definizione di nuovi modelli di gestione dei medici di ... medicina... · necessari nuovi percorsi...

Definizione di nuovi modelli di gestione dei

Medici di Medicina Generale (MMG), differenziati

in base alle specificità territoriali e coerenti con i

bisogni dei cittadini e con il modello gestionale

basato sul ―consulto formativo‖

Codice IReR: 2009B038

Project leader: Alessandro Colombo

Assistente al coordinamento: Paolo Vignali

Rapporto finale

Milano, marzo 2010

La ricerca è stata affidata all‘IReR dalla Regione Lombardia, D.G. Sanità nell‘ambito

del programma delle ricerche strategiche 2009.

Responsabile del progetto: Alessandro Colombo, IReR

Assistente al coordinamento: Paolo Vignali, IReR

Gruppo di lavoro tecnico: Daniela Martelli, responsabile regionale di ricerca,

Direzione Generale Sanità; Giancarlo Fontana, Direzione Generale Sanità

Gruppo di ricerca: Paolo Cervini, Partner di Tefen; Gabriele Rosani, Manager di

Tefen.

Indice

Capitolo 1

Introduzione 5

1.1. Contesto e sfide 5

1.2. Il nuovo paradigma di cure primarie 6

1.3. Il contesto normativo di riferimento 8

1.3.1. Le principali dinamiche evolutive 8

1.3.2. L‘evoluzione normativa negli ultimi anni 9

Capitolo 2

Il modello di riferimento 15

2.1. Background 15

2.2. Lo sviluppo di un modello organico 16

2.3. La necessità di adattamento ai contesti territoriali 19

Capitolo 3

Analisi delle diverse specificità territoriali 21

3.1. Driver strategici e descrizione dei contesti territoriali 21

3.1.1. Le principali determinanti 22

3.1.2. Le caratteristiche dei contesti territoriali 22

3.2. Attuale diffusione dell‘associazionismo medico 24

3.3. Coinvolgimento di alcune realtà operanti nei diversi contesti territoriali 27

3.3.1. Le strutture coinvolte e le loro caratteristiche 27

3.4. I bisogni delle diverse aree territoriali 31

3.5. Considerazioni utili allo sviluppo di modelli di offerta 32

3.5.1. Caratteristiche e benefici trasversali 33

3.5.2. I gap esistenti e le opportunità di miglioramento 39

Capitolo 4

Ipotesi di declinazione del modello sul territorio 41

4.1. Framework di riferimento 41

4.2. I diversi modelli territoriali ipotizzati 42

4.2.1. Sintesi 42

4.2.2. Altre metropolitane (centro e periferia) 44

4.2.3. Aree di provincia 47

4.2.4. Aree di campagna 49

4.2.5. Aree di montagna 51

Capitolo 5

Analisi empirica su alcuni elementi dei modelli ipotizzati 57

5.1. Approccio seguito per l‘individuazione delle aree di test 57

5.2. Le attività svolte per la fase di test 58

5.3. Estensione dell‘orario di apertura 59

5.3.1. Introduzione 59

5.3.2. informazioni raccolte, analisi e risultati della sperimentazione 59

5.4. Gestione ADI 62


5.4.2. Informazioni raccolte, analisi e risultati della sperimentazione 63

5.5. Gestione TAO 64



5.6. Decentramento e utilizzo strumenti di telemedicina 67



Capitolo 6

Riflessioni per una futura implementazione dei modelli 71

6.1. Approccio proposto per la diffusione di modelli avanzati di MMG 72

Allegati 75

1. Forme base di associazionismo 77

2. Forme evolute di gestione delle cure primarie 81

3. Format di raccolta dati e questionari 87

4. Dati raccolti 95

Capitolo 1

Introduzione

1.1. Contesto e sfide

L‘efficace programmazione ed erogazione delle cure può avvenire solo grazie ad

una corretta identificazione dei bisogni sanitari e delle caratteristiche

epidemiologiche presenti sul territorio.

L‘evoluzione delle caratteristiche demografiche della popolazione ha portato,

negli anni, ad un radicale cambiamento dello stato generale di salute,

caratterizzato, nell‘attuale contesto sanitario, dall‘incremento delle patologie

croniche e della non autosufficienza. Tale dinamica di cambiamento rende

necessari nuovi percorsi assistenziali, basati su un approccio multidisciplinare al

paziente e volti a promuovere meccanismi di integrazione delle prestazioni

sanitarie e sociali. Questo cambiamento potrà garantire l‘efficacia e la continuità

delle cure, così come una maggiore attenzione alla gestione delle patologie nelle

fasi non acute.

Purtroppo, l‘attuale modello organizzativo non sempre ha assicurato una adeguata

risposta ai bisogni dei cittadini. Le strutture ospedaliere, e il Pronto Soccorso

(P.S.) in particolare, sono spesso diventati per i cittadini punti prevalenti di

riferimento anche per richieste che dovrebbero essere erogate da altre strutture.

Ciò ha portato ad un progressivo incremento degli accessi, in conseguenza dei

seguenti fattori:

il ruolo di rete di sicurezza rivestito dal Pronto Soccorso per categorie

socialmente deboli;

la convinzione del cittadino di ottenere un inquadramento clinico

terapeutico migliore e in tempi brevi;

la preminenza del modello di salute tecnologico centrato sull‘Ospedale

rispetto al modello preventivo-territoriale centrato sulla Medicina di Base;

il miglioramento delle cure con aumento della sopravvivenza in pazienti

affetti da pluripatologie che con sempre maggior frequenza necessitano

dell‘intervento del sistema d‘emergenza-urgenza.

6

Tale crescita esponenziale della domanda è stata affrontata in questi anni

essenzialmente in termini di dissuasione, ad esempio introducendo strumenti

quali la partecipazione alla spesa per i casi di minore gravità (codici bianchi).

Anche l‘applicazione del Triage1, nonostante abbia portato notevoli vantaggi

nello svolgimento delle attività, non ha risolto il problema del sovraffollamento e

degli accessi impropri (ed evitabili). L‘eccessivo ed improprio ricorso a tali

strutture comporta, oltre ad un incremento dei costi per la società, lunghe attese

per i cittadini, elevata pressione sul personale sanitario e difficoltà nella gestione

dei pazienti a maggiore criticità.

La maggiore complessità della domanda di salute, sia sul piano qualitativo sia

quantitativo, insieme all‘eccessivo ricorso alle strutture ospedaliere e al P.S.,

hanno portato, negli anni, ad un‘esplosione della spesa sanitaria e ad una

maggiore criticità nell‘allocazione efficiente delle risorse. Di conseguenza il

miglioramento dell‘appropriatezza nell‘uso delle risorse impone una riflessione

sulle modalità organizzative della struttura deputata all‘erogazione. Il

ripensamento dei modelli gestionali e l‘individuazione di nuovi obiettivi, volti al

superamento della logica ospedale‐centrica in favore della promozione della

medicina territoriale, assegnano un ruolo strategico alle cure primarie.

In base ad esperienze condivise di medici operanti nei P.S. e di Medici di

Medicina Generale (MMG), risulta come un cospicuo numero di soggetti che si

rivolgono al P.S. presentino quadri clinici che potrebbero essere affrontati e risolti

adeguatamente dal Medico di Medicina Generale. Inoltre, negli ultimi anni è

aumentata la consapevolezza del ruolo strategico e centrale del Medico di

Medicina Generale nel governo della domanda, definita come l‘esplicitazione di

un bisogno di salute in richiesta di prestazioni sanitarie, e successiva

trasformazione in consumi sanitari. Al di là della funzione di indirizzo degli

utenti, il governo della domanda da parte dei medici permette anche una funzione

di orientamento dell‘offerta, partendo dall‘analisi dei bisogni e dei consumi, in

direzione di una risposta assistenziale adeguata.

1.2. Il nuovo paradigma di cure primarie

Le Cure Primarie rappresentano il primo livello di contatto tra i cittadini e il

Servizio Sanitario Nazionale. In tale ambito, il Medico di Medicina Generale

(MMG) e il Pediatra di Libera Scelta (PLS) rivestono un ruolo centrale. Tali figure,

infatti, attraverso l‘integrazione con le altre professionalità del territorio (Medici

di Continuità Assistenziale, Specialisti Ambulatoriali), determinano lo sviluppo

1 Il triage (termine francese che indica cernita - smistamento) è un sistema utilizzato per

selezionare i soggetti coinvolti in infortuni, gravi o leggeri che siano, secondo classi di

urgenza/emergenza crescenti, in base alla gravità delle lesioni riportate o del loro quadro clinico.

7

di forme di assistenza primaria in grado di rispondere ai bisogni di salute dei

cittadini per 24 ore e 7 giorni alla settimana.

Negli ultimi anni il mondo delle Cure Primarie è stato caratterizzato da una

metamorfosi lenta ma inarrestabile verso una medicina di base territoriale in

forma associata, quale tentativo di risposta alle esigenze di riequilibrio di un

modello sanitario spesso ancora sbilanciato sul livello ospedaliero.

Infatti, il MMG non è più chiamato a ricoprire il ruolo di semplice gatekeeper, ma

ad agire da punto di riferimento territoriale per la presa in carico dei problemi di

salute, integrando cure primarie e secondarie. Se ciò permette da un lato di

aumentare appropriatezza e qualità dei servizi, dall‘altro implica profondi

cambiamenti nell‘organizzazione del lavoro, nel sistema remunerativo e nei

processi assistenziali. Contestualmente, va sostituendosi all‘approccio

tradizionale del medico ―singolo‖, una concezione associazionistica che permetta

di ampliare le competenze dei medici di base e migliorare la qualità dei servizi

offerti.

Le convenzioni nazionali che si sono susseguite hanno confermato questa

tendenza, collegando l‘attività lavorativa del Medico di Medicina Generale con

quella di altri medici, sia in orizzontale (MMG, MCA, Servizi Territoriali, ecc.) sia

in verticale (MMG, AO, ASL). La realizzazione delle forme aggregate delle cure

primarie permette di raggiungere una reale ―continuità assistenziale‖ tra i diversi

livelli (preventivo, ospedaliero, territoriale) migliorando, in particolare, le

modalità di comunicazione tra ospedale e medici sul territorio (in relazione al

ricovero dei pazienti, all‘attuazione di percorsi diagnostici terapeutici condivisi,

grazie alla disponibilità di strumenti informatici e telematici per lo scambio di

informazioni cliniche e per l‘attuazione di procedure di teleconsulto e

telemedicina).

La promozione della medicina associativa territoriale permette di migliorare

l‘offerta di assistenza sanitaria di primo livello – a titolo d‘esempio, basta

considerare l‘inadeguatezza dell‘ospedale, vista sotto molteplici prospettive

(sociale, economica, strutturale), nella gestione delle malattie croniche - e allo

stesso tempo di ridurre i carichi di lavoro attualmente sostenuti da alcune strutture

ospedaliere, come il pronto soccorso o il reparto di radiologia. Inoltre, permette il

cambiamento strategico di ruolo per il sistema ospedaliero, che perde le proprie

caratteristiche di ―generalismo‖, fino a diventare sempre più professionalmente

competente, specializzato e tecnologicamente attrezzato.

In maniera simile, anche lo sviluppo del day hospital e della day surgery sono

fortemente condizionati dalla capacità del territorio di farsi carico di pazienti

sottoposti a procedure/interventi appropriati per il ricovero di giorno che, per

particolari esigenze sanitarie, necessitano successivamente di interventi propri del

livello territoriale (es. terapia del dolore, controllo di sintomi associati a

procedure, nausea, vomito ecc.). In questo settore, il raccordo territorio-ospedale

incrementa l‘appropriatezza del regime di ricovero. Anche l‘Assistenza

8

Domiciliare Integrata (ADI), così come i diversi servizi socio-assistenziali erogati

dai Comuni, devono essere inseriti in questo contesto in maniera sinergica.

Infatti, nonostante le sperimentazioni di questi ultimi anni (es. Case della Salute)

abbiano cercato di sottolineare l‘importanza di inserire l‘assistenza socio-sanitaria

in un unico modello che sia in grado di erogare prestazioni efficaci ed efficienti e

di garantire una vera continuità assistenziale ai pazienti, alcuni di tali servizi (ADI,

TAO) rimangono spesso gestiti in maniera separata dalle ASL. Infine, le forme

aggregate di assistenza primaria consentono un maggior raccordo con le strutture

coinvolte nelle attività di prevenzione, facilitando la realizzazione degli interventi

previsti dal Piano Nazionale di prevenzione e aumentando l‘adesione degli

assistiti.

L‘obiettivo del prossimo paragrafo è quello di riassumere le ―spinte‖ istituzionali

in favore dello spostamento del baricentro dall‘ospedale al territorio.

1.3. Il contesto normativo di riferimento

1.3.1. Le principali dinamiche evolutive

Negli ultimi anni, in Italia, così come nei restanti paesi industrializzati, si è

registrato un forte aumento della domanda di servizi sanitari, con un esplosione

dei costi e della quota di spesa pubblica destinata alla Sanità. Data la limitatezza

delle risorse, tali dinamiche hanno obbligato le aziende sanitarie ad effettuare

delle scelte, agendo, da un lato, su una gestione efficiente e razionale della

domanda e, dall‘altro, su strategie di ottimizzazione dell‘offerta, tramite

interventi strutturali di riorganizzazione del sistema.

Diversi sono stati gli interventi legislativi volti a ridurre il saggio di crescita

della spesa pubblica e a riformare il sistema sanitario per garantire la ―continuità

assistenziale‖, salvaguardandone sostenibilità futura. In particolare, negli ultimi

anni, l‘evoluzione normativa ha teso perseguire alcuni importanti obiettivi:

Riallocare risorse e servizi dagli ospedali al territorio;

Riorganizzare il sistema delle Cure Primarie attraverso un processo di

riassetto organizzativo che comporti un maggior coinvolgimento dei

MMG;

Sperimentare nuove modalità di erogazione dei servizi che favoriscano

l‘integrazione tra MMG e altre professionalità sanitarie;

Garantire continuità assistenziale e terapeutica 24 h e sette giorni su sette;

Creare database che contengano la storia clinica di ciascun individuo;

Introdurre un sistema remunerativo composto di una parte fissa e una

variabile.

9

Dagli anni ‗90, si è cercato di introdurre forme di associazionismo medico in

grado di assolvere i bisogni sanitari del distretto di riferimento, con una minore

spesa e un maggiore livello di servizio offerto ai pazienti. Con il susseguirsi dei

diversi Accordi Collettivi Nazionali (ACN) degli ultimi anni si sono perseguiti gli

obiettivi generali di garantire un‘assistenza di primo livello accessibile al

cittadino senza limiti di tempo, un‘assistenza territoriale estesa a interventi

diagnostici di base e di gestione integrata con gli specialisti (es. PDTA) e, ove

opportuno, sinergica a prestazioni di tipo sociosanitario, in ottica di una effettiva

―presa in carico‖ del paziente. Attraverso la promozione in via sperimentale di

nuove forme aggregative, si è cercato di assegnare un importanza sempre

maggiore al Medico di Medicina Generale, facendo evolvere il suo ruolo da

passivo ricettore dei bisogni degli individui a proattivo di ―gestore della

domanda‖ - in grado di anticipare i bisogni sanitari di segmenti di popolazione e

di singoli cittadini - e incrementando la sua collaborazione con altre figure

professionali (ad es. Specialisti, Infermiere, ecc.). All‘interno di questo nuovo

modello risulta di particolare interesse la ridefinizione e la valorizzazione del

ruolo del Medico di Medicina Generale quale principale punto di riferimento per i

cittadini. In particolare, il MMG rappresenta la figura professionale in grado di

accompagnare, sotto la sua responsabilità, il paziente all‘interno del percorso

clinico, aumentando contemporaneamente l‘efficienza del sistema (maggiore

appropriatezza e, di conseguenza, minori costi) e la soddisfazione del cittadino. Il

percorso di miglioramento prevede inoltre l‘ampliamento della gamma di servizi

offerti (aggiungendo alle prestazioni sanitarie di base anche quelle diagnostiche e

socio-assistenziali) e il rafforzamento dell‘importanza territoriale di tali strutture,

al fine di creare un unico punto di riferimento per le cure primarie e la gestione

delle patologie croniche. Lo spostamento del baricentro dall‘ospedale al territorio

mira ad evitare un eccessivo ed improprio ricorso alle strutture di secondo livello,

a contenere la spesa sanitaria e a rendere tali strutture in grado di concentrarsi

maggiormente nell‘erogazione di servizi specializzati.

1.3.2. L’evoluzione normativa negli ultimi anni

In questo paragrafo viene descritta l‘evoluzione normativa degli ultimi anni in

tema di cure primarie, riprendendo i seguenti decreti, piani e accordi:

Decreto Legislativo 502/92;

Decreto Legislativo 229/99;

Decreto del Presidente della Repubblica 270/2000;

Piano Sanitario Nazionale 2002 – 2004;

Piano Sanitario Nazionale 2003 – 2005;

Accordo Stato-Regioni 2004;

Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale 2005;

Accordo Stato-Regioni 2006

Piano Sanitario Nazionale 2006-2008;

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Legge finanziaria 2007 (296/2006)

Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale 2009

I primi riferimenti ―concreti‖ in tema di associazionismo in medicina generale

risalgono agli anni ‗90, a quanto introdotto dai d.lgs. 502/92

"garantire la continuità assistenziale, per l‘intero arco della giornata e per tutti i giorni della

settimana anche attraverso forme graduali di associazionismo medico‖

Un primo passo nello spostamento del baricentro del sistema sanitario

dall‘ospedale al territorio si deve invece al d.lgs. 229/99, che identifica il

Distretto come struttura essenziale al centro del Sistema Sanitario Nazionale

(SSN). Il Distretto rappresenta, per i cittadini di un dato ambito territoriale, il

punto di riferimento per l‘accesso ai servizi dell‘Azienda Sanitaria Locale (ASL).

Tale punto di riferimento deve garantire l‘individuazione dei bisogni emergenti

dal territorio, operando attraverso il coordinamento e l‘integrazione dei servizi,

per erogare prestazioni rispondenti al criterio dell‘appropriatezza e della corretta

gestione delle risorse. Osserviamo come, in aggiunta alla gestione dei servizi

sanitari territoriali, tale decreto costituisca una delle prime disposizioni che

disciplinino in maniera puntuale l‘integrazione socio‐sanitaria. A livello

istituzionale / normativo si inizia quindi a riconoscere la necessità di individuare

nuovi modelli flessibili e integrati, caratterizzati da elevate interdipendenze tra

componenti propriamente sanitarie (in capo alle ASL) e sociali (in capo ai

Comuni), per garantire il benessere del cittadino. Il MMG è parte integrante

dell‘organizzazione del Distretto ed è fondamentalmente impegnato nell‘erogare

le prestazioni che gli vengono demandate dal Piano Sanitario Nazionale (PSN) e

dal Piano Sanitario Regionale (PSR).

La riorganizzazione introdotta dai d.lgs. 502/1992, 517/1993 e 229/1999 ha

evidenziato la centralità del Medico di Medicina Generale quale parte integrante

ed essenziale del SSN, al fine di realizzare la massima ―territorializzazione‖

dell‘assistenza attraverso l‘utilizzo di strumenti organizzativi innovativi che

permettano di perseguire lo sviluppo della cultura dell‘appropriatezza.

L‘erogazione delle prestazioni tese a ottimizzare gli interventi sanitari e sociali

prevede, tra gli altri, il coinvolgimento del medico di medicina generale nello

sviluppo e nell‘attuazione di progetti assistenziali e preventivi, la promozione di

processi di informatizzazione, l‘incremento del coordinamento dell‘attività dei

medici e l‘integrazione territoriale tra Assistenza Primaria, Continuità

Assistenziale e Medicina dei Servizi, in un primo livello, e tra la Medicina

Generale, i Pediatri di Libera Scelta, gli Specialisti Ambulatoriali e altre

professionalità operanti nel Distretto, in un secondo livello (anche attraverso

l‘utilizzo di supporti informativi telematici).

Il D.P.R. 270/2000 ―Regolamento di esecuzione dell’Accordo Collettivo Nazionale

per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale‖ favorisce nuove

formule organizzative volte a qualificare l‘assistenza di primo livello, onde

consentire lo spostamento di risorse dalle cure secondarie e terziarie sulle cure

11

primarie, con uguali livelli di qualità ma minor costo e maggior gradimento da

parte dei cittadini. Infatti, tale decreto promuove la creazione delle équipe

territoriali e della forme associative tra MMG. L‘associazionismo medico

(medicina in associazione, medicina in rete e medicina di gruppo), si pone

l‘obiettivo di incrementare la qualità dell‘assistenza (offrendo una maggiore

flessibilità negli orari e una maggiore disponibilità di attrezzature), facilitare il

rapporto con i cittadini e migliorare la programmazione. Per ulteriori dettagli

sull‘associazionismo medico e le altre forme di organizzazione di volta in volta

identificate, si rimanda alle apposite sezioni dedicate in Allegato 1 e Allegato 2.

Anche l‘Accordo Regionale stipulato ai sensi del Capo VI del D.P.R. 270/2000

vuole creare le condizioni favorevoli per una crescita culturale ed organizzativa

della medicina generale, in luogo delle mutate esigenze assistenziali, con il

recupero delle funzioni delle cure primarie e con l‘acquisizione di nuove

specifiche competenze clinico-assistenziali. I successivi accordi 2001-2004 (in

attuazione dell‘Accordo Collettivo Nazionale del 2000) hanno infatti avuto come

principali obiettivi il potenziamento del territorio, la razionalizzazione dell‘uso

delle risorse e il rispetto dei livelli di spesa.

La necessità di ricomposizione delle cure lungo il continuum assistenziale emerge

anche dal Piano Sanitario Nazionale 2002-2004, che pone, tra gli obiettivi

prioritari, la creazione di una rete integrata di servizi sanitari e sociali per

l‘assistenza ai malati cronici, agli anziani e ai disabili. L‘attribuzione ai MMG di

maggiori responsabilità nel rapporto con i Comuni e con le associazioni di

volontariato permette di riportare sul territorio forme di assistenza da tempo

gestite in modo inappropriato, oltre che antieconomico, dagli ospedali o dagli

ambulatori specialistici.

Il successivo Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 inserisce, tra i progetti

strategici per il cambiamento del sistema sanitario, la

―promozione del territorio quale primaria sede di assistenza e di governo dei percorsi sanitari e

socio sanitari‖.

Tale progetto assegna alla Medicina Generale e alla Pediatria di Base un ruolo

centrale nel garantire l‘assistenza ai malati e la corretta erogazione dei LEA, la

continuità assistenziale, una gestione più appropriata delle prestazioni

specialistiche e l‘attivazione di percorsi diagnostici e terapeutici omogenei.

Inoltre, viene riaffermato l‘obiettivo di riorganizzazione delle cure primarie verso

un sistema di servizi incentrato sul governo dei percorsi di cura, con una forte

integrazione tra i diversi professionisti (MMG e altri) e la parte sociosanitaria, e

che permetta il superamento della situazione di isolamento per gli attori presenti

sul territorio.

L‘Accordo Stato-Regioni del 29 luglio 2004 sancisce la possibilità di

elaborazione di progetti specifici nell‘ambito delle cure primarie, favorendo lo

sviluppo di forme innovative di organizzazione dell‘assistenza primaria,

attraverso nuove modalità aggregative dei medici che operano nell‘ambito

12

dell‘assistenza primaria. Tra gli strumenti operativi della strategia delineata

rientra, in particolare, la proposta di sperimentazione relativa alle Unità

Territoriali di Assistenza Primaria (UTAP). L‘UTAP è una forma aggregativa

evoluta della medicina generale ispirata all‘esperienza inglese dei ―primary care

groups‖, che mira a concentrare in un‘unica sede i servizi di assistenza di base

h12 o h24, attraverso il coinvolgimento dei medici di continuità assistenziale e di

altri servizi, quali la Specialistica Ambulatoriale o l‘Assistenza Domiciliare, in

modo variabile e in funzione delle caratteristiche territoriali della domanda e delle

risorse disponibili. In tal modo, lo Stato e le Regioni convengono sulla necessità

di costituire un‘organizzazione distrettuale e territoriale integrata per l‘assistenza

primaria con lo sviluppo della medicina associativa prevedendo, in via

sperimentale e con partecipazione volontaria dei medici e degli altri operatori

sanitari, la costituzione di strutture territoriali ad alta integrazione

multidisciplinare ed interprofessionale. Tale nuova articolazione delle cure

primarie, peraltro già prevista dal precedente PSN 2003-05, vede il superamento

dello "studio individuale del medico" ovviando, in quelle zone dove, per

caratteristiche geografiche (aree non urbane, zone montane ed isole minori), non

sia possibile l‘uso di sedi uniche, con l‘intervento della telemedicina,

dell‘informatica medica e del telesoccorso.

