demens - forebygging, behandling og omsorg...the lancet commissions 1 1 publisert på nett 20 juli...

The Lancet Commissions

1 www.thelancet.com Publisert på nett 20. juli 2017 http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(17)31363-6 1

Demens - forebygging, behandling og omsorgGill Livingston, Andrew Sommerlad, Vasiliki Orgeta, Sergi G Costafreda, Jonathan Huntley, David Ames, Clive Ballard, Sube Banerjee, Alistair Burns, Jiska Cohen-Mansfield, Claudia Cooper, Nick Fox, Laura N Gitlin, Robert Howard, Helen C Kales, Eric B Larson, Karen Ritchie, Kenneth Rockwood, Elizabeth L Sampson, Quincy Samus, Lon S Schneider, Geir Selbæk, Linda Teri, Naaheed Mukadam

Hovedbudskap

1 Antallet personer med demens øker over hele verden selv om insidensen har gått ned i enkelte land.

2 Ha høye mål når det gjelder forebygging Vi anbefaler aktiv behandling av hypertensjon hos middelaldrende (45-65 år) og eldre personer (over 65 år) uten demens for å redusere insidensen av demens. Intervensjon ved andre risikofaktorer, som utdanning, trening, opprettholdelse av sosial aktivitet, røyke- reduksjon og behandling av hørselstap, depresjon, diabetes og fedme kan potensielt utsette eller hindre en tredjedel av demenstilfellene.

3 Behandle kognitive symptomer For å forbedre kognisjonen bør personer med Alzheimers sykdom eller demens med Lewy-legemer få tilbud om kolinesterasehemmere i alle faser, eller memantin ved alvorlig demens. Kolinesterasehemmere er ikke effektive ved mild kognitiv svikt.

4 Individuelt tilpasset demensomsorg God demensomsorg omfatter medisinsk, sosial og støttende pleie, den bør være tilpasset unike individ-uelle og kulturelle behov, preferanser og prioriteringer, og bør omfatte støtte til omsorgspersoner i familien.

5 Støtte til omsorgspersoner i familien Omsorgspersoner i familien har høy risiko for å bli deprimerte. Effektive programmer, slik som STrAtegies for RelaTives (START) eller Resources for Enhancing Alzheimer’s Caregiver Health (REACH), reduserer risikoen for depresjon og behandler symptomene, og bør gjøres tilgjengelig.

6 Planlegge fremover Personer med demens og deres familier verdsetter diskusjoner om fremtiden og beslutninger om mulige stedfortredere som kan treffe beslutninger. Klinikere bør ved diagnostisering vurdere pasientens evne til å treffe forskjellige typer beslutninger.

7 Beskytte personer med demens Personer med demens og samfunnet trenger beskyttelse mot mulige farer som denne tilstanden utgjør, inkludert forsømmelse av seg selv, sårbarhet (inkludert utnyttelse), håndtering av penger, bilkjøring eller bruk av våpen. Risikovurdering og risikostyring på alle stadier av sykdommen er viktig, men dette må veies opp mot personens rett til selvbestemmelse.

8 Behandle nevropsykiatriske symptomer Ved nevropsykiatriske symptomer på demens, inkludert agitasjon, nedstemthet eller psykose, gis det vanligvis psykologisk, sosial og miljørettet behandling, mens medisinsk behandling er forbeholdt personer med mer alvorlige symptomer.

9 Vurdere omsorg ved livets slutt En tredjedel av alle eldre mennesker dør med demens, så det er viktig at helsepersonell som arbeider med omsorg ved livets slutt vurderer om en pasient har demens, fordi de kan være ute av stand til å ta beslutninger om omsorg og behandling eller til å uttrykke sine behov og ønsker.

10 Teknologi Bruk av teknologi har potensial til å forbedre omsorgs- tjenestene, men må ikke erstatte sosial kontakt.

Publisert på nett 20. juli 2017 http://dx.doi.org/10.1016/

S0140-6736(17)31363-6

Se nettversjon/kommentar http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31756-7 og http://dx.doi.org/10.1016/

S0140-6736(17)31757-9

Division of Psychiatry, University College London,

London, UK (Prof G Livingston MD, A

Sommerlad MSc, V Orgeta PhD, S G Costafreda PhD, J Huntley

PhD, C Cooper PhD, Prof R Howard MD, N Mukadam MSc);

Camden and Islington NHS Foundation Trust, London, UK

(Prof Gill Livingston, S G Costafreda, C Cooper, Prof R

Howard); Department of Old Age Psychiatry, King’s College

London, London, UK (J Huntley); National Ageing

Research Institute, Parkville, VIC, Australia

(Prof D Ames MD); Academic Unit for Psychiatry of Old Age, University of Melbourne, Kew,

VIC, Australia (Prof D Ames); Medical School, University of Exeter, Exeter, UK (Prof C Ballard MD); Centre for

Dementia Studies, Brighton and Sussex Medical School,

University of Sussex, Brighton, UK (Prof S Banerjee MD);

Centre for Dementia Studies, University of Manchester,

Manchester, UK (Prof A Burns MD); Department of Health Promotion, School of

Public Health, Sackler Faculty of Medicine

(Prof J Cohen-Mansfield PhD), Heczeg Institute on Aging

(Prof J Cohen-Mansfield), og Minerva Center for

Interdisciplinary Study of End of Life

(Prof J Cohen-Mansfield), Tel Aviv University, Tel Aviv,

Israel; Dementia Research Centre, University College

London, Institute of Neurology, National Hospital for

Neurology and Neurosurgery, London, UK (Prof N Fox MD); Center for Innovative Care in

Aging, Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA

SammendragÅ sette inn tiltak i dag for forebygging, behandling

og pleie av demens vil i stor grad kunne forbedre det å leve og det å dø for personer med demens og deres familier, og ved det påvirke hele samfunnets fremtid.

Demens er den største globale utfordringen for helse- og sosialsektoren i det 21. århundre. Demens opptrer i hovedsak hos personer over 65 år, så økningen i antall tilfeller og utgifter over hele verden skyldes høyere forventet levealder som følge av man har lykkes i å redusere antallet personer som dør tidlig. Lancet-kommisjonen for demens - forebygging, behandling og omsorg møttes for å sammenfatte de store fremskrittene som er gjort, samt ny kunnskap om hva som kan gjøres for å forebygge og behandle demens.

Globalt var det om lag 47 millioner mennesker som levde med demens i 2015, og dette antallet forventes å bli tredoblet innen 2050. Demens påvirker personer med denne tilstanden gjennom et gradvis tap av evner og ferdigheter. Dette påvirker også deres pårørende og andre støttespillere, som må leve med å se et familiemedlem eller en venn bli syk og svekkes, samtidig som de må ivareta deres behov, for eksempel ved økt behov for hjelp og endringer i atferd. I tillegg påvirker det storsamfunnet, fordi personer med demens også trenger helse- og sosialomsorg. I 2015 ble de globale kostnadene for demens anslått til 818 milliarder dollar, og dette tallet vil fortsette å stige etter hvert som antallet personer med demens øker. Nesten 85 prosent av kostnadene er knyttet til omsorg i hjemmet og sosialomsorg, og ikke til medisinsk behandling.


www.thelancet.com Publisert på nett 20. juli 2017 http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(17)31363-6 2

Det er mulighet for at ny medisinsk behandling, i tillegg til offentlige helseprogrammer, kan erstatte og muligens redusere noen av disse kostnadene i fremtiden.

Demens er på ingen måte en uunngåelig konsekvens av oppnådd pensjonsalder, heller ikke når man kommer i nittiårene. Livsstilsfaktorer kan redusere eller øke risikoen for å utvikle demens. I enkelte befolkninger er demensdebuten allerede blitt utsatt med flere år, mens i andre har antallet personer med demens steget. I denne kommisjonen har vi utvidet de tilgjengelige risikomodellene ved å ta med hørselstap, utledet av en ny gjennomgang og metaanalyse som vi har utført for denne rapporten, og også sosial isolasjon. Ved å inkludere potensielt reversible risiko-faktorer fra ulike faser av levetiden og ikke bare høy alder, kan vi antyde en ny risikomodell for hele livs- løpet, der tilskrivbar andel i befolkningen (population attributable fraction – PAF) er utledet for å vise mulig effekt på fremtidig insidens gjennom eliminering av de sterkeste faktorene. Vi har samlet hele kunnskapsgrunnlaget på dette området og regnet ut at i teorien kan mer enn en tredjedel av alle demenstilfeller forebygges. Mer utdanning og fysisk trening, opprettholdelse av sosialt liv, røykereduksjon eller røykeslutt og behandling av hørselstap, depresjon, diabetes, hypertensjon og fedme kan alle bidra til å hindre eller utsette demens. Det foreligger også foreløpig evidens for andre potensielt modifiserbare risikofaktorer. Vi har skissert de mekanismene som gjør at disse risikofaktorene påvirker hjernen.

Det er selvfølgelig ikke alle som kan gjennomføre endringer. Noen endringer vil ikke utgjøre en forskjell, og noen risikofaktorer for demens er genetiske og kan i dag ikke modifiseres. Uansett vil det å utsette demensdebuten i noen år, selv for en liten prosentandel mennesker, utgjøre et enormt fremskritt, og det vil gi mange flere mulighet til å nå slutten av sitt livsløp uten å utvikle demens. Mange personer møter helsetjenesten med mild kognitiv svikt, en tilstand som gir økt risiko for demens. Dette forekommer hos opptil en femtedel av alle over 65 år, noe som gir mulighet for mer målrettede tiltak.

I dag vet man at mange av symptomene på demens kan behandles, og selv om den underliggende sykdommen generelt ikke kan helbredes, kan den påvirkes med god demensomsorg. I denne rapporten har vi oppsummert hva som bør gjøres nå, og der hvor den tilgjengelige evidensen ikke er definitiv, har vi gjort dette klart.

Vi har spesifisert tiltak som kan forandre livet til mennesker med demens og deres familier, ved å gi bedre kognisjon, redusere plagsomme symptomer, avdempe kriser og forbedre livskvaliteten. Diagnose i rett tid er en forutsetning for å gjennomføre disse tiltakene. Vi er interessert i hva som funger-er, og har sett på både medisinske, psykologiske, miljørettede og sosiale intervensjoner. Hvis disse tiltakene gjennomføres, vil personer med demens få sin

kognisjon styrket, og det er mindre sannsynlighet for at de blir agiterte, deprimerte eller opplever tunge psykotiske symptomer, og omsorgspersoner i familien vil i mindre grad bli engstelige og deprimerte. Det er også viktig å diskutere fremtidige beslutninger så snart som mulig med personer med demens, og la dem peke ut personer som kan iverksette de ønskene de har angitt eller foreta valg som er i tråd med deres verdier.

Personer med demens er vanligvis over 65 år, de har ofte andre sykdommer (komorbiditet), og trenger kanskje hjelp til å håndtere disse sykdommene. I dag dør en tredjedel av alle eldre mennesker med demens, og alt helsepersonell som arbeider med omsorg ved livets slutt, må gjøre denne kunnskapen til en sentral del av sin planlegging og kommunikasjon.

I denne kommisjonen har vi beskrevet detaljerte kunnskapsbaserte tilnærminger til demens og symptomer på demens. Tjenestene bør være tilgjengelige, skalerbare og gi verdi. Helsepersonell og tjenester må bruke det som fungerer, avstå fra å bruke det som ikke fungerer, og være klar over forskjellen.

Generelt finnes det et stort potensial for forebygging, og så snart noen utvikler demens, finnes det potensial for at omsorgen skal være av høy kvalitet, tilgjengelig og bidra til å bedre situasjonen for en økende del av befolkningen, som så langt har fått utilstrekkelige tjenester. Effektiv forebygging, tiltak og omsorg ved demens kan endre fremtiden for samfunnet og bety en stor forbedring av det å leve og det å dø for personer med demens og deres familier. Å gjøre en innsats nå, ut fra det vi allerede vet, kan gjøre en stor forskjell.

Innledning

Etter hvert som verdens befolkning blir eldre øker også antallet personer som lever med demens. Dette antallet forutses å fortsette å øke, særlig i lav- og mellominntektsland (LMIC; figur 1).1 I 2015 er det rundt 47 millioner mennesker som lever med demens over hele verden, og dette påvirker personen som lever med sykdommen, deres familier etter hvert som det blir større behov for hjelp, og storsamfunnet, som yter og ofte betaler for omsorg og støtte. Den årlige kostnaden for demens globalt er anslått til 818 milliarder dollar.2 Nesten 85 prosent av kostnadene er knyttet til omsorg i hjemmet og sosialomsorg, og ikke til medisinsk behandling. Fremtidig medisinsk behandling, inkludert offentlige helsetiltak, kan redusere en del av denne kostnaden.3 Antallet mennesker med demens forventes å øke til 66 millioner innen 2030, og til 131 millioner innen 2050,2 som følge av et stigende antall eldre.4,5 Imidlertid har enkelte nyere befolkningsstudier vist en lavere insidens av demens enn forutsatt i tidligere prognoser, og selv om økningen og utfordringen knyttet til det å gi omsorg fortsetter, er situasjonen kanskje ikke så krevende som tidligere antatt.6,7

(L N Gitlin PhD); Department of Psychiatry, University of

Michigan, Ann Arbor, MI, USA (Prof H C Kales MD); VA

Center for Clinical Management Research,

Ann Arbor, MI, USA (Prof H C Kales); Kaiser

Permanente Washington Health Research Institute,

Seattle, WA, USA (Prof E B Larson MD);

Department of Medicine, University of Washington,

Seattle, WA, USA (Prof E B Larson); Inserm,

Unit 1061, Neuropsychiatry: Epidemiological and Clinical

Research, La Colombière Hospital, University of

Montpellier, Montpellier, Frankrike

(Prof K Ritchie PhD); Centre for Clinical Brain Sciences,

University of Edinburgh, Edinburgh, UK

(Prof K Ritchie); Centre for the Health Care of Elderly People, Geriatric Medicine Dalhousie

University, Halifax, NS, Canada (Prof K Rockwood MD); Marie Curie Palliative Care Research

Department, Division of Psychiatry, University College

London, London, UK (E L Sampson MD); Department

of Psychiatry and Behavioral Sciences, Johns Hopkins Bayview, Johns Hopkins

University, Baltimore, MD, USA (Q Samus PhD); Department of Neurology and Department of

Psychiatry and the Behavioural Sciences, Keck

School of Medicine, Leonard Davis School of Gerontology

of the University of Southern California, Los Angeles, CA,

USA (Prof L S Schneider MD); Nasjonalt kompetansesenter

for aldring og helse, Sykehuset i Vestfold HF, Tønsberg, Norge (Prof. G. Selbæk PhD); Institutt

for helse og samfunn, Medisinsk fakultet,

Universitetet i Oslo, Oslo, Norge

(Prof. G. Selbæk); Alders- psykiatrisk forskningssenter,

Sykehuset Innlandet HF, Ottestad, Norge

(Prof. G. Selbæk); og Department Psychosocial and Community Health, School of

Nursing, University of Washington, Seattle, WA, USA

(Prof L Teri PhD)

Korrespondanse til: Prof Gill Livingston, Division of

Psychiatry, University College London, London W1T 7NF, UK

[email protected]



lidelse i Verdens helse-organisasjons International Classification of Diseases (ICD-10).8 Vurdering av behovene hos en person med demens må ta i betraktning eventuelle

andre sykdommer og legemidler som påvirker og kan interagere med demens, og den enkeltes sosiale og fysiske bomiljø. Demens opptrer vanligvis fra 65-årsalderen og oppover,13 når sammenfallende sykdom (komorbiditet) er vanlig. Sammenfall av aldersrelaterte fysiske helseproblemer og demens forekommer oftere enn det som kan tilskrives ren tilfeldighet. Dette sammenfallet skjer fordi enkelte fysiske problemer, som diabetes og hypertensjon, øker risikoen for Alzheimers sykdom og vaskulær demens, noe som øker sannsynligheten for blandet demens; jo flere fysiske sykdommer en person har, desto større sannsynlighet har de for å utvikle demens, muligens som følge av at kroppen mangler motstandskraft og evne til å reparere seg selv, og dette bidrar til alle disse problemene.14 Svekket mental og fysisk funksjonsevne påvirker også trening eller sosiale aktiviteter negativt.15 Disse helsemessige og sosiale utfordringene påvirker diagnose, prognose, respons på behandling og behovet for helsetjenester og sosialomsorg. Imidlertid er mennesker med komplekse behov vanligvis underrepresentert i forskningsstudier. Personer som er tilgjengelig for og deltar i forskning, er vanligvis sprekere og yngre, de er gjerne menn og har høyere utdanning.16

I denne kommisjonen har vi brukt det beste tilgjengelige kunnskapsgrunnlaget for å gi anbefalinger. Når evidensen er ufullstendig, har vi oppsummert de ulike konklusjonene og forklart deres sterke sider og begrensninger. En generell begrensning er at denne evidensen vanligvis fokuserer på og har sin opprinnelse i høyinntektsland, og vi har mindre evidens fra lav- og mellominntektsland.

Forebygging av demens Demografi og demens Antallet personer med demens øker raskt (figur 1), hovedsakelig på grunn av en aldrende befolkning over hele verden, særlig i lav- og mellominntektsland.1,17 Denne assosiasjonen er forventet og bredt dokumentert.18,19 Selv om ingen sykdomsmodifiserende behandling for demens er tilgjengelig, vil utsettelse av demensdebuten være til nytte også for de eldste voksne.20 En uventet nedgang i aldersspesifikk demensinsidens og -prevalens er rapportert i enkelte land, for eksempel i USA, Storbritannia, Sverige, Nederland og Canada.6,7,21-26 Derimot er det økt demensinsidens av demens i Kina27, og det er rapportert om økende prevalens i Japan28,29 mens insidens og prevalens har holdt seg stabil i Nigeria.30 To amerikanske undersøkelser25,26 har funnet at reduksjon i aldersspesifikk prevalens (til tross for en økning i det absolutte antallet personer med demens) var knyttet til en økning i utdanningsnivå.

Disse dataene tyder på redusert demensrisiko i kommende generasjoner ut fra deres levetidseksponering for helse- og livsstilsfaktorer. I enkelte land er den nåværende kohorten av personer over 65 år kognitivt friskere enn sine forgjengere og har større resiliens, som et resultat av redusert eksponering for risikofaktorer for demens eller økt eksponering for beskyttelsesfaktorer.31 Imidlertid er økningen i overvekt midt i livet og tilhørende dårlig helse anslått å føre til 19 % økning i demens i Kina og 9 % økning i USA.32

140

120

100

80

60

40

20

02015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

År

Pers

oner

(mill

ione

r)

HøyinntektslandLav- og mellominntektsland

Figur 1: Vekst i antall personer med demens i høyinntekts- og lav- og mellominntektsland Gjengitt fra Prince og medarbeidere2 med tillatelse fra Alzheimer’s Disease International.

Man har lenge antatt at demens verken kan forebygges eller behandles, men det er gjort oppmuntrende fremskritt. Denne Lancet- kommisjonen for forebygging, behandling og omsorg ved demens møttes for å sammenfatte ny kunnskap om hva som kan fungere og hva enkeltpersoner bør gjøre for å forebygge og håndtere demens, spesielt i helsesystemene i høyinntekts- land. I dag vet man at mange av symptomene ved demens kan behandles, og mens det ikke finnes kurativ behandling for den underliggende sykdommen, kan forløpet påvirkes med god demensomsorg. Tilgjengelige omsorg kan bedre symptomutviklingen og familiens evne til å håndtere symptomene, og dermed endre opplevelsen av demensforløpet. I tillegg finnes det dokumentasjon på at en vesentlig andel av demenstilfellene kan forebygges.

Demens og mild kognitiv svikt kjennetegnes av en reduksjon fra et tidligere oppnådd kognitivt nivå, men ved demens, i motsetning til mild kognitiv svikt, påvirker denne reduksjonen også aktiviteter i dagliglivet og sosial funksjonsevne.8 Ved mild kognitiv svikt, selv om pasienten fortsatt kan delta i komplekse aktiviteter, f.eks. betale regninger eller ta medisiner, kan det være nødvendig med mer omfattende innsats eller nye strategier. Demens forutgås ofte av mild kognitiv svikt, og grensen mellom de to er uklar. Det er mange personer som møter demensomsorgen for første gang når de har mild kognitiv svikt.

Det finnes mange ulike typer demens, men Alzheimers sykdom er den vanligste. Vaskulær demens er den nest vanligste, etterfulgt av demens med Lewy-legemer. Blandet demens med kjennetegn fra mer enn én årsak er også vanlig. Frontotemporal degenerasjon og demens knyttet til hjerneskade, infeksjoner og alkoholmisbruk er mindre vanlig.9 Når vi i denne kommisjonen bruker ordet demens, refererer vi til alle de ulike typene demens.

Ordet demens er utledet fra de latinske ordene de (ute av) og mens (sinn), og enkelte oppfatter bruken av det som nedsettende. Det finnes stigmatiserende kulturbetingede oppfatninger av demens, for eksempel at det er en straff eller en forbannelse.10 Dette stigmaet kan føre til at folk unngår å få en diagnose, fordi de føler at de vil bli stigmatisert av andre eller i egne øyne. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) 5 har sluttet å bruke ordet demens, og bruker i stedet uttrykket «major neurocognitive disorders».11 Dette er sykdommer med påviselige atferdsmessige eller psykologiske avvik i nerve- systemet sammen med kognitive symptomer, som forekommer hos mennesker som har hatt en normal hjerneutvikling.12 Mild nevrokognitiv lidelse er også blitt inkludert i DSM 5, tilsvarende klassifiseringen av mild kognitiv



Sum

mer

t ne

vrop

atol

ogis

k sk

år

God kognitiv funksjon

Alzheimers sykdomMikrovaskulær hjerneskade Demens med Lewy-legemer

Svak kognitiv funksjon

Alvorlig demensTidlig demens

God funks

jon

Svak f

unksjon

Tidlig

demensAlvo

rlig

demens

Nev

ropa

tolo

gisk

skå

r

9

6

3

0

9

6

3

0

5

4

3

2

1

0

Figur 2: Resultater fra obduksjon av hjerner hos kognitivt friske personer Gjengitt fra Cholerton og medarbeidere41 med tillatelse fra Elsevier. Dataene er uttrykt som summert nevropatologisk skår (mulig varians fra 0 til 9) rangert fra lavest til høyest, der hver stablet kolonne viser en persons sykdomsbelastning, eller nevropatologisk skår, med data som gjennomsnitt (SE).

Sum

mer

t ne

vrop

atol

ogis

k sk

år

Kompleksiteten av nevropatologi ved demens vanskeliggjør forebygging Noen risikofaktorer for demens, inkludert hjerte- og karsykdom, cerebrovaskulær sykdom, metabolske og psykiatriske faktorer, kosthold, livsstil og utdanning, er potensielt modifiserbare.33 Det er flere ulike typer demens. Risikofaktorer kan være sammenfallende, men også variere. Vaskulære hjerneskader, inkludert slag og mikrovaskulære infarkter, fører ikke bare til vaskulær demens, men oppstår ofte hyppigere hos eldre med Alzheimers sykdom enn hos dem som ikke har Alzheimers sykdom,34-36 og forekommer også hos enkelte personer som ikke har demens. Hos personer med både nevropatologisk Alzheimers sykdom og lakunære infarkt er den kognitive svikten mer alvorlig enn hos dem som ikke har hatt slike infarkt.37 Disse pasientene blir noen ganger diagnostisert med blandet demens,38 Alzheimers sykdom der både plakk og floker opptrer i tillegg til mikrovaskulære infarkt og i sjeldne tilfeller Lewy-legemer, og alt dette kan ventes å bidra til nedsatt kognisjon.39–43

Som vi beskriver i avsnittet om modifiserbare risikofaktorer for demens er det mulig å modellere effekten av endring av potensielt modifiserbare risikofaktorer. Den tilgjengelige evidensen for effekten av livsstilsendringer på nedsatt kognisjon er sammensatt. Endringene i insidens som er rapportert i ulike land, viser at det er mulig både å redusere og øke antall demenstilfeller. Færre tilfeller antyder enten at debuten er blitt utsatt for noen personer eller at andre konkurrerende dødsårsaker har inntruffet.44 I 2014 etterlyste EUs Joint Programme on Neurode- generative Disease Research45 befolkningsbaserte og sykdomsbaserte kohortstudier

som kunne benyttes for å få frem dokumentasjon av tilstrekkelig høy kvalitet til å påvise omfanget av potensielle helseeffekter og konfunderende faktorer som oppstår midt i livet, og å fremlegge dokumentasjon på kausalitetsretningen.

Selv om endring av risikofaktorer er viktige i demensforebygging, er den største risikofaktoren for demens generelt – alder – ikke mulig å påvirke. Demens oppstår vanligvis i høyere alder, med eksponentiell økning i insidens fra 65 år eller over. Generelt forekommer 80 prosent av alle demenstilfeller hos personer over 75 år,13,46 og det kan være interaksjon mellom alder, nevropatologi, komorbiditeten og klinisk debut. Alder i seg selv vil trolig være en mindre viktig risikofaktor når andre risikofaktorer og komorbiditet tas i betraktning, men det er fortsatt en viktig faktor, særlig nå som levealderen fortsetter å stige.

Fokus på resiliens: kognitiv reserve Enkelte personer med nevropatologiske endringer ved Alzheimers sykdom har ikke demens,41 noe som tyder på resiliens. Figur 2 viser resultater fra noen studier gjort i USA,41 der personer som var kognitivt friske, tålte en stor og blandet belastning av vaskulær, Lewylegeme- og Alzheimer- nevropatologi. Disse funnene har gitt opphav til begrepet kognitiv reserve, som handler om at personer med en slik hjernereserve kan tåle en større grad av nevropatologi uten nedsatt kognisjon og funksjonsevne, og derfor utvikler demens langsommere enn personer uten denne typen hjernereserve.47 Denne reserven er knyttet enten til det anatomiske substratet i hjernen eller kognitiv tilpasningsevne, på grunn av faktorer som vi drøfter i neste avsnitt.48,49

Teorien foreslår at en mindre kognitiv reserve fører til tidligere utvikling av demens. Den antyder dessuten at befolkningsgrupper med for eksempel økt grad av hypertensjon kan utvikle demens tidligere, fordi den resulterende nevropatologien reduserer den kognitive reservebuffereren. Som predikert var akkumulert og doserelatert eksponering for faktorer som forbedret reserven, det vil si fysisk trening, intellektuell stimulering eller fritidsaktiviteter gjennom livsløpet, forbundet med redusert risiko for demens sent i livet, selv blant personer med genetisk disponering for demens.50 Personer med mindre kognitiv reserve som følge av psykisk funksjonshemming utviklet dessuten demens i yngre alder.51 I tillegg har personer av afrikansk opprinnelse bosatt i Storbritannia og USA og som har forhøyet forekomst av hypertensjon, også økt forekomst av demens i yngre alder.52-54



Vi mener at en bredere tilnærming til forebygging av demens, inkludert styrking av resiliens, er fornuftig i våre aldrende samfunn. Strategier for å styrke resiliens med sikte på å hindre eller utsette debuten av demens er ekstrapolert fra studier23,24 om synkende demensinsidens som rapporterer at sunnere livsstil er forbundet med synkende prevalens av kognitiv svikt og demens. Kognitiv resiliens senere i livet vil sannsynligvis kunne styrkes ved at hjernereserve- kapasiteten bygges opp tidligere i livet gjennom utdanning og annen intellektuell stimulering.55,56 Gjennom nevronale forgreninger og plastisitet kan slike endringer senere bli omdannet til hjernereservekapasitet. Redusert forekomst av demens senere i livet er knyttet til høyere utdanningsnivå.25 Forbedret sosioøkonomisk status under svangerskap og tidlig barndom fungerer som beskyttelse mot demensrisiko senere i livet.57 Disse funnene antyder at en forbedring av hjernereservekapasitet55,56,58 kombinert med intervensjoner som er kjent for å forebygge skader, bidrar til å fremme resiliens.

Modifiserbare risikofaktorer for demens Å forebygge er bedre enn å behandle, og dette er bakgrunnen for den økende interessen for modifiserbare risikofaktorer. Eventuell fremtidig sykdomsmodifiserende behandling for demens vil ikke eliminere behovet for effektiv forebygging. I publiserte arbeider om demensrisiko er midt i livet definert som 45-65 år, og sent i livet som over 65 år. I denne kommisjonen har vi brukt disse definisjonene for å være konsekvente, men disse risikofaktorene er ofte relevant over hele livsløpet. Mye av dette arbeidet fokuserer på å anslå tilskrivbar andel i befolkningen (PAF), som er den prosentvise reduksjonen i nye tilfeller over en gitt tid dersom en bestemt risikofaktor ble fullstendig eliminert. Arbeidet fokuserer på velkjente kardiovaskulære risikofaktorer for demens, inkludert diabetes, hypertensjon midt i livet, overvekt midt i livet, fysisk inaktivitet og røyking, samt depresjon og lavt utdanningsnivå.33

PAF for modifiserbare risikofaktorer Vi har forsøkt å beregne en kombinert PAF for kjente modifiserbare risikofaktorer for demens (tabell 1). Vi bestemte hvilke risikofaktorer som skulle tas med, ved å identifisere de som er oppført i retningslinjene til National Institute of Health and Care Excellence (NICE)59 i Storbritannia og National Institutes of

Health (NIH) 60 i USA For risikofaktorer som er inkludert i studier33,61 som rapporterer PAF for demens – vaskulære risikofaktorer, ingen utdanning utover grunnskolen og depresjon – brukte vi deres data om relativ risiko (RR) og prevalens. For andre risikofaktorer som er inkludert i våre beregninger, søkte vi etter systematiske gjennomganger av RR og prevalens. Dersom vi ikke fant noen, spurte vi andre forfattere i Lancet-kommisjonen om aktuelle artikler og gjennomførte vår egen metaanalyse. Vi fokuserte på demens av alle årsaker i stedet for på årsaksspesifikk demens, fordi det fantes mest data for dette utfallsmålet. Vi gjorde et unntak for røyking, der vi brukte tallene for Alzheimers sykdom, siden disse var mer pålitelige. I den grad det var mulig, brukte vi data om prevalens og RR fra internasjonale studier for å gjøre våre tall relevante for global demensrisiko.

NICE og NIH har identifisert sosial isolasjon og perifert hørselstap som potensielt modifiserbare risikofaktorer for demens. For å beregne PAF brukte vi en systematisk gjennomgang og metaanalyse av sosial isolasjon og begynnende demens.62 Denne studien62 delte inn eksponeringen i sosial kontakt (telefon eller direkte personlig kontakt med familie eller venner), sosial deltakelse (tilhørighet eller deltakelse i samfunnsliv og organisasjoner) og ensomhet (subjektiv følelse av misnøye med eget nivå av sosial kontakt). Vi brukte tallene for sosial kontakt fordi vi anså dette som den mest nøyaktige målingen av faktisk kontakttid. Vektet RR for begynnende demens forbundet med mindre hyppig sosial kontakt var 1,57 (95 % KI 1,32-1,85). Beregningene av PAF krever kunnskap om risikofaktorens prevalens, men dette målet ble ikke oppgitt i noen av disse artiklene. I enkelte artikler var det også heterogenitet i definisjonen av sjelden sosial kontakt. Vi har derfor brukt resultatene fra et representativt utvalg av eldre i Storbritannia63 for å anslå prevalens, og vi innarbeidet prevalensen av rapportert sosial kontakt sjeldnere enn én gang i måneden som sosial isolasjon. Dette er trolig en konservativ definisjon.

Tidlig i livet (<18 år)

Lite utdanning (ingen eller bare grunnskole)

Midt i livet (45-65 år)

Hypertensjon

Fedme

Hørselstap

Sent i livet (>65 år)

Røyking

Depresjon

Fysisk inaktivitet

Sosial isolasjon

Diabetes

1,6 (1,26–2,01)

1,6 (1,16–2,24)

1,6 (1,34–1,92)

1,9 (1,38–2,73)

1,6 (1,15–2,20)

1,9 (1,55–2,33)

1,4 (1,16–1,67)

1,6 (1,32–1,85)

1,5 (1,33–1,79)

40,0%

8,9%

3,4%

31,7%

27,4%

13,2%

17,7%

11,0%

6,4%

19,1%

5,1%

2,0%

23,0%

13,9%

10,1%

6,5%

5,9%

3,2%

64,6%

57,3%

60,4%

46,1%

51,1%

58,6%

26,6%

45,9%

70,3%

7,5%

2,0%

0,8%

9,1%

5,5%

4,0%

2,6%

2,3%

1,2%

Relativ risiko for demens (95 % KI)

Prevalens Kommunalitet PAF Vektet PAF*

Dataene angir relativ risiko (95 % KI) eller %. Totalt vektet PAF justert for kommunalitet = 35,0 %. PAF = Tilskrivbar andel i befolkningen. * Vektet PAF er det relative bidraget fra hver risikofaktor til total PAF etter justering for kommunalitet.

Tabell 1: Potensielt modifiserbare risikofaktorer for demens



Etter hva vi kjenner til er det ikke utført noen systematiske gjennomganger av hørselstap og begynnende demens. Vi rådførte oss derfor med eksperter for å utarbeide en liste over relevante studier og benyttet kvalitetssjekklisten for prognosestudier.64 Vi definerte artikler til å ha høy kvalitet dersom de hadde fulgt en kohort av kognitivt friske personer i minst 5 år, hadde et objektivt mål på perifer hørsel (rentoneaudiometri), hadde begynnende demens som et utfall, og hadde kardiovaskulære risikofaktorer justert for alder som potensielt konfunderende faktorer. Tre studier65-67 oppfylte disse kriteriene, med oppfølging over 9 år, 12 år og 17 år.

Studie RR (95 % KI) Vekt % (tilfeldig) Relativ risiko

Lin et al (2011)66 2,32 (1,32–4,07) 27,3%Gallacher et al (2012)67 2,67 (1,38–5,17) 21,3% Deal et al (2016)65 1,55 (1,10–2,19) 51,4%Random effects-modell 1,94 (1,38–2,73) 100%Heterogenitet: I2=29%, tau2=0,0278, p=0,2445

0,2 0,5 1 2 5

Figur 3: Forest-plot av effekten av hørselstap på insidensen av demens 9-17 år senere hos kognitivt friske personer Hørselstap ble målt ved rentoneaudiometri. RR = Relativ risiko.

Faktaboks 1: Metode for beregning av tilskrivbar andel i befolkningen og kommunalitet

Formel for individuelt tilskrivbar andel i befolkningen (PAF):

PAF = Pe (RRe – 1)

1 + Pe (RRe – 1)

Beregning av kommunalitet:• Legg inn data om alle de ni risikofaktorene i vår modell• Beregn tetrakorisk korrelasjon for å generere korrelasjonskoeffisienter og en korrelasjonsmatrise• Gjennomfør en prinsipal komponentanalyse av korrelasjonsmatrisen for å generere egenvektorer, som er retninger kartlagt på datapunktene og som variansen i dataene måles ut fra. Disse representerer de ikke- observerte faktorene som ligger under alle variablene som forklarer den observerte variansen• Komponenter med egenverdi ≥1 ble beholdt i modellen• Kommunalitet ble beregnet som summen av kvadratet av alle faktorladningene (dvs. hvor mye hver ikke-observert komponent forklarte hver målte variabel)

Beregning av generell PAFPAF = 1 – [(1 – PAF1)(1 – PAF2)(1 – PAF3)…]

Hver enkelt risikofaktors PAF ble vektet i henhold til sin kommunalitet ved bruk av formelen:Vekt (w) = 1 – kommunalitet

Vektingen ble inkludert i beregningen av generell PAF ved bruk av formelen:PAF=1 – [(1 – w*PAF1)(1 – w*PAF2)(1 – w*PAF3)...]

Pe = Eksponeringens prevalens. RRe=relativ risiko for sykdom som følge av denne eksponeringen.

Alle fant at perifert hørselstap var en betydelig risikofaktor for demens. Vi metaanalyserte disse dataene og beregnet en samlet RR på 1,94 (95 % KI 1,38-2,73, figur 3).

Den tilskrivbare risikoen i en befolkning avhenger av risikofaktorens prevalens og styrken av dens sammenheng (RR) med sykdommen. I våre beregninger har vi brukt RR fra systematiske gjennomganger, og selv om disse ble justert for mange konfunderende faktorer, var det umulig å justere for alle risikofaktorer i vår samlede beregning av PAF. Det ville derfor vært uhensiktsmessig å bruke formelen for å beregne PAF for individuelle risikofaktorer med justering for alle konfunderende faktorer.68 Fra en tidligere studie33 har vi derfor hentet en versjon av formelen som er mer hensiktsmessig når det ikke fullt ut har vært gjort rede for konfundering.33,61 Risikofaktorens kommunalitet Vi har brukt tall fra Health Survey for England (HSE) for 2014, et representativt utvalg av mer enn 10 000 britiske hjemmeboende voksne, til å beregne risikofaktorenes kommunalitet – variansen av observerte variabler som forklares gjennom felles faktorer – for å gjøre det mulig å beregne hver faktors unike risiko.33,69,70 Data fra HSE omfatter alle relevante risikofaktorer unntatt frekvensen av sosial kontakt, så vi brukte samboerskap som et proxy-mål for sosial kontakt, med den forutsetning at de deltakerne som bor sammen med andre, har et høyere nivå av sosial kontakt enn de som bor alene. Vår analyse av prinsipale komponenter som ble trukket ut ved hjelp av denne metoden, påviste at tre prinsipale komponenter forklarte 53 % av den totale variansen mellom de ni risikofaktorene, noe som tyder på betydelig overlapping. Tabell 1 viser prevalens, kommunalitet og RR, med PAF justert for kommunalitet for hver inkludert risikofaktor. Vi beregnet deretter total PAF (tabell 1) med samme formel som er rapportert i andre studier,33 men som inkluderer tilleggs- variablene hørselstap og sosial isolasjon (panel 1). Figur 4 viser den nye modellen for risikofaktorer i livsløpet.

Våre resultater tyder på at rundt 35 prosent av demenstilfellene skyldes en kombinasjon av de følgende ni risikofaktorene: skolegang opp til 11-12 års alder, hypertensjon midt i livet, overvekt midt i livet, hørselstap, depresjon sent i livet, diabetes, fysisk inaktivitet, røyking og sosial isolasjon. Omvendt er det å helt eliminere apolipoprotein E (ApoE) ε4-allelet som den viktigste genetiske risikofaktoren, beregnet å gi en 7 prosents reduksjon i insidensen, med de beregningsmetodene som brukes for PAF.71



De potensielt modifiserbare risikofaktorenes virkning på hjernen Figur 5 viser et sammendrag av de antydede mekanismene som knytter potensielt modifiserbare risikofaktorer til demens. Vaskulær skade på hjernen øker ikke bare risikoen for mikro- vaskulære og makrovaskulære lesjoner, men også for atrofi og nevrodegenerasjon. Oksidativt stress og betennelse er assosiert med avleiring av amyloid β.72 Diabetes og metabolsk syndrom er assosiert med aterosklerose og hjerneinfarkt, og glukosemediert toksisitet forårsaker mikro-vaskulære anomalier og nevrodegenerasjon.73 Evidens for svekket insulinreseptor-aktivering ved Alzheimers sykdom74 har antydet at dette kan være et tegn på en insulinresistent hjerne- tilstand.75 Mer trening midt i livet er forbundet med redusert risiko for demens.76 Trening hevdes å ha en nevrobeskyttende effekt, potensielt gjennom å stimulere til frigivelse av hjerneavledet nevrotrofisk faktor (BDNF),77,78 som reduserer kortisol og reduserer vaskulær risiko. Trening alene ser ikke ut til å forbedre kognisjonen hos friske eldre voksne.79

Spesifikke risikofaktorer og mekanismer Her drøfter vi de spesifikke risikofaktorene og virkningene av dem. Utdanning Mindre utdanning er assosiert med en RR for demens på 1.59 (95 % KI 1,26-2,01), og høy PAF skyldes den høye prevalensen (40%) av lav utdanning på verdensbasis. Mindre utdanning, som vi definerte som ingen skolegang utover barneskolen, har nest høyeste PAF i vår modell. Lavt utdanningsnivå er antatt å føre til sårbarhet for nedsatt kognisjon fordi det fører til en mindre kognitiv reserve58 som kan gjøre mennesker i stand til å opprettholde sitt funksjonsnivå til tross for hjernepatologi.80 Vi vet ennå ikke om utdanning etter videregående nivå gir ytterligere beskyttelse. Hørsel Erkjennelsen av at hørselstap er en risikofaktor for demens er relativt ny, har ikke vært inkludert i tidligere beregninger av PAF, og har heller ikke vært prioritert i behandlingen av personer med risiko for kognitiv svikt. Resultatene av kohort-studier65-67,81-88 hvor hørselen er blitt undersøkt, har vanligvis vist at selv milde nivåer av hørselstap øker den langsiktige risikoen for nedsatt kognisjon og demens hos personer som er kognitivt intakte, men som har svekket hørsel ved studiens utgangspunkt. Selv om det finnes elleve positive studier, påviste imidlertid to studier89,90 ingen økt risiko i justerte analyser.

Figur 4: Livsløpsmodell over bidraget fra modifiserbare risikofaktorer til demens Tall er avrundet til nærmeste heltall. Figuren viser potensielt modifiserbare eller ikke-modifiserbare risikofaktorer.

Tidlig i livet

Midt i livet

Sent i livet

The best science for better livesThe best science for better lives

Risikofaktorer for demensLancet-kommisjonen presenterer en ny livsløpsmodell som viser potensielt modifiserbare og ikke-modifiserbare risikofaktorer for demens.

1%

2%9%

8%

7%

Prosentvis reduksjon i nye tilfeller av demens når risikoen er eliminert

Lite utdanning

Hørselstap

Røyking

Depresjon

Fysisk inaktivitet

Sosial isolasjon

Diabetes

Hypertensjon

Overvekt

Potensiellt ikke-

modifiserbart 65%

ApoE 4

3

5%

5%

3%

4%

2%

1%

Potensielt modifiser-bar 35 %



Risikoen for demens ved hørselstap i metaanalysen av tre studier65–67 som vi har utført for denne kommisjonen (samlet RR 1,94, 95 % KI 1,38–2,73; figur 3), er ikke bare høyere enn risikoen fra andre enkeltstående risikofaktorer, men den angår også mange mennesker fordi den er svært utbredt; den forekommer hos 32 % av alle personer over 55 år.91 Den høye RR-en og prevalensen forklarer det høye tallet for PAF. Vi har brukt prevalensen av hørselstap hos personer over 55 år for å beregne PAF, fordi denne alderen var yngste gjennomsnittlige alder hvor forekomsten av hørselstap viste seg å øke risikoen for demens.67 Hørselstap grupperes derfor sammen med risikofaktorer midt i livet, men det finnes antydninger for at det fortsetter å øke risikoen for demens senere i livet.

Mekanismen som ligger til grunn for at nedsatt kognisjon er forbundet med perifert hørselstap er fortsatt ikke klarlagt, og det er heller ikke fastslått om korrigering, for eksempel høreapparater, kan forhindre eller forsinke demensdebuten. Høyere alder og mikrovaskulær patologi øker risikoen for både demens og perifert hørselstap, og kan derfor konfundere forbindelsen mellom de to. Hørselstap kan enten bli et tillegg til den kognitive belastningen i en sårbar hjerne og føre til endringer i hjernen,92 eller føre til tap av sosial aktivitet eller depresjon93,94 og akselerert atrofi,95 og alt dette kan bidra til å forsterke den kognitive svikten.96 Selv om nedsatt hørsel kan påvirke resultatene av formelle kognitive tester i negativ retning, hadde personer med nedsatt hørsel i utgangspunktet også normal kognisjon i utgangspunktet, slik at dette ikke kan forklare funnene.

Eksperimentell evidens for hvorvidt bruk av høreapparat kan motvirke noen av disse negative effektene er ikke tilgjengelig. Eventuell intervensjon vil kreve flere tiltak enn å bare foreslå for folk at de bør bruke høreapparat, fordi bare et mindretall av alle som lider av hørselstap blir enten diagnostisert eller behandlet,97 og selv når høreapparater er forskrevet, er det mange som ikke bruker dem.98

Sentralt hørselstap skiller seg fra perifert hørselstap. I støyende omgivelser innebærer dette vansker som ikke kan forklares av kokleær (perifer) hørsels- nedsettelse, og som ikke blir bedre med perifer forsterking (for eksempel høreapparater).99 Dette vil neppe være en modifiserbar risikofaktor, og kan være et prodromalt symptom på Alzheimers sykdom som fører til svekket taleoppfattelse, særlig i nærheten av konkurrerende lyder.100 Denne teorien er i samsvar med det faktum at sentrale hørselsområder påvirkes av patologien ved Alzheimers sykdom.101 Det er svært lite sannsynlig at sentralt hørselstap kan forklare den forbindelsen mellom perifert hørselstap og demens som er påvist ved studier, fordi sentralt hørselstap som etterfølges av Alzheimers sykdom forekommer sjelden,

Økt kognitiv reserve i hjernen

Redusert hjerneinflammasjon

Bevart hørsel

Stort sosialt nettverk

Redusert overvekt

Røykeslutt

Redusert hjerneskade (vaskulært, nevrotoksisk

eller oksidativt stress)

Behandling for diabetes, høyt blodtrykk og forhøyet serumkolesterol)

Redusert depresjon

Utdanning

Fysisk trening

Følge et middelhavskosthold

Ikke-steroide betennelsesdempende medisiner

Kognitiv trening

Figur 5: Potensielle hjernefunksjoner for forebyggende strategiermot demens

i rundt 2 % av den eldre befolkningen,100 mens prevalensen av perifert hørselstap i studiene som er inkludert i vår metaanalyse i en tilsvarende middelaldrende og eldre befolkning (gjennomsnittlig alder i tre inkluderte studier var 55 år, 64 år og 75,5 år) er mye høyere (28 %, 43 % og 58 %, avhengig av hvilken studie det er snakk om). Mildt sentralt hørselstap kan være mer utbredt enn anslaget på 2 %, men dette har ikke vært koblet til økt risiko for demens.102

En liten forundersøkelse,103 «Hearing Equality through Accessible Research & Solutions (HEARS)», brukte visuelt materiale og opplæring av deltakeren og et familiemedlem med sikte på å øke bruken av høreapparater blant kognitivt friske voksne med en gjennomsnittlig alder på 70 år. Resultatene av forundersøkelsen viste at en slik økt bruk kan være mulig.

Trening og fysisk aktivitet. Eldre voksne som trener har større sannsynlighet for å beholde sin kognitive funksjonsevne enn de som ikke trener. Det finnes ingen randomiserte studier som kan vise at trening hindrer nedsatt kognisjon eller demens, men observasjons- studier har påvist en invers relasjon mellom trening og risikoen for demens. Resultater av en metaanalyse104 av 15 prospektive kohortstudier som fulgte opp 33 816 personer uten demens i 1-12 år, rapporterte at fysisk aktivitet hadde en betydelig beskyttende effekt mot nedsatt kognisjon, med høye nivåer av trening som det mest beskyttende (hazard ratio – HR) 0,62, 95 % KI 0,54-0,70). En annen metaanalyse105 inkluderte 16 studier med 163 797 deltakere uten demens, og påviste at RR for demens i gruppene med størst fysisk aktivitet sammenlignet med lavest aktivitet, var 0,72 (95 % KI 0,60-0,86) og RR for Alzheimers sykdom var 0,55 (95 % KI 0,36-0,84). Fysisk trening har nytteverdi for eldre mennesker uten demens, slik som bedre balanse og redusert fallrisiko,106 bedre humør,107 redusert dødelighet og bedre funksjon.108

Diabetes, hypertensjon og fedme Blant de vaskulære risikofaktorene hadde hypertensjon høyest PAF, selv om alle hadde en PAF på under 5 %.109 Fedme er knyttet til pre-diabetes og metabolsk syndrom, som kjennetegnes av insulinresistens og høye konsentrasjoner av perifer insulin. Perifere insulinforstyrrelser antas å forårsake en reduksjon av hjernens insulinproduksjon, noe som kan svekke fjerningen av amyloid.110 Økt inflammasjon og høye blodsukker- verdier kan også være mekanismer som gjør at diabetes påvirker kognitiv funksjon.111



Røyking Røyking hadde tredje høyeste PAF, i tråd med tidligere analyser.33 Forbindelsen med kognitiv svikt kan skyldes koblingen mellom røyking og kardiovaskulær patologi, men sigarettrøyk inneholder også nevrotoksiner som forhøyer risikoen.112 Igjen bidrar den høye prevalensen til høy PAF. Det blir satt i verk tiltak for å redusere sigarettrøyking, og røyking har vært og er i tilbakegang i de fleste land, selv om det i 2015 syntes å forekomme en økning i røyking i det østlige Middelhavsområdet og Afrika.113

Depresjon Depressive symptomer kan være en del av det kliniske bildet av demens, noe som har gitt opphav til en diskusjon om kausalitetsretning: hvorvidt depresjon er et prodromalt symptom eller en uavhengig risikofaktor for demens. Kohortstudier114 med lengre oppfølgingstid viser en forbindelse mellom antall depressive episoder og risiko for demens, noe som styrker påstanden om at depresjon er en risikofaktor for demens. En kohortstudie115 som fulgte personer i opptil 28 år før utvikling av demens, fant imidlertid at det bare var i de ti årene før demens oppsto at depressive symptomer var mer utbredt hos personer med demens enn hos personer uten demens. Dette tyder på at depresjon midt i livet ikke er en risikofaktor for demens. Det er imidlertid fortsatt uklart om sterke depressive symptomer hos personer som utvikler demens, er en årsak til demens i en sårbar periode eller et tidlig symptom på demens. Det er biologisk sannsynlig at depresjon kan øke risikoen for demens fordi det påvirker stresshormoner, nevronale vekstfaktorer og volumet av hippocampus.116 Forskriving av antidepressiva har økt i de siste tre tiårene, og hypotesen er at denne økningen påvirker insidensen av demens ettersom data fra dyreforsøk tyder på at enkelte antidepressiva, inkludert citalopram, reduserer amyloidproduksjonen.117-119

Sosial kontakt PAF for sosial kontakt var den samme som for hypertensjon og fysisk inaktivitet. På samme måte som for depresjon, kan sosial isolasjon være et prodrom eller en del av demenssyndromet. Det er imidlertid økende evidens for at sosial isolasjon er en risikofaktor for demens og at det øker risikoen for hypertensjon,120 koronar hjertesykdom121 og depresjon.122 Sosial isolasjon kan også føre til kognitiv inaktivitet, som er koblet til raskere nedsatt kognisjon og nedstemthet.62 Alle disse er i seg selv risikofaktorer for demens, noe som viser hvor viktig det er å vurdere eldre menneskers sosiale liv, og ikke bare deres fysiske og psykiske helse.

