demente prescurtat

8/17/2019 Demente Prescurtat

1/163


2/163

). unor etiologii multiple $de ex., efectelor combinate ale uneimaladii cerebrovasculare *i maladiei Alzheimer&.

Tulburrile din aceast sec!iune au +n comun simptomatologia, darse diferen!iaz pe baza etiologiei. Elementele de diagnostic men!ionate

+n sec!iunea urmtoare apar!in demen!ei de tip Alzheimer, dementeivasculare, demen!ei datorate maladiei , demen!ei datoratetraumatismului cranian, demen!ei datorate maladiei /ar0inson, demen!eidatorate maladiei untington, demen!ei datorate maladiei /ic0, demen!eidatorate maladiei 1reutzfeldt-2a0ob, dementei datorate altor condi!iimedicale generale, demen!ei persistente induse de o substan! *idemen!ei datorate unor etiologii multiple. /e l%ng acestea, +n aceastsec!iune este inclus *i demen!a fr alt specifica!ie, pentru tablourile

clinice +n care clinicianul este incapabil s precizeze o etiologie specific pentru deficitele cognitive multiple.

&lemente de diagnostic

Elementul esen!ial al demen!ei +l constituie dezvoltarea unordeficite cognitive multiple care includ deteriorarea memoriei 'i celpu%in una dintre urm(toarele perturbri cognitive: a&afazie, b&apraxie,

c&agnozie ori d&o perturbare +n func!ia de execu!ie.Deficitele cognitive trebuie s fie suficient de severe pentru acauza o deteriorare +n func!ionarea profesional sau social *i trebuie sreprezinte un declin de la cel mai +nalt nivel anterior de func!ionare.Diagnosticul de demen! nu trebuie pus dac deficitele cognitive survinexclusiv +n cursul unui delirium. ns, demen!a *i deliriumul pot fiambele diagnosticate, daca demen!a este prezent uneori *i c%nddeliriumul lipse*te. Demen!a poate fi etiologic +n legtur cu o condi!iemedical general, cu efectele persistente ale uzului unei substan!e$inclusiv expunerea la un toxic& ori cu o combina!ie a acestor factori.

Deteriorarea memoriei este necesară pentru, a pune diagnosticulde demen! *i este un simptom precoce $criteriul A&. ndivizii cudemen! au deteriorat capacitatea de a +nv!a un material nou ori uitun material +nv!at anterior. Cei mai mulţi indivizi cu demenţă au ambele

forme de deteriorare a memoriei, cu toate c uneori este dificil s se


3/163

demonstreze pierderea materialului +nv!at anterior, precoce, +n cursultulburrii. Ei pot pierde bunuri, cum ar fi portmoneie *i chei, uitm%ncarea de preparat pe plit *i se pierd +n cartiere nonfamiliare. nstadiile avansate de demen!, deteriorarea memoriei este at%t de sever

c persoana +*i uit profesia, studiile, ziua na*terii, membrii familiei *iuneori chiar numele.

3emoria poate fi testat formal cer%nd persoanei sa +nregistreze, sre!in, s evoce *i s recunoasc o informa!ie. 1apacitatea de a +nv!a oinforma!ie nou poate fi evaluat cer%nd individului s +nve!e o list decuvinte. ndividului i se cere s repete cuvintele $+nregistrare&, sareproduc informa!ia dup un interval de c%teva minute $reten!ie,evocare& *i s recunoasc cuvintele dintr-o list multipl

$recunoa*tere&. ndivizii cu dificultate de +nv!are a unei informa!ii noinu sunt ajuta!i de indicii sau puncte de reper $de ex., problemele cualegere multipl&, pentru c ei nu au +nv!at ini!ial materialul. Dincontra, indivizii cu deficite +n primul r%nd de evocare pot fi ajuta!i prinindicii *i puncte de reper, deoarece deteriorarea lor se afl +n capacitateade a #accede la memoriile lor. 3emoria +ndeprtat poate fi testatcer%nd.individului s evoce informa!ii personale sau un material vechi pe care individul +l consider interesant $de ex. politic, sport,

spectacole&. De asemenea, este util s se precizeze $de la individul +ncauz *i de la informatori& impactul perturbrilor de memorie asuprafunc!ionrii individului $de ex., capacitatea de a munci, de a cumpra, dea prepara m%ncarea, de a achita notele&.

Deteriorarea func%iei limba)ului "afazia& se poate manifesta prindificultate +n pronun!area numelor de persoane *i de obiecte $criteriulA(a&. 4imbajul indivizilor cu afazie poate deveni vag sau van, cu lungiexpresii circumlocutorii *i cu uz excesiv de termeni de referireindefinit, cum ar fi "lucru# *i "asta#. n!elegerea limbajului vorbit *iscris, *i vorbirea repetat pot fi, de asemenea, compromise. nstadiile de demen! avansat, individul poate fi mut sau poate avea un pattern de vorbire deteriorat, caracterizat prin ecolalie $adic, repetarea aceea ce este auzit& ori palilalie $adic, repetarea +ntr-una a sunetelor saucuvintelor proprii&. 4imbajul este testat cer%nd individului s


4/163

denumeasc obiectele din camer $de ex., cravata, rochia, masa, lampa&ori pr!i ale corpului $de ex., nasul, brbia, umrul&, s executecomenzi $"arta!i u*a *i apoi masa#& ori s repete unele expresii5$"nici unfel de dac-uri, *i-uri ori dar-uri#&.

ndivizii cu demen! pot prezenta apra$ie $adic, deteriorareacapacit!ii de a efectua activit!i motorii +n dispre!ul aptitudinilormotorii, funcţiei senzoriale şi înţelegerii sarcinilor cerute, care suntintacte& $criteriul A(b&. Ei sunt deteriora!i +n capacitatea lor de a pantomima uzul diverselor obiecte $de ex., pieptnatul prului&ori de a executa acte motorii cunoscute $de ex., gestul de "la revedere&.Apra$ia poate contribui la dificult!ile +n prepararea m%ncrii, la+rribrcat6 *i desenat6

/erturbrile aptitudinilor motorii pot fi testate cer%nd individului sexecute diverse activit!i motorii $de ex., s arate cum se spal pe din!i,s copieze dou pentagoane care se intersecteaz, s asambleze cuburiori s aranjeze be!e +n anumite desene&.

ndivizii cu demen! pot prezenta agnozie $adic, incapacitatea dea recunoa*te sau identifica obiectele, +n dispre!ul func!iei senzorialeintacte& $criteriul A(c&. De exemplu, individul poate avea acuitateavizual normal, dar a pierdut capacitatea de a recunoa*te obiecte cum

sunt scaunele sau creioanele. n cele din urm, ei pot fi incapabili s-*irecunoasc membrii familiei ori propria lor imagine +n oglind.De asemenea, ei pot avea senza!ia tactil normal, dar pot fi incapabilis identifice obiectele puse +n m%n, numai prin tact $de ex., o monedsau o cheie&.

*erturb(rile +n func%ia de e$ecu%ie sunt o manifestare comun ademen!ei $criteriul A(d& *i pot fi rela!ionate +n special cu tulburărilelobului frontal sau ale căilor de asociaţie subcorticale. 7unc!ia deexecu!ie implic capacitatea de a gândi abstract , de a planifica,

secvenţia, monitoriza şi stopa comportamentul complex. Deteriorareag%ndirii abstracte se poate manifesta prin dificult!ile pe care le areindividul +n a face fa! unor sarcini noi *i prin evitarea situa!iilor care cer procesarea de informa!ie nou *i complex. 1apacitatea de abstractizare poate fi evaluat formal cer%nd persoanei s gseasc similitudini sau


5/163

diferen!e +ntre cuvinte +nrudite. Disfunc!ia executiv este, de asemenea,eviden!iat prin capacitatea redus de a schimba seturile mentale, de acrea o nou informa!ie verbal *i nonverbal *i de a executa activit!imotorii de serie.

Testele pentru func!ia de execu!ie includ a cere individului snumere p%n la '8, s recite alfabetul, s scad din 9 +n 9, s enumere pec%t este posibil c%t mai multe animale +ntr-un minut, ori s traseze o liniecontinu const%nd alternativ din m *i n.

Este, de asemenea, util s se stabileasc $de la individ *i de lainformatori& impactul perturbrilor din func!ia de execu!ie asupra vie!iicotidiene a individului $de ex.,capacitatea de a munci,activit!ile de planificare, bugetul&.

At%t itemii de la criteriul Al $deteriorarea memoriei&, c%t *i cei de lacriteriul ($afazia, apraxia, agnozia sau perturbarea func!iei de execu!ie&trebuie s fie suficient de severi pentru a cauza o deterioraresemnificativ +n func!ionarea social sau profesional $de ex., mersul la*coal, la lucru, la cumprturi, +mbrcatul, +mbiatul, m%nuireafinan!elor si alte activit!i ale vie!ii cotidiene& *i trebuie s reprezinte undeclin de la nivelul anterior de func!ionare $criteriul ;&.


6/163

Elemente descriptive *i tulburri mentale asociate. ndivizii cudemen! pot deveni dezorienta%i +n spa%iu 'i pot avea dificult(%i cusarcinile spa%iale.

unc%ionarea vizuospa%ial( poate fi evaluat cer%nd individului

s copieze desene, de exemplu, un cerc, pentagoane suprapuse *i un cub.udecata precar( *i con'tiin%a maladiei redus( sunt comune +ndemen!. ndivizii pot avea foarte pu!in sau deloc con*tiin!a pierderiimemoriei sau a altor anomalii cognitive. /ot face aprecieri nerealisteasupra capacit!ilor lor *i fac planuri care nu sunt congruente cudeficitele *i cu prognosticul lor $de ex., inten!ioneaz s +nceap o nouafacere&. De asemenea, pot subestima riscurile implicate de uneleactivit!i $de ex., de condus&.

>cazional, devenind violen%i, pot vtma pe al!ii. /oate surveniun comportament suicidar, +n special +n stadiile ini%iale, c%ndindividul mai este capabil s execute planul unei ac!iuni. Demen!a esteacompaniat uneori de perturb(ri motorii ale mersului, care duc lacderi. ?nii indivizi cu demen! prezint un comportament dezinhibat,incluz%nd spiritele inadecvate, neglijarea igienei personale, manifestareaunei familiarit!i deranjante cu strinii ori desconsiderarea regulilor conven!ionale de conduit social. Vorbirea dizartric( poate surveni +n

demen%a asociat( cu o patologie subcortical(, cum ar fi maladia Parkinson, maladia Huntington şi unele cazuri de demenţă vasculară.3ultiplele deteriorri cognitive ale demen!ei sunt asociate adesea cuperturb(ri an$ioase, afective 'i de somn. Ideile delirante suntfrecvente, +n special cele care implica teme de persecu%ie $de ex., c bunurile, ru puse, i-au fost furate&. alucina!iile pot surveni +n toatemodalit!ile senzoriale, dar halucina%iile vizuale 'i auditive sunt celemai frecvente. Deliriumul este suprapus frecvent peste demen!,deoarece maladia cerebral subiacent poate cre*te susceptibilitatea lastri confuzionale, care pot fi produse de medicamente sau de altecondi!ii medicale generale concomitente. Indivizii cu demen%( pot fie$trem de vulnerabili la stresorii fizici $de ex., o maladie sau ointerven!ie chirurgical minor& *i la stresorii psihosociali $de ex., amerge la spital, doliul& care le pot e$acerba deficitele intelectuale 'ialte probleme asociate.


7/163

Date de laborator asociate

> discutare a datelor de laborator asociate,specifice diverselortipuri de demen!, este inclus +n textul pentru fiecare demen!, +n-modconstant, exist anomalii +n func!ionarea cognitiv *i mnezic, anomaliicare pot fi evaluate prin examinri ale statusului mental *i testareneuropsihologic.


