Delirmanagement auf der Intensivstation

Pflegewissenschaftliches Symposium am Universitätsklinikum Essen, 06.12.2016 Stefan Sniatecki, M.Sc. Pflegeexperte APN intensivpflege Florence-Nightingale-Krankenhaus Düsseldorf

(Neue Züricher Zeitung,14.03.2014)

2

Isfort, M., Klostermann, J. (2015). Ein unterschätztes Problem. Die Schwester Der Pfleger, 2, 34-38.

(Drägerheft, 400, 2016)

Delir aus der Sicht eines Intensiv-patienten Herr W. berichtet: „Nun lag ich da auf der kardiochirurgischen Intensivstation in meinem Bett. Im Nebenzimmer feierten sie eine Fete, als gäbe es kein morgen! Ich wusste, dass das nicht sein konnte. Aber ich wollte da trotzdem hin!“ (Sniatecki, 2016)

3

Bisherige Sichtweise

•  „Der ist voll durch die Hecke.“ •  „Der ist im falschen Film.“ •  „Der ist durchgängig.“ •  „Dem ist alles egal, der hört nicht zu und ist

depressiv.“ •  „Der ist im Durchgang, da muss er durch!“ (Aussagen Übergabe)

4

Begriffsbestimmungen Delir (lat. delirare = wahnsinnig sein; de lira ire = aus dem Gleis / aus der Spur geraten) •  Beschreibung reicht bis Hippokrates zurück (Buch der Epidemien) •  Historisch Unterscheidung zwischen Phrenitis (akut,

psychomotorische Agitiertheit) und Lethargie (Somnolenz, verminderte Reaktion auf Reize)

(Lipowski, 1983)

Früher beispielsweise auch: •  „Intensivstations-Syndrom“ •  „Durchgangssyndrom“ •  „Intensivpsychose“ •  „ITS-Psychose“ •  „Septische Enzephalopathie“ ->Vereinheitlichung zum „Delir“ in den ICD-10 bzw. DSM Kriterien (DGAI & DIVI, 2010) 5

„Was hat sich in den letzten 2400 Jahren seit Hippokrates beim Thema Delir getan?“

6

Mittlerweile •  können ca. 1/3 der Delirien verhindert werden •  bedürfen ca. 2/3 der Delirien eines adäquaten

Managements: –  Verkürzung der Dauer –  Reduktion des Schweregrads –  Vermeiden von Komplikationen und

Folgeschäden –  Delir „erträglich“ für den Betroffenen zu gestalten (Marcantonio et al., 2001)

7

Herr W. berichtet weiter: „Leider durfte ich gestern nicht zur Party im Nebenzimmer. Die Schwestern und Pfleger hatten was dagegen. Heute erzählten Sie mir, dass ich sehr, sehr oft aufstehen wollte um mitzumachen. Dann haben Sie mich festgebunden. Ich wurde wütend! Heute ist die Party vorbei. Ich fühle mich trotzdem, als hätte ich gefeiert. Ich kann mich nicht konzentrieren. Sätze, die mir mitgeteilt werden, kann ich nicht umsetzen. Die Satzenden bekomme ich nicht mit. Bin ich dement? Ich bin müde, dann wieder unruhig. Welchen Tag haben wir heute?“ (Sniatecki, 2016)

8

Delir: Diagnostische Kriterien DSM-V (I) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

•  Das Delir ist ein Symptomkomplex mit unterschiedlichen Faktoren •  Diagnostischer Goldstandard (DSM V) beinhaltet die nachfolgenden

Aspekte für eine Delirdiagnose: A. Störung der Aufmerksamkeit •  Die Umgebung wird mit reduzierter Klarheit wahrgenommen. Des

Weiteren ist der Patient in seiner Aufmerksamkeit eingeschränkt, seine Aufmerksamkeit auf etwas zu richten, aufrecht zu halten oder zu verlagern.

(->Herr W. kann Sätzen nicht folgen.) B. Schnelle Entwicklung und fluktuierender Verlauf. •  Delirentwicklung innerhalb einer kurzen Zeitspanne (innerhalb von

Stunden bis Tagen) mit Fluktuation im Tagesverlauf. (-> Herr W. ist müde, dann wieder unruhig.)

9

C.  Einschränkung der kognitiven Leistungen •  Entwicklung von Gedächtnisstörungen, Desorientiertheit oder Sprachstörungen

Darüber hinaus können Wahrnehmungsstörungen auftreten, die nicht im Zusammenhang mit einer vorher bestehenden Demenz erklärt werden können.