Når det gjelder livsstil, har personer som følger et middelhavskosthold (lavt inntak av kjøtt og meieriprodukter, høyt inntak av frukt, grønnsaker og fisk) færre vaskulære risikofaktorer og redusert plasmaglukose- og seruminsulinkonsentrasjon, lavere insulinresistens og færre markører for oksidativt stress og inflammasjon.123 Å unngå røyking, trene regelmessig, spise frukt og grønnsaker hver dag, og vise moderasjon med alkohol øker levetiden og gir bedre helse hos eldre,124 og det er derfor en økende interesse for den effekten disse faktorene har på kognisjon. Vi har ikke nok data til å ta med kostholdsfaktorer og alkohol i våre beregninger, men vi tror at de kan være viktige.

Andre faktorer De fleste hodeskader er milde, og den vanligste hodeskaden er ikke-gjentatt traumatisk hjerneskade. Den største studien av traumatisk hjerneskade viste at 865 (12 %) av 7130 deltakere i en 20-års longitudinell kohortstudie125 hadde en bakgrunn med traumatisk hjerneskade (definert som >1 times tap av bevissthet). Denne skaden var verken assosiert med høyere risiko for utvikling av demens eller Alzheimers sykdom, og viste heller ikke økt forekomst av plakk og floker hos de 1589 deltakerne som ble obdusert. Traumatisk hjerneskade ble assosiert med utviklingen av Parkinsons sykdom og patologi med Lewy-legemer.125

Resultater fra en metaanalyse126 av syv studier som fulgte opp personer minst ett år etter en traumatisk hjerneskade, påviste at dette ikke var forbundet med økt risiko for demens av alle årsaker. Traumatisk hjerneskade økte imidlertid risikoen for Alzheimers sykdom (oddsrate [OR] 1,40, 95 % KI 1,02-1,90).126 Det er visse tegn på at denne effekten modifiseres av kjønn, idet risikoen for demens etter traumatisk hjerneskade er større for menn.127,128 Metaanalysen fant heller ingen forskjell i risiko mellom enkel og gjentatt traumatisk hjerneskade. Den konkluderte med at studiene var begrensede og heterogene.

Hvilken type kortsiktig hjernepatologi som vanligvis forårsakes av en hodeskade knyttet til en enkeltstående eksplosjon i en militær sammenheng, er uklar.129 Gjentatt mild hodeskade hos idrettsfolk eller som oppstår som resultat av krigshandlinger er forbundet med kronisk traumatisk encefalopati, en progressiv tauopati som etter hvert kan manifestere seg som demens.130 Institute of Medicine i USA har konkludert med at moderat eller alvorlig traumatisk hjerneskade, f.eks. som følge av krigsinnsats, er en risikofaktor for Alzheimers sykdom,131 men generelt ser evidensen ut til å være at ikke-gjentatt traumatisk hjerneskade ikke predisponerer for demens av alle årsaker.

Synshemming og søvnforstyrrelser har fått en del oppmerksomhet for sin rolle i utviklingen av kognitiv svikt.59 Søvn kan bidra til reparasjon av skader forårsaket av andre faktorer, men fordi det ikke finnes systematiske gjennomganger eller tilstrekkelig og konsistent evidens av høy kvalitet, har vi ikke vært i stand til å inkludere søvn i våre beregninger av PAF. Det er blitt antydet at tospråklighet særlig bidrar til den kognitive reserven, beskytter mot kognitiv nedgang og utsetter demensdebuten. En systematisk gjennomgang og metaanalyse132 av prospektive studier av effektene av tospråklighet på fremtidig demens ga en kombinert oddsrate for demens på 0,96 (95 % KI 0,74–1,23) i tospråklige deltakere (n=5527) sammenlignet med enspråklige. Følgelig, når man skiller mellom prospektive og retrospektive studier ga de prospektive studiene ingen indikasjon på at tospråklighet beskytter mot nedsatt kognisjon eller demens. En longitudinell studie133 påviste at det å bo i nærheten av hovedveier øker sjansen for å ha en registrert demensdiagnose. På samme måte påviste en prospektiv 11-års kohortstudie av kvinner over 65 år økt risiko for nedsatt kognisjon og demens av alle årsaker, samt nevrodegenerative forandringer forbundet med eksponering for forurensende luftpartikler.134 Denne studien og dyreforsøk tyder på at luftbårne forurensende partikler akselererer nevrodegenerative prosesser gjennom flere veier, inkludert økt amyloidavleiring, APP-prosessering samt andre veier uavhengig av amyloidavleiringene.



Begrensninger i dataunderlaget Kausalitet i longitudinelle studier PAF-modellen forutsetter en årsakssammenheng mellom en risikofaktor og demens, og det kreves en kausativ forbindelse for at tiltak skal føre til faktisk reduksjon i insidensen av demens. Når det gjelder kausaliteten, vil den mest overbevisende evidensen komme fra randomiserte, kontrollerte studier (RCT) på mennesker. Disse forsøkene er ikke mulig for mange antydede risikofaktorer for demens, for eksempel utdanning, men vi vet at fallende aldersspesifikk insidens er forbundet med mer utdanning.25 I mangel av slik evidens fra forsøk med mennesker er det blitt foreslått å bruke kausalitetskriterier.135

De nye risikofaktorene som vi har inkludert i beregningen av PAF, inkludert hørselstap og sosiale aktiviteter, oppfyller disse kriteriene, noe som tyder på troverdige årsakssammenhenger. For eksempel hørselstap: for assosiasjonsstyrke viste vår metaanalyse en effektstørrelse på 1,94 (95 % KI 1,38–2,73). For konsistens rapporterte de tre kohortstudiene av høy kvalitet som er identifisert i vår metaanalyse, en statistisk signifikant sammenheng mellom perifert hørselstap og demens, med overlappende 95 % KI. For tidsrelasjon målte studiene hørselstap, og fulgte deretter opp personer uten demens i minst 9 år, der man under oppfølgingen identifiserte nye tilfeller av demens. For biologisk gradient finnes det en dose-respons der RR for demens økte med 1,89 for mildt hørselstap, 3,00 for moderat og 4,94 for alvorlig hørselstap.66 Troverdigheten av dette økes ved at i dyreforsøk inntrer hørselstapet før endringene i hjerne- strukturer,136 -volum,137 og -nettverk.138 Forbedret hørsel (samt sosiale tiltak og trening) kan forbedre kognisjonen gjennom berikelse av miljøet og er assosiert med redusert amyloidavleiring i forsøk med mus.139 Ytterligere mekanistiske påvirkningsbaner som er spesifikke for mennesker, er mulige på grunn av betydningen av språk sammenlignet med andre arter; språket er et viktig element i koevolusjonen av større hjernestørrelse, sosial samhandling og gruppesamarbeid i større skala hos mennesker.140 Hørselstap hos mennesker kan derfor gi unikt gjensidig relaterte og skadelige sosiale og kognitive virkninger, og også på hjernen.

Risikofaktorenes modifiserbarhet PAF gjenspeiler den proporsjonale reduksjonen i antallet nye tilfeller av demens som den tilgjengelige evidensen antyder vil skje dersom risikofaktorer ble eliminert. Disse tallene bør tolkes med forsiktighet fordi det ikke er mulig å eliminere noen av disse risikofaktorene fullstendig, og enkelte risikofaktorer kan også være en del av demenssyndromet. Vår forståelse av hva vi kan og bør sikte mot, gir imidlertid en mulighet til å vurdere bedre behandling eller forebyggende strategier for å redusere risikobelastningen.

Forskjeller i estimater av PAF Vår vurdering av den samlede effekten av potensielt modifiserbare risikofaktorer er høyere enn rapportert i tidligere estimater. Vi har imidlertid tatt med to andre risikofaktorer, der den ene, hørselstap, er svært vanlig i midten av livet og senere i livet, så den forventes å ha en høy PAF. Vi har vært konservative i våre estimater ved å beregne kommunalitet ut fra HSE fra 2014, mens tidligere estimater brukte data fra 2006.

Vi har gjort våre estimater så konservative som mulig ved å beregne felles varians for voksne over 65 år, ettersom denne aldersgruppen er mest sårbar for demens, og korrelasjonen mellom risikofaktorene trolig vil være mer relevant for denne aldersgruppen enn for alle voksne.

Når i livsløpet er en risikofaktor viktig? Selv om vi har presentert tilgjengelig evidens om bestemte tidspunkter gjennom livsløpet når en risikofaktor har vist seg å være viktig, kan andre tidspunkter også være relevante. Pågående utdanning kan for eksempel fortsette å øke den kognitive reserven. På samme måte er diabetes, hypertensjon, depresjon, stillesitting og røyking trolig viktige risikofaktorer midt i livet og senere i livet, og hørselstap kan være en risiko både senere i livet og midt i livet.

Andre risikofaktorer som ikke er tatt med i vår modell Vi har ikke tatt med andre potensielle risikofaktorer som kan være relevante, som kosthold, alkohol, og det å bo nær hovedveier, og heller ikke søvn. Den andelen av demens som potensielt kan forebygges, kan derfor være underestimert i våre tall.

Omvendt kausalitet Kausalitetsretningen er noen ganger uklar, og kan noen ganger gå begge veier. Mindre sosialisering eller økning av depressive symptomer kan for eksempel både være forårsaket av og forårsake nedsatt kognisjon, og dermed kan våre tall kan være en overvurdering. Når man vurderer enkelte risikofaktorer som oppstår kort tid før kognitiv svikt setter inn, er det vanskelig å være sikker på årsaksforholdets retning – f.eks. om depresjon øker risikoen for demens eller demens øker risikoen for depresjon, eller om forbindelsen går begge veier.

Kommunalitet for risikofaktorer Våre beregninger av kommunalitet tar hensyn til felles mekanismer for reversible risikofaktorer, men det er også mulig at gener kan predisponere for både demens og hypertensjon, depresjon eller hørselstap.

Globale estimater av prevalens Prevalensen av de risikoene vi har brukt, kommer fra de største populasjonene vi kunne finne, men disse er ikke alltid globale og vil være forskjellige i ulike deler av verden, med ulike kulturer og inntekter.

Datakvalitet Avslutningsvis vil vi bemerke at mengdene av data varierer, slik at estimatene for hørselstap er mindre stabile enn de tilsvarende for hypertensjon, røyking og diabetes, fordi vi benyttet færre studier som bidrag til de estimatene som er presentert.

Betydningen av funnene av PAF Det generelle prinsippet er at en betydelig andel av risikofaktorene for demens er modifiserbare, enten vi antar at den korrekte PAF er lavere eller høyere enn vårt estimat. Modifisering av risikofaktorer vil kunne ha en stor effekt på den globale demensbyrden, noe som i sin tur kan få store konsekvenser for kostnadene til helse- og sosialomsorg.



Selv om offentlige helsetiltak ikke vil kunne utsette, hindre eller helbrede all potensielt modifiserbar demens, kan behandlingen av metabolske og cerebrovaskulære risikofaktorer sammen med risikofaktorer for psykisk helse og hørsel kunne utsette debuten av mange tilfeller i noen år. Demensprevalensen vil kunne bli halvert dersom debuten blir forskjøvet med fem år.141 Estimater tyder på at en 10 prosents reduksjon i prevalensene av de syv viktigste helse- og livsstilsfaktorene vil redusere den globale demensprevalensen med mer enn en million tilfeller, eller at et tiltak som utsetter demens med ett år, vil kunne redusere antallet personer som lever med demens globalt med ni millioner i 2050.33,61 Selv om vi kanskje ikke kan forvente at modifikasjon av risikofaktorene vil ha så stor effekt i virkeligheten, vil enhver reduksjon av demensrisikoen være et stort fremskritt.

Intervensjoner for å forebygge demens Eksistensen av potensielt modifiserbare risikofaktorer betyr ikke at all demens kan forebygges eller blir mulig å behandle når den først har meldt seg. Enkelte intervensjonsstudier142,143 har tatt utgangspunkt i evidensen for at modifiserbare risikofaktorer for demens kan redusere insidensen av demens, og har testet effekten av fysisk aktivitet, kognitiv trening og medisinering, inkludert blodtrykksmedisin. Den lave demensinsidensen betyr at forsøkene må ha et stort utvalg, og studien må vare lenge nok til å påvise en reduksjon i antallet demenstilfeller. Det at det er mange risikofaktorer som bidrar til demens, kan forklare hvorfor de fleste forebyggingsforsøk har vært ufullstendige,144 noe som har ført til utvikling av multimodale forebyggingsstrategier.

Antihypertensive legemidler Selv om de fleste intervensjonsforsøk har vært ineffektive, er blodtrykksmedisin et unntak. En studie med blodtrykksmedisinen indapamid, med perindopril som alternativ, for personer uten demens, men som var hypertensive (definert som 160–200/<110 mm Hg) og over 80 år, ble stoppet tidlig, fordi en reduksjon av antallet slagtilfeller og dødeligheten i behandlingsgruppen betød at det var uetisk å fortsette med placebo.145 Forsøket oppfylte derfor ikke styrkeberegningen, og 95 % KI overlappet mellom behandlings- og placebogruppene (HR 0,86, 95 % KI 0,67–1,09). Da disse dataene ble kombinert i en metaanalyse145 med andre placebo-kontrollerte studier av behandling av hypertensjon, ga den kombinerte risikoen for demens imidlertid støtte for behandling (HR 0,87, 95 % KI 0,76-1,00). På samme måte viste en annen metaanalyse146 en reduksjon i kognitiv nedgang i behandlingsgruppene (vektet gjennomsnittlig differanse 0,42, 95 % KI 0,30-0,53). Dette resultatet var i overensstemmelse med en RCT147 som hadde som mål å redusere systolisk blodtrykk til mindre enn 150 mm Hg hos personer over 60 år uten demens ved bruk av nitrendipin (10-40 mg per dag), med mulig tillegg av enalapril (5-20 mg per dag) eller hydroklortiazid (12,5-25 mg per dag), noe som reduserte insidensen av demens sammenlignet med placebo. Studien «Prevention of Dementia by Intensive Vascular Care» (preDIVA),148 fremgikk det at behandling av hypertensjon også syntes å være viktig. Fordelene med et strengt regime for å behandle hypertensjon må veies mot risiko, og blodtrykket hos personer over 80 år bør være lavere enn 150/90 mm Hg.149

Andre legemidler I motsetning til dette har studier med ikke-steroide betennelses-dempende legemidler (NSAID),150 en 24ukers RCT av det perorale hypoglykemiske middelet rosiglitazon,151 østrogentilskudd (HRT), statiner,152 vitaminer og ginkgo biloba-ekstrakt alle vært negative.3 Det finnes god dokumentasjon fra to negative studier152 (med 26 340 deltakere i alderen 40-82 år, hvorav 11 610 var 70 år eller eldre med risikofaktorer for vaskulær sykdom) på at statiner ikke forebygger (men heller ikke øker) kognitiv svikt eller demens.

Selv om flere metaanalyser153,154 har vist at HRT har en beskyttende effekt på 29-44 % mot demens, konkluderer en nyere gjennomgang155 av både observasjons- og intervensjonsstudier med at HRT har verken skadelige eller gunstige effekter i forbindelse med demens, selv om negative effekter er mer sannsynlige hos kvinner med dårlig helse, særlig de som har hjerte- og karsykdommer og diabetes. HRT kan for tiden ikke anbefales for å forhindre demens, men det er mulig at det kan ha gunstige effekter for en undergruppe av friske kvinner som får behandling i perimenopausen. Dessuten var det mest forskning på kvinner som tar konjugert ekvint østrogen og progesteron peroralt, og de langsiktige virkningene av mer nylig utviklede molekyler og transdermal applikasjon er ikke kjente.

Middelhavskosthold 447 friske deltakere med en gjennomsnittsalder på 67 år og med høy kardiovaskulær risiko, men uten kardiovaskulær sykdom eller betydelig kognitiv svikt, ble randomisert til én av tre kostholdsgrupper.156 Disse fikk enten et middelhavskosthold supplert med kaldpresset olivenolje (1 liter per uke), et middelhavskosthold supplert med blandede nøtter (30 g per dag), eller en kontroll-diett (råd om å redusere fett i kostholdet). Man tok urinprøver for å måle om kostholdsrådene ble fulgt. I den primære analysen av en samleskår for kognitiv endring over 4 år, hadde personer i intervensjonsgruppene bedre kognitive utfall enn kontrollgruppen. Sekundær analyse av antallet som utviklet mild kognitiv svikt, viste ingen vesentlig forskjell mellom gruppene, og ingen deltakere utviklet demens, noe som tyder på at denne intervensjonen kan ha innvirkning på kognitiv aldring, men ikke på demenssyndromet. Deltakere som trakk seg fra studien, hadde dårligere kognisjon i utgangspunktet og mer ApoE ε4-genotyper enn de som fullførte, og dermed større sannsynlighet for kognitiv svikt ved oppfølging, og kontrollgruppen hadde størst frafall, noe som tyder på at gevinstene ved dette tiltaket kan ha blitt undervurdert.

Kognitive tiltak Den første dokumentasjonen på at deltakelse i kognitivt stimulerende aktiviteter kan være nyttig for kognisjon og redusere risikoen for demens kom fra epidemiologiske studier. Én studie109 kartla hyppigheten av deltakelse i syv vanlige aktiviteter som er mentalt stimulerende ved startpunktet, og fulgte opp 801 eldre voksne uten demens i 4,5 år. En økning i kognitiv aktivitetsskår på ett poeng var forbundet med en 33 % reduksjon i risiko for Alzheimers sykdom. En metaanalyse58 av 29 279 personer fra 22 longitudinelle kohortstudier, med en median oppfølgingstid på 7,1 år, beregnet en summert OR for demensinsidens på 0,54 (95 % KI 0,49-0,59) for høy versus lav reservekapasitet i hjernen,



inkludert deltakelse i mentalt stimulerende aktiviteter, etter å ha kontrollert for andre prediktorer for demens som alder, kjønn, generell helse, cerebrovaskulær sykdom, utdanning, yrke og kognisjon i utgangspunktet. Dette resultatet tyder på at kognitiv reserve ikke er en statisk egenskap, men kan være påvirkelig gjennom kognitive tiltak senere i livet.

Det er noe evidens for bedret generell kognisjon ved trening av individuelle kognitive funksjoner eller trening av resonneringsevne hos friske eldre personer, men ikke for forebygging av nedsatt kognisjon eller demens. Da 2802 friske eldre personer (65–94 år) ble tilfeldig utvalgt til å delta i ti gruppesamlinger med fokus på oppmerksomhet, hukommelse og resonnering, fant man forbedringer på de trente områdene,157 med bedret funksjon ved oppfølging etter ti år.158 En nettbasert studie sammenlignet resonneringstrening med generell kognitiv trening og en aktiv kontrollgruppe blant 6742 deltakere, der 2912 var eldre enn 60 år. Selv om frafallet var betydelig i løpet av den seks måneder lange studien, viste resonneringstrening effekt både på trente og utrente mål på eksekutiv funksjon (effektstørrelse [d]=0,42), på dagliglivets aktiviteter (d=0,15) og verbal læring (d=0,18).159 Kombinasjonen av kognitiv trening med andre livsstilstiltak i FINGER-studien160 og MAPT-studien161 er beskrevet i avsnittet om studier som benytter kombinasjon av flere typer intervensjoner. Kommersielle verktøy for hjernetrening som markedsføres bredt, fremsetter ofte påstander om at de kan hindre kognitiv svikt, men dette gjenstår å dokumentere.

Tiltak som omfatter trening og fysisk aktivitet RCTer av virkningen av treningstiltak på kognisjon hos friske eldre voksne har vært mindre vellykkede enn hva som kunne forventes ut fra de longitudinelle kohortstudiene. Noen metaanalyser79 har enten rapportert ingen generell evidens for at trening forbedrer kognisjonen hos friske eldre voksne, eller at gevinstene er begrenset til spesifikke kognitive områder. En metaanalyse162 gjennomgikk 25 RCTer med aerob trening, styrketrening eller tai chi. Femten av disse studiene rapporterte at sammenlignet med kontrollgruppen ga trening forbedringer både av mål på eksekutiv funksjon, hukommelse og en samleskår for kognisjon. De eneste signifikante resultatene fra metaanalysen var at styrketrening ga en forbedring i resonneringsevne sammenlignet med kontrollgrupper som drev med bevegelighets- trening (to studier med 135 deltakere; gjennomsnittlig differanse 3,16, 95 % KI 1,07 til 5,24), og at tai chi ga en forbedring sammenlignet med kontrollgruppen som ikke trente (to studier med i alt 156 deltakere) med hensyn på prosesseringshastighet (–11,05, –15,90 til –6,21) og oppmerksomhet (–1,19, –1,83 til –0,55). Derimot fant en metaanalyse163 av 29 studier av aerob trening for friske voksne, inkludert tre studier av deltakere med mild kognitiv svikt, en generell treningsrelatert forbedring av hukommelsen hos personer med mild kognitiv svikt (Hedges’ g 0,237; p=0,05). En RCT164 av 100 voksne med mild kognitiv svikt, randomisert til styrketrening eller kognitiv trening, rapporterte at styrketrening i vesentlig grad forbedret det primære kognitive utfallsmålet, kognisjon målt ved Alzheimer’s Disease Assessment Scale (ADAS-cog; effektstørrelse –0,33), etter seks måneder og eksekutiv funksjon etter 18 måneder.

De potensielle mekanismene for at fysisk trening skal forbedre kognisjon eller forebygge demens er de indirekte effektene dette har på andre modifiserbare risikofaktorer, for eksempel overvekt, insulinresistens, hypertensjon, hyperkolesterolemi og generell kardiovaskulær helse, og gjennom direkte nevrologiske effekter, for eksempel økt nevrogenese, cerebral blodstrøm og BDNF-konsentrasjon.78,165,166 Noen interindividuelle variasjoner i respons, som bidrar til motstridende funn i RCT, kan være knyttet til individuelle forskjeller i treningsrelatert nevroplastisitet.167 Alternativt kan den beskyttende effekten ved langsiktige studier akkumuleres over flere år og ikke vise seg over et kortere tidsrom, og personer som trener kan skille seg på flere måter fra personer som ikke trener. En RCT168 av førti minutters gange tre ganger i uken i ett år (sammenlignet med styrketrening) viste at ved trening økte størrelsen på hippocampus og hukommelsen ble forbedret hos friske voksne i alderen 55-80 år. Generelt finnes det utilstrekkelig vitenskapelig evidens for at fysisk aktivitet reduserer risikoen for demens.169

Sosial aktivitet Longitudinelle studier tyder på at sosial evidens kan forebygge eller utsette demens, men det mangler dokumentasjon fra intervensjonsstudier på at sosial aktivitet forebygger nedsatt kognisjon eller demens. Personer som bor alene, aldri har vært gift, er skilt, enker eller enkemenn, har økt risiko for demens av alle årsaker.170 Resultater av en metaanalyse62 av sosial aktivitet viste at risikoen for å få demens var forhøyet hos personer som deltok lite i sosiale aktiviteter (RR 1,41, 95 % KI 1,13-1,75) og sjelden hadde sosial kontakt (RR 1,57, 95 % KI 1,32-1,85), men ikke for personer som var lite tilfreds med sin sosiale kontakt (1,25, 0,96 - 1,62). Den relativt korte oppfølgingsperioden i enkelte studier gjør det vanskelig å trekke definitive konklusjoner om årsaksretningen.

Sammenlignet med personer uten demens, kan personer med demens være mindre motivert for å være sosialt aktive, eller de har problemer med å organisere aktiviteter, skammer seg over sine problemer, eller bekymrer seg for at de ikke er i stand til å håndtere tidligere aktiviteter eller at de kan gå seg vill. Sosiale normer og lav toleranse for nedsatt kognisjon kan føre til økt isolasjon for mange personer med demens. I tidlige stadier av sviktende kognisjon rapporterte forsøkspersoner at de følte seg mer ensomme enn personer med intakt kognisjon.171 Selv om mange familiemedlemmer trapper opp kontakten når personen med demens behøver mer støtte, har besøkene fra familiemedlemmer en tendens til å avta når demensen blir mer alvorlig, da mange pårørende opplever besøket som oppskakende og er usikre på om slektningen deres har glede eller nytte av det. Personer med mer alvorlig demens kan måtte flytte til omsorgsinstitusjoner som ligger langt borte fra deres tidligere sosiale nettverk. Vi vet lite om hvilken virkning intervensjoner for sosial aktivitet har på kognisjon. En pilotstudie til en RCT172 blant eldre voksne med sosial aktivitet som en del av intervensjonen, viste at voksne med nedsatt eksekutiv funksjon viste signifikant forbedring. En annen pilotstudie for en RCT173 sammenlignet kognitiv trening, et helsefremmende kurs og en bokklubb som tiltak for personer med subjektive hukommelsesproblemer, men ikke demens, og fant ingen forskjell mellom gruppene.



Studier som bruker kombinasjonsstrategier for å forebygge demens FINGER-studien «The Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability (FINGER)»160,174 inkluderte fire intensive livsstilsbaserte strategier (kosthold, fysisk trening, kognitiv trening og vaskulær behandling) for mer enn 600 personer over 60 år som ut fra alder, kjønn, utdanning, systolisk blodtrykk, totalkolesterol og fysisk aktivitet hadde høy risiko for demens.175 Studien sammenlignet kognisjon i intervensjonsgruppen med kontrollgrupper som mottok generelle helseråd. Denne svært intensive intervensjonen besto av ca. 200 møter (300 timer) med helsepersonell og instruktører over en periode på to år.

Sammenlignet med kontrollgruppen viste deltakerne i intervensjonsgruppen en gjennomsnittlig forbedring på et samlemål for kognisjon (d=0,13), eksekutiv funksjon og prosesseringshastighet, men ikke for hukommelse. Til tross for tiltakets intensitet var effekten liten, selv om dette utfallet viser at livsstilsendringer potensielt kan forbedre den kognitive funksjonen hos personer med risiko for demens. Pragmatiske multimodale modeller for demensforebygging bør testes i andre befolkninger og miljøer.160 Tidligere intervensjon og lengre oppfølging vil avgjøre om disse tilnærmingene kan redusere risikoen for demens.

PreDIVA-studien PreDIVA-studien176 i Nederland tok også sikte på å redusere vaskulære risikofaktorer for å forebygge demens i en seksårig åpen klynge-RCT som omfattet flere typer tiltak og ble gjennomført av sykepleiere, med i alt 3526 deltakere i alderen 70–78 år rekruttert fra allmennpraksis. Røykevaner, kosthold, fysisk aktivitet, vekt og blodtrykk ble overvåket og individuelt tilpassede livsstilsråd ble gitt i henhold til protokollen, med støtte gjennom motiverende intervjuer. Blodglukose og lipidkonsentrasjon ble vurdert annethvert år i begge gruppene, og ellers ved andre indikasjoner. Ved indikasjon ble det gitt legemidler for hypertensjon, diabetes eller dyslipidemi. I løpet av 6,7 år varierte ikke demensinsidensen signifikant mellom intervensjonsgruppen og den gruppen som fikk vanlig omsorg (HR 0∙92, 95 % KI 0,71–1,19).148 Forfatterne mente at de negative funnene kan ha vært knyttet til det relative fraværet av kardiovaskulære risikofaktorer i studiepopulasjonen, noe som har redusert muligheten for risikoreduksjon. En ledsagende lederartikkel bemerket at sammenlignet med kontrollgruppen som i utgangspunktet ikke brukte hypertensiva, var det 10 % flere av deltakerne i intervensjonsgruppen som deretter ble behandlet, og hos disse deltakerne ble risikoen for demens redusert (22 [4 %] av 512 i intervensjonsgruppen utviklet demens versus 35 [7 %] av 471 i kontrollgruppen; HR 0,54, 95 % KI 0,32–0,92).177 Disse resultatene illustrerer betydningen av målrettede intervensjoner og en klar modell som knytter risikofaktorer til demens.

MAPT-studien MAPT-studien, en RCT161 med 1525 deltakere i alderen 70 år og over, testet omega-3 flerumettede fettsyrer og en intervensjon som omfattet flere typer tiltak (43 gruppesamlinger som integrerte fysisk aktivitet, kognitiv trening og ernæringsråd, samt tre forebyggende samlinger), enten alene eller i kombinasjon, sammenlignet med et placebopreparat. Det primære utfallet som var en samleskår for kognitiv funksjon varierte ikke mellom intervensjonsgruppen og kontrollgruppen over tre år.

De fleste deltakerne var var høyt utdannede og ble ansett å ha en sunn livsstil. Post-hoc utforskende analyser der begge gruppene som fikk intervensjonen som kombinerte flere tiltak, viste en gunstig effekt på utfallsmålene sammenlignet med kontrollgruppen, særlig hos deltakere med høyere kardiovaskulær risiko eller med bildediagnostikk som viste hjernepatologi. Andre studier som kombinerer flere tiltak pågår, for eksempel HATICE-studien, som bruker et mindre kostbart e-helseintervensjon, men resultatene er ennå ikke tilgjengelige.

Demensintervensjon: hva, når, hvor lenge og for hvem? Slike programmer er ennå ikke klare til å bli innført som offentlige helsetiltak i stor skala, på grunn av ønsket om utvetydige resultater fra RCT-er som kan bekrefte effekt, kostnad og intensitet som er nødvendig for at intervensjonen skal kunne endre atferd, samt usikkerhet angående den underliggende årsaken til demens. Det finnes imidlertid en lang rekke eksempler der offentlige helsetiltak har redusert insidensen av sykdom før sykdomsprosessen er blitt forstått – som at håndvasking reduserer barselfeber, rent vann hindrer kolera, og kondomer reduserer HIV-smitte. Risikoreduserende strategier som mange land har innført for kardiovaskulær og metabolsk helse, røyking, depresjon, sosial og fysisk aktivitet og hørsel kan også ha medvirket til redusert insidens av demens i senere kohorter.

Selv om demens diagnostiseres sent i livet, utvikler patologien seg flere år tidligere.178 Økende evidens fra epidemiologiske, kliniske, bildediagnostiske og biomarkør-studier179,180 tyder på at demens, spesielt Alzheimers sykdom, kan være en klinisk stum sykdom som starter i midten av livet, og at det sene stadiet er kjennetegnet av demens. Et grunnleggende spørsmål er derfor når i livsløpet demensforebyggende programmer bør innføres, og hvor lenge? Tilgjengelig evidens fra studier177 tyder på at det å gi moderat forbedret omsorg til pasienter som er utenfor målgruppen og allerede mottar medisinsk behandling, ikke reduserer demens.

Nøkkelpunkter og anbefalinger Forebygging eller forsinkelse av demensdebuten er en offentlig helseprioritering med potensial til å redusere ikke bare enkeltpersoners funksjonssvikt, men også den assosierte samfunnsmessige og økonomiske byrden. I mange land blir demens allerede utsatt med flere år. Selv om resultatene av studier, som ut fra sin art er relativt korte og omfatter et mindre antall personer, har vært skuffende, har resultatene av modifisering av risikofaktorer for hele populasjoner eller høyrisikopopulasjoner vært mer lovende.

Demens kan utgjøre sluttstadiet av sykdomsprosesser som begynner flere tiår før, og livsstilsendringer som retter seg mot disse prosessene, kan noen ganger forhindre eller forsinke demensdebuten. Det finnes god evidens for at behandling av hypertensjon reduserer demensinsidensen, og foreløpig evidens for at modifisering av flere risikofaktorer har en gunstig effekt på kognisjon. De tiltakene som mest sannsynlig vil være gunstige (mer skolegang tidlig i livet, økt fysisk aktivitet og sosialt engasjement, røykereduksjon, behandling av hypertensjon, diabetes, og hørselstap) er trygge og gir også andre helsemessige gevinster.



Tidlig påvisning av preklinisk Alzheimers sykdom Preklinisk Alzheimers sykdom oppstår når det finnes tidlige Alzheimer-relaterte patologiske forandringer, men ingen hukommelsessvikt.181 De patologiske forandringene ved Alzheimers sykdom omfatter avleiring av ekstracellulære amyloide plakk hvor hovedkomponenten er betaamyloid (Aβ-protein) fra spaltet amyloid precursorprotein, og intracellulær akkumulering av tau-protein, som er den viktigste bestanddelen i floker.

Hovedformålet med preklinisk påvisning av Alzheimers sykdom er å identifisere personer med forhøyet risiko for progresjon til demens som følge av Alzheimers sykdom, slik at de kan få mulighet til å delta i behandlingsstudier som kan forsinke eller forebygge kognitiv svikt. Disse personene kan også bli informert og endre sin livsstil, noe som kan forsinke demensdebuten. En del kan også synes at det er nyttig med prognostisk informasjon, fordi det gjør at de kan legge planer og endre livsstil med tanke på en mulig fremtidig demens.

Mange, eller de fleste, av de som påvises å være i forhøyet risiko for å få demens, kommer til å dø med god kognitiv helse, med bare teoretisk forhøyet risiko for å utvikle demens, og det er derfor viktig at risikoinformasjon, som f.eks. resultater av amyloid-skanning, presenteres på en forsiktig måte, ettersom slik informasjon potensielt kan skade uten å gi noen gevinst som oppveier for dette. Potensialet for gevinster av tidlig påvisning vil bli realisert dersom det utvikles effektive sykdomsmodifiserende behandlinger for Alzheimers sykdom i dette stadium, og i så fall vil påvisning være helt nødvendig for å bestemme hvem som skal få tilgang til slike behandlinger, og helsetjenestene må endres og utvides for å ta hensyn til dette. De etiske konsekvensene av biomarkørtesting for pre-demens er omfattende, men de er ikke blitt kartlagt i detalj.182

Preklinisk Alzheimers sykdom betegnes også som en asymptomatisk tilstand med risiko for å utvikle Alzheimers sykdom, fordi den prediktive verdien av denne patologien er usikker. De med den sjeldne familiære formen av Alzheimers sykdom betegnes noen ganger å lide av presymptomatisk Alzheimers sykdom, og forventes å utvikle sykdommen.183 Alzheimers sykdom har en snikende debut, og de fleste personer gjennomgår en pre-klinisk asymptomatisk fase mens cerebral Aβ42 og andre unormale proteiner akkumuleres i hjernen, senere etterfulgt av mild kognitiv svikt og til slutt utvikling av demens.184 Unormale biomarkører er vanlig, og 10-30 % av alle kognitivt friske eldre mennesker, avhengig av alder, har betydelige amyloidavleiringer i hjernen ved PET-skanning. Disse øker med alderen, og har større sannsynlighet for å være høye hos personer med ApoE ε4-allelet.185 Biomarkørstudier har vært utført på nøye utvalgte populasjoner, og vi kjenner ikke deres prediktive verdi i mer generelle populasjoner av eldre. De fleste kognitivt friske eldre med betydelige amyloidavleiringer påviste ved skanning, forverrer seg ikke klinisk over de etterfølgende 18-36 månedene.186 I én studie187 der 59 % utviklet demens i løpet av tre år, var imidlertid amyloid-positivitet ved skanning den mest nøyaktige prediktoren for progresjon fra mild kognitiv svikt til demens. Tilsvarende predikerte lave utgangsverdier av amyloidβ-konsentrasjoner i cerebrospinalvæsken (tilsvarende høye amyloid-β-konsentrasjoner i hjernen) overgang fra

mild kognitiv svikt til Alzheimers sykdom i løpet av tre år .188 En mindre, treårig longitudinell studie189 av 32 kognitivt friske, amyloid-positive eldre voksne og 73 amyloid-negative eldre voksne fant at åtte (25 %) amyloid-positive personer hadde utviklet mild kognitiv svikt eller demens som følge av Alzheimers sykdom over tre år, mens bare én person med negativ amyloid-skanning utviklet mild kognitiv svikt. Generelt sett, selv om amyloidavleiring utgjør en risiko for utvikling av Alzheimers sykdom190 er den eksakte prediktive verdien fortsatt ikke kjent.185

En lang rekke farmakologiske preparater er blitt utviklet under de siste tiårene for å bekjempe demens.3,191 Resultatene av studiene har alle vært negative, og det fokuseres nå på utvikling av legemidler for tidligere faser av sykdommen, såkalt preklinisk Alzheimers sykdom, som kjennetegnes av positive biomarkører for Alzheimers sykdom-patologi uten kliniske tegn eller symptomer. Programmet European Prevention of Alzheimer’s Disease, et initiativ fra Horizon 2020/Innovative Medicines Initiative i samarbeid med European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations, ble utformet for å ta opp dette spørsmålet gjennom utvikling av en plattform som kunne levere store, prekliniske undersøkelser av både eksisterende og nyutviklede preparaters virkning (proof-of-concept).192 Et sentralt problem for både forebygging og sykdomsmodifiserende tiltak består imidlertid i hvordan måle utfall. Hvis det skal gis behandling til kognitivt og funksjonelt intakte personer i tiårene før demensdebuten, kan utfallsmålene være biomarkører eller tid frem til demensdiagnose. Måling av tiden frem til diagnose vil kreve store populasjoner og mange års oppfølging. Enhver vurdering bør inkludere bivirkninger, ettersom disse kan sette grenser for langsiktig behandling. Ytterligere informasjon om kognitiv funksjon, bildediagnostikk og biomarkører er nødvendig for å fastslå hva som skal måles og for å avgjøre effektstørrelsen av behandlingen.

Kohorter av friske eldre og personer med forhøyet risiko, som f.eks. PREVENT-studien,193 Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative (ADNI)194 samt Dominantly- Inherited Alzheimer’s Network (DIAN),195 blir for tiden satt sammen for disse formålene. Flere kliniske forsøk er rettet mot forebygging hos personer som er kognitivt friske, men som har forhøyet risiko for Alzheimers sykdom på grunn av genetikk eller biomarkører.196

Nøkkelpunkter og anbefalinger Avhengig av alder har 10-30 % av alle kognitivt friske eldre unormal hjerne-amyloid eller Aβ- og tau-konsentrasjoner i cerebrospinalvæsken. Bare noen få av disse voksne personene vil utvikle mild kognitiv svikt eller demens på grunn av Alzheimers sykdom i løpet av tre år. Påvisning av en populasjon med forhøyet risiko for demens reiser potensielt etiske spørsmål, fordi mange av disse personene ikke vil utvikle demens i løpet av sin levetid. Det viktigste formålet med biomarkører i dag er derfor å oppdage og beskrive personer med forhøyet risiko, slik at de kan delta i studier.



Mild kognitiv svikt Mild kognitiv svikt blir også noen ganger kalt kognitiv svikt uten demens.197,198 Det er blitt definert som en objektiv kognitiv svikt, rapportert av en pasient eller pårørende, hos en person med i hovedsak normal funksjonsevne og som ikke har demens.199 Dette kan i stor grad betraktes som en mellomliggende tilstand mellom normal aldring og tidlig demens, som i noen tilfeller kan gå tilbake til normal kognisjon. Mild kognitiv svikt kan trolig best forstås som en tilstand som kan brukes til å avgrense en populasjon med forhøyet risiko for demens, med en kognitiv nedgang som ikke oppfyller de diagnostiske kriteriene for demens. Personer med mild kognitiv svikt er klinisk og nevropatologisk heterogene.197 Den rammer mange flere enn det demens gjør, og estimater av prevalensen varierer fra 4 % til 19 % av alle over 65 år, avhengig av hvilken definisjon som benyttes og hvordan den fortolkes.198,200,201 Nedsatt funksjonsevne sekundært til kognitiv svikt har tidligere vært innfallsporten til helse- og omsorgssystemet for personer med nevrodegenerative lidelser, men mange mennesker kommer nå med mild kognitiv svikt. Rundt 39 % av de som er diagnostisert med mild kognitiv svikt i spesialistmiljøer og 22 % i befolkningsstudier utvikler demens i løpet av de etterfølgende tre til ti årene,202 sammenlignet med 3 % av befolkningen på samme alder uten mild kognitiv svikt.203 Mild kognitiv svikt kan deles inn i amnestisk mild kognitiv svikt, definert som personer med en særlig svikt i episodisk hukommelse,204 noe som ofte antas å sannsynligvis ville utvikle seg til Alzheimers sykdom, og ikke-amnestisk mild kognitiv svikt.

Prodromal Alzheimers sykdom Betegnelsen for personer med amnestisk mild kognitiv svikt og en positiv test for Aβ i cerebrospinalvæske og taubiomarkører, eller positiv PET-skanning for Aβ, er prodromal Alzheimers sykdom181,183 eller mild kognitiv svikt som følge av Alzheimers sykdom,205 et trinn opp i forhold til det heterogene begrepet mild kognitiv svikt. Denne undergruppen har større sannsynlighet for å utvikle Alzheimers sykdom.199 I andre undergrupper kan mild kognitiv svikt være forårsaket av vaskulær patologi eller være et forvarsel om andre typer demens.

Utvikling av fremtidige former for behandling av mild kognitiv svikt bør erkjenne denne heterogeniteten og rette spesifikke tiltak mot homogene undergrupper – dvs. de som med høyere sannsynlighet har prodromal Alzheimers sykdom. Hvis lidelser som Alzheimers sykdom kan diagnostiseres i den prekliniske eller prodromale fasen, vil behandling ideelt sett bli gitt da.

Risikofaktorer for progresjon fra mild kognitiv svikt til demens Som oppsummert i en systematisk gjennomgang,206 indikerer evidens fra prospektive studier at diabetes, prediabetes, metabolsk syndrom, lavt nivå av serumfolat og forekomst av nevropsykiatriske symptomer øker risikoen for progresjon fra mild kognitiv svikt til demens, men lavere utdanning gjør det ikke. Et middelhavskosthold reduserer risikoen for overgang fra mild amnestisk kognitiv svikt til Alzheimers sykdom sammenlignet med andre typer kosthold.206 Et noe annerledes perspektiv fremkom gjennom en stor, men ikke-replikert kohortstudie der personer i ettertid ble klassifisert til å ha mild kognitiv svikt.207

Den antydet at risikofaktorene for progresjon til demens var forskjellige for menn og kvinner; tiltak bør i hovedsak fokusere på risikoen for slag hos menn og depressiv symptomatologi og reduksjon av antikolinerge legemidler hos kvinner.208

Begrepet mild atferdsmessig svikt209 har blitt foreslått for å beskrive personer med økt risiko for demens som følge av nevropsykiatriske symptomer ervervede sent i livet, som apati, affektive symptomer, problemer med impulskontroll eller sosialt mistilpasset atferd, som i denne sammenhengen anses som prodromale demenssymptomer. Fra én tredjedel til tre fjerdedeler av alle personer med mild kognitiv svikt har nevropsykiatriske symptomer, mest vanlig er depresjon, angst, apati og irritabilitet.210 Noen av symptomene kan være en reaksjon på opplevelsen av sviktende ferdigheter. Nevropsykiatriske symptomer kan være indikatorer på personer med høyere risiko for demens, ettersom de predikerer overgang til demens.206 Nevropsykiatriske symptomer kan imidlertid også være en bidragende årsak til demens, gjennom aktivering av den nevroendokrine aksen, eller de interagerer synergistisk med en biologisk faktor, for eksempel genetisk predisposisjon. Begge disse antatte sammenhengene tyder på at behandling har potensial til å utsette demens, men om disse virkelig er potensielt modifiserbare risikofaktorer eller om de bare identifiserer personer som har kommet lenger på veien mot et demenssyndrom, er uklart.

PAF for modifiserbare risikofaktorer For å belyse potensialet for å bremse progresjonen av mild kognitiv svikt mot demens, har vi ved hjelp av formelen i panel 1 beregnet PAF for de modifiserbare risikofaktorene som i systematiske gjennomganger har vist seg å påvirke graden av progresjon. Disse omfatter diabetes, forekomst av nevro-psykiatriske symptomer og det å ikke følge et middelhavskosthold. PAF for hver enkelt risikofaktor representerer den prosentandelen av personer som teoretisk sett ikke vil utvikle demens etter mild kognitiv svikt dersom denne risikofaktoren kunne elimineres helt. Kausalitetsretningen for nevropsykiatriske symptomer som er drøftet tidligere, består likevel.

Ved bruk av de metodene som er beskrevet tidligere beregnet vi kommunaliteten for disse risikofaktorene ved hjelp av data fra HSE for personer over 65 år. På grunn av manglende data om middelhavskosthold, brukte vi fedme som et proxy-mål for unnlatelse av å følge et middelhavskosthold, og vi brukte depresjon for nevropsykiatriske symptomer. Vi har også konservativt antatt at prevalensen av disse faktorene hos personer over 65 år er den samme som i populasjonen med mild kognitiv svikt. De viktigste komponentene som er trukket ut ved hjelp av denne metoden forklarte 45 % av den totale variansen mellom de tre risikofaktorene. Ved hjelp av disse metodene beregnet vi at 21,7 % av progresjonen fra mild kognitiv svikt til demens potensielt kan forebygges ved å eliminere dårlig kosthold, diabetes og nevropsykiatriske symptomer (forutsatt at disse er risikofaktorer for, og ikke symptomer på eller resultat av demens). Tabell 2 viser data for RR, prevalens og kommunalitet, og PAF for progresjon til demens fra mild kognitiv svikt. Disse risikoene er de vi har data for, men andre faktorer, inkludert hørsel og sosial samhandling, kan også være viktige ved mild kognitiv svikt. Kunnskapsgrunnlaget er imidlertid foreløpig mangelfullt.



Intervensjoner for å redusere eller forsinke konversjon Personer med mild kognitiv svikt har nesten alle blitt diagnostisert etter at de har bedt om en hukommelsesvurdering og de ønsker å redusere sin risiko for demens, så de er relativt høyt motivert for endring. NICE anbefaler oppfølging, slik at dersom demens diagnostiseres, kan planleggingen begynne i en tidlig fase, men uten noen spesifikk behandling.211 En NIH-rapport174 anbefalte utprøvinger med demensforebyggende tiltak som omfatter flere risikofaktorer og er rettet mot personer med høy risiko.

Multimodale intervensjoner vil trolig være nødvendig for å hindre progresjon til demens ved mild kognitiv svikt. Disse intervensjonene kan omfatte metoder for å redusere nevropatologisk skade (behandling av vaskulære risikofaktorer, diabetes, kosthold, trening), kombinert med metoder som øker funksjonsevnen (kognitiv og sosial stimulering, behandling av nevropsykiatriske symptomer). Forståelsen for hvilke intervensjoner som er nyttige og hvordan disse kan strømlinjeformes og bli kostnadseffektive er utfordrende.

Kognitive tiltak En systematisk gjennomgang212 fant seks studier av kognitiv trening for deltakere med mild kognitiv svikt. Fire studier rapporterte forbedringer av objektive hukommelsesutfall umiddelbart etter trening, men bare én av tre studier som inkluderte generelle kognitive utfallsmål, rapporterte om gevinster. Tilsvarende viste tre mindre forsøk ingen forbedret global kognisjon etter kognitiv trening;213 i ett forsøk var dette et primærutfall, og funnene med henblikk på andre sekundærutfall var ikke konsekvent signifikante.

Treningstiltak Det er blandet vitenskapelig evidens for at trening kan forbedre kognitivt utfall ved mild kognitiv svikt. I en gjennomgang214 av 14 studier, var 92 % av de kognitive utfallene ikke signifikante, og bare 42 % av effektstørrelsene ble klassifisert som potensielt klinisk relevante (effektstørrelse >0,20). En systematisk gjennomgang213 fant at hukommelsen ikke ble bedre av trening. I en studie215 av høy kvalitet hadde en ettårig intervensjon med moderat aerob trening ingen virkning på kognitive utfall sammenlignet med avslapning, balanse- og fleksibilitetstrening i en aktiv kontrollgruppe, selv om post hoc-analyser viste noe effekt på enkelte områder hos kvinner og en annen effekt hos menn. Resultatene fra studier av mindre høy kvalitet213 var blandede, men tydet ikke på generalisert kognitiv forbedring sammenlignet med kontrollgruppen. Generelt finnes det ikke noe endelig kunnskapsgrunnlag for effekten av trening ved mild kognitiv svikt.

Medisinering En systematisk gjennomgang213 fant ingen evidens for at noen legemiddelbaserte intervensjoner kan utsette overgangen til demens i en generell populasjon med mild kognitiv svikt. Fase 2-studier216 av aducanumab, et monoklonalt antistoff som selektivt retter seg mot aggregert betaamyloid, påviste imidlertid at aducanumab reduserte amyloidprotein i hjernen på pasienter med prodromal eller mild Alzheimers sykdom på en doseavhengig måte samt forsinket klinisk nedgang. Det pågår nå fase 3-studier.

Kolinesterasehemmere Insidensen av Alzheimers sykdom ble ikke redusert i fire studier213 av høy kvalitet der dette var det primære utfallet – to vurderte galantamin, ett donepezil og ett rivastigmin. Donepezil forbedret global kognisjon i en studie av høy kvalitet der dette var det primære utfallsmålet og i en annen studie der dette var et sekundært utfall. I tre andre store studier213 av høy kvalitet med kolinesterasehemmere skjedde det ingen forbedring. Post hoc-analyser av RCT-data217,218 angir noen gevinster i bestemte populasjoner som kjennetegnes gjennom forekomsten av biomarkører. Det var mindre hjerneatrofi hos personer som tok galantamin, og som hadde ApoE ε4-allelet, enn hos dem med andre ApoE-varianter,217 og den kognitive responsen på donepezil var høyere hos bærere av butyrylkolinesterase-K enn hos dem som hadde andre genotypeprofiler.218 Imidlertid bør disse post hoc-analysene behandles med forsiktighet ettersom ingen studier har funnet en forskjell mellom subtyper når dette var den primære hypotesen. I tillegg har ingen studier rapportert om effekt på funksjon eller grad av progresjon til demens.

NSAIDs (ikke-steroide betennelsesdempende legemidler) Studier213,219 har ikke vist at NSAID-legemidler har effekt ved mild kognitiv svikt. En studie220 av høy kvalitet påviste at rofekoksib, en selektiv COX-2-hemmer, økte antallet tilfeller av begynnende Alzheimers sykdom. En mindre studie221 fant at triflusal (sammenlignet med placebo) ikke hadde noen signifikant effekt på kognisjon som primært utfallsmål, selv om det var forbundet med en redusert risiko for det sekundære utfallet som var overgang til Alzheimers sykdom. Ettersom eventuelle gunstige betennelsesdempende effekter vil kunne være langsiktige, er personer med mild kognitiv svikt kanskje ikke den best egnede behandlingspopulasjonen.219

Statiner Vi kunne ikke finne noen intervensjonsstudier med statiner. En longitudinell observasjonsstudie222 fant imidlertid at statiner ikke påvirket kognitiv nedgang hos personer med mild kognitiv svikt.

Vitamin B og E og folsyre Vitamin E reduserte ikke antall nye tilfeller av demens og hadde heller ingen effekt på en rekke sekundære utfall i en studie av høy kvalitet.223 To placebo-kontrollerte forsøk215,224 fant at B-vitaminer (B12 og B6 samt folat) verken hadde noen signifikant effekt på umiddelbar hukommelse i løpet av seks måneder215 eller på generell kognisjon.224

Ginkgo biloba For primære utfall reduserte 240 mg ginkgo biloba per dag ikke begynnende demens, Alzheimers sykdom eller fall i kognitiv funksjon i løpet av seks år i studier av høy kvalitet.225-227



Nøkkelpunkter og anbefalinger Opp til en femtedel av alle personer over 65 år har mild kognitiv svikt, og diagnosen er økende i industriland. Nesten halvparten av alle med amnestisk mild kognitiv svikt, også kjent som mild kognitiv svikt som følge av Alzheimers sykdom eller prodromal Alzheimers sykdom, utvikler demens innen tre år. Dette tidsrommet er et potensielt intervensjonsvindu for å forsinke debuten og redusere insidensen og prevalensen, selv om det ikke finnes noen effektive behandlingstiltak tilgjengelig. Resultater av longitudinelle studier tyder på at kontroll av diabetes kan bidra til å redusere overgangen fra mild kognitiv svikt til demens. Multimodale og sammensatte tiltak rettet mot heterogene årsaker til progresjon til demens hos personer med risiko for demens (ikke nødvendigvis med mild kognitiv svikt) vil kunne redusere risikoen for nedsatt kognisjon, men har ikke blitt prøvd ved mild kognitiv svikt spesielt. Alle tiltak som er utviklet for å redusere progresjon fra mild kognitiv svikt til demens, må være praktiske og reproduserbare slik at de kan oppjusteres. Kolinesterasehemmere er ikke effektive ved mild kognitiv svikt og bør ikke brukes.