8/163

sunt mai pu!in frecvente *i includ hidrocefalia cu presiune normal,maladia untington, leziunile cerebrale traumatice, tumorilecerebrale, anoxia, tulburrile infec!ioase $de ex., virusulimunodeficien!ei umane $&, sifilisul&, maladiile prionice $de ex.,

maladia 1reutzfeldt-2a0ob&, condi!iile endocrine $de ex.,hipotiroidismul, hipercalcemia, hipoglicemia&, deficientelevitaminice $de ex., deficien!ele de tiamin, macin&, tulburrileimunologice $de ex., arterita temporal, lupusul eritematos sistemic&,condi!iile hepatice, condi!iile metabolice $de ex., maladia Bufs,adrenoleucodistrofi, leucodistrofia metacro-matic *i alte-maladii destocaj ale perioadei adulte *i copilriei& *i alte condi!iineurologice $de ex., scleroza multipl&.

&lemente specifice culturii 'i et(%ii

7ondul cultural *i educa!ional trebuie s fie luat +n considera!ie +nevaluarea capacit!ii mentale a individului. ndivizii din anumite fonduri pot s nu fie familiariza!i cu informa!iile utilizate +n anumite teste decuno*tin!e generale $de ex., numele pre*edin!ilor, cuno*tin!ele

geografice&, de memorie $de ex., data na*terii +nculturile care nu celebreaz +n mod rutinier data na*terii& *i de orientare$de ex., sentimentul de loc *i de spa!iu poate fi conceptualizat diferit +nunele culturi&.

/revalenta diferitelor cauze de demen! $de ex., infec!ii, deficien!enutri!ionale, leziuni cerebrale traumatice, condi!ii endocrine, maladiicerebrovasculare, epilepsii, tumori cerebrale, abuzul de o substan!&variaz substan!ial +n raport cu grupurile culturale.&tatea la debutul demen%ei depinde de etiologie, dar de regul(debutul are loc tardiv +n via%(, cu cea m(i mare prevalent( +n )urulet(%ii de 12 ani. > deteriorare semnificativ a memoriei *i a multipleaptitudini cognitive, care este necesar pentru diagnosticul demen!ei, poate fi dificil de documentat la copiii foarte mici.

1a atare, diagnosticul de demen! nu poate +i practic pus p%n c%ndcopilul nu devine mai mare $de regul, +ntre C *i ani&. 4a, indivizii sub


9/163

etatea de ' ani cu retardare mental, un diagnostic adi!ional de demen!trebuie pus, numai dac condi!ia nu este caracterizat +n mod satisfctor de diagnosticul de retardare mental, singur. Demen%a este rar( la copii'i adolescen%i, dar poate surveni ca rezultat al unor condi!ii medicale

generale $de ex., traumatisme craniene, tumori cerebrale, infec!ie cu, ictusuri, adrenoleucodistrofii&. Demen%a la copii se poateprezenta ca o deteriorare +n func%ionare "ca la adul%i# ori ca o

+nt3rziere semnificativ( sau devia%ie +n dezvoltarea normal(.Deteriorarea eficien%ei 'colare poate fi un semn precoce.

*revalent(

/revalenta raportat a dementei variaz +n studiile epidemioiogice,+n func!ie de etatea subiec!ilor esantiona!i, de metodele de determinare a prezen!ei, severit!ii *i tipului de deteriorare cognitiv, precum *i deregiunile sau !rile studiate. =tudiile comunitare estimeaz( prevalenta

posibil( pe 4 an la apro$ima tiv-5 6, cu deteriorare cognitiv( sever( +n popula%ia adult(. =tudiul a evaluat indivizii cu un -chestionar scurt care stabile*te statusui cognitiv curent $the 3ini-3ental =tateExam&, dar care nu identific diagnostice specifice. > mul!imre de studiiepidemiologic ce au artat c prevalenta demen%ei, +n special ademen%ei de tip Alzheimer, cre'te odat( cu avansarea +n etate.Valorile prevalentei cresc de la 4,76 la 4,86 la indivizii +n etate de82-89 ani 'i de la 486 la 26 la cei +n etate de peste 12 ani.

&volu%ie

storic, termenul de demenţă implic o evolu!ie progredient( sauireversibil(.Defini!ia D=3 a demen!ei este bazat +ns, pe patternuldeficitelor cognitive *i nu poart nici o conota!ie referitoare la


10/163

prognostic. Demen%a poate fi progresiv(, sta%ionar( ori remitent(./eversibilitatea unei demen%e este +n func!ie de'. patologiasubiacent *i de (. disponibilitatea *i aplicarea oportun a unui tratamenteficient.

Modul de debut *i evolu%ia ulterioar( a demen%ei depind, deasemenea, de etiologia subiacent(.


11/163

Etiologia presupus determin diagnosticul de demen! specific. Dacaclinicianul a stabilit c demen!a este datorat unor etiologii multiple,trebuie sa fie utilizate coduri multiple bazate pe demen!ele specifice *ietiologiile lor

5# In demen%a vascular(, sunt prezente semne neurologice de focar $de ex., exagerarea reflexelor osteotendinoase, semnul ;abins0i *i probade laborator a unei maladii vasculare, considerate a fi +n rela!ie cudemen!a&. Evolu!ia clinic a demen!ei vasculare este variabil *i deregul progreseaz +n mod treptat. /rezen!a demen!ei datorate altorcondi!ii medicale generale $de ex., maladia /ic0, & necesit probareadin istoric, examenul somatic *i testele de laborator adecvate, a, faptuluic o condi!ie medical general este etiologic +n rela!ie cu demen!a.

Debutul deteriorrii $gradual sau, brusc& *i evolu!ia sa $acut, subacutsau cronic& pot fi utile +n sugerarea etiologiei.

De exemplu, severitatea deteriorrii +n activitatea cognitiv rm%neadesea sta!ionar dup un traumatism cranian, encefalit sau ictus.Deficitele cognitive multiple care survin numai +n contextul uzului uneisubstan!e sunt diagnosticate 7.ca into$ica%ie cu o substan%( ori caabstinen%( de o substan%(. Dac demen!a rezult din efectele

persistente ale unei substan!e $adic, un drog de abuz, un. medicamentori expunerea la un toxic&, atunci este diagnosticat demen!a persistentindus de o substan!. Alte cauze de demen! $de ex., demen!a datoratunei condi!ii medicale generale& trebuie totdeauna luate +n considera!ie,chiar la o persoan cu dependen! de o substan!. De exemplu, untraumatism cranian este rar +n cursul uzului unei substan!e *i poate s seafle la baza demen!ei. Demen!a de tip Alzheimer este +n mod curent undiagnostic de excludere, mai +nt%i trebuind s fie excluse alte cauze dedeficite cognitivei vezi mai sus&. n plus, evolu!ia este caracterizat printr-un debut gradual *i declin cognitive continuu. n acele cazuri, +ncare nu exist suficiente date pentru a stabili dac demen!a este datoratunei condi!ii medicale generale sau este indus de o substan!, trebuiecodificat 2.demen%a f(r( alt( specifica%ie. ndivizii pot prezenta


12/163

numai unele, dar nu toate simptomele demen!ei. Astfel de tablouriclinice trebuie s fie codificate ca 8. tulburare cognitiv( f(r( alt(specifica%ie.;. /etardarea mental( este caracterizat printr-o func!ionare

intelectual generala curent semnificativ sub medie, cu deteriorriconcomitente +n func!ionarea adaptativ *i cu debut +nainte de etatea de' ani. Fetardarea mental nu este asociat necesarmente cu deteriorareamnezic. Din contra, debutul +n demen!: survine de regul mai t%rziu +nvia!. Dac( debutul demen%ei are loc +nainte de: etatea de 41 ani,at3t: demen%a, c3t 'i retardarea mental( pot fi diagnosticate, dacasunt satisf(cute criteriile pentru ambele tulbur(ri. Documentareaunei deteriorri semnificative de memorie *i a altor aptitudini cognitive

poate fi dificil la o persoan sub etatea de C ani. #a indivizii sub etateade $% ani, diagnosticul de demenţă trebuie pus numai dacă condiţia nueste caracterizată satisfăcător doar de diagnosticul de retardare

mentală, singur&

1. Schizofrenia poate fi, de asemeneaGasociat cu multiple deteriorăricognitive şi declin în funcţionare, dar schizofrenia este contrariuldemen!ei, prin etatea +n general mai mic +a debut, prin patternul sucaracteristic de simptome *i prin absen!a unei condi!ii medicale generale

ori a unei substan!e specifice etiologic. De regul, deteriorarea cognitivasociat cu schizofrenia este mai pu!in sever dec%t cea observat +ndemen!.9. !ulburarea depresiv( ma)or( poate fi asociat cu acuze dedeteriorare a memoriei, dificultate +n g%ndire *i +n concentrare *i oreducere global a capacit!ilor intelectuale. ?neori indivizii $cutulburare depresiv major& ob!in rezultate modeste la examinrilestatusului mental *i la testarea neuropsihologic.

n special la persoanele +n etate, adesea este dificil s se precizezedac simptomele cognitive sunt explicate mai bine de o demen! ori deun episod depresiv major.Acest diagnostic diferen!ial poate fi clarificat printr-o evaluare medicaldetaliat *i o evaluare a debutului perturbrii, succesiunea temporal asimptomelor depresive *i cognitive, evolu!ia maladiei, istoricul familial*i rspunsul la tratament. =tarea premorbid a individului poate ajuta la


13/163

diferen!ierea "pseudodemen!ei# $adic, a deteriorrilor cognitive datorateepisodului depresiv major& de demen!. n demen! exist de regul unistoric prernorbid de declin al activit!ii cognitive, pec%nd individul cu un episod depresiv major are mult mai probabil o stare

premorbid relativ normal, iar declinul cognitiv abrupt este asociat cudepresia.

Dac( clinicianul stabile'te c(, at3t demen%a, c3t 'i tulburareadepresiv( ma)ora sunt prezente, cu etiologii independente, trebuiediagnosticate ambele.

Demen!a trebuie s fie distins de 4


14/163

97.4 Dementa de tip Aizhelmer


Deficitele cognitive $criteriul A& *i deteriorarea cerut $criteriul ;&sunt discutate la pag. 'C9-'H8&. Debutul demen%ei de tip Alzheirner estegradual *i implic un declin cognitiv continuu $criteriul 1&. Din cauzadificultăţii de a obţine proba patologică directă a prezen!ei maladieiAlzheimer, diagnosticul poate fi pus numai dup excluderea altoretiologii pentru demenţă. De regul, deficitele cognitive nu se datoreazaltor condi!ii ale sistemului nervos central care cauzeaz deficite progresive de memorie sau cunoa*tere $de ex., maladie cerebrovascular,

maladie /ar0inson, maladie untington&, unor condi!ii sistemicecunoscute a cauza demen! $de ex., hipotiroidismul, deficien!a devitamin ;l (, infec!ia & ori efectelor persistente ale unei substan!e$de ex., alcoolul& $criteriul D&. Dac exist o etiologie adi!ional $de ex-,un traumatism cranian care agraveaz o demen! de tip Alzheimer&,ambele tipuri de demen! trebuie s fie codificate $vezi demen!adatorat unor etiologii multiple, pag. '98 '& "emenţa de tip lz!eimer nutrebuie diagnosticată, dacă simptomele survin exclusiv în cursul

deliriumului (criteriul )' +ns, deliriumui poate fi suprapus peste odemenţă de tip lz!eimer preexistentă, în care caz este indicat subtipul*cu delirium+ . n fine, deficitele cognitive nu sunt explicate mai bine dectre o alt tulburare de pe axa $de ex., tulburare depresivmajor ori schizofrenie& $criteriul 7&.

