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Decreto Direttoriale regionale 10 novembre 2017 n. 13960
Aggiornamento delle modalità organizzative dei programmi di screening oncologici in Regione
Lombardia.
(Lombardia, BUR 14 novembre 2017, n. 46)
IL DIRETTORE GENERALE DELLA DIREZIONE GENERALE WELFARE
Visti:
- la L.R. 30 dicembre 2009, n. 33 "Testo Unico delle Leggi Regionali in materia di Sanità" e s.m.i., che ha
modificato, tra l'altro, l'assetto organizzativo del Servizio Sociosanitario lombardo istituendo 8 Agenzie di Tutela della Salute (ATS) e 27 Aziende Socio Sanitarie Territoriali (ASST), individuando le ATS, per il tramite
dei Dipartimenti di Igiene e Prevenzione Sanitaria, quali soggetti titolari della governance delle attività di prevenzione tra le quali l'organizzazione e la valutazione dei programmi di screening oncologici, e le ASST e i
privati accreditati e a contratto quali soggetti erogatori;
- il Programma Regionale di Sviluppo della X legislatura approvato con Delib.C.R. n. X/78 del 9 luglio 2013
che tra i risultati attesi individua il "Miglioramento della qualità dei programmi di screening oncologici di provata efficacia" (n° 222 Soc. 13.1);
- il D.P.C.M. 12 gennaio 2017 "Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502" nel quale si specifica che i
programmi di screening per la prevenzione dei tumori di colon retto, mammella e cervice uterina rientrano tra i Livelli Essenziali di Assistenza;
- il "Piano Nazionale Prevenzione 2014 - 2018", approvato con Intesa Stato-Regioni del 5 novembre 2014, che ha identificato obiettivi specifici per i programmi di screening oncologico per migliorare la qualità
dell'offerta nel contesto delle indicazioni LEA;
- il Reg. reg. 24 dicembre 2012 - n. 3 "Regolamento per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari di
competenza della giunta regionale, delle aziende sanitarie, degli enti e agenzie regionali, degli enti vigilati dalla Regione Lombardia (artt. 20 - 21 del d.lgs.n. 196/2003)";
- il "Piano regionale di prevenzione 2014 - 2018" di cui alla Delib.C.R. n. X/1497 dell'11 aprile 2017 che nel
Programma 5 "Screening oncologici" individua tra gli obiettivi di sistema la definizione di linee di indirizzo per
i programmi di screening oncologico;
Considerato che:
- la Delib.G.R. n. 10/5113 del 29 aprile 2016 "Linee guida regionali per l'adozione dei piani di organizzazione
aziendale strategici delle agenzie di tutela della salute (ATS), delle aziende socio sanitarie territoriali (ASST), degli IRCCS di diritto pubblico della Regione Lombardia e di AREU" indica il servizio di Medicina di Comunità,
in capo al Dipartimento di Igiene e Prevenzione Sanitaria delle ATS, come responsabile della governance dei programmi di screening oncologico;
- la Delib.G.R. del 31 luglio 2017 n. 10/7013 con oggetto "Aggiornamento ed estensione del programma di screening organizzato del tumore della cervice uterina in regione Lombardia" ha fornito indicazioni per
attivare su tutto il territorio regionale lo screening per la prevenzione e diagnosi precoce del tumore della cervice uterina;
- con Decreto della DG Welfare del 3 aprile 2017 n. 3711 con oggetto "Aggiornamento fasce età target dei
programmi di screening oncologici per la prevenzione del tumore della mammella e del colon retto" si è dato
avvio ad un piano triennale per ampliare l'offerta dei programmi di screening oncologico regionale anche alle fascia d'età 45-49 (per il solo screening mammografico) e alle fascia d'età 70-74 anni (per gli screening
mammografico e colon-rettale);
Verificato che :
- precedentemente alle modifiche introdotte alla L.R. 30 dicembre 2009, n. 33 "Testo Unico delle leggi
regionali in materia di Sanità" e s.m.i, le attività di organizzazione e governance dei programmi di screening oncologico in Lombardia erano gestite dalle ex 15 ASL - per il tramite dei rispettivi centri di coordinamento
(cosiddetti "centri screening" - che, per le citate modifiche del SSL, richiedono una riorganizzazione;
- l'attività di organizzazione degli screening oncologici mostra alcune eterogeneità territoriali nella gestione
dei flussi di invito dei pazienti ai programmi;
- l'ampliamento delle fasce di età di screening per la prevenzione del tumore del colon retto e della
mammella e il sostanziale aggiornamento dei programmi di screening per la prevenzione del tumore della cervice uterina comportano un adeguamento del modello organizzativo;
Ritenuto pertanto necessario aggiornare quanto previsto dal Decreto della Direzione Generale Sanità n. 7248 del 7 febbraio 2007 con oggetto "Approvazione del documento Organizzazione dei programmi di screening
oncologico in regione Lombardia raccomandazioni per la qualità";
Visto l'allegato documento "Aggiornamento delle modalità organizzative delle attività dei programmi di
screening in regione Lombardia", predisposto con il contributo di operatori dei centri screening delle ATS;
Vista la L.R. 30 dicembre 2009, n. 33 "Testo Unico delle Leggi Regionali in materia di Sanità" e s.m.i.;
Vista la L.R. 20/2008, nonché i provvedimenti organizzativi della X legislatura ed in particolare la Delib.G.R.
n. 10/5112 del 29 aprile 2016 "IV Provvedimento organizzativo" che nomina il Direttore Generale della DG Welfare
Decreta
1. di approvare il documento, allegato parte integrante e sostanziale al presente provvedimento
"Aggiornamento delle modalità organizzative delle attività dei programmi di screening in regione Lombardia";
2. di dare atto che il presente provvedimento non prevede lo stanziamento di risorse economiche aggiuntive;
3. di disporre la pubblicazione del presente provvedimento sul BURL e sul sito istituzionale di Regione
Lombardia.
Allegato
Aggiornamento modalità organizzative delle attività dei programmi di screening oncologico in Regione Lombardia
1. PREMESSA
Screening oncologici e Livelli Essenziali di Assistenza
I programmi di screening organizzati hanno l'obiettivo di ridurre la mortalità e/o l'incidenza di una neoplasia
attraverso l'identificazione di lesioni pre-neoplastiche o neoplastiche in fase precoce. I test che vengono
effettuati sono esami che servono a distinguere, tra la popolazione sana, i soggetti probabilmerte malati o a maggior rischio di malattia e che, di conseguenza, necessitano di adeguati percorsi diagnostico-terapeutici.
