeld

het Preventief Medisch Onderzoek (zie §5.3.3 en interview AMC, bijlage III) dat specifiek

47

geschikt is voor ziekenhuisartsen. Het bestaat uit enkele onderzoeken, een gesprek met de

bedrijfsarts en een vragenlijst. Daarbij worden ook de psychische factoren in kaart gebracht.

Aanbeveling 5

Maak gebruik van plenaire vergaderingen - in retrospectie - waarbij door arts-assistenten en

opleidend artsen beurtelings vertellen over een incident (zie §5.3.3 en interview AMC, bijlage

III). Hierbij wordt teruggeblikt op kwesties waar men wat van kan leren, bijvoorbeeld op

incidenten of andere traumatische gebeurtenissen op de werkvloer. Dit kan zorgen voor het

vergemakkelijken van het praten over een dergelijke gebeurtenis.

48

Geraadpleegde literatuur

Boeken en tijdschriftartikelen

Asser/Heerma van Voss 2015

Asser/Heerma van Voss 2015 (7-V*).

Broersen 2016

S. Broersen, ‘Artsen negeren eigen werkgerelateerde klachten’, Medisch Contact 2016-4.

Broersen 2015

S. Broersen, ‘Niet meer de oude na tuchtzaak’, Medisch Contact 2015-5.

Broersen 2013

S. Broersen, ‘Verhaal gestopte longarts maakt veel los’, Medisch Contact 2013-49.

Charlier 2014a

L.E.M. Charlier, ‘Bewijsvragen en hun antwoorden in beroepsziektezaken’, Tijdschrift voor

Gezondheidsschade, Milieuschade en Aansprakelijkheidsrecht 2014-1.

Charlier 2014b

L.E.M. Charlier, ‘Bewijsvragen en hun antwoorden in beroepsziektezaken – deel 2’,

Tijdschrift voor Gezondheidsschade, Milieuschade en Aansprakelijkheidsrecht 2014-2.

Charlier 2010

L.E.M. Charlier, ‘De bewijslast in beroepsziektezaken onder de loep’, Letsel&Schade 2010-3.

Charlier 2006

L.E.M. Charlier, ‘Het bewijs is beroepsziektezaken’, Letsel&Schade 2006-3.

Van Dijk & Veendrick 2013

H. van Dijk en L.L. Veendrick, ‘Zorgplichtschending bij beroepsziekten: bewijsproblemen bij

het causaal verband: de arbeidsrechtelijke omkeringsregel en het leerstuk van de proportionele

aansprakelijkheid, Tijdschrift voor Vergoeding Personenschade 2013-4.

Evers e.a. 2015

R. Evers e.a., ‘Ingrijpende gebeurtenissen op de werkvloer’, Tijdschrift voor Verloskundigen

2015-4.

Van Gerven 2016

E. van Gerven, Health professionals as second victims of patient safety incidents / impact on

functioning and well-being (diss. Katholieke Universiteit Leuven), 2016.

M.S.A. Vegter, Vergoeding van psychisch letsel door de werkgever (diss. Vrije Universiteit

Amsterdam), Den Haag: Sdu Uitgevers 2005.

49

Harrison e.a. 2014

R. Harrison, ‘Doctors’ experiences of adverse events in secondary care: the professional and

personal impact’, Clinical Medicine 2014-14.

Hoogeveen & Klein Gunnewiek 2010

E.M. Hoogeveen & P.J. Gunnewiek, ‘De bewijslastverdeling bij een door de werknemer

opgelopen burn-out’, ArbeidsRecht 2010-17.

Koster 2013

M. Koster, ‘Arts heeft eenzaam beroep: emotionele steun moet professioneel worden

geregeld’, Medisch Contact 2013-47.

Krispijn & Oskam 2008

A.E. Krispijn & P. Oskam, ‘Werkgeversaansprakelijkheid – Brengt de recente rechtspraak ons

een stap verder?’, Tijdschrift voor Vergoeding Personenschade 2008-3.

Laarman 2015

B.S. Laarman, ‘Ik zweer dat ik de geneeskunst zo goed als ik kan zal uitoefenen…’,

Tijdschrift Verkeersrecht 2015-23.

