DEMANDE DE LICENCE

GRÂCE À VOTRE LICENCE FFSA, BÉNÉFICIEZ DE NOMBREUSES OFFRES ET RÉDUCTIONS EXCLUSIVES SUR WWW.OBIZ.FRCONNECTEZ-VOUS SUR WWW.FFSA.ORG POUR LES DÉCOUVRIR.

ABONNEZ-VOUS !

GRÂCE À VOTRE LICENCE FFSA, BÉNÉFICIEZ DE NOMBREUSES

2020

DÉFINITIONUne licence est délivrée par la FFSA à toute personne morale ou physique résidant en France de manière permanente et à toute personne physique de nationalité française résidant à l’étranger, désirant exercer une fonction, participer à une compétition inscrite au calendrier de la FFSA, de la FIA ou d’une A.S.N. affiliée à la FIA ou à toute autre activité organisée sous l’égide de la FFSA ou pratiquer l’entraînement à l’année (année civile). La réception de la licence par son titulaire vaut engagement de se soumettre aux règles fédérales nationales et internationales et à l’autorité disciplinaire de la FFSA.Il existe 2 grandes catégories de licence :– les licences pratiquants Ces licences, suivant leur type, ouvrent droit à participer aux compétitions organisées sous l’autorité de la FFSA ou à pratiquer l’entraînement à l’année (année civile).– les licences encadrants Ces licences permettent d’assurer dans les conditions de qualification, d’élection ou de délégation déterminées pour chaque type de licence encadrant, des fonctions fédérales et d’encadrement général lors des épreuves.

DEMANDELes licences sont délivrées par la FFSA et rattachées à une association sportive affiliée. On ne peut être licencié qu’au titre d’une même association sportive, quels que soient le nombre et la catégorie de licences sollicitées. Chaque association est titulaire d’un code A.S. Toute demande de licence doit être formulée sur le site licence.ffsa.org et accompagnée de toute pièce se rapportant à la demande. Les associations sportives sont chargées de valider les demandes de licences.Les demandes de licences organisateur, organisateur coupe de marque, partenaire technique, constructeur, société et écurie devront être adressées au Service Vie Fédérale de la FFSA.Les demandeurs de licence dans l’impossibilité de formuler leur demande sur le site licence.ffsa.org, auront la possibilité d’utiliser le formulaire d’inscription téléchargeable sur le site ffsa.org – Vie Fédérale/La licence FFSA/Documents à télécharger. Ce formulaire dûment rempli devra être transmis à l’association sportive pour que cette dernière saisisse la demande de licence pour le compte du demandeur dans l’outil e-licence.

DURÉE DE VALIDITÉLes licences sont valables pour l’année civile en cours et viennent obligatoirement à expiration le 31 décembre de chaque année.La validité d’une licence est cependant prorogée jusqu’au 31 mars de l’année suivante lorsque son titulaire est : – soit passible de poursuites disciplinaires,– soit partie dans une procédure d’appel sportif en cours, et ce, uniquement en ce qui concerne la compétence de la commission de discipline et/ou du tribunal d’appel national de la FFSA.

REFUS DE LICENCELa FFSA peut refuser la délivrance d’une licence à tout demandeur qui ne remplirait pas les conditions requises, qui poursuivrait un objet contraire à ceux de la FFSA, qui aurait refusé d’appliquer des décisions de la FFSA ou qui, par ses propos, ses actes ou ses écrits, aurait porté un préjudice moral ou matériel à la FFSA, à ses membres ou à ses dirigeants.

CHANGEMENT D’ASSOCIATIONLa FFSA pourra procéder durant l’année civile en cours, au changement d’association et de code A.S. d’un licencié qui en ferait la demande expresse auprès du Service Vie Fédérale. Le changement de code entraînera un surcoût de 30 € et le transfert de toutes ses licences sur la nouvelle association.

PARTICIPATION AUX EPREUVES INTERNATIONALES ORGANISÉES DANS UN PAYS ÉTRANGERLes titulaires d’une licence internationale FFSA bénéficient d’une autorisation permanente pour participer aux épreuves inscrites au calendrier international de la FIA qui sont ouvertes à leur grade de licence.

PARTICIPATION AUX EPREUVES NATIONALES ORGANISEES DANS UN PAYS ETRANGERConformément à l’article 2.3 et suivants du Code Sportif International, une épreuve nationale peut, à la discrétion de la fédération étrangère qui l’autorise, admettre la participation de licenciés titulaires d’une licence nationale d’autres fédérations, sous réserve qu’elle soit régulièrement inscrite au calendrier national de la fédération concernée. Il importera que le licencié s’en assure auprès de l’organisateur et demande l’autorisation préalable de la FFSA.

ÉTRANGERSConformément à l’article 9.3 et suivants du Code Sportif International, les étrangers peuvent postuler à la délivrance d’une licence FFSA sous réserve de fournir :

– 1 autorisation de l’Autorité Sportive Nationale du pays de leur nationalité. – 1 justificatif de résidence permanente en France.– 1 justificatif attestant de leur scolarisation permanente en France, pour les moins de 18 ans au jour de la demande de licence.

DUPLICATA – CHANGEMENT D’ASSOCIATIONLe tarif pour un duplicata de licence est de 20 euros.Le tarif pour un changement d’association en cours d’année civile est de 30 euros (voir ci-contre).

LICENCES MULTIPLES ET CHANGEMENT DE LICENCEUn licencié demandant plusieurs licences (pratiquant et/ou encadrant) en cours d’année civile, paiera le montant le plus élevé. Chaque licence supplémentaire donnera lieu à paiement de 10 euros, à partir de la 2ème licence.Un licencié changeant de licence, par procédure d’extension de cette dernière (suppression de la licence précédente en conséquence) paiera la différence entre les deux montants de licence. Ces dispositions ne s’appliquent pas dans le cadre de la prise conjointe d’une licence et d’un titre de participation ou de deux titres de participation. NB : Dans le cadre de licences multiples, le nombre de laissez-passer acquis au titre de l’une ou de l’autre des licences ne peut être cumulé.

LAISSEZ-PASSER FFSALes laissez-passer FFSA ne pourront être délivrés qu’aux titulaires d’une licence FFSA (soit en tant que personne physique, soit à travers une personne morale), et ce, uniquement quand la mention « laissez-passer » fi gure dans les conditions de délivrance de ladite licence. Dans le cadre de licences multiples, le nombre de laissez-passer acquis au titre de l’une ou l’autre licence ne peut être cumulé. Dans le cadre d’une personne morale, les laissez-passer ne seront délivrés aux personnes destinataires, que sous réserve qu’elles ne soient pas suspendues de licence au moment de la demande.

32, avenue de New-York - 75781 PARIS Cedex 16 Tél. 01 44 30 24 00 - Fax : 01 42 24 16 80www.ff sa.org - www.ff sa.tv

INTERNET : licence.ff sa.org - www.ff sa.org - www.ff sa.tv Informations 24h/24h (n° de licence, calendrier et classement des épreuves, suivi des épreuves en direct, etc).Toute l’actualité du sport automobile en vidéo.Découvrez de nombreuses off res et réductions, grâce à votre licence, en vous connectant sur www.ff sa.org.

INFORMATIONS SUR VOTRE LICENCE 2020

EIPS Internationale Personne Satellite 63 €EIV Internationale Volontaire 63 €EID Internationale Dirigeant 94 €ENCOC Nationale Commissaire C 55 €EIRZT4X4 Internationale Responsable de Zone Trial 4X4 63 €EICOB Internationale Commissaire B 63 €EICOACPR Internationale Commissaire A Chef de Poste Route Auto 81 €EICOACPC Internationale Commissaire A Chef de Poste Circuit 81 €ENCSST Nationale Stagiaire Option Commissaire Sportif 68 €ENJDRST Nationale Stagiaire Option Juge Drift 68 €ENJDR Nationale Juge Drift 120 €ENCSK Nationale Commissaire Sportif Karting 110 €EICSK Internationale Commissaire Sportif Karting 140 €EICS Internationale Commissaire Sportif Auto 177 €ENDCST Nationale Stagiaire Option Directeur de Course 68 €ENDCDR Nationale Directeur de Course Drift 120 €EIDCT4X4 International Directeur de Course Trial 4x4 120 €ENDCK Nationale Directeur de Course Karting 110 €EIDCK Internationale Directeur de Course Karting 140 €EIDCD Internationale Directeur de Course Dragster 177 €EIDCR Internationale Directeur de Course Route Auto 177 €EIDCCA Internationale Directeur de Course Circuit Asphalte 177 €EIDCCT Internationale Directeur de Course Circuit Terre 177 €EICTST Internationale Commissaire Technique Stagiaire Auto 52 €EICTC Internationale Commissaire Technique C Auto 136 €EICTB Internationale Commissaire Technique B Auto 177 €EICTA Internationale Commissaire Technique A Auto 177 €EICTCAD Int. Commissaire Technique Course d’accélération Dragster 52 €EICTSTK Internationale Commissaire Technique Stagiaire Karting 52 €EICTCK Internationale Commissaire Technique C Karting 136 €EICTBK Internationale Commissaire Technique B Karting 177 €EICTAK Internationale Commissaire Technique A Karting 177 €ENCHST Nationale Chronométreur Stagiaire 52 €EICK Internationale Chronométreur Karting 104 €EICCR Internationale Chronométreur C Route Auto 63 €EICCC Internationale Chronométreur C Circuit Auto 63 €EICB Internationale Chronométreur B Auto 177 €EICA Internationale Chronométreur A Auto 177 €EIM Internationale Médicale 177 €ENM Nationale Médicale 73 €NP Nationale Média 198 €

CODE CODETYPE DE LICENCE TYPE DE LICENCETARIF TARIFLICENCES ENCADREMENT LICENCES PRATIQUANT (SUITE)

CODE TYPE DE LICENCE TARIF

LICENCES PRATIQUANT

INTERNATIONALE ICCD Internationale Concurrent Conducteur «D» Auto 510 €ICCCR Internationale Concurrent Conducteur «R» Route Auto 510 €ICCJR Internationale Concurrent Conducteur Junior Rallye Auto 290 €ICCCF4 Internationale Concurrent Conducteur «C»F4 242 €ICCCJOR Internationale Concurrent Conducteur «C» Junior Off-Road 290 €ICCDR Internationale Concurrent Conducteur Dragster/Records 179 €ICCR Internationale Concurrent Conducteur Régularité 179 €ICCRES Internationale Concurrent Conducteur Restrictive Auto 510 €ICCAK Internationale Concurrent Conducteur «A» Karting 320 €ICCBK Internationale Concurrent Conducteur «B» Karting 295 €ICCCJK Internationale Concurrent Conducteur «C» Junior Karting 262 €ICCCRK Internationale Concurrent Conducteur «C» Restricted Karting 262 €ICCCSK Internationale Concurrent Conducteur «C» Senior Karting 268 €ICT Internationale Concurrent Tuteur 79 €NATIONALENCC Nationale Concurrent Conducteur Auto 435 €NJR Nationale Junior Auto Rallye 133 €NJC Nationale Junior Auto Circuit 235 €NJCF4 Nationale Junir Auto Cricuit F4 235 €NCCT Nationale Concurrent ConducteurTerre 234 €NCCR Nationale Concurrent Conducteur Régularité 133 €NCCDR Nationale Concurrent Conducteur Drift 172 €NCCJD Nationale Concurrent Conducteur Jeune Dragster 83 €NEA Nationale Entraînement Auto 104 €NEAF4 Nationale Entraînement Auto F4 104 €NCCK Nationale Concurrent Conducteur Karting 164 €NCCCK Nationale Concurrent Conducteur Cadet Karting 159 €NCCMK Nationale Concurrent Conducteur Minime Karting 85 €NCCHK Nationale Concurrent Conducteur H Karting 164 €NECCJSK Nationale Entraînement Course Clubs Junior Senior Karting 102 €NECCJSK Nationale Entraînement Course Clubs Junior Senior Karting (Premium) 51 €NECCCK Nationale Entraînement Course Clubs Cadet Karting 74 €NECCCK Nationale Entraînement Course Clubs Cadet Karting (Premium) 51 €NECCMK Nationale Entraînement Course Clubs Minime Karting 56 €NECCMK Nationale Entraînement Course Clubs Minime Karting (Premium) 46 €NECCMKK Nationale Entraînement Course Clubs Minikart Karting 56 €NECCMKK Nationale Entraînement Course Clubs Minikart Karting (Premium) 46 €NEKHI Nationale Entraînement Kart Historique 41 €NECCHK Nationale Entraînement Course Clubs H Karting 98 €NECCHK Nationale Entraînement Course Clubs H Karting (Premium) 51 €REGIONALERCC Régionale Concurrent Conducteur Auto 254 €RCCT Régionale Concurrent Conducteur Terre 108 €RCCT4X4 Régionale Concurrent Conducteur Trial 4x4 108 €RCCS Régionale Concurrent Conducteur Slalom 152 €RCCR Régionale Concurrent Conducteur Epreuve d’accélération 74 €RCCLC Régionale Concurrent Conducteur Lycées dans la Course 118 €RCCRES Régionale Concurrent Conducteur Restrictive Auto 254 €

A ces tarifs s’ajoute la cotisation A.S.

INTERNATIONALE ICCA Internationale Concurrent Conducteur «A» Auto 1 535 €ICCB Internationale Concurrent Conducteur «B» Auto 825 €ICCC Internationale Concurrent Conducteur «C» Circuit Auto 510 €

MONTAGNE VHC DRIFT/ACCÉLÉRATION/SLALOMS

Je certifi e sur l’honneur l’exactitude des informations indiquées sur cet imprimé. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance d’un exemplaire des notices d’informations, référencées « Notice d’informations licenciés FFSA 2020 », faisant partie intégrante du formulaire de licence. EN FOI DE QUOI, JE DÉCIDE DE (cocher obligatoirement une case) :

Souscrire à la garantie complémentaire facultative EXECUTIVE (149 €)La souscription de l’option EXECUTIVE vous permet de DOUBLER LES CAPITAUX versés en cas de décès ou invalidité, soitjusqu’à 100 000 € en cas de décès (hors majoration), jusqu’à 1 500 000 € en cas d’invalidité.

Souscrire à la garantie complémentaire facultative PACK PREMIUM (199 €)Ce pack optionnel complet améliore la formule EXECUTIVE pour vous offrir une couverture optimale.En plus du DOUBLEMENT DES CAPITAUX : + un montant forfaitaire de 1 000 € est prévu en cas de FRACTURE OU BRÛLURE.+ REMBOURSEMENT DE LA LICENCE, en cas d’accident, mutation ou chômage au prorata temporis et dans la limite de 1 000 € en cas d’incapacité à pratiquer le sport automobile

De ne pas souscrire à ces garanties complémentaires.

DEMANDE DE LICENCE 2020 CRÉATION EXTENSION DUPLICATA

M

F

CODELICENCE

CODEA.S.

