definizione storica: “a momentary pause in the act of death” (john collins warren: surgical...

Definizione storica:

“A momentary pause in the act of death”

(John Collins Warren: Surgical Pathology and Therapeutics, Philadelphia, 1885, WB Saunders)

Definizioni attuali:

“Alterazioni delle vie biochimiche/bioenergetiche o dell’espressione genica intracellulare”

“Una condizione in cui la riduzione grave e diffusa della perfusione efficace dei tessuti conduce a un danno cellulare inizialmente reversibile e successivamente irreversibile”

SHOCKSHOCK

PRESSIONE DI PERFUSIONE TESSUTALE EFFICACE

PRESSIONE DI PERFUSIONE TESSUTALE EFFICACE

Determinanti della pressione di perfusione tessutale effettiva nello shock:

Efficienza del sistema cardiovascolare

Distribuzione della gittata cardiaca

Funzione microvascolare

Liberazione e diffusione dell’ossigeno tissutale

Generazione e utilizzazione dell’energia cellulare

SHOCK: definizione & evoluzione

INSUFFICIENZA CIRCOLATORIA

CON SOFFERENZA ISCHEMICA DEI TESSUTI/ORGANI

REVERSIBILE

(COMPENSO)IRREVERSIBILE

(SCOMPENSO)

RECUPERO DELLA

PERFUSIONE

RIPRISTINO FUNZIONE

TESSUTI/ORGANI

MULTIPLE ORGAN FAILURE

(M.O.F.)

DECESSO

SHOCK: classificazione

IPOVOLEMICO (emorragico)

CARDIOGENO (infarto, scompenso)

OSTRUTTIVO (tamponamento, embolia)

SETTICO (infezione grave, setticemia)

ANAFILATTICO (da farmaci, allergeni vari)

ENDOCRINO (iposurrenalico)

SHOCK: manifestazioni cliniche

IPOTENSIONE (normotensione se compensato) (<100 mmHg)

TACHICARDIA (>100 bpm) (tuttavia la causa può essere bradicardia !)

CUTE (fredda, pallida, sudata; calda se settico/anafilattico)

OLIGURIA (segno molto costante e precoce !) (<500 ml/die, <0,5 ml/min)

OBNUBILAMENTO DEL SENSORIO

DISPNEA

SHOCK: controlli

ANAMNESI (allergia a farmaci)

POLSO

PRESSIONE

DIURESI

DRENAGGI

PRESSIONE VENOSA CENTRALE (PVC)

EMOCROMO (all'inizio è normale nell'emorragia !)

OSSIMETRIA

SHOCK: procedure/terapia

CLINOSTATISMO

TRENDELEMBURG

ACCESSO VENOSO

CATETERISMO VESCICALE

FLUIDOTERAPIA (ipovolemico, ma anche negli atri tipi di shock se il riempimento del circolo [PVC !!] è insufficiente)

TRASFUSIONE (emorragico)

FARMACI INOTROPI (cardiogeno)

OSSIGENOTERAPIA (se ipossiemia)

ANTIBIOTICOTERAPIA (settico)

PERICARDIOCENTESI (tamponamento)

ANTI-ISTAMINICI, CORTISONICI (anafilattico)

Strategia e end point della terapia infusionaleStrategia e end point della terapia infusionale

• Realizzare prontamente almeno un accesso venoso periferico• Se trauma maggiore e previsione di spostamento di volumi per manovre su torace o addome procurarsi due linee con agocannula 18 o più grande

Accesso venoso centrale appena possibile Un paziente si può considerare rianimato correttamente quando stati

realizzati i seguenti criteri : a. Pa O2 60-64 mm Hg o piùb. pH > 7.25c. Ematocrito > 24%d. Diuresi > 0.5ml/Kg/ora nell’adulto ( in assenza di insufficienza renale)e. Estremità ben perfuse e calde

Strategia e end point della terapia infusionaleStrategia e end point della terapia infusionale

STIMA EMPIRICA DELLA ENTITA’ DELLA IPOVOLEMIA:

• In un adulto normale è necessaria una deplezione di volume extracellulare del 15- 25% pari a 2-4 litri prima che si manifesti ipotensione ortostatica o variazione del polso;

La perdita di sangue deve superare il 20% del volume ematico (pari a 1 litro) prima che si manifesti ipotensione ortostatica o variazione del polso;

FLUID CHALLENGE : in pazienti in cui l’ipovolemia è sospetta o si suppone una cardiopatia si pratica un bolo di 100-300 ml di salina in 1-2 ore e quindi si valuta per ulteriore infusione di liquidi.

Liquidi per il ripristino della volemiaLiquidi per il ripristino della volemia

1. SANGUE : ideale per il ripristino del volume intravascolare in caso di emorragia con Hb <7-8 g/dl e per massimizzare la capacità di trasportare ossigeno nel paziente criticoPrecauzioni : prevedere ipocalcemia in caso di trasfusioni rapide e massive


2. CRISTALLOIDI : soluzioni di particelle osmoticamente inattive contenenti elettroliti che si equilibrano liberamente attraverso la membrana capillare, ma non cellulare.