SubtipuriEtatea la debut a demen!ei de tip Alzheimer poate fi indicat prin

utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri6(IC.'J Demen!a de tip Alzheimeru debut precoce. Acest subtip este utilizat dac debutul demen!eisurvine la etatea de H ani sau sub. .,u debut tardiv. Acest subtip este utilizat dac debutul demen!eisurvine dup etatea de H ani.


15/163

/rezen!a sau absen!a unei perturbri de comportament semnificativeclinic este indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuricodificate:.4< (r( perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac

perturbarea cognitiv nu este acompaniat de nici o perturbare decomportament semnificativ clinic..44 u perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac perturbarea de comportament este acompaniat de o perturbare decomportament semnificativ clinic $de ex., vagabondaj, agita!ie&.

*rocedee de +nregistrare

1odul diagnostic depinde de prezen!a sau absen!a unei perturbride comportament semnificative clinic *i nu de faptul dac debutuldemen!ei este precoce sau tardiv. Astfel, codul diagnostic este (IC.'8 pentru demen!a de tip Alzheimer, cu debut precoce, fr perturbare decomportament6 (IC.'8 pentru demen!a de tip Alzheimer, cu debut tardiv,fr perturbare de comportament6 (IC.'' pentru demen!a de tipAlzheimer, cu debut precoce, cu perturbare de comportament *i (IC.'' pentru demen!a de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu perturbare de

comportamenf+n plus, ))'.8 maladie Alzheimer trebuie codificatpe a$a III.

Alte elemente clinice proeminente referitoare la maladia Alzheimer pot fi indicate prin codificarea tulburrilor mentale adi!ionale specificedatorate maladiei Alzheimer pe axa . De ex., pentru a indica prezen!aideilor delirante proeminente, dispozi!ia depresiv semnificativ clinic *idezvoltarea unui comportament agresiv persistent, (I).' Tulburare psihotic datorat maladiei Alzheimer, cuidei delirante6 (I).). Tulburare afectiv datorat maladiei Alzheimer,cu elemente depresive *i )'8.' 3odificare de personalitate datoratmaladiei Alzheimer, tip agresiv, trebuie, de asemenea,codificate pe axa.


16/163

&lemente 'i tulbur(ri asociate

Elemente descriptive *i tulburri mentale asociate. ezi pag. 'H8 pentru o discu!ie general a elementelor *i tulburrilor asociate cu

demen!a$prezentarea generala a dementelor&.

*revalenta

*revalenta demen%ei de tip Alzheimer este crescut la indivizii cusindrom Do=n 'i la indivizii cu istoric de traumatism cranian.3odificrile patologice caracteristice maladiei Alzheimer sunt prezente+n creierul indivizilor cu sindrom Do@n +nc de la +nceputul celui de al

patrulea deceniu, de*i simptomele clinice ale demen!ei nu sunt de regulevidente dec%t mai t%rziu.

Date de laborator asociate

0ici unul dintre mar>erii biologici specifici 'i sensibili largaccepta%i, nu este acceptat universal ca diagnostic pentru demen%ade tip Alzheimer la un individ +n via%(. n majoritatea cazurilor,

atrofia cerebral( este prezent( +n demen%a de tip Alzheimer, cu sulciicorticali 'i ventriculii cerebrali ma largi dec3t este de a'teptat, datfiind procesul normal de +mb(tr3nire. Aceast atrofie poate fidemonstrat prin tomografie computerizat $T1& ori prin imagistica curezonan! magnetic $F3


17/163

4a aproximativ 4


18/163

personalitate,iritabilitate crescut *i alte semne *i simptome +ncep%nd dinstadiile ini!iale *i devenind mai pronun!ate +n stadiile de mijloc alemaladiei. In stadiile tardive ale maladiei, indivizii pot prezentaperturb(ri motorii 'i de mers, iar +n cele din urm( devin mu%i 'i

lectuari. Durata medie a maladiei de la debutul simptomelor p3n( lamoarte este de 1-4< ani.

*attern familial

omparativ cu popula%ia general(, rudele biologice de gradul Iale indivizilor cu demen%( de tip Alzheimer cu debut precoce estefoarte probabil c( vor prezenta tulburarea. azurile cu debut tardiv

pot avea, de asemenea, o componenta genetic(. n unele familii,demen!a de tip Alzheimer s-a demonstrat a fi mo*tenit ca trsturdominant cu lin0age pe mai mul!i cromozomi incluz%nd cromozomii4, 47 'i 4. 1u toate acestea, propor!ia cazurilor care sunt +n legtur cuanomalii ereditare specifice nu este cunoscut. Indivizii purt(tori aiuneia sau ai ambelor alele care codific( apolipoproteina &-7 "A*?&-7# pe cromozomul 49 prezint( un risc crescut pentru maladiaAlzheimer cu debut tardiv, de'i aceast( gen( nu este +n sine o cauz(

a tulbur(rii.

Diagnostic diferen%ial

ezi pag. 'H( pentru o discu!ie general a diagnosticului diferen!ial aldemen!ei.

riteriile de diagnostic pentru97.4$ Demen%a de !ip Alzheimer

A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple, manifestate prin ambele:


19/163

$'& deteriorarea memoriei $deteriorarea capacit!ii de a +nv!a oinforma!ie nou ori de a evoca o informa!ie +nv!at anterior&6$(& una $sau mai multe& din urmtoarele perturbri cognitive:$a& afazie $perturbare de limbaj&6

$b&apra$ie $deteriorarea capacit!ii de a realiza activit!i motorii, +ndispre!ul func!iei motorii intacte&6$c& agnozie $incapacitatea de a recunoa*te sau identifica obiectele, +ndispre!ul func!iei senzoriale intacte&6$d& perturbare +n func%ia de e$ecu%ie $adic, +n planificare, organizare,secven!iere, abstractizare&.@. Deficitele cognitive de la criteriile A4 'i A cauzeaz(, fiecare, odeteriorare semnificativ( +n func%ionarea social( sau profesional( 'i

reprezint( un declin semnificativ de la nivelul anterior defunc%ionare.. &volu%ia este caracterizat( prin debut gradual 'i declin cognitivcontinuu.D. Deficitele cognitive de la criteriile A4 'i A nu se datoreaz( niciuneia din urm(toarele:$'& altor condi!ii ale sistemului nervos central care cauzeaz deficite progresive de memorie *i cunoa*tere $de ex., maladie cerebrova*cular,

maladie /ar0inson, maladie untington, hematom subdural, hidrocefaliecu presiune normal, tumor cerebral&6$(& condi!iilor sistemice, cunoscute a cauza demen! $de ex.,hipotiroidismul, deficien!a de vitamin ;'( sau de acid folie, deficien!ade niacin$it ;)&,hipercalcemia, neurosifiiisul, infec!ia cu &6$)& condi!iile induse de o substan!.

&. Deficitele nu survin e$clusiv +n cursul unui delirium.. *erturbarea nu este e$plicat( mai bine de alt( tulburare de pe a$aI "de e$. tulburarea depresiv( ma)or(, schizofrenia#.=e codifică pe baza prezen!ei sau absen!ei unei perturbri decomportament semnificative clinic:97.4< (r( perturbare de comportament: dac perturbarea cognitivnu este acompaniat de nici o perturbare de comportament semnificativ


20/163

clinic. deficien!a de vitamin ;'( sau de acid folie, deficien!a deniacin,hipercalcemia, neurosifiiisul, infec!ia cu &6$)& condi!iile induse de o substan!.E. Deficitele nu survin e$clusiv +n cursul unui delirium.

7. *erturbarea nu este e$plicat( mai bine de alt( tulburare de pe a$aI $de ex., tulburarea depresiv major, schizofrenia&.=e codifică pe baza prezen!ei sau absen!ei unei perturbri decomportament semnificative clinic:(IC.'8 (r( perturbare de comportament: dac perturbarea cognitivnu esteacompaniat de nici o perturbare de comportament semnificativclinic.97.44 u perturbare de comportament: dac perturbarea cognitiv

este acompaniat de o perturbare de comportament semnificativ clinic$deex., vagabondaj, agita!ie&.

De specificat subtipul u debut precoce: dac debutul survine la etatea de H ani sau subu debut tardiv: dac debutul are loc dup etatea de H de ani0ot( de codificare: =e codific, de asemenea, ))'.8 3aladie Alzheimer pe axa .

Alte elemente clinice proeminente +n legtur cu maladia Alzheimer semen!ioneaz pe axa $de ex., (I).) !ulburare afectiv( datorat(maladiei Alzheimer, cu elemente depresive *i )8'.' Modificare depersonalitate de tip agresiv, datorat( maladiei Alzheimer&

9


21/163

neurologice de focar sau date de laborator&, care este considerat a fietiologic +n rela!ie cu demen!a $criteriul 1&, semnele *i simptomeleneurologice de focar includ '. semnul @abins>i, (. paraliziapseudobulbar(, ). tulbur(rile de mers, C. e$agerarea refle$elor

osteotendinoase ori 2. lipsa de for%( muscular( +ntr-o e$tremitate.!omografia computerizat( "!# a capului 'i imagistica prinrezonan%( magnetic( "/M0# demonstreaz de regul prezen!a unorleziuni vasculare multiple +n cortextul cerebral *i +n structurilesubcorticale.

Demen!a vascular nu este diagnosticat dac simptomele survinexclusiv +n cursul deliriumului $criteriul D&. Deliriumul poate fisuprapus +ns, peste o demen! vascular preexistent, +n care caz este

indicat subtipul cu delirium.

Subtipuri

/rin conven!ia 1D-I-13, demen!a vascular este singurul tip dedemen%( care face uz de subtipuri pentru a indica prezen%a desimtome asociate semnificative.

?rmtoarele subtipuri trebuie s fie utilizate pentru a indicaelementele predominante ale tabloului clinic curent :4. u delirium. Acest subtip este utilizat dac deliriumul este

suprapus peste " demen!.. u idei delirante. Acest subtip este utilizat dac ideile delirante

sunt elementul predominant.5. u dispozi%ie depresiv(. Acest subtip este utilizat dac dispozi!ia

depresiv $incluz%nd tablouri clinice care satisfac criteriile

simptomatologice pentru episodul depresiv major& este elementul predominant. ?n diagnostic separate de tulburare afectiv datoratunei condi!ii medicale generale nu este pus.

7. 0ecomplicat. Acest subtip este utilizat dac nici unul dinelementele de mai sus nu predomin +n tabloul clinic curent.


22/163

2. Specificantul cu perturbare de comportament "care nu poate ficodificat# poate fi, de asemenea, utilizat pentru a indica perturbrile de comportament semnificative clinic $de ex.,vagabondajul&.


*rin conven%ia ID-9-M, numai demen%a vascular( 'i

demen%a de tip Alzheimer au subtipuri condificabile. 1odurilediagnostice pentru demen!a vascular depind de subtipul pentruelementele predominante: (I8.C' pentru "cu delirium#, (I8.C( pentru"cu idei delirante#, (I8.C) pentru "cu dispozi!ie depresiv#, (I8.C8 pentru "necomplicat#. =pecificantul "cu perturbare de comportament# nueste codificat *i poate fi aplicat la fiecare din subtipurile de mai sus $deex., (I8.C) Demen! vascular, cu dispozi!ie depresiv *i cu perturbarede comportament&. /e l%ng aceasta, condi!ia cerebrovascular trebuie s

fie codificat pe axa $de ex., C) ctus&.