Date de naissance

Nationalité

TARIFLICENCE €

N° DE LICENCE

RENOUVELLEMENT

Nom

Prénom

Code postal

Adresse

Localité de résidence

N° de permis de conduire

délivré le

COCHEZ VOTRE DISCIPLINE PRINCIPALE

RALLYE CIRCUIT TOUT-TERRAIN KARTING

à

Nom

Je soussigné(e)

Prénom

En tant que demandeur majeur

En tant que titulaire de l’autorité parentale de l’enfant mineur :

Nom Prénom

Total : licence + France Auto + Garanties complémentaires = €

Signature du demandeur ou du titulaire de l’autorité parentale

Cachet de l’association sportive

Cocher la case correspondante ci-dessous :

AVANTAGE LICENCIÉ FFSA : 3€ AU LIEU DE 24€/AN Auto 3 € Kart 3 €

ABONNEZ-VOUS MAGAZINE PAPIER & DIGITAL EN LIGNE

www.franceauto-ffsa.orgJe souhaite recevoir France Auto à l’adresse fi gurant sur ma licence 2020 Cochez la(les) case(s) correspondant à votre choix, reportez le montant dans la ligne Total ci-dessous et renseignez une adresse e-mail valide pour l’envoi de France Auto digital.

ABONNEZ-VOUS

Sexe

E-mail

1

5 6 7

2 3 4 Je donne mandat à mon A.S. pour effectuer les démarches nécessaires à la souscription de ma licence.

J’accepte de recevoir des offres commerciales pour des produits ou services liés à ma pratique sportive de la part de la FFSA ou de ses partenaires.

J’autorise la FFSA à expoliter toutes photos ou fi lms pris dans le cadre des activités fédérales, sur tous supports et notamment à des fi ns publicitaires ou promotionnelles.

Cette autorisation est consentie pour le territoire français et pour une durée de 10 ans à compter de la captation de mon image.

J’accepte la charte de protection et utilisation des données personnelles (voir charte page suivante).

Les données personnelles que vous communiquez sur ce formulaire sont nécessaires pour le traitement de votre demande de licence par la FFSA qui agit en tant que responsable de traitement, dans le respect de la règlementation sur la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données personnelles, et notamment le Règlement UE 216/679 du 27 juillet 2016 et la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifi ée.

Vous êtes informés que ces données sont collectées et traitées par la FFSA pour les fi nalités suivantes :

- Enregistrement et gestion de la demande de licence en ligne, dans le cadre de l’exécution des mesures précontractuelles et au titre du respect des obligations légales et règlementaires qui s’imposent à la FFSA ;

- Envoi d’offres commerciales par voie postale ou électronique (mail, sms), sous réserve de votre accord préalable (case à cocher) ;

- Gestion du contentieux lié à la prise de licence en ligne, dans le cadre de la défense des droits de la FFSA, intérêt légitime qui s’exerce dans le respect des libertés et droits fondamentaux des personnes concernées.

Les données nécessaires à la prise de licence sont conservées pendant toute la durée de la licence, puis pour une durée de dix (10) ans conformément au délai de prescription prévu par le code civil (article 2226). En cas de retrait du consentement, les données ne sont plus traitées pour la prospection commerciale. Pour la gestion du contentieux, les données nécessaires sont conservées jusqu’à l’épuisement des voies de recours.

Vos données personnelles sont communiquées aux partenaires de la FFSA (Club, Ligue, Assureur et Etablissement bancaire) ainsi qu’à ses sous-traitants dans la stricte limite des opérations administratives et techniques afférentes aux traitements.

Vous disposez des droits suivants :

- d’un droit d’accès, de rectifi cation et d’effacement de vos données dans les conditions prévues par la règlementation;

- d’un droit d’opposition à leur traitement dans les conditions prévues par la règlementation;

- du droit à la limitation du traitement de ces données dans les conditions prévues par la règlementation ;

- du droit à la portabilité des données ;

- du droit de retirer son consentement à tout moment ;

- du droit d’introduire une réclamation auprès Commission Nationale de l’Informatique et Libertés.

Les demandes peuvent être adressées : juridique@ffsa.org

Pour pouvoir donner suite à votre demande d’exercice d’un des droits ci-dessus mentionnés, vous devez communiquer à la FFSA [dans votre courrier postal ou électronique selon les modalités choisies pour votre demande] :

- l’objet de la demande (droit concerné),

CHARTE DE PROTECTION ET UTILISATION DES DONNEES PERSONNELLES

NOTE À L’USAGE DES LICENCIÉSPour renseigner le certificat médical, les personnes peuvent s’adresser à un titulaire du

Certificat d’Etudes Spéciales de Biologie et de Médecine du Sport ou d’une Capacité

de Médecine du Sport ou encore d’un équivalent reconnu par le Conseil de l’Ordre des

Médecins (la liste des médecins peut être consultée sur le site www.conseil-national.

medecin.fr), soit à un membre de la Commission Médicale ou un membre du Groupe

de Travail Médical Karting FFSA ou un Médecin Fédéral FFSA (auto ou karting, le cas

échéant), soit un généraliste régulièrement inscrit à un tableau de l’Ordre des Médecins.

 

PREMIÈRE DEMANDE DE LICENCE INTERNATIONALE OU APRÈS 5 ANS D’INTERRUPTION DE LICENCE INTERNATIONALELes demandeurs d’une première licence internationale ou après 5 ans d’interruption devront

subir un examen complet de la vue auprès d’un ophtalmologiste qualifié, examen qui devra

obligatoirement comporter la mesure de l’acuité visuelle, l’étude de la vision des couleurs,

la détermination du champ de vision, l’étude de la vision binoculaire, une recherche des

troubles auditifs et vestibulaires (test de Fukuda conseillé). Les résultats de ces examens

complémentaires seront annexés à la fiche médicale et envoyés au Médecin Fédéral.

 

EXAMEN CARDIOLOGIQUE

1. Tout demandeurs de licence dès 45 ans et tous les 5 ans doit être examiné par un

cardiologue qualifié qui décidera de

la nécessité éventuelle d’examens complémentaires.

2. Tout demandeur de licences INTERNATIONALES doit subir tous les 2 ans un

Electrocardiogramme 12 dérivations.

TRAITEMENT MÉDICAL PROLONGÉ OU CONTINU

Dans tous les cas, un licencié sous traitement médical prolongé ou continu devra aviser

impérativement le Médecin Fédéral National en lui faisant parvenir sous pli confidentiel, la

copie dudit traitement.

 

DEMANDE DE LICENCE POUR LES SPORTIFS DE HAUT-NIVEAU ET LES ESPOIRS

Pour les sportifs de haut-niveau et les espoirs, la délivrance de la licence annuelle est

subordonnée à la première visite médicale de l’année en cours, dont les modalités sont fixées

par l’arrêté du 11 février 2004 fixant la périodicité des examens médicaux. Cette visite pourra

avoir lieu dans tout Centre Médico-Sportif. Aussi, tout pilote de haut-niveau et espoir devra

fournir, en même temps que sa demande de licence (dont la fiche médicale aura été remplie),

l’attestation de la première visite de suivi sportif imposée à tout sportif de haut-niveau.

Voir les informations également sur le site www.ffsa.org /Règlementation et Sécurité / Règlementation Sportive / Règlementation Générale / Règlementation Médicale

NOTE IMPORTANTE A L’USAGE DU MÉDECIN EXAMINATEURNe pas omettre d’apposer votre signature et votre cachet dans le cadre « Certificat Médical » prévu ci-dessous à cet effet.Le candidat à la pratique du sport automobile doit subir une visite médicale complète et sévère. Le médecin examinateur pourra s’appuyer sur les éléments figurant dans la fiche médicale pour mener à bien sa consultation.

Ne présente pas de contre-indication médicale à la pratique du sport automobile*

Si tel n’est pas le cas cochez l’un des cases correspondantes ci-après :

Présente une contre-indication médicale à la pratique du sport automobile*

Demande l’avis d’un médecin fédéral et transmet la fiche médicale jointe*

Demande un examen ophtalmologique*

NOM/PRÉNOM DU LICENCIÉ(E) : ..............................................................................................................................................................................................................................NÉ(E) LE :

DATE :

CERTIFICAT MÉDICAL

*Cochez la case correspondante

SIGNATURE & CACHET DU MÉDECIN :

CERTIFICAT MÉDICAL

NOTA 1  : Dans le cas où cet examen révèlerait un risque (3ème case du Certificat Médical), notamment pour ce qui concerne l’un des points mentionnés dans la fiche médicale, il y a lieu de demander l’avis du Médecin Fédéral en lui faisant parvenir la fiche médicale dument remplie et signée accompagnée de votre cachet. NOTA 2 : Pour toute demande d’une PREMIÈRE LICENCE INTERNATIONALE OU APRÈS 5 ANS D’INTERRUPTION DE LICENCE INTERNATIONALE, le médecin examinateur doit remplir la fiche médicale qui sera transmise au Médecin Fédéral. Dans ce cas, les résultats de l’examen ophtalmologique obligatoire seront joints à la fiche médicale. Dans le cas d’une PREMIÈRE PRISE DE LICENCE (HORS LICENCE INTERNATIONALE), le médecin examinateur peut solliciter un examen ophtalmologique si nécessaire (4ème case du Certificat Médical). Dans ce cas, les résultats de cet examen seront annexés à la fiche médicale et envoyés au Médecin Fédéral. En cas d’hypertension artérielle, d’infarctus récent ou ancien, de coronaropathie, de cardiopathie décompensée, il est impératif de demander l’avis du Médecin Fédéral. Une amputation non appareillée ou appareillée de façon non fonctionnelle est incompatible avec la pratique du sport automobile. Une amputation appareillée de façon fonctionnelle est compatible avec la pratique. La limitation des grandes articulations, lorsqu’elle existe, doit être inférieure à 50%. Les amputations des doigts de la main sont tolérées si la fonction d’opposition est conservée des deux côtés.Si le sujet est diabétique insulo-dépendant, il doit vous présenter son schéma de traitement. Le dossier doit être adressé sous pli confidentiel au Médecin Fédéral National.L’épilepsie non contrôlée est une contre-indication absolue. L’usage régulier de médicaments pouvant perturber le comportement doit être signalé.La prise de traitement comprenant certains anticoagulants (cf art 1.1.3 de la règlementation médicale) est une contre-indication à la pratique du sport automobile.Les candidats qui postulent soit pour une licence « Régionale Concurrent Conducteur Restrictive Auto », soit pour une licence « Internationale Concurrent Conducteur Restrictive Auto », soit pour une licence « Nationale Concurrent Conducteur H Karting » doivent obligatoirement être examinés par un Médecin Fédéral.

FIC

HE

MÉ

DIC

ALE

• NO

M : .

........

........

........

........

........

.......

........

........

........

........

........

.

PRÉ

NO

M :

........

........

........

........

........

........

........

........

........

........

..

• Poi

ds :

Taille

:

G

roup

e sa

ngui

n et

sig

ne rh

ésus

:

• Vac

cin

antit

étan

ique

fait

le :

• Alle

rgie

s :

• T.A

. au

repo

s :

• Pou

ls a

u re

pos

:

à l’e

ffort

(30

flexi

ons

en 4

5’’)

:

1 m

inut

e ap

rès

:

• Cap

acité

vita

le m

esur

ée :

ap

préc

iée

: trè

s bo

nne

/ bon

ne /

insu

ffisa

nte*

Pour

tout

e de

man

deur

de

licen

ce d

ès 4

5 an

s :

- un

exam

en c

ardi

aque

com

plet

aup

rès

d’un

car

diol

ogue

tous

les

5 an

s Po

ur to

ute

dem

ande

de

licen

ces

inte

rnat

iona

les

:- u

n EC

G 12

dér

ivatio

ns to

us le

s 2

ans

• Réfl

exes

tend

ineu

x : n

orm

aux

/ ano

rmau

x*

• lim

itatio

ns a

rtic

ulai

res

(lieu

, deg

ré) :

non

/ ou

i*

• Am

puta

tion

ou p

roth

èse

: non

/ ou

i*

• Am

yotro

phie

: no

n / o

ui *

• Tra

item

ents

à ri

sque

ant

idép

ress

eurs

et a

ntic

oagu

lant

s : n

on /

oui *

• Eta

t de

l’aud

ition

(voi

x ch

ucho

tée

ente

ndue

à 3

mèt

res)

: no

rmal

/ an

orm

al*

• Eta

t de

la v

ue :

acui

té v

isue

lle e

xigé

e av

ec o

u sa

ns c

orre

ctio

n 9/

10 +

9/1

0. 10

/10

+ 08

/10

tolé

ré.

Acu

ité v

isue

lle :

avec

sa

ns

corr

ectio

n : O

.D. :

/10

O

.G. :

/10

Por

t de

lune

ttes

:

oui

n

on

P

ort d

e le

ntille

s de

con

tact

:

oui

non

Vis

ion

des

coul

eurs

(pas

de

conf

usio

n de

s dr

apea

ux u

tilis

és e

n C

ompé

titio

n) :

norm

ale

/ ano

rmal

e*

*Ra

yer l

a m

entio

n in

utile

Les

indi

catio

ns d

onné

es p

ar le

méd

ecin

exa

min

ateu

r son

t pla

cées

sou

s so

n en

tière

resp

onsa

bilit

é.

En c

as d

’anom

alie

ou

de c

hiffr

es in

férie

urs,

il doi

t fai

re a

ppel

à u

n m

édec

in fé

déra

l de

la F

FSA.

Le re

cour

s à

un o

phta

mol

ogist

e qu

alifi

é es

t :O

blig

atoi

re p

our l

’obte

ntio

n d’

une

prem

ière

licen

ce in

tern

atio

nale

ou

aprè

s ci

nq a

ns d

’inte

rrup

tion.

Vive

men

t con

seillé

e po

ur l’o

bten

tion

d’un

e pr

emiè

re lic

ence

d’u

ne a

utre

cat

égor

ie o

u ap

rès

cinq

ans

d’in

terr

uptio

n.O

blig

atoi

re p

our

le b

ilan

d’un

e vis

ion

mon

ocul

aire

plu

s ou

moi

ns r

édui

te e

t no

n co

rrig

ible

et

une

visio

n co

ntro

laté

rale

à 1

0/10

ème

(à l’

excl

usio

n d’

une

céci

té

unila

téra

le to

tale

et /

ou

d’un

e ré

tinop

athi

e pi

gmen

taire

). Da

ns u

n te

l cas

une

licen

ce p

eut ê

tre a

ccor

dée

quel

que

soit

sa c

atég

orie

si :

• Le

cham

p du

rega

rd e

st é

gal o

u su

périe

ur à

120°

.• L

a vis

ion

stér

éosc

opiq

ue e

st u

tilis

able

.• L

a vis

ion

des

coul

eurs

est

cor

rect

e.

Sig

natu

re e

t cac

het d

u m

édec

in

À R

EM

PLI

R E

N C

AS

DE

DE

MA

ND

E D

E L

’AV

IS D

U M

ÉD

EC

IN F

ÉD

ÉR

AL

NA

TIO

NA

L E

T À

EN

VO

YE

R

PAR

E-M

AIL

À :

med

ical

@ff

sa.o

rg O

U P

AR

CO

UR

RIE

R À

L’A

DR

ES

SE

: M

ÉD

EC

IN F

ÉD

ÉR

AL

NA

TIO

NA

L -

FF

SA

- 3

2 A

VE

NU

E D

E N

EW

YO

RK

75

781

PAR

IS C

ED

EX

16

VÉ

RIF

IER

PR

ÉA

LAB

LEM

EN

T L

’IDE

NT

ITÉ

DU

PAT

IEN

T

QU’EST-CE QU’UNE AUT ?