(-> Herr W. kennt den aktuellen Wochentag nicht.) D. Neuauftreten der Einschränkungen •  Die Störungen A und C können nicht durch eine vorher bestehende, bekannte

oder sich entwickelnde neurokognitive Störung (z. B. Demenz) erklärt werden und treten nicht im Zusammenhang mit einer schweren Einschränkung der Wachheit, wie zum Beispiel beim Koma auf.

E.  Störung ist durch die pathophysiologischen Auswirkungen einer kör-

perlichen Erkrankung erklärbar •  Es gibt Hinweise (Krankengeschichte, ärztliche Untersuchung, Laborwerte),

dass die Störung die direkte Folge einer Krankheit oder eines Entzuges darstellt.

(-> Herr W. wurde operiert.) (American Psychiatric Association, 2013)

10

Delir: Diagnostische Kriterien DSM-V (II) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

11

Delir - Die Evidenz (I)

•  60-80% der beatmeten Patienten auf ICU (Pun & Ely 2007)

•  Bis zu 48% der nichtbeatmeten kritisch kranken Patienten

(Thomason et al., 2005)

•  Inzidenzrate von 3-29% bei stationären Patienten (Siddiqi et al., 2006)

12

Delir – Subtypen (I) Hypoaktives Delir -> Reduzierte Aktivität des Betroffenen, Pat. ist teilnahmslos, wirkt sediert, lethargisch und ruhig. (ca. bei zwei Drittel der Intensivpatienten)

Hyperaktives Delir -> Patient unruhig und agitiert. Häufig begleiten Halluzinationen, Illusionen und Misstrauen den Delirverlauf. (Isoliert seltenes Vorkommen) •  Gemischtes Delir Unvorhergesehener Wechsel zwischen hyper- und hypoaktiven Mustern. (ca. bei einem Drittel der Intensivpatienten) (Lipowski, 1983; Robinson et al., 2011)

Delir – Subtypen (II)

13

Es besteht die Gefahr: •  dass rund zwei Drittel der hypoaktiven

Delirien gar nicht oder falsch als Demenz / Depression diagnostiziert werden.

•  dass Delirsymptome durch Sedativa oder

Benzodiazepine missinterpretiert und dementsprechend nicht adäquat behandelt werden.

(Ely et al., 2001; Gupta et al., 2008)

Delir – Risikofaktoren •  Basisfaktoren (Komorbiditäten, vorbestehendes

kognitives Defizit, chronische Schmerzen, Schwere der Erkrankung, vorbestehende Immobilität, Alkoholkrankheit, Medikamentenabusus)

•  Behandlungsassoziierte Faktoren (operativer

Eingriff, anticholinerge Medikation, Einsatz von Benzodiazepinen, Tiefe und Dauer der Sedierung, maschinelle Beatmung, Intubation)

(DGAI & DIVI 2015) (AWMF, 2015)

14

15

Konsequenzen eines Delirs (I) •  Verlängerter Krankenhausaufenthalt

(Ely et al., 2004; Thomason et al., 2005; Witlox et al., 2010)

•  Erhöhte Mortalität (3 bis 10 fach) (Lin et al., 2004; Pandharipande et al., 2013)

•  Verminderte kognitive Rehabilitation (Girard et al., 2010; Witlox et al., 2010)

•  Häufig erschwertes oder kein Zurückkehren zu einem gewohnten Lebensstil (MacLullich et al., 2008; Witlox et al., 2010)

•  Größere Wahrscheinlichkeit für einen Pflegeheimeintritt nach einem Krankenhausaufenthalt

(Balas et al., 2009; Bickel et al., 2008)

•  Erhöhte Arbeitsbelastung für das therapeutische Team (Patridge et al., 2013)

•  Zusätzlicher Pflegeaufwand, durchschnittlich längere Liegezeit + 4,2 Tage

(Weinrebe et al., 2015)

Konsequenzen eines Delirs (II) •  Steigerung der Krankenhauskosten/Kosten des

Gesundheitssystems (Franco et al., 2001; Hasemann et al., 2007; Milbrandt et al., 2004)

•  Die Beeinträchtigung der kognitiven Funktion und/oder Delirsymptome (Unaufmerksamkeit, Desorientiertheit, Gedächtnisstörungen) können für ein bis drei Jahre nach einem Delir bestehen

(Bickel et al., 2008)

•  Nosokomiale Infektionen, Stürze, Pneumonien (Balas et al., 2009; Heyman et al., 2010; Neufeld et al., 2011)

16

Ziel der S3-Leitlinie “Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“: „Der intensivmedizinisch behandelte Patient soll wach, aufmerksam, schmerz-, angst- und delirfrei sein, um an seiner Behandlung und Genesung aktiv teilnehmen zu können.“ (DGAI & DIVI, 2015)

Wie kann es nun gelingen, die in der Leitlinie formulierten Ziele zu erreichen und in den pflegerischen Alltag zu transferieren?

