den aeldre patient okt2012

7/25/2019 Den Aeldre Patient Okt2012

1/84

Den ldre patient

Dnsk Selskb for almen Medicin

2012


2/84

Den ldre patient

Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM), 2012

1. udgave, 1. oplag, 2012

ISBN (trykt version): 978-87-92462-64-0

ISBN (elektronisk): 978-87-92462-65-7

Manuskript

Lars Rytter (formand for arbejdsgruppen)

Peter Torsten Srensen

Lars Foged

Jrgen Peter rthj

Jens Sndergaard

Dorte Glintborg (IRF)

Birgitte Degn-Petersen (KL)

Else Marie Damsgaard (Dansk Selskab for Geriatri)

Specifikke kapitler er kommenteret af flgende personer medspecialkompetencer:

Dorte Jarbl (dyspepsi)

Per Grinsted og Lars Bjerrum (urinvejsinfektioner)

Aase T Jacobsen (D-vitamin)

Anne Marie Hellebek p vegne af Dansk Selskab

for Patientsikkerhed (dosisdispensering)

Mikkel Vass (funktionstest)

Christine Brot (ernring og osteoporose)

Jens-Erik Beck Jensen (osteoporose)

Bo Christensen (hypertension og statinbehandling)Henrik Schroll og Berit Lassen (DAK E, kvalitetssikring).

Sekretariat

Tina Louise Olsen, DSAM

Forlagsredaktion

Birgitte Dansgaard, Komiteen for Sundhedsoplysning

Grafisk tilrettelggelse

Peter Dyrvig Grafisk Design

IllustrationeriStock

Trykkeri

Scanprint


3/84

KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS DEN LDR E PATIENT 1

Forord

Forord DSAMs formand

I 2010 blev det ra politisk side besluttet, at der skulle vre okus p den ldre medicinskepatient. Denne komplekse patientgruppe var ote henvist til at ligge p hospitalsgangeneog mange var druknet i pakkeorlb or andre sygdomme. I 2011 var DSAM reprsentereti Sundhedsstyrelsens arbejdsgrupper om den ldre medicinske patient. Da arbejdet varslut, stod det stod klart or DSAMs reprsentanter, at der var omrder inden or varetagel-sen a ldres helbredsproblemer i almen praksis, der kunne orbedres.

DSAMs koordinationsgruppe or kliniske vejledninger ivrksatte deror i maj 2011 dettearbejde som agligt input til den ventede nationale handlingsplan Styrket indsats for denldre medicinske patient. Handlingsplanen blev vedtaget i Folketinget den 22. december2011.

Koordinationsgruppen eterspurgte en vejledning, som bde rummede en beskrivelse aaglige emner (x medicin og mleredskaber) og a organisatoriske emner (x samarbejdetmellem almen praksis og hjemmeplejen). De nskede desuden et gennemgende okusp den skrbelige ldre patient.

DSAM vedtog, at vejledningen skulle rdiggres senest i eterret 2012 or at understttehandlingsplanen or den ldre patient, nr den ivrksttes. Blandt de mange agligeorslag til handlingsplanen er der nu bevilliget penge til flere a omrderne, der omtales idenne vejledning.

Der er sledes asat 15 mio. kr. til at styrke lgemiddelkonsulenternes arbejde med medi-cingennemgang, og oplgende hjemmebesg stttes med 45 mio. kr.

I december 2012 skal Sundhedsstyrelsen have besluttet, hvilke tre redskaber der skalbenyttes til vurdering a henholdsvis unktion, ernring og tidlig opsporing a sygdom.

Fra marts 2013 skal alle kommunale akutte og subakutte tilbud ligge p sundhed.dk.

Jeg hber, at anbealingerne i denne mere hndbogslignende udgave a en vejledningvil blive implementeret i almen praksis til gavn or vores ldre patienter. Arbejdsgruppenskal have stor ros or arbejdet og tak or, at det er lykkedes at overholde tidsplanen.

Lars G. Johansen


4/84

2 DSAM DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN

Skrivegruppens forord

Den primre mlgruppe or denne vejledning er almen praksis inklusive praksispersonale.

Den omhandlede patientgruppe er alle vore ldre patienter uden en skarp alders-grnse, men med en differentieret indsats ahngigt a den enkeltes behov. Der er et

srligt okus p de skrbelige ldre.Gruppen a ldre er en meget inhomogen gruppe. Den gennemsnitlige levetid stigerhastigt i disse r, og den sidste ase a livet prget a unktionstab akortes. En skarpgrnse ved x 75 r vil udelukke mange, der p et tidligere tidspunkt er blevet skrbeligeog r brug or en ekstra indsats ra almen praksis og kommunerne. Omvendt er mange+70-rige s velungerende, at de ikke umiddelbart er skrbelige og deror ikke tilhrerkernegruppen or denne vejledning. Lger og klinikpersonale kan imidlertid ogs finderelevante rd og vejledninger or denne velungerende gruppe.

Udordringen or almen praksis er at identificere det tidspunkt, hvor unktionstabet be-

gynder og hereter stte ind med en get, remadrettet indsats. Vi hber, at denne vej-ledning kan medvirke til dette. Generelt har vi et billede a, at ldre medicinske patienterer borgere, som lges a deres egen lge. For de skrbelige borgeres vedkommendesker dette i et vigtigt samspil mellem almen praksis og kommunens sundhedsaglige per-sonale, og kun undtagelsesvis ved indlggelser. Deror har vi ogs lagt vgt p samar-bejdet omkring denne patientgruppe.

Den brede tilgang til emnet har naturligt medrt, at tekster og anbealinger i vidt omangberor p tilgngelige, overordnede gennemgange a viden inden or omrdet som xSundhedsstyrelsens Styrket indsats for den ldre medicinske patient Fagligt oplg til ennational handlingsplan, maj 2011. Inden or medicinomrdet reereres ligeledes til IRFs

lange rkke a udgivelser og litteraturgennemgange. Som supplement til skrivegruppensegen viden er specifikke kapitler velvilligt kommenteret a personer med specialkompe-tencer bl.a. ra DSAMs vrige skrivegrupper (se koloonen).

Arbejdsgruppen er ikke get ind i temaet multisygdom, som ellers er srlig aktuelt orldre, der ote har flere kroniske sygdomme. Begrebet multisygdom er ikke veldefineretog anvendes om tilstande, som vi i almen praksis oplever som n klinisk problemstilling, xkan type 2-diabetes, overvgt og hypertension hndteres samlet. Den holistiske almen-medicinske tankegang er en god mde at mde multisygdom p. Der er imidlertid behovor, at begrebet multisygdom bliver beskrevet og defineret hvilket ligger uden or denne

vejlednings rammer.Da emnet or vejledningen ikke er en sygdom med angivelse a diagnostik og behand-ling, er vejledningen anderledes end vanlige vejledninger. Emnet or vejledningen eren patientgruppe med et stort spektrum a sygdomme og problemer. Skrivegruppenhar prioriteret en rkke omrder og udeladt andre a hensyn til vejledningens omang.I orlngelse a Sundhedsstyrelsens arbejde er der sat okus p omrder som unktion,ernring og polyarmaci hos ldre. Vejledningen kan lses i sammenhng, men er ogsopbygget som en hndbog med mulighed or specifikke opslag.


5/84


Vejledningen starter med en generel indledning, ligesom medicinkapitlet har sin egenindledning. De aglige kapitler er koncentrerede med enkle budskaber til konkret anven-delse i det daglige arbejde og ved eteruddannelse. Vi har sgt at basere anbealinger oginormation p hjest mulige evidensniveau og har angivet dette.

Samtidig med vejledningen er udviklet to sttteredskaber: En dataangstrapport Skrbe-

lige patienterinkl. udbygget polyarmacirapport og et e-learningsprogram med udgangs-punkt i vejledningens budskaber.

Selv om vejledningen ikke er en traditionel vejledning, har vi orsgt at lge den vanligeskabelon med:

et veldefineret klinisk sprgsml

budskaber til lseren

viden om emnet.

Skrivegruppen modtager gerne kommentarer, som evt. enten bliver indarbejdet i denelektroniske udgave eller medtages i en opdatering.

God lselyst


6/84


?Hvad kan du som praktiserende lge lre af denne vejledning?

ldre skal behandles meget individuelt.

Mling a ysisk unktionsevne er lige s vigtigt som at mle blodtryk.

Monitorer den kognitive unktion ved mistanke om begyndende svigt (brug MMSE).

Fokus p ernring, ensomhed og motion er vigtigt hos vores ldre patienter.

God organisering a samarbejdet mellem almen praksis, hospitaler og kommuner erlige s vigtigt or ldre som de biomedicinske udordringer.

Mange ldre r or meget medicin, men underbehandling finder ogs sted. F hjlpi asnittene om strategier or seponering og prioritering a medicin.

Du og din klinik kan sttte jeres indring i emnet ved at gennemg e-learning-

programmet om den ldre patient p www.dsam.dk > DSAM-vejl. Det tager 30minutter.

Find de skrbelige patienter, og overblik over deres aktuelle status i det nye sttte-redskab ra Dataangst, som findes i kvalitetsrapporten Den skrbelige ldre.


7/84


Indhold

Evidensniveauer og anbefalingers styrke7

Indledning8Generelt 8

Den normale aldring 10

Organisatoriske problemstillinger13

Differentieret tilgang til ldre i almen praksis 13

Opsgende hjemmebesg 15

Eksternt samarbejde 19

Den gode indlggelse 21

Den gode udskrivning 23

Specifikke kliniske problemstillinger26

Fald 26

Trning a ldre 28

Funktionstest 29

Ernring hos skrbelige ldre 31

Osteoporose 33

Obstipation 35

Ensomhed 37

Den srbare hjerne 39

Urinvejsinektion (UVI) a ldre 41

Hypertensionsbehandling a ldre 43

Medicin45

Biokemiske orhold hos ldre 45

Organisatoriske orhold 47

Medicinastemning

47

Medicingennemgang 47

Seponering 49

Dosisdispensering 52

Under- og overbehandling a gamle 55

Statinbehandling a ldre 59

Magnylbehandling a ldre 60

Protonpumpehmmerbehandling a ldre (PPI) 61

Prioritering ved multimedicinering 62


8/84


Datafangst kvalitetssikring64

Bilag 1. Lgemidler, hvor indikationen br revurderes hos ldre68

Bilag 2. God indikation for at opstarte behandling af ldre72

Referencer76

Generelt om DSAMs kliniske vejledninger81


9/84


Evidensniveauer og anbefalingers styrke

Anbefaling Evidensniveau Vidensomrde: Behandling/forebyggelse

A 1a Systematisk review eller metaanalyse a homogenerandomiserede kontrollerede orsg

1b Randomiserede kontrollerede orsg

1c Absolut effekt(x insulin til type 1-diabetespatienter)

B 2a Systematisk review a homogene kohortestudier

2b Kohortestudie

2c Databasestudier

3a Systematisk review a case-kontrol-undersgelser

3b Case-kontrol-undersgelser

C 4 Opgrelser, kasuistikker

D 5 Ekspertmening uden eksplicit kritisk evaluering,eller baseret p patoysiologi, laboratorieorskningeller tommelfingerregel

5 Anbealet a skrivegruppen som god klinisk praksis

DS DS Diagnostiske studier

Formlet med at graduere evidens og anbealingers styrke er at gre det gennemskue-ligt or brugeren, hvad anbealingerne i vejledningen bygger p. Ovenstende evidens-niveauer og graduering a anbealingernes styrke illustrerer de principper, der er benyttettil at graduere den tilgrundliggende viden, som denne vejledning bygger p.

