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Démarche de gestion des risques et prévention des infections associés aux

soins

Les différentes méthodes de la gestion des risques

Dr P.Roussel Coordinnation de la GDR associée aux soins CH d’Avranches-Granville 03/04/14

1. Des démarches engagées dans un contexte culturel à identifier +++

2. Quelques concepts pour « penser et agir ensemble »

3. Des actions conduites par « démarche projet » (méthodes et outils non spécifiques)

4. Des méthodes et outils spécifiques (adaptés au contexte) . selon le contexte a posteriori ou a priori . pour le repérage des situations à traiter . pour l’analyse des situations repérées

P.Roussel/CHAG 2

Patient / Entourage

Systèmes d’information

Approvisionnement & achats

Locaux & équipements Energie

Alimentation

Ressources humaines Aspects juridiques

& réglementaires

Gestion de l’innovation

Installations techniques

Hygiène

Médicaments & dispositifs médicaux

Pollutions (eau, air)

Gestion des compétences

Communication

Finances

Circulation & transports

Organisation & coordination des soins

Actes thérapeutiques Actes

diagnostiques

Ethique & déontologie

Prestataires extérieurs

L’établissement de santé : un système complexe et instable La gestion des risques associée aux soins : une approche globale centrée sur le patient

Déchets

Risques naturels

Incendie

Linge

Fluides

Dossier du patient

Information du patient

Equipes soignantes

Agressions

Malveillance

Risques professionnels

1. Le contexte Les 4 piliers d’une démarche en qualité-sécurité Le modèle de Shortell (vérifier la cohérence entre 4 axes ++)

Une démarche maîtrisée

selon 4 axes simultanés

axe stratégique Politique institutionnelle, objectifs & programmes

axe culturel Culture qualité-sécurité

axe technique Méthodes & outils

axe structurel Organisation Ressources

(temps, financement, compétences)

solide ou non ?

solide ou non ?

solide ou non ?

solide ou non ?

P.Roussel/CHAG 4

Pas de gestion de risques possible sans gouvernance

Stratégique (ancrage institutionnel)

. Ancrages externes : Législation/réglementation, Manuel de certification, Recommandations professionnelles . Ancrages internes : Projet d’établissement, Politique qualité-sécurité des soins . Objectifs et positionnement clairs de la démarche . Implication de la « direction » . Identification et affectation des ressources nécessaires . Mobilisation des personnels . Légitimité des intervenants . Suivi et évaluation des projets

Culturelle

. Compréhension partagée du sens, des objectifs et des méthodes

. Développement d’une culture positive de l’erreur et de l’évaluation (« no blame »)

. Posture de l’encadrement

. Communication

. Formation

Structurelle Organisation : Structure de pilotage et de coordination, Composante opérationnelle Ressources : Assistance méthodologique, Temps alloué par les acteurs de terrain

Technique Méthodes et outils : Conduite de projets, méthodes d’identification et d’analyse de processus critiques, de résolution de problèmes, de mise en œuvre de solution, de mesure et de pérennisation des résultats

1. Le contexte Les 4 piliers d’une démarche en qualité-sécurité des soins Le modèle de Shortell (vérifier la cohérence ++)

P.Roussel/CHAG 5

1. Le contexte Les 4 piliers d’une démarche en qualité-sécurité des soins Le modèle de Shortell (et sa typologie d’échecs)

P.Roussel/CHAG 6

E. « Intégré » D. « Proactif »

C. « Bureaucratique »

B. « Réactif » A. « Pathologique »

A. Pourquoi devons-nous perdre notre temps sur les problèmes de sécurité des soins ? Des caractéristiques : L’information est cachée. Les messagers sont neutralisés. Les responsabilités sont évacuées. Les passerelles ne sont pas encouragées (toute généralisation est bannie). Les erreurs sont couvertes. Les nouvelles idées sont évacuées.

