Neuropsicologa Docente: Cristhian Nez Glvez

Neuropsicologa Docente: Cristhian Nez Glvez

Durante el desarrollo de este trabajo les dar a conocer todos los componentes de la enfermedad llamada demencia, con sus signos, sntomas, diagnsticos, prevencin y tratamiento entre otros. Dando a conocer los problemas que aquejan da a da a una parte de nuestra sociedad.

Gracias a los avances en el campo de la medicina, psicologa y las mejores condiciones de vida, cada vez el nmero de personas que alcanza una edad avanzada es mayor. Aunque todos soamos con ser (o llegar a ser) ancianos saludables, todava existen algunas dolencias que atacan a los individuos mayores y para las cuales aun faltan aos de investigacin antes de encontrar una verdadera cura. En particular la enfermedad que hoy en da se conoce como Demencia afecta con gran prdida de memoria y funciones

HYPERLINK "http://www.monografias.com/trabajos31/rol-intelectuales/rol-intelectuales.shtml"intelectuales.

La declinacin fsica y mental parecera ser la marca del envejecimiento. Los "olvidos" son muy frecuentes en curso del envejecimiento normal, pero son tambin caractersticas de las etapas iniciales de los sndromes demenciales. La prevaleca de demencias en los pases desarrollados se duplica cada 5 aos de edad de los pacientes entre los 65 y 94 aos. La relacin mdico-paciente es el eje del tratamiento. La escucha y la indicacin de una medicacin, contienen al paciente con respecto a la enfermedad, a las incertidumbres, a los cambios, fantasas con respecto a la situacin vital, a los duelos, y a los avatares de las relaciones interpersonales. La psicoterapia la consulta con otros especialistas mdicos, la psicoeducacin del paciente, de la familia y de los cuidadores del paciente, son prcticas indispensables.

1. Definicin de demenciaDemencia (del latn de-"alejado" + mens (genitivo mentis)-"mente") es la prdida progresiva de las funciones cognitivas, debido a daos o desrdenes cerebrales ms all de los atribuibles al envejecimiento normal Caractersticamente, esta alteracin cognitiva provoca incapacidad para la realizacin de las actividades de la vida diaria. Los dficits cognitivos pueden afectar a cualquiera de las funciones cerebrales particularmente las reas de la memoria, el lenguaje (afasia), la atencin, las habilidades visuoconstructivas, las praxias y las funciones ejecutivas como la resolucin de problemas o la inhibicin de respuestas. Durante la evolucin de la enfermedad se puede observar prdida de orientacin tanto espacio-temporal como de identidad. La demencia puede ser reversible o irreversible segn el origen etiolgico del desorden.

Debilitamiento Adquirido, progresivo y espontaneo de todas las actividades intelectuales, mnesicas, atencionales, del juicio, capacidades de razonamiento y que conllevan a perturbaciones de la conducta.

2. Etiologa de demenciaEn relacin con la etiologa, las demencias se dividen en primarias o sin causa conocida (como la demencia tipo Alzheimer o demencia de Pick) y secundarias, donde la demencia aparece como consecuencia de un trastorno principal (p.e., la demencia consecutiva a una hidrocefalia o a un dficit vitamnico).

Hay que hacer constar que prcticamente todas las demencias potencialmente reversibles, en caso de no ser tratadas en el momento oportuno, pasan a ser demencias irreversibles ya que el deterioro cerebral no puede ser corregido por los mecanismos de reparacin neuronal. Tanto las demencias reversibles como irreversibles pueden tener su mayor posibilidad de eliminacin con tratamientos preventivos. En algunos casos como en el Alzheimer todava no existe una posibilidad real en este sentido, pero en otros casos como en las enfermedades cardiovasculares la posibilidad de eliminar el riesgo es prcticamente total. Por ello, es tan importante el diagnstico precoz de las demencias para prevenir los deterioros que haran irreversibles el proceso de destruccin de las funciones cerebrales3. Grados de demencia Leve. La capacidad para vivir independiente permanece conservada con higiene personal adecuada y capacidad de juicio relativamente intacta. Moderada. La capacidad de vivir independiente presenta dificultades y es necesaria supervisin. Severa. Las AVD estn tan alteradas que necesita supervisin continua o ayuda4. Tipos de demencia

Los tipos ms comunes son:

Degenerativas o Primarias:

Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Pick y otras demencias frontotemporales

Demencia por Cuerpos de LewySecundarias:

Demencia vascular o Demencia multiinfarto (antiguamente llamada demencia arteriosclertica), incluyendo la enfermedad de Binswanger Complejo de demencia del SIDA Pseudodemencia depresiva Hidrocefalia normotensiva Estados de confusin aguda o delirio

Hipotiroidismo Deficiencias de Vitamina B6 o B12

Tumores Y en casos muy raros:

Trauma crneo-enceflico

Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Huntington Sndrome de Down Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob1. causas de la demencia

5. Hallazgos patolgicos1. Anatmicos: el estudio postmorten de los cerebros de enfermos de Alzheimer refleja, a simple vista, una disminucin del peso y del volumen cerebral y del espesor de la corteza, una mayor separacin entre las circunvoluciones y aumento de la profundidad de los surcos. En su interior podemos observar una dilatacin simtrica de los ventrculos cerebrales.

2.Microscpicos: un estudio ms detallado, a nivel microscpico, revela una reduccin del nmero de neuronas, en especial en el hipocampo, la corteza temporo-parietal y la corteza frontal en la zona superficial, as como en diversos ncleos grises internos como la sustancia innominada o regin del ncleo de Meynert y el locus coeruleus.