Su questa scia, l‘Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale 2005,

oltre a riconfermare le forme associative già previste (équipe territoriali e forme

associative tra MMG quali la medicina in associazione, di gruppo e in rete), ha

stabilito che, coerentemente con l‘Accordo Stato Regioni 2004, le Regioni

prevedano, in via sperimentale e con la partecipazione volontaria dei medici e

degli altri operatori sanitari, la costituzione di UTAP in grado di dare risposte

complesse al bisogno di salute della popolazione.

L‘Accordo Stato Regioni del 9 febbraio 2006 conferma la necessità di

riorganizzare il territorio, sottolineando il ruolo ricoperto dal MMG e dal PLS. Gli

accordi 2005-2006 si pongono infatti come obiettivo l‘individuazione di modelli

organizzativi innovativi in grado di soddisfare i bisogni dei pazienti e garantire la

continuità assistenziale tramite forme associative evolute quali le UTAP, Nuclei di

Cure Primarie (NCP), Unità di Cure Primarie (UCP) e Gruppi di Cure Primarie

(GCP). Tali strutture organizzative possiedono come ―mission‖ il governo clinico

del percorso di cura, la definizione e la condivisione di linee guida, la gestione di

patologie specifiche, la garanzia dell‘appropriatezza del processo e la riduzione di

prestazioni inappropriate, e si caratterizzano per una maggiore integrazione

professionale tra MMG e gli operatori del distretto, e per la forte integrazione tra

attività sanitarie e sociali, garantendo qualità delle prestazioni, facilità di accesso

ai servizi, presa in carico del paziente e sviluppo di percorsi assistenziali.

Il successivo Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 contiene un ulteriore passo

avanti nel processo di integrazione e potenziamento dell‘assistenza territoriale.

Tra le linee di azione, oltre a forme sempre più aggregate e integrate di

organizzazione, il PSN promuove:

13

l‘utilizzo dell‘informatica medica, del telesoccorso e della telemedicina a

supporto delle attività assistenziali, in particolare nelle aree disagiate a

bassa densità demografica in cui non è ipotizzabile l‘uso di sedi uniche;

lo sviluppo degli Ospedali di Comunità gestiti dai MMG, quali strutture

dedicate all‘attuazione di cure domiciliari in ambiente protetto e alla

gestione delle dimissioni protette;

lo sviluppo di una rete finalizzata a integrare la prevenzione, l‘assistenza

di base (MMG e PLS), i servizi distrettuali, la specialistica territoriale e

l‘assistenza ospedaliera, al fine di assicurare l‘appropriatezza, il

coordinamento e la continuità assistenziale, nonché a facilitare l‘accesso e

l‘erogazione delle prestazioni.

Infatti, il PSN considera un importante ambito di rinnovamento del SSN la

riorganizzazione delle Cure Primarie attraverso un

"processo di riassetto organizzativo e funzionale che comporti un maggiore coinvolgimento

dei MMG e dei PLS nel governo della domanda e dei percorsi sanitari, sperimentando nuove

modalità erogative favorenti l‘integrazione con le altre professionalità sanitarie del territorio".

Per raggiungere questo obiettivo occorre determinare le condizioni per

completare il percorso che conduca al graduale superamento dell‘assistenza

primaria basata sullo studio individuale del medico, in favore di forme sempre più

aggregate e integrate di organizzazione, rivolte anche ai medici di continuità

assistenziale e agli specialisti ambulatoriali che consentano, in sedi uniche, la

risposta ai bisogni di salute dei cittadini per 24 ore, 7 giorni la settimana. Questa

articolazione delle cure primarie consentirà una più appropriata erogazione dei

servizi, l‘efficace continuità assistenziale e la presa in carico dei pazienti, una più

incisiva attività di promozione e di educazione alla salute per i cittadini, la

fornitura di attività specialistiche, la riduzione delle liste d‘attesa, l‘attivazione

dei percorsi assistenziali e una più efficace integrazione socio sanitaria. Questo

modello organizzativo avrà inoltre importanti ricadute sull‘accesso improprio al

P.S. grazie anche alla valorizzazione di tutte le componenti sanitarie del sistema

territoriale.

La Legge 27 dicembre 2006 n. 296 (Legge finanziaria 2007) prevede l‘istituzione

di un fondo per il cofinanziamento di progetti regionali su specifiche materie

considerate di particolare interesse sanitario, fra cui la sperimentazione del

modello assistenziale ―Case della Salute‖, che definisce come

―Sede pubblica dove trovano allocazione i servizi territoriali che erogano prestazioni sanitarie,

compresi gli ambulatori di MMG e di specialisti, e sociali per una determinata e programmata

porzione di popolazione. In essa si realizza la prevenzione per tutto l‘arco della vita e la

comunità locale si organizza per la promozione della salute e del benessere sociale‖.

Tale modello rappresenta un ulteriore passo nell‘individuazione di un‘alternativa

all‘ospedale che riesca a dare continuità assistenziale al cittadino 24 ore su 24 e

contemporaneamente decongestionare il Pronto Soccorso, attraverso un‘unica

struttura polivalente di riferimento per l‘erogazione dell‘insieme delle cure

14

primarie, garantendo la continuità assistenziale con l‘ospedale e le attività di

prevenzione.

Il più recente Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale 2009,

firmato a Maggio, ha voluto porre le basi per un‘assistenza territoriale sempre più

organizzata, integrata e aperta all‘innovazione. Gli obiettivi prefissati prevedono

il raggiungimento di traguardi importanti quali l‘introduzione delle aggregazioni

funzionali tra medici di famiglia e di continuità assistenziale (ex guardia medica),

la costituzione di Unità Complesse di Cure primarie (UCCP), e l‘introduzione del

flusso informativo, della tessera sanitaria e della ricetta elettronica, che

renderanno possibile offrire una gamma di servizi sempre più ampia e più

efficace a tutela della salute dei cittadini. Il nuovo Accordo esprime la volontà di

iniziare un processo di ammodernamento della gestione delle cure primarie,

tramite la presa in carico delle cronicità, la diffusione dell‘assistenza integrata

(per l‘aggregazione dell‘assistenza sanitaria e socio-assistenziale) e la definizione

di rapporti strutturati stabili tra UCCP e/o altre forme associative complesse e le

attività distrettuali, nel pieno rispetto dei livelli essenziali di assistenza. Le UCCP

(cfr. Allegato2) rappresentano un‘aggregazione polifunzionale territoriale con

ambito intra-distrettuale in grado di creare le condizioni per un impiego efficace

delle risorse necessarie per favorire l‘attività dei MMG e assistere una popolazione

non superiore a 30 mila abitanti. All‘interno di queste strutture, che devono

garantire l‘assistenza sanitaria di base, la continuità terapeutica e la diagnostica di

primo livello, dovrebbero operare non meno di 20 medici di famiglia con il

concorso di medici specialisti ambulatoriali interni.

L‘evoluzione normativa finora descritta si trasmette ―a valle‖ nei Piani Sanitari

Regionali emanati dalle diverse Regioni. In particolare, con la firma dell‘ ACN

2009 — che enfatizza la dimensione ―territoriale‖, demandando alle Regioni la

realizzazione di modelli di UCCP anche diversi tra loro, con sedi uniche o con più

sedi, in base alle caratteristiche geomorfologiche e territoriali in genere – la

Regione dovrà recepire le linee guida e le novità introdotte per definire

meccanismi, requisiti e standard delle diverse fasi del modello di

sperimentazione.

In quest‘ottica, la Regione Lombardia ha assegnato una sempre maggiore

importanza al ruolo strategico delle cure primarie per la sostenibilità del sistema

socio-sanitario lombardo, che dovrà affrontare nei prossimi anni importanti

problemi quali la crescita dell‘incidenza delle malattie croniche dovute

all‘invecchiamento della popolazione. In particolare, la gestione territoriale delle

cronicità, il monitoraggio della ―compliance‖ dei pazienti e dell‘appropriatezza

degli accessi alle strutture di emergenza/urgenza e in generale ospedaliere

rappresentano una fonte importante di efficientamento per l‘intero Servizio

Sanitario Regionale (SSR), oltre ad avere ricadute positive in termini di presa in

carico dei pazienti e di continuità assistenziale.

Capitolo 2

Il modello di riferimento

2.1. Background

La presente ricerca costituisce la Fase II di una recente ricerca IReR, la 2008B040

(―Analisi delle esperienze in corso a livello nazionale e regionale per lo sviluppo di

nuovi modelli finalizzati al miglioramento del servizio sanitario, attraverso il

potenziamento dell’accessibilità e fruibilità delle prestazioni dei Medici di Medicina

Generale‖). Tale ricerca, cui si rimanda per approfondimenti, ha riassunto e descritto

le principali esperienze di sperimentazione nell‘ambito delle cure primarie, sia in

Italia sia all‘estero, riconducendole a un framework composto da quattro dimensioni,

denominate i ―quattro assi del cambiamento‖:

1. Organizzazione;

2. Competenze;

3. Informatizzazione;

4. Remunerazione.

In particolare, per ciascun asse sono state approfondite le seguenti esperienze:

Organizzazione: le esperienze e la normativa italiana (ad es. UTAP, Case

della Salute) e i casi di successo europei (ad es. il Centro Atencion Primaria

introdotto in Spagna e le Community of General Practitioner inglesi)

Competenze: il ricordo alla Diagnostica strumentale di primo livello in Italia

e l‘esperienza del programma Implementing Care closer to Home nell‘ NHS

inglese

16

Informatizzazione: il Nuovo Sistema Informativo Sanitario italiano e, in

particolare, le esperienze regionali quali CRS-SISS (Lombardia), SOLE (Emilia-

Romagna), IESS (Veneto) e SISRCR (Friuli Venezia Giulia) e le esperienze di

successo europee quali il Servicios Publicos Digitales spagnolo e il National

Programme for IT dell‘NHS

Remunerazione: l‘Accordo Collettivo Nazionale 2005 in primis e, per

quanto riguarda le esperienze estere, il New Contract for General Practice

Services e il Quality and Outcomes Framework introdotti nell‘NHS.

Dall‘analisi delle diverse esperienze in corso è possibile osservare come queste

convergano verso un mutamento dei ruoli e delle competenze del MMG, così come

sintetizzato in Figura 2.1.

Figura 2.1 – Linee evolutive della figura del MMG

Driver Modello Tradizionale Modello Innovativo

Accessibilità al MMG Limitata perché dipendente dall‘orario

di apertura dello studio medico 12/24h e sette giorni su sette

Accessibilità al Primo Intervento Pronto Soccorso in Ospedale Presenza di ambulatorio per piccoli

―interventi‖

Tempi di attesa per prestazioni

e produzione referti Elevati

Ridotti grazie all‘utilizzo di tecnologie informatiche

Ruolo all’interno del Sistema

Sanitario Marginale/isolato

Centrale; accompagna il paziente nel suo percorso socio-assistenziale

Dialogo con gli altri operatori

sanitari Ridotta integrazione/collegamento

Elevata contiguità con gli specialisti (anche all‘interno delle nuove

strutture) e utilizzo di strumenti informatici

Conoscenza delle condizioni

cliniche dei propri pazienti Parziale; legata alle informazioni direttamente fornite dagli assistiti

Completa e facilitata dall‘utilizzo di tecnologie informatiche

Adempimenti amministrativi Lenti e burocratizzati Rapidi grazie ai nuovi sistemi

informativi

Aggiornamento professionale Episodico e frammentato Agevolato dalla possibilità di costituire biblioteche virtuali

Fonte: elaborazione IReR

2.2. Lo sviluppo di un modello organico

All‘interno delle diverse sperimentazioni italiane ed europee analizzate si riscontra

spesso una focalizzazione su alcuni aspetti anziché lo sviluppo di un approccio

organico. Infatti, le esperienze mappate si configurano solitamente come progetti

specifici, mentre solo alcune esperienze estere tendono a svilupparsi su più direttrici

(ad esempio, l‘esperienza inglese interviene non solo dal punto di vista organizzativo

17

ma sul sistema complessivo, includendo anche remunerazione e competenze). Ciò

evidenzia come sia opportuno e necessario considerare l‘insieme dei diversi elementi

affinché il nuovo modello possa funzionare e si crei una reale spinta al cambiamento.

Per garantire un efficace processo di cambiamento e l‘introduzione di una logica

comune di centralità del paziente e miglioramento del Servizio di Assistenza

Primaria, è necessario utilizzare un approccio integrato basato su un modello

gestionale che integra i quattro assi fondamentali2:

Figura 2.2 – Il modello teorico “a tendere” identificato

Compe-tenze

Remune-razione

Organizzazione Informatizzazione


L‘Organizzazione dei sistemi di assistenza medica, sempre più mirati alla

collaborazione fra più MMG, o fra MMG e Specialisti, anche attraverso la

creazione di strutture uniche, dotate di strumentazioni diagnostiche di primo

livello, che accentrino più figure e servizi (di base, specialistici e di primo

intervento) e assicurino la presenza di sportelli PUA in grado di guidare il

cittadino nei vari livelli assistenziali;

L‘Informatizzazione del sistema di raccolta dati, sviluppando e potenziando

gli strumenti già esistenti (es. Fascicolo Sanitario Elettronico), in modo da

ottenere un unico database informatico completo della storia patologica di

ogni singolo paziente e delle conoscenze/competenze mediche di Distretto;

Inoltre, sarà possibile utilizzare i dati e le informazioni presenti per

segmentare la domanda in base ai bisogni di salute e a fini di monitoraggio;

2 Per approfondimenti sul modello, si rimanda alla Ricerca IReR 2008B040 “Analisi delle

esperienze in corso a livello nazionale e regionale per lo sviluppo di nuovi modelli finalizzati al

miglioramento del servizio sanitario, attraverso il potenziamento dell’accessibilità e fruibilità delle

prestazioni dei medici di medicina”

18

Le Competenze dei MMG, che non ricoprono più solamente il ruolo di ―anello

di congiunzione‖ fra paziente e Specialisti, ma progressivamente aumentano

le loro aree di responsabilità, sia in modo trasversale a tutti (es. diagnostica di

primo livello) che in modo specifico al singolo (es. cardiovascolare); inoltre,

è possibile implementare un sistema di formazione e accreditamento

periodico che certifichi l‘acquisizione e il mantenimento di competenze

specifiche;

Il sistema di Remunerazione dei MMG, con una parte variabile legata alla

―quantità‖ e alla ―qualità‖ del servizio offerto (es. comportamento

prescrittivo), incentivi legati all‘appartenenza a strutture di tipo associativo, al

livello di formazione o all‘adesione a sistemi informativi regionali e

l‘elaborazione di un metodo oggettivo di monitoraggio delle performance.

Come descritto nella Figura 2.3, il modello fin qui esposto permetterà di far evolvere

la figura del MMG da una situazione di relativa emarginazione a un ruolo centrale

all‘interno del Sistema Sanitario.

Figura 2.3 – Evoluzione della figura del MMG

Ruolo tradizionale del MMG

Evoluzione in atto del ruolo del MMG

Integrazione

con gli altri

operatori

Tendenza da parte dei MMG all‘isolamento e all‘autoreferenzialità

Limitato dialogo fra MMG e Specialisti

Maggiore coinvolgimento dei MMG nel governo della domanda e dei percorsi sanitari

Interfacciamento con altri operatori (es. Specialisti)

Conoscenza/

disponibilità di

informazioni

Conoscenza non completa della storia clinica dei propri pazienti

Migliore comunicazione tra MMG e ospedale sulla gestione del paziente attraverso la realizzazione di forme aggregate di cure primarie

Piena conoscenza da parte del MMG della storia clinica dei propri pazienti grazie all‘utilizzo di strumenti informatici

Aggiornamento

professionale Episodico e frammentato

Possibilità di formazione continua on-line

Sistemi di

compensation Retribuzione in base alla quota capitaria (non sono presenti incentivi)

Possibile disegno di incentivi per i MMG che partecipano allo sviluppo delle nuove forme aggregate

Competenze Limitate al classico ruolo di medico generico

Ampliate grazie alla possibilità di erogare alcune prestazioni diagnostiche di primo livello


19

2.3. La necessità di adattamento ai contesti territoriali

Lo sviluppo di un nuovo modello di offerta non può prescindere dal prendere in

considerazione l‘eterogeneità del contesto regionale lombardo. Ogni tipologia di

distretto, infatti, poiché diversa secondo alcuni fattori caratterizzanti (morfologia,

caratteristiche socio-demografiche ed epidemiologiche, presenza di strutture

sanitarie, sviluppo delle infrastrutture, ecc.), presenta differenti necessità in termini

di modalità di erogazione dei servizi. A titolo d‘esempio, nei contesti caratterizzati

da bassa densità abitativa e da popolazione sparsa (aree non urbane, zone montane,

isole minori, ecc.), l‘accentramento dei servizi e la realizzazione di sedi uniche non

sempre sono scelte appropriate, mentre la promozione dell‘uso dell‘informatica

medica, del telesoccorso e della telemedicina, possono ricoprire un‘importanza

maggiore ed essere in grado di portare a risultati migliori.

Le recenti linee guida emesse dal Ministero della Salute3 hanno evidenziato due

diversi approcci, uno tattico a livello ospedaliero (es. Ambulatorio per la gestione dei

codici di minore gravità presso i Pronto Soccorso e i Punti di Primo Intervento) e uno

strategico a livello territoriale (Presidio Ambulatoriale Distrettuale, Assistenza

Territoriale Integrata, Ambulatorio Territoriale Integrato), entrambi declinati in

maniera opportuna sul territorio. Si ritiene, infatti, che in una realtà metropolitana e

urbana sia più efficace attivare, contestualmente, l‘Ambulatorio per la gestione dei

codici bianchi presso i Pronto Soccorso, i Punti di Primo Intervento ed il Presidio

Ambulatoriale Distrettuale, mentre nelle aree extraurbane si ritiene sia pi,ù

necessaria, la promozione dell‘Assistenza Integrata e dell‘Ambulatorio Territoriale

Integrato.

Di conseguenza, nonostante la validità del modello teorico proposto, non è

ipotizzabile che tale modello ―unico‖ possa soddisfare le esigenze specifiche di un

contesto regionale eterogeneo con cittadini provenienti da ambiti differenti. Diventa

quindi fondamentale declinare tale modello sul territorio, tenendo in considerazione

le specificità e i bisogni locali dei diversi contesti in modo da rispondere in maniera

efficace ed efficiente alle diverse esigenze dei cittadini. La logica territoriale risulta

pertanto molto utile per comprendere come i diversi assi strategici del modello

debbano essere declinati in base alle specificità dei diversi contesti.

L‘obiettivo fondamentale della Ricerca è declinare il macro-modello proposto

secondo le diverse esigenze delle aree territoriali, come riportato in Figura 2.4.

3 ―Linee guida per progetti di sperimentazione inerenti Modalità organizzative per garantire

l‘assistenza sanitaria in H24: riduzione degli accessi impropri nelle strutture di emergenza e

miglioramento della rete assistenziale territoriale‖ (Aprile 2009)

20

Figura 2.4 – La declinazione dei “quattro assi del cambiamento” sul territorio

Zona ad alto inurbamento

Territorio montuoso

Cittàprovinciali

Periferia urbana

Campagna


Territorio montuoso

Cittàprovinciali

Periferia urbana

Campagna


Territorio montuoso

Cittàprovinciali

Periferia urbana

Campagna

Compe-tenze

Remune-razione

Organizzazione

Compe-tenze

Compe-tenze

Remune-razione

Remune-razione

OrganizzazioneOrganizzazione

Compe-tenze

Remune-razione

Organizzazione

Compe-tenze

Compe-tenze

Remune-razione

Remune-razione


Compe-tenze

Remune-razione

Organizzazione

Compe-tenze

Compe-tenze

Remune-razione

Remune-razione


Compe-tenze

Remune-razione

Organizzazione

Compe-tenze

Compe-tenze

Remune-razione

Remune-razione



Le diverse modellazioni individuate non devono peraltro essere considerate format

―preconfezionati‖ per una loro sistematica adozione nelle singole realtà locali, bensì

linee guida flessibili secondo le esigenze della sussidiarietà sul territorio.

L‘individuazione di tali linee guida di riferimento per le diverse fattispecie territoriali

è basata sul coinvolgimento attivo di centri ―pionieri‖ (già operanti sul territorio con

modalità innovative e diversificate in base ai distretti geografici) e sulla valutazione

di test ad hoc.

Capitolo 3

Analisi delle diverse specificità territoriali

In termini generali, gli obiettivi del processo di analisi affrontato nel corso della

presente Ricerca sono:

1. Identificare i diversi contesti territoriali presenti sul territorio;

2. Mappare la situazione attuale di diffusione dell‘associazionismo medico nella

Regione;

3. Confrontare e valutare, tramite il coinvolgimento attivo degli attori sul

territorio, alcune delle esperienze più significative che si sono realizzate, gli

elementi di successo e le criticità emerse;

4. Comprendere i bisogni assistenziali dei diversi contesti territoriali;

5. Declinare un modello di offerta sanitaria in grado di rispondere alle

specificità della domanda, determinate dal contesto territoriale e dalla

popolazione a cui si riferisce la struttura (caratteristiche socio-demografiche,

epidemiologiche, ecc.)

6. Ipotizzare i test necessari;

7. Definire i possibili approcci per l‘implementazione.

In particolare, in questo capitolo ci si concentrerà sui primi quattro punti,

rimandando ai successivi tre capitoli una trattazione più dettagliata della declinazione

dei modelli sul territorio, dei test e degli approcci all‘implementazione proposti.

3.1. Driver strategici e descrizione dei contesti territoriali

Tramite attività di ―brainstorming‖ e analisi ―desk‖ (precedenti pubblicazioni,

ricerche, ecc.) si sono identificati i driver strategici per definire le diverse tipologie di

contesti territoriali presenti nella Regione.

22

3.1.1. Le principali determinanti

I driver identificati durante il processo di mappatura possono essere così sintetizzati:

Figura 3.1 – I driver di differenziazione

Driver di differenziazione

Descrizione

Caratteristiche morfologiche del

territorio

Pianura / valle / montagna

Area metropolitana / provincia / campagna

Caratteristiche socio-

demografiche

Popolosità residente

Densità abitativa

Caratteristiche anagrafiche (età, sesso, ecc.)

Composizione della popolazione in termini di reddito, livello di istruzione, etnie, culture ecc.

Flussi in & out nel distretto (polo attrattivo di giorno e spopolamento di notte o viceversa)

Sviluppo delle infrastrutture

Rete stradale (capillarità di copertura, distanze, condizioni di traffico e funzionamento, ecc.)

Rete ferroviaria e altri mezzi pubblici (capillarità di copertura, funzionamento ed efficacia, kilometraggio)

Tempo di percorrenza di una distanza media X

Strutture di assistenza

Presenza di Strutture Ospedaliere e relativo grado di vicinanza

Livello di congestione del Pronto Soccorso

Distanza media dalla struttura di assistenza più vicina (raggiungibilità in termini di minuti/km)

Presenza e ruolo dei MMG nel contesto del distretto


Differenze territoriali, demografiche, infrastrutturali e sanitarie portano a diverse

necessità organizzative e di implementazione del modello di Assistenza Primaria per

rispondere ai bisogni specifici del territorio.

3.1.2. Le caratteristiche dei contesti territoriali

Sulla base dei driver di differenziazione identificati abbiamo individuato cinque

principali tipologie di contesti territoriali:

1. ―Centro metropolitano‖;

2. ―Periferia urbana‖;

3. ―Provincia‖;

4. ―Campagna‖;

5. ―Montagna‖.

23

Le caratteristiche di ciascun contesto sono descritte in Figura 3.2.

Figura 3.2 – Le cinque principali tipologie di contesto territoriale

Driver “Centro metropolitano” “Periferia urbana” “Provincia” “Campagna” “Montagna "

Caratteri-stiche

morfologi-che del

territorio (ambiente,

inurbamentoclima, ecc.)

Pianura / Alta pianura

Alta densità abitativa (> 2.000 ab/km2)

Grandi capoluoghi o città con oltre 100.000 abitanti (Milano, Brescia, ecc.)