17

Implementierung - Grundlagen •  2015 Ist-Analyse: Worauf kann auf den

Intensivstationen aufgebaut werden? •  Etablierung einer interdisziplinären

Kommunikationsstruktur •  Information der wichtigen Stakeholder •  Literaturrecherche •  Innerbetriebliche Fortbildungen •  Schulungen in der Praxis

18

Implementierung in die Praxis •  Hätte es bei Herrn W. zwangsläufig zu einem Delir kommen müssen?

-> Das Auftreten ist deutlich geringer, wenn gegen ein Delir systematisch vorgegangen wird.

•  Delirmanagement im FNK:

–  Prävention –  Pflegerische und medikamentösen Maßnahmen –  Erfassung von Delir, Sedierungsgrad und Analgesie durch

validierte Instrumente

19

Risikofaktor Maßnahmen zur Delirprävention

Desorientierung Reorientierung (Uhr, Brille, Hörgeräte, Kalender, PC, Zeitung, Tageslicht, Einbindung der Familie und Bezugspersonen)

Kognitive Deprivation Kognitive Stimulation, Aktivierung (selbständige Körperpflege, frühestmögliche enterale Ernährung)

Gestörter Tag- / Nachtrhythmus Physiologischen Schlafrhythmus ermöglichen (Lichtreduktion, Lärmreduktion, Anbieten von Ohrstöpseln und Schlafbrillen, nächtliche Beschränkung auf notwendige Maßnahmen)

Dehydratation Flüssigkeitsgabe

Mangelernährung Ausreichende, adäquate enterale Ernährung

Hypoxie O2-Gabe

Infektion Prophylaxen, Antibiose

Immobilität (Früh-) Mobilisation (Frühzeitiges Entfernen nicht mehr benötigter Zu- /Abgänge und Drainagen!)

Schmerz Schmerztherapie (Cave: Zielbereiche der verwendeten Schmerzinstrumente beachten!)

Delirauslösende Medikamente Vermeidung von Benzodiazepinen und Anticholinergika

20 (DGAI & DIVI , 2015)

1. Prävention •  Hauptziel Delirvermeidung! •  Vermeidung und kritischer Einsatz von Sedierung •  Pflegerische Präventionsmaßnahmen: Grundsätzlich tagsüber

stimulierende und nachts schlaffördernde Maßnahmen. •  Zeitliche Orientierung: Wanduhren, Whiteboard für das tägliche Datum

und den Wochentag, Tageszeitung, Brille und Hörgeräte sind für den Patienten auf den Intensivstationen verfügbar.

•  Aufrechthaltung Nachtrhythmus: Patientenzimmertüren werden (möglichst) geschlossen, Nachtmodus Beatmungsgeräte, Bündelung der Pflegehandlungen, Minimierung Lautstärke der bettseitigen Alarme, Ohrstöpsel um die Umgebungslautstärke weiter abzusenken.

•  Damit Angehörige oder Bezugspersonen einbezogen werden können, existieren auf beiden Intensivstationen individuell absprechbare Besuchszeiten.

(DGAI & DIVI, 2015)

21

2. Monitoring von Delir, Sedierung und Analgesie mit

validen Instrumenten •  Notwendig: Validierte Instrumente zur Überwachung der Analgesie,

der Sedierung und des Delirs •  Scoring von Analgesie, Sedierung und Delir mindestens einmal pro

Schicht (alle 8 Stunden) •  Abgleich/Anpassung mit den vorgegebenen Behandlungszielen •  Entscheidung anhand der folgenden Leitfragen:

–  Um welche Patientenpopulation handelt es sich? –  Welches Setting stellt die Grundlage der Erhebung dar? –  Welche Berufsgruppe führt die Erhebung durch? –  Über welche psychometrischen Eigenschaften verfügt das

Instrument? (Trzepacz / Meagher, 2008)

22

23

Sedierung / Agitation: Richmond Agitation Sedation Score (RASS)

(DGAI & DIVI, 2010 & 2015; Sessler et al., 2002, Schäfer et al., 2009)

Delir: Confusion Assessment Method

für Intensivstationen (CAM-ICU)

24 (Ely et al., 2001; Günther et al., 2009)

Behavioral Pain Scale (BPS) – für intubierte Patienten

Die BPS kann bei auch bei tiefer sedierten Patienten eine Bestimmung der

Schmerzintensität anhand von Gesichtsausdruck, Bewegung der oberen

Extremität und Adaption an das Beatmungsgerät ermöglichen.

