defensa pública de tesis doctoral
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Hipertensión pulmonar estimada por ecocardiografía
en prematuros con displasia broncopulmonar: frecuencia, evolución y factores de riesgo
Memoria que se presenta para optar al grado de Doctor en Medicina.
Defensa pública
ANTONIO JAVIER CARTÓN SÁNCHEZ
Madrid, 30 de septiembre de 2016
DOCTORANDOAntonio Javier Cartón Sánchez
Licenciado en Medicina por la Universidad de ValladolidMaster Universitario en Imagen Cardiaca por la Universidad Complutense de
MadridEspecialista en Pediatría y sus áreas específicas (Cardiología Pediátrica)
Facultativo especialista de área. Servicio de Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz, Madrid.
DIRECTORES
Dra. María Jesús del Cerro MarínJefe de Servicio. Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario Ramón y Cajal,
Madrid.
Dr. Federico Gutiérrez-Larraya AguadoProfesor asociado. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid
Jefe de Servicio. Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz, Madrid
TUTORDr. José Quero Jiménez
Profesor emérito. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid
SumarioEL PROBLEMA CLÍNICO
TRASFONDO DEL PROBLEMA
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO
PACIENTES Y MÉTODOS
RESULTADOS
CONCLUSIONES
El problema clínico
Prematuridad Displasia broncopulmonarHipertensión pulmonar.
Cuidados compartidos. Interrogantes clínicos.
Interés EMERGENTE: guías clínicas de sociedades científicas
Estudio retrospectivo de 36 pacientes seguidos en la unidad
Caracterización clínica, frecuencia de anomalías CV, respuesta a los tratamientos, y pronóstico
Oportunidades de investigación•Procedencia heterogénea de pacientes•Datos de origen retrospectivo•Información clínica incompleta
Pediatr Pulmonol. 2014;49:49-59.
TRASFONDO
Clasificación clínica de la HP (OMS 2013)
J Am Coll Cardiol. 2009;54(1 Suppl):S43-54.J Am Coll Cardiol. 2013;62(25 Suppl):D34-41.J Am Coll Cardiol. 2013;62(25 Suppl):D117-26.
Registro español (ReHiPed)
del Cerro Marin et al. Am J Respir Crit Care Med. 2014;190:1421-9.
Evolución del desarrollo arterial pulmonar
Los prematuros con DBP que desarrollan HP por enfermedad vascular pulmonar (EVP) no manifestarían simplemente alteraciones vasculares
sino que más bien la propia EVP de los prematuros sería la contribuyente fundamental de la alveolorización disminuida y de la simplificación de la vía respiratoria que conduce a DBP.
HIPÓTESIS VASCULAR (Abman et al.)
DBP antigua y nueva
Baraldi y Filippone N Engl J Med. 2007;357:1946-55
Etiopatogenia de la HP (hipótesis vascular)
Mecanismos hacia HP
Pruebas diagnósticas en HP
Pediatr Crit Care Med. 2010;11:S23-6Circulation. 2015;132: 2037-99
Farmacoterapia de la HP
Pediatr Cardiol. 2008;29:1082-6.
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
HIPÓTESIS
PRINCIPAL: La HP asociada a DBP es un hallazgo ecocardiográfico frecuente (20-25%, y en todo caso por encima del 10%) en los prematuros durante su ingreso en Neonatología.
HIPÓTESISSecundarias
(a) La HP se asocia con una mayor morbimortalidad. (b) Existen factores clínicos que se asocian con un riesgo aumentado de HP y pueden considerarse etiopatogénicos (factores de riesgo).
(c) Existen alteraciones vasculares demostrables en las pruebas complementarias que pueden ser expresión de mecanismos fisiopatológicos y/o condicionar la evolución o el manejo de los pacientes
OBJETIVOSPRINCIPAL Determinar la frecuencia de HP estimada por ecocardiografía, y su evolución en el primer año de vida, en una cohorte de prematuros con DBP.
SECUNDARIOS
(a) Determinar la asociación de la HP con un resultado clínico desfavorable: muerte por cualquier causa, estancia hospitalaria neonatal prolongada (para la cohorte), y rehospitalización por cualquier causa. (b) Determinar la asociación de factores clínicos con la presencia de HP, y considerar su atribución etiopatogénica según los criterios de Hill. (c) Describir los hallazgos obtenidos en la angiotomografía computarizada y los cateterismos cardiacos, y en los casos disponibles definir características anatomopatológicas del pulmón de pacientes pertenecientes a la cohorte con HP.
PACIENTES Y MÉTODOS
1. DISEÑO DEL ESTUDIO
2. EVALUACIÓN NO INVASIVA DE LA HEMODINÁMICA PULMONAR
3. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
4. DECLARACIÓN DE LOS INVESTIGADORES Y CONFLICTOS DE INTERÉS
Criterios de selección: INCLUSIÓNDeben cumplirse A+B
A. UNO de los siguientes:
• Peso de recién nacido <1500 g (RN prematuro de extremado bajo peso).
• Recién nacido prematuro con 30 semanas + 6 días (decimalizadas equivalen a 30,8 semanas) de EG o menos.
B. DBP, según la definición de los Institutos Nacionales de la Salud de los EE UU (NIH)
Criterios diagnósticos de DBP y estadios de gravedad
Jobe y Bancalari. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1723
Criterios de selección: EXCLUSIÓNNINGUNO de los siguientes
A. Limitación del esfuerzo terapéutico según el protocolo habitual del Servicio de Neonatología o fallecimiento por cualquier causa en los primeros 30 días de vida.