Anbealingens styrke er gradueret ra A (strst validitet) til D (mindst validitet). I vejled-

ningen vil anbealingens styrke vre angivet til venstre i boksen. I vurderingen a dentilgrundliggende videns validitet m man holde sig or je, at ikke al viden kan eterprvesved randomiserede orsg.

Kategorienudtrykker skrivegruppens anbealing or god klinisk praksis.

Diagnostiske studier er betegnet DS.


10/84


Indledning

Generelt

Intentionen med denne vejledning er, at sundhedspersonalet r en differentieret tilgangtil de ldre med srligt okus p de skrbelige patienter. Heldigvis er rigtig mange ldrevelungerende og selvhjulpne. Almen praksis skal lbende vre opmrksom p dennegruppe, s nyopstede skrbelige inkluderes og tilbydes en srlig opsgende, proaktivindsats. Almen praksis har her en helt srlig koordinerende rolle. Denne srlige indsatsbeskrives i vejledningen ud ra to overordnede vinkler: en aglig og en organisatorisk.Hvad angr det organisatoriske, er der bde behov or at tnke systematisk organisation iegen praksis og p organisationen i det nre sundhedsvsen i samspillet mellem almenpraksis og kommunernes sundhedsaglige personale.

For 100 r siden udgjorde de +65-rige 7 % a den danske beolkning. I 2011 udgjorde

denne gruppe 16 %, og i 2050 vil den udgre 25 %. Der er sledes tale om en helt nyudvikling i Danmarks og menneskehedens historie.

Figur 1. Europa i 1956, 2006 and 2050 (med Tyskland som eksempel).

Kilde: Christensen, Doblhammer, Rau and Vaupel: Lancet 2009.

95

Age (years)

0750 500 250 0 0 250 500 750 750 500 250 0 0 250 500 750 750 500 250 0 0 250 500 750

15

Population (in 1000) Population (in 1000) Population (in 1000)

35

50

65

80

1956 2006 2050


11/84


Lad os knytte disse tal til de markante orandringer, som er sket og utvivlsomt vil ske rem-over i sundhedsvsenet. Med den stigende specialisering p hospitalsadelingerne ogden dera lgende centralisering stiger behovet or et velungerende nrt sundheds-vsen. De ldre medicinske patienter bliver med deres komplekse sociale og medicinskeproblemer overvejende hndteret her. Behovet er der nu og vil stige i remtiden bdepga. de demografiske ndringer, men ogs pga. strre astande samt rre og kortere

indlggelser, som medrer en mere krvende eterbehandling i primrsektoren. Dekomplekse sundhedstilbud krver mere inormation og medinddragelse a patienterne,s de er bedre rustet til deres behandling og vej rundt i systemet.

Der har vret mindre okus p indsatsen i almen praksis og p organiseringen a den pri-mre sundhedssektor, der understtter sammenhngende patientorlb. Disse orholdhar imidlertid undamental betydning or, at der ortsat kan udvikles mere kompleksesundhedstilbud med mere inormation og medinddragelse a patienterne.

Det kan konkretiseres i lgende fire omrder, som er a central betydning or en velun-gerende primrsektor1:

1. Tilgngelighed i bred betydning: Nr jeg har behov, skal jeg kunne hjlp snarestmuligt.

2. Personokuseret tilgang i modstning til sygdomsokuseret.

3. Vidtavnende, holistisk (eng.: comprehensive) tilgang til patienten: alle behov skal til-godeses.

4. Koordination der skal etableres integrerede og sammenhngende orlb.

De tre rste krav er rimeligt dkket ind i dansk almen praksis. Det ferde krav er stadig

ikke opyldt, p trods a mange rs indsats med bl.a. praksiskonsulenter med okus psammenhngende patientorlb og en stadig bedre IT-kommunikation. Problemet lig-ger ortsat i at den klassiske sundhedstrekant mellem hospitaler, praksis og kommunertil at ungere. Der ses stadig flere gode, men enkeltstende, eksempler p velungerendelokalt samarbejde i trekanten. Udordringen er at samarbejdet bredt ud, s der sikressammenhng i alle orlb.

Der er veldokumenterede udviklingsmuligheder i almen praksis over or ldre patienter,bde hvad angr den konkrete indsats, x unktionsvurdering, og organisering a en rele-vant proaktiv indsats over or alle ldre med eller uden en specifik kronisk sygdom. Hertil

kommer opgaven or almen praksis med at bidrage til oplgning eter udskrivning. Detsker tit i samarbejde med kommunens ansatte.

Organisatorisk har vi i almen praksis manglet et planlgningsredskab, der kan dannegrundlaget or en proaktiv indsats. Til at sttte anbealingerne i denne vejledning er derderor udviklet en ny dataangstrapport, hvor klinikeren kan opdele de ldre i kan selv=ikke skrbelig hhv. kan ikke selv = skrbelig.Vi hber, at lger og personale i klinkkernevil tage godt imod dette redskab.


12/84


Definitioner p skrbelig Pub Med

Frail elderly: Older adults or aged individuals who are lacking in general strength and are unu-sually susceptible to disease or to other infirmity(MeSH-betegnelsen or rail elderly).

Sundhedsstyrelsens karakteristik af Den ldre medicinske patient 2

Svr sygdom Flere samtidige sygdomme Nedsat unktionsevne ysisk og/eller cerebralt Begrnset egenomsorgskapacitet Multimedicinering (polyarmaci) Behov or kommunale sttteoranstaltninger eller sygehusindlggelse.

Afgrnsning

Som udgangspunkt br alle ldre patienter uden or skarpe alderskriterier omattesa denne vejledning. Yngre skrbelige under 75 r br ogs kunne inkluderes, x patientermed apopleksi eller hjerneskade.

Medicinomrdet er en del a lsningen, men ogs en del a problemet. Indlggelser phospital oranlediget a lgemiddelrelaterede problemer er sknnet til mellem 6 % og14 %, hera er 2-3 % ddelige, og op mod 80 % sknnes alvorlige 2. Fokus p rationelarmakoterapi medrer sledes ikke bare en konomisk gevinst i orm a sparede lge-middelomkostninger, men ogs en potentiel samundskonomisk gevinst i orm a rreindlggelser.

Asnittet om medicin indledes med et generelt asnit om ldre og medicinsk behandlingog eterlges a specifikke asnit om: medicinastemning, medicingennemgang, dosis-dispensering, over- og underbehandling, seponering og prioritering a medicin.

Den normale aldring

Aldring er en yderst kompleks strrelse, som beror p individuelle biologiske, genetiske,sociale og psykologiske orhold inklusive det levede liv. Som lge a disse orhold er or-skelligheden blandt ldre strkt stigende.

Forebyggelse a unktionsnedsttelse er aldrig or sent. Alder br aldrig vre et absolutkriterium ved valg a indsats, herunder eventuel behandling. Avancerede behandlingerog operative indgreb oretages med godt resultat hos patienter i en meget hj alder. Dengenerelt orbedrede livsstil og sundhedsremmende indsats har gennem de senere rmedrt en dramatisk stigning i lever i den danske ldre beolkning.


13/84


Forskningsresultaterne dokumenterer meget positivt (se figur 2), at samtidig med at leve-tiden orlnges, orkortes antallet a r med nedsat unktionsevne. Det er alts antallet aaktive lever, som stiger. Det ndrer ikke ved, at gruppen a ldre, som helhed betragtet,har et mere udtalt tab og brug or systematisk hjlp i de sidste 1-3 lever.

Figur 2. Forventet restlevetidForventet restlevetid or 65-rige i 1987, 1994, 2000 og 2005 med og uden betydendenedsat unktionsevne. Stigende restlevetid ra 1987-2005, men atagende periode mednedsat unktionsevne (mnd: 3,9 til 2,7 r, kvinder 7,0 til 5,8 r). Jeune et al. Eur J Ageing(2008) 5:279285.

1987 1994 2000 2005

10,2

14,1 14,115,0

16,0

10,712,4

13,32,63,43,92,7

1987 1994 2000 2005

11,0

17,9 17,6 18,119,0

10,511,9

13,1

6,27,17,05,8

Mnd Kvinder

Uden nedsat unktionsevne Med nedsat unktionsevne

Svkkelse i alderdommen er udtryk or, at aldersorandringerne reducerer unktions-evnen, og dette provokeres eller orvrres a eventuel sygdom. Herved opstr der mang-lende overensstemmelse mellem krav og unktion.

Svkkelsesprocessen starter med aldersbetinget celleskade. Funktionen a det enkelteorgan nedsttes med ca. 1 % om ret ra vkstens ophr. Tilstdende sygdom provo-

kerer yderligere patologisk celleskade, medrende symptomer og tegn p organskade,der igen udlser unktionsbegrnsninger. Resultatet er tab a rdigheder og dermedaktivitetsindskrnkninger. Sygdom i t organsystem kan udlse en kaskadereaktionmed belastning a de vrige organer. Det mest srbare organ afficeres rst. Funktions-begrnsninger i syge organer kan lede til reduceret unktion i raske organer, som deretermedrer sygdom i et tredje.

Samlet set medrer akut eller kronisk sygdom hos en ldre patient et sekundrt unk-tionstab. Sledes er mobilitetsproblemer ikke ndvendigvis orrsaget a sygdom i be-vgeapparatet, inkontinens orrsaget a blresygdomme eller orvirringstilstand or-rsaget a hjernesygdom. De symptomer, de ldre patienter prsenterer, kan deror ikke


14/84


altid bidrage til at identificere sygdommens udgangspunkt. Dette er modsat biologiskyngre patienter, hvor en sygdom i t organ giver veldefinerede symptomer svarende tildet konkrete organ.

Det bringer os rem til lgende karakteristika or de ldre patienter:

De bliver hurtigere syge.

De er lngere tid om at restituere sig.

De har vsentlig strre risiko or tab a unktionsevne end yngre.

De skal have hurtig hjlp, hvis vi skal opn et godt resultat.

De har ote en atypisk sygdomsprsentation.

Oven i disse biomedicinske betragtninger kommer den sociale aldring, hvor den unk-tionssvkkede ldre patient lber en risiko or social og mental isolation.


15/84


Organisatoriske problemstillinger

Differentieret tilgang til ldre i almen praksis

?Hvilken systematik og hvilken indsats kan forventes af almen praksis?

Systematisk kan de ldre i praksis opdeles i lgende grupper med henblik p en indivi-dualiseret, proaktiv indsats:

1. ldre uden kroniske sygdomme. Det er en stor gruppe, som ikke er kendt somskrbelige eller med kronisk sygdom og er uden et aktuelt behov or konkret oplg-ning. Almen praksis skal lbende vre opmrksom p, om ldre skal flytte ra dennegruppe til en gruppe med ast proaktiv indsats. Det br ske i orbindelse med lbendekontakter uden specifik screening. Pop-up i orbindelse med Dataangst kan under-sttte opmrksomheden p denne problemstilling.

2. Ikke-skrbelige ldre, men dog kendt med en eller flere kroniske sygdomme.Mestringsevnen er intakt, men gruppen har behov or systematisk kontrol med eneller flere rskontroller inklusive medicingennemgang.

3. Identificerede skrbelige ldre. Denne gruppe er prget a skrbelighed og ned-sat mestringsevne. Ud over planlagte kontroller har patienter i denne gruppe behovor opsgende hjemmebesg hvert r.

Principielt kan en patient bedres og flytte til gruppe 1 ra gruppe 2 eller 3 (x ved orbig-

ende srbarhed grundet tab).