Todas ellas son zonas muy relacionadas con funciones cognoscitivas. En muchas de las neuronas restantes se observan alteraciones patolgicas como signos de atrofia del cuerpo y las prolongaciones (acortamiento y reduccin del nmero de dendritas), disminucin de las conexiones sinpticas neuronales, engrosamientos y varicosidades a lo largo de las prolongaciones. Algunas veces se observan alteraciones que parecen indicar un intento, por parte de las neuronas supervivientes, de paliar las deficiencias que originan la prdida neuronal de su alrededor (hipertrofia del cuerpo o las prolongaciones, dendritas de nueva aparicin). El aumento en el nmero y el tamao de las clulas gliales (principalmente astrocitos, aunque tambin microgla activada) es muy llamativo y parece estar muy relacionado con la neurodegeneracin.

Sin embargo, aunque son muchas las alteraciones que se observan en los cerebros de Alzheimer, existen dos caractersticas histolgicas tpicas que sirven para diagnosticar "post-mortem", de forma definitiva, la enfermedad:

a) Alteraciones neuro fibrilares extra-neuronales (Placas seniles)

b)Acumulaciones fibrilares intra-neuronales (ovillos neurofibrilares o "tangles" en ingls).

3. Bioqumicos: las alteraciones en los sistemas neurotransmisores han sido confirmadas por numerosos trabajos. Las neuronas que mayoritariamente se afectan son las neuronas colinrgicas, cuyo neurotrasmisor es la acetilcolina (ACh). Esto dio paso a la primera teora etiopatogenica de la EA, la "teora colinrgica". La acetilcolina (ACh) es sintetizada por la enzima colina acetiltransferasa (ChAT) y la mayor fuente de ChAT es el ncleo de Meynert, unos de los primeras zonas que se altera. Existe una correlacin entre la disminucin del nivel de ChAT con los trastornos de la memoria y otras funciones cognoscitivas de la EA. Luego la recuperacin de los niveles de ACh y ChAT, supondra la mejora de los sntomas de la enfermedad. Esta es la base de algunos de los tratamientos actuales. Con respecto a los receptores colinrgicos se han observado variaciones dependientes del tipo receptor, as mientras que el M1 no parece presentar alteraciones, el M2 est disminuido. Los receptores nicotnicos estn disminuidos tambin.

Otros sistemas neurotransmisores disminuidos son el serotoninrgico, noradrenrgico, y dopaminrgico. Todos ellos tienen el papel regulador de las clulas corticales. La serotonina est disminuida en la corteza cerebral y selectivamente en otras reas. Su alteracin parece estar relacionada con la presencia de depresin y agresividad. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (SSRIs) se utilizan con xito contra la depresin en la EA.

Las clulas piramidales de la corteza cerebral y del hipocampo utilizan el glutamato como neurotransmisor (neurotrasmisinglutamatrgica) y poseen un gran nmero de receptores para glutamato en sus membranas. Las alteraciones de estos receptores pueden causar la muerte neuronal por toxicidad, a travs de una cascada de cambios metablicos que termina con la entrada masiva de calcio en la clula, lo que lleva a pensar que la utilizacin de bloqueantes glutamatrgicos (MEMANTINE) pueda retardar la muerte neuronal en la EA.

En el cerebro existen, o se pueden formar en determinadas circunstancias, substancias que regulan el funcionamiento neuronal. Unas actan en procesos de crecimiento, adaptacin o recuperacin de neuronas o de sus funciones y se las denominan "Factores de crecimiento", "Factores de envejecimiento". En la EA disminuyen las del primer tipo y aumentan o aparecen las del segundo tipo.

6. Como diagnosticar una demencia Segn la CIE-10 en la demencia se encuentran estos sntomas (que pueden evaluarse objetivamente con pruebas especficas en muchos casos siempre que sea necesario):

1.- Deterioro de memoria: alteracin para registrar, almacenar y recuperar informacin nueva. Prdida de contenidos mnsicos, o memorizados, relativos a la familia o al pasado.

2.- Deterioro del pensamiento y del razonamiento: la demencia es ms, y ms profunda y anmala, que una dismnesia o alteracin patolgica de la memoria.

-Existe reduccin en el flujo de ideas

-Existe deterioro en el proceso de almacenar informacin

-Dificultad para prestar atencin a ms de un estmulo a la vez

-Dificultad para cambiar el foco de atencin

3.- Interferencia en la actividad cotidiana4.- Existe una conciencia clara inicialmente, pero hay la posibilidad de superposicin delirio/demencia. Segn la DSM-IV para diagnosticar demencia tienen que existir:

a) Pruebas evidentes de deterioro de la memoria a corto y largo plazo.

b) Al menos uno de los siguientes sntomas:

-Deterioro del pensamiento abstracto -Deterioro de la capacidad del juicio -Otros trastornos de las funciones corticales posteriores, como afasia, apraxia, agnosia y "dificultades constructivas".

-Modificaciones en la personalidad

c) La alteracin en a) y b) debe interferir de forma significativa en las actividades laborales o sociales habituales, o en las relaciones con los dems.

d) Debe estar presente de manera continuada y no aparecer exclusivamente durante el curso de un "delirium".e) Tiene que existir una de estas dos razones para la demencia:

-Una causa demostrable especfica que se estima bien relacionada con esta alteracin clnica.

-Puede presuponerse que existe demencia cuando no exista ningn tipo de trastorno mental al que pueda achacarse la patologa que se observa (diagnstico de exclusin) (este es el caso tpico de las demencias neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer).

Demostrados por exploracin psicopatolgica y testimoniadas por informante. Para realizar el diagnstico de demencia segn la CIE-10 o la DSM-IV, es necesario:

-Que los sntomas estn presentes y/o progresen al menos durante seis meses.

-Que se afecte ms de una funcin cognoscitiva

-Que haya una causa de demencia

La historia clnica y la evaluacin neuropsicolgica son dos componentes esenciales para el diagnstico de la demencia. Adems de ello se realizarn todos los exmenes neurolgicos y las pruebas de laboratorio indicadas para poner de manifiesto todas las posibles causas de demencia.

