del 1 urinvÄgsinfektioner hos vuxna - start - … 1 21 fe… · · 2014-03-03del 1...

DEL 1 URINVÄGSINFEKTIONER HOS VUXNA Magnus Grabe Överläkare, Docent Skånes Universitetssjukhus, Malmö

Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014

European Association of Urology European Section of Infection in Urology (ESIU)


www.uroweb.org

Classification of Urological infections

Urinary tract infection (UTI)

Male accessory gland infection (MAGI)

Uro-Genital infections (UGI)


Female reproductive organs infection

EAU guidelines

Local symptoms Dysuria, frequency, urgency, pain or bladder tenderness

General symptoms Fever, Flank pain Nausea, vomiting

Dipstick (MSU Culture + S as required)

Dipstick MSU Culture + S Renal US or I.V. Pyelogram /renal CT

Systemic response SIRS Fever, shivering Circulatory failure

Dipstick MSU Culture + S and Blood culture Renal US and/or Renal and abdominal CT

US-6 ABU CY-1 PN-2 PN-3 Febrile UTI

US-5

Symptoms

Clinical diagnosis

Treatment Medical and Surgical

US-4

Gradient of severity

+ Organ failure Single-, multiple- Organ failure

No symptoms

Severity

Investigat-ions

Risk factors

* Two exceptions: pregnancy and prior to urological procedure


Grabe et al. EAU guidelines 2013








US-5

Symptoms

Clinical diagnosis


US-4

Risk factor assessment according to ORENUC (Table 2.1)



No symptoms

Severity

Investigat-ions

Risk factors


Uncomplicated UTI Complicated UTI



ORENUC Risk Factors grouping

O R E N U C No RF of

recurrence

Extra-genital

Nephropathic

Urological

Catheter related

Bjerklund-Johansen et al. Urological infections. EAU-ICDU, 2010


Host Risk Factors in UTI (Suggested classification by EAU/ESIU) Type Category of risk factor Examples of risk factors O No known/associated RF Healthy premenopausal women

R RF of recurrent UTI, but no risk of severe outcome

Sexual behaviour and contraceptive devices Hormonal deficiency in post menopause Secretory type of certain blood groups Controlled diabetes mellitus

E Extra-urogenital RF, with risk of more severe outcome

Pregnancy Male gender Badly controlled diabetes mellitus Relevant immunosuppression* Connective tissue diseases* Prematurity, new-born

N Nephropathic disease, with risk of more severe outcome

Relevant renal insufficiency* Polycystic nephropathy

U Urological RF, with risk of more severe outcome, which can be resolved during therapy

Ureteral obstruction (i.e. stone, stricture) Transient short-term urinary tract catheter Asymptomatic Bacteriuria** Controlled neurogenic bladder dysfunction Urological surgery

C Permanent urinary Catheter and non resolvable urological RF, with risk of more severe outcome

Long-term urinary tract catheter treatment Non resolvable urinary obstruction Badly controlled neurogenic bladder dysfunction

Bjerklund-Johansen et al. Urological infections. EAU-ICDU, 2010 * Not well defined





Empirical 3-5 days


Empirical + directed 7-14 days



US-6

Empirical + directed 7-14 days Consider combine 2 antibiotics

ABU CY-1 PN-2 PN-3 Febrile UTI

US-5

Symptoms

Clinical diagnosis


NO* Empirical + directed 10-14 days Combine 2 antibiotics

US-4

Risk factor assessment according to ORENUC (Table 2.1)



No symptoms

Drainage/surgery as required

Severity

Investigat-ions

Risk factors


Uncomplicated UTI Complicated UTI



Urinvägsinfektioner i praktiken • Asymptomatisk bakteriuri (bakterier i urin utan symptom, t ex vid KAD)

• Cystit (bakterier i urin med symptom från urinblåsan men utan feber)

• Pyelonefrit och Febril UVI (bakterier med oftast symptom från urinblåsan, med eller utan flanksmärtor eller buksmärtor)

• Sepsis (eller urosepsis): bakterier i urin och/eller blod med kliniska tecken på sepsis