Alta pianura / collina /grande lago

Inurbamento e densità abitativa media (± 1.000 ab/km2)

Insieme di comuni medio - grandi vicini l‘uno all‘altro

Pianura padana

Inurbamento e densità abitativa medio - bassa (100-500 ab/km2)

Comuni di medio - piccole dimensioni spesso isolati con lunghe distanze tra loro

Zone alpine e prealpine

Bassa densità abitativa (50-100 ab./Km2)

Aree morfologicamente ―chiusa‖ (es. valli)

Frazioni disperse attorno ad un nucleo principale (tipicamente il centro della valle)

Difficili condizioni meteo-climatiche (neve e gelo)

Caratteri-stiche socio-

demogra-fiche

(cultura, reddito, stili di vita, ecc.)

Reddito e livello di istruzione elevati

Maggiore compliance (es. gestione cronicità)

Presenza di popolazione in transito (studenti e lavoratori pendolari)

Orari lavorativi lunghi

Elevato ricorso all‘assistenza privata (―out of pocket‖)

Reddito e livello di istruzione medio - bassi

Bassa education e capacità di gestire la propria salute

Anziani soli e categorie deboli

Immigrazione (diverse culture e nazionalità)

Esistenza di aree di ―degrado‖ urbano

Elevata ―pressione‖ sulle strutture: MMG come ―punto di risposta‖ generico ai propri bisogni

Reddito e livello di istruzione medio - alti

Commuting / pendolarismo verso le grandi città

Basso ricorso all‘assistenza privata

Reddito e livello di istruzione medio

Tessuto sociale meno atomizzato che in città

Abitudine allo spostamento su medie distanze

Maggiore incidenza di popolazione anziana

Forte senso di appartenenza al territorio

Tessuto sociale

Importanza del rapporto personale con il medico curante (punto di riferimento sul territorio)

Presenza di flussi turistici invernali e estivi

Sviluppo delle

infrastrut-ture

(trasporti, tecnologie)

Traffico molto intenso

Difficoltà di parcheggio

Presenza di reti di trasporto efficiente (metropolitana, tram, bus)

Traffico molto intenso

Rete trasportistica non sempre efficiente (soprattutto in zone molto periferiche e non raggiunte dalle reti metropolitane)

Traffico mediamente intenso

Discreta mobilità

Buone infrastrutture trasportistiche e tecnologiche

Traffico poco intenso

Bassi tempi di percorrenza

Infrastrutture limitate

Traffico poco intenso

Scarse infrastrutture (es. mancanza ferrovia)

Difficoltà negli spostamenti (terreno montuoso, meteo, ecc.)

Infrastrutture tecnologiche poco sviluppate (es. assenza di banda larga)

Ottime infrastrutture tecnologiche di connettività

Strutture di

assistenza

Numerosi ospedali pubblici

Numerose strutture private o accreditate

Strutture diagnostiche

Pronto Soccorso spesso congestionato

Presenza di ospedali nel giro di pochi km

Pronto Soccorso mediamente affollato

Ospedali distanti (anche 20-30 km)

Presenza di piccoli ―ospedali di comunità‖ e presidi

Ospedali molto distanti (anche oltre 30 km)

Presenza di presidi distrettuali da parte dell‘ASL


24

3.2. Attuale diffusione dell‘associazionismo medico

Uno degli obiettivi della ricerca è stato quello di verificare, sulla base dei dati più

aggiornati a disposizione, quale sia l‘attuale diffusione di ciascuna forma

organizzativa adottata dalla Medicina Generale. Si è quindi proceduto coinvolgendo i

responsabili dei Dipartimenti di Cure Primarie delle quindici ASL presenti sul

territorio lombardo nella raccolta dei dati relativi alle diverse esperienze attive sul

territorio.

Le informazioni necessarie per l‘analisi sono state raccolte utilizzando il format

riprodotto nell‘Allegato 3.A e riassunte poi nell‘Allegato 4.A che riportano il numero

di Medici di Medicina Generale aderenti a ciascuna forma organizzativa (medicina

svolta in maniera singola, associazionismo semplice, in rete o in gruppo, o forme

complesse) all‘interno di ciascuna ASL. Inoltre, per ogni ambito territoriale, viene

assegnato un identificativo di tipologia basato sulla densità abitativa4.

Prima di addentrarci nell‘analisi, osserviamo come attualmente non esista una

nomenclatura completa e oggettiva che permetta di realizzare una classificazione

puntuale dell‘ampia gamma di realtà in parte avanzate esistenti sul territorio. Infatti,

l‘unico approccio di classificazione per cui esistono dati oggettivi è quello ―ufficiale‖

costituito dai meccanismi di rimborso della ASL, che permettono però di distinguere

solo tra Medico Singolo, Associazionismo Semplice, Medicina di Rete e Medicina di

Gruppo. L‘identificazione delle forme più avanzate (―strutture complesse‖)

all‘interno della categoria ufficiale della ―Medicina di Gruppo‖ è stata pertanto

realizzata sulla base della conoscenza soggettiva dei Responsabili delle ASL rispetto

ad una serie di criteri identificativi di tipo quali-quantitativo5.

In Figura 3.3 è rappresentata la diffusione delle diverse forme all‘interno del

territorio regionale. È possibile osservare come il numero di MMG aderenti a

medicina di gruppo o a strutture complesse (per un totale di circa il 24%) rappresenti

4 Le categorie utilizzate per l‘assegnazione della tipologia di contesto territoriale sono costituite

da:

Montagna = 0-200 abitanti/km2

Campagna = 200-400 abitanti/km2

Provincia = 400-1200 abitanti/km2

Città = più di 1200 abitanti/km2

5 Per maggiori dettagli si rimanda all‘Allegato 2

25

ancora una minoranza dei medici, soprattutto se confrontata con coloro che svolgono

la propria professione in maniera individuale (32%).

Figura 3.3 – Diffusione delle forme di associazionismo nel territorio lombardo

MMG singoli32%

MMG in associazionismo

semplice

15%

MMG in medicina di rete29%

MMG in medicina di gruppo

20%

MMG in strutture complesse

4%

Diffusione delle forme di associazionismo nel territorio lombardo

Fonte: elaborazione IReR su dati raccolti presso le diverse ASL

Per quanto riguarda la distribuzione nei diversi contesti territoriali, la diffusione delle

forme avanzate (strutture complesse e medicina di gruppo) sembra aumentare in

maniera abbastanza uniforme al diminuire della densità abitativa. Nei contesti

cittadini le forme avanzate (zone verdi del grafico) riguardano circa il 25% del totale

mentre nei contesti di montagna (es. Sondrio, Valcamonica) riguardano circa il 40%

del totale.

In ottica di completezza, si riporta in Figura 3.4 una rappresentazione di dettaglio

della diffusione delle diverse forme di associazionismo nelle diverse ASL della

Regione e in Figura 3.5 i dati di sintesi in formato tabellare, rimandando al lettore

eventuali considerazioni sulle singole ASL.

26

Figura 3.4 – Diffusione delle forme di associazionismo nelle diverse ASL coinvolte

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Diffusione delle forme di associazionismo nelle diverse ASL

MMG in strutture complesse MMG in medicina di gruppo MMG in medicina di reteMMG in associazionismo semplice MMG singoli


Figura 3.5 – Numero di MMG per le diverse forme organizzative adottate dalla medicina generale in

ciascuna Asl

ASL

Densità

abitativa

(ab/km2) MMG singoli

MMG in

associazionismo

semplice

MMG in medicina

di rete

MMG in medicina

di gruppo

MMG in strutture

complesse TOTALE

Bergamo 397 194 111 172 189 0 666

Brescia 259 262 148 121 133 26 690

Como 455 187 105 88 47 34 461

Cremona 204 50 25 99 28 25 227

Lecco 412 34 24 104 16 40 218

Lodi 287 45 3 89 12 0 149

Mantova 175 78 36 101 63 0 278

Milano 1.911 454 181 340 152 0 1127

Milano1 1.145 189 73 130 197 24 613

Milano2 875 150 27 170 57 0 404

Monza B. 2.090 99 55 196 100 82 532

Pavia 182 119 28 97 100 45 389

Sondrio 57 63 18 9 60 5 155

Varese 728 183 156 157 108 0 604

Valcam. 74 18 4 24 22 0 68

TOTALE 2125 994 1897 1284 281 6581

Fonte: raccolta dati tramite format IReR presso le diverse Asl

27

3.3. Coinvolgimento di alcune realtà operanti nei diversi contesti

territoriali

3.3.1. Le strutture coinvolte e le loro caratteristiche

Per meglio comprendere i reali bisogni dei cittadini in termini di cure primarie si è

proceduto coinvolgendo direttamente nella Ricerca i centri ―pionieri‖ già esistenti.

Sono stati quindi identificati alcuni gruppi / associazioni di MMG presenti sul

territorio lombardo, selezionando le strutture più idonee da coinvolgere nell‘analisi

sulla base di:

Copertura dei diversi contesti territoriali della Regione;

Presenza di forme di associazionismo avanzato (es. medicina di gruppo,

forme cooperative);

Esperienza pluriennale;

Propensione all‘imprenditorialità e all‘innovazione;

Esistenza di sperimentazioni già attive.

L‘attività di analisi ―sul campo‖ ha permesso, inoltre, di raffinare la definizione dei

principali razionali (driver di differenziazione) e di validare le ipotesi sui contesti

territoriali individuati.

Le esperienze analizzate, che hanno collaborato in maniera attiva al percorso di

analisi, per ciascuno dei diversi contesti territoriali della Regione vengono riportate

in Figura 3.6.

28

Figura 3.6 – Le diverse esperienze analizzate

Contesti territoriali ipotizzati

Nome del Gruppo

Località ASL Attivazione Referente /

Coordinatore

“Montagna” Medicina di rete della Valsassina

Introbio (sede)

Lecco 2002 Dott. Tamagnini

“Campagna” CMMG Soresina Cremona 1995 Dott. Di Malta

“Provincia” COSMA Colico

Lecco 2000 Dott. Somaschi

Perego 1996 Dott. Motta

“Provincia”

Gruppo Medici del Seprio

Mozzate Como 2000 Dott. Grisetti

GST Cerro

Maggiore Legnano 2004 Dott. Restelli

“Periferia Urbana”

CMMC

Quartoggiaro

Milano

2008 Dott. Carlini

Maciachini 2007 Dott. Lauri

“Centro metropolitano” Garibaldi 1997 Dott. Aronica


Molte delle realtà analizzate (es. CMMC Milano, CMMG Soresina, GST Legnano),

benché forme associative indipendenti, fanno parte di un Consorzio più ampio e

attivo a livello nazionale, il CO.S. - Consorzio Sanità. Il Consorzio CO.S, nato nel

1995, è un Consorzio di Consorzi Regionali di aggregazioni avanzate di MMG (circa

2.500 MMG aderenti), con circa 50 centri polifunzionali sparsi sul territorio (di cui 25

in Lombardia) per una popolazione assistita superiore ai 3 milioni di abitanti.

Questi centri sanitari polifunzionali, basati spesso su una governance di tipo

mutualistico (es. cooperative di servizi), pur non essendo riconducibili alle ―sigle‖

ufficiali (ad es. UTAP, UCCP, ecc.), possiedono caratteristiche simili in termini di

organizzazione, personale e integrazione tra i servizi offerti.

Una volta definite e contattate le strutture da coinvolgere, ci siamo recati sul

territorio per visitare tali strutture e al tempo stesso intervistare i medici. Per

raccogliere ed estrapolare tutte le informazioni utili alla ricerca è stato sviluppato un

questionario ad hoc.

Il processo di raccolta di dati quantitativi/qualitativi per i centri identificati può

essere scomposto nelle seguenti fasi:

Invio ai soggetti da intervistare del questionario, al fine di raccogliere

informazioni qualitative di supporto all‘analisi;

29

Visita della struttura, raccolta del questionario precedentemente inviato,

svolgimento di interviste / brainstorming con i soggetti presenti, richiesta di

materiale integrativo (es. carta dei servizi, brochure, ecc.) e di dati

quantitativi sulle performance della struttura;

Le principali caratteristiche dei centri visitati sono suddivisibili in quattro macro-

categorie:

Spazi / orari: tipologia di sede (palazzina autonoma o condivisa, condominio,

ecc.), eventuale mantenimento di studi satellite, dimensione e orari d‘apertura

della sede centrale (con particolare attenzione all‘apertura nel tardo

pomeriggio o nelle giornate prefestive);

Attori coinvolti: presenza (e numero) di Medici di Medicina Generale,

Pediatri di Libera Scelta, Medici Specialisti, Infermiere, MCD (Guardia

Medica) e di Assistenti Sociali;

Tecnologia: presenza di apparecchiature per la diagnostica di base e/o di

servizi di telemedicina (es. tele-cardiologia);

Servizi offerti: sviluppo del front-end e della segreteria, servizi di educazione

sanitaria, TAO, prelievi, PDA, ADI, cure palliative;

Il risultato dell‘attività di mappatura delle esperienze ―pioniere‖ è riportato in Figura

3.7.

Figura 3.7 – Tabella sinottica dei diversi centri visitati.

ASL Cremona Como Lecco Legnano Milano

Centro - Località Soresina Mozzate Perego Colico Introbio C. Maggiore Garibaldi Dergano Vialba

Sede Palazzina autonoma

In contesto socio-sanitario

comunale

Palazzina condivisa

Palazzina condivisa

In contesto socio-sanitario

comunale

Palazzina autonoma

In condominio In condominio In condominio

Studi satellite Alcuni MMG mantengono il doppio studio

Sì ma solo 1-2 gg./sett.

No Sì Nelle frazioni

solo 1-2 gg./sett. No

Alcuni MMG mantengono il doppio studio ma con priorità allo studio della sede centrale

Dimensione Grandi

(500 mq) Medie

Piccole (100 mq)

Medie (220 mq)

Grandi Medie

(300 mq) Medie

(400 mq) Medie

(280 mq) Piccole

(120 mq)

Orario d’apertura sede principale

Lun-Ven: 8-20

Lun-Ven: 9-13 15-19 Sab:

8.30 – 11.30

Lun-Ven: 9-13 15-19 Sab:

8.30 – 11.30

Lun-Ven: 8-20

(front-office 8.30-11.30

16.30-18.30)

Lun-Ven: ≈8 ore/gg

Sab: 8-11

Lun-Ven: 8-20

Sab: 9.00-12.00

Lun-Ven: 10.30-18.30

Lun-Ven: 9.30-12.30 15-19

Sab: 9.30-12.30

Lun-Ven: 9.00-12.30

14.30-19.00

MMG 5+46 7 3 4 5 5+37 3+68 4 4

PLS 1 No No 1 No 1 No No No

Specialisti Si (8) Si (3) No No Si (3) Si (2) Si (15) No No

Infermiere Si (1) Si Si (2) Si Si 1 Si Si (1) Si (1)

MCA (Guardia Medica) Si Si No No Si No No No No

Assistenti Sociali Sportello Unico9 Si No No Si No No No No

Diagnostica di base Si Si No No Si No Si Si N/A

Telemedicina Si Si Si No Si No Si Si N/A

Front-end (segreteria) Si Si Si Si Si Si Si Si (3 FTE) Si (2 FTE)

Educazione sanitaria Si Si No No Si Si Si Si No

TAO Si Si No No Si Si N/A N/A N/A

Prelievi N/A Si No No Si Si N/A Si N/A

PDTA Si Si No No Si Si Si N/A N/A

ADI Si (2)7 N/D No No Si NO No No No

Cure palliative Si N/A No N o N/A N/A N/A N/A N/A

6 5 MMG in gruppo (di cui 3 con studio esclusivamente nel centro) e 4 MMG in rete con studi periferici. 7 5 MMG con studio nel centro mentre 3 si recano nel centro una volta ogni due settimane per seguire pazienti con patologie croniche 8 3 MMG nel centro e 6 MMG in rete 9 Servizi in via di definizione

30

31

3.4. I bisogni delle diverse aree territoriali

Nel corso delle analisi sul campo (visite, interviste, ecc.) si è cercato di approfondire

le principali caratteristiche e bisogni assistenziali di ciascun contesto e di

comprendere come l‘offerta si sia adeguata alle caratteristiche della domanda.

A solo titolo d‘esempio, si può pensare al bisogno di accesso e di disponibilità

temporale dei servizi: in città, viene esercitata una maggiore pressione e risulta più

spiccata e diffusa la tendenza a rivolgersi ai centri negli orari serali e post-lavorativi,

così come nei giorni prefestivi (es. sabato mattina).

Oppure, si può considerare il bisogno di ―prossimità logistica‖, dove problemi vari

dovuti al clima, al basso livello di sviluppo della rete stradale e al basso livello di

servizio e di capillarità della rete di trasporto pubblico rendono particolarmente

costosi e difficoltosi gli spostamenti e modificano le caratteristiche della domanda

assistenziale espressa dai cittadini; di conseguenza, mentre in un distretto cittadino a

elevata densità e con un‘ottima dotazione di infrastrutture può essere sufficiente un

unico centro polifunzionale, in montagna o per comuni ―isolati‖ potrebbe essere più

opportuno adottare una struttura a rete di tipo ―hub and spoke‖, che preservi i diversi

satelliti periferici e cerchi di distribuire i servizi sul territorio, grazie anche al

supporto della telemedicina, eliminando quindi la necessità di lunghi e complicati

spostamenti.

In Figura 3.8, sulla base di quanto emerso nelle interviste, si riporta la classificazione

dei bisogni distintivi dei pazienti per ciascun ambito territoriale.

32

Figura 3.8 – I bisogni distintivi di ciascun contesto territoriale

Contesti territoriali

Bisogni distintivi

“Centro metropolitano”

Domanda di ―base‖ consapevole, espressa con elevato grado di padronanza dell‘argomento

Bisogno quasi esclusivamente sanitario senza ―aree grigie‖ di natura socio-assistenziale

Necessità di ―consulto‖ / indirizzo verso le strutture di secondo livello (anche private)

Necessità di accesso in orari extra-lavorativi (ad es. il sabato mattina)

“Periferia”

Necessità di un ―punto di riferimento‖ riconoscibile e facilmente accessibile con trasporto pubblico

Necessità di ―ascolto‖ / ―filtro‖ soprattutto per le categorie fragili

Necessità di venire ―educati‖ per una migliore gestione della malattia (es. cronicità)

Domanda spesso di natura ―aspecifica‖ o di fatto socio-assistenziale

Apertura estesa (idealmente 24/7)

Bisogno di mediazione linguistica e culturale in zone a forte presenza straniera

“Provincia”

Importanza del mantenimento di un rapporto personale con il proprio MMG (relazione fiduciaria medico-paziente)

Necessità di trovare servizi complementari (diagnostica di base, prelievi, vaccinazione, ambulatori per patologie, PDTA) in quanto meno diffusi sul territorio

Orari estesi al tardo pomeriggio-sera soprattutto nelle zone di ―commuting‖ con i centri urbani (es. province al confine con Milano)

Necessità di facile raggiungimento (anche a piedi) quindi baricentrico rispetto al comune o nella stessa sede di altri servizi comunali (anche socio-assistenziali)

“Campagna”

Importanza del mantenimento di un rapporto personale con il proprio MMG (relazione fiduciaria medico-paziente)

Necessità di ridurre gli accessi ospedalieri per esami ripetuti (es. TAO) in considerazione della elevata distanza e dei tempi/costi per i pazienti e per le famiglie (es. giorni di ferie o ore di permesso)

Necessità di una maggiore autonomia locale del MMG, vero punto di riferimento per il territorio, nella ―presa in carico‖ complessiva del paziente

“Montagna”

Bisogno di trovare sul territorio una pluralità di servizi sanitari (medicina generale, ADI, diagnostica/telemedicina, specialisti, guardia medica), riabilitativi e socio-assistenziali (es. consultori) per evitare lunghi spostamenti verso gli ospedali

Capillarità dell‘assistenza sul territorio anche a domicilio, soprattutto per piccole frazioni isolate

Necessità di evitare visite o accessi di secondo livello, particolarmente disagevoli e ―costosi‖ (tempi, denaro) considerata la distanza dall‘ospedale, evitabili ad esempio con consulti a distanza (sistemi di tele-cardiologia, ecc.)


L‘obiettivo primario del processo di mappatura è stato quello di comprendere le

caratteristiche e i bisogni, in termini di domanda sanitaria, dei diversi ambiti

territoriali di riferimento. Infatti, una volta mappati i bisogni, è stato possibile

definire i modelli di offerta più adeguati per ciascun contesto.

3.5. Considerazioni utili allo sviluppo di modelli di offerta

Nel corso delle interviste, dopo aver definito la ―domanda‖ di cure primarie esistente

nello specifico territorio, sono state ipotizzate le opportunità di miglioramento

33

dell‘―offerta‖ per massimizzare la soddisfazione dei bisogni latenti. Ciò che è emerso

dall‘analisi dei modelli gestionali adottati dai centri ―pionieri‖ sul territorio è che vi

sono sia elementi e benefici trasversali, comuni a tutte le realtà, sia elementi

caratteristici e specifici dei singoli ambiti territoriali. Inoltre, l‘analisi dei punti di

forza / debolezza delle diverse esperienze già esistenti ha permesso di individuare i

gap esistenti e le aree di miglioramento evolutivo.

In particolare, tramite l‘attività di ―brainstorming‖ con gli attori coinvolti è stato

possibile ricavare alcuni spunti utili alla declinazione del modello, poi ricondotti in

modo strutturato al framework teorico già sviluppato (modello a ―4 assi‖).

3.5.1. Caratteristiche e benefici trasversali

Il principale elemento invariante identificato nei modelli adottati dalle diverse

esperienze mappate è la tendenza ad istituire, sul territorio, centri per l‘erogazione di

una pluralità di servizi (medicina generale, pediatria, attività diagnostiche di base,

infermeria, ambulatori per patologia, ecc.) basati sull‘interazione tra diverse figure,

che permettano di ridurre la necessità di ricorso alle strutture ospedaliere (es. per la

gestione di patologie croniche quali diabete, TAO, BPCO, ecc.). L‘associazionismo,

oltre ad un migliore livello di servizio al paziente, riqualifica il ruolo del medico,

permette di trasferire best-practice e di ampliare le competenze, sia attraverso

l‘interazione, la collaborazione e il confronto sia grazie a una maggiore accessibilità

a iniziative di formazione. Inoltre, il confronto e l‘interfaccia tra MMG e Medici

Specialisti (fino a individuare figure ―di riferimento‖) può portare ad una maggiore

appropriatezza delle cure e alla diminuzione della spesa sanitaria, riducendo il

numero di esami svolti a causa della scarsa conoscenza del background clinico dei

pazienti.

Il ricorso a una sede centrale rappresenta il mezzo per rendere l‘associazionismo

efficace nel garantire la continuità assistenziale, supportando eventualmente la

necessità di capillarità dello specifico contesto attraverso il mantenimento di studi

periferici in rete o aperti 1-2 giorni alla settimana. Tale configurazione permette ai

medici di ottenere sinergie di costo nei servizi, grazie all‘aggregazione del personale

e la suddivisione delle spese tra gli aderenti (es. acquisto di materiali, spese

amministrative, ecc.), grazie ai gruppi di acquisto. Tutto ciò porta a notevoli benefici

quantitativi di tipo economico nel confronto tra le performance di questi centri e le

altre strutture presenti nell‘ASL di riferimento.

Per quanto riguarda i benefici trasversali alle diverse realtà analizzate, è possibile

operare una classificazione sulla base dei ―destinatari‖ del beneficio (cittadino,

medico di medicina generale e sistema sanitario in generale).

34

Tali benefici, classificati per tipologia di destinatario, sono riassunti in Figura 3.9.

Figura 3.9 – I benefici del modello

Destinatario Benefici

Cittadino

Migliore offerta, accessibilità e fruibilità dei servizi

o Ampia gamma e più interfacce (MMG, Infermiere, Specialisti, ecc. in un‘unica struttura)

o Possibilità di ricevere assistenza anche in caso di indisponibilità del proprio medico curante

o Orario d‘apertura più ampio

Migliore percezione del servizio erogato

Migliore qualità / appropriatezza dell‘assistenza con PDTA condivisi MMG/Specialista (accertamenti preordinati e programmati, medicina di iniziativa, ecc.)

