definisi dan klasifikasi neoplasma
DESCRIPTION
kesehatanTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Neoplasma atau tumor jinak adalah sebagai pertumbuhan baru yang abnormal
khususnya suatu pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkontrol dan progesif (Dorland,
2002). Neoplasma dapat diklasifikasikan dari segi klinis dan histologis:
Ditinjau dari segi klinis, neoplasma debedakan menjadi:
1. Maligna Neoplasma
Malignansi disini dapat berarti resistensi terhadap perawatan, terjadi dalam
wujud yang parah dan biarsanya fatal, cenderung semakin parah dan mengarah ke
kematian, dapat mengalami metastasis dan bersifat infasiv serta merusak.
2. Benign Neoplasma
Menunjukan sifat yang ringan dari suatu penyakit atau sifat non malignan dari
neoplasma.
Ditinjau dari segi histologis, dibedakan menjadi:
1. Epithelial neoplasm (Carcinoma)
Merupakan pertumbuhan baru yang ganas terdiri dari sel-sel epithelial yang
cenderung berinfiltrasi ke jaringan sekitarnya dan menimbulkan metastasis.
2. Mesenkchimal neoplasm (Sarcoma)
Tumor yang terbentuk dari bahan yang mirip jaringan penyambung embrional,
jaringan yang tersusun atas sel-sel yang terkumpul mampat dan diikat oleh jaringan
fibrilar atau homogen (Robbins and Cotran, 2005).
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi dan Fisiologi Payudara
Struktur khas kelenjar atau lobus pada wanita dewasa berkembang
pada ujung duktus terkecil. Karingan kelenjar membentuk 15-20 lobus. Setiap
lobus berbeda, sehinggga penyakit yang menyerang satu lobus tidak
menyerang lobus lainnya. Sebuah lobus terdiri atas sejumlah duktus yang
bermuara dalam suatu duktus terminal. Dekat dengan muara papilla mammae,
duktus laktiferus menjadi lebar dan memnetuk sinus laktiferus. Struktur
histology kelenjar ini mengalami sedikit perubahan selama siklus menstruasi,
misalnya proliferasi sel duktus di sekitar masa ovulasi. Perubahan ini
bertepatan dengan saat kadar estrogen yang beredar mencapai puncaknya.
Nertambahnya cairan serumen pekat pada fase pramenstruasi menambah besar
payudara. Fungsi utama payudara adalah mensekresi sus untuk nutrisi bayi.
Fungsi ini langsung dan diperantai oleh hormone-hormon yang sama.
2
B. Tumor Jinak Payudara
1. Fibroadenoma Mammae (FAM)
a. Definisi
Adalah tumor jinak payudara yang terdiri dari campuran
elemen kelenjar dan elemen stroma, yang terbanyak adalah
komponen jaringan fibrous, paling sering terjadi pada wanita muda
umumnya 20 tahun pertama setelah pubertas. Fibroadenoma
merupakan tumor jinak yang memperlihatkan adanya prosos
hiperplasi dan proliferatif pada satu unit duktus terminalis.
Perkembangannya dianggap suatu kelainan dari perkembangan
normal.penyebab tumor ini tidak diketahui.
Fibroadenoma yang sering ditemukan berbentuk bundar atau
oval, tunggal, relative mobile, dan tidak nyeri. Masa berukuran
diameter 1-5 cm. biasanya ditemukan secara tidak sengaja. Diagnosis
klinis pada pasien muda biasanya tidak sulit didapat. Pada wanita
diatas umur 30 tahun, tumor fibrokistik dan karsinoma payudara
perlu dipertimbangkan. Kista dapat diidentifikasi dengan aspirasi
atau USG. Fibroadenoma tidak normal terjadi setelah menoupouse
namun mungkin dapat muncul setelah pemberian terapi sulih
hormone.
3
b. Gejala klinis:
1) Usia biasanya muda decade 2-3 atau bahkan lebnih muda
2) Membesar lambat
3) Sering tidak disertai rasa nyeri, hubungan dengan siklus
menstruasi sangat variatif
4) Konsistensi padat kenyal, mobile, dan batas tegas.