?Hvad ved vi?

En rkke orskellige tilstande 2kan pvirke patienternes livskvalitet, sygelighed og risikoor indlggelser:

Nedsat ysisk aktivitet, inaktivitet

Faldtendens orrsaget a nedsat muskelstyrke, medicin m.v.

Pvirket ernringstilstand, evt. i orm a underernring

Ensomhed, isolation

Sygdomstegn orrsaget a begyndende sygdom eller orvrring a kendt sygdom

Medicinbivirkninger, x svimmelhed, kvalme, obstipation, sedation m.v.

Mange sygdomme, som skal kontrolleres evt. flere steder


16/84


Mange indlggelser

ndring i unktionsniveau

Besvr med at holde rede p egne orhold

Sansedeekter.

?Hvilken opsporende indsats kan forventes af almen praksis?

De ovennvnte tilstande br vkke den praktiserende lges opmrksomhed, og lgenbr overveje indplacering i ovennvnte systematik or at sikre relevante initiativer i egenklinik. Lgen br samtidig overveje, om der er behov or henvisning til relevante kommu-nale eller hospitalsbaserede tilbud, x geriatrisk team eller aldklinik.

Samundets systematiske, orebyggende indsats rettet mod raske ldre ligger i kommu-nernes orebyggende besg hos +75-rige. Der er et orbedringspotentiale i samarbejdetmellem kommunens medarbejdere og almen praksis. Det er vigtigt, at oplysninger ombetydende nye und kommunikeres videre til almen praksis.

Visse akutte somatiske diagnoser som obstipation, dehydrering, urinvejsinektion oglungebetndelse rer ote til indlggelser, som a hospitaler og kommuner tolkes somorebyggelige indlggelser2. Det er ote kommunale medarbejdere, der opdager symp-tomer p disse sygdomme. Almen praksis br vre tilgngelig or rd og vurdering veddisse observationer, som indimellem kan vre udtryk or medicinbivirkninger.

Indlggelser er en hjrisikosituation or ldre, bl.a. ordi der eter udskrivning er envsentlig get risiko or ornyet indlggelse. I samarbejde med hjemmeplejen br almenpraksis orholde sig til, hvilken risikogruppe en given borger tilhrer, se kapitlet Den godeudskrivning side 23.

Muligheden or at arbejde proaktivt understttes evt. med UTH-rapporter og relevantedataangstrapporter, som x den generelle rapport or skbelige ldre inkl. polyarmaci,samt diagnosespecifikke rapporter, se kapitlet Dataangst side 63.

Arbejdet med ldre i almen praksis beror p tre srlige kontakter ud over den almin-delige konsultation:

1. rskontrol or en eller flere kroniske sygdomme

2. Opsgende hjemmebesg, se side 15

3. Oplgende hjemmebesg eter udskrivning, se side 23.


17/84


Opsgende hjemmebesg

?Hvad er forventningerne til indsatsen i almen praksis ved opsgendehjemmebesg?

D Forml med opsgende hjemmebesg

At opn indsigt i den ldres ressourcer og unktionsevne

At identificere og evt. orebygge og begrnse begyndende sundhedspro-blemer

At vurdere og evt. revidere patientens samlede medicinorbrug

At kendskab til den ldres daglige livssituation or at kunne indg som enkompetent samarbejdspartner i det tvraglige sundhedsarbejde.

Organisering af opsgende hjemmebesg

Optimalt er der tale om lles besg med den praktiserende lge, den ansvarlige kom-munale sundhedsaglige medarbejder og gerne prrende. Besget skal atales p or-hnd.

?Hvem har behov? Hvordan kan praksispersonalet inddrages?

Mlgruppen er de skrbelige patienter, som x kan identificeres via dataangstrapportenDen skrbelige patientinkl. polyarmacirapport.

Planlgning af det enkelte besg tnk inddragelse af praksispersonale/hjem-mepleje, fx:

Etablering a ataler med kommunale sundhedsaglige medarbejdere og prrende

Evt. orberedelse a besget, hvor praksispersonalet kan udylde de aste elementer ibesget (evt. rase): vgt og hjde (BMI), BT, evt. MMSE, rejse-stte-sig-test

Medicinastemning (medicingennemgang, inklusive prioritering, er en lgeopgave).

Blodprver tages ikke rutinemssigt, kun ved specifik indikation.


18/84


Besgsguide med eksempler p sprgsml til hverdagen

Samtalen kan x indledes med: Er der noget srligt, du synes, vi skal tale om i dag? Hvilkenhjlpr du ra proessionelle eller privat netvrk? Fr du hjlp til trans-

port, indkb m.m.? Hvilke interesserhar du? Kontakt med andre, amilie, venner, naboer? Hvordan er den fysiske funktioni dagligdagen? Har du brug or hjlp? Hvilken? Kan du g -1 time udendrs i drligt vejr eller g til 2. sal?

Helbred Kan du se? (Er brillerne o.k.?) Kan du hre? (Er hreapparat intakt og anvendes?) Kan du tygge? Kan du g? (Rejse-stte-sig-test og sprgsml til unktion) Vandladning/ kontinens?

Mental status Hvordan synes du, det gr med din hukommelse? Holder du hovedet i gang med x kortspil, krydsord eller diskussioner med andre?

Vurder den kognitive funktion fx med de 5 Der (se kapitlet Den srbare hjerne side 38).

Funktionstest, fx MMSE Rejse-stte-sig-test (RSS)

Medicingennemgang Herunder prioritering p baggrund a en medicinastemning Vurdering a compliance, sprg og observer

Andet patienten eller prrende nsker at tale om?

Er der noget, vi har glemt?

KonklusionKonkluder sammen med patient, evt. prrende og kommunens sundhedsagligemedarbejdere.


19/84


Journalisering

Det opsgende hjemmebesg kan journaliseres med vanlig ritekst i patientens journal.Gruppen oreslr en mere systematisk registrering a besget med nedenstende rase tiljournalring inkl. evt. registrering i laboratoriekort. Husk ICPC-kodning.

Journalisering

KontaktpersonerTil stede: xx

Patientens prioriterede emne/ problemer som krver opflgning efterindlggelse:

Helbred Fald inden or r:

Syn: Hrelse eventuelt HA: Fysisk aktivitet: Rejse-stte-sig-test (RSS): Inkontinens:

Psykisk tilstand Evt. MMSE: Humr/depression:

Netvrk

Nrmeste prrende/kontaktperson (tl.): Hjlp udera:

Kost D-vitamin og calcium: Ernring:

Alkohol/rygning

Objektive fund Hjde/vgt/BMI: ndringer i medicin:

Konklusion og plan (inklusive kontrol andetsteds)


20/84


Case

86-rig mand med atrieflimmer, T2DM, urininkontinens fast kateterbrer,

kronisk nyreinsufficiens.

Kontaktpersoner i klinik: lge: xx, praksissygeplejerske: yy

Til stede: social og sundhedsassistent zz

Patientens prioriterede emner/problemer, som krver opflgning efterindlggelse Vgttab, ellers ingen klager.

Helbred Fald: 0. Syn: O.k., har lsebriller, men bruger dem ikke. Hrelse evt. HA: Har HA, men bruger det ikke. Otoscopi: rigelig cerumen. Fysisk aktivitet: Kommer nsten ikke p gaden. Har rollator og krestol,

men kommer rundt i lejligheden uden. Rejse-stte-sig-test (RSS): 6-7. Inkontinens: Fast kateterbrer.

Psykisk tilstand MMSE: 28. Humr/depression: I fint humr. Sover godt.

Netvrk Ser mest steddatter, sjldent sine snner. Nrmeste prrende (tl.): xx. Hjlp udera: Hjlp 3 dgl. til mad, rengring, kateterpasning m.m.

Kost Tabt 3 kg p 12 mdr., spiser sparsomt. Fr 5-8 glas mlk dagl., slik og en ristet

krydderbolle om morgenen. Har prvet energidrik, men det nskes ikke. D-vitamin og calcium: Etalpha 0,25 microg dagl. Fr rigeligt med kalk.

Alkohol/rygning: 0+0

Objektive fund bner dren kun irt undertrje. Gider ikke tage tj p i dag. Hjde 176 cm. V: 61 kg. BMI 21. Puls 80, let uregelmssig.

ndringer i medicin Aldrig iskmisk event. Muskeltrthed: sep. Simvastatin. Cont. Furix 20 mg mane. Cont. Digoxin 62,5 microg (atrieflimmer). Dim. Pantoprazole ra 40 mg 2 til 40 mg 1

Case (fortstter side 19


21/84


Eksternt samarbejde

?Hvordan kan samarbejdet mellem almen praksis og hjemmeplejen/plejehjem organiseres?

Et velungerende samarbejde mellem almen praksis og kommunernes sundhedsagligemedarbejdere er agrende or at orebygge indlggelser. Samarbejdet beskrives viaen rkke konkrete eksempler ra hverdagen. En generel orudstning or udveksling aoplysninger er et indhentet mundtligt samtykke.

Nyindflyttet p plejehjem3

Nr en borger, som er kendt i hjemmeplejen, kommer p plejehjem, vil det vrehensigtsmssigt, hvis kendt viden genanvendes. Hvis en ny plejeboligpatient kommerra en anden kommune eller er ukendt i hjemmeplejen, har plejehjemmet behov orkendskab til helbredsorhold x kontrolplaner or kroniske sygdomme og evt. medicinskbehandling. En indledende status kan med ordel aklares med et opsgende hjemme-besg.

Lbende medicinafstemning

Da mange ldre patienter modtager en ret omattende medicinsk behandling, opstr

der eraringsmssigt usikkerhed omkring den helt aktuelle medicinske behandling inkl.dosering. Sprgsml om enkelte prparater, hhv. en uld astemt medicinliste, br altidkunne remsendes med en korrespondancemeddelelse. P sigt m FMK orventes at lsedette problem.

Akutte problemer

Akutte problemer drtes teleonisk or at aklare den optimale lsning: indlggelse,besg eller anden lsning. Tnk p elementerne ISBAR or sikker kommunikation.

Case (fortsat fra side 18)

Konklusion og plan (inkl. kontrol andetsteds): Gr stadig til kontrol p nerologisk ad. (GFR: 14). Tabt sig uden mistanke om sygdom. Elendig kost, som han ikke nsker at ndre

p. Snak om dagl. RSS 7 morgen og aten. SOSU vil hjlpe. Klarer MMSE overraskende godt. Husk Hb v. nste diabeteskontrol. Kontrol a dyspepsi om 4 uger j. dim. Pantoprazol. Atale om reskylning.


22/84


ISBAR (Dansk selskab for patientsikkerhed)4 sikker mundtlig kommunikation

I IDENTIFIKATION Sig dit navn, din unktion og din gruppe/distrikt.Sig borgerens navn, cpr.nr. og adresse.

S SITUATION Jeg ringer ordi (beskriv).Jeg har observeret lgendendringer i unktionsniveau (mobilitet, deindtagelse) ellerndringer i helbredstilstand (BT, puls, temp, vejrtrkning,mentale tilstand).

B BAGGRUND Kort prsentation a borgerens situation (tiltag indtil nu,sygdomshistorie).

A ANALYSE Jeg er usikker p, hvad problemet er, ellerJeg mener, at problemet er (beskriv).Borgerens situation er ndret. Vi m gre noget.

R RD Skal vi ikke (beskriv)? Hvad synes du, jeg skal gre?

Hvilke tiltag vil du oresl? Hvad skal jeg observere ogvurdere? Hvem gr hvad? Hvornr tales vi ved igen?

