DEMENZA DI ALZHEIMER E

DEMENZA FRONTO-TEMPORALE

la valutazione neuropsicologica nella

diagnosi differenziale

Camillo MarraClinica della Memoria

Università Cattolica del Sacro CuoreRoma

Lamezia Terme 24.11.2014

La diagnosi della demenza e dipendenza dal periodo

storico

Fase preterapeutica (fino al 1996)Identificazione delle forme reversibili e reversibili di demenza

Fase terapeutica: (1996-......)Introduzione dei farmaci ChEi e necessità di identificare laDemenza di Alzheimer e distinguerla dalle altre forme di Demenza.Necessità di individuare pazienti con disturbo cognitivo senzademenza (Mild Cognitive Impairment) a rischio di evoluzione

Fase dei markers: (2007-....)Possibilità di individuazione di patologia amiloidea in vivoIntroduzione di farmaci potenzialmente ‘disease modifying’ epossibilità di intervento in fase premorbosa. Possibilità diprevenzione primaria?

Affidabilità del test neuropsicologico nella diagnosi differenziale di demenza

1. Rapporto stretto tra distribuzione delle lesioni e funzioni cognitive compromesse

2. Un profilo neuropsicologico peculiare si mantiene solo nelle fasi iniziali di malattia

3. Una valutazione cognitiva completa deve essere in grado di esaminare tutte le principali funzioni cognitive mnesiche, gnosiche, prassiche, attentive e linguistiche

Lo studio dei profili quantitativi e qualitativi di compromissione neuropsicologica nasce dalla possibilità di correlare (almeno nelle fasi iniziali di demenza) la lesione di specifici

network neuronali con specifici pattern di compromissione cognitiva

Assunti teorici nell’interpretazione del test neuropsicologico

Obiettivi della Neuropsicologia nella Diagnosi differenziale delle diverse forme di demenza

• L’analisi neuropsicologica del deterioramento intellettivodeve identificare non solo i parametri che consentono di porreuna diagnosi di ‘demenza’, ma soprattutto identificare quelliche permettono di distinguere fra di loro le varie formecliniche di demenza.

• L’assunto teorico è che, almeno nelle prime fasi di esordiodella sintomatologia la localizzazione delle lesioni è diversanelle principali forme cliniche di demenza, per cui, i disturbineuropsicologici e comportamentali, su cui si basa la diagnosidifferenziale cambiano in funzione della localizzazionelesionale

È possibile distinguere dei profili

neuropsicologici di compromissione in

grado di identificare le varie forme di

demenza?

Considerazioni

Assenza del riscontro neuropatologico nella maggior parte

degli studi clinico neuropsicologici

Assenza di un criterio oggettivo sui dati di neuroimmagine

sugli studi effettuati prima del 1990-1992.

Impossibilità a registrare i dati su popolazione continue di

soggetti: problema degli scarti

Difficoltà ad esaminare gruppi di pazienti con stessa

gravità clinica globale in assenza di un criterio oggettivo di

valutazione cognitiva globale

Assenza di attenzione fino al 1992 alla diagnostica

preclinica dell’AD.

Necessità di definire il disturbo cognitivo precoce in

assenza di demenza

• Benign senescent forgetfulness (Kral 1962)

• Age associated memory impairment - AAMI (National Institute of Mental Health, 1986)

• Age associated cognitive decline (International Psychogeriatric Association, 1994)

• Cognitive impairment no dementia - CIND (Canadian study of Health and aging (1997)

• Mild Cognitive impairment (Petersen, Ach of Neurology, 1997)

Mild Cognitive Impairment (MCI)

MCI due to AD and prodromal AD

(Petersen ,2014)

Indicatori neuropsicologici di predizione e conversione

delle forme prodromiche di Alzheimer (Mild Cognitive

Impairment)

Markers neuropsicologici diagnostici della malattia di

Alzheimer rispetto ad altre forme di demenza

Individuazione dei marker neuropsicologici indicatori di

rapidità di progressione della demenza

Marker neuropsicologici di demenza in fase prodromica e marker neuropsicologici di progressione