Diagnostisering av demens Økt diagnostisering Offentlige helsestrategier og -planer for å øke diagnostiseringen av demens er innført i mange land, slik som Bulgaria, Danmark, Frankrike, Israel, Malta, Nederland, Norge, Sveits og Storbritannia. Den engelske strategien ble iverksatt etter at det ble satt søkelys på variasjoner i diagnostisering på tvers av regioner i England.228 Strategien består av tre deler. Første del besto av en informasjons- kampanje for offentligheten og for leger, inkludert TV- og avisreklame som tilbakeviste at diagnostisering av demens ikke har noe for seg. Dette skyldes misoppfatningen av at demens er uunngåelig etter hvert som vi eldes, og at ingen behandling eller støtte finnes tilgjengelig. Andre del besto i å gi leger trygghet og verktøy til å stille en diagnose, og øke antallet diagnostiske hukommelsesklinikker.229 Siste del innebar at diagnoseraten ble overvåket og var rettet mot primærhelse- tjenestenivået; en såkalt kvantifisert ambisjon om å oppnå en diagnoserate på to tredjedeler. Etter at denne strategien ble iverksatt, har diagnoseratene i Storbritannia økt fra et utgangspunkt på under 40 % i 2009 til 50 % i mars 2014, og til 67 % i november 2015, med en tilsvarende økning i antall resepter på legemidler mot demens.230

Screening eller oppsporing av nye tilfeller av demens Screening av alle eldre personer for demens anbefales ikke, fordi nytten av dette er uklar.231 Imidlertid kan oppsporing av nye tilfeller, for eksempel gjennom systematisk søking etter personer med høy risiko, være aktuelt med tanke på at et uforholdsmessig stort antall personer med demens blir akuttinnlagt på sykehus på grunn av fysisk sykdom før de har blitt diagnostisert med demens, slik at kanskje 40 % av alle eldre på sykehus har demens.232 Disse sykehusinnleggelsene fører vanligvis til dårligere utfall og lengre innleggelser enn for personer som har lignende fysiske problemer, men ikke demens. Dette utfallet kan muligens skyldes at enkelte vil kunne bli behandlet uten at det oppdages at de mangler kompetanse til å samtykke i behandling, eller de blir sendt hjem uten ytterligere støtte for komplekse

medisineringsregimer og uten å delta i eller forstå utskrivingsplanen.232,233 Klinikere bør derfor vurdere oppsporing av tilfeller hos eldre som er innlagt på sykehus for å kunne forbedre deres behandling og utfall.

Påvisning av demens i rett tid En diagnose i rett tid, noe som betyr at diagnosen formidles på et tidspunkt da personen med demens og deres omsorgspersoner vil ha nytte av tiltak og støtte, er en forutsetning for god demensomsorg. Mange personer med demens har aldri fått diagnosen,234 bare 20-50 % av alle med demens har en diagnose som er registrert i primærhelsetjenestens journaler, og dette antallet er lavere i lavinntektsland enn i høyinntektsland.235 Mange får en diagnose når det er for sent for dem å treffe beslutninger om deres egen og familiens fremtid, eller for å ha nytte av tiltak. Selv om enkelte ikke ønsker å vite om diagnosen, synes personer med demens og deres familier ofte at diagnostisk usikkerhet kan skape engstelse, og det kan derfor oppleves som en lettelse å få en sikker diagnose.236-239 Diagnosen kommer ofte flere år for sent, noe som i mellomtiden medfører økt engstelse og belastning på omsorgspersonene.237 En diagnose i rett tid kan hjelpe folk å planlegge fremtiden, bestemme seg for å oppleve ting de ellers ville ha utsatt, dra nytte av behandlinger og få tilgang til sosialhjelp og frivillig omsorg. Disse tiltakene kan redusere eller forsinke progresjonen av kognitive og nevropsykiatriske symptomer240 og avhjelpe kriser, ved for eksempel å gi folk hjelp med å betale regninger og ta foreskrevne legemidler, og utsette innleggelse på sykehjem. Dessuten hjelper visshet om en diagnose familier å forstå atferden til slektningen og gir dem tilgang til kunnskapsbasert behandling (beskrevet mer detaljert i avsnittet om behandling), noe som øker deres mestringsevne og reduserer risikoen for å utvikle affektive lidelser.241-243 Det er få negative virkninger av diagnostisering, og de fleste sier at de ville ønske å vite det dersom de hadde utviklet demens.244

Å stille en diagnose i rett tid er ofte vanskelig av flere grunner.237 Noen vil f.eks. anse disse symptomene som en uunngåelig del av aldringsprosessen, personer med hukommelsesproblemer kan være motvillige til å ta kontakt med fastlegen angående hukommelsen, eller de fornekter problemene som oppstår,238 muligens av frykt for diagnosen og bekymring for stigmatisering10 eller av mangel på innsikt. Allmennleger kan være tilbakeholdne eller usikre på hvordan denne diagnosen245 skal stilles, og vil kanskje heller ikke ta med kognitiv evaluering for eldre voksne som en del av sin rutinemessige pasientbehandling. Den korte tiden som rapporteres mellom første registrerte diagnose og død i en gitt kohort, tyder på at diagnosen ofte stilles sent, og først etter at en krise har oppstått.246 Sen diagnostisering er særlig et problem for personer fra etniske minoritetsgrupper, der stigmatisering og en manglende forståelse for at demens er en sykdom kan være spesielt problematisk,247 og der hvor det kan være dårlig tilgang til eller manglende aksept for medisinsk behandling.248

En systematisk gjennomgang249 av studier som tok sikte på å øke diagnostiseringen av demens, fant ingen klart vellykkede tiltak. Selv om opplæring av allmennleger økte deres evne til å diagnostisere demens, økte denne tilnærmingen ikke antallet diagnoser i praksis, og lokale kampanjer var ineffektive isolert sett.



Prosedyrer for oppsporing av nye tilfeller i primærhelsetjenesten, som innebærer at pasienter og familier blir spurt om de bekymrer seg for hukommelsen sin og om de har tenkt å gjøre noe med det, vil kunne avgrense en gruppe som har større sannsynlighet for å ha demens.250 Et tiltak for å øke antallet diagnoser stilt i rett tid ved å gi pasientene myndighet og evne til selvbestemmelse, førte til en økning i pasienter som kom til fastlegen, men ga ingen endring i antallet henvisninger til spesialisert demensdiagnostisering.251

Nøkkelpunkter og anbefalinger Diagnostisering av demens er et redskap for å forbedre omsorgen, men kommer ofte for sent. Selv om screening for demens ikke er å anbefale, bør klinikere vurdere oppsporing av nye tilfeller i høyrisikogrupper. Vellykkede strategier for å øke diagnostiseringen har frem til nå vært fulgt på offentlig helsepolitisk nivå og omfattet både offentligheten og helsepersonell, fordi strategier som kun har vært rettet mot helsepersonell, ikke har vist seg å være effektive.

Å stille diagnosen I mange land anbefaler de nasjonale retningslinjene at personer med mulig demens henvises til en spesialisert hukommelses- klinikk eller til en spesialistlege.234,252 Retningslinjene anbefaler en systematisk tilnærming, inkludert anamneseopptak fra pasienten og informanten, gjennomgang av legemiddelbruk, strukturert kognitiv vurdering, blodprøver og (i enkelte land) strukturell bildediagnostikk. Blodprøvene tas for å oppdage komorbiditet der behandling kan forbedre kognisjonen og de meget sjeldne tilfellene av reversibel demens, som kan forårsakes av f.eks. hypotyreoidisme eller infeksjon – f.eks. syfilis eller HIV.253

Bildediagnostikk kan være enten CT eller MR, og formålet er å utelukke sjeldne årsaker som kan behandles, og klarlegge årsaken, slik at farmakologiske og psykososiale behandlinger kan tilpasses til den bestemte subtypen av demens.

Kognitiv testing Det finnes mange korte, validerte kognitive tester: en systematisk gjennomgang254 fant 22 slike tester. Helsepersonell må vurdere hvilke de skal bruke og tolke resultatene, og ta hensyn til miljø og den enkelte pasientens premorbide utdanning, språk-, lese- og skriveferdigheter, og eventuelle foreliggende motoriske problemer, hørsels- og synshemminger. Den mest brukte testen er Mini-Mental State Examination (MMSE),255 men den mangler sensitivitet for pasienter med høyt premorbid utdanningsnivå og mistanke om begynnende svikt, og opphavsrettslige forhold begrenser bruken av den internasjonalt.256 Kortformen av Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE-R eller den tilsvarende ACE-III), som er tilgjengelig på mange språk, er mer sensitiv.254,257 Kortformene av ACE og Montreal Cognitive Assessment er også effektive for å påvise demens ved Parkinsons sykdom og demens med Lewy-legemer.258,259 Rowland Universal Dementia Assessment Scale260 er nyttig når lese- og skriveferdighetene er dårlige og utdanningsnivået er lavt. PC-baserte vurderingsformer vil sannsynligvis bli brukt oftere i fremtiden.

Nevroradiologi De fleste nasjonale retningslinjer foreslår at strukturell nevroradiologi bør være en del av rutinemessig klinisk vurdering av demens, men i mange områder er nevroradiologi ikke tilgjengelig, og enkelte land – f.eks. Canada261 – anbefaler ikke rutinemessig bruk av det. CT-skanning er billigere, raskere (noe som er nyttig hvis pasienter har problemer med å ligge flatt eller holde seg i ro), og kan brukes selv om pasienten har pacemaker.262 MR er imidlertid den foretrukne bildediagnostiske metoden for tidlig diagnose, ettersom den har større sensitivitet og evne til å skille mellom undertyper av demens, spesielt for personer med vaskulære skader.

Strukturell bildediagnostikk: regional og progressiv hjerneatrofi Mønsteret av regional hjerneatrofi hjelper til å skille vanlige nevrodegenerative årsaker til demens – f.eks. frontotemporal demens fra Alzheimers sykdom.263 Uforholdsmessig atrofi av hippocampus tyder på Alzheimers sykdom og ikke vaskulær demens eller demens med Lewy-legemer, selv om overlapping forekommer.264 Graden av hjerneatrofi, vist ved seriell MR, er høyere (3-4 ganger) ved Alzheimers sykdom sammenlignet med kontrollpersoner i samme aldersgruppe.265,266 En gjentatt skanning etter ett år vil kunne avklare diagnosen og skille endringer fra naturlig morfologisk variasjon.

Medial temporallappsatrofi som fremkommer ved MR, skiller også Alzheimers sykdom fra normal aldring; som resultat har disse funnene blitt innarbeidet i nye forskningsbaserte diagnose- kriterier for Alzheimers sykdom, prodromal Alzheimers sykdom og mild kognitiv svikt som følge av Alzheimers sykdom.181 MR skiller også Alzheimers sykdom fra vaskulær demens eller demens med Lewy-legemer, med mer enn 80 % sensitivitet og spesifisitet, og er prediktiv for progresjon fra mild kognitiv svikt til Alzheimers sykdom med nesten samme presisjonsnivå. 267,268

Vaskulære anomalier Bildediagnostisk belegg for klinisk signifikant vaskulær byrde er en forutsetning for en diagnose av vaskulær demens. Klinisk signifikant vaskulær byrde er definert som enten mange lakuner, strategiske infarkter og et betydelig skadeomfang (>25 %) i hvit substans, eller en kombinasjon av disse.269 Graden av vaskulær patologi må pålitelig kunne forklare den kliniske kognitive svikten,269 fordi en viss grad av vaskulær endring er vanlig i eldre populasjoner uten demens, og opptrer derfor også ved andre former for demens.270 Fordi Alzheimers sykdom og cerebrovaskulær sykdom ofte opptrer sammen, er det ofte vanskelig å angi nøyaktig hvilket relativt bidrag hver av dem gir til en persons nedsatte kognisjon. For å tilskrive demens fullt ut til vaskulær patologi, bør imidlertid klinikere forsikre seg om at det forekommer betydelige vaskulære endringer.

Funksjonell og molekylær bildediagnostikk PET-skanning med bruk av fluorodeoksyglukose (¹⁸F) som “radiotracer” (FDG-PET) muliggjør vurdering av hjernemetabolisme in vivo og gir støtte til vurdering av frontotemporal demens, særlig når den kliniske vurderingen er usikker og det vises liten endring ved strukturell bildediagnostikk. Den viser fokal frontal eller temporal hypometabolisme, eller begge, kjennetegnet av temporoparietal og posterior hypometabolisme i cingulum.181,271



I USA gis det refusjon gjennom Medicare for bruken av FDG-PET for å skille frontotemporal demens fra Alzheimers sykdom hos pasienter som oppfyller diagnostiske kriterier for både Alzheimers sykdom og frontotemporal demens.272 FDG-PET har større presisjon enn bildediagnostikk av cerebral perfusjon med heksametylpropylen-aminoksim single photon emission CT (SPECT).273,274

Funksjonell bildediagnostikk er klinisk nyttig for å skille demens med Lewy-legemer fra andre årsaker til demens, fordi dopaminnedbryting kan påvises ved hjelp av dopamintransporter (DAT)-skanning.275,276 Ved moderat demens, når det er mistanke om demens med Lewy-legemer, kan en normal DAT-skanning pålitelig utelukke demens med Lewy-legemer, selv om det i tidlige faser forekommer en 20 % andel falskt negative resultater.273

Molekylær bildediagnostikk av amyloid og tau representerer et stort forskningsfremskritt. Dette er en lovende metode for diagnostisering av Alzheimers sykdom, og flere amyloid- PET-tracere er blitt lisensiert for klinisk bruk.277 Publiserte kriterier for såkalt hensiktsmessig bruk antyder at PET-skanning for amyloid er mest hensiktsmessig når det er diagnostisk usikkerhet om mulig Alzheimers sykdom etter sakkyndig vurdering,278 og er mest nyttig for debut i ung alder eller uklar progressiv demens. Akkumulering av cerebrale amyloid plakk ved Alzheimers sykdom er antatt å gå mer enn ti år forut for kliniske symptomer, noe som gir amyloid-PET høy sensitivitet, men relativt lav spesifisitet hos eldre personer. Selv om amyloid-skanning er mye brukt i forskning, begrenses den kliniske bruken av kostnadene, sett i lys av mangelen på sykdomsmodifiserende behandling og usikkerhet om risikoen for falskt positive diagnoser av Alzheimers sykdom. Tau-skanning er for tiden bare et forskningsverktøy.278,279 MR med diffusjonsavbildning har stor sensitivitet og spesifisitet for prionsykdom, som er en sjelden årsak til demens. Typiske endringer er i realiteten patognomoniske.263

Biomarkører i cerebrospinalvæske og blod Ingen nasjonale retningslinjer anbefaler i dag rutinemessig testing av cerebrospinalvæske eller blod for biomarkører, selv om American Academy of Neurology anbefaler testing av cerebrospinalvæske for å undersøke pasienter under 65 år med demens,280 og European Federation of Neurological Societies anbefaler dette ved atypisk klinisk presentasjon av Alzheimers sykdom.281 Det er imidlertid interesse for den fremtidige verdien av slike tester, ettersom de har potensial til å klarlegge undertypen av demens i en tidligere fase, fordi endringer i cerebrospinalvæsken som støtter en diagnose av Alzheimers sykdom, kan påvises opptil femten år før demens fremtrer klinisk.195,282 Gjeldende praksis varierer globalt, fra rutinemessig bruk i Nederland og Sverige, der 40 % av personene med nylig diagnostisert demens hadde tatt en ryggmargsprøve,283 til sjelden bruk i Nord-Amerika, der biomarkøranalyse er forbeholdt forskningsmiljøer med strenge protokoller.284 Dette gjenspeiler usikkerheten omkring merverdien av disse undersøkelsene, ved at forhøyet diagnostisk nøyaktighet ikke kan omsettes til tilpasset legemiddelbehandling.

Det er imidlertid liten tvil om at analyse av biomarkører gir bedre nøyaktighet i diagnostiseringen av Alzheimers sykdom. Slike biomarkører kan i fremtiden tjene som markører for sykdomsprogresjon eller utfallsmål for kliniske forsøk. Mange potensielle biomarkører representerer nevrodegenerasjon, amyloid

prekursor protein-metabolisme, flokepatologi, funksjonen til blod-hjernebarrieren, eller aktivering av glia som følge av betennelse.285 Resultatene har imidlertid en tendens til å komme fra nøye utvalgte populasjoner, slik at selv en metaanalyse av mange studier kan gi altfor optimistiske resultater. Det kan også være problemer med reproduserbarhet og nøyaktighet ved måling av amyloid-biomarkører (men ikke tau). En omfattende meta analyse286 av femten potensielle biomarkører i 231 studier, påviste at forhøyede konsentrasjoner av T-tau i cerebrospinalvæske (gjennomsnittsratio for Alzheimers sykdom sammenlignet med kontrollgruppen var 2,54, 95 % KI 2,44–2,64), P-tau (1,88, 1,79– 1,97), og lav Aβ42 i cerebrospinalvæske (0,56, 0,55–0,58) skilte mellom personer med Alzheimers sykdom og friske kontrollpersoner. Et tilsvarende mønster skilte mellom personer med mild kognitiv svikt som i ettertid utviklet Alzheimers sykdom, og dem som ikke gjorde det (gjennomsnittsratio 1,76 for T-tau, 1,72 for P-tau og 0,67 for Aβ42 i cerebrospinalvæske). Andre biomarkører som ble undersøkt, hadde liten verdi, bortsett fra lett nevrofilamentprotein i cerebrospinalvæsken (2,35, 95 % KI 1,90–2,91) og T-tau i plasma (1,95, 9 5% KI 1,12–3,38).286

Ingen spesifikke væskebaserte biomarkører finnes eller anbefales klinisk for demens med Lewy-legemer eller frontotemporal demens generelt, men tilnærmingene ovenfor kan skille disse formene for demens fra Alzheimers sykdom.285,287 Bestemte genetiske varianter av frontotemporal demens kan identifiseres med biomarkørtesting av plasma og cerebrospinalvæske, for eksempel ved reduserte konsentrasjoner av proteinet progranulin287 i cerebrospinalvæske og plasma hos personer med mutasjoner i progranulingenet (GRN),288 men nøyaktig prognose eller differensialbehandling av disse undertypene av frontotemporal demens er fortsatt ikke tilstrekkelig utviklet til å ha klinisk verdi. Demens som er forårsaket av raskt progredierende prionsykdom er sjelden, men kan påvises med høy sensitivitet og spesifisitet gjennom biomarkører i cerebrospinalvæsken.285,289

Biomarkøranalyse av cerebrospinalvæske kan potensielt gi uheldige konsekvenser. Det er risiko for smerte, angst og hodepine etter en ryggmargsprøve,284 og det er også et kostnadsspørsmål, selv om den eneste analysen som er foretatt av kostnadseffektivitet, anså at med en kostnad på 205 EUR (ca. 175 GBP eller 230 USD) var dette en kostnadseffektiv undersøkelse for diagnostisering av mulig Alzheimers sykdom ved mild kognitiv svikt.290 Diagnosen kan også forsinkes som følge av ytterligere undersøkelser, en situasjon som vil bli forverret av mer utbredt bruk.

Ytterligere forskning på den prediktive verdien av biomarkører i væske og utvikling av standardiserte analyseteknikker og normale laboratorieserier er nødvendig.285,287,291 Tidligere retningslinjer antydet at analyse av cerebrospinalvæske bør forbeholdes for tilfeller der det er mistanke om sjeldne, reversible årsaker til kognitiv svikt292 (f.eks. ved tidligere metastatisk kreft, mistanke om infeksjoner i sentralnervesystemet, reaktivt serum- syfilisserologi, hydrocephalus, alder under 55 år, raskt progredierende eller uvanlig demens, immunsuppresjon eller mistanke om vaskulitt), og oppdaterte diagnostiske kriterier for Alzheimers sykdom antyder at analyse av cerebrospinalvæske ikke bør gjøres rutinemessig.291



Genetisk testing De genetiske bidragene til demens er sammensatte, og genetisk testing anbefales ikke for alle på grunn av etiske spørsmål knyttet til usikre gevinster og mulig skade. ApoE ε4-allelet er den eneste genetiske faktoren som i stor grad øker risikoen for Alzheimers sykdom med sen debut (debutalder over 65 år).293 Sammenlignet med ApoE ε3-homozygoter, har ApoE ε4-heterozygoter tre ganger høyere risiko for Alzheimers sykdom, og homozygoter har en 15 ganger høyere risiko.294 Ettersom ApoE ε4 alene ikke fører til Alzheimers sykdom, anbefales det ikke å teste for dette allelet.281

Familiær Alzheimers sykdom med tidlig debut er i 50 % av tilfellene knyttet til mutasjoner i amyloid-β forløperproteinet, presenilin 1 (PS1) eller PS2-genet.295 Flere gener som medvirker til frontotemporal demens er blitt påvist, inkludert GRN, mikrotubuli-assosiert tau-protein og C9ORF72. Igjen er de kliniske implikasjonene av disse spesifikke diagnosene ikke tilstrekkelig klare for rutinemessig testing.296 Testing av pasienter og ikke-angrepne, risikoutsatte slektninger som ikke har sykdommen for genetiske årsaker til demens gjøres ikke rutinemessig, og bør bare gjøres med fullt informert samtykke etter genetisk veiledning.

Nøkkelpunkter og anbefalinger Diagnose krever strukturert anamneseopptak, kognitive tester og blodscreening. Resultater av kognitiv testing bør tolkes i lys av premorbid utdanning, språk-, lese- og skriveferdigheter, og eventuelle motoriske problemer, hørsels- og synshemming. Vi anbefaler strukturell nevroradiologi ved mistanke om Alzheimers sykdom og MR ved vaskulær demens, dersom dette finnes tilgjengelig. CT-skanning bør benyttes for personer som ikke tåler MR, og hvis mulig bør volumet av hippocampus vurderes. Vaskulære endringer opptrer ofte samtidig med Alzheimers sykdom, men en diagnostisering av vaskulær demens krever at det påvises store infarkter, en betydelig omfang (>25 %) av skade på hvit substans, eller mange lakuner og strategiske infarkter. Funksjonell dopamin-skanning er nyttig for å skille Lewylegemesykdom fra Alzheimers sykdom. Testing av cerebrospinalvæske for demensrelaterte biomarkører brukes ikke rutinemessig i de fleste land, men er aktuelt for å utelukke sjeldne, reversible årsaker til demens eller for mulig demens med tidlig debut.

Behandling av demens Prinsipper for å vurdere og behandlepersoner med demensFordi personer med demens har mange symptomer, har de sammensatte problemer. Disse omfatter kognisjon, nevropsykiatriske symptomer, aktiviteter i dagliglivet og komorbid fysisk sykdom. Tiltak må ivareta personen som en helhet og ivareta deres medisinske, kognitive, emosjonelle, psykologiske og sosiale behov. Forskjellige personer trenger forskjellige behandlinger, og disse vil endre seg i løpet av demensforløpet. Vurdering av en persons problemer på disse områdene blir kalt behovsvurdering.297

Alle med demens bør få sin somatiske helse vurdert, inkludert en legemiddelgjennomgang, en risikovurdering, behandlingsplan

og tiltak for å bedre kognisjonen. Vi har benyttet en klinisk tilnærming for å vurdere individuelle behov med hensyn på kognisjon, psykose, uro, depresjon, søvn og apati, og vi drøfter deretter mulige tilnærminger til behandling, inkludert psykologisk, sosial, miljørettet og fysisk behandling, samt medisinering. Vi har utformet algoritmer for å forenkle navigeringen i de komplekse problemene. Alle er i samsvar med den tverrfaglige tilnærmingen for vurdering og behandling av nevropsykiatriske symptomer på demens kalt DICE,298 som kan brukes som en generell tilnærming. Etter at vi har drøftet hvilke behandlinger som skal brukes, drøfter vi hvordan de skal gis.

Prinsipper for psykologisk, sosial og miljørettet behandling I løpet av de siste ti årene er det publisert rundt 100 RCTer med middels (ikke høy) evidens angående behandlingseffekt ved demens.299 I dette avsnittet tar vi opp evidensen for behandlings- strategier for bestemte syndromer, som depresjon eller agitasjon. Vi drøfter de strategiene som er rettet mot å hjelpe omsorgs personer i familien. Selv om tiltakene er varierte, så følger mange et konsekvent mønster. De mest effektive psykososiale behandlingsformer inkluderer ofte flere tiltak, de individuelt tilpasser omsorgen og lærer opp omsorgspersoner i ferdigheter som omfatter optimalisering av kommunikasjon, mestring og miljørettet tilpasning.300 Det finnes ingen mirakelkur for behandling av demens, dvs. et tiltak som behandler alle symptomene, enten farmakologiske eller miljørettede tiltak, vil ikke fungere. Alle formene for behandling er avhengig av at de symptomene de er rettet mot defineres og måles.

Slike strategier og programmer innebærer mer enn at helsepersonell er hyggelige og gir råd. Det er heller slik at strukturerte og systematiske tiltak vil gi best resultat. Enkelte organisasjoner har utgitt håndbøker og materiell som er tilgjengelig for helsepersonell som arbeider med omsorgspersoner og personer med demens.243,301-305 Mange andre metoder har vært prøvd og ikke fungert, så det er viktig å bruke kunnskapsbaserte strategier.

Risikovurdering og tiltak for å øke sikkerheten En del av den innledende vurderingen av alle personer med demens består i å vurdere risiko og sette inn tiltak som bedre sikkerheten, for på den måten gjøre det mulig for personer med demens å bo hjemme så lenge som mulig. Risikoen endres i løpet av demensforløpet og krever derfor ny vurdering med jevne mellomrom. I de fleste samfunn blir selvbestemmelsesrett ansett å være viktig etisk sett.306 Tiltak for å bedre sikkerheten må derfor veie rettighetene til en person med demens både opp mot hensynet til samfunnet og til familiens vanligvis velmenende ønsker om å redusere risiko. Det generelle prinsippet går ut på tiltak for å redusere risikoen, slik at personene får en akseptabel grad av risiko, med bruk av de minst restriktive tiltakene.307 Denne strategien krever en vurdering av hvilken samtykkekompetanse personen med demens har når det gjelder risikovurdering. Risikoene som skal vurderes, oppstår hovedsakelig på grunn av redusert evne til å ivareta egen sikkerhet, gjennom nedsatt hukommelse, apati, redusert innsikt eller dårlig dømmekraft. Slik risiko omfatter, men er ikke begrenset til, mangelfull ernæring som følge av manglende evne til å planlegge tilstrekkelig inntak av mat og drikke; evnen til



å forstå eller huske å ta legemidler som foreskrevet; manglende sikkerhet i hjemmet i form av fall, oversvømmelse, brann eller gasslekkasje, med påfølgende risiko for andre mennesker; dårlig trafikksikkerhet både som gående og ved kjøring; og potensielt å være utsatt for kriminalitet og overgrep fra andre.308-310

Å fjerne kilder til alvorlig skade, inkludert tilgang til våpen, for personer med demens og omsorgspersoner som har tanker om å skade andre eller seg selv, vil være en praktisk måte å redusere risiko på. Når personer på grunn av demens ikke lenger kan kjøre bil trygt, vil det å hindre dem i dette beskytte både personene med demens, omsorgspersoner og samfunnet. Reglene for bilkjøring varierer fra land til land.

Familie, venner eller helsepersonell håndterer ofte andre situasjoner med risiko daglig. De bruker enkle tiltak, f.eks. å sikre at utsatte personer med demens ikke er alene i risikoutsatte situasjoner, oppmuntre dem til å spise, bruke automatiske alarmer for varme, røyk, gass eller bevegelse, og å ha på seg alarm- armbånd med kontaktopplysninger. Det finnes også juridiske tiltak, for eksempel å utpeke et familiemedlem til verge, slik at familiene kan betale regninger og ta hånd om pengene, og vi drøfter disse ytterligere i avsnittene om omsorgspersoner i familien. Legemiddelhåndtering bør forenkles, og leveres i former som er lett å håndtere (multidose, dosetter), og pårørende, helsetjenesten eller velferdsteknologi kan minne pasientene om å ta de. De følgende avsnittene tar opp dette mer detaljert, inkludert hvordan man kan tilby støtte og vurdere samtykkekompetansen, og potensielle velferdsteknologiske løsninger.

Kognisjon Legemidler for kognisjon I mange land er de eneste godkjente legemidlene for behandling av kognitive symptomer ved demens til bruk for pasienter med Alzheimers sykdom, demens med Lewy-legemer eller demens ved Parkinson sykdom. De er rettet mot biokjemiske endringer som følge av nevronalt tap, men endrer ikke den underliggende nevropatologien eller dens progresjon. Kolinesterasehemmere kan delvis gjenopprette mangel på acetylkolin som følge av tap av nevroner i nucleus basalis Meynert og i det sentrale septalområdet, med for-

greininger til kortikale områder.311 Memantin svekker sannsynligvis de toksiske virkningene av glutamat som frigis ved degenerasjon av nevroner, selv om den nøyaktige virkemekanismen er usikker.312 Ingen legemidler er demonstrert å beskytte mot nerveskader i mennesker.313 Få randomiserte kontrollert studier på effekten av antidemenslegemidler utover 6 måneder er gjennomført. Antidemenslegemidler er ikke indisert for personer med mild kognitiv svikt, fordi i studier med kolinesterasehemmere har ikke personer med prodromal Alzheimers sykdom vist klinisk relevant bedring eller redusert progresjon, i forsøk med kolinesterasehemmere, og systematiske gjennomganger av studier med mild kognitiv svikt213,314 tyder på økt mortalitetsrisiko.

Kolinesterasehemmere Tre kolinesterasehemmere, donepezil, rivastigmin og galantamin, er i rutinemessig bruk. Donepezil fås som tablett eller smeltetablett, rivastigmin fås som depotplaster, kapsel eller væske, og galantamin som kapsel. Det meste av kunnskapsgrunnlaget for disse tre legemidlene for Alzheimers sykdom er oppsummert i en Cochrane oppsummering315 fra 2006. Sammenlignet med placebo har alle kolinesterasehemmerne beskjeden effekt på kognisjon. ved optimale doser (2,4 poengs forskjell på ADAS-kog).316 Det er også en gjennomsnittlig forskjell på 1,37 poeng på MMSE (figur 6), noe som tilsvarer en minimal klinisk signifikant forskjell.317 De studiene som har blitt publisert siden 2006, har bekreftet den kognitive effekten av kolinesterasehemmere.318-320 Det finnes også effekter på globale funksjoner, vurdert av klinikere etter informasjon fra omsorgspersoner (figur 7), og i daglige aktiviteter. En oppdatert Cochrane oppsummering321 av rivastigminbehandling ved Alzheimers sykdom påviste en lignende, men litt mindre effekt. Den svært lille forskjellen i atferdssymptomer målt med nevropsykiatrisk intervjuguide, 322 (gjennomsnittlig forskjell –2,44, 95 % KI - 4,12 til –0,76) er ikke klinisk signifikant. Selv om disse studiene315 ikke ekskluderer noen deltakere, rekrutterer de ikke målrettet deltakere med nevropsykiatriske symptomer, så dette funnet kan være begrenset til personer med relativt milde symptomer. Vi rapporterer effekten av kolinesterasehemmere i avsnittet om behandling av syndromer ved mild kognitiv svikt og agitasjon.

DON–302DON–311DON–402DON–FeldmanDON–NordicRIV–B303RIV–B304RIV–B351RIV–B352Totalt (95 % (KI)Heterogenitet: χ2 = 46,53, df = 8 (p<0,00001); I2 = 83%Test for generell effekt: Z = 11,28 (p<0,00001)Test for forskjell mellom undergrupper: ikke relevant

Studie eller undergruppe

Kolinesterase- hemmer, N

Gjennomsnitt (SD)

Placebo, N

Gjennomsnitt (SD)

Gjennomsnittlig forskjell IV, fast (95% KI)

Vekt, %

Gjennomsnittlig forskjell IV, fast (95% KI)

15010391

131135242227354231

1664

15410255

139137239220173235

1454

0,39 (3,1)-0,1 (4,05) 1,33 (3,44) 1,35 (4,01)-0,5 (4,1) 0,22 (3,5)-0,6 (3,6)-0,05 (3) 2 (3)

1,36 (0,66 til 2,06)0,71 (-0,40 til 1,82)1,24 (0,17 til 2,31)1,79 (0,84 til 2,74)1,70 (0,81 til 2,59)0,72 (0,09 til 1,35)0,80 (0,13 til 1,47)0,65 (0,10 til 1,20)2,90 (2,36 til 3,44)137 (1,13 til 1,61)

-0,97 (3,1)-0,81 (4,03) 0,09 (3,05)-0,44 (3,99)-2,2 (3,3)-0,5 (3,6)-1,4 (3,6)-0,7 (3)-0,9 (3)

11,7%4,7%5,0%6,2%7,3%

14,1%12,8%19,1%19,2%100%

Støtter placebo Støtter kolinesterase-hemmer

-10 -5 0 5 10

Figur 6: Effekt av kolinesterasehemmere på kognisjon ved optimal dosering Gjengitt fra Birks,315 med tillatelse fra Cochrane Database of Systematic Reviews. Målt ved MMSE ved Alzheimers sykdom, gjennomsnittlig endring i skår fra startpunktet til 6 måneder eller senere. ChEI=kolinesterasehemmere. DON=studier med donepezil. RIV= studier med rivastigmin.



Kolinesterasehemmere er tilstrekkelig klinisk effektive og kostnadseffektive til at NICE har anbefalt hvilke som helst av dem for behandling av mild til moderat Alzheimers sykdom.323 Ut fra den første effekten av legemiddelet er det ikke mulig å vurdere hvem som vil ha nytte av behandlingen, så behandlingen bør fortsette dersom pasienten samtykker og tåler den. Kolinesterasehemmerne er rimelig godt tolerert, men hos pasienter som tar slike legemidler er det observert bivirkninger som kvalme, oppkast, diare, livaktige drømmer (kun rapportert for donepezil, og mindre uttalt ved morgendosering) og leggkramper, og RCTer315 rapporterer høyere seponeringsrate på grunn av bivirkninger hos pasienter som tar kolinesterasehemmere enn hos de som får placebo.

Fordi de fleste studiene med kolinesterasehemmere ikke har hatt oppfølgingstid over flere år, var det tidligere uklart om behandlingsgevinstene av kolinesterasehemmere fortsatte etterhvert som Alzheimers sykdom utviklet seg. Resultatet av DOMINO-studien,324,325 en godt utført, dobbeltblindet seponeringsstudie, viste at seponering av donepezil (erstattet med placebo) hos pasienter med moderat til alvorlig Alzheimers sykdom (MMSE <12) var ledsaget av kognitiv (MMSE gjennomsnittlig differanse 1,9) og funksjonell svikt, en økning i nevropsykiatriske symptomer og fordobling av risikoen for innleggelse på sykehjem året etter seponeringen. Disse resultatene tyder på at kolinesterasehemmere bør videreføres for personer med alvorlig demens.

Mulig effekt av høyere doser av kolinesterasehemmere er basert på teoretiske vurderinger av billeddiagnostikk som viste at 10 mg donepezil førte til hemming av kun 19-27 % av cerebral kortikal acetylkolinesteraseaktivitet.326,327

DON–302DON–304GAL–INT–1 WilcockGAL–USA–1 RaskindRIV–B303RIV–B304RIV–B351RIV–B352Totalt (95 % KI)Totalt tilfeller 428 (kolinesterasehemmer), 277 (placebo) Heterogenitet: χ2 = 14,17, df = 7, (p = 0,05); I2 = 51%Test for generell effekt: Z = 5,17 (p<0,00001)Test for forskjell mellom undergrupper: ikke relevant


Kolinesterase- hemmer, n/N

Placebo, n/N

Oddsrate Vekt, % Oddsrate M - H, fast (95 % KI)

Figur 7: Virkning av kolinesterasehemmere på global vurdering ved optimal dosering Gjengitt fra Birks,315 med tillatelse fra Cochrane Database of Systematic Reviews. Målt ved klinikers intervjubaserte inntrykk av endring, og innspill fra omsorgsgiver ved Alzheimers sykdom. Gjennomsnittlig endring i skår fra startpunktet til seks måneder eller senere. ChEI=kolinesterasehemmere. DON=studier med donepezil. GAL= studier med galantamin. RIV= studier med rivastigmin.

37/14960/24136/20637/18680/21951/22280/31847/2141755

17/15236/25733/20327/19646/23041/21643/16934/2241647

5,9%12,1%12,7%

9,8%13,2%14,8%19,5%12,0%100%

2,62 (1,40-4,91)2,03 (1,29-3,22)1,09 (0,65-1,83)1,55 (0,90-2,67)2,30 (1,51-3,52)1,27 (0,80-2,02)0,98 (0,64-1,51)1,57 (0,97-2,56)1,56 (1,32-1,85)

Støtter placebo Støtter kolinesterasehemmer

0,1 0,2 0,5 1 2 5 10

En dobbeltblindet RCT328 av 1371 personer med moderat til alvorlig Alzheimers sykdom viste at etter 24 uker skåret pasienter som tok en 23 mg donepezil-tablett hver dag, 2,2 poeng høyere på Severe Impairment Battery (maks 100 poeng) enn pasienter som fortsatte å ta 10 mg om dagen. Klinikernes vurdering av generell alvorlighetsgrad og funksjonsnivå skilte seg ikke mellom gruppene, og det var flere personer i høydosegruppen (18,6 %) enn i lavdosegruppen (7,9 %) som trakk seg fra studien på grunn av bivirkninger; de vanligste bivirkningene var fra mage-tarmsystemet.328 Post hoc-analyser tydet på større gevinster ved en høy dose av donepezil ved alvorlig demens, men dette funnet ble ikke reprodusert i en annen studie329 som ikke fant noen signifikant forskjell mellom 10 mg og 23 mg donepezil-tabletter ved alvorlig demens. Selv om Food and Drug Administration (FDA) i USA har gitt lisens til en 23 mg donepezil-tablett, og den brukes i USA i senere faser av Alzheimers sykdom,330 er den kliniske virkningen fortsatt usikker. Rivastigmin i 24-timers plaster kommer i doser på 4,6 mg, 9,5 mg og 13,3 mg. OPTIMA-studien331,332 påviste at 13,3 mg-plasteret var bedre enn 9,5 mg-plasteret for aktiviteter i dagliglivet (i 48. uke) og kognisjon (i 24. uke) hos personer med mild til moderat Alzheimers sykdom.

Kolinesterasehemmere brukes også ved demens med Lewy-legemer, og dobbeltblindede, placebokontrollerte forsøk333,334 har vist at både rivastigmin (6–12 mg) og donepezil (5 mg og 10 mg) er trygge og tolereres godt, og har effekt på kognitiv funksjon og visuelle hallusinasjoner. Resultater fra metaanalyser335,336

har vist at kolinesterasehemmere gir bedre kognisjon og global funksjon ved demens med Lewy-legemer og demens med Parkinsons- sykdom. Bare den største av fire studier335

som undersøkte atferd, viste en statistisk signifikant, men svært liten klinisk effekt på atferd. Kolinesterasehemmere eller memantin anbefales ikke for vaskulær337 eller frontotemporal demens.338


Memantin, N Gjennomsnitt (SD)

Placebo, N

Gjennomsnitt (SD)

Gjennomsnittlig forskjell IV, fast (95 % KI)

Vekt, %

Gjennomsnittlig forskjell IV, fast (95 % KI)

9605/Reisberg 2003MD–02/Tariot 2004MD–01Totalt (95 % KI)Heterogenitet: χ2 = 7,64, df = 2 (p = 0,02); I2 = 74%Test for generell effekt: Z = 4,51 (p<0,00001)Test for forskjell mellom undergrupper: ikke relevant

124198170492

123196165484

-4 (11,34)0,9 (9,42)

-1,7 (11,34)

-10,1 (13,5)-2,5 (9,66)-2,6 (8,61)

6,10 (2,99 til 9,21)3,40 (1,52 til 5,28)

0,90 (-1,25 til 3,05)2,97 (1,68 til 4,26)

17,2% 46,9% 35,9% 100%

Figur 8: Virkning av memantin på kognisjon ved optimal dosering Gjengitt fra McShane og medarbeidere340 med tillatelse fra Cochrane Database of Systematic Reviews. Målt med Severe Impairment Battery ved moderat til alvorlig Alzheimers sykdom. Gjennomsnittlig endring i skår fra startpunktet til seks måneder eller senere.

Støtter placebo Støtter memantin

-10 -5 0 5 10



Memantin Memantin er en ikke-kompetitiv NMDA- reseptorantagonist. Den hindrer eksitatorisk aminosyre- nevrotoksisitet.339 Memantin gis vanligvis i en dose på opptil 20 mg om dagen. En metaanalyse340 oppsummerte tre studier på over 1000 pasienter med moderat til alvorlig Alzheimers sykdom (MMSE 3–14) og tre upubliserte studier av rundt 1000 pasienter med mild til moderat Alzheimer sykdom. Alle studiene hadde vart i 6 måneder. I gruppen pasienter med moderat til alvorlig demens, var det en liten effekt på kognisjon (figur 8), daglige aktiviteter, gjennomsnittlig nivå av nevropsykiatriske symptomer og global vurdering (gjennomsnittlig forskjell The Clinician’s Interview-Based Impression of Change Plus Caregiver Input (CIBIC-Plus) 0,28, 95 % KI 0,15–0,41). En minimal effekt på kognisjon ble påvist i gruppene av pasienter med mild og moderat demens, men den var ikke ledsaget av noen virkning på atferd eller ADL funksjon.

To studier341,342 med memantin for mild til moderat demens med Lewy-legemer viste bedring i global funksjon; ett av studiene påviste bedring i atferdssymptomer,341 men det ble ikke påvist noen effekt på andre kliniske områder. En minimal effekt på kognisjon ved mild til moderat vaskulær demens kom ikke til uttrykk i noen global eller funksjonell bedring.

To konsensuspaneler343,344 foreslo en mulige positive effekt av kombinasjonen memantin og kolinesterasehemmere ved moderat til alvorlig Alzheimers sykdom på grunnlag av en metaanalyse som viser en liten, men signifikant effekt på global funksjon, kognitiv funksjon og nevropsykiatriske symptomer uten store forskjeller i forekomsten av bivirkninger. Den ene studien345 som vurderte kombinasjonen av rivastigmin-plaster i høy dose (13,3 mg/24 t) og memantin for alvorlig Alzheimers sykdom, fant ingen ytterligere terapeutisk gevinst, men viste at denne kombinasjonen var trygg.

Ingen data fra RCT er tilgjengelige angående effekten av memantin utover seks måneder eller av dets evne til å forsinke progresjonen fra mild kognitiv svikt til demens. Memantin er et alternativ for behandling av moderat Alzheimers sykdom hos personer som ikke kan ta kolinesterasehemmere, og for å behandle alvorlig Alzheimers sykdom.323 Et legemiddel med langsom frisetting av memantin (slow release) i en høyere dose på 28 mg om dagen er godkjent i USA for moderat til alvorlig Alzheimers sykdom, og har en mer praktisk doseringsplan. Et placebo- kontrollert forsøk346 fant at det var effektivt hos personer med moderat til alvorlig Alzheimers sykdom, men den observerte effekten var ikke større enn ved standard formulering i lavere doser, og noen direkte sammenligningen av de to preparatene har ikke blitt gjort.

Souvenaid Souvenaid er et næringsmiddeltilskudd inntatt oralt som er sammensatt for å oppfylle behov for næringsstoffer ved Alzheimers sykdom, og består av dokosaheksaensyre, eikosapentaensyre, uridin-monofosfat, kolin, fosfolipider, folsyre, vitamin B6, B12, C og E, og selen. Hypotesen er at disse komponentene kan være nyttige som forløpere og medvirkende faktorer for dannelsen av nevronale membraner, og inntak av Souvenaid øker konsentrasjonen347,348 av dem. I en dobbeltblindet studie349 med 527 deltakere med mild til moderat Alzheimers sykdom var det imidlertid ingen forskjell i skår på ADAS-cog.

En systematisk gjennomgang og metaanalyse350 fant studier av god kvalitet med i alt 1011 deltakere, og at verken global kognisjon, funksjonsnivåer eller atferd var forskjellig i placebo- og behandlingsgruppene.

Nøkkelpunkter og anbefalinger Kolinesterasehemmere (donepezil, rivastigmin og galantamin) har en liten, men klinisk viktig effekt på kognisjon og funksjon ved alle alvorlighetsgrader av Alzheimers sykdom, men har bivirkninger. Donepezil og rivastigmin har en positiv effekt på kognisjon, og reduserer hallusinasjoner ved Lewy-legeme sykdom. Memantin har en mindre effekt på kognisjon ved moderat til alvorlig Alzheimers sykdom.

Andre kognitive behandlingstiltak Kognitive behandlingstiltak omfatter en rekke tilnærminger for å å vedlikeholde eller bedre kognisjonen gjennom mentalt stimulerende aktiviteter. Det finnes tre hovedtilnærminger til kognitive behandlingstiltak.

Kognitiv stimuleringsterapi Kognitiv stimuleringsterapi351 er den psykologiske tilnærmingen som har den sterkeste evidensen for å kunne bedre kognisjonen. Den har opphav i fra realitetsorientering og er vanligvis gruppebasert. Den består av gruppesamlinger ledet av en koordinator, og omfatter sosial aktivitet, hukommelsesarbeid og enkle kognitive øvelser (panel 2). Resultater av metaanalyser352,353 fant at kognitiv stimuleringsterapi styrker generell kognisjon (Hedges’ g, effektstørrelse 0,51 95 % KI 0,35-0,66, tilsvarende en gjennomsnittlig forskjell mellom kognitiv stimuleringsterapi og kontrollgruppen på 1,87 poeng; 95 % KI 1,23-2,33 på MMSE; figur 9),352 på lik linje med kolinesterasehemmere, selv om kontrollgruppen i forsøket med kognitiv stimuleringsterapi353

Faktaboks 2: Kognitiv stimuleringsterapi

Målet med kognitiv stimuleringsterapi er å aktivt stimulere deltakerne mentalt gjennom kognitive aktiviteter og minnearbeid, multisensorisk stimulering og sosial kontakt i en gruppe. Samlingene styres av en gruppeleder. Standardmodellen for kognitiv stimuleringsterapi er et gruppetiltak bestående av 14 samlinger med hvert sitt tema, hver med en varighet på rundt 45 minutter, som blir holdt to ganger i uken. Dette standardprogrammet har blitt nedfelt i egen håndbok og kan i prinsippet arrangeres av alle som arbeider med mennesker med demens, og det kan foregå i sykehjem, på sykehus eller i dagsentre.

Programmet omfatter:• En ikke-kognitiv forberedende aktivitet (f.eks. lett ballspill og sang)• Elementer av realitetsorientering, inkludert en tavle som viser informasjon om deltakerne og annen orienterende informasjonSamlingene fokuserer deretter på ulike temaer, som barndom, mat, dagsaktuelle saker, bruk av penger, ansikter, steder og quizer eller ordleker.



ikke fikk noen placebo-terapi, til forskjell fra i forsøket med kolinesterasehemmere. En Cochrane-studie353 fant at kognitiv stimuleringsterapi vil kunne forbedre selvrapportert livskvalitet (standardisert gjennomsnittlig forskjell [SMD] 0,38, 95 % KI 0,11 til 0,65), men hadde ingen signifikant effekt på daglige aktiviteter (0,21, -0,05 til 0,47). Kognitiv stimuleringsterapi er kostnadseffektivt for personer med mild til moderat demens, og er anbefalt i Storbritannia av NICE. Til tross for evidens for effekten, svakheter i studiene er mangel på en aktiv kontrollgruppe, få studier med blindet vurdering og få oppfølgingsstudier for å klarlegge hvor lenge effekten varer.352 Siden kognitiv stimuleringsterapi er gruppebasert og består av flere komponenter, er det også uklart hvilke aspekter av tiltaket som er nyttigst, eller hvorvidt det sosiale elementet er det avgjørende, noe som er mulig, ettersom individualisert kognitiv stimuleringsterapi har vist seg å ikke ha noen effekt.369 Alt i alt, selv om effekten er klar, er evidensen for at denne terapien når terskelverdien for minimal klinisk forskjell diskuterbar, og det kan være at den ikke er effektiv i alle settinger.

Kognitiv trening Kognitiv trening omfatter teoretisk baserte strategier eller øvelser rettet mot bestemte kognitive områder, vanligvis med en tilpasset vanskelighetsgrad. Den vil kunne være til nytte for friske voksne over 65 år, men ikke for de som har en mild kognitiv svikt.

Det finnes relativt få randomiserte, kontrollerte studier av kognitiv trening blant personer med demens, og de små utvalgs- størrelsene, ulikhet i utfallsmålene og variasjon i teknikkene gjør det vanskelig å vurdere enkeltstående strategier. En metaanalyse352 som vurderte kognitiv trening ut fra vanlige kliniske utfall på generell kognisjon (MMSE og ADAS-cog), fant bare fire RCTer som rapporterte disse utfallsmålene. De samlede effektene var små og ikke signifikante (f.eks. MMSE-effekt på 0,22, 95 % KI

-0,75 til 1,18). Tilsvarende fant en Cochrane-studie370 ingen signifikante effekter av kognitiv trening på globale utfallsmål eller daglige aktiviteter hos pasienter med Alzheimers sykdom og vaskulær demens. En RCT371 med 18 sesjoner med enten tilpasset trening oppdelt i mindre komponenter eller et kontrolltiltak i 30 minutter over åtte uker for 30 pasienter med mild Alzheimers sykdom viste bedre verbal hukommelse og generell kognitiv funksjon, og ytterligere testing av tilpasset trening er nødvendig.