Almindelig kommunikation

Telefon.Kommunens personale br have adgang til de direkte teleonnumre til alle prak-sis i kommunen. Ved ravr henvises til anden navngiven kollega med angivelse a tele-onnummer. Tilsvarende br almen praksis have adgang til de direkte teleonnumre tilrelevante kommunale sundhedsaglige medarbejdere. Disse gensidige lister kan vises p

sundhed.dk eller ormidles a KLU (Kommunalt Lgeligt Udvalg). Da almindelige borger-henvendelser nskes p klinikkernes hovednummer, kan disse direkte teleonnumre ikkevre offentligt tilgngelige.

Inden man ringer, skal man som hovedregel sge at finde en lsning i egen organisation,r andre instanser kontaktes.

Korrespondancemodul.Som hovedregel benyttes elektronisk korrespondance i stedetor teleonisk med undtagelse a akutte henvendelser. Indholdet skal vre entydigt ogsprgsmlene specifikke, x anmodning om opdateret medicinliste. Der tilstrbes engensidig maks. responstid p tre dage. I praksis besvares henvendelserne otest n gang

dagligt.

Dosisdispensering.Se kapitel herom side 51.


23/84


Den gode indlggelse

?Hvilken organisation er en forudstning for, at indlggelser erhensigtsmssige og relevante? Hvilken rolle har den praktiserende lge?

Dette kapitel beskriver udviklingsmuligheder or den komplekse, tvrsektorielle

organisation, som almen praksis er del a. Emnerne nedenor er i hj grad udviklingsideerog kan bl.a. tages op a praksiskonsulentordningen.

Der findes relevante, ndvendige indlggelser og orebyggelige indlggelser, ogsbenvnt uhensigtsmssige. I den konkrete situation opleves langt de fleste akutte ind-lggelser som uundgelige. Forebyggelse a indlggelser krver vidtgende udbyg-gede ataler om et bedre organisatorisk tilbud end en akut seng her og nu.

Emnet er relevant i orhold til sundhedsatalerne, som bl.a. har okus p de ldre medi-cinske patienter inklusive ataler om indlggelses- og udskrivningsorlb samt utilsigtedehndelser i overgangen.

Sundhedsstyrelsen anbealer, at man lger LEON-princippet og finder en lsning p detmest simple organisatoriske niveau2.

ldre tilbydes samme udredning og observation som yngre. Kompleksiteten grundetde ldres strre antal kroniske sygdomme suppleret med vanskelig transport kan vrehmmende or ambulante lsninger. En planlagt dag med et atalt program i ambula-toriet, x aldudredning, eller en kort indlggelse med planlagte undersgelser kan vrehensigtsmssige lsninger.

Telefonisk kontakt mellem sundhedsfaglige.Arbejdsgruppen anbealer at sikre teleo-

nisk kontakt i dagarbejdstiden. Dette glder almen praksis, hjemmeplejen og relevantespeciallger begge veje. Manglende tilgngelighed kan medre overfldige ind-lggelser grundet manglende mulighed or lsning p laveste organisatoriske niveau, xsimple rd. Hjemmeplejen br vre tilgngelig i vagttid or lgevagten.

Adgang til kompetent rdgivning. Arbejdsgruppen anbealer, at der skal vre mulig-hed or teleonisk rdgivning i presserende situationer.Mindre akutte problematikker brkunne lses ved remsendelse a sygehistorie til lokale specialister, inkl. geriatrisk eller kli-nisk armaceutisk ekspertise. Dette ville sttte den praktiserende lge i at lse proble-merne i egen praksis, alternativt at sikre relevante henvisninger. En sdan dialog vil blivemeget lettere eter implementering a Medcoms korrespondancemeddelelse mellem

almen praksis og hospitalerne.

Sundheds-it udvikles lbende og giver nye muligheder.Telemedicin og videokone-rence vil kunne sikre mere nuanceret dialog, understtte patientinddragelse og sikrelsninger uden (dyre) belastende transporter og indlggelser a ldre patienter. Kon-erence, som krver tidstro ataler, er dog altid er en udordring. Videokonsultation pbrbare pcer i hjemmet bner nye muligheder.

Adgang til relevant billeddiagnostik og andre undersgelser. Eter lokale ataler evt.eter orudgende lgeaglig dialog.


24/84


Adgang til subakut ambulant vurdering5,6inden or 1-3 dage kan flytte indlggelser raakutte sengebrende til ambulante.

Let adgang til standardiserede henvisningsoplysninger ved indlggelse (j. igang-vrende aggregeret kernersagsanalyse om den skrbelige patient over sektorgrnser.Region Hovedstadens enhed or patientsikkerhed).

Henvisning til second opinion evt. kort observation i lles akut modtagelse gernemed adgang til geriatrisk ekspertise ahngigt a lokal organisation. Specielt ansatte ilgevagten arbejder med patienter, der er ukendte or dem, og hvor der er krav om ls-ning inden or en begrnset tidsramme. Enkelte patienter br ganske simpelt observeresi en kortere periode, og der br evt. suppleres med akutte parakliniske undersgelser, somaklarer behovet or indlggelse. Sdanne korte observationer br vidtgende betragtessom hensigtsmssige.

Vurdering i hjemmet af geriatrisk eller gerontopsykiatrisk udgende teamor udvalgtepatienter. De to specialer har orskellige mlgrupper:

Geriatriens mlgruppe er primrt den komplekse skrbelige patient med udtalt unk-tionsevnetab og hyppigt multimedicineret.

Gerontopsykiatriens okus er den kognitivt svkkede evt. urolige patient.

Der er stor regional variation i udbredelsen a geriatri og gerontopsykiatri.

Relevante kommunale akutte tilbud.Mange kommuner har oprettet midlertidige plad-ser (akutpladser), aflastningspladser eller akut-teams, som giver mulighed or get ellerhurtig hjlp i eget hjem i en situation, som ikke ordrer hospitalets tilbud, x tilbud til enskrbelig ldre, der bor i eget hjem, men hvis gtelle er indlagt.

Let adgang til oversigt over kommunernes tilbud,x via sundhed.dk eller hjemmesider.


25/84


Den gode udskrivning

?Hvorledes sikres overdragelse af ansvar for ldre, som udskrives?

B Sikker ansvarsoverdragelse eter udskrivning starter med en epikrise til tidenmed en opdateret, gennemget medicinliste og en remadrettet plan or samletoplgning i primrsektoren, inkl. evt. medicinjustering.

C Vigtige beskeder i epikriser skal samtidig lges op a x teleonisk henvendelseeller anden sikker kontakt.

C Der anbeales en individualiseret indsats eter udskrivning a de ldre patienter,som ogs i denne situation er en gruppe med behov or differentieret indsats:

Gruppe A Selvhjulpne ldre

En stor gruppe orventes at kunne tage vare p deres situation.Personer i denne gruppe kan tage vare p deres situation. Inddragevt. prrende.

Gruppe B ldre med behov for en vis hjlp

Der anbeales en individualiseret plan, som bl.a. kan omattebooking a konsultation hos egen lge med henblik p sikkeroplgning. Der kan evt. vre behov or at blive ulgt hjem asygehuspersonale.

A

Gruppe C Srbare ldre med behov for en sammenhngende koordineret indsatsfra kommunen og almen praksis

Der anbeales oplgende lles hjemmebesg med denpraktiserende lge, hjemmeplejen og evt. prrende aSe tekstboks med orslag til indsats side 25.

?Hvad ved vi?

Uhensigtsmssige eller overfldige indlggelser har vret et tilbagevendende temai rtier 7, 8. En del a problemstillingen er uhensigtsmssige udskrivninger 9. Patienterneeterlades i et tomrum, Let in limbo 10, uden sikker ansvarsplacering blandt det sund-hedsaglige personale. Det giver risiko or, at patienterne ved eterlgende pludseligbegivenhed indlgges akut, hvor en proaktiv lsning eter seneste indlggelse var atoretrkke.

En struktureret udskrivningsplan or den enkelte patient kan ormentlig akorte indlg-gelsens varighed og give rre genindlggelser i henhold til Cochrane review11. Interna-


26/84


tionalt er der positive eraringer med, at ldre patienters orlb koordineres og lgesa en bestemt sundhedsaglig person 2, 12. Det svarer til den praktiserende lges rolle iDanmark.

Opflgende hjemmebesg

Flles oplgende hjemmebesg eter udskrivning med almen praksis og hjemmeplejenhar i et dansk randomiseret studie vist signifikant reduktion i antallet a genindlggelserog potentiale til sundhedskonomisk besparelse13. DSI har p opdrag ra KL lavet en rap-port 14om eraringer og udordringer ved implementering a denne indsats i 11 kommu-ner. I rapporten konkluderes det bl.a.:

Klinikerne er begejstrede.

Det er organisatorisk komplekst og tager tid.

Lokal tilpasning er ndvendig.

En omkostningsanalyse ra vestjyske kommuner 15 viser en signifikant samundskono-misk besparelse p 12.375,- kr. pr. patient ved at indre ordningen. Besparelsen skyldesprimrt reduktion a kommunale ydelser.

Det er helt afgrende at finde de rette patientertil den rette indsats. Nedenstende kriterierkan bidrage til at sikre dette14.

Kriterier for opflgende hjemmebesg

Helbredsmssige forhold Patienter med nedsat unktion eller helbredsstatus i perioden r indlggelsen Behov or stillingtagen til medicinndringer Kronisk og alvorligt syge Tiltagende demens Terminale patienter.

Organisatoriske problemstillinger Patienter med genindlggelser Lang indlggelsestid Strre koordinationsbehov.

Sociale kriterier Skrbelige og usikre patienter Patienter med svagt eller intet netvrk Enlige, hvor gtelle nyligt er dd.

En regional analyse har vist, at en rutineret klinikers skn er lige s godt som skemaer ogtjeklister or skrbelighed16.


27/84


Forslag til indhold i opflgende hjemmebesg

Bde lge, hjemmesygeplejerske og gerne prrende er til stede, og indholdetapasses eter situationen. Gennemgang a plan i epikrisen inkl. medicinndringer og specifikt oplgnings-

behov, paraklinisk m.m. Generel helbredsvurdering inkl. unktionsevne x rejse-stte-sig-test Vurdering a behov or personlig og praktisk hjlp samt hjlpemidler Medicingennemgang inkl. gennemgang a medicinskab Flles remadrettet plan. Hvem gr hvad, herunder ortsat ansvar or oplgning?


28/84


Specifikke kliniske problemstillinger

Fald

?Hvad kan den praktiserende lge tilbyde i forbindelse med fald ellerrisiko for fald?

Sprgsml til initial vurdering af fald eller risiko for fald

Var patienten bevidstls i orbindelse med aldet?

Oplever patienten til daglig gang- eller balanceproblemer?

Har der vret flere ald inden or det seneste r?

Lider patienten a svimmelhed?

Er patienten bange or at alde igen?

Fr patienten medicin, som kan indebre get aldrisiko? (Ortostatisk hypotension,sedation, svimmelhed m.m.).

Forslag til objektiv undersgelse

ahngigt a, hvad anamnesen har adkket:

Almentilstand, evt. BMI

Puls/BT/ortostatisk BT, hjertestetoskopi

Bevgeapparat, herunder smerter, muskelstyrke i underekstremiteter og ledbevge-lighed

Simpel unktionstest: rejse-stte-tid-testen, se side 28. Bemrk koordinationsproble-mer under testens udrelse.