Migliore ricezione / smistamento delle richieste, grazie al front-end con ampi spazi d‘attesa e posti a sedere

Riduzione del numero degli accertamenti da eseguire e dei ―costi sociali‖ (duplicazione accertamenti, riduzione tempi attesa, prenotazione, ritiro accertamenti ….), delle complicanze e delle commorbilità

Medico di Medicina Generale

Ruolo realmente ―centrale‖ nel sistema di governance del SSR, e non solo di ―gatekeeper‖ (―Il medico torna a fare il medico!‖)

Ampliamento delle competenze: maggiori competenze cliniche e relazionali dovute a un rapporto più diretto con gli specialisti e i pazienti, possibilità di effettuare esami diagnostici

Crescita professionale: il monitoraggio delle performance e il confronto con i colleghi incentiva il miglioramento continuo e di trasferimento di best practice

Miglioramento degli standard organizzativi/ tecnologici/professionali e della qualità del lavoro

Maggiore accessibilità a iniziative di formazione e nell‘adesione a progetti sperimentali

Maggiori possibilità di influenza all‘esterno (es. ASL, Ospedali,ecc.)

Benefici economici: incrementi stabiliti dalla legge e da direttive regionali, minori costi legati al possesso di uno studio all‘interno di una associazione, ecc. o Sinergie di costo (amministrazione centralizzata, gruppi di acquisto di beni strumentali e di

consumo, condivisione di personale tra più studi, formazione centralizzata del personale)

Sistema Sanitario

Crescita effettiva della qualità e dell‘appropriatezza: l‘elevata conoscenza e il rapporto di fiducia tra paziente e MMG, così come una migliore interfaccia tra MMG e Specialisti permette di ridurre la prescrizione di esami non necessari e, di conseguenza, la spesa sanitaria

Riduzione degli accessi impropri, del tasso di ospedalizzazione e del congestionamento delle strutture ospedaliere / P.S.

Maggiore gradimento degli utenti: l‘educazione sanitaria e una gestione dei percorsi di cura dei pazienti cronici permette sia di incrementare il benessere per i cittadini che di ridurre i costi per la società (es. diminuzione dei ricoveri ospedalieri o dell‘utilizzo di farmaci)


Benefici per il cittadino

In particolare, i benefici per il cittadino sono stati analizzati tramite survey ad hoc10

ed interviste ai pazienti (si veda il questionario riportato in Allegato 3.C). I risultati

mostrano un elevato grado di soddisfazione tra i pazienti che sono passati da un

medico che svolge la propria professione in maniera individuale ad un altro medico

aderente a medicina di gruppo o forme più complesse. Soprattutto in casi di urgenza,

10 Si riporta in Allegato 3.C un esempio relativo al GST di Legnano, che ha portato a un elevato

outcome in termini di partecipazione e di apprezzamento dei servizi offerti.

35

l‘utenza sembra apprezzare particolarmente la possibilità di farsi visitare da un

qualsiasi medico dell‘associazione, evitando di ricorrere ad altre strutture come il

Pronto Soccorso o di rimandare la visita (con eventuale necessità di richiedere un

ulteriore permesso lavorativo). Inoltre, viene attribuita una particolare utilità alla

presenza di servizi accessori, quali l‘ambulatorio infermieristico o la possibilità di

svolgere esami diagnostici di base (es. elettrocardiogramma). Più della metà dei

pazienti intervistati si ritengono più informati dal punto di vista sanitario e

sostengono di aver modificato la frequenza di visita all‘ambulatorio, anche in luogo

della maggiore probabilità di essere ricevuti. Infatti, anche per quei pazienti che si

manifestano soddisfatti degli orari scelti dal proprio medico curante, la possibilità di

fare affidamento sull‘intera associazione rappresenta una garanzia in più di

disponibilità.

Benefici per il Sistema Sanitario

Per quanto concerne i benefici per il Sistema Sanitario Regionale, questi risultano

quantificabili dagli indicatori di spesa raccolti periodicamente dalle ASL. A tal fine,

sono state raccolte le informazioni necessarie all‘analisi (sulla base del format

riportato in Allegato 4.B) coinvolgendo i responsabili dei Dipartimenti di Cure

Primarie di tutte le ASL lombarde.

In particolare, sono stati raccolti indicatori relativi alla spesa farmaceutica ―pesata‖,

ambulatoriale e per ricoveri, con i relativi scostamenti percentuali dei singoli medici

di base rispetto alle performance medie di Distretto e di Asl. Degli undici indicatori

inizialmente inclusi nello studio, ne sono stati selezionati tre, sulla base della

disponibilità dei dati e della loro significatività rispetto all‘obiettivo dell‘analisi; essi

sono:

spesa farmaceutica: scostamento percentuale della spesa media per 100

assistibili pesati;

specialistica ambulatoriale: scostamento percentuale della spesa media per

assistibile pesato;

ricoveri: scostamento percentuale della spesa media per assistibile pesato.

Complessivamente, il campione è composto da 32 MMG 11

, pari a quasi il 3% del

totale dei medici di base lombardi che operano in medicina di gruppo.

11 Quattro ASL – Como, Lecco, Milano e Mantova – hanno inviato dati relativi a tre o più medici

di base mentre tutte le altre Asl hanno inviato dati relativi a uno o due medici (operanti in forme

avanzate).

36

Questo panel casuale, pur non essendo abbastanza ampio da risultare statisticamente

significativo, supporta la tesi che le forme associative portano ad una riduzione dei

costi totali per il sistema sanitario12

.

Nella Figura 3.10 sono riportati i dati aggregati13

relativi agli scostamenti medi

percentuali sia nei singoli anni (2007 e 2008) sia come media del periodo biennale (il

calcolo della media del biennio consente infatti di ridurre l‘incidenza dell‘impatto di

eventuali fattori di distorsione non ricorsivi, rendendo l‘analisi più solida nel suo

complesso).

Figura 3.10 – Scostamenti medi percentuali di spesa per i medici attivi in strutture complesse rispetto alla

media di Distretto e Asl

Scostamento

medio % medico

- Distretto

Scostamento

medio % medico

- Asl

Scostamento

medio % medico

- Distretto

Scostamento

medio % medico

- Asl

Scostamento

medio % medico

- Distretto

Scostamento

medio % medico

- Asl

Spesa per ricoveri per

assistibile pesato-2,82% -5,66% -5,60% -8,07% -4,24% -5,63%

Spesa per prestazioni

ambulatoriali per

assistibile pesato

-3,61% -7,49% -6,19% -8,54% -5,55% -6,84%

Spesa farmaceutica per

100 assistibili pesati1,95% -4,53% 5,28% 2,02% -1,29% 0,38%

2007 2008 Media 2007 - 2008

Tipologia di indicatori


In particolare, sono stati analizzati gli scostamenti percentuali a livello territoriale

(Asl) e relativi al biennio 2007-2008 tra spesa per assistibile pesato di MMG aderenti

a forme organizzative avanzate rispetto alla performance media del Distretto di

riferimento, ottenendo i grafici riportati in Figura 3.11, Figura 3.12 e Figura 3.13, a

12 A tale riguardo, per completezza, è necessario formulare alcune considerazioni circa l‘esistenza

di un possibile fattore di endogeneità nel determinare l‘andamento delle performance dei MMG

aderenti a forme avanzate di associazionismo. Infatti, le migliori performance di tali medici

potrebbero in realtà essere la manifestazione di un fenomeno endogeno di maggiore imprenditorialità

e bravura dei medici che, di per sé, li porta anche ad associarsi, e non un effetto dell‘associazionismo

stesso. La potenziale esistenza di tale fenomeno risulta indirettamente confermata dai pazienti

intervistati: a domanda diretta, la quasi totalità dei pazienti sostiene come i medici in associazione

mostrino una predisposizione personale a tale ruolo (―scrupolosi, aggiornati, imprenditoriali, aperti,

confidenti con la tecnologia, con una marcia in più…‖). 13

I risultati di dettaglio vengono riportati nell‘Allegato 4.A.

37

seconda dell‘area di spesa considerata (ricoveri, specialistica ambulatoriale e

farmaceutica)14

.

Figura 3.11 - Spesa relativa a ricoveri per assistibile pesato: scostamento tra MMG aderenti a forme

organizzative avanzate e la media del Distretto di riferimento nelle diverse ASL, biennio 2007-2008

Como Bergamo Milano 1 Lodi BresciaValcamo

nicaMantova Sondrio Milano 2 Pavia Cremona Milano Lecco

Totale -13,95% -12,89% -10,35% -10,02% -9,50% -8,13% -7,02% -4,00% -1,00% -0,15% 0,14% 6,58% 15,58%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

20%

Sco

sta

me

nto

% m

ed

ico

-D

istr

etto

Ricoveri - Scostamenti medi della spesa per assistibile pesato

(media 2007 - 2008, vs. Distretto)


Figura 3.12 – Spesa per specialistica ambulatoriale per assistibile pesato: scostamento tra MMG aderenti a

forme organizzative avanzate e la media del Distretto di riferimento nelle diverse ASL, biennio 2007-2008

Sondrio Milano Lodi Bergamo Cremona Pavia Como Milano 2 MantovaValcamo

nicaMilano 1 Lecco Brescia

Totale -29,25% -27,17% -17,34% -8,18% -8,12% -7,65% -4,72% -0,50% 2,50% 3,63% 7,30% 7,55% 18,25%

-40%

-30%

-20%

-10%

0%

10%

20%

Sco

sta

me

nto

% m

ed

ico

-D

istr

etto

Specialistica ambulatoriale - Scostamenti medi della spesa per

assistibile pesato (media 2007- 2008, vs. Distretto)


14 Al fine di mantenere alta la significatività dell‘analisi, sono stati esclusi dalle analisi di dettaglio

i MMG per i quali non erano disponibili dati completi per tutto il biennio 2007-2008

38

Figura 3.13 - Spesa farmaceutica per assistibile pesato: scostamento tra i MMG aderenti a forme

organizzative avanzate e la media del Distretto di riferimento nelle diverse ASL, biennio 2007- 2008

Lecco Mantova Milano 1 Sondrio Como Cremona Pavia Bergamo Milano 2Valcamon

icaLodi Brescia

Totale -11,44% -7,74% -5,45% 1,00% 1,76% 2,60% 2,75% 4,97% 5,94% 12,56% 16,84% 19,60%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

20%

Sco

sta

me

nto

% m

ed

ico

-D

istr

etto

Farmaceutica - Scostamenti medi della spesa per assistibile pesato

(media 2007 - 2008, vs. Distretto)


Dall‘analisi dei grafici si osserva, per il biennio 2007-2008, una minore spesa dei

medici operanti in strutture complesse rispetto alle media di Distretto sia per quanto

riguarda i ricoveri sia per le prestazioni ambulatoriali specialistiche. In particolare,

sulla spesa per ricoveri in quasi tutti i Distretti (ad esclusione di quelle di Milano e

Lecco) le osservazioni sono inferiori alla media (-4,5 % vs. la media di Distretto). Il

trend è meno uniforme per quanto riguarda l‘erogazione di prestazioni ambulatoriali

specialistiche dove comunque la maggioranza delle osservazioni tende ad essere

inferiore alla media di Distretto.

Al contrario, osserviamo che nel 2008 la spesa farmaceutica dei medici di base

analizzati operanti in strutture complesse è stata, nella maggior parte delle Asl,

superiore a quella media di Distretto (+3,6 % vs. la media di Distretto).

Dai dati raccolti si evince uno spostamento di approccio adottato dai MMG operanti in

strutture complesse, con una maggiore attenzione al monitoraggio, alla prevenzione e

alla gestione delle patologie nella fase ―non acuta‖ (che porta ad una maggiore

erogazione in termini di spesa farmaceutica) in modo da evitare il verificarsi di

episodi acuti nel medio - lungo periodo (soprattutto in termini di ricoveri). Questo

fenomeno, ossia la riduzione della spesa per ricoveri a fronte di un aumento della

spesa farmaceutica, trova peraltro ampia conferma in letteratura (Lichtenberg, 1996).

Infine, osserviamo come le considerazioni soprariportate sono valide anche nel

confronto con la media ASL (anziché la media Distretto) e se si considerano i dati

relativi ai singoli anni.

39

3.5.2. I gap esistenti e le opportunità di miglioramento

Le esperienze ―pioniere‖ individuate sul territorio, nonostante mostrino una piena

autosufficienza e dei significativi miglioramenti rispetto al modello tradizionale del

MMG ―isolato‖, hanno tutt‘oggi un potenziale inespresso che le colloca in un processo

evolutivo non ancora completo.

Nonostante l‘elevata consapevolezza delle specificità nei bisogni di ciascuna realtà

rilevata, nella maggioranza delle iniziative non si è ricorso ad un approccio

strutturato e pensato ex ante. Si è infatti preferito procedere secondo una logica

adattiva ex-post basata sull‘esperienza accumulata (successivi adattamenti e aggiunte

rispetto al modello originale).

Infatti, le esperienze da noi mappate si sono generate in un contesto in cui medici

―imprenditori‖ hanno cercato, in maniera ―informale e destrutturata‖, di identificare

la migliore soluzione (o di replicare, cercando di adattarlo, un modello già testato in

altre realtà) considerando i vincoli sul territorio (es. presenza e caratteristiche delle

infrastrutture necessarie per la realizzazione dei centri, volontà politica dei Comuni

di preservare un punto di riferimento sanitario ―locale‖, ecc.).

Le specificità del territorio sono quindi state considerate solo in maniera implicita e/o

in funzione delle opportunità e dei vincoli presenti. Di conseguenza, da una parte è

possibile fare leva su tali esperienze per diffonderle anche in altri contesti, dall‘altra

è necessario prevedere opportune linee guida ed incentivi che permettano di

―territorializzare‖ tali modelli e di proseguire nel percorso di miglioramento

intrapreso.

Un primo passaggio nel percorso di miglioramento prevede l‘istituzionalizzazione

delle caratteristiche e dei benefici invarianti che rendono il modello standard valido

in tutte le realtà territoriali della Regione Lombardia (senza necessità di adattamenti

particolari).

Considerando le evidenze e gli spunti emersi (ad es. una minore necessità di servizi

per strutture inserite all‘interno di contesti cittadini, oppure una maggiore utilità per

la telemedicina in contesti di montagna o comunque con problemi infrastrutturali e

popolazione sparsa sul territorio), si è quindi proceduto alla declinazione del modello

iniziale rispetto ai diversi bisogni dei pazienti espressi nei cinque ambiti territoriali

descritti in precedenza.

La definizione di tali modelli territoriali ―a tendere‖ e la stesura di opportune linee

guida (che rendano scalabile il modello e preservino la sussidiarietà

dell‘implementazione, evitando ―rigidità‖) permetteranno di adattare l‘offerta alle

caratteristiche della domanda sanitaria e di chiudere i gap attualmente esistenti.

40

Tale percorso prevede, oltre al coinvolgimento e alla collaborazione continua con le

diverse iniziative ―pioniere‖ già esistenti (in modo da apprendere dalla loro

esperienza e dalla conoscenza del contesto, oltre che identificare opportunità

specifiche), l‘attivazione di percorsi di sperimentazione ad hoc e test specifici

(descritti all‘interno del Paragrafo 5.2).

Capitolo 4

Ipotesi di declinazioni del modello sul territorio

Così come descritto nel precedente capitolo, a supporto della declinazione del

modello sul territorio sono state coinvolte diverse realtà ―pioniere‖, riconducibili a

specifici contesti (centro metropolitano, periferia urbana, provincia, campagna e

montagna), al fine di comprenderne le caratteristiche, i bisogni e le necessità, nonché

elaborare modelli di offerta che meglio si adattino alle diverse peculiarità territoriali.

4.1. Framework di riferimento

L‘obiettivo principale è sviluppare diversi modelli specifici per le tipologie di

contesti territoriali individuati. Inoltre, tali modelli saranno declinati lungo i 4 assi

strategici (Organizzazione, Informatizzazione, Competenze, Remunerazione)

identificati nella precedente Ricerca IReR 2008B040).

Sulla base di considerazioni teoriche, nonché delle informazioni raccolte sulle

esperienze dei centri pionieri coinvolti nella ricerca, si sono identificati gli assi e i

driver per la definizione delle caratteristiche dei modelli territoriali (Figura 4.1).

42

Figura 4.1 – I driver del modello per ciascun asse

Asse Driver

Organizzazione

Layout territoriale

Dimensione

Orario d‘apertura

Attori presenti (MMG, PLS, Specialisti, Infermiere, MCA, ecc.)

Servizi complementari (Front-office, TAO, ADI, Guardia Medica, Socio – assistenziale, Prelievi / Vaccinazioni, ecc.)

Competenze

Mediche ―allargate‖ (competenze per la diagnostica di base, PDTA – gestione cronicità, ecc.)

Informatiche (Teleconsulto, ecc.)…

Organizzativo – gestionali (rapporto con Medici Specialisti, continuità con gli assistenti sociali, ADI)

Linguistiche

Informatizzazione / Tecnologia

Dotazione di apparecchiature

Telemedicina

Database centralizzato e interoperabilità applicativa

Rete infrastrutturale e connettività MMG dall‘esterno

Remunerazione

ACN (linee guida nazionali)

Incentivi regionali

Forme di ―accordi‖ su alcuni fattori produttivi (es. spazi) con enti pubblici locali


4.2. I diversi modelli territoriali ipotizzati

4.2.1. Sintesi

Per ciascun contesto territoriale individuato (centro metropolitano, periferia urbana,

provincia, campagna, montagna) il framework dei quattro assi (Organizzazione,

Competenze, Informatizzazione, Remunerazione) è stato dettagliato sulla base dei

driver identificati in Figura 4.1.

In Figura 4.2. viene invece riportata una sintesi delle declinazione dei diversi modelli

territoriali:

Figura 4.2 – Sintesi dei diversi modelli territoriali proposti.

“Centro metropolitano” “Periferia urbana” “Provincia” “Campagna” “Montagna "

Org

an

izza

zio

ne

Strutture in rete di dimensioni medio - piccole

Struttura ―visibile‖ di medio - grandi dimensioni

Spazi d‘attesa ampi e adeguate strutture di segreteria

Strutture medie replicate sui diversi comuni

Sede centrale di medio - grandi dimensioni

Medici in rete a copertura dei comuni minori

Struttura medio - grande nel centro principale della valle

Studi satellite nelle frazioni aperti 1-2 gg/sett.

―Orari d‘apertura estesi‖ (sera e sabato)

Gamma limitata (MMG, PLS, eventuale diagnostica di base, eventuali Specialisti)

Contiguità logistica con i servizi socio-assistenziali e territoriali

Gamma media (MMG, PLS, alcuni M.O., servizi diagnostici)

Gamma completa di servizi sanitari, sociali e riabilitativi e di assistenza sul territorio (MMG, PLS, M.O., M.C.A.-Guardia Medica. Guardia Turistica; Ass. Sociali, Fisioterapisti, ecc.)

Co

mp

eten

ze

Indirizzo al secondo livello terapeutico diagnostico

Eventuale gestione cronicità (PDTA) con Specialisti

Eventuale diagnostica di base

Indirizzo

―Ascolto‖ / ―relazione‖, sinergie con ―Socio‖

Gestione ADI

PDTA

Educazione sanitaria

Mediazione culturale/linguistica (ove necessario)

Diagnostica di base

Allargamento competenze diagnostiche (non solo routine di base)

Gestione TAO

Eventuale gestione ADI

Estese competenze organizzative (gestione ADI, gestione TAO), mediche (gestione PDTA), tecnologiche (es. tele-cardiologia) e gestionali

Coordinamento con altri attori chiave (Guardia Medica, Ass. Sociali, ecc.)

Info

rm .

Database centralizzato e interoperabilità applicativa per la raccolta e la condivisione di dati sui pazienti, epidemiologici, dati di performance

Tecnologie diagnostiche di base Tecnologie fisse e mobili (telemedicina)

Miglioramento connettività ―fuori sede‖

Rem

un

er. Meccanismi di incentivazione e remunerazione dei fattori produttivi in funzione dell‘adesione a forme associative avanzate (es. UCCP)

Eventuali accordi sugli ―spazi‖ con ASL (es. mappatura e riconversione spazi ospedalieri inutilizzati) per ridurre il costo del fattore produttivo ―spazio‖ particolarmente oneroso a Milano

Eventuali accordi con Comuni locali e Comunità per utilizzo agevolato di spazi (anche in sinergia logistica con altri servizi di spettanza socio-assistenziale)


43

44

Come si può osservare, non tutte le determinanti del modello mostrano lo stesso

grado di differenziazione tra un contesto e l‘altro; esistono, infatti, caratteristiche

trasversali comuni a più contesti. In particolare, è necessario considerare le similarità

/ sovrapposizioni tra aree contigue, quelle che possono esistere, ad esempio,

all‘interno dei contesti urbani (centro città e periferia) o nei contesti dispersi

(campagna e montagna).

Nei paragrafi successivi, dedicati a ciascun contesto territoriale identificato, dopo

aver esposto in maniera grafica e schematica il layout e le principali caratteristiche

ipotizzate, vengono descritte nel dettaglio le caratteristiche riconducibili a ciascuno

dei quattro assi del modello. Il framework di riferimento è costituito dai driver

descritti in precedenza (cfr. paragrafo 4.1).

4.2.2. Aree metropolitane (centro e periferia)

In Figura 4.3, sono riportati, in maniera grafica e schematica, il layout e le principali

caratteristiche ipotizzate per la declinazione del modello in contesti metropolitani,

rispettivamente in centro e in periferia.

Figura 4.3 – Modello di riferimento per contesti metropolitani (centro e periferia)

“Periferia Urbana”

Sedi medio-piccole

Servizi base

Spazi medio-grandi

ADI

“Socio”

Prossimità ad ospedali e centri

diagnostici

“Centro Città”


45

Organizzazione

Nelle aree metropolitane l‘elevata densità abitativa, la presenza di una buona rete

infrastrutturale e l‘assenza di barriere incentivano la creazione di una struttura

centrale in grado di servire un bacino di popolazione il più omogeneo possibile.

L‘ampiezza del bacino di riferimento è definibile rispetto al tempo necessario ai

pazienti per raggiungere il presidio di riferimento. A tale proposito, il

posizionamento delle strutture dovrà tenere in debita considerazione la rete

infrastrutturale e il collegamento offerto dai mezzi di trasporto pubblico (es. rete

metropolitana).

In contesti di centro città le strutture potranno avere dimensione più ridotta, per la

difficoltà nell‘individuare spazi idonei a canoni d‘affitto ragionevoli. In alternativa, è

possibile valutare opportunità quali la creazione di un insieme di strutture di minori

dimensioni vicine e connesse tra loro.

In contesti periferici, invece, questi presidi potranno assumere un ruolo di riferimento

―territoriale‖ per il bacino d‘utenti, mostrando, ove possibile, una facile

―riconoscibilità‖. Tali strutture devono ricoprire il ruolo di punto d‘ascolto per la

domanda socio-sanitaria, offrendo una contiguità logistica con i servizi socio-

assistenziali e territoriali. Per tale motivo, a parità di bacino d‘utenza e in luogo della

minore difficoltà nel reperire spazi adatti a prezzi ragionevoli, le strutture situate in

periferia dovranno essere ―visibili‖/‖riconoscibili‖ e ricoprire una dimensione medio

- grande (anche grazie all‘utilizzo di spazi inutilizzati e aree dismesse, all‘interno /

adiacenti a strutture ospedaliere), per soddisfare una domanda elevata che si

manifesta con maggiore frequenza e discontinuità nel tempo. Particolare importanza

rivestono gli spazi d‘attesa, la segreteria e il front-end, sia per accogliere i pazienti e

offrire un punto d‘ascolto che per ―filtrare‖ l‘ingente volume di richieste indirizzate

ai medici, ai servizi amministrativi e al personale di supporto presente.

In entrambi i contesti (sia in centro sia in periferia), è prevista l‘adozione di orari

d‘apertura ―estesi‖ che includano il tardo pomeriggio, la sera e il sabato, per andare

incontro ai bisogni e alla necessità dei lavoratori e garantire una maggiore ―customer

satisfaction‖ ad una popolazione con orari lavorativi lunghi e rigidi.

Per quanto concerne le figure professionali coinvolte nelle strutture in centro città

dovranno essere presenti Medici di Medicina Generale, Medici Specialisti e

Infermiere, supportati da personale di staff e segreteria. In periferia, inoltre, saranno

presenti anche Pediatri di libera scelta, Infermieri dedicati all‘Assistenza Domiciliare

Integrata (ADI) ed, eventualmente, Medici di Continuità Assistenziale.