Possono essere Isotoniche (280-300 mOsm/l-1) o Ipertoniche (> 300 mOsm/l-1)L’aggiunta di destrosio al 5% ne aumenta l’osmolarità di circa 250 mOsm/l-1

SOLUZIONI ISOTONICHE SOLUZIONI IPERTONICHE Albumina 1.5 g/l


3. COLLOIDI : soluzioni di macromolecole relativamente impermeabili alle membrane capillari che quindi hanno una significativa disponibilità intravascolare


SINTESIColloidi e soluzioni ipertoniche sono più efficaci dei cristalloidi nel correggereil deficit di volume assoluto o relativo nelle prime fasi dello shock.Sono meno edemigeni e non diluiscono le proteine plasmatiche e preservanola capacità di trasportare ossigeno

Usa sempre colloidi, sangue o soluzioni isotoniche non fluidi ipotonici nella fase acuta della rianimazione

Prima di iniziare la terapia stabilisci l’ end-point in modo da evitare sovraccarico di volume

Appena è possibile procura accesso venoso centrale

Inotropi per il ripristino della gittata cardiacaInotropi per il ripristino della gittata cardiaca

DOBUTAMINA : a) Agonista beta1 adrenergico con minimi effetti cronotropi e vasocostrittori; b) Non causa dismissione di noradrenalina e non necessita di noradrenalina per agire sul recettore; c) Non aumenta di molto il consumo miocardico di O2 perché poco cronotropo;d) Essendo vasodilatatore riduce le resistenze periferiche e quindi la tensione di parete nel ventricolo dilatato;e) A dose intorno a 8.5 mcg /Kg /min migliora del 33% l’indice cardiacof) Nella stenosi trivasale migliora il metabolismo miocardicog) A dosi < 40 mcg /Kg/ min non aumenta la frequenza cadiaca

Ha effetti sinergici con gli inibitori della fosfodiesterasi e può essere somministrata insieme alla noradrenalina in caso che la diminuzione delle SVRvengano ridotte eccessivamente dal suo impiego


DOPAMINA : a) Agonista adrenergico e dopaminergico; b) Gli effetti emodinamici dipendono dalla dose;c) Basse dosi stimolano prevalentemente i recettori dopaminergici D2e producono vasodilatazione renale e mesentericad) Dose iniziale 5-20 mcg /Kg/ mine) Aumentare di 1-4 mcg/Kg /min ogni 10-30 minf) Alte dosi (>10 mcg/min) aumentano la stimolazione adrenergica ed inducono vasocostrizione e aumento della FCg) La dose necessaria per ottimizzare il flusso coronarico nei pazienti con shock cardiogeno e tra 16 e 18 mcg/min

Non superare le dosi di 20 mcg/Kg/min aumenta la VO2 miocardicaNelle ipovolemie va iniziata dopo aver instaurato terapia per espanderevolume.


Inibitori della fosfodierasi : a) Aumentano la contrattilità cardiaca indipendentemente dal sistema adrenergico e quindi non inducono tachicardia e vascostrizione; a) Aumentano la concentrazione di cAMP nel tessuto muscolare liscio inducendo vasodilatazione coronarica e diminuzione delle resistenze vascolari renale e polmonari

Amrinone : Dose carico : 1° bolo : 0.75 mg/Kg in 3 – 5 min; 2° bolo dopo ½ ora

Mantenimento : 5-10 mcg/Kg/min

Milrinone : Bolo 50 mcg/Kg min

Mantenimento : 0.35 – 075 mcg/Kg/minGli effetti si realizzano dopo pochi minuti dal bolo


DIGITALE a) Aumenta di poco la contrattilità cardiaca b) Ha effetto cronotropo negativo e quindi aumenta il tempo di di riempimento diastolicoTrova impiego nel trattamento della FA ad elevata frequenza ventricolare5. GLUCAGONEa) Aumenta la contrattilità cardiaca e riduce le resistenze perifericheb) Merita considerazione quando non c’è risposta ai farmaci usualic) Può essere di qualche utilità nel trattamento della disfunzione ventricolare sinistra associata all’uso di beta-bloccantiDose test : 4-6 mg e.v.Dose di mantenimento eventuale : 4-12 mcg/h

Vasopressori per il supporto emodinamicoVasopressori per il supporto emodinamico

1. Dopamina2. Adrenalina : • stimola i recettori alfa e beta adrenergici; • Aumenta la gittata cardiaca, il flusso coronarico e la frequenza cardiaca• Induce broncodilatazione• Il suo uso per infusione continua trova impiego nella ipotensione refrattaria• Dose : iniziale 0.01 mcg/Kg/min ( 1 mcg/min) nei casi più severi 0.05 mcg/Kg/min (4 mcg/min)Potenzialmente aritmogena può determinare bruschi incrementi della PA con rischio di emorragia cerebrale. Non è compatibile con le soluzioni alcaline.Viene inattivata dalla MAO. IN ACLS può essere somministrata per via endotracheale.