&lemente 'i tulbur(ri asociateElemente descriptive *i tulburri mentale asociate. ezi pag. 'H8,

pentru o discu!ie general a elementelor *i tulburrile asociate cudemen!a.

Date de laborator asociate.

ntinderea leziunilor sistemului nervos central, detectate printomografia computerizat *i imagistica prin rezonan! magnetic,dep*e*te de regul +ntinderea modificrilor detectate +n creierul persoanelor +n etate sntoase $de ex., hiperintensit!ile periventriculare*i din substan!a alb observate pe imaginile F3


23/163

adesea, at%t +n substan%a alb(, c3t 'i +n structurile substan%ei cenu'ii,inclusiv +n regiunile 'i nucleii subcorticali. /oate fi detectat prezen!aunor infarcte vechi $de ex., atrofie focal& precum *i date ale uneimaladii mai recente. Datele EEL pot reflecta leziuni focale +n creier. n

plus, mai poate exista proba de laborator a condi!iilor cardiace *ivasculare sistemice associate $de ex., anomalii E1L, proba de laboratora insuficien!ei renale&.

Datele e$amin(rii somatice 'i condi%iile medicale generale asociate

Semnele neurologice comune $de ex., reflexe anormale, scdereafor!ei musculare +ntr-o extremitate, perturbarea mersului& sunt discutate+n sec!iunea "Elemente de diagnostic#. Adesea exist proba uneihipertensiuni arteriale foarte vechi $de ex., anomalii de fund de ochi,cord mrit&, a unei maladii cardiace valvulare $de ex., zgomotecardiace anormale& ori a unei maladii vasculare e$tracraniene, carepoate fi surs( de emboli cerebrali. ?n singur ictus poate cauza o

modificare relative circumscris +n starea mental $de ex., o afazieurm%nd unei leziuni a emisferei cerebrale st%ngi ori o tulburareamnestic prin infarctizare +n teritoriul de distribu!ie al arterelorcerebrale posterioare&, dar +n general nu cauzeaz demen! vascular,care rezult tipic din survenirea unor ictusuri multiple, de regul( ladate diferite.

&lemente specifice culturii, et(%ii 'i se$ului

ezi pag. 'H' pentru o discu!ie general a elementelor culturii *i et!ii +ndemen!.

Debutul demen%ei vasculare survine +n mod tipic mai precocedec3t cel al demen%ei de tip Alzheimer. Tulburarea este, dup c%t se pare, mai frecvent( la b(rba%i dec%t la femei.


24/163

*revalent(

Demen!a vascular este raportat mult mai pu%in frecvent dec%tdemen!a de tip Alzheimer.

&volu%ie

ezi pag. 'H( pentru o discu!ie general a evolu!iei demen!ei.Debutul demen!ei vasculare este de regul '.brusc *i este urmat de oevolu!ie +n trepte 'i fluctuant(, caracterizat mai cur%nd prinmodific(ri rapide +n func!ionare dec%t printr-o progresiune lent.Evolu!ia poate fi extrem de variabil +ns, iar un (. debut insidios cu

declin gradual este, de asemenea, +nt3lnit. De regula, patternul dedeficite este parcelarB, depinz%nd de care regiuni ale creierului au fostdistruse. numite funcţii cognitive pot fi afectate precoce, în timp cealtele rămân relativ indemne.

!ratamentul precoce al hipertensiunii 'i maladiei vascularepoate preveni progresiunea ulterioar(.


"eteriorarea memoriei survine at%t +n delirium, c%t *i-n demen!.'. Deliriumul este caracterizat, de asemenea, printr-o capacitate redusde a men!ine *i deplasa +n mod corespunztor aten!ia. Evolu!ia clinic poate ajuta la diferen!ierea deliriumului de demen!. De regul,simptomele +n delirium fluctueaz(, pe c%nd +n demen! sunt relativstabile. Deterior(rile cognitive multiple, care persist +ntr-oform( neschimbat( mai mult de c%teva luni, sugereaz mai cur%nddemen!a dec%t deliriumul. Deliriumul poate fi suprapus peste o demen!,+n care caz ambele tulburri sunt diagnosticate. n situa!iile +n care nueste clar dac deficitele cognitive se datoreaz deliriumului saudemen!ei, poate fi util s se pun un diagnostic de delirium *i s se


25/163

observe atent persoana +n timp ce se continu eforturile pentru aidentifica natura perturbrii.. !ulburarea amnestic( este caracterizat printr-o deteriorare severăde memorie, fr alte deteriorri semnificative ale activit!ii cognitive

$adic, fr afazie, apraxie, agnozie ori perturbri +n activitatea deexecu!ie&.Etiologia presupus determin diagnosticul de demen! specific. Dacaclinicianul a stabilit c demen!a este datorat unor etiologii multiple,trebuie sa fie utilizate coduri multiple bazate pe demen!ele specifice *ietiologiile lor5# In demen%a vascular(, sunt prezente semne neurologice de focar $de ex., exagerarea reflexelor osteotendinoase, semnul ;abins0i *i proba

de laborator a unei maladii vasculare, considerate a fi +n rela!ie cudemen!a&. Evolu!ia clinic a demen!ei vasculare este variabil *i deregul progreseaz +n mod treptat. /rezen!a demen!ei datorate altorcondi!ii medicale generale $de ex., maladia /ic0, & necesit probareadin istoric, examenul somatic *i testele de laborator adecvate, a, faptuluic o condi!ie medical general este etiologic +n rela!ie cu demen!a.Debutul deteriorrii $gradual sau, brusc& *i evolu!ia sa $acut, subacutsau cronic& pot fi utile +n sugerarea etiologiei.

De exemplu, severitatea deteriorrii +n activitatea cognitiv rm%neadesea sta!ionar dup un traumatism cranian, encefalit sau ictus.Deficitele cognitive multiple care survin numai +n contextul uzului uneisubstan!e sunt diagnosticate 7.ca into$ica%ie cu o substan%( ori caabstinen%( de o substan%(. Dac demen!a rezult din efectele persistente ale unei substan!e $adic, un drog de abuz, un. medicamentori expunerea la un toxic&, atunci este diagnosticat demen!a persistentindus de o substan!. Alte cauze de demen! $de ex., demen!a datoratunei condi!ii medicale generale& trebuie totdeauna luate +n considera!ie,chiar la o persoan cu dependen! de o substan!. De exemplu, untraumatism cranian este rar +n cursul uzului unei substan!e *i poate s seafle la baza demen!ei. Demen!a de tip Alzheimer este +n mod curent undiagnostic de excludere, mai +nt%i trebuind s fie excluse alte cauze dedeficite cognitivei vezi mai sus&. n plus, evolu!ia este caracterizat


26/163


27/163

Acest diagnostic diferen!ial poate fi clarificat printr-o evaluare medicaldetaliat *i o evaluare a debutului perturbrii, succesiunea temporal asimptomelor depresive *i cognitive, evolu!ia maladiei, istoricul familial*i rspunsul la tratament. =tarea premorbid a individului poate ajuta la

diferen!ierea "pseudodemen!ei# $adic, a deteriorrilor cognitive datorateepisodului depresiv major& de demen!. n demen! exist de regul unistoric prernorbid de declin al activit!ii cognitive, pec%nd individul cu un episod depresiv major are mult mai probabil o stare premorbid relativ normal, iar declinul cognitiv abrupt este asociat cudepresia.

Dac( clinicianul stabile'te c(, at3t demen%a, c3t 'i tulburareadepresiv( ma)ora sunt prezente, cu etiologii independente, trebuie

diagnosticate ambele.Demen!a trebuie s fie distins de 4


28/163

ezi pag. 'H( pentru o discu!ie general a diagnosticului diferen!ial aldemen!ei riteriile de diagnostic pentru 9


29/163

1. Semne 'i simptome neurologice de focar $de ex., exagerareareflexelor osteotendinoase, semnul ;abins0i, paralizie pseudobulbar,tulburri de mers, scderea for!ei musculare +ntr-o extremitate& ori date

de laborator indic%nd o maladie cerebrovascular( $de ex., infarctemultiple implic%nd cortexul *i substan!a alb subiacent& care suntconsiderate a fi etiologic +n rela!ie cu perturbarea.

D. Deficitele nu survin exclusiv +n cursul deliriumului.

=e codifică pe baza elementelor predominante:

(I8.C' u delirium dac deliriumul este suprapus peste demen!(I8.C( u idei delirante: dac ideile delirante sunt elementul predominant(I8.C) u dispozi%ie depresiv(: dac dispozi!ia depresiv $incluz%ndtablouri clinice care satisfac criteriile simptomatologice complete pentruun episode depresiv major& este elementul predominant. ?n diagnosticseparat de tulburare afectiv datorat unei condi!ii medicale generale nueste pus

(I8.C8 0ecomplicat(: dac nici unul dintre elementele de mai sus nu predomin +n tabloul clinic current

De specificat dac:u perturbare de comportament


30/163

Deficitele cognitive $criteriul A& *i deteriorarea cerut $criteriul ;&ale demen!ei datorate altor condi!ii medicale generale sunt discutate la pag. 'C9-'H8. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator,trebuie s rezulte c condi!ia medicala general este etiologic +n rela!ie

cu demen!a $de ex., infec!ie cu virusul imunodeficien!ei umane $&,leziuni cerebrale traumatice, maladie /ar0inson, maladie untington,maladie /ic0, maladie 1reutzfeldt-2a0ob, hidrocefalie cu presiunenormal, hipotiroidism, tumor cerebral sau deficien! de vitamin ;l(& $criteriul 1&. Demen!a datorat unei condi!ii medicale generale nu estediagnosticat, dac simptomele survin exclusiv +n cursul deliriumului$criteriul D&.

Deliriumul +ns(, poate fi suprapus peste o demen%(

pree$istent( datorat( unei condi%ii medicale generale, caz +n caretrebuie puse ambele diagnostice. n a preciza dac demen!a estedatorat unei condi!ii medicale generale, clinicianul trebuie sstabileasc mai +nt%i prezen!a unei condi!ii medicale generale.

Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c demen!a esterela!ionat etiologic cu condi!ia medical general printr-un mecanismfiziologic. /entru a face aceast judecat, este necesar o evaluare atent*i cuprinztoare a numero*i factori. 1u toate c nu exist criterii

infailibile pentru, a stabili dac rela!ia dintre demen! *i condi!iamedical este etiologic, c%teva considerente ofer o oarecare ghidare +nacest domeniu. ?n considerent +n acest sens +l constituie prezen%a uneiasocieri temporale +ntre debutul sau e$acerbarea condi%iei medicalegenerale +n discu%ie 'i cel al deficitelor cognitive. Datele din literatur,care sugereaz c poate exista o asociere direct +ntre condi!ia medicalgeneral +n discu!ie *i apari!ia unei demen!e, pot oferi un context util +nevaluarea unei anumite situa!ii. n afar de aceasta, clinicianul trebuie saprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu este explicat mai bine dedemen!a de tip Alzheimer, de demen!a vascular, de demen!a persistent indus de o substan! ori de o alt tulburare mental $de ex.,tulburarea depresiv major&. Aceste precizri sunt explicate mai +ndetaliu +n sec!iunea "Tulburrile mentale datorate unei condi!ii medicalegenerale# $pag. ''&.


31/163

ezi pag. 'H8 pentru o discu!ie general a elementelor *i tulburrilorasociate cu demen!a.

Subtipuri

/rezen!a sau absen!a unei perturbri de comportamentsemnificative clinic poate fi indicat prin utilizarea unuia dintreurmtoarele subtipuri codificate:.'8 (r( perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac pertrbarea cognitiv nu este acompaniat de nici o perturbare decomportament semnificativ clinic.M .'' u perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac

perturbarea cognitiv este acompaniat de o perturbare de comportament$de ex., vagabondaj, agita!ie&.


