definire la complessità assistenziale della sig.ra carmen - m. rolfo
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G. Penduzzu
IMRT- IGRT
TOMOTERAPIA: extended
fields, concomitant boost,
Brachiterapia
NEL TRATTAMENTO DELLE
NEOPLASIE GINECOLOGICHE
La RT è usata frequentemente nei tumori ginecologici,
in setting -> Neoadiuvante, Radicale o Adiuvante.
INTRODUZIONE
Essa è impiegata tradizionalmente come RT esterna
(EBRT) +/- associata a brachiterapia (HDR-BT).
Moderna radioterapia
Ovvero cosa è cambiato in questo ultimo decennio
La EBRT nelle neoplasie ginecologiche:
vantaggi della 3D-CRT
L‟utilizzo di una tecnica 3D-CRT
permette un buon risparmio degli OAR
con riduzione del volume di trattamento
del 7%,rispetto ad una tecnica 2D,
attraverso una miglior conformazione
della dose intorno al target.
(Gerstner N et al. Radiother Oncol, 1999)
In particolare il vantaggio si ha soprattutto per vescica e piccolo intestino
Con la tecnica 3DCRT basata sull‟uso della TC per la definizione dei volumi di
interesse, si riduce il rischio potenziale di “geographic miss” e di conseguenza
migliora controllo il locale.
Infatti nella definizione dei volumi di trattamento, bisogna, considerare la reale
anatomia delle singole pazienti con le personali eventuali varianti anatomiche.
La EBRT nelle neoplasie ginecologiche:
La EBRT nelle neoplasie ginecologiche:
Già nel lontano „94 lo studio di Kim
raccomandava fortemente l‟uso della
TC per la pianificazione del
trattamento.
Kim RY et al, Radiather Oncol 1994, IJROBP 1995
Moderna tecnologia
Percorso della paziente in
EBRT• Visita di Consulenza
• TC di simulazione
• Contouring
• Pianificazione
• Trattamento ( Tomoterapia)
• Dimissione
Nonostante i vantaggi della 3D, permane ALTO il rischio di tossicità, in
relazione agli ESTESI volumi di OAR irradiati.
Il rischio di complicanze severe dopo RT , AUMENTA nel TEMPO.
Tossicità G3: a 3 e 5 anni del 7,7 e
9,3% rispettivamente
La tossicità aumenta di un 0,34% per
ogni anno nel corso dei successivi
10-20 anni.
Nonostante le più Severe Tossicità
sono riscontrate entro 2-3 anni dalla
RT, il rischio continua ad aumentare
progressivamente fino a 25 anni dopo
il trattamento, particolarmente a carico
dell‟apparato GU.
3D-CRT: Tossicità GU e GI
1784 pz con ca cervice radiotrattate
EBRT + BT + CT
EBRT con 3D-CRT: 45 Gy/25 fraz + boost 54-59,4 Gy
su N+ pelvici o LA
BT (LDR o HDR): 85 Gy low dose rate equivalent, al
punto A
CT (cisplatino)
Follow up 38 mesi
La EBRT nelle neoplasie ginecologiche:
Tossicità ematologica
Non bisogna dimenticare la tossicità ematologica che, nelle pazienti sottoposte a
radio-chemioterapia, può richiedere anche interruzioni del trattamento
Tossicità ematologica G 3-4: Acuta 81%; Cronica 40%Tossicità ematologica G 3-4: Acuta 81%; Cronica 40%
Già nel 2004 in USA L‟IMRT era ampiamente impiegata nella
pratica clinica il 74% dei radioterapisti oncologi utilizzavano l‟IMRT
nella loro pratica clinica:
- di questi il 35% dei casi erano tumori ginecologici (IV° sede piu‟
comune trattata con tecnica IMRT)
Quindi ->IMRT nei tumori ginecologici
Mell LK Survey of IMRT use in USA 2004. Cancer 104: 1296, 2005
l‟IMRT è ormai entrata nella routine nei tumori ginecologici
l’IMRT nei tumori ginecologici Miglior conformazione della dose al target