Leenen e.a. 2014

H.J.J. Leenen e.a., Handboek Gezondheidsrecht, Den Haag: Boom Juridische Uitgevers 2014.

Lindenbergh 2009

S.D. Lindenberg, Arbeidsongevallen en beroepsziekten, Monografieën Privaatrecht, Deventer:

Wolters Kluwer 2009.

Lindenbergh 2003

S.D. Lindenbergh, ‘Aansprakelijkheid van de werkgever voor psychische schade’,

Aansprakelijkheid, verzekering & schade 2003, p. 14.

Manser 2011

T. Manser, ‘Managing the aftermath of critical incidents: Meeting the needs of health-care

providers and patients’, Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2011-25.

Pinto e.a. 2013

A. Pinto e.a., ‘Surgical complications and their implications for surgeons’ well-being’, British

Journal of Surgery 2013-100.

Ploeg & Kleber 2000

E. van de Ploeg & R.J. Kleber, ‘Ingrijpende gebeurtenissen op het werk en chronische stress

stoornissen: een studie bij ambulance personeel’, Gedrag & Organisatie 2000-14.

50

Shanafelt e.a. 2011

T.D. Shanafelt e.a., ‘Special report: suicidal ideation among American surgeons’, Archives of

Surgery 2011-146.

Scott e.a. 2010

S.D. Scott e.a. ‘Caring for Our Own: Deploying a Systemwide Second Vicim Rapid Response

Team’, The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 2010-5.

Scott e.a. 2009

S.D. Scott e.a., ‘The natural history of recovery for the healthcare provider “second victim”

after adverse events, Qual Saf Health Care 2009-18.

Seys e.a. 2013

D. Seys e.a., ‘Health Care Professionals as Second Victims after Adverse Events: A

systematic review, Evaluation & the Health Professions 2013-36.

Seys e.a. 2012a

D. Seys e.a., ‘Supporting involved health care professionals (second victims) for an adverse

health event: A literature review’, International Journal of Nursing Studies 2012-7.

Schwappach & Boluarte 2008

D.L. Schwappach & T.A. Boluarte, ‘The emotional impact of medical error involvement on

physicians: a call for leadership and organisational accountability’, Swiss medical Weekly

2008-138.

Sirriyeh e.a. 2010

R. Sirriyeh e.a., ‘Coping with medical error: a systematic review of papers to assess the

effects of involvement in medical errors on healthcare professionals’ psychological

wellbeing’, Qual Saf Health Care 2010-19.

Smilde 2015

A. Smilde, ‘Openheid’, ArtsenAuto 2015-11.

Vegter 2006

M.S.A. Vegter, ‘Werkgeversaansprakelijkheid voor psychisch letsel op grond van artikel

7:658 BW’, Weekblad voor Privaat- en Notarieel Recht, 2006-6653.

Vegter 2005a

M.S.A. Vegter, Vergoeding van psychisch letsel door de werkgever (diss. Vrije Universiteit

Amsterdam), Den Haag: Sdu Uitgevers 2005.

Vegter 2005b

M.S.A. Vegter, ‘Aansprakelijkheid voor psychisch letsel op de voet van art. 7:658 BW’,

Tijdschrift voor Vergoeding Personenschade 2005-2.

51

Verheij 2002

A.J. Verheij, ‘Vergoedbaarheid van shockschade van professionele hulpverleners’, in: A.J.

Akkermans en E.H.P. Brans (red.), Aansprakelijkheid en schadeverhaal bij rampen,

Nijmegen: Ars Aequi Libri 2002.

Verhoef e.a. 2015

L.M. Verhoef e.a., ‘The disciplined healthcare professional: a qualitative interview study on

the impact of the disciplinary process and imposed measures in the Netherlands’, BMJ Open

2015-5.

Verhulp 2015

E. Verhulp, Zorgverplichting werkgever/aansprakelijkheid bij: Burgerlijk Wetboek Boek 7,

Artikel 658, Tekst & Commentaar Burgerlijk Wetboek, bijgewerkt tot 15 februari 2015.