Ahngigt a klinisk mistanke kan der suppleres med vurdering a syn, kognitiv vurdering,evt. MMSE og mlrettet neurologisk undersgelse.

Laboratorieundersgelser

overvej lgende:

Hmoglobin Trombocytter Leukocytter Kalium Natrium Kreatinin Blodsukker Albumin


29/84


ALAT Basisk fosfatase Calcium CRP TSH Vitamin D

EKG.

Hvis tilstanden herefter er diagnostisk afklaret, handles i henhold til fund, fx justering afmedicin eller henvisning til gangtrning i kommunen. Hvis tilstanden er diagnostisk uaf-klaret, overvej henvisning til tvrfaglig undersgelse, fx i faldklinik.

Almen praksis kan med fordel samarbejde lokalt med kommunens sundhedsfaglige med-arbejdere med henblik p standardiseret registrering af deres observationer i hjemmet iforbindelse med faldepisode.

?Hvad ved vi om fald?

Omkring hver tredje ldre over 65 r og hver anden over 80 r oplever mindst et faldom ret17. Efter frste fald er der 2-3 gange get risiko for fornyet fald. Over halvdelen affaldene sker i eget hjem. 10-20 % resulterer i alvorlige skader, hvoraf ca. 5 % er knoglebrud,heraf 1 % hoftebrud 18. Omkring 20 % med fald og hoftebrud dr inden for et r efterfaldet 19.

Oplevelsen af et fald er meget voldsom. Den er forbundet med flelsen af kontroltab ogkan vre strkt angstskabende, herunder ogs frygten for at ligge hjlpels i eget hjem

uden at kunne rejse sig. Et fald kan efterflgende medfre, at den ldre mere eller mindrebevidst begrnser sine aktiviteter i og uden for hjemmet.

rsager til fald kan almindeligvis opdeles i to grupper 20:

Ydre rsager, fx lse tpper, drlig belysning eller drligt fodtj

Indre rsager,fx sygdomme, dehydrering, faldende fysisk aktivitetsniveau, som med-frer nedsat muskelstyrke og balanceevne. Nedsat styrke kan ogs hnge sammenmed underernring. Drligt syn og manglende brillekorrektion. Medicinbivirkningerer en vigtig rsag.

Cochrane 21og et review fra 2011 22konkluderer, at der er god dokumentation for, at fysisktrning nedstter hyppighed og risiko for fald, samt at systematisk multifaktoriel fald-forebyggelse kan reducere forekomsten af faldulykker og faldskader, men indhold ogorganisation krver yderligere viden. Medicingennemgang m antages at nedstte risi-koen for fald. Korrektion af drligt syn, fx kataraktoperation, eller pacemaker til personermed fald grundet bradykardi er veldokumenterede indsatser. Bortset fra patienter medmeget hj risiko, er der begrnset evidens for indsats i forhold til sikkerhed i hjemmet selv om det i den konkrete situation er logisk.


30/84


Trning af ldre

?Hvad ved vi om trning af ldre? Hjlper det noget?

A Muskelstyrken kan orbedres i alle aldre.

B Immobilisering har stor betydning i alle aldre. Gamle tler det endnu drligereend yngre.Hurtig indsats inklusive mobilisering eller rehabilitering er srlig vigtig.

D Hverdagsrehabilitering med astholdelse a ysiske, sociale og kognitive evnerudskyder den aldersbetingede svkkelse og giver get livskvalitet.

HUSK oplgning! Det er vigtigt at sundhedsaglige medarbejdere, der kommer ien borgers hjem lger op p de aktiverende velser.

Immobilitet: 23Muskelstyrke og krat nedsttes allerede eter 1-2 ugers immobilisering.Der er tale om drastiske ald, som er strst or den posturale muskulatur (muskler, vi rejserog stter os med), hvor muskelatrofien er dobbelt s stor som i fleksorerne. Der kommerogs atrofi a interkostal- og diaphragmamuskulatur, som er a betydning or respirationog hoste. Svkkelse a postural muskulatur kan vise sig som svimmelhed og manglendekoordination ved mobilisering. Det tager 2-4 gange s lang tid at genopbygge musklerne,som den tid, man har vret immobiliseret.

Trning:24 Et betydeligt antal undersgelser blandt 70-90-rige mnd og kvinderbekrter, at muskelstyrken kan orbedres i alle aldre. Trningen skal vre med hjbelastning i korte, intensive serier, samt tidsmssigt a kort varighed og gentaget pmindst tre a ugens dage (Sundhedsstyrelsen: Fysisk aktivitet hndbog om forebyggelseog behandling. 2003).

Konditionstrning med gentagne velser med lav belastning har vist sig uvirksom. Tr-ning r et orlb med immobilisering, x r planlagt operation, har vist en gavnlig effekt.

Hos en skrbelig ldre vil der ote vre tale om et meget beskedent ambitionsniveau: at

komme ud a sengen, at komme i tjet og op i en stol rem or bare at ligge i sengen.

Fredericia-modellen: Lngst muligt i eget liv 25har vist, at vedligehold a ysiske, sociale ogkognitive evner udskyder den aldersbetingede svkkelse og giver orget livskvalitet.Eter et intensivt rehabiliteringsprogram p 6-8 uger alder borgernes behov or hjlpmarkant, og flere behver slet ikke hjlp. Der er lignende eksempler ra andre kommuner.En veltrnet borger er mindre ahngig a andres hjlp.

HUSK oplgning! Det er vsentligt, at eventuelle sundhedsaglige medarbejdere, derkommer i en borgers hjem, lger op p de aktiverende velser m.v. med sttte ogopmuntring.


31/84


Funktionstest

?Hvad er rejse-stte-sig-test (RSS)?Hvordan skal den udfres og tolkes?Hvad er Timed Up and Go Test (TUG)?

Budskaber

Vurdering a unktionsevne hos ldre er lige s vigtigt som at mle blodtrykket.

Der er en strk sammenhng mellem nedsat muskelstyrke og aldrisiko.

Andelen a +65-rige med god unktionsevne er steget ra 53 % til 68 % (i 2007) 26.

Funktionstab kan orebygges p alle niveauer 27, 28.

Funktionstab er potentielt reversible ved hurtig og effektiv indsats 27, 28.

Rejse-stte-sig-test (RSS)

Hjrnestenen i sund aldring er gode muskler, isr i underekstremiteterne. Til vurdering aunktion i underekstremiteterne er rejse-stte-sig-testen (eng.: Chair Stand Test) velegnettil almen praksis, ordi den er:

enkel at udre krver kun en stol og et ur, og kan deror udres overalt

velegnet til monitorering 29

anvendt p hospitaler og i kommuner, s data kan udveksles ved sektorskit

god til at identificere mobilitetsproblemer og svkkelse hos ldre.

RSS har desuden en rkke sidegevinster. Hos strke ldre vil den ogs vise elementer abalanceevne og et kardiovaskulrt element. Den er enkel at anvende som hjemmetr-ning. Undersgeren skal vre opmrksom p, at resultatet kan vre pvirket a andreaktorer som x smerter og vejrtrkningsbesvr.


32/84


Instruktion i rejse-stte-sig-test (RSS)

Der benyttes en almindelig ast stol uden armln. Stolen kan med ordel placeresop ad en vg or at undg, at den skubber sig. Testen gennemres kun n gang psamme dag. Vr orsigtig ved balanceproblemer og stop, hvis patienten r smerter.

Undersgeren skal rste gang demonstrere testen or patienten.

Instruktion til patienten: Du skal stte dig midt p stolen med strakt ryg, dderne fladt p gulvet og

holde armene krydsede med hnderne mod brystet. Du skal rejse dig til helt oprejst stilling og stte dig helt ned s mange gange,

du kan n p 30 sekunder.

Modificeret test: Hvis patienten er ude a stand til at rejse sig op en enkelt gang udenat bruge hnderne til hjlp, kan der udres en modificeret test ra en stol medarmln, hvor armene tages I brug.

Resultat

Scoren er det totale antal oprejsninger, der gennemres i lbet a 30 sekunder. Hvisdeltageren har rejst sig mere end halvvejs op ved 30 sekunder, tller det som en uldoprejsning.

Hvis personen ikke er i stand til at rejse sig uden brug a armln, bemrkes det.

Antallet kan noteres i journalen med angivelse a antallet suppleret med +armln ellernoteres som modificeret test. I Dataangst kan resultatet kun noteres som 0.

Tolkning

B En score or RSS under 8 er patologisk i alle aldre.

Den aldersahngige score remgr a nedenstende tabel.

Referencevrdier for rejse-stte-sig-test i amerikansk befolkning:Antal gange

Alder 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89

Kvinder 12-17 11-16 10-15 10-15 9-14 8-13

Mnd 14-19 12-18 12-17 11-17 10-15 8-14


33/84


Timed Up and Go Test

Timed Up and Go Test er en mere udbygget test, som anvendes p hospitaler og i endel kommuner, og deror omtales i epikriser og genoptrningsplaner. Testen er mindreanvendelig i almen praksis og omtales kun, ordi den kan blive anrt i epikriser.

Udstyr En 46 cm hj stol, evt. med armln, og en genstand (x sko eller bog)3 meter ra stolen.

Instruktion Rejs dig ra stolen, g 3 meter, vend dig om, st dig igen.

Resultat Tiden or den samlede gennemrelse a testen.

Tolkning Tid> 30 sekunder: Foreneligt med lav unktionsevne.Tid < 20 sekunder: Foreneligt med god unktionsevne.

Testens mere komplekse opbygning end RSS giver oplysninger om mobilitet, koope-ration, holdning og psykomotorik. Observation a udrelsen kan give vrdiuld klinisk

inormation.

Ernring hos skrbelige ldre

?Hvad er vigtigt at vre opmrksom p?

B Vgttab p mere end 2-3 kg over ca. tre mneder br lges op.

ldre anbeales D-vitamin: 20 g dagl. og sikring a calciumindtag.

C Smtspisende ldre tilrdes multivitamin-mineral-tablet samt D-vitamin. Der erikke indikation or at screene or D-vitaminstatus med blodprver.

D ldre br en gang rligt have mlt BMI.

ldre p plejecentre br vejes en gang mnedligt

Viden om kroppens sammenstning hos ldre

Forekomsten a drlig ernringstilstand blandt ldre er hjest blandt de skrbeligeldre. Der er i denne gruppe en srlig risiko or underernring, som giver risiko or bl.a.inektioner grundet nedsat immunorsvar 26.

Kropsvgten topper or mnd omkring 50-60-rsalderen or kvinder ca. 10 r senere 27.Dereter stagnerer vgten or senere at vise en aldende tendens. Dette er den normaleudvikling. Et utilsigtet vgttab p mere end 2-3 kg inden or ca. tre mneder br dog altidlges op.


34/84


Hjden begynder at atage ra omkring 40-rsalderen, mest udtalt hos kvinder og hjepersoner. Tabet skyldes primrt sammenald i ryghvirvlerne.

Med alderen ndrer kroppens sammenstning sig. Knogle-, vske- og muskelmassealder, mens edtmassen stiger. BMI er det bedste ml or ernringstilstanden. Gene-relt betragtes et BMI p 18,5-25 som normalvgt, ogs or ldre. Risikoen ved at vre

overvgtig reduceres dog med alderen. I en dansk undersgelse andt man, at or ldrei hjemmeplejen og p plejecentre var et BMI p 24-29 ordelagtigt 28. Forklaringen kanvre, at det lidt hjere BMI aspejler en relativ hjere muskelmasse, samt at personer medsygdomsorvoldende edme er dde i en yngre alder29.