In un programma di screening organizzato le tasi del processo sono caratterizzate da una specifica attenzione alla qualità di tutti i passaggi, dall'invito rivolto alle persone per l'esecuzione del test di primo
livello agli approfondimenti di secondo livello, fino alla terapia e all'eventuale foliow up delle lesioni
riscontrate.
L'erogazione delle attività di screening per la prevenzione delle patologie oncologiche rappresenta un'azione di sanità pubblica di grande rilievo, la cui applicabilità deve essere validata attraverso la soddisfazione degli
ancor validi principi di Wilson-Jungner (rivisti ed ampliati nel 1968 dalla WHO) (1).
Regione Lombardia (RL) ha attivato a inizio degli anni 2000 i tre programmi di screening oncologici
attualmente validati, rappresentati dai programmi per la diagnosi precoce dei tumori di mammella, colon retto e cervice (2), (3).
Sulla base delle evidenze scientifiche disponibili, le prestazioni specialistiche finalizzate alla prevenzione oncologica secondaria sono state ricomprese nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) e, pertanto, finanziate
dal SSR nell'ambito della quota capitaria. Nei programmi di screening oncologici attivi in Regione Lombardia si considerano incluse le prestazioni di specialistica ambulatoriale, dai test di primo livello fino a tutti i
successivi approfondimenti ritenuti necessari per la definizione diagnostica.
La qualità dei percorsi viene garantita dalla formazione continua dei professionisti e dall'analisi del fenomeno
dei canori di intervallo che rappresenta uno degli strumenti più efficaci per la valutazione e per il miglioramento della qualità dei percorsi diagnostici e viene specificatamente descritto solo nell'ambito dei
programmi di screening organizzati (4), (5). L'analisi dei cancri intervallo per gli screening mammella e colon
è, peraltro, prevista dalle indicazioni ministeriali (6).
Nell'ambito del dibattito per la valutazione del rapporto tra effetti positivi dello screening mammografico (riduzione della mortalità specifica) ed effetti negativi (sovradiagnosi e sovratrattamento) l'Organizzazione
Mondiale della Sanità ha redatto nel 2014 un position paper che convalida lo screening mammografico come
efficace e sostenibile per la riduzione della mortalità per tumore al seno (a condizione del rispetto di criteri qualitativi nella erogazione del programma di screening) ed in tal senso raccomanda, in contesti con alte
risorse e con un servizio sanitario organizzalo, l'erogazione dello screening mammografico per le donne 50-69 anni con chiamata biennale (7). Nell'ambito dello screening mammografico sono argomento di grande
interesse le innovazioni tecnologiche, quali la tomosintesi che potrebbero permettere un miglioramento delle
performances (8-10). Altra tematica in discussione è la definizione di percorsi efficaci ed efficienti per l'individuazione ed il monitoraggio di donne ad alto rischio eredo familiare: sono presenti evidenze che
definiscono vantaggioso attuare programmi di monitoraggio dedicato (11). Per quanto riguarda la fascia di età delia popolazione target ci sono indicazioni sui vantaggi dell'estensione alle donne dai 70 ai 74 anni per
l'impatto favorevole sulla mortalità (12).
La grande innovazione per lo screening cervicale è rappresentata dall'introduzione della metodologia di
ricerca del HPV-DNA ormai considerata come quella più efficace per diminuire mortalità ed incidenza del tumore della cervice uterina (13-16).
Per il programma di screening colon rettale le principali evidenze sono sintetizzate nelle recenti linee guida europee (17) che validano l'utilizzo del test del sangue occulto delle feci per ridurre la mortalità con efficacia
pari rispetto all'utilizzo della colonscopia di screening. Analogamente al percorso mammografico è rilevante l'analisi dei percorsi di qualità con particolare attenzione ai cancri di intervallo5 sia per il primo che per il
secondo livello (endoscopia).
L'obiettivo generale di sistema in relazione ai programmi di screening oncologici è quello di aumentare
l'accesso della popolazione e di migliorare i livelli di appropriatezza e di qualità del servizio erogato; il presente documento ha lo scopo di aggiornare il modello organizzativo dei percorsi di screening oncologici in
RL, alla luce degli aggiornamenti epidemiologici e del contesto normativo.
2. CONTESTO NORMATIVO E INDIRIZZI DI RIFERIMENTO
Nazionale
√ Linee guida Commissione Oncologica Nazionale-Suppl. Ord. G.U, 127/1996: in applicazione di quanto
previsto dal PSN 1994-96 in tema di "Prevenzione e cura delle malattie oncologiche" forniscono linee di indirizzo sulla organizzazione dei programmi di screening del carcinoma mammario, della cervice uterina e
del carcinoma colon rettale.
√ Intesa stato-regioni 8 marzo 2001 - Suppl. Ord. G.U. 100/2001: riprende e ribadisce il contenuto delle
Linee guida.
√ Legge 388/2000: l'art. 85, comma 4: stabilisce l'esenzione dalla compartecipazione della spesa per le prestazioni specialistiche di screening del carcinoma mammario, della cervice uterine e del carcinoma colon
rettale per le popolazioni a rischio, secondo evidenze scientifiche.
√ D.P.C.M. 2001 include le prestazioni di diagnosi precoce dei tumori nei Livelli Essenziali di Assistenza,
rimandando alle linee guida prima citate per gli aspetti tecnici.
√ PR 23 maggio 2003: PSN 2003-2005 - Suppl. Ord. G.U. 139/2003: sottolinea l'importanza di controlli
periodici e test di screening per la diagnosi precoce dei tumori.
√ Legge 138/2004: l'art. 2-bis: destina risorse aggiuntive da parte dello stato per la diffusione dello screening del carcinoma colon rettale e per il consolidamento degli interventi già in essere in materia di
diagnosi precoce dei carcinoma mammario e della cervice uterina.
√ Intesa stato - regioni 23 marzo 2005: impegna le regioni ad adottare i Piani regionali per la prevenzione
2005-2007, coerentemente con quanto previsto con il vigente PSN, individuando tra gli ambiti di intervento gli screening oncologici e precisando le risorse che le regioni hanno accettato di vincolare alla realizzazione
del Piano stesso.