El examen cognoscitivo del paciente, el registro de las manifestaciones mostradas por el sujeto durante la entrevistas, la exploracin neurolgica, los datos de los frmacos que toma el paciente, las pruebas complementarias y la entrevista psiquatrica estructurada a un familiar o cuidador, nos lleva a detectar de forma global el deterioro cognoscitivo y el grado de evolucin del trastorno.

Algunas de las pruebas complementarias son estudios neuropsicolgicos especficos de la persona para valorar la orientacin, la memoria, el clculo, el lenguaje, las praxias, la abstraccin y la conceptualizacin, las funciones ejecutivas y sobre todo la influencia de sus posibles alteraciones en las actividades de la vida diaria.

Todas estas pruebas permiten al mdico realizar el diagnstico de demencia y sospechar la causa etiolgica de la misma.

7. Aspecto NeuropsicolgicoEl examen neurolgico.- La entrevista diagnstica se completa con el examen neurolgico y neuropsicolgico, encaminado a detectar alteraciones focales (tumoraciones, hematomas, etc.) o signos de afectacin bilateral (atrofias, etc) que sealen una causa secundaria de demencia o indiquen el origen primario del deterioro del cerebro (p.e., degeneracin). Todo esto acompaado con unos anlisis rutinarios como un hemograma, bioqumica srica, anlisis de orina, hormonas tiroideas T3 y T4, vitaminas B12 y cido flico, serologa lutica, radiografa de trax, electrocardiograma, electroencefalograma y la tomografa axial computerizada cerebral y otras pruebas optativas como el protenograma, anlisis del lquido cefalorraqudeo, VIH, electromiografa, arteriografa, resonancia magntica, cardiografa-electroencefalograma, potenciales evocados, tomografa por emisin de fotn nico, entre otros.

La evaluacin neuropsicolgica aporta un estudio cualitativo y funcional del deterioro intelectual. Se suelen aplicar una serie de pruebas recogiendo respuestas a pruebas diseadas especficamente (estandarizadas y adaptadas a nuestro idioma y entorno socioclutural y al nivel cultural del paciente). En estas pruebas se incluye tambin una entrevista psiquatrica estructurada. La evaluacin neuropsicologa de la demencia requiere tiempo, y desafortunadamente la creciente presin asistencial y el aumento notorio de casos de personas con demencia, nos obliga a adaptarnos a esta realidad actual. A pesar de estas limitaciones, debemos abogar por la realizacin de una evaluacin comprensiva de la funcin cognitiva en la demencia.

No existe una sola batera que sea til para todos los pacientes con demencia. Por citar solo un ejemplo la evaluacin que utilizamos para una demencia frontal resulta inapropiada para evaluar una demencia cortical posterior. El neurlogo conductual o el neuropsicologa deben seleccionar los tests que consideren apropiados para cada paciente. Sin embargo, una evaluacin cognitiva adecuada de la demencia requiere que se analicen la memoria episdica y semntica, el lenguaje, las funciones visuoespaciales, y la funcin ejecutiva. (Sachdev, 2003).

La batera de tests debe tambin seleccionarse tomando en consideracin la gravedad de la demencia. Si queremos utilizar bateras especficamente diseadas para demencias, en casos leves-moderados es conveniente utilizar el ADAS-Cog/11 (Subescala cognitiva de los 11 tems de la Enfermedad de Alzheimer) y en casos graves con gravedad severa cognitiva.

La valoracin cognitiva de una demencia suelen establecerse a diferentes niveles de evaluacin. Un examen bsico de los ancianos con demencia, se puede trabajar con los siguientes exmenes:

*Mini-Mental State de Folstein (1975), para la valoracin de las funciones cognitivas.

*Escala de demencias de Blessed (1968), para valorar los cambios de comportamientos.

*Escala global de deterioro de Reisberg (1982) con el objetivo de situar al paciente segn el grado de evolucion de la enfermedad.

Al igual que para la evaluacin neuropsicologa, en la evaluacin funcional de la demencia cada examinador debe escoger la escala con la que se sienta ms confortable y tenga ms experiencia en su administracin. Una de las escalas funcionales que ms se emplea en la actualidad es la FunctionalAssessmentStaging (Fast de Reisberg, 1988), pues permite identificar un total de 11 sub-estadios de acuerdo con el grado de gravedad de la Global DeteriorationScale (GDS)- Escala de deteoracion global.

La apata y la depresin son los trastornos ms frecuentes. Es interesante sealar que los trastornos conductuales en pacientes con procesos subcorticales son variables y guardan una estrecha relacin con el trastorno del movimiento (hipocinesia versus hipercinesia) que suele acompaarlos.

La neuropsicologa, se divide en tres reas que son interrelacionadas como las siguientes.

*trastornos cognitivos

*trastornos conductuales

*trastornos emocionales

Entre los trastornos cognitivos ms habituales tras el dao cerebral estn los problemas de memoria, atencin, de razonamiento, de funciones ejecutivas, etc. Este dficit impide a la mayora de los casos funcionar, de forma independiente y limitando su capacidad de beneficiarse de otras reas de tratamiento como la fisioterapia o la logopedia, por lo que su rehabilitacin constituye el elemento fundamental de los tratamientos.

Los trastornos conductuales son los que van a ejercer una influencia ms distorsionada sobre la familia y los cuidadores del paciente; la irritabilidad, agresividad, desinhibicin, infantilismo, hipersexualidad, etc van a hacer en muchos casos imposible la convivencia y deben por tanto ser atendidos a ser posible desde los momentos iniciales.

Los trastornos emocionales suelen aparecer en fases ms avanzadas de la evolucin del paciente y normalmente se presentan cuando el paciente va mejorando cognitivamente y por tanto tomando conciencia de su dficit y de las consecuencias de estos sobre su vida.

Los pruebas neuropsicolgicos son tcnicas no invasivas ni traumticas para el paciente. Funcionan segn el modelo de entrevista clnica semi-estructurada, en el sentido en que el examinador puede, en virtud de las necesidades del caso, priorizar la indagacin sobre algn aspecto de las funciones mentales del paciente (Lezak, 2004).