?Hvad ved vi om ernringen hos ldre?

Generelt adskiller raske ldres kost sig ikke ra den vrige beolknings. Der er intet, dertyder p, at aldring i sig selv ndrer behovet or livsvigtige nringsstoffer.

De ldre spiser mindre, da energibehovet og appetitten alder med alderen, hvilket inde-brer en get risiko or utilstrkkelig indtag a srlige stoffer. De ldre br deror vremere bevidste om sammenstning og kvalitet a kosten. Der er usikker evidens or ern-ringsindsats i orm a energirige drikketilskud.

Rammerne or mltidet har ligeledes vsentlig betydning, som beskrevet a Service-styrelsen i God mad et godt liv 30.

En dansk ph.d.-ahandling31tyder p, at brugere a kosttilskud i orvejen generelt har godekostvaner, s tilskud bliver en del a en sundhedsbevidst adrd. Ud over D-vitamin er derikke grundlag or at anbeale generelle kosttilskud, medmindre appetitten er meget lille,og i s ald anbeales en multivitamin-mineral-tablet.

Viden om D-vitamin

Den anbealede indtagelse a D-vitamin til ldre over 70 r er den eneste, som adskillersig markant ra anbealing til andre raske voksne, idet ldre anbeales at indtage mereD-vitamin end yngre. Baggrunden er, at omdannelsen a D-vitamin i huden, under pvirk-ning a sollys, nedsttes med alderen, samt at hjere D-vitaminindtag kan orebyggeosteoporose.

Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin: < 70 r: 400IE/10 g D-vitamin dagl.

> 70 r, samt beboere p plejecentre og personer i get risiko or osteoporose (uan-set alder): 800IE/20 g D-vitamin dagl. kombineret med 1000-1500 mg kalcium (huskjustering a calciumtilskud i orhold til mlkeindtag).

For patienter med diagnosticeret osteoporose henvises til nste kapitel.


35/84


Osteoporose

?Hvad er strategien ved vurdering af behandlingsvarighed/seponering afmedicinsk behandling af osteoporose?Hvad er strategien ved D-vitaminmangel og osteoporose?

Patienter med osteoporose skal have mlt D-vitamin inden behandlingsstart. Ved lavt D-vitamin kan man med ordel alene behandle med calcium og

D-vitamin i op til et r, r man ivrkstter medicinsk behandling. Dosis a D-vitamin titreres ahngigt a plasmaniveau ote med hjere

dosis (op til 50 g) end de proylaktisk udmeldte doser. Husk non-armakologisk behandling. Patienter i systemisk steroidbehandling skal ortstte med bisosonat

B Indikationen or ortsat behandling med bisosonater br genovervejes eter

5 rs behandling.

C Patienter, som under bisosonatbehandling udvikler uorklarede smerter i lreller hote, evt. bilateralt, br henvises til rntgen eller relevant specialist (risikoor atypisk emurraktur).

Lidt praktiske rd

Patienter medosteoporose ml: 25OH-D-vitamin > 70 nmol/l r behandlingsstartmed bisosonat.

Tag tidligst blodprve eter 3 mneder. Som hovedregel monitoreres alene med D-vitamin.

BMD-mling kan med ordel gentages eter 1 r med sufficient D-vitamin- og calciu-mindtag med henblik p, om osteoporose-diagnosen kan opretholdes.

Patienter uden osteoporose ml: 25OH-D-vitamin > 50 nmol/l.

OBS: cave bisosonat ved GFR < 35. Sund mad med masser a fisk og grntsager er ogs sundt or knoglerne. Lavpraktisk:

Daglig gtur p -1 time giver vgtbrende motion og UV-lys. Rygestop anbeales.

Revurdering a behandling med bisosonater br ske eter 5 rs behandling.

- Hos patienter med relativt lav rakturrisiko x opnet T-score i lrbenshalsen over2,5 eter 5 rs behandling og ravr a tidligere lavenergiraktur kan bisosonat-behandling ormentlig seponeres under observation a udviklingen i BMD.


36/84


- Den generelle anbealing er initialt DEXA-scanning hvert andet r eter seponeringa bisosonat. Der m anlgges et individuelt skn or de skrbelige patienter. Derkan vre lokale ataler om anden plan or kontrol.

- Skal man have trukket tnder ud eller lavet implantater, anbeales pause med bis-osonater, til der er sikker heling (grundet suprimeret knogleomstning).

- Hyppigste bivirkning til peroral bisosonat er vre dyspepsi. Der er flere alternativer vurderes evt. ved specialist iht. lokale ataler.

?Hvad ved vi?

Der henvises generelt til DSAMs kommende vejledning om osteoporose (2013) og IRF-artikel ebruar 2012 32. Cirka 85.000 danskere var i 2010 i medicinsk behandling or osteo-porose.

Ved osteomalaci dvs. lavt vitamin D, hjt PTH og orhjet basisk phosphatase manglerknoglerne mineralisering. Ved at give calcium og vitamin D vil BMD stige i op til flere r.Herved opns en strre stigning end under behandling med bisosonater. Eterlgendekan flere patienter ikke lngere klassificeres som osteoporose-patienter og skal derorikke sttes i behandling 33.

Den optimale behandlingsvarighed or bisosonat er ikke kendt. Sprgsmlet om varig-hed a antiresorptiv behandling er kun belyst or alendronat og alene i en post-hoc-ana-lyse. Bisosonater har en hj affinitet til deponering i knoglevvet. Det sknnes, at derhos patienter eter 10 rs behandling med alendronat risttes medicin i mneder til reter seponering svarende til a den normale behandlingsdosis. For strontiumranelatgr det samme sig ormentlig gldende. For de vrige antiresorptive lgemidler, raloxi-fin og denosumab, finder ingen deponering sted, og behandlingsvarighed er ikke aklaret.

Langvarig bisosonat-behandling giver (lav) risiko or alvorlige bivirkninger. Det rygtes,at lang tids reduktion a knogleomstningen kan medre risiko or spontane atypisketrthedsbrud i emur. Desuden lav risiko or kbeosteonekrose (ONJ: ostenonecrosis othe jaw). Mistanke om begge tilstande br umiddelbart medre henvisning til relevantspecialist.

Knogleanabol-behandling a osteoporose med teriparatide og PTH kan anvendes i op til

24 mneder. Behandlingen skal vre ivrksat a en speciallge i endokrinologi, reumato-logi, geriatri og/eller intern medicin.


37/84


Obstipation

?Hvad er anbefalingerne for diagnostik og behandling af obstipation?

Budskaber

Obstipation er et overset og vsentligt problem a stor betydning tnk x p mang-lende behandling med laksantia i orbindelse med morfikabehandling.

Der er ikke belg or pstand om, at langvarigt orbrug a laksantia er skadeligt.

Symptomer

Udspilet eller spndt abdomen

Affring i rectum

Inspektion med henblik p fissur, prolaps m.m.

Kvalme og madlede

Paradoks diarre med eller uden inkontinens

Urinretention

Delir.

Disponerende faktorer

Immobilisering

Dehydrering

Uhensigtsmssige toiletorhold*

Depression

Diabetes

Hypotyreose Smerter

Operationer

Medicin.

* Med uhensigtsmssige toiletorhold menes: Manglende adgang til at komme p toi-lettet, nr trangen er der, mangel p privatliv ved toiletbesg, manglende mulighed orat lge egne vaner i orbindelse med toiletbesg, s som lsesto m.m. Manglendemulighed or at have ast grund under dderne, s bugpres kan aktiveres, samt brug


38/84


a bkken i seng uden at hovedgrdet ltes, s borgeren sidder s komortabelt ogopretsiddende som muligt.

Opmrksomhed omkring bivirkning til medicin

I svr grad (> 10 %): Strke opioider (skal altid lges a laksantiaordination), jerntilskud,blrespasmolytika og andre midler med udtalt antikolinerg effekt.

Moderat grad (1-10 %): Tramadol, visse antidepressiva (x SSRI, men ikke mirtazepin) ogantipsykotika, calciumtilskud, diuretika, visse calciumantagonister, antiparkinsonmidler,langvarig anvendelse a peristaltikremmende affringsmidler, bisosonater.

Den kliniske undersgelse

Palpation a abdomen inkl. rektal eksploration med henblik p aeces i ampullen

Vurdering a, om der er tale om akut eller kronisk obstipation.

Behandling

Den primre behandling er inormation om:

regelmssige toiletvaner

betydningen a motion og ysisk aktivitet

kostomlgning til mere slaggerig kost, mere rugt gerne svesker og figensat, menikke banan evt. tilskud med lopperskaller (HUSK) alternativt hvedeklid

tilstrkkeligt vskeindtag.Dernst overvej laksantia. Der er overordnet tre virkningsmekanismer:

1. Primr effekt p tarmindhold og volumen (bldgrende)

Disse prparater er ligevrdige og br vre rste valg ved lngerevarende obstipation:

Magnesiumoxid: 500-1500 mg 1-2 dagl. oralt (krver normalt vskeindtag).

Norgine (Movicol, Moviprep): 1-6 breve dagl. oralt. (Skal indtages med et stort glasvand).

Laktulose: 5-30 ml 1-2 dagl. oralt. (Giver hyppigere lut i maven ved ast behandling> 10 %).

Rumopyldende laksantia krver stor vskeindtagelse, og er deror ikke egnet tilalvorligt syge, dende eller smtdrikkende. Manglende vskeindtag kan i orbindelsemed rumopyldende laksantia re til en orvrring a obstipationen 34.


39/84


2. Primr effekt p peristaltikken samt salt- og vandtransport gennem

tarmvggen

Anvendes isr ved akut obstipation, men ogs som primr behandling ved orebyg-gende behandling i orbindelse med behandling med morfica. Ved akut obstipationanvendes uld dosis.

Generelt rardes langvarig brug a denne stogruppe med mindre patienten r opio-ider pga. risiko or tilvnning. Hvis man trods dette, anvender disse prparater lang-varigt, br behandles med mindre doser hen over dgnet. Virkningen atager over tid.

Prparater:

Bisacodyl (x Dulcolax, Toilax): oralt 5-10 mg, aten, eller rektalt: 5-10 mg om ateneneller kort tid r der nskes affring

Natriumpicosulat (x Actilax, Laxoberal, Picolon): 5-10 mg (10-20 drber) 1 gang dagl.

3. Midler med lokal akut virkning i rectum

Til akut brug. Bldgr ophobede og indtrrede kalier og remkalder dekations-refleks.

Prparater:

Fx Microlax, Glyoktyl, Klyx. 1 tube ad gangen.

Ensomhed

?Hvad kan den praktiserende lge bidrage med?

Vr opmrksom p isolation og ensomhed ved kontakt med ldre i srliggrad i orbindelse med samtaler ved opsgende hjemmebesg.

Gr opmrksom p kommunale og private tilbud x dagcenter, besgsvenner,prrendetilbud i patientoreninger, ldreidrt, ldreklubber, rivilligeorganisationer, kommunale kurser i Lr at leve med kronisk sygdom.

Den praktiserende lge kan ormidle kontakt til kommunens medarbejdere,som er ansvarlige or orebyggende hjemmebesg med henblik p grundigereorientering om disse tilbud.


40/84


?Hvad betyder ensomhed og svage relationer for den ldre?Hvad ved vi?

Kontakt med amilie og venner er a vital betydning or de ldre og det er et stort pro-blem, nr kontakten mangler.

Omkring 80 % i alle aldersgrupper har vret sammen med et a deres brn inden orn uge. Vennekredsen reduceres med alderen, men selv blandt +80-rige har mere end90 % stadig venner, og halvdelen har de kendt siden ungdommen.