Une fois par an (ou plus souvent si nécessaire), l’Agence Mondiale Antidopage publie la liste des substances et méthodes interdites en et/ou hors compétition. Cette liste est appelée «Liste des interdictions» (disponible à l’adresse WWW.FIA.COM/SPORTS/FIA-ANTI-DOPING-REGULATIONS).Néanmoins, si pour des raisons médicales un pilote doit prendre un médicament contenant une substance interdite ou utiliser une méthode interdite (sans qu’aucun autre traitement médical ne puisse s’y substituer), une demande d’«Autorisation d’usage à des fins thérapeutiques» (AUT) peut être effectuée auprès de de la FIA ou de l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) selon la nature de la compétition (voir tableau ci-dessous). Pour ce faire, une demande doit être soumise à l’aide du formulaire officiel qui peut être téléchargé sur le site web de la FIA (WWW.FIA.COM/SPORTS/ANTI-DOPING/THERAPEUTIC-USE-EXEMPTIONS) ou obtenu auprès de l’AFLD (HTTPS://WWW.AFLD.FR/AUT).

IMPORTANT :Une documentation complète et détaillée exposant les circonstances cliniques de la thérapie pour laquelle l’utilisation d’une substance ou méthode interdite est nécessaire doit être envoyée avec la demande d’AUT. Elle devra comprendre l’historique du patient, les résultats des tests, ainsi qu’une description de la manière dont la maladie/le trouble/la blessure ont été pris en charge au fil du temps et toute tentative d’utilisation de médicaments et méthodes non interdites.

QUI DOIT REMPLIR L’AUT ?

Le médecin du pilote, qui doit passer en revue les exigences médicales pour l’AUT de manière à pouvoir fournir toutes les informations nécessaires.

QUAND LE FORMULAIRE D’AUT DOIT-IL ÊTRE SOUMIS ?

• AU PLUS TARD 30 JOURS AVANT LE DÉBUT DE LA SAISON ou de la prochaine compétition ;• si vous faites partie du groupe cible national de sportifs soumis aux contrôles ou du groupe cible international de sportifs soumis aux contrôles de la FIA : au moment où vous êtes inclus dans le groupe concerné ;• immédiatement en cas d’urgence médicale ou de traitement d’une condition pathologique aiguë.

A QUI LA DEMANDE DOIT-ELLE ÊTRE SOUMISE ?

A la FIA si vous :• faites partie du groupe cible international de sportifs soumis aux contrôles de la FIA• prévoyez de participer à une compétition internationale (1)A l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) si vous :• prévoyez de participer à une compétition nationale ou régionale.

(1) à compter du 01.01.2014

Pour plus d’informations, veuillez consulter soit la page WWW.FIA.COM/SPORTS/FIA-ANTI-DOPING-REGULATIONS (l’Article 4.5 de l’Annexe A au Code Sportif International ainsi que le Standard international de l’AMA pour l’autorisation d’usage à des fins thérapeutiques), soit la page WWW.AFLD.FR/MEDICAL/LES-AUT

Décembre 2013

FEDERATION INTERNATIONALE DE L’AUTOMOBILE

Autorisations d’Usage à des fins Thérapeutiques (AUT) Informations importantes à l’attention de tous les pilotes et copilotes

Qu’est-ce qu’une AUT ?

Une fois par an (ou plus souvent si nécessaire), l’Agence Mondiale Antidopage publie la liste des substances et méthodes interdites en et/ou hors compétition. Cette liste est appelée "Liste des interdictions" (disponible à l’adresse www.fia.com/sports/fia-anti-doping-regulations).

Néanmoins, si pour des raisons médicales un pilote doit prendre un médicament contenant une substance interdite ou utiliser une méthode interdite (sans qu’aucun autre traitement médical ne puisse s’y substituer), une demande d’"Autorisation d’usage à des fins thérapeutiques" (AUT) peut être effectuée auprès de de la FIA ou de l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) selon la nature de la compétition (voir tableau ci-dessous). Pour ce faire, une demande doit être soumise à l’aide du formulaire officiel qui peut être téléchargé sur le site web de la FIA (www.fia.com/sports/anti-doping/therapeutic-use-exemptions) ou obtenu auprès de l’AFLD (https://www.afld.fr/aut). IMPORTANT : Une documentation complète et détaillée exposant les circonstances cliniques de la thérapie pour laquelle l’utilisation d’une substance ou méthode interdite est nécessaire doit être envoyée avec la demande d’AUT. Elle devra comprendre l’historique du patient, les résultats des tests, ainsi qu’une description de la manière dont la maladie/le trouble/la blessure ont été pris en charge au fil du temps et toute tentative d’utilisation de médicaments et méthodes non interdites. Qui doit remplir l’AUT ? Le médecin du pilote, qui doit passer en revue les exigences médicales pour l’AUT de manière à pouvoir fournir toutes les informations nécessaires. Quand le formulaire d’AUT doit-il être soumis ?

• au plus tard 30 jours avant le début de la saison ou de la prochaine compétition ; • si vous faites partie du groupe cible national de sportifs soumis aux contrôles ou du groupe cible

international de sportifs soumis aux contrôles de la FIA : au moment où vous êtes inclus dans le groupe concerné ;

• immédiatement en cas d’urgence médicale ou de traitement d’une condition pathologique aiguë.

A qui la demande doit-elle être soumise ?

A la FIA si vous :

• faites partie du groupe cible international de sportifs soumis aux contrôles de la FIA

• prévoyez de participer à une compétition internationale (1)

A l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) si vous :

• prévoyez de participer à une compétition nationale ou régionale. (1) à compter du 01.01.2014

Pour plus d’informations, veuillez consulter soit la page www.fia.com/sports/fia-anti-doping-regulations (l’Article 4.5 de l’Annexe A au Code Sportif International ainsi que le Standard international de l’AMA pour l’autorisation d’usage à des fins thérapeutiques), soit la page www.afld.fr/medical/les-aut

AUTORISATIONS D’USAGE À DES FINS THÉRAPEUTIQUES (AUT)INFORMATIONS IMPORTANTES À L’ATTENTION DE TOUS LES

PILOTES ET COPILOTES

P

age

1/7

Pour

tous

rens

eign

emen

ts, c

onta

ctez

: E

-mai

l : f

fsa@

gras

savo

ye.c

om

GR

AS

SA

VO

YE, S

ervi

ce S

PO

RT,

«

Imm

eubl

e Q

uai 3

3 »,

33

qua

i de

Dio

n B

outo

n –

CS

7000

1- 9

2814

PU

TEA

UX

Ced

ex

N°

OR

IAS

070

0170

7 - T

élép

hone

: 0

972

720

137

(de

l’étr

ange

r : n

°inte

rnat

iona

l du

pays

+ 3

3 97

2 72

0 13

7) -

Télé

copi

e : 0

1 41

43

65 0

3

NO

TIC

E D

’ASS

UR

AN

CE

Li

cenc

iés

2020

(A c

onse

rver

par

le li

cenc

ié)

Le

s co

ntra

ts d

’ass

uran

ce «

Gar

antie

s de

bas

e »,

Res

pons

abilit

é C

ivile

, Ac

cide

nts

corp

orel

s N

°586

3729

9, A

ssis

tanc

e –

Rap

atrie

men

t N°

9223

53,

Prot

ectio

n Ju

ridiq

ue

N°7

8787

6 et

« G

aran

ties

com

plém

enta

ires

N°5

8722

373

» (O

ptio

n Ex

ecut

ive

/ Pa

ck P

rem

ium

) so

nt s

ousc

rits

par

la

Fédé

ratio

n Fr

ança

ise

du S

port

Aut

omob

ile (F

FSA)

, N°

OR

IAS

1800

3622

, po

ur s

es li

cenc

iés

aupr

ès d

e l’a

ssur

eur A

LLIA

NZ

IAR

D –

Ent

repr

ise

régi

e pa

r le

Cod

e de

s as

sura

nces

. S

ocié

té a

nony

me

au c

apita

l de

991

967

200

euro

s –

Siè

ge s

ocia

l : 1

Cou

rs M

iche

let –

CS

3005

1 –

9207

6 P

AR

IS

LA D

EFE

NS

E C

ED

EX

RC

S N

ante

rre

542

110

291

par l

’inte

rméd

iaire

du

cour

tier G

ras

Savo

ye. C

es c

ontra

ts o

nt é

té m

is e

n pl

ace

par l

a FF

SA

afin

de

res

pect

er l

es d

ispo

sitio

ns lé

gale

s po

sées

par

les

arti

cles

L32

1-1

et

suiv

ants

du

Cod

e du

Spo

rt.

La

pré

sent

e no

tice

est é

tabl

ie c

onfo

rmém

ent à

l’ar

ticle

L32

1-6

du C

ode

du S

port.

Elle

est

un

résu

mé

des

cont

rats

men

tionn

és v

isés

ci-a

vant

et

n’es

t par

con

séqu

ent p

as c

ontra

ctue

lle. U

ne in

form

atio

n pl

us c

ompl

ète

est d

ispo

nibl

e au

près

de

GR

AS S

AVO

YE o

u de

la F

FSA.

LE

S G

AR

AN

TIE

S D

E B

AS

E D

E L

A L

ICE

NC

E

I.

RE

SP

ON

SA

BIL

ITÉ

CIV

ILE

(C

ontra

t N°5

8637

299)

Le

cont

rat

gara

ntit

les

cons

éque

nces

pé

cuni

aire

s lié

es

à la

R

espo

nsab

ilité

Civ

ile d

u lic

enci

é se

lon

les

disp

ositi

ons

suiv

ante

s :

A.

AC

TIVI

TÉS

ASS

UR

ÉES

P

our

les

licen

ciés

et

les

asso

ciat

ions

affi

liées

, la

gar

antie

cou

vre

les

cons

éque

nces

péc

unia

ires

de l

a R

espo

nsab

ilité

Civ

ile p

ouva

nt l

eur

inco

mbe

r co

nfor

mém

ent

aux

disp

ositi

ons

des

artic

les

L321

-1

et

suiv

ants

du

Cod

e du

Spo

rt et

déc

oula

nt d

e fa

its s

urve

nant

: 1.

A

u co

urs

d’en

traîn

emen

ts e

t ess

ais

pers

onne

ls s

e dé

roul

ant

sur

un

circ

uit

ferm

é ho

mol

ogué

pa

r le

s A

utor

ités

Adm

inis

trativ

es c

ompé

tent

es o

u su

r un

terr

ain

agré

é pa

r la

FF

SA

, si

tes

non

ouve

rts à

la

circ

ulat

ion

publ

ique

, so

us

rése

rve

de re

spec

ter l

es c

ondi

tions

sui

vant

es :

que

l’ass

uré

soit

titul

aire

d’u

ne l

icen

ce F

FSA

val

ide

ou

d’un

tit

re

équi

vale

nt

déliv

ré

par

la

FFS

A

qu’il

so

it te

mpo

raire

ou

annu

el,

que

ces

entra

înem

ents

aie

nt l

ieu

pend

ant

les

heur

es

d’ou

vertu

re

du

site

de

pr

atiq

ue

(circ

uit,

terr

ain,

pa

rcou

rs...

),

qu

e le

s sé

ance

s d’

entra

înem

ent

soie

nt

rése

rvée

s ex

clus

ivem

ent a

ux ti

tula

ires

d’un

e lic

ence

val

ide

(ou

titre

éq

uiva

lent

) dé

livré

e pa

r la

FF

SA

ou

pa

r un

e au

tre

fédé

ratio

n m

embr

e de

la

Fé

déra

tion

Inte

rnat

iona

le

Aut

omob

ile (F

IA),

que

ces

entra

înem

ents

se

déro

ulen

t co

nfor

mém

ent

aux

règl

es te

chni

ques

et d

e sé

curit

é éd

icté

es p

ar la

FFS

A e

t

dans

le

re

spec

t de

s di

spos

ition

s pr

évue

s pa

r l’a

rrêt

é d’

hom

olog

atio

n ad

min

istra

tive

ou p

ar l’

agré

men

t féd

éral

,

en

cas

de

non-

hom

olog

atio

n du

circ

uit,

l’ent

raîn

emen

t se

dé

roul

e su

r des

circ

uits

resp

ecta

nt le

s rè

gles

tech

niqu

es e

t de

séc

urité

de

la F

FSA

.

E

n ca

s de

ret

rait

de l’

hom

olog

atio

n du

circ

uit p

ar l’

auto

rité

ayan

t dé

livré

l’ho

mol

ogat

ion

ou d

e l’a

grém

ent

de la

FFS

A

pour

les

autre

s si

tes,

les

gara

ntie

s ce

sser

ont à

com

pter

de

la d

ate

du re

trait.

2.

A

u co

urs

d’en

traîn

emen

ts e

t ess

ais

pers

onne

l se

déro

ulan

t à

l’étra

nger

, ex

clus

ivem

ent

sur

des

site

s de

pr

atiq

ue

hom

olog

ués

par

les

auto

rités

adm

inis

trativ

es o

u sp

ortiv

es

com

péte

ntes

, no

n ou

verts

à l

a ci

rcul

atio

n pu

bliq

ue,

et à

co

nditi

on q

ue l’

Assu

ré c

once

rné

:

so

it tit

ulai

re d

’une

Lic

ence

Int

erna

tiona

le (

FIA

) ou

d’u

ne

licen

ce F

FSA

lors

qu’il

a la

qua

lité

de p

ilote

ou

de c

o-pi

lote

.

so

it tit

ulai

re d

’une

qua

lific

atio

n d’

offic

iel

et d

’une

lic

ence

va

lide

lors

qu’il

a c

ette

qua

lité.

3.

A

u co

urs

d’en

traîn

emen

ts s

e dé

roul

ant

dans

les

éta

ts d

e l’U

nion

Eur

opée

nne

ains

i qu

’en

Sui

sse,

And

orre

, M

onac

o,

Nor

vège

et

Liec

hten

stei

n, e

xclu

sive

men

t su

r de

s si

tes

de

prat

ique

hom

olog

ués

par

les

auto

rités

adm

inis

trativ

es o

u sp

ortiv

es c

ompé

tent

es, n

on o

uver

ts à

la c

ircul

atio

n pu

bliq

ue,

et à

con

ditio

n qu

e l’A

ssur

é co

ncer

né :

soit

titul

aire

d’u

ne li

cenc

e N

atio

nale

lors

qu’il

a la

qua

lité

de

pilo

te o

u de

co-

pilo

te,

soit

titul

aire

d’u

ne q

ualif

icat

ion

d’en

cadr

ant o

u d’

offic

iel e

t d’

une

licen

ce v

alid

e lo

rsqu

’il a

cet

te q

ualit

é.

4.

P

our l

es s

euls

pilo

tes

et c

o-pi

lote

s m

embr

es d

es E

quip

es d

e Fr

ance

et d

es fi

lière

s de

hau

t niv

eau

au c

ours

d’e

ntra

înem

ents

or

gani

sés

par l

a FF

SA

, dan

s le

cad

re d

e le

ur p

répa

ratio

n.