Localizzazione tipica delle alterazioni

neuropatologiche nella malattia di Alzheimer

(Braak and Braak, Acta Neurol Scand, 1993)

La AD si caratterizza da un deficitstrutturale iniziale in sede ippocampalee da un deficit funzionale che interessaanche il precuneo

I soggetti MCI che convertiranno ad ADrispetto a coloro che non convertono sicaratterizzano per un prevalente deficitstrutturale ippocampale e parietale

Organizzazione dei Sistemi di Memoria

Memoria a

breve termine

Memoria a

lungo termine

Verbale Visiva Verbale Visiva

Implicita

procedurale

Esplicita

dichiarativa

Episodica Semantica

Apprendimento di procedure

Word stem completion

Facilitazione

Condizionamento

Linguaggio

Conoscenze

enciclopediche

Anterograda Retrograda

Il Circuito di Papez

Malattia di Alzheimer

Differenziazione “quantitativa” del deficit di memoria nelle diverse

forme di demenza:

ovvero l’AD come demenza “amnesica”AD FTD-fv LBD VD

Età/Scolarità/Sesso 69/12/M 59/8/F 71/17/M 70/8/M

MMSE 21 25 20 22

CDR 1 1 1 1

Memoria dichiarativa:

Lista correlate: recall immediato

Lista correlate: recall differito

Breve racconto: recall immediato

Breve racconto: recall differito

Fig. Rey: riproduzione immediata

Fig. Rey: riproduzione differita

21

2

3

2.5

6

5

35

5

6

5.2

12

9

29

3

4

3

9

7

31

4

5.5

5

12

10

Funzioni esecutive:

WCST: categorie

WCST: errori perseverativi

TMT A

TMT B

TMT B-A

Fluidità verbale fonologica

4

12

105

210

105

19

2

22

70

270

200

10

4

18

110

330

220

16

3

15

98

350

252

14

Limiti della differenziazione “quantitativa” :

ovvero quando anche i dementi non AD sono “amnesici”

AD FTD-fv LBD VD

Età/Scolarità/Sesso 69/12/M 62/5/F 78/18/M 76/8/M

MMSE 21 22 19 20

CDR 1 1 1 1

Memoria dichiarativa:

Lista correlate: recall immediato

Lista correlate: recall differito

Breve racconto: recall immediato

Breve racconto: recall differito

Fig. Rey: riproduzione immediata

Fig. Rey: riproduzione differita

21

2

3

2.5

8

5

25

3

5

4.2

7

6

22

3

3

3

7

5

22

4

4.5

3.5

10

6.5

Funzioni esecutive:

WCST: categorie

WCST: errori perseverativi

TMT A

TMT B

TMT B-A

Fluidità verbale fonologica

4

12

105

210

105

19

2

18

84

300

216

13

3

21

90

300

210

19

2

18

105

325

220

16

Test delle 15 parole di Rey

Malattia di AlzheimerPrimacy effect Recency effect

Malattia di AlzheimerRecency effect

Il fenomeno del closing-in rappresenta la tendenza

a effettuare un compito di copia in tutto o in parte

sovrapposto al disegno stimolo

È un fenomeno osservato soprattutto nell’AD

rispetto al VD

(Gainotti et al , 1989; Yong Tae Kwak – BMC Neurology 2006)

Rappresenta un marker evidente

soprattutto nelle fasi lievi-moderate

dell’AD in stretto rapporto al deficit

aprassico

Presente anche nella FTD senza

rapporto con il deficit aprassico

Markers Neuropsicologici di Malattia di Alzheimer

Markers neuropsicologici nelle varie forme di demenza

PSP PD PDC AD MID K -W

Learning 3.8 4.7 4.4 4.2 4.0 2.20 p=n.s.

Rate of Decay 57.6 59.1 72.5 32.8 78.6 35.25 p<.001

Absolute Decay 2

/14

0

/26

0

/35

23

/49

1

/43

66.9

Pearson's chi2

p<.0001

Primacy 7.6 9.6 9.3 5.4 9.9 27.28 p<.001

Recency 9.4 10.6 8.9 10.2 8.05 4.09 p=n.s.

