DELEGAZIONE

PERIODICO DELL’A.N.M.D.O. ASSOCIAZIONE NAZIONALE DEI MEDICI DELLE DIREZIONI OSPEDALIEREEDITO DA: EDICOM SRL - VIA ALFONSO CORTI 28 - 20133 MILANO - TEL. 0270633694 - FAX 0270633429 - INFO@GSANEWS.IT WWW.GSANEWS.IT

Anno IV - n°2

Il 27 marzo 2007 una delegazione della no-stra Associazione, formata dal Presidente Dr.Gianfranco Finzi, accompagnato dal Vice-presidente Attività Scientifica Dr. Ugo Luigi

Aparo e dai soci Dr. Renato Li Donni e Dr. Sal-vatore Paolo Cantaro, è stata ricevuta a Romadal Ministro della Salute, Sen. Livia Turco, al qua-le è stato sottoposto il documento che per inte-ro viene riportato di seguito in materia di am-modernamento del Sistema Sanitario in Italia.

Egregio Signor Ministro, Nel 1998 in Gran Bretagna, nell’ambito del do-cumento “A First Class Service: Quality In TheNew National Health Service” è stato sistema-tizzato il concetto di Clinical Governance, ter-mine utilizzato per la prima volta nel 1983 dal-l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)per rappresentare in modo sintetico gli aspettimultidimensionali della qualità. Governance nonsignifica Governo (in inglese Government). Go-vernance è il sistema con cui le organizzazionisono dirette e controllate. La Governance speci-fica la distribuzione dei diritti e delle responsa-bilità fra i diversi soggetti appartenenti ad una or-ganizzazione. Definisce regole e procedure perla presa delle decisioni. Fornisce la struttura me-diante la quale l’organizzazione definisce i pro-pri obiettivi, i mezzi per ottenerli, i sistemi di mo-nitoraggio delle prestazioni. In sintesi Clinical Go-vernance significa coerente capacità di indirizzo,monitoraggio e gestione dei fenomeni sanitari.Nell’ambito della Governance di qualsiasi orga-nizzazione ci deve essere qualcuno che prendale decisioni, qualcuno che sia responsabile dellaproduzione, qualcuno che curi gli aspetti ammi-nistrativi e qualcuno che sia responsabile dellagestione. Le leggi di riforma del SSN Italiano han-no chiaramente individuato nell’ambito dellaaziendalizzazione delle organizzazioni sanitariel’affidamento di tali compiti. Il Direttore Gene-rale assume le decisioni; il Direttore Sanitario diAzienda è il responsabile della produzione e col-labora alla definizione delle strategie; il Diretto-re Amministrativo è il responsabile delle adem-pienze amministrative; il Direttore Sanitario diPresidio Ospedaliero è il responsabile operativoigienico-sanitario e medico legale; il Capo Di-partimento e i Dirigenti di II° livello sono re-sponsabili dell’operatività clinica e dell’appro-priatezza. L’appropriatezza costituisce l’obiettivodella Clinical Governance. Per essere consegui-ta è necessario che i medici e tutti i professioni-sti, sanitari e non, che svolgono la loro attività nel-le organizzazioni sanitarie, giochino un ruolo at-tivo nelle decisioni strategiche delle organizza-zioni sanitarie costituendo una presenza forte cheaffianchi la Direzione ma senza stravolgere i prin-cipi della Governance delle Aziende Sanitarie eOspedaliere!L’Associazione Nazionale dei Medici delle Dire-zioni Ospedaliere (ANMDO) ribadisce che sia di

prioritario interesse del SSN ed in particolare del-l’efficace ed efficiente conduzione delle Azien-de Sanitarie e Ospedaliere, l’esistenza, come pre-visto dalla normativa vigente, nei livelli direzio-nali, di figure mediche con professionalità orga-nizzative ai quali affidare compiti di governancedelle componenti sanitarie del sistema operati-vo, riservando ai clinici l’esercizio di tutte le atti-vità professionali specifiche della funzione asse-gnata. L’ANMDO ricorda che, da decenni, l’as-setto organizzativo delle strutture sanitarie e ospe-daliere Italiane è conforme a tali principi e cheattualmente sono presenti e operanti, in tutte leAziende Sanitarie e Ospedaliere del Paese, Di-rettori Sanitari Aziendali e Direttori di Presidioche svolgono con professionalità e autorevolez-za universalmente riconosciuta, le funzioni di go-vernance aziendale loro affidate. L’ANMDO ri-chiede, pertanto, che tale concetto sia ribadito,anche in nuovi disegni di legge in materia sani-taria che dovessero essere emananti. La Gover-nance necessita fondamentalmente che le per-sone giuste vengano collocate al posto giusto. E’quindi di fondamentale importanza che questiruoli siano ricoperti da persone in possesso del-le competenze necessarie e certificate per svol-gere al meglio la propria attività. E’ tuttavia an-che necessario che i clinici partecipino attiva-mente alla definizione degli standard clinico-as-sistenziali, all’appropriatezza, alla gestione e alledecisioni strategiche ed è in questo senso chepuò essere utilizzato il termine governo clinico,non confondendolo con la Clinical Governance. I presupposti normativi già esistono (Collegio diDirezione, Consiglio dei Sanitari, Comitato Tec-nico-Scientifico negli IRCCS) ed occorre farli ri-spettare laddove vengono ignorati. L’ANMDOsottolinea che sarebbe perlomeno singolare chein un disegno di legge in materia sanitaria chetratta argomenti quali i Dipartimenti, il Collegiodi Direzione, il Collegio dei Sanitari e gli incari-chi direzionali non venissero mai menzionati néil Direttore Sanitario di Azienda né il DirettoreSanitario di Presidio Ospedaliero. Considerandoche “Governance” significa sostanzialmente chele persone giuste ricoprono i ruoli giusti, l’Asso-ciazione Nazionale dei Medici delle DirezioniOspedaliere (A.N.M.D.O.) richiede che venga-no individuati per tutte le figure della “Gover-nance” (Direttore Generale, Direttore Sanitariodi Azienda, Direttore Amministrativo, Direttore

Sanitario di Presidio Ospedaliero, Direttore di Di-partimento, Direttore Tecnico) precisi requisitiprofessionali (come ad esempio la specialità inigiene e medicina preventiva per il Direttore Sa-nitario Aziendale) e percorsi formativi indispen-sabili per garantire che ruoli chiave del ServizioSanitario Nazionale vengano ricoperti da perso-ne che possiedono le competenze indispensabi-li, per esercitare nell’interesse dei cittadini, le pro-prie funzioni. Inoltre l’Associazione Nazionaledei Medici delle Direzioni Ospedaliere (A.N.M.D.O.)propone in relazione al Disegno di Legge riguar-dante l’ammodernamento del sistema sanitarioche possano essere inseriti i seguenti articoli:

ART. Responsabilità dei Direttori di presidio ospe-daliero, di distretto e di dipartimentoAi Direttori di presidio ospedaliero, di distretto edi dipartimento, nell’ambito delle rispettive sferedi competenza di cui al decreto legislativo 229/99,sono attribuite responsabilità d’indirizzo e di va-lutazione delle funzioni di governo delle attivitàigienico-sanitarie, organizzative, clinico-assisten-ziali e tecnicosanitarie finalizzate a garantire cheogni assistito abbia accesso alla prestazione o al-le prestazioni che producono il miglior esito pos-sibile in base allo stato delle evidenze scientifichedisponibili, impiegano in modo efficace ed effi-ciente le risorse e comportano il minor rischio pos-sibile di effetti indesiderati consentendo all’assi-stito medesimo di conseguire piena soddisfazio-ne per il servizio reso.

ART. Collegio di DirezioneIl Collegio di Direzione di cui all’articolo 17 deldecreto legislativo 30 dicembre 1992 n. 502 e suc-cessive modificazioni, esprime parere obbligato-rio al Direttore Generale sulle materie richiamatanel presente capo. Il Direttore Generale è tenutoa motivare le determinazioni eventualmente as-sunte in contrasto con detto parere. Nelle Azien-de integrate ospedaliere universitarie di cui all’art.2 del decreto legislativo 21 dicembre 1999 n. 517il Collegio di Direzione è costituito garantendo laparità numerica tra componente ospedaliera e uni-versitaria. Deve essere garantita nel Collegio di Di-rezione delle Aziende Sanitarie Locali la presenzadel o dei Direttori sanitari di presidio ospedalie-ro e del o dei direttori di distretto.

Dr. U.L. Aparo Dr. S.P. Cantaro Dr. R. Li DonniDr. G. Finzi

SOMMARIO

Incontro con il Ministro della Salutesenatrice Livia Turco

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Riflessioni sulleproposte del Ministro della Salutein materia diammodernamento

del Sistema Sanitario in ItaliaLa necessità di operare degli interventi le-gislativi capaci di portare delle correzioni al-l’attuale assetto organizzativo del ServizioSanitario Nazionale dettato dai Decreti le-gislativi n. 229/99 e n. 517/99 è pienamentecondivisa anche alla luce di alcuni elemen-ti critici che emergono prepotentemente al-l’attenzione pubblica.

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Intervista al Sottosegretariodi Stato, Ministero

Prof. Sen. AntonioGaglioneQuali sono le 3 scel-te che potrebberocambiare la Sanitàdal prossimo quin-quennio a parità dirisorse?Uno: è necessario...

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della Salute,

INTERVISTA

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Concrete answers to real problems

Il problema dei modelliLa necessità di operare degli interventi legis-lativi capaci di portare delle correzioni all’at-tuale assetto organizzativo del Servizio Sani-tario Nazionale (SSN)dettato dai Decreti le-gislativi n. 229/99 e n. 517/99 è pienamentecondivisa anche alla luce di alcuni elementicritici che emergono prepotentemente all’at-tenzione pubblica.Nel definire gli ambiti e nel precisare le mo-dalità di intervento occorre però porre atten-zione ad utilizzare un metodo che tenga con-to delle esperienze emerse nella realtà na-zionale ed in quelle internazionali cui si fa ri-ferimento.In particolare il riferimento al National HealthService (NHS) inglese, pur giustificato e con-divisibile visti gli stretti legami con il SSN ita-liano, deve tener conto non solo del model-lo e dei programmi avviati ma anche della ca-pacità degli stessi di incidere nell’ambito delpiù vasto NHS e di tutte le sue componenti. In questa logica l’esperienza del National In-stitute for Clinical Excellence (NICE) rappre-senta senz’altro un esempio molto interes-sante che risponde ad esigenze diffuse di do-cumenti di indirizzo rispetto a problematichecliniche, all’health technology assessment(HTA) ed al life long learnig (LLL) degli ope-ratori. Occorre però osservare come a frontedi una ricca e qualificata documentazioneprodotta, il problema della compliance delleorganizzazioni e degli operatori alle indica-zioni rimanga aperto, e con esso la questio-ne di come si possa influenzare efficacementei loro comportamenti. L’NHS inglese peraltro ha una articolazioneche comunque vede una gestione centralegovernativa e non una dialettica tra stato e re-gioni come attualmente avviene in Italia.L’esperienza italiana in questo caso mostrache anche iniziative meritevoli e qualificatecome quella del Piano Nazionale Linee Gui-da (PNLG), pur avendo prodotto dei docu-menti eccellenti dal punto di vista scientificoe facilmente introducibili nel contesto assi-stenziale italiano, in realtà incidono solo lad-dove si verificano alcune condizioni favore-voli a livello regionale, aziendale e professio-nale. Rimane un elemento di criticità dellarealtà italiana.la necessità di armonizzare icomportamenti organizzativi e clinico assi-stenziali tra regioni e, all’interno di queste, traaziende. E’ certamente rilevante poter avere un mo-mento centrale, agile e capace di catalizzaredi volta in volta professionisti qualificati perprodurre linee di orientamento clinico e va-lutazioni di health Assessment a valenza na-zionale, ma occorre anche pensare a comequeste indicazioni possano trovare concretaapplicazione nelle varie articolazione del SSNa partire dalle regioni. L’attuale impianto in realtà ha molti limiti pro-prio a partire dai ruoli giocati dai diversi at-tori isituzionali nel far rispettare indicazionilargamente accettate, ed in alcuni casi scon-tate, a livello internazionale. Un punto essenziale e trasversale da tenerpresente, è che nessun modello di per se può

Intervista al Sottosegretario

Prof. Sen. Antonio GaglioneQuali sono le 3 scelte che potrebbero cam-biare la Sanità dal prossimo quinquennio aparità di risorse? Uno: è necessario valorizzare e attuare pie-namente la riforma Bindi del 1999. Questotesto rappresenta il percorso più importanteda seguire: ovviamente sono necessari inter-venti di ammodernamento coerenti con l’e-voluzione del contesto socio-sanitario. Due:bisogna incidere sui percorsi socio-assistenzialioltre a quelli terapeutici e diagnostici: la sani-tà deve osservare un percorso di avvicinamentodelle strutture al cittadino, specie se anziano,pluricronico, disagiato. Tre: riflettere e attua-re un disegno di governance clinica capace disviluppare un sistema di indirizzo e governodelle attività tecnico sanitarie finalizzato al-l’efficacia, appropriatezza e sicurezza delleprestazioni.

Quale è la percentuale di P.I.L. che lei ritie-ne ottimale per la Sanità del 2007-2008-2009? Stabilire un livello “ideale” di spesa sanitaria inrapporto al PIL è compito difficile perché si èosservato, negli ultimi anni, in Italia e in Euro-pa, una crescita della spesa sanitaria molto piùrapida e consistente rispetto alla ricchezza pro-dotta. E’ quanto mai complicato stabilire unideale rapporto fra due indicatori che cresco-no in modo ineguale. Tra il 2001 e il 2004, in Italia la spesa sanitariaè cresciuta con un tasso del 2%, ovvero cinquevolte in più rispetto al Pil. Nel 2004 la spesasanitaria totale rispetto al Pil è stata dell’8,4%nel nostro paese ed io mi auguro, attraversointerventi di razionalizzazione della spesa giàin atto, che questa percentuale, quantomeno,non continui a crescere in modo esponenzia-le. La sfida della razionalizzazione, in ogni ca-so, deve mantenere alto il livello dell’offerta sa-nitaria nel Paese: non sono immaginabili, per-tanto, enormi riduzioni della spesa sanitaria.D’altra parte l’Italia, pur con un ottimo Siste-ma sanitario nazionale, rimane al di sotto di unpunto rispetto alla media Ocse di spesa sani-taria nel Pil.

Quali sono le priorità odierne per la Sanitàdel Governo? (oppure per il Governo di Cen-tro Destra se al potere?)L’assoluta priorità è quella di riuscire a con-temperare le inderogabili misure di conteni-mento della spesa e di appropriatezza delleprestazioni con un nuovo modello assisten-ziale, capace di attuare un percorso di avvici-namento del sistema all’ammalato. Se appa-re innegabile che il sistema sanitario italianoè strutturato da una serie di ottimi ospedalipubblici, tuttavia la necessità di adeguare larisposta, in termini di salute ai bisogni dei cit-tadini, passa anche attraverso una strategia di“umanizzazione” delle prestazioni, ossia di av-vicinamento al cittadino dei presidi pubbliciin cui si erogano trattamenti sanitari.

Quale pensa possa essere in futuro il ruolodel Direttore Sanitario Aziendale?Le figure dirigenziali delle aziende sanitariesaranno il vero punto di forza della gover-

nance clinica e riceveranno con maggiore ef-ficacia e coerenza strumenti, informazioni edati sulla qualità assistenziale e gli obiettivi daraggiungere: secondo un nuovo disegno digoverno clinico, i direttori parteciperanno at-tivamente, con scelte autonome, a garantirenuovi “livelli essenziali di qualità, efficacia esicurezza”.

Quale è oggi la sua priorità per la salute de-gli Anziani? Il confronto con un rinnovato diritto alla salu-te passa anche attraverso un percorso di avvi-cinamento del sistema al cittadino, con parti-colare riferimento all’anziano, spesso porta-tore di più patologie croniche e bisognoso diassistenza continua. La Finanziaria 2007 ha istituito il fondo per lanon autosufficienza. Questo provvedimentosarà utile ad affrontare temi chiave dell’assi-stenza ai cittadini, soprattutto anziani ma an-che disabili. E’ necessario garantire livelli di so-stegno economico per le famiglie impegnatead assistere anziani multicronici e non auto-sufficienti; solo in questo modo si potrà assi-curare il diritto sacrosanto a vivere e curarsinel proprio domicilio, a contatto con gli affet-ti e il calore della famiglia. Non solo: il Ministero della salute ha previstola sperimentazione del modello assistenziale“case della salute” (con lo stanziamento di die-ci milioni di euro): un grande progetto che ve-de coinvolti tutti gli operatori sanitari (medicidi famiglia, pediatri, specialisti, infermieri), perportare la medicina direttamente a casa degliassistiti, anche di domenica. La istituzione della Casa della salute ha comeprincipale obiettivo quello di favorire, attra-verso la vicinanza spaziale dei servizi e deglioperatori, la unitarietà e l’integrazione dei li-velli essenziali delle prestazioni sociosanitarie,principi fondamentali, affermati esplicitamentedalla riforma Bindi, ma finora poco applicatinel corso della passata legislatura.

Cosa pensa della possibilità che si ventila diritorno del Consiglio di Amministrazionenelle Aziende Sanitarie?Affrontare il problema da un punto di vistasettoriale non ritengo sia necessario: ripeto,il traguardo è quello di affidare alle direzioninuovi e coerenti obiettivi di qualità secondomodelli di governo clinico nuovi e che guar-dano a consolidate esperienze, come quellainglese. Questa chiara identificazione dellamissione delle aziende sanitarie, determinal’attivazione di sistemi e livelli di responsabi-lizzazione all’interno del sistema sanitario vol-ti a ricercare e migliorare la qualità dell’assi-stenza e non più a rispondere puramente acriteri economici e di efficienza.

Dopo la scadenza del 31 luglio 2007 non cisaranno più proroghe per l'attivazione del-l'intramoenia allargata per l'esercizio dellalibera professione. Crede che il SSN sia pron-to ad affrontare tale cambiamento?La scadenza del 31 luglio per l'intramoenia al-largata, ovvero l'esercizio della libera profes-sione negli studi medici in mancanza di spazi

ad hoc negli ospedali pubblici, va rispettata,non possiamo andare più avanti con le pro-roghe. Difficilmente ulteriori proroghe alla sca-denza del 31 luglio, fissata dal Ministro LiviaTurco e dagli assessori alla sanità regionali, pas-serebbero in Parlamento. Quello dell'intramoenia è un diritto che va ri-conosciuto sia ai professionisti sanitari che aicittadini. Si tratta senza dubbio di una grandesfida che ci attende e che può rendere il si-stema sanitario pubblico capace di coniugarequalità e libertà professionale.

A decorrere dall’A.A. 2006/2007 entra in vi-gore il D.lgs.n. 68/1999, modificato dalla leg-ge n. 266/2005 e quindi dovrà essere attua-to il "contratto di formazione specialistica"previsto per tutti gli specializzandi in for-mazione. Cosa ne pensa a riguardo? Sono d’accordo, mi sembra un giusto traguardoda applicare totalmente.

Lei è favorevole alla riforma degli Ordini?Per quale motivo? Quali saranno le riper-cussioni a livello organizzativo? Nella delega per la riforma degli Ordini pre-disposta dal ministro della Giustizia Mastel-la, al ministero della Salute si riconosce lafunzione di capofila nella stesura delle dele-ghe relative alle professioni mediche, odon-toiatriche e sanitarie in genere. Gli Ordini professionali della sanità, quellivecchi e da costituire, sono parte fonda-mentale del governo del sistema sanitario eparte fondamentale per quella garanzia diqualità nell'esercizio professionale che di-venta sempre più l'indicatore per eccellenzadi un buon sistema sanitario e della sua ca-pacità di porre realmente al centro il cittadi-no e i suoi bisogni.

E' d'accordo ad introdurre nella normativafarmaceutica l'obbligo per il medico di pre-scrivere il principio attivo o il farmaco ge-nerico a più basso costo, come richiesto dal-l'Antitrust? Si, sono assolutamente d’accordo. Il medicodeve prescrivere la “medicina” ovvero il prin-cipio attivo più idoneo alla cura e non il “pro-dotto farmaceutico” in senso stretto.

Prof. Sen. Antonio Gaglione

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di Stato, Ministero della Salute,

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RIFLESSIONI

Concrete answers to real problems

Riflessioni sulle proposte del Ministro dellaSalute in materia di ammodernamento del

Sistema Sanitario in Italiapensare di essere esaustivo o capace di darerisposte definitive alla complessità dei servizisanitari soprattutto quando, relativamente alproblema che si vuol affrontare, ci sono con-temporaneamente bassa certezza scientificae basso consenso da parte degli interessati.

La dialettica managerprofessionista sanitario

Accanto al problema della compliance di or-ganizzazioni e professionisti in questo de-cennio un nuovo tema emerge nel funziona-mento dei servizi sanitari ed è quello delladialettica tra manager e professionisti. Non a caso il tema della Clinical Governan-ce nasce in risposta alla grande enfasi postanegli anni ’90 agli aspetti organizzativi, allefunzioni manageriali ed alla questione dei co-sti. L’applicazione di modelli di managementad derivati fondamentalmente dal mondo-manifatturiero ha mostrato come questi nonsono altrettanto efficaci in organizzazioni adalto contenuto professionale se i professioni-sti non sono protagonisti . Parlare di Clinical Governance e di tutte lesue articolazioni, in effetti altro non è che ilriconoscere come i professionisti debbano es-sere attori rispetto a scelte ed azioni a valen-za clinico assistenziale nelle organizzazionisanitarie e volendo arrivare ad una semplifi-cazione estrema, si tratta di un sistema perorientare le azioni professionali el loro valen-ze economico organizzative e per riportare alcentro dell’attenzione il paziente ed i profes-sionisti che se ne prendono cura.La dialettica tra professionisti e manager è ipo-tizzabile sia fisiologica ed, entro certi ambiti,sia anche un indicatore di vitalità delle orga-nizzazioni; più preoccupante lo diventa se sitrasforma in conflitto permanente ed in unaassenza di dialogo e rispetto reciproco tra leparti o se una di queste prevale. Un trend internazionale per il superamentodi questo problema individua la possibilità ditraslare figure di professionisti sanitari, dopoun training, in ruoli manageriali e ha trovatodiversa applicazione nei contesti nazionali. Nel contesto italiano l’esempio più eclatanteè quello dei medici di direzione sanitaria. IlSSN infatti non ha avuto bisogno di partico-lari training ma in larga parte ha trovato al pro-prio interno delle figure mediche che per vo-cazione hanno fatto una scelta professionaletecnico organizzativa e si sono preparate, at-traverso corsi di specializzazione specifici, al-l’uso di logiche e strumenti di Sanità Pubbli-ca. Storicamente inoltre i medici di direzio-ne sanitaria sono identificati come l’interfac-cia tra la realtà assistenziale e quella politicoamministrativa e, proprio in virtù di questo,hanno un taglio fortemente orientato all’in-teresse dell’insieme piuttosto che a quello diuna parte singola. L’esperienza italiana mo-stra inoltre come laddove figure come quel-la del direttore medico di presidio non sonostate adeguatamente valorizzate o si è prefe-rito utilizzare professionisti non specificamentepreparati al fine di ottemperare ai soli obbli-

ghi di legge, il sistema nel suo insieme non hatratto particolari vantaggi e, al contrario, hadovuto intervenire successivamente per ri-pristinare il corretto funzionamento delle strut-ture. Relativamente a questa dialettica, nonva dimenticato che nel modello inglese nonesistono figure sanitarie mediche equivalen-ti, vocate e formate per porsi a ponte tra leesigenze della Sanità Pubblica e in definitivadella comunità e quelle dei professionisti.Anche per questo molto successo hanno al-cune associazioni professionali che fornisco-no al professionista, impegnato prioritaria-mente nella clinica e nella clinica, strumen-ti di training per comprendere ed acquisirecompetenze manageriali progressivamentepiù complesse.Va comunque ricordato che la figura del cli-nico che assume ruoli manageriali progressi-vamente perde quote di expertise clinica afavore di quella manageriale, venendosi allafine a configurare come un medico espertoin organizzazione, simile ma non sempre equi-valente in termini di prospettiva di lettura edi esperienza alle figure di medici di direzio-ne sanitaria attualmente esistenti. In altri termini quando una figura clinica as-sume progressivamente maggiori responsabi-lità manageriali questo implica un altrettantoprogressivo abbandono (o quantomeno unariduzione della capacità di mantenere l’ec-cellenza) delle competenze cliniche.

Il ruolo dei dipartimenti nel SSN

In questa logica particolare preoccupazionedesta la visione circa il ruolo centrale dei di-partimenti verticali e le modalità con cui si ri-tiene di implementarli.Occorre infatti notare che la realtà del dipar-timento verticale in Italia, sebbene racco-mandata da decenni ed obbligatoria, rimanetuttora problematica. Tutte le Aziende del SSNhanno istituito o stanno istituendo i diparti-menti secondo quanto richiesto dalla nor-mativa vigente, ma il tutto avviene in modomolto eterogeneo, proprio a partire dalle dif-ferenze esistenti tra regioni rispetto alle lineeguida per la stesura degli “atti aziendali”.Ad oggi non sono noti censimenti su comequesto nuovo approccio stia diffondendosinella realtà italiana, ne tanto meno sui suoirisultati (in termini di efficacia, efficienza, maanche di soddisfazione da parte di profes-sionisti, manager ed utenti).In rari casi infatti la realtà dipartimentale èrealmente operativa nel significato più pienodel termine. Nella grande maggioranza dellesituazioni si tratta di un ennesimo livello in-termedio tra professionista e manager (dire-zione strategica), per lo più privo di reale re-sponsabilità gestionale. I direttori di strutturasemplice e complessa si sentono più distantidalla direzione strategica e, spesso, non rico-noscono nel capo dipartimento la figura ca-pace di fare da trait-d’union tra loro e la di-rezione stessa.. A capo di questi dipartimen-ti, inoltre, sono posti clinici che, anche per-ché non dispongono di un reale potere deci-

sionale e di un budget, continuano a svolge-re la loro attività quasi totalmente in ambitoclinico assistenziale.Occorre sottolineare anche come la necessi-tà di articolare tutto il sistema in dipartimen-ti ha portato alla creazione di contenitori ab-normi sulle cui finalità si dovrebbe riflettere:ovvero se non si rischi di perdere di vista il ra-zionale per cui sono stati introdotti i diparti-menti stessi.Proprio per questo un lancio di così vasta por-tata come quello di immaginare il diparti-mento come quasi dotato di propria autono-mia dentro l’azienda e capace di affrontaretutte le complesse tematiche oggi insistentinelle organizzazioni sanitarie pare eccessivo.Va inoltre sottolineato che, laddove alcunesperimentazioni di questo tipo sono state rea-lizzate, non sono ancora stati riportati risulta-ti dell’esperienza.Al contrario emergono alcuni segnali come ilrischio di disaffezione di figure mediche vo-cate agli aspetti igienico organizzativi che, po-ste a supporto, finiscono per diventare mar-ginali, ancillari, poco collegate con l’insiemedell’azienda e quindi impoverite nella lorodote principale : quella di avere la visione diinsieme. In prospettiva un adozione generalizzata diquesto modello pone forti perplessità sullareale capacità di dare unitarietà ai program-mi aziendale oltre al rischio di marginslizza-re fino aperdere una figura chiave del siste-ma italiano, quella del medico di direzionesanitaria.

Alcune considerazioni per unpercorso operativo

Alla luce delle sintetiche considerazioni so-pra esposte si propongono alcune riflessioniper un percorso volto ad affrontare l’ammo-dernamento del SSN. 1. La trasposizione dei modelli non può es-

sere immediata ma deve tenere conto dialcuni aspetti/opportunità che, in questocaso, vedono l’Italia capace di risposte piùarticolate e tarate sulla realtà nazionale eregionale;

2. pur essendo il nostro SSN affine nell’im-pianto a quello inglese, pare opportunopensare alla sua evoluzione e sviluppo te-nendo conto anche delle realtà del Sud Eu-ropa che per storia, cultura e tradizione ,anche in campo sanitario, hanno una lorocaratterizzazione non necessariamente in-feriore a quella del mondo anglosassone.In molte componenti il nostro SSN non èinferiore ad altri molto reclamizzati e puòrappresentare un punto di riferimento quan-tomenoper tutta l’area mediterranea;

3. motivare e coinvolgere il professionista inmodo che si senta parte del sistema e, purnella libertà tipica della professione, agiscain modo coordinato ed in accordo con leraccomandazioni è una sfida ineludibileche deve però essere affrontata e speri-mentata secondo un approccio multi mo-dale come raccomandato dalla letteraturainternazionale e proponendo forti investi-menti di ricerca specifica nel settore;

4. le tradizioni esistenti nel nostro sistema (co-me quella dei medici specializzati in Igienee Medicina Preventiva), che tra l’altro han-no contribuito e contribuiscono a collocar-lo, nonostante tutto, tra i migliori dei paesisviluppati, sono l’esito di un lungo processodi esperienze e sedimentazioni in un setto-re dove le evoluzioni si calcolano in intervallipluriennali e rappresentano un plus valoreda esportare piuttosto che da smantellare;

5. se l’obiettivo è quello di migliorare l’orga-nizzazione e la qualità dei servizi, un pun-to fondamentale è quello di sperimentarevari modelli organizzativi con indicatori co-muni; solo a partire dai risultati calcolatisecondo metodi condivisi sarà possibileaprire un dibattito sull’opportunità di farediventare standard a livello nazionale una“gamma” di modelli possibili ;

6. diventa essenziale e preliminare una ana-lisi obiettiva della realtà nazionale rispettoai dipartimenti esistenti a partire dalla qua-le prevedere possibilità di modulazioni fun-zionali ad un sistema molto articolato co-me quello delle regioni italiane;

7. Lo stesso ragionamento vale per i modellidi management, che lungi dall’essere con-solidati richiedono uno sforzo continuo dievoluzione ed adattamento.

In conclusione oggi in Italia c’è la possibilitàdi sperimentare e costruire modelli di SanitàPubblica tra i più avanzati e capaci d contri-buire nell’agone internazionale allo svilupposcientifico e manageriale dei sistemi sanitari. Certamente questo richiede uno sforzo nel-l’affrontare le incertezze, la capacità di per-correre strade nuove rispetto agli standardproposti internazionalmente, l’adozione dimetodologie rigorose di analisi e di creazio-ne di consenso. In questa prospettiva societàscientifiche come l’Associazione NazionaleMedici di Direzione Ospedaliera (ANMDO)e la Società Italiana di Igiene, Medicina Pre-ventiva e Sanità Pubblica (SItI), possono, secoinvolte, giocare un ruolo molto rilevantegrazie al loro patrimonio scientifico e di espe-rienza pluridecennale.

Prof. Silvio Brusaferro

Prof. Silvio Brusaferro

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Concrete answers to real problems

GIOVEDÌ 20 SETTEMBREApertura del Congresso e letture magistrali

I SESSIONEL ’appropriatezza

ore 17.00:assemblea ed elezioni

VENERDÌ 21 SETTEMBREII SESSIONE

Modelli gestionali,innovazione e ricerca

III SESSIONEEdilizia sanitaria e tecnologie

SABATO 22 SETTEMBREIV SESSIONE

Lo sviluppo delle professionalitànelle organizzazioni sanitarie

CONGRESSO NAZIONALE

NUMERI UTILI

PRESIDENTE Dott. Gianfranco FinziPresso Direzione Medica Ospedaliera Policlinico S. Orsola MalpighiVia Massarenti 9, 40138 BolognaTel. 051 6363222finzi@aosp.bo .it

SEGRETERIA SCIENTIFICAProf. Karl KobAssessorato Sanità, Corso Libertà 23,39100 Bolzano Tel. 0471 411634 - Fax 0471 411596 karl@kob.bz.it

SEGRETERIA PRESIDENZA A.N.M.D.O.Presso Direzione Medica Ospedaliera PoliclinicoS. Orsola MalpighiVia Massarenti 9, 40138 BolognaTel./Fax 051 390512 - Cell. 3338105555anmdo.segreteria@virgilio.it

SEGRETERIA SINDACALEDott. Alessandro RampaAzienda Istituto Tumori di MilanoVia Venezian 1, 20100 Milano Tel 02 23902040 - Fax. 02 23902854alessandro.rampa@isitutotumori.mi.it

• 21-23 Maggio 2007Corso ANMDO e SDA Bocconi dal titolo “LaDirezione Medica di presidio ospedaliero:competenze tecniche, organizzative e gestio-nali” III Edizione, Milano

• 20-22 settembre 200733 ° Congresso Nazionale ANMDO, Rimini

• 11-12-13 Ottobre 2007“LA DIREZIONE TECNICA: formazione e svi-luppo nella sanità pubblica e privata”, CastelSan Pietro Terme (Bologna)

• 14-16 Ottobre 2007 X Conferenza Nazionale di Sanitá Pubblica,Pisa

Appuntamentiscientifici

già programmati

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