Debe estimarse que la toma de una batera neuropsicolgica completa demandar, segn las caractersticas del paciente, entre dos o tres sesiones clnicas de no ms de 50 a 60 minutos cada una. Finalmente, es menester mencionar que la relevante importancia del Diagnstico Neuropsicolgico y de la Rehabilitacin Neuropsiclogica en pacientes con lesiones cerebrales de diversa etiologa se pone de manifiesto en el hecho de que es norma su implementacin en los Centros Neurolgicos ms avanzados del mundo.1. diagnostico diferencialExisten otras patologas que pueden confundirse con la demencia, que hay que tener muy en cuenta a la hora del diagnstico, tales como: el deterioro normal para la edad ("olvido benigno del anciano"); trastornos psiquitricos (conocidos como pseudodemencias - depresin, sndrome de Ganser, esquizofrenia, histeria, simulacin, etc.); sndromes cerebrales focales: sndrome parietal, frontal, amnesia, afasia, etc; sndromes cerebrales difusos (sndrome confusional agudo o "delirium"). Los olvidos benignos del anciano son considerados por algunos autores como un paso previo a la Enfermedad de Alzheimer y sera la etapa ms adecuada para el tratamiento preventivo.

La pseudodemencia, es una variante de la depresin que aparenta una prdida de funciones cognoscitivas por una voluntaria desconexin con el entorno vital.

El "delirium" es un sndrome cerebral de causa variada caracterizado por alteraciones de las funciones cognoscitivas junto a transtornos de la conciencia y atencin, de la motilidad psquica, de las emociones y del ciclo vigilia-sueo. Se diferencia de la demencia en que la conciencia no est clara y que la intensidad y la duracin son variables y fluctuantes. El delirium no es una demencia pero en la demencia puede haber fases de delirium.

El retraso mental o la falta de instruccin. En el diagnstico de las demencias tienen un gran valor diagnstico las pruebas psicotcnicas, las cuales deben ser adaptadas a las condiciones socioculturales de cada paciente para evitar falsos diagnsticos.

El abuso de substancias psicotrpicas o alcohol. Este caso puede estar muy bien documentado en muchos pacientes, en otros no tanto. Por lo que es necesario realizar una cuidadosa historia clnica y la entrevista con familiares directos para detectar posibles adicciones a medicamentos o al alcohol (p.e., el "bebedor social" que bebe grandes cantidades de alcohol por su trabajo, sin llamar la atencin).2. reas afectadas por la demencia

Memoria.

La memoria se ve afectada comprometiendo tanto procesos de adquisicin como de evocacin

Lenguaje.Alteracin en la capacidad de leer, escribir y/o hablar. Funciones Ejecutivas.

Reconocimiento

Planificacin

Abstraccin

Organizacin abstraccin PraxiaEn las demencias la apraxia aparece ya en fases iniciales de la enfermedad.

Se van a presentar dificultades en: praxias: constructiva, ideatoria, ideomotora y del vestirse.

GnosiaEn las demencias, adems de las diferentes agnosias sensitivas nos podemos encontrar con la prosopagnosia, que implica que la persona afectada no es capaz de reconocer caras familiares. Prdida progresiva de memoria de corto y largo plazo.

Alteraciones en la atencin Desorientacin en el tiempo, lugar, persona Alucinaciones y confusin.

Deterioro de la interpretacin sensorial.

Trastornos del sueo, como insomnio o deseo de dormir ms.

Cambios de personalidad (depresin, irritabilidad, ansiedad).

Enfermedad de AlzheimerFisiopatologa: se produce una degeneracin progresiva de neuronas en el hipocampo, corteza entorrinal, corteza asociativa temporal y parietal y ncleo basal magnocelular de Meynert, principal fuente de fibras colinrgicas con proyecciones al crtex cerebral. Esta disfuncin neuronal se traduce en cambios neuroqumicos en la concentracin y efecto de los neurotransmisores cerebrales. Uno de los ms afectados, la acetilcolina, parece el ms implicado en los procesos de almacenaje de nueva informacin. Los tratamientos actuales "especficos" existentes se basan en esta hiptesis, y aumentan el "tono" colinrgico cerebral mediante la inhibicin de la acetilcolinesterasa. Los hallazgos patolgicos ms significativos en los cerebros de enfermos con esta enfermedad son las placas seniles (fibras neuronales degeneradas rodeadas de material amiloide) y los ovillos neurofibrilares, localizados principalmente en el hipocampo y lbulo temporal

Demencias fronto-temporales y Enfermedad de PickAfectacin predominante del lbulo frontal y temporal anterior, hecho que se traduce en sus peculiaridades clnicas.

Demencia vascularDeterioro intelectual agudo, alteracin de la marcha y cadas frecuentes, signos positivos en la exploracin neurolgica (motores, sensitivos, campimtricos, seudobulbares o extrapiramidales), predominio de dficit cognitivos subcorticales sobre los corticales y presencia de factores de riesgo cardiovascular.

Demencias con cuerpo de LewyDeterioro cognitivo fluctuante, alucinaciones (generalmente visuales) y signos parkinsonianos, hipersensibilidad a los neurolpticos con reacciones paradjicas y agravamiento agudo y grave del parkinsonismo, incluso con dosis mnimas de estos frmacos.3. PRUEBAS NEUROPSICOLGICAS DE USO HABITUAL EN EL DIAGNSTICO DE LA DEMENCIA

Pruebas generales orientadoras, de catastro (screening)Orientadas a la demencia de tipo cortical: Mini Mental State (MMS) Test de Folstein, MMS Test ampliado, prueba de Blessed, test del reloj.