√ D.P.C.M. del 12 gennaio 2017 "Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui
all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502", che individua il programma F8 "Screening oncologici definiti dall'Accordo Stato Regioni del 23 marzo 2005 e dal Piano nazionale della
prevenzione 20142018", prevedendo, per io screening del cervice-carcinoma la chiamata attiva delle donne
residenti e domiciliate di età tra i 25-64 allo screening del tumore delia cervice uterina secondo quanto previsto dalle linee di indirizzo predisposte in attuazione del Piano nazionale delia prevenzione 2014-2018.
Regionale
√ DDG 32012 del 21 dicembre 2001"Approvazione delle "Linee guida per lo screening del carcinoma della mammella".
√ DDG 26954 del 2 novembre 2000 "Linee guida generali per l'organizzazione di programmi di screening oncologico e per lo screening del carcinoma della cervice uterina".
√ DDG 25854 del 30/12/2004 "Approvazione delle linee guida per lo screening del carcinoma del colon-
retto".
√ DDG 7248 del 2 luglio 2007 "Organizzazione dei programmi di screening oncologici in Regione Lombardia.
Raccomandazioni per la qualità".
√ Delib.G.R. n. 10/5873 del 21 novembre 2007 "Attivazione percorso per la definizione di un programma di
prevenzione del carcinoma delia cervice uterina".
√ Circolare n. 14 del 31 luglio 2008 "Programma regionale per la prevenzione dei carcinoma della cervice
uterina".
√ Delib.G.R. n. 8/9173 del 30/3/2009 "Determinazioni in ordine alia gestione del servizio socio-sanitario
regionale per l'esercizio 2009 - III provvedimento".
√ Nota Protocollo H1.2010.0006860 del 18 febbraio 2010 "Programma regionale per la prevenzione del
carcinoma della cervice uterina".
√ Reg. reg. 24 dicembre 2012 - n. 3 "Regolamento per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari di
competenza della giunta regionale, delle aziende sanitarie, degli enti e agenzie regionali, degli enti vigilati dalla Regione Lombardia (artt. 20-21 del D.Lgs. n. 196/2003).
√ Delib.G.R. n. 9/4882 del 21 febbraio 2013 "Determinazioni in ordine alia Rete Regionale Lombarda dei
Centri di Senologia - Breast Units Network" che approva il documento tecnico "Linee guida per
l'implementazione della Rete regionale lombarda dei Centri di Senologia - Breast Units Network".
√ Delib.G.R. n. 10/3003 del 9/1/2015 "Avvio del percorso per l'implementazione dell'utilizzo del test per la ricerca del DNA del papilloma virus umano (HPV-DNA test) come test primario per la prevenzione del tumore
della cervice uterina nelle donne della fascia di età 30 - 64 anni".
√ L.R. 30 dicembre 2009, n. 33 "Testo Unico delle Leggi Regionali in materia di Sanità" e s.m.i., che
istituisce le Agenzie di Tutela della Salute (ATS) e che all'articolo 57 identifica tra le competenze delle stesse "l'organizzazione e la valutazione dei programmi di screening oncologici";
√ Nota Protocollo H1.2015.0016299 del 29/05/2015 "Nota di approfondimento metodologico in relazione agli obiettivi di sistema "Garantire il mantenimento/miglioramento delle, performance di risultato raggiunte
nell'offerta di screening oncologici" di cui alle Delib.G.R. 3554/2015 e Delib.G.R. 3226/2015".
√ Nota Protocollo H1.2015.0018200 del 17/06/2015 "Invio flusso screening".
√ Delib.G.R. n. 10/4702 del 29 dicembre 2015 "Determinazioni in ordine alla gestione del servizio
sociosanitario per l'esercizio 2016".
√ DDG n. 1935 del 17 marzo 2016 "Determinazioni in merito al miglioramento dei programmi di screening
oncologici mediante l'attivazione di percorsi di "Audit Partecipato" che utilizzano il modello "PRECEDE - PROCEED"".
√ Nota G1.2016.0012583 del 12 aprile 2016: Programmazione e corretta erogazione attività di screening oncologico - Regole d'esercizio 2016 (dgr 4702/2015).
√ Delib.G.R. n. 10/5113 del 29 aprile 2016 "Linee guida regionali per l'adozione dei piani di organizzazione
aziendale strategici delle agenzie di tutela della salute (ATS), delle aziende socio sanitarie territoriali (ASST),
degli IRCCS di diritto pubblico della Regione Lombardia e di AREU".
√ Delib.G.R. n. 10/5119 del 29 aprile 2016 "Ulteriori determinazioni in merito alla rete regionale lombarda dei centri di senologia - "breast units network".
√ DDG n. 3711 del 3 aprile 2017: Aggiornamento fasce età target dei programmi di screening oncologici per la prevenzione del tumore della mammella e del colon retto 7 Delib.G.R. n. 10/7013 del 31 luglio
2017"Aggiornamento ed estensione del programma di screening organizzato del tumore della cervice uterina in regione Lombardia".
√ Nota Protocollo G1.2017.0027803 del 14 settembre 2017 "Aggiornamento del tracciato del flusso screening".
√ Nota Protocollo G1.2017.0028179 del 19 settembre 2017 "Utilizzo della metodologia della tomosintesi
(mammografia 3d) nei programmi di screening oncologico".
3. ORGANIZZAZIONE DELLE ATTIVITÀ DEI PROGRAMMI DI SCREENING ONCOLOGICI
Soggetti e ruoli
Regione Lombardia, tramite la Direzione Generale Welfare - UO Prevenzione, d'intesa con le altre UO coinvolte, pianifica e definisce le strategie di intervento indicando le priorità, tenuto conto del contesto
epidemiologico e normativo nazionale. Delinea i criteri organizzativi di carattere generale, fornisce linee di
indirizzo e supporto tecnico (anche attraverso attività di formazione), monitora i principali indicatori di processo e risultato dei programmi sul territorio regionale, attiva momenti di audit verso gli attori del SSL,
garantisce il raccordo tra i programmi locali e l'Osservatorio Nazionale Screening (referente del Ministero della Salute) e definisce le regole di finanziamento e rendicontazione dell'attività.