5) Dapat single atau multiple, pada satu payudara terdapat dua.
c. Pemeriksaan dan diagnosis
1) Anamnesa:
a) Merasa ada benjolan di payudara yang sudah cukup lama
diketahui
b) Benjolan sering tidak disertai rasa nyeri dan sering tak ada
hubungan dengan menstruasi, benjolan di payudara terasa
mobile.
c) Usia muda
2) Pemeriksaan fisik:
a) Benjolan tidak terlalu besar
b) Tunggal atau multiple
c) Palpasi: konsistensi padat kenyal, batas tegas, permukaan
halus walaupun kadang-kadang berdengkul-dengkul,
mobile, tidak nyeri tekan, tidak teraba pembesaran
kelenjar getah bening aksila ipsilateral.
3) Pencitraan
Pada USG terlihat masa homogen, batas tegas dengan
hali sign dengan internal echo yang normo atau hiper. Pada
pemeriksaan mammograf, fibroadenoma dapat tersamarkan
dan mungkin terlihat seperti masa bundar atau oval dengan
batas kurang tegas dengan ukuran 4-100 mm. Biasanya
mengandung kalsifikasi yang kasar menandakan adanya infark
atau involusi. Kalsifikasi berguna untuk mendiagnosis massa
4
ini, namun biasanya kalsifikasi ini menyerupai suatu
keganasan mikrokalsifikasi.
4) Diagnosis
Cukup dengan pemeriksaan fisik dan anamnesis.
Pencitraan (USG) diperlukan pada keadaan kecurigaan pada
tumor kistik atau pada keadaan jumlah lebih dari satu
(multiple).
d. Penatalaksanaan terapi
Eksisi dan pemeriksaan histopatologis atas spesimen
operasi. Tidak lanjut penting untuk mengetahui diagnosis patologis
dan kemungkinan terjadinya kekambuhan atau tumbuhnya tumor
baru.
Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah
ditegakkan melalui biopsi jarum halus atau pemeriksaan sitologi.
Eksisi dengan vacum – assisted core neddle dapat dilakukan jika
diagnosis belum pasti. Pada suatu penelitian tahun 2005 crioablasi
atau pembekuan fibroadenoma sepertinya merupakan prosedur yang
aman jika lesi dipastikan merupakan fibroadenoma dari hasil
gambaran histologi sebelum cryoablasi dilakukan. Cryioablasi tidak
cocok untuk semua fibroadenoma karena beberapa tumor sangat
besar untuk dibekukan atau diagnosisnya belum pasti. Setelah
pengamatan, keuntungan cryiablasi masih belum jelas, biasanya tidak
dapat dibedakan dengan adenoma yang besar dengan suatu tumor
phylloides dari hasil biopsi.
2. Tumor Phylloides
a. Pendahuluan
Tumor ini merupakan tumor yang mirip dengan
fibroadenoma dengan stroma seluler yang tumbuh dengan cepat.
Dapat mencapai ukuran besar dan jika tidak dieksisi total dapat
terjadi rekurensi. Lesi dapat jinak atau ganas. Jika jinak, tumor
5
phylloides dapat diatasi dengan eksisi lokal dengan batas jaringan
payudara sekitar. Penanganan tumor phylloides ganas masih
kontroversial, namun pembuangan tumor sempurna dengan sedikit
area normal di sekitar tumor dapat mencegah rekurensi. Karena
tumor ini dapat membesar, mastektomi biasanya penting dilakukan.
Diseksi limfonodus tidak ilakukan karena bagian sakromatous dari
tumor bermetastasis ke paru dan bukan ke limfonodus.
b. Batasan
Tumor phylloides merupakan tipe tumor payudara yan
jarang terjadi. Tumor ini dapat bersifat jinak, namun juga bisa ganas.
Tipe tumor ini disebut sarkoma karena sering muncul pada jaringan
konektif pada dibandingkan jaringan epitelial payudaara.
Nama lain tumor phylloides antara lain Phylloides Tunor,
Cystosarcoma Phylloides. Cystosarcoma Phylloides kadang juga
dixebut Giant Adenoma Phylloides. Nama dahul yang sering dipakai
adalah cystosarcoma phylloides, suatu tuomor epiteliel yang jarang
dan hanya didapatkan pada payudara.