B. Nous prenons la sécurité des soins au sérieux et nous agissons face à un accident C. Nous avons des systèmes en place pour gérer tous les risques identifiés Des caractéristiques : L’information peut être ignorée. Les messagers sont tolérés. La responsabilité est compartimentée. Les passerelles sont autorisées mais négligées. Les erreurs sont imputées à des personnes (sanctions). Les nouvelles idées créent des problèmes (elles sont débattues dans le cadre d’un agenda à long terme).

D. Nous sommes toujours en alerte, nous avons à l’esprit les problèmes de sécurité des soins qui pourraient survenir E. La gestion de la sécurité des soins est intégrée à chacune de nos activités Des caractéristiques : L’information est activement recherchée. Les messagers sont encouragés. Les responsabilités sont partagées. La généralisation est valorisée. Les erreurs donnent lieu à des enquêtes (au-delà des personnes). Les nouvelles idées sont immédiatement débattues Maturité institutionnelle d’une démarche de gestion des risques (Manchester Patient Safety Framework)

La réalité du terrain (certification, enquête 2009)

1. Le contexte La dimension culturelle

P.Roussel/CHAG 7

Responsabilité de la direction

Responsabilité de la direction

Engagement Ecoute client

Politique Qualité Objectifs

Planification

Engagement de la direction Identification et analyse des besoins

Politique Qualité Objectifs

Planification

Communication Déploiement Communication

Déploiement

Revue de direction

Boucle de management

PDCA

Pilotage Direction du projet

Boucle d ’exécution

PDCA

Actions opérationnelles

Mesure Mesures et enregistrements

Réalisation du service Réalisation du service

Analyse Amélioration



Management des ressources Management

des ressources

Man

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Exigences relatives à la documentation

Identification des processus

Un besoin de coordination

8 P.Roussel/CHAG

3.1 Fonction de gouvernance ou de pilotage (direction et CME) - A1. Effectuer le bilan de l’existant - A2. Sur la base du bilan, définir une politique et la décliner en un programme d’action qualité-sécurité des soi - A3. Définir, adapter ou mettre en place les structures pour le pilotage, la coordination, l’analyse et le

traitement des risques - A4. Développer une culture de sécurité des soins et des pratiques de management associées - A5. Suivre la mise en œuvre du programme et évaluer les résultats

3.2 Fonction de coordination en gestion des risques liés aux soins - A6. Obtenir un consensus pour le partage de méthodes et outils validés (repérage, traitement) - A7. Définir le système d’information - A8. Rendre lisible le dispositif de la gestion des risques associés aux soins - A9. Organiser l’accompagnement des professionnels - A10. Tracer les éléments d’identification, d’analyse et de traitement des risques associés aux soins - A11. Alerter l’instance de pilotage sur des niveaux de risques jugés inacceptables

3.3 Fonction de mise en œuvre opérationnelle - A12. Conduire les démarches préventives et correctives d’analyse et de réduction des risques

Fiche n°

Fiche n°

Fiche n°

Fiche n°

Etc.

Fiche n°

Fiche n°

Fiche n°

Fiche n°

Des recommandations HAS (2012) Selon 3 fonctions, 12 axes et 34 fiches techniques illustrées

P.Roussel/CHAG 9

2. Des concepts pour « penser et agir ensemble » La sécurité : une des 8 dimensions de la qualité

8 dimensions Critères spécifiques dans le champ des soins

Une exemple : Prise en charge de la douleur

A traduire en spécifications

Sécurité Innocuité . Maîtrise de l’équipement (pompe) . Compétences validées . Protocoles validés, tenus à jour

Accessibilité Accéder aux soins de manière égale, sans perte de chances

. Disponibilité des compétences médicales et paramédicales . Approvisionnement assuré . Protocoles disponibles

Acceptabilité Dont dignité, intimité, empathie, confort

. Prévention et traitement systématique de la douleur liée aux soins . Information du patient

Caractère approprié

Dont responsabilisation, personnalisation

. Respect des recommandations, du terrain, etc.