Kognitiv rehabilitering Kognitiv rehabilitering tar sikte på å bedre funksjonsevnen i dagliglivet ved å hjelpe pasienten med å sette seg individuelle mål og utforme strategier for å oppnå dem,372 og vil kunne være nyttig for pasienter med mild til moderat Alzheimers sykdom. For disse vil individuelle målsettinger for bedring av bestemte funksjoner kunne gi en bedring i funksjonsnivå og livskvalitet. Det pågår en stor multisenterstudie373 av målorientert kognitiv rehabilitering ved mild Alzheimers sykdom. Det finnes få studier med kognitiv rehabilitering av personer med demens. I en RCT374 ble 653 personer med mild Alzheimers sykdom (gjennomsnittlig MMSE 21,6) randomisert til en gruppe med kognitiv trening og en gruppe med minneterapi eller individuell kognitiv rehabilitering ukentlig i 12 uker, deretter hver sjette uke i 21 måneder. I ingen av armene ble den kognitive svikten bremset sammenlignet med vanlig omsorg, men gruppen som fikk individuell kognitiv rehabilitering, hadde signifikant lavere funksjonstap etter 24 måneder sammenlignet med kontrollgruppen. Ingen av tiltakene (sammenlignet med kontrollgruppen) ga bedre sekundære kognitive, funksjonelle eller atferdsrelaterte utfall.

Onor et al (2007)354

Chapman et al (2004)355 Tadaka et al (2007; AD)*356

Lai et al (2004)357 Spector et al (2003)351 Onder et al (2005)358 Wang et al (2007)359 Coen et al (2011)360

Bottino et al (2005)361 Tarraga et al (2006)362

Tadaka et al (2007; VD)*356 Spector et al (2001)363

Breuil et al (1994)364 Baldelli et al (2002)365 Requena et al (2006)366 Haight et al (2006)367 Baldelli et al (1993)368

Totalt (95 % KI)

Heterogenitet: Tau2 = 0,03; χ2 = 21,31, df = 16 (p = 0,17); I2 = 25%Test for generell effekt: Z = 6,23 (p<0,00001)


Hedges g (SE) Eksperiment- gruppe, N

Kontroll-gruppe, N

Vekt, % Hedges g IV, tilfeldig (95 % KI)

Hedges g IV, tilfeldig (95 % KI)

8261236

115795114

61618213271201513

553

0,00 (-0,98 til 0,98)0,01 (-0,53 til 0,54)0,02 (-0,78 til 0,82)0,14 (-0,35 til 0,63)0,34 (0,05 til 0,62)0,41 (0,09 til 0,73)0,46 (0,07 til 0,86)0,56 (-0,21 til 1,33)0,59 (-0,53 til 1,70)0,59 (-0,18 til 1,36)0,68 (0,00 til 1,35)0,69 (-0,01 til 1,38) 0,72 (0,20 til 1,24) 0,83 (0,27 til 1,39) 0,88 (0,29 til 1,48) 1,25 (0,48 til 2,03) 1,46 (0,53 til 2,40)0,51 (0,35 til 0,66)

2,4%6,6%3,4%7,6%

14,2%12,7%10,0%

3,7%1,9%3,7%4,6%4,3%6,9%6,2%5,6%3,6%2,6%

100%

Figur 9: Effekt av kognitiv stimuleringsterapi på kognisjon, sammenlignet med vanlig pleie Gjengitt fra Huntley og medarbeidere352 med tillatelse fra BMJ Publishing Group. Målt ved MMSE.

828123086775113

71218142916301610

457

Støtter kontrollgruppen

Støtter intervensjonen

-2 -1 0 1 2

0 (0,5)0,006 (0,272) 0,019 (0,408) 0,139 (0,248) 0,336 (0,144) 0,41 (0,162) 0,464 (0,201) 0,557 (0,393) 0,587 (0,57) 0,589 (0,391) 0,676 (0,343) 0,688 (0,355) 0,716 (0,265) 0,83 (0,284) 0,884 (0,302) 1,252 (0,395) 1,463 (0,477)



Nøkkelpunkter og anbefalinger Gruppebasert kognitiv stimuleringsterapi forbedrer kognisjonen hos pasienter med mild til moderat demens. Det er uklart om den aktive komponenten er kognitiv eller sosial, fordi individuell kognitiv stimulering er uten effekt, og om effekten er klinisk signifikant. Individuell kognitiv rehabilitering kan være effektivt for pasienter med mild til moderat demens dersom den har spesifikke funksjonsmål, men mer kunnskap er nødvendig for å klarlegge kostnadseffektiviteten.

Treningsintervensjoner for kognisjon Evidensen fra RCTer om at treningsintervensjoner forbedrer kognitive og funksjonelle utfall hos pasienter med demens er høyst variabel. En systematisk gjennomgang375 av fire RCTer om treningsintervensjoner for Alzheimers sykdom rapporterte en signifikant SMD for kognitive utfallsmål sammenlignet med kontrollgruppen på 0,75 (95 % KI 0,32-1,17). I motsetning til denne studien fant en Cochrane-analyse376 av ni studier med 409 deltakere ingen signifikant forskjell og vurderte kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget som svært lav. Den finske Alzheimer Disease Exercise Trial377 rapporterte at et program med en varighet på ett år forbedret eksekutiv funksjon målt med klokketesten (effektstørrelse i den hjemmebaserte treningsgruppen d=0,25, 95 % KI 0,06 til 0,48, versus d=0,10, -0,27 til 0,16 i kontrollgruppen), men ikke verbal ordflyt, og det var ingen effekt på andre områder.

I Cochrane-analysen376 var det imidlertid en generell signifikant nytteverdi av trening på aktiviteter i dagliglivet (SMD=0,68, 95 % KI 0,08 til 1,27) i seks eksperimentelle studier med 289 deltakere. Den funksjonelle nytteverdien illustreres av FINALEX-studien,378 der 210 hjemmeboende pasienter med Alzheimers sykdom ble tilfeldig fordelt til en gruppe med tilpasset trening to ganger i uken over ett år eller til en kontrollgruppe som fikk vanlig behandling. Selv om denne studien ikke var blindet, hadde gruppen med tilpasset, hjemmebasert trening en mindre nedgang i utfallsmålet på funksjonell uavhengighet etter 12 måneder (gjennomsnittlig endring -7,1, 95 % KI -3,7 til -10,5) enn kontrollgruppen (-14,4; -10,9 til -18,0).

Generelt er det få RCTer som har undersøkt treningsintervensjoner ved demens, og de er begrenset av små utvalgsstørrelser, mangel på blinding, utilstrekkelige sammenligningsgrupper, variabel form, hyppighet, varighet og intensitet av treningen, samt bruk av tiltak bestående av flere komponenter som skjuler virkningen av treningskomponenten. Det er mulig at det finnes en sammenheng mellom dose og respons for trening og kognisjon, og at trening med høy intensitet gir gunstigere kognitive virkninger.379 En hypotese antyder at det finnes en terskelverdi for intensitet, og at de kognitive gevinstene blir mer uttalte over denne.380 Til støtte for denne hypotesen fant en underanalyse av ADEX-studien381 at det kreves trening av høy intensitet for å oppnå kognitiv forbedring hos pasienter med mild Alzheimers sykdom. Deltakere som drev trening med høyere intensitet med mer enn 70 % av maksimal hjerterytme (n=66) forbedret sitt primære kognitive utfallsmål sammenlignet med kontrollgruppen, mens deltakere som drev trening med moderat intensitet, ikke hadde noen signifikant forbedring.382

Nøkkelpunkter og anbefalinger Trening er nyttig av flere grunner, slik som kardiovaskulær og cerebrovaskulær helse, diabetes, fedme, styrke og beskyttelse mot generell skrøpelighet. Treningsprogrammer for personer med mild til moderat demens er gjennomførbare og godt tolererte, og trening gir små, positive virkninger på funksjonsevnen hos personer med demens, men det er uklart om det hjelper for kognisjon. Det hittil mest overbevisende kunnskapsgrunnlaget om trening er at tiltak av høy intensitet er nyttig for kognisjon ved mild Alzheimers sykdom. Det er ukjent hvorvidt treningsprogrammer som oppnår terskelverdier for aerob kondisjon som påvirker volumet av hippocampus eller konsentrasjoner av BDNF, gir positiv effekt på kognisjon hos deltakere uten Alzheimers sykdom.

Nevropsykiatriske symptomer Nevropsykiatriske symptomer er vanlige ved demens, forekomsten øker generelt med alvorlighetsgraden av demens, og opptrer hos så godt som alle på ett eller annet tidspunkt i sykdomsforløpet.383,384 Selv om det finnes mange ulike symptomer, opptrer de ofte sammen, og det finnes flere ulike modeller av hvordan de opptrer sammen – f.eks. som affektive, psykotiske eller andre symptomer.385 De varierer også ut fra de underliggende årsakene til demens, der synshallusinasjoner er mest vanlig ved demens med Lewy-legemer.386 Av dem som i utgangspunktet hadde noen av symptomene som inngår i Neuropsychiatric Inventory, hadde 81 % fortsatt symptomer etter 18 måneder, selv om hyppigheten av symptomene varierte i henhold til hvilket symptom det var snakk om – apati og hyperaktivitet (agitasjon, mangel på hemninger, irritabilitet, avvikende motorisk atferd og eufori) er spesielt fremtredende.387 En faktoranalyse av tverrsnittsdata fra European Alzheimer’s Disease Consortium har kommet fram til fire nevropsykiatriske undersyndromer med overlappende symptomer: psykose (vrangforestillinger, hallusinasjoner og søvnforstyrrelser), affektiv (depresjon og angst), apati (apati og spiseforstyrrelser) og hyperaktivitet.388 Overlappingen mellom disse symptomene tydeliggjør behovet for nøyaktig vurdering av symptomer og potensielle årsaker, som beskrevet i DICE- (beskriv problemet, kartlegg årsaker, lag en tiltaksplan, evaluer effektiviteten av den) tilnærmingen389 I dette avsnittet presenterer vi det beste kunnskapsgrunnlaget til støtte for håndteringen av disse syndromene. Vi diskuterer kunnskapsgrunnlaget for å tilrettelegge for positive opplevelser og forbedring av kommunikasjon for å forebygge og håndtere agitasjon, selv om disse tilnærmingene må anses å være en naturlig del av det å gi god omsorg til personer med demens.

Psykose Rundt 18 % av alle med demensdiagnose har psykose på ett eller annet tidspunkt, og forekomsten er høyere ved moderat og alvorlig demens. De psykotiske symptomene synes å vedvare i flere måneder hos de fleste.390,391

Typer av psykotiske symptomer ved demens Vrangforestillinger er det vanligste psykotiske symptomet hos personer med Alzheimers sykdom. Disse er vanligvis enkeltstående, heller enn systematiske og bisarre. Vanligvis omhandler de tyveri, opplevelse av å bli forlatt, utroskap eller forgiftning.



Feiltolkninger – oppfatninger om at personer, for eksempel ektefellen, har endret identitet og blitt en annen, opplevelser om en ikke-eksisterende leieboer, eller at en feiltolker sitt eget speilbilde – forekommer også. Hallusinasjoner er mindre vanlig, og til forskjell fra andre mentale lidelser er det vanligvis visuelle, mer enn auditive. Auditive hallusinasjoner består vanligvis av lyder, enkeltord eller setninger, og sjelden kommenterende eller kommanderende stemmer. Taktile eller olfaktoriske hallusinasjoner er uvanlige. En betydelig andel av personene med demens gir ikke uttrykk for å være plaget av sine psykotiske symptomer. Andre er plaget, og disse symptomene kan forårsake bekymring hos pårørende, behov for innleggelse på sykehjem, dårligere generell helsetilstand og økt dødelighet.392 Ved Alzheimers sykdom er psykotiske symptomer forbundet med raskere forverring av kognitiv funksjon, og dette forløpet starter før symptomdebuten.392-395

Figur 10: Tilnærminger til kartlegging og behandling av psykose hos personer med demens

Trinn 1

Trinn 2

Trinn 3

Foreligger det psykose?Hva er symptomene?• Snakk med pasienten (sørg for optimal kommunikasjon) og spør en informant• Husk å skille fra enkle misforståelser eller hukommelsesfeil

Finnes det årsaker som kan behandles?For eksempel delirium, nedsatt syn/hørsel eller tidligere psykotisk lidelse, som schizofreni

Vurder antipsykotika• Drøft risikoer og fordeler med pasienten og omsorgspersonen• Begynn med lave doser av risperidon

Vurder å øke, endre eller seponere dosen antipsykotikaEtter en ny vurdering av risiko og plager

Vurder seponering etter 12 ukerForeta deretter en ny vurdering hvis psyko-sen vender tilbake

Har det skjedd en forbedring?Gjør en ny vurdering etter 4-6 uker

Overvåk psykosenForklar for pasienten og omsorgspersonenGi dine kontaktopplysninger til pasienten og omsorgspersonen, slik at de kan ta kontakt dersom symptomene eller risikoen øker

Ta hensyn til omsorgspersonens behov• Er omsorgspersonen engstelig eller overbelastet?• Gi en nøye beskrivelse av symptomene på psykose• Vurder ytelse av mer praktisk hjelp og omsorg til personen med demens• Vurder om det foreligger angst eller depresjon, og tilby et strukturert behandlingsprogram

Er pasienten plaget av symptomene?Spør pasienten og en informant

• Behandle årsaken til delirium• Gi hjelp for hørsel og syn• Sikre optimal behandling av tidligere psykotisk sykdom• Aktiviteter for å øke sosial stimulering

• Anbefal og iverksett sikkerhetstiltak (involver omsorgspersonen)• Sørg for at omsorgspersonen har tilstrekkelig støtte• Kortvarig medikamentell behandling hvis det foreligger stor risiko for skade hos pasienten selv eller andre

Ja

Ja Nei

Nei

Foreligger det betydelig risiko?Fører til mulig skade hos dem selv eller andre

Vurder årsaker og risiko

Psykotiske symptomer er fremtredende ved demens med Lewy-legemer, der tydelige synshallusinasjoner er et viktig diagnostisk kriterium, men synes å være mindre vanlig ved frontotemporal demens,396 med unntak av enkelte sjeldne, genetiske former.397 Ingen genetiske bidrag til psykotiske symptomer er identifisert, til tross for oppsamling av symptomer i noen familier. Ved hjelp av bildediagnostikk kan en identifisere at endringer i hjernevolum, blodgjennomstrømming eller glukosemetabolisme er mer fremtredende i neocortex-områder enn i strukturer i temporallappen hos personer med Alzheimers sykdom og psykose.398 Feiltolkninger hos en person med demens skyldes ofte delvis sensorisk deprivasjon, synstap, hørselstap og uhensiktsmessig sensorisk stimulering, og vil kunne øke risikoen for pykose.399

Prinsipper for vurdering og behandling av psykotiske symptomer ved demens Vurderingen bør starte med en undersøkelse av symptomenes art og sammenheng, først og fremst for å avgjøre om psykotiske symptomer (til forskjell fra feiloppfatninger som skyldes hukommelsestap) faktisk foreligger (figur 10).

Personer med demens er utsatt for delirium, der psykotiske symptomer kan være fremtredende, så delir som mulige årsak bør også tas med i betraktning. Behandling av de underliggende årsakene til delirium vil ofte lindre symptomene. Hos pasienter som ikke er plaget av sin psykose, kan behandlingen begrenses til en forklaring av symptomene for pasienten og familien. Dersom pasienten er villig til det, kan sosial stimulering slik som deltakelse i klubber og sentre, behandling av syns- eller hørselsproblemer med bedre belysning eller behandling hos øyelege, fjerning av ørevoks eller bruk av høreapparat, noen ganger ha en positiv innvirkning. Drøfting av risiko opp mot nytte av antipsykotisk behandling vil ofte føre til konklusjonen at indikasjon ikke foreligger.400 Ved demens med Lewy-legemer, der antipsykotika med større sannsynlighet vil ha bivirkninger, er rivastigmin (eller donepezil)333,334 nyttig mot synshallusinasjoner, mens antidepressiva og andre kolinesterasehemmere ikke synes å ha noen effekt.333,401

Bruk av antipsykotika ved demens Skadelige virkninger av antipsykotika ved demens Antipsykotika vil kunne medføre skade ved demens: bivirkningene omfatter sedasjon, ekstrapyramidale symptomer og økt risiko for cerebrovaskulære hendelser og dødelighet.402,403



Personer som tar antipsykotika har høyere dødelighet (22,6–29,1 %) enn de som tar andre psykotrope legemidler (14,6 %), med unntak av antikonvulsive medikamenter.404 Bekymringene rundt bruken av antipsykotika oppsto i 2002.405 I USA krevde FDA i 2005 en advarsel på esken til atypiske antipsykotika, senere utvidet til å inkludere også første generasjonen av konvensjonelle antipsykotika i 2008. Dødeligheten ved bruk av typiske antipsykotika, inkludert haloperidol, synes å være den dobbelt sammenlignet med den for risperidon, med større risiko ved høyere dosering.402,406–408 Pasienter som nylig har startet med antipsykotika, synes å være utsatt for spesielt stor risiko, særlig i løpet av de første 30 dagene.408,409

I USA begynte forskrivingen av antipsykotika å gå ned før den offisielle advarselen, og falt deretter kraftigere fra 2005 til 2007.405 I Storbritannia ble det i 2009 beregnet at to tredjedeler av de 180 000 personene med demens som fikk forskrevet disse legemidlene, ikke nødvendigvis hadde behov for dem, og at bruken av dem var forbundet med 1800 ekstra dødsfall (eller 1 %) og 1600 slagtilfeller hvert år.410 den britiske Call to Action-kampanjen fikk lovfestet en registrering av antallet personer med demens på antipsykotika, drøfting av bruken av dem med familier og omsorgspersoner, overveielse av alternative tiltak og oppfølging hver tredje måned. En praksisgjennomgang i 2012 viste en sterk nedgang i forskrivingen, samtidig som antallet demensdiagnoser økte.411

En metaanalyse412 av RTC studier av risperidonbehandling av demens (1009 risperidon mot 712 placebo) viste en lavere RR for cerebro- vaskulære hendelser hos pasienter behandlet med risperidon med depresjon eller vrangforestillinger og demens, sammenlignet med pasienter uten dette, og en reduksjon av RR for død hos pasienter med depresjon. Antipsykotika forårsaker mer kognitiv svikt enn placebo.403,413 Alzheimers sykdom er bivirkningene av konvensjonelle antipsykotika og nyere atypiske antipsykotiske legemidler større enn den nytten de har.414

Indikasjoner for bruk av antipsykotika hos personer med demens Antipsykotiske legemidler bør bare benyttes når symptomene er risikofylte og plagsomme – f.eks. ved ideer om at noen prøver å skade pasientene eller forgifte maten deres. En drøfting med pasienten, familien og personalet for å avgjøre om den mulige nytten vil veie opp for risikoen, bør dokumenteres. Legemidlene bør brukes i målrettet behandling: hvis de ikke forbedrer det Figur 11: Tilnærminger til kartlegging og behandling av agitasjon hos personer med demens

*Se mer om behandling av depresjon eller psykose i figur 10 og 14.

Trinn 1

Trinn 2

Trinn 3

Finnes det årsaker som kan behandles?For eksempel smerter, delirium, nedsatt syn/hørsel, ubehag, kjedsomhet, sult, psykose eller depresjon

Hvis pasienten fortsatt er svært urolig eller utsatt for risiko, vurder medikamentell behandling• Lave doser av risperidon eller citalopram• Vurder virkningen etter 6 uker• Vurder seponering etter 6-12 uker og gjør en ny undersøkelse

Ta hensyn til omsorgspersonens behov• Er omsorgspersonen engstelig eller overbelastet?• Gi en nøyaktig beskrivelse av symptomene på agitasjon• Vurder ytelse av mer praktisk hjelp og omsorg til personen med demens• Vurder om det foreligger angst eller depresjon, og tilby et strukturert behandlingsprogram

Bruk kunnskapsbasert ikke-medikamentell behandling som lindrer og avleder (f.eks. aktiviteter og hjelp til syn og hørsel)

• Sikre tilstrekkelig smertebehandling• Behandle årsakene til delirium• Gi hjelp for syn og hørsel • Behandle depresjon eller psykose*

• Anbefal og iverksett sikkerhetstiltak (involver omsorgsperson)• Sørg for at omsorgspersonen har tilstrekkelig støtte• Kortvarig medikamentell behandling hvis det foreligger stor risiko for skade hos pasienten selv eller andre

Foreligger det betydelig risiko?Fører til mulig skade på dem selv eller andre


Er pasienten agitert? Hva er symptomene?• Snakk med pasienten (sørg for optimal kommunikasjon)• Spør nøkkelinformanter

symptomet de er rettet mot, bør de revurderes og enten titreres opp, endres eller avsluttes helt. Kunnskapsgrunnlaget er knapt når det gjelder effekten av antipsykotika i behandling av psykose ved demens; evidensen gjelder hovedsakelig risperidon 0,5–1 mg, det eneste antipsykotikumet som har spesifikk lisens for bruk ved demens i USA, Europa og Storbritannia, med noe evidens for aripiprazol.389,403 For andre antipsykotika er mangel på evidens for virkning ikke nødvendigvis evidens for fravær av virkning, men aggregerte data fra studier403,415–417 antyder at kvetiapin og olanzapin er uten virkning.

Selv når antipsykotika er effektive, bør avslutning av behandlingen overveies etter opptil 12 uker. En dobbeltblindet RCT418 av seponering av antipsykotika fant at for de fleste med Alzheimers sykdom hadde seponeringen ingen negativ virkning på kognisjon eller funksjonell status, selv om de som hadde de sterkeste nevropsykiatriske symptomene ville kunne hatt nytte av å fortsette med antipsykotika. Hos pasienter med demens og psykose med agitasjon, som hadde tatt antipsykotika i 32 uker, førte seponeringen til flere tilbakefall (24 [60 %] av 40 på placebo sammenlignet med 23 [33 %] av 70 som fortsatte med risperidon),419 og dette resultatet støttes av andre studier.420 Seponering av antipsykotika bør vurderes for alle, men med forsiktighet for personer som også er urolige og har plager.



Nøkkelpunkter og anbefalinger Førstegangs debut av psykose kan skyldes årsaker som kan behandles, slik som delirium, eller være knyttet til hørselstap og annen sensorisk deprivasjon. Disse årsakene bør vurderes og behandles dersom de foreligger. Mange pasienter med psykose ved demens er ikke plaget og har ikke behov for antipsykotika eller annen legemiddelbehandling. Enkelte pasienter som er sterkt plaget eller utgjør en risiko for seg selv eller andre, vil kunne ha nytte av legemidler i tillegg til psykologiske, miljømessige eller sosiale tiltak.

Det finnes en viss evidens til støtte for bruk av antipsykotiske legemidler, spesielt risperidon 0,5–1 mg, for alvorlig psykose ved demens, men disse legemidlene fører med seg en økt risiko for alvorlige negative bivirkninger som bør drøftes med pasienten og familien. Disse virkningene bør vurderes, og seponering overveies etter 12 uker. I tillegg mener vi at legemidler bør brukes målrettet, og hvis de ikke har noen virkning ved tilstrekkelig dosering bør de vurderes på nytt og annen behandling overveies. Rivastigmin og donepezil vil kunne være til nytte ved hallusinasjoner ved demens med Lewy-legemer.

Agitasjon Mange personer med demens har ulike atferds- endringer, som rastløshet, vandring, repeterende verbal atferd og verbal eller fysisk aggressiv atferd som vanligvis betegnes som agitasjon.421,422 Disse atferdsendringene er ofte ledsaget av en opplevelse av indre spenning, selv om denne spenningen kan være vanskelig å oppdage hos personer med mer alvorlig demens. Årsakene til disse symptomene varierer. De kan være uttrykk for fysiske eller psykiske plager, en feiltolkning av en trussel eller et resultat av vrangforestillinger eller hallusinasjoner hos personer med en demensrelatert hjerne-forandinger som reduserer deres evne til å kommunisere, tilfredsstille eller sågar erkjenne sine egne behov, og dette gjør det mer sannsynlig at atferd repeteres.422–424 Agitasjon er mest fremtredende eller problematisk under hjelp til personlig pleie. Aggressiv atferd blir vanligvis ansett som en undertype av agitasjon, som iCohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI), men ikke i Neuropsychiatric Inventory.422 I mange studier og i delskalaen for agitasjon i Neuropsychiatric Inventory beskrives en person som er agitert (eller aggressiv) som ikke samarbeidsvillig eller vanskelig å håndtere.322

Figur 12: Randomiserte, kontrollerte studier av psykososiale tiltak sammenlignet med kontrollgrupper for agitation ved demens Gjengitt fra Livingston og medarbeidere426 med tillatelse fra Royal College of Psychiatrists

Behandlingene forverrer agitasjonen Behandlingene forbedrer agitasjonen

BerøringsterapiTherapeutic touch Woods et al (2009)427

Restlessness (vs control) Restlessness (vs placebo)

Opplæring av nære omsorgspersoner i håndtering av atferden til hjemmeboende personer med demensGormley et al (2001)428

LysterapiAncoli–Israel et al (2003)429 Ancoli–Israel et al (2003)429 Dowling et al (2007)430 pm light Dowling et al (2007)430 am light Burns et al (2009)431 Burns et al (2009)431

Dementia care mappingChenoweth et al (2009)432 Chenoweth et al (2009)432

Personsentrert omsorg og kommunikasjonsferdigheterChenoweth et al (2009)432

Chenoweth et al (2009)432 Deudon et al (2009)433 Deudon et al (2009)433 McCallion et al (1999)434 McCallion et al (1999)434 McCallion et al (1999)434 Fysisk aggresjon McCallion et al (1999)434 Fysisk aggresjon McCallion et al (1999)434 Verbal aggresjon McCallion et al (1999)434 Verbal aggression McCallion et al (1999)434 Fysisk ikke-aggressiv McCallion et al (1999)434 Fysisk ikke-aggressiv

Musikkterapi med spesifikk protokollLin et al (2011)435 Sung et al (2012)436

AktiviteterKolanowski et al (2011)437 Tilpasset til interesser Tilpasset til funksjonsnivå Tilpasset begge

Langsiktig effekt Kortsiktig effekt

-8 -6 -4 -2 0 2 4



Agitert atferd er vanlig ved demens, mest ved moderat eller alvorlig demens, der rundt halvparten av alle pasienter utviser slik atferd fra tid til annen hver måned, og mer enn 20 % har klinisk signifikante symptomer.391 Andelen varierer ut fra sammenhengen, men er mer vanlig i sykehjem, muligens delvis fordi symptomene er knyttet til at omsorg i hjemmemiljøet ikke lengre er mulig og derved innleggelse på sykehjem. Symptomene er vedvarende,387 slik at nesten 15 (38 %) av 40 personer med klinisk signifikant agitasjon fortsatt hadde symptomer 6 måneder senere,391 og 15 (56 %) av 27 personer med avvikende motorisk atferd ut fra sin nevropsykiatriske symptomskår, slik som vandring eller gjentatte handlinger, fortsatt hadde symptomene 18 måneder senere.390 Pleie av en agitert person med demens er vanskeligere og mer tidkrevende enn pleie av de som ikke er agiterte; tilleggskostnadene for behandling av agitasjon utgjør rundt 12 % av kostnadene for demens.425

Vurdering og behandling av agitasjon ved demens Figur 11 skisserer tilnærminger for behandling av agitasjon ved demens. Denne tilnærmingen bør starte med å spørre personen hva som er galt. Hvis de ikke kan si det, kan viktige årsaker til agitasjon som bør vurderes og tas opp, være at personen føler seg redd, sulten, tørst, varm, eller fryser. Personer som plutselig blir agiterte vil kunne føle seg fysisk uvel, ha smerter eller delirium. Pårørende bør rådspørres om mulige årsaker til atferden, inkludert triggere og utilfredsstilte behov. Omsorgspersonenes reaksjon på agitasjonen vil kunne avhjelpe eller forverre den. Overstimulering eller komplekse omgivelser vil også kunne forverre agitasjonen.

Behandling av agitasjon ved demens Tiltak for å forbedre kommunikasjon som behandling for agitasjon En systematisk gjennomgang426 av RCT-studier beregnet standardiserte effektstørrelser (SES) av psykologiske og sosiale tiltak mot agitasjon, umiddelbart og på lang sikt (figur 12). Tiltakene fokuserte på at personalet i sykehjem skulle forbedre sin kommunikasjon med beboere med demens og gjenkjenne og respondere på behovene deres (kalt personsentrert omsorg, kommunikasjonstrening eller tilpasset kartlegging av demens), noe som reduserte symptomatisk (SES=0,3–1,8) og alvorlig agitasjon umiddelbart (SES=1,4) og opptil seks måneder senere (SES for symptomatisk=0,2–2,2; SES for alvorlig=1,5). Panel 3 gir et eksempel på bruken av kommunikasjonsferdigheter for å redusere agitasjon.

Hyggelige opplevelser og aktiviseringstiltak ved agitasjon De fleste liker aktiviteter som interesserer dem, og blir rastløse når de kjeder seg. Deltakelse i meningsfulle og hyggelige aktiviteter blir antatt å forbedre helse og velvære ved å gjenetablere kontakt mellom enkeltpersoner og deres fysiske og sosiale miljø, støtte opp under selvbildet, bygge forbindelser mellom nevroner gjennom kompleks samhandling og fremme en følelse av rollekontinuitet og formål, eller personlig verdighet, identitet og mening (se figur 13).171

Aktivitet kan være et terapeutisk virkemiddel som kan rettes mot uro hos personer med demens hjemme,439, på sykehus440 eller i andre boformer426,441 mens aktiviteten pågår. En systematisk gjennom- gang426 fant at aktiviteter i sykehjem reduserte deltakernes agitasjon under aktiviteten (SES=0,2–1,1), og det samme gjorde systematisk musikkterapi med bruk av en protokoll (SES=0,5–0,6; figur 12).

Hvorvidt individualiserte aktiviteter reduserte agitasjon ytterligere var uklart, muligens fordi aktiviteten var effektivt individualisert ettersom de som engasjerte seg i den var interesserte og i stand til å delta. Det var ikke belegg for at virkningene varte utover den perioden den pågikk eller hadde effekt ved alvorlig agitasjon.375. Fordi en aktivitet reduserer tiden med tilsyn, vil den kunne være kostnadseffektiv.440

Etter hvert som kognisjonen svekkes, vil de typene aktiviteter personer liker og kan gjøre, og hvor ofte og hvor mye de kan greie å delta, endre seg438 ved at evnen til å sette i gang, planlegge og organisere aktiviteter svekkes. Figur 13 oppsummerer strategier for individualisering av aktiviteter og hyggelige opplevelser for personer med varierende kognitive nivåer med henblikk på terapeutisk bruk.171,172,442,443

Sosial deltakelse og sensoriske tiltak mot agitasjon Sosial deltakelse er en nødvendig betingelse for velvære hele livet gjennom, og mangel på det kan gi opphav til agitasjon hos personer med demens. Det omfatter fysisk nærhet til andre, øyekontakt, samtale og sensorisk stimulering, inkludert berøring. Det har blitt antydet at sosial aktivitet gir bedre livskvalitet for personer med demens, selv om det ikke finnes noe belegg for dette fra randomiserte, kontrollerte studier av god kvalitet.444 En systematisk gjennomgang426 fant at klinisk signifikant agitasjon ble redusert av sensoriske tiltak, inkludert massasje. I mange vellykkede gruppetiltak vil positiv sosial deltakelse kunne være en viktig medvirkende faktor. I sykehjem er personlig pleie en mulighet for positiv samhandling ansikt til ansikt, men i praksis er kommunikasjonen ofte minimal eller den består av befalinger og instruksjoner.445 Opplæring av personale i hvordan de kan kommunisere med personer med demens under utføring av personlig pleie vil kunne være nyttig. En pågående britisk studie (Managing Agitation and Raising Quality of lifE, MARQUE) søker å kvantifisere hyppigheten av agitasjon i sykehjem og kartlegge virkningen av en veilederbasert tilnærming til opplæring av sykehjemspersonale i hvordan de bedre kan kommunisere og samhandle med personer med demens. En studie utført før og etter en intervensjon446 blant 111 sykehjemsbeboere med alvorlig demens fant at levende sosiale stimuli (f.eks. med mennesker) reduserte agitasjonen mer enn det aktiviteter gjorde (f.eks. brette konvolutter, lesing, musikk). På samme måte ble agitasjonen redusert av sosial omgang én-til-én, musikk og titting på video.447 Levende sosiale stimuli (besøk av et barn eller et kjæledyr eller sosial samhandling én-til-én) ga også større glede enn eksponering for en livaktig dukke eller et robotisert dyr, og disse dukkene vil kunne utgjøre en aktivitet heller enn et simulert sosialt nærvær, slik det ofte blir fremstilt.448 En annen åpen studie449 som tilbød sosial samhandling, tilpasning av omgivelsene eller et individualisert musikktilbud, fant at sosial samhandling ofte var mest virkningsfullt. En åpen studie442 som ga ulike sosiale stimuli til personer med demens i sykehjem, fant at beboerne tilbrakte mer tid med samhandling med mennesker enn med dyr, og mer med dyr enn med leker.

Gjennomganger240,423 av studier av simulert nærvær av familien ved hjelp av lydopptak fant ingen klar evidens for virkning. Ubehagelige stimuli, som oppleves som en trussel eller invasjon av det personlige rommet, vil kunne gi opphav til agitasjon.450



Andre ikke-farmakologiske tiltak mot agitasjon Lysterapi (figur 12) og aromaterapi har ikke vist noen effekt på agitasjon.426 Det finnes ingen evidens fra randomiserte, kontrollerte studier426 for at fysisk trening reduserer agitasjon hos beboere i sykehjem.

Legemiddelbehandling av agitasjon Antipsykotika mot agitasjon Antipsykotika har vært førstevalg av legemiddel mot agitasjon ved demens helt til bevisene for skadevirkninger avdekket behov for tilbakeholden forskriving og oppfølging. Risperidon i moderat dose på mindre enn 1 mg daglig forbedret agitasjon og psykotiske symptomer, spesielt dersom aggresjon var målsymptomet, muligens mer for alvorlig aggresjon, med en forskjell på rundt 1–1,5 poeng på delskalaen av CMAI sammenlignet med placebo.451 Haloperidol virker også mot aggresjon, men ikke mot andre symptomer på agitasjon. Olanzapin og kvetiapin ga ingen forbedring av psykose, aggresjon eller agitasjon, men aripiprazol vil kunne forbedre agitasjon.451 Generelt har risperidon den beste evidensen for nytte blant alle atypiske antipsykotika, men bare over 12 uker.451 Seponeringsforsøk418,452 med antipsykotika har ikke vist noen virkning på agitasjon eller nevropsykiatriske symptomer, med unntak av hos de pasientene som har de mest alvorlige symptomene.

Andre legemidler mot agitasjon Legemidler for kognisjon, inkludert donepezil og memantin, har ikke blitt vist å være nyttige for agitasjon i RCT-studier der agitasjon er målsymptomet,453,454 og agitasjon kan være en bivirkning av kolinesterasehemmere. En dobbelblindet RCT420 av seponering av memantin antydet ingen gevinst i behandlingen av nevropsykiatriske symptomer, inkludert agitasjon.

EN RCT av citalopram 30 mg viste effekt på agitasjon med en forskjell på 0,93 poeng på delskalaen for agitasjon i Neurobehavioural Rating Scale og klinisk global vurdering (ett av de primære utfallsmålene), og en forskjell på 2,4 poeng på total CMAI sammenlignet med placebo,455 selv om det forårsaker QT-forlengelse456 og nedsatt kognisjon.455 Det er verdt å merke seg at rundt halvparten av pasientene responderte senere i løpet av et ni ukers klinisk forsøk.457 Farmakokinetiske studier antyder at enantiomeren R-citalopram, mer enn S-enantiomeren, er årsaken til flere av de negative bivirkningene og nedsatt kognisjon, og har også mindre sannsynlighet for en behandlingsrespons,458 og bruk av S-enantiomeren kan være en fremtidig vei å gå. I likhet med andre selektive serotoninreopptakshemmere kan citalopram gi opphav til akatisi og andre ekstrapyramidale symptomer,459 selv om de gjør dette sjeldnere enn antipsykotika. De kan i tillegg forårsake forlenget QT-intervall, kognitiv svikt, fall og hyponatremi.460 En analyse for vurdering av heterogenitet i responsen viste at citalopram ikke hadde effekt for personer med alvorligere former for agitasjon, større kognitiv svikt eller som var under langtids omsorg, men hadde mer effekt for de som var mindre agiterte og hadde lettere kognitiv svikt.461 Citalopram viste ingen effekt på skalaen for agitasjon i sin nevropsykiatriske symptomskår.462 Det ble brukt en dose på 30 mg, og den maksimale dosen som vanligvis benyttes for personer eldre enn 60 år ifølge godkjenning i Storbritannia eller 65 år ifølge godkjenning av FDA,er på 20 mg.463

Citalopram ble sammenlignet med antipsykotika i to tidligere studier464,465 med henblikk på atferdssymptomer, inkludert agitasjon og psykose, blant innlagte pasienter med demens, men uten depresjon. Det var ikke noe mindre effektivt enn antipsykotikumet, men begge hadde lav tålbarhet, og mer enn halvparten av deltakerne falt ut på grunn av sykdommer, bivirkninger og mangel på effekt, inkludert forverring. I et forsøk464 ble citalopram (gjennomsnittlig dose 31,1 mg) forskrevet (i en høyere dose enn den som nå er anbefalt), og risperidon ble gitt i en gjennomsnittlig dose på 1,36 mg. Frafallet var svært høyt for begge legemidlene med 56 % for begge (25 [47 %] av 53 pasienter som fikk citalopram og 20 [40 %] av 50 pasienter som fikk risperidon) over det tolv uker lange forsøket, men citalopram-gruppen hadde færre bivirkninger. I det andre forsøket465 var citalopram 20 mg mer effektivt enn placebo for agitasjon opp til 17 dager; andelen med seponering av citalopram, perfenazin 6,5 mg og placebo utgjorde mer enn 50 % i alle de tre gruppene.

En forundersøkelse til en RCT-studie 466 av dekstrometorfan- kinidin antyder en fordel i behandling av agitasjon med god tålbarhet, og ytterligere RCTer er under gjennomføring. Et forsøk uten kontroll med placebo av trinnvis økning i smertebehandling over åtte uker for beboere i sykehjem med moderat til alvorlig demens og atferdsforstyrrelser, fant en forskjell på 7 poeng på CMAI og en reduksjon av generelle nevropsykiatriske symptomer fire uker etter avslutningen av studien,467 men en reduksjon på 13 poeng av CMAI i placebogruppen i et annet forsøk i sykehjem453 tilsier at dette må tolkes med forsiktighet. Foreløpig evidens antyder nyttige virkninger av behandling med karbamazepin og mirtazepin, som for tiden er under utprøving i Storbritannia (NCT03031184).

Faktaboks 3: Eksempel på kommunikasjonsferdigheter og personsentrert omsorg for agitasjon under personlig pleie

Kommunikasjonsferdigheter og personsentrert omsorg handler om å ta hensyn til hva personen med demens forstår, prøver å si og hva han eller hun ønsker, og ikke bare fokus på å utføre en oppgave for å hjelpe dem, f.eks. med personlig pleie. Dette innbefatter både verbal og non-verbal kommunikasjon.

Dette eksemplet handler om å være oppmerksom på at noen som lider av demens og trenger personlig pleie, kanskje ikke vil forstå eller huske det. Når det skjer, kan nødvendig pleie som gis med gode hensikter bli oppfattet som et overgrep, og personen vil kunne bli opphisset. Prinsippene for kommunikasjon er å:• Fortelle hvem du og eventuelle andre er, dersom pasienten ikke husker det • Forklare hva som skjer, når det skjer, ett trinn om gangen (fordi personen med demens kanskje ikke husker det)• Bruke en rolig, trygg tone• Sørge for at du blir hørt• Unngå negative ord og tonefall• Spørre om bare én ting om gangen• Snakke sakte• Gi personen med demens tilstrekkelig tid til å svare• Tilby enkle valg (ikke flere enn to om gangen)• Hjelpe pasienten å finne ord til å uttrykke seg (og sjekke at du har forstått riktig)• Berøre pasienten lett for å gi trygghet, berolige eller avlede• Bruke avslappende sensorisk stimulering, slik som musikk eller dempet lys, dersom pasienten setter pris på det



Nøkkelpunkter og anbefalinger Agitasjon kan være forårsaket av ubehag, fysisk sykdom, delirium eller smerter som krever behandling. Reaksjoner fra omsorgspersoner og overstimulerende omgivelser kan også forverre agitasjon. Behovet for sosial kontakt er allmennmenneskelig, og dette behovet finnes også hos personer med demens. Familier og pleiepersonale trenger ofte hjelp til å utvikle gode ferdigheter i å opprettholde kommunikasjon og sosial kontakt. Tiltak som kan forbedre kommunikasjonen, aktiviteter og sansestimulerende intervensjoner er førstevalg i behandling etter at fysisk velvære er etablert. Aktiviteter kan effektivt involvere personer med demens og kan innarbeides i en rekke ulike sammenhenger. Aktivitetene kan være til hjelp mot agitasjon i sykehjem så lenge de pågår. Psykotropiske legemidler mot agitasjon bør brukes bare når det foreligger høy risiko eller når andre strategier ikke har ført frem og pasientene er svært agiterte. Antipsykotika har liten virkning for agitasjon ved demens, men risperidon 0,5–1 mg daglig vil kunne brukes for alvorlig agitasjon for å forebygge at pasienten skader seg selv eller andre. I tillegg kan citalopram ha en virkning mot agitasjon – spesielt hos personer med mildere Alzheimers sykdom og lettere agitasjon – men har betydelige bivirkninger (som er forskjellig fra, og ofte færre enn bivirkningene av antipsykotika). Negative bivirkninger omfatter forlenget QT- intervall, kognitiv svikt, fall, hyponatremi, akatisi og andre ekstrapyramidale symptomer.460

Depresjon Depresjon er vanlig blant personer med demens. Estimater for prevalens varierer, men mest sannsynlig har til en hver tid mer enn 20 % av alle personer med demens en diagnostiserbar depresjon, og mange andre har depressive symptomer.468 Dette er plagsomt, det reduserer livskvaliteten, forverrer kognitiv og funksjonell svikt, og er forbundet med økt dødelighet, samt depresjon og belastning hos omsorgsgivere.469,470 Mange som lider av mild depresjon blir bedre uten noen spesifikk behandling selv om tjenesten de mottar i noen grad retter seg mot faktorer i omgivelsene som øker risikoen for depresjon, som ensomhet, understimulering på grunn av mangel på aktivitet, eller det å motta omsorg fra en deprimert omsorgsgiver.471

Evidensen for behandling av depresjon ved demens er varierende. Selv om det er noe spekulativt, er depresjon ved demens forskjellig fra depresjon hos personer uten demens, både biologisk, psykologisk og sosialt.471,472 En foreslått klassifisering av uttrykk for depresjon ved demens omfatter: en gruppe der depresjonen er situasjonsbestemt som en reaksjon på effekten av demens; en gruppe der tilstanden ser ut som depresjon, men som kan være forskjellig biologisk og være relatert til nevrodegenerasjon; og en gruppe med en tidligere depresjonshistorie (som er en tilbakevendende depresjon) eller som utvikler en reell depressiv episode ved demens. Selv om vi ikke har evidens fra studier, vil en tidligere god respons på antidepressiva sannsynligvis kunne forutsi fremtidig respons.

Figur 13: Veiledning for bruk av hyggelige aktiviteter som et behandlingstiltak for demens Figuren er inspirert av Regier og medarbeidere.438

Trinn 1

Trinn 2

Vurder personen med demens sine tidligere interesser, vaner, roller, kulturelle verdier og preferanser

Vurder den dementes tidligere interesser, vaner, roller, kultur- verdier og preferanser

Vurder personen med demens sine evner• Fysisk funksjonsnivå• Kognisjon• Sensorisk funksjon• Egenpleie

Vurder og tilpass omgivelsene• Rydd opp• Lys og visuell stimulering• Sitteplasser• Tilgjengelighet• Støybelastning• Antall personer

Vurder omsorgspersonens ønsker og behov• Vilje til endring• Stressnivå• Kommunikasjonsstil• Daglig rutine

Velg en hyggelig aktivitetF.eks. spaserturer, hagearbeid, matlaging, se på bilder, tidsskrifter eller aviser, kreative tidsfordriv, puslespill og leker eller musikk

Hensiktsmessig tilpasset aktivitet

Lett demens

Moderat demens

Alvorlig demens

Tilpass aktiviteten ut fra alvorlighetsgraden av demens, miljø og forhold knyttet til omsorgspersonen

Vil kunne være målorientert og/eller problem-løsendeVil kunne omfatte flere trinn i rekkefølge

Enklere og vil lite trolig kunne være målorientertKrever gjentakelser

Ikke målorientertEtt trinn om gangenEnkle bevegelserTrenger mer tilsyn



Figur 14: Tilnærminger til vurdering og behandling av depresjon hos personer med demens SSRI = selektive serotoninreopptakshemmere

Trinn 1

Trinn 2

Trinn 3

Foreligger det depressive symptomer?Drøft dette med pasienten (sørg for god kommunikasjon) og omsorgspersonenVurder symptomenes alvorlighetsgradSpør om pasienten hadde depresjon før demensdebuten


Tilpass behandlingen til depresjonens alvorlighetsgrad og pasientens behov og ønsker

Mild Moderat Alvorlig

og

Nei

Nei

JaJaJaNei

Finnes det årsaker som kan behandles?F.eks. smerter, hypoaktivt delirium, nedsatt syn/hørsel eller sosial isolasjon

• Behandle årsakene til delirium eller smerte, og forklar for pasienten og omsorgspersonen• Gi hjelp til hørsel og syn• Drøft og iverksett en plan for å redusere sosial isolasjon

Avvent og seDrøft og behandle eventuelle bidra-gende faktorerGjør ny vurdering etter 4-6 uker

Hvis ingen bedring, vurder psykososial behandling, f.eks.• Hjelp med kommunikasjon• Aktivisering gjennom atferd

Vurder antidepressiva • Drøft risiko og fordeler med pasienten og omsorgspersonen• Begynn med SSRI evt. tidligere effektiv behandling dersom pasienten har vært deprimert tidligere




Følg opp depresjonen• Forklar for pasienten og omsorgspersonen• Gi dine kontaktopplysninger til pasienten og omsorgspersonen, slik at de kan komme tilbake dersom symptomene eller risikoen tiltar

Fortsett med antidepressiva i minst 6 måneder og følg opp

Endre eller seponer antidepressiva etter en ny vurdering

Ta hensyn til omsorgspersonens behov• Er omsorgspersonen engstelig eller overbelastet?• Forklar pasientens symptomer på depresjon • Vurder ytelse av mer praktisk hjelp og omsorg til personen med demens• Vurder om det foreligger angst eller depresjon, og tilby et strukturert behandlingsprogram

Gjør en ny vurdering (Trinn 1)

Psykososial behandling, f.eks. Hjelp med kommunikasjon f.eks. behandling av nedsatt syn/hørselPsykologisk behandling f.eks. «behavioural activation»

Sørg for at psykologisk behandling er optimalisert, f.eks.Hjelp med kommunikasjon f.eks. behandling av nedsatt syn/hørselVurder psykologisk behandling (behov for å vurdere pasientens kognitive evne til å delta i behandlingen)

• Anbefal og iverksett sikkerhetstiltak (kan omfatte innleggelse på sykehus)• Sørg for at omsorgspersonen har tilstrekkelig støtte

Foreligger det betydelig risiko?Fører til mulig skade på dem selv eller andre



Prinsipper for vurdering og behandling av depresjon ved demens Figur 14 oppsummerer tilnærmingen til vurdering og behandling av personer med demens som har depressive symptomer. Det er viktig å ta i betraktning hvorvidt de utgjør en klinisk signifikant risiko, spesielt for å skade seg selv med vilje eller at man ikke greier ta vare på seg selv, og ha strategier for å ta tak i dette, muligens i form av sykehusinnleggelse dersom risikoen er stor. Delirium av hypoaktiv type eller smerter vil kunne fremstå som uttrykk for depresjon, så disse tiltstandene bør vurderes, og behandles dersom de foreligger. Nøye vurdering er nødvendig for å skille symptomer som er uttrykk for demenssykdommen, slik som apati, dårlig konsentrasjon eller nedsatt hukommelse fra en depressiv tilstand og for presist å beskrive depresjonens alvorlighetsgrad. Behandlingen bør tilpasses pasientens behov og ønsker, og avhenge av depresjonens alvorlighetsgrad.

Behandling av depresjon ved demens Psykologisk behandling Evidensen er usikker angående effekt av psykologisk terapi på depressive symptomer hos personer med demens. En systematisk gjennomgang og metaanalyse473 fant seks RCTer av psykologisk terapi som inkluderte 439 pasienter med demens og depres-jon eller depressive symptomer. Generelt hadde psykologiske terapiformer, inkludert kognitiv atferdsterapi, interpersonlig terapi eller støttebehandling, sammenlignet med vanlig behandling, en effekt til å redusere de depressive symptomene i noen grad (SMD -0,22, 95 % KI -0,41 til -0,03), men kvaliteten på denne evidensen var lav. Bare én av enkeltstudiene viste positive resultater (figur 15).480 Psykologisk behandling reduserte klinikervurdert angstnivå, målt med skalaen Rating Anxiety in Dementia (gjennomsnittlig forskjell –4,57; 95% KI –7,81 til –1,32), men ikke angst vurdert av pasienten selv eller av omsorgspersoner,480 selv om denne evidensen også hadde lav kvalitet. Videre antyder evidens fra foreløpige pilotstudier at atferdsmessig aktivering, inkludert hyggelige aktiviteter og engasjement i aktiviteter, vil kunne redusere depresjon.173

Fysisk trening En Cochrane litteraturgjennomgang376 fant ingen signifikant nytte av fysisk trening for depresjon (SMD 0,14; 95 % KI –0,07 til 0,36). Programmet Reducing Disabilities in Alzheimer’s Disease, som er basert på Seattle-protokollene,439 inkluderer imidlertid fysisk trening, opplæring av omsorgspersoner og problemløsing for å tilrettelegge for og oppmuntre til deltakelse i hyggelige treningsaktiviteter, og fant at denne kombinasjonen forbedret fysisk funksjonssvikt hos 153 personer med Alzheimers sykdom, og at det var en liten (muligens ikke klinisk signifikant) forskjell i depressive symptomer, men det er ikke sikkert at treningen var den aktive komponenten.303

Legemiddelbehandling Antidepressiva er ofte førstevalget ved behandling av depresjon ved demens, men det finnes ingen definitiv evidens for deres virkning.481 Det er sannsynlig at personer med depresjon ved demens har en annen nevrokjemi enn personer som lider av depresjon uten demens, og denne forskjellen vil delvis kunne forklare den dårligere responsen på behandling med antidepressiva.482,483 Til tross for denne mangelen på evidens har personer med Alzheimers sykdom tre ganger så høy sannsynlighet for å bli forskrevet antidepressiva sammenlignet med andre på samme alder som ikke har demens.484

En Cochrane litteraturgjennomgang485 av antidepressiva for behandling av depresjon ved demens konkluderte med at evidensen for klinisk effekt var tvetydig og svak, og at den lille muligheten for en positiv virkning skyldtes den foreløpige DIADS-studien av sertralin, som var svært positiv. Etter denne gjennomgangen fant ikke de mye større DIADS-II- (n=131)487,488 og HTA-SADD-studiene (n=326)471 at sertralin var bedre enn placebo for behandling av depresjon ved demens. Selv om de fleste av de inkluderte forsøkspersonene ikke hadde alvorlig depresjon, var det ingen forskjell med hensyn til alvorlighetsgraden av depresjon. Få studier har undersøkt virkningene av nyere, ikke- selektive serotoninreopptakshemmende antidepressiva på depresjon ved demens, men HTA-SADD-studien471 fant at mirtazepin, et noradrenergt og spesifikt serotonergt antidepressivum, heller ikke var bedre enn placebo over en periode på 13 og 39 uker.

Burgener et al (2008)474

Burns et al (2005)475

Spector et al (2012)476

Stanley et al (2012)477

Tappen et al (2009)478

Waldorff et al (2012)479

Totalt (95 % KI)

Heterogenitet: χ2 = 6,33, df = 5 (p = 0,28); I2 = 21% Test for generell effekt: Z = 2,30 (p = 0,02)


Eksperimentgruppe Kontrollgruppe Vekt % Gjennomsnittlig forskjell, fast (95 % KI)

SMD IV, fast (95 % KI)

3,3 (2,9)5,4 (2,6)10,38 (5,835)8,2 (2,86)15,13 (9,54)5,05 (4,61)

4,3 (3,4)5,5 (3,1)16,72 (7,283)7,8 (5,95)19,13 (7,37)5,77 (5,07)

1920211115

130216

1420181515

141223

7,49,38,05,96,8

62,7100,0

-0,31 (–1,01 til 0,38)-0,03 (–0,65 til 0,59)-0,95 (–1,62 til –0,28) 0,08 (–0,70 til 0,86)-0,46 (–1,18 til 0,27)-0,15 (–0,39 til 0,09)-0,22 (–0,41 til –0,03)

Figur 15: Effekt av psykologisk behandling av depresjon, sammenlignet med vanlig behandling Gjengitt fra Orgeta og medarbeidere473 med tillatelse fra Cochrane Database of Systematic Reviews. SMD = standardisert gjennnomsnittlig forskjell.

Gj.sn (SD), N Gj.sn (SD), N

Støtter behandling Støtter vanlig omsorg

-1 -0,5 0,50 1



Enkelte tidligere og generelt mindre studier485 har undersøkt trisykliske antidepressiva og monoaminoksidasehemmere. Selv om en tidligere studie489 inkluderte 694 pasienter til en sammenligning av moklobemid 400 mg med placebo var det bare 511 deltakere som hadde demens (av alle typer), var ikke utfallsmålene validert ved demens, og det er ikke mulig å skille data for personer med demens fra de andre deltakerne som hadde nedsatt kognisjon. I likhet med denne studien er det også andre som ikke oppfyller kvalitets kravene for inkludering i systematiske litteraturgjennomganger og der utfallsmålene er ikke optimalisert for demens.483 Fraværet av virkning i behandlingen av mild til moderat depresjon med antidepressiva eller psykologiske tiltak er kanskje forståelig, siden vi forsøker å behandle et sammensatt, heterogent og multifaktorielt fenomen med ett enkelt tiltak. De fleste studier som har evaluert effekten av antidepressiva hos personer med demens, utelukker personer med alvorlig depresjon.

Det finnes svært lite data om responsen på antidepressiva hos personer med demens som har hatt depressive episoder tidligere i livet. Deres respons på antidepressiva vil kunne være den samme som hos personer med depresjon uten demens. Som vi har drøftet, vil depresjon kunne være et prodromalt symptom på demens, men kan også opptre hos personer som har en lang historie med depressiv lidelse. Imidlertid er det også tenkelig at en svekket behandlingsrespons skyldes nevrodegenerasjon og nevrokjemiske forandringer på grunn av demenssykdommen. Selv om vi ikke har noen studier i denne spesifikke gruppen, virker det usannsynlig at demens ville gjøre dem helt resistente overfor tidligere effektiv psykologisk eller medikamentell behandling. I fravær av data fra studier, vil klinisk praksis for personer som tidligere har hatt effekt av antidepressiva, være å bruke antidepressiva som første alternativ ved behandling av depressive episoder etter at demens har oppstått.

Generelt, til tross for den utbredte bruken av antidepressiva, er det svak evidens for at de har en viktig rolle ved behandling av depresjon ved demens. Videre finnes det ingen god evidens for at antidepressiva effektivt forbedrer andre utfallsmål, slik som dagliglivets aktiviteter, kognisjon, klinisk alvorlighetsgrad eller belastning på omsorgspersoner. Antidepressiva har imidlertid bivirkninger som er vanlige og av og til alvorlige.455,456,471,487 I lys av disse bivirkningene og fravær av evidens for positiv effekt, bør de ikke brukes av pasienter som ikke har en historie med depresjon i yngre alder, med mindre psykososiale behandlingsformer ikke har ført frem. Enkelte personer vil kunne ha nytte av antidepressiva, men vi har ingen data fra studier som kan brukes til å identifisere denne gruppen. Kliniske beslutninger vil alltid måtte baseres på en individualisert vurdering av risikofaktorer, skadevirkninger og mulig nytte. Dilemmaet ved behandling av demens med antidepressiva understrekes av det åpenbare paradokset i at når behandlingen først har startet, kan den være vanskelig å avslutte, og det er uklart hvor lenge den skal fortsette. Den ene RCTen490 av seponering av antidepressiva var gjort blant sykehjemsbeboere med demens, og fant at seponering førte til økte depressive symptomer. Selv om dette resultatet antyder virkning for denne gruppen, kan det også hende at økningen i depressive symptomer er uttrykk for forbigående seponeringssymptomer. Ingen lignende studier er blitt utført blant hjemmeboende eller blant personer med mindre alvorlig demens.

Nøkkelpunkter og anbefalinger Mange personer med demens og depresjon vil bli bedre over tid. Man bør prøve å påvirke mulige faktorer som bidrar til depresjon. Evidensen for at økt aktivitetsnivå, redusering av isolasjon og samtaleterapi hjelper mot depressive symptomer er usikker, og vi avventer definitive studier. I mellomtiden bør disse terapiformene være førstevalg ved behandling av mild til moderat depresjon ved demens. Antidepressiva har ikke blitt vist å ha effekt ved demens og har bivirkninger, og er således ikke førstevalg ved behandling av for depresjon ved demens. Vi anbefaler ikke å starte med antidepressiva for personer med demens, med mindre pasienten har hatt depressive episoder før demensdebuten eller at pasienten ikke har respondert på sosial eller psykologisk behandling, og er moderat eller alvorlig deprimert. Hos pasienter med alvorlig demens kan det å avslutte av behandling med antidepressiva føre til økte depressive symptomer.

Søvn Årsakene til søvnforstyrrelser hos eldre personer med demens er heterogene og sammensatte, og opptrer hos 25–55 % av de som har nevrodegenerativ demens.491–493 Søvnforstyrrelser vil kunne bli forårsaket av én eller flere faktorer, som smerter og somatisk sykdom, angst, mangel på aktivitet og nevrodegenerative endringer. Nedsatt produksjon av melatonin forekommer i Alzheimers sykdom og andre demensformer på grunn av nevrontap i nucleus suprachiasmaticus,494,495 noe som fører til mindre regelmessig søvn, innsovningsvansker og forstyrret søvn, og vansker med å holde seg våken på dagtid. Søvnforstyrrelser er assosiert med depressive symptomer hos omsorgspersoner i familien, øker omsorgsbyrden og fører til innleggelse på sykehjem, noe som øker omsorgskostnadene betraktelig.496 En Cochrane- rapport497 fant ingen evidens for effekt av farmakologisk behandling av søvn blant eldre med demens (kolinesterasehemmere, donepezil og galantamin; antidepressiva, trazodon og mirtazepin; eller melatonin og ramelteon), og det fantes ingen RCT med benzodiazepiner eller benzodiazepin-lignende (zolpidem, Zopiklone) sovemedisiner. Det ble antydet at trazodon 50 mg vil kunne være nyttig, men det er ikke gjort noen større studier.

Lysterapi benyttet for denne gruppen av eldre med demens og søvnforstyrrelser, uten måling av pasientenes individuelle døgnrytme, har også vært uten effekt (figur 16).503 Det meste av evidensen om søvnhygiene og lys kommer fra små studier, ofte pilotstudier uten streng metodologisk kontroll, noe som fører til utilstrekkelig og motstridende evidens.504 Foreløpig evidens fra en pilotstudie til en RCT505 med 36 deltakere antyder at lysterapi og aktivitet kan bidra til søvn, og det samme gjelder informasjon og atferdsbaserte teknikker. Ved lysterapi kan man benytte naturlig lys, vekkerklokke med lys eller lyskasser, og det kreves ikke nødvendigvis at pasienten sitter stille. Aktigrafer, som bæres som et armbåndsur og måler pasientens aktivitet, lyseksponering og døgnrytme, gir mulighet til å tilpasse døgnrytmer til dag- og nattestid med lysterapi.

Det finnes ingen tilgjengelige behandlingsformer med sterk evidens for effekt, så helsepersonell bruker en blanding av tiltak for søvnhygiene og psykotrope legemidler, bygget på evidens fra andre pasientgrupper.



Pasienter i sykehjem som tok benzodiazepiner eller benzodiazepinlignende sovemedisiner hadde dårligere søvn i utgangspunktet enn pasienter som ikke tok disse legemidlene, men over et år forverret begge gruppene seg, og pasienter som tok sovemidler, hadde ikke noe bedre søvnkvalitet enn de som ikke tok sovemidler.506 Benzodiazepiner øker også risikoen for fall.507 Fordi legemidlene ikke har noen klar effekt, og det er sterk evidens for bivirkninger, inkludert økt dødlighet hos eldre,508 bør bemzodiazepin lignende legemidler og benzodiazepiner unngås dersom det er mulig.497

«Rapid eye movement»-søvnatferdslidelse «Rapid eye movement (REM)»-søvnforstyrrelser forekommer hos rundt 20 % av pasientene med demens med Lewy-legemer og demens med Parkinsons sykdom.493 REM-søvnforstyrrelser gir opphav til livaktige, ofte skremmende drømmer og mangel på søvnparalyse under REM-søvn, noe som fører til motorisk aktivitet eller utagering av drømmer, inkludert aggressive atferd eller å gå i søvne, og utgjør dermed en risiko for pasienten eller en person som ligger i samme seng.509,510 Praktiske tiltak for å forebygge skader fra et fall ut av sengen – f.eks. et sengegjerde – kan benyttes, og klonazepam i lave doser (0,25-2 mg) kan undertrykke REM-søvn. Kohortstudier386,510 har funnet at klonazepam har god virkning for de fleste; mens studier med melatonin hos dem som ikke responderer på klonazepam er svært små.

Nøkkelpunkter og anbefalinger Søvnforstyrrelser er heterogene, og årsakene til søvnproblemer kan være smerter eller ubehag i tillegg til demens. Foreløpige data antyder at søvn kan påvirkes av en kombinasjon av tilpasset lysterapi og søvnhygiene. Det finnes ingen evidens for at noe legemiddel er effektivt for søvnlidelser ved de fleste former for demens, og de kan være til skade. REM-søvnforstyrrelser ved demens med Lewy-legemer kan respondere på klonazepam i lave doser.

ApatiApati er ett av de vanligste og mest varige nevropsykiatriske symptomene.387 I en gjennomgang511 av de største ikke- farmakologiske intervensjonsstudiene rapporterte 15 av 17 studier av tilpasset aktivitet og åtte av de ni studiene som benyttet ikke- tilpasset aktivitet, en positiv eller delvis positiv effekt. De vanligst brukte skalaene har imidlertid punkter knyttet til hvor mye tid man er i aktivitet, slik slik at vurderingen vil kunne være noe sirkulær: tilby en tilpasset aktivitet og folk vil bruke tid på å gjøre ting som interesserer dem. I studien «Improving Well-being and Health for People with Dementia» (WHELD)512 førte en gjennomgang av antipsykotikaforskrivningen kombinert med sosial aktivitet eller trening til en reduksjon i apati som et sekundært utfallsmål. Studien «Alzheimer’s Disease Methyl- phenidate Trial» (ADMET)513 med 60 personer som fikk 20 mg metylfenidat eller placebo, fant ingen forskjell på vurderingsskalaen for apati, men det var flere i intervensjonsgruppen som ble vurdert som litt eller tydelig bedre. Selv om ingen behandlingsstudier av apati har blitt utført, kan intervensjoner som øker aktivitets- nivået, eventuelt metylfenidat, være nyttig. Figur 13 oppsummerer strategiene for bruk av aktivitet for personer med demens.

Omsorg og støtte Omsorgspersoner i familien som ressurs Omsorgspersoner i familien er den viktigste tilgjengelige ressursen for personer med demens.234 Å gi omsorg kan være følelsesmessig tilfredsstillende for et familiemedlem, men kan også oppleves som vanskelig. Så lenge personen har en mild grad av demens, kan beslutninger om hverdagslivet, sosial omsorg og legemiddelbehandling normalt tas av personen med demens, vanligvis med støtte fra familie eller venner. Etterhvert som sykdommen progredierer, mister personen med demens den mentale evnen til å ta mer sammensatte beslutninger, og omsorgspersonen blir verge, noe som snur opp-ned på forholdet mellom foreldre og barn.237,238,514,515 En beslutning som tar hensyn til en persons beste interesser, må ta hensyn til hva pasienten selv ville ha ønsket, og ikke bare hva beslutningstakeren selv mener vil være best. Som et eksempel viser figur 17 den prosessen som benyttes for å vurdere mental evne i henhold til britisk lovgiving. Det finnes en betydelig variasjon i lovgrunnlaget fra land til land, og også mellom delstatene i USA.


Lysterapi Kontrollgruppe

Vekt %

Gjennomsnittlig forskjell IV, tilfeldig (95 % KI)

Gjennomsnittlig forskjell IV, tilfeldig (95 % KI)

Burns et al (2009)431

Dowling et al (2005)498 and Dowling et al (2007)430

Dowling et al (2008)499

McCurry et al (2011)500

Nowak et al (2008)501

Riemersma et al (2008)502

Totalt (95 % KI)

Heterogenitet: Tau2 = 1079,60, χ2 = 12,83, df = 5 (p = 0,03); I2 = 61% Test for generell effekt: Z = 0,06 (p = 0,95)

3,3 (2,9)5,4 (2,6)10,38 (5,835)8,2 (2,86)15,13 (9,54)5,05 (4,61)

530 (60)498,47 (108,23)521 (108)453,4 (112,5)571,56 (39,95)480 (108)

205318341040

175

1420181515

141223

7,49,38,05,96,8

62,7100,0

29,00 (–7,62 til 65,62) -13,53 (–77,58 til 50,52) 9,00 (–67,14 til 85,14) 15,10 (–38,93 til 69,13) -95,51 (–158,30 til –32,72) 24,00 (–15,29 til 63,29)-1,07 (–35,47 til 33,33)

Figur 16: Effekt av 10 dager til 10 uker med lysterapi på total varighet av søvn Gjengitt fra Forbes og medarbeidere503 med tillatelse fra Cochrane Database of Systematic Reviews.

Gj.sn (SD), N Gj.sn (SD), N

Støtter kontrollgruppen Støtter lysterapi

-100 -50 500 100



Familier som støtter personer med demens har rapportert at de beslutningene som er vanskeligst å ta eller bestemme som stedfortreder, er når og hvor det skal brukes helse- og omsorgstjenester for personer med demens; å gi samtykke til potensielt plagsomme medisinske tiltak; om personen skal bo hjemme eller på et sykehjem; ta over ansvaret for juridiske spørsmål, som f.eks. fullmakter og bilkjøring; og legge planer for personen med demens hvis omsorgspersonen skulle bli for syk til å fortsette i omsorgsrollen.516-518 Bilkjøring er ofte omstridt, og enkelte steder – f.eks. Storbritannia og California – har meldeplikt for demensdiagnoser, mens andre har retningslinjer for bilkjøring og demens. Meldeplikten innebærer ikke et automatisk kjøreforbud.

En fremtidsfullmakt, som har en rekke ulike betegnelser i ulike land, åpner for at personer som forstår denne beslutningen, kan utnevne en person de stoler på til autorisert fullmektig som kan ta beslutninger, dersom de ikke skulle være i stand til det selv. En lignende juridisk mekanisme for beskyttelse av personlige og økonomiske forhold for personer med demens omfatter formynderskap eller vergemål, som f.eks. i Storbritannia har en egen domstol (Court of Protection), som iverksettes dersom noen har mistet sin evne til å fatte beslutninger og ikke kan utnevne en fullmektig. I Norge gir Vergemålsloven anledning til å opprette en fremtidsfullmakt, og få fullmakten stadfestet av Fylkesmannen, for de som ønsker det. Ordningen med fremtidsfullmakt er en frivillig, privatrettslig ordning.

Mental Capacity Act i England setter opp et rammeverk for å avgjøre hvorvidt noen har evne til å fatte en bestemt beslutning, og hvis ikke, hvem som er utpekt til beslutningstaker (figur 17). Denne fullmakten blir vanligvis iverksatt for økonomiske beslutninger, men kan også benyttes for beslutninger om helse og sosial omsorg. De fleste omsorgspersoner setter pris på den juridiske myndigheten, men finner det likevel ofte oppskakende og vanskelig å fatte beslutninger, og denne beslutningskonflikten

blir ofte skjerpet av utilstrekkelig informasjon, mangel på følelsesmessig støtte, inkludert uenighet i familien, usikkerhet om hva personen med demens ville ha valgt, og at det holdes fast ved en løsning som ble tenkt ut før situasjonen endret seg.237,238,516,519 Stedfortredende samtykke tilrettelegges gjennom drøftinger mens personen med demens fortsatt har en viss evne til å overveie hva som vil kunne skje i fremtiden.516,520 Familiene vil kunne trenge støtte, umiddelbart etter diagnosen og senere, og det vil kunne være nyttig å gi denne støtten i form av profesjonelt understøttet beslutningshjelp. Dette vil gi strukturert informasjon med relevans for beslutningen, som deretter kan drøftes med en kyndig tilrettelegger.518,520 Omsorgspersoner som har mottatt DECIDE-programmet, som omfatter tilrettelagt beslutningshjelp i spørsmålet om en person med demens bør flytte til et sykehjem, hadde færre beslutningskonflikter blant omsorgspersoner i en mindre ikke-blindet RCT.521 Beslutningskonflikter kan oppstå blant personer som ikke fatter beslutninger eller angrer på dem i ettertid.

Nøkkelpunkter og anbefalinger Mange beslutninger om helse, omsorg og økonomi blir tatt av omsorgspersoner til personer med demens, fordi personer med demens ofte mister sin kognitive evne til å ta sammensatte beslutninger. De vil kunne være i stand til å bidra til beslutninger, men ikke ta dem selvstendig. Evne er ofte situasjonsspesifikk. Tidlig og løpende vurdering av evne er nyttig. Helse - og omsorgspersonell bør drøfte med pasienten hvordan det skal tas beslutninger om fremtidig omsorg mens sykdommen er på et tidlig stadium, og med omsorgspersoner på alle stadier. Bruk av strukturerte beslutningsstøtte vil kunne redusere konflikter. Ulike land har spesifikke juridiske rammer og retningslinjer for vurdering av evne til å ta beslutninger, trygghet til å fortsette å kjøre bil og utnevnelse av en fullmektig eller verge.

Figur 17: Tilnærminger til vurdering av samtykkekompetanse

Tilnærminger til vurdering av mental evneUlike land har ulike juridiske rammer for vurdering av samtykkekompetanse

Dette eksemplet er fra Mental Capacity Act (2005) for England og Wales, et lovfestet grunnlag for vurdering av evne

Handlinger utført og beslutninger tatt for en person som mangler samtykkekompetanse må:• Være i deres interesse og ta hensyn til hva personen selv ville ha ønsket• Bruke de minst restriktive av de mulige alternativene

Er personen i stand til å:• Forstå informasjon om den beslutningen som skal tas• Huske denne informasjonen• Bruke eller avveie denne informasjonen som en del av beslutningsprosessen• Formidle sin beslutning (ved hjelp av ord, tegnspråk eller på annen måte)

Personen har evne til å ta sine egne beslutninger

Personen mangler evne til å ta beslutninger

Ja

Nei

En person må ta en beslutning,men har en svikt eller funksjonsforstyrrelse, mentalt eller i hjernen

Hovedprinsipper• En person må antas å ha samtykkekompetanse (på norsk er også beslutningskompetanse brukt), med mindre det er fastslått at vedkommede mangler samtykkekompetanse• Alle praktiske tiltak må treffes for å hjelpe ham/henne til å ta en beslutning• En person som tar en uklok beslutning vil ikke nødvendigvis mangle samtykkekompetanse



Støtte til omsorgspersoner i familien Vanligvis står familien for det meste av omsorgen for personer som bor hjemme. Denne omsorgen kan være psykisk og fysisk krevende. Rundt 40 % av alle omsorgspersoner i familier til personer med demens har klinisk signifikant depresjon eller angst, andre har betydelige, men mindre alvorlige psykiske symptomer.242,522 Pårørende som omsorgspersoner har dårligere fysisk helse, mer sykefravær og rapporterer dårligere livskvalitet enn de som ikke har en slik omsorgsrolle.523 Ektefeller til personer med demens har forhøyet risiko for demens.524 Kvinnelige samboende omsorgspersoner og personer som har tilsyn med noen som har nevropsykiatriske symptomer, er utsatt for størst risiko, men selv om det kan synes kontraintuitivt, predikerer det å ha omsorg for noen med kraftigere kognitiv svikt ikke psykologiske plager.300,525 Symptomer på depresjon og angst hos omsorgspersoner påvirker ikke bare dem selv, men også slektningen med demens og samfunnet for øvrig, ved at psykisk morbiditet hos omsorgspersoner, spesielt depresjon, predikerer omsorgssvikt og derfor innleggelse på sykehjem526 og overgrep mot eldre.527 De fleste mennesker ønsker at familiemedlemmer med demens skal bo hjemme så lenge som mulig, og personer med demens har bedre livskvalitet når de gjør det.528 Det er derfor viktig å vite hvordan slike symptomer effektivt kan forebygges og håndteres.

Spesialisert, individuelt tilpasset og allsidig psykologisk støtte til omsorgspersoner i familier der omsorgspersonene tar aktive valg – f.eks. programmet Resources for Enhancing Alzheimer’s Caregiver Health (REACH) – reduserer hyppigheten av, men ikke nødvendigvis tiden frem til, innleggelse på sykehjem.241,529,530 Noen programmer, inkludert de i Seattle-protokollene, har også rapportert at opplæring av familiemedlemmer i hvordan de kan forstå de mellommenneskelige og miljømessige aspektene av atferden til slektninger med demens, kan redusere disse problemene, og i forlengelsen av dette redusere deres egen uro.439 Spesialiserte individuelle (i motsetning til gruppebaserte) programmer for atferds- og mestringsstrategier har vært virkningsfulle, der det har vært behov for minst seks undervisningstimer i individuell atferdshåndtering.300,531 Kognitiv atferdsterapi og andre terapiformer som primært har blitt utviklet med sikte på depresjon, behandler ikke angst hos omsorgspersoner på en effektiv måte.525 Enkelte tilnærminger lærer omsorgspersoner å gjenkjenne utløsende hendelser og deres rolle for atferdsproblemer og -situasjoner, og oppfordrer omsorgspersonene til å endre sin egen respons eller de faktorene i omgivelsene som er knyttet til disse problemene, heller enn å forvente at personen med demens skal endre seg.299 Mekanismen bak disse virkningene vil kunne være forbundet med at omsorgspersonene endrer sine mestringsstrategier og benytter mer akseptbaserte eller emosjonelt fokuserte strategier.532,533

Opplæring for å bedre kunnskapen om demens er alltid en del av et vellykket multikomponent tiltak, men i seg selv synes ikke dette å forbedre omsorgspersonenes mentale helse.534,535 Tilsvarende var gruppebasert atferdsterapi, støtte fra utdannede og erfarne omsorgspersoner og støtte til pasienten og omsorgspersonen samtidig, ikke effektive som tiltak for omsorgspersoner.479,536–538

Et løpende, blandet individuelt tiltak for omsorgspersoner hadde virkning etter åtte måneder (men ikke etter fire måneder) ved å redusere depresjon, og hadde fortsatt virkning tre år etter at tiltaket startet.539 Det besto av to individuelle møter og fire møter med den utvidede familien (unntatt pasienten) om opplæring og strategier

rundt de aktuelle problemene, fulgt av en løpende støttegruppe og rådgivning ved behov. Tiltaket lyktes også med å redusere antallet innleggelser i sykehjem.302 Seks møter med familien (to individuelle og fire med den utvidede familien) forebygde imidlertid ikke (i motsetning til å behandle) angst og depresjon hos omsorgspersonen.540

START-programmet (STrAtegies for RelaTives), som ble utviklet på grunnlag av REACH, er en veilederbasert terapi over åtte møter rettet mot mestring av individuelle problemer, men omfatter også planlegging av fremtiden og avslapningsøvelser, og lar omsorgspersonen bruke sin egen veiledningshåndbok og en plan for å fortsette å bruke strategier de har funnet at virker.541 Det lyktes i å redusere symptomer på angst og depresjon, og det både forebygde og behandlet depresjon hos omsorgspersoner i tillegg til å være kostnadseffektivt.243,542,543 Virkningen ble opprettholdt i to år, og på dette tidspunktet var det mange omsorgspersoner som fortsatt benyttet veiledningshåndboken og valgte hvilke av strategiene, inkludert avslapningsøvelsene, de fortsatte å bruke.544 Programmet blir gjennomført i enkelte sentre i Storbritannia, og fordi det blir ledet av veiledningskandidater i psykologi, og ikke av høyt utdannede psykologspesialister, er det praktisk rettet. Det finnes evidens for at REACH-programmet vil kunne gi tidsbesparelser for omsorgspersoner og derfor økonomiske innsparinger, men fordi det ledes av kliniske psykologer er det kostbart.545

Nøkkelpunkter og anbefalinger Omsorgspersoner i familien til personer med demens har høy risiko for depresjon og angstlidelser. Virkningsfulle tiltak er individuelt tilpassede, multikomponente og fokuserer på individuelle omsorgspersoner (enkelte ganger sammen med storfamilien) som tar aktive valg. De vil kunne virke over en lengre periode, og vil kunne forlenge den tiden personer med demens kan bo hjemme. Mange tiltak hjelper omsorgspersonene å forstå at de selv kan forandre situasjonen, mens personen med demens vanligvis ikke kan forandre seg. Informasjon er i seg selv ikke nok. Mange slike passive tiltak er uten virkning, slik at helsetjenestene bør benytte tiltak som det foreligger evidens for.

Beskyttelse av personer med demens Definisjoner på overgrep Overgrep er definert som «en krenkelse av en enkeltpersons borgerlige og menneskelige rettigheter begått av en annen person eller personer»546 og kan ta ulike former. Disse inkluderer verbal eller psykisk vold, som kan bestå av skriking og roping, utskjelling, trusler eller nedverdigelser, og fysisk mishandling, inkludert slag, dytting eller hardhendt behandling, uhensiktsmessig legemiddelbruk, tvang eller innestenging. Rimelig selvforsvar er ikke mishandling. Omsorgssvikt (inkludert akseptering av manglende egenomsorg) er definert som ignorering av behov for medisinsk eller fysisk omsorg, det å ikke sørge for tilgang til hensiktsmessige helsetjenester eller sosiale omsorgstjenester, eller tilbakeholdelse av livsnødvendigheter som tilstrekkelig ernæring, medisiner eller oppvarming. Økonomiske og seksuelle overgrep omfatter det å overtale noen til å inngå i en økonomisk eller seksuell transaksjon som de ikke har gitt eller kan gi samtykke til.



Institusjonelle overgrep omfatter skadevirkninger som oppstår som en følge av institusjonelle retningslinjer eller rutiner, f.eks. det å bare gi tilgang til mat og drikke på bestemte tider.

I forskningen blir tilfeller av overgrep kartlagt ved å fastsette terskler for den alvorlighetsgraden eller hyppigheten av mishandling som anses å utgjøre et alvorlig overgrep.547 I kliniske sammenhenger er begrepene overgrep og omsorgssvikt ofte forbeholdt alvorlige overtredelser som overskrider terskelen for formelle tiltak. Mindre alvorlige krenkelser, ofte i form av unnlatelser, som innfrir kriteriene for overgrep, blir i klinisk praksis ofte betegnet som dårlig omsorg, i stedet for å bli kalt overgrep.

Enkelte forskere foretrekker å bruke betegnelsen «potensielt skadelig atferd» i stedet for «overgrep». Dette begrepet vil kunne unngå den implikasjonen av forsett som ofte antas å ligge i begrepet overgrep, som er nedsettende, men som ikke skiller mellom skade som bryter med menneskerettighetene på den ene siden og utilsiktet skade på den andre. Overgrep begås ofte bevisst, uten tilstrekkelig tanke på eller hensyn til den krenkelsen av menneskerettighetene det innebærer (se panel 4 for et eksempel).

Undersøkelser som registrerer overgrepsatferd uten implikasjon av forsett, som vanligvis er et juridisk fastsatt begrep, eller skyld, som er sosialt fastsatt, finner at personer med demens har større sannsynlighet enn andre for å bli utsatt for overgrep. Seks prosent av de eldre i befolkningen generelt rapporterte at de hadde blitt utsatt for et betydelig overgrep i løpet av den siste måneden, mens blant skrøpelige eldre var det nesten en fjerdedel som rapporterte betydelig psykisk vold. En tredjedel av alle omsorgspersoner i familier rapporterte at de hadde opptrådt voldelig overfor personer med en demensdiagnose som bodde i lokalsamfunnet (de fleste med mild eller moderat demens).547

Faktaboks 4: Casehistorie om overgrep i demensomsorg og strategi for håndtering

Utilsiktet overgrep Problem Smith flyttet til et sykehjem etter at hans sønn, som han tidligere hadde bodd sammen med, flyttet til utlandet. Smith spurte stadig vekk om når han kunne dra hjem og treffe sønnen sin igjen, og kunne ikke huske at sønnen hadde flyttet utenlands. Personalet unngikk Smith, fordi de ikke visste hva de skulle svare. Han ble stadig mer agitert, nektet å motta personlig pleie, og var enkelte ganger fysisk aggressiv. På grunn av mangel på stell begynte han å utvikle hudskader.

VurderingHan ble henvist til psykisk helsevern, og en sykepleier hadde et møte med personalet og snakket med sønnen. Personalet oppdaget at de enkelte pleierne hadde gitt Smith ulike svar – noen hadde sagt at sønnen hans var på ferie og snart ville komme hjem, andre hadde svart at dette var hans nye hjem nå, mens andre hadde latt være å svare. Sønnen fortalte sykepleieren at han hadde skyldfølelse, og at han hadde unngått å ringe til faren fordi han tenkte at samtalene ville gjøre det vanskelig for ham å slå seg til ro på sykehjemmet.

HåndteringPleiepersonalet og sykepleieren kom fram til til at det å si at sønnen var glad i ham og oppfordre ham til å snakke om sønnen ville være til hjelp for Smith, og de ble enige om å holde seg til dette budskapet. De forsikret sønnen om at regelmessig kontakt ville være til hjelp, og han begynte med regelmessige samtaler over videotelefon. Personalet fikk hjelp av familien til å hente personlige eiendeler og fotografier som kunne gjøre rommet til Smith mer som et hjem.

Personalet snakket også med Smith mens de ga personlig pleie, forklarte hva de gjorde og spilte musikk som han likte. De la til rette for at pleiere som han hadde tillit til, skulle stå for hans personlige pleie når dette var mulig. Han begynte å akseptere personlig pleie igjen. Personalet opprettholdt disse strategiene også etter at situasjonen bedret seg.

Seksten prosent av personalet i sykehjem, der de fleste har moderat til alvorlig demens, hadde vært vitne til betydelig psykisk vold.548

Faktorer som øker risikoen for overgrep mot personer med demens De fleste personer med demens blir ikke utsatt for overgrep, men mange eldre som blir utsatt for overgrep, har demens. Personer vil kunne være sårbare for overgrep på grunn av isolasjon, redusert autonomi på grunn av avhengighet av andre, kontrollerende forhold til omsorgspersoner eller partnere og vansker med å huske eller formidle sine opplevelser. I den eldre befolkningen er demens sannsynligvis den vanligste årsaken til slik sårbarhet. Mer enn en tredjedel av alle omsorgspersoner i familier rapporterer å ha oppført seg voldelig mot en person de har omsorg for.549 Volden kan være gjensidig, fordi personer med demens som er verbalt eller fysisk voldelige mot omsorgspersoner, er spesielt utsatt for overgrep.527,549

Personer med demens som har nevropsykiatriske symptomer, inkludert de som opptrer aggressivt mot sine omsorgspersoner i familien og har omsorgspersoner som føler seg mer belastet, bruker flere timer på å gi omsorg og har større psykisk sykelighet, har større sannsynlighet for å bli utsatt for overgrep enn personer uten disse symptomene.527,550 Ikke overraskende vil dette si at vanskeligstilte omsorgspersoner som har mer å hanskes med, er mer tilbøyelige til å opptre voldelig enn andre som er i en enklere situasjon. Forskjeller mellom kulturer i den rapporterte forekomsten av overgrep gjenspeiler etter alt å dømme ulikheter i hvilke steder personer med demens får omsorg, med høyere andeler av overgrep i lokalsamfunnet i land der personer med demens vanligvis blir pleiet i sine egne hjem,551 og høy forekomst av overgrep i sykehjem i land der de fleste med demens bor i en slik sammenheng.551

Forekomst av overgrep mot personer med demens Det ligger i sakens natur at overgrep mot eldre er vanskelig å undersøke. Det foregår i det skjulte, ofte mot sårbare eldre, av personer de er avhengige av. Prevalensestimater påvirkes, og er muligens underestimert, av de eldres manglende evne til, frykt for, eller forlegenhet over å rapportere overgrep. Enkelte studier547 har bedt betalte pleiere eller omsorgspersoner i familier om å rapportere slik atferd hos dem selv, og de har syntes å være villig til dette. De ser kanskje ikke på dette som overgrepsatferd, men at det ofte oppstår på grunn av stress og belastninger.



For å kunne utvikle tiltak må vi måle overgrep, men omsorgsarbeidere som rapporterer overgrep, vil bli utsatt for negative konsekvenser juridisk, på jobben og sosialt, så anonym rapportering er sannsynligvis nødvendig for forskningsformål,552,553 men dette vanskeliggjør tiltak.

Tilnærminger til forebygging og reduksjon av overgrep mot personer med demens Overgrep vil kunne bli ignorert der familier eller helsepersonell føler at det ikke finnes noen bedre behandlingsalternativer, og de blir dermed i liten grad oppdaget og derfor underrapportert.554 Helsepersonell som oppdager overgrep, vil kanskje avstå fra å rapportere det fordi de ikke vet hvordan de skal gjøre det eller fordi de har forståelse for overgriperen, frykter gjengjeldelse eller forventer at reaksjonen vil bli uhensiktsmessig og preget av straff.555 Oppfordringer til å nevne navn og rapportere overgrepsatferd er det første skrittet for å redusere forekomsten av slik atferd. Det finnes god evidens for at tiltak effektivt kan øke helsepersonells kunnskap om overgrep og deres evne til å oppdage og håndtere dem.556,557

Behandling av de alvorligste tilfellene av overgrep, inkludert økonomiske overgrep, fysisk vold og i enkelte tilfeller drap, faller inn under strafferetten. De juridiske rammene for håndtering av overgrep varierer fra land til land. I California har helsepersonell blitt strafferettslig tiltalt og dømt i henhold til lovverk om overgrep mot eldre for ulovlig bruk av kjemiske tvangsmidler (legemidler benyttet utelukkende for å sedere) på pasienter.

De fleste kliniske studier558 som søker å redusere overgrep retter seg mot fysiske tvangsmidler i sykehjem eller sykehus, og viser ofte hvordan en slik reduksjon er mulig ved bruk av personsentrerte tilnærminger. Tvangsmidler er definert som alt som begrenser bevegeligheten, slik som dobbeltsidige sengegjerder, reimer og bord som er festet til stolen. Disse tvangsmidlene kan føre til ubehag, utgjøre en overtredelse av menneskerettighetene, hemme fremtidig mobilitet og føre til hudskader, og forhindrer vanligvis ikke fall. Bruk av tvangsmidler kan noen ganger skyldes samfunnets manglende vilje til å stille tilstrekkelige ressurser til rådighet for demensomsorgen. Omsorgsarbeidere som har utilstrekkelig opplæring og ressurser vil kunne bruke tvangsmidler for å forsøke å redusere skadevirkninger. En bedømmelse av hva som utgjør tvangsmidler, kan innebære nyanser. Sengegjerder vil kunne brukes kun for å hindre at noen som sover svært urolig, faller ut av sengen, og det å ikke bruke dem vil dermed kunne anses som overgrep ved forsømmelse. Hvis en omsorgsperson kort og varsomt holder en persons hånd under personlig pleie, slik at han eller hun ikke slår til en annen omsorgsperson, er dette en rimelig reaksjon og vil kunne virke beroligende. En reduksjon i bruk av fysiske tvangsmidler er et observerbart utfall, og i land der fysiske tvangsmidler er tillatt i enkelte sammenhenger, er de mindre tilbøyelig til å være skjult.

Enhver uforholdsmessig bruk av tvangsmidler er uakseptabel; det finnes ulike etiske og juridiske synspunkter på de relative skadevirkningene av bruken av beroligende legemidler eller fysiske tvangsmidler for å håndtere symptomer som kan føre til skade. Bruk av psykofaramaka for å håndtere agitasjon eller aggresjon vil generelt blir ansett som mer akseptabelt.

I motsetning til dette har man i Nederland tradisjonelt foretrukket avsondring og fysiske tvangsmidler fremfor legemidler,

men denne situasjonen er i ferd med å endre seg.559 I Storbritannia og USA har det forekommet mye omtalte tilfeller der pårørende har plassert kameraer i sykehjem og slik blitt vitne til overgrep. Bruk av overvåkingsteknologi til å oppdage urett mot personer med alvorlig demens er én måte å oppdage overgrep for dermed å kunne gripe inn. Slik teknologi vil imidlertid kunne være en fare for personvernet, og i likhet med andre tiltak må risikoen veies mot fordelene, og ideelt sett iverksettes med de enkeltes samtykke, eller dersom dette ikke kan innhentes, være i deres beste interesse.

Det finnes få eksempler på intervensjonsstudier som har overgrep mot eldre som et utfallsmål utover bruk av tvangsmidler. Utfallsmålet vil kunne gjenspeile tvil om validiteten ved å be overgripere eller sårbare personer om å rapportere overgrep på egne vegne, men overgrep mot eldre kan måles pålitelig og med validitet.548 I den eneste intervensjonsstudien542,560 som har målt overgrepsatferd hos omsorgspersoner i familier som et eget utfallsmål, ble det ikke funnet noe belegg for at START-programmet reduserte forekomsten av overgrepsatferd. Av etiske hensyn grep forskerne inn for å stanse overgrep i begge gruppene, noe som kan ha skjult en eventuell virkning av intervensjonen. Tiltak som tar sikte på å redusere omsorgsbyrden, psykiske plager hos omsorgspersonene og nevropsykiatriske symptomer hos personer med demens, vil kunne forebygge overgrep i lokale sammenhenger, men det finnes ingen evidens som kan vise det. Det er behov for mer arbeid med å utvikle tiltak som kan redusere andre former for overgrep, inkludert forsøk med overgrepsatferd som et utfallsmål. Disse bør måle og drøfte omsorgssvikt, som er ganske vanlig, på en tilfredsstillende måte. Overgrep mot eldre, sårbare mennesker i samfunnet, på samme måte som barnemishandling, kan ikke tillates å fortsette.

Nøkkelpunkter og anbefalinger Én av fire sårbare eldre vil kunne oppleve overgrep, og bare en liten andel blir rapportert. Mange eldre som opplever overgrep, har demens. Det skjer mest overgrepsatferd der hvor omsorgen er av dårlig kvalitet og der hvor omsorgspersoner, familier og profesjonelle ikke har andre strategier for å håndtere vanskelige situasjoner. Overgrep er noen ganger, men sjelden, sadistiske. Det finnes god evidens for at personsentrert omsorg reduserer bruken av tvangsmidler i sykehjem og sykehus, og bør derfor implementeres. Nøyaktig identifisering av overgrepsatferd er en forutsetning for utprøving av tiltak for å redusere den; for betalte omsorgspersoner vil det sannsynligvis være behov for anonym rapportering av slik atferd. Vi kan måle overgrep på en pålitelig og valid måte. Det er behov for tiltak for å øke yrkesutøveres kunnskap om evnen til å oppdage og håndtere overgrep.



Å dø med demens Demens forkorter livet, selv når det tas hensyn til alder og multimorbiditet. Dette utfallet varierer mellom ulike befolkningsgrupper, og progresjonen vil kunne være raskere for kvinner og personer med demensdebut i yngre alder.561 En britisk befolkningsstudie562 fant at median overlevelsestid fra demensdiagnose til død var 4,1 år. I en studie av primæromsorg,246 der diagnosen noen ganger kommer på et sent stadium, var median overlevelsestid etter diagnosen 6,7 år hos personer som ble diagnostisert i alderen 60-69 år, men sank til 1,9 år for de som fikk diagnosen i en alder av 90 år eller over. Demens var den sjette viktigste dødsårsaken i USA i 2011, og 600 000 amerikanere døde med Alzheimers sykdom i 2014.563 Gitt den økende prevalensen, predikeres det at én av tre personer over 60 år vil dø med demens.18

Definisjon av optimal omsorg ved livets slutt Til tross for at demens er forbundet med nedsatt levealder blir den ofte ikke oppfattet som livsbegrensende eller dødelig, og av og til hender det at man unnlater å ta en palliativ tilnærming til omsorgen.564–566 Denne unnlatelsen vil kunne føre til dårlig håndtering av symptomer mot livets slutt, og dermed betydelig agitasjon hos personen med demens og de pårørende.

Omsorg for noen med demens mot slutten av livet byr på spesielle vanskeligheter: en person med demens kan miste sin kognitive evne, funksjon og ferdigheter, til forskjell fra kreft og andre fremskredne kroniske sykdommer. De vil kunne være ute av stand til å ta beslutninger om sin egen pleie og behandling eller gi uttrykk for sine behov og ønsker når døden nærmer seg. Det er betydelig usikkerhet med hensyn til prognosen: forløpet av demens er uforutsigbart og varierer sterkt mellom enkeltpersoner. Det har blitt utviklet prognoseverktøy, men det finnes lite evidens for at kjennskap til prognosen endrer behandlingen, forbedrer utfall, som f.eks. velvære, eller er nyttig for personen med demens, deres pårørende og omsorgspersoner.567

Det har blitt hevdet at vi bør erkjenne og akseptere usikkerheten, og fokusere på å maksimere velvære og livskvalitet heller enn å utarbeide prognoser568 eller utvikle strenge kriterier for når en person med demens bør få tilgang til omsorg i et hospice.569 Dette fokuset er i tråd med målene for palliativ omsorg: aktiv, total omsorg for pasienter med sykdommer som ikke responderer på kurativ behandling. Kontroll med smerter og andre symptomer, og med psykologiske, sosiale og åndelige problemer, er av avgjørende betydning. Målet med palliativ omsorg er å oppnå den beste livskvaliteten for pasientene og deres familier.570

Figur 18: Modell for palliativ omsorg ved demens Gjengitt fra van der Steen og medarbeidere571 på Creative Commons-lisens (CC BY-NC 3.0).

Mål

for

omso

rgen

Helse- fremmende og forebyggende arbeid eller risikoreduksjon

Livsforlengende innsats

Intakt Mild Moderat Alvorlig Etter døden

Opprettholdelse av funksjonsevne

Størst mulig velvære

Støtte til etterlatte

Den europeiske foreningen for palliativ omsorg har definert hva som er optimal palliativ omsorg for personer med demens.571 I denne konsensusprosessen ble det gitt anbefalinger om personsentrert omsorg; kommunikasjon og felles beslutninger; opti-mal behandling av symptomer og det å fremme velvære for pasienten; fastsettelse av mål for omsorgen og forhåndsplanlegging; kontinuitet i omsorgen; psykososial og åndelig støtte; opplæring av helseteamet; og samfunns-messige og etiske forhold. Deres omsorgsmodell legger vekt på betydningen av at målsettingene for omsorgen endres i forløpet av demensen (figur 18).

Den europeiske foreningen for palliativ omsorg erkjenner den viktige rollen til omsorgspersoner og familiemedlemmer som vil kunne oppleve bekymringer og sorg over det som venter dem.572 Omsorgspersoner i familien vil måtte ta vanskelige og følelsesmessig krevende beslutninger ved livets slutt – f.eks. med henblikk på ernæring og gjenoppliving – slik vi har drøftet i kapitlene om omsorg og støtte.

Viktige utfordringer ved omsorg mot livets slutt Forskning på omsorg ved livets slutt har fokusert på personer med fremskreden demens, mer enn på personer med mindre alvorlig demens som dør av andre årsaker. Mer bestemt er det ukjent hvordan personer i tidlige stadier av demens med en dødelig sykdom benytter tjenesteapparatet og treffer sammensatte beslutninger om behandling, og hvorvidt de har rimelig tilgang til god omsorg ved livets slutt.

De fleste av symptomene personer med fremskreden demens opplever, kan håndteres av personale med allmennmedisinsk kjennskap til palliativ omsorg og med sykepleie av god kvalitet. Det er imidlertid viktig at personalet har nødvendige kunnskaper og ferdigheter i å ta hensyn til behovene hos personer med demens.573,574

Personer med fremskreden demens opplever en rekke symptomer som kan være lite oppdaget og underbehandlet.575 Liggesår, agitasjon og vansker med å svelge er vanlig, og den totale symptombelastningen er tilsvarende den hos personer som dør av kreft.566,576 Personer med fremskreden demens er ofte immobile, sengeliggende og med aspirasjonsrisiko, og de har nedsatt immunforsvar, noe som gjør dem utsatt for lungebetennelse, urinveis- infeksjoner og andre infeksjoner.577 Vurdering og behandling av smerter er viktig. Uten behandling kan dette føre til nedsatt livskvalitet og depresjon, og vil kunne forverre agitasjon og andre nevropsykiatriske symptomer.578



Det finnes mange verktøy tilgjengelig for vurdering av smerter ved demens,579 men disse måler imidlertid også psykiske plager og ubehag, som kan skyldes slike faktorer som kulde, dårlig liggestilling, kjedsomhet eller mangel på sosial kontakt.580,581

Bruk av kunstig ernæring (parenteral/enteral) og væsketilførsel (inkludert intravenøs væske og sondenæring) ved fremskreden demens er spesielt vanskelig og følelsesmessig belastet. Det finnes lite evidens for at kunstig ernæring og væsketilførsel reduserer risikoen for aspirasjonspneumoni, forlenger livet eller forbedrer ernæringsstatusen og livskvaliteten.582 Vansker med å svelge og nedsatt appetitt, av og til sekundært til lavere kaloribehov, er vanlige trekk ved fremskreden demens.583 Familier vil være bekymret for at slektningen deres vil være sulten eller tørst, og det å ta med mat og hjelpe til med spising er ofte en måte for dem å vise omsorg for sin slektning. Praksis for bruk av perkutan endoskopisk gastrostomi og nasogastriske sonder varierer mellom ulike land584,585 og ulike amerikanske delstater,586 muligens på grunn av ulikheter i lovgivning.

Direkte overføring av tiltak og modeller fra kreftbehandling vil neppe virke. I motsetning til de som arbeider med kreft, blir det meste av omsorgen mot livets slutt gitt av helsefagarbeidere/ pleieassistenter i sykehjem, som er den vanligste sammenhengen der personer med demens dør.580 God personsentrert omsorg krever en tilnærming til hele personen, og det har blitt utviklet en rekke multikomponente, sammensatte intervensjoner og pakkeforløp. Opplærings- og utdanningsprogrammer for sykehjemspersonale om omsorg ved livets slutt gir bedre kunnskaper og øker de etterlattes tilfredshet med den omsorgen som ble gitt ved livets slutt.587,588 Forskningen har fokusert på spesifikke intervensjoner, slik som smertebehandling, eller der det ikke skal gis behandling – f.eks. med antibiotika – heller enn aktive palliative tiltak.589 Sammensatte tiltak som tar hensyn til variasjoner mellom sykehjem og behovet for koordinert tverrfaglig omsorg har blitt utviklet, men trenger ytterligere utprøving.4,587 De fleste personer med demens foretrekker å dø i sin vante bolig, med mindre de har smerter eller psykiske plager og ikke kan bli behandlet der. Bedre kontinuitet i omsorgen vil kunne gi reduserte kostnader ved å redusere antallet besøk på legevakt og innleggelser på sykehus, som vanligvis ikke forlenger livet og kan være svært oppskakende.

Selv om forhåndssamtaler har vært antydet som en metode for å forbedre valg, autonomi og i siste instans omsorg ved livets slutt, vil en person, selv på de tidligste stadiene av demens, ha vansker med å forestille seg hvordan de vil bli i fremtiden og lage en definitiv plan.590 Det er ukjent hvorvidt forhåndssamtaler umiddelbart etter en demensdiagnose forandrer utfall eller forbedrer dødskvaliteten. Personer med demens, deres familie og venner finner forhåndssamtaler nyttige, men anser disse planene som en løpende prosess, mer enn å feste en forberedende omsorgsplan til papiret.591,592 Aktiv dødshjelp for personer med demens er kontroversielt og følelsesladet, og reiser komplekse juridiske og etiske spørsmål. Lovligheten varierer mellom ulike land. Hovedgrunnen til at omsorgspersoner for personer med fremskreden demens overveier aktiv dødshjelp er de plagene personen med demens opplever.593 Dette gir en sterk begrunnelse for å sørge for maksimal velvære og livskvalitet når døden nærmer seg.

Nøkkelpunkter og anbefalinger Personer med demens vil kunne være ute av stand til å kommunisere sine behov. Vurdering og behandling av smerte og ubehag er nøkkelen til god omsorg ved livets slutt. Prognosen er usikker, slik at prioriteringen vil være å anlegge en behovsbasert tilnærming til omsorgen med fokus på personene med demens og deres omsorgspersoner. Optimal palliativ omsorg for personer med demens erkjenner den rollen familiemedlemmene spiller, og at de vil kunne oppleve bekymringer og sorg over det som venter dem. Opplæring og utdanning av sykehjemsansatte i omsorg ved livets slutt gir bedre kunnskaper og øker tilfredsheten med denne omsorgen blant etterlatte familiemedlemmer, og bør implementeres på rutinemessig basis.