5.

Par

aill

eurs

, son

t éte

ndue

s à

la v

ie p

rivée

les

gara

ntie

s «

RC

en

traîn

emen

t » d

u lic

enci

é dé

tent

eur

d’un

e lic

ence

à l’

anné

e co

ntre

le

s co

nséq

uenc

es

pécu

niai

res

de

dom

mag

es

corp

orel

s, m

atér

iels

et

imm

atér

iels

con

sécu

tifs,

sub

is p

ar

autru

i cau

sés

par

un v

éhic

ule

non-

réce

ptio

nné

ou q

ui n

’est

pl

us c

onfo

rme

à sa

réc

eptio

n do

nt l’

assu

ré e

st p

ropr

iéta

ire.

Con

form

émen

t à

l’arti

cle

L211

-1 d

u C

ode

des

Ass

uran

ces,

ce

tte g

aran

tie e

st é

tend

ue à

la re

spon

sabi

lité

civi

le d

u fa

it du

vé

hicu

le n

on r

écep

tionn

é ou

qui

n’ e

st p

lus

conf

orm

e à

sa

réce

ptio

n, h

ors

circ

ulat

ion

(c’e

st-à

-dire

lors

qu’il

est e

ntre

posé

) et

lors

des

opé

ratio

ns d

e ch

arge

men

t, de

déc

harg

emen

t sur

un

e re

mor

que

ou

dans

un

vé

hicu

le,

à l’ e

xclu

sion

de

s do

mm

ages

sub

is lo

rs d

e la

rép

arat

ion,

de

la v

ente

et/o

u du

co

ntrô

le d

u vé

hicu

le p

ar d

es p

rofe

ssio

nnel

s.

La

par

ticip

atio

n de

l’a

ssur

é à

des

man

ifest

atio

ns s

port

ives

co

mpo

rtan

t la

par

ticip

atio

n de

véh

icul

es t

erre

stre

s à

mot

eur

n’es

t pa

s ga

rant

ie,

l’ass

uran

ce

Res

pons

abili

té

Civ

ile

des

part

icip

ants

éta

nt c

ouve

rte

par

l’org

anis

ateu

r (a

rtic

le R

331-

30

du C

ode

du S

port

).

P

age

2/7

B.

TA

BLEA

U DE

S G

ARAN

TIES

RE

SPO

NSAB

ILIT

É CI

VILE

RES

PON

SAB

ILIT

E C

IVIL

E M

onta

nts

max

imum

s ga

rant

is

Fr

anch

ises

pa

r sin

istr

e (s

auf s

ur

dom

mag

es

corp

orel

s)

Dom

mag

es s

urve

nus

AVA

NT

livra

ison

de

prod

uits

et/o

u ac

hève

men

t de

trav

aux

- Tou

s do

mm

ages

cor

pore

ls, m

atér

iels

et

imm

atér

iels

con

sécu

tifs

conf

ondu

s SA

UF

:

40 0

00 0

00 E

UR

pa

r ann

ée

d’as

sura

nce

dont

30

000

000

EU

R p

ar

sini

stre

Dom

mag

es c

orpo

rels

et i

mm

atér

iels

co

nséc

utifs

30 0

00 0

00 E

UR

N

éant

Dom

mag

es m

atér

iels

et i

mm

atér

iels

co

nséc

utifs

D

ont

dom

mag

es a

ux c

ircui

ts (h

ors

com

pétit

ion)

5

000

000

EUR

pa

r sin

istre

avec

une

sou

s lim

ite

de 1

0 00

0 €

/ si

nist

re

Néa

nt

2 50

0 E

UR

Dom

mag

es a

ux b

iens

con

fiés

200

000

EUR

pa

r sin

istre

20

0 EU

R

Dom

mag

es im

mat

érie

ls n

on c

onsé

cutif

s 20

000

000

EU

R

par a

nnée

d’

assu

ranc

e

500

EUR

C.

EX

CLUS

IONS

SPÉ

CIFI

QUE

S RE

SPO

NSAB

ILIT

É CI

VILE

Out

re le

s ex

clus

ions

gén

éral

es c

i-apr

ès, s

ont e

xclu

es d

e la

gar

antie

av

ec to

utes

leur

s co

nséq

uenc

es :

1. L

es d

omm

ages

cau

sés :

à l’

assu

ré, r

espo

nsab

le d

u si

nist

re ;

a

u co

njoi

nt,

aux

asce

ndan

ts

et

desc

enda

nts

de

l’ass

uré

resp

onsa

ble

du s

inis

tre,

à l

’exc

eptio

n de

s do

mm

ages

pou

r le

sque

ls u

n re

cour

s es

t exe

rcé

par u

ne p

erso

nne

phys

ique

ou

mor

ale,

sub

rogé

e da

ns le

s dr

oits

des

mem

bres

de

la fa

mill

e de

l’a

ssur

é,

sous

ré

serv

e de

s di

spos

ition

s du

co

ntra

t d’

assu

ranc

es ;

a

ux r

epré

sent

ants

léga

ux d

e l’a

ssur

é s’

il s’

agit

d’un

e pe

rson

ne

mor

ale,

lor

sque

les

dom

mag

es s

ont

surv

enus

au

cour

s de

l’e

xerc

ice

des

activ

ités

assu

rées

. 2.

Les

dom

mag

es ré

sulta

nt d

e fa

çon

inél

ucta

ble

et p

révi

sibl

e du

fait

cons

cien

t et i

ntér

essé

de

l’ass

uré,

et q

ui, p

ar s

es c

arac

téris

tique

s,

fera

it pe

rdre

à l’

évén

emen

t à

l’orig

ine

du s

inis

tre s

on c

arac

tère

al

éato

ire ;

3. L

es d

omm

ages

cau

sés

par

des

grèv

es o

u de

s fe

rmet

ures

d’

entr

epris

es

par

vous

-mêm

e po

ur

caus

e de

gr

ève,

de

s ém

eute

s m

ouve

men

ts p

opul

aire

s, d

es a

ttent

ats

ou a

ctes

de

terr

oris

me

ou d

e sa

bota

ge (s

auf s

i la

resp

onsa

bilit

é de

l’as

suré

es

t en

gagé

e et

dan

s la

lim

ite d

u m

onta

nt f

igur

ant

au t

ab d

es

gara

ntie

s), l

a gu

erre

étr

angè

re e

t la

guer

re c

ivile

, 4.

Les

do

mm

ages

su

bis

par

les

bien

s co

nfié

s lo

rsqu

e ce

s do

mm

ages

son

t la

con

séqu

ence

man

ifest

e d’

une

utili

satio

n né

glig

ente

ou

d’un

déf

aut

d’en

tret

ien

de s

es i

nsta

llatio

ns p

ar

l’ass

uré

ou s

es p

répo

sés

; 5.

Les

dom

mag

es im

puta

bles

à :

l’e

xerc

ice

d’ac

tivité

s au

tres

que

les

activ

ités

assu

rées

,

la

vie

priv

ée, (

sauf

dér

ogat

ion

A-5

) ;

6. L

es d

omm

ages

résu

ltant

de

la p

artic

ipat

ion

de l’

assu

ré c

omm

e or

gani

sate

ur o

u co

ncur

rent

à :

des

épre

uves

, co

urse

s, c

ompé

titio

ns,

ains

i qu

’aux

ess

ais

qui l

es p

récè

dent

. O

n en

tend

par

« e

ssai

s qu

i le

s pr

écèd

ent

», l

es s

éanc

es

d’es

sais

lib

res

ou c

hron

omét

rées

fai

sant

par

tie i

ntég

rant

e de

la m

anife

stat

ion

et q

ui d

oive

nt à

ce

titre

êtr

e so

umis

à

l’aut

oris

atio

n et

à l

a dé

clar

atio

n pr

éala

ble

des

pouv

oirs

pu

blic

s.

de

s m

anife

stat

ions

de

to

ute

natu

re,

soum

ises

pa

r la

ré

glem

enta

tion

en v

igue

ur à

l’a

utor

isat

ion

préa

labl

e de

s po

uvoi

rs p

ublic

s, e

n ap

plic

atio

n de

s ar

ticle

s R

331-

18 e

t su

ivan

ts d

u C

ode

du S

port

.

N

B :

Les

exc

lusi

ons

ci-a

vant

ne

sont

qu’

un e

xtra

it de

cel

les

prév

ues

au

cont

rat.

Pour

to

utes

qu

estio

ns

ou

rens

eign

emen

ts

com

plém

enta

ires

cont

acte

z G

ras

Savo

ye.

II

. D

ÉFE

NS

E P

ÉN

ALE

/RE

CO

UR

S

(Con

trat N

°586

3729

9)

A

. D

EFIN

ITIO

NS

R

ecou

rs :

l’as

sure

ur g

aran

tit le

pai

emen

t de

s fra

is p

our

obte

nir,

soit

à l’a

mia

ble,

soi

t jud

icia

irem

ent,

la r

épar

atio

n de

s do

mm

ages

cor

pore

ls o

u m

atér

iels

à l’

occa

sion

des

act

ivité

s as

sure

s.

Déf

ense

Pén

ale

: l’a

ssur

eur g

aran

tit le

pai

emen

t des

frai

s né

cess

aire

s po

ur v

ous

défe

ndre

lors

que

vous

ête

s po

ursu

ivi d

evan

t le

s tri

buna

ux

répr

essi

fs à

la

suite

d’u

n do

mm

age

couv

ert

au t

itre

de l

a ga

rant

ie

Res

pons

abili

té

Civ

ile

ou

pour

ho

mic

ide

ou

bles

sure

in

volo

ntai

re

atte

igna

nt u

n pr

épos

é et

non

pris

en

char

ge a

u tit

re d

e la

gar

antie

Fau

te

Inex

cusa

ble.

L’

assu

reur

inte

rvie

nt à

con

curr

ence

du

mon

tant

indi

qué

au ta

blea

u de

s ga

rant

ies.

Ce

tabl

eau

figur

e au

x D

ispo

sitio

ns P

artic

uliè

res

du c

ontra

t, di

spon

ible

s au

près

de

Gra

s S

avoy

e.

B.

EXC

LUSI

ON

S SP

ECIF

IQU

ES

1.

Le

s ré

clam

atio

ns

rela

tives

au

x do

mm

ages

m

atér

iels

et

im

mat

érie

ls c

ausé

s pa

r un

ince

ndie

, une

exp

losi

on o

u l’a

ctio

n de

l’e

au,

surv

enue

s da

ns

les

loca

ux

dont

vo

us

êtes

pr

oprié

taire

, loc

atai

re o

u oc

cupa

nt à

un

titre

que

lcon

que.

2.

Le

s ré

clam

atio

ns re

lativ

es a

ux d

omm

ages

sub

is p

ar v

os b

iens

, lo

rsqu

’elle

s so

nt f

ondé

es s

ur l

’inex

écut

ion

ou l

a m

auva

ise

exéc

utio

n d’

un c

ontr

at d

e la

par

t du

tie

rs r

espo

nsab

le (

par

exem

ple,

lors

que

celu

i-ci e

st u

n lo

cata

ire, u

n tr

ansp

orte

ur, u

n en

trep

rene

ur).

3.

Les

récl

amat

ions

rela

tives

aux

dom

mag

es q

ue v

ous

avez

sub

is

du f

ait

de l

’util

isat

ion

d’un

véh

icul

e te

rres

tre

à m

oteu

r, so

it co

mm

e co

nduc

teur

, soi

t com

me

pass

ager

. 4.

Le

s fr

ais

et h

onor

aire

s en

gend

rés

par u

ne in

itiat

ive

pris

e sa

ns

notr

e ac

cord

pré

alab

le, s

auf m

esur

e ur

gent

e co

nser

vato

ire.

5.

Le p

aiem

ent d

es h

onor

aire

s de

rés

ulta

t et/o

u de

s so

mm

es d

e to

ute

natu

re

que

vous

de

vrie

z en

dé

finiti

ve

paye

r ou

re

mbo

urse

r à

la p

artie

adv

erse

, y

com

pris

les

dép

ens

(frai

s ta

xabl

es d

’un

proc

ès) e

t fra

is q

ue le

trib

unal

est

imer

a éq

uita

ble

de m

ettr

e à

votr

e ch

arge

.

III.

IN

DIV

IDU

ELL

E A

CC

IDE

NT

S

(Con

trat N

°586

3729

9)

Le

con

trat

gara

ntit

l'inde

mni

satio

n de

s do

mm

ages

cor

pore

ls a

tteig

nant

l'A

ssur

é à

la s

uite

d'u

n ac

cide

nt s

urve

nu à

l'o

ccas

ion

des

activ

ités

ress

orta

nt d

e la

pra

tique

et d

e l'e

ncad

rem

ent d

u sp

ort a

utom

obile

:

A

. A

CTI

VITE

S A

SSU

REE

S

1.

lors

de

s ac

tivité

s re

lativ

es

à la

pr

atiq

ues

des

Com

pétit

ions

au

tom

obile

s ré

guliè

rem

ent i

nscr

ites

au c

alen

drie

r de

la F

FSA

et d

e la

FIA

, 2.

lo

rs

des

activ

ités

rela

tives

à

la

prat

ique

s de

s co

mpé

titio

ns

auto

mob

iles

régu

lière

men

t in

scrit

es a

u ca

lend

rier

natio

nal

d’un

e

Pag

e 3

AS

N é

trang

ère

reco

nnue

par

la F

IA, a

dmet

tant

la p

artic

ipat

ion

des

licen

ciés

de

la F

FSA

et

sous

ré s

erve

de

l’aut

oris

atio

n de

cet

te

dern

ière

, 3.

lo

rs d

es s

éanc

es d

’ent

raîn

emen

t et d

e re

conn

aiss

ance

s of

ficie

lles

effe

ctué

es d

ans

le c

adre

d’u

ne c

ompé

titio

n ;

4.

lors

de

séan

ces

d’en

train

emen

t su

r ci

rcui

ts a

gréé

s pa

r la

FFS

A

et/o

u la

FIA

non

ratta

chée

s à

une

com

pétit

ion

; 5.

lo

rs d

es s

tage

s sp

ortif

s et

ent

raîn

emen

ts o

rgan

isés

par

la F

FSA

po

ur le

s se

ules

pilo

tes

et m

embr

es d

e l’e

ncad

rem

ent d

es

Equ

ipes

de

Fran

ce o

u de

pro

gram

mes

FFS

A a

utom

obile

ou

karti

ng.

B.