Riduzione del volume di intestino irradiato di un fattore 2 (p = 0.0005);
Riduzione del volume di retto e vescica irradiati del 23% (p = 0.0002 e
p = 0.0005, rispettivamente)
Quindi -> riduzione della tossicità GI e GU sia acuta che tardiva
Riduzione del volume di midollo osseo irradiato
Quindi -> riduzione della tossicità ematologica
Migliore qualità di vita
Roeske IJROBP, 2000 - Ahamad IJROBP 2002 - Mundt , IJROBP,
2002,2003 - Heron, Gynecol Oncol, 2003 - Chen IJROBP, 2001 -
Beriwal, Gynecol Oncol, 2006 - Hong, IJROBP, 2002 - Lujan,
IJROBP, 2003 - Salama, IJROBP, 2006 – Brixey IJROBP, 2002
TOMOTERAPIA ELICOIDALE (TE)
Trattamento con tecnica IMRT dinamica ad arco altamente
conformazionale, con irraggiamento “slice-by-slice”
a geometria elicoidale e sistema IGRT con MV-CT incorporato
DATI TECNICI TOMOTHERAPY
IRRADIAZIONE CONTINUA SU 360°51 irradiazioni (proiezioni) 1 ogni 7°
MOVIMENTO LONGIUDINALE DEL LETTINO (irradiazione elicoidale e modulata)
BORE 85 cm
MLC
TECNICA IMRT
DATI TECNICI TOMOTHERAPY
IRRADIAZIONE CONTINUA SU 360°51 irradiazioni (proiezioni) 1 ogni 7°
MOVIMENTO LONGIUDINALE DEL LETTINO (irradiazione elicoidale e modulata)
BORE 85 cm
MLC
TECNICA IMRT
Adaptive RadiotherapyLa tecnica di trattamento è l’IMRT
Piani di trattamento estremamente
conformati anche su campi complessi
con risparmio degli OAR
SBAGLIARE POCO = SBAGLIARE IL
TRATTAMENTO
QUINDI: tutte le variazioni che possono
intervenire durante la terapia rispetto alla
pianificazione (set-up, dimensioni
Targhet, dimensione OAR, variazioni
ponderali del pz) comportano una
ripianificazione del trattamento
ADAPTIVE RADIOTHERAPY
Benefici dell’IMRT su small bowel,
vescica e retto: studi dosimetrici
Roeske IJROBP 48: 1613, 2000; Ahamad IJROBP 54: 42, 2002;
Heron Gynecol Oncol 91: 39, 2003; Chen IJROBP 51: 332, 2001
Diversi studi dosimetrici confermano che con l‟IMRT vi è una diminuzione
dei volumi di intestino, vescica e retto riceventi la dose di prescrizione
Vantaggi dosimetrici dell’IMRT sul midollo osseo
IMRT ->
< DOSE al MIDOLLO OSSEO
Considerando, che il 40% del
midollo osseo totale, è prodotto
nella pelvi, e, che sovente
queste pazienti associano una
chemioterapia concomitante,con
una ,tossicità ematologica che
può richiedere interruzioni del
trattamento
IMRT -> GRANDI VANTAGGI
Hong L, IJROBP, 2002 - Lujan AE, IJROBP, 2003 – Salama JK et al, IJROBP, 2006
Gli studi clinici confermano che il maggior risparmio degli
OAR dato dall’IMRT si traduce in una riduzione della tossicità
GI acuta e tardiva.
Minore tossicità GI cronica: 50% con RT
convenzionale vs 11% con IMRT
Mundt et al, 2002-2003 - Beriwal et al, Gynecol Oncol, 2006
Minore tossicità GI acuta: Percentuale di
pazienti NON RICHIEDENTI ANTIDIARROICI
(75% con IMRT vs 34% con RT convenzionale)
Vantaggi dell’IMRT: studi clinici
Minore tossicità anche nelle pazienti trattate su volumi estesi (pelvi + LA)
Tossicità tardiva GI a 3 anni di grado ≥ 2 del 3.3%
Minore tossicità anche nelle pazienti trattate con CT concomitante.
Tossicità GI severa (grado ≥ 3): 2% acuta (1 pz/46) e 2% cronica (1 pz/46)
Volumi di midollo osseo irradiati a
differenti dosi di 3D-CRT e IMRT
L‟IMRT permette di ridurre i
volumi di midollo osseo
riceventi dosi elevate (30, 40
e 50 Gy). Non vantaggi sulle
basse dosi (dose diffusa + alta).