Ytelse av omsorg Koordinert psykososialt arbeid for personer med demens Koordinering av psykososialt arbeid (case management) gjennomføres av en bestemt person eller team gjennom en individualisert, samarbeidsbasert og evidensbasert omsorgsplan med og for pasientenes og familiens behov. Det integrerer det sammensatte nettverket av helse - og omsorgspersonell som er nødvendige ved demens, og responderer på pasientens behov.211 Koordinering av psykososialt arbeid omfatter vanligvis standardisert vurdering, opplæring av omsorgspersoner og gjennomføring av en individuell plan. Sosialarbeidere, sykepleiere eller spesialister på demens kan være koordinatorer for å oppnå pasientsentrert omsorg ved å sørge for tilgang til ressurser, planlegging av omsorg, vurdering av behov i omgivelsene, opplæring og støtte til omsorgspersoner, gjennomføring av planer, oppfølging og revurdering.594–596 Innholdet og gjennomføringen kan variere både mellom og innad i ulike land.596

Koordinering av psykososialt arbeid er basert på modeller for behandling av kroniske sykdommer, og forbedring av omsorgen omfatter tiltak rettet mot både pasienten, omsorgsinstitusjonen og systemnivået.597 Det gjør bruk av et tverrprofesjonelt team bestående av leger, sykepleiere, psykologer, fysioterapeuter, ergoterapeuter og sosialarbeidere som kan behandle pasientens og familiens sammensatte medisinske, psykologiske og sosiale behov.598–600 Ytterligere støtte omfatter bistand med beslutninger om økonomi og helsehjelp, og henvisning til viktige tjenester som transport, hjemmehjelp, levering av mat og dagaktiviteter for voksne.600 Omsorgsstyring refererer til generell koordinering av omsorgsarbeid, men disse begrepene blir ofte brukt synonymt.601

Omsorgspersoner i familien er ofte ukjent med hvilke tjenester som finnes tilgjengelig,602 så derfor verken etterspør de eller bruker dem. Organiseringen av omsorgsarbeidet varierer mellom ulike land, slik at tjenestene kan være gratis ved ytelse eller kreve kjøp enkeltvis, noen ganger med refusjon. Personer med demens benytter imidlertid færre helsetjenester, selv når de er fritt tilgjengelige, enn andre med tilsvarende helsebehov; i stedet bruker de sosiale tjenester, og vanligvis yter omsorgspersoner i familien mer omsorg selv, heller enn å øke tilgangen til omsorg.603,604 For å oppnå en økning i bruken av tjenester blant omsorgspersoner i familien vil profesjonsutøverne måtte synliggjøre systemet for demensomsorg gjennom hele demensforløpet, slik at den riktige støtten kan bli identifisert og benyttet.605



Studier av modeller for behandling av personer med demens Panel 5 viser tilnærminger til koordinering av psykososialt arbeid. Systematiske studier596,606–608 av koordinert psykososialt arbeid ved demens omfattet 23 forsøk fra ni land. 70 % av studiene var av lav eller middels kvalitet, og de vurderte intervensjonene hadde varierende innhold, varighet (de fleste fra 12-18 måneder), sammenheng (f.eks. primærhelsetjeneste, sosiale tjenester), integrasjon med helsevesenet, sammensetning av omsorgsteamet, intensitet og kontaktmetode, hvorvidt kontaktflaten var pasientene, omsorgspersonene eller begge, og hvilke utfall som ble studert. Tilnærminger til koordinert psykososialt arbeid varierer også ut fra i hvilken grad de er tilpasset til å møte individuelle behov med sikte på bestemte utfall610 eller bruker spesifikke retningslinjer, slik at den samme intervensjonen blir tilbudt til alle enkeltpersonene.611

Disse gjennomgangene viser at koordinert psykososialt arbeid har en liten til moderat virkning på pasientenes livskvalitet og overholdelse av anbefalinger om praksis, og førte ikke til reduserte kostnader. Resultatene av gjennomgangene fant at koordinert psykososialt arbeid reduserte byrden på omsorgspersonene og deres grad av depresjon (moderat effektstørrelse), men det fantes lite tilgjengelig evidens for at disse tilnærmingene er til nytte for pasientene med henblikk på utfall som nevropsykiatriske symptomer, kognisjon, funksjonsnivå eller dødelighet.606–608

Langvarig plassering i heldøgns omsorg var det primære utfallet i rundt halvparten av RCTene, Koordinert psykososialt arbeid var assosiert med en liten reduksjon i innleggelse på sykehjem opp til 18 måneder (når intervensjonen hadde en varighet på <2 år),607,608 men hadde ingen virkning på ressursbruk eller helsekostnader over en varighet på ett år.606 Kontinuitet i omsorgen (at pasienter konsulterer færre forskjellige leger, til tross for komorbiditet) er imidlertid assosiert med færre innleggelser på sykehus og lavere omsorgskostnader enn ingen kontinuitet i omsorgen.612 Det er få studier606,608 som har undersøkt kostnadseffektivitet spesielt.

Koordinert psykososialt arbeid utført av sosialarbeidere som en del av samarbeidsbasert omsorg i USA reduserte ulikhetene i omsorg.613 Studien «US Care of Persons with dementia in their home Environment» (COPE),614 en tverrfaglig studie av pasienter som fikk helsetjenester og omsorgspersoner som fikk rådgivning, fant at etter fire måneder var det mindre grad av funksjonssvikt

enn ved vanlig omsorg, men etter ni måneder hadde denne forskjellen forsvunnet. Det er i ferd med å vokse frem alternative modeller for koordinert psykososialt arbeid ved demens, slik som «Maximising Independence at Home» (MIND at Home), som bruker godt utdannet, ikke-klinisk personale som koordinatorer i førstelinjen, med støtte fra sykepleiere, leger og sosialarbeidere. Foreløpig evidens antyder at disse modellene, som vil kunne skaleres opp med en større potensiell arbeidsstyrke, er i stand til å yte omsorg for personer med demens og har et potensial til å forbedre omsorgen.297,610

Nøkkelpunkter og anbefalinger Koordinert psykososialt arbeid knytter sammen og tilrettelegger tilgangen til ulike typer nødvendige tjenester for personer med demens. Det er imidlertid mangel på gode data om virkningsfullhet og kostnadseffektivitet. Det er også heterogenitet blant tilnærmingene til koordinert psykososialt arbeid, ingen veilederbasert praksis og standardisering, og lite informasjon om hva som skal implementeres og hvordan. Det bør omfatte evidensbaserte intervensjoner og beste praksis i demensomsorg. Koordinert psykososialt arbeid vil kunne forbedre pasientenes livskvalitet og redusere, eventuelt forsinke antallet innleggelser av personer med demens på sykehjem og sykehus. For å gjøre koordinert psykososialt arbeid tilgjengelig, skalerbart og langsiktig, vil det kreves en utvidelse og opplæring av arbeidsstyrken.

Sykehjem og omsorgsboliger Selv om de fleste med demens blir tatt hånd om av familiemedlemmer, flytter mange personer med demens før eller siden til et sykehjem når omsorgspersonene i familien ikke lenger kan mestre det økende pleiebehovet. Sykehjem tilbyr ikke alltid spesialiserte tjenester for demens,615 selv om rundt 80 % av beboerne har demens.616–622

Sykehjem er svært komplekse og har ulike organisatoriske kjennetegn (f.eks. eierform, størrelsen på enheten), prosesser (tilgang til spesialisert demensomsorg, koordinert psykososialt arbeid eller palliativ omsorg) og omsorgsstruktur (antall timer pleie per beboer, kompetansenivå eller mangfold blant de ansatte).623 De følger ulik praksis, slik som forskriving av antipsykotika, noe som antyder at ytelsen av omsorg er en følge både av kliniske behov og av sykehjemmets organisasjonskultur.624,625 Personer som bor i sykehjem har vanligvis dårligere livskvalitet enn de som bor hjemme, muligens fordi de har flere fysiske og nevropsykiatriske symptomer eller mindre støtte hjemme, og at dette har ført til at de flyttet til et sykehjem.528,626 Enkelte beboere har mer sosial støtte, er mindre isolerte og får bedre omsorg når de flytter til et sykehjem enn når de bodde hjemme, og de får bedre livskvalitet.627,628 En systematisk gjennomgang623 fant at intervensjoner som omfatter personsentrert omsorg, aktivitet og sensorisk stimulering, vil kunne redusere urolighet. En metaanalyse629 av intervensjoner i sykehjem fant imidlertid at det er utilstrekkelig evidens for å kunne anbefale noe bestemt program eller sammenligne virkningsfullhet.

Personale kan lære personsentrert omsorg, og dette øker deres jobbtilfredsstillelse.630 Studien «Staff Training in Assisted-living Residences (STAR)»301 var et forsøkstiltak med bare av lav kvalitet, men med gode resultater i starten. Programmet lærte opp klinikere, familiemedlemmer og helse - og omsorgspersonell til å involvere seg i personen med demens

Faktaboks 5: Tilnærminger til «case management» ved demens

Individuelle behov • Begynn med flerdimensjonell vurdering, kommunikasjon og tilrettelegging eller veiledning om tjenester • Bruk kunnskapsbaserte anbefalinger som basis for medisinske, sosiale eller støttende omsorgstiltak • Involver omsorgspersoner i familien • Tilpass omsorgsplanen til individuelle og kulturelle behov, preferanser og prioriteringer

Tjenesteplanlegging • Legg til rette for skalerbarhet og langsiktighet • Etabler effektive programpakker som omfatter organisatorisk beredskap og protokoller fastlagt i en veileder • Sett av tilstrekkelig arbeidskraft som har evne og kompetanse til å yte slik demensomsorg og støtte



gjennom fire veilederstyrte seminarer, forsterket med samlinger på stedet og samlinger for ledelsen. Beboerne hadde færre affektive symptomer, og personalet hadde mindre negative opplevelser på beboernes atferdsvansker enn de tilsvarende i kontrollgruppen. Dette har nå blitt omsatt i praksis.631,632 Økende internasjonal bekymring om høy bruk av antipsykotika legemidler,633 har ført til mindre bruk blant personer med demens. Tiltak som opplæring og støtte til sykehjemspersonale eller sammensatte intervensjoner har redusert kortsiktig, uhensiktsmessig forskriving av antipsykotiske legemidler i sykehjem, men det er fortsatt behov for evidens for langsiktig virkningsgrad og om den kan opprettholdes.634 En studie635 i sykehjem som på forhånd hadde lav hyppighet i bruken av antipsykotika, fant at det å redusere bruken av slike legemidler uten å legge til andre tiltak for nevropsykiatriske symptomer ikke er nyttig, fordi nevropsykiatriske symptomer generelt tiltar i styrke. Gjennomføring av effektive tiltak krever omfattende opplæring og mer langsiktig oppfølging eller arbeid sammen med sykehjemspersonale over en lengre periode.636

Overføring av omsorg fra akutt behandling til sykehjem krever at man overvinner hindre for kommunikasjon mellom sykehusene og sykehjemmene og mellom familiene og sykehjemspersonalet for å kunne forbedre utfallene for pasientene ved å redusere forekomsten av skadevirkninger både av overføringen og forhold knyttet til denne, slik som feilmedisinering.587,637–639

Ledelse i sykehjem Lederskap kan spille en viktig rolle i implementering av kunnskapsbasert praksis og har en sentral rolle for tilrettelegging av endringer i sykehjem.640 Ledelsen kan sikre konsekvent gjennomføring og langsiktighet, innprenting av verdier som er forenlige med omsorg av høy kvalitet, slik som samarbeid mellom sykehjemspersonale og helseprofesjonene,641 sikre at kvalitetsstandarder og prosedyrer er på plass642 og fostre et klima som gir anerkjennelse til ferdigheter og fremmer de ansattes karrierer.643,644 Andre vellykkede elementer av tilrettelegging og opprettholdelse av tiltak omfatter interaktiv opplæring, støtte i perioden etter opplæringen, et siktemål om å lære opp de fleste ansatte, oppbevaring av skriftlig materiale etterpå, og integrering av tiltakene i den rutinemessige omsorgen.636

Omsorgsboliger Omsorgsboliger (boliger i tilknytning til omsorgsinstitusjoner, intermediæravdelinger, boliger med pleie eller boliger med hjelp og tilsyn) er et stadig vanligere alternativ for personer med demens som ikke er i stand til å bo i sitt eget hjem.645 Beregninger tyder på at 45-67 % av beboerne i slike institusjoner har demens, og av disse har mer enn halvparten moderat til fremskreden demens og minst ett nevropsykiatrisk symptom.646,647 Personer med demens som bor i slike boliger, søker ofte ikke behandling.646,648 Integrering av demensrettede tjenester i slike sammenhenger, utdanning og opplæring av personalet og oppfølging av antipsykotika medisinering vil kunne bety bedre behandling og omsorg for personer med demens.649

Det er en økende interesse for modeller for omsorg i boligenheter som ligner vanlige hjem, og utviklingen av tilpasninger til fremtidige boligsammenhenger er økende.650 Eksempler inkluderer «Eden Alternative» og andre innretninger i liten skala, noen ganger spesielt utformet for personer med demens.651 Ingen klart definerte kjennetegn ved disse modellene eller noen informas-jon om utfall finnes tilgjengelig.652 Enkelte studier653–655

antyder at personer med demens vil kunne ha nytte av disse modellene for sin fysiske funksjonsdyktighet, men forskningen om komparativ effektivitet og kostnadseffektivitet er ufullstendig.652

Nøkkelpunkter og anbefalinger Tiltak i sykehjem krever arbeid med helsepersonell på lengre sikt etter den innledende opplæringen for å opprettholde tiltaket og ta opp og endre organisasjonskulturen. En kombinasjon av kommunikasjonsstrategier og klare prosedyrer for å øke det fysiske aktivitetsnivået og ha flere sosiale aktiviteter vil kunne redusere eller forebygge uro hos pasienter i sykehjem.

Teknologiske innovasjoner i demensomsorg Panel 6 gir en oversikt over tilgjengelige og mulige fremtidige bruksområder for demensrelaterte innretninger. De enorme fremskrittene i utvikling av helseteknologi, inkludert elektroniske journaler, portalteknologier og trådløs kommunikasjon,656 vil sannsynligvis få en nøkkelrolle i fremtidig demensomsorg. Gitt at demens er en progressiv sykdom, vil enkelte innretninger kunne ha nytte for personer med demens og deres omsorgspersoner på bestemte stadier av sykdomsforløpet.657 Med en viss grad av overlapping kan helseteknologi inndeles i fem generelle kategorier. (1) Teknologi for diagnose og vurdering, slik som databaserte nevropsykologiske vurderinger og telemedisin, som kan tilrettelegge for undersøkelser, testing og behandling i fjerntliggende områder.658 (2) Overvåking, inkludert sensorer (bevegelse, infrarød, video, trykk, fuktighet og måling av livsfunksjoner) som kan oppdage endringer i omgivelsene eller helsestatusen til personer med demens.656,658,659 (3) Hjelpemidler, inkludert kognitive hjelpemidler (f.eks. påminningssystemer for å ta legemidler) og bistand til daglige aktiviteter (f.eks. enheter som slår av strømførende apparater).656,658,659 (4) Terapi, inkludert de som retter seg mot kommunikasjon, selskap og aktivitet.656,658 Til tross for interessen for bruken av dyr i sammenhenger med langsiktig omsorg, ofte med benyttelse av roboter til hjelp i sosiale sammenhenger, er det blitt gjort svært få godt kontrollerte studier.660,661 (5) Støtte til omsorgspersoner,658,659 inkludert teknologi som enten bistår omsorgspersonen med pleie av personen med demens eller er til støtte for deres egen velvære.658,662,663

Utfordringer og prioriteringer for fremtiden Teknologiske innovasjoner for personer med demens og deres omsorgspersoner er et område i sterk vekst, men det blitt gjort få nøyaktige RCTer664 av de fleste innretningene for personer med demens, og det meste av forskningen har studert anvendbarhet og aksept, heller enn klinisk effektivitet. Tilgjengelige publiserte arbeider konsentrerer seg om tekniske aspekter ved bruken, eller fysisk funksjonshemming.659 Mange av disse innretningene er ikke tatt i bruk eller blitt evaluert. Til tross for den potensielle anvendeligheten av teknologiske innovasjoner er det viktige utfordringer som må møtes. Målet for teknologisk utvikling burde være å forbedre omsorgen uten noen uakseptabel økning i risikoene for personene med demens og familiene deres. Bevaring av personvernet og autonomien for personer med demens er også viktig. Selv om enkelte innretninger har et potensial for å gi bedre trygghet, reiser de også spørsmål med henblikk på om de erstatter eller reduserer menneskelig kontakt.665 Utviklingen og bruken av innretninger som benyttes for å redusere mobiliteten til personer med demens eller som tvangsmidler, reiser ytterligere spørsmål.



Nøkkelpunkter og anbefalinger Fremskritt i bruken og anvendelsen av teknologiske innovasjoner vil kunne hjelpe personer med demens til å bo i trygge, stimulerende og funksjonelt tilrettelagte omgivelser, og støtte og bistå omsorgspersoner og profesjonsutøvere med å forbedre omsorgens kvalitet. Det finnes imidlertid ingen evidens for virkningsfullheten av de fleste av disse innretningene. Det må derfor utvises forsiktighet for å beskytte personer med demens fra en overdreven tro på ineffektive og potensielt usikre innretninger. Teknologi kan ikke erstatte menneskelig kontakt.

Konklusjon

Fortsatt fremgang vil bygge på det som lenge har vært prinsippene for demensomsorg: å forebygge det som kan forebygges, behandle det som kan behandles, og ta hånd om både den personen som lever med demens og omsorgspersonen. I denne kommisjonen har vi samlet disse trådene, veiledet av vår forståelse av hva som utgjør det beste kunnskapsgrunnlaget, og begrunnet våre konklusjoner. Kunnskapsgrunnlaget er alltid ufullstendig, men vi presenterer den tilgjengelige evidensen og de konklusjonene vi har kommet til, på en transparent måte. Ut fra denne evidensen og i erkjennelsen av at det kreves mer innsats på alle områder, har vi foreslått hva som kan og bør gjøres nå.

Våre anbefalinger er basert på av kunnskapen om at demens hemmer kognisjonen, og derfor nedsetter personers evne til selv å ta beslutninger og forstå og formidle hva de ønsker og trenger. Vi må derfor utvise den største varsomhet og ta den tiden som trengs for å få frem synspunkter fra personer med demens og omsorgspersoner i familiene deres.

Videre er det å gi personer informasjon om hvordan demens kan forebygges og behandles bare et viktig første skritt, men dette er ikke nok. Det foreligger et ansvar, ikke bare hos helsepersonell, men også hos samfunnet, for å implementere dette kunnskapsgrunnlaget i form av tiltak som blir bredt og effektivt iverksatt til nytte for personer med demens og deres pårørende. Tiltakene må være tilgjengelige, kunne opprettholdes og om mulig også oppleves positivt, ellers vil de forbli ubrukt. Gjennomføringen av tiltakene vil variere mellom ulike helsesystemer, der noen land har gratis helsetjenester for alle, mens andre land vil måtte gjennomføre denne omsorgen som del av et program. Tiltak som inkluderer både kunnskapsgrunnlaget og det nødvendige informasjonsmaterialet, er lettere å gjennomføre og endre i henhold til hvilket land de skal benyttes i. Det er viktig å ta i betraktning hvem som skal stå for programmene og de praktiske aspektene, slik at de blir bredt tilgjengelige for personer med demens og deres familier.

Samfunnet der personer med demens lever bør møte, akseptere, ta hånd om og støtte dem på en god måte. Dette innebærer samfunnsplanlegging som tilrettelegger for trygg og rimelig sosial aktivitet og transport, i tillegg til etablering av omgivelser der personer med demens kan bli integrert. Selv om vi anbefaler bestemte tiltak for å forebygge demens, stille en tidlig diag-nose, håndtere de kognitive og nevropsykiatriske symptomene, gi støtte til omsorgspersoner og forbedre både det å leve og dø med demens, er det derfor viktig at helsemessig og sosial omsorg finner sted innenfor, og ikke atskilt fra samfunnet, slik at vi kan bli virkelig demensvennlige.

Diagnose og vurdering • Databasert diagnostisering: Nevropsykologiske vurderinger og undersøkelser via videokonferanse • Overvåking av progresjon: Bærbare sensorer som kan oppdage endringer i gangmønster eller dagliglivets aktiviteter • Virtuell virkelighet: Vurdering av dagliglivets aktiviteter, som f.eks. matlaging

Oppfølging • Sensorer i bomiljøet: Påvisning av endringer i bevegelsesmåter, som f.eks. fall; sensorer som kan overvåke og gripe inn i bomiljøet, f.eks. oppvarming eller gass; enheter for sporing via satellitt eller kamera for fjernovervåking • Fysiologiske sensorer: Enheter som kan måle puls, blodtrykk, oksygenmetning, blodsukker eller søvn, eller såkalte «smarte klær» med sensorer som sender biometriske data.

Teknologiske hjelpemidler • Kognitive hjelpemidler: Påminningssystemer, f.eks. legemiddelhåndtering, påminnelser om dagliglivets aktiviteter, f.eks. et verktøy som minner brukeren om å vaske hendene daglig; kognitiv trening • Hjelp til dagliglivets aktiviteter: Roboter som bistår med mat, vasking og bevegelighet

• Sikkerhet: Enheter som slår av strømførende apparater, håndfrie vannkraner og sensorer for vanntemperatur • Kombinasjon: Roboter som bistår med pleie og overvåker fysiologiske endringer og miljø, og sender informasjon til omsorgspersoner

Terapeutisk teknologi • Kommunikasjon: Støtte til utveksling av minner mellom personer med demens og deres omsorgspersoner eller i chattegrupper • Selskap: Robotiserte husdyr • Aktivitet: Teknologi som kan levere musikk, meldinger, bilder og video tilpasset den enkeltes interesser

Teknologi til støtte for omsorgspersoner • Telemedisin: videokonferanser med profesjonsutøvere • Nettbasert informasjon: virtuell hjelp til å hanskes med utfordringer, eller nettbaserte verktøy til støtte for omsorgspersonens beslutninger • Likemannsstøtte: Støttegrupper for omsorgspersoner på nett eller via telefon

Faktaboks 6: Mulige bruksområder for teknologiske nyvinninger i demensomsorg



Bidragsytere GL, AS, NM, VO og JH skrev utkast til og reviderte hele rapporten. NM, AS og GL utformet den nye PAF-beregningen og NM ledet den statistiske analysen. SGC ledet den nye metaanalysen av hørselshemming og risiko for demens. Alle forfatterne har bidratt til deler av rapporten og alle har revidert teksten for viktig kunnskapsinnhold.

Interessekonflikter DA rapporterer personlige honorarer fra Eli Lilly, utenfor det fremlagte arbeidet. CB rapporterer bevilgninger og personlige honorarer fra Lundbeck og Acadia og personlige honorarer fra Roche, Orion, GlaxoSmithKline (GSK), Otusaka, Heptares and Eli Lilly, utenfor det fremlagte arbeidet. SB rapporterer bevilgninger og personlige honorarer fra AbbVie, personlige honorarer fra og ikke-finansiell støtte fra Eli Lilly og personlige honorarer fra Eleusis, Daval International, Boehringer Ingelheim, Axovant Sciences, Lundbeck og Nutricia, utenfor det fremlagte arbeidet; han har også vært ansatt i helsedepartementet for England. EBL rapporterer andre royaltyinntekter fra UpToDate, utenfor det fremlagte arbeidet. GL rapporterer bevilgninger fra Alzheimer’s Society, Economic and Social Research Council og Alzheimer’s Research UK (ARUK), og ikke- finansiell støtte fra University College London, London, under gjennomføringen av denne studien. NF rapporter bevilgninger fra National Institute for Health Research (UK), ARUK, og Medical Research Council (UK) under gjennomføringen av denne studien; personlige honorarer fra Janssen/Pfizer, IXICO, Roche, Lilly Research Laboratories (Avid), Eli Lilly, Novartis Pharma AG, Sanofi og GSK; og andre fra Janssen Alzheimer’s Immunotherapy Research and Development, utenfor det fremlagte arbeidet. HCK rapporterer bevilgninger fra National Institute of Nursing Research, utenfor det fremlagte arbeidet. KRo har søkt om en nullpatent. QS rapporterer bevilgninger fra National Institute on Aging (NIA), Centers for Medicare and Medicaid, BrightFocus Foundation, National Institute of Mental Health og Hoffberger Foundation; og andre fra Broadmead Retirement Community og Welltower, utenfor det fremlagte arbeidet. LSS rapporterer bevilgninger fra NIA og delstaten California og andre fra University of Southern California, Los Angeles, CA, USA, under gjennom- føringen av denne studien; bevilgninger fra Baxter, Eli Lilly, Forum, Lundbeck, Merck, Novartis, Roche/Genentech, Biogen og TauRx; og personlige honorarer fra AC Immune, Accera, Avraham, Boehringer Ingelheim, Cerespir, Cognition, Forum, Merck, Neurim, Roche, Stemedica, Takeda, TauRx, vTv og Toyama/ FujiFilm, utenfor det fremlagte arbeidet. De andre forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter.

Takk Våre partnere er University College London, Alzheimer’s Society, UK, Economic and Social Research Council og Alzheimer’s Research UK, og vi ønsker å takke dem for økonomisk bistand og deltakelse på våre møter. Disse organisasjonene betalte reiser, innkvartering og diett for kommisjonens møter, men hadde ingen rolle i utformingen av manuskriptet eller beslutningen om å sende det inn for publisering. Vi vil gjerne takke Bernadette Courtney, Ephraim Robinson, Jacques Gianino, Nuj Monowari og Alexandra Ferrell fra University College London, London, UK, for deres administrative hjelp, inkludert økonomistyring, bestilling av rom og mat, og oppsett av en nettside. Vi vil gjerne gi anerkjennelse til bidraget fra Kostas Lyketsos og John O’Brien, som deltok på den andre konferansen for å kommentere og forbedre kommisjonens første utkast. Vi vil også takke Frank Lin for hans råd om hørselstap og den forbindelsen det har til demens.

Referanser

1 Alzheimer’s Disease International. The global impact of dementia 2013–2050: policy brief for heads of Government. London: Alzheimer’s Disease International, 2013.2 Prince M, Wimo A, Guerchet M, Ali GC, Wu YT, Prina M. World Alzheimer report 2015—the global impact of dementia: an analysis of prevalence, incidence, cost and trends. London: Alzheimer’s Disease International, 2015.3 Winblad B, Amouyel P, Andrieu S, et al. Defeating Alzheimer’s disease and other dementias: a priority for European science and society. Lancet Neurol 2016; 15: 455–532.4 Jones L, Candy B, Davis S, et al. Development of a model for integrated care at the end of life in advanced dementia: a whole systems UK-wide approach. Palliat Med 2016; 30: 279–95.5 Rocca WA, Petersen RC, Knopman DS, et al. Trends in the incidence and prevalence of Alzheimer’s disease, dementia, and cognitive impairment in the United States. Alzheimers Dement 2011; 7: 80–93.6 Matthews FE, Arthur A, Barnes LE, et al, on behalf of the Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Collaboration. A two-decade comparison of prevalence of dementia in individuals aged 65 years and older from three geographical areas of England: results of the Cognitive Function and Ageing Study I and II. Lancet 2013; 382: 1405–12.7 Matthews FE, Stephan BC, Robinson L, et al, and the Cognitive Function and Ageing Studies (CFAS) Collaboration. A two decade dementia incidence comparison from the Cognitive Function and Ageing Studies I and II. Nat Commun 2016; 7: 11398.8 WHO. International statistical classification of diseases and related health problems, 10th revision. Geneva: World Health Organization, 2016.9 Stevens T, Livingston G, Kitchen G, Manela M, Walker Z, Katona C. Islington study of dementia subtypes in the community. Br J Psychiatry 2002; 180: 270–76.10 Mukadam N, Livingston G. Reducing the stigma associated with dementia: approaches and goals. Aging Health 2012; 8: 377–86.11 Blazer D. Neurocognitive disorders in DSM-5. Am J Psychiatry 2013; 170: 585–87.12 Sachdev PS, Blacker D, Blazer DG, et al. Classifying neurocognitive disorders: the DSM-5 approach. Nat Rev Neurol 2014; 10: 634–42.13 Carone M, Asgharian M, Jewell NP. Estimating the lifetime risk of dementia in the Canadian elderly population using cross-sectional cohort survival data. J Am Stat Assoc 2014; 109: 24–35.14 Song X, Mitnitski A, Rockwood K. Age-related deficit accumulation and the risk of late-life dementia. Alzheimers Res Ther 2014; 6: 54.15 Intzandt B, Black SE, Lanctôt KL, Herrmann N, Oh P, Middleton LE. Is cardiac rehabilitation exercise feasible for people with mild cognitive impairment? Can Geriatr J 2015; 18: 65–72.16 Cooper C, Ketley D, Livingston G. Systematic review and meta-analysis to estimate potential recruitment to dementia intervention studies. Int J Geriatr Psychiatry 2014; 29: 515–25.17 Prince M, Bryce R, Albanese E, Wimo A, Ribeiro W, Ferri CP. The global prevalence of dementia: a systematic review and metaanalysis. Alzheimers Dement 2013; 9: 63–75.18 Brayne C, Gao L, Dewey M, Matthews FE, and the Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study Investigators. Dementia before death in ageing societies—the promise of prevention and the reality. PLoS Med 2006; 3: e397.19 Larson EB, Langa KM. The rising tide of dementia worldwide. Lancet 2008; 372: 430–32.20 Tom SE, Hubbard RA, Crane PK, et al. Characterization of dementia and Alzheimer’s disease in an older population: updated incidence and life expectancy with and without dementia. Am J Public Health 2015; 105: 408–13.21 Manton KC, Gu XL, Ukraintseva SV. Declining prevalence of dementia in the U.S. elderly population. Adv Gerontol 2005; 16: 30–37.22 Langa KM, Larson EB, Karlawish JH, et al. Trends in the prevalence and mortality of cognitive impairment in the United States: is there evidence of a compression of cognitive morbidity? Alzheimers Dement 2008; 4: 134–44.



23 Schrijvers EM, Verhaaren BF, Koudstaal PJ, Hofman A, Ikram MA, Breteler MM. Is dementia incidence declining?: Trends in dementia incidence since 1990 in the Rotterdam Study. Neurology 2012; 78: 1456–63.24 Qiu C, von Strauss E, Bäckman L, Winblad B, Fratiglioni L. Twenty-year changes in dementia occurrence suggest decreasing incidence in central Stockholm, Sweden. Neurology 2013; 80: 1888–94.25 Satizabal CL, Beiser AS, Chouraki V, Chêne G, Dufouil C, Seshadri S. Incidence of dementia over three decades in the Framing ham Heart Study. N Engl J Med 2016; 374: 523–32.26 Langa KM, Larson EB, Crimmins E. A comparison of the prevalence of dementia in the United States in 2000 and 2012. JAMA Intern Med 2017; 177: 51–58.27 Chan KY, Wang W, Wu JJ, et al, on behalf of the Global Health Epidemiology Reference Group (GHERG). Epidemiology of Alzheimer’s disease and other forms of dementia in China, 1990–2010: a systematic review and analysis. Lancet 2013; 381: 2016–23.28 Dodge HH, Buracchio TJ, Fisher GG, et al. Trends in the prevalence of dementia in Japan. Int J Alzheimers Dis 2012; 2012: 956354.29 Okamura H, Ishii S, Ishii T, Eboshida A. prevalence of dementia in Japan: a systematic review. Dement Geriatr Cogn Disord 2013; 36: 111–18.30 Gao S, Ogunniyi A, Hall KS, et al. Dementia incidence declined in African-Americans but not in Yoruba. Alzheimers Dement 2016; 12: 244–51.31 Wu YT, Beiser AS, Breteler MMB, et al. The changing prevalence and incidence of dementia over time—current evidence. Nat Rev Neurol 2017; published online May 12. DOI:10.1038/ nrneurol.2017.63. 32 Loef M, Walach H. Midlife obesity and dementia: meta-analysis and adjusted forecast of dementia prevalence in the United States and China. Obesity (Silver Spring) 2013; 21: E51–55.33 Norton S, Matthews FE, Barnes DE, Yaffe K, Brayne C. Potential for primary prevention of Alzheimer’s disease: an analysis of population-based data. Lancet Neurol 2014; 13: 788–94.34 Skoog I, Vanmechelen E, Andreasson LA, et al. A population-based study of tau protein and ubiquitin in cerebrospinal fluid in 85-year-olds: relation to severity of dementia and cerebral atrophy, but not to the apolipoprotein E4 allele. Neurodegeneration 1995; 4: 433–42.35 Lim A, Tsuang D, Kukull W, et al. Clinico-neuropathological correlation of Alzheimer’s disease in a community-based case series. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 564–69.36 Larson EB. Illnesses causing dementia in the very elderly. N Engl J Med 1993; 328: 203–05.37 Snowdon DA, Greiner LH, Mortimer JA, Riley KP, Greiner PA, Markesbery WR. Brain infarction and the clinical expression of Alzheimer disease. The Nun Study. JAMA 1997; 277: 813–17.38 Langa KM, Foster NL, Larson EB. Mixed dementia: emerging concepts and therapeutic implications. JAMA 2004; 292: 2901–08.39 Sonnen JA, Postupna N, Larson EB, et al. Pathologic correlates of dementia in individuals with Lewy body disease. Brain Pathol 2010; 20: 654–59.40 Cholerton B, Larson EB, Baker LD, et al. Neuropathologic correlates of cognition in a population-based sample. J Alzheimers Dis 2013; 36: 699–709. 41 Cholerton B, Larson EB, Quinn JF, et al. Precision medicine: clarity for the complexity of dementia. Am J Pathol 2016; 186: 500–06.42 SantaCruz KS, Sonnen JA, Pezhouh MK, Desrosiers MF, Nelson PT, Tyas SL. Alzheimer disease pathology in subjects without dementia in 2 studies of aging: the Nun Study and the Adult Changes in Thought Study. J Neuropathol Exp Neurol 2011; 70: 832–40.43 White L, Petrovitch H, Hardman J, et al. Cerebrovascular pathology and dementia in autopsied Honolulu-Asia Aging Study participants. Ann N Y Acad Sci 2002; 977: 9–23.44 Larson EB, Yaffe K, Langa KM. New insights into the dementia epidemic. N Engl J Med 2013; 369: 2275–77.45 JPND. Longitudinal cohort studies in neurodegeneration research: report of the JPND action group. http://www.neurodegenerationresearch.eu/ uploads/media/JPNDAGLCS_Final_Report_Oct_2013version_07_01_14. pdf (accessed March 4, 2017). 46 Niu H, Álvarez-Álvarez I, Guillén-Grima F, Aguinaga-Ontoso I. Prevalence and incidence of Alzheimer’s disease in Europe: a meta-analysis. Neurologia 2016; published online April 26. DOI:10.1016/j.nrl.2016.02.016.

47 Stern Y. Cognitive reserve in ageing and Alzheimer’s disease. Lancet Neurol 2012; 11: 1006–12.48 Stern Y. Cognitive reserve: implications for assessment and intervention. Folia Phoniatr Logop 2013; 65: 49–54.49 Amieva H, Mokri H, Le Goff M, et al. Compensatory mechanisms in higher-educated subjects with Alzheimer’s disease: a study of 20 years of cognitive decline. Brain 2014; 137: 1167–75.50 Wang H-X, MacDonald SWS, Dekhtyar S, Fratiglioni L. Association of lifelong exposure to cognitive reserve-enhancing factors with dementia risk: a community-based cohort study. PLoS Med 2017; 14: e1002251.51 Strydom A, Livingston G, King M, Hassiotis A. Prevalence of dementia in intellectual disability using different diagnostic criteria. Br J Psychiatry 2007; 191: 150–57.52 Laditka JN, Laditka SB, Cornman CB, Porter CN, Davis DR, Mintzer J. Notably higher rates of vascular risk factors and dementia among African Americans in South Carolina: opportunities for public health intervention. J S C Med Assoc 2008; 104: 219–22.53 Adelman S, Blanchard M, Livingston G. A systematic review of the prevalence and covariates of dementia or relative cognitive impairment in the older African-Caribbean population in Britain. Int J Geriatr Psychiatry 2009; 24: 657–65.54 Adelman S, Blanchard M, Rait G, Leavey G, Livingston G. Prevalence of dementia in African-Caribbean compared with UK-born White older people: two-stage cross-sectional study. Br J Psychiatry 2011; 199: 119–25.55 Borenstein A, Mortimer J. Alzheimer’s disease: life course perspectives on risk reduction. 1st edn. Cambridge, MA: Academic Press; 2016.56 Larson EB. Prospects for delaying the rising tide of worldwide, late-life dementias. Int Psychogeriatr 2010; 22: 1196–202.57 Moceri VM, Kukull WA, Emanual I, et al. Using census data and birth certificates to reconstruct the early-life socioeconomic environment and the relation to the development of Alzheimer’s disease. Epidemiology 2001; 12: 383–89.58 Valenzuela MJ, Sachdev P. Brain reserve and dementia: a systematic review. Psychol Med 2006; 36: 441–54.59 NICE. Dementia, disability and frailty in later life—mid-life approaches to delay or prevent onset. London: National Institute for Health and Care Excellence, 2015.60 Daviglus ML, Bell CC, Berrettini W, et al. NIH state-of-the-science conference statement: preventing Alzheimer’s disease and cognitive decline. NIH Consens State Sci Statements 2010; 27: 1–30.61 Barnes DE, Yaffe K. The projected effect of risk factor reduction on Alzheimer’s disease prevalence. Lancet Neurol 2011; 10: 819–28.62 Kuiper JS, Zuidersma M, Oude Voshaar RC, et al. Social relationships and risk of dementia: a systematic review and meta-analysis of longitudinal cohort studies. Ageing Res Rev 2015; 22: 39–57.63 ESRC Growing Older Program. Loneliness, social isolation and living alone in later life. Swindon, Research Councils UK: 2003.64 Hayden JA, van der Windt DA, Cartwright JL, Côté P, Bombardier C. Assessing bias in studies of prognostic factors. Ann Intern Med 2013; 158: 280–86.65 Deal JA, Betz J, Yaffe K, et al, for the Health ABC Study Group. Hearing impairment and incident dementia and cognitive decline in older adults: the Health ABC Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2016; published online April 12. DOI:10.1093/gerona/glw069.66 Lin FR, Metter EJ, O’Brien RJ, Resnick SM, Zonderman AB, Ferrucci L. Hearing loss and incident dementia. Arch Neurol 2011; 68: 214–20.67 Gallacher J, Ilubaera V, Ben-Shlomo Y, et al. Auditory threshold, phonologic demand, and incident dementia. Neurology 2012; 79: 1583–90.68 Rockhill B, Newman B, Weinberg C. Use and misuse of population attributable fractions. Am J Public Health 1998; 88: 15–19.69 Health and Social Care Information Centre. Health Survey for England 2014: health, social care and lifestyles: summary of key findings. London: Health and Social Care Information Centre, 2015.70 Kaiser HF. The application of electronic computers to factor analysis. Educ Psychol Meas 1960; 20: 141–51.



71 Ritchie K, Carrière I, Ritchie CW, Berr C, Artero S, Ancelin ML. Designing prevention programmes to reduce incidence of dementia: prospective cohort study of modifiable risk factors. BMJ 2010; 341: c3885.72 Casserly I, Topol E. Convergence of atherosclerosis and Alzheimer’s disease: inflammation, cholesterol, and misfolded proteins. Lancet 2004; 363: 1139–46.73 Qiu C, Sigurdsson S, Zhang Q, et al. Diabetes, markers of brain pathology and cognitive function: the Age, Gene/Environment Susceptibility-Reykjavik Study. Ann Neurol 2014; 75: 138–46.74 Frölich L, Blum-Degen D, Bernstein HG, et al. Brain insulin and insulin receptors in aging and sporadic Alzheimer’s disease. J Neural Transm (Vienna) 1998; 105: 423–38.75 Biessels GJ, Staekenborg S, Brunner E, Brayne C, Scheltens P. Risk of dementia in diabetes mellitus: a systematic review. Lancet Neurol 2006; 5: 64–74.76 Andel R, Crowe M, Pedersen NL, Fratiglioni L, Johansson B, Gatz M. Physical exercise at midlife and risk of dementia three decades later: a population-based study of Swedish twins. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008; 63: 62–66.77 Vaughan S, Wallis M, Polit D, Steele M, Shum D, Morris N. The effects of multimodal exercise on cognitive and physical functioning and brain-derived neurotrophic factor in older women: a randomised controlled trial. Age Ageing 2014; 43: 623–29.78 Leckie RL, Oberlin LE, Voss MW, et al. BDNF mediates improvements in executive function following a 1-year exercise intervention. Front Hum Neurosci 2014; 8: 985.79 Young J, Angevaren M, Rusted J, Tabet N. Aerobic exercise to improve cognitive function in older people without known cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2015; 4: CD005381.80 Valenzuela MJ. Brain reserve and the prevention of dementia. Curr Opin Psychiatry 2008; 21: 296–302.81 Lin FR, Ferrucci L, Metter EJ, An Y, Zonderman AB, Resnick SM. Hearing loss and cognition in the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Neuropsychology 2011; 25: 763–70.82 Lin FR. Hearing loss and cognition among older adults in the United States. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2011; 66: 1131–36.83 Deal JA, Sharrett AR, Albert MS, et al. Hearing impairment and cognitive decline: a pilot study conducted within the atherosclerosis risk in communities neurocognitive study. Am J Epidemiol 2015; 181: 680–90.84 Kiely KM, Gopinath B, Mitchell P, Luszcz M, Anstey KJ. Cognitive, health, and sociodemographic predictors of longitudinal decline in hearing acuity among older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2012; 67: 997–1003.85 Fritze T, Teipel S, Óvári A, Kilimann I, Witt G, Doblhammer G. Hearing impairment affects dementia incidence. An analysis based on longitudinal health claims data in Germany. PLoS One 2016; 11: e0156876.86 Gurgel RK, Ward PD, Schwartz S, Norton MC, Foster NL, Tschanz JT. Relationship of hearing loss and dementia: a prospective, population-based study. Otol Neurotol 2014; 35: 775–81. 87 Amieva H, Ouvrard C, Giulioli C, Meillon C, Rullier L, Dartigues JF. Self-reported hearing loss, hearing aids, and cognitive decline in elderly adults: a 25-Year Study. J Am Geriatr Soc 2015; 63: 2099–104.88 Valentijn SAM, van Boxtel MPJ, van Hooren SAH, et al. Change in sensory functioning predicts change in cognitive functioning: results from a 6-year follow-up in the maastricht aging study. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 374–80.89 Hong T, Mitchell P, Burlutsky G, Liew G, Wang JJ. Visual Impairment, Hearing Loss and Cognitive Function in an Older Population: Longitudinal Findings from the Blue Mountains Eye Study. PLoS One 2016; 11: e0147646.90 Lin MY, Gutierrez PR, Stone KL, et al, and the Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Vision impairment and combined vision and hearing impairment predict cognitive and functional decline in older women. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 1996–2002.91 Scholes S, Mindell J. Health Survey for England 2014: health, social care and lifestyles. In: Craig R, Fuller E, Mindell J, eds. Chapter 4: Hearing. London: Health and Social Care Information Centre, 2014.

92 McCoy SL, Tun PA, Cox LC, Colangelo M, Stewart RA, Wingfield A. Hearing loss and perceptual effort: downstream effects on older adults’ memory for speech. Q J Exp Psychol A 2005; 58: 22–33.93 Huang CQ, Dong BR, Lu ZC, Yue JR, Liu QX. Chronic diseases and risk for depression in old age: a meta-analysis of published literature. Ageing Res Rev 2010; 9: 131–41.94 Gopinath B, Wang JJ, Schneider J, et al. Depressive symptoms in older adults with hearing impairments: the Blue Mountains Study. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 1306–08.95 Lin FR, Albert M. Hearing loss and dementia—who is listening? Aging Ment Health 2014; 18: 671–73.96 Bernabei R, Bonuccelli U, Maggi S, et al, and the participants in the Workshop on Hearing Loss and Cognitive Decline in Older Adults. Hearing loss and cognitive decline in older adults: questions and answers. Aging Clin Exp Res 2014; 26: 567–73.97 Davis A, Smith P, Ferguson M, Stephens D, Gianopoulos I. Acceptability, benefit and costs of early screening for hearing disability: a study of potential screening tests and models. Health Technol Assess 2007; 11: 1–294.98 Hartley D, Rochtchina E, Newall P, Golding M, Mitchell P. Use of hearing AIDS and assistive listening devices in an older Australian population. J Am Acad Audiol 2010; 21: 642–53.99 Gates GA. Central presbycusis: an emerging view. Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 147: 1–2.100 Gates GA, Beiser A, Rees TS, D’Agostino RB, Wolf PA. Central auditory dysfunction may precede the onset of clinical dementia in people with probable Alzheimer’s disease. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 482–88.101 Sinha UK, Hollen KM, Rodriguez R, Miller CA. Auditory system degeneration in Alzheimer’s disease. Neurology 1993; 43: 779–85.102 Gates GA, Cobb JL, Linn RT, Rees T, Wolf PA, D’Agostino RB. Central auditory dysfunction, cognitive dysfunction, and dementia in older people. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 122: 161–67.103 Nieman CL, Marrone N, Mamo SK, et al. The Baltimore HEARS Pilot Study: an affordable, accessible, community-delivered hearing care intervention. Gerontologist 2016; published online Dec 7. DOI:10.1093/geront/gnw153.104 Sofi F, Valecchi D, Bacci D, et al. Physical activity and risk of cognitive decline: a meta-analysis of prospective studies. J Intern Med 2011; 269: 107–17.105 Hamer M, Chida Y. Physical activity and risk of neurodegenerative disease: a systematic review of prospective evidence. Psychol Med 2009; 39: 3–11.106 de Labra C, Guimaraes-Pinheiro C, Maseda A, Lorenzo T, Millán-Calenti JC. Effects of physical exercise interventions in frail older adults: a systematic review of randomized controlled trials. BMC Geriatr 2015; 15: 154.107 Blake H, Mo P, Malik S, Thomas S. How effective are physical activity interventions for alleviating depressive symptoms in older people? A systematic review. Clin Rehabil 2009; 23: 873–87.108 Almeida OP, Khan KM, Hankey GJ, Yeap BB, Golledge J, Flicker L. 150 minutes of vigorous physical activity per week predicts survival and successful ageing: a population-based 11-year longitudinal study of 12 201 older Australian men. Br J Sports Med 2014; 48: 220–25.109 Wilson RS, Mendes de Leon CF, Barnes LL, et al. Participation in cognitively stimulating activities and risk of incident Alzheimer disease. JAMA 2002; 287: 742–48.110 Luchsinger JA, Gustafson DR. Adiposity and Alzheimer’s disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009; 12: 15–21.111 Yaffe K. Metabolic syndrome and cognitive disorders: is the sum greater than its parts? Alzheimer Dis Assoc Disord 2007; 21: 167–71.112 Swan GE, Lessov-Schlaggar CN. The effects of tobacco smoke and nicotine on cognition and the brain. Neuropsychol Rev 2007; 17: 259–73.113 WHO. WHO global report on trends in tobacco smoking 2000–2025. Geneva: World Health Organization, 2015.



114 Dotson VM, Beydoun MA, Zonderman AB. Recurrent depressive symptoms and the incidence of dementia and mild cognitive impairment. Neurology 2010; 75: 27–34.115 Singh-Manoux A, Dugravot A, Fournier A, et al. Trajectories of depressive symptoms before diagnosis of dementia a 28-year follow-up study. JAMA Psychiatry 2017; published online May 17. DOI:10.1001/ jamapsychiatry.2017.0660.116 Alexopoulos GS. Vascular disease, depression, and dementia. J Am Geriatr Soc 2003; 51: 1178–80.117 Sheline YI, West T, Yarasheski K, et al. An antidepressant decreases CSF Aβ production in healthy individuals and in transgenic AD mice. Sci Transl Med 2014; 6: 236re4.118 Morkem R, Barber D, Williamson T, Patten SB. A Canadian Primary Care Sentinel Surveillance Network Study evaluating antidepressant prescribing in Canada from 2006 to 2012. Can J Psychiatry 2015; 60: 564–70.119 Olfson M, Marcus SC. National patterns in antidepressant medication treatment. Arch Gen Psychiatry 2009; 66: 848–56.120 Yang YC, Boen C, Gerken K, Li T, Schorpp K, Harris KM. Social relationships and physiological determinants of longevity across the human life span. Proc Natl Acad Sci USA 2016; 113: 578–83.121 Hemingway H, Marmot M. Evidence based cardiology: psychosocial factors in the aetiology and prognosis of coronary heart disease. Systematic review of prospective cohort studies. BMJ 1999; 318: 1460–67.122 Santini ZI, Koyanagi A, Tyrovolas S, Mason C, Haro JM. The association between social relationships and depression: a systematic review. J Affect Disord 2015; 175: 53–65.123 Scarmeas N, Stern Y, Mayeux R, Manly JJ, Schupf N, Luchsinger JA. Mediterranean diet and mild cognitive impairment. Arch Neurol 2009; 66: 216–25.124 Khaw KT, Wareham N, Bingham S, Welch A, Luben R, Day N. Combined impact of health behaviours and mortality in men and women: the EPIC-Norfolk prospective population study. PLoS Med 2008; 5: e12.125 Crane PK, Gibbons LE, Dams-O’Connor K, et al. Association of traumatic brain injury with late-life neurodegenerative conditions and neuropathologic findings. JAMA Neurol 2016; 73: 1062–69.126 Perry DC, Sturm VE, Peterson MJ, et al. Association of traumatic brain injury with subsequent neurological and psychiatric disease: a meta-analysis. J Neurosurg 2016; 124: 511–26.127 Fleminger S, Oliver DL, Lovestone S, Rabe-Hesketh S, Giora A. Head injury as a risk factor for Alzheimer’s disease: the evidence 10 years on; a partial replication. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 857–62.128 Guo Z, Cupples LA, Kurz A, et al. Head injury and the risk of AD in the MIRAGE study. Neurology 2000; 54: 1316–23.129 Mac Donald CL, Johnson AM, Cooper D, et al. Detection of blast- related traumatic brain injury in U.S. military personnel. N Engl J Med 2011; 364: 2091–100.130 McKee AC, Stern RA, Nowinski CJ, et al. The spectrum of disease in chronic traumatic encephalopathy. Brain 2013; 136: 43–64.131 Institute of Medicine. Long-term consequences of traumatic brain injury. Washington, DC: National Academies Press, 2009.132 Mukadam N, Sommerlad A, Livingston G. The relationship of bilingualism compared to monolingualism to the risk of cognitive decline or dementia: a systematic review and meta-analysis. J Alzheimers Dis 2017; 58: 45–54.133 Chen H, Kwong JC, Copes R, et al. Living near major roads and the incidence of dementia, Parkinson’s disease, and multiple sclerosis: a population-based cohort study. Lancet 2017; 389: 718–26.134 Cacciottolo M, Wang X, Driscoll I, et al. Particulate air pollutants, APOE alleles, and their contributions to cognitive impairment in older women and to amyloidogenesis in experimental models. Transl Psychiatry 2017; 7: e1022.135 Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med 1965; 58: 295–300.136 Kakigi A, Hirakawa H, Harel N, Mount RJ, Harrison RV. Tonotopic mapping in auditory cortex of the adult chinchilla with amikacin-induced cochlear lesions. Audiology 2000; 39: 153–60.