Intrusions on free recall 1.2 2.6 5.1 6.3 1.7 45.6 p<.001

False alarms on Recog. 2.6 1.3 6.4 9.7 2.1 60.74 p<.001

Absurd responses Raven 0.5 0.6 0.9 2.02 0.3 19.52 p<.001

Closing-in 1

/14

1

/26

0

/35

15

/49

3

/43

28.4

Pearson's chi2

p<.001

Gainotti et al, 1999

Number of pathological markers in normal controls , Alzheimer patients (AD), non Alzheimer

demented patients including or not-including PDC (non-AD; non AD-PDC)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6

Number of pathological markers

Pe

rce

nta

ge

of

su

bje

cts

Controls

non-AD-PDC

non-AD

AD

Cut off >1

Specificity = 77%

Sensitivity =88%

Withouth PDC group

Specificity = 87%

Sensitivity = 88%

Aree sensoriali associative dei lobi

parietale, temporale e occipitale

Encoding

Aree mesio-temporali

Storage

Lobi frontali

Encoding elaborativo

Retrieval strategico

Cerebral cortical areas involved in long-term declarative memory functioning

Lekeu et al 2003 ADAD

Amnesia “mesio-temporale” Amnesia “frontale”

Consolidamento deficitario della traccia mnesica

Deficit di encoding elaborativo e/o di

retrieval strategico

Paradigma di Grober-Buschke

Codifica categoriale “assistita”di una lista di 16 figure di oggetti concreti

Tre trial di free recall immediato…

….. ognuno seguito da un cued recall categorialeper le parole non rievocate

Un trial differito (30 min.) di free recall…..

….. seguito da un cued recall categorialeper le parole non rievocate

L’ipotesi è che i pazienti con AD (anche in fase preclinica) si giovino meno di soggetti con

deficit di memoria non-AD della disponibilità di cued di recall dopo una

codifica assistita del memorandum

Apprendimento codificato di 12 figure

-Free recall

-Cued recall

Ripetuto tre volte

-Delayed free recall

-Delayed cued recall

Per la prima volta viene definito uno specifico task mnesico potenzialmente patognomonico di identificare un la patologia tipo AD

Marker di presentazione neuropsicologica

e nuovi criteri diagnostici della Malattia di Alzheimer

0

5

10

15

20

25

I II III Dif I II III Dif

Nu

mero

paro

le r

ievo

cate

NCs AD VD FTD

Carlesimo GA. et al. Neuropsychol Rev 2011,

Dubois et al.2010

Presentazione neuropsicologica e progressione classica della Malattia di

Alzheimer

Mendez et al. 1990, Neurology Locascio et al. 1995, Archives of NeurologyCaine and Hodges 2001, Neuropsychology Carter et al. 2011, Int J Geriatric Psychiatry

memoria gnosia

esecutivo

visuospaziale

semantica prassia

Staging neuropsicologico della malattia

Evidenze neuropatologiche e cliniche

HYPPOCAMPAL SPARING

Prevalenza neocorticaledelle tangles e placche

Prevalenza giovanile

M/F = 1:1

TYPICAL AD

Prevalenza ippocampaledelle tangles e placche <25%

in sede corticale

M/F = 1:2

LIMBIC PREDOMINANT

Prevalenza ippocampale e

limbica di tangles e placche

< 5% in sede corticale

Prevalenza senile >70

M/F = 1:3

Esordio neocorticale linguistico

Afasia logopenica

Polimorfisimo clinico della PPA

Varie consensus (Gorno Tempini -2004,2010) hanno portato alla identificazionefenotipica di tre forme principali nel 2011

- Forma agrammatica

- Forma semantica

- Forma logopenica

Spettro neuropatologicoPPA

Analisi autoptica su 23 pazienti affettida PPA

Il numero di NFT nelle aree del girofrontale inferiore e del girotemporale superiore sono uguali neiPPA/AD e in un gruppo AD dicontrollo.I pazienti AD mostrano NFTs maggioridei PPA/AD in altre aree consideratenello studio (entorinale, parietalesuperiore, frontale superiore)

La gravità della sintomatologia non ècorrelata al gravità della patologia ADriscontrata.