Solo a fini ―tattici‖, ma non strategici, può essere considerato il ricorso a strutture ad

hoc (es. ambulatori codici bianchi) nella gestione dei codici bianchi / verdi

all‘interno delle strutture ospedaliere, in continuità logistica al Pronto Soccorso,

46

soprattutto come supporto alla popolazione non residente ma presente in città nel

corso della giornata (―commuters‖).

Competenze

Tipicamente nelle aree del centro città, l‘elevato reddito della popolazione e il

diffuso ricorso agli specialisti privati suggerisce che l‘erogazione delle prestazioni

sanitarie di tali strutture comprenda principalmente servizi ―base‖, indirizzando la

popolazione al secondo livello terapeutico / diagnostico e agli ospedali, vicini e

facilmente raggiungibili. In ogni caso la possibilità per i diversi MMG di lavorare in

―gruppo‖ con i colleghi, la gestione dei pazienti con cronicità e il contatto con gli

Specialisti (PDTA) offrono una notevole opportunità di ampliamento delle

competenze mediche degli stessi.

In contesti di periferia urbana, invece, si suggerisce di allargare le competenze

mediche alla diagnostica di base, in aggiunta a competenze di tipo organizzativo

nella gestione dell‘ADI e nel garantire la contiguità con la parte socio-assistenziale

alle fasce più ―deboli‖ della popolazione. Infatti, aree con popolazione a reddito e

livello di istruzione medio - basso portano spesso ad un incremento del ―carico‖ di

domanda di servizi diffusi sul territorio. Anche in luogo di tale specificità socio-

demografica (livello di istruzione e pluralità di lingue e culture), particolare

importanza riveste l‘educazione sanitaria erogata al bacino di popolazione, così come

le competenze linguistiche e la mediazione culturale esercitata dal MMG (es. brochure

informative e di prevenzione, anche in lingua straniera, oltre alla predisposizione di

personale di front-end in grado di comunicare efficacemente con i pazienti). Il focus

di tali strutture periferiche dovrà offrire un servizio di ―ascolto‖ del bacino d‘utenza e

di indirizzo e governo della domanda.

Informatizzazione / Tecnologia

La presenza di un database centralizzato e l‘interoperabilità applicativa tra i software

utilizzati dai diversi MMG nella gestione delle cartelle cliniche dei pazienti

rappresentano dei fattori critici di successo per il ―gruppo‖ e tali strutture. Nei

contesti urbani le tecnologie di diagnostica e di telemedicina sono da considerarsi

opzionali, al contrario di quanto avviene nei contesti più disagiati (es. montagna) in

virtù della vicinanza e accessibilità di numerose strutture diagnostico-ospedaliere sul

territorio metropolitano.

Remunerazione

L‘elevato costo del fattore produttivo ―spazio‖, particolarmente oneroso in contesti di

centro città (es. Milano) e la difficoltà nel reperire spazi adatti per tali strutture, rende

importante la definizione di eventuali accordi privilegiati con gli enti pubblici (ASL).

47

A titolo d‘esempio, si potrebbero mappare le opportunità di riconversione di

eventuali spazi ospedalieri non utilizzati, evitando così la presenza in strutture

condominiali che spesso limita la massa critica e la ―visibilità‖ dei centri di

aggregazione medica. Infatti, i meccanismi di incentivazione alla nascita di tali

strutture devono tenere in considerazione fattori quali, ad esempio, il costo al metro

quadro.

Passando invece ai meccanismi di incentivazione e remunerazione dei fattori

produttivi, questi devono tenere in considerazione l‘adesione a forme associative

avanzate (es. UCCP).

Da ultimo, l‘integrazione delle strutture situate in periferia con la parte sociale dovrà

essere perseguita attivando un percorso di collaborazione con gli enti pubblici

deputati (es. Assessorato alla Famiglia e Politiche Sociali del Comune).

4.2.3. Aree di provincia

In maniera simile a quanto riportato nel paragrafo precedente, in Figura 4.4, vengono

mostrati, schematicamente, il layout e le principali caratteristiche ipotizzate per la

declinazione del modello in contesti di provincia.

Figura 4.4 – Modello di riferimento per contesti di provincia

Servizi centralizzati(TAO, ADI,

prelievi, etc.)

rete

Ospedale <15 Km

Comune principale

(diverse migliaia di

abitanti)

MMG

PLS

M.O.

In rete

Comuni limitrofi(spesso senza soluzione

di continuità urbana)

MMG

PLS

M.O.

Diagnostica

di base


48

Organizzazione

Nei contesti di provincia, rispetto alle aree metropolitane, è necessario identificare

una massa critica di popolazione sufficiente per costruire un centro polifunzionale

integrato. Di conseguenza, possono essere previste una o più strutture di riferimento

replicate sui Comuni sparsi nel territorio provinciale, di dimensione media o medio -

grande.

In maniera simile a quanto ipotizzato per le aree metropolitane, anche in questo caso

è prevista l‘adozione di orari d‘apertura ―estesi‖ che includano il tardo pomeriggio

fino alle 20 e il sabato mattina, in modo da andare incontro ai bisogni dei lavoratori

(―commuters‖).

In tali strutture dovranno essere presenti Medici di Medicina Generale in

associazione, Pediatri di Libera Scelta e Infermiere, supportati da personale di staff e

segreteria. Per quanto concerne invece i Medici Specialisti, è ipotizzabile la presenza

di quest‘ultimi a turno (es. un giorno alla settimana).

Nei contesti di provincia si ha spesso una naturale tendenza alla nascita di un

―baricentro‖ tra i diversi Comuni, di solito dovuto alla maggiore disponibilità di

servizi e alla popolazione residente. Rispetto ai Comuni ―limitrofi‖ (a volte senza

soluzione di continuità urbana) nel Comune ―principale‖ risulta opportuno situare il

più grande tra i centri, valutando l‘opportunità di offrire maggiori servizi

centralizzati quali l‘ADI, la TAO, il servizio prelievi, ecc., con ―effetto sinergia‖.

Competenze

Rispetto ai modelli metropolitani descritti in precedenza, in questo contesto si

possono inserire un maggior numero di servizi di diagnostica, demandando

all‘interazione con l‘ospedale – di solito nelle vicinanze – o agli specialisti di

riferimento, presenti a turno, l‘erogazione di servizi maggiormente specialistici.

La gestione dell‘ADI, della TAO e dei PDTA richiede inoltre lo sviluppo di competenze

di tipo organizzativo e gestionale, in particolare per i centri polifunzionali più grandi,

maggiormente responsabili di gestire il rapporto con le altre strutture sanitarie e

socio-assistenziali.

Informatizzazione/Tecnologia

Sulla base di quanto finora esposto, la dotazione di apparecchiature per la diagnostica

di base ricopre un‘importanza particolare soprattutto per le strutture inserite nei

Comuni ―principali‖.

49

In maniera simile a quanto previsto nelle aree metropolitane, inoltre, la presenza di

un database centralizzato e l‘interoperabilità applicativa tra i software utilizzati dai

diversi MMG nella gestione delle cartelle cliniche dei pazienti rappresentano dei

fattori critici di successo per l‘insieme delle strutture diffuse sul territorio.

Remunerazione

La presenza, nei centri maggiori, di elementi di gestione dell‘ADI, della TAO, ecc.

rende importante la definizione di accordi privilegiati con le ASL. Inoltre, ricoprono

un ruolo di primo piano i meccanismi di incentivazione e gli accordi con i Comuni e

le Comunità locali per l‘utilizzo agevolato di spazi (anche in sinergia logistica con

altri servizi di spettanza socio-assistenziale) e per rendere possibile la nascita di tali

strutture integrate.

Passando invece ai meccanismi di incentivazione e remunerazione dei fattori



4.2.4. Aree di campagna

In Figura 4.5 vengono mostrati, in maniera grafica e schematica, il layout e le

principali caratteristiche ipotizzate per la declinazione del modello in contesti di

campagna.

Figura 4.5 – Modello di riferimento per contesti di campagna

”In r

ete

”

Comune isolato

Comune / Territorio

più importante(alcune migliaia di

abitanti)Servizi

(ADI, TAO, prelievi, ecc.)Diagnostica

MMG

PLS

M.O

M.C.A.

Sede unica

Centro medicina

generale

Guardia Medica

Country Hospital

Studio medico


50

Organizzazione

La sede centrale intende rappresentare un‘alternativa all‘ospedale, distante e difficile

da raggiungere (oltre i 20-30 kilometri). Invece di mantenere la presenza di tanti

studi dispersi sul territorio, viene ipotizzata la creazione di una struttura ―accentrata‖

che renda possibile l‘erogazione di una gamma più ampia di servizi.

Il presidio territoriale per le cure primarie potrà essere inserito all‘interno del

baricentro di riferimento in funzione della distribuzione della popolazione sul

territorio (all‘interno degli altri Comuni, se necessario, possono rimanere alcuni studi

periferici in rete con la sede centrale)

All‘interno del centro è ipotizzata la presenza di Medici di Medicina Generale in

associazione, Pediatri di Libera Scelta, Medici Specialisti, Infermieri (ADI, TAO) e

Medici di Continuità Assistenziale, supportati da personale di staff e segreteria. Per

quanto concerne invece gli eventuali studi in rete, questi verranno mantenuti dai

singoli Medici/Pediatri, che comunque si appoggeranno alla sede centrale per

l‘erogazione degli altri servizi a valore aggiunto.

Sempre nell‘ottica di costituire un‘alternativa all‘ospedale, è possibile valutare la

presenza di strutture sociosanitarie territoriali e opportunità di assistenza domiciliare

alternativa al ricovero, quali il modello del ―Country Hospital15

― oppure

un‘eventuale disposizione in contiguità alle strutture socio-assistenziali.

Competenze

All‘interno della sede centrale, la frequente interazione con il paziente, la gestione

delle PDTA e il contatto con gli Specialisti, così come l‘erogazione di prestazioni

diagnostiche di base, offrono una notevole opportunità di ampliamento delle

competenze mediche e relazionali. La gestione dell‘ADI e della TAO, così come il

coordinamento con altri attori chiave (Guardia Medica, Assistenti Sociali,

Fisioterapisti, ecc.) richiede inoltre lo sviluppo di competenze di tipo organizzativo e

gestionale. Da ultimo, l‘utilizzo di apparecchiature diagnostiche avanzate, come

approfondiremo nel paragrafo successivo, richiede inoltre lo sviluppo di competenze

di tipo tecnologico.

15 Il Country Hospital costituisce una struttura sociosanitaria territoriale. Nasce dall‘esigenza di

rispondere ai bisogni di salute di chi non necessita, a giudizio del Medico di Medicina Generale, della

complessità del secondo livello assistenziale, ma nel contempo non può vedere risolti, per i motivi più

vari, tutti i propri problemi sociosanitari in ambito domiciliare attraverso l‘A.D.I. (Assistenza

Domiciliare Integrata), l‘A.D.P. (Assistenza Domiciliare Programmata) e l‘R.S.A. (Residenza

Sanitaria Assistita).

51


Nei contesti di campagna, dove inizia ad esserci una certa dispersione sul territorio e

dove le strutture ospedaliere sono lontane e/o difficili da raggiungere, risulta

importante la dotazione di apparecchiature mediche (strumentazioni diagnostiche), di

eventuali strumenti di telemedicina e la connettività fuori sede.

In maniera simile a quanto previsto per le altre realtà, la presenza di un database

centralizzato e l‘interoperabilità applicativa tra i software utilizzati dai diversi MMG

nella gestione delle cartelle cliniche dei pazienti rivestono una particolare importanza

soprattutto per gli studi periferici in rete. Tale database centralizzato dovrà essere in

grado di garantire l‘accessibilità, la persistenza, l‘aggiornamento e l‘unicità delle

informazioni.

Remunerazione

La presenza di elementi di gestione dell‘ADI, della TAO, ecc. rende importante la

definizione di accordi privilegiati con le ASL. Inoltre, ricoprono un ruolo di primo

piano i meccanismi di incentivazione e gli accordi con i Comuni e le Comunità locali

per l‘utilizzo agevolato di spazi (anche in sinergia logistica con altri servizi di tipo

socio-assistenziale) e per rendere possibile la nascita di tali strutture.

Concludendo invece con i meccanismi di incentivazione e remunerazione dei fattori



4.2.5. Aree di montagna

In Figura 4.6 sono riportati, in maniera grafica e schematica, il layout e le principali

caratteristiche ipotizzate per la declinazione del modello in aree di montagna.

52

Figura 4.6 – Modello di riferimento per contesti di montagna

Servizi(ADI, TAO,

prelievi, etc.)Diagnostica

MMG

PLS

M.O

M.C.A.

Sede unica

Centro medicina

generale

Guardia Medica

Centro socio-

assistenziale

Altri centri (RSA,

Handicap, ecc.)

Frazione montana (eventuali studi “satellite”

part-time)

Frazioni montane

TELEMEDICINA


Organizzazione

Le valli alpine e prealpine rappresentano realtà distribuite spesso attorno ad un

nucleo/paese principale e con molte frazioni disperse sul territorio. Nel baricentro di

tale area è possibile istituire un centro polifunzionale accentrato, prevedendo però il

mantenimento e l‘apertura di alcuni degli studi medici satellite pre-esistenti, con 1-2

giornate di presenza a settimana, a turno, dei singoli Medici / Pediatri. La creazione

di un baricentro di riferimento permette di costruire poliambulatori che consentano di

gestire la maggioranza dei pazienti sul territorio, evitando quanto possibile il ricorso

agli ospedali, lontani e difficilmente raggiungibili, con conseguenti risparmi

economici e sociali (es. tempo e spostamenti, necessità di accompagnare il paziente).

Il mantenimento degli studi periferici e il supporto della telemedicina permette di

accentrare l‘erogazione dei servizi in un‘unica struttura, pur mantenendo al tempo

stesso la capillarità necessaria in base alle caratteristiche morfologiche e al forte

senso di appartenenza al territorio.

All‘interno del presidio territoriale di riferimento, di medio - grandi dimensioni,

saranno presenti Medici di Medicina Generale in associazione, Pediatri di Libera

Scelta, Medici Specialisti, Infermiere (ADI), Assistenti Sociali e Medici di Continuità

Assistenziale – Guardia Medica (eventualmente Guardia Turistica). I servizi erogati

saranno concentrati nel presidio territoriale, limitandosi, per gli studi periferici, alla

sola presenza di 1-2 volte alla settimana da parte dei Medici/Pediatri di riferimento.

53

In luogo dell‘elevata dispersione della popolazione sul territorio, rispetto ad altri

contesti, è importante sottolineare l‘importanza di un‘accurata gestione dell‘ADI e del

servizio di telemedicina.

Competenze

Il contatto quotidiano con i pazienti, la vicinanza con i colleghi (Teleconsulto con gli

Specialisti, ADI con Infermiere, TAO, ecc.) e l‘erogazione di prestazioni diagnostiche

di base permettono di sviluppare e ampliare le competenze mediche dei MMG. Inoltre,

è possibile valutare l‘opportunità di specializzazione verticale su un particolare ramo

patologico, utile in particolare per l‘erogazione di servizi sanitari direttamente sul

territorio (secondo un modello simile al ―General Pratictioner with Special Interest‖

attuato nel modello inglese16

).

Inoltre, la gestione dell‘ADI e della TAO, così come il coordinamento con altri attori

chiave (Guardia Medica, Assistenti Sociali, Fisioterapisti, ecc.) richiede lo sviluppo

di competenze di tipo organizzativo e gestionale, mentre l‘utilizzo di apparecchiature

diagnostiche avanzate e della telemedicina, come approfondiremo nel paragrafo

successivo, richiede la padronanza di particolari competenze di tipo tecnologico.


Ancor più che nelle aree di campagna — ovvero per contesti dove inizia ad esserci

una certa dispersione sul territorio e dove le strutture ospedaliere risultano lontane

e/o difficili da raggiungere — nelle zone montane è da sottolineare l‘importanza

della dotazione di apparecchiature mediche (strumentazioni diagnostiche) e il ruolo

ricoperto dalla telemedicina.

L‘obiettivo della telemedicina17

è, infatti, di permettere ai residenti in Comuni

montani o decentrati di ricevere prestazioni sanitarie adeguate senza la necessità di

spostarsi.

16 Per approfondimenti, si rimanda alla ricerca IReR 2008B040 ―Analisi delle esperienze in corso

a livello nazionale e regionale per lo sviluppo di nuovi modelli finalizzati al miglioramento del

servizio sanitario, attraverso il potenziamento dell’accessibilità e fruibilità delle prestazioni dei

medici di medicina generale‖ 17

Per approfondimenti, si rimanda al progetto di sperimentazione TELEMACO (TELEMedicina

ai piccoli comuni lombardi), avviato in 6 ASL della Regione Lombardia (Bergamo, Pavia, Sondrio,

Vallecamonica, Varese Lecco), inserito nel contesto della l.r. 11/2004 ―Misure di sostegno a favore

dei piccoli comuni della Lombardia‖ e facente parte delle iniziative proposte dalla Regione

Lombardia per rispondere ai bisogni di intervento medico e contrastare i fenomeni di spopolamento e

abbandono del territorio in situazione di difficoltà a livello socioeconomico e di infrastrutture.

54

La telemedicina valorizza la funzione del medico di base che, essendo di fiducia non

solo crea un clima di maggior serenità e apertura con il paziente, ma può migliorare

la diagnosi avvalendosi di colleghi specialisti (es. cardiologia, pneumologia,

dermatologia e diabetologia). In particolare, la telemedicina permette di offrire

l‘esecuzione di esami e diagnosi in loco alla popolazione residente e di consentire ai

presidi ospedalieri più decentrati e ai MMG, operanti in aree montane, di disporre di

un rapporto consulenziale costante con gli Specialisti.

Ad esempio, grazie alla telemedicina, il MMG può, al domicilio del proprio assistito o

nel proprio ambulatorio, colloquiare a distanza con lo Specialista, trasmettere in

tempo reale — tramite telefono — i dati (elettrocardiografici o radiologici) e ricevere

un teleconsulto immediato sulla base delle informazioni ricevute. Inoltre, esistono

servizi di telesorveglianza e assistenza domiciliare in remoto di pazienti affetti da

patologie croniche (es. BPCO, scompenso cardiaco).

In maniera simile a quanto previsto per le altre realtà, la presenza di un database

centralizzato e l‘interoperabilità applicativa tra i software utilizzati dai diversi MMG

nella gestione delle cartelle cliniche dei pazienti rivestono una particolare importanza

soprattutto nel momento in cui il personale della struttura si trova sul territorio. Tale

database centralizzato dovrà essere in grado di garantire l‘accessibilità, la

persistenza, l‘aggiornamento e l‘unicità delle informazioni.

Remunerazione

Il mantenimento di studi satelliti nelle frazioni lontane e l‘integrazione con gli altri

servizi socio-assistenziali in un‘unica sede multiservizio, non possono prescindere

dalla definizione di accordi privilegiati con gli enti locali.

Ricoprono un ruolo di primo piano i meccanismi di incentivazione e gli accordi con i

Comuni e le Comunità Montane per il mantenimento, l‘individuazione e l‘utilizzo

agevolato degli spazi necessari (anche in sinergia logistica con altri servizi di tipo

socio-assistenziale). Infatti è necessario, nel caso in cui vi sia una massa critica di

popolazione sufficiente, che siano gli stessi Comuni ―baricentro‖ a svolgere il ruolo

di catalizzatori nella creazione della sede centrale, mentre a quelli ―satellite‖ spetta il

compito di intervenire per mantenere la capillarità sul territorio, ad esempio

mettendo a disposizione uno spazio / studio medico periferico a locazione gratuita o

fortemente agevolata. Inoltre, spetta sempre a loro incentivare, dove opportuno, la

vicinanza con la parte sociale. Tale soluzione può essere realizzata sia nella struttura

centrale sia nei satelliti, mettendo ad esempio a disposizione come studio medico una

stanza all‘interno di una struttura già esistente adibita a servizi sociali.

55

Concludendo invece con i meccanismi di incentivazione e remunerazione dei fattori

produttivi, questi devono tenere in considerazione, così come per gli altri contesti

analizzati, l‘adesione a forme associative avanzate (es. UCCP).

Capitolo 5

Analisi empirica su alcuni elementi dei modelli ipotizzati

All‘interno di questo capitolo vengono delineati l‘approccio utilizzato

nell‘identificazione di test e sperimentazioni, le aree d‘intervento per i diversi

contesti/modelli territoriali individuati e le analisi svolte.

5.1. Approccio seguito per l‘individuazione delle aree di test

Durante le interviste nei diversi centri già attivi sul territorio è stata riscontrata la

presenza di iniziative progettuali — di tipo annuale o pluriennale, alcune già attive e

altre in fase di partenza — legate ad accordi locali con le ASL. Inoltre, l‘esistenza

della presente iniziativa di ricerca ha stimolato lo sviluppo di nuove ipotesi di test

anche sulla base dei dati già in fase di monitoraggio.

In particolare, si è cercato di isolare quegli elementi legati ai bisogni dello specifico

territorio e riconducibili ad uno o più dei quattro assi del modello, al fine di

individuare iniziative progettuali interne - significative per la differenziazione del

modello - su cui fare leva e dati che, opportunamente rielaborati, potessero risultare

utili per le finalità della presente ricerca. Infatti, l‘attivazione di sinergie con

eventuali progetti in corso permette di contenere i tempi di sperimentazione (ad

esempio grazie all‘utilizzo di misure già monitorate per altri fini).

58

5.2. Le attività svolte per la fase di test

Sono state identificate tre tematiche da testare e approfondire, riportate in Figura 5.1:

Figura 5.1 – Test ipotizzati

Territorio Asse Elemento da testare ipotizzato

Città Organizzazione Orari di apertura

Provincia / Compagna Competenze / Servizi ADI

TAO

Campagna / Montagna Tecnologie / Informatizzazione Telemedicina e decentramento


Tali aree di test e l‘approccio da utilizzare sono stati condivisi con i referenti dei

centri coinvolti18

.

Le attività svolte possono essere così sintetizzate:

Impostazione e lancio dei test identificati con i diversi centri territoriali;

Pianificazione e organizzazione del monitoraggio delle iniziative sul campo

(obiettivi, tempistiche, modalità operative, formato dell‘outcome, ecc.) e

dell‘attività di misura e rilevazione dei dati;

Effettuazione dell‘analisi e valutazione dei risultati emersi con il supporto dei

medici coinvolti;

Definizione delle implicazioni per i diversi modelli territoriali

La raccolta e l‘analisi dei dati durante l‘iniziativa progettuale ha potuto fare leva su

iniziative già in corso (benché non monitorate puntualmente), svolte all‘interno dei

singoli centri.

Considerando che alcune delle iniziative analizzate si trovano ancora in fase

―transitoria‖, è opportuno precisare come nei prossimi mesi l‘andamento nel tempo

di alcune variabili potrebbe risultare in parte diverso da quello finora rilevato.

All‘interno dei paragrafi che seguono vengono riportati, per ciascuna area di test, una

breve introduzione, le informazioni raccolte e i risultati della sperimentazione, sulla

18 Il centro di Milano (dott. Aronica) si è reso disponibile per il test sugli orari di apertura, il centro

di Soresina (dott. Di Malta) è stato coinvolto per l‘area ADI e TAO, mentre per la tele-cardiologia è

stato attivato il centro di Gruppo del Seprio (dott. Grisetti).

59

base dell‘analisi quantitativa delle variabili monitorate e degli approfondimenti

qualitativi di supporto.

5.3. Estensione dell‘orario di apertura

5.3.1. Introduzione

Come già in parte accennato parlando dell‘analisi dei bisogni (cfr. paragrafo 3.4) e

della declinazione del modello sul territorio (cfr. paragrafo 4.2), nei contesti cittadini

la maggioranza della popolazione svolge orari lavorativi rigidi ed estesi, in

considerazione anche dei tempi di commuting legati al traffico urbano. Inoltre, molti

pazienti durante la settimana lavorano all‘estero o in trasferta. Gli obblighi lavorativi

rendono pertanto difficoltoso l‘accesso alle cure primarie durante la settimana.

Di conseguenza, l‘apertura con orario ―esteso‖ (tardo pomeriggio e prima serata) o al

sabato mattina consentirebbe un migliore accesso per i lavoratori nonché eviterebbe

urgenze non gestite, evitando il ricorso improprio a strutture di altro tipo, quali il

Pronto Soccorso.

