Dată în faţa mea,

Data:________________________

Numele, prenumele, semnătura lucrător SPCRPCIV

DECLARAŢIE

Subsemnatul CALANCIA COSTACHE C.N.P.(C.U.I)1530821272638 cu domiciliul in

ROMAN, strada TRANDAFIRILOR,nr. -, bloc 3, scara 3, ap. 4, judeţ/sector NEAMT, cunoscînd

prevederile art. 292 cod penal privind falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere

pierderea/furtul/deteriorarea:

plăcii/plăcilor cu numărul de înmatriculare      

certificatul de înmatriculare cu nr.      

Data: 31.07.2012

Semnătura: