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DeliriumRômulo Rebouças Lôbo
Médico assistente – Clínica Médica – Unidade de Emergência-HCFMRP
Médico assistente – Hospital Estadual de Ribeirão Preto
Pós-graduando - Área de Clínica Médica/Geriatria – FMRP-USP
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Sinonímias
Estado confusional agudo
Insuficiência cerebral aguda
Síndrome cerebral aguda
Encefalopatia tóxico-metabólica
Psicose da unidade de cuidados intensivos
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Definição
Desordem cognitiva definida por início agudo, curso flutuante, distúrbios da consciência, atenção, orientação, memória, pensamento, percepção e comportamento.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
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HistóricoDeliro-delirare : ´´estar fora do lugar´´
Hipócrates: frenite
Celsus > século I d.c: febre e trauma craniano
Período medieval > Procopius : delirium hipoativo, epidemia bubônica.
Século XVIII > James Sims: delirium x loucura. Hipoativo x hiperativo
Adamis D, Treloar A, Martin FC, Macdonald AJD. A brief review of the history of delirium as a mental disorder. History of Psychiatry 2007; 18; 459.
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DeliriumMaior tempo de internação, maior taxa de institucionalização, maior mortalidade.
Fragilidade e número de comorbidades
Setores de emergência, CTI´s e setores de pós-operatório.
Subdiagnosticado !!
Estudos com pacientes hospitalizados
Francis J, Kapoor WN. Delirium in hospitalized elderly. J Gen Intern Med. 1990;113:941-948.
Élie M, et al. Prevalence and detection of delirium in elderly emergency department patients. CMAJ OCT. 17, 2000; 163 (8).
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DeliriumComunidade: 1-2%
Prevalência de 14 a 24% na admissão
Incidência de 6-56% durante internação
Pós-operatório: 15-53%
Pós-trauma: 10-52%
CTI: 70-87%
87% em pacientes sem perspectiva de cura
Francis J, Kapoor WN. Delirium in hospitalized elderly. J Gen Intern Med. 1990;113:941-948.Francis J, Martin D, Kapoor WN. A prospective study of delirium in hospitalized elderly. JAMA. 1990;263:1097-
1101.Pisani MA, McNicoll L, Inouye SK. Cognitive impairment in the intensive care unit. Clin Chest Med
2003;24:727-37
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Função dopaminérgica
Atividade serotoninérgica
Função colinérgica
Disfunção cerebral global
Delirium - fisiopatologia
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Delirium - fisiopatologia
Indefinido
Neurotransmissores, inflamação e estresse agudo/crônico
Redução do metabolismo oxidativo cerebral
EEG: redução da atividade cortical cerebral
Inouye SK. Delirium in Older Persons. N Engl J Med, Volume 354(11).March 16, 2006.1157-1165.
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Delirium - fisiopatologia
Sistema colinérgico deprimido
Atividade anticolinérgica aumentada
Atividade dopaminérgica excessiva
Antiparkinsonianos x haloperidol
Glutamato, GABA, 5-HT, norepinefrina, serotonina
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Delirium - fisiopatologia
Citocinas : aumento da permeabilidade da BHE, alteração na neurotransmissão.
Resposta ao estresse : SNS, hipercortisolismo.
Mecanismo regulatório de cortisol alterado em idosos.
Cole MG. Delirium in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry 2004;12:7-21.
Sandburg O, et al. Clinical Profile of delirium in older patients. J Am Geriatr Soc. 1999;47:1300-1306.
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Delirium
Condição multifatorial
Fatores predisponentes: gravidade da doença de base, déficit visual, déficit cognitivo, alta relação BUN/creatinina (desidratação).
Fatores precipitantes: restrição física, desnutrição, adição de medicações, sonda vesical, iatrogenia.
Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons: predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA.1996;275:852-857.
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Delirium – fatores predisponentes
Déficit cognitivo preexistente/demência
Idade maior que 65 anos
Episódio prévio de delirium
Múltiplas comorbidades
Status funcional ruim/ fragilidade
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Delirium – fatores predisponentes
Sexo masculino
Déficits sensoriais
Polifarmácia
Hepatopatia
Doença terminal
Depressão
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Delirium – fatores precipitantes• Medicações
• Procedimentos médicos/cirurgias
• Doenças agudas
• Imobilização prolongada
• Uso de equipamentos invasivos: sonda vesical, sonda nasoenteral
• Iatrogenia
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Delirium – fatores precipitantes
Desidratação/desnutrição
Restrição física
Distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos
Mudanças de ambiente
Abuso ou abstinência de substâncias
Privação de sono prolongada
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Delirium – medicações associadas
Anticolinérgicos: anti-histamínicos, atropina, hioscina, difenidramina, tricíclicos.
Antimicrobianos: quinolonas, aciclovir, macrolídios, sulfonamidas, cefalosporinas, aminoglicosídeos,
Anfotericina
Analgésicos: opióides, AINE´s
Corticosteróides
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Delirium – medicações associadas
Agonistas dopaminérgicos: levodopa, pramipexol, bromocriptina, amantadina
Anticonvulsivantes: ácido valpróico, fenitoína, carbamazepina
Antidepressivos: mirtazapina, inibidores de recaptação de serotonina, tricíclicos
Sedativos: benzodiazepínicos, barbitúricos
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Delirium – medicações associadas
Cardiovasculares: antiarrítmicos, betabloqueadores, metildopa, clonidina, diuréticos, digitálicos
Relaxantes musculares
Gastrointestinais: bloqueadores H2, metoclopramida, loperamida, antiespasmódicos
Outros: fitoterápicos, lítio, donepezil, fenotiazinas
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Delirium – quadro clínico
Início agudo (dias a horas)
Déficit de atenção
Curso flutuante
Intervalos lúcidos
Pensamento desorganizado
Alterações do nível de consciência
Alucinações, delírios, desorientação, labilidade emocional, agressividade, alteração do ciclo sono-vigília.
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Delirium – quadro clínico
Hiperativo (30%): agitação, hipervigilância, alucinações e delírios
Hipoativo (24%): letargia
Pólo hipoativo muitas vezes passa despercebido e apresenta pior prognóstico.
Forma mista: 46%
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Delirium – quadro clínico
Reversibilidade questionável
Sobreposição com demência
Reavaliação periódica
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Delirium - abordagem
Diagnóstico clínico
Falha de reconhecimento por médicos em até 70% das vezes
Estabelecer funcionalidade e nível cognitivo prévio
Informante confiável
História clínica
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Delirium - abordagem
Exame físico
Lista de medicações, mudanças recentes
Uso de álcool e substâncias
Testes de atenção: spam de dígitos, dias da semana, etc
Orientação temporal e espacial
Exame neurológico
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Delirium - abordagem
Exames laboratoriais > avaliação clínica
Screening infeccioso
LCR, EEG e neuroimagem são quase sempre desnecessários
Cole MG. Delirium in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry 2004;12:7-21.Rockwood K, et al. Increasing the recognition of delirium in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 1994;42:252-
256.
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Delirium - abordagem
CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM)
A) estado confusional agudo com flutuação marcante
B) déficit de atenção marcante
C) pensamento e discurso desorganizados
D) alteração do nível de consciência ( hipoativo ou hiperativo)
Considera-se delirium na presença dos itens ´´A´´ e´´B´´ mais ´´C´´ e/ou ´´D´´
Sensibilidade: 94-100%/ especificidade: 90-95%
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Delirium - diagnóstico
História clínica, observação comportamental e avaliação cognitiva.
Estado cognitivo basal
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Delirium – DSM-IV
A. Distúrbio da consciência (isso é, diminuição da percepção do ambiente) com diminuição na capacidade para focalizar, manter ou mudar a atenção.
B. Uma alteração na cognição (tal como uma deficiência de memória, desorientação, ou distúrbio de linguagem) ou o desenvolvimento de um distúrbio da percepção que não possa ser atribuído a uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução.
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Delirium – DSM IV
C. O distúrbio desenvolve-se em curto espaço de tempo (usualmente horas a dias) e tende a apresentar curso flutuante durante o dia.
D. Há evidência na história, exame físico ou exames laboratoriais de que o distúrbio seja causado pelas conseqüências fisiológicas diretas de uma condição clínica geral qualquer.
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Delirium – diagnóstico diferencial
Demência, depressão, psicoses.
Emergência médica
História clínica não confiável > manejo de delirium até melhor definição
Demência por corpúsculos de Lewy
Cole MG, et al. An empirical study of different diagnostic criteria for delirium among elderly medical inpatients. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2003;15:200-7.
Gleason OC. Delirium. Am Fam Physician 2003;67:1027-34.
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Delirium – diagnóstico diferencial
Delirium Demência Psicose Depressão
Início agudo insidioso Agudo/lento Lento
Curso flutuante progressivo Crônico, com exacerbações
Crônico; episódios
Duração Horas-meses Meses-anos Meses-anos Semanas-meses
Consciência alterada normal normal Normal
Atenção diminuída Normal (*) Normal/dimin Normal/dimin
Orientação flutuante alterada normal Normal
Discurso incoerente Erros leves variável Normal/lentif
Percepção alterada Alterada/nl alterada Normal
Psicomotor alterado normal alterado alterado
Reversível usualmente raramente raramente possível
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Delirium - prevenção
30-40% de casos preveníveis
Hospital Elder Life Program (HELP): manutenção da orientação; necessidades nutricionais, de líquidos e de sono; promoção de mobilidade; adaptações visuais e auditivas
Redução na incidência, número de episódios e duração do delirium
http://www.hospitalelderlifeprogram.org
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Delirium - prevenção
FATOR DE RISCO INTERVENÇÃO
Déficit cognitivo Programas de atividades; terapia ocupacional, técnicas de reorientação
Deprivação de sono Redução de ruídos, adequar horário de medicações noturnas e procedimentos, higiene do sono
Imobilidade Mobilização precoce, fisioterapia, evitar equipamentos que diminuem mobilidade sempre que possível (sondas vesicais, hidratação venosa contínua)
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Delirium - prevenção
FATOR DE RISCO INTERVENÇÃO
Medicações psicoativas Uso somente quando estritamente necessário
Déficit visual Iluminação especial, utensílios de adaptação (usar letras maiores), uso de óculos
Déficit auditivo Uso de aparelho auditivo quando indicado
Desidratação Reconhecimento e correção precoces
o Reduz em até 40% o risco de delirium em idosos hospitalizados
Inouye SK, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N England J Med. 1999; 340:669-676.
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Delirium – prevenção
Profilaxia: não recomendada
Estudos com haloperidol e inibidores de colinesterase
Novos estudos em andamento
Kalisvaart KJ, et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. JAGS. 2005; 53: 1658-66.
Liptzin B, et al. Donepezil in the prevention and treatment of post-surgical delirium. Am. J. Geriat. Psychiatry.225; 13: 1100-06.
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Delirium – tratamento não-farmacológico
Intervenção comportamental
Presença de familiares
Quarto calmo, privativo
Acessórios para audição e visão
Estímulo à mobilidade, auto-cuidado e independência
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Delirium – tratamento não-farmacológico
Esquemas de orientação
Contato pessoal e comunicação
Se possível evitar mudança no ambiente e equipe
Evitar restrição física
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Delirium – tratamento farmacológico
Risco na segurança
Efeitos psicoativos
Menor dose, pelo menor período
1ª escolha: neurolépticos
Benzodiazepínicos
Anticolinesterásicos
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Delirium – tratamento farmacológico
Haloperidol: Dose inicial: 0,5-1,0mg , preferencialmente VO
Pode ser usado IM se agitação extrema
Reavaliação em 30-60min, podendo-se repetir dose até sedação leve
Objetivo: controle da agitação a nível aceitável
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Delirium – tratamento farmacológico
Haloperidol: Dose máxima necessária costuma ficar entre 3 e 5mg
Pico de ação: 4-6 horas (VO) e 20-40min (IM)
Efeitos adversos: sedação excessiva, hipotensão, distonia aguda, efeitos extrapiramidais.
Diminui limiar convulsivo
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Delirium – tratamento farmacológico
Haloperidol Prolongamento do intervalo QT
Risco de síndrome neuroléptica maligna
Evitar uso endovenoso: menor duração, maior risco de arritmia
Evitar em síndrome de abstinência e insuficiência hepática franca.
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Delirium – tratamento farmacológico
Risperidona Dose inicial: 0,5 a 1mg 2x/dia
Efeitos extrapiramidais mais raros
Prolongamento do intervalo QT
aumento da dose > mais próximo de efeitos dos típicos
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Delirium – tratamento farmacológico
Quetiapina: dose inicial > 25-50mg/dia
Olanzapina: dose inicial > 2,5-5mg 1x/dia
Alguns estudos não controlados associaram a maior risco de morte em portadores de demência.
Efeitos colaterais: motores x arritmia
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Delirium – tratamento farmacológico
Benzodiazepínicos: Evitar o uso em delirium
Literatura: lorazepam
Pode piorar e prolongar sintomas
Agitação paradoxal, sedação excessiva, depressão respiratória
Abstinência alcóolica e síndrome neuroléptica maligna
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Delirium - conclusões
Fator determinante independente de tempo de internação, mortalidade, institucionalização e declínio cognitivo e funcional.
Aumento nos custos com saúde
Perspectivas de pesquisa: biomarcadores, tratamentos, etc.
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Delirium - conclusões
Multifatorial
Subdiagnosticado > tratamento inadequado
Diversas especialidades médicas
Treinamento e capacitação da equipe
Reconhecimento precoce
Abordagem multidisciplinar
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Delirium - conclusões
Medidas institucionais
Associado a iatrogenia
Marcador de qualidade no atendimento hospitalar
Prevenção, prevenção, prevenção...
Salvi F, et al. A Geriatric Emergency Service for Acutely Ill Elderly Patients: Pattern of Use and Comparison with a Conventional Emergency Department in Italy. J Am Geriat Soc.
2008:56:2131–2138.
Inouye SK, Schlesinger MF, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med. 1999; 106:565-573.
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