Manliga genitalia infektioner

•  Prostatit •  Epididymit •  Orchit

UGI MG 2011 12 2014-03-02


Specifika infektioner

Njur/genital tuberkulos Schistosomiasis


Vanligaste urinvägspatogener

Gram negativa

•  Primära patogener –  Escherichia coli

•  Sekundära patogener –  Proteus –  Klebsiella art –  Enterobacteriaceae –  Pseudomonas aerogenosa

Gram postiva •  Primära patogener

–  Staphyloccus saprophyticus

•  Sekundära patogener –  Enterococcus faecalis –  Staphylococcus

epidermidis och aureus


Uropatogen E. coli med virulensfaktorer såsom fimbrier på ytan, toxin-produktion och järnbindningsförmåga

ABU stam som sällan uttrycker fimbrier, och som har förlorat hela eller delar av gener för andra virulensfaktorer

Med tillstånd av C Svanborg, Lund


UGI MG 2011 12

P fimbriae

PapC"

PapA"

PapK"

PapE"

PapF" PapG"

PapH"I! B! A! H! C! K! E! F! G!

pap gene cluster"

papG+! papG-!

Gustafsson, 2001!

Samuelsson, 2001!

D! J!

2014-03-02 Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014

Uroepitelial cell infekteras

Värdsvaret startar med bl.a. Toll-signallering

Värdens försvar dödar bakterierna

PMN+IL-8 receptorer

Tlr4

IL-8

GSL

chemokiner

blodkärl

Med

tills

tånd

av

C S

vanb

org,

Lun

d


Hotet

Sverige Europa Världen

VRE

MRSA

Salmonella

ESBL

Pc resistant pneumococcus FQRPs

Modified from Odenholt, 2010

Mul?resistant tbc

ESBLcarba


Globalisering av mikro-organismer ESBL in travellers diahorrea

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Egypten Thailand Indien Europa ÖvrigaMellanöstern

ÖvrigaSydostasien +Australien

Afrika exkl Egypt Amerika+västindien

Negativa

Positiva

Tham et al, 2010









US-5

Symptoms

Clinical diagnosis


US-4



No symptoms

Severity

Investigat-ions

Risk factors




Förekomst av bakteriuri i relation till åldern

Kvinnor BU Före menopaus 5-10%

55-75 år 15-20%

Institutioner 25-50%

Diabetes 5-10%

Män < 70 3-4%

> 70 5-10%

Institutioner 15-40%

UGI MG 2011 12 2014-03-02


VAD ÄR ASYMPTOMATISK BAKTERIURI (ABU)?

0 symptom! Men…


>108 cfu/L = >105 cfu/mL 2 skilda odlingar

Förekomst i befolkningen: 3-4%

Handläggning av ABU •  Ingen behandling • Två säkra undantag:

• Graviditet •  Inför (urologisk) operation

• Andra undantag • Patienter med njurtransplantation •  Inför annan kirurgi (t ex ortopedisk)

• Undvik behandling vid KAD/nefrostomi/JJ-stent om inte symptogivande eller inför operation

•  Inför urologisk kirurgi: 1-3 (?) dagar riktad behandling efter odling


Undvik behandling av ABU hos Q • Cai et al. Clin Infect Dis 2012;55:771-7 •  673 kvinnjor med ABU och episoder med UVI

•  A: Ingen behandling N=312 •  B: AB behandling N=361

• Uppföljning 3, 6, 12 månader

• Återkommande UVI vid 6 och 12 månader: •  6 månader: A: 7,6% vs B: 29,7% •  12 månader: A: 13,1% vs B: 46,8%

•  Tolkning •  Signifikant färre kliniska infektioner i obehandlade gruppen •  Det kan t o m vara till stor nakdel – rubbar balansen









US-5

Symptoms

Clinical diagnosis


US-4



No symptoms

Severity

Investigat-ions

Risk factors




Akut cystit


Epidemiologi av symptomgivande UVI •  Nyfödda:

•  Pojkar 3% •  Flickor 1%

•  Circumcision minskar UVI •  Skolåldern:

•  Flickor: 1-2% •  Unga kvinnor: 1-5%

•  Toppar vid sexuell debut •  Kvinnor >65y: 10-25%

•  På institutioner: 25-50%

•  30-40% VRI •  10-12% urologiska patienter


Okomplicerad UVI: placebo kontrollerade studier

Christiaens, 2002

• Nitrofurantoin vs placebo •  40/38 •  3 d: 77% vs 54% •  7 d: 88% vs 52% •  52% symptomfria (klinik)

efter 1 vecka (placebo) •  1 patient i

placebogruppen utvecklade en PN

Ferry, 2004

•  884 patienter •  288 patienter placebo •  1/3 klinisk spontan läkning

efter 2-3 veckor • Pivmecilllinam

7d>3d>placebo •  2 patienter i vardera

grupperna utvecklade PN


Sporadisk, nedre UVI = cystit (Q) Svenska rekommendationer

(VISS)

•  Första hand •  Nitrofurantoin 50mg x 3, 5d •  Pivmecillinam 400mg x 2, 3d

• Andra hand •  Trimetoprim 160mg x 2, 3d el

300mg x 1, 3 d

European Association of Urology (EAU)

•  Första hand •  Nitrofurantoin 100mg x 2, 5d •  Pivmecillinam 400mg x 2, 5d •  Fosfomycin 3g en dos

• Andra hand •  2nd generation cefalosporin •  Trimetoprim (+/- SMX)

160mg x 2, 3d

• Undvik •  F-kinoloner!


Handläggning av återkommande cystit • Diagnos

•  Urinodling •  Cystoskopi och kartläggning av övre urinvägarna vid “atypiska” fall

• Handläggning •  Rådgivning •  Beteende (Behavioural modification) •  Resturin? Korrect blåstömning? •  RIK?

•  Icke-antibiotika alternativ att fundera över •  Östrogener hos kvinnor efter menopaus •  Immunoaktiv profylax (t ex: OM-89 – Urovaxom) •  Probiotics (t ex Lactobacillus sp) •  Tranbärs koncentrat


Handläggning av återkommande cystit •  Antibiotika profylax: den sista utvägen

•  Urinodling •  Utredning av urinvägarna nödvändig

•  Hur i så fall •  Post-coital engångsdos (egen behandling) vid direkt relation •  Egen diagnos av UVI följt av 3-5 dagars kur •  Kontinuerlig antibiotikaprofylax •  Någon plats för metenamin hippurat (HiprexR)?

•  Dokumentation bristfällig – värd att pröva?

•  Tänk alltid på •  “Collateral damage” •  Risk för resistensutveckling


När utreda? • Episoder med hemoragisk cystit?

• Sociala livet påverkas? • Sten i familjen? • Rökning? • Misstanke blåscancer? • Diabetes?

• Gynekologisk undersökning

• Övre urinvägar • Ultraljud? • DT urografi? • Cystoskopi? • Cytologi?


ABU – cystit under graviditet

Sverige

• Cefadroxil (2nd generation) 500mg x 2, 5d

• Nitrofurantoin 50mg x 3, 5d

• Pivmecillinam 200mg x 3, 5d

• NB: •  Nitrofurantoin ej till

ammande kvinnor •  G-6-PD (extremt sällsynt)

EAU

• OBS: odling vid symptom • Nitrofurantoin 100mg x 2,

3-5d • Amoxicillin 500mg x 3,

3-5d • Alt med clavulanat

• Cephalexin 500mg x2-3, 5-5d

•  Trimetoprim, Fosfomycin









US-5

Symptoms

Clinical diagnosis


US-4



No symptoms

Severity

Investigat-ions

Risk factors




Pyelonefrit


Pyelonefrit (uppåtstigande, okomplicerad)

• Kan mycket fort utvecklas till svår infektion

• Diagnostik • Alltid odling • CRP, S-kreatinin

• Behov av utredning?

