delayed appendectomy versus early appendectomy
DESCRIPTION
tugasTRANSCRIPT
Appendektomi yang Ditunda Versus Appendektomi Segera dalam Tatalaksana
Appendisitis Akut : Penelitian Retrospektif
Chang Sik Shin, Young Nam Roh and Jae Il Kim*
ABSTRAK
Latar belakang : Masih terdapat kontroversi mengenai waktu operasi untuk appendisitis.
Tujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan hasil antara appendektomi segera dan
appendektomi tertunda, dan menilai kemungkinan operasi tertunda.
Metode: Rekam medis pasien-pasien dengan appendisitis akut yang mendapatkan operasi
antara 1 Januari 2011 dan 31 Desember 2011 ditinjau secara retrospektif. Ukuran hasil
operasi adalah hitung sel darah putih (WBC, White Blood Cell) pada hari pertama pasca
operasi, waktu diet lunak, angka komplikasi, angka infeksi lokasi operasi (SSI, Surgical
Site Infection), lamanya dirawat di rumah sakit, dan kedatangan kembali dalam 30 hari.
Hasil: Selama periode penelitian, sejumlah total 478 pasien menjalani appendektomi, dan
145 pasien dieksklusikan, menyisakan 333 orang pasien yang memenuhi kriteria inklusi.
Berdasarkan waktu kedatangan ke rumah sakit hingga waktu insisi, mereka dibagi ke
dalam dua grup, 177 orang (53,2%) dalam grup A dan 156 orang (46,8%) dalam grup B.
Tidak terdapat perbedaan signifikan dalam data demografis dan klinis preoperatif antara
kedua grup. Rata-rata hitung WBC pada hari pertama post operatif pada grup B lebih
rendah daripada grup A (p = 0,0039). Tidak terdapat perbedaan signifikan dalam waktu
diet makanan lunak, lamanya dirawat dirumah sakit, angka komplikasi, dan kedatangan
kembali kerumah sakit antara kedua grup. SSI termasuk abses intra-abdominal juga tidak
menunjukkan perbedaan signifikan (Grup A, 1,7% dan Grup B, 3,9%; p = 0,3143).
Kesimpulan: Penelitian ini mengungkapkan bahwa appendektomi tertunda aman dan
mungkin dilakukan pada pasien dewasa walaupun hasil klinis apendektomi tertunda tidak
lebih baik dibandingkan dengan apendektomi awal. Menurut kami dokter bedah akan
memutuskan waktu yang tepat untuk apendektomi dengan mempertimbangkan situasi
lain seperti ketersediaan sumber daya rumah sakit.
Kata Kunci: Apendisitis, apendektomi segera, apendektomi tertunda.
PENDAHULUAN
Apendisitis akut telah menjadi penyebab paling umum dalam terjadinya kondisi
intra-abdominal yang membutuhkan operasi. Apendektomi emergensi pada saat diagnosis
adalah terapi standar pada tatalaksana apendisitis dalam seabad terakhir. Penundaan
dalam operasi dipercaya meningkatkan morbiditas post operatif atau perkembangan
menjadi apendisitis terkomplikasi seperti apendisitis perforasi atau abses periapendisial1,2.
Tetapi, konsep apendektomi emergensi telah ditentang oleh berbagai penelitian
belakangan ini yang menunjukkan bahwa apendisitis akut dapat ditatalaksana secara
medikal, atau penundaan operasi tidak menunjukkan peningkatan morbiditas3-7. Masih
terdapat kontroversi mengenai waktu untuk operasi apendisitis. Tujuan penelitian ini
adalah untuk membandingkan hasil antara apendektomi segera dan apendektomi tertunda,
dan menilai kemungkinan operasi tertunda.
BAHAN DAN METODE
Pasien
Penelitian ini didesain sebagai penelitian retrospektif observasional pada suatu
institusi. Rekam medis dari pasien-pasien dengan apendisitis akut yang menjalani operasi
antara tanggal 1 Januari 2011 dan 31 Desember 2011, ditinjau secara retrospektif. Kami
mengeksklusikan pasien-pasien berikut: (1) mereka yang berusia dibawah 16 tahun atau
lebih dari 65 tahun, (2) mereka yang menjalani prosedur operasi lain bersama
apendektomi, seperti kolesistektomi atau oophorectomi, (3) wanita hamil, dan mereka
yang dengan penyakit medis yang membutuhkan perawatan intensif, (4) mereka yang
menjalani apendektomi insidental, interval dan negatif.
Pengumpulan Data
Data dikumpulkan dari rekam medis elektronik (EMR, Electronic Medical Record).
Parameter berikut dimasukkan: demografis, durasi dari onset gejala hingga mendatangi
rumah sakit, waktu kedatangan hingga diagnosis sebagai apendisitis, waktu pembentukan
diagnosis hingga operasi, tanda-tanda vital standar, temuan laboratorium awal, metode
apendektomi, prosedur drainase kombinasi, temuan patologik, temuan laboratorium post
operasi, hingga diet makanan lunak, komplikasi post operatif, lamanya dirawat di rumah
sakit, biaya rumah sakit dan kedatangan kembali dalam 30 hari setelah operasi.