Secara histologis dan gejala klinis dibagi dalam 3: jinak,
borderline, ganas. Aspek histologis untuk membedakan ketiga tipe
adalah: seluler atipical, mitotic activity, tumor margin, stroma
overgrowth, ditambah keadaan-keadaan: vaskularitas, analisa
flositometri, pleomorfism, karakteristik secara mikroskopik elektron.
c. Patofisiologi
Reseptor hormon terhadap estrogen an proesteron ternyata
sangat bervariasi dan hanya terdapat pada komponen epitelialnya,
sehingga pengobatan hormonal pada kasus metastase tidak banyak
digunakan, karena yang bermetastase hanyalah komponen
stromalnya.
6
d. Gejala Klinis
1) Merupakan 2-4% dari angka kejadian FAM.
2) Biasanya timbul pada usia yang lebih tua dari fibroadenoma
mama (dekade 3 atau lebih)
3) Benjolan dapat tumbuh lambat tapi akhirnya tumbuh lebih
capat.
4) Benjolan dapat sanyat besar (5-40cm), kejadian bilateral hanya
sekitar kurang dari 30% baik itu jinak maupun ganas.
5) Benjolan biasanya tidak nyeri dapat disertai ulkus.
6) Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening aksila
ipsilateral walau tumor sudah sangat besar disertai ulkus.
e. Pemeriksaan dan diagnosis
1) Anamnesa
a) Usia 30 tahun atau lebih.
b) Benjolan sudah diderita lama dan dapat sangat besar tanpa
disertai nyeri, kadang-kadang ada anamnesis cepat
membesar terakhir ini dan disertai ulkus.
2) Pemeriksaan fisik
a) Benjolan besar (5-40cm)
b) Kulit di atas tumor mengkilat, ada fleboektasi kadang-
kadang didapatkan ulkus.
c) Benjolan berdungkul-dungkul, dengan konsistensi
heterogen, ada bagian yang padat dan banyak bagian yang
kistik.
d) Meskipun besar benjolan masih mobile dari jaringan
sekitar atau dengan kulit fan dasar / dinding torax.
e) Tidak didapatkan pembesaran KGB aksila ipsilateral
walaupun benjolan sudah sangat besar dan terdapat ulkus.
7
3) Pencitraan
Tidak khas dengan USG atau mammografi, sukar
dibedakan dengan fibroadenoma mammae.
Stadium tumor phyloides:
Hampir semua kasus kanker payudara
diklasifikasikan dari satdium I-IV, namun untuk tumor
phylloides ini berbeda. Setelah operasi biopsi dilakukan, ahli
patologi akan menguji sel sample di laboratorium. 2
karakteristik yang diperhatikan adalah:
a) Kecepatan perkembangbiakan sel
b) Jumlah sel yang bentuknya tidak normal dalam jaringan
sample.
Beradasarkan 2 kriteria di atas, maka akan dapata
ditentukan, apakah tumor tersebut masuk klasifikasi jinak atau
ganas. Hampir semua tumor phylloides masuk kategori jinak.
4) Diagnosa
a) Dengan gambaran klasik dari tumor phylloides, diagnosa
dapat ditegakkan secara klinis.
b) Bila masih ragu dilakukan pemeriksaan histopatologi
dengan biopsi.
5) Diagnosa banding
a) Untuk tumor kecil harus dibedakan dengan FAM.
b) Pada keadaan tertentu harus dibedakan dengan Ca
Mammae.
f. Penatalaksanaan terapi
1) Prinsipnya adalah eksisi luas, karena bila dilakukan eksisi
seperti FAM maka angka kekambuhan akan sangat besar
2) Mastektomi sederhana dilakukan pada keadaan:
Benjolan yang sudah menempati hamper seluruh payudara
sehingga hanya tersisa sedikit jaringan payudara yang
sehat
8
Benjolan residif dan terbukti histopatologis berupa lesi
yang maligna.
Benjolan residif pada usia tua.
3) Pada tumor phylloides yang maligna prinsip terapi juga sama
dengan yang benigna kecuali pada yang residif, langsung
dikerjakan mastektomi sederhana. Pembersihan KGB aksilla
hanya bila didapatkan metastase pada KGB aksilla.
4) Radioterapi dan kemoterapi kurang berperan.
g. Prognosis Tumor Phylloides
Tingkat kesembuhan penderita tumor phylloides setelah
operasi pengangkatan sangat bagus. Jika anda berusia 45 tahun atau
lebih, ada kemungkinan tumor muncul kembali, meskipun sangat
kecil. Untuk pasien yang terdiagnosis dengan tumor ganas, tingkat
kesembuhannya sangat berfariasi.
