decision making in the icu : perspectives of the substitute decision maker intensive care med 2003...
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DECISION MAKING IN THE DECISION MAKING IN THE ICU :ICU :
PERSPECTIVES OF THE PERSPECTIVES OF THE SUBSTITUTE DECISION SUBSTITUTE DECISION
MAKERMAKERIntensive Care Med Intensive Care Med
20032003 DESC REANIMATION MEDICALEDESC REANIMATION MEDICALE
Décembre 2004Décembre 2004 Michel Michel CoulonCoulon
Relativement à la communication, et la prise Relativement à la communication, et la prise de décision en réanimation :de décision en réanimation :
USA USA Abot : ½ famille = conflits avec soignants Abot : ½ famille = conflits avec soignantsCrit Care Med Crit Care Med
20012001
Suisse Suisse Malacrida : 83% satisfaits mais lacunes Malacrida : 83% satisfaits mais lacunes au au nv info/communication nv info/communication Crit Care Med Crit Care Med 19981998
France France Azoulay : ½ fam pas compris Azoulay : ½ fam pas compris Dg/Pnc/TTTDg/Pnc/TTT
Pochard : 17% prise de décision, Pochard : 17% prise de décision, 60% 60% informés informés Crit Care Crit Care Med 2000, 2001Med 2000, 2001
Canada Canada D. Heyland : D. Heyland :
Int Care Med 2003Int Care Med 2003
Étude de la satisfaction lors de la prise de Étude de la satisfaction lors de la prise de
décisiondécision
De la part des proches du patient en De la part des proches du patient en
réanimationréanimation
quels variables sont en corrélation avec quels variables sont en corrélation avec
un haut degré de S un haut degré de S
Matériels & MéthodesMatériels & Méthodes
Étude de cohorte prospective Étude de cohorte prospective multicentriquemulticentrique
dans 6 services de réanimation dans 6 services de réanimation d’hôpitaux universitaires canadiensd’hôpitaux universitaires canadiens
-med & chir-med & chir -ratio -ratio patient/infirmière : 1/1patient/infirmière : 1/1
-de 8 à 24 lits -occupation lits : 77--de 8 à 24 lits -occupation lits : 77-98% 98%
Matériels & MéthodesMatériels & Méthodes
Population : Population : personne la plus proche du patientpersonne la plus proche du patient substitut du patient pour la prise de substitut du patient pour la prise de
décisiondécision visite du patient au moins 1 fois (..)visite du patient au moins 1 fois (..) étude par un questionnaireétude par un questionnaire
Note : patient ventilé > 48hNote : patient ventilé > 48h
Exclusion : pb de langageExclusion : pb de langage
Matériels & MéthodesMatériels & Méthodes
Questionnaire :Questionnaire : à partir d’1 étude piloteà partir d’1 étude pilote Heyland, Crit Care 2001Heyland, Crit Care 2001
permettre une vue générale sur la Satisfactionpermettre une vue générale sur la Satisfaction évaluation évaluation SATISFACTION lors de la prise SATISFACTION lors de la prise
de décisionde décision + S quand à la communication + S quand à la communication
(soignants/proches) (soignants/proches) confidentiel confidentiel
Matériels & MéthodesMatériels & Méthodes
Analyse :Analyse :
modèle statistique de régression modèle statistique de régression logistique multivariée logistique multivariée
analyse -démographiqueanalyse -démographique
-réponses au questionnaire -réponses au questionnaire
RésultatsRésultats
2 groupes :2 groupes :- patients décédés (258 réponses / 413 Q)- patients décédés (258 réponses / 413 Q)
- patients sortis de réa vivants (531 - patients sortis de réa vivants (531 réponses / 710 Q)réponses / 710 Q)
= 70% de réponses= 70% de réponses
Caractéristiques démographiques Caractéristiques démographiques
RésultatsRésultats
Evaluation de la communication entre le substitut Evaluation de la communication entre le substitut à la prise de décision et le staff médicalà la prise de décision et le staff médical
RésultatsRésultats
Perspectives lors de la prise de décision Perspectives lors de la prise de décision par le substitutpar le substitut
RésultatsRésultats
1ères observations1ères observations
15 % toute la responsabilité aux 15 % toute la responsabilité aux médecinsmédecins
24% après avis de la famille24% après avis de la famille 39% partage des responsabilités39% partage des responsabilités 22% responsable après avis des med22% responsable après avis des med 0.5% décision tout seul0.5% décision tout seul
RésultatsRésultats
59% : rôle actuel = rôle attendu59% : rôle actuel = rôle attendu satisfaction meilleure pour ce groupesatisfaction meilleure pour ce groupe
60% vs 48% p= 0,00860% vs 48% p= 0,008
si seul médecin responsable pour si seul médecin responsable pour décisiondécision satisfaction meilleure pour ce groupesatisfaction meilleure pour ce groupe
72% vs 51% p=0.001472% vs 51% p=0.0014
RésultatsRésultats
Corrélation des variables étudiées avec Corrélation des variables étudiées avec les variations de la satisfaction lors de les variations de la satisfaction lors de la prise de décisionla prise de décision
1- niveau de soins pour le patient 1- niveau de soins pour le patient (OR=22,7 (OR=22,7 CI: 13-38)CI: 13-38)
2- information complète donnée au substitut2- information complète donnée au substitut(OR=6,6 CI: (OR=6,6 CI:
2,2-20)2,2-20)
3- soutien lors de la prise de décision 3- soutien lors de la prise de décision (OR=3,2 (OR=3,2 CI: 1,4-7) CI: 1,4-7)
DISCUSSIONDISCUSSION
Validité :Validité :
multicentriquemulticentrique large éventail de répondeurslarge éventail de répondeurs mais.. 1 site avec différences mais.. 1 site avec différences
significatives sur les résultats significatives sur les résultats n’apparaît plus dans la régression ..n’apparaît plus dans la régression ..
