PraxisService

Dear patient,

Liebe Patientin, lieber Patient,

Welcome to our surgery. In order to offer you the best attention possible, we require some information fromyou. Please fill in this questionnaire carefully. If you have any questions, don’t hesitate to ask our staff. Yourdata will be treated confidentially.

willkommen in unserer Praxis. Um Sie optimal zu versorgen, benötigen wir einige Angaben zu Ihrer Person und Krankengeschichte. Bitte füllen Sie diesen Bogen sorgfältig aus. Unsere Mitarbeiter sind bei Fragen gerne behilflich. Alle Angaben werden streng vertraulich behandelt.

last name first nameName Vorname

street/number city, postal codeStraße/Hausnummer Wohnort, PLZ

telephone (private) telephone (business)Telefon (privat) Telefon (dienstlich)

mobile emailTelefon (mobil) E-Mail

date of birth occupation/professionGeburtsdatum Beruf

health insurance company insurance card numberKrankenkasse Versicherten-Nr.

height: cm weight: kg

Körpergröße: cm Körpergewicht: kg

Übersetzungshilfe für die Arztpraxis

Patient questionnairePatientenbogen

PraxisService

hypertension yes no

Bluthochdruck ja nein

heart diseases yes no

Herzkrankheit ja nein

diabetes mellitus yes no

Diabetes/Blutzuckerkrankheit ja nein

gastrointestinal diseases yes no

Magen-/Darmerkrankung ja nein

cancer/tumour yes no

Krebs/Tumorerkrankung ja nein

kidney diseases yes no

Nierenerkrankung ja nein

disorders of lipid metabolism yes no

Fettstoffwechselstörung ja nein

gout yes no

Gicht/Harnsäurestoffwechselstörung ja nein

joint diseases/rheumatic diseases yes no

Gelenkerkrankung/Rheuma ja nein

skin diseases yes no

Hautkrankheit ja nein

immune diseases/HIV yes no

Immunschwäche/HIV ja nein

liver diseases/hepatitis/biliary diseases yes no

Lebererkrankungen/Hepatitis/Erkrankungen der Gallenblase ja nein

asthma/chronic obstructive pulmonary disease (COPD) yes no

Asthma/chronische Bronchitis ja nein

Medical history – Have you ever suffered/do you suffer from ...?

Sind Vorerkrankungen bekannt?

PraxisService

tuberculosis yes no

Tuberkulose ja nein

mental disorder yes no

psychische Erkrankungen ja nein

seizure disorders/epilepsy yes no

Anfallsleiden/Epilepsie ja nein

coagulation defects yes no

Blutgerinnungsstörung ja nein

thyroid diseases yes no

Schilddrüsenerkrankung ja nein

gynaecological diseases yes no

gynäkologische Erkrankungen ja nein

bone fractures yes no

Frakturen ja nein

venereal diseases (for instance HIV, syphilis, gonorrhoea) yes no

sexuell übertragbare Krankheiten (z. B. HIV, Syphilis, Gonorrhö) ja nein

Do you take any medication regularly? yes no

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? ja nein

If yes, which:

Wenn ja, welche:

PraxisService

Known allergies

Bekannte Allergien

pollen yes no

Pollen ja nein

house dust yes no

Hausstaub ja nein

animals yes no

Tierhaare ja nein

metals yes no

Metalle ja nein

medications yes no

Medikamente ja nein

others:

andere:

Are you pregnant? yes no

Besteht eine Schwangerschaft? ja nein

Have you ever given birth? yes no

Geburten? ja nein

If yes, date:

Wenn ja, wann:

Are you taking contraceptives (pill)? yes no

Antibabypille? ja nein

Female patients

Für Patientinnen

PraxisService

Vegetative anamnesis

Vegetative Anamnese

thirst normal (1-1.5 liters/day) increased (+) decreased (-)

Durst normal (1–1,5 Liter/Tag) vermehrt verringert

appetite normal increased (+) decreased (-)

Appetit normal vermehrt verringert

bowel movement normal increased (+) decreased (-)

Stuhlgang normal ja nein

If not normal: diarrhea constipation

Wenn nicht normal: Durchfall Verstopfung

If diarrhea: with blood with mucus

Wenn Durchfall: mit Blut mit Schleim

urination normal increased (+) decreased (-)

Wasserlassen normal vermehrt verringert

If not normal: „burning“ difficulty to startmore then 1 or 2 times per night

Wenn nicht normal: „Brennen“ Startschwierigkeiten nachts öfter als 1–2-mal

night sweats yes no

Nachtschweiß ja nein

weight constant: yes no

Gewicht konstant: ja nein

lost weight kilogrammes in month

Abnahme Kilogramm in Monaten

gained weight kilogrammes month

Zunahme Kilogramm in Monaten

smoking yes If yes, how many cigarettes per day: no

Zigaretten ja Wenn ja, wie viele am Tag: nein

alcohol yes occasionally If yes, daily no

Alkohol ja ab und zu täglich nein

PraxisService

Childhood diseases

Kinderkrankheiten und Krankheiten im Kindesalter

If yes, which and when (as far as you know; for instance tonsillectomy, appendectomy, gallbladder ablation,

gynaecological surgery, surgical treatment of fractures)

Wenn ja, welche und wann (soweit bekannt) (z. B. Entfernung der Gaumenmandeln, Blinddarmentfernung, Gallenblasenentfernung, gynäkologische Operationen, chirurgische Versorgung von Frakturen)

measles yes no

Masern ja nein

mumps yes no

Mumps ja nein

German measles yes no

Röteln ja nein

polio yes no

Kinderlähmung ja nein

scarlatina yes no

Scharlach ja nein

chicken pocks yes no

Windpocken ja nein

others:

andere:

Have you ever undergone surgery? yes no

Wurden Operationen durchgeführt? ja nein

PraxisService

Family predisposition

Erkrankungen in der Familie

Thank you for answering our questions.

Danke, dass Sie sich für die Beantwortung Zeit genommen haben. Ihr Praxisteam

hypertension yes no

Bluthochdruck ja nein

lipid metabolism yes no

Fettstoffwechsel ja nein

diabetes mellitus yes no

Diabetes/Blutzuckerkrankheit ja nein

asthma yes no

Asthma ja nein

heart attack yes no

Herzinfarkt ja nein

cancer yes no

Krebs ja nein

Do you have a vaccination card? yes no

Besitzen Sie einen Impfausweis? ja nein

When was your last check-up?

Wann war der letzte Check-up?

When was your last X-ray picture taken?

Wann war die letzte Röntgenuntersuchung?