Tumor jinak memiliki peluang untuk menjadi kanker,
bahkan setelah menjalani operasi. Jika ada sel yang tertinggal akan
menjadi ganas dan menyebar. Tumor ganas berpeluang muncul
kembali, meski telah diobati dan dapat menyebar ke paru, tulang,
hati, dan dinding dada. Pada beberapa kasus, kelenjar limfe ikut
berperan dalam penyebaran sel tumor.
3. Fibrocystic disease
Penyakit fibrokistik merupakan kelainan yang paling sering
ditemukan pada wanita dan biasanya didapatkan pada usia decade 3-4.
Penyakit fibrokistik lebih tepat disebut kelanan fibrokistik. Pasien
biasanya dating dengan keluhan pembesaran multiple dan sering kali rasa
nyeri payudara bilateral terutama menjelang menstruasi. Ukuran dapat
berubah ketika menjelang menstruasi yang terasa lebih besar dan penuh
serta rasa sakit yang bertambah, bila setelah menstruasi maka rasa sakit
hilang atau berkurang dan tumorpun mengecil. Kelainan fibrokistik ini
disebut juga mastitis kronis kistik, hiperplasi kistik, mastopatia kistik,
9
splatia payudara, displatia payudara dan banyak nama lainnya. Istilah yang
bermacam-macam ini menunjukan proses epithelial jinak yang terjadi
amat beragam dengan gambaran histopatologis maupun klinis yang
bermacam-macam pula.
Pada tahun 1981, Scanlon mendefinisikan penyakit fibrokistik
sebagai “suatu keadaan dimana ditemukan adanya benjolan yang teraba di
payudara yang umumnya berhubungan dengan rasa nyeri yang berubah-
ubah karena pengaruh menstruasi dan memburuk sampai saat
menopause”. Kelompok penyakit ini sering mengganggu ketentraan
penderita karena cemas akan nyerinya. Pada pasien akan menyebabkan
perasaan tidak enak serta rasa cemas yang menyertainya sehingga
mempengaruhi kualitas hidup pasien. Beberapa bentuk kelainan fibrokistik
mengandung resiko untuk berkembang menjadi karsinoma payudara,
tetapi umumnya tidak. Bila ada keraguan bila konsistensinya berbeda,
dilakukan biopsy. Nyeri yang hebat dan berulang atau pasien yang
khawatir dapat pula menjadi indikasi eksisi. Tumor jenis kelainan
fibrokistik ini umumnya tidak berbatas tegas, kecuali kista soliter.
Konsistensi padat, kenyal, dan dapt pula kistik. Jenisnya padat, kadang-
kadang sukar dibedakan dengan kanker payudara dini. Kelainan ini dapat
juga dijumpai pada masa tumor yang nyata, hingga jaringan payudara
teraba padat, permukaan granuler. Kelainanini dipengaruhi oleh gangguan
keseimbangan hormonal. Love, Gelmen dan Silen menyatakan bahwa
nyeri payudara bukanlah manifestasi penyakit, tetapi lebih mungkin
merupakan suatu respon fisiologis terhadap variasi hormonal yang sesuai
dengan gamabaran histopatologis suatu kelainan fibrokistik. 4 tahun
kemudian vorherr menyatakan teori estrogen predominan yang
menyarankan terapi medic untuk penyakit fibrokisrtik merlalui supresi
sekresi estrogen ovarial dengan pemberian oral kontrasepsi rendah
estrogen dan pemakaian siklis progesterone atau medroksiprogesteron.
Penyakit fibrokistik payudara biasanya mengenai payudara
wanita pada usia reproduktif dan merupakan penyakit yang tersering pada
10
wanita. Biasanya lesi ini besifat multiple dan bilateral, tetapi sangat jarang
sekali berukuran sangat besar dan memberikan penderitaan rasa sakit yang
hebat.
Penatalaksanaan pada kelainan fibrokistik ada 2 macam, yakni:
a. Medis
Pemberian obat nyeri untuk mengurangi nyeri ringan sampai
sedang. Pemberian deuretik serta pembatasan pemberian cairan dan
garam. Di Prancis dicoba pemberian progesterone untuk kelainan
fibrokistik karena dianggap terdapat ketidakmampuan fungsi corpus
luteum sebagai penyebab nyeri dan timbulnya nodul, tetapi hal ini
disangkal dari penelitian double blind yang menggunakan placebo
dimana tidak terdapat perbedaan yang bermakna.