Continuité Entre professionnels, spécialités, établissements

. Médecin référent du patient

. Accès aux données du dossier

. Courriers de transmission

Délivrance au bon moment

Délivrer les soins à la demande

. Ecoute du patient, disponibilité du personnel, du matériel

Efficacité Performance des soins . Apaisement

Efficience Efficacité au meilleur coût . Maîtrise des coûts en situation d’apaisement

Pas de qualité sans mesure

P.Roussel/CHAG 10

2. Des concepts pour « penser et agir ensemble » Approche des organisations par les processus (et points critiques associés) Enchaînement d’étapes au service d’un objectif (quoi, pourquoi, qui, quand, avec quoi)

Exemples : Transfert du patient au bloc opératoire, Processus transfusionnel, Circuit du médicament, etc.

Etape 1 Etape 2 Pilotage par « la norme » Etape 3 Etape 4 Etc.

Pilotage par les résultats

P.Roussel/CHAG 11

Barrière de prévention

Barrière d’atténuation

des effets

Barrière de

récupération

4. Accident constitué Ex : Erreur de côté

Arrêt Arrêt 1

2 3

4

2. Erreur récupérée Ex : Erreur de chimiothérapie dépistée avant administration

1. Erreur prévenue Ex : Demande de

précision relative à une prescription non comprise

3. Accident constitué atténué Ex : Hémorragie per-opératoire

- Un système sûr combine les 3 types de barrières

- Attention +++ : en milieux de soins . une surestimation fréquente des barrières de prévention . une insuffisance fréquente d’organisation des barrières de récupération et d’atténuation des effets

2. Des concepts pour « penser et agir ensemble » Barrière de sécurité

3 types de barrières / Applications (forteresse médiévale, sécurité routière, circuit du médicament, bloc opératoire, etc.)

P.Roussel/CHAG 12

Départ UF

Plateau technique

UF

Transfert

Un cas pratique : Erreur de patient avant transfert pour prise en charge en plateau technique G4

UF (quel que soit l’UF)

Retour UF

P P R P P La réponse (en cours de mise en œuvre..)

P.Roussel/CHAG 13

Patient

Soignant

Tâche(s) à effectuer

Equipe

Conditions de travail

Organisation

Contexte institutionnel

Causes patentes Ex. Erreur de médicament Ex. Erreur de voie d’administration Etc.

Des « barrières de sécurité » (prévention, récupération, atténuation) inactives ou érodées

Accident

Causes latentes Ex. Allergie non connue du patient

Ex. Absence de coordination entre acteurs Ex. Insuffisance d’organisation

Ex. Protocole inadapté Etc.

Arrêt

Arrêt

2. Des concepts pour « penser et agir ensemble » Défense en profondeur (J.Reason) Facteurs humains et organisationnels conditionnant la sécurité Explicitation par l’accident

P.Roussel/CHAG 14

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Segment 1 Eligibilité du patient

(Chir, MAR, IDE, Sec)

Segment 2 Programmation

Organisation (Cadres, MAR, Chir )

Segment 3 Patient J-1 (Sec, IDE)

Segment 5 Patient J+1

(IDE)

Segment 4 Patient J0

(IDE, MAR, Chir)

Segment 6

J+30 ? (Chir, DIM?)

Prog

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Un exemple de défense en profondeur : processus de chirurgie ambulatoire

P.Roussel/CHAG 15

P.Roussel/CHAG

3. Des actions conduites par « démarche projet »

Entrée via l’évaluation

16

Programme d’amélioration de la qualité-sécurité des soins Thème du volet : Responsable du volet thématique : Date de mise à jour :

Anné

e

N°

Etape 1 : Besoins identifiés

Intitulé des actions

et projets Orig

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Port

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Anim

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Suivi des actions engagées (et jalons associés)

Clôture

Remarques Temps 2 Organiser

Temps 3 Analyser

Temps 4 Décider

Temps 5 Mettre

en œuvre

Temps 6 Evaluer

Pérenniser

Thème 1 Fiche projet ?