Agenzia Tutela della Salute, ha funzione di governance dei programmi di screening a livello locale, sulla base delle caratteristiche del territorio e tenuto conto degli indirizzi regionali: promuove, coordina, organizza,
gestisce le attività di screening oncologici individuando tutte le risorse coinvolgibili, e garantendo adeguati strumenti di coordinamento tra le diverse professionalità ed i diversi soggetti. Monitora e valuta, nell'ambito
territoriale di competenza, le attività degli erogatori, definisce i contratti con gli erogatori dei programmi di screening, monitora e controlla la qualità e l'appropriatezza delle prestazioni, coinvolge i diversi stakeholder,
sensibilizza ed invita la popolazione target alla partecipazione alio screening, rendiconta l'attività verso RL.
ASST, Strutture Sanitarie Accreditate (erogatori delle prestazioni dei PDT screening) che aderiscono ai
programmi di screening, garantiscono l'erogazione del test di primo livello attraverso percorsi dedicati, le analisi di laboratorio quando non eseguite dai Laboratori di Sanità Pubblica delle ATS, i successivi
approfondimenti diagnostici e gli eventuali trattamenti, secondo quanto pianificato dall'ATS ed in coerenza
con gli obiettivi regionali, nell'ambito di regole definite da specifici contratti.
Laboratori di Sanità Pubblica, garantiscono, ove presenti e coinvolti nel programma di screening, l'effettuazione dei test di screening per la ricerca del sangue occulto nelle feci, secondo quanto pianificato
dall'ATS e in coerenza con gli obiettivi regionali.
Medico di Medicina Generale, collabora con le ATS per la promozione dei programmi di prevenzione
oncologica validati. È diffusore di messaggi coerenti con i programmi di Sanità Pubblica, garantisce il raccordo tra la prevenzione individuale e la partecipazione ai programmi di screening, interviene in coerenza
con le indicazione regionali, alla realizzazione dei programmi (es. gestione dei casi di positività, indicazioni
all'appropriatezza dell'esecuzione di esami di prevenzione).
Farmacie dei servizi (D.Lgs. 153/2009) collaborano con le ATS per lo screening del colon-retto per la
consegna e il ritiro dei kit per la determinazione del sangue occulto fecale; sensibilizzano la popolazione target all'adesione ai programmi di screening organizzati.
Associazioni collaborano con le ATS e gli erogatori di screening nella sensibilizzazione della popolazione
target alla adesione ai programmi di screening, e favoriscono la relazione con i cittadini, e il contributo degli
stessi, per il miglioramento della qualità dei percorsi di screening.
Governance dei programmi di screening
La governance dei programmi di screening è in capo alla ATS che, attraverso il Servizio di Medicina delle
Comunità afferente al Dipartimento di Igiene e Prevenzione Sanitaria, garantisce il raggiungimento degli obiettivi regionali e aziendali attraverso un centro organizzativo per la gestione del programma (di seguito
Centro Screening), ovvero un livello di coordinamento unitario tra i programmi, in linea con le indicazioni dei POAS aziendali, finalizzato a sostenere il più alto livello di efficienza e di efficacia.
Ogni Centro Screening è dotato di personale sanitario e amministrativo, formato e dedicato, che opera in una ottica multidisciplinare ed esprime competenze relative ai principi teorici che sottendono ai programmi di
screening, alle procedure specifiche, alla raccolta, e archiviazione di dati sanitari, all'utilizzo di programmi
informatici operativi; tra ti personale dedicato è inoltre essenziale la presenza di competenze comunicative
con particolare riferimento alle tecniche di sensibilizzazione/counselling in ambito sanitario, il centro screening deve garantire diversi livelli di attività:
1) Organizzazione:
♦ gestione degli aspetti organizzativi dei programmi di screening (liste popolazione eleggibile);
♦ programmazione e gestione di inviti, solleciti e esiti;
♦ collegamento e raccordo con gli erogatori delle prestazioni di primo e secondo livello;
♦ aggiornamento periodico, in linea con le indicazioni regionali, delle principali procedure organizzative;
♦ attivazione di un "numero verde" deputato alla gestione degli appuntamenti ed agli aspetti informativi,
attivo indicativamente 5 giorni a settimana, con messaggi registrati al di fuori degli orari di apertura, e di un recapito telefonico dedicato alle funzioni organizzative e gestionali del centro screening;
♦ attivazione di modalità di comunicazioni digitali (indirizzo mail dedicato e/o portali-web) per favorire la
comunicazione con i cittadini;
♦ utilizzo integrato delle banche dati sanitarie disponibili (SDO, Registro Tumori, Registro Mortalità,
ambulatoriale ecc.) e recupero delle informazioni relative alla diagnosi ed al tipo di trattamento.
2) Valutazione:
♦ monitoraggio della adesione ai protocolli e alle linee guida regionali e nazionali;
♦ monitoraggio dell'attività e produzione degli indicatori di valutazione, in termini di processo, risultato e
costo monitoraggio delle prestazioni erogate nell'ambito dei programmi di screening (es.: volumi di prestazioni erogate, qualità, appropriatezza, tempi di attesa);
♦ monitoraggio delle modalità organizzative degli erogatori nell'ambito dei programmi di screening (es.:
gestione sedute, procedure/istruzioni operative dedicate, qualità dell'accoglienza e della comunicazione con gli utenti, volume di attività dei professionisti coinvolti).
3) Comunicazione:
♦ organizzazione delle iniziative di comunicazione e informazione per una partecipazione competente e
consapevole;
♦ produzione di materiale informativo relativo alle diverse fasi dei percorsi di screening (invito, adesione, esiti
positivi o negativi, specifiche categorie);
♦ attivazione di una pagina web con la descrizione dei percorsi di screening, i riferimenti locali sui percorsi di
screening, il numero verde e l'indirizzo mail di riferimento;
♦ gestione delle segnalazioni.
4) Reportistica:
♦ redazione e diffusione annuale dei dati sull'attività di screening per la popolazione;
♦ redazione e diffusione annuale dei dati sull'attività di screening per i professionisti e le strutture che
collaborano con lo screening e per i DIPO territoriali;
♦ diffusione di informazioni sulla storia di screening dei propri pazienti ai MMG del territorio attraverso portali
web o integrazioni con le cartelle informatizzate o attraverso reportistica dedicata (invitati e aderenti/non aderenti);
♦ reportistica a carattere scientifico per la diffusione degli esiti dei programmi di screening a istituzioni e
società scientifiche.