Wagner & Van der Wal 2005

C. Wagner & G. van der Wal, ‘Voor een goed begrip’, Medisch Contact 2005-47.

Van de Water 2003

R. van de Water, ‘Vergoeding van psychische schade: via de weg van 7:658 BW of 7:611

BW?’, ArbeidsRecht 2003-8.

Waterman 2014

Y.R.K. Waterman, Aansprakelijkheid van de werkgever voor arbeidsongevallen en

beroepsziekten, in: Handboek Personenschade, Deventer: Wolters Kluwer 2014.

Waterman 2009

Y.R.K. Waterman, De aansprakelijkheid van de werkgever voor arbeidsongevallen en

beroepsziekten (diss. Erasmus Universiteit Rotterdam), Den Haag: Boom Juridische Uitgevers

2009.

Waterman e.a. 2007

D.A. Waterman e.a., ‘The Emotional Impact of Medical Errors on Practicing Physicians in the

United States and Canada’, The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety,

2007-8.

West e.a. 2008

C.P. West e.a., ‘Association of Perceived Medical Errors With Resident Distress and

Empathy’, The Journal of American Medical Association / JAMA 2006-6.

Wijne 2013

R.P. Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade: een onderzoek naar obstakels

in het civiele aansprakelijkheidsrecht en alternatieven voor verhaal van zorggerelateerde

schade (diss. Erasmus Universiteit Rotterdam), Amsterdam: Boom Juridische Uitgevers 2013.

52

Wisman 2016

R. Wisman, ‘Help, de dokter verzuipt’, ArtsenAuto 2016-5.

Wu & Steckelberg 2012

A.W. Wu & R.C. Steckelberg, ‘Medical error, incident investigation and the second

victim: doing better but feeling worse?’, BMJ Quality & Safety 2012-21.

Wu 2000

A.W. Wu, ‘Medical error: the second victim. The doctor who makes the mistake needs help

too’, British Medical Journal 2000-320.

Zeeman e.a. 2015

G.G. Zeeman, ‘Medische incidenten en klachten: wat doen ze met je?’, Nederlands Tijdschrift

voor Obstetrie en Gynaecologie/NTOG 2015-3.

Jurisprudentie

HR 7 juni 2013, ECLI:NL:HR:2013:BZ1721 (Lansink/Ritsma).

HR 7 juni 2013, ECLI:NL:HR:BZ1717 (SVB/Van der Wege).

HR 11 november 2011, ECLI:NL:HR:BR5215 (Postbezorger).

HR 11 november 2011, ECLI:NL:HR:BR5223 (De Rooyse Wissel).

HR 5 juni 2009, ECLI:NL:HR:2009:BI1508 (Nieuwenhuys/ABN AMRO).

HR 9 januari 2009, ECLI:NL:HR:2009:BF8875 (Landskroon/BAM).

HR 25 mei 2007, ECLI:NL:HR:BA3017 (X/Leger des Heils).

HR 23 juni 2006, ECLI:NL:HR:2006:AW6166 (Havermans/Luyckx).

HR 31 maart 2006, ECLI:NL:HR:2006:AU6092 (Nefalit/Karamus).

HR 11 november 2005, ECLI:NL:HR:2005:AU3313 (Bayar/Wijnen).

HR 20 mei 2005, ECLI:NL:HR:2005:AS4406 (De Bakker/Zee Electronics).

HR 11 maart 2005, ECLI:NL:HR:2005:AR6657 (ABN AMRO/Nieuwenhuys).

HR 5 november 2004, ECLI:NL:HR:2005:AP1463 (Stichting De Lozerhof).

HR 19 oktober 2001, ECLI:NL:HR:ZC3689 (PTT Post/Baas).

HR 26 januari 2001, ECLI:NL:HR:2001:AA9666 (Weststrate/De Schelde).

HR 13 december 2000, ECLI:NL:HR:2000:AA9047 (Van Uitert/Jalas).

HR 17 november 2000, ECLI:NL:HR:2000:AA8369 (Unilever/Dikmans).

HR 10 december 1999, ECLI:NL:HR:1999:AA3837, (Fransen/Pasteurziekenhuis).

HR 22 januari 1999, ECLI:NL:HR:ZC2783 (Stichting Reclassering/S).