137 Schwaber MK, Garraghty PE, Kaas JH. Neuroplasticity of the adult primate auditory cortex following cochlear hearing loss. Am J Otol 1993; 14: 252–58.138 Cheung SW, Bonham BH, Schreiner CE, Godey B, Copenhaver DA. Realignment of interaural cortical maps in asymmetric hearing loss. J Neurosci 2009; 29: 7065–78.139 Lazarov O, Robinson J, Tang YP, et al. Environmental enrichment reduces Abeta levels and amyloid deposition in transgenic mice. Cell 2005; 120: 701–13.140 Dunbar R. Coevolution of neocortical size, group size and language in humans. Behav Brain Sci 1993; 16: 681–735.141 Jorm AF, Korten AE, Henderson AS. The prevalence of dementia: a quantitative integration of the literature. Acta Psychiatr Scand 1987; 76: 465–79.142 Imtiaz B, Tolppanen AM, Kivipelto M, Soininen H. Future directions in Alzheimer’s disease from risk factors to prevention. Biochem Pharmacol 2014; 88: 661–70.143 Andrieu S, Coley N, Lovestone S, Aisen PS, Vellas B. Prevention of sporadic Alzheimer’s disease: lessons learned from clinical trials and future directions. Lancet Neurol 2015; 14: 926–44.144 Williams JW, Plassman BL, Burke J, Benjamin S. Preventing Alzheimer’s disease and cognitive decline. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2010; 193: 1–727.145 Peters R, Beckett N, Forette F, et al, for the HYVET investigators. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurol 2008; 7: 683–89.146 McGuinness B, Todd S, Passmore P, Bullock R. Blood pressure lowering in patients without prior cerebrovascular disease for prevention of cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD004034.147 Forette F, Seux ML, Staessen JA, et al. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 1998; 352: 1347–51.148 Moll van Charante EP, Richard E, Eurelings LS, et al. Effectiveness of a 6-year multidomain vascular care intervention to prevent dementia (preDIVA): a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2016; 388: 797–805.149 Krause T, Lovibond K, Caulfield M, McCormack T, Williams B, and the Guideline Development Group. Management of hypertension: summary of NICE guidance. BMJ 2011; 343: d4891.150 Martin BK, Szekely C, Brandt J, et al, and the ADAPT Research Group. Cognitive function over time in the Alzheimer’s Disease Anti-inflammatory Prevention Trial (ADAPT): results of a randomized, controlled trial of naproxen and celecoxib. Arch Neurol 2008; 65: 896–905.151 Gold M, Alderton C, Zvartau-Hind M, et al. Rosiglitazone monotherapy in mild-to-moderate Alzheimer’s disease: results from a randomized, double-blind, placebo-controlled phase III study. Dement Geriatr Cogn Disord 2010; 30: 131–46.152 McGuinness B, Craig D, Bullock R, Passmore P. Statins for the prevention of dementia. Cochrane Database Syst Rev 2016; 1: CD003160.153 LeBlanc ES, Janowsky J, Chan BK, Nelson HD. Hormone replacement therapy and cognition: systematic review and metaanalysis. JAMA 2001; 285: 1489–99.154 Yaffe K, Sawaya G, Lieberburg I, Grady D. Estrogen therapy in postmenopausal women: effects on cognitive function and dementia, JAMA 1998; 279: 688–95.155 McCarrey AC, Resnick SM. Postmenopausal hormone therapy and cognition. Horm Behav 2015; 74: 167–72.156 Valls-Pedret C, Sala-Vila A, Serra-Mir M, et al. Mediterranean diet and age-related cognitive decline: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2015; 175: 1094–103.157 Ball K, Berch DB, Helmers KF, et al, and the Advanced Cognitive Training for Independent and Vital Elderly Study Group. Effects of cognitive training interventions with older adults: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 2271–81.



158 Rebok GW, Ball K, Guey LT, et al, and the ACTIVE Study Group. Ten-year effects of the advanced cognitive training for independent and vital elderly cognitive training trial on cognition and everyday functioning in older adults. J Am Geriatr Soc 2014; 62: 16–24.159 Corbett A, Owen A, Hampshire A, et al. The effect of an online cognitive training package in healthy older adults: an online randomized controlled trial. J Am Med Dir Assoc 2015; 16: 990–97.160 Ngandu T, Lehtisalo J, Solomon A, et al. A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet 2015; 385: 2255–63.161 S Andrieu, S Guyonnet, N Coley, et al, for the MAPT Study Group. Effect of long-term omega 3 polyunsaturated fatty acid supplementation with or without multidomain intervention on cognitive function in elderly adults with memory complaints (MAPT): a randomised, placebo- controlled trial. Lancet Neurol 2017; published online March 27. http://dx.doi.org/10.1016/S14744422(17)30040-6.162 Kelly ME, Loughrey D, Lawlor BA, Robertson IH, Walsh C, Brennan S. The impact of exercise on the cognitive functioning of healthy older adults: a systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev 2014; 16: 12–31.163 Smith PJ, Blumenthal JA, Hoffman BM, et al. Aerobic exercise and neurocognitive performance: a meta-analytic review of randomized controlled trials. Psychosom Med 2010; 72: 239–52.164 Fiatarone Singh MA, Gates N, Saigal N, et al. The Study of Mental and Resistance Training (SMART) study—resistance training and/or cognitive training in mild cognitive impairment: a randomized, double-blind, double-sham controlled trial. J Am Med Dir Assoc 2014; 15: 873–80.165 Brown BM, Peiffer JJ, Martins RN. Multiple effects of physical activity on molecular and cognitive signs of brain aging: can exercise slow neurodegeneration and delay Alzheimer’s disease? Mol Psychiatry 2013; 18: 864–74.166 Jensen CS, Hasselbalch SG, Waldemar G, Simonsen AH. Biochemical markers of physical exercise on mild cognitive impairment and dementia: systematic review and perspectives. Front Neurol 2015; 6: 187.167 Duzel E, van Praag H, Sendtner M. Can physical exercise in old age improve memory and hippocampal function? Brain 2016; 139: 662–73.168 Erickson KI, Voss MW, Prakash RS, et al. Exercise training increases size of hippocampus and improves memory. Proc Natl Acad Sci USA 2011; 108: 3017–22.169 GCBH. The brain–body connection: GCBH recommendations on physical activity and brain health. Washington, DC: Global Council on Brain Health, 2016.170 Sundström A, Westerlund O, Kotyrlo E. Marital status and risk of dementia: a nationwide population-based prospective study from Sweden. BMJ Open 2016; 6: e008565.171 Cohen-Mansfield J, Shmotkin D, Goldberg S. Loneliness in old age: longitudinal changes and their determinants in an Israeli sample. Int Psychogeriatr 2009; 21: 1160–70.172 Carlson MC, Saczynski JS, Rebok GW, et al. Exploring the effects of an “everyday” activity program on executive function and memory in older adults: Experience Corps. Gerontologist 2008; 48: 793–801.173 Cohen-Mansfield J, Cohen R, Buettner L, et al. Interventions for older persons reporting memory difficulties: a randomized controlled pilot study. Int J Geriatr Psychiatry 2015; 30: 478–86.174 Kivipelto M, Solomon A, Ahtiluoto S, et al. The Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability (FINGER): study design and progress. Alzheimers Dement 2013; 9: 657–65.175 Kivipelto M, Ngandu T, Laatikainen T, Winblad B, Soininen H, Tuomilehto J. Risk score for the prediction of dementia risk in 20 years among middle aged people: a longitudinal, population-based study. Lancet Neurol 2006; 5: 735–41.176 Richard E, Van den Heuvel E, Moll van Charante EP, et al. Prevention of dementia by intensive vascular care (PreDIVA): a cluster-randomized trial in progress. Alzheimer Dis Assoc Disord 2009; 23: 198–204.177 Schneider LS. Reduce vascular risk to prevent dementia? Lancet 2016; 388: 738–40.178 Jack CR Jr, Knopman DS, Jagust WJ, et al. Hypothetical model of dynamic

biomarkers of the Alzheimer’s pathological cascade. Lancet Neurol 2010; 9: 119–28.179 Ritchie K, Carrière I, Berr C, et al. The clinical picture of Alzheimer’s disease in the decade before diagnosis: clinical and biomarker trajectories. J Clin Psychiatry 2016; 77: e305–11.180 Ritchie K, Ritchie C, Yaffe K, Skoog I, Scarmeas N. Is late-onset Alzheimer’s disease really a disease of mid-life. Alzheimers Dement 2015; 1: 122–30.181 Dubois B, Feldman HH, Jacova C, et al. Advancing research diagnostic criteria for Alzheimer’s disease: the IWG-2 criteria. Lancet Neurol 2014; 13: 614–29.182 Jack CR Jr, Albert MS, Knopman DS, et al. Introduction to the recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement 2011; 7: 257–62.183 Dubois B, Hampel H, Feldman HH, et al, and the Proceedings of the Meeting of the International Working Group (IWG) and the American Alzheimer’s Association on “The Preclinical State of AD”; July 23, 2015; Washington DC, USA. Preclinical Alzheimer’s disease: Definition, natural history, and diagnostic criteria. Alzheimers Dement 2016; 12: 292–323.184 Ames D, Burns A, O’Brien J. Dementia. 5th edn. Oxford: OUP, 2016.185 Chételat G, La Joie R, Villain N, et al. Amyloid imaging in cognitively normal individuals, at-risk populations and preclinical Alzheimer’s disease. Neuroimage Clin 2013; 2: 356–65.186 Villemagne VL, Burnham S, Bourgeat P, et al, and the Australian Imaging Biomarkers and Lifestyle (AIBL) Research Group. Amyloid β deposition, neurodegeneration, and cognitive decline in sporadic Alzheimer’s disease: a prospective cohort study. Lancet Neurol 2013; 12: 357–67.187 Rowe CC, Villemagne VL. Amyloid imaging with PET in early Alzheimer disease diagnosis. Med Clin North Am 2013; 97: 377–98.188 Dickerson BC, Wolk DA, and the Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative. Biomarker-based prediction of progression in MCI: Comparison of AD signature and hippocampal volume with spinal fluid amyloid-β and tau. Front Aging Neurosci 2013; 5: 55.189 Villemagne VL, Pike KE, Chételat G, et al. Longitudinal assessment of Aβ and cognition in aging and Alzheimer disease. Ann Neurol 2011; 69: 181–92.190 Villemagne VL, Rowe CC. Long night’s journey into the day: amyloid-β imaging in Alzheimer’s disease. J Alzheimers Dis 2013; 33 (suppl 1): S349–59.191 Alzforum. Alzforum: networking for a cure. http://www.alzforum. org (accessed May 12, 2016). 192 Ritchie CW, Molinuevo JL, Truyen L, Satlin A, Van der Geyten S, Lovestone S, on behalf of the European Prevention of Alzheimer’s Dementia (EPAD) Consortium. Development of interventions for the secondary prevention of Alzheimer’s dementia: the European Prevention of Alzheimer’s Dementia (EPAD) project. Lancet Psychiatry 2016; 3: 179–86.193 Ritchie CW, Ritchie K. The PREVENT study: a prospective cohort study to identify mid-life biomarkers of late-onset Alzheimer’s disease. BMJ Open 2012; 2: 2.194 Weiner MW, Aisen PS, Jack CR Jr, et al, and the Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative. The Alzheimer’s disease neuroimaging initiative: progress report and future plans. Alzheimers Dement 2010; 6: 202–11.195 Bateman RJ, Xiong C, Benzinger TL, et al, and the Dominantly Inherited Alzheimer Network. Clinical and biomarker changes in dominantly inherited Alzheimer’s disease. N Engl J Med 2012; 367: 795–804.196 Reiman EM, Langbaum JB, Tariot PN, et al. CAP—advancing the evaluation of preclinical Alzheimer disease treatments. Nat Rev Neurol 2016; 12: 56–61.197 DeCarli C. Mild cognitive impairment: prevalence, prognosis, aetiology, and treatment. Lancet Neurol 2003; 2: 15–21.198 Graham JE, Rockwood K, Beattie BL, et al. Prevalence and severity of cognitive impairment with and without dementia in an elderly population. Lancet 1997; 349: 1793–96.199 Petersen RC. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Intern Med 2004; 256: 183–94.



200 Lopez OL, Kuller LH, Becker JT, et al. Incidence of dementia in mild cognitive impairment in the cardiovascular health study cognition study. Arch Neurol 2007; 64: 416–20.201 Ganguli M, Dodge HH, Shen C, DeKosky ST. Mild cognitive impairment, amnestic type: an epidemiologic study. Neurology 2004; 63: 115–21.202 Mitchell AJ, Shiri-Feshki M. Rate of progression of mild cognitive impairment to dementia—meta-analysis of 41 robust inception cohort studies. Acta Psychiatr Scand 2009; 119: 252–65.203 Tschanz JT, Welsh-Bohmer KA, Lyketsos CG, et al, and the Cache County Investigators. Conversion to dementia from mild cognitive disorder: the Cache County Study. Neurology 2006; 67: 229–34.204 Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M, Tangalos EG, Cummings JL, DeKosky ST. Practice parameter: early detection of dementia: mild cognitive impairment (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56: 1133–42.205 Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement 2011; 7: 270–79.206 Cooper C, Sommerlad A, Lyketsos CG, Livingston G. Modifiable predictors of dementia in mild cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2015; 172: 323–34.207 Ritchie K, Ancelin ML, Beaino E, et al. Retrospective identification and characterization of mild cognitive impairment from a prospective population cohort. Am J Geriatr Psychiatry 2010; 18: 692–700.208 Artero S, Ancelin ML, Portet F, et al. Risk profiles for mild cognitive impairment and progression to dementia are gender specific. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79: 979–84.209 Ismail Z, Smith EE, Geda Y, et al, and the ISTAART Neuropsychiatric Symptoms Professional Interest Area. Neuropsychiatric symptoms as early manifestations of emergent dementia: provisional diagnostic criteria for mild behavioral impairment. Alzheimers Dement 2016; 12: 195–202.210 Apostolova LG, Cummings JL. Neuropsychiatric manifestations in mild cognitive impairment: a systematic review of the literature. Dement Geriatr Cogn Disord 2008; 25: 115–26.211 NICE. Dementia: supporting people with dementia and their carers in health and social care. Clinical guideline CG42. Nov 22. National Institute for Health and Care Excellence, 2006.212 Reijnders J, van Heugten C, van Boxtel M. Cognitive interventions in healthy older adults and people with mild cognitive impairment: a systematic review. Ageing Res Rev 2013; 12: 263–75.213 Cooper C, Li R, Lyketsos C, Livingston G. Treatment for mild cognitive impairment: systematic review. Br J Psychiatry 2013; 203: 255–64.214 Gates N, Fiatarone Singh MA, Sachdev PS, Valenzuela M. The effect of exercise training on cognitive function in older adults with mild cognitive impairment: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry 2013; 21: 1086–97.215 van Uffelen JG, Chinapaw MJ, van Mechelen W, Hopman-Rock M. Walking or vitamin B for cognition in older adults with mild cognitive impairment? A randomised controlled trial. Br J Sports Med 2008; 42: 344–51.216 Sevigny J, Chiao P, Bussière T, et al. The antibody aducanumab reduces Aβ plaques in Alzheimer’s disease. Nature 2016; 537: 50–56.217 Murray ME, Kouri N, Lin WL, Jack CR Jr, Dickson DW, Vemuri P. Clinicopathologic assessment and imaging of tauopathies in neurodegenerative dementias. Alzheimers Res Ther 2014; 6: 1.218 De Beaumont L, Pelleieux S, Lamarre-Théroux L, Dea D, Poirier J, and the Alzheimer’s Disease Cooperative Study. Butyrylcholinesterase K and apolipoprotein E-ε4 reduce the age of onset of Alzheimer’s disease, accelerate cognitive decline, and modulate donepezil response in mild cognitively impaired subjects. J Alzheimers Dis 2016; 54: 913–22.219 Imbimbo BP, Solfrizzi V, Panza F. Are NSAIDs useful to treat Alzheimer’s disease or mild cognitive impairment? Front Aging Neurosci 2010; 2: 2.

220 Thal LJ, Ferris SH, Kirby L, et al. A randomized, double-blind, study of rofecoxib in patients with mild cognitive impairment. Neuropsychopharmacology 2005; 30: 1204–15.221 Gomez-Isla T, Blesa R, Boada M, et al. A randomized, double-blind, placebo controlled-trial of triflusal in mild cognitive impairment: the TRIMCI study. Alzheimer Dis Assoc Disord 2008; 22: 21–29.222 Steenland K, Zhao L, Goldstein FC, Levey AI. Statins and cognitive decline in older adults with normal cognition or mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2013; 61: 1449–55.223 Petersen RC, Thomas RG, Grundman M, et al, for the Alzheimer’s Disease Cooperative Study Group. Vitamin E and donepezil for the treatment of mild cognitive impairment. N Engl J Med 2005; 352: 2379–88.224 de Jager CA, Oulhaj A, Jacoby R, Refsum H, Smith AD. Cognitive and clinical outcomes of homocysteine-lowering B-vitamin treatment in mild cognitive impairment: a randomized controlled trial. Int J Geriatr Psychiatry 2012; 27: 592–600.225 DeKosky ST, Williamson JD, Fitzpatrick AL, et al, for the Ginkgo Evaluation of Memory (GEM) Study Investigators. Ginkgo biloba for prevention of dementia: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 300: 2253–62.226 Snitz BE, O’Meara ES, Carlson MC, et al, for the Ginkgo Evaluation of Memory (GEM) Study Investigators. Ginkgo biloba for preventing cognitive decline in older adults: a randomized trial. JAMA 2009; 302: 2663–70.227 Vellas B, Coley N, Ousset PJ, et al, for the GuidAge Study Group. Long-term use of standardised ginkgo biloba extract for the prevention of Alzheimer’s disease (GuidAge): a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2012; 11: 851–59.228 Department of Health. Dementia: a state of the nation report on dementia care and support in England. Nov 1. London: Department of Health, 2013.229 Burns A, Robert P. The National Dementia strategy in England. BMJ 2009; 338: b931.230 Mukadam N, Livingston G, Rantell K, Rickman S. Diagnostic rates and treatment of dementia before and after launch of a national dementia policy: an observational study using English national databases. BMJ Open 2014; 4: e004119.231 Wilson JM, Jungner YG. Principles and practice of mass screening for disease. Bol Oficina Sanit Panam 1968; 65: 281–393 (in Spanish).232 Shenkin SD, Russ TC, Ryan TM, MacLullich AM. Screening for dementia and other causes of cognitive impairment in general hospital in-patients. Age Ageing 2014; 43: 166–68.233 Who Cares Wins. Improving the outcome for older people admitted to the general hospital: guidelines for the development of liaison mental health services for older people. London: Royal College of Psychiatrists, 2005.234 Department of Health. Living well with dementia: a National Dementia Strategy. London: Department of Health, 2009.235 Prince M, Bryce R, Ferri CP. World Alzheimer Report 2011: The benefits of early diagnosis and intervention. London: Alzheimer’s Disease International, 2011236 Mormont E, Jamart J, Jacques D. Symptoms of depression and anxiety after the disclosure of the diagnosis of Alzheimer disease. J Geriatr Psychiatry Neurol 2014; 27: 231–36.237 Bunn F, Goodman C, Sworn K, et al. Psychosocial factors that shape patient and carer experiences of dementia diagnosis and treatment: a systematic review of qualitative studies. PLoS Med 2012; 9: e1001331.238 Livingston G, Leavey G, Manela M, et al. Making decisions for people with dementia who lack capacity: qualitative study of family carers in UK. BMJ 2010; 341: c4184.239 Olafsdóttir M, Foldevi M, Marcusson J. Dementia in primary care: why the low detection rate? Scand J Prim Health Care 2001; 19: 194–98.240 Livingston G, Johnston K, Katona C, Paton J, Lyketsos CG, and the Old Age Task Force of the World Federation of Biological Psychiatry. Systematic review of psychological approaches to the management of neuropsychiatric symptoms of dementia. Am J Psychiatry 2005; 162: 1996–2021.



241 Gitlin LN, Belle SH, Burgio LD, et al, for the REACH Investigators. Effect of multicomponent interventions on caregiver burden and depression: the REACH multisite initiative at 6-month follow-up. Psychol Aging 2003; 18: 361–74.242 Mahoney R, Regan C, Katona C, Livingston G. Anxiety and depression in family caregivers of people with Alzheimer disease: the LASER-AD study. Am J Geriatr Psychiatry 2005; 13: 795–801.243 Livingston G, Barber J, Rapaport P, et al. Clinical effectiveness of a manual based coping strategy programme (START, STrAtegies for RelaTives) in promoting the mental health of carers of family members with dementia: pragmatic randomised controlled trial. BMJ 2013; 347: f6276.244 Pinner G, Bouman WP. Attitudes of patients with mild dementia and their carers towards disclosure of the diagnosis. Int Psychogeriatr 2003; 15: 279–88.245 Hansen EC, Hughes C, Routley G, Robinson AL. General practitioners’ experiences and understandings of diagnosing dementia: factors impacting on early diagnosis. Soc Sci Med 2008; 67: 1776–83.246 Rait G, Walters K, Bottomley C, Petersen I, Iliffe S, Nazareth I. Survival of people with clinical diagnosis of dementia in primary care: cohort study. BMJ 2010; 341: c3584.247 Mukadam N, Cooper C, Livingston G. A systematic review of ethnicity and pathways to care in dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2011; 26: 12–20.248 Berwald S, Roche M, Adelman S, Mukadam N, Livingston G. Black African and Caribbean British communities’ perceptions of memory problems: “We Don’t Do Dementia.”. PLoS One 2016; 11: e0151878.249 Mukadam N, Cooper C, Kherani N, Livingston G. A systematic review of interventions to detect dementia or cognitive impairment. Int J Geriatr Psychiatry 2015; 30: 32–45.250 Mate KE, Magin PJ, Brodaty H, et al. An evaluation of the additional benefit of population screening for dementia beyond a passive case-finding approach. Int J Geriatr Psychiatry 2017; 32: 316–23.251 Livingston G, Baio G, Sommerlad A, et al. Effectiveness of an intervention to facilitate prompt referral to memory clinics in the United Kingdom: cluster randomised controlled trial. PLoS Med 2017; 14: e1002252. 252 Laver K, Cumming RG, Dyer SM, et al. Clinical practice guidelines for dementia in Australia. Med J Aust 2016; 204: 191–93.253 Kambugu A, Thompson J, Hakim J, et al, and the EARNEST Trial Team. Neurocognitive function at the first-line failure and on the second-line antiretroviral therapy in Africa: analyses from the EARNEST trial. J Acquir Immune Defic Syndr 2016; 71: 506–13.254 Velayudhan L, Ryu SH, Raczek M, et al. Review of brief cognitive tests for patients with suspected dementia. Int Psychogeriatr 2014; 26: 1247–62.255 Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12: 189–98.256 Martin R, O’Neill D. Taxing your memory. Lancet 2009; 373: 2009–10.257 Hsieh S, Schubert S, Hoon C, Mioshi E, Hodges JR. Validation of the Addenbrooke’s Cognitive Examination III in frontotemporal dementia and Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord 2013; 36: 242–50.258 Nasreddine ZS, Phillips N, Chertkow H. Normative data for the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) in a population-based sample. Neurology 2012; 78: 765–66.259 Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 695–99.260 Storey JE, Rowland JT, Basic D, Conforti DA, Dickson HG. The Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS): a multicultural cognitive assessment scale. Int Psychogeriatr 2004; 16: 13–31.261 Gauthier S, Patterson C, Chertkow H, et al. Recommendations of the 4th Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia (CCCDTD4). Can Geriatr J 2012; 15: 120–26.262 Harper L, Barkhof F, Scheltens P, Schott JM, Fox NC. An algorithmic approach to structural imaging in dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85: 692–98.263 Schott JM, Warren JD, Barkhof F, Rossor MN, Fox NC. Suspected early dementia. BMJ 2011; 343: d5568.

264 Scheltens P, Fox N, Barkhof F, De Carli C. Structural magnetic resonance imaging in the practical assessment of dementia: beyond exclusion. Lancet Neurol 2002; 1: 13–21.265 Fox NC, Schott JM. Imaging cerebral atrophy: normal ageing to Alzheimer’s disease. Lancet 2004; 363: 392–94.266 O’Brien JT, Paling S, Barber R, et al. Progressive brain atrophy on serial MRI in dementia with Lewy bodies, AD, and vascular dementia. Neurology 2001; 56: 1386–88.267 Duara R, Loewenstein DA, Potter E, et al. Medial temporal lobe atrophy on MRI scans and the diagnosis of Alzheimer disease. Neurology 2008; 71: 1986–92.268 Burton EJ, Barber R, Mukaetova-Ladinska EB, et al. Medial temporal lobe atrophy on MRI differentiates Alzheimer’s disease from dementia with Lewy bodies and vascular cognitive impairment: a prospective study with pathological verification of diagnosis. Brain 2009; 132: 195–203.269 O’Brien JT, Thomas A. Vascular dementia. Lancet 2015; 386: 1698–706.270 Arvanitakis Z, Capuano AW, Leurgans SE, Bennett DA, Schneider JA. Relation of cerebral vessel disease to Alzheimer’s disease dementia and cognitive function in elderly people: a cross-sectional study. Lancet Neurol 2016; 15: 934–43.271 Foster NL, Heidebrink JL, Clark CM, et al. FDG-PET improves accuracy in distinguishing frontotemporal dementia and Alzheimer’s disease. Brain 2007; 130: 2616–35.272 Centers for Medicare and Medicaid Services. Medicare national coverage determinations manual. Baltimore, MD: Centers for Medicare and Medicaid Services, 2016.273 McCleery J, Morgan S, Bradley KM, Noel-Storr AH, Ansorge O, Hyde C. Dopamine transporter imaging for the diagnosis of dementia with Lewy bodies. Cochrane Database Syst Rev 2015; 1: CD010633.274 Vijverberg EG, Wattjes MP, Dols A, et al. Diagnostic accuracy of MRI and additional [18F]FDG-PET for behavioral variant frontotemporal dementia in patients with late onset behavioral changes. J Alzheimers Dis 2016; 53: 1287–97.275 McKeith I, O’Brien J, Walker Z, et al, for the DLB Study Group. Sensitivity and specificity of dopamine transporter imaging with 123I-FP-CIT SPECT in dementia with Lewy bodies: a phase III, multicentre study. Lancet Neurol 2007; 6: 305–13.276 Hyare H, So PW, Brandner S, Collinge J, Parkes HG. MRI detection of prion protein plaques in variant Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology 2015; 84: 1498–99.277 O’Brien JT, Firbank MJ, Davison C, et al. 18F-FDG PET and perfusion SPECT in the diagnosis of Alzheimer and Lewy body dementias. J Nucl Med 2014; 55: 1959–65.278 Johnson KA, Minoshima S, Bohnen NI, et al, and the Alzheimer’s Association, and the Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, and the Amyloid Imaging Taskforce. Appropriate use criteria for amyloid PET: a report of the Amyloid Imaging Task Force, the Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, and the Alzheimer’s Association. Alzheimers Dement 2013; 9: e-1–16.279 Villemagne VL. Amyloid imaging: past, present and future perspectives. Ageing Res Rev 2016; 30: 95–106.280 Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL, et al. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56: 1143–53.281 Hort J, O’Brien JT, Gainotti G, et al, on behalf of the EFNS Scientist Panel on Dementia. EFNS guidelines for the diagnosis and management of Alzheimer’s disease. Eur J Neurol 2010; 17: 1236–48.282 Fagan AM, Xiong C, Jasielec MS, et al, and the Dominantly Inherited Alzheimer Network. Longitudinal change in CSF biomarkers in autosomal-dominant Alzheimer’s disease. Sci Transl Med 2014; 6: 226ra30.283 Falahati F, Fereshtehnejad SM, Religa D, Wahlund LO, Westman E, Eriksdotter M. The use of MRI, CT and lumbar puncture in dementia diagnostics: data from the SveDem Registry. Dement Geriatr Cogn Disord 2015; 39: 81–91.284 Menéndez-González M. Routine lumbar puncture for the early diagnosis of Alzheimer’s disease. Is it safe? Front Aging Neurosci 2014; 6: 65.



285 Llorens F, Schmitz M, Ferrer I, Zerr I. CSF biomarkers in neurodegenerative and vascular dementias. Prog Neurobiol 2016; 138–140: 36–53.286 Olsson B, Lautner R, Andreasson U, et al. CSF and blood biomarkers for the diagnosis of Alzheimer’s disease: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2016; 15: 673–84.287 Oeckl P, Steinacker P, Feneberg E, Otto M. Neurochemical biomarkers in the diagnosis of frontotemporal lobar degeneration: an update. J Neurochem 2016; 138 (suppl 1): 184–92.288 Snowden JS, Adams J, Harris J, et al. Distinct clinical and pathological phenotypes in frontotemporal dementia associated with MAPT, PGRN and C9orf72 mutations. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener 2015; 16: 497–505.289 Blennow K, Johansson A, Zetterberg H. Diagnostic value of 14-3-3beta immunoblot and T-tau/P-tau ratio in clinically suspected Creutzfeldt-Jakob disease. Int J Mol Med 2005; 16: 1147–49.290 Valcárcel-Nazco C, Perestelo-Pérez L, Molinuevo JL, Mar J, Castilla I, Serrano-Aguilar P. Cost-effectiveness of the use of biomarkers in cerebrospinal fluid for Alzheimer’s disease. J Alzheimers Dis 2014; 42: 777–88.291 McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement 2011; 7: 263–69.292 AAN. Detection, diagnosis and management of dementia: AAN guideline summary for clinicians. Jan 1. Minneapolis, MN: American Academy of Neurology, 2004,293 Brouwers N, Sleegers K, Van Broeckhoven C. Molecular genetics of Alzheimer’s disease: an update. Ann Med 2008; 40: 562–83.294 Corder EH, Saunders AM, Strittmatter WJ, et al. Gene dose of apolipoprotein E type 4 allele and the risk of Alzheimer’s disease in late onset families. Science 1993; 261: 921–23.295 Chen Q, Schubert D. Presenilin-interacting proteins. Expert Rev Mol Med 2002; 4: 1–18.296 Sorbi S, Hort J, Erkinjuntti T, et al, and the EFNS Scientist Panel on Dementia and Cognitive Neurology. EFNS-ENS guidelines on the diagnosis and management of disorders associated with dementia. Eur J Neurol 2012; 19: 1159–79.297 Tanner JA, Black BS, Johnston D, et al. A randomized controlled trial of a community-based dementia care coordination intervention: effects of MIND at Home on caregiver outcomes. Am J Geriatr Psychiatry 2015; 23: 391–402.298 Kales HC, Gitlin LN, Lyketsos CG, for the Detroit Expert Panel on Assessment and Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. Management of neuropsychiatric symptoms of dementia in clinical settings: recommendations from a multidisciplinary expert panel. J Am Geriatr Soc 2014; 62: 762–69.299 Teri L, McKenzie G, Coulter CA. Psychosocial interventions of older adults with dementia and their caregivers. In: Schaie KW, Willis S, eds. Handbook of the psychology of aging. 8th edn. Cambridge, MA: Academic Press, 2016: 447–74.300 Selwood A, Johnston K, Katona C, Lyketsos C, Livingston G. Systematic review of the effect of psychological interventions on family caregivers of people with dementia. J Affect Disord 2007; 101: 75–89.301 Teri L, Huda P, Gibbons L, Young H, van Leynseele J. STAR: a dementia-specific training program for staff in assisted living residences. Gerontologist 2005; 45: 686–93.302 Mittelman MS, Haley WE, Clay OJ, Roth DL. Improving caregiver well-being delays nursing home placement of patients with Alzheimer disease. Neurology 2006; 67: 1592–99.303 Teri L, Gibbons LE, McCurry SM, et al. Exercise plus behavioral management in patients with Alzheimer disease: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: 2015–22.304 Logsdon RG, Pike KC, McCurry SM, et al. Early-stage memory loss support groups: outcomes from a randomized controlled clinical trial. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2010; 65: 691–97.

305 Hepburn K, Lewis M, Tornatore J, Sherman CW, Bremer KL. The Savvy Caregiver program: the demonstrated effectiveness of a transportable dementia caregiver psychoeducation program. J Gerontol Nurs 2007; 33: 30–36.306 Gillon R. Ethics needs principles—four can encompass the rest— and respect for autonomy should be “first among equals”. J Med Ethics 2003; 29: 307–12.307 Manthorpe J, Moriarty J. ‘Nothing Ventured, Nothing Gained’: risk guidance for people with dementia. London: Department of Health, 2010.308 Douglas A, Letts L, Richardson J. A systematic review of accidental injury from fire, wandering and medication self-administration errors for older adults with and without dementia. Arch Gerontol Geriatr 2011; 52: e1–10.309 Starkstein SE, Jorge R, Mizrahi R, Adrian J, Robinson RG. Insight and danger in Alzheimer’s disease. Eur J Neurol 2007; 14: 455–60.310 Walker AE, Livingston G, Cooper CA, Katona CL, Kitchen GL. Caregivers’ experience of risk in dementia: the LASER-AD study. Aging Ment Health 2006; 10: 532–38.311 Bartus RT, Dean RL 3rd, Beer B, Lippa AS. The cholinergic hypothesis of geriatric memory dysfunction. Science 1982; 217: 408–14.312 Greenamyre JT, Maragos WF, Albin RL, Penney JB, Young AB. Glutamate transmission and toxicity in Alzheimer’s disease. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1988; 12: 421–30.313 Lleó A, Greenberg SM, Growdon JH. Current pharmacotherapy for Alzheimer’s disease. Annu Rev Med 2006; 57: 513–33.314 Raschetti R, Albanese E, Vanacore N, Maggini M. Cholinesterase inhibitors in mild cognitive impairment: a systematic review of randomised trials. PLoS Med 2007; 4: e338.315 Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2006; 1: CD005593.316 Rosen WG, Mohs RC, Davis KL. A new rating scale for Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry 1984; 141: 1356–64.317 Howard R, Phillips P, Johnson T, et al. Determining the minimum clinically important differences for outcomes in the DOMINO trial. Int J Geriatr Psychiatry 2011; 26: 812–17.318 Brodaty H, Corey-Bloom J, Potocnik FC, Truyen L, Gold M, Damaraju CR. Galantamine prolonged-release formulation in the treatment of mild to moderate Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord 2005; 20: 120–32.319 Feldman HH, Lane R, on behalf of the Study 304 Group. Rivastigmine: a placebo controlled trial of twice daily and three times daily regimens in patients with Alzheimer’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78: 1056–63.320 Winblad B, Cummings J, Andreasen N, et al. A six-month double-blind, randomized, placebo-controlled study of a transdermal patch in Alzheimer’s disease—rivastigmine patch versus capsule. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22: 456–67.321 Birks J, Grimley Evans J, Iakovidou V, Tsolaki M, Holt FE. Rivastigmine for Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2009; 2: CD001191.322 Cummings JL, Mega M, Gray K, Rosenberg-Thompson S, Carusi DA, Gornbein J. The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology 1994; 44: 2308–14.323 NICE. Donepezil, galantamine, rivastigmine and memantine for the treatment of Alzheimer’s disease. Mar 23. London: National Institute for Health and Care Excellence, 2011.324 Howard R, McShane R, Lindesay J, et al. Donepezil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer’s disease. N Engl J Med 2012; 366: 893–903.325 Howard R, McShane R, Lindesay J, et al. Nursing home placement in the Donepezil and Memantine in Moderate to Severe Alzheimer’s Disease (DOMINO-AD) trial: secondary and post-hoc analyses. Lancet Neurol 2015; 14: 1171–81.326 Bohnen NI, Kaufer DI, Hendrickson R, et al. Degree of inhibition of cortical acetylcholinesterase activity and cognitive effects by donepezil treatment in Alzheimer’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 315–19.



327 Kuhl DE, Minoshima S, Frey KA, Foster NL, Kilbourn MR, Koeppe RA. Limited donepezil inhibition of acetylcholinesterase measured with positron emission tomography in living Alzheimer cerebral cortex. Ann Neurol 2000; 48: 391–95.328 Farlow MR, Salloway S, Tariot PN, et al. Effectiveness and tolerability of high-dose (23 mg/d) versus standard-dose (10 mg/d) donepezil in moderate to severe Alzheimer’s disease: a 24-week, randomized, double-blind study. Clin Ther 2010; 32: 1234–51.329 Homma A, Atarashi H, Kubota N, Nakai K, Takase T. Efficacy and safety of sustained release donepezil high dose versus immediate release donepezil standard dose in Japanese patients with severe Alzheimer’s disease: a randomized, double-blind trial. J Alzheimers Dis 2016; 52: 345–57.330 Cummings JL, Geldmacher D, Farlow M, Sabbagh M, Christensen D, Betz P. High-dose donepezil (23 mg/day) for the treatment of moderate and severe Alzheimer’s disease: drug profile and clinical guidelines. CNS Neurosci Ther 2013; 19: 294–301.331 Cummings J, Froelich L, Black SE, et al. Randomized, double-blind, parallel-group, 48-week study for efficacy and safety of a higher-dose rivastigmine patch (15 vs. 10 cm²) in Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord 2012; 33: 341–53.332 Alva G, Isaacson R, Sadowsky C, Grossberg G, Meng X, Somogyi M. Efficacy of higher-dose 13.3 mg/24 h (15 cm²) rivastigmine patch on the Alzheimer’s Disease Assessment Scale-cognitive subscale: domain and individual item analysis. Int J Geriatr Psychiatry 2014; 29: 920–27.333 McKeith I, Del Ser T, Spano P, et al. Efficacy of rivastigmine in dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled international study. Lancet 2000; 356: 2031–36.334 Mori E, Ikeda M, Kosaka K, and the Donepezil-DLB Study Investigators. Donepezil for dementia with Lewy bodies: a randomized, placebo-controlled trial. Ann Neurol 2012; 72: 41–52.335 Rolinski M, Fox C, Maidment I, McShane R. Cholinesterase inhibitors for dementia with Lewy bodies, Parkinson’s disease dementia and cognitive impairment in Parkinson’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2012; 3: CD006504.336 Stinton C, McKeith I, Taylor JP, et al. Pharmacological management of Lewy body dementia: a systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2015; 172: 731–42.337 Kavirajan H, Schneider LS. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol 2007; 6: 782–92.338 Li Y, Hai S, Zhou Y, Dong BR. Cholinesterase inhibitors for rarer dementias associated with neurological conditions. Cochrane Database Syst Rev 2015; 3: CD009444.339 Butterfield DA, Pocernich CB. The glutamatergic system and Alzheimer’s disease: therapeutic implications. CNS Drugs 2003; 17: 641–52.340 McShane R, Areosa Sastre A, Minakaran N. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev 2006; 2: CD003154.341 Emre M, Tsolaki M, Bonuccelli U, et al, on behalf of the 11018 Study Investigators. Memantine for patients with Parkinson’s disease dementia or dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2010; 9: 969–77.342 Aarsland D, Ballard C, Walker Z, et al. Memantine in patients with Parkinson’s disease dementia or dementia with Lewy bodies: a double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet Neurol 2009; 8: 613–18.343 Schmidt R, Hofer E, Bouwman FH, et al. EFNS-ENS/EAN Guideline on concomitant use of cholinesterase inhibitors and memantine in moderate to severe Alzheimer’s disease. Eur J Neurol 2015; 22: 889–98.344 O’Brien JT, Holmes C, Jones M, et al. Clinical practice with antidementia drugs: a revised (third) consensus statement from the British Association for Psychopharmacology. JPsychopharmacol 2017; 31: 147–68.345 Grossberg GT, Farlow MR, Meng X, Velting DM. Evaluating high-dose rivastigmine patch in severe Alzheimer’s disease: analyses with concomitant memantine usage as a factor. Curr Alzheimer Res 2015; 12: 53–60.

346 Grossberg GT, Manes F, Allegri RF, et al. The safety, tolerability, and efficacy of once-daily memantine (28 mg): a multinational, randomized, double-blind, placebo-controlled trial in patients with moderate-to-severe Alzheimer’s disease taking cholinesterase inhibitors. CNS Drugs 2013; 27: 469–78.347 de Waal H, Stam CJ, Lansbergen MM, et al. The effect of souvenaid on functional brain network organisation in patients with mild Alzheimer’s disease: a randomised controlled study. PLoS One 2014; 9: e86558.348 Rijpma A, Meulenbroek O, van Hees AM, et al. Effects of souvenaid on plasma micronutrient levels and fatty acid profiles in mild and mild-to-moderate Alzheimer’s disease. Alzheimers Res Ther 2015; 7: 51.349 Shah RC, Kamphuis PJ, Leurgans S, et al. The S-Connect study: results from a randomized, controlled trial of souvenaid in mild-to-moderate Alzheimer’s disease. Alzheimers Res Ther 2013; 5: 59.350 Onakpoya IJ, Heneghan CJ. The efficacy of supplementation with the novel medical food, souvenaid, in patients with Alzheimer’s disease: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Nutr Neurosci 2015; 20: 219–27.351 Spector A, Thorgrimsen L, Woods B, et al. Efficacy of an evidence-based cognitive stimulation therapy programme for people with dementia: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2003; 183: 248–54.352 Huntley JD, Gould RL, Liu K, Smith M, Howard RJ. Do cognitive interventions improve general cognition in dementia? A meta-analysis and meta-regression. BMJ Open 2015; 5: e005247.353 Woods B, Aguirre E, Spector AE, Orrell M. Cognitive stimulation to improve cognitive functioning in people with dementia. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2: CD005562.354 Onor ML, Trevisiol M, Negro C, et al. Impact of a multimodal rehabilitative intervention on demented patients and their caregivers. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2007; 22: 261–72.355 Chapman SB, Weiner MF, Rackley A, et al. Effects of cognitive communication stimulation for Alzheimer’s disease patients treated with donepezil. J Speech Lang Hear Res 2004; 47: 1149–63.356 Tadaka E, Kanagawa K. Effects of reminiscence group in elderly people with Alzheimer disease and vascular dementia in a community setting. Geriatr Gerontol Int 2007; 7: 167–73.357 Lai CK, Chi I, Kayser-Jones J. A randomized controlled trial of a specific reminiscence approach to promote the well-being of nursing home residents with dementia. Int Psychogeriatr 2004; 16: 33–49.358 Onder G, Zanetti O, Giacobini E, et al. Reality orientation therapy combined with cholinesterase inhibitors in Alzheimer’s disease: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2005; 187: 450–55.359 Wang JJ. Group reminiscence therapy for cognitive and affective function of demented elderly in Taiwan. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22: 1235–40.360 Coen R, Flynn B, Rigney E, et al. Efficacy of a cognitive stimulation therapy programme for people with dementia. Irish J Psychol Med 2011; 28: 145–47.361 Bottino CM, Carvalho IA, Alvarez AM, et al. Cognitive rehabilitation combined with drug treatment in Alzheimer’s disease patients: a pilot study. Clin Rehabil 2005; 19: 861–69.362 Tarraga L, Boada M, Modinos G, et al. A randomised pilot study to assess the efficacy of an interactive, multimedia tool of cognitive stimulation in Alzheimer’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 1116–21.363 Spector A, Orrell M, Davies S, et al. Can reality orientation be rehabilitated? Development and piloting of an evidence-based programme of cognition-based therapies for people with dementia. Neuropsychol Rehabil 2001; 11: 377–97.364 Breuil V, De Rotrou J, Forette F, et al. Cognitive Stimulation of patients with Dementia: preliminary results. Int J Geriatr Psychiatry 1994; 9: 211–17.365 Baldelli MV, Boiardi R, Fabbo A, et al. The role of reality orientation therapy in restorative care of elderly patients with dementia plus stroke in the subacute nursing home setting. Arch Gerontol Geriatr 2002; 8 (suppl): 15–22.366 Requena C, Maestu F, Campo P, et al. Effects of cholinergic drugs and cognitive training on dementia: 2-year follow-up. Dement Geriatr Cogn Disord 2006; 22: 339–45.



367 Haight BK, Gibson F, Michel Y. The Northern Ireland life review/ life storybook project for people with dementia. Alzheimers Dement 2006; 2: 56–58.368 Baldelli MV, Pirani A, Motta M, et al. Effects of reality orientation therapy on elderly patients in the community. Arch Gerontol Geriatr 1993; 17: 211–18.369 Orgeta V, Leung P, Yates L, et al. Individual cognitive stimulation therapy for dementia: a clinical effectiveness and cost-effectiveness pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. Health Technol Assess 2015; 19: 1–108.370 Bahar-Fuchs A, Clare L, Woods B. Cognitive training and cognitive rehabilitation for mild to moderate Alzheimer’s disease and vascular dementia. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6: CD003260.371 Huntley JD, Hampshire A, Bor D, Owen A, Howard RJ. Adaptive working memory strategy training in early Alzheimer’s disease: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2017; 210: 61–66.372 Clare L, Woods R. Cognitive training and cognitive rehabilitation for people with early-stage Alzheimer’s disease: a review. Neuropsychol Rehabil 2004; 14: 385–401.373 Clare L, Bayer A, Burns A, et al. Goal-oriented cognitive rehabilitation in early-stage dementia: study protocol for a multi-centre single-blind randomised controlled trial (GREAT). Trials 2013; 14: 152.374 Amieva H, Robert PH, Grandoulier AS, et al. Group and individual cognitive therapies in Alzheimer’s disease: the ETNA3 randomized trial. Int Psychogeriatr 2016; 28: 707–17.375 Farina N, Rusted J, Tabet N. The effect of exercise interventions on cognitive outcome in Alzheimer’s disease: a systematic review. Int Psychogeriatr 2014; 26: 9–18.376 Forbes D, Forbes SC, Blake CM, Thiessen EJ, Forbes S. Exercise programs for people with dementia. Cochrane Database Syst Rev 2015; 4: CD006489.377 Öhman H, Savikko N, Strandberg TE, et al. Effects of exercise on cognition: the Finnish Alzheimer disease exercise trial: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 2016; 64: 731–38.378 Pitkälä KH, Pöysti MM, Laakkonen ML, et al. Effects of the Finnish Alzheimer disease exercise trial (FINALEX): a randomized controlled trial. JAMA Intern Med 2013; 173: 894–901.379 Yu F, Bronas UG, Konety S, et al. Effects of aerobic exercise on cognition and hippocampal volume in Alzheimer’s disease: study protocol of a randomized controlled trial (The FIT-AD trial). Trials 2014; 15: 394.380 Angevaren M, Vanhees L, Wendel-Vos W, et al. Intensity, but not duration, of physical activities is related to cognitive function. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14: 825–30.381 Hoffmann K, Frederiksen KS, Sobol NA, et al. Preserving cognition, quality of life, physical health and functional ability in Alzheimer’s disease: the effect of physical exercise (ADEX trial): rationale and design. Neuroepidemiology 2013; 41: 198–207.382 Hoffmann K, Sobol NA, Frederiksen KS, et al. Moderate-to-high intensity physical exercise in patients with Alzheimer’s disease: a randomized controlled trial. J Alzheimers Dis 2016; 50: 443–53.383 Savva GM, Zaccai J, Matthews FE, Davidson JE, McKeith I, Brayne C, and the Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study. Prevalence, correlates and course of behavioural and psychological symptoms of dementia in the population. Br J Psychiatry 2009; 194: 212–19.384 Lyketsos CG, Lopez O, Jones B, Fitzpatrick AL, Breitner J, DeKosky S. Prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia and mild cognitive impairment: results from the cardiovascular health study. JAMA 2002; 288: 1475–83.385 Lyketsos CG, Sheppard JM, Steinberg M, et al. Neuropsychiatric disturbance in Alzheimer’s disease clusters into three groups: the Cache County study. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16: 1043–53.386 Ballard C, Aarsland D, Francis P, Corbett A. Neuropsychiatric symptoms in patients with dementias associated with cortical Lewy bodies: pathophysiology, clinical features, and pharmacological management. Drugs Aging 2013; 30: 603–11.

387 van der Linde RM, Dening T, Stephan BC, Prina AM, Evans E, Brayne C. Longitudinal course of behavioural and psychological symptoms of dementia: systematic review. Br J Psychiatry 2016; 209: 366–77.388 Aalten P, Verhey FR, Boziki M, et al. Neuropsychiatric syndromes in dementia. Results from the European Alzheimer Disease Consortium: part I. Dement Geriatr Cogn Disord 2007; 24: 457–63.389 Kales HC, Gitlin LN, Lyketsos CG. Assessment and management of behavioral and psychological symptoms of dementia. BMJ 2015; 350: h369.390 Steinberg M, Tschanz JT, Corcoran C, et al. The persistence of neuropsychiatric symptoms in dementia: the Cache County Study. Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19: 19–26.391 Ryu SH, Katona C, Rive B, Livingston G. Persistence of and changes in neuropsychiatric symptoms in Alzheimer disease over 6 months: the LASER-AD study. Am J Geriatr Psychiatry 2005; 13: 976–83.392 Zahodne LB, Ornstein K, Cosentino S, Devanand DP, Stern Y. Longitudinal relationships between Alzheimer disease progression and psychosis, depressed mood, and agitation/aggression. Am J Geriatr Psychiatry 2015; 23: 130–40.393 Stern Y, Mayeux R, Sano M, Hauser WA, Bush T. Predictors of disease course in patients with probable Alzheimer’s disease. Neurology 1987; 37: 1649–53.394 Chui HC, Lyness SA, Sobel E, Schneider LS. Extrapyramidal signs and psychiatric symptoms predict faster cognitive decline in Alzheimer’s disease. Arch Neurol 1994; 51: 676–81.395 Livingston G, Walker AE, Katona CL, Cooper C. Antipsychotics and cognitive decline in Alzheimer’s disease: the LASER-Alzheimer’s disease longitudinal study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78: 25–29.396 Mendez MF, Shapira JS, Woods RJ, Licht EA, Saul RE. Psychotic symptoms in frontotemporal dementia: prevalence and review. Dement Geriatr Cogn Disord 2008; 25: 206–11.397 Snowden JS, Rollinson S, Thompson JC, et al. Distinct clinical and pathological characteristics of frontotemporal dementia associated with C9ORF72 mutations. Brain 2012; 135: 693–708.398 Murray PS, Kumar S, Demichele-Sweet MAA, Sweet RA. Psychosis in Alzheimer’s disease. Biol Psychiatry 2014; 75: 542–52.399 Cohen-Mansfield J. Nonpharmacologic interventions for psychotic symptoms in dementia. J Geriatr Psychiatry Neurol 2003; 16: 219–24.400 Cohen-Mansfield J, Cohen R, Golander H, Heinik J. The impact of psychotic symptoms on the persons with dementia experiencing them. Am J Geriatr Psychiatry 2016; 24: 213–20.401 Matsunaga S, Kishi T, Yasue I, Iwata N. Cholinesterase inhibitors for Lewy body disorders: a meta-analysis. Int J Neuropsychopharmacol 2015; 19: yv086.402 Maust DT, Kim HM, Seyfried LS, et al. Antipsychotics, other psychotropics, and the risk of death in patients with dementia: number needed to harm. JAMA Psychiatry 2015; 72: 438–45.403 Schneider LS, Dagerman K, Insel PS. Efficacy and adverse effects of atypical antipsychotics for dementia: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14: 191–210.404 Kales HC, Valenstein M, Kim HM, et al. Mortality risk in patients with dementia treated with antipsychotics versus other psychiatric medications. Am J Psychiatry 2007; 164: 1568–76.405 Kales HC, Zivin K, Kim HM, et al. Trends in antipsychotic use in dementia 1999-2007. Arch Gen Psychiatry 2011; 68: 190–97.406 Wang PS, Schneeweiss S, Avorn J, et al. Risk of death in elderly users of conventional vs. atypical antipsychotic medications. N Engl J Med 2005; 353: 2335–41.407 Huybrechts KF, Gerhard T, Crystal S, et al. Differential risk of death in older residents in nursing homes prescribed specific antipsychotic drugs: population based cohort study. BMJ 2012; 344: e977.408 Kales HC, Kim HM, Zivin K, et al. Risk of mortality among individual antipsychotics in patients with dementia. Am J Psychiatry 2012; 169: 71–79.409 Arai H, Nakamura Y, Taguchi M, Kobayashi H, Yamauchi K, Schneider LS. Mortality risk in current and new antipsychotic Alzheimer’s disease users: large scale Japanese study. Alzheimers Dement 2016; 12: 823–30.