Orientada a la demencia vascular: Score de Hachinski (para diagnosticar enfermedad cerebrovascular)

Bateras orientadas a demencia en generalEscala de Evaluacin de enfermedad de Alzheimer (AlzheimersDiseaseAssessmentSacle, ADAS), Escala de Demencia de Mattis (MattisDementia Rating Scale), Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin (Wisconsin CardSorting test), Matrices Progresivas de Raven

Bateras orientadas a lenguajeTest de Afasia de Boston (Boston DiagnosticAphasiaExamination), Test de Denominacin de Boston (Boston Naming Test), Western AphasiaBattery, test Barcelona

Pruebas orientadas a memoriaTest de Aprendizaje Auditivo-verbal de Rey (Rey Auditory-Verbal Learning Test), Test de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth (Rey-OsterriethComplex Figure Test), Escala de Memoria de Wechsler (WechslerMemoryScale)

Pruebas orientadas a capacidad visuoespacialTest de Realizacin de un Sendero (TrailMaking Test)

Pruebas orientadas a demencia de la depresinTest de Hamilton

Escalas de gradacin de la demencia Escala de Deterioro Global de Reisberg (Global DeteriorationScale, GDS), ClinicalDementia Rating (Morris)

1. CASOS CLNICOS

CASO 1

Datos sociodemogrficosEdad: 64 aos (hombre).

Escolaridad: estudios primarios.

Ocupacin: campesino.

Dominancia: diestra.

Nivel sensorial: correcto.

Motivo de consultaPrdida de memoria de 5 aos de evolucin, con anomia y falta de concentracin que se ha exagerado ltimamente.

Exploracin neuropsicologaScreeningMEC = 26.

BLESSED = 0/0/2.

ComentarioNos encontramos ante un caso en el que el paciente y el familiar nos hablan de problemas de memoria, con un MEC ligeramente por encima del punto de corte y sin afectacin en las Actividades de la Vida Diaria (AVD). La edad del paciente junto con la presencia de quejas subjetivas por parte del paciente y corroboradas por el familiar nos llevan a plantearnos realizar una exploracin neuropsicolgica amplia y completar el estudio del caso.

Resultados exploracin neuropsicolgica basal (Grficos III y IV)

El perfil evidencia un DCL que afecta principalmente a la memoria de aprendizaje y funcin ejecutiva, compatible con demencia incipiente.

Exploraciones complementariasAnaltica: normal.

TAC: Examen dentro de la normalidad.

Impresin diagnsticaSdme. Ansioso-depresivo.

Demencia incipiente.

DCL.

Plan terapeticoAremis 50 mg (1-0-1).

Control 6 meses.

Exploracin neuropsicolgica de control (Grficos V y VI)

Deterioro difuso con alteracin de atencin/concentracin, memoria de aprendizaje, memoria visual y funcin ejecutiva.

Blessed: 1.5/0/3.

SPECT: Hipocaptacin temporal y parietal bilateral de predominio izquierdo, con hipocaptacin frontal superior.

Diagnstico: Demencia GDS:4.

CASO 2

Datos socio demogrficosEdad: 78 aos (mujer).

Escolaridad: , EP.

Ocupacin: ama de casa.

Motivo de consultaCuadro de prdida de memoria de 10 aos de evolucin, con aparicin de alteracin de conducta en el ltimo ao y siendo dependiente en las ABVD.

Exploracin

MEC = 11.

BLESSED = 5/2/8.

ComentarioEn este caso vemos como las pruebas de cribaje son suficientes para objetivizar un deterioro de las funciones mentales superiores del paciente que estn incidiendo a nivel funcional y que cursa con alteraciones de la conducta. No es necesario realizar ningna otra prueba o exploracin neuropsicolgica ms amplia para contribuir al diagnstico.

Para contribuir a algunos de los otros objetivos de la exploracin neuropsicolgica, como determinar el plan de actuacin, o evaluar los cambios terapeticos se deber escoger una prueba especfica para el deterioro severo. Como la SIB:

SevereImpairmentBattery(SIB)

JudySaxton, PhD, A. A. Swihart, PhD, and F. Boller, PhD.

Objetivo: evaluar la capacidad cognitiva en su rango ms bajo.

Edad: 51-91 aos.

Administracin: Individual.

Tiempo: 20-30 minutos.

CASO 3

Datos sociodemogrficosEdad: 78 aos (mujer).

Escolaridad: , EP.

Ocupacin: campesina.

Motivo de consultaCuadro de 12 meses de evolucin con prdida de memoria, tendencia a esconder las cosas, anomia y dificultad en las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD).

Exploracin

MEC = 22.

BLESSED = 2.5/0/3.

ComentarioEn este caso la paciente presenta un cuadro de dficit cognitivo mltiple con interferencia en las AIVD.

La prueba cognitva de screening, objetiviza este dficit, pero atendiendo a la edad del paciente y al bajo nivel de escolaridad, se decide utilizar una batera neuropsicolgica breve, que ser suficiente para contribuir al diagnstico y para marcar el perfil cognitivo de la paciente y elaborar el plan terapetico.

Se utiliza el Cambridge CognitiveExamination (CAMCOG).

Los resultados obtenidos evidencian un deterioro orgnico-cerebral que afecta de forma difusa las funciones mentales superiores del paciente. Se registra: desorientacin temporal, alteracin en lenguaje expresivo; dificultades en la comprensin de rdenes verbales complejas, alteracin en memoria de aprendizaje, concentracin y abstraccin verbal (tabla III).

CASO 4

Datos sociodemogrficosEdad: 76 aos (mujer).

Escolaridad: 10 aos.

Ocupacin: Dependienta pescadera.

Dominancia: diestra.

Nivel sensorial: correcto.

Motivo de consultaCuadro de prdida de memoria de un ao de evolucin con sintomatologa depresiva asociada. En los ltimos meses presenta alteracin conductual.

ExploracinMEC = 27/35.

CAMCOG = 77/107.

BLESSED = 1/0/2.