5) formazione:
♦ promozione di percorsi di formazione dedicata ai professionisti coinvolti nel percorso di screening (interni
ed esterni ad ATS).
Nel rispetto delle modalità organizzative di ogni ATS, il DIPS nell'ambito della gestione dei programmi di
screening, collabora in particolare con:
> il dipartimento PAAPS per la parte di definizione e monitoraggio dei contratti nella quale il DiPS-UOC MFC
contribuisce definendo quanto previsto nel successivo paragrafo "contratti";
> il dipartimento PAAPS che effettua controlli sull'appropriatezza e sui tempi di attesa anche su indicazioni in
merito alle attività di prevenzione da parte DIPS-UOC;
> il dipartimento PAAPS nell'individuazione degli erogatori con requisiti corrispondenti a quelli previsti dalla
normativa vigente, in stretta collaborazione con la direzione del programma;
> il dipartimento di Cure Primarie per il continuo coinvolgimento della medicina di base, in particolare nella predisposizione delle progettualità (Governo Clinico) e dei percorsi formativi;
> l'unità di epidemiologia per l'utilizzo integrato delle banche dati di screening, con le banche dati sanitarie disponibili e per il recupero delle informazioni relative alla diagnosi ed al tipo di trattamento;
> i sistemi informativi aziendali nella gestione e manutenzione dei database utilizzati dal centro screening e
nella gestione dei debiti informativi.
4. ATTIVITÀ DI PROGRAMMAZIONE DEI CENTRI SCREENING
Sistema informativo
Nell'ambito dei programmi di screening, il sistema informativo deve essere supportato da idonei strumenti informatici.
In particolare il sistema informatico dei programmi deve:
• prevedere un collegamento web based tra la postazione centrale (Centro Screening) ed i centri di erogazione delle prestazioni dei test di screening e degli approfondimenti;
• garantire l'accesso al database degli utenti abilitati ai diversi livelli di accesso;
• garantire l'aggiornamento in tempo reale delle prestazioni;
• fornire sufficienti garanzie di sicurezza dei dati, sia in termini di privacy che di possibili perdita degli stessi;
• prevedere la possibilità di integrazioni con i software utilizzati dagli erogatori (RISC PACS, anatomia
patologica) al fine di migliorare i flussi informatizzati dei dati sanitari;
• prevedere la possibilità di integrazioni dei software di screening con quelli in utilizzo dalla medicina di base;
• garantire l'integrazione con i sistemi regionali (SiSS).
Inoltre dovranno essere previste le seguenti funzionalità dei software:
• disporre di un archivio a record individuali, con la registrazione del codice fiscale;
• garantire la gestione di liste anagrafiche, inviti, solleciti, esiti, inesitati;
• garantire la possibilità di inclusione di un paziente nel programma di screening anche se non risulta tra i residenti (ovvero assistiti non residenti);
• garantire la calendarizzazione degli esami di primo e secondo livello con agende elettroniche dedicate
garantire la registrazione dei dati di processo ed esito relativi al test di primo livello;
•garantire la registrazione dei dati di processo ed esito relativi ad approfondimenti e trattamenti;
• consentire l'incrocio con altri flussi correnti (SDO, ambulatoriale, anatomia patologica, registro tumori,
registro mortalità, etc.);
• consentire la redazione di reportistica, statistiche correnti;
• consentire l'export completo dei dati;
• consentire la realizzazione dei debiti informativi regionali (flusso screening) e ministeriali (Survey ONS).
Mappatura dell'offerta e selezione degli erogatori
I rapporti tra ATS ed erogatori in tema di screening sono disciplinati dai contratti annuali. Deve essere data
evidenza nei contratti fra l'ATS e i soggetti erogatori di tutte le prestazioni, sia di primo che di secondo livello, in modo da garantire il volume di prestazioni necessarie al raggiungimento degli obiettivi di
copertura/risultato richiesti.
Nell'ambito della programmazione devono essere definiti gli erogatori con i requisiti necessari alla
realizzazione dei programmi di screening:
> deve essere definito a priori il fabbisogno di strutture necessarie in relazione alla popolazione da invitare e
alla rispondenza attesa,
> deve essere mappata l'offerta di prestazioni di 1° e di 2° livello diagnostico e relative sedi di erogazione
anche in relazione alle necessità,
> per ciascuna struttura censita deve essere valutata, oltre alla disponibilità a partecipare al programma, la rispondenza ai requisiti tecnologici, strutturalieorganizzativiprevistidallanormativavigenteedirequisiti
aggiuntivi, utili a migliorare l'efficacia e l'efficienza propri di ogni linea di screening (es. numero di letture
annue di mammografie per radiologo e per tecnico).
Nel contratto tra ATS ed erogatori dovranno essere presenti i seguenti elementi:
- numero di prestazioni previste di primo livello (mammografie, pap-test e/o HPVdna test, tobt) e secondo
livello (es: colonscopie, colposcopie, biopsie, ecografie etc);
- tipologia di prestazioni di secondo livello che rientrano nel percorso di screening (es: ecografia, ago
biopsia, Citologia, mammotome per mammografico, biopsie);
- altre prestazioni utili alla diagnosi che possono rientrare saltuariamente per far fronte a situazioni specifiche
nei percorsi di screening (es.: colon-tac per colon retto, risonanza magnetica per mammella, isteroscopia per cervice);
- budget complessivo riservato allo screening;
- modalità di consegna dei referti e dei reperti;
- allegato "screening" comprendente almeno
○ requisiti di qualità
○ tempistiche previste
○ modalità di utilizzo del software di screening
○ debiti informativi dell'erogatore verso ATS
○ azioni di sensibilizzazione/ri-orientamento verso i percorsi di screening
○ modalità di gestione della comunicazione con l'utenza (accoglienza, segnalazioni).
Analisi dei rischi
Ogni ATS deve identificare procedure e tracciare le modalità di gestione per i seguenti eventi avversi legati
all'organizzazione dei programmi di screening (sia in merito alla attività di ATS che degli erogatori);
√ invito di persona deceduta;
√ assenza del recapito di un intero lotto di inviti;
√ mancato aggiornamento delle anagrafiche/assenza di invito ad un avente diritto;
√ assenza di comunicazione di esito positivo;
√ assenza di recapito di esito negativo;
√ malfunzionamento software del programma screening.
