declaro no tener conflicto de interés
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Diabetes y Embarazo 2018: Un trayecto con muchas luces y
nuevas sombras
SOCHED 2018
Gloria López Stewart
Declaro no tener conflicto de interés.
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Un largo trayecto recorrido por muchas mujeres, tratantes, investigadores y familias…… 25 minutos
• Para hacerlo más comprensivo. Simplemente, me referiré a los hitos en el tratamiento y sus resultados, que son las luces.
• Los desafíos actuales, que son las sombras.
• Con el sustento del conocimiento
• Los nuevos desafío de un futuro próximo • Todo salpicado con la perspectiva que otorga la vivencia de haber
recorrido buena parte de este camino
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Línea del tiempo de Embarazo y Diabetes: siempre pre gestacional y al comienzo sólo Tipo1
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El progreso ha sido impresionante…..
• Los avances socioeconómicos, científicos han beneficiado a la población general y a las mujeres con diabetes
• La mortalidad materna ha descendido
• La mortalidad perinatal también
• Pero en el Siglo XXI no ha mejorado
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0
0,1
0,2
0,3
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Mor
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Mortalidad perinatal y materna
mortalidad materna
mortalidad perinatal P
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0
5
10
15
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35
1954 1964 1974 1978 1980 1998
PerinatalIn UteroNeonatal
DIABETES Y EMBARAZO Mortalidad Perinatal
Unidad de Diabetes. Hosp. San Juan de Dios
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Era la época de la Dra. Priscilla White y de sus muchas discípulas: Dra. Iris Mella y Odette Veit
• Controles semanales, trabajo de equipo arduo con la paciente como protagonista.
• Al final del período: Glucómetros escasos, imprecisos, casi inalcanzables.
• Evaluación de la vitalidad fetal incierta
• El éxito era celebrado por todos los participantes
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Pero el progreso no fue tan rápido como esperábamos: aparecieron sombras
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La tendencia no mejoró en este milenio
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Los hijos de madres diabéticas se siguen muriendo más que los de no diabéticas
• Anomalías congénitas y abortos • Sindrome de dificultad respiratoria • Asfixia neonatal
• ¿Causas? • Falta control pre concepcional • Mayor proporción de DM2 • Más edad y patología asociadas • Cambios en la percepción de la
paciente sobre las decisiones del tratamiento
• Falta de coordinación
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Nos Falta
• Detección de Diabetes Tipo2 en mujeres en edad reproductiva.* • Conversación permanente entre Programa de la Mujer y Salud
Cardiovascular. • Mejor uso de medidas no farmacológicas que han demostrado ser de
utilidad • Red funcionante entre APS y especialistas • Liderazgo para definir la indicación de algunos fármacos, como
Metformina
Journal of Obstetrics and Gynaecology Research 2018 44:9 (1719-1730)
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Se dispone de muchos nuevos recursos • Servicio público: • Garantías de Monitoreo glicémico capilar, Insulinas, Departamentos de Alto
Riesgo Obstétrico con desarrollo tecnológico. • Beneficios de la Ley Ricarte Soto: Bombas de Infusión Subcutánea continua. • Estudios muestran igual o mejor control glicémico, menos hipoglicemias, menos
variabilidad, más tiempo en normo glicemia. • Sector Privado • Dispositivos de monitoreo continuo con mejores resultados que tratamiento
múltiples dosis, si se utiliza por períodos suficientes. • Sistemas de circuito cerrado han demostrado ser de utilidad • Sistemas bi-hormonales • ¿Páncreas artificial?
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Diabetes Gestacional: Lo que sabemos, lo que creemos saber, lo nuevo y lo malo
Por mucho tiempo, por la teoría de Pedersen estuvimos seguras de que la hiperglicemia era la causa del problema.
Lo seguro es un riesgo no tener glicemias normales durante el embarazo
¿Qué es lo normal y cuál es el daño? El estudio HAPO confirmó que el riesgo en el embarazo
actual es real
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MADRE PLACENTA FETO
Insulina
Plasma: Glucosa Aminoácidos Lípidos
Crecimiento
Insulina
Mezcla de nutrientes
CRECIMIENTO FETAL TEORIA DE PEDERSEN:
Sigue vigente Fetopatía
Diabetes Care 2007;30(S2):S120-S126
Citoquinas
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Diabetes Gestacional: un modelo de DM2 acelerado Loquesabemos• El tratamiento es simple y reduce lascomplicaciones
• Cualquiera sea el criterio diagnós6co, elriesgodeDM2enlamadresecuadriplica.