1odurile diagnostice sunt selectate +n func!ie de existen!a unei perturbri de comportament semnificative clinic $adic, codul diagnostic(IC.'8 se aplic atunci c%nd nu exist nici o perturbare de comportamentsemnificativ clinic, iar (IC.'' se aplic atunci c%nd exist o, perturbarede comportament semnificativ clinic care acompaniaz deficitelecognitive&. 1odul 1D-I-13/entru condi!ia etiologic trebie, de asemenea, notat pe axa $deex.,))(.8 3aladie /ar0inson, ))'.' 3aladie /ic0, (CC.I ipotiroidism&.$ezi anexa L pentru lista codurilor diagnostice 1D-I-13 alecondi!iilor medicale generale&.

4a un individ cu un istoric de demen! stabilit, un deliriumsuprapus, datorat unei condi!ii medicale generale, trebuie sa fie notat prin codificarea, at%t a demen!ei, c%t *i a deliriumului pe axa $de ex.,(IC.' Demen! datorat maladiei


32/163

/ar0inson *i (I).8 Delirium datorat encefalopatiei hepatice&. Aceastaeste +n contradic!ie cu demen!a vascular, +n care este specificat subtipul"cu delirium#,

Alte elemente clinice proeminente +n legtur cu condi!ia medical

general etiologic pot fi indicate prin codificarea tulburrii mentaleadi!ionale specific datorate condi!iei medicale generale pe axa . Deexemplu, pentru a indica prezen!a ideilor delirante proeminente, adispozi!iei depresive semnificative clinic *i a unei modificri spre o personalitate labil, la un individ cu o demen! datorat maladiei/ar0inson, trebuie codificat pe axa (I). ' Tulburare psihotic datoratmaladiei /ar0inson, cu idei delirante6 (I).) Tulburare afectiv datoratmaladiei /ar0inson, cu elemente depresive *i )'8.' 3odificare de

personalitate datorat maladiei /ar0inson, tip labil.

97.4 $C Demen%a datorat( Maladiei IV

Elementul esen!ial al demen!ei datorate maladiei +l constituie prezen!a unei demen!e considerate a fi consecin!a fiziologic direct amaladiei produse de virusul imunodeficien!ei umane $&. Dateleneuropatologice implic cel mai frecvent distruc%ia multifocal(,difuz(, a substan%ei albe 'i a structurilor subcorticale. 4ichidulcefalorahidian poate prezenta o proteinorahie normal sauu*or crescut *i o limfocitoza u*oar, iar poate fi izolat de reguldirect din lichidul cefalorahidian. Demen!a asociat cu infec!ia direct a sistemului nervos central se caracterizeaz de regul prinuitare, lentoare, concentrare redus( 'i dificult(%i +n rezolvarea deprobleme. 3anifestrile comportamentale cele maifrecvente includ apatia *i retragerea social(, iar ocazional acestea potfi acompaniate de delirium, idei delirante sau de halucina%ii. 4aexamenul somatic pot fi prezente tremorul, alterarea mi'c(rilor


33/163

repetitive rapide, dezechilibrul, ata$ia, hipertonia, hiperrefle$iageneralizat(, semnele pozitive de eliberare frontal(,alterarea mi'c(rilor oculare de urm(rire *i sacadice. De asemenea, *icopiii pot dezvolta o demen! datorat , care se manifest de regula

prin +nt3rzieri +n dezvoltare, hipertonie, microcefalie *i calcificareaganglionilor bazali. Demen!a asociat cu poate rezulta, deasemenea, din tumori ale sistemului nervos central $de ex., un limfom primitiv al sistemului nervos central& *i din infec!iioportuniste $de ex., toxoplasmoza, infec!ia cu citomegalovirus,criptococoza, tuberculoza si sifilisul&, +n care caz trebuie sa fiediagnosticat tipul corespunztor de demen! $de ex., (IC.' Demen!datorat toxoplasmozei&. /ot fi, de asemenea,

prezente infec%ii sistemice rare $de ex., pneumonia cu pneumoc-stiscarinii' ori neoplasme rare $de ex., sarcomul Baposi&.

97.4C Demen%a datorat( !raumatismului ranianElementul esen!ial al demen!ei datorate traumatismului cranian +l

constituie prezen!a unei demen!e considerate a fi consecin!afiziopatologic direct a traumatismului cranian. Lradul *i tipul dedeteriorri cognitive *i de perturbri de comportament depinde delocalizarea *i +ntinderea leziunii cerebrale. Amneziaposttraumatic( este frecvent prezent +mpreun cu deteriorareapersistent( de memorie. /oate fi evident o varietate de alte simptomecomportamentale, cu sau fr prezen!a de deficite motorii sau senzoriale.Aceste simptome includ afazia, problemele de aten%ie, iritabilitatea,an$ietatea, depresia sau labilitatea afectiv(, apatia, agresivitateacrescut( ori alte modific(ri de personalitate. ntoxica!ia cu


34/163

alcool ori cu alt substan! este adesea prezent la indivizii cutraumatisme acute ale craniului, iar abuzul sau dependen!a concomitentde o substan! pot fi, de asemenea, prezente.

Traumatismele craniene survin, cel mai adesea la brba!ii

tineri *i sunt asociate cu comportamente de asumare a riscului. 3ndaceasta survine +n conte$tul unui singur traumatism, demen%adatorat( traumatismului cranian nu este de regul( progresiv(, dartraumatisme craniene repetate $de ex., prin box& pot duce la o demen! progresiv $a*a numita dementia pugilistica&. ?n traumatism cranianunic, urmat de un declin progresiv +n func!ionarea cognitiv, poate cre*te posibilitatea unui alt proces suprapus, cum ar fi hidrocefalia ori unepisod depresiv major.

97.4 $C Demen%a datorat( Maladiei *ar>inson

Elementul esen!ial al demen!ei datorate maladiei /ar0inson +l constituie prezen!a unei demen!e considerate a fi consecin!a fiziopatologic directa maladiei /ar0inson. 3aladia /ar0inson este o condi!ie neurologic(lent progresiv(, caracterizat prin tremor, rigiditate, bradi>inezie *iinstabilitate postural(. Demen!a a fost raportat ca apr%nd laaproximativ


35/163

motorii anormale caracteristice de tremor de repaus, prezen%a lentorii'i deficitului de mi'care $cum ar fi micrografia& sau rigiditateamuscular( *i pierderea mi'c(rilor asociate. 4a autopsie, se constatpierderi neuronale 'i corpusculi Ee=F +n substan%ia nigra.

Exist o serie de sindrome care se pot manifesta prin demen!,tulburri de mi*care par0insoniene *i elemente neurologice suplimentare$de e$., paralizia supranuclear( progresiv(, degenerescentaolivopontocerebeloas( 'i demen%a vascular(&. 4a unii indivizi cumaladie /ar0inson *i demen! se constat la autopsie c au oneuropatologie coexistentă sugestivă de maladie Alheimer ori demaladie cu corpusculi Lewy difui!

Demen%a datorat( maladiei cu corpusculi Ee=F +n absen%a

manifest(rilor par>insoniene "cum ar fi, tremorul sau rigiditateaplastic(# trebuie s( fie diagnosticat( ca demen%( datorat( maladieicu corpusculi Ee=F, una dintre demen%ele datorate altor condi%iimedicale generale "vezi pag. 48;#.

97.4 Demen%a datorat( maladiei untington

Elementul esen!ial al demen!ei datorate maladiei untington +lconstituie prezen!a unei demen!e considerate a fi consecin!afiziopatologic direct a maladiei untington. 3aladia untington esteo maladie degenerativ( progresiv( mo'tenit( a cunoa'terii, emo%iei"afectivit(%ii# 'i mi'c(rii. 3aladia afecteaz brba!ii *i femeile+n egal msur *i este transmis de o gen dominant autosomal unicde pe bra!ul scurt al cromozomului C. 3aladia este de reguladiagnosticat spre finele anilor 5


36/163

comportament 'i personalitate, incluz3nd depresia, iritabilitatea 'ian$ietatea. ?nii indivizi se prezint cu anomalii de mi*care careamintesc o nelini*te crescut *i care mai t%rziu progreseaz sprecoreoatetoza generalizat( caracteristic(. Dificult!ile +n evocarea

mnezic, +n func!ia de execu!ie *i +n judecat sunt de regul precoce +ncursul evolu!iei, cu deficite de memorie mai severe care survin pemsur ce maladia progreseaz. 4imbajul dezorganizat *i elementele psihotice sunt uneori prezente. T%rziu, +n cursul evolu!iei, ventriculifurgonB datora!i atrofiei striatului pot fi vzu!i pe imagistica cerebralstructural. Tomografia prin .emisiune de pozitroni $TE/& poate arta unhipometabolism striatal precoce +n cursul maladiei.

Descenden!ii indivizilor cu maladie untington au 2

Elementul esen!ial al demen%ei datorate maladiei *ic> +lconstituie prezen!a unei demen!e considerate a fi consecin!afiziopatologic direct a maladiei /ic0. Maladia *ic> este o maladiedegenerativ a creierului care afecteaz +n special lobii frontal 'itemporal. 1a *i alte demen!e ale lobului frontal, maladia /ic0 estecaracterizat clinic prin modific(ri de personalitate la +nceputulevolu!iei, deteriorarea aptitudinilor sociale, aplatizare emo!ional,dezinhibi!ie comportamental *i anomalii notabile de limbaj.Dificult!ile +n legtur cu memoria, apraxia *i alte elemente aledemen!ei apar de regul mai t%rziu +n cursul evolu!iei. /ot fi prezente


37/163

refle$e primitive remarcabile $naso-labial, de sugere, de apucare&. /emsur ce demen!a progreseaz, poate fi +nso!it, fie de apatie, fie deagita!ie extrem.

ndivizii pot dezvolta astfel de probleme severe +n limbaj, aten!ie

sau comportament, +nc%t poate fi dificil de evaluat gradul lor dedeteriorare cognitiv.

magistica cerebral structural relev de regul o atrofie frontal*iGsau temporal notabil, iar imagistica cerebral func!ional poatelocaliza hipometabolismul , chiar +n absen!a unei atrofii structurale clare.Tulburarea se manifest cel mai frecvent la indivizii +ntre 2< 'i 8patologice. Din punct de vedere clinic, maladia /ic0 adesea nu poate fidistins cu certitudine de cazurile atipice de maladie Alzheimer ori dealte demen!e care afecteaz lobii frontali. Demen!a datorat alteidegenerescente frontotemporale dec%t maladia /ic0 trebuie

diagnosticat ca demen! datorat degenerescentei frontotemporale, una.Dintre demen!ele datorate altor condi!ii medicale generale $vezi pag.'9&.