Grazie alla collaborazione del Centro Medico Polifunzionale di Milano Garibaldi19

(appartenente al CMMC di Milano), abbiamo monitorato una sperimentazione di

apertura dell‘ambulatorio il sabato mattina, dalle 9.30 alle 12.30. Tale

sperimentazione, intrapresa nella seconda metà del 2008 (e recentemente riattivata e

rifinanziata dalla ASL per il periodo Novembre 2009 – Ottobre 2010), coinvolge 3

MMG per un totale di 3350 assistiti.

5.3.2. Informazioni raccolte, analisi e risultati della sperimentazione

Le variabili monitorate durante la fase di test includono:

Numero e tipologia di pazienti che si recano dal Medico di Medicina

Generale durante il sabato mattina;

Urgenze registrate (ovvero visite non programmate);

Soddisfazione del paziente

19 Per maggiori dettagli si rimanda alla Figura 5.2.

60

In aggiunta alla raccolta dei dati quantitativi, sono state realizzate una serie di

interviste su un panel di 10 pazienti che hanno utilizzato il servizio al sabato (il

questionario utilizzato per le interviste è riportato in Allegato 4.C) al fine di

identificare le principali caratteristiche del servizio, valutare i benefici percepiti e gli

impatti in termini di tempi/costi (es. velocità del servizio, richiesta di permessi

lavorativi, ecc.) e individuare eventuali ulteriori necessità degli utilizzatori del

servizio.

Il processo di monitoraggio ha permesso di raccogliere il numero di visite

ambulatoriali erogate durante ciascun sabato mattina nel periodo Marzo 2008 –

Aprile 200920

. Una sintesi di tali informazioni viene riportata in Figura 5.2. Al di là

della prevedibile stagionalità dei dati (―valle‖ durante i mesi estivi e ―picco‖

invernale), è possibile osservare un accesso al servizio in media costante, con un

trend di leggera crescita.

Figura 5.2 – Totale e media delle visite ambulatoriali effettuate il sabato mattina durante ciascun mese

mar apr mag giu lug ago set ott nov dic gen feb mar apr

2008 2009

Somma numero di visite 9 18 23 19 13 15 22 21 28 28 32 24 22 17

Media numero di visite 4,5 4,5 4,6 4,8 3,3 3,0 5,5 5,3 5,6 7,0 6,4 6,0 5,5 5,7

0

5

10

15

20

25

30

35

Visite ambulatoriali effettuate il sabato mattina durante ciascun mese

Fonte: elaborazione IReR di dati raccolti presso il CMMC Milano

In Figura 5.3 viene riportato il numero e la percentuale di visite ambulatoriali

realizzate durante tale orizzonte temporale, sulla base del genere del paziente

(maschile/femminile) e della tipologia di visita (programmata o non programmata).

20 Il numero di accessi verificatisi nei mesi di marzo e aprile 2008 devono essere interpretati come

dati relativi ad una situazione iniziale e transitoria di implementazione.

61

Figura 5.3 – Numero e percentuale di visite ambulatoriali effettuate il sabato mattina nel periodo marzo

2008 - aprile 2009

Visite programmate Visite non programmate

Maschi 76 29 105

Femmine 64 122 186

140 151 291


Maschi 26% 10% 36%

Femmine 22% 42% 64%

48% 52% 100%


Dall‘analisi dei dati sopra-riportati è possibile osservare come, in termini generali, i

maggiori utilizzatori del servizio risultino essere i pazienti di genere femminile

(64%).

Mentre i pazienti di genere maschile tendono a privilegiare le visite programmate,

per quelli di genere femminile si verifica l‘esatto opposto.

Considerando la popolazione di entrambi i generi, è possibile constatare come circa

metà delle visite (52%) siano non programmate, ovvero casi di relativa urgenza che

se non gestiti avrebbero potuto generare accessi alle strutture di Pronto Soccorso. Per

quanto concerne invece le visite programmate, queste rappresentano la risposta ad

una necessità, più diffusa all‘interno della popolazione maschile, di erogazione della

visita ambulatoriale al di fuori dell‘orario lavorativo infrasettimanale. Ciò implica la

mancata necessità di richiesta di un permesso al proprio datore di lavoro, con indubbi

risparmi in termini di costi sociali ed economici.

Come descritto nella Figura 5.4, l‘età media delle persone che hanno usufruito

dell‘apertura estesa al sabato è stata 55 anni (56,5 anni per le pazienti e 52,3 per i

pazienti). Non si sono riscontrate significative differenze di età media fra i pazienti,

sia di sesso maschile sia femminile, che hanno programmato le visite (59 anni per le

donne e 52 anni per gli uomini) rispetto a quelli che si sono presentati senza

appuntamento (52 anni per le donne e 54 per gli uomini).

62

Figura 5.4 – Età dei pazienti che hanno usufruito dell’apertura il sabato mattina nel periodo Marzo 2008 -

Aprile 2009


Maschi 54,2 51,5 52,3

Femmine 52,0 58,9 56,5

51,8 58,0 55


Durante lo svolgimento delle interviste ad alcuni pazienti che hanno sperimentato

l‘accesso il sabato è emerso come i servizi maggiormente apprezzati siano costituiti,

nell‘ordine, dalla visita ambulatoriale tradizionale, la predisposizione di ricette e la

prenotazione di visite specialistiche. È stato inoltre evidenziato come, tra i pazienti

che il sabato in passato siano stati costretti a recarsi al Pronto Soccorso, l‘apertura al

sabato dello studio del medico generale abbia comportato un indubbio vantaggio

(evitati i lunghi tempi d‘attesa in codice bianco, o la necessità di rivolgersi presso

altre strutture, anche private). Per questi pazienti la possibilità di recarsi al centro

rappresenta un‘alternativa più accessibile e dai minori disagi, sia in termini di

distanza geografica che di tempi per l‘erogazione del servizio (code, ―caos‖, ecc.).

Per concludere, riportiamo come i soggetti intervistati si dichiarino soddisfatti degli

attuali orari d‘apertura (non ritenendo dal significativo valore aggiunto un‘ulteriore

estensione del servizio ad esempio al sabato pomeriggio o alla domenica),

auspicando invece un‘estensione della sperimentazione ad altre strutture.

5.4. Gestione ADI

5.4.1. Introduzione

L‘affidamento, da parte dell‘ASL, della gestione del servizio ADI ai Medici di

Medicina Generale potrebbe portare a maggiore velocità/snellezza del processo e

maggior appropriatezza, grazie alla continuità assistenziale e alla sinergia tra la

figura del Medico e quella dell‘Infermiere.

Sulla base di tale ipotesi, abbiamo seguito il monitoraggio di un‘iniziativa

sperimentale avviata nel CMMC di Soresina in accordo con la ASL di Cremona relativa

all‘erogazione dell‘assistenza infermieristica domiciliare a pazienti non ambulabili

da parte di cooperative di MMG.

63

In precedenza, l‘ASL gestiva già un sistema di assistenza domiciliare finalizzata al

mantenimento al domicilio di malati (in alternativa al ricovero ospedaliero o in

residenza sanitaria). Tale sistema, attuabile per situazioni di una certa complessità,

era basato su un programma di assistenza integrato tra le diverse figure professionali,

(medico di famiglia, infermiere, eventualmente assistente sociale e Operatore Socio-

Assistenziale e, a giudizio del medico curante, eventuali specialisti per valutare

problemi di particolare complessità).

Con l‘inizio della sperimentazione, l‘ASL delega la gestione della componente

assistenziale infermieristica ai MMG operanti in forme associative complesse21

. Una

volta rilevatone il bisogno, il MMG può attivare il servizio a sua discrezione

avvisando l‘infermiera responsabile (che provvede a contattare il paziente e a

stendere il programma di assistenza), senza alcun passaggio preventivo di

autorizzazione dalla ASL.

Nella pratica, il servizio viene dato in gestione alla cooperativa di medici, a cui è

assegnato un tetto orario commisurato al numero di assistiti in carico (30 ore

settimanali ogni 9000 assistiti ―ponderati‖) ed è riconosciuto un compenso orario e

un concorso alle spese in cambio della fornitura del personale infermieristico dalla

cooperativa ai MMG associati. Il materiale di medicazione viene invece fornito

direttamente dalla ASL. Inoltre, l‘ASL continua altresì a garantire il servizio non

infermieristico tramite personale fornito da Enti Erogatori accreditati definiti

(Pattanti). Questi vendono alla ASL un ―pacchetto‖ di servizi dal livello di

complessità variabile che viene fornito direttamente, con la sola supervisione del

MMG.


Le variabili monitorate durante la fase di test di questa sperimentazione includono:

Numero di pazienti che utilizzano il servizio;

Numero di ricadute e ricoveri ospedalieri;

Grado di soddisfazione del paziente

Per gli utenti del servizio è stata verificata, da parte dall‘ASL, una riduzione del

numero di ricoveri ospedalieri e in strutture protette, nonché del ricorso a forme

assistenziali più costose (voucher sociosanitari)22

. Inoltre, la collaborazione

21 Fra cui il CMMC Soresina.

22 I dati relativi a tali variabili sono disponibili presso il Dipartimento di Attività Socio Sanitarie

Integrate (ASSI) dell‘ASL di Cremona.

64

spontanea stabilitasi con alcune strutture ospedaliere (es. l‘ambulatorio del piede

diabetico) ha permesso di seguire a domicilio anche casi particolarmente complessi.

Uno dei maggiori vantaggi di tale forma assistenziale risiede proprio nella sinergia

che viene a realizzarsi fra l‘infermiera professionale e il MMG: la capacità di creare

un rapporto di fiducia e confidenza della prima e la conoscenza del paziente e delle

sue problematiche del secondo aiutano a rendere più efficaci interventi mirati di

educazione sanitaria, controllo parametri vitali, verifica situazione abitativa e altro.

Da ultimo, è necessario menzionare il potenziale rischio di inefficacia ed inefficienza

d‘intervento insito nell‘appaltare il servizio a soggetti terzi. Infatti, il perseguimento

dei rispettivi obiettivi economici può portare un soggetto terzo ad espandere oltre

misura le prestazioni, con un conseguente aumento della spesa per le ASL. In tale

ottica, il coinvolgimento del Medico di Medicina Generale (che inoltre conosce bene

il paziente e la relativa cartella clinica) permette di ridurre il rischio di risultati

inferiori alle aspettative o di sovra-impiego di risorse (a parità di risultati).

5.5. Gestione TAO

5.5.1. Introduzione

La terapia con anticoagulanti orali rappresenta il trattamento più efficace in

numerose condizioni cliniche quali la trombosi venosa profonda e l‘embolia

polmonare, la fibrillazione atriale e le protesi valvolari cardiache. Il crescente

indirizzo alla terapia anticoagulante orale (TAO) ha portato, negli ultimi anni, ad un

costante incremento dei pazienti che accedono ai Centri Emostasi e Trombosi (CET).

Per cercare di diminuire i sempre maggiori disagi (sia dell‘utenza sia del personale

sanitario), è stato attivato, presso l‘ASL di Cremona, un piano di decentramento

dell‘attività di sorveglianza della TAO in strutture sanitarie periferiche. L‘accordo,

inizialmente sviluppato tra l‘ASL e il centro polifunzionale di Soresina (CR), è stato

successivamente esteso ad altre strutture simili della provincia.

La sperimentazione, basata su una stretta collaborazione tra ospedale e territorio,

prevede il decentramento e la capillarizzazione dell‘assistenza e dell‘attività di

monitoraggio dei pazienti sottoposti a TAO all‘interno di un centro di MMG, al fine di

ridurre gli accessi (e di conseguenze il congestionamento) al Centro Emostasi e

Trombosi (CET) ospedaliero.

I destinatari di tale servizio sono sia pazienti domiciliari sia pazienti totalmente

indipendenti. I primi vengono assistiti tramite ―unità di monitoraggio mobili‖ che

65

permettono al personale addestrato di collegarsi al Centro dal domicilio del paziente

per trasmettere i dati clinico-anamnestici e ricevere la terapia con eventuali note

cliniche urgenti. I secondi, invece, dopo una fase di stabilizzazione al Centro ed un

adeguato corso di formazione, si recano per controlli presso le sedi periferiche che

comunicano per ―via telematica‖ con i medici del Centro. Tali pazienti (dopo aver

selezionato volontariamente quest‘opzione di assistenza ed essere stati considerati

adeguati per il monitoraggio esterno al CET) possono così recarsi presso la sede della

Medicina di gruppo/rete, dove il personale infermieristico provvede a raccogliere

l‘anamnesi e a misurare l‘INR con coagulometro portatile. I risultati vengono

successivamente inviati al CET, condividendoli per via telematica su un database

client/server dedicato. Il CET provvede quindi a processare i referti e a rispedire al

centro il piano terapeutico aggiornato. Questo, dopo essere stato controllato dal MMG,

viene infine consegnato ai diretti interessati (il processo può verosimilmente

chiudersi entro le prime ore del pomeriggio per un paziente che si è presentato in

prima mattinata).


Le variabili monitorate durante la fase di sperimentazione includono:

Numero di accessi ai CET ospedalieri;

Mantenimento degli standard clinici in essere:

o Periodo di tempo in range terapeutico;

o Numero di complicanze;

Grado di soddisfazione dell‘utenza e miglioramento della qualità di vita:

o Disagi in termini di tempi/costi per il paziente (e familiari).

Il decentramento in sedi periferiche del monitoraggio dei pazienti in TAO ha portato,

più che ad una diminuzione degli accessi presso il CET di Cremona, ad un incremento

del numero totale di soggetti monitorati. Infatti, nonostante l‘iniziale riduzione del

numero di pazienti afferenti al Centro abbia consentito al personale sanitario di

dedicare più tempo ai casi complessi e alle urgenze/emergenze, a regime l‘atteso calo

del numero di accessi al CET non si è verificato, a causa del notevole incremento di

nuovi pazienti in termini globali. Questo perché, con la gestione in periferia dei

controlli, i medici di medicina generale hanno messo in carico al CET un gran numero

di pazienti seguiti da loro stessi o da altri specialisti (cardiologi, per lo più),

migliorando l‘attività di monitoraggio e prevenzione, con una maggiore presa in

carico del paziente. Tale incremento è facilmente riscontrabile dall‘analisi dei dati.

66

Infatti, al 2008, vengono seguiti 3800 pazienti, di cui 2600 al CET (contro i 2200 del

2004, anno in cui è stata avviata la sperimentazione), e 1200 (circa il 30% del totale)

nelle 12 sedi periferiche.

Per quanto riguarda nello specifico l‘attività del Centro di Soresina, questo ha

incrementato costantemente la quota di pazienti in carico; gli ultimi dati del 2009

mostrano come siano quasi 300 i pazienti in carico (che rappresentano il 23% dei

pazienti seguiti dalle diverse strutture periferiche e il 7% del totale includendo il CET

di Cremona).

Tramite interviste svolte presso i medici del centro e ad alcuni pazienti, è stato

verificato come la possibilità di effettuare la TAO (esame ripetuto) presso il centro di

cure primarie, senza dover recarsi in ospedale, permetta di erogare un maggiore

servizio ai pazienti, di migliorarne la qualità della vita e di ridurre i disagi, i tempi

d‘attesa (per sé o i propri familiari) e i costi economici e sociali. In generale, si

segnala un miglioramento della qualità della vita, dovuto sia al non dover sostenere

trasferimenti onerosi per costi e per tempo all‘ospedale di Cremona (30 Km, con un

sistema di trasporti pubblici ormai sempre più insufficiente). Inoltre, è noto come

controlli periodici, sia di laboratorio sia clinici, rappresentino una condizione

indispensabile per ottimizzare l‘efficacia terapeutica della TAO, riducendone al

minimo i rischi.

In Figura 5.5. viene evidenziato un miglioramento del periodo di tempo in range

terapeutico, senza variazioni del numero di complicanze emorragiche e

tromboemboliche (a parità di controlli/anno), che risulta paragonabile se non

addirittura inferiore a quello del CET.

Figura 5.5 – Numero di pazienti, prestazioni, complicanze e permanenza in range terapeutico, Centro di

Soresina

Anno 2008 CET osp. Cremona

Centro Soresina

Pazienti 2.606 274

Prestazioni 50.043 5.154

Compl. Emorragiche 1,23% 1,10%

Compl. Trombotiche 2,53% 2,19%

Permanenza in range 71,50% 74,50%

Fonte: dati ASL

Osserviamo come i risultati di questa sperimentazione confermino come il

decentramento e l‘apertura verso il territorio di alcune attività specialistiche

(tradizionalmente ospedaliere) possa avvantaggiarsi di un attivo coinvolgimento

della figura del MMG (supportato da personale e strutture adeguate), soprattutto in

67

quelle zone in cui gli stessi presidi ospedalieri risultino difficilmente raggiungibili

(aree di campagna / montagna). Infatti, oltre ad incontrare un indubbio gradimento da

parte dei pazienti, una più completa e capillare diffusione permette di rendere il

servizio stesso disponibile a fasce della popolazione che altrimenti non potrebbero

beneficiarne (con potenziali rischi di eventi acuti nel medio-lungo periodo).

Per concludere e volendo riassumere i vantaggi, questi possono essere sintetizzati in

comunicazione diretta tra Sede Periferica e Centro Emostasi e Trombosi (CET),

miglioramento del tempo in range terapeutico, miglioramento della qualità della vita

dell‘utenza, aggiornamento della cartella clinica e possibilità di gestire pazienti in

trattamento con altri farmaci anticoagulanti con il medesimo supporto informatico23

,

nonché risparmio di tempo (dell‘utenza ma anche del personale medico ed

infermieristico).

5.6. Decentramento e utilizzo strumenti di telemedicina

5.6.1. Introduzione

L‘utilizzo di sistemi di telemedicina da parte del Medico di Medicina Generale

permette, soprattutto in territori disagiati dove i pazienti sono lontani dall‘ospedale,

di ottenere un consulto in tempo reale con lo Specialista e di ricevere prestazioni

sanitarie adeguate senza la necessità di spostarsi.

Sulla base di tale logica, abbiamo monitorato una sperimentazione presso il Gruppo

Medici del Seprio e il GCP ―Brianza‖ riguardante un servizio di tele-cardiologia

erogato sul territorio tramite personale e strutture adeguate. Inoltre è stato reso

disponibile un servizio di misurazione della pressione arteriosa tramite holter

pressorio che, pur non rappresentando un servizio di telemedicina in senso stretto,

consente anch‘esso il decentramento di un esame che è possibile svolgere presso il

centro senza doversi recare in ospedale. Nella pratica, l‘installazione dell‘holter

pressorio presso il Gruppo permette di ridurre notevolmente la complessità del

processo (recarsi dal proprio medico per l‘impegnativa, prendere l‘appuntamento in

ospedale, installare l‘apparecchio in ospedale, tornare in ospedale per togliere

l‘apparecchio, ritirare il referto in ospedale, portare il referto al proprio medico) in

modo da ottenere un notevole risparmio in termini di costi economici e sociali.

23 Infatti, la procedura TAO permette la gestione informatizzata del paziente in terapia

anticoagulante orale dando la possibilità al MMG di tenere nota di tutti i valori necessari per una

corretta valutazione della terapia.

68


Le variabili monitorate durante la fase di test di quest‘ipotesi includono:

Numero di prestazioni erogate:

o Elettrocardiogrammi (in telemedicina presso il Gruppo o

all‘ospedale);

o Monitoraggi continui della pressione arteriosa (presso il Gruppo o

meno);

o Visite di specialistica ambulatoriale;

Ricoveri per problematiche cardiovascolari;

Spesa ambulatoriale per il settore cardiovascolare;

I dati di dettaglio relativi alle variabili monitorate vengono riportati in Allegato

4.D24

.

In particolare, nel grafico riportato in Figura 5.7, relativo al GCP ―Brianza‖,

osserviamo come il numero di prestazioni relative ad ―elettrocardiogrammi‖ risulti

decrescente nel tempo, in favore di un numero sempre maggiore di pazienti che

decide di ricorrere a esami telecardiologici presso il GCP.

Figura 5.7 – Numero di elettrocardiogrammi e tele-cardiologia presso il GCP “Brianza”

0

50

100

150

200

250

300

350

1 sem. 2007 1 sem. 2008 1 sem. 2009

Numero di elettrocardiogrammi e tele-cardiologia

Telecardiologia Elettrocardiogramma (89.52)

Fonte: elaborazione IReR su dati raccolti presso il CGP di Brianza

24 In tale sede vengono inoltre presentate alcune osservazioni di dettaglio relative alle variabili

monitorate e sulle modalità di svolgimento del confronto tra diversi periodi.

69

In maniera simile, l‘erogazione di monitoraggi continui della pressione arteriosa al di

fuori del GCP tende a diminuire col tempo. Oltre a soddisfare parte della domanda,

l‘erogazione dell‘holter pressorio presso il GCP permette di incrementare

notevolmente il numero totale di pazienti monitorati, con indubbi vantaggi in termini

di prevenzione e presa in carico del paziente.

Per quanto concerne invece l‘andamento del numero dei ricoveri (che nel medio-

lungo periodo dovrebbero diminuire grazie alla maggiore e più semplice

prevenzione/monitoraggio) è necessario considerare che la sperimentazione si trova

ancora in una fase di transitorio d‘implementazione. Pertanto, riteniamo opportuno

rimandare tale analisi a quando sarà disponibile una serie temporale più significativa.

Sulla base di alcune indagini di soddisfazione del servizio svolte25

, è stato rilevato tra

i soggetti utilizzatori un elevato grado di soddisfazione, basato sulla percezione di

una maggiore appropriatezza, sui minori costi economici/sociali sostenuti e sulla

maggiore comodità nell‘accesso al servizio (che li porta ad una maggiore

disponibilità a sottoporsi al monitoraggio in ottica di prevenzione). Infatti, non sono

più necessarie diversi viaggi e visite, ma è il medico stesso ad attivare

l‘apparecchiatura a sua discrezione (es. quando ritiene che il paziente possa avere

problemi di ipertensione). La semplificazione del processo permette di aumentare

l‘erogazione (che prima non veniva fatta, a causa della complessità gestionale) e di

perseguire un riconoscimento precoce/tempestivo di eventuali patologie.

In linea con tale logica, il successo della sperimentazione deve essere valutato in

termini di costi e appropriatezza nel medio/lungo periodo. Il maggiore monitoraggio

e la prevenzione possono portare, nel breve termine, ad una maggiore erogazione (es.

maggiore spesa per terapie farmaceutiche) ma dovrebbero traguardare, nel lungo

termine, un minore consumo ed erogazione di prestazione sanitarie, soprattutto per i

ricoveri (che costituiscono la componente più costosa nel sistema), grazie alla

possibilità di intercettare tempestivamente, e in uno stadio precoce, patologie che

altrimenti si sarebbero manifestate solo nella loro fase acuta (es. ictus/infarto). In

realtà è opportuno considerare come tale effetto di breve termine venga in parte

attenuato dalla diminuzione dell‘erogazione di prestazioni non necessarie. Infatti, a

volte nei centri pubblici e soprattutto nelle strutture in convenzione, si registra una

sovra prescrizione di prestazioni, dovute ad una bassa conoscenza del paziente, che

non si verifica per i MMG (che conoscono meglio la cartella clinica del paziente).

L‘ipotesi da testare è se tale servizio e i relativi costi siano in grado di ridurre i costi

per il Sistema Sanitario Regionale nel medio/lungo termine, grazie al ruolo svolto

25 Basate su questionari di customer satisfaction somministrati ai pazienti in forma cartacea, i cui

dati di sintesi non sono attualmente a disposizione, anche se in corso di elaborazione presso l‘ASL di

Como.

70

dalla prevenzione e dal monitoraggio nel perseguire una minore incidenza di

patologie gravi e relativi ricoveri per i pazienti aderenti.

Ad ogni modo, è necessario puntualizzare come l‘installazione di apparecchiature di

holter pressorio comportino per l‘ASL solo il costo del comodato d‘uso delle

apparecchiature concesse ai GCP. I costi relativi a materiali di consumo (es. pile)

vengono sostenuti del paziente, mentre i costi del personale risultano a carico del GCP

(in quanto non differenziale in termini di erogazione del servizio). Invece, nel caso in

cui la stessa prestazione sia erogata in ospedale, il monitoraggio continuo della

pressione arteriosa può rappresentare un costo economico significativo.

Capitolo 6

Riflessioni per una futura implementazione dei modelli

La presente ricerca, sulla base del modello teorico già proposto nella ricerca IReR

2008B040, ha individuato cinque modelli territoriali di gestione delle cure primarie

da parte dei MMG e ha testato alcuni aspetti specifici delle diverse realtà territoriali.