• ElcambioalcriterioIADPSG/OMSalmenosduplicaprevalencia.
• Elmonitoreoglicémicoesesencial• Laac6vidadGsicayladieta debajoíndiceglicémico reducen la necesidad y la dosisdeInsulina.
• La MeJormina ofrece ventajas, pero noevitausodeInsulina.
• Nuevas armas podrían ser de u6lidad:Mioinositol,Probió6cos
LoMaloyloquenosabemosaún• Noconocemosnuestraprevalencia.• Noesgeneralizadoelmonitoreoglicémico.
• Lareddeatenciónnoesmul6direccional.
• Nohaysen6dodeurgenciaenAPS• Un%muybajosereclasificadespuésdelparto.
• NoexisteunprogramadeprevencióndeDiabetesbienestructurado
• Nosabemossiestamosmejorandoelfuturodelhijo
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¿Se puede prevenir la Diabetes Gestacional y/o sus complicaciones
Alimentación/EjerciciooAmbosEmbarazadasconfactoresde
riesgo:obesas,Ant.FamiliaresDM,D.Gestacional:Resultados
variableslamayoría↓IncidenciaDGaprox.40%
Me9ormina:NoprevieneDGenembarazadasconriesgo,
incluyendoIREsú6lparareducirDM2enfuturo:RecomendaciónADA
Probió;cos:Asociaciónentreconsumodeprobió6cosybajaincidenciadeDG.EstudiosN°reducidoresultados
favorablesyotrossinu6lidad.
SuplementosdeMioinositoleisómerosconacciónInsulinosensibilizantedemuestran
capacidadvariabledeprevenirDG,↓gananciadepeso.En
ensayosden°pequeñoefectoterapéu6co,reduciendonecesidad/
dosisdeinsulina
DiabetesCare2017;40:759–763;
JournalofWomen’sHealth2011;20,(10): .AmJObstetGynecol2018;219:300-306
DiabetesCare2015PublishAheadofPrint,publishedonlineJuly29NEnglJMed2016;374:434-43KoivusaloSB,DiabetesCareVol392016:24-30
JObstetGynecolRes2018;44:81-86
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95%
50%
2%
30%
3%20%
0%20%40%60%80%100%
2010 2015
TratamientoDG
SOLODIET METF INS
8% 2%
2010 2015
HipoglicemiasRN
32
29
30
29
EDAD
IMC
2010 2015
Características de las Diabéticas Gestacionales. Hospital Luis Tisné 2010-2015 ¿Qué cambió? Programa educativo, automonitoreo, visita diabetólogo Alto Riesgo
Macrosomía
14,9% 7,4%
Promedio
Promedio
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El panorama puede cambiar: estudio en marcha…..30% delas gestantes en control son inmigrantes
130PTGO
24-28SEM
26AÑOS IMC26,4kg/m2
31%
11%
%Obesidad
CHILE
Extranjeras
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¿Se puede prevenir la Diabetes Gestacional y/o sus complicaciones
Alimentación/EjerciciooAmbosEmbarazadasconfactoresde
riesgo:obesas,Ant.FamiliaresDM,D.Gestacional:Resultados
variableslamayoría↓IncidenciaDGaprox.40%
Me9ormina:NoprevieneDGenembarazadasconriesgo,
incluyendoIREsú6lparareducirDM2enfuturo:RecomendaciónADA
Probió;cos:Asociaciónentreconsumodeprobió6cosybajaincidenciadeDG.EstudiosN°reducidoresultados
favorablesyotrossinu6lidad.
SuplementosdeMioinositoleisómerosconacciónInsulinosensibilizantedemuestran
capacidadvariabledeprevenirDG,↓gananciadepeso.En
ensayosden°pequeñoefectoterapéu6co,reduciendonecesidad/
dosisdeinsulina
DiabetesCare2017;40:759–763;
JournalofWomen’sHealth2011;20,(10): .AmJObstetGynecol2018;219:300-306
DiabetesCare2015PublishAheadofPrint,publishedonlineJuly29NEnglJMed2016;374:434-43KoivusaloSB,DiabetesCareVol392016:24-30
JObstetGynecolRes2018;44:81-86
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Concapacidadparadis6nguirlosar6ficiosdelaslucesverdaderas
Gracias!!