5. ATTIVITÀ DI GESTIONE DEL PERCORSO DI SCREENING
Al fine di garantire una corretta attività di gestione del percorso di screening si segnata che in tema di trattamento dei dati sensibili è di riferimento il Reg. reg. del 24 dicembre 2012 - n. 3 "Regolamento per il
trattamento dei dati sensibili e giudiziari di competenza della giunta regionale, delle aziende sanitarie, degli
enti e agenzie regionali, degli enti vigilati dalla Regione Lombardia (arti. 20 - 21 del D.Lgs. n. 196/2003)" ed in particolare la scheda 4 dell'allegato 1B. Riportando di seguito lo stralcio delle funzioni consentite per
l'attività di diagnosi precoce si rimanda al sopracitato regolamento per una visione complessiva delle modalità di gestione dei dati sensibili.
"ALLEGATO 1B Scheda 4 Reg. reg. del 24 dicembre 2012 - n. 3"
ATTIVITÀ AMMINISTRATIVE CORRELATE Al PROGRAMMI DI DIAGNOSI PRECOCE
Finalità del trattamento:
- Attività amministrative correlate a quelle di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione dei soggetti assistiti dal Servizio Sanitario Nazionale (art. 85, comma 1, lettera a) D.Lgs. 196/2003);
- Programmazione, gestione, controllo e valutazione dell'assistenza sanitaria(art. 85,comma 1, lettera b) D.Lgs. 196/2003
Tipologia dei dati trattati:
- Stato di salute attuale,
- Stato di salute pregresso,
- Stato di salute anche relativi a familiari dell'interessato
Modalità di trattamento dei dati:
- cartaceo,
- informatizzato,
- immagini,
- reperti biologici odi altro tipo
Tipologia delle operazioni eseguite
Operazioni standard
Raccolta:
- dati forniti dall'interessato
- dati forniti da soggetto pubblico
L'Azienda Sanitaria che gestisce il programma di screening raccoglie i dati dalle Aziende detentrici delle banche dati (registri di anatomia patologica, registro tumori, banche dati relative a procedure diagnostiche,
SDO, ecc.) ove strettamente indispensabile per l'individuazione dei soggetti da sottoporre a screening, in
relazione alla particolare tipologia del programma attivato.
Operazioni particolari:
Interconnessione, raffronti con altri trattamenti o archivi
- dello stesso titolare (Azienda sanitaria): Archivi Sanitari aziendali (banca dati screening del Servizio di
Epidemiologia, schede dimissioni ospedaliere, registro mortalità, registri di anatomia patologica, banche dati
relative a procedure diagnostiche, ecc.)
Comunicazione
- verso soggetti pubblici: Regione/Agenzia regionale di sanità
Descrizione del trattamento e dei flusso informativo:
Il trattamento dei dati riguarda le attività relative ad interventi di diagnosi precoce di specifiche patologie in
gruppi di popolazione a rischio specifico per sesso, età, esposizione al rischio.
I programmi organizzati di diagnosi precoce, offerti in modo attivo e gratuito alla popolazione target, più
diffusi (screening oncologici per la prevenzione dei tumori della mammella, del collo dell'utero, del colon retto) prevedono due momenti principali.
Il primo consiste nella individuazione della popolazione target ovvero dei nominativi degli assistiti che fanno parte del gruppo di popolazione a rischio specifico. Tale fase è gestita mediante l'estrazione da archivi
esistenti, quali la anagrafe assistiti, dei soli dati personali (nome, cognome, età ed indirizzo) dei soggetti rientranti nel singolo programma di screening (es. popolazione di età compresa entro determinati limiti per
gli screening oncologici).
L'individuazione di tale popolazione target avviene anche attraverso l'incrocio con altre banche dati
(operazione di filtro) utili a determinare i nominativi delle persone da sottoporre al percorso. Costoro vengono quindi invitati, di norma attraverso una lettera personale, ad aderire al programma.
La seconda fase consiste nella gestione dei dati retativi a coloro che vi hanno aderito.
Laddove lo screening sia effettuato congiuntamente dall'Azienda capofila con altre Aziende sanitarie o con i
Servizi di screening istituiti a livello sovra aziendale, le medesime Aziende e Servizi inviano all'Azienda capofila (coordinatrice) i dati individuali e sanitari relativi alle persone sottoposte a screening indispensabili
per la gestione dello screening, Per le success/ve attività di gestione amministrativa-economica, all'Ente Regione vengono inviati dati quantitativi in forma aggregata.
A fini di verifica della qualità dei programmi di screening, di valutazione dell'assistenza sanitaria e di programmazione e di monitoraggio della spesa, i dati sanitari delle persone sottoposte a screening vengono
inviati alla Regione/Agenzia regionale di sanità con le cautele della scheda 12 dell'allegato A.
[…]
Definizione della popolazione target
Ogni ATS è competente per l'invito allo screening dei propri residenti.
Le liste di popolazione per la corretta identificazione ed il conseguente arruolamento del target sono quelle definite dal SSR nell'ambito della gestione dell'anagrafica regionale.
Ogni ATS deve controllare la qualità delle liste per evitare errori di duplicazione (stesso soggetto con anagrafiche diverse) o convocazioni respinte, ritornate ai mittente o di soggetti deceduti I cittadini non
residenti in regione Lombardia possono chiedere di essere inseriti nel programma di screening nella ATS lombarda dove risultano assistiti.
Al fine di ricondurre ad appropriatezza le prestazioni di prevenzione, per le persone che hanno la residenza in una ATS e l'assistenza in una ATS diversa è prevista la possibilità che chiedano attivamente la presa in
carico dalla ATS che offre assistenza che, verificata (e nel caso implementata) la possibilità di una presa in carico che garantisca continuità, comunicherà all'altra e al cittadino stesso la presa in carico (in tal caso la
ATS di residenza procederà con una esclusione).
Fatto salvo che tutti i cittadini della popolazione bersaglio hanno diritto all'invito, poiché gli screening sono
inseriti rei LEA, possono essere identificati soggetti non eleggibili sia per motivi anagrafici sia per motivi sanitari.