Total________

Analgesie-Ziel: Punktwert/Score <6 (Payen at al., 2001)

Merkmal

Beschreibung Punkte

Gesichtsausdruck

Entspannt

Teilweise angespannt

Stark angespannt

Grimassieren

1

2

3

4

Obere

Extremitäten

Keine Bewegung

Teilweise Bewegung

Anziehen mit Bewegung der Finger

Ständiges Anziehen

1

2

3

4

Adaption an

Beatmungsgerät

Toleration

Seltenes Husten

Kämpfen mit dem Beatmungsgerät

Kontrollierte Beatmung nicht

möglich

1

2

3

4 Adaption an

Beatmungsgerät

Toleration

Seltenes Husten

Kämpfen mit dem Beatmungsgerät

Kontrollierte Beatmung nicht möglich

1

2

3

4

25

Behavioral Pain Scale (BPS-NI) – nicht intubierte Patienten

Mit der BPS-NI kann bspw. bei wachen, deliranten Patienten der Schmerzstatus

bestimmt werden.

Total________ Analgesie-Ziel: Punktwert/Score <6 (Chanques et al., 2009)

Merkmal

Beschreibung Punkte

Gesichtsausdruck

Entspannt

Teilweise angespannt

Stark angespannt

Grimassieren

1

2

3

4

Obere

Extremitäten

Keine Bewegung

Teilweise Bewegung

Anziehen mit Bewegung der Finger

Ständiges Anziehen

1

2

3

4

Vokalisation

Keine Schmerz-Vokalisation

Stöhnen ≤ 3x / min und ≤ 3 s

Stöhnen > 3x / min oder > 3 s

Heulen oder verbale Äußerungen,

inklusive „Au“, „Autsch“ oder

Atemanhalten > 3 s

1

2

3

4

Schmerz: Behavioral Pain Scale (BPS/BPS-NI), NRS

3. Delirtherapie •  Zeitnahe Therapie bei vorliegendem Delir! •  Hierbei ist es unerheblich um welche Delirform es sich handelt. •  Identifikation und Einleitung von Gegenmaßnahmen der

zugrundeliegenden Ursachen: Infektionen, Hypoxie, Entzug, Perfusionsstörung, endokrine oder metabolische Entgleisungen.

•  Weiterhin: Pflegerische Basismaßnahmen / Interventionen •  Keine ausreichende Wirkung: Unterstützende,

symptomorientierte medikamentöse Therapie. (DGAI & DIVI, 2015)

26

Bisherige Erfahrungen •  Wertvoll: Experten, bestehende Netzwerke •  Delirmanagement ist kein Selbstläufer! •  Pflegerische delirpräventive Maßnahmen müssen mit Phänomen

„Delir“ kontextual verknüpft werden. Weitere Schritte: •  Erfassung Delirschweregrad •  Frühmobilisation gemäß Leitlinie: „Lagerungstherapie und

Frühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen" (DGAI, 2015).

•  Abteilungsübergreifende Ausweitung des Delirmanagements zum Komplex „Kognitiv eingeschränkte Patienten im Akutkrankenhaus“.

27

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! sniatecki@kaiserswerther-diakonie de

28

Literatur (I) American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fünfte Auflage, American Psychiatric Association. Balas, M. C. et al. (2009). Outcomes Associated With Delirium in Older Patients in Surgical ICUs. Chest, 135, 18-25. Bickel, H. et al. (2008). High Risk of Cognitive and Functional Decline after Postoperative Delirium. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 26, 26-31. Chanques, G. et al. (2009). Assessing pain in non-intubated critically ill patients unable to self report: an adaptation oft he Behavioral Pain Scale. Intensive Care Medicine, 35, 2060-2067. Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin & Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (2010): S3-Leitlinie zu Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin. Langfassung. Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin & Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (2015). S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin (DAS-Leitlinie 2015). Verfügbar unter: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-012I_S3_Analgesie_Sedierung_Delirmanagement_Intensivmedizin_2015-08_01.pdf [27.11.2016] Ely, E. W. et al. (2001a). The impact of delirium in the intensive care on hospital length of stay. Intensive Care Medicine, 27, 1892-1900. Ely, E. W. et al. (2001b). Delirium in mechanically ventilates patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). Journal of the American Medical Association, 286, 2703-2710. Ely, E. W. et al. (2004). Delrium as a Predictor of Mortality in Mechanically Ventilated Patients in the Intensive Care Unit. Journal of the American Medical Association, 291, 1753-1762. Franco et al. (2001). The cost of delirium in the surgical patient. Psychosomatics, 42, 68-73. Girard, T. D. et al. (2010). Delirium is a predictor of long-term cognitive impairment in survivors of crtical illness. Critical Care Medicine, 38, 1513-1520.