9ob

Elementul esen!ial al demen!ei datorate maladiei 1reutzfeldt-2a0ob+l constituie prezen!a unei demen!e considerate a fi consecin!a


38/163

fiziopatologic direct a maladiei 1reutzfeldt-2a0ob. 3aladia1reutzfeldt-2a0ob este una dintre encefalopatiile spongiformesubacute, un grup de maladii ale sistemului nervos central cauzate deagen!i transmisibili cunoscu!i ca "virusuri lenteB sau prionii. De

regul, indivizii cu maladie reutzfeldt-a>ob prezint triada clinicde 4. demen%(,(. mi'c(ri involuntare "+n special mioclonus# *i ).activitate &&G periodic(. /%n la (HK dintre indivizii cu aceasttulburare +ns pot prezenta tablouri clinice atipice, iar maladia poate ficonfirmat numai prin biopsie ori la autopsie, prin demonstrareamodificrilor neuropatologice spongiforme. 3aladia 1reutzfeldt-2a0ob poate apare la orice etate la adul!i, dar cel mai frecvent c%nd ace*tia sunt+n etate de C8- 8 de ani. n ./ p%n la 'HK dintre cazuri poate exista o

component familial. Simptomele prodromale ale maladiei reutzfeldt-a>ob potinclude fatigabilitatea, an$ietatea ori probleme cu apetitul,somnolen%a ori concentrarea, *i pot fi urmate dup c%teva sptm%nide incoordonare, alterarea vederii sau mers anormal orialte mi*cri care pot fi mioclonice, coreoatetoide ori balistice, asociatecu o demen! rapid progresiv. 3aladia progreseaz de regul foarterepede, +n decurs de c%teva luni, cu toate c, mai rar, poate evolua *i

timp de ani, *i poate prea, +n evolu!ia sa, similar altor demen!e. atrofie nespecific( poate fi eviden!iat la neuroimagistic. 4a cei maimul!i indivizi, EEL relev de regul picuri periodice, adesea trifazice *idescrcri sincrone cu o frecven! de 8,H-( z la un moment dat +ncursul tulburrii. Agentul transmisibil considerat a fi responsabil demaladia 1reutzfeldt-2a0ob este rezistent la fierbere, formalin(, alcool'i radia%ia ultraviolet(, dar poate fi inactivat prin autoclavare subpresiune ori cu apa o$igenat(. A fost confirmat transmisia printransplantarea corneei *i prin injectarea cu factor uman de cre*tere, precum *i cazuri anecdotice de transmisie la personalul medico-sanitar./rin urmare, c%nd se practic o interven!ie neurochirurgica+, o biopsiecerebral ori o autopsie a creierului, trebuie luate precau!ii universal


39/163

valabile, at%t cu !esutul, c%t *i cu echipamentul care vine +n contact cuacesta. Transmisia interspecii a infec!iilor prionice, cu agen!istr%ns +nrudi!i cu forma uman, a fost demonstrat $de ex., epidemia deencefalopatie spongiform bovin Nmaladia vacii nebuneO, varianta

uman a maladiei 1reutzfeldt-2a0ob +n Fegatul ?nit de la mijlocul anilor 5I8&.

97.4$C Demen%a datorat(altor ondi%ii Medicale Generale

/e l%ng categoriile specifice mai sus descrise, un numr de altecondi!ii medicale generale pot cauza demen!. Dou dintre cele maicunoscute sunt datorate corpusculilor 4e@ - +n legtur cu degenerarea$"demen%a cu corpusculi Ee=F "& *i degenerescenta focal din lobiifrontali *i temporali $"demen%a frontotemporal(#&- Demen!a /ar0inson

este un exemplu de prima $vezi pag. 'C&, iar demen!a datorat maladiei/ic0, un exemplu de ultima $vezi pag. 'H&.Elementele descriptive, evolu!ia *i etiologia demen!elor datorate

maladiei cu corpusculi 4e@ difuzi fr maladie /ar0inson *i demen!adatorat degenerescentei frontotemporale, alta dec%t maladia /ic0,necesit cercetri ulterioare. Alte condi!ii asociate cu demen! includleziunile structurale $ale sistemului nervos central& $tumorile cerebrale primare sau secundare, hematomul subdural, hidrocefalia lent progresivori cu presiune normal&, condi%iile endocrine $hipotiroidismul,hipercalcemia, hipoglicemia&, condi%iile nutri%ionale$deficien!ele de tiamin sau de niacin&, alte condi%ii infec%ioase $neurosifilisul, criptococoza&, tulbur(rile imunologice $de ex., arteritatemporal, lupusul eritematos sistemic&, deran)amentele func%iilorrenal( 'i hepatic(, condi%iile metabolice $de ex., maladia Bufs,


40/163

adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromatic *i alte maladii destocaj ale perioadei adulte *i copilriei& *i altecondi%ii neurologice, cum ar fi scleroza multipl(. 1auze insolite deleziuni ale sistemului nervos central, cum ar fi *ocul electric sau

iradierea cranian, sunt +n general evidente din istoric. Tulburrile rare,cum ar fi maladiile de stocaj ale copilriei *i perioadei adulte, au unistoric familial ori un tablou clinic distinct.

&$amenul somatic 'i datele de laborator asociate, precum *i alteelemente clinice, depind de natura *i severitatea condi!iei medicalegenerale.



riteriile de diagnostic pentru 97.4$C Demen%a datorat(

Altor ondi%ii Medicale GeneraleA. Dezvoltarea a multiple deficite cognitive manifestate prin ambele:$'& deteriorarea memoriei $deteriorarea capacit!ii de a +nv!a informa!iinoi sau de a evoca informa!ii +nv!ate anterior&6$(& una $sau mai multe& dintre urmtoarele perturbri cognitive:$a& afazie $perturbare de limbaj&6$b&apraxie $deteriorarea capacit!ii de a efectua activit!i motorii, +ndispre!ul func!iei motorii intacte&6$c& agnozie $incapacitatea de a recunoa*te sau de a identifica obiectele,+n dispre!ul func!iei senzoriale intacte6$d& perturbare +n func!ia de execu!ie $adic, +n planificare, organizare,secven!iere, abstractizare&.


41/163

;. Deficitele cognitive de la criteriile A' *i A( cauzeaz fiecare odeteriorare semnificativ +n func!ionarea social sau profesional *ireprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de func!ionare.1. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult c

perturbarea este consecin!a fiziologic direct a unei condi!ii medicalegenerale, alta dec%t maladia Alzheimer sau maladia cerebrovascular $deex., infec!ie , traumatism cranio-cerebral, maladie /ar0inson,maladie untington, maladie /ic0, maladie 1reutzfeldt-2a0ob,hidrocefalie cu presiune normal, hipotiroidism, tumor cerebral saudeficit de vitamina ;'(&.D. Deficitele nu survin exclusiv +n cursul unui delirium.

se codifica pe baza prezen!ei sau absen!ei unei perturbri de

comportament semnificative clinic:(IC.'8 (r( perturbare de comportament: dac perturbarea-cognitivnu este acompaniat de nici o perturbare de comportamentsemnificativ clinic,(IC.'' u perturbare de comportament: dac perturbarea cognitiveste acompaniat de o perturbare de comportament semnificativ clinic$de ex. vagabondaj, agita!ie&.


42/163

&lemente de diagnostic 'i elemente asociate

Deficitele cognitive $criteriul A& *i deteriorarea cerut $criteriul ;& suntdiscutate la pag. 'C9-'H8. Demen!a persistent indus de o substan!

este diagnosticat, dac simptomele persist( dincolo de durata uzual(a into$ica%iei sau abstinen%ei de o substan%( sau dac( ele survine$clusiv +n cursul unui delirium $criteriul 1&. ns, deliriumul poate fisuprapus peste o demen! persistent preexistent indus de o substan!,+n care caz trebuie s fie puse ambele diagnostice. Din istoric,examenul somatic *i datele de laborator, trebuie s rezulte proba cdeficitele sunt etiologic +n rela!ie cu efectele persistente ale uzului uneisubstan!e $de ex., un drog de abuz, un medicament, expunerea la un

toxic& $criteriul D&. Aceast tulburare este denumit "persistent#,deoarece demen!a persist mult timp dup ce individul a experientatefectele intoxica!iei ori abstinen!ei de o substan!.Elementele asociate cu demen!a persistent indus de o substan! suntcele asociate cu demen!ele +n general $vezi pag. 'C9&. 1hiar dacactualmente se ab!in de la uzul de substan!, cei mai mul!i indivizi cuaceast tulburare au avut anterior un pattern de uz prelungit *i excesiv desubstan! care a satisfcut criteriile pentru dependen!a de o substan!.

Deoarece aceste tulburri persist mult timp dup stoparea uzului desubstan!, examenele s%ngelui *i urinii pot fi negative pentru substan!aetiologic. Etatea la debut a demen!ei persistente induse de o substan!este rar sub etatea de (8 de ani. Aceast tulburare are de regul un debutinsidious *i o progresiune lent, de regul +n perioada c%nd persoana justific diagnosticul de dependen! de o substan!. Deficitele sunt deregul permanente *i se pot agrava, chiar dac +nceteaz uzul desubstan!, de*i unele cazuri prezint ameliorri./entru o discu!ie mai detaliat a elementelor asociate cu tulburrile +nlegtur cu o substan!, vezi pag. 'I'.



43/163

Denumirea diagnosticului +ncepe cu cea a substan!ei specifice careeste presupus a fi cauzat demen!a $de ex., alcoolul&. 1odul diagnostic#este selectat din lista claselor de substan!e prevzute +n setul de criterii./entru substan!ele care nu intr +n nici una din clase, trebuie utilizat

codul pentru "alt substan!#, +n afar de acesta, pentru medicamentele prescrise +n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prinmen!ionarea codului E corespunztor $vezi anexa L&. 1%nd se considerc mai mult dec%t o.singur substan! joaca un rol important +ndezvoltarea demen!ei persistente, fiecare substan! trebuie s fiemen!ionat separat $de ex., (I'.( Demen! persistent indus de alcool6(I(.(Demen! persistent indus de-inhalrile&. Dac o substan! este

considerat a fi factorul etiologic, dar substan!a specific ori clasa desubstan!e este necunoscut, diagnosticul este (I(.( Dement persistent indus de o substan! necunoscut.

Substan%ele specificeDemen!a persistent indus de o substan! poate apare +n asocia!ie cuurmtoarele clase de substan!e: alcool, inhalante, sedative, hipnotice *ianxiolitice, ori alte substan!e sau substan!e necunoscute. 3edicamenteleraportate a cauza demen!a includ anticonvulsivantele *i methotre$atulintratecai. Toxicele descrise a evoca sirnptomele demen!ei includplumbul, mercurul, mono$idul de carbon, insecticideleorganofosforate *i solven%ii industriali.



44/163


riteriile de diagnostic pentru

Demen%a *ersistent( Indusa de o Substan%(

A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestat prin ambele:$'& deteriorarea memoriei $deteriorarea capacit!ii de a +nv!a informa!iinoi sau de a evoca informa!ii +nv!ate anterior&6$(& una $sau mai multe& din urmtoarele perturbri cognitive:$a& afazie $perturbare de limbaj&6$b&apraxie $deteriorarea capacit!ii de a efectua activit!i motorii, +n

dispre!ul func!iei motorii intacte&6$c& agnozie $incapacitatea de a recunoa*te sau a identifica obiectele, +ndispre!ul func!iei senzoriale intacte&6$e& perturbare +n func!ia de execu!ie $adic, +n planificare, organizare,secven!iere, abstractizare&.;. Deficitele cognitive de la criteriul A' *i A( cauzeaz fiecaredeteriorare semnificativ +n func!ionarea social sau profesional *ireprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de func!ionare.

1. Deficitele nu apar exclusiv +n cursul unui delirium *i persist pestedurata uzual a unei intoxica!ii ori abstinen!e de o substan!.E. Din istoric, examenul somatic *i datele de laborator, rezult proba cdeficitele sunt etiologic +n rela!ie cu efectele persistente ale uzului uneisubstan!e $de ex., un drog de abuz, un medicament&.

se codifica demen!a persistent indus de o substan! specific astfel:$(I'.(5alcool6 (I(.( inhalante6 (I(. sedative, hipnotice sauanxiolitice6 (I(.( alt substan! ori o substan! necunoscut&.

Demen%a datorat( unor &tiologi+ Multiple

1ategoria demen!ei datorate unor etiologii multiple este inclus pentru a aten!iona clinicianul asupra situa!iei comune +n care demen!aare mai mult dec%t o singur etiologic 3ai mult dec%t o singur condi!iemedical general poate fi etiologic +n rela!ie cu demen!a $de ex demen!