Affinché i modelli ipotizzati possano essere effettivamente implementati, è

necessario disegnare un processo di estensione in grado di abbattere quelle barriere

che negli scorsi anni hanno rallentato la diffusione delle diverse iniziative

sperimentali (es. UTAP, Case della Salute).

Al fine di favorire la diffusione di forme complesse di associazionismo si ritiene

essenziale fare leva sulle realtà evolute già presenti sul territorio (alcune delle quali

sono state analizzate nella presente ricerca) in modo che possano agire da

―catalizzatori del cambiamento‖ mettendo a disposizione la propria esperienza

concreta e il know-how nei diversi contesti territoriali, e contribuendo alla diffusione

di modelli sostenibili e diffondibili su larga scala.

A questo proposito si ritiene fondamentale la predisposizione di adeguati sistemi di

monitoraggio (KPI) propedeutici alla definizione di forme di incentivazione

maggiormente legate a risultati misurabili in termini di efficienza (controllo degli

standard di spesa) e di efficacia (es. appropriatezza delle cure e servizio al cittadino);

oggi infatti il sistema di incentivi è caratterizzato da parametri non sempre legati al

reale ottenimento di risultati, anche per la mancanza di un sistema di obiettivi e di

indicatori oggettivi.

72

6.1. Approccio proposto per la diffusione di modelli avanzati di MMG

Dopo aver definito gli assi strategici dei nuovi modelli proposti, adattato le

caratteristiche ai bisogni territoriali, testato con successo alcuni elementi chiave è ora

necessario dettagliare le ―linee guida operative‖ affinché i nuovi modelli proposti

possano ―prendere vita concreta‖ e diffondersi sul territorio. Elemento essenziale per

facilitare l‘implementazione dei nuovi modelli è la costruzione di un sistema di

monitoraggio strutturato che consenta di misurare l‘efficacia e l‘efficienza dei nuovi

modelli e costituisca la base per un ripensamento degli schemi incentivanti.

L‘evoluzione normativa e l‘azione governativa degli ultimi anni hanno prodotto

numerose ―sigle‖ sperimentali di forme associative per le cure primarie. Tali

esperienze sono accomunate dall‘idea di riorganizzare la frammentarietà dei servizi e

di superare il tradizionale stato d‘isolamento in cui operano i vari professionisti

sanitari, andando a configurare delle forme organizzative aggregate che costituiscano

un‘interfaccia unica nei confronti dei pazienti e che migliorino il coordinamento dei

diversi servizi socio-sanitari dislocati sul territorio.

Tuttavia, i processi di cambiamento intrapresi sono spesso caratterizzati da una certa

difficoltà a tradurre nella realtà i modelli e le ―sigle‖ proposte dai diversi governi, a

causa di barriere organizzative e gestionali. Ad esempio, le inerzie al cambiamento

(tendenza al mantenimento dello ―status quo‖), la mancanza di incentivi mirati alla

sostenibilità delle diverse strutture (spesso iniziative a macchia di leopardo che, una

volta terminato il budget di sperimentazione, non sono in grado di proseguire) e la

difficoltà nel finanziare le start-up (in particolare per la parte immobiliare)

rappresentano alcune delle barriere incontrate.

I modelli ―ufficiali‖ e le ―sigle‖ riconducibili ad iniziative istituzionali (UTAP, Case

della Salute, GCP, ecc.) sono rimaste spesso sulla carta oppure, in alcuni casi, ad uno

stadio sperimentale, senza riuscire a istituzionalizzarsi e a diffondersi sul territorio,

anche per l‘assenza di un vero e proprio disegno strategico e operativo sottostante. Al

contrario, l‘imprenditorialità dei medici sul territorio ha portato allo sviluppo di

modelli innovativi su scala locale, del tutto simili alle ―sigle‖ ufficiali, ma in grado di

sostenersi nel tempo grazie a forme di governance efficaci (es. Consorzi o

Cooperative di servizio di MMG). Tali strutture, nate sulla base di spinte al

cambiamento da parte di singoli medici - che hanno percepito come inevitabile il

bisogno di trasformazione dell‘assistenza territoriale -, gestite e regolamentate

―autonomamente‖, rappresentano una realtà viva talvolta anche molto avanzata,

benché poco visibile ai livelli istituzionali e sfuggente alle mappature ―ufficiali‖.

Al fine di accelerare la diffusione di tali modelli avanzati si suggerisce di

approfondire, tramite una ricerca ad hoc, le modalità implementative anche sulla base

delle esperienze e delle lesson learned delle realtà ―pioniere‖ (alcune delle quali sono

73

già state coinvolte nel corso della presente ricerca). Studiando le realtà avanzate

esistenti è possibile sviluppare delle linee guida operative, valutare opzioni e

trasferire best practices. In questo modo è possibile sviluppare delle check-list

operative che possano costituire un riferimento concreto per lo start-up di iniziative

analoghe e che possano rispondere alle domande e ai dubbi dei medici diminuendo

l‘inerzia al cambiamento (ad esempio in tema di struttura di governance, di gestione

dei collaboratori non medici, di protocolli di collaborazione con gli specialisti, di

pianificazione gestionale ecc.).

Inoltre, in considerazione del nuovo ACN siglato nel 2009 che prevede l‘istituzione,

dal punto di vista organizzativo, delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e,

dal punto di vista logistico-strutturale, delle Unità Complesse di Cure Primarie

(UCCP), si ritiene auspicabile effettuare uno studio su una UCCP ―pilota‖ per seguirne

e mapparne l‘iter di start-up. Questa attività consentirebbe di formalizzare in modo

strutturato e replicabile le modalità implementative più adeguate.

La definizione di linee guida efficaci non potrà in ogni caso prescindere dal

mantenimento di una certa sussidiarietà sul territorio, soprattutto per contesti dispersi

e/o disagiati, che renda possibile adattare i diversi modelli alle specificità del

distretto. Ad esempio, tematiche quali il numero di attori da includere all‘interno di

tali strutture o temi di governance non devono essere delineate in maniera ―rigida‖,

ma è necessario fornire elementi di valutazione e driver che permettano di compiere

la scelta più adeguata.

Dal punto di vista del monitoraggio delle performance dei centri avanzati si

suggerisce di estendere l‘analisi effettuata nella presente ricerca (in termini di

scostamento di spesa pesata per ricoveri, ambulatoriale e farmaceutica rispetto alle

medie distrettuali) ad un campione maggiormente rappresentativo di MMG. Ad oggi, i

risultati preliminari indicano un miglioramento delle performance, in termini di

riduzione dei costi e incremento dell‘appropriatezza delle cure e dell‘attività

prevenzione, attribuibile all‘organizzazione dei medici di base in strutture complesse.

L‘approfondimento di indagine assumerebbe particolare rilevanza in considerazione

dell‘obbligatorietà per i MMG di operare in forme complesse (UCCP) introdotto

nell‘ACN siglato nel 2009.

Più in generale, al fine di incentivare la diffusione delle forme complesse si

suggerisce di legare maggiormente il sistema di remunerazione/incentivazione ad un

set di indicatori in modo da premiare le forme in grado di perseguire effettivi

benefici per il sistema (sia sul lato dell‘efficacia sia sul lato dell‘efficienza). In

particolare si suggerisce di costruire un set strutturato di indicatori anche sulla base

delle esperienze estere ormai consolidate (es. Regno Unito).

74

Il sistema di indicatori sarà utile a valutare sia i progressi dei singoli MMG durante la

fase di creazione o formalizzazione delle UCCP (nella ―fase di lancio‖ sarà necessario

monitorare il miglioramento di performance vs. media dei medici in forme

tradizionali) sia l‘efficacia, efficienza, appropriatezza delle cure di base a livello di

singoli MMG e di singole UCCP nella fase ―a regime‖. Queste forme di valutazione

potranno essere legate a meccanismi di incentivazione, anche economica, da inserire

nell‘attuale struttura di remunerazione dei medici di base. Il sistema di indicatori

dovrà essere costituito da un set bilanciato di KPI per le diverse aree di valutazione

dell‘attività medica; a titolo di esempio questi KPI potranno essere di processo (ad

esempio: % di diabetici sottoposti a dosaggio dell‘HbA1c nel precedente anno) di

output clinico (ad esempio: % di pazienti ipertesi con ultima determinazione di PA ≤

150/90 mmHg negli ultimi 15 mesi), organizzativi (ad esempio: orari di apertura

estesi, presenza di adeguati sistemi informativi per la protezione dei dati sensibili dei

pazienti) e di soddisfazione dei pazienti (ad esempio: % di pazienti che è riuscita a

prenotare una visita entro due giorni dalla richiesta, % di pazienti che ritiene la

lunghezza del consulto medico adeguata).

Per lo sviluppo del set di indicatori si suggerisce di fare leva, da un lato, sulle misure

adottate in esperienze estere (ad es. il Quality and Outcome Framework introdotto

nell‘NHS inglese), dall‘altro sulla base locale dei sistemi di monitoraggio già presenti

nelle ASL o che le forme più avanzate di MMG stanno misurando indipendentemente

(ad esempio il progetto Picenum Study).

Allegati

Allegato 1

Forme base di associazionismo

In base al D.P.R. 270/2000, al fine di conseguire un più elevato livello di servizio e

per facilitare il rapporto con il cittadino, i MMG possono concordare tra loro e

realizzare forme di associazione quali:

1. Medicina in associazione;

2. Medicina in rete;

3. Medicina di gruppo

4.

Al di là delle specificità dei singoli tipi di associazione menzionati, per cui si

rimanda ai sotto-paragrafi dedicati, si vuole qui iniziare a delineare le principali

caratteristiche comuni.

Tali forme costituiscono delle associazioni libere, volontarie e paritarie a cui possono

appartenere Medici di Medicina Generale, Medici di Continuità Assistenziale e

Pediatri di Libera Scelta, che si raggruppano in una sede rappresentativa unica (anche

se sono possibili diverse sedi operative) per un numero di medici non inferiore a 3 e

non superiore a 8 o a 10 (tranne casi particolari). Mentre un singolo medico non può

aderire a più forme associative, ciascuno si impegna a esercitare la propria

professione anche nei confronti degli assistiti degli altri aderenti, anche mediante

l‘accesso ai reciproci strumenti informativi. Inoltre, devono essere resi pubblici ai

pazienti le caratteristiche e i servizi erogati dell‘associazione. Per garantire la

continuità della forma assistenziale, devono essere rispettati degli orari minimi di

apertura, mentre la suddivisione delle spese di gestione viene liberamente concordata

tra gli aderenti.

78

Medicina in associazione

Sulla base delle caratteristiche comuni appena descritte, questa forma associativa

―base‖ prevede, per un numero di associati da un minimo di 3 a un massimo di 10

(tranne casi particolari), degli studi distribuiti sul territorio del distretto (senza

vincolo alla sede unica) che non chiudano prima delle 19. Queste forme devono

realizzare la condivisione e l‘implementazione di linee guida (es. linee guida

diagnostico-terapeutiche per le patologie di più alta prevalenza, ecc.) e momenti di

revisione della qualità delle attività e dell‘appropriatezza prescrittiva interna

all‘associazione, per la promozione di comportamenti prescrittivi uniformi e coerenti

con gli obiettivi dichiarati dall‘Associazione.

Medicina in rete

Come la precedente, anche questa forma associativa prevede, per un numero di

associati da un minimo di 3 ad un massimo di 10 (salvo casi particolari), degli studi

distribuiti in maniera coerente con l‘articolazione territoriale del distretto e non

vincolati a sede unica. Anche in questo caso la chiusura pomeridiana di uno degli

studi non deve avvenire prima delle 19.

Passando invece agli elementi differenzianti, viene aggiunta la gestione della scheda

sanitaria individuale su supporto informatico (mediante software tra loro

compatibili), il collegamento reciproco degli studi dei medici con sistemi informatici

(tali da consentire l‘accesso alle informazioni relative agli assistiti dei componenti

dell‘associazione) e l‘utilizzo, da parte di ogni medico, di tecnologie di

comunicazione informatica che permettano il collegamento con i centri di

prenotazione e l‘eventuale trasmissione dei dati epidemiologici o prescrittivi (quando

tali prestazioni siano normate da appositi accordi regionali e/o aziendali) nonché la

realizzazione di momenti di revisione della qualità e dell‘appropriatezza per la

promozione di comportamenti prescrittivi uniformi e coerenti con gli obiettivi

dichiarati dall‘associazione.

La condivisione di alcuni servizi deve essere concordata con l‘Azienda Sanitaria

Locale (CUP, tecnologie, personale, ecc.). Inoltre, è fondamentale specificare con

chiarezza i contenuti obbligatori della rete, quali il sistema informativo unico, lo

stesso software dati e cartelle, un meccanismo di sostituzione vicendevole, la

prenotazione unica presso gli studi medici, assistenza infermieristica ambulatoriale,

l‘assistenza infermieristica domiciliare, la reperibilità ambulatoriale diurna, ecc.

79

Medicina di gruppo

Tale forma associativa prevede una sede unica del gruppo (per un numero di medici

non inferiore a 3 e non superiore a 8) articolata però in più studi medici. Ogni medico

partecipa ad una sola Medicina di Gruppo ma resta ferma la possibilità che singoli

medici possano operare in altri studi del medesimo ambito territoriale, anche se

devono farlo in orari aggiuntivi rispetto a quelli della sede principale.

In tale sede del gruppo deve essere garantita la presenza di un numero di studi pari

almeno alla metà dei medici componenti il gruppo stesso, con possibilità di uso

promiscuo degli stessi, sia pure in orari differenziati. Fanno parte della associazione

MMG, MCA e PLS che si impegnano ad assistere, oltre ai propri, anche gli altri pazienti

afferenti alla associazione. Infatti, i medici devono garantire la continuità

assistenziale sia nell‘arco della giornata sia in caso di assenza dei colleghi, e gli

utenti possono rivolgersi indifferentemente ad un qualunque medico del gruppo.

In aggiunta all‘ambulatorio (aperto in fasce orarie più ampie, con una maggiore

reperibilità dei MMG per il paziente) i componenti del gruppo condividono, secondo

l‘accordo interno, l‘eventuale personale di segreteria o infermieristico, e l‘utilizzo,

per l‘attività assistenziale, di supporti tecnologici e strumentali comuni, anche

eventualmente in spazi predestinati.

Per quanto concerne invece l‘ ―informatizzazione‖, anche in questo caso è prevista la

gestione della scheda sanitaria su supporto informatico (facendo ricorso a software

tra loro compatibili) e il collegamento in rete dei vari supporti. È inoltre previsto

l‘utilizzo, da parte di ogni medico, di tecnologie di comunicazione informatica che

permettano il collegamento con i centri di prenotazione e l‘eventuale trasmissione dei

dati epidemiologici o prescrittivi (quando tali prestazioni siano normate da appositi

accordi regionali e/o aziendali) nonché la realizzazione di momenti di revisione della

qualità e della appropriatezza per la promozione di comportamenti prescrittivi

uniformi e coerenti con gli obiettivi dichiarati dall‘associazione.

Vengono inoltre fatte periodiche riunioni di gruppo per la valutazione degli obiettivi

raggiunti e, a seconda del tipo di associazione, sono previsti ulteriori requisiti a

complessità crescente (elaborazione linee guida, apertura protratta degli studi,

informatizzazione, personale di supporto, possibilità di prenotazioni telematiche

ecc.).

Dove sperimentate, queste forme associative hanno mostrato degli ottimi risultati

quali la riduzione degli accessi al PS l‘aumento dell‘assistenza domiciliare, la

riduzione della prescrizione di farmaci inutili, ecc.

Allegato 2

Forme evolute di gestione delle cure primarie

Unità Territoriali di Assistenza Primaria (UTAP)

Per rispondere al bisogno di deospedalizzare il sistema sanitario, da un lato, e di

garantire un maggiore coinvolgimento dei MMG nel governo della domanda e dei

percorsi sanitari, dall‘altro, con l‘Accordo Stato-Regioni del 2004 vengono introdotte

in via sperimentale le UTAP (Unità Territoriali di Assistenza Primaria),

―presidi integrati per le cure primarie che prevedono l‘associazione di più medici (MMG, PLS,

Specialisti) che operino in una sede unica, garantendo un grado d‘integrazione tra medicina di base

e specialistica e consentendo il soddisfacimento della più comune domanda specialistica

d‘elezione26

‖.

Le UTAP sono quindi strutture polivalenti in grado di erogare in uno stesso spazio

fisico un insieme integrato di prestazioni per un bacino di utenza variabile tra i

10.000 e i 15.000 assistiti. L‘obiettivo di queste strutture organizzative è quello di

garantire la continuità delle cure attraverso il coordinamento funzionale dell‘attività

dei Medici di Medicina Generale, dei Pediatri di libera scelta e dei Medici

Specialistici. Tali strutture vanno concepite come centri attivi e dinamici della

comunità locale che intercettino la domanda dei cittadini e la soddisfino grazie ad un

modello organizzativo basato sulle caratteristiche della popolazione assistita. Dal

punti di vista organizzativo, è composta dalle aree sanitaria e amministrativa,

articolate in ambulatori di medicina generale, ambulatori per specialisti, ambulatori

per guardia medica (ove previsti), medicheria per esami ematochimici d‘urgenza,

26 Accordo Stato-Regioni, 29 Luglio 2004

82

locale per personale infermieristico, area amministrativa con front-office e back-

office.

È previsto che queste strutture siano dotate di supporti tecnologici e informativi per

aumentare il livello del servizio offerto attraverso il collegamento informatico sia

orizzontale, tra i diversi professionisti che lavorano all‘interno dell‘UTAP, che

verticale, con l‘eventuale sistema informativo implementato dalla regione di

appartenenza, e l‘utilizzo della telemedicina che, in particolare per le aree più

disagiate, può garantire una miglior gestione del paziente.

Per una mappatura della diffusione di tali strutture, si rimanda alla ricerca IReR

2008B040.

Case della Salute

L‘obiettivo principale delle Case della Salute è quello di garantire la continuità

assistenziale e terapeutica 24h e sette giorni su sette, assicurando un punto unico di

riferimento / accesso dei cittadini alla rete dei servizi. Grazie al ruolo di interfaccia e

alle conoscenze epidemiologiche dei cittadini, tali strutture sono in grado, da un lato,

di sviluppare programmi di prevenzione per tutto l‘arco della vita dei pazienti,

dall‘altro, di sviluppare, tramite il Distretto, rapporti di collaborazione con l‘ospedale

di riferimento, curando la comunicazione sanitaria sia tra medico e paziente sia tra le

diverse strutture. Da ultimo, tali strutture si pongono l‘obiettivo di offrire occasioni

di formazione permanente degli operatori, con particolare riguardo al lavoro di

gruppo.

Le attività di tali strutture risultano organizzate per aree specifiche di intervento

profondamente integrate tra loro in cui si realizza la presa in carico del cittadino,

concentrando in un‘unica struttura l‘offerta extraospedaliera del servizio sanitario

nazionale. Al loro interno confluiscono e lavorano, Medici di Medicina Generale

(con il proprio studio associato), pediatri, specialisti ambulatoriali, infermieri, addetti

alla riabilitazione e all‘intervento sociale, oltre che il personale del distretto tecnico-

amministrativo. Le Case della Salute, infatti, rispetto alle UTAP, prevedono anche

l‘erogazione di servizi assistenziali, aggiungendo alle prestazioni sanitarie (medicina

di base, pediatria, ambulatorio di prime cure e per le piccole urgenze, ambulatorio

infermieristico, attività specialistiche, guardia medica, ecc.) i servizi socio-sanitari e

sociali (SerT, salute mentale, consultori, assistenza domiciliare, prevenzione,

educazione sanitaria, commissione per l‘invalidità civili, ecc.). La contiguità spaziale

dei servizi e degli operatori favorisce infatti la continuità assistenziale e

l‘integrazione dei livelli essenziali delle prestazioni socio-sanitarie. Inoltre,

attraverso l‘impegno da parte degli attori coinvolti, devono essere implementate le

83

linee guide condivise e i percorsi terapeutici ed assistenziali sulle principali

patologie, realizzando quella continuità terapeutica tra la fase acuta e quella della

post-acuzie e riabilitazione oggi mancante.

Da ultimo, nelle Case della Salute è prevista implementazione della gestione

informatizzata di tutti i dati sanitari, così come delle procedure di teleconsulto e di

telemedicina che consentano una diagnosi specialistica di 2° livello.

Tali esperienze, diffuse soprattutto nelle Regioni del Centro-Nord (in particolare in

Emilia Romagna) mostrano una notevole variabilità delle soluzioni adottate (per

approfondimenti, si veda la ricerca IReR 2008B040).

Gruppi di Cure Primarie (GCP)

L‘istituzione dei Gruppi di Cure Primarie (GCP) in associazionismo evoluto ed

integrato mira al coinvolgimento dei MMG e dei PLS nel governo di percorsi

assistenziali condivisi, garantendo la continuità delle cure e sperimentando nuove

modalità di erogazione di servizi e di interazione basate sulla piena integrazione

territoriale tra diverse figure, non solo sanitarie, ma anche di tipo socio-assistenziale.

Tali strutture devono essere, infatti, potenzialmente idonee a soddisfare i bisogni

socio-sanitari del territorio, senza ricorsi impropri a istituzioni dedicate al

soddisfacimento di altre necessità sanitarie (es. acuzie).

L‘obiettivo principale è di assicurare l‘erogazione agli utenti delle cure primarie,

garantendo la continuità assistenziale (soprattutto per garantire ai malati cronici

percorsi assistenziali unitari e continuativi), in collaborazione e confronto continuo

con gli Specialisti, assicurando competenza nella diagnostica di base ed in alcune

specialità e promuovendo allo stesso tempo una maggior appropriatezza nell‘accesso

alle prestazioni specialistiche.

L‘erogazione delle cure viene effettuata in forme organizzative a livello distrettuale,

composte da gruppi di MMG e di PLS e integrate da altre figure professionali (medici

di continuità assistenziale, medici specialisti, infermieri, operatori socio-sanitari...).

L‘integrazione con altri professionisti delle Cure Primarie permette di migliorare

l‘efficacia e la qualità dei servizi resi, garantire una maggiore efficienza e un miglior

utilizzo delle risorse, ridurre l‘inappropriatezza diagnostico-terapeutica, realizzare

un‘unitarietà di approccio ai bisogni dei pazienti e raggiungere una maggior

vicinanza al territorio, con un incremento del grado di soddisfazione da parte dei

cittadini.

Intorno a tali centri operativi si possono progressivamente aggregare anche realtà

operative, che per loro peculiarità e capillarità, lavorano in piccoli ambiti territoriali,

84

salvaguardando l‘enorme valore, dal punto di vista sociale, della capillarità

assistenziale.

Altre realtà non riconducibili a “sigle” ufficiali

L‘imprenditorialità dei medici sul territorio ha portato allo sviluppo ―bottom-up‖ di

modelli innovativi su scala locale, del tutto simili alle ―sigle‖ ufficiali, in grado di

sostenersi nel tempo grazie a forme di governance efficaci (es. Consorzi o

Cooperative di MMG). Tali strutture, nate sulla base di spinte al cambiamento da parte

di singoli medici — che hanno percepito come inevitabile il bisogno di

trasformazione dell‘assistenza territoriale —, gestite e regolamentate

―autonomamente‖, rappresentano una realtà viva talvolta anche molto avanzata,

benché poco visibile ai livelli istituzionali e sfuggente alle mappature ―ufficiali‖.

I centri polifunzionali appartenenti al CO.S.

Alcune delle realtà analizzate nella presente ricerca (es. CMMC Milano, CMMG

Soresina, GST Legnano), benché forme associative indipendenti, fanno parte di un

Consorzio più ampio, attivo a livello nazionale, il CO.S.- Consorzio Sanità.

Il Consorzio CO.S., nato nel 1995, è un Consorzio di Consorzi Regionali (ad oggi, 7)

di aggregazioni avanzate di MMG (circa 2.500 aderenti), con circa 50 centri

polifunzionali sparsi sul territorio (di cui 25 in Lombardia) per una popolazione

assistita superiore ai 3 milioni di abitanti.

Questi centri sanitari polifunzionali, basati spesso su una governance di tipo

mutualistico (es. cooperative di servizi), pur non essendo riconducibili alle ―sigle‖

ufficiali, possiedono caratteristiche molto simili in termini di organizzazione,

personale e integrazione tra i servizi offerti.

Una nuova proposta evolutiva: le Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP)

Uno dei punti cardine della strategia di rinnovamento delle cure primarie prevista dal

rinnovo dell‘Accordo Collettivo Nazionale firmato a maggio 2009, è l‘istituzione,

dal punto di vista organizzativo, delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e,

dal punto di vista logistico-strutturale, delle Unità Complesse di Cure Primarie

(UCCP).