410 Banerjee S. The use of antipsychotic medication for people with dementia: time for action. A report. Department of Health 2010. http://webarchive. nationalarchives.gov.uk/20130107105354/ http://www.dh.gov.uk/prod_ consum_dh/groups/dh_digitalassets/ documents/digitalasset/dh_108302. pdf (accessed May 15, 2017).411 Health and Social Care Information Centre. National dementia & antipsychotic prescribing audit: key findings on the prescription of antipsychotics for people with dementia in England. Report for the audit period 2006 to 2011. London: Health and Social Care Information Centre, 2012.412 Howard R, Costafreda SG, Karcher K, Coppola D, Berlin JA, Hough D. Baseline characteristics and treatment-emergent risk factors associated with cerebrovascular event and death with risperidone in dementia patients. Br J Psychiatry 2016; 209: 378–84.413 Vigen CL, Mack WJ, Keefe RS, et al. Cognitive effects of atypical antipsychotic medications in patients with Alzheimer’s disease: outcomes from CATIE-AD. Am J Psychiatry 2011; 168: 831–39.414 Schneider LS, Tariot PN, Dagerman KS, et al, for the CATIE-AD Study Group. Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimer’s disease. N Engl J Med 2006; 355: 1525–38.415 Lee PE, Gill SS, Freedman M, Bronskill SE, Hillmer MP, Rochon PA. Atypical antipsychotic drugs in the treatment of behavioural and psychological symptoms of dementia: systematic review. BMJ 2004; 329: 75.416 Sultzer DL, Davis SM, Tariot PN, et al, for the CATIE-AD Study Group. Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimer’s disease: phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial. Am J Psychiatry 2008; 165: 844–54.417 Ballard C, Margallo-Lana M, Juszczak E, et al. Quetiapine and rivastigmine and cognitive decline in Alzheimer’s disease: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ 2005; 330: 874.418 Ballard C, Lana MM, Theodoulou M, et al, on behalf of the Investigators DART AD. A randomised, blinded, placebo-controlled trial in dementia patients continuing or stopping neuroleptics (the DART-AD trial). PLoS Med 2008; 5: e76.419 Devanand DP, Mintzer J, Schultz SK, et al. Relapse risk after discontinuation of risperidone in Alzheimer’s disease. N Engl J Med 2012; 367: 1497–507.420 Ballard C, Thomas A, Gerry S, et al, on behalf of the MAIN-AD investigators. A double-blind randomized placebo-controlled withdrawal trial comparing memantine and antipsychotics for the long-term treatment of function and neuropsychiatric symptoms in people with Alzheimer’s disease (MAIN-AD). J Am Med Dir Assoc 2015; 16: 316–22.421 Cummings J, Mintzer J, Brodaty H, et al, and the International Psychogeriatric Association. Agitation in cognitive disorders: International Psychogeriatric Association provisional consensus clinical and research definition. Int Psychogeriatr 2015; 27: 7–17.422 Cohen-Mansfield J. Conceptualization of agitation: results based on the Cohen-Mansfield Agitation Inventory and the Agitation Behavior Mapping Instrument. Int Psychogeriatr 1996; 8 (suppl 3): 309–15, discussion 351–54. 423 Livingston G, Kelly L, Lewis-Holmes E, et al. A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory, psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia. Health Technol Assess 2014; 18: 1–226.424 Rosenberg PB, Nowrangi MA, Lyketsos CG. Neuropsychiatric symptoms in Alzheimer’s disease: what might be associated brain circuits? Mol Aspects Med 2015; 43-44: 25–37.425 Morris S, Patel N, Baio G, et al. Monetary costs of agitation in older adults with Alzheimer’s disease in the UK: prospective cohort study. BMJ Open 2015; 5: e007382.426 Livingston G, Kelly L, Lewis-Holmes E, et al. Non-pharmacological interventions for agitation in dementia: systematic review of randomised controlled trials. Br J Psychiatry 2014; 205: 436–42.427 Woods DL, Beck C, Sinha K. The effect of therapeutic touch on behavioral symptoms and cortisol in persons with dementia. Forsch Komplementmed 2009; 16: 181–89.

428 Gormley N, Lyons D, Howard R. Behavioural management of aggression in dementia: a randomized controlled trial. Age Ageing 2001; 30: 141–45.429 Ancoli-Israel S, Martin JL, Gehrman P, et al. Effect of light on agitation in institutionalized patients with severe Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2003; 11: 194–203.430 Dowling GA, Graf CL, Hubbard EM, Luxenberg JS. Light treatment for neuropsychiatric behaviors in Alzheimer’s Disease. West J Nurs Res 2007; 29: 961–75.431 Burns A, Allen H, Tomenson B, Duignan D, Byrne J. Bright light therapy for agitation in dementia: a randomized controlled trial. Int Psychogeriatr 2009; 21: 711–21.432 Chenoweth L, King MT, Jeon YH, et al. Caring for Aged Dementia Care Resident Study (CADRES) of person-centred care, dementiacare mapping, and usual care in dementia: a cluster-randomised trial. Lancet Neurol 2009; 8: 317–25.433 Deudon A, Maubourguet N, Gervais X, et al. Non-pharmacological management of behavioural symptoms in nursing homes. Int J Geriatr Psychiatry 2009; 24: 1386–95.434 McCallion P, Toseland RW, Freeman K. An evaluation of a Family Visit Education Program. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 203–14.435 Lin Y, Chu H, Yang CY, et al. Effectiveness of group music intervention against agitated behavior in elderly persons with dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2011; 26: 670–78.436 Sung HC, Lee WL, Li TL, Watson R. A group music intervention using percussion instruments with familiar music to reduce anxiety and agitation of institutionalized older adults with dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2012; 27: 621–27.437 Kolanowski A, Litaker M, Buettner L, Moeller J, Costa PT. A randomized clinical trial of theory-based activities for the behavioral symptoms of dementia in nursing home residents. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 1032–41. 438 Regier NG, Hodgson NA, Gitlin LN. Characteristics of activities for persons with dementia at the mild, moderate, and severe stages. Gerontologist 2016; published online Dec 16. DOI:10.1093/geront/ gnw133.439 Teri L, Logsdon RG, McCurry SM. Exercise interventions for dementia and cognitive impairment: the Seattle Protocols. J Nutr Health Aging 2008; 12: 391–94.440 Jutkowitz E, Gitlin L, Pizzi LT. Evaluating willingness-to-pay thresholds for a dementia caregiving interventions: application to the tailored activity program. Value Health 2010; 13: 720–25.441 Cooper C, Mukadam N, Katona C, et al. Systematic review of the effectiveness of pharmacologic interventions to improve quality of life and well-being in people with dementia. Am J Geriatr Psychiatry 2013; 21: 173–83.442 Cohen-Mansfield J, Marx MS, Dakheel-Ali M, Regier NG, Thein K, Freedman L. Can agitated behavior of nursing home residents with dementia be prevented with the use of standardized stimuli? J Am Geriatr Soc 2010; 58: 1459–64.443 Logsdon RG, Teri L. The Pleasant Events Schedule-AD: psychometric properties and relationship to depression and cognition in Alzheimer’s disease patients. Gerontologist 1997; 37: 40–45.444 Cooper C, Mukadam N, Katona C, et al, and the World Federation of Biological Psychiatry–Old Age Taskforce. Systematic review of the effectiveness of non-pharmacological interventions to improve quality of life of people with dementia. Int Psychogeriatr 2012; 24: 856–70.445 Cohen-Mansfield J, Creedon MA, Malone T, Parpura-Gill A, Dakheel-Ali M, Heasly C. Dressing of cognitively impaired nursing home residents: description and analysis. Gerontologist 2006; 46: 89–96.446 Cohen-Mansfield J, Marx MS, Dakheel-Ali M, Regier NG, Thein K. Can persons with dementia be engaged with stimuli? Am J Geriatr Psychiatry 2010; 18: 351–62.447 Cohen-Mansfield J, Werner P. Management of verbally disruptive behaviors in nursing home residents. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1997; 52: M369–77.448 Cohen-Mansfield J, Marx MS, Thein K, Dakheel-Ali M. The impact of stimuli on affect in persons with dementia. J Clin Psychiatry 2011; 72: 480–86.



449 Ballard C, Brown R, Fossey J, et al. Brief psychosocial therapy for the treatment of agitation in Alzheimer disease (the CALM-AD trial). Am J Geriatr Psychiatry 2009; 17: 726–33.450 Cohen-Mansfield J. Nonpharmacological management of behavioral problems in persons with dementia: the TREA model. Alzheimers Care Today 2000; 1: 22–34.451 Ballard C, Howard R. Neuroleptic drugs in dementia: benefits and harm. Nat Rev Neurosci 2006; 7: 492–500.452 Cohen-Mansfield J, Lipson S, Werner P, Billig N, Taylor L, Woosley R. Withdrawal of haloperidol, thioridazine, and lorazepam in the nursing home: a controlled, double-blind study. Arch Intern Med 1999; 159: 1733–40.453 Fox C, Crugel M, Maidment I, et al. Efficacy of memantine for agitation in Alzheimer’s dementia: a randomised double-blind placebo controlled trial. PLoS One 2012; 7: e35185.454 Howard RJ, Juszczak E, Ballard CG, et al, for the CALM-AD Trial Group. Donepezil for the treatment of agitation in Alzheimer’s disease. N Engl J Med 2007; 357: 1382–92. 455 Porsteinsson AP, Drye LT, Pollock BG, et al, and the CitAD Research Group. Effect of citalopram on agitation in Alzheimer disease: the CitAD randomized clinical trial. JAMA 2014; 311: 682–91.456 Drye LT, Spragg D, Devanand DP, et al, for the CitAD Research Group. Changes in QTc interval in the citalopram for agitation in Alzheimer’s disease (CitAD) randomized trial. PLoS One 2014; 9: e98426.457 Weintraub D, Drye LT, Porsteinsson AP, et al, and the CitAD Research Group. Time to response to citalopram treatment for agitation in Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2015; 23: 1127–33.458 Ho T, Pollock BG, Mulsant BH, et al. R- and S-citalopram concentrations have differential effects on neuropsychiatric scores in elders with dementia and agitation. Br J Clin Pharmacol 2016; 82: 784–92.459 Hedenmalm K, Güzey C, Dahl ML, Yue QY, Spigset O. Risk factors for extrapyramidal symptoms during treatment with selective serotonin reuptake inhibitors, including cytochrome P-450 enzyme, and serotonin and dopamine transporter and receptor polymorphisms. J Clin Psychopharmacol 2006; 26: 192–97.460 Coupland C, Dhiman P, Morriss R, Arthur A, Barton G, Hippisley-Cox J. Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based cohort study. BMJ 2011; 343: d4551.461 Schneider LS, Frangakis C, Drye LT, et al, for the CitAD Research Group. Heterogeneity of treatment response to citalopram for patients with Alzheimer’s disease with aggression or agitation: the CitAD randomized clinical trial. Am J Psychiatry 2016; 173: 465–72.462 Street JS, Clark WS, Gannon KS, et al, and the HGEU Study Group. Olanzapine treatment of psychotic and behavioral symptoms in patients with Alzheimer disease in nursing care facilities: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 968–76.463 US Food and Drug Administration (FDA). Revised recommendations for Celexa (citalopram hydrobromide) related to a potential risk of abnormal heart rhythms with high doses. 18-3-2012. Silver Springs Md, FDA. Ref Type: Online Source. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm297391 (accessed May 15, 2017). 464 Pollock BG, Mulsant BH, Rosen J, et al. A double-blind comparison of citalopram and risperidone for the treatment of behavioral and psychotic symptoms associated with dementia. Am J Geriatr Psychiatry 2007; 15: 942–52.465 Pollock BG, Mulsant BH, Rosen J, et al. Comparison of citalopram, perphenazine, and placebo for the acute treatment of psychosis and behavioral disturbances in hospitalized, demented patients. Am J Psychiatry 2002; 159: 460–65.466 Cummings JL, Lyketsos CG, Peskind ER, et al. Effect of dextromethorphan-quinidine on agitation in patients with Alzheimer disease dementia: a randomized clinical trial. JAMA 2015; 314: 1242–54.467 Husebo BS, Ballard C, Sandvik R, Nilsen OB, Aarsland D. Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbances in residents of nursing homes with dementia: cluster randomised clinical trial. BMJ 2011; 343: d4065.468 Ballard CG, Bannister C, Oyebode F. Depression in dementia sufferers. Int J Geriatr Psychiatry 1996; 11: 507–15.

469 Burns A. Affective Symptoms in Alzheimers-Disease. Int J Geriatr Psychiatry 1991; 6: 371–76.470 Greenwald BS, Kramer-Ginsberg E, Marin DB, et al. Dementia with coexistent major depression. Am J Psychiatry 1989; 146: 1472–78.471 Banerjee S, Hellier J, Dewey M, et al. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011; 378: 403–11.472 Zubenko GS, Moossy J. Major depression in primary dementia. Clinical and neuropathologic correlates. Arch Neurol 1988; 45: 1182–86.473 Orgeta V, Qazi A, Spector AE, Orrell M. Psychological treatments for depression and anxiety in dementia and mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2014; 1: CD009125.474 Burgener SC, Yang Y, Gilbert R, Marsh-Yant S. The effects of a multimodal intervention on outcomes of persons with early-stage dementia. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2008; 23: 382–94.475 Burns A, Guthrie E, Marino-Francis F, et al. Brief psychotherapy in Alzheimer’s disease: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2005; 187: 143–47.476 Spector A, Orrell M, Lattimer M, et al. Cognitive behavioural therapy (CBT) for anxiety in people with dementia: study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2012; 13: 197.477 Stanley MA, Calleo J, Bush AL, et al. The Peaceful Mind Program: a pilot test of a cognitive-behavioral therapy-based intervention for anxious patients with dementia. Am J Geriatr Psychiatry 2012; 21: 696–708.478 Tappen RM, Williams CL. Therapeutic conversation to improve mood in nursing home residents with Alzheimer’s disease. Res Gerontol Nurs 2009; 2: 267–75.479 Waldorff FB, Buss DV, Eckermann A, et al. Efficacy of psychosocial intervention in patients with mild Alzheimer’s disease: the multicentre, rater blinded, randomised Danish Alzheimer Intervention Study (DAISY). BMJ 2012; 345: e4693.480 Orgeta V, Qazi A, Spector A, Orrell M. Psychological treatments for depression and anxiety in dementia and mild cognitive impairment: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2015; 207: 293–98.481 Nelson JC, Devanand DP. A systematic review and meta-analysis of placebo-controlled antidepressant studies in people with depression and dementia. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 577–85.482 Zubenko GS, Zubenko WN, McPherson S, et al. A collaborative study of the emergence and clinical features of the major depressive syndrome of Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry 2003; 160: 857–66.483 Farina N, Morrell L, Banerjee S. What is the therapeutic value of antidepressants in dementia? A narrative review. Int J Geriatr Psychiatry 2017; 32: 32–49.484 Laitinen ML, Lönnroos E, Bell JS, Lavikainen P, Sulkava R, Hartikainen S. Use of antidepressants among community-dwelling persons with Alzheimer’s disease: a nationwide register-based study. Int Psychogeriatr 2015; 27: 669–72.485 Bains J, Birks J, Dening T. Antidepressants for treating depression in dementia. Cochrane Database Syst Rev 2002; 4: CD003944.486 Drye LT, Martin BK, Frangakis CE, et al, for the DIADS-2 Research Group. Do treatment effects vary among differing baseline depression criteria in depression in Alzheimer’s disease study ± 2 (DIADS-2)? Int J Geriatr Psychiatry 2011; 26: 573–83.487 Rosenberg PB, Drye LT, Martin BK, et al, for the DIADS-2 Research Group. Sertraline for the treatment of depression in Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2010; 18: 136–45.488 Weintraub D, Rosenberg PB, Drye LT, et al, for the DIADS-2 Research Group. Sertraline for the treatment of depression in Alzheimer disease: week-24 outcomes. Am J Geriatr Psychiatry 2010; 18: 332–40.489 Roth M, Mountjoy CQ, Amrein R. Moclobemide in elderly patients with cognitive decline and depression: an international double-blind, placebo-controlled trial. Br J Psychiatry 1996; 168: 149–57.490 Bergh S, Selbæk G, Engedal K. Discontinuation of antidepressants in people with dementia and neuropsychiatric symptoms (DESEP study): double blind, randomised, parallel group, placebo controlled trial. BMJ 2012; 344: e1566.



491 Moran M, Lynch CA, Walsh C, Coen R, Coakley D, Lawlor BA. Sleep disturbance in mild to moderate Alzheimer’s disease. Sleep Med 2005; 6: 347–52.492 Dauvilliers Y. Insomnia in patients with neurodegenerative conditions. Sleep Med 2007; 8 (suppl 4): S27–34.493 Chwiszczuk L, Breitve M, Hynninen M, Gjerstad MD, Aarsland D, Rongve A. higher frequency and complexity of sleep disturbances in dementia with Lewy bodies as compared to Alzheimer’s disease. Neurodegener Dis 2016; 16: 152–60.494 Ju YES, Lucey BP, Holtzman DM. Sleep and Alzheimer disease pathology—a bidirectional relationship. Nat Rev Neurol 2014; 10: 115–19.495 van Someren EJ, Hagebeuk EE, Lijzenga C, et al. Circadian rest-activity rhythm disturbances in Alzheimer’s disease. Biol Psychiatry 1996; 40: 259–70.496 McCrae CS, Dzierzewski JM, McNamara JP, Vatthauer KE, Roth AJ, Rowe MA. Changes in sleep predict changes in affect in older caregivers of individuals with Alzheimer’s dementia: a multilevel model approach. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2016; 71: 458–62.497 McCleery J, Cohen DA, Sharpley AL. Pharmacotherapies for sleep disturbances in Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2014; 3: CD009178.498 Dowling GA, Mastick J, Hubbard EM, Luxenberg JS, Burr RL. Effect of timed bright light treatment for rest-activity disruption in institutionalized patients with Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry 2005; 20: 738–43.499 Dowling GA, Burr RL, Van Someren EJW, et al. Melatonin and bright-light treament for rest-activity disruption in institutionalized patients with Alzheimer’s disease. J Am Geriatr Soc 2008; 56: 239–46.500 McCurry SM, Pike KC, Vitiello MV, Logsdon RG, Larson EB, Teri L. Increasing walking and bright light exposure to improve sleep in communi ty-dwelling persons with Alzheimer’s disease: results of a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 1393–402.501 Nowak L. The effect of timed blue-green light on sleep-wake patterns in women with Alzheimer’s disease. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering 2008; 69: 1–154.502 Riemersma-van der Lek RF, Swaab DF, Twisk J, Hol EM, Hoogendijk WJG, Van Someren EJW. Effect of bright light and melatonin on cognitive and noncognitive function in elderly residents of group care facilities: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 2642–55.503 Forbes D, Blake CM, Thiessen EJ, Peacock S, Hawranik P. Light therapy for improving cognition, activities of daily living, sleep, challenging behaviour, and psychiatric disturbances in dementia. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2: CD003946.504 Brown CA, Berry R, Tan MC, Khoshia A, Turlapati L, Swedlove F. A critique of the evidence base for non-pharmacological sleep interventions for persons with dementia. Dementia 2013; 12: 210–37.505 McCurry SM, Gibbons LE, Logsdon RG, Vitiello MV, Teri L. Nighttime insomnia treatment and education for Alzheimer’s disease: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 793–802.506 Bourgeois J, Elseviers MM, Van Bortel L, Petrovic M, Vander Stichele RH. One-year evolution of sleep quality in older users of benzodiazepines: a longitudinal cohort study in Belgian nursing home residents. Drugs Aging 2014; 31: 677–82.507 Berry SD, Placide SG, Mostofsky E, et al. Antipsychotic and benzodiazepine drug changes affect acute falls risk differently in the nursing home. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2016; 71: 273–78.508 Weich S, Pearce HL, Croft P, et al. Effect of anxiolytic and hypnotic drug prescriptions on mortality hazards: retrospective cohort study. BMJ 2014; 348: g1996.509 Howell MJ, Schenck CH. Rapid eye movement sleep behavior disorder and neurodegenerative disease. JAMA Neurol 2015; 72: 707–12.510 Jiang H, Huang J, Shen Y, et al. RBD and neurodegenerative diseases. Mol Neurobiol 2016; published online March 31. DOI:10.1007/s12035-016-9831-4.511 Brodaty H, Burns K. Nonpharmacological management of apathy in dementia: a systematic review. Am J Geriatr Psychiatry 2012; 20: 549–64.

512 Rajkumar AP, Ballard C, Fossey J, et al. Apathy and its response to antipsychotic review and nonpharmacological interventions in people with dementia living in nursing homes: WHELD, a factorial cluster randomized controlled trial. J Am Med Dir Assoc 2016; 17: 741–47.513 Rosenberg PB, Lanctôt KL, Drye LT, et al, and the ADMET Investigators. Safety and efficacy of methylphenidate for apathy in Alzheimer’s disease: a randomized, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2013; 74: 810–16.514 Samsi K, Manthorpe J. Everyday decision-making in dementia: findings from a longitudinal interview study of people with dementia and family carers. Int Psychogeriatr 2013; 25: 949–61.515 Karlawish JH. Living with dementia: caregiver perspectives. LDI Issue Brief 2002; 7: 1–4.516 Lord K, Livingston G, Cooper C. A systematic review of barriers and facilitators to and interventions for proxy decision-making by family carers of people with dementia. Int Psychogeriatr 2015; 27: 1301–12.517 Butcher HK, Holkup PA, Park M, Maas M. Thematic analysis of the experience of making a decision to place a family member with Alzheimer’s disease in a special care unit. Res Nurs Health 2001; 24: 470–80.518 Hirschman KB, Kapo JM, Karlawish JH. Why doesn’t a family member of a person with advanced dementia use a substituted judgment when making a decision for that person? Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14: 659–67.519 Mezey M, Kluger M, Maislin G, Mittelman M. Life-sustaining treatment decisions by spouses of patients with Alzheimer’s disease. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 144–50.520 Lord K, Livingston G, Robertson S, Cooper C. How people with dementia and their families decide about moving to a care home and support their needs: development of a decision aid, a qualitative study. BMC Geriatr 2016; 16: 68.521 Lord K, Livingston G, Cooper C. A feasibility randomised controlled trial of the DECIDE intervention: dementia carers making informed decisions. BJPsych Open 2017; 3: 12–14.522 Cooper C, Balamurali TB, Livingston G. A systematic review of the prevalence and covariates of anxiety in caregivers of people with dementia. Int Psychogeriatr 2007; 19: 175–95.523 Goren A, Montgomery W, Kahle-Wrobleski K, Nakamura T, Ueda K. Impact of caring for persons with Alzheimer’s disease or dementia on caregivers’ health outcomes: findings from a community based survey in Japan. BMC Geriatr 2016; 16: 122.524 Norton MC, Smith KR, Østbye T, et al, for the Cache County Investigators. Greater risk of dementia when spouse has dementia? The Cache County study. J Am Geriatr Soc 2010; 58: 895–900.525 Cooper C, Balamurali TB, Selwood A, Livingston G. A systematic review of intervention studies about anxiety in caregivers of people with dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22: 181–88.526 Gallagher D, Ni Mhaolain A, Crosby L, et al. Determinants of the desire to institutionalize in Alzheimer’s caregivers. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2011; 26: 205–11.527 Cooper C, Selwood A, Blanchard M, Walker Z, Blizard R, Livingston G. The determinants of family carers’ abusive behaviour to people with dementia: results of the CARD study. J Affect Disord 2010; 121: 136–42.528 Hoe J, Katona C, Orrell M, Livingston G. Quality of life in dementia: care recipient and caregiver perceptions of quality of life in dementia: the LASER-AD study. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22: 1031–36.529 Spijker A, Vernooij-Dassen M, Vasse E, et al. Effectiveness of nonpharmacological interventions in delaying the institutionalization of patients with dementia: a meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2008; 56: 1116–28530 Pinquart M, Sörensen S. Helping caregivers of persons with dementia: which interventions work and how large are their effects? Int Psychogeriatr 2006; 18: 577–95.531 Teri L, McCurry SM, Logsdon R, Gibbons LE. Training community consultants to help family members improve dementia care: a randomized controlled trial. Gerontologist 2005; 45: 802–11.532 Li R, Cooper C, Bradley J, Shulman A, Livingston G. Coping strategies and psychological morbidity in family carers of people with dementia: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2012; 139: 1–11.



533 Li R, Cooper C, Austin A, Livingston G. Do changes in coping style explain the effectiveness of interventions for psychological morbidity in family carers of people with dementia? A systematic review and meta-analysis. Int Psychogeriatr 2013; 25: 204–14.534 Corbett A, Stevens J, Aarsland D, et al. Systematic review of services providing information and/or advice to people with dementia and/or their caregivers. Int J Geriatr Psychiatry 2012; 27: 628–36.535 Sörensen S, Duberstein P, Gill D, Pinquart M. Dementia care: mental health effects, intervention strategies, and clinical implications. Lancet Neurol 2006; 5: 961–73.536 Charlesworth G, Shepstone L, Wilson E, et al. Befriending carers of people with dementia: randomised controlled trial. BMJ 2008; 336: 1295–97.537 Koivisto AM, Hallikainen I, Välimäki T, et al. Early psychosocial intervention does not delay institutionalization in persons with mild Alzheimer disease and has impact on neither disease progression nor caregivers’ well-being: ALSOVA 3-year follow-up. Int J Geriatr Psychiatry 2016; 31: 273–83.538 Charlesworth G, Burnell K, Crellin N, et al. Peer support and reminiscence therapy for people with dementia and their family carers: a factorial pragmatic randomised trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016; 87: 1218–28.539 Mittelman MS, Roth DL, Coon DW, Haley WE. Sustained benefit of supportive intervention for depressive symptoms in caregivers of patients with Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry 2004; 161: 850–56.540 Joling KJ, van Marwijk HW, Smit F, et al. Does a family meetings intervention prevent depression and anxiety in family caregivers of dementia patients? A randomized trial. PLoS One 2012; 7: e30936.541 Livingston G, Barber J, Rapaport P, et al. Long-term clinical and cost-effectiveness of psychological intervention for family carers of people with dementia: a single-blind, randomised, controlled trial. Lancet Psychiatry 2014; 1: 539–48.542 Livingston G, Barber J, Rapaport P, et al. START (STrAtegies for RelaTives) study: a pragmatic randomised controlled trial to determine the clinical effectiveness and cost-effectiveness of a manual-based coping strategy programme in promoting the mental health of carers of people with dementia. Health Technol Assess 2014; 18: 1–242.543 Knapp M, King D, Romeo R, et al. Cost effectiveness of a manual based coping strategy programme in promoting the mental health of family carers of people with dementia (the START (STrAtegies for RelaTives) study): a pragmatic randomised controlled trial. BMJ 2013; 347: f6342.544 Sommerlad A, Manela M, Cooper C, Rapaport P, Livingston G. START (STrAtegies for RelaTives) coping strategy for family carers of adults with dementia: qualitative study of participants’ views about the intervention. BMJ Open 2014; 4: e005273.545 Nichols LO, Chang C, Lummus A, et al, for the Resources for Enhancing Alzheimer’s Caregivers Health II Investigators. The cost-effectiveness of a behavior intervention with caregivers of patients with Alzheimer’s disease. J Am Geriatr Soc 2008; 56: 413–20.546 Department of Health. ‘No Secrets’ guidance on developing and implementing multi-agency policies and procedures to protect vulnerable adults from abuse. London: Department of Health, 2000.547 Cooper C, Selwood A, Blanchard M, Walker Z, Blizard R, Livingston G. Abuse of people with dementia by family carers: representative cross sectional survey. BMJ 2009; 338: b155.548 Cooper C, Selwood A, Livingston G. The prevalence of elder abuse and neglect: a systematic review. Age Ageing 2008; 37: 151–60.549 Cooper C, Selwood A, Blanchard M, Livingston G. Abusive behaviour experienced by family carers from people with dementia: the CARD (caring for relatives with dementia) study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 592–96.550 Cooper C, Blanchard M, Selwood A, Walker Z, Livingston G. Family carers’ distress and abusive behaviour: longitudinal study. Br J Psychiatry 2010; 196: 480–85.551 Cooper C, Katona C, Finne-Soveri H, Topinková E, Carpenter GI, Livingston G. Indicators of elder abuse: a crossnational comparison of psychiatric morbidity and other determinants in the Ad-HOC study. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14: 489–97.

552 Natan MB, Lowenstein A, Eisikovits Z. Psycho-social factors affecting elders’ maltreatment in long-term care facilities. Int Nurs Rev 2010; 57: 113–20.553 Cooper C, Dow B, Hay S, Livingston D, Livingston G. Care workers’ abusive behaviour to residents in care homes: a qualitative study of types of abuse, barriers and facilitators to good care and development of an instrument for reporting of abuse anonymously. Int Psychogeriatr 2013; 25: 733–41.554 Cooper C, Selwood A, Livingston G. Knowledge, detection, and reporting of abuse by health and social care professionals: a systematic review. Am J Geriatr Psychiatry 2009; 17: 826–38.555 Kitchen G, Richardson B, Livingston G. Are nurses equipped to manage actual or suspected elder abuse? Prof Nurse 2002; 17: 647–50.556 Cooper C, Huzzey L, Livingston G. The effect of an educational intervention on junior doctors’ knowledge and practice in detecting and managing elder abuse. Int Psychogeriatr 2012; 24: 1447–53.557 Richardson B, Kitchen G, Livingston G. The effect of education on knowledge and management of elder abuse: a randomized controlled trial. Age Ageing 2002; 31: 335–41.558 Ayalon L, Lev S, Green O, Nevo U. A systematic review and meta-analysis of interventions designed to prevent or stop elder maltreatment. Age Ageing 2016; 45: 216–27.559 Steinert T, Noorthoorn EO, Mulder CL. The use of coercive interventions in mental health care in Germany and the Netherlands. A comparison of the developments in two neighboring countries. Front Public Health 2014; published online Sept 24. https://DOI.org/10.3389/fpubh.2014.00141.560 Cooper C, Barber J, Griffin M, Rapaport P, Livingston G. Effectiveness of START psychological intervention in reducing abuse by dementia family carers: randomized controlled trial. Int Psychogeriatr 2016; 28: 881–87.561 Tschanz JT, Corcoran CD, Schwartz S, et al. Progression of cognitive, functional, and neuropsychiatric symptom domains in a population cohort with Alzheimer dementia: the Cache County Dementia Progression study. Am J Geriatr Psychiatry 2011; 19: 532–42.562 Xie J, Brayne C, Matthews FE, and the Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study collaborators. Survival times in people with dementia: analysis from population based cohort study with 14 year follow-up. BMJ 2008; 336: 258–62.563 Weuve J, Hebert LE, Scherr PA, Evans DA. Deaths in the United States among persons with Alzheimer’s disease (2010–2050). Alzheimers Dement 2014; 10: e40–46.564 Sampson EL, Gould V, Lee D, Blanchard MR. Differences in care received by patients with and without dementia who died during acute hospital admission: a retrospective case note study. Age Ageing 2006; 35: 187–89.565 Morrison RS, Siu AL. A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture. J Pain Symptom Manage 2000; 19: 240–48.566 McCarthy M, Addington-Hall J, Altmann D. The experience of dying with dementia: a retrospective study. Int J Geriatr Psychiatry 1997; 12: 404–09.567 van der Steen JT, Albers G, Licht-Strunk E, Muller MT, Ribbe MW. A validated risk score to estimate mortality risk in patients with dementia and pneumonia: barriers to clinical impact. Int Psychogeriatr 2011; 23: 31–43.568 Barclay S, Froggatt K, Crang C, et al. Living in uncertain times: trajectories to death in residential care homes. Br J Gen Pract 2014; 64: e576–83.569 Jayes RL, Arnold RM, Fromme EK. Does this dementia patient meet the prognosis eligibility requirements for hospice enrollment? J Pain Symptom Manage 2012; 44: 750–56.570 Davies E, Higginson IJ. Better pallative care for older people. WHO report. Geneva: World Health Organization, 2004.571 van der Steen JT, Radbruch L, Hertogh CMPM, et al, on behalf of the European Association for Palliative Care (EAPC). White paper defining optimal palliative care in older people with dementia: a Delphi study and recommendations from the European Association for Palliative Care. Palliat Med 2014; 28: 197–209.



572 Chan D, Livingston G, Jones L, Sampson EL. Grief reactions in dementia carers: a systematic review. Int J Geriatr Psychiatry 2013; 28: 1–17.573 Lawrence V, Samsi K, Murray J, Harari D, Banerjee S. Dying well with dementia: qualitative examination of end-of-life care. Br J Psychiatry 2011; 199: 417–22.574 Kupeli N, Leavey G, Moore K, et al. Context, mechanisms and outcomes in end of life care for people with advanced dementia. BMC Palliat Care 2016; 15: 31.575 Shega JW, Hougham GW, Stocking CB, Cox-Hayley D, Sachs GA. Management of noncancer pain in community-dwelling persons with dementia. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 1892–97.576 Mitchell SL, Kiely DK, Hamel MB. Dying with advanced dementia in the nursing home. Arch Intern Med 2004; 164: 321–26.577 van der Steen JT, Meuleman-Peperkamp I, Ribbe MW. Trends in treatment of pneumonia among Dutch nursing home patients with dementia. J Palliat Med 2009; 12: 789–95.578 Volicer L, Frijters DHM, Van der Steen JT. Relationship between symptoms of depression and agitation in nursing home residents with dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2012; 27: 749–54.579 Lichtner V, Dowding D, Esterhuizen P, et al. Pain assessment for people with dementia: a systematic review of systematic reviews of pain assessment tools. BMC Geriatr 2014; 14: 138.580 Jordan A, Regnard C, O’Brien JT, Hughes JC. Pain and distress in advanced dementia: choosing the right tools for the job. Palliat Med 2012; 26: 873–78.581 Cohen-Mansfield J, Thein K, Marx MS, Dakheel-Ali M, Jensen B. Sources of discomfort in persons with dementia. JAMA Intern Med 2013; 173: 1378–79.582 Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding for older people with advanced dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009; 2: CD007209.583 Palecek EJ, Teno JM, Casarett DJ, Hanson LC, Rhodes RL, Mitchell SL. Comfort feeding only: a proposal to bring clarity to decision-making regarding difficulty with eating for persons with advanced dementia. J Am Geriatr Soc 2010; 58: 580–84.584 Bentur N, Sternberg S, Shuldiner J, Dwolatzky T. Feeding tubes for older people with advanced dementia living in the community in Israel. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2015; 30: 165–72.585 Wada T, Imai H, Fukutomi E, et al. Preferred feeding methods for dysphagia due to end-stage dementia in community-dwelling elderly people in Japan. J Am Geriatr Soc 2014; 62: 1810–11.586 Ahronheim JC, Mulvihill M, Sieger C, Park P, Fries BE. State practice variations in the use of tube feeding for nursing home residents with severe cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 148–52.587 Livingston G, Lewis-Holmes E, Pitfield C, et al. Improving the end-of-life for people with dementia living in a care home: an intervention study. Int Psychogeriatr 2013; 25: 1849–58.588 Arcand M, Monette J, Monette M, et al. Educating nursing home staff about the progression of dementia and the comfort care option: impact on family satisfaction with end-of-life care. J Am Med Dir Assoc 2009; 10: 50–55.589 Sampson EL, Ritchie CW, Lai R, Raven PW, Blanchard MR. A systematic review of the scientific evidence for the efficacy of a palliative care approach in advanced dementia. Int Psychogeriatr 2005; 17: 31–40.590 Dening KH, Jones L, Sampson EL. Preferences for end-of-life care: a nominal group study of people with dementia and their family carers. Palliat Med 2013; 27: 409–17.591 Robinson L, Dickinson C, Bamford C, Clark A, Hughes J, Exley C. A qualitative study: professionals’ experiences of advance care planning in dementia and palliative care, ‘a good idea in theory but ...’. Palliat Med 2013; 27: 401–08.592 Sampson EL, Thuné-Boyle I, Kukkastenvehmas R, et al. Palliative care in advanced dementia; a mixed methods approach for the development of a complex intervention. BMC Palliat Care 2008; 7: 8.593 Tomlinson E, Spector A, Nurock S, Stott J. Euthanasia and physician- assisted suicide in dementia: a qualitative study of the views of former dementia carers. Palliat Med 2015; 29: 720–26.594 Kaplan DB, Berkman B. Dementia care: A global concern and social work challenge. Int Soc Work 2011; 54: 361–73.

595 Kaplan DB, Andersen TC. The transformative potential of social work’s evolving practice in dementia care. J Gerontol Soc Work 2013; 56: 164–76.596 Somme D, Trouve H, Dramé M, Gagnon D, Couturier Y, Saint-Jean O. Analysis of case management programs for patients with dementia: a systematic review. Alzheimers Dement 2012; 8: 426–36.597 Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model, Part 2. JAMA 2002; 288: 1909–14.598 Roett MA, Coleman MT. Practice improvement, part II: collaborative practice and team-based care. FP Essent 2013; 414: 11–18.599 Bossen AL, Specht JKP, McKenzie SE. Needs of people with early-stage Alzheimer’s disease: reviewing the evidence. J Gerontol Nurs 2009; 35: 8–15.600 Galvin JE, Valois L, Zweig Y. Collaborative transdisciplinary team approach for dementia care. Neurodegener Dis Manag 2014; 4: 455–69.601 Kodner DL. All together now: a conceptual exploration of integrated care. Healthc Q 2009; 13: 6–15.602 Lim J, Goh J, Chionh HL, Yap P. Why do patients and their families not use services for dementia? Perspectives from a developed Asian country. Int Psychogeriatr 2012; 24: 1571–80.603 Nelson T, Livingston G, Knapp M, Manela M, Kitchen G, Katona C. Slicing the health service cake: the Islington study. Age Ageing 2002; 31: 445–50.604 Nelson T, Fernandez JL, Livingston G, Knapp M, Katona C. Does diagnosis determine delivery? The Islington study of older people’s needs and health care costs. Psychol Med 2004; 34: 147–55.605 Warshaw GA, Bragg EJ. Preparing the health care workforce to care for adults with Alzheimer’s disease and related dementias. Health Aff (Millwood) 2014; 33: 633–41.606 Pimouguet C, Lavaud T, Dartigues JF, Helmer C. Dementia case management effectiveness on health care costs and resource utilization: a systematic review of randomized controlled trials. J Nutr Health Aging 2010; 14: 669–76.607 Reilly S, Miranda-Castillo C, Malouf R, et al. Case management approaches to home support for people with dementia. Cochrane Database Syst Rev 2015; 1: CD008345.608 Hickam DH, Weiss JW, Guise JM, et al. Outpatient case management for adults with medical illness and complex care needs. Comparative Effectiveness Review No. 99. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2013.609 Tam-Tham H, Cepoiu-Martin C, Ronksley PE. Dementia case management and risk of long-term care placement: a systematic review and meta-analysis. Int J Geriatr Psychiatry 2013; 28: 889–902.610 Samus QM, Johnston D, Black BS, et al. A multidimensional home-based care coordination intervention for elders with memory disorders: the maximizing independence at home (MIND) pilot randomized trial. Am J Geriatr Psychiatry 2014; 22: 398–414.611 Callahan CM, Boustani MA, Unverzagt FW, et al. Effectiveness of collaborative care for older adults with Alzheimer disease in primary care: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 295: 2148–57.612 Amjad H, Carmichael D, Austin AM, Chang CH, Bynum JP. Continuity of care and health care utilization in older adults with dementia in fee-for-service medicare. JAMA Intern Med 2016; 176: 1371–78.613 Brown AF, Vassar SD, Connor KI, Vickrey BG. Collaborative care management reduces disparities in dementia care quality for caregivers with less education. J Am Geriatr Soc 2013; 61: 243–51.614 Gitlin LN, Winter L, Dennis MP, Hodgson N, Hauck WW. A biobehavioral home-based intervention and the well-being of patients with dementia and their caregivers: the COPE randomized trial. JAMA 2010; 304: 983–91.615 Lai CK, Yeung JH, Mok V, Chi I. Special care units for dementia individuals with behavioural problems. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD006470.616 Gaugler JE, Yu F, Krichbaum K, Wyman JF. Predictors of nursing home admission for persons with dementia. Med Care 2009; 47: 191–98.



617 Luppa M, Luck T, Weyerer S, König HH, Brähler E, Riedel-Heller SG. Prediction of institutionalization in the elderly. A systematic review. Age Ageing 2010; 39: 31–38.618 Matthews FE, Dening T, for the UK Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study. Prevalence of dementia in institutional care. Lancet 2002; 360: 225–26.619 Bernstein AB, Remsburg RE. Estimated prevalence of people with cognitive impairment: results from nationally representative community and institutional surveys. Gerontologist 2007; 47: 350–54.620 Stewart R, Hotopf M, Dewey M, et al. Current prevalence of dementia, depression and behavioural problems in the older adult care home sector: the South East London Care Home Survey. Age Ageing 2014; 43: 562–67.621 Seitz D, Purandare N, Conn D. Prevalence of psychiatric disorders among older adults in long-term care homes: a systematic review. Int Psychogeriatr 2010; 22: 1025–39.622 Centers for Medicare and Medicaid Services. Guide to choosing a nursing home. Department of Health and Human Services Publication No. CMS-02174. Baltimore, MD: Centers for Medicare and Medicaid Services, 2002.623 Zimmerman S, Anderson WL, Brode S, et al. Systematic review: effective characteristics of nursing homes and other residential long-term care settings for people with dementia. J Am Geriatr Soc 2013; 61: 1399–409.624 Hughes CM, Lapane K, Watson MC, Davies HT. Does organisational culture influence prescribing in care homes for older people? A new direction for research. Drugs Aging 2007; 24: 81–93.625 Chen Y, Briesacher BA, Field TS, Tjia J, Lau DT, Gurwitz JH. Unexplained variation across US nursing homes in antipsychotic prescribing rates. Arch Intern Med 2010; 170: 89–95.626 Beerens HC, Zwakhalen SM, Verbeek H, Ruwaard D, Hamers JP. Factors associated with quality of life of people with dementia in long-term care facilities: a systematic review. Int J Nurs Stud 2013; 50: 1259–70.627 Moyle W, O’Dwyer S. Quality of life in people living with dementia in nursing homes. Curr Opin Psychiatry 2012; 25: 480–84.628 Beerens HC, Sutcliffe C, Renom-Guiteras A, et al, on behalf of the RightTimePlaceCare Consortium. Quality of life and quality of care for people with dementia receiving long term institutional care or professional home care: the European RightTimePlaceCare study. J Am Med Dir Assoc 2014; 15: 54–61.629 Jutkowitz E, Brasure M, Fuchs E, et al. Care-delivery interventions to manage agitation and aggression in dementia nursing home and assisted living residents: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2016; 64: 477–88.630 Rokstad AM, Døble BS, Engedal K, Kirkevold Ø, Benth JS, Selbaek G. The impact of the Dementia ABC educational programme on competence in person-centred dementia care and job satisfaction of care staff. Int J Older People Nurs 2016; published online Nov 20. DOI:10.1111/opn.12139.631 Teri L, McKenzie G, Logsdon RG, et al. Translation of two evidence-based programs for training families to improve care of persons with dementia. Gerontologist 2012; 52: 452–59.632 Teri L, McKenzie GL, Pike KC, et al. Staff training in assisted living: evaluating treatment fidelity. Am J Geriatr Psychiatry 2010; 18: 502–09.633 Ballard C, Corbett A, Howard R. Prescription of antipsychotics in people with dementia. Br J Psychiatry 2014; 205: 4–5.634 Thompson Coon J, Abbott R, Rogers M, et al. Interventions to reduce inappropriate prescribing of antipsychotic medications in people with dementia resident in care homes: a systematic review. J Am Med Dir Assoc 2014; 15: 706–18.635 Ballard C, Orrell M, YongZhong S, et al. Impact of antipsychotic review and nonpharmacological intervention on antipsychotic use, neuropsychiatric symptoms, and mortality in people with dementia living in nursing homes: a factorial clusterrandomized controlled trial by the Well-Being and Health for People With Dementia (WHELD) program. Am J Psychiatry 2016; 173: 252–62.636 Rapaport P, Livingston G, Mulla A, Murray J, Cooper C. A systematic review of the effective components of psychosocial interventions delivered by care home staff to people with dementia. BMJ Open 2017; 7: e014177.

637 Shah F, Burack O, Boockvar KS. Perceived barriers to communication between hospital and nursing home at time of patient transfer. J Am Med Dir Assoc 2010; 11: 239–45.638 Livingston G, Pitfield C, Morris J, Manela M, Lewis-Holmes E, Jacobs H. Care at the end of life for people with dementia living in a care home: a qualitative study of staff experience and attitudes. Int J Geriatr Psychiatry 2012; 27: 643–50.639 Lester P, Stefanacci RG, Chen DG. Nursing home procedures on transitions of care. J Am Med Dir Assoc 2009; 10: 634–38.640 Anderson RA, Issel LM, McDaniel RR Jr. Nursing homes as complex adaptive systems: relationship between management practice and resident outcomes. Nurs Res 2003; 52: 12–21.641 Goodman C, Dening T, Gordon AL, et al. Effective health care for older people living and dying in care homes: a realist review. BMC Health Serv Res 2016; 16: 269.642 McConnell ES, Karel MJ. Improving Management of behavioral and psychological symptoms of dementia in acute care: evidence and lessons learned from across the care spectrum. Nurs Adm Q 2016; 40: 244–54.643 Karantzas GC, Mellor D, McCabe MP, Davison TE, Beaton P, Mrkic D. Intentions to quit work among care staff working in the aged care sector. Gerontologist 2012; 52: 506–16.644 Karantzas GC, McCabe MP, Mellor D, et al. Organizational climate and s elf-efficacy as predictors of staff strain in caring for dementia residents: a mediation model. Arch Gerontol Geriatr 2016; 66: 89–94.645 Feldman PH, Kane RL. Strengthening research to improve the practice and management of long-term care. Milbank Q 2003; 81: 179–220, 171.646 Rosenblatt A, Samus QM, Steele CD, et al. The Maryland Assisted Living Study: prevalence, recognition, and treatment of dementia and other psychiatric disorders in the assisted living population of central Maryland. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 1618–25.647 Kopetz S, Steele CD, Brandt J, et al. Characteristics and outcomes of dementia residents in an assisted living facility. Int J Geriatr Psychiatry 2000; 15: 586–93.648 Smith M, Buckwalter KC, Kang H, Ellingrod V, Schultz SK. Dementia-specific assisted living: clinical factors and psychotropic medication use. J Am Psychiatr Nurses Assoc 2008; 14: 39–49.649 Smith M, Buckwalter KC, Kang H, Ellingrod V, Schultz SK. Dementia care in assisted living: needs and challenges. Issues Ment Health Nurs 2008; 29: 817–38.650 Tolson D, Rolland Y, Andrieu S, et al, and the International Association of Gerontology and Geriatrics/World Health Organization/Society Française de Gérontologie et de Gériatrie Task Force. International Association of Gerontology and Geriatrics: a global agenda for clinical research and quality of care in nursing homes. J Am Med Dir Assoc 2011; 12: 184–89.651 Verbeek H, van Rossum E, Zwakhalen SM, Kempen GI, Hamers JP. Small, homelike care environments for older people with dementia: a literature review. Int Psychogeriatr 2009; 21: 252–64.652 Ausserhofer D, Deschodt M, De Geest S, et al. “There’s No Place Like Home”: a scoping review on the impact of homelike residential care models on resident-, family-, and staff-related outcomes. J Am Med Dir Assoc 2016; 17: 685–93.653 Annerstedt L. An attempt to determine the impact of group living care in comparison to traditional long-term care on demented elderly patients. Aging (Milano) 1994; 6: 372–80.654 te Boekhorst S, Pot AM, Depla M, Smit D, de Lange J, Eefsting J. Group living homes for older people with dementia: the effects on psychological distress of informal caregivers. Aging Ment Health 2008; 12: 761–68.655 Nakanishi M, Nakashima T, Sawamura K. Quality of life of residents with dementia in a group-living situation: an approach to creating small, homelike environments in traditional nursing homes in Japan. Nippon Koshu Eisei Zasshi 2012; 59: 3–10.656 Carrillo MC, Dishman E, Plowman T. Everyday technologies for Alzheimer’s disease care: Research findings, directions, and challenges. Alzheimers Dement 2009; 5: 479–88.



657 Burstein AA, DaDalt O, Kramer B, D’Ambrosio L, Coughlin J. Technology and the caregiving dilemma: a comparative look at awareness, attitudes, and the role of technology. Alzheimers Dement 2014; 10 (suppl): 571.658 Bossen AL, Kim H, Williams KN, Steinhoff AE, Strieker M. Emerging roles for telemedicine and smart technologies in dementia care. Smart Homecare Technol Telehealth 2015; 3: 49–57.659 Bharucha AJ, Anand V, Forlizzi J, et al. Intelligent assistive technology applications to dementia care: current capabilities, limitations, and future challenges. Am J Geriatr Psychiatry 2009; 17: 88–104.660 Robinson H, Macdonald B, Kerse N, Broadbent E. The psychosocial effects of a companion robot: a randomized controlled trial. J Am Med Dir Assoc 2013; 14: 661–67.661 Jøranson N, Pedersen I, Rokstad AM, Ihlebæk C. Effects on symptoms of agitation and depression in persons with dementia participating in robot-assisted activity: a cluster-randomized controlled trial. J Am Med Dir Assoc 2015; 16: 867–73.662 Godwin KM, Mills WL, Anderson JA, Kunik ME. Technology-driven interventions for caregivers of persons with dementia: a systematic review. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2013; 28: 216–22.663 Finkel S, Czaja SJ, Schulz R, Martinovich Z, Harris C, Pezzuto D. E-care: a telecommunications technology intervention for family caregivers of dementia patients. Am J Geriatr Psychiatry 2007; 15: 443–48.664 Connelly K, ur Rehman Laghari K, Mokhtari M, Falk TH. Approaches to understanding the impact of technologies for aging in place: a mini-review. Gerontology 2014; 60: 282–88.665 Sharkey N, Sharkey A. The eldercare factory. Gerontology 2012; 58: 282–88.

demens - forebygging, behandling og omsorg...the lancet commissions 1 1 publisert på nett 20 juli...

Documents