TA

BLEA

U DE

S G

ARAN

TIES

INDI

VIDU

ELLE

AC

CIDE

NTS

D

écès

- Per

sonn

e se

ule

ou e

n co

uple

50

000

EU

R

- Maj

orat

ion

par e

nfan

t min

eur

5 00

0 E

UR

- E

nfan

t de

– 16

ans

20

000

EU

R

Com

a

- Ind

emni

tés

suite

à C

oma

2% d

u ca

pita

l déc

ès p

ar s

emai

ne

Dur

ée m

ax :

50 s

emai

nes

Inva

lidité

Per

man

ente

C

apita

l dét

erm

iné

selo

n le

bar

ème

fonc

tionn

el d

u C

onco

urs

méd

ical

- 1%

à 1

9,9%

:

50 0

00 E

UR

x ta

ux

- 20%

à 3

4,9%

:

100

000

EU

R x

taux

- 3

5% à

49,

9% :

20

0 00

0 E

UR

x ta

ux

- 50%

à 6

5,9%

:

300

000

EU

R x

taux

- 6

6% à

74,

9% :

40

0 00

0 E

UR

x ta

ux

- 75%

à 1

00%

:

500

000

EU

R x

taux

- 7

5% à

100

% (p

our l

es in

valid

ités

néce

ssita

nt l’

inte

rven

tion

d’un

e tie

rce

pers

onne

) :

750

000

EU

R x

taux

Inde

mni

tés

jour

naliè

res

- C

apita

l gar

anti

à co

ncur

renc

e de

la

per

te ré

elle

de

reve

nus

: 30

EU

R /

jour

Cap

ital d

ivis

é pa

r deu

x en

cas

de

repr

ise

parti

elle

- Dur

ée m

axim

um d

’inde

mni

satio

n :

365

jour

s pl

eins

, rép

artis

sur

2 a

ns

- Fra

nchi

se :

8

jour

s

Fr

ais

de re

conv

ersi

on

prof

essi

onne

lle

- Inc

apac

ité >

= 25

% :

3

200

EU

R

- Inc

apac

ité >

= 50

% :

5

600

EU

R

Frai

s de

rem

ise

à ni

veau

sc

olai

re /F

rais

de

redo

uble

men

t de

l’an

née

d’ét

ude

Sur

pré

sent

atio

n de

fact

ure

- Cap

ital g

aran

ti :

50 E

UR

/ jo

ur

- Mon

tant

max

imum

d’

inde

mni

satio

n :

3 00

0 E

UR

- Fra

nchi

se :

Fra

is d

e re

mis

e à

nive

au

scol

aire

:

Fr

ais

de re

doub

lem

ent d

e l’a

nnée

d’

étud

e :

15

jour

s

3 m

ois

cons

écut

ifs

Frai

s m

édic

aux

- Fra

is p

ris e

n ch

arge

:

frais

d'h

onor

aire

s m

édic

aux,

ch

irurg

icau

x et

d'a

uxili

aire

s m

édic

aux,

frai

s ph

arm

aceu

tique

s,

d'ho

spita

lisat

ion,

de

rééd

ucat

ion

fonc

tionn

elle

ou

prof

essi

onne

lle, d

e cu

re th

erm

ale,

d'a

ppar

eils

d'

orth

opéd

ie o

u de

pro

thès

e,

d'op

tique

, de

soin

s et

pro

thès

es

dent

aire

s

- Mon

tant

gar

anti

: 15

0% d

u ta

rif S

écu

(inde

mni

tés

du

régi

me

de p

révo

yanc

e dé

duite

s et

da

ns la

lim

ite d

es fr

ais

réel

s)

- Dur

ée m

axim

um d

’inde

mni

satio

n :

365

jour

s

- Règ

lem

ents

forfa

itaire

s :

o Fo

rfait

hosp

italie

r 50

EU

R /

jour

Max

imum

90

jour

s

o P

roth

èse

dent

aire

30

0 E

UR

/ si

nist

re, p

ar a

n et

par

den

t

o Lu

nette

rie

300

EU

R /

sini

stre

par

an

pour

m

ontu

re, v

erre

et/o

u le

ntill

e o

Pro

thès

e au

ditiv

e 50

0 E

UR

o A

ppar

eil o

rthod

ontiq

ue

(rem

bour

sem

ent d

u 1er

app

arei

l) 50

0 E

UR

Préj

udic

e es

thét

ique

pe

rman

ent

- Cap

ital g

aran

ti :

2 50

0 E

UR

Fr

ais

de re

cher

che

et

seco

urs

- Cap

ital g

aran

ti :

2 50

0 E

UR

Fr

ais

de tr

ansp

ort

méd

ical

isé

(Pre

mie

rs s

ecou

rs)

- Cap

ital g

aran

ti :

1 00

0 E

UR

po

rté à

3 5

00€

en h

élic

optè

re

Ass

ista

nce

psyc

holo

giqu

e

- Cap

ital g

aran

ti :

10 0

00 E

UR

par

sin

istre

et p

our

l’ens

embl

e de

s A

ssur

és p

rése

nts

au

mom

ent d

e l’é

vène

men

t gar

anti

C.

EX

CLUS

IONS

SPE

CIFI

QUE

S IN

DIVI

DUEL

LE

ACCI

DENT

S O

utre

les

excl

usio

ns g

énér

ales

, son

t exc

lus

: 1.

le

s ac

cide

nts

subi

s pa

r l'a

ssur

é ré

sulta

nt :

de l'

usag

e de

dro

gue,

de

stup

éfia

nts,

de

tranq

uilli

sant

s, d

e m

édic

amen

ts, n

on p

resc

rits

méd

ical

emen

t,

d’un

éta

t alc

ooliq

ue p

assa

ger o

u ch

roni

que

au m

omen

t des

faits

et

ce s

uiva

nt la

légi

slat

ion

en v

igue

ur d

ans

le p

ays

de s

urve

nanc

e du

si

nist

re,

de s

uici

de e

t de

tent

ativ

e de

sui

cide

de

l'ass

uré,

que

cel

ui-c

i ait

eu

ou n

on-c

onsc

ienc

e de

s co

nséq

uenc

es d

e so

n ac

te,

de l

a pr

atiq

ue d

e to

us s

ports

aut

res

que

ceux

déc

rits

dans

les

ac

tivité

s as

suré

es,

sauf

s’il

s so

nt p

ratiq

ués

dans

le

cadr

e de

la

prép

arat

ion

et l’

entra

inem

ent à

la p

ratiq

ue d

u sp

ort a

utom

obile

dès

lo

rs q

ue l

’act

ivité

se

fait

sous

l’é

gide

des

per

sonn

es m

oral

es

assu

rées

éta

nt p

réci

sé q

ue r

este

nt t

oujo

urs

excl

us l

es a

ctiv

ités

spor

tives

sui

vant

es :

tout

spo

rt aé

rien,

le s

aut à

ski

, la

glis

se h

ors-

pist

e, l

’alp

inis

me,

la

vara

ppe,

la

spél

éolo

gie,

la

plon

gée

sous

-m

arin

e, le

sau

t à l’

élas

tique

,

de la

pra

tique

du

pilo

tage

d'a

ppar

eil d

e na

viga

tion

aérie

nne,

2.

les

claq

uage

s, lu

mba

gos,

tour

s de

rein

s et

déc

hiru

re m

uscu

laire

ré

sulta

nt d

e la

pra

tique

de

spor

ts ;

3.

les

acci

dent

s de

la c

ircul

atio

n su

rven

us a

u co

nduc

teur

pré

sent

ant

un ta

ux d

'alc

oolé

mie

sup

érie

ur a

u ta

ux lé

gal e

n vi

gueu

r dan

s le

pa

ys o

ù a

eu li

eu l’

acci

dent

;

4.

les

dom

mag

es ré

sulta

nt d

e la

dés

inté

grat

ion

du n

oyau

de

l'ato

me;

5.

la c

ondu

ite d

e to

ut v

éhic

ule

si l’

assu

ré n

e po

ssèd

e pa

s le

per

mis

, la

lice

nce

ou le

cer

tific

at c

orre

spon

dant

; sa

uf e

n ca

s de

con

duite

Pag

e 4

sur p

iste

ou

circ

uit f

erm

é à

la c

ircul

atio

n si

l’as

suré

y e

st a

utor

isé

par l

’inte

rméd

iaire

d’u

n tit

re F

édér

al d

éliv

ré p

ar la

FFS

A ;

6.

les

dom

mag

es c

orpo

rels

résu

ltant

de

paris

ou

défis

.

IV.

AS

SIS

TA

NC

E –

RA

PA

TR

IEM

EN

T

(Con

trat N

° 922

353)

Le c

ontra

t acc

orde

à l’

assu

ré le

s ga

rant

ies

d’as

sist

ance

à la

sui

te d

’une

at

tein

te c

orpo

relle

sur

venu

e au

cou

rs d

’un

dépl

acem

ent :

A.

AC

TIVI

TES

ASS

UR

EES

To

ut li

cenc

ié b

énéf

icie

d’u

ne g

aran

tie a

ssis

tanc

e m

édic

ale

et p

eut ê

tre

rapa

trié

vers

son

dom

icile

hab

ituel

(sa

ns fr

anch

ise

kilo

mét

rique

) ou

de

l’étra

nger

ver

s la

Fra

nce

ou la

Prin

cipa

uté

de M

onac

o su

ite à

un

acci

dent

, à

une

mal

adie

ou

à un

déc

ès s

urve

nu d

ans

le c

adre

des

act

ivité

s fé

déra

les.

C

as p

artic

ulie

r de

s R

ally

es-R

aids

: no

tre

gara

ntie

int

ervi

ent

en

com

plém

ent

ou

à dé

faut

de

l’a

ssis

tanc

e so

uscr

ite

par

l’org

anis

ateu

r.

B.

TAB

LEA

U D

ES G

AR

AN

TIES

ASS

ISTA

NC

E –

RA

PATR

IEM

ENT

Pres

tatio

ns

Pris

es e

n ch

arge

INFO

RM

ATI

ON

S - C

ON

SEIL

Info

rmat

ions

et c

onse

il m

édic

al

Illim

ité

Con

ditio

ns e

t lim

ites

: Pre

stat

ions

rend

ues

par

télé

phon

e ex

clus

ivem

ent.

Bila

n de

san

té

Mis

e en

rela

tion

sans

pris

e en

cha

rge

Con

ditio

ns e

t lim

ites

: le

coût

des

con

sulta

tions

ou

bila

ns m

édic

aux

rest

e à

la c

harg

e de

l’as

suré

ASS

ISTA

NC

E EN

CA

S D

E M

ALA

DIE

, AC

CID

ENT

OU

DEC

ES D

E L’

ASS

UR

E R

etou

r au

dom

icile

d'

une

pers

onne

ac

com

pagn

ant

l’ass

uré

Coû

t du

trans

port

: illi

mité

Vis

ite d

’un

proc

he à

l’a

ssur

é ho

spita

lisé

sur p

lace

- C

oût d

u tra

nspo

rt al

ler/r

etou

r : il

limité

-

Frai

s d’

hébe

rgem

ent :

125

€ p

ar jo

ur

(max

imum

7 n

uits

) C

ondi

tions

et l

imite

s : H

ospi

talis

atio

n de

plu

s de

3 j

ours

sur

pla

ce. P

rest

atio

n no

n cu

mul

able

av

ec le

s ga

rant

ies

« R

etou

r au

dom

icile

d'u

ne

pers

onne

acc

ompa

gnan

t l’a

ssur

é »

Hos

pita

lisat

ion

d’ur

genc

e à

l’étra

nger

- A

ssur

é af

filié

à u

n ré

gim

e pr

imai

re

d’as

sura

nce

mal

adie

: pr

ise

en c

harg

e di

rect

e da

ns la

lim

ite d

e 1

52 5

00 €

par

pe

rson

ne a

ssur

ée e

t par

pér

iode

d’a

ssur

ance

- A

ssur

é no

n af

filié

à u

n ré

gim

e pr

imai

re

d’as

sura

nce

mal

adie

: av

ance

des

frai

s da

ns

la li

mite

de

152

500

€ TT

C p

ar p

erso

nne

assu

rée

et p

ar p

ério

de d

’ass

uran

ce

Con

ditio

ns e

t lim

ites

: En

cas

de p

rise

en

char

ge d

irect

e, l’

assu

ré s

’eng

age

à re

vers

er à

M

ondi

al A

ssis

tanc

e le

s so

mm

es p

erçu

es d

e so

n or

gani

sme

soci

al d

e ba

se, d

e sa

mut

uelle

et d

e to

ut o

rgan

ism

e d’

assu

ranc

e ou

de

prév

oyan

ce.

L’av

ance

des

frai

s es

t sou

mis

e à

l’éta

blis

sem

ent d

’une

reco

nnai

ssan

ce d

e de

tte e

t do

it êt

re re

mbo

ursé

e da

ns le

s 3

moi

s.

Pres

tatio

ns

Pris

es e

n ch

arge

Frai

s m

édic

aux

d’ur

genc

e ré

glés

à

l’étra

nger

Rem

bour

sem

ent d

es s

omm

es re

stan

t à la

ch

arge

de

l’ass

uré

dans

la li

mite

de

152

500

€ TT

C p

our l

es fr

ais

méd

icau

x et

de

160

€ po

ur le

s fra

is d

enta

ires

Con

ditio

ns e

t lim

ites

: Fra

nchi

se d

e 30

€ p

ar

pério

de d

’ass

uran

ce. L

’ass

uré

doit

être

affi

lié à

un

régi

me

prim

aire

d’a

ssur

ance

mal

adie

. Le

rem

bour

sem

ent v

ient

en

com

plém

ent d

es p

rises

en

cha

rge

acco

rdée

s pa

r son

org

anis

me

soci

al

de b

ase,

sa

mut

uelle

et t

out o

rgan

ism

e d’

assu

ranc

e ou

de

prév

oyan

ce

Ass

ista

nce

décè

s

- C

oût d

u tra

nspo

rt du

cor

ps :

illim

ité

- Fr

ais

funé

raire

s : 2

500

€ T

TC p

ar p

erso

nne

assu

rée

- Fr

ais

supp

lém

enta

ires

de tr

ansp

ort d

es a

utre

s as

suré

s : i

llimité

-

Coû

t du

trans

port

alle

r/ret

our d

’un

mem

bre

de

la fa

mille

du

défu

nt p

our s

e re

ndre

sur

le li

eu

du d

écès

: illi

mité

Sou

tien

psyc

holo

giqu

e 3

entre

tiens

télé

phon

ique

s pa

r per

sonn

e as

suré

e et

par

pér

iode

d’a

ssur

ance

-

ASS

ISTA

NC

E PO

UR

LES

AU

TRES

EVE

NEM

ENTS

PER

TUR

BA

NT

LE

VOYA

GE

Mis

e à

disp

ositi

on d

e m

édic

amen

ts s

ur

plac

e

Frai

s d’

envo

i : il

limité

O

U

Mis

e en

pla

ce d

’un

disp

ositi

f pou

r per

met

tre à

l’a

ssur

é de

récu

pére

r les

méd

icam

ents

C

ondi

tions

et l

imite

s : M

ise

à di

spos

ition

de

méd

icam

ents

sui

te à

: -

perte

, vol

ou

reta

rd d

ans

la li

vrai

son

des

baga

ges

- pr

olon

gatio

n du

séj

our

Les

méd

icam

ents

, pre

scrit

s av

ant l

e dé

part,

son

t in

disp

ensa

bles

à u

n tra

item

ent c

urat

if en

cou

rs

et in

trouv

able

s su

r le

lieu

de s

éjou

r de

l’ass

uré.

Le

s m

édic

amen

ts d

oive

nt ê

tre re

mbo

ursé

s da

ns

les

3 m

ois

Rap

atrie

men

t du

Véh

icul

e au

dom

icile

Frai

s ré

els

C.