ComentarioEn este caso a pesar de que las pruebas de screening y la bateria breve se sitan por encima del punto de corte y no se registra clara incidencia en la esfera laboral, la alta escolaridad de la paciente, junto con la clnica de sntomas depresivos y alteraciones de conducta nos lleva a ampliar la exploracin neuropsicolgica. En dicha exploracin se objetiviza (grficos VII y VIII y tabla IV) una disfuncin predominantemente de funcin fronto-ejecutiva y alteraciones de la conducta, orientando el caso hacia una demencia frontotemporal.

TAC

Atrofia de predominio frontotemporal.

1. Recomendaciones Memoria.

La memoria est compuesta por un sistema que integra mecanismos de adquisicin, retencin y recuperacin los cuales interactan entre s, de manera que la memoria nos permite, entre otras muchas funciones, integrar informacin sobre nuestra vida. Como sabemos, desde fases iniciales de la EA, la memoria se ve afectada comprometiendo tanto procesos de adquisicin como de evocacin. Es por tanto que en Estimulacin Cognitiva nos encontraremos con dificultades para trabajar la memoria pero an as es posible realizar diversas actividades, como por ejemplo, el libro de historia de vida.

La repeticin facilita el recuerdo, por eso es importante mantener un mismo orden o estructura en las actividades, ya que incrementa la anticipacin y la capacidad de previsin sobre el entorno, disminuyendo la incertidumbre y la ansiedad.

Podemos aprovechar la memoria procedimental. Veremos como muchos pacientes pueden realizar actividades habituales mientras afirman no acordarse de haberlas hecho antes o no saber cmo llevarlas a cabo.

Para trabajar aspectos mnsicos en pacientes en estadio avanzado podremos recurrir a la memoria remota, que es (por lo general), la ltima en afectarse. Lenguaje.

En las demencias, el principal objetivo de la estimulacin del lenguaje es evitar el mutismo y el aislamiento.

En las actividades de Estimulacin del Lenguaje trabajaremos expresin y comprensin, tanto a nivel verbal como escrito.

Se puede combinar tareas grupales de evocacin remota (reminiscencia) y estimulacin del lenguaje. Funciones Ejecutivas.

Las Funciones Ejecutivas implican las funciones cognitivas ms complejas del ser humano y suponen el control consciente de las conductas y del pensamiento. En las demencias, la estimulacin cognitiva de las funciones ejecutivas suele basarse en el trabajo de funciones atencionales simples (como atencin selectiva o sostenida) y complejas (memoria operativa o de trabajo, alternante), la planificacin y el razonamiento.

Es recomendable basar las tareas de planificacin en actividades cotidianas y significativas como buscar en guas telefnicas, en el peridico, explicar un receta de cocina o cmo ordenar el trastero.

Control Motor Voluntario (Praxias).

El control motor voluntario cuenta con dos componentes, el cognitivo y el motor. El componente cognitivo nos permite planificar las diferentes etapas que tiene el acto motor que vamos a realizar y ordenarlas, as como tener la intencin de actuar. Como sabemos, en la Enfermedad de Alzheimer, la apraxia aparece ya en fases iniciales de la enfermedad, con lo que va a ser importante que estimulemos todas las praxias: constructiva, ideatoria, ideomotora y del vestirse.

El trabajo con control motor voluntario se puede integrar en diferentes dinmicas de un programa de estimulacin global como los grupos de psicomotricidad, las rutinas de aseo, manualidades en el tiempo de ocio. Percepcin (Gnosias).

Las gnosias implican el reconocimiento de aquello que estamos percibiendo (por cualquiera de los sentidos). En las demencias, adems de las diferentes agnosias sensitivas nos podemos encontrar con la prosopagnosia, que implica que la persona afectada no es capaz de reconocer caras familiares. Trabajaremos las gnosias con actividades de percepcin de objetos, imgenes... ya sea mediante el tacto, el olfato o la vista de manera que activemos aquellas funciones que queremos estimular.Pautas de actuacin.

Debemos tener en cuenta las estrategias de comunicacin: Mantener el contacto ocular.

Ayudarnos mediante la comunicacin no verbal.

Dar el tiempo necesario para comprender.

Iniciar conversaciones con temas agradables.

Debemos realizar frases y preguntas simples y cortas, las instrucciones sobre tareas deben ser claras, eliminando ambigedades y alternativas mltiples.

Ayudarles a expresarse en caso de que sea necesario, siempre respetndoles y dndoles el tiempo necesario.

Es importante utilizar materiales motivantes en cada caso.

Debemos ofrecer feedback sobre el rendimiento y reforzar no slo los logros si no tambin el esfuerzo realizado.

Los distractores ambientales (luz, temperatura, ruidos...) deben ser controlados.

No debemos exigirles velocidad en la realizacin de la tarea, debemos mantener la calma.

Resulta muy motivante y reforzante finalizar las sesiones con actividades que la persona realice con xito.

Algunas recomendaciones:

- Explorar los intereses y gustos de los pacientes para adaptar en la medida de lo posible el material. Con eso facilitamos la motivacin, la atencin y el bienestar de la persona. Recordemos (citando la recomendacin universal que se le hace a cualquier persona con dificultades cognitivas) que no a todo el mundo le gusta hacer sopa de letras.

- Evitar material infantil. Sabemos que es el ms abundante, pero puede ser ofensivo para el paciente. Es preferible que los propios paciente fabriquen su propio material con recortes o manualidades sencillas.

- Relacionado con el punto anterior, si utilizamos manualidades, que tengan un sentido explcito, un objetivo (por ejemplo, adornos navideos, murales de las diferentes festividades o estaciones del ao, talleres de cocina en grupo), que sirvan para algo; podemos adaptarlas pero no pretendamos que les motive hacer por hacer.

- Si es posible, incluir actividades grupales (con grupos homogneos en cuanto al nivel cognitivo) de trabajo, coloquio, debate de una noticia... las relaciones sociales con iguales son importantes toda la vida. A la vez que funcionan como estmulo a la participacin.

