DECLARACIÓN SOBRE LOS RENDIMIENTOS DE ACTIVIDADES ECONÓMICAS

D/Dña ________________________________________________________ con DNI o NIE nº _______________________________________

y número de afiliación a la Seguridad Social ________________________________________________________________________________

en virtud de la prescripción recogida en el artículo 17 del Real Decreto Ley 8/2020, de 17 de marzo, de medidas urgentes extraordinarias para

hacer frente al impacto económico y social del COVID-19, declaro que, en mi condición de trabajador/a autónomo/a, he suspendido el día el

ejercicio de mi actividad por ver reducida en el mes anterior de mi solicitud, al menos, en un 75% la facturación en relación con el promedio de

facturación del semestre anterior.

Actividades económicas realizadas y rendimientos obtenidos

Último semestre Mes anterior Actividades realizadas Grupo o epígrafe IAE (de la actividad principal en caso de realizarse actividades del mismo grupo) (adjuntar certificado de la Agencia Tributaria sobre el Impuesto de Actividades Económicas)

1 1

Ingresos íntegros Ingresos de explotación 2 2

Otros ingresos (incluidas subvenciones y otras transferencias) 3 3

Autoconsumo de bienes y servicios 4 4

Total ingresos computables (2 + 3 + 4) 5 5

Gastos devengados Consumos de explotación 6 6

Sueldos y salarios 7 7

Seg. Social a cargo de la empresa (incluidas cotizaciones del titular) 8 8

Otros gastos de personal 9 9

Arrendamientos y cánones 10 10

Reparaciones y conservación 11 11

Servicios de profesionales independientes 12 12

Otros servicios exteriores 13 13

Tributos 14 14

Gastos financieros 15 15

Amortizaciones, dotaciones del periodo 16 16

Otros gastos de difícil justificación 17 17

Total gastos devengados (6 a 17) 18 18

Rendimiento neto Ingresos íntegros menos gastos devengados (5 - 18) 19 19 % de rendimiento neto sobre los ingresos íntegros (19 / 5 * 100) 20 20

Nota: adjuntar documentación que acredite los datos arriba indicados.

Declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos que se consigan en la presente declaración y que, al día de la fecha, los datos

declarados siguen siendo vigentes, informándome por parte de umivale, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 15, que en caso de

resultar inciertos la misma se reserva el derecho de reclamación de la prestación a que hubiera dado lugar.

En , a de de .

Firma del solicitante

INFORMACIÓN DE INTERÉS

Información sobre protección de datos personales: • Responsable: umivale Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 15. Avda. Reial Monestir de Poblet nº 20, CP: 46930, Quart de Poblet (Valencia). Contacto Delegado de Protección de Datos:

dpd@umivale.es. • Finalidad y legitimación: Facilitar la gestión administrativa, asistencial y económica de las prestaciones que le son propias en el ámbito de la Seguridad Social. Este tratamiento se realiza en el marco del

cumplimiento de las obligaciones legales aplicables a umivale en su condición de Mutua Colaboradora de la SS. • Destinatarios: Seguridad Social y Terceros proveedores de servicios que tienen acceso a los datos personales. Seguridad Social y Organismos dependientes. Juzgados y Tribunales. Entidades bancarias,

cajas de ahorros y cajas rurales. • Derechos: Podrá acceder, rectificar, suprimir, oponerse a determinados tratamientos, así como ejercer su derecho a la limitación del tratamiento, a la portabilidad y a no ser objeto de una decisión basada

únicamente en tratamiento automatizado de sus datos. Por escrito, mediante solicitud dirigida a umivale, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 15, Avda. Reial Monestir de Poblet nº 20, CP: 46930, Quart de Poblet (Valencia). Presencialmente, en cualquiera de nuestros centros. Remitiendo un correo electrónico a la siguiente dirección: dpd@umivale.es.

• Información adicional: Puede consultar toda la información adicional y detallada sobre la Protección de Datos en el siguiente enlace: https://www.umivale.es/protecciondedatos.

La Mutua le informa: I.- Te informamos que podrás recibir notificaciones y avisos del estado de tu prestación a través del correo electrónico

II.- Considerando el carácter retributivo de la prestación, a efectos de declaración del IRPF, umivale, debe informar del importe de la misma a la Agencia Tributaria. Al INSS, para la gestión de las prestaciones, de acuerdo con lo legalmente previsto. Este documento, junto con el resto de los que integran el expediente tramitado por Mutua, podrá ser presentado por la Mutua ante la Inspección de Trabajo y la Seguridad Social cuando se detecten contradicciones en las declaraciones y certificaciones de acuerdo con la normativa vigente.

Instrucciones para la cumplimentación de la declaración: NOMBRE Y APELLIDOS Consigne el nombre y apellidos del trabajador/a autónomo/a que declara la causa de solicitud de reconocimiento al derecho a la prestación por cese de actividad. DNI Consigne el número completo del DNI, Pasaporte o Tarjeta de Extranjero del trabajador/a autónomo/a que declara la causa de solicitud de reconocimiento al derecho a la prestación por cese de actividad. NÚMERO DE AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL Consigne el número completo de afiliación a la Seguridad Social o número de Afiliación, del trabajador/a autónomo/a que declara la causa de solicitud de reconocimiento al derecho a la prestación por cese de actividad. ACTIVIDADES ECONÓMICAS REALIZADAS Y RENDIMIENTOS OBTENIDOS

• Actividades realizadas. Consigne el Grupo o epígrafe del Impuesto de Actividades Económicas, de la actividad principal en caso de realizarse actividades del mismo grupo (adjuntar Certificado de la Agencia Tributaria sobre el impuesto de Actividades Económicas).

• Ingresos íntegros. Consigne los importes de los ingresos correspondientes a cada periodo, según los epígrafes referidos: 2. Ingresos de explotación 3. Otros ingresos (incluidas subvenciones y otras transferencias) 4. Autoconsumo de bienes y servicios 5. Total ingresos computables, como suma de los importes anteriores (casillas 2+3+4)

• Gastos devengados. Consigne los importes de los ingresos correspondientes a cada periodo, según los epígrafes referidos: 6. Consumos de explotación 7. Sueldos y salarios 8. Seg. Social a cargo de la empresa (incluidas cotizaciones del titular) 9. Otros gastos de personal 10. Arrendamientos y cánones 11. Reparaciones y conservación 12. Servicios de profesionales independientes 13. Otros servicios exteriores 14. Tributos 15. Gastos financieros 16. Amortizaciones, dotaciones del periodo 17. Otros gastos de difícil justificación 18. Total gastos devengados, como suma de los importes anteriores (casillas de 6 a 17)

• Rendimiento neto. Consigne: 19. Ingresos íntegros menos gastos devengados (casilla 5 menos 18) 20. % de rendimiento neto sobre los ingresos íntegros (casilla 19 dividido por casilla 5 multiplicado por 100)

FECHA Y FIRMA Consigne al pie del documento el día, mes y año en el que se presenta el documento, firmando original por parte del trabajador/a autónomo/a declarante.