EXC

LUSI

ON

S D

ES G

AR

AN

TIES

ASS

ISTA

NC

E –

RA

PATR

IEM

ENT

1.

Le

s fr

ais

enga

gés

sans

l’a

ccor

d pr

éala

ble

du

serv

ice

Ass

ista

nce

de M

ondi

al A

ssis

tanc

e ;

2.

les

cons

éque

nces

de

tout

inci

dent

du

tran

spor

t aér

ien

rése

rvé

par

l’Ass

uré,

opé

ré p

ar u

ne c

ompa

gnie

fig

uran

t su

r la

lis

te

noire

éta

blie

par

la C

omm

issi

on e

urop

éenn

e, q

uelle

que

soi

ent

sa p

rove

nanc

e et

sa

dest

inat

ion

;

3.

les

cons

éque

nces

des

mal

adie

s ou

ble

ssur

es p

réex

ista

ntes

, di

agno

stiq

uées

et/o

u tr

aité

es,

ains

i qu

e de

s in

terv

entio

ns

chiru

rgic

ales

de

conf

ort a

yant

fait

l’obj

et d

’une

hos

pita

lisat

ion

cont

inue

, de

jo

ur

ou

ambu

lato

ire,

dans

le

s si

x (6

) m

ois

préc

édan

t la

dem

ande

d’a

ssis

tanc

e ;

4.

les

cons

éque

nces

d’u

ne a

ffect

ion

non

cons

olid

ée e

t en

cour

s de

tr

aite

men

t, po

ur

laqu

elle

l’A

ssur

é es

t en

sé

jour

de

co

nval

esce

nce,

ain

si q

ue l

es a

ffect

ions

sur

vena

nt a

u co

urs

d’un

voy

age

entr

epris

dan

s un

but

de

diag

nost

ic e

t/ou

de

trai

tem

ent ;

5.

les

suite

s év

entu

elle

s (c

ontr

ôle,

com

plém

ents

de

trai

tem

ent,

réci

dive

s) d

’une

affe

ctio

n ay

ant

donn

é lie

u à

un r

apat

riem

ent

dans

les

six

(6) m

ois

préc

édan

t la

dem

ande

d’a

ssis

tanc

e ;

6.

l’org

anis

atio

n et

la

pris

e en

cha

rge

d’un

tra

nspo

rt v

isée

s à

l’art

icle

1.3

« A

ssis

tanc

e R

apat

riem

ent »

pou

r des

affe

ctio

ns o

u lé

sion

s bé

nign

es q

ui p

euve

nt ê

tre

trai

tées

sur

pla

ce e

t qu

i

Pag

e 5

n’em

pêch

ent p

as l’

Ass

uré

de p

ours

uivr

e so

n vo

yage

;

7.

l’int

erru

ptio

n vo

lont

aire

de

gros

sess

e, l

’acc

ouch

emen

t, le

s fé

cond

atio

ns i

n vi

tro

et l

eurs

con

séqu

ence

s ai

nsi

que

les

gros

sess

es a

yant

don

né li

eu à

une

hos

pita

lisat

ion

dans

les

six

(6) m

ois

préc

édan

t la

dem

ande

d’a

ssis

tanc

e ;

8.

la p

artic

ipat

ion

de l’

Ass

uré

à to

ut s

port

exe

rcé

en c

ompé

titio

n of

ficie

lle

ou

à tit

re

prof

essi

onne

l ou

so

us

cont

rat

avec

ré

mun

érat

ion,

ain

si q

ue l

es e

ntra

înem

ents

pré

para

toire

s à

l’exc

eptio

n de

la p

ratiq

ue d

u sp

ort a

utom

obile

;

9.

l’ino

bser

vatio

n pa

r l’A

ssur

é d’

inte

rdic

tions

offi

ciel

les,

ain

si

que

le n

on-r

espe

ct p

ar l

’Ass

uré

des

règl

es o

ffici

elle

s de

sé

curit

é, li

ées

à la

pra

tique

d’u

ne a

ctiv

ité s

port

ive

;

10.

les

cons

éque

nces

d’u

n ac

cide

nt s

urve

nu lo

rs d

e la

pra

tique

pa

r l’A

ssur

é de

l’un

des

spo

rts

ou lo

isirs

sui

vant

s, q

u’il

soit

prat

iqué

à t

itre

indi

vidu

el o

u da

ns l

e ca

dre

d’un

e ac

tivité

en

cadr

ée p

ar u

ne f

édér

atio

n sp

ortiv

e :

tout

spo

rt a

érie

n (y

co

mpr

is d

elta

-pla

ne, p

lane

ur, k

ite-s

urf,

para

pent

e), a

insi

que

le

ske

leto

n, le

bob

slei

gh, l

e sa

ut à

ski

, tou

te g

lisse

hor

s-pi

ste,

l’a

lpin

ism

e à

plus

de

3 00

0 m

, la

vara

ppe,

la s

pélé

olog

ie, e

t le

para

chut

ism

e ;

11.

les

cons

éque

nces

d’u

n ac

cide

nt s

urve

nu lo

rs d

e la

pra

tique

pa

r l’A

ssur

é du

sau

t à l’

élas

tique

et d

e la

plo

ngée

sou

s-m

arin

e av

ec a

ppar

eil a

uton

ome

lors

que

l’act

ivité

n’e

st p

as e

ncad

rée

par u

n pr

ofes

sion

nel h

abili

té ;

12.

les

frai

s no

n m

entio

nnés

exp

ress

émen

t com

me

donn

ant l

ieu

à re

mbo

urse

men

t, ai

nsi

que

tout

e dé

pens

e po

ur l

aque

lle

l’Ass

uré

ne p

ourr

ait p

rodu

ire d

e ju

stifi

catif

.

13.

Au

titre

des

gar

antie

s «

Frai

s d’

hosp

italis

atio

n d’

urge

nce

à l’É

tran

ger »

et «

Fra

is m

édic

aux

d’ur

genc

e, ré

glés

à l’

Étra

nger

pa

r l’A

ssur

é »,

son

t en

outr

e, e

xclu

s :

14.

les

frai

s de

cur

e th

erm

ale,

d’h

élio

thér

apie

, d’a

mai

gris

sem

ent,

de t

oute

cur

e de

« c

onfo

rt »

ou

de t

raite

men

t est

hétiq

ue, l

es

frai

s de

kin

ésith

érap

eute

, ai

nsi

que

les

frai

s de

soi

ns o

u tr

aite

men

ts n

e ré

sulta

nt p

as d

’une

urg

ence

méd

ical

e ;

15.

les

frai

s d’

impl

ant,

de p

roth

èses

inte

rnes

, opt

ique

s, d

enta

ires,

ac

oust

ique

s, f

onct

ionn

elle

s ou

aut

res,

ain

si q

ue l

es f

rais

d’

appa

reill

age

;

16.

les

frai

s de

vac

cina

tion

;

17.

les

frai

s ré

sulta

nt d

e so

ins

ou d

e tr

aite

men

ts d

ont l

e ca

ract

ère

thér

apeu

tique

n’e

st p

as re

conn

u pa

r la

légi

slat

ion

fran

çais

e;

18.

les

frai

s fa

ctur

és p

ar l

es o

rgan

ism

es l

ocau

x de

sec

ours

d’

urge

nce.

19.

les

frai

s m

édic

aux

enga

gés

à l’É

tran

ger,

lors

que

l’Ass

uré,

en

arrê

t de

trav

ail,

n’a

pas

obte

nu l’

auto

risat

ion

préa

labl

e de

sa

cais

se

prim

aire

d’

assu

ranc

e m

alad

ie

pour

se

re

ndre

à

l’Étr

ange

r.

V.

PR

OT

EC

TIO

N J

UR

IDIQ

UE

A.

OB

JET

DES

GA

RA

NTI

ES

- EN

L’A

BSE

NC

E D

E LI

TIG

E, I

NFO

RM

ATI

ON

S JU

RID

IQU

ES

PAR

TÉL

ÉPH

ON

E S

ur s

impl

e ap

pel t

élép

honi

que

au 0

978

978

075

(app

el n

on s

urta

xé),

de

8 he

ures

à 2

0 he

ures

, du

lund

i au

sam

edi (

hors

jour

s fé

riés)

, vou

s êt

es

en r

elat

ion

avec

des

jur

iste

s co

nfirm

és a

fin d

’obt

enir

une

info

rmat

ion

jurid

ique

re

lativ

e au

x do

mai

nes

couv

erts

pa

r vo

tre

cont

rat.

Ces

in

form

atio

ns s

ont f

ourn

ies

oral

emen

t. -

EN L

’AB

SEN

CE

DE

LITI

GE,

DEC

LAR

ATI

ON

PA

R M

AIL

ju

ridiq

ue@

ffsa.

org

- PR

ESTA

TIO

NS,

EN

CA

S D

E LI

TIG

E

Nou

s in

terv

enon

s lo

rs d

e to

ut l

itige

vou

s op

posa

nt à

un

tiers

, –

sous

ré

serv

e de

s ex

clus

ions

pré

vues

à l’

artic

le 3

. A

insi

pou

r tou

t liti

ge g

aran

ti :

-Nou

s vo

us in

form

ons

sur v

os d

roits

et v

os o

blig

atio

ns e

t sur

les

mes

ures

né

cess

aire

s à

la s

auve

gard

e de

vos

inté

rêts

, -N

ous

vous

con

seill

ons

sur l

a co

ndui

te à

teni

r et e

ffect

uons

, le

cas

éché

ant

et a

vec

votre

acc

ord,

les

dém

arch

es a

mia

bles

néc

essa

ires.

-S

i l'a

ssis

tanc

e d’

un a

voca

t (ou

tout

e pe

rson

ne q

ualif

iée

par l

a lé

gisl

atio

n en

vig

ueur

) est

néc

essa

ire, v

ous

avez

la li

berté

de

le c

hois

ir (y

com

pris

en

cas

de c

onfli

ts d

’inté

rêt)

; si v

ous

le s

ouha

itez,

nou

s po

uvon

s vo

us m

ettre

en

rela

tion

avec

un

avoc

at q

ue n

ous

conn

aiss

ons,

sur

dem

ande

écr

ite d

e vo

tre p

art.

De

mêm

e, v

ous

êtes

info

rmé

que

vous

dev

ez ê

tre a

ssis

té o

u re

prés

enté

par

un

avoc

at lo

rsqu

e no

us s

omm

es o

u vo

us ê

tes

info

rmé

de

ce q

ue la

par

tie a

dver

se e

st d

éfen

due

dans

les

mêm

es c

ondi

tions

. E

n ca

s de

con

tent

ieux

, la

dire

ctio

n du

pro

cès,

dev

ant l

es tr

ibun

aux,

vou

s ap

parti

ent,

cons

eillé

par

vot

re a

voca

t. D

uran

t ce

tte p

rocé

dure

, no

us

rest

ons

à vo

tre d

ispo

sitio

n et

à c

elle

de

votre

avo

cat p

our

vous

app

orte

r l’a

ssis

tanc

e do

nt v

ous

aurie

z be

soin

. -

LES

DO

MA

INES

D’IN

TER

VEN

TIO

N

Le

prés

ent

cont

rat

a po

ur

obje

t de

ga

rant

ir la

dé

fens

e ju

ridiq

ue

prof

essi

onne

lle e

t le

reco

urs

en c

as d

e do

mm

age

acci

dent

el, s

ous

rése

rve

des

excl

usio

ns p

révu

es à

l’ar

ticle

3.

Gar

antie

Déf

ense

: C

haqu

e fo

is q

ue v

ous

êtes

cité

en

just

ice,

pou

r un

fait

cons

écut

if à

une

man

ifest

atio

n sp

ortiv

e au

tom

obile

org

anis

ée p

ar u

ne a

ssoc

iatio

n af

filié

e à

la F

FSA

, nou

s no

us c

harg

eons

de

vous

faire

repr

ésen

ter e

t de

paye

r les

ho

nora

ires

des

man

data

ires

inte

rven

us p

our v

ous

défe

ndre

et l

es fr

ais

de

proc

ès q

ui lu

i inc

ombe

nt.

Gar

antie

Rec

ours

: E

n ca

s de

pré

judi

ce c

onsé

cutif

à u

ne m

anife

stat

ion

spor

tive

auto

mob

ile

orga

nisé

e pa

r une

ass

ocia

tion

affil

iée

à la

FFS

A, e

t sus

cept

ible

de

donn

er

lieu

à ré

para

tion

de la

par

t d’u

n tie

rs, n

ous

exer

çons

le r

ecou

rs, s

ur u

n pl

an a

mia

ble

d’ab

ord,

dev

ant l

es tr

ibun

aux

ensu

ite.

Nou

s pr

enon

s en

cha

rge

les

frais

de

proc

ès e

t le

s ho

nora

ires

des

man

data

ires

inte

rven

us

pour

vo

us

défe

ndre

da

ns

la

limite

de

no

s en

gage

men

ts fi

nanc

iers

vis

és c

i-apr

ès.

Le c

ontra

t de

Res

pons

abili

té C

ivile

Gén

éral

e de

la F

FSA

cou

vre

les

frais

de

déf

ense

et r

ecou

rs d

e la

FFS

A e

t de

ses

mem

bres

au

civi

l. P

rest

atio

n d’

écou

te p

sych

olog

ique

: Lo

rsqu

e vo

us ê

tes

vict

ime

ou té

moi

n d’

un a

ccid

ent c

orpo

rel g

rave

, nou

s m

etto

ns

à vo

tre

disp

ositi

on

un

serv

ice

de

sout

ien

psyc

holo

giqu

e ac

cess

ible

et a

nim

é pa

r une

équ

ipe

de p

sych

olog

ues

clin

icie

ns, c

e se

rvic

e vo

us g

aran

tit e

n to

ute

conf

iden

tialit

é un

e éc

oute

pro

fess

ionn

elle

, no

n or

ient

ée,

non

com

patis

sant

e et

non

int

erve

ntio

nnis

te,

en g

arda

nt u

ne

dist

ance

et u

ne n

eutra

lité

bien

veill

ante

s.

Cet

te p

rest

atio

n es

t lim

itée

à 5

entre

tiens

tél

épho

niqu

es p

ar a

n et

par

bé

néfic

iaire

, le

cout

de

la d

eman

de s

uppl

émen

taire

est

fact

uré

90 e

uros

T.

T.C

. Le

ser

vice

d’é

cout

e ps

ycho

logi

que

n’es

t pas

à c

onfo

ndre

ave

c le

trav

ail

psyc

hoth

érap

eutiq

ue e

ffect

ué e

n fa

ce à

fac

e. E

n au

cun

cas

le s

ervi

ce

d’éc

oute

psy

chol

ogiq

ue n

e s’

auto

rise

à dé

bute

r un

e ps

ycho

thér

apie

par

té

léph

one.

B.

TAB

LEA

U D

ES G

AR

AN

TIES

PR

OTE

CTI

ON

JU

RID

IQU

E A

l’oc

casi

on d

’un

litig

e ga

rant

i et d

ans

la li

mite

d’u

n pl

afon

d gl

obal

de

20

000

€ TT

C, n

ous

pren

ons

en c

harg

e le

s fra

is e

t hon

orai

res

enga

gés

pour

sa

réso

lutio

n.