LPA

Esame del Linguaggio per la diagnosi di PPA

• Analisi quantitativa/qualitativa della produzione

• Denominazione e comprensione di parole singole

• Ripetizione di frasi

• Comprensione di frasi sintatticamente complesse

• Fluenza verbale, memoria fonologica

Profilo della compromissione linguistica nelle tre

forme di PPA

Comprensioneparole singole

Denominazioneoggetti

Comprensionesintattica

Produzionesintattica

Ripetizioneparole

Ripetizionefrasi

Fluenza verbale/ Speech rate

Forma Agrammatica ++ + +/- -- + + --

Forma

Semantica -- -- +/- ++ ++ ++ +

Forma

logopenica ++ +/- + +/- +/- -- -

Esordio neocorticale posteriore

Posterior Cortical Atrophy

Posterior Cortical Atrophy

Prevalenza ed Incidenza sono invalutabili per l’assenza di criteri diagnostici condivisi

AD con presentazione visuo-percettivo 5% o con aprassia costruttiva 3%

(Snowden et al, Cortex 2007)

Esordio giovanile

Non differenza di prevalenza nei due sessi(Mendez et al, Demen Geriatr Cogn Disord 2007)

Costellazione neuropsicologica della PCA

•Compromissione visuopercettiva e visuospaziale

•Aprassia costruttiva

•Sindrome di Balint: simultaneoagnosia,

aprassia oculomotoria,

atassia ottica,

agnosia spaziale

•Sindrome di Gerstmann: acalculia

agrafia

agnosia digitale

disorientamento destra sinistra

•Deficit percezione spaziale

•Deficit percezione oggetti: afasia ottica

•Deficit percettivi basali: forma

colore

movimento

localizzazione statica nello spazio

•Alessia

•Disturbo orientamento parti del corpo

Forma biparietale

Forma occipito temporale

Gli studi clinici ed analisi di cluster falliscono ad individuare delle specifiche sottoclassi ed esistono ampi overlap tra le tre modalità di presentazione

Sottocategorie di PCA

Costellazione neuropsicologica della PCA

Forma biparietale

Compromissione visuopercettiva e visuospaziale

Aprassia costruttiva

Sindrome di Balint: simultaneoagnosia,

aprassia oculomotoria,

atassia ottica,

agnosia spaziale

Sindrome di Gerstmann: acalculia

agrafia

agnosia digitale

disorientamento destra sinistra

Deficit percezione spaziale

Deficit percezione oggetti

Deficit percettivi basali: forma

colore

movimento

localizzazione statica nello spazio

Alessia

Disturbi orientamento parti del corpo

Costellazione neuropsicologica della PCA

Forma occipito temporale

Compromissione visuopercettiva e visuospaziale

Aprassia costruttiva

Sindrome di Balint: simultaneoagnosia,

aprassia oculomotoria,

atassia ottica,

agnosia spaziale

Sindrome di Gerstmann: acalculia

agrafia

agnosia digitale

disorientamento destra sinistra

Deficit percezione spaziale

Deficit percezione oggetti

Deficit percettivi basali: forma

colore

movimento

localizzazione statica nello spazio

Alessia

Disturbi orientamento parti del corpo

Crutch SJ et al , Lancet Neurology, 2012

Afasia primaria progressiva

Forma logopenicaAtrofia corticale Posteriore

Esordio neocorticale anteriore

Esordio comportamentale

Circa il 9 % dei pazienti diagnosticati come bvFTD presentano patologia AD al

riscontro autoptico

Alladi et al., Brain, 2007

Tra tutte le forme atipiche di AD con conferma istopatologica, le forme ad

esordio comportamentale sono il 23% e vengono generalmente confuse con

bvFTD Basala et al., Neurology, 2011

Non esistono osservazioni sistematiche in grado di differenziare i sintomi

comportamentali che caratterizzano AD e bvFTD. In genere gli AD sono più

compromessi nelle prove mnesiche ed esecutive sin dall’esordio

Jenner et al., Behav Neurology, 2006

Pazienti AD ad esordio frontale e bvFTD, confermati autopticamente, sono

indistinguibili all’FBI anche a livello di singoli item della scala

Woodward et al., Int J Geriatric Psychiatry, 2010

Esordio Corticale Focale Sindrome Cortico Basale

a) Aprassia monolaterale e sintomi extrapiramidali (rigidità, bradicinesia, tremore).

b) Impegno Corticale: arto alieno; perdita sensibilità discriminativa, emineglect, deficit

. visuopercettivi, mioclono/distonia monolaterale.