3. NORADRENALINAa) stimola prevelentemente i recettori alfa ma anche i beta a basse dosi ( < 2 mcg/min); a) Aumenta la gittata cardiaca, il flusso coronarico e la frequenza cardiacab) Induce vasocostrizione;c) Il suo uso per infusione continua trova impiego nella ipotensione protratta dopo l’espansione di volume;a) Dose : iniziale 0.05 - 2 mcg/Kg/min aumentando di 0.1 mcg/Kg/min ogni 10 min. Non provati gli effetti dannosi per il rene nel paziente ologurico; Quando usataper brevi periodi non ha un tetto di dose, succesivamente va infusa con cautela per evitare bruschi aumenti della PA.


4. VASOPRESSINA :a) Induce vasocostrizione ed antidiuresib) Sperimentamente aumenta il flusso negli organi vitali in corso di shock emorragico e shock settico ripristinando PAS e diuresic) Diminuisce il bisogno di altri agenti vasopressori d) Somministrata assieme alla noradrenalina prolunga la sopravvivenza nello shock settico da peritoniteDose : 4 U ora contemporaneamente alla noradenalina

INOTROPI E VASOPRESSORIINOTROPI E VASOPRESSORI

SINTESI

Il supporto farmacologico è più efficace quando il volume circolante è statoripristinato e l’equilibrio acido/base ripristinato

Le catecolamine sono di scelta per il loro effetto inotropo e vasocostrittoreLa loro terapia può essere combinata per migliorare l’efficacia del supporto

L’efficacia delle catecolamine può essere ridotta da malattie preesistenti, terapia protratta , acidosi, ipotermia

A) Cause che richiedono primitivamente

l'infusione di volume

Shock ipovolemico

Shock emorragico

B) Cause che richiedono primitivamente un miglioramento

della funzione cardiocircolatoria sia con infusione di inotropi sia mediante rimozione della causa scatenante

1. Ischemia miocardica2. Cardiomiopatie congenite o acquisite3. Disturbi del ritmo cardiaco4. Fase ipodinamica dello shock settico5. Overdose di farmaci inotropi negativi6. Danno cardiaco strutturale

C) Cause che richiedono supporto di volume e

supporto con vasopressori

1. Shock anafilattico2. Shock neurogeno centrale3. Fase iperdinamica della sepsi4. Overdose di diidropiridinici e alfa1 bloccanti

D) Cause che richiedono una rimozione immediata dell’ostruzione cardiaca

1. Embolia polmonare2. Tamponamento cardiaco3. Pneumotorace4. Trombosi di valvola protesica5. Stenosi subaortica idiopatica critica

E) Avvelenamenti cellulari che richiedono antidoti specifici

1. Monossido di carbonio2. Metaemoglobinemia3. Idrogeno solfuro4. Cianuro

Shock anafilatticoShock anafilattico

“Evento minaccioso per la vita su base allergica mediato dalle immunoglobuline E”

Etiologia: 1. antibiotici

2. FANS

3. Anestetici locali e generali

4. Bloccanti neuromuscolari

5. Punture di insetto

6. Latex

7. Emoderivati ed antisieri

8. Chemioterapici

9. farmaci


SINTOMI

1. ipotensione/shoc circolatorio emoconcentrazione

2. edema laringeo/ostruzione acidosi metabolica

3. broncospasmo ipoossiemia

4. Insufficienza respiratoria acuta alcalosi repiratoria

5. Orticaria/angioedema eosinofilia

6. Nausea, vomito, diarrea, crampi addominali

7. Perdita di coscienza, convulsioni

La ripresa dei sintomi si può verificare dopo 6 – 12 ore

dall’anafilassi (reazione tardiva) per il rilascio di

mediatori cellulari


TERAPIA

Assicura pervietà vie aeree, se necessario Intubazione o cricotiroidotomia;

Rianimazione cardiopolmonare se indicata;

Ventilazione meccanica se necessaria;

Accesso venoso

Adrenalina : per casi severi da 3 a 5 ml di una soluzione 1: 10.000

Per casi di media gravità da 0.3 a 0.5 ml di una soluzione 1:1000 sottocute

Shock anafilatticoShock anafilatticoTERAPIA

Somministrazione di cristallidi e colloidi per coreggere l’emoconcentrazione e per il ripristino di volume PVC guidata

Idrocortisone 100 – 200 mg e.v. per prevenire la reazione tardiva

Bloccanti i recettori istaminici H1 : difenidramina da 25 a50 mg

e.v. o per os

Blovvanti recettori H2 istamina e.v. se non controindicazioni

Vasopressori ed inotropi se indicati per ipotensione severa

Tratta il broncospasmo persistente con beta2 agonisti e se necessario con anticolinergici

Rimuovi l’esposizione alla tossina : lavaggio cute, rimozione insetto

Laccio per rallentare il ritorno venoso dall’arto leso

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o ipertoniche

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