Validée ?

Analyse validée ?

Plan d’action validé

Suivi de mise en œuvre

Mesure des résultats

Date . prévue . effective

Thème 2

Thème 3

Thème 4

Etc.

Un programme structuré (volets thématiques) suivi et tenu à jour (jalons ++)

Des fiches projet pour les actions complexes

Identifier le besoin

Organiser la démarche

Analyser la situation

Identifier les solutions et le plan d’action

Mettre en œuvre le plan d’action

Evaluer les résultats

Pérenniser


P.Roussel/CHAG 17

Gestion des risques dite a posteriori (ou réactive) – Approche par les événements indésirables

Gestion des risques dite a priori (ou préventive) – Approche par les processus

Méthode du scenario Repérage et sélection de situations à risques Analyse critique de processus Analyse des modes de défaillance et de leurs effets (AMDE)

– Approche par comparaison à un référentiel Audit qualité Quick audit Visite de risques

– Approche par les indicateurs








Pérenniser

P.Roussel/CHAG 18

Temps 1 : Sélection de l’événement Temps 2 : La reconstitution chronologique des faits

N° Date Heure Qui Quoi Constats (dossiers, cahiers de bloc, check-list, etc.)

Barrières de

sécurité

Evitabilité

1

2

3

4

Prévue ou non ? Opérante ou non ?

Respectée ou non ?

Temps 3 : Les problèmes identifiés Temps 4 : Identification et caractérisation des facteurs favorisants (ALARM)

3. Facteurs liés à l’individu (professionnels de santé)

3.1 Qualification et compétences ? NON ? (formation à la désinfection des urétéroscopes assurée par l’EOH, effectif incomplet d’intervenants du bloc, formation devant être relayée en interne)

3.2 Facteur de stress ? NON

4. Facteurs liés à l’équipe 4.1 Communication entre professionnels ? NON

4.2 Communication vers le patient et son entourage ? NON

4.3 Informations écrites (dossier patient, etc.) ? OUI (indication opératoire non correcte, erreurs sur CL)

4.4 Transmission et alertes ? NON

4.5 Répartition des tâches ? NON

4.6 Encadrement, supervision ? NON ? (revoir la problématique de la formation à relayer en interne)

4.7 Demandes de soutien ou comportement face aux incidents ? NON

Gestion des risques dite a posteriori (réactive) L’analyse des évènements indésirables associés aux soins

P.Roussel/CHAG 19

Temps 5 : Plan d’action (et son suivi +++)

Facteurs contributifs identifiés

Actions retenues au terme de l’analyse

Référent Échéance Modalités de suivi Réalisation effective

1. Protocole « Contrôle des urines avant intervention » non prévu

Rédaction, validation et diffusion du protocole correspondant

Chir urologue Nov 2011 Audit de dossier (traçabilité de la BU)

2. Formation non suivie par tous à la désinfection des urétéroscopes

Formation obligatoire réalisée par l’EOH

JD (EOH) Immédiate Liste du personnel formé

3. Etc. Etc. Etc. Etc. Etc.

Barrière de prévention

Barrière d’atténuation

des effets

Barrière de

récupération

Arrêt Arrêt 1

2 3

4

Travail portant sur les barrières de sécurité (dont les bonnes pratiques de sécurité)

P.Roussel/CHAG 20

Vrai

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Très probable à certain

4 Probable

Contamination du site

opératoire

3 Peu probable

Erreur d’identification

du site opératoire

2 Très peu probable

1 Impossible à improbable

1 Mineur

2 Significatif

3 Majeur

4 Grave à critique

5 Catastrophique

Gravité estimée

Gestion des risques dite a priori Repérage de situations à risques (démarche de 1ère intention) Définir les priorités par processus de prise en charge Etape 1

? Etape 2

? Etape 3

? Etape 4

? Etape 5

? Etc.