La p

rise

en c

harg

e co

mpr

end

les

frais

et h

onor

aire

s d’

avoc

at in

terv

enu

en

phas

e am

iabl

e (y

com

pris

le p

roce

ssus

arb

itral

e co

mm

erci

al),

lors

que

la

parti

e ad

vers

e es

t elle

-mêm

e re

prés

enté

e ou

ass

isté

e pa

r un

avoc

at, d

ans

la li

mite

d’u

n m

onta

nt m

axim

um d

e 10

41€

TTC

; le

s co

ûts

de p

rocè

s-ve

rbau

x de

pol

ice,

de

gend

arm

erie

ou

de c

onst

at d

’hui

ssie

r eng

agés

par

no

us ;

les

hono

raire

s d’

expe

rts e

ngag

és p

ar n

ous

et/o

u ré

sulta

nt d

’une

ex

perti

se

dilig

enté

e su

r dé

cisi

on

de

just

ice;

le

s fra

is

taxa

bles

et

Pag

e 6

émol

umen

ts d

’avo

cats

, d’

auxi

liaire

s de

jus

tice

; le

s au

tres

dépe

ns

taxa

bles

; le

s ho

nora

ires

et f

rais

non

tax

able

s d’

avoc

ats

dans

la li

mite

de

s m

onta

nts

selo

n ta

blea

u ci

-des

sous

: M

onta

nts

de p

rise

en c

harg

e de

s fr

ais

et h

onor

aire

s de

l’av

ocat

en

euro

s T.

T.C

Tran

sact

ion

10

41

Com

mis

sion

sus

pens

ion

perm

is d

e co

ndui

re

772

Autre

s co

mm

issi

ons

1041

Assi

stan

ce à

mes

ure

d'in

stru

ctio

n ou

d'e

xper

tise

772

Réf

éré

1041

Trib

unal

de

polic

e sa

ns c

onst

itutio

n de

par

tie c

ivile

10

41

Trib

unal

de

polic

e av

ec c

onst

itutio

n de

par

tie c

ivile

15

42

Trib

unal

cor

rect

ionn

el s

ans

cons

titut

ion

de p

artie

civ

ile

1542

Trib

unal

cor

rect

ionn

el a

vec

cons

titut

ion

de p

artie

civ

ile

2079

Trib

unal

d’in

stan

ce

1542

Pru

d'ho

mm

es b

urea

u de

con

cilia

tion

1041

Pru

d'ho

mm

es b

urea

u de

juge

men

t 10

41

Trib

unal

de

gran

de in

stan

ce, t

ribun

al d

e co

mm

erce

20

79

Trib

unal

adm

inis

tratif

: 20

79

Trib

unal

des

affa

ires

de s

écur

ité s

ocia

le

2079

Trib

unal

par

tena

ire d

es b

aux

rura

ux

2079

Cou

r d'a

ppel

20

79

Con

seil

d'E

tat

4629

Cou

r de

cass

atio

n en

déf

ense

36

23

Cou

r de

cass

atio

n en

dem

ande

41

32

une

ordo

nnan

ce s

ur re

quêt

e 82

5

un re

cour

s de

vant

le 1

er P

rési

dent

de

la C

our d

'App

el :

825

les

frais

de

Juge

de

l'exé

cutio

n, o

u de

l'ex

equa

tur

825

C

. EX

CLU

SIO

NS

SPEC

IFIQ

UES

PR

OTE

CTI

ON

JU

RID

IQU

E So

nt e

xclu

s le

s lit

iges

:

1.

entr

e le

so

uscr

ipte

ur

et

les

club

s ou

co

mité

s d’

orga

nisa

tion.

2.

dé

coul

ant

de

l’adm

inis

trat

ion

d’as

soci

atio

ns,

de

colle

ctiv

ités

ou d

e so

ciét

és c

ivile

s ou

com

mer

cial

es

3.

rela

tifs

aux

hono

raire

s de

s pi

lote

s.

4.

rela

tifs

à un

e in

frac

tion

au C

ode

de la

Rou

te c

onda

mné

e pa

r le

Règ

lem

ent S

port

if.

5.

en ra

ppor

t ave

c le

s op

érat

ions

com

mer

cial

es,

6.

rela

tifs

aux

conf

lits

colle

ctifs

de

trav

ail (

grèv

e ; l

ock

out)

et le

urs

cons

éque

nces

. 7.

m

etta

nt e

n ca

use

la R

C d

e l’a

ssur

é lo

rsqu

’elle

est

gar

antie

pa

r un

con

trat

d’a

ssur

ance

(au

tom

obile

ou

autr

e) o

u de

vrai

t l’ê

tre

en v

ertu

de

la L

oi.

8.

rela

tifs

aux

co

nséq

uenc

es

de

la

faut

e de

l’a

ssur

é in

tent

ionn

elle

ou

dolo

sive

. 9.

re

latif

s à

l’in

exéc

utio

n pa

r l’a

ssur

é d’

une

oblig

atio

n lé

gale

ou

cont

ract

uelle

. 10

. re

latif

s au

x am

ende

s ni

tou

tes

autr

es s

omm

es q

ue l

’ass

uré

peut

êtr

e te

nu d

e pa

yer o

u re

mbo

urse

r à s

on a

dver

saire

. 11

. re

latif

s à

la v

ie p

rivée

des

diri

gean

ts e

t du

pers

onne

l sal

arié

, 12

. de

l’a

pplic

atio

n de

s st

atut

s de

la

Fé

déra

tion

ou

de

Con

vent

ions

la li

ant à

ses

adh

éren

ts.

13.

de p

réte

ntio

ns s

ur d

es t

itres

de

prop

riété

int

elle

ctue

lle o

u in

dust

rielle

(no

tam

men

t la

pro

tect

ion

des

mar

ques

, br

evet

s,

droi

ts d

’aut

eur,

mod

èles

, log

icie

l…).

14.

en m

atiè

re

fisca

le e

t do

uani

ère

sauf

ceu

x ex

pres

sém

ent

gara

ntis

. 15

. de

tout

e ac

tivité

pol

itiqu

e ou

syn

dica

le.

16.

de la

dét

entio

n ou

la c

essi

on d

e pa

rts

soci

ales

et /

ou

de v

aleu

rs

mob

ilièr

es.

V

I.

EX

CLU

SIO

NS

GE

NE

RA

LES

App

licab

les

à l’e

nsem

ble

des

gara

ntie

s.

O

utre

les

exc

lusi

ons

spéc

ifiqu

es à

cha

cune

des

gar

antie

s, s

ont

excl

us :

1. L

es d

omm

ages

occ

asio

nnés

par

la

guer

re é

tran

gère

, pa

r la

gu

erre

civ

ile, d

’act

es d

e te

rror

ism

e ou

d’a

ttent

ats

; 2.

Les

dom

mag

es c

ausé

s in

tent

ionn

elle

men

t par

l’as

suré

ou

avec

sa

com

plic

ité,

ains

i qu

e pa

r le

s m

anda

taire

s so

ciau

x de

l’a

ssur

é qu

and

il s’

agit

d’un

e pe

rson

ne m

oral

e, s

ous

rése

rve

des

disp

ositi

ons

de l’

artic

le L

121

-2 d

u C

ode

des

Ass

uran

ces;

3.

Les

sin

istr

es r

ésul

tant

de

la p

artic

ipat

ion

de l’

assu

ré à

une

rix

e (s

auf l

e ca

s de

légi

time

défe

nse)

, un

délit

inte

ntio

nnel

ou

un

crim

e ;

4. L

es d

omm

ages

ou

l’agg

rava

tion

des

dom

mag

es c

ausé

s pa

r des

ar

mes

ou

engi

ns d

estin

és à

exp

lose

r pa

r m

odifi

catio

n de

st

ruct

ure

du n

oyau

de

l’ato

me

; 5.

Les

risq

ues

spéc

ifiqu

es e

xclu

s au

x di

ffére

ntes

gar

antie

s ;

6.

les

dom

mag

es ré

sulta

nt d

'un

acci

dent

sur

venu

ava

nt la

dat

e de

pris

e d'

effe

t de

la g

aran

tie.

VII

. P

RIS

E D

’EFF

ET

DE

S G

AR

AN

TIE

S

Les

gara

ntie

s pr

enne

nt e

ffet p

our l

a se

ule

duré

e de

val

idité

de

la

licen

ce e

t au

plus

tôt l

e 15

16/1

2/20

1820

.

VII

I.

DÉ

CLA

RA

TIO

N D

’AC

CID

EN

T

A

. R

ESPO

NSA

BIL

ITE

CIV

ILE/

IND

IVID

UEL

LE

AC

CID

ENTS

O

blig

atio

ns d

e l’a

ssur

é

Tout

acc

iden

t doi

t être

déc

laré

dan

s le

s 10

jour

s à

l’aid

e du

form

ulai

re

de d

écla

ratio

n de

sin

istre

acc

essi

ble

sur

le s

ite in

tern

et d

e la

FFS

A :

w

ww

.ffsa

.com

. Le

lic

enci

é pe

ut d

écla

rer

son

sini

stre

en

ligne

via

l’a

pplic

atif

à di

spos

ition

sur

ce

mêm

e si

te.

Pou

r tou

s re

nsei

gnem

ents

, con

tact

ez G

RA

S S

AV

OYE

:

ffsa

@gr

assa

voye

.com

0 9

72 7

0 13

7 @

ww

w.ff

sa.g

rass

avoy

e.co

m

Pag

e 7

B.

ASS

ISTA

NC

E

Pou

r la

mis

e en

pla

ce d

e l’a

ssis

tanc

e ra

patri

emen

t le

licen

cié

doit

cont

acte

r Mon

dial

Ass

ista

nce,

24H

/24

et 7

J/7

:

Une

réf

éren

ce d

e do

ssie

r lu

i ser

a im

méd

iate

men

t attr

ibué

e et

il d

evra

co

mm

uniq

uer a

u ch

argé

d’a

ssis

tanc

e :

so

n nu

mér

o de

con

trat,

so

n ad

ress

e et

le n

umér

o de

télé

phon

e où

il p

eut ê

tre jo

int,

ains

i qu

e le

s co

ordo

nnée

s de

s pe

rson

nes

qui s

’occ

upen

t de

lui.

Les

pres

tatio

ns q

ui n

’ont

pas

été

dem

andé

es p

réal

able

men

t et q

ui

n’on

t pas

été

org

anis

ées

par

les

serv

ices

de

ALL

IAN

Z A

ssis

tanc

e,

ne

donn

ent

pas

droi

t à

rem

bour

sem

ent

ni

à in

dem

nité

co

mpe

nsat

oire

.

C.

PRO

TEC

TIO

N J

UR

IDIQ

UE

Ce

que

vous

dev

ez fa

ire :

Afin

que

nou

s pu

issi

ons

faire

val

oir

vos

droi

ts a

u m

ieux

, vo

us d

evez

no

us d

écla

rer v

otre

litig

e, d

ès q

ue V

ous

en a

vez

conn

aiss

ance

:

P

ar c

ourr

iel :

jurid

ique

@ffs

a.or

g

Télé

phon

e : 0

978

978

075

(app

el n

on s

urta

xé).

Ce

que

vous

ne

deve

z pa

s fa

ire :

Vou

s de

vez

vous

abs

teni

r de

con

fier

la d

éfen

se d

e vo

s in

térê

ts à

un

avoc

at

ou

à un

e pe

rson

ne

qual

ifiée

pa

r la

lé

gisl

atio

n ou

la

ré

glem

enta

tion

en v

igue

ur a

insi

que

d’e

ngag

er u

ne p

rocé

dure

judi

ciai

re

ou u

ne n

ouve

lle é

tape

de

celle

-ci,

sans

nou

s en

avo

ir pr

éala

blem

ent

info

rmé.

SI

VO

US

CO

NTR

EV

EN

EZ

A C

ETT

E O

BLI

GA

TIO

N,

LES

FR

AIS

EN

DE

CO

ULA

NT

RE

STE

RO

NT

A V

OTR

E C

HA

RG

E.

IX

. R

ENO

NC

IATI

ON

AU

X G

AR

AN

TIES

A

CC

IDEN

T C

OR

POR

EL E

T

ASS

ISTA

NC

E

Con

form

émen

t au

x di

spos

ition

s de

l’ar

ticle

L 3

21-1

et

suiv

ant

du

Cod

e du

Spo

rt,

seul

e la

gar

antie

« R

espo

nsab

ilité

civ

ile »

est

ob

ligat

oire

po

ur l

e lic

enci

é.

Par

cons

éque

nt,

le l

icen

cié

peut

re

nonc

er a

ux g

aran

ties

dite

s «

de b

ase

» en

cas

d’a

ccid

ent c

orpo

rel

et a

ssis

tanc

e co

nten

ues

dans

la li

cenc

e. P

our

cela

, le

licen

cié

doit

en f

aire

exp

ress

émen

t la

dem

ande

au

mom

ent

de s

on in

scrip

tion

ou re

nouv

elle

men

t à la

lice

nce.

La

part

assu

ranc

e po

ur

les

gara

ntie

s «

Indi

vidu

elle

A

ccid

ents

+

Ass

ista

nce

(gar

antie

s de

bas

e) »

es t

indi

quée

au

docu

men

t « ta

rifs

des

licen

ces

» ac

cess

ible

sur

le s

ite w

eb d

e la

FFS

A. V

ous

avez

la p

ossi

bilit

é de

reno

ncer

au

béné

fice

de c

es g

aran

ties,

aup

rès

de la

FFS

A, p

ar L

ettre

R

ecom

man

dée

adre

ssée

au

Pôl

e Fi

nanc

ier –

32,

ave

nue

de N

ew Y

ork

– 75

016

PA

RIS

.

X

. G

AR

AN

TIE

S C

OM

PLÉ

ME

NT

AIR

ES

FA

CU

LTA

TIV

ES

(Con

trat

N°5

8722

373)

Sou

cieu

se

de

la

prot

ectio

n de

s lic

enci

és

et

cons

cien

te

du

devo

ir d’

info

rmat

ion

que

la L

oi fa

it pe

ser s

ur e

lle (L

.321

-4 e

t 6 d

u C

ode

du S

port)

, la

FFS

A a

sou

scrit

aup

rès

d’A

llian

z un

con

trat q

ui p

erm

et d

e bé

néfic

ier a

u-de

là

du

régi

me

de

base

at

tach

é à

la

licen

ce,

de

gara

ntie

s co

mpl

émen

taire

s fa

culta

tives

.

Cha

que

licen

cié

a do

nc la

pos

sibi

lité

de s

ousc

rire

des

optio

ns fa

culta

tives

co

mpl

émen

taire

s po

ur m

ajor

er le

s ca

pita

ux p

révu

s da

ns s

a lic

ence

de

base

. La

FFS

A g

aran

te d

e la

séc

urité

de

ses

licen

ciés

pro

pose

2 n

ivea

ux

de g

aran

ties

diffé

rent

s :

O

ptio

n Ex

ecut

ive

: ce

tte o

ptio

n vo

us p

erm

et d

e do

uble

r le

s ca

pita

ux

Déc

ès,

Inva

lidité

, In

dem

nité

s Jo

urna

lière

s,

Frai

s de

R

econ

vers

ion

Pro

fess

ionn

elle

et F

rais

de

Rem

ise

à N

ivea

ux S

cola

ire.