Inclusione di paralisi dello sguardo, disturbi linguistici e comportamentali in overlap con

altre Tau pathologies Armstrong et al. Criteria 2013

Alladi et al Brain, 2007

Analisi di cluster su 127 pazienti

con esordio tipico ed atipico di AD

effettuata a 0-6-12-18-24 mesi

Clusters

Mnesico, Esecutivo, Aprassico, Visuopercettivo, Linguistico,

Comportamentale

I 6 cluster rimangono stabili nelle 5 osservazioni successive

Pazienti identificati dall’analisi di cluster

Inquadrati dallo stesso cluster 2 volte: 86%

Inquadrati dallo stesso cluster 3 volte 49%

Inquadrati dallo stesso cluster 4 volte 17%

Staging neuropsicologico della malattia

Evidenze neuropatologiche e cliniche

HYPPOCAMPAL SPARING

Prevalenza neocorticaledelle tangles e placche

Prevalenza giovanile M/F = 1:1

TYPICAL AD

Prevalenza ippocampale delletangles e placche distribuite

anche in sede corticale

M/F = 1:2

LIMBIC PREDOMINANT

Prevalenza ippocampale e

limbica di tangles e placche

<5% in sede corticale

Prevalenza senile >70

M/F = 1:3

Forme focali ippocampali e temporo limbicheUn concetto veramente nuovo?

Disturbi della memoria episodica

Disturbi della memoria semantica

Pattern di ipoperfusione caratteristico

Lenta progressione?

Butters et al., 1996Cappa et al., 2001

Forme ad esordio focale

(FTLD) e diffuso dAD di

M. di Alzheimer AD ad esordio focale ippocampale (FTLD)presentano un più marcato deficit della MLTrispetto ai AD ad esordio tipico diffuso

I pazienti FTLD sono caratterizzati

da un grave e limitato deficit di

perfusione nelle aree temporo

mesiali ippocampali a differenza

degli AD tipici che mostrano

anche un deficit perfusionale delle

aree temporo-parietali e parietali

Forme focali ippocampali e temporo limbicheUn concetto veramente nuovo?

“Is it really Alzheimer's disease?” (Bien et al., 2001)

Sclerosi ippocampale (Bien et al., 2001, Zarow et al., 2008)

Demenza a Corpi Argirofili (Togo et al., 2005; Steuerwald et al., 2008)

Demenza AD con prevalenza di tangle (Jellinger et al. 1998, 2007)

Diversa fase di evoluzione della MA? Un ulteriore sottotipo di MA ?

1) Gruppi appaiati per MMSE e CDR presentano pattern neuropsicologici diversi2) Diverso pattern di progressione neuropsicologica3) Stabilità intergruppo nel corso di progressione della malattia

Spettro clinico della patologia Alzheimer

MALATTIA DI ALZHEIMER “TIPICA”

AFASIA PROGRESSIVAVariante logopenica

ATROFIA CORTICALEPOSTERIORE

SINDROME CORTICOBASALE

FORMA “FRONTALE”

TEMPORAL LOBE DYSFUNCTION (TEMPORO LIMBICA)

Indicatori di possibile presentazione atipica

(rapporti tra età e Apoe E)

L’allele e4 dell’APOE è correlato ad unaprevalenza di disturbi mnesici all’esordio masolo nelle sottopopolazioni di EOAD

L’effetto dell’APOE sulla progressione èincerto:e4 carriers EOAD and LOAD sembrano avereuna progressione simileTra i non carriers, EOAD sono più rapidi deiLOAD

La risposta ai farmaci ChEi non cambia inrelazone all’APOE ma osservata un maggiorerisposta negli LOAD

van der Vlies AE et al. Psychol Med 2009

Modificata da: van der Flier WM; Lancet Neurology, 2011

fo

Demenza a prevalenza di tanglesTemporal Lobe DysfunctionVariante temporo limbica

e4+

Indicatori di possibile presentazione atipica

Altri fattori?