45/163

de tip Alzheimer *i demen! datorat traumatismului cranian& oridemen!a poate fi datorat efectelor combinate ale unei condi!ii medicalegenerale $de ex maladia /ar0inson& *i uzului +ndelungatal unei substan!e $de ex., demen!a persistent indus de alcool&.


Demen!a datorat unor etiologii multiple nu are un cod al suseparat *i nu trebuie s fie +nregistrat ca un diagnostic. De exemplu, at%tdemen!a de tip Alzheimer, c%t *i demen!a vascular trebuie s fiediagnosticate la un individ cu demen! de tip Alzheimer, cu debut tardiv,fr perturbare de comportament, care, +n cursul a mai multe ictusuri, a

dezvoltat un declin consecutiv semnificativ +n func!ionarea cognitiv. +nacest exemplu, clinicianul va men!iona at%t (I8.8 Demen%( de tipAlzheimer, cu debut tardiv, f(r( perturbare de comportament 'i9


46/163

$a& afazie $perturbare de limbaj&6$b&apraxie $deteriorarea capacit!ii de a efectua activit!i motorii, +ndispre!ul func!iei motorii intacte&6$c& agnozie $incapacitatea de a recunoa*te sau identifica obiectele, +n

dispre!ul func!iei senzoriale intacte&6$d& perturbare +n func!ia de execu!ie $adic, +n planificare, organizare,secven!iere, abstractizare&.;. Deficitele cognitive de la criteriile A' *i A( cauzeaz fiecaredeteriorare semnificativ +n func!ionarea social sau profesional *ireprezint un declin semnificativ de ia nivelul anterior de func!ionare.1. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, rezult proba c perturbarea are mai mult dec%t o singur etiologie $de ex., un traumatism

cranian plus uzul cronic de alcool, demen! de tip Alzheimer cudezvoltarea ulterioar a unei demen!e vasculare&.D. Deficitele nu survin exclusiv +n cursul unui delirium.0ot( de codificare: A se utiliza coduri multiple bazate pe demen!especifice *i pe etiologii specifice, de ex., (IC.'8 Demen! de tipAlzheimer, cu debut tardiv, fr perturbare de comportament6 (I8.C8Demen! vascular, necomplicat.

97.1 Demen%a (r( Alt( Specifica%ie

Aceast categorie trebuie s fie utilizat pentru a diagnostica odemen! care nu satisface criteriile pentru nici unul din tipurile specificedescrise +n aceast sec!iune.?n exemplu +n acest sens este un tablou clinic de demen! pentru care nuexist suficiente probe pentru a stabili o etiologie specific.


47/163

!ulburarile Amnestice

Tulburrile din sec!iunea "Tulburrile Amnestice# se caracterizeaz printr-o perturbare de memorie care este datorat, fie '.efectelorfiziologice directe ale unei condi%ii medicale generale, fie (. efectelorpersistente ale unei substan%e $adic, un drog de abuz, un medicamentori expunerea la un toxic&. Tulburrile din aceastsec!iune au +n comun simptomul de deteriorare a memoriei, dar sediferen!iaz +ntre ele pe baz de etiologie. Elementele de diagnosticmen!ionate mai jos apar!in tulburrii amnestice persistente datorate unei

condi!ii medicale generale $de ex., un traumatism fizic *i deficien!vitaminic& *i tulburrii amnestice persistente induse de o substan!$inclusiv efectele secundare ale unui medicament&. n plus,+n aceast sec!iune este inclus tulburarea amnesiic fr altspecifica!ie, pentru acele tablouri clinice +n care clinicianul esteincapabil s precizeze o etiologie specific pentru perturbarea dememorie. Textul *i criteriile pentru tulburrile disociative implic%nd pierderea memoriei nu sunt incluse aici, ci +n sec!iunea tulburrilor

disociative $vezi pag. H'I&.


ndivizii cu o tulburare amnestica sunt deteriora!i +n capacitatea lor de a +nv!a informa!ii noi sau de a evoca informa!ii +nv!ate anterior sauevenimente trecute $criteriul A&. /erturbarea de memorie trebuie s fiesuficient de sever pentru a cauza o deteriorare marcat +n func!ionareasocial sau profesional *i trebuie s reprezinte un declin semnificativ dela nivelul anterior de func!ionare $criteriul ;&.


48/163

/erturbarea de memorie nu trebuie s survin exclusiv +n cursulunui delirium sau al unei demen!e $criteriul 1&. apacitatea de a +nv(%a'i de a evoca o informa%ie nou( este afectat( totdeauna +ntr-otulburare amnestica, +n timp ce problemele amintind informa%ia

+nv(%at( anterior survin inconstant, +n func!ie de localizarea 'iseveritatea leziunii cerebrale. Deficitul de memorie este mai evident lasarcinile care necesit o evocare spontan *i, de asemenea, c%ndexaminatorul ofer repere persoanei pentru ca aceasta s-*i reaminteasco perioad de timp mai recent. n func!ie de aria cerebral specificafectat, deficitele pot fi predominant +n leg(tur( cu stimuli verbalisau vizuali. n unele forme de tulburare amnestica, individul +*i poate aminti lucruri din trecutul foarte +ndeprtat mai bine dec%t

evenimente mai recente $de ex., o persoan +*i poate aminti +n detalii viio *edere +n spital care a avut loc cu o decad +naintea examinrii actuale,dar poate s nu aib nici o idee despre faptul c actualmente se afl +nspital&.

Diagnosticul nu este pus, dac deteriorarea memoriei survineexclusiv +n cursul unui delirium $de ex., survine numai +n contextulcapacit!ii reduse de a men!ine *i deplasa aten!ia&. 1apacitatea de arepeta imediat un fragment secven!ial de informa!ie $de ex., un numr&

nu este afectat de regul +ntr-o tulburare amnestica. 1%nd o astfel dedeteriorare este evident, aceasta sugereaz prezen!a unei perturbri de aten!ie care poate indica un delirium. Diagnosticul nu estepus, de asemenea, +n prezen%a altor deficite cognitive $de ex., afazie,apraxie, agnozie, perturbare +n func!ia de execu!ie& care suntcaracteristice demen!ei. ndivizii cu o tulburare amnestica pot experien!ao deteriorare major +n func!ionarea lor social *i profesional ca rezultatal deficitelor lor mnezice, care, +n formele sale extreme, poate necesita supravegherea situa!iilor de via! ale acestora, pentru a lise asigura alimentarea *i +ngrijirea corespunztoare.

&lemente 'i tulbur(ri asociate

> tulburare amnestic este adesea precedat de un tablou clinicevolutiv care include confuzie *i dezorientare *i, ocazional, probleme de


49/163

aten!ie, care sugereaz un delirium $de ex., tulburarea amnestic datoratdeficien!ei de tiamin&.

onfabula%ia, eviden!iat adesea prin relatarea de evenimenteimaginare pentru a umple lacunele mnezice, poate fi notat +n stadiile

precoce ale tulburrii amnestice, dar tinde s dispar cu timpul. Deaceea, poate fi important s se ob!in o informa!ie coroborat de lamembrii familiei ori de la al!i informatori. Amneziaprofund( poate duce la dezorientare +n loc 'i timp, dar mai rar lapropria persoan(.

Dezorientarea la propria persoan( poate fi +nt3lnit( ia indiviziicu demen%(, dar este e$cep%ional( +ntr-o tulburare amnestic(. Ceimai mulţi indivii cu o tulburare amnestică severa nu au con"tiinţa

deficitelor lor mneice *i pot nega +n mod explicit prezen!a deteriorriisevere a memoriei, +n dispre!ul eviden!ei de contrariu. 4ipsa con*tiin!eitulburrii poate duce la acuza!ii la adresa altora sau, +n cazuri rare, laagita!ie. ?nii indivizi pot recunoa*te c au probleme, dar suntindiferen!i. /ot fi +nt%lnite apatia, lipsa de ini!iativ, aplatizareaemo!ional ori alte modificri sugestive de alterare a func!iei personalit!ii. ndivizii pot fi la prima vedere amabili *i agreabili, dar potavea un grad superficial sau diminuat de expresie afectiv. 0ndivizii cu

amneie globală tranitorie par adesea a fi perplec*i sauconfuzi. *ot fi notate deficite subtile +n alte func%ii cognitive, dar, prindefini!ie, acestea nu sunt suficient de severe pentru a cauza o deterioraresemnificativ clinic.

Testrile neuropsihologice cantitative eviden!iaz adesea deficitede memorie specifice, +n absen!a altor perturbri cognitive. /erforman!ala textele standardizate care evalueaz evocarea unor evenimente istoriceori personalit!i publice binecunoscute poate fi variabil la indivizii cutulburare amnestic, +n func!ie de natura *i +ntinderea deficitului.

&lemente specifice culturii

7ondul cultural *i educa!ional trebuie s fie luat +n considera!ie +nevaluarea memoriei. ndivizii din anumite fonduri nu sunt familiariza!i


50/163

cu informa!iile utilizate +n anumite teste de memorie $de ex., datana*terii, +n culturile care nu celebreaz +n mod curent data na*terii&.

&volu%ie

&tatea la debut 'i evolu%ia ulterioar( a tulbur(rilor amnestice pot fi foarte diferite, +n func%ie de procesul patologic primar carecauzeaz( tulburarea amnestic(. 4eziunile traumatice ale creierului,ictusul sau alte evenimente cerebrovasculare, ori tipuri specifice deexpunere la substan!e neurotoxice $de ex., intoxica!ia cu monoxid decarbon& pot duce la un debut acut al tulburrii amnestice. Alte condi!ii,cum ar fi abuzul prelungit de o substan!a, expunerea cronic la

neurotoxice ori deficien!a nutri!ional sus!inut, pot duce la undebut insidios. Amnezia tranzitorie datorat unei etiologiice!ebrovasculare poate fi recurent, cu episoade dur%nd de la c%teva orela c%teva zile.

!ulbur(rile amnestice datorate traumatismului cranian potdura perioade de timp diferite, cu un pattern caracteristic de deficitefoarte mari, imediat dup traumatism *i ameliorare +n urmtorii ( ani $afost notat *i o ameliorare ulterioar dup (C de luni, dar este mai pu!in

frecvent&. !ulburarile datorate distrugerii structurilor lobuluimediotemporal $de ex., prin infarctizare, abla!iechirurgical ori malnutri!ie, survenind +n contextul dependen!eialcoolice& pot cauza deterior(ri persistente.


Deteriorarea memoriei este, de asemenea, un element aldeliriumului 'i demen%ei. n delirium, disfunc!ia memoriei survine +nasociere cu deteriorarea con*tientei, cu reducerea capacit!ii de afocaliza, sus!ine sau deplasa aten!ia. In demen%(, deteriorarea memorieitrebuie s fie acompaniat de deficite cognitive multiple $adic, de


51/163

afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare +n func!ia de execu!ie& care ducla o deteriorare semnificativ clinic.

Tulburarea amnestic trebuie s fie distins, de amneziadisociativ( *i de amnezia survenind +n conte$tul altor tulbur(ri

disociative $de ex., tulburarea de identitate disociativ&. *rin defini%ie, otulburare amnestic( este datorat( efectelor fiziologice directe aleunei condi%ii medicale generale ori uzului unei substan%e. n afar deaceasta, amneia din tulburările disociative nu implic de reguldeficite +n +nv!area *i reproducerea informa!iilor noi, indivizii prezent%nd mai cur%nd o incapacitate circumscrisă de a evocaevenimente anterioare, de regulă de natură traumatică sau stresant .