HR 17 november 1989, ECLI:NL:HR:AB9375 (De Kok/Jansen’s Schoonmaakbedrijven).

HR 5 november 1965, ECLI:NL:HR:AB7079 (Kelderluik).

53

Hof Arnhem-Leeuwarden, ECLI:NL:GHARL:2014:956.

Hof Den Bosch 9 november 2010, ECLI:NL:GHSHE:BO4408.

Hof Amsterdam 3 juli 2008, ECLI:NL:GHAMS:2008:BG3727.

Hof Den Haag 15 januari 2008, ELCI:NL:GHDHA:BC2747.

Rb. Groningen 15 mei 2007, ECLI:NL:RBGRO:BA5126.

Rb. Utrecht 2 mei 2007, ECLI:NL:RBUTR:2007:BA4348 (X/NSR).

Rb. Utrecht 4 september 2002, ECLI:NL:RBUTR:2002:AE7348 (De Jonge/NS).

RTG Eindhoven 4 mei 2011, ECLI:NL:TGZREIN:2011:YG1080.

Overige bronnen

Altijd Wat 2014

Altijd Wat / NCRV, ‘Reportage: Medische misser raakt ook arts’, d.d. 14 oktober 2014.

Conway e.a. 2010

J. Conway e.a., ‘Respectful Management of Serious Clinical Adverse Events’, IHI

Innovations Series white paper, Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare

Improvement 2010. Te raadplegen via <www.ihi.org>.

GOMA

De Letselschade Raad, ‘GOMA: Gedragscode Medische Incidenten; betere afwikkeling

Medische Aansprakelijkheid’, te raadplegen via <www.deletselschaderaad.nl>.

Impact & Trimbos instituut 2010

Impact & Trimbos instituut, ‘Richtlijn psychosociale ondersteuning geüniformeerden’,

Diemen: Impact 2010.

KNMG-speerpunt Openheid na incidenten

KNMG, interview met H. van der Meer, beleidsadviseur gezondheidsrecht, ‘Meeleven is niet

hetzelfde als een fout erkennen’, te raadplegen via <www.knmg.nl>.

NIVEL 2016, Rapport van het project OPEN

NIVEL, ‘OPEN: open en eerlijke omgang na klachten en incidenten in het ziekenhuis’, te

raadplegen via <www.nivel.nl>.

NOS op 3 2015

NOS op 3, ‘Artsen met een trauma: praat met directe collega’s, NOS op 3 1 april 2015.

54

OPEN

OPEN, ‘Open en eerlijke omgang met klachten en incidenten in de zorg’, te raadplegen via

<www.openindezorg.nl>.

Paauw 2014

S. Paauw, ‘Gynaecologen willen betere opvang na belastende ervaring’, nieuwsbericht d.d. 19

november 2014, te raadplegen via <www.medischcontact.nl>.

Van Pampus e.a. 2015

M.G. van Pampus e.a., ‘Opvang na ingrijpende gebeurtenissen op de werkvloer’, Onderzoek

naar stress en trauma onder gynaecologen, uitgevoerd in het OLVG. Abstract beschikbaar via

<www.medischcontact.artsennet.nl>.

Smeehuijzen e.a. 2013, onderzoeksrapport VU 2013

J.L. Smeehuijzen e.a., ‘Opvang en schadeafwikkeling bij onbedoelde gevolgen van medisch

handelen’, onderzoeksrapport Vrije Universiteit Amsterdam / Amsterdam Centre for

Comprehensive Law, 2013.

Van Steenbergen 2015a

E. van Steenbergen, ‘Het doet de dokter echt wel wat’, NRC Next 24 november 2015.

Van Steenbergen 2015b

E. van Steenbergen, ‘Het verborgen verdriet van de dokter’, NRC Handelsblad 24 november

2015.

Verkaik 2015

H. Verkaik, ‘Hartverscheurende reacties op foto van rouwende arts’, NOS op 3 21 maart

2015.

Zeeman 2016

G. Zeeman, ‘Second victim – Wie zorgt er voor de dokter?’, te raadplegen via

<www.zorgveilig.nl>.