Hui B et al, Int J Gynecol Cancer, 2014
Vantaggi clinici dell’IMRT sul midollo osseo
Minore tossicità ematologica con
IMRT, con una mediana di nadir di
WBC e conta assoluta dei
neutrofili (ANC) significativamente
più alta rispetto alla 3DCRT
Con IMRT diminuisce la % di pazienti con tossicità ematologica di grado severo,
con migliore tolleranza alla CT
Incidenza e severità della tossicità acuta ematologica con 3D-CRT vs IMRT
Brixey, IJROBP 2002 - Hui B et al, Int J Gynecol Cancer, 2014
Vantaggi clinici dell’IMRT sul midollo osseo
L’elevata CONFORMAZIONE e la RAPIDA
CADUTA della DOSE
-Dose fuori del target -> PROBLEMA della
CORRETTA RIPRODUCIBILITA’
del trattamento che deve tener conto di:
1) Possibili SPOSTAMENTI del TARGET in
relazione a movimenti degli organi interni
(retto e vescica)
2) Possibili MODIFICAZIONI VOLUMETRICHE
del target (generalmente per regressione
tumorale)
Buchali, Radiot Oncol, 1999 – Taylor, Radiot Oncol, 2008 –
Georg, Radiot Oncol, 2006
L’IMRT pero’ espone ad alcuni rischi
Rischio di “geographic miss” e/o
di irradiazione eccessiva di OAR
Utile nella fase di contornamento l‟ utilizzo di RM e PET TC, anche in
fusione, per meglio delineare i volumi di trattamento.
La IMRT dovrebbe SEMPRE essere erogata con apparecchiature che
consentano una ->IGRT(es. TOMOTERAPIA)
IGRT fondamentale nell‟utilizzo della IMRT, ci permette di monitorare
costantentemente:
1) Il corretto “set – up” della paziente
2) l‟eventuale modificazione del target
Pianificare quindi, se necessario, una nuova TC, effettuare un nuovo
contornamento, e , quindi, eseguire un nuovo piano di cura
(ADAPTIVE RT)
La IMRT permette campi estesi e dose escalation.
IMRT - IGRT -TOMOTERAPIA: PERMETTE
Extended fields e dose escalation
Grigsby et al, J Clin Oncol 2001; Ahmed et al IJROBP, 2004
Le pazienti ginecologiche con malattia localmente
avanzata, ad esempio, con linfonodi LA positivi ,
potrebbero beneficiare di irradiazioni più estese ,
e/o dosi più elevate
L’IMRT- IGRT -TOMOTERAPIA permette di effettuare una dose
escalation in sicurezza
Passando da 45 Gy (con 3D-CRT) sino a 50,4 Gy e poi 54 Gy (con
IMRT) sui volumi pelvici
Usando l‟IMRT- IGRT -TOMOTERAPIA, il volume di intestino che
riceve 45 Gy -> e‟ ridotto del 33% salendo a 50,4 Gy e del 18%
salendo a 54 Gy (rispetto alla 3DCRT a 45 Gy)
IMRT – IGRT - TOMOTERAPIA:
Extended fields e dose escalation
D’Souza et al, IJRBOP, 2005
Lujan, Med Phys, 2001 - Mutic, IJROBP, 2003 - Ahamed, IJROBP, 2004
IMRT- IGRT - TOMOTERAPIA
Simultaneous Integrated BoostL‟IMRT- IGRT- TOMO, permette di irradiare, volumi anche molto estesi ed irregolari,
consentendo, di erogare contemporaneamente differenti livelli di dose a diverse zone
del target (tecnica SIB), impiegando schemi di ipofrazionamento, più o meno moderato,
e, riducendo il tempo complessivo di trattamento, con vantaggi radiobiologici.
La tecnica IMRT-SIB è utile per:
irradiare profilaticamente i linfonodi lomboaortici
irradiare sedi ad alto rischio (parametri)
irradiare linfonodi positivi
In pazienti non candidabili alla BT (non compliance perche‟ troppo anziane, per
motivi anestesiologici non addormentabili,..) l‟IMRT-IGRT-TOMOTERAPIA può
rappresentare una valida alternativa, permettendo di erogare in sicurezza un
sovradosaggio con tecnica esterna
Total dose of 76-81
Gy by IMRT
IMRT- IGRT-TOMOTERAPIA come
alternativa alla brachiterapia
Mundt, Roeske, IJROBP, 2006
NOSTRA ESPERIENZA
IMRT-SIB-IGRT con TomotherapyNOI USIAMO nella pianificazione del
trattamento, un IMAGIN MULTIMODALE in
fusione (RM, PET- TC) che ci permette una
miglior identificazione dei volumi target.
Tale precisione viene mantenuta anche
nella sala di trattamento grazie all‟uso
dell‟IGRT volumetrica con TOMOTERAPIA
che ci permette una verifica più precisa del
trattamento, in particolare nei casi di
extended fields o tecnica SIB.