Anche all’interno di una nota mutazione del gene APP (London APP Mutation

(Val717Ile). in una recente descrizione su due famiglie italiane sono stati

descritti esordi tipici ma anche atipici(Talarico et al , Demen Geriatr Cogn Disord 2010)

Rocchi et al , Brain Research Bullettin 2004

Criticità nella diagnosi di M. Di Alzheimer

Difficoltà nel Procedimento Diagnostico nelle forme atipiche•Individuazione di pattern di compromissione cognitiva all’esordio che non sono univocamente riconducibili ad un deficit inizialmente mnesico•I quadri atipici e diagnosi differenziale rispetto ad altre forme di demenza non AD•Pattern di progressione non uniformi sia dal punto di vista cognitivo che nel tempo medio di evoluzione

Cause di disomogeneità

• Presentazione diversa di AD su base genetica, familiare e sporadica

• Lesioni neuropatologiche diverse e copresenza di altre processi

neuropatologici concomitanti

• Età

• Diverso pattern di presentazione e progressione legato a fattori

intrinseci al soggetto (suscettibilità genetica) ed estrinseci (ambientali)

• Fattori epigenetici

Spettro Clinico e Neuropsicologico della Malattia di Alzheimer

Malattia di Alzheimer

=

Unità Neuroanatomica

Istopatologica,

Biologica

PPA

Logopenica

Sindrome

Cortico

Basale

Varianti Frontali

Posterior Cortical

Atrophy

Eta`

Familiarita`

Epigenetica

Tropismo di sede

Forme

Only Tangle

Associazioni

neuropatologiche

Diverse presentazione atipiche dell’AD in età presenile Criteri diagnostici uguali per tutte ?

Consistenza dei Markers Neuropsicologici (FCRST di Grober and

Bushke)

Rapporti tra modalità di presentazione e markers biologici (marker

liquorali e fattori di rischio genetico –APOE)

Effettiva efficacia dei traccianti per l’amiloide nell’individuare alcuni

sottotipi di AD

Rapporti tra presentazione temporolimbiche e consistenza di marker

liquorali

Rapporti tra alterazioni morfologica voxel based nelle neuroimmagini

e presentazioni atipiche di AD

I criteri diagnostici di Lund e Manchester

Which neuropsychiatric and behavioural features distinguish frontal and temporal variants of

frontotemporal dementia from Alzheimer’s disease ?

Stereotypic and eating behaviour

Bozeat et al.,

2000

Which neuropsychiatric and behavioural features distinguish frontal and temporal variants of

frontotemporal dementia from Alzheimer’s disease ?

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Convers Withdr Inter Fam Disinhib Lack emp

tv

FTD

fv

FTD

AD

Loss of social awareness

Bozeat et al., 2000

•La diagnosi strettamente neuropsicologica di bv-FTD può essere complicata dalla frequente sovrapposizione delle prestazioni a quelle di soggetti affetti da altre forme di demenza (MA, VaD, parkinsonismi atipici) che possono presentare un disturbo delle funzioni esecutive

•Inoltre, nella bv-FTD è possibile osservare un disturbo della memoria episodica

Demenza Frontotemporale variante comportamentale

L’amnesia frontale (considerazioni teoriche)

Quale è il difetto dove si colloca l’amnesia legata a lesione dei lobi frontali?

• Difetto nell’esatta collocazione temporale dei ricordi

• Cattiva Gestione dei ricordi in un vissuto consequenziale

• Ridotta contestualizzazione dell’informazione

Esperimenti di contestualizzazione verbale (Pigott e Milner (1990) e spaziale (Owen 1995) in una sequenza di eventi complessi su pazienti sottopsoti a lobectomia frontale.

Dissociazione:

frontale destra visiva; frontale sinistra verbale

L’amnesia frontale (la riorganizzazione e previsione)

Alterazione dell’esperienza e contestualizzazionetemporale del ricordo disturbo della “memoriaprospettica”

Esperimento su giudizio su ordine di comparsa deglistimoli (Milner 1991 e Kesner 1994).