Pengukuran hasil
Ukuran hasil adalah hitung sel darah putih (WBC) pada hari pertama post operatif,
waktu hingga diet makanan lunak, angka komplikasi, infeksi lokasi operasi (SSI),
lamanya dirawat dirumah sakit, dan kedatangan kembali dalam 30 hari.
Analisis Statistik
Data dianalisis dengan menggunakan software statistik SAS enterprise ver. 5.1 (SAS
Inc, Cary, NC, USA).
HASIL
Selama periode penelitian, sejumlah total 478 pasien menjalani appendektomi, dan
145 pasien dieksklusikan, menyisakan 333 orang pasien yang memenuhi kriteria inklusi.
Karakteristik demografis dan klinis kasus-kasu yang diikutsertakan ditampilkan pada
Tabel 1. Rata-rata usia pasien adalah 35,4 tahun. Terdapat 190 orang laki-laki (57,1%)
dan 143 perempuan (42,9%). Waktu rata-rata dari kedatangan ke rumah sakit kami
hingga didiagnosa adalah 3,0 jam. Waktu rata-rata dari diagnosa dengan apendisitis
hingga insisi kulit adalah 6,6 jam. Waktu rata-rata kedatangan ke rumah sakit hingga
insisi adalah 9,6 jam. Berdasarkan waktu kedatangan ke rumah sakit kami hingga insisi,
mereka dibagi ke dalam dua grup, 177 (53,2%) Grup A dan 156 (46,8%) Grup B.
Tabel 1. Data demografi dan karakteristik klinis
Perbandingan demografi dan karakteristik pra operasi antara dua grup ditunjukkan
pada Tabel 2. Ada perbedaan yang signifikan dalam parameter waktu karena desain studi.
Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam usia, perbandigan jenis kelamin, indeks
massa tubuh (BMI), suhu tubuh, hitungan WBC awal, dan komorbiditas antara dua grup.
Perbandingan karakteristik operasi antara dua grup ditunjukkan pada Tabel 3. Tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam rasio laparoskopi apendektomi, waktu operasi, rasio
usus buntu rumit, dan rasio dari prosedur drainase eksternal yang menyertai, dan rasio
yang disertai oleh appendicoliths. Ada perbedaan yang signifikan antara dua grup dalam
rasio operasi di malam hari (Grup A, 22,0% dan Grup B, 5,1%; p <0,0001), dan rasio
prosedur drainase eksternal yang menyertai (Grup A, 24,9% dan Grup B , 12,2%; p =
0,0033).
Tabel 2. Perbandingan demografi dan karakteristik pra operasi antara dua
grup
Tabel 3. Perbandingan karakteristik operasi antara dua grup
Perbandingan hasil pasca operasi antara dua grup ditunjukkan pada Tabel 4. Rerata
hitung WBC pada hari pertama pasca operasi di grup B adalah lebih rendah dari grup A
(p = 0,0039). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam waktu diet lembut, lamanya
tinggal di rumah sakit pasca operasi, tingkat komplikasi, dan tingkat masuk RS kembali
antara dua grup. Meskipun tingkat infeksi di situs bedah (SSI) termasyk abses intra-
abdominal (IA) dari grup B adalah sedikit lebih tinggi daripada grup A, namun tidak ada
perbedaan statistik yang signifikan (Grup A, 1,7% dan Grup B, 3,9%; p = 0,3143). Tabel
5 menunjukkan hasil biaya rumah sakit antara dua grup dan tidak ada perbedaan yang
signifikan di semua variabel komparatif.
Tabel 4. Perbandingan hasil pasca operasi antara dua grup
Tabel 5. Perbandingan biaya rumah sakit antara dua grup
PEMBAHASAN
Di Korea, modalitas pencitraan sudah begitu populer, dan pembayaran kesehatan
telah dicover oleh sistem asuransi kesehatan nasional.
Evaluasi radiologis dapat membantu ahli bedah untuk memastikan diagnosa dan
untuk mengenali lokasi apendiks, dan / atau kondisi intra-abdominal lainnya yang
membutuhkan prosedur lainnya. Semua pasien dalam penelitian ini menerima evaluasi
radiologis seperti tomography computed (CT) perut, ultrasonografi abdomen dan mereka
didiagnosis dengan apendisitis akut.
Apendektomi masih menjadi prosedur non bedah elektif yang paling umum yang
dilakukan oleh ahli bedah umum11,12. Apendektomi biasanya dibuat pada saat diagnosis
sebagai apendisitis dan dilakukan dalam beberapa jam untuk mencegah memburuknya
peradangan. Namun, kualitas antibiotik ditingkatkan dalam beberapa dekade terakhir dan
apendektomi interval untuk abses periappendiceal menunjukkan hasil yang lebih baik
daripada operasi segera. Studi terbaru menunjukkan bahwa abses periappendiceal pada
kasus tertentu dapat ditangani dengan pengobatan non-bedah tanpa apendektomi
interval13,14. Selanjutnya, hasil pengobatan antibiotik nonbedahl yang sukses untuk kasus-
kasus yang dipilih dengan apendisitis tidak rumit dilaporkan di literatur terbaru6,15,16.