29

Gupta, N. et al. (2008). Delirium phenomenology: what can we learn from the symptoms of delirium? Journal of Psychosomatic Research, 65, 215-222. Günther, U. et al. (2009). Validity and reliabilty of the CAM-ICU Flowsheet to diagnose delirium in surgical ICU patients. Journal of Critical Care, 25, 144-151. Hasemann, W. et al. (2007). Delirium: screening, assessment and diagnosis. Pflege, 20, 191-204. Hasemann, W. et al. (2010). Delirprävention – das Basler Modell. Therapeutische Umschau, 2, 95-99. Heymann, A., Spies, C.D. (2010). Postoperatives Delir und kognitives Defizit. AINS, 45, 112-116. Lin, S. M. et al. (2004). The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated patients. Critical Care, 32, 2254-2259. Lipowski, Z. J. (1983). Transient cognitive disorders (delirium, acute, confusional states) in the elderly. American Journal of Psychiatry, 140, 1426-1436. Maclullich et al. (2008). Unraveling the pathophysiology of delirium: a focus on the role of abberant stress responses. J Psychosom Res. 65, 229-238. Marcantonio, E. R. (2001). Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. Journal of the American Geriatrics Society, 49, 516-522. Milbrandt, E. et al. (2004). Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients. Critical Care Medicine, 32, 955-962. Neufeld, K. J. (2011). Evaluation of two intensive care delirium screening tools for non-critically ill hospitalized patients. Psychosomatics, 52, 133-140. Pandharipande, P. P. et al. (2013). Long-Term Cognitive Impairment after Critical Illness. New England Journal of Medicine, 369, 1306-1316.

30

Literatur (II)

Partridge, J. et al. (2013). The delirium experience: what is the effect on patients, relatives and staff and what can be done to modify this? International Journal of Geriatric Psychiatry, 28, 804–812. Payen, J. F. (2001). Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioural pain scale. Critical Care Medicine, 29, 2258-2263. Pun, B. T., Ely. E. W. (2007). The importance of diagnosing and managing ICU delirium. Chest, 132, 624-636. Robinson, T. N. et al. (2011) Motor subtypes of postoperative delirium in older adults. Archives of surgery (Chicago, Ill : 1960), 146, 295-300. Sessler, C. N., et al. (2002). The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 166, 1338-1344. Siddiqi, N. et al. (2006). Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients. Age Ageing, 35, 350-364. Schäfer et al. (2009). Übersetzungsverfahren eines klinischen Assessmentinstrumentes am Beispiel der Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). Pflege, 22, 2009, 7-17. Thomason, J. W. et al. (2005). Intensive care unit delirium is an independent predictor of longer hospital stay: a prospective analysis of 261 non-ventilated patients. Critical Care, 9, R375-R. Trzepacz, P. T., Meagher, D. J. (2008). Neuropsychiatric Aspects of Delirium. In: Yudofsky, S. C., Hales, R. E. (Hrsg.): Neuropsychiatric and Behavioral Neurosciences. 5. Auflage, Washington: American Psychiatric Publishing. Ulrich, A. et al. (2010). Advanced Nursing Practice (ANP) im direkten Pflegealltag: Die pflegerische Praxisentwicklung eines akutgeriatrischen ANP-Teams. Pflege, 23, 403-410. Weinrebe , W. et al. (2015). What does delirium cost? : An economic evaluation of hyperactive delirium. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, 49, 52-58. Witlox, J. et al. (2010). Delirium in Elderly Patients and the Risk of Postdischarge Mortality, Institutionalization, and Dementia- : A Meta-analysis. Journal of the American Medical Association, 304, 443-451.

31

Literatur (III)

Medikamente

32 AWMF, 2015