Difficoltà nel riconoscimento di sequenze di stimolidiscriminative ed errori nella discriminazione degli ultimistimoli della lista (Petrides e Milner, 1986)

Per tale motivo pazienti frontali possono ricordare benegli span in avanti ma falliscono nello span indietro (Villaet al 1990)

L’amnesia frontale (conseguenze cliniche)Difficoltà nel valutare la frequenza di fatti edavvenimenti

Difficoltà nell’effettuare una esatta collocazione degliavvenimenti nel tempo passato o futuro

Alterazioni dei compiti che richiedono iunadsicriminazione degli avvenimenti per la formulazione diun progetto

Formulazione di ricordi di copertura

Confabulazioni ed intrusioni

Sindrome di Capgras - Paramnesia reduplicativa

Demenza Frontotemporale

variante comportamentale

Demenza Frontotemporale

variante comportamentale

Demenza Frontotemporale

variante comportamentale

Apprendimento di strategie motorie

Il paziente con danno frontale sembra incapace diutilizzare ‘i feedback ambientali al fine di sciegliere lerisposte opportune’

Le difficoltà incontrate dai pazienti frontali nel test dellabirinto sono inoltre dovute alla concomitantedifficoltà dei soggetti di apprendere sequenzemotorie, ed interiorizzare ed automatizzare unprogramma motorio (test di tapping sequenziale,Luria).

L’errore è legato alla perseverazione ed al mancatoapprendimento della sequenza motoria nello spazio

Le funzioni esecutive

Effetti sulle funzioni cognitive della riduzione dell’iniziativa

Il paziente con lesione frontale soprattutto delle regioni frontobasali può perdere l’inventiva e la duttilità nel cambiare strategiedi esecuzione dei compiti.

Tale condizione si manifesta soprattutto nelle provedi:Generazione di sequenze:

Ridotta la verbale nei soggetti frontali sinistri su criterio fonologicoe non semantico (Milner 1967 – Ramier e Hécaen, 1970)

Ridotta la visiva: generazione di figure chiuse non geometriche incinque minuti nei frontali destri (Jones Gotman e Milner 1970)

Rigidità si può osservare anche attraverso i compiti di Stroop

Lo Stroop test

VERDE

ROSSO

BLU

ROSSO

VERDE

BLU

ROSSO

VERDE

ROSSO

VERDE

ROSSO

BLU

ROSSO

VERDE

BLU

ROSSO

VERDE

ROSSO

BLU

Incapacità a separare duecategorie coesistenti nellostesso stimolo sopprimendoquella in uso più comunerispetto a quella di cui sivuole la produzione

difficoltà nell’utilizzo distrategie inabituali.

Tale test sarebbeparticolarmente sensibili allelesioni frontali destre

Le capacità di astrazione

Rappresentano le capacità di cogliere le caratteristiche essenzialiche differenziano gli elementi di richiamo dagli altri elementi.

La capacità di astrazione permette di elevare la criteri al di sopradegli elementi di concretezza per trarne delle leggi generali.

Come misurare tutto questo?

La capacità di estrarre regole rappresenta un modo peranalizzare tale funzione

Test di Weigl (1926): associazione libera di figure diverse percolore e forma (particolarmente sensibile alla lesione dei settorifronto mesiali di sinistra

Wisconsin Card Sorting Test

Le capacità di astrazione

Versione ridotta del WCST è il Nelson (solo 48 carte)

Scarsa importanza delle regioni fronto orbitarie (Eslinger e Damasio1995)

Test di Induzione di Regole Temporali (Villa et al, 1990)

Esamina la capacità di astrarre una regola e verbalizzarla in uncompito di presentazione sequenziale di gettoni di colore diverso.

In tutti i test di astrazione quello che si chiede è la capacità dimodificare la regola che sottende il compito di astrazione in corso disubset successivi (set-shifting).

Il paziente frontale rimane ancorato alle regole precedenti, e nonutilizza i rinforzi negativi per modificare la regola che sottostà alcompito. Difficile analisi della realtà?

La capacità di giudizio

Argomento dibattutto soprattutto per le rilevanza in medicina legale.