Pa

ck P

rem

ium

: ce

pac

k re

pren

d l’o

ptio

n E

xecu

tive

et y

ajo

ute

une

pris

e en

cha

rge

des

Frai

s M

édic

aux

non

pris

en

char

ge p

ar la

Séc

urité

S

ocia

le, c

agno

tte s

uppl

émen

taire

de

1 00

0 €

et le

rem

bour

sem

ent d

e la

lic

ence

en

cas

d’in

aptit

ude

au s

port

auto

mob

ile.

O

PTIO

N E

XEC

UTI

VE :

D

oubl

emen

t des

cap

itaux

ga

rant

is

- Gar

antie

s co

ncer

nées

:

Déc

ès

Inva

lidité

per

man

ente

In

dem

nité

s jo

urna

lière

s

Fr

ais

de re

conv

ersi

on

prof

essi

onne

lle

Frai

s de

rem

ise

à ni

veau

sco

laire

-

Bar

ème

d’In

valid

ité P

erm

anen

te :

a)

1% à

19,

9%

b)

20%

à 3

4,9%

:

c)

35%

à 4

9,9%

:

d)

50%

à 6

5,9%

:

e)

66%

à 7

4,9%

:

f) 75

% à

100

% :

g)

76%

à 1

00%

(tie

rce

pers

onne

) :

a)

100

000

€ x

taux

b)

20

0 00

0 €

x ta

ux

c)

400

000

€ x

taux

d)

60

0 00

0 €

x ta

ux

e)

800

000

€ x

taux

f)

1 00

0 00

0 €

x ta

ux

g)

1 50

0 00

0 €

x ta

ux

PAC

K P

REM

IUM

: O

PTIO

N E

XEC

UTI

VE +

Fra

ctur

es

/ Brû

lure

s +

Rem

bour

sem

ent d

e la

lice

nce

annu

elle

FFS

A

- Fra

ctur

e / B

rûlu

res

: cap

itaux

ga

rant

is :

Frai

s m

édic

aux

non

pris

en

char

ge p

ar

la S

écur

ité s

ocia

le o

u to

ut o

rgan

ism

e de

pré

voya

nce

y co

mpr

is P

réju

dice

es

thét

ique

per

man

ent

- Mon

tant

max

imum

d’

inde

mni

satio

n :

1 00

0 E

UR

- Rem

bour

sem

ent d

e la

lice

nce,

ca

pita

ux g

aran

tis :

Coû

t de

la li

cenc

e an

nuel

le p

our t

oute

in

capa

cité

de

prat

ique

du

spor

t aut

o de

pl

us d

e 60

jour

s su

ite à

acc

iden

t co

rpor

el g

aran

ti, d

écès

, chô

mag

e su

ite

à lic

enci

emen

t, gr

osse

sse,

dé

mén

agem

ent s

ous

cond

ition

s - M

onta

nt m

axim

um

d’in

dem

nisa

tion

: 1

000

EU

R

Le li

cenc

ié d

oit p

eut s

ousc

rire

ces

gara

ntie

s en

lign

e av

ec s

a lic

ence

, da

ns s

on e

spac

e FF

SA

(http

s://l

icen

ce.ff

sa.o

rg/)

ou b

ien

rem

plir

le

form

ulai

re d

e so

uscr

iptio

n, d

ispo

nibl

e su

r la

pris

eatta

ché

au fo

rmul

aire

de

dem

ande

de

licen

ce 2

020.

L’

inte

rméd

iaire

en

assu

ranc

e G

ras

Sav

oye

ains

i que

son

man

data

ire

perç

oive

nt u

ne ré

mun

érat

ion

dans

le c

adre

de

la s

ousc

riptio

n de

ces

ga

rant

ies

com

plém

enta

ires.

0

1 40

25

50 2

0 ou

de

l’étra

nger

00

33

1 40

25

50 2

0

Pag

e 8

X

I.

ME

NT

ION

S D

IVE

RS

ES

A.

PRES

CR

IPTI

ON

Pou

r in

tent

er u

ne a

ctio

n, c

’est

-à-d

ire e

xerc

er l

e dr

oit

de f

orm

er u

ne

dem

ande

sus

cept

ible

d’ê

tre s

oum

ise

à l’a

ppré

ciat

ion

d’un

juge

, l’a

ssur

é et

l’as

sure

ur d

ispo

sent

d’u

n dé

lai d

e 2

ans

à co

mpt

er d

e l’é

véne

men

t qu

i y d

onne

nai

ssan

ce.

Tout

efoi

s, c

e dé

lai n

e co

urt :

en

cas

de

rétic

ence

, om

issi

on, d

écla

ratio

n fa

usse

ou

inex

acte

sur

le

risq

ue c

ouru

, que

du

jour

où

ALL

IAN

Z en

a e

u co

nnai

ssan

ce,

en c

as d

e si

nist

re,

que

du j

our

où l

es i

ntér

essé

s en

ont

eu

conn

aiss

ance

, s’il

s pr

ouve

nt q

u’ils

l’on

t ign

oré

jusq

ue-là

ou

qu’il

s on

t été

dan

s l’i

mpo

ssib

ilité

d’a

gir.

Q

uand

l’act

ion

de l’a

ssur

é co

ntre

l’ass

ureu

r a p

our c

ause

le re

cour

s d’

un

tiers

(p

rinci

pale

men

t da

ns

le

cadr

e de

la

re

cher

che

de

votre

re

spon

sabi

lité

par u

n tie

rs),

le d

élai

de

pres

crip

tion

ne c

ourt

que

du jo

ur

où c

e tie

rs a

exe

rcé

une

actio

n en

jus

tice

cont

re l

’ass

uré

qui

a ét

é in

dem

nisé

par

l’ass

ureu

r. P

assé

ce

déla

i, il

y a

pres

crip

tion

: to

ute

actio

n dé

rivan

t du

con

trat

d’as

sura

nce

est é

tein

te.

Le

dél

ai d

e pr

escr

iptio

n es

t int

erro

mpu

:

so

it pa

r l’e

nvoi

d’u

ne l

ettre

rec

omm

andé

e av

ec a

ccus

é de

ré

cept

ion

adre

ssée

par

l’as

sure

ur a

u de

rnie

r dom

icile

con

nu e

n ce

qui

con

cern

e le

pai

emen

t de

la c

otis

atio

n, o

u ad

ress

ée p

ar

l’ass

uré

à l’a

ssur

eur

en c

e qu

i co

ncer

ne l

e rè

glem

ent

d’un

si

nist

re,

soit

par d

ésig

natio

n de

l’ex

pert

à la

sui

te d

’un

sini

stre

,

so

it pa

r des

cau

ses

ordi

naire

s d’

inte

rrup

tion

de la

pre

scrip

tion

:

1.

la re

conn

aiss

ance

par

l’as

sure

ur d

u dr

oit d

e l’a

ssur

é à

béné

ficie

r de

la g

aran

tie c

onte

stée

, 2.

un

acte

d’e

xécu

tion

forc

ée (e

xem

ples

: co

mm

ande

men

t de

paye

r, sa

isie

), 3.

l’ex

erci

ce d

’une

act

ion

en ju

stic

e y

com

pris

en

réfé

ré, d

evan

t une

ju

ridic

tion

inco

mpé

tent

e ou

en

cas

d’an

nula

tion

de l’

acte

de

sais

ine

pour

vic

e de

pro

cédu

re. L

’inte

rrup

ti on

dure

alo

rs ju

squ’

au te

rme

de

cette

pr

océd

ure,

sa

uf

care

nce

des

parti

es

pend

ant

2 an

s,

dési

stem

ent o

u re

jet d

éfin

itif d

e la

dem

ande

de

celu

i qui

agi

ssai

t en

just

ice.

L’

inte

rrup

tion

fait

cour

ir un

no

uvea

u dé

lai

de 2

an

s.

Le

déla

i de

pr

escr

iptio

n es

t por

té à

10

ans

dans

les

cont

rats

d’a

ssur

ance

con

tre le

s ac

cide

nts

atte

igna

nt l

es p

erso

nnes

, lo

rsqu

e le

s bé

néfic

iaire

s so

nt l

es

ayan

ts-d

roit

de l

’ass

uré

décé

dé.

Tout

dés

acco

rd s

ur l

’exp

iratio

n ou

l’i

nter

rupt

ion

du d

élai

de

pres

crip

tion

peut

être

sou

mis

aux

jurid

ictio

ns

com

péte

ntes

.

B

. R

ÉCLA

MA

TIO

N (L

exiq

ue)

M

écon

tent

emen

t :

Inco

mpr

éhen

sion

déf

initi

ve d

e l’a

ssur

é, o

u dé

sacc

ord,

sur

la ré

pons

e o

u la

sol

utio

n ap

porté

e, a

vec

man

ifest

atio

n d’

un s

entim

ent d

’inju

stic

e su

bie,

ex

prim

ée d

ans

le c

adre

d’u

ne ré

clam

atio

n. L

’inju

re o

u l’i

nsul

te n

e so

nt p

as

cons

idér

ées

cont

ract

uelle

men

t co

mm

e l’e

xpre

ssio

n d’

un

méc

onte

ntem

ent.

Réc

lam

atio

n :

Déc

lara

tion

acta

nt, p

ar té

léph

one,

par

cou

rrie

r, pa

r mai

l ou

en fa

ce à

face

, le

méc

onte

ntem

ent d

’un

clie

nt e

nver

s l’a

ssur

eur.

En

face

à fa

ce, p

ar té

léph

one,

par

cou

rrie

r ou

emai

l, en

cas

de

diffi

culté

s da

ns l’

appl

icat

ion

des

disp

ositi

ons

du p

rése

nt c

ontra

t :

1) L

’ass

uré

cont

acte

son

inte

rlocu

teur

de

prox

imité

soit

son

Ass

ureu

r Con

seil,

soit

son

corr

espo

ndan

t su

r la

ca

use

spéc

ifiqu

e de

so

n m

écon

tent

emen

t (as

sist

ance

, sin

istre

, pre

stat

ion

sant

é …

).

L’

Ass

ureu

r C

onse

il tra

nsm

ettra

, si n

éces

saire

, une

que

stio

n re

leva

nt d

e co

mpé

tenc

es p

artic

uliè

res,

au

serv

ice

char

gé, e

n pr

oxim

ité, d

e tra

iter

la

récl

amat

ion

de l’

assu

ré s

ur c

ette

que

stio

n. S

on in

terlo

cute

ur e

st là

pou

r l’é

cout

er e

t lui

app

orte

r une

répo

nse

avec

, si b

esoi

n, l’

aide

des

ser

vice

s A

LLIA

NZ

conc

erné

s.

L’

assu

ré

rece

vra

un

accu

sé

de

réce

ptio

n so

us

10

jour

s ou

vrab

les

max

imum

. Il

sera

ten

u in

form

é de

l’a

vanc

emen

t de

l’e

xam

en d

e sa

situ

atio

n, e

t re

cevr

a, s

auf e

xcep

tion,

une

répo

nse

au p

lus

tard

dan

s le

s de

ux m

ois

qui

suiv

ent l

a ré

cept

ion

de s

a ré

clam

atio

n.

2)

Si l

e m

écon

tent

emen

t de

l’ass

uré

pers

iste

, ou

si c

e pr

emie

r éc

hang

e ne

lui d

onne

pas

sat

isfa

ctio

n, il

pou

rra

solli

cite

r di

rect

emen

t le

Ser

vice

R

écla

mat

ions

Clie

nts

ALL

IAN

Z –

ses

coor

donn

ées

figur

ent

dans

la

répo

nse

faite

à s

a ré

clam

atio

n :

le S

ervi

ce R

écla

mat

ions

Clie

nts,

apr

ès a

voir

réex

amin

é to

us le

s él

émen

ts d

e sa

dem

ande

, lui

fera

par

t de

son

anal

yse

dans

les

deux

moi

s.

C

e do

cum

ent n

’est

qu’

un ré

sum

é de

s co

ntra

ts d

’ass

uran

ce

visé

s ci

-ava

nt. I

l n’e

st p

ar c

onsé

quen

t pas

con

trac

tuel

. Ce

docu

men

t n’e

ngag

e n

i la

resp

onsa

bilit

é d

es A

ssur

eurs

, de

GR

AS

SAVO

YE e

t de

la F

FSA

au-

delà

des

lim

ites

des

cont

rats

sus

-vis

és.

ffsa@grassavoye.com 0 972 720 137

QUE FAIRE EN CAS D’ACCIDENT ?En cas d’accident corporel survenu au cours d’une manifestation inscrite au calendrier FFSA ou plus généralement lors d’une activité couverte par le contrat d’assurance fédéral, vous devez procéder de la manière suivante :

Avant d’engager des frais d’assistance médicale ou de rapatriement,il est indispensable de contacter le + 33 1 40 25 50 2024h/24 en communiquant le numéro d’adhésion FFSA 922 353

POUR TOUTE QUESTION SUR LE CONTRAT D’ASSURANCE, GRAS SAVOYE EST À VOTRE DISPOSITION :

OPTIONS FACULTATIVES 2020

Les accidents résultant de la pratique du sport automobile sont le plus souvent exclus des contrats classiques d’assurance, notamment des contrats liés aux prêts bancaires. Pour adapter et renforcer vos garanties, la FFSA met à votre disposition des garanties Individuelle Accidents complémentaires.

EXECUTIVE (149€)Votre couverture en cas d’accident grave entraînant un décès ou une invalidité est considérablement augmentée. Les garanties de base décès et invalidité, détaillées dans la notice d’information jointe sont doublées :

jusqu’à 100 000 € en cas de décès (hors majoration)

jusqu’à 1 500 000 € en cas d’invalidité

PACK PREMIUM (199€)Votre couverture est optimale et innovante.

OPTIMALE car elle intègre :l’option “executive” doublement de capitauxl’option fracture / brûlures (montant forfaitaire maximum de 1 000 €)

INNOVANTE car elle vous permet de bénéfi cier d’un remboursement de votre licence (au prorata temporis et dans la limite de 1 000 €) en cas d’accident, mutation (+100km), chômage (en cas de licenciement) vous empêchant de pratiquer le sport automobile.

Gras Savoye, Service Fédérations SportivesImmeuble Quai 33, 33/34 quai de Dion-Bouton, CS 70001, 92814 Puteaux Cedex.

ASSURANCES 2020

GRAS SAVOYE, courtier de la FFSA et ALLIANZ proposent aux licenciés des couvertures élargies et des options innovantes, que vous pourrez découvrir en prenant connaissance de la Notice d’Information présente dans ce formulaire demande de licence, ou directement sur le site internet de la FFSA.

DES GARANTIES DE QUALITÉ :

La garantie décès : 50 000€

La garantie Invalidité Permanente : 750 000€

+

Garanties Coma,Frais Médicaux, Indemnités Journalières,Frais de reconversion professionnelle / remise à niveau scolaire,

Préjudice esthétique,

Assistance Psychologique.

Déclarez l’accident en lignehttps://federations.grassavoye.com/ffsa/