I modstning til dette brede billede findes en gruppe socialt svage, der inden or nuge, hverken har kontakt til brn eller venner. Det glder 11 % a 62-77-rige og 15 % a+82-rige 35, 36. Ensomme Gamles Vrn oplyser i overensstemmelse med dette, at 65.000ldre ler sig helt eller periodevist ensomme.

Ensomhed og isolation har sundhedsmssige konsekvenser. Statens Institut or Folke-sundhed (SIF) har lavet en rkke analyser37a den gruppe, de kalder personer med svage

sociale relationer. SIF konkluderer bl.a.: 10 % a de adspurgte har ikke kontakt til amilie,6 % kan ikke hjlp ved sygdom. Gruppen har rre r uden belastende sygdom og eransvarlige or 10.000 hospitalsindlggelser og ca. 200.000 konsultationer i almen praksis.

En amerikansk undersgelse38har vist, at ldre kvinder uden kontakt til deres brn haren tre gange hjere ddelighed end en tilsvarende gruppe med regelmssig kontakt. Enrapport 39ra SIF viste, at i gruppen a ldre over 65 r brugte 25 % hreapparat og godt4 % ganghjlpemidler. Der er ikke en overhyppighed a personer med svage sociale rela-tioner i disse grupper, men de udgr pga. deres handikap en udordring or bde almenpraksis og kommuner i orbindelse med kommunikation og tilgngelighed.

Vi vil i de kommende r se en voksende gruppe a skrbelige ldre med anden etniskbaggrund. De har typisk et strkt amilienetvrk, men til gengld store sprogvanskelig-heder, som giver udordringer i primrsektoren.

Det er uklart, hvordan rsagssammenhngen mellem helbred og sociale relationer er.Der er flere hypoteser 40, 41.

Opmrksomhed og mlrettet handling over or ldre med svagt netvrk m antages atmedre get livskvalitet hos den enkelte, men m ogs orventes at reducere orbrugeta sundhedsvsenet2.

Kursus med fokus p netvrksdannelse og hjlp til selvhjlp

De fleste kommuner landet over udbyder kurset Lr at leve med kronisk sygdomtilderes borgere. Kurset har okus p netvrksdannelse, kommunikation, sund levevisog hjlp til selvhjlp. Kurset kan vre relevant or den ensomme ldre patient, derhar kronisk sygdom, og som har brug or llesskab og hjlp til en bedre hverdag.Ls hvilke kommuner, der tilbyder kurset p www.patientuddannelse.ino


41/84


Den srbare hjerne

?Du er i kontakt med en patient, som fremtrder kognitivt svkket.Hvad kan forklaringen vre?

Pludselige kognitive ndringer hos en ldre patient er delir, indtil dette erudelukket.

Husk de 5 Der i alle kontakter med ldre med kognitivt svigt her findesorklaringen.

Lav konkrete ataler med de kommunale sundhedsaglige medarbejdereomkring observationer og udredning or delir, eventuelt koordineret a denkommunale praksiskonsulent.

Svkkelse a kognitionen er en a de aktorer, der gr patienter srbare. Stringent diagno-stik er en agrende aktor or relevant indsats bde armakologisk (husk medicinopryd-ning) og non-armakologisk.

HUSK de 5 Der ved kognitivt svigt

Delir Hovedparten skyldes somatisk problematik, der viser sig med akut,fluktuerende, svkket kognitiv unktion, se side 39.

Demens Foretag en systematisk udredning iht. DSAMs vejledning.

Depression Husk, at der ote er ndret symptomatologi hos ldre(se DSAMs vejledning).

Druk Stigende (over)orbrug. ldre med nedsat kognitiv unktion tleralkohol drligt.

Droger En lang rkke medikamina kan udlse eller orvrre kognitiveproblemer, se under medicinasnittet.

Det 6. D = deekte sanser. Alle skal vre opmrksomme p dette.


42/84


?Hvad er delir?

Delir er en overset og underdiagnosticeret tilstand i praksis og ved indlggelser.

Symptomer

Delir udvikler sig over timer/dage. Der er desorientering, tankeorstyrrelser og nedsatopmrksomhed. Der kan vre ledsagende hallucinationer, angst, vrede og motorisk uro.Dgnrytmen er ote orstyrret. Tilstanden er svingende, og der kan vre klare perioderindimellem.

Udredning af delir

Udredning krver et tt samarbejde mellem almen praksis, kommunens sundhedsag-lige medarbejdere og eventuelle prrende med henblik p tidlig diagnose. Otest er det

ndvendigt med sygebesg eller vurdering ved en konsultation.Det kan vre en hjlp at indg ataler med de kommunale sundhedsaglige medarbej-dere om at oretage systematiske observationer i hjemmet. Et muligt screeningsredskaber CAM-skema (Conusion Assesment Method).

Ved mere komplicerede orlb kan man rdre sig med geriatrisk adeling ahngigt alokale orhold.

Behandling

1. Den tilgrundliggende rsag som otest en somatisk lidelse skal om muligt behandles.2. Husk medicinsanering.

3. Sremt der er betydelig agitation, angst eller uro, dmpes denne ved non-armako-logisk indsats (prrende, ast vagt, rolige omgivelser, lys osv.).

4. Antipsykotika og sedativa br generelt undgs grundet risiko or alvorlige bivirkninger.

5. I sjldne tillde rst og remmest ved agiteret delir kan man vre ndt til atanvende medikamentel intervention. Behandlingen skal vre kortvarig.

6. Frstevalget er: tabl. risperidon 0,5 mg 2, som evt. kan ges til maks. 1 mg 2.7. Dette ivrksttes typisk i samarbejde med geriatri eller gerontopsykiatri. Husk tt

oplgning og seponering samt atale om, hvem der er ansvarlig heror.

8. E-learning: Find flere oplysninger om emnet i det nye e-learningprogram p:www.dsam.dk > DSAM-vejl.

Her prsenteres bl.a. CAM-screeningsredskabet i skemaorm til at printe og orslag til ensystematisk arbejdsdeling imellem de kommunale sundhedsaglige medarbejdere ogalmen praksis.


43/84


Urinvejsinfektion (UVI) hos ldre

?Hvordan prsenterer en urinvejsinfektion sig hos ldre?

UVI hos ldre kan prsentere sig med de klassiske symptomer sompollakisuri og dysuri eventuelt som en kompliceret urinvejsinektion i orm apyelonerit42.

Hos ldre kan en urinvejsinektion endvidereprsentere sig med mereukarakteristiske symptomer som konusion, tab a rdigheder (delir) ellernytilkommen inkontinens.

Vr opmrksom p en hj rekvens a ikke-behandlingskrvendeasymptomatisk bakteriuri i denne aldersgruppe.

Diagnosen stilles med stiks, mikroskopi eller dyrkning43. Bemrk, at ldremed UVI generelt regnes or kompliceret UVI, hvoror der br udresresistensundersgelse.

Lokale ataler med hjemmesygeplejen om diagnostik og behandling a UVIoptimerer effekten a indsatsen og reducerer over- og underbehandling.

?Hvad ved vi om urinvejsproblemer hos ldre?

Urinvejslidelser er srdeles hyppige blandt ldre. Blandt de tungeste, de geriatriskepatienter, lider omkring halvdelen a inkontinens 44. I denne aldersgrupper er proble-met ligeligt ordelt p begge kn, mens det hos yngre er langt hyppigere hos kvinder.Et udredningsprogram or urininkontinens ligger uden or denne vejlednings rammer,men br bl.a. rumme urinundersgelse med henblik p UVI. Derimod vil vi gennemgdiagnosticering a urinvejsinektion 45 da denne problemstilling ogs anres som en arsagerne til orebyggelige indlggelser.

?Hvordan stiller man diagnosen urinvejsinfektion?

Undersgelse a urin skal hvis det er muligt oretages p midtstrleurin, hvilket kanvre svrt hos ldre.


44/84


Urinstiks

Er en hurtig og let metode, men med visse begrnsninger. De to elter, som har interesse,er leukocyt- og nitritelterne. Leukocyteltet har en hj sensitivitet 0,72 til 0,84 46, 47, 48, s stortset alle patienter med UVI har en positiv urinleukocytreaktion. Leucocytter kan orekommei urinen ved andre betndelsestilstande end en urinvejsinektion isr hos ldre. I disse

tillde er der tale om en alsk positiv reaktion, idet specificiteten er lav, ra 0,35 til 0,59.Omvendt har nitriteltet en lav sensitivitet (0,41 til 0,62), men en hj specificitet (0,89 til0,97), idet nitriteltet kun reagerer med arveskit ved tilstedevrelse a bakterier, som er istand til at omdanne nitrat til nitrit. Et negativt svar udelukker ikke en urinvejsinektion. Enorudstning or, at bakterier kan omdanne nitrat til nitrit er, at urinen har vret i blreni mindst 4 timer. Der mangler generelt et kvalitetssikringsprogram or de orskellige stiks.

Konklusion om stiksundersgelse:

Hvis begge elter er positive, oreligger med stor sandsynlighed en UVI.

Omvendt udelukker 2 negative elter med stor sandsynlighed en UVI.

Er kun det ene elt positivt er stiksundet ikke til megen hjlp.

Det er vigtigt at overholde tiden til aflsning:

Nitritreaktionen: 1 minut.

Leukocytreaktionen: 2 minutter, ved or sen aflsning ndrer alle stiks arve.

Urinmikroskopi

Urinmikroskopi er en bedre undersgelse end stiks. Den krver en risk midtstrleurin ogbr udres p et asekontrastmikroskop. Den rutinerede undersger kan give svar p, omdet er bakterier, der er rsag til symptomerne. For skrbelige ldre er det svrt at opnrisk midtstrleurin.

Fordele:Hurtigt svar (straks eter mikroskopien) i modstning til dyrkninger.

Ulemper:Svrt at skaffe riskladet urin hos denne gruppe patienter. Sikker tolkning orud-stter oplring og rutine. Mikroskopi kan ikke pvise bakterier i sm mngder under100.000 bakterier pr. ml (i disse tillde anbeales dyrkning) og kan ikke vurdere art ogresistens. Mikroskopi spiller deror en mindre rolle over or denne patientkategori.

Urindyrkning

Fordele: De ldre patienter tilhrer gruppen med kompliceret UVI. Disse tilrdes altidudredt med dyrkning og resistensundersgelse. Dyrkning er generelt den mest validemetode til at stille diagnosen UVI. Urindyrkninger kan give oplysninger om antal bakterier.Ved indsendelse a urin til dyrkning kan det med ordel gres i borsyre, som hindrer vkstunder transport. HUSK at ylde glasset helt, ellers bliver borsyrekoncentrationen or hj,og alle bakterier dr.


45/84


Ulemper:Krver oplring og rutine or at sikre kvalitet i tolkning. Svar ra dag til dag remor straks som ved mikroskopi eller stiks. Patienter med kronisk kateter har altid signifikantbakteriuri. Bakteriurien kan kun elimineres ved, at katetret fernes helt.

Hypertensionsbehandling af ldre

?Hvornr er hypertensionsbehandling af ldre indiceret?Hvad er behandlingsmlet?

A Behandling a hypertension hos ldre har en betydelig effekt p kliniskeendepunkter,specielt mht. apopleksi.

A Evidensen peger p en J-kurve med god effekt or ldre med hjt blodtryk,men tilsyneladende en risiko or get ddelighed, hvis blodtrykket behandlesor langt ned, isr or patienter med kendt hjerte-kar-sygdom.