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Gestion des risques dite a priori Approche par les processus Ex : Processus d’accueil en formation continue (1ère intention)

Temps 1 : Etat des lieux avec les acteurs concernés

Temps 2 : Etude de pertinence (« déconstruction »)

Temps 3 : Eléments du plan d’action

(« reconstruction ») N° Qui Quoi Avec quoi Via tour de table,

évaluation des stagiaires, cahier

des anomalies

Écart par rapport à norme X 50 761

Prioriser (oui/non) Si oui, définir CT, MT, LT

2 SecPF & SecSG

Vérifier l’affectation des salles réservées (J-1)

Cahier Critères

2 délocalisations non anticipées en 10 ans

711. Espace de formation (cf. cahier des charges pour la formation)

. Adapter la salle TP en IH aux exigences actuelles et effectif max possible . Intérêt d’une fiche par session (dont enseignants et fonctions ?)

3 SecPF & OpTP

Préparer l’accueil (J-1 ouvré)

Checklist 711. SI pour identification et mise à jour des supports pédagogiques 712. Matériels adaptés, en état de fonctionnement, adaptés au nombre de participants 713. Documents lisibles et actualisés

. Vérifier la pertinence de la liste

4 SecPF Déposer les listes d’émargement et consignes à l’accueil

Listes Consignes

Consignes non formalisées

. Formaliser

5 Etc.

Vérifier l’état des salles, matériels & documents Etc.

Etc.

. Vérifier pertinence du mode opératoire . Pas de responsable pour la salle de TP

711. Espace de formation (cf. cahier des charges pour la formation) 712. Moyens matériels 713. Documents mis à disposition

Préciser . le mode de fonctionnement dégradé . les responsabilités pour la salle de TP Etc.

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Audit

Audit

Audit

Audit

Audit

Audit

Audit

Audit

Audit

Système Système

Système

Système Procédure d’audit

Charte des auditeurs

Objectifs et Programme annuel d’audit

Audit

Valider le référentiel d’audit Plan d’audit

Notification d’audit

Suivi …

Fiches écarts Rapport d’audit

Recruter, former, habiliter les auditeurs internes

Réunion d’ouverture Recueil des données

Réunion de clôture Analyse des données

Éval.des auditeurs Evaluer par audit

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6. Bonnes pratiques de sécurité appliquées aux soins 1. Le « briefing » @

2. Le « débriefing »

3. L’autocontrôle

4. Le contrôle croisé @

5. La liste des actions effectuées ou à effectuer @

6. La check-list

7. La communication sécurisée

8. Le détrompeur

9. La délégation contrôlée

10. Le travail en binôme (et la répartition organisée des tâches)

11. La gestion de l’interruption de tâches

12. L’arrêt de tâche en cas de doute et la demande d’aide @

@ : la check-list en bloc opératoire (barrière de récupération) associe 4 de ces pratiques







Pérenniser

P.Roussel/CHAG 24

Préciser par action (QQOQCP) (quoi, comment, qui + avec qui, quand, etc.) S’assurer des coopérations nécessaires (méthodo, logistique, etc.) Communiquer sur la démarche en cours (enjeux, finalité, plan d’action,

échéancier, suivi) Former en tant que de besoin Accompagner la mise en œuvre en tant que de besoin (chef de projet,

soutien méthodologique) Procéder par étape (ex : phase test dans un premier service, retour

d’expérience et ajustements éventuels avant extension) Tracer les actions menées







Pérenniser

Modalités de mise en œuvre d’un plan d’action

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Mesurer via une ou des méthodes validées – Audit de suivi (selon une méthodologie formalisée ++) – Visite de risque (ex : circuit du médicament) – Indicateur(s) (selon une méthodologie formalisée ++) – Mesure de la satisfaction en aval (« client » de la prestation améliorée)

Evaluer les mesures et réajuster si besoin S’assurer des éléments de pérennisation des résultats ++

– Formation des nouveaux entrants – Evaluations périodiques







Pérenniser

Modalités de mesure et d’évaluation des résultats

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