DISCUSSION DISCUSSION
Partage de la responsabilité Partage de la responsabilité décisionnelle décisionnelle
complète d’autres études sur la difficulté complète d’autres études sur la difficulté de la prise de décisionde la prise de décision
Pochard, Crit Care Med 2001 : Pochard, Crit Care Med 2001 : - 69% - 69% anxiété et 35% dépression par carences en anxiété et 35% dépression par carences en communication, pb de structurecommunication, pb de structure
- nécessité d’un - nécessité d’un conseil d’éthique pour l’aide à la prise de décisionconseil d’éthique pour l’aide à la prise de décision
DISCUSSION DISCUSSION
Satisfaction générale Satisfaction générale - communication - communication
- prise de décision- prise de décision patients vivants ou dcd : idempatients vivants ou dcd : idem s’oppose à d’autres articles précédentss’oppose à d’autres articles précédents
Azoulay, Crit Care Med 2000 : Azoulay, Crit Care Med 2000 : 50% insatisfait 50% insatisfait
Fetters, CCM 2001 : Fetters, CCM 2001 : résolution des conflitsrésolution des conflits
ici 0 conflit: lié à l’étude ?? Aux protocoles des ici 0 conflit: lié à l’étude ?? Aux protocoles des services ? services ?
DISCUSSIONDISCUSSION
Problèmes :Problèmes :
En univariée, différence significative au En univariée, différence significative au nv satisfaction si inadéquation rôle nv satisfaction si inadéquation rôle attendu / rôle effectué attendu / rôle effectué
le clinicien doit attendre de savoir ..le clinicien doit attendre de savoir ..
comment savoir ?comment savoir ?
DISCUSSIONDISCUSSION
3 facteurs clés associés à la 3 facteurs clés associés à la satisfaction dans la prise de décision satisfaction dans la prise de décision
nv des soinsnv des soins info reçue complèteinfo reçue complète soutient lors des décisionssoutient lors des décisions
ConclusionsConclusions
Pour augmenter la qualité de prise de Pour augmenter la qualité de prise de décision décision (& la satisfaction)(& la satisfaction)
créer des structures pour faciliter le soutiencréer des structures pour faciliter le soutien RDV rapide, voir le même médecin RDV rapide, voir le même médecin
Johnson, Crit Care Med 1998Johnson, Crit Care Med 1998
prospectus pour les familles ++prospectus pour les familles ++ Azoulay, AJRCCM 2002Azoulay, AJRCCM 2002
ConclusionsConclusions
Difficultés : Difficultés :
attentes difficiles à pourvoirattentes difficiles à pourvoir
gdes équipes (med, inf..)gdes équipes (med, inf..)
pas 24/24, 7/7pas 24/24, 7/7 pas de méthode idéale (tel, RDV seul, pas de méthode idéale (tel, RDV seul,
en famille..)en famille..)
ConclusionsConclusions Critiques :Critiques :
vulnérabilité des personnes interrogées vulnérabilité des personnes interrogées Health Service Research Group, CMAJ 1992Health Service Research Group, CMAJ 1992
groupes Vivants / Dcdgroupes Vivants / Dcd 8 à 24 lits8 à 24 lits visite des substituts peut être une seule foisvisite des substituts peut être une seule fois 1 site avec résultats discordants 1 site avec résultats discordants
ConclusionsConclusions
Limite :Limite :
uniquement au Canada = individus uniquement au Canada = individus caucasienscaucasiens
si culture non dominante, si culture non dominante, demande pas demande pas identiqueidentique
Azoulay, Pochard, AJRCCM Azoulay, Pochard, AJRCCM 20012001
cas des USA : consommation des cas des USA : consommation des soinssoins
Au fait …Au fait …
Cas de Mr H, 65ansCas de Mr H, 65ans BPCO, Insuf cardiaq droite, HTABPCO, Insuf cardiaq droite, HTA jamais hospitalisé en réajamais hospitalisé en réa Dégradation progressive depuis qq mois, Dégradation progressive depuis qq mois,
puis 1ère décompensation grave puis 1ère décompensation grave réa réa famille opposante, lettre de refus de tout famille opposante, lettre de refus de tout
soins soins invasif …. Sevrage respi invasif …. Sevrage respi impossible …impossible …
CAT ??CAT ??