Soprattutto compromessa per le lesioni fronto polari e frontomesiali

Esame effettuato attraverso i cosidetti test di ‘stima cognitiva’: stima di distanze, di numerosità, di peso.

La correttezza della risposta è legata sia all’efficienza mnesica ma soprattutto alla ponderata considerazione di tutte le conoscenze del paziente sul problema

In tale test i soggetti frontali ottengono prestazioni peggiori di pazienti amnesici (Hirst e Volpe, 1988)

La capacità di programmazione

La capacità d prevedere le conseguenze delle proprie azioni eprogettare il comportamento secondo una prospettiva futurarichiede la capacità di prevedere e programmare le conseguenzedi ogni singola scelta.

Quando il soggetto è di fronte a schemi di azione classica siattivano algoritmi di comportamento già sperimentati chepossono essere attivati anche in modo automatico (contentionscheduling) (Shallice 1982)

Quando il compito o i compiti da effettuare sono nuovi deveintervenire un sistema di controllo distinto e sovraordinato cheattui delle valutazioni operative per la formulazione di un pianooperativo affidabile. Tale sistema è il ‘Supervisory AttentionalSystem’

Input - attivazioneControllo inibitorio

Norman and Shallice (1986)

Supervisory attentional system (SAS)

Modello SAS

Test della Torre di Londra

Demenza Frontotemporale

variante comportamentale

Demenza Frontotemporale

variante comportamentale

Demenza Frontotemporale

variante comportamentale

• La diagnosi di bv-FTD non può quindi prescindere da una

accurata valutazione dei disturbi comportamentali, che

generalmente determina un significativo miglioramento

dell’accuratezza diagnostica

Demenza Frontotemporale

variante comportamentale

Demenza Frontotemporale

variante comportamentale

Demenza Frontotemporale

variante comportamentale

Sens.: 89,3%

Spec.: 70,0%

PPV: 80,7%

NPV: 82,3%

AROC: 0,910

Demenza Frontotemporale

variante comportamentale

Theory of Mind

La ToM rappresenta lo studio dellacapacità di funzionare in situazionisociali e di comprendere specificisegnali ambientali, e corporali quali ilmovimento degli occhi, l’espressionedella faccia e il movimento dei corpi alfine di comprendere lo stato mentaledi un altro soggetto o un altro gruppodi persone

Empatia, cognitività sociale,condivisione delle emozioni e dellostato mentale e previsione deicomportamenti altrui rappresentanol’espressione finale di queste capacitàche sono legate al funzionamento didistinti apparati neuronali

Setting test

First-order false belief test

Second-order false belief test

Ten stories faux pas test

Reading the Mind in the Eyes (RME)

Addenbroke’s Cognitive examination - RevisedL’ ACE-R richiede dai 12 ai 20 min (media 16)

per la somministrazione e lo scoring in un

setting clinico

E’ formato da 5 sub-scores che esplorano

domini cognitivi specifici

- attention/orientation (18 punti),

- memory (26 points)

- fluency (14 points)

- language (26 points)

- visuospatial (16 points).

Il punteggio globale e 100 corrispondente alla

somma di tutti gli score

Mioshi et al, 2006 Int J of Gen Psychiat

Predittività al punteggio di 88 di distinguere FTD da AD con sensibilità 89 e PPN 94

RingraziamentiIstituto di Neurologia UCSC

Direttore Prof. Paolo Maria Rossini

Prof. Guido Gainotti

Prof Carlo Masullo

Dr. Giampiero Villa

Dr.ssa Maria Caterina Silveri

Dr. Antonio Daniele

Dr. Davide Quaranta

Dr. Alessandra Bizzarro

Dr.ssa Maria Gabriella Vita

Istituto di Medicina Nucleare UCSC

Prof. Alessandro Giordano

Dr.ssa Daniela Di Giuda

Dr.ssa Maria Lucia Calcagni

IRCCS- Fondazione S. Lucia

Prof. Carlo Caltagirone

Prof. Giovanni Augusto Carlesimo

Dr. Marco Bozzali

CASA SOLLIEVO SOFFERENZA

Dr. Davide Seripa