L‘UCCP rappresenta un‘aggregazione funzionale territoriale con ambito intra-

distrettuale per assistere una popolazione non superiore ai 30 mila abitanti. In

un‘unica struttura operano Medici di Famiglia non inferiori a 20 con il concorso di

Medici specialisti ambulatoriali interni. Si garantiscono all‘utenza l‘assistenza

85

sanitaria di base, la continuità terapeutica e la diagnostica di primo livello. La

costituzione delle unità complesse per le cure primarie individua unicamente i

Poliambulatori specialistici pubblici quali interlocutori.

L‘Accordo quadro darà luogo a successivi Accordi regionali che definiranno la

dotazione strutturale, strumentale e di personale necessaria. Infatti, l‘art 26 ter del

nuovo ACN stabilisce che la definizione delle modalità di fornitura dei fattori di

produzione (personale, strutture e servizi) a supporto delle UCCP rientrerà nelle

trattative regionali. Infatti, ciascuna Regione dovrà sottoscrivere accordi separati con

ogni singola UCCP (tenuto conto delle specifiche dotazioni e del livello dei servizi

erogati) che si svilupperanno lungo uno dei due possibili percorsi, ovvero la fornitura

diretta dei fattori di produzione da parte delle ASL oppure la corresponsione di un

finanziamento ai medici, lasciando liberi gli stessi di usare qualsiasi fornitore

ritengano opportuno (e quindi anche i soggetti societari no-profit di cui i MMG siano

soci).

Definizione di forme complesse di associazionismo medico ai fini del presente

lavoro di Ricerca

Dall‘analisi delle strutture ―pioniere‖ attive in Lombardia si è riscontrata l‘esistenza

di numerose forme di associazionismo tra medici di base che, pur rientrando nella

categoria normativa delle strutture di medicina di gruppo, possono essere definite

come ―complesse‖. Questa categorizzazione, che trae spunto esclusivo

dall‘osservazione empirica delle realtà operanti sul territorio lombardo, non utilizza

in senso stretto le caratteristiche delineate dalle normative vigenti, ma si basa su un

set di fattori comuni alle realtà più complesse attive sul territorio

Quindi, nella presente Ricerca, le ―forme complesse‖ sono definite come quelle

strutture che, pur non rientrando nelle categorie specificamente previste dalle norme

attuali (come UTAP, GCP, UCCP, ecc.) presentano una struttura organizzativo-

funzionale più evoluta rispetto alle più comuni di ―medicina di gruppo‖. I criteri

utilizzati per la classificazione delle strutture di medica di gruppo come ―complesse‖

sono:

Numero di medici operanti nella stessa struttura non inferiore a cinque;

Apertura estesa (ad es. il sabato)

Offerta di un‘ampia gamma di servizi diagnostici e assistenziali (ad es. ADI e

TAO);

Ricorso a forme Telemedicina / Telecardiologia;

86

Presenza fissa di personale infermieristico;

Presenza fissa di medici specialisti;

Integrazione con servizi socio-assistenziali.

Si è quindi ritenuto utile utilizzare questa classificazione, pur basata sulla selezione

arbitraria dei criteri e dei rispettivi parametri di inclusione, per facilitare

l‘individuazione da parte dei Responsabili dei Servizi di Cure Primarie delle

esperienze più complesse ―pioniere‖ operanti sul loro territorio da includere

nell‘analisi degli indicatori di perfomance.

Allegato 3

Format di raccolta dati e questionari

3.A Format per la raccolta dei dati sulla diffusione delle diverse forme di organizzazione della Medicina Generale

Forma di organizzazione n° MMG % sul totale

Medico "singolo"

Associazionismo semplice

Medicina di rete

Medicina di gruppo

Strutture complesse (es. GCP, Centri Medici

Polifunzionali, UTAP, Case della Salute, ecc.)

TOTALE MMG PRESENTI NELLA ASL 0 0%

Istruzioni: Da compilare inserendo il numero di MMG (e relativa percentuale) aderenti a ciascuna forma di organizzazione della Medicina Generale (e

delle strutture complesse).

1) Diffusione delle diverse forme di organizzazione della Medicina Generale (e delle strutture complesse) sul territorio

88

3.B Format per la raccolta dei dati sulle performance e sui consumi di medici appartenenti a forme complesse di

organizzazione della Medicina Generale

Medico vs. Distretto Medico vs. ASL Medico vs. Distretto Medico vs. ASL

Numero di ricette per 100 assistibili pesati

DDD per 100 assistibili pesati

Spesa per 100 assistibili pesati

% spesa su farmaci generici su spesa totale

% spesa su farmaci suggeriti su spesa totale

Spesa totale

Numero di prestazioni per 1000 assistibili

pesati

Spesa per assistibile pesato

Spesa totale

Numero di prestazioni per 1000 assistibili

pesati

Spesa per assistibile pesato

Anno 2007 Anno 2008

2) Confronto tra alcuni indicatori di performance e consumo delle forme avanzate di organizzazione della Medicina

Generale rispetto alla media Distretto / ASL

Farmaceutica

Specialistica ambulatoriale

Ricoveri

Indicatori di performance e consumo

Istruzioni: Da compilare, in forma anonima, inserendo gli scostamenti percentuali per i diversi indicatori, rispetto alla media Distretto / ASL, di uno

dei MMG inseriti all'interno di forme avanzate di organizzazione / strutture complesse.

N.B. Per quanto concerne il periodo temporale di riferimento per il confronto delle performance, è possibile utilizzare il più recente a disposizione

89

90

3.C Questionario di Customer Satisfaction (esempio)

92

3.D Questionario per le interviste sul campo ai pazienti

Questionario 1 (pazienti passati da MMG “singolo” a MMG “associato”)

1. Come ha accolto il cambiamento nelle modalità di gestione della Medicina Generale nel suo ambito

territoriale (rispetto alla situazione precedente)?

2. Quali sono i benefici da lei maggiormente percepiti? Esistono secondo lei eventuali criticità?

3. Cosa apprezza di più? Quali sono i servizi a cui lei attribuisce la maggiore importanza? Può farci

qualche esempio?

4. È soddisfatto delle prestazioni e della gamma di servizi attualmente offerti? In cosa secondo lei si

potrebbe ulteriormente migliorare (es. ADI, TAO, infermeria, etc.)? Di cosa si potrebbe fare a meno?

5. Come valuta le performance e l‘erogazione dei servizi di questi centri? È soddisfatto?

6. Ha diminuito il ricorso alle strutture ospedaliere (P.S.)? Ritiene che possano contribuire a diminuire il

congestionamento e a contenere la crescita della spesa sanitaria dovuta all‘utilizzo improprio di tali

strutture?

7. È cambiata la frequenza con cui si reca dal Medico di Medicina Generale?

8. Si ritiene più informato dal punto di vista sanitario e/o maggiormente seguito (es. gestione della

cronicità)?

9. Trova più agevole eseguire prenotazioni di visite, ritirare ricette, ricevere medicazioni e sottoporsi a

regolari prelievi ed esami di controllo del suo stato di salute?

10. Le è stato spiegato come funziona l‘ambulatorio? Conosce l‘associazionismo? Ha usufruito di

prestazioni da parte di altri medici dell‘associazione, ad esempio per risolvere un emergenza?

11. Durante l‘ultimo anno ha fatto uso dei servizi complementari presenti (es. infermeria, visite

specialistiche, continuità assistenziale, servizio prenotazioni/ricette/prelievi, etc.)? Se sì, quali e quante

volte?

Questionario 2 (apertura estesa al sabato mattina)

1. Quali motivazioni (personali/lavorative) la portano ad usufruire dell‘apertura estesa del centro?

2. Gli orari d‘accesso tradizionali sono compatibili con le sue esigenze?

3. Come gestiva le visite programmate nella situazione precedente (es. rimandate a un‘altra data, ecc.)? E

le urgenze (Pronto Soccorso)?

4. Quali benefici percepisce (costi/ tempi)?

93

3.E Questionario per le interviste sul campo ai MMG

Sezione Contenuti del questionario - Domande

Comprensione dei bisogni distintivi

delle diverse realtà territoriali

Quali sono i bisogni che distinguono la sua area territoriale? Ad esempio in

termini di:

o Accessibilità / apertura

o Semplicità (es. adempimenti burocratico/amminsitrativi)

o Onerosità (tempi/costi per il paziente)

o ―Ascolto‖

o Indirizzo al secondo livello (terapeutico-diagnostico)

o Accesso ai servizi sanitari territoriali (es. assistenza domiciliare)

o Gestione malattie croniche / presa in carico

o …

Analisi delle esperienze già attive

sul campo per le diverse aree territoriali

(punti di forza e opportunità di

miglioramento)

Quali sono le caratteristiche ―avanzate‖ / ―innovative‖ rispetto ai modelli

tradizionali?

Quali sono le caratteristiche ―specifiche‖ e quali quelle ―comuni‖ ad altri

centri situati in differenti territori?

Quali sperimentazioni avete effettuato negli ultimi anni? In quale ambito

(organizzativo, servizi, tecnologie, ecc.)?

Quali sono stati i benefici per i MMG, i pazienti e per il SSR? Sono

misurabili?

Quali aree di opportunità di miglioramento prioritarie? In quali ambiti?

Rispetto ai bisogni del suo territorio come strutturerebbe un modello futuro

(modello ideale o To-Be)?

In termini macro, come suggerisce di strutturare la fase di espansione dei

modelli To-Be a tutte le ASL? Come comunicare e gestire il cambiamento?

Quali le inerzie possibili?

Identificazione delle possibili aree di test

All‘interno degli ambiti organizzativi/di processo/ di servizi offerti quali sono

gli elementi che hanno una specifica relazione con le esigenze del suo

territorio di riferimento e che si potrebbero testare?

Quali iniziative in corso o in partenza? [Nota: identificare iniziative che

possono preferibilmente rientrare in progetti già attivati o in fase di immediata

attivazione in cui è possibile ipotizzare test su elementi riconducibili alla

specificità territoriale]

In relazione a quanto emerso possiamo ipotizzare un‘area di intervento di test

che sia significativa per lo sviluppo del modello To-Be per il suo territorio?

Allegato 4

Dati raccolti

4.A Diffusione delle diverse forme di associazionismo della Medicina Generale

Figura A4.1 – Numero di MMG per le diverse forme organizzative adottate dalla medicina generale in ciascuna ASL

ASL

Densità

abitativa

(ab/km2) MMG singoli

MMG in

associazionismo

semplice

MMG in medicina

di rete

MMG in medicina

di gruppo

MMG in strutture

complesse TOTALE

Bergamo 397 194 111 172 189 0 666

Brescia 259 262 148 121 133 26 690

Como 455 187 105 88 47 34 461

Cremona 204 50 25 99 28 25 227

Lecco 412 34 24 104 16 40 218

Lodi 287 45 3 89 12 0 149

Mantova 175 78 36 101 63 0 278

Milano 1.911 454 181 340 152 0 1127

Milano1 1.145 189 73 130 197 24 613

Milano2 875 150 27 170 57 0 404

Monza B. 2.090 99 55 196 100 82 532

Pavia 182 119 28 97 100 45 389

Sondrio 57 63 18 9 60 5 155

Varese 728 183 156 157 108 0 604

Valcam. 74 18 4 24 22 0 68

TOTALE 2125 994 1897 1284 281 6581

Fonte: raccolta dati tramite format IReR presso le diverse ASL

4.B Indicatori di performance e consumo dei medici appartenenti a forme complesse di organizzazione della

medicina generale27

Figura 4.2 - Confronto tra alcuni indicatori di performance e consumo per un medico inserito all’interno di una forma complessa di organizzazione della

Medicina Generale rispetto alla media Distretto e di ASL, anni 2007 e 2008 (spesa per assistito pesato relativa a “farmaceutica”, “ambulatoriale”,

“ricoveri”)

Codice

Medico Asl Tipologia

Scostamento % della

spesa medico -

Distretto (anno 2007)

Scostamento % della

spesa medico - Asl

(anno 2007)

Scostamento % della

spesa medico -

Distretto (anno 2008)

Scostamento % della

spesa medico - Asl

(anno 2008)

Medico 1 Milano

Farmaceutica N/A N/A N/A -55,08%

Ambulatoriale -47,66% -56,04% -45,55% -53,06%

Ricoveri -21,88% -37,38% -27,50% 45,35%

Medico 2 Milano


Ambulatoriale -25,75% -37,64% -27,79% -37,35%

Ricoveri -8,67% -26,78% 36,89% 3,19%

Medico 3 Milano


Ambulatoriale -9,58% -24,05% -6,66% -19,53%

Ricoveri 28,39% 2,92% 32,24% -0,31%

Medico 4 Lecco

Farmaceutica -16,38% -20,89% -9,37% -11,49%

Ambulatoriale 13,89% 5,77% 13,47% 3,89%

Ricoveri 29,02% 48,71% -33,43% -28,72%

Medico 5 Lecco

Farmaceutica N/A N/A -7,14% -12,57%

Ambulatoriale N/A N/A -11,13% -10,00%

Ricoveri N/A N/A 37,81% 35,00%

27 In merito alla metodologia d‘analisi, è stato utilizzato lo standard ASL che prevede la ―pesatura‖ degli assistiti (per sesso ed età) al fine di

rendere i dati raccolti confrontabili tra i diversi medici. Tuttavia, non è stato possibile pesare il background del medico scelto (es. cardiologo,

diabetologo,) all‘interno della forma complessa individuata.

96

Medico 6 Lecco

Farmaceutica N/A N/A -12,83% -12,92%

Ambulatoriale N/A N/A -7,74% -6,97%

Ricoveri N/A N/A 4,22% 3,71%

Medico 7 Lecco

Farmaceutica N/A N/A 3,31% 0,36%

Ambulatoriale N/A N/A 10,23% 11,12%

Ricoveri N/A N/A -0,05% -0,73%

Medico 8 Mantova

Farmaceutica -35,67% -20,63% -1,78% 19,18%

Ambulatoriale 9,07% -2,19% 9,44% -0,31%

Ricoveri -1,88% -12,35% 7,28% -1,99%

Medico 9 Mantova

Farmaceutica -12,27% 8,25% -12,57% 6,58%

Ambulatoriale 5,59% -5,31% 5,64% 3,78%

Ricoveri -12,42% -21,76% -9,70% -17,49%

Medico 10 Mantova

Farmaceutica -25,08% -7,56% -31,93% -17,41%

Ambulatoriale -7,75% -17,27% -7,44% -15,69%

Ricoveri -10,46% -20,02% -19,55% -26,50%

Medico 11 Mantova

Farmaceutica -4,75% -5,07% -14,31% -13,69%

Ambulatoriale 2,43% -1,05% -3,24% -6,07%

Ricoveri -18,87% -10,67% 38,57% 38,59%

Medico 12 Mantova

Farmaceutica 15,54% 15,14% 8,69% 9,48%

Ambulatoriale -2,24% -5,56% -2,93% -5,76%

Ricoveri -12,37% -10,16% -15,63% -15,61%

Medico 13 Mantova

Farmaceutica 15,59% 15,19% 9,40% 10,19%

Ambulatoriale -11,15% -14,17% -13,49% -16,02%

Ricoveri -2,55% -0,10% 12,73% 12,75%

Medico 14 Mantova

Farmaceutica -6,16% -6,48% -18,65% -18,07%

Ambulatoriale 19,56% 15,50% -6,91% -9,63%

Ricoveri 15,65% 18,56% -10,57% -10,56%

Medico 15

Mantova

Farmaceutica 29,37% 28,93% 9,88% 10,68%

Ambulatoriale -0,28% -3,67% -8,49% -11,16%

Ricoveri -29,03% -27,05% -26,91% -26,90%

Medico 16 Mantova

Farmaceutica -49,09% -49,26% -33,17% -32,69%

Ambulatoriale 28,00% 23,65% 10,84% 7,60%

Ricoveri -27,57% -25,75% -2,94% -2,93%

97

Medico 17 Mantova

Farmaceutica 3,92% 3,57% -1,83% -1,12%

Ambulatoriale 12,96% 9,12% 10,33% 7,11%

Ricoveri -1,51% 0,96% -12,68% -12,67%

Medico 18 Como

Farmaceutica 1,92% -1,79% 4,43% 0,98%

Ambulatoriale -32,30% -18,75% -24,31% -20,35%

Ricoveri -26,63% -30,53% -25,34% -27,13%

Medico 19 Como

Farmaceutica 1,33% -2,36% -3,29% -6,49%

Ambulatoriale 16,15% 15,09% 11,05% 16,86%

Ricoveri -19,82% -24,09% 31,88% 28,72%

Medico 20 Como

Farmaceutica 0,07% -3,58% 0,51% -2,82%

Ambulatoriale 0,62% -10,27% 13,81% 19,77%

Ricoveri -13,31% 2,53% -9,81% -11,97%

Medico 21 Como

Farmaceutica 5,50% 1,66% 4,11% 0,67%

Ambulatoriale -14,91% -13,30% 2,76% 8,14%

Ricoveri -15,38% -19,89% -13,62% -15,69%

Medico 22 Bergamo

Farmaceutica 2,19% 4,47% 7,75% 9,30%

Ambulatoriale -14,30% -13,20% -2,06% 3,48%

Ricoveri -13,89% -15,68% -11,88% -15,17%

Medico 23 Brescia

Farmaceutica 20,50% 20,50% 18,70% 13,80%

Ambulatoriale 21,50% 12,50% 15,00% 5,90%

Ricoveri 2,10% -3,60% -21,10% -22,30%

Medico 24 Cremona

Farmaceutica 2,91% 4,04% 2,28% 3,66%

Ambulatoriale -8,67% -2,89% -7,56% -1,89%

Ricoveri 1,20% 6,54% -0,93% 5,46%

Medico 25 Lodi

Farmaceutica 7,39% 5,28% 26,29% 24,03%

Ambulatoriale -16,72% -20,12% -17,95% -21,32%

Ricoveri -16,18% -15,33% -3,85% -3,92%

Medico 26 Milano 1

Farmaceutica -7,80% -10,70% -3,10% -5,00%

Ambulatoriale 11,90% 5,10% 2,70% -3,00%

Ricoveri -18,00% -20,00% -2,70% -7,60%

Medico 27

Milano 2

Farmaceutica 3,07% -10,70% 8,80% 19,91%

Ambulatoriale 2,00% 5,10% -3,00% 0,00%

Ricoveri 16,00% -20,00% -18,00% -18,00%

98

Medico 28 Monza Brianza

Farmaceutica N/A -2,87% N/A -0,73%

Ambulatoriale N/A -17,85% N/A -17,67%

Ricoveri N/A -0,43% N/A -0,32%

Medico 29 Pavia

Farmaceutica 6,30% 6,10% -0,80% -0,07%

Ambulatoriale -2,20% -5,50% -13,10% -16,40%

Ricoveri 3,70% 4,70% -4,00% -2,90%

Medico 30 Sondrio

Farmaceutica 1,10% 10,70% 0,90% 6,20%

Ambulatoriale -30,00% -33,00% -28,50% -32,00%

Ricoveri -7,00% -11,00% -1,00% -5,50%

Medico 31 Varese

Farmaceutica N/A N/A N/A N/A

Ambulatoriale N/A N/A N/A N/A

Ricoveri N/A N/A N/A N/A

Medico 32 Valcamonica

Farmaceutica 8,72% 8,72% 16,40% 16,40%

Ambulatoriale 5,34% 5,34% 1,92% 1,92%

Ricoveri -3,95% -3,95% -12,30% -12,30%

Fonte: raccolta dati tramite format IReR presso le diverse ASL

.

99

100

4.C Dati di dettaglio relativi ai test svolti

Estensione dell‘orario di apertura

Figura A4.3 – Numero di visite ambulatoriali erogate durante il sabato mattina (9.30 -12.30) CMMC

Milano Garibaldi

Data Numero di visite

Data Numero di visite

sabato 22 marzo 2008 3

sabato 11 ottobre 2008 5



sabato 5 aprile 2008 5



sabato 1 novembre 2008 -


sabato 8 novembre 2008 8



sabato 3 maggio 2008 3





sabato 6 dicembre 2008 9





sabato 7 giugno 2008 4



sabato 3 gennaio 2009 5





sabato 5 luglio 2008 2





sabato 7 febbraio 2009 6



sabato 2 agosto 2008 3




sabato 16 agosto 2008 -






sabato 6 settembre 2008 6









TOTALE 291

Fonte: dati CMMC Milano

.

4.D Risultati del test sull‘utilizzo della Telemedicina nel GCP28

―Brianza‖

Figura 4.D.1. – Prestazioni specifiche per il GCP “Brianza” – Disciplina:08 Cardiologia

GCP "BRIANZA" - DISCIPLINA:08 CARDIOLOGIA

Importo complessivo disciplina "cardiologia"

1 sem. 2 sem. Totale 1 sem 2 sem totale 1 sem 2 sem Totale 1 sem. 2 sem. Totale

Elettrocardiogramma (89.52) 309 302 611 296 253 549 206 2007 28.280,30€ 25.231,25€ 53.511,55€

Monitoraggio continuo della pressione arteriosa (89.61.1) 10 9 19 8 2 10 5 2008 30.494,77€ 27.414,61€ 57.909,38€

Visita generale (89.07) 179 139 318 154 130 284 116 2009 24.360,97€ 24.360,97€

Anamnesi e valutazione, definite brevi (89.01) 93 79 172 0 0 0 0

Attività presso GCP

1 sem. 2 sem. Totale 1 sem 2 sem totale 1 sem 2 sem Totale

Telecardiologia 154 99

Holter pressorio 44 53

2007 2008 2009

2007 2008 2009

Fonte: dati estratti dal sistema informativo ASL Como.

28 ―Visita generale (89.7)‖ rappresenta la prima visita, mentre ―Anamnesi e valutazione, definite brevi (89.01)‖ costituisce la seconda visita, o di

approfondimento. Dall‘anno 2008, purtroppo, le prestazioni di ―Anamnesi e valutazione, definite brevi (89.01)‖ non vengono più rendicontate,

rendendo di fatto possibile una ricostruzione solo parziale del fenomeno. Anche considerando le sole visite generali è necessario sottolineare come

all‘interno del Gruppo la prima visita avvenga in parallelo all‘elettrocardiogramma. Di conseguenza, alcune delle visite generali realizzate nel 2008

potrebbero costituire in realtà delle visite di approfondimento (infatti, spesso il paziente si reca successivamente dal cardiologo con l‘anamnesi in

parte già impostata). Di conseguenza, le visite generali potrebbero mostrare una flessione molto più significativa di quella riportata nei dati (almeno

il 10%, a seconda del GCP selezionato e della scelta di confrontare i tre primi semestri o i due anni). Passando invece ai dati di spesa per l‘area

cardiologia, osserviamo come questi siano influenzati dall‘aumento registrato delle tariffe negli anni. Tale fenomeno risulta difficile da scorporare,

in quanto l‘aumento differisce da prestazione a prestazione e non è ovviamente possibile assumere l‘invarianza del numero di prestazioni negli anni

(es. il numero di prestazioni specialistiche erogate potrebbe essere spinto all‘aumento in luogo del maggiore monitoraggio).

10

3

10

1

Figura 4.D.2 – Prestazioni specifiche per il GCP “Sud Ovest” – Disciplina: 08 Cardiologia

GCP "SUD OVEST" - DISCIPLINA:08 CARDIOLOGIA

Importo complessivo disciplina "cardiologia"

1 sem. 2 sem. Totale 1 sem 2 sem totale 1 sem 2 sem Totale 1 sem. 2 sem. Totale

Elettrocardiogramma (89.52) 400 332 732 413 296 709 372 2007 39.178,11€ 35.719,99€ 74.898,10€

Monitoraggio continuo della pressione arteriosa (89.61.1) 16 12 28 16 7 23 8 2008 45.025,70€ 39.044,64€ 84.070,34€

Visita generale (89.07) 282 228 510 256 210 466 254 2009 48.756,23€ 48.756,23€

Anamnesi e valutazione, definite brevi (89.01) 61 96 157 0 0 0

Attività presso GCP

1 sem. 2 sem. Totale 1 sem 2 sem totale 1 sem 2 sem Totale

Telecardiologia 110 169

Holter pressorio 26 68

2007 2008 2009

2007 2008 2009

Fonte: Dati estratti dal sistema informativo ASL Como 10

2

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