Teori hiperprolaktemia dan estrogen overstimulasi
menyarankan pemberian bromokriptin dan danazol. Teori penelitian
tidak memperlihatkan hasil yang impresif dan fakta yang
menunjukan bahwa lama pengobatan serta mekanisme kerjanya tidak
diketahui.
b. Bedah (mammoplasti)
1) Penatalaksanaan secara pembedahan dilakukan bila:
2) Pengobatan medis tidak memberikan perbaikan.
3) Ditemukan pada usia pertengahan sampai usia tua.
11
4) Nyeri hebat dan berulang.
5) Kecemasan yang berlebihan dari pasien.
Reduksi mammoplasti dilakukan pada keadaan:
1) Mammary hypertrophy
Gejala antara lain nyeri panggung dan leher serta
spasme otot. Pasien umumnya tidak mengetahui bahwa
reduksi mammoplasti dapat mengurangi gejala. Beratnya
payudara dapat menyebabkan kifosis tulang belakang.
2) Makromastia
Pasien dengan makromastia akan dating dengan
keluhan ulnar parestesia sebagai akibat terperangkapnya
bagian terbawah pleksus brakhialis, sulit melakukan aktivitas
olahraga dan latihan. Pada kebanyakan wanita akan
menyebabkan gangguan penampilan serta rasa kurang percaya
diri. Bilateral makromastia merupakan akibat akhir sensitivitas
organ terhadap estrogen.
3) Gigantomastia
Pembesaran massif payudara selama kehamilan dan
selama masa adolesen. Payudara membesar sagnat cepat dan
secara tidak proporsional. Komplikasi setelah reduksi
mammoplastia adalah:
Hematom
Infeksi
Nekrosis flap kulit dan kompleks nipple areola
Inverse nipple
Asimetri
Timbul keloid
12
4) Mastitis
Selama menyusui, kadang bias terjadi suatu infeksi
yang disebut mastitis. Ini terjadi apabila saluran air susu
tersumbat. Akan terlihat memerah, ada benjolan
pembengkakan, terasa hangat dan agak kenyal. Biasanya
diobati dengan antibiotic dan kadang air susu perlu
dikeluarkan dari salurannya, pabil dengan pengobatan biasa
belum berhasil.
a) Batasan
Mastitis adalah peradangan pada payudara.
Peradangan ini dapat terjadi secara akut maupun kronik
(biasanya disebabkan kausa spesifik). Mastitis dapat terjadi
pada masa laktasi atau puerperium (terbanyak) atau tidak
ada hubungan dengan masa puerperium.
b) Patofisiologi
Mastitis yang paling sering terjadi adalah
puerperium (lactasional) mastitis bias didahului oleh statis
air susu atau tanpa disertai statis air susu. Biasanya
disebabkan oleh kuman Staphilococcus aureus dengan
strain tahan penisilin yang ditransmisi melalui isapan bayi.
Pada jenis non puerpueralis port d`entry adalah sistemik
atau lewat kerusakan epitel sekitar niplareola complex.
Mastitis tuberculosa, dahulu diyakini sekitar 60%
merupakan kelainan primer namun saat ini harus benar-
benar dibuktikan bahwa benar tidak ada hubungannya
dengan kelainan tuberkulosa satempat (TB paru, TB
kelenjar getah bening leher dan axilla).
13
c) Gejala klinis
Payudara (terutama pada saat menyusui) terasa nyeri
spontan dan nyeri tekan.
Kadang disertai panas badan dan malaise.
Usia produktif muda.
d) Pemeriksaan dan diagnosis
Anamnesa
Rasa nyeri pada payudara (yang sedang
menyusui), teraba adanya benjolan yang kemerahan.
Kadang-kadang disertai panas badan dan rasa tidak
enak. Keluar nanah bila terjadi abses yang telah pecah.
Pemeriksaan fisik
Adanya masa benjolan dengan batas tak tegas,
kemerahan disertai rasa nyeri spontan dan nyeri tekan.
Kadang-kadang sudah didapatkan masa yang fluktuatif.