- En determinadas fases, resulta til utilizar material informatizado. Puede ser muy estimulante para el paciente realizar nuevos aprendizajes adaptados (por ejemplo marcando con gomets algunas teclas) y basados en aprendizaje procedimental.2. Investigaciones

Autor Lic. Juan Raiteri Flores

Msc. Geidy Rodrguez Lpez

Servicio Psicologa

Participan Neurologa, Neurociruga, Psiquiatra, Reumatologa,

Rehabilitacin, Logopedia y Foniatra, Geriatra.

INTRODUCCIN

La Neuropsicologa constituye hoy da una importante herramienta diagnstica, el

mtodo clnico de diagnstico psicolgico en que se basa permite una evaluacin

rpida, eficaz y econmica del funcionamiento cognitivo en pacientes portadores

de mltiples patologas: la epilepsia, las lesiones focales cerebrales, la

esquizofrenia, el lupus neuropsiquiatrico, los trastornos del lenguaje, la

enfermedad cerebro vascular, la demencia vascular, entre otras, constituyen los

usuarios fundamentales de este tipo de diagnstico.

El estudio neuropsicolgico en pacientes con lesiones locales en el cerebro se

encamina a describir el cuadro general de los cambios que se operan en la

actividad psquica, destacar el defecto fundamental y derivando de ste las

alteraciones sistemticas secundarias y acercarnos de esta forma a la explicacin

del sndrome que constituye la consecuencia del defecto principal. Tambin resulta

pertinente el diagnstico de las funciones conservadas. Precisamente por este

camino la investigacin clnico-psicolgica puede ayudar al diagnstico topogrfico

de las lesiones cerebrales y entrar como una parte imprescindible en el sistema

general de la investigacin clnica del paciente.

La aplicabilidad de la Neuropsicologa en el diagnstico del deterioro cognitivo leve

es fundamental en la prevencin de la demencia. Estudios poblacionales muestran

que la prevalencia de este trastorno es 30 % en mayores de 65 aos (al menos el

doble que la de demencia). No se han encontrado diferencias significativas entre

hombres y mujeres. Es ms frecuente en adultos institucionalizados y en

poblaciones rurales.

La incidencia en poblaciones mayores de 65 aos es de 12 a 15 por 1000

habitantes al ao. Al igual que la demencia, el deterioro cognitivo leve aumenta

con la edad y con el menor nivel educacional. La incidencia aumenta en grupos

mayores de 75 aos a 54/1000 habitantes al ao.

Criterios diagnsticos de deterioro cognitivo leve

Quejas de memoria, preferentemente corroborado por un informante

Deterioro objetivo de la memoria

Funcin cognitiva general conservada

Actividades de la vida diaria conservadas

No cumple criterios de demencia

OBJETIVOS

Realizar estudios cualitativos especializados de las funciones psquicas

superiores desde la perspectiva de la Neuropsicologa, a pacientes

portadores de dao cerebral o lesiones focales y secuelas de tratamientos

neuroquirrgicos que as lo necesiten.

Evaluar el deterioro cognitivo leve asociado al envejecimiento o a otras

enfermedades del Sistema Nervioso.

DESARROLLO

Estructura asistencial

Recursos humanos

Para llevar a cabo la investigacin neuropsicolgica se necesita un Lic. En

Psicologa con preparacin o especializado en neuropsicologa y una

psicomestrista. Podra valorarse la inclusin de un Lic. en Psicologa para la

rehabilitacin de funciones cognitivas.

Recursos materiales

Evaluacin Neuropsicolgica podramos resumirla en tres grandes grupos:

Instrumentos de rastreo cognitivo.

Bateras neurospicolgicas generales.

Test o metdicas especficas de funcin.

Bateras neuropsicologicas generales y metdicas de manejo ms frecuente:

Luria NeuropsychologicalInvestigation.

The Luria NebrasckaNeuropsychological.

Test Barcelona.

The Mental Status Examination in Neurology.

BateriaHalstead-Reitan.

Bateria Luria-DNI (para nios).

Evaluacin Neuropsicolgica Ostroscky-Ardila.

DIANA (Cuba).

Mini Mental State de Folstein.

WAIS III.

Test de Boston (afasias).

ADAS ( AlzheimerDiseaseAsesessmentScale )

ADAS-COG. (Gravedad de alteraciones cognitivas ).

ADAS NO COG. (Alteraciones No cognitivas).

Wisconsin CardSorting Test.

Test de Styroop.

Diagnstico Neuropsicolgico A.R. Luria diseado Ana Chistensen.

Se debe contar adems con un local apropiado ( silencio y privacidad ); sillas (3),

credenza, bur, computadora o acceso a ella para manejo de bases de datos y

documentos. Abastecimiento regular de materiales de oficina.

Descripcin de los procederes

El estudio del paciente incluye la cuidadosa recopilacin de la anamnesia, la

observacin detallada de la conducta del paciente en condiciones clnicas, el

anlisis de sus sntomas neurolgicos y tambin una serie de mtodos adicionales

objetivos (investigaciones oftalmolgicas, radiolgicas, electroencefalogrficas y

bioqumicas).

Una investigacin tal crea las premisas para el diagnstico topogrfico de la lesin

focal en el cerebro:La investigacin neuropsicolgica, para poder responder a las

exigencias descritas con anterioridad, se convierte por s sola en tres importantes

etapas que conforman una unidad indisoluble y al mismo tiempo tres partes

componentes de un mismo proceso, el de investigacin diagnstica topogrfica de

las lesiones focales cerebrales.

Estas tres etapas son:

Etapa orientadora: consiste en el estudio de la Historia Clnica del

paciente y de una conversacin previa con este, con el objetivo de buscar

grosso modo las alteraciones ms relevantes, que ms tarde se

profundizarn con mtodos ms especficos que permiten su calificacin.