/entru perturbrile de memorie $de ex., blac>outs& care survin

numai +n cursul into$ica%iei sau abstinen%ei de un drog de abuz, trebuie pus diagnosticul corespunztor de intoxica!ie cu o substan! ori deabstinen! de o substan! *i nu diagnosticul separat de tulburareamnestic. /entru perturbrile de memorie care sunt asociate cu uzulunui medicament trebuie s fie notat "efecte adverse ale unuimedicament f(r( alt( specifica%ie# $pag. 9)&, cu indicareamedicamentului respectiv prin utilizarea unui cod E $vezi anexa L&.

Etiologia presupus a tulburrii amnestice determin diagnosticul

$textul *i criteriile pentru fiecare diagnostic de tulburare amnestic sunt prevzute separat, pu!in mai departe +n aceast sec!iune&. Dac seconsider c perturbarea de memorie este consecin!a efectelorfiziologice directe ale unei condi!ii medicale generale $inclusivtraumatismul cranian&, atunci este pus diagnosticul de tulburareamnestic datorat unei condi!ii medicale generale. Dac perturbarea dememorie este rezultatul efectelor persistente ale unei substan!e $de ex.,un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic&, atunci este pus diagnosticul de tulburare amnestic persistent indus de osubstan!. 3nd, at3t o substan%( "de e$., alcoolul#, cat 'i o condi%iemedical( general( "de e$., un traumatism cranian# au avut un rol +ndezvoltarea perturb(rii de memorie, sunt puse ambele diagnostice.

Dac nu este posibil s se stabileasc o etiologie specific $adic,disociativ, indus de o substan! ori datorat unei condi!ii medicale


52/163

generale& este diagnosticat tulburarea amnestic( f(r( alt(specifica%ie.

Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de simulare 'i detulburarea factice.

Aceast distinc!ie poate fi efectuat cu ajutorul unei testrisistematice a memoriei $care adesea d, rezultate inconstante +ntulburarea factice *i +n simulare& *i prin absen!a unei condi!ii medicalegenerale ori a uzului unei substan!e care este etiologic +n rela!ie cudeteriorarea memoriei.

Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de memoria mai pu!ineficient a declinului cognitiv +n leg(tur( cu etatea, care se situeaz +ncadrul gamei normative adaptate la etate, expectat pentru individ.

97.< !ulburarea Amnestic( datorat( uneiondi%ii Medicale Generale


Elementele descriptive ale tulburrii amnestice datorate unei

condi!ii medicale generale $criteriile A-1 sunt discutate la pag. '9(&. n plus, diagnosticul cere ca din istoric, examenul somatic ori datele delaborator, s fie evident faptul c perturbarea de memorie este consecin!afiziologic direct a unei condi!ii medicale generale $inclusivtraumatismul fizic& $criteriul D&.

n precizarea faptului c perturbarea amnestic este datorat uneicondi!ii medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai +nt%iprezen%a unei condi%ii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie sstabileasc faptul c perturbarea amnestic( este etiologic +n rela%ie cucondi%ia medical( general( printr-un mecanism fiziologic. >evaluare atent *i cuprinztoare a numero*i factori este necesar pentru aface acest ra!ionament. De*i nu exist criterii infailibile pentru a preciza dac rela!ia dintre perturbarea amnestic *i condi!ia medicalgeneral este etiologic, unele considerente ofer o oarecare ghidare +nacest domeniu. ?n prim considerent +l constituie prezen%a unei asocieri


53/163

temporale +ntre debutul, e$acerbarea sau remisiunea condi%ieimedicale generale 'i cea a perturb(rii amnestice. Al doileaconsiderent +l constituie prezen!a de elemente care sunt atipicedeteriorrii memoriei +n contextul unei tulburri disociative sau al altei

tulburri mentale $de ex etatea la debut ori evolu!ia atipic&. Datele dinliteratur, care sugereaz c poate exista o asociere direct +ntre condi!iamedical general +n chestiune *i apari!ia deteriorrii memoriei, pot oferiun context util +n evaluarea unei anumite situa!ii. /e l%ng aceasta,clinicianul trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu esteexplicat mai bine de o tulburare disociativ, o tulburare amnestic persistent indus de o substan! ori de o alt tulburare mental primar$de ex., tulburarea depresiv major&. Aceste precizri sunt explicate mai

+n detaliu +n sec!iunea "Tulburrile mentale datorate unei condi!iimedicale generale# $pag. ''&.ndivizii cu tulburare amnestic datorat unei condi!ii medicale

generale prezint adesea *i alte elemente ale maladiei sistemice saucerebrale primare care a cauzat deteriorarea memoriei. 1u toate acestea+ns, statusul mental tulburat poate fi unicul element prezent ! #u existănici un fel de elemente specifice sau de diagnostic detectabile prin

procedee cum ar fi imagistica prin reonanţă magnetică ($%#& ori

prin tomografia computeriată ('C&! Learea structurilor lobuluimediotemporal este nsă frecventă "i poate fi obiectivată de lărgireacelui de al treilea ventricul ori a coarnelor temporale sau de atrofiastructural detectată prin $%#!

Specifican%i?rmtorii specifican!i trebuie s fie nota!i pentru a indica durata

perturbrii:!ranzitorie. Acest specificant este utilizat pentru a indica duratemerg%nd de regul de la c%teva ore la c%teva zile, dar nu mai mult dec%to lun. 1%nd diagnosticul este pus +n cursul primei luni, fr a se a*teptarecuperarea, poate fi adugat termenul de "provizoriu#. "Amneziatranzitorie global(# este o formă specifică de tulburare amnesticatranzitorie, caracterizat printr-o incapacitate tranzitorie considerabil dea +nv!a informa!ii noi *i o capacitate variabil deteriorat de a evoca


54/163

evenimentele care au avut loc chiar +naintea sau la mijlocul problemeietiologice cerebrovasculare.ronic(. Acest specificant este utilizat pentru perturbrile care dureazmai mult de o lun.


4a +nregistrarea diagnosticului de tulburare amnestica datorat uneicondi!ii medicale generale, clinicianul trebuie s noteze condi!iamedical general considerat a fi cauzat perturbarea de pe axa $de ex.,(IC.8 Tulburare amnestica

datorat ictusului&. 1odul 13-I-13 pentru condi!ia medical generaltrebuie, de asemenea, s fie notat :pe axa $de ex., C) ictus&. $ezianexa L pentru lista codurilor diagnostice 1D-I-13 selectate pentrucondi!iile medicale generale&.

ondi%ii medicale generale asociate

> tulburare amnestica survine adesea ca rezultat al unor procese

patologice $de ex., a. traumatism cranian +nchis, b. plag penetrant prin proiectil, c. interven!ie chirurgical, d. hipoxie, e. infarct al teritoriuluide distribu!ie al arterei cerebrale posterioare *i f. encefalit cu herpessimplex& care cauzeaz lezarea structurilor diencefalice specifice *i astructurilor lobului mediotemporal $de ex., corpii mamilari,hipocampul, fornixul&. /atologia este cel mai adesea bilateral(, dar deficitele pot proveni "i din leiuni unilaterale. Tulburarea amnesticatranzitorie, c%nd este +nt%lnit ca "amnezie global( tranzitorieB, esteasociat de regula cu o maladie cerebrovascular *i patologie +n sistemulvertebro-bazilar. Tulburarea amnestica tranzitorie poate proveni, deasemenea, din condi!ii metabolice sau crize epileptice&.



55/163

ezi pag. '9C pentru o discu!ie a diagnosticului diferen!ial altulburrilor amnestice.$vezi partea generala tulburari amnestice&.

riteriiie de diagnostic pentru 97.< !ulburarea

Amnestic( datorat(..... )*e indică Condiţia %edicala +enerală

A. Dezvoltarea unei deteriorri a memoriei, manifestat prin perturbareacapacit!ii de a +nv!a informa!ii noi ori incapacitatea de a evocainforma!ii +nv!ate anterior.;. /erturbarea memoriei cauzeaz o deteriorare semnificativ +nfunc!ionarea social sau profesional *i reprezint un declin semnificativ

de la nivelul anterior de func!ionare.1. /erturbarea memoriei nu survine exclusiv +n cursul unui delirium saudemen!e.D. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, rezult probac perturbarea este consecin!a fiziologic direct a unei condi!iimedicale generale $inclusiv traumatismul fizic&.

De specificat dac este:

!ranzitorie: dac deteriorarea memoriei dureaz o lun sau mai pu!in.ronic(: dac deteriorarea memoriei dureaz mai mult de o lun.


56/163


Elementele descriptive ale tulburrii arnnestice persistente induse

de o substan! $criteriile A *i ;& sunt discutate la pag. '9(. /erturbareade memorie nu survine exclusiv +n cursul deliriumului sau demen!ei *ipersist( peste durata uzual( a into$ica%iei sau abstinen%ei de osubstan%( "criteriul #. n afar de aceasta, pentru a diagnosticatulburarea amnestic persistent indus de o substan!, dinistoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s rezultefaptul c perturbarea memoriei este etiologic +n rela!ie cu efectele persistente ale uzului unei substan!e $de ex., un drog de abuz, un

medicament, expunerea la un toxic& $criteriul D&. Aceast tulburare esteetichetat ca "persistent#, deoarece perturbarea de memorie persistmult timp dup ce individul nu mai experienteaz efectele intoxica!ieisau abstinen!ei de o substan!.

Elementele asociate cu tulburarea amnestic persistent indus deo substan! sunt cele asociate cu tulburarea amnestic +n general $vezi pag. '9)&. 1hiar dac actualmente sunt abstinen!i de substan!, cei maimul!i indivizi cu aceast tulburare au avut anterior un pattern de uz

prelungit *i excesiv de substan! care a satisfcut criteriile pentrudependen!a de o substan!. Deoarece aceste tulburri persist mult tirnpdup ce a +ncetat uzul de o substan!, examenul s%ngelui *iurinii poate fi negativ pentru substan!a etiologic. Debutul survine rar+nainte de etatea de (8 de ani. Deteriorarea rezultat poate rm%nestabil sau se poate agrava, chiar dac tipul de substan! +nceteaz./entru o discu!ie rnai detaliat a elementelor asociate cu tulburrile +nlegtur cu o substan!, vezi pag. 'I'.


Denumirea diagnosticului +ncepe cu substan!a specific $de ex., alcool,


57/163

secobarbital& presupus a fi cauzat perturbarea memoriei. 1oduldiagnostic este selectat din lista claselor de substan!e prevzute +n setulde criterii. /entru substan!ele care nu sunt6 incluse +n nici una dintreclase, trebuie s fie utilizat codul pentru "Alt substan!#. n afar de

aceasta, pentru medicamentele prescrise +n doze terapeutice,medicamentul specific poate fi indicat prin men!ionarea coduluiE corespunztor $vezi anexa L&. 1%nd se consider c mai mult dec%t osingur substan! joac un rol important +n dezvoltarea perturbrii dememorie, fiecare dintre acestea trebuie s fie men!ionat separat $de ex.,(I'.' Tulburare amnestic persistent indus de alcool6 (I(.)Tulburare amnestic persistent indus de secobarbital&. Dac osubstan! este considerat a fi factorul etiologic, dar substan!a

specific sau clasa de substan!e este necunoscut, diagnosticul este(I(.) Tulburare amnestic persistent indus de o substan!necunoscut.

Substan%ele specific

Tulburarea amnestic persistent indus de o substan! poatesurveni +n asociere cu urmtoarele clase de substan!e: alcool, sedative,

hipnotice *i anxiolitice, alte substan!e sau substan!e necunoscute.Tulburarea amnestic persistent indus de alcool este datorat, evident,deficien!ei vitaminice ca

demente prescurtat

Documents