Esclusioni pre invito
L'esclusione pre invito serve a migliorare l'efficienza dei programmi di screening e la sua valorizzazione
descrive le motivazioni per le quali non tutta la popolazione nella fascia target riceve la lettera di invito di
primo livello.
Le esclusioni pre invito possono essere ricavate dalla segnalazione del singolo cittadino prima del ricevimento dell'invito oppure ricavate dall'incrocio con i database sanitari (SDO, anatomie patologiche, registri tumori,
database del programma di screening).
Per ciascuna linea di screening devono essere identificati i soggetti non eleggibili (es: soggetti già affetti
dalla patologia oggetto di screening, soggetti con familiarità o con gravi patologie, emigrati, soggetti che hanno recentemente eseguito un esame di screening, ecc.). Si rimanda ai documenti di indirizzo di ogni linea
di screening per la specifica delle tipologie di esclusioni per patologia ammissibili.
Le tipologie di esclusione possono essere:
- permanenti
○ Patologia pregressa/in corso
○ Portatori di sindrome ereditaria ad alto rischio in carico ad altri percorsi di controllo
○ Rifiuto a ricevere futuri inviti (sottoscritto dall'interessato/a) fatta salva la richiesta dell'utente, anche solo
telefonica, di essere reintegrato nel programma
- temporanee
○ Patologia in corso
○ Presa in carico nell'ambito di un follow-up oncologico attivo
○ Esame di screening recente eseguito al di fuori del programma organizzato
Le condizioni di cui sopra e l'eventuale presa in carico devono essere registrate nei programmi informatici
degli screening.
Si specifica che l'utilizzo dell'esclusione 'Esame di screening recente eseguito al di fuori del programma
organizzato" può essere attivata per garantire maggiore appropriatezza ed efficienza nella esecuzione degli esami di screening e deve prevedere l'informazione dei cittadino interessato: in particolare si prevede una
comunicazione (lettera, contatto telefonico o altre azioni) della presa in carico dell'esame recente e una ri-calendarizzazione nel programma di screening nel rispetto della cadenza temporale prevista dal programma
in oggetto.
L'esclusione pre-invito per esame recente non deve essere attivata ai neo ingressi (primi inviti).
Esclusioni post invito
L'esclusione post invito serve a identificare le persone invitate allo screening con requisiti per l'esclusione, che non porteranno ad una successiva esclusione pre-invito, e serve a valorizzare l'adesione al programma di
screening.
Per ciascuna linea di screening devono essere identificati soggetti escludibili da programma dopo l'invito. Si
rimanda ai documenti di indirizzo di ogni linea di screening che specificano rispettivamente le tipologie di esclusioni per patologia ammissibili.
Le tipologie di esclusioni possono essere:
- permanenti (ovvero che nel round successivo diventeranno motivazioni di esclusione pre invito)
○ Patologia pregressa/in corso
○ Portatori di sindrome ereditaria ad alto rischio in carico ad altri percorsi di controllo
○ Rifiuto a ricevere futuri inviti (sottoscritto dall'interessato) fatta salva la richiesta dell'utente, anche solo
telefonica, di essere reintegrato nel programma
- temporanee
○ Patologia in corso
○ Presa in carico nell'ambito di un follow-up oncologico attivo
○ Esame di screening recente eseguito al di fuori del programma organizzato
○ Residente in RL ma non assistito da RL o assistito in altra ATS lombarda, non aderente all'invito.
Modalità di invito, sollecito e comunicazioni
L'invito della popolazione target avviene tramite lettera spedita per posta.
Tutte le comunicazioni devono essere strutturate sulla base di indicazione fornite dalle evidenze della
letteratura (vedi riferimenti bibliografici). È auspicabile un progressivo utilizzo di modalità innovative per supportare l'invito cartaceo (invito tramite SMS, email).
I solleciti devono essere inviati a tutta la popolazione non rispondente allo screening in tempi brevi (60-180
giorni), al fine di ottenere un effetto di rinforzo rispetto alla prima chiamata.
Le comunicazioni d'esito negativo devono essere di facile interpretazione. Le comunicazioni d'esito positivo
devono avvenire secondo le procedure definite per ogni linea di screening, tramite contatto diretto tra operatore sanitario e utente a meno di non rintracciabilità dell'utente per cui è necessario inviare una
raccomandata R/R.
ATTIVITÀ DI RENDICONTAZIONE/VALUTAZIONE DEI CENTRI SCREENING
Le prestazioni di screening devono essere rendicontate come di seguito precisato:
- da parte delle strutture erogateci:
○ tutte le prestazioni, sia di primo che di secondo livello, devono essere rendicontate a Regione Lombardia
nell'ambito del flusso informativo previsto per le prestazioni ambulatoriali (circolare 28/San), valorizzate secondo le tariffe ambulatoriali vigenti e loro integrazioni, stante l'autonomia di ogni ATS nella gestione
contrattuale. La corretta remunerazione delle prestazioni rientranti nel programmi di screening organizzati è vincolata alla rendicontazione delle stesse attraverso il tracciato di cui alla circolare 28/San e successive
modificazioni ed integrazioni compilando il campo "Identificativo tipo di prestazione" con il valore "S″;
○ rendicontate ad ATS con modalità definite nell'ambito dei contratti annuali;
- da parte di ATS:
○ le prestazioni di screening devono essere rendicontate a Regione Lombardia nel flusso screening in
coerenza con le specifiche in essere del tracciato regionale, tali dati sono quelli utilizzati per la valutazione delle performances dei programmi di screening (ultima versione disponibile a settembre 2017 del tracciato è
la 7.0 inviata alle ATS con nota protocollo G1.2017.0027803 del 14 settembre 2017 con oggetto
"Aggiornamento del tracciato del flusso screening");
○ le prestazioni di screening devono essere rendicontate a Regione Lombardia attraverso le apposite survey
annuali condotte dall'Osservatorio Nazionale Screening.
Sistema di audit
L'audit di screening è gestito con la metodologia "Precede Proceed"13-19'20, modello di pianificazione e valutazione di attività di promozione della salute e sanitarie con attenzione al contrasto delle disuguaglianze.
Di riferimento per le modalità di esecuzione dell'audit è il DDS n. 1935 del 17 marzo 2016 "Determinazioni in
merito al miglioramento dei programmi di screening oncologici mediante l'attivazione di percorsi di "Audit
Partecipato" che utilizzano il modello "PRECEDE - PROCEED"''.