B. Alta o traslado hospitalario antes de los 30 días de vida.
C. Cardiopatía congénita.
D. Presencia de malformaciones estructurales severas pulmonares detectadas en el primer mes de vida posnatal
Progresión de la EVP y ecocardiografía
Circulation 2009; 120:992
Parámetros ecocardiográficos RENDIMIENTO CLÍNICO GLOBAL
Meta-análisis (adultos):•Sensibilidad 82%•Especificidad 70%
En prematuros con DBP•Presencia/ausencia determinada correctamente en 79%•Sensibilidad 88% (poca especificidad)
Jet de insuficiencia tricuspídea
Jet de insuficiencia pulmonar
Pediatrics 2008; 121:317Am J Hypertens
2010;23:1261Heart 2011; 97:612
Chest 2011; 139:988
Definición no invasiva de HP
Galie et al. Eur Heart J. 2009;30:2493-537.
Variables resultado
1. Presencia de HP y resolución
2. Suceso adverso de morbimortalidad (variable combinada)
• Muerte
• Estancia hospitalaria prolongada (a posteriori, >p90)
• Reingreso hospitalario
Tamaño muestral estimado
Para un 25% de frecuencia de HP, y rango de 10 al 40%(es decir, permitiendo una inferencia poblacional de uno de cada diez a uno de cada tres pacientes evaluados)
con un IC95%, hacen falta 32 pacientes;
con un IC99%, 55 pacientes
Conflictos de interés
Beca no restringida de Pfizer, S. L. U.• Financiación del ecógrafo GE Vivid-i, donado al sistema
público.• Trabajo del investigador asociado, doctorando de esta
tesis.
Pfizer, S. L. U. no participó en el diseño, ejecución, análisis e interpretación del presente estudio.
RESULTADOS
PANORÁMICA DEL ESTUDIOPARTE DESCRIPTIVA
Características personalesPARTE DESCRIPTIVA
Antecedentes obstétricosPARTE DESCRIPTIVA
Variables de reanimación y respiratorias
PARTE DESCRIPTIVA
ComorbilidadPARTE DESCRIPTIVA
FármacosPARTE DESCRIPTIVA
Variables resultadoPARTE DESCRIPTIVA
AngioTC torácicaPARTE DESCRIPTIVA
PARTE DESCRIPTIVA
PARTE DESCRIPTIVA
Opacidades subpleuralesTriángulos de base en pleura y ápex interno
13,8 segmentos pulmonares/paciente
PARTE DESCRIPTIVA
Opacidades lineales
13,6 segmentos pulmonares/paciente
PARTE DESCRIPTIVA
Bullas de gran tamañoDestrucción masiva del parénquima pulmonar
5,8 segmentos pulmonares/paciente
PARTE DESCRIPTIVA
Bullas gigantesPARTE DESCRIPTIVA
Bullas de pequeño tamañoPARTE DESCRIPTIVA
BronquiectasiasPARTE DESCRIPTIVA
Dilataciones de la vía aérea bronquial (ref. arteria asociada)Ausencia de afilamiento bronquial distalBronquios identificables a <1cm de la superficie pleural
Zonas de atenuación disminuida
Densidad pulmonar disminuida por disminución de la perfusión
PARTE DESCRIPTIVA
Engrosamiento peribronquialPARTE DESCRIPTIVA
Pulmón en aradoPARTE DESCRIPTIVA
Dilatación del tronco y las arterias pulmonares centrales
4/5 pacientes (4/4 con HP)
PARTE DESCRIPTIVA
Colaterales sistémico-pulmonares
4/5 pacientes
PARTE DESCRIPTIVA
Estenosis de venas pulmonares
2/5 pacientes
PARTE DESCRIPTIVA
CateterismoMujer de 188 días y peso de 4,7 kg, en UCIPDBP severaVM convencional (FiO2=1) y sildenafilo, iNO y epoprostenol IV, además de adrenalina. Éxitus a los 213 días (cor pulmonale).
PARTE DESCRIPTIVA
Qs 2,1 L/minQp 1,62 L/minQp:Qs 0.77
RVSt 8,5 UWRVPt 9,2 UW (arteriolar 6.5 UW)
AngiocardiografíaPARTE DESCRIPTIVA
Angiocardiografía
Tronco y arterias pulmonares dilatadas Colateral sistémico-pulmonar
PARTE DESCRIPTIVA
Anatomía patológica
Control de la literatura
PARTE DESCRIPTIVA
Sexo y CIR con HPPARTE ANALÍTICA
PRN y EG con HPPARTE ANALÍTICA
PRN y EG con HPPARTE ANALÍTICA
Variables obstétricas y HPPARTE ANALÍTICA
Puntuación de ApgarPARTE ANALÍTICA
Variables respiratorias y HPPARTE ANALÍTICA
VMC y estancia según HPPARTE ANALÍTICA
Comorbilidad y HPPARTE ANALÍTICA
Comorbilidad y HPPARTE ANALÍTICA
Ajuste multivariantePARTE ANALÍTICA
Morbimortalidad y HPPARTE ANALÍTICA
Morbimortalidad y HP (ajuste multivariante)
PARTE ANALÍTICA
CONCLUSIONES
1. Estimación de frecuencia de HP asociada a DBP: mínimo 1/6
2. Resolución ecocardiográfica al año de vida en la mayoría
3. Mayor morbimortalidad: muerte, duración de hospitalización y reingresos en el grupo DBP+HP.
4. Menor PRN y EG del grupo DBP+HP (discriminantes insuficientes)
5. Ductus quirúrgico: factor de riesgo independiente (PRN, EG) de HP
6. Presencia de anomalías CV frecuentes en pruebas de imagen