Etapa selectiva: debe estar encaminada a una investigacin profunda del

grupo de procesos psquicos que han mostrado defectos en la investigacin

preliminar orientadora. Se seleccionan y aplican de forma personalizada las

correspondientes pruebas Psicolgicas y Neuropsicolgicas, que se

complementan con el mtodo clnico de investigacin y que permiten una

evaluacin integradora de las procesos psquicos afectados e indemnes.

Etapa conclusiva: confeccin de las conclusiones que debe ser el resumen

del trabajo realizado y debe partir del anlisis comparativo de los resultados

obtenidos, ha de conducir a la separacin del defecto fundamental, describir

la manifestacin del mismo en las distintas formas de actividad psquica y

dentro de lo posible enfocar la calificacin de este defecto y la indicacin del

factor fisiopatolgico que le sirven de base.

Toda evaluacin neuropsicolgica supone, como dato de partida un examen

general que debe contener por lo menos los siguientes aspectos:

Datos generales

Edad, sexo, ocupacin, escolaridad

Motivo de consulta

Fecha y modo de iniciacin

Descripcin de sntomas

Evaluacin

Antecedentes personales y familiares

Examen fsico general

Examen Neurolgico

Estado de alerta

Consciente

Somnoliento

Estuporoso

Comatoso

Apreciacin general del estado mental del paciente

Orientacin

Memoria

Lenguaje.

Pares craneales.

Examen motor

Marcha

Tono

Coordinacin

Reflejos

Sensibilidad

Tacto

Dolor

Temperatura

Posicin

Vibracin

Esteroagnosia

Signos menngeos

Examen vascular

Otros exmenes (Angiografa, EEG, etc.).

Impresin diagnstica.

Un examen neuropsicolgico tiene como objetivo evaluar fundamentalmente

funciones corticales. Supone siempre una integridad del sistema motor y sensorial.

Luego de la entrevista y observacin efectuada al paciente se procede a la

aplicacin del sistema de metdicas neursopsicolgicas ( A.R. Luria ) o el sistema

que determine el investigador. Se debern evaluar en general los siguientes

procesos:

Consenso Evaluacin

Neuropsicolgica.

Inteligencia general.

Memoria.

Atencin.

Lenguaje.

Visuopercepcin.

Visuoconstruccin.

Razonamiento.

Abstraccin

Funciones

ejecutivas.

En el proceso de investigacin al aplicar el sistema neuropsicolgico de A.R. Luria,

debern seguirse las siguientes etapas:

Estas tres etapas son:

Primera etapa (orientadora): consiste en el estudio de la Historia Clnica

del paciente y de una conversacin previa con este, con el objetivo de

buscar grosso modo las alteraciones ms relevantes, que ms tarde se

profundizarn con mtodos ms especficos que permiten su calificacin. La

investigacin comienza con una serie de preguntas que buscan explorar la

orientacin del paciente y esclarecer el estado de una serie de aspectos de

la estructura de la actividad psquica del paciente y recibir los datos iniciales

que constituyen el fondo o la caracterstica general de sus procesos

psquicos, o sea, esclarecer la presencia de sntomas en lesiones focales en

el paciente.

Segunda etapa (selectiva): debe estar encaminada a una investigacin

profunda del grupo de procesos psquicos que han mostrado defectos en la

investigacin preliminar orientadora. Es por ello natural que a diferencia de

la etapa previa de orientacin, esta etapa de investigacin debe ser

estrictamente individualizada. Esta es la etapa ms compleja, tiene un

carcter ms creador y exige una mayor movilidad en la realizacin del

experimento. Su objeto principal es profundizar en los hechos que

caracterizan el defecto fundamental, la calificacin de este defecto y el

esclarecimiento de los factores que lo fundamentan; por otra parte, la tarea

consiste en el anlisis de la medida en que esta alteracin fundamental se

manifiesta en los diferentes tipos de actividad del paciente, constituyendo la

base de un determinado sndrome.

Aqu se deben buscar qu es lo que tiene conservado el paciente y le

posibilite su rehabilitacin, qu es lo que ms afectado tiene y cmo esto

influye en los dems procesos psquicos. En esta misma etapa deben ser

empleados procedimientos especiales para caracterizar la dinmica del

defecto detectado.

Tercera y ltima etapa de la investigacin: es la confeccin de las

conclusiones neuropsicolgicas que debe ser el resumen del trabajo

realizado y debe partir del anlisis comparativo de los resultados obtenidos,

ha de conducir a la separacin del defecto fundamental, describir la

manifestacin del mismo en las distintas formas de actividad psquica y

dentro de lo posible enfocar la calificacin de este defecto y la indicacin

del factor fisiopatolgico que le sirven de base. Slo si se lleva a cabo este

tipo de anlisis, la conclusin puede presuponer las bases topogrficas de

los fenmenos observados y el lugar que en el cuadro obtenido ocupan los

factores cerebrales generales que estn siempre presentes en las lesiones

cerebrales.

El tiempo de duracin del examen neuropsicolgico depender del estado en

que se encuentre el paciente, puede ser una sesin de aproximadamente 45

min. O una hora como puede emplearse dos sesionesUna vez realizado el

proceso de diagnstico neuropsicolgico se debe proceder a la realizacin de

un informe neuropsicolgico conteniendo los siguientes aspectos:

Datos personales

Investigacin Solicitada

Investigacin realizada

Conclusiones

Recomendaciones

En la investigacin del deterioro cognitivo, el informe final, debe hacer referencia a

procesos afectados y conservados, siguiendo el mismo modelo de evaluacin por

procesos e informe final.

EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de estructura Plan % Bueno Regular Malo

Recursos

humanos

Personal que compone el grupo

de trabajo asistencial 95 95 -- < 80

Aseguramiento instrumental y

equipos mdicos segn PA 95 95 -- < 80

Disponer de los medicamentos

expuestos en el PA 95 95 -- < 80

Recursos

materiales

Disponer de los recursos para la

aplicacin de investigaciones 95 95 -- < 80

Organiza- Planilla recogida datos del PA 100 100 -