Valutazione/Performace di screening
IL DWH regionale e la relativa sezione dedicata agli screening oncologici sono la fonte di riferimento del dati
per la valutazione delle attività di screening La valutazione dei programmi di screening delle ATS avviene nell'ambito del cruscotto screening della valutazione delle "Performance della attività di Prevenzione".
Attività di ricerca in screening
Nei casi in cui singoli programmi di screening siano coinvolti (anche solo parzialmente) in attività di ricerca/sperimentazione che modifichino il percorso del cittadino rispetto agli indirizzi regionali per modalità
di invito, esecuzione del test o rapporto con la popolazione, la ATS informa preventivamente la DG Welfare - UO Prevenzione.
Si ringraziano per i contributi nella stesura del presente documento gli operatori delle ATS lombarde:
Danilo Cereda, Emanuela Anghinoni, Roberto Bardelli, Giovanni Beghi, Anna Laura Bozzeda, Luigi Camana,
Cinzia Castiglioni Luca Cavalieri d'Oro, Lorella Cecconami, Piera Ceresa, Anna Maria Cioccarelli. Eliana Conti, Marina Crisetic, Gemma Gola, Simona Gotti, Antonina llardo, Nico Leonardo, Faustina Lobuono, Roberto
Lucchini, Anna Lamberti, Serena Domenighini, Giancarlo Magenes, Giovanni Marazza, Silvia Marri, Elisabetta Merlo. Gisella Moretti, Clementina Pedretti, Eva Rossetti, Maria Rosa Schivardi, Anna Silvestri, Laura
Tessandri, Enrica Tidone.
BIBLIOGRAFIA
(1) Wilson JMG, Jungner G. Principles and Practice Of Screening for Disease WHO Chronicle 1968; 22(11):
473
(2) Council of the European Union (2003) Council Recommendation of 2 December 2003 on cancer
screening (2003/878/EC), Off J Eur Union no. L 327, pp. 34-38
www.epicentro.iss.it/focus/hpv/pdf/Screening.pdf
(3) Ministero della Salute, novembre 2006, screening oncologici "Raccomandazioni per la pianificazione e
l'esecuzione degli screening di popolazione per la prevenzione del cancro della mammella, del cancro della
cervice uterina e del cancro del colon retto"
http://www.epicentro.iss.it/problemi/screening/pdf/Screening-raccom.pdf
(4) European Communities, 2006. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and
diagnosis Fourth Edition
http://europa.eu.int/comm/dgs/health_consumer/index_en.htm
(5) Rilevazione dei cancri di intervallo e stima delia sensibilità dei programmi di screening colorettale. Manuale operativo a cura di: Gruppo di lavoro GISCoR sui cancri di intervallo e la stima della sensibilità,
Epidemiol Prev 2013; 37(2-3) marzo-giugno, supplemento 1
http://www.epiprev.it/pubblicazione/epidemiol-prev-2013-37-2-3-suppl-1-i:a
(6) Ministero della Salute 2008. PROGRAMMA Di SCREENING MAMMOGRAFICO: SIGNIFICATO E GESTIONE
DEI CANCRI di INTERVALLO-2" Edizione http://www.epicentro.iss.it/problemi/screening/pdf/position-
paper_ci_def.pdf
(7) WHO, WHO position paper on mammography screening 2014 (p. 82), Switzerland.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/137339/1/9789241507936_eng.pdf?ua=1&ua
(8) Friedewald SM, Raflerty EA. Rose SL, et al. Breast cancer screening using tomosynthesis in combination
with digital mammography. JAMA 2014; 311: 2499-507.
(9) Kopans DB. Digital breast tomosynthesis from concept to clinical care. AJR Am J Roentgenol 2014; 202:
299- 308.
(10) Ciatto S, Houssami N, Bernardi D, et al Integration of 3D digital mammography with tomosynthesis for
population breast- cancer screening (STORM): a prospective comparison study. Lancet Oncol 2013; 14: 583-9
(11) Hilgart, J., Coles, B., & Iredale, R. Cancer genetic risk assessment for individuals at risk of familial
breast cancer (Review) SUMMARY OF FINDINGS FOR THE MAIN COMPARISON, (2), (2012).
(12) Lauby-Secretan B, Scoccianti C, Loomis D, Benbrahim-Taliaa L, Bouvard, V. Bianchini F Straif K. Breast-
Cancer Screening - Viewpoint of the IARC Working Group. N Engl J Med 2015; 372: 2353-2358.
(13) Ronco, G., Accetta, G., Angeloni, C., Arbyn, M., Barzon, L., Biggeri, A Rossi, P. G. (2012). Ricerca del
dna di papillomavirus umano (hpv) come test primario per lo screening dei precursori del cancro del collo uterino. Epidemiol Prev, 36 (suppl 1), 1-72.
(14) Saslow, D., Solomon, D., Lawson. H. W., Killackey, M., Kulasingam, S. L., Cain, J Moscicki, A. (2012).
American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for
Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection o (Cervical Cancer, 62(3), 147-172, http://doi.org/10.3322/caac.21139.
(15) Ministero per la Salute Documento di indirizzo sull'utilizzo dell'HPV-DNA come test primario per lo
screening del cancro del collo dell'utero (nota prot, n. 1068-P-14.01.2013 della Direzione Generale della
Prevenzione del Ministero della Salute)
(16) European Union, 2015. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening Second
edition Supplements
http://www.gisci.it/documenti/news/EW0115451ENN_0p2.pdf
(17) European Commission European Guidelines for Quality Assurance in Colorectal Cancer Screening and
Diagnosis - First Edition Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds), 2010
Luxembourg: Publications Office of the European Union
(18) Porter CM (2016). Revisiting Precede-Proceed: a leading model for ecological and ethical health
promotion HEJ, Vol 75 (6), pp. 753-764
Luxembourg: Publications Office of the European Union
(19) Gielen AL, McDonald EM, Gary T, et al. (2008), Using the Precede-Proceed planning model to apply health behaviour theories, In: Glanz K, Rimer BK e Lewis FM (eds) Health behaviour and health education:
theory, research and practice. 4th San Francisco, CA: Jossey-Bass, pp. 407-433
(20) Green LW e Kreuter MW (2005), Health program planning. An educational and ecological approach.
New York: Me Graw-Hill