Tidak didapatkan pembesaran KGB aksilla
ipsilateral, atau bila ada pembesaran juga waktu diraba
terasa nyeri.
Pencitraan
Pada USG atau mammografi akan tampak
masa yang sedikit hiperdense dengan batas yang
undefined, tidak jarang didiagnosis banding dengan
proses keganasan
Diagnosis
Diagnosis biasanya mudah, yaitu nyeri pada
payudara yang sedang menyusui/ Benjolan di payudara
yang tidak terlalu padat disertai nyeri tekan , kadang-
kadang dapat dirasakan adanya fluktuasi, ada dan
kemerahan.
Bila belum jelas dapat dilakukan
pemeriksaan sitologi dengan FNAB.
14
e) Penatalaksanaan Terapi
Bila belum jelas adanya fluktuasi (abses), diberi
antibiotic ngolongan amoxicillin 5-7 hari, analgetik dan
antipiretik.
Bila telah terbentuk abses, maka dilakukan insisi,
jika sering terjadi kekambuhan maka dilakukan eksisi.
Pada mastitis tuberkulosa maka tindakan wedge
eksisi atau biopsy eksisional dilanjutkan dengan
pengobatan anti tuberkulosa kombinasi, pada beberapa
keadaan bahkan memerlukan mastektomi.
5) Gynecomastia
a) Definisi
Gynecomastia adalah suatu keadaan dimana
muncul payudara seperti wanita pada laki-laki. Keadaan ini
sering terjadi dan dianggap biasa.
Ginecomastia fisiologis didapatkan paling sering
pada tiga masa kehidupan yaitu: masa perinatal, remaja,
dan tua. Keadaan ini disebabkan karena berlebihnya
estrogen disbanding dengan testosterone yang beredar
dalam tubuh.
15
b) Patofisiologi
Patofisiologi dari ginekomastia adalah sebagai berikut:
Keadaan dimana kelebihan estrogen, missal pada True
Hermaphrodism, Germ Cell Tumor, Kelainan-kelainan
endokrin.
Keadaan diman ada defisiensi androgen missal
Klinefelter Syndrome, Renal failure.
Pengaruh obat-obatan.
Idiopatik.
c) Gejala Klinis
Biasanya berupa benjolan lunak subareolar pada
laki-laki sering asimetrikecuali pada ginekomastia yang
terjadi pada masa lansia tidak jarang dijumpai keadaan
bilateral.
d) Pemeriksaan dan diagnosis
Cukup dengan pemeriksaan Klinis. Adanya
tumpukan jaringan lunak yang lebih dari biasanya
subareolar (normal sekitar 2-3 cm di bawah subareolar).
e) Penatalaksanaan Terapi
Terapi obat-obat sering tidak banyak gunanya
keciali bila telah jelas penyebabnya karena defisiensi
testosterone. Obat-obat yang pernah digunakan antara lain
Danazol (etil testosterone sintetik) dan Tamoxifen. Terapi
terbanyak yang diberikan terutama untuk ginekomastia
yang besar adalah dengan transareolar mastektomi.
16
DAFTAR PUSTAKA
Aiman, Umme. Rahman, SZ. 2009. “Ginekomastia: Sebuah ADR akibat interaksi
Obat”. India 286-7 J Pharmacol. 41 (^). DOI: 10.4103/02537613.59929.
Bland KI, et al. 1999. Breast. In: Scwartz’s Principle of Surgery. 7th ed. New
York. Mc Graw Hill International. 533-99
Pisi Lukito, dkk. 1997. Kelainan Fibrokistik. Dalam: Syamsuhidaja, Wim de Jong
penyunting Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta. EGC. 512-55
Iglehart JD. 1997. The Breast. In: Sabiston’s Textbook of Surgery. 14th ed.
Philadelphia. WB Saunders. 510-50
Marchant DJ. 1997. Fibrocystic Change. In: Breast Disease. Philadelphia. WB
Saunders Co. 21-9
Strombeck JO. 1973. Reduction MAmmoplasty. In: Grabb WC penyunting Plastic
Surgery. Boston. Little Brown and Co. 955-71
Catalioti L, et al. 2001. The Response of Surgeon to Changing Patterns in Breast
Cancer Diagnosis. In: European Journal of Cancer. Lisbon. Pergamon. Vol
31.
17