A Hvis der ordineresto eller flere prparater: Overvej et prparat om atenen.

B Hos patienter i langvarig antihypertensiv behandling med kun t prparatkan seponering under kontrol overvejes. En del har ikke behov or ortsatbehandling49.

Praktiske rd

Raske ldre sges behandlet ned til det generelle behandlingsml: 140/90. Men det

kan vre vanskeligt at n ogs a hensyn til bivirkninger og s vil et hjere blodtrykvre tilredsstillende.

Heartscore kan ikke bruges ved +65 r. Hypertension er den vigtigste risikoaktor orapopleksi ud over rygning. Opstart skal baseres p selve blodtrykket, men hav andrerisikoaktorer or je.

Optitrering br ske langsommere end hos yngre, x hver 4. uge mellem ndringer.

Husk blodtryksorhjelse hos ldre kan skyldes smerter og brug a NSAID.

Husk vurdering a ortostatisme.

?Hvad ved vi om hypertensionsbehandling af ldre?

Hypertension er den hyppigste kroniske diagnose hos ldre.

Viden om samlet effekt:Et stort randomiseret studie (HYVET) 50med behandling a +80-rige viste, at blodtryksbehandling er srdeles virksomt, ogs hos denne aldersgruppe.Behandlingsmlet var 150/80, og der blev undet lgende absolutte risikoreduktion:


46/84


Dd a enhver rsag: 2,5 %

Hjerteinsufficiens: 1,1 %

Enhver kardiovaskulr hndelse: 6,7 %.

Viden om BTs ml:Tre studier51, 52, 53a +80-rige med hypertension og kendt koronar arte-

riosklerose konkluderer, at der er en stigende risiko or kardiovaskulre events med laveresystolisk blodtryksml, tolket som en J-kurve. Der tegner sig et behandlingsml omkring140/70. Endelig astlggelse a behandlingsml krver yderligere undersgelser.

?Hvor intensivt skal vi behandle blodtrykket hos gamle, og hvor hurtigtopns effekten?

En metaanalyse 54a hypertensionsstudier hos gamle konkluderer igen, at selve behand-lingen er virkningsuld med reduktion a strokes og risiko or hjertesvigt, men uden effektp samlet overlevelse. En ny analyse ra HYVET-gruppen 55konkluderer, at gevinsten ved

BT-behandling a ldre indtrder inden or det rste rs behandling.

Viden om BT-medicin bde morgen og aften

Et spansk randomiseret studie 56har undet en bemrkelsesvrdig gevinst i kardiovasku-lre komplikationer, dog ikke signifikant ndret mortalitet. Resultaterne er opnet i enublindet undersgelse og br eterprves. IRF og en leder i Ugeskrit or Lger 57anbea-ler, at mindst n a BT-tabletterne tages til natten.


47/84


Medicin

Lgemiddelbehandling medrer i mange tillde uomtvistelig bedre livskvalitet, al-dende morbiditet og mortalitet. P den anden side medrer lgemiddelbehandling

risiko or bivirkninger, interaktion og toksicitet. Risikoen or alle disse negative effekter erorget hos ldre.

Budskaber

Mange ldre r or meget, or lidt og orkert medicin.

Compliance orringes med stigende antal lgemidler, om end compliance generelt errimelig hos ldre 58.

Start low go slow.

Indr kun n ndring ad gangen.

Patienter med ast medicinering br min. 1 gang rligt tilbydes en medicingennem-gang a deres praktiserende lge.

Vellykket seponering a medicin orudstter en god plan og oplgning.

Betydende lgemiddelinteraktioner i almen praksis er relativt sjldne.

Biokemiske forhold hos ldre som pvirker lgemiddelbehandlingenGenetiske orhold, livsorhold og miljpvirkninger gr, at ldre er heterogene med hen-syn til armakokinetik og armakodynamik. Derved ges risikoen or bivirkninger, toksi-citet og lgemiddelinteraktioner. For nogle lgemidler medrer stigende patientalderndret respons p samme serumkoncentration, x wararin og visse benzodiazepiner.Den ldre og/eller demente er tilsvarende srdeles pvirkelig a lgemidler med anti-kolinerg effekt med risiko or konusion.

Optagelse og nedbrydning af lgemidler kan tage lidt lngere tid

Nedsat spytproduktion eller nedsat mavesyreproduktion kan hmme eller orsinkeoptagelse a nogle lgemidler.

Nedsat sammentrkningshastighed i spiserret gr det specielt vigtigt at drikke rige-ligt i orbindelse med indtagelse a lgemidler, som kan give skader p spiserret, xkalium og bisosonater.

Kropsvgten og isr muskelmassen reduceres, edtmassen ges, og vskeindholdeti kroppen reduceres. I praksis spiller disse orhold dog en mindre rolle i organismenssamlede lgemiddelomstning.


48/84


Medicinens nedbrydning i lever og isr udskillelse gennem nyrerne ndres betyde-ligt med alderen. Nyreunktionen, vurderet ved GFR, reduceres sledes med ca. 50 %ra 25- til 85-rsalderen. Dette medrer hos den ldre relativt hjere plasmakoncen-trationer og lngere eliminationstid, isr or lgemidler som overvejende udskillesrenalt, x atenolol.

Lgemiddelinteraktioner

Betydende lgemiddelinteraktioner i almen praksis er relativt sjldne 59. Lgemiddelinter-aktioner kan vre armakokinetiske eller armakodynamiske.

De hyppigste armakokinetiske interaktioner involverer hepatiske cytokromenzymer,lgemiddeltransportrer. Interaktioner med lgemidler kan tillige orrsages a demid-ler, alkohol og naturlgemidler. Farmakodynamiske interaktioner bliver let overset og kanvre rsag til bivirkninger og lgemiddelrelaterede indlggelser 60, 61. Det glder interak-tioner ved behandling med flere lgemidler med sederende eller antikolinerg effekt eller

lgemidler, som medrer QT-orlngelse.Ved tillg a hvert nyt lgemiddel br man overveje risikoen or mulige interaktionermed de lgemidler, som patienten i orvejen behandles med, og mulige bivirkningermonitoreres. Se evt. www.medicinkombination.dk. Siden kan ogs bruges a patienterne.

Bivirkninger

Ved nytilkomne symptomer hos ldre i lgemiddelbehandling br det altid overvejes,om disse kan vre orrsaget a lgemiddelbehandling rem or sygdom. Bivirkninger tilmedicinsk behandling bliver ote overset og kan ejlagtigt blive opattet som orvrring

a eksisterende sygdom, tegn p ny sygdom eller som udtryk or normal aldring. Bivirk-ninger hos ldre kan ote vre diskrete og uspecifikke og have andre symptomer endhos de yngre.

Sremt der findes mulighed or monitorering a plasmakoncentrationer a lgemidlet,kan dette i srlige tillde overvejes. Det vil ote vre tillde, hvor der er et smalt tera-peutisk interval, eller hvor der kan vre vsentlige complianceproblemer. Det vil typiskdreje sig om lithium, visse antipsykotika og visse antiepileptika.

Hyppige bivirkninger hos ldre:

Obstipation:Et hyppigt nomen hos ldre, som bl.a. kan orvrres a morfinholdig,

smertestillende medicin, se kapitlet Obstipation side 34.

Fald:Medicin kan vre medvirkende til at ge risikoen or ald x psykoarmaka, vand-drivende eller blodtrykssnkende midler (ortostatisk blodtryksald eller overbehand-ling). Beroligende midler ormodes at have en strkere effekt p ldre og kan re tilorvirring, muskelslaphed og drlig kontrol over bevgelser.

Under- og fejlernring:Kvalme, opkastning og diar kan som bivirkning til medicinre til nedsat appetit og vgttab.


49/84


Organisatoriske forhold

I tillg til de medicinske problemstillinger opstr der ote organisatoriske vanskeligheder,bl.a. ordi der ote er flere behandlere involveret i behandlingen, x almen praksis, sygehusog speciallge. Det giver indlysende problemer med at det ulde overblik over, hvil-ken medicin der egentlig er ordineret, og hvad patienten indtager (medicinastemning).

Hvem tager stilling til, hvor lnge medicinen skal ortstte, og hvem har ansvaret orat seponere? FMK m orventes at hjlpe med overblikket over, hvad der rent aktisk erordineret.

Medicinafstemning

Ote er der ogs uoverensstemmelse mellem den medicin, som lgen har ordineret, ogden medicin som patienten reelt indtager. De kommunale sundhedsaglige medarbej-deres rolle i bestilling og administration a den ldres medicin eller dosisdispensering a

medicin ra apoteket giver yderligere organisatoriske udordringer med kommunikationog ansvarsordeling mellem de kommunale sundhedsaglige medarbejderes og ordine-rende lger. En konsekvens hera er, at medicin, som or lngst burde vre seponeret,ote ortstter uden god indikation.

Medicinafstemning

Sundhedsstyrelsens definition: Medicinastemning er en procedure, der sikrer etsamlet og tidstro overblik over den medicin, som patienten reelt anvender sammen-holdt med den medicin, som er ordineret.

Forml: at sikre uld overensstemmelse mellem det, patienten anvender, og det,som str p medicinlisten.

Medicinastemning kan udres a praksispersonale.

Oprydning i dubletter grundet generisk substitution med risiko or dobbeltmedici-nering krver srlig opmrksomhed.

MedicingennemgangSom praktiserende lge br man jvnligt ved eksacerbationer, ny sygdom eller mindstn gang rligt revurdere al patientens medicin uahngigt a, hvem der har initieretbehandlingen (medicingennemgang). Selv om behandlingen er startet p sygehus ellera speciallge, br den praktiserende lge jvnligt vurdere, om den skal ndres. I tvivls-tillde m man konerere med speciallge.


50/84


Medicingennemgang

Medicingennemgang er en struktureret og kritisk gennemgang a patientensmedicin med det orml at optimere den medicinske behandling. Der skal tagesstilling til, om der skal ske ndringer, x seponering, og ivrksttelse a dette.

Medicingennemgang udres a lger.

?Hvem skal tilbydes medicingennemgang og hvornr?

Som tommelfingerregel br rutinemssig medicingennemgang tilbydes de relevantemlgrupper en gang rligt samt i udvalgte kritiske situationer, se boks.

Relevante patienter for medicingennemgangrlig medicingennemgang Som udgangspunkt br alle patienter med ast medicin have en rlig medicin-

gennemgang a deres praktiserende lge. Skrbelige ldre gennemgs ved opsgende hjemmebesg, oplgning eter

udskrivning eller rskontrol a kronisk sygdom. OBS p patienter, som r meget medicin, men som sjldent eller aldrig kommer

i konsultationen. OBS p patienter, som primrt behandles a specialist, x parkinson- eller epilep-

sipatienter. Her kan den praktiserende lge ikke lave samlet gennemgang uden

oplysninger ra speciallge. OBS p patienter, som r dosisdispenseret medicin. Br som minimum opanges

ved rligt opsgende besg. TNK SYSTEMATISK: Er medicinen: Livsvigtig? Symptomatisk? Forebyggende?

Medicingennemgang i udvalgte kritiske situationer Overvejes, nr en patient er lyttet p plejehjem Overvejes, nr en patient er udskrevet ra hospital or nylig, se kapitlet om

oplgende hjemmebesg side 23.

Den rlige gennemgang

Medicingennemgang indgr naturligt som en del a arbejdet i almen praksis. Dette kaneksempelvis ske ved det opsgende hjemmebesg, rskontrollenor patien

den aeldre patient okt2012

Documents