Namun, saat ini, kami tidak setuju bahwa apendisitis adalah penyakit medis.
Kontroversi mengenai waktu operasi pada pasien yang membutuhkan operasi masih
ada. Beberapa penelitian masih mendukung bahwa hasil dari apendektomi langsung atau
yang cepat adalah lebih baik daripada apendektomi yang tertunda8-10,17,18. Studi studi tsb
menganjurkan bahwa apendektomi yang tertunda menghasilkan komplikasi pasca operasi
yang lebih banyak seperti infeksi situs bedah. Di sisi lain, beberapa penelitian
menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan hasil yang signifikan antara apendektomi
segera dan tertunda7,19,20. Selain itu, beberapa penelitian menunjukkan dampak negatif
dari jam kerja yang berkepanjangan bagi dokter residen atau kurangnya tidur pada kinerja
klinis dan kemampuan kognitif21,22.
Waktu operasi sebenarnya dipengaruhi oleh faktor lain seperti terbatasnya
ketersediaan ruang operasi, ketersediaan anestesi yang terbatas, ketersediaan peralatan
yang terbatas, serta keputusan dari dokter bedah seperti hasil survei dari dokter bedah
pediatrik23. Di rumah sakit kami, semua delapan ahli bedah lebih memilih apendektomi
segera dan mereka melakukan apendektomi dalam beberapa jam setelah diagnosis kecuali
tengah malam, jika memungkinkan. Namun, sejumlah dokter residen bedah berkurang
dan penyakit yang memerlukan operasi meningkat selama dekade terakhir. Oleh karena
itu waktu tunggu untuk apendektomi secara alami telah diperpanjang meskipun
apedektomi segera telah direncanakan.
Dalam penelitian kami, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam demografi,
karakteristik klinis pra operasi antara grup apendektomi segera dan apendektomi tertunda.
Ini berarti bahwa tingkat keparahan penyakit seperti demam, hitung WBC baik
apendisitis tidak rumit atau rumit tidak mempengaruhi waktu operasi. Selain itu, tidak
ada perbedaan yang signifikan dalam rasio dari yang disertai appendicoliths antara dua
grup. Dalam penelitian kami, adanya appendicoliths tidak mempengaruhi waktu operasi
yang berbeda dengan hasil penelitian terbaru 24,25.
Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam waktu diet lembut dan lamanya tinggal
pasca operasi di rumah sakit antara dua grup. Tidak ada perbedaan yang signifikan juga
di semua parameter mengenai biaya rumah sakit antara dua grup. Yang terutama, tidak
ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat komplikasi termasuk infeksi situs bedah.
Satu pasien dalam grup A dan satu pasien dalam grup B kembali dirawat inap karena
abses intra-abdominal pasca operasi dalam waktu 30 hari. Hasil ini sama dengan
penelitian lain sebelumnya 7,19,20. Oleh karena itu apendektomi tertunda sama amannya
dengan apendektomi segera.
Selain itu, rerata hitung WBC pada hari pertama pasca operasi grup B lebih rendah
dibandingkan dengan grup A. Hasil ini mungkin disebabkan karena injeksi antibiotik
intravena (IV) pra operasi yang cukup dan efektif untuk menutupi flora kolon aerobik dan
anaerobik26. Di rumah sakit kami, ketika seorang pasien didiagnosis mengalami
apendisitis tidak rumit secara klinis dan oleh evaluasi radiologis, sefalosporin IV
(generasi pertama atau kedua) diberikan kepada pasien. Jika seorang pasien didiagnosis
sebagai apendisitis rumit, metronidazol IV ditambahkan. Akibatnya, pasien dalam grup A
menerima antibiotik dosis tunggal pra operasi dan pasien dalam grup B menerima dua
kali atau tiga kali.
Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian ini. Pertama, penelitian ini adalah
penelitian observasional retrospektif. Seperti disebutkan di atas, beberapa situasi seperti
kurangnya populasi, jadwal operasi yang ketat membuat studi prospektif menjadi sulit.
Kedua, waktu optimal apendektomi tidak dapat dijelaskan. Kami berharap untuk
memecahkan keterbatasan ini melalui uji coba secara acak prospektif besar dalam waktu
dekat.
KESIMPULAN
Kami masih menganggap bahwa apendisitis bukalah penyakit medikal, tetapi
penyakit surgikal. Penelitian ini mengungkapkan bahwa apendektomi tertunda aman dan
mungkin dilakukan pada pasien dewasa walaupun hasilnya tidak lebih baik daripada
apendektomi segera. Sehingga, kami menyarankan ahli bedah akan memutuskan waktu
yang tepat untuk apendektomi dengan mempertimbangkan situasi lainnya seperti
ketersediaan sumber daya rumah sakit.