IGRT: Imaging in radioterapia
ginecologica
In linea con le raccomandazioni NCCN 2015 CA CERVICE dove
e’vivamente consigliato :
1) l’uso della RM come modalita’ per meglio delineare i tessuti
molli e i parametri in pazienti con malattia localmente avanzata
2) la PET TC nelle pazienti che non hanno avuto una stadiazione
chirurgica per meglio definire i volumi di interesse linfonodale
Nostri protocolli
IMRT-SIB-IGRT con Tomotherapy ADAPTIVE RT
PET-TC BASALE PET-TC DI RIPIANIFICAZIONE
(dopo 18 sedute di RT)
Immagini alla megavolt mostravano una modificazione dei volumi del T importanti
Se avessimo continuato con
il vecchio PDC, avremmo irradiato,
con alta dose, le anse del tenue
Immagine di MV Immagine di MV
PDC BASALE
RIPIANIFICAZIONE dopo 20 sedute
IMRT-SIB-IGRT con Tomotherapy ADAPTIVE RT
Questi sono due casi
eclatanti -> mostrano, come
l’IGRT sia FONDAMENTALE
in GINECOLOGIA;
Le modificazioni di utero e
cervice in corso di RT sono
frequenti -> forse anche
dovuto al fatto che questi
organi sono per NATURA
estremamente “mutevoli”
nella loro forma, un po’
come la vescica .
La RIPIANIFICAZIONE con
l’avvento della IGRT e quasi
sempre la NORMA
Brachiterapia HDR
• nel post-operatorio la brachiterapia HDR è indicata come
sovradosaggio (boost) a livello della cicatrice della
neocupola vaginale da sola o in aggiunta alla
radioterapia esterna, eseguita a livello pelvico;
• nel trattamento radicale/esclusivo la brachiterapia HDR
può essere indicata:
• come unica terapia in tumori di dimensioni limitate;
• come boost a livello cervico-uterino in aggiunta alla
radioterapia pelvica esterna.
Obiettivo
• Posizionamento di impianti radioattivi e
collegamento alla fonte radiogena per la
somministrazione di elevate dosi di radiazioni in
sede tumorale, riducendo al minimo
l'esposizione di organi e tessuti adiacenti.
• Nel nostro istituto la sorgente utilizzata è l‟Iridio
192, inserita all‟interno di un sistema di controllo
di tipo “remote after loading”;
BHDR
Operatori coinvolti• Medico Radioterapista
• Medico Anestesista
• Medico Ginecologo
• Infermiere di Day Surgery
• Infermiere di Radioterapia
• Infermiere di Ambulatorio
• Operatore Socio Sanitario
• TSRM di Radioterapia
• Fisico Sanitario (per elaborazione ed esecuzione del
Piano di trattamento di RT).
Attività
• Ricovero in day surgery (previo
prericovero)
• Posizionamento impianto presso sala
chirugica
• TC di Simulazione
• Contouring
• Trattamento
TC Simulazione
Brachiterapia HDR
L‟IMRT- IGRT- TOMOTERAPIA è una tecnica molto utile per
RIDURRE la DOSE agli OAR (intestino, vescica, retto, midollo
osseo) in TUTTI I SETTING di pazienti (neoadiuvante, adiuvante
e definitivo).
Gli iniziali STUDI PUBBLICATI suggeriscono un beneficio clinico
in termini di RIDUZIONE del RISCHIO e della SEVERITA‟ della
TOSSICITA‟ -> GU e GI ed EMATOLOGICA rispetto alla 3D-CRT
L‟IMRT- IGRT -TOMOTERAPIA appare una TECNICA
PROMETTENTE per trattare le neoplasie GINECOLOGICHE che
richiedano irradiazione di VOLUMI estesi e/o alte dosi e/o
CHEMIOTERAPIA concomitante
Sono necessari ULTERIORI STUDI che esplorino il RUOLO
dell‟ADAPTIVE RADIOTHERAPY, specialmente nei setting
ESCLUSIVI
La Brachiterapia ad alto rateo di dose (HDR) continua ad avere
un ruolo importante
CONCLUSIONI
REDIFINE-REINVENTE così, infine, come per la nostra amata CINQUECENTO,
anche per“ L’ADAPTIVE RT ” con L‟ALTA TECNOLOGIA, che
ormai tutti noi abbiamo a disposizione, molto probabilmente bisognerebbe:
- RIDEFINIRE -> NUOVE DOSI- REINVENTARE -> NUOVI VOLUMI
E quindi RISCRIVERE una NUOVA LETTERATURA
“la tecnologia fa di tutto perché
si perda di vista la catena delle
cause e degli effetti”
U. Eco
Grazie per l’attenzione!