• Första hand • Ciprofloxacin 500mg x 2,

7d

• Andra hand •  Trimetoprim-

Sulfametoxazol Forte (160/800mg) x 2, 10-14d

• Ceftibuten 400mg x 2, 14d


Pyelonefrit – EAU riktlinjer


Ciprofloxacin 500mg x 2

Cefotaxim 1g x 3 + Genta/tobramycin 3-4mg/kg x 1

Pyelonefrit – EAU riktlinjer


Pyelonefrit kan förvärras • Njurabscess • Emfysematös pyelonefrit • Xantogranulomatös pyelonefrit

• Perinefritis abscess

• RF: •  Obstruktion •  Diabettes •  Immunosuppression, m fl


Svamp i urinodling (candida sp) • Förekommer regelbundet

• RF: • Diabetes mellitus • Användning av

antibiotika •  Immunosuppresion • Efter svårare urologiska

ingrepp • Kateterbehandling • M fl

• Behandling •  Ingen vid symptomfrihet • Vid symptom (cystit)

•  Fluconazole 50-100 (200) mg x 1, 14d

• Vid resistens: specialistfall

• Vid pyelonefrit • Specialistvård


UVI hos män (SMI rapport, 2013) •  Finns det? •  Risk faktorer

•  Ålder •  Godartad prostataförstoring/prostatacancer/infravesikalt hinder •  Blås dysfunktion •  Diabetes mellitus •  Tidigare historia av UGI

•  I fall av ”bara” cystit •  Ingen feber, ingen CRP, ingen övertygande historia på prostatit •  Alltid urinodling

•  Behandling •  Nitrofurantoin 50mg x 3, 7d •  Pivmecillinam 200mg x 3, 7 d

•  Kommentar från urologerna •  Bristfälligt dokumenterat •  För klen behandling enlig urologer


Trimetoprim (+/- SMX)

Effektivitet

•  Länge ansedd som “golden standard” på grund av hög effektivitet (>90%)

•  Tre dagars behandling • Bra vävnadspenetration

med höga koncentrationer

Resistens/”collateral damage”

• Resistensutveckling upp till 20% på världsbasis

• Påverkar tarmfloran (“tryck”) – enterobacteriaceae

• Plasmid överförd resistens

• Reversibel resistensnivå?


Nitrofurantoin

Effektivitet

• Behandlingseffekt nära TMP (omk 90%)

•  Fem dagar accepterade • Otillräcklig

vävnadspenatration


• Bakteriell resistens låg trots stor användning I många länder

• Minimal påverkan på tarmfloran


Fosfomycin (ej tillgänglig - licens)

Effektivitet

• Samma nivå som TMP och Nitrofurantoin

• En dos • Dålig vävnadspenetration

• Sämmre vid nedsatt njurfunktion


•  Låg resistens (stabil) • ESBL stammar känsliga • Minimal påverkan på

tarmfloran (?) – dålig studerat

Ökad spridning


Pivmecillinam

Effektivitet

• Något lägre, runt 80-90%, jmf med kinoloner

•  3 d < 7d men •  5 dagar accepterat • Vävnadskoncentration

tveksamma nivåer


• Mycket låg resistensnivå (S > 90%)

•  Ingen känd trend mot resistensutveckling, men används endast I liten omfattning utanför Norden

• Begränsad påverkan på tarmfloran

Ökad spridning


F-kinoloner

Effektivitet

• Mycket hög • Kort behandling: 3d • Höga

vävnadskoncentrationer


• Ökar kraftigt över hela världen •  Upp mot 10 eller mer I

primärvårdsisolat •  Toppar >70% R •  Direkt relation till missbruk

• Påverkar tarmfloran • Deltar I ESBL

utvecklingen


Cefalosporiner (t ex cefadroxil)

Effektivitet

• Hög effektivitet, något lägre än TMP och kinoloner

•  3-5 d accepterat •  Tveksam

vävnadspenetration


• Resistensutveckling • Påverkar tarmfloran • Medverkar till ESBL

“driving force” • Clostridium difficile växt


Amoxicillin (+/- clavulanat)

Effektivitet

• Måttligt hög effektivitet, omk 80-90%, lägra än kinoloner

•  7 d behandling • Vävnadspenetration: ej så

tillfredställande • Endast riktad behandling


• Enterococcus art hög S • Påverkar tarmfloran


del 1 urinvÄgsinfektioner hos vuxna - start - … 1 21 fe… · · 2014-03-03del 1...

Documents