den akuta behandlingen - gu.se · pdf file3 abstract background: achilles tendon rupture is...

1

Achillesseneruptur Den akuta behandlingen

Christian Gustavsson

2

Achillesseneruptur Den akuta behandlingen

Magisterexamen i Medicin

Christian Gustavsson

Handledare Jón Karlsson

Ortopediska institutionen

Läkarprogrammet

Göteborg, Sverige 2012

3

Abstract Background: Achilles tendon rupture is quite common in sports, an injury which has increased over the last 30 years. Achilles tendon rupture is an injury with multifactorial problems and one possible explanation to the increase in incidence is the current health trend, where more people tend to practice sports that have a great impact on the tendon (for example badminton). There are two treatment options: conservative (plaster or brace) and operative (open or minimally invasive). Postoperative treatment may further consist of plaster immobilization or orthosis with early mobilizing. However, there is no general recommendation; the choice is therefore governed by the treating physician's personal opinion. Purpose: To examine which treatment of acute Achilles tendon rupture has the highest level of evidence in consideration of conservative treatment, minimally invasive- and open surgery. Methods: An electronic search was performed in the databases, PubMed (MEDLINE), EMBASE and Cochrane library. The studies were sorted according to their level of evidence. Implementation of the data to this review was performed using evidence based methodology. Results: 33 studies with variable level of evidence were included in the study. Lacking consistency of factors analyzed in different studies, comparison has been more difficult. Open operative treatment reduces the risk of rerupture, but has increased risks of other complications including infection, adhesion, and nerve damage compared with conservative treatment. Regardless the initial treatment, early mobilization could reduce the overall complications as well as the risk of rerupture. Although, the general function will forever be impaired in the injured foot no matter what treatment is used. Conclusions: Rerupture frequency decreases with surgical treatment, but results in increased risks of other complications. Early mobilization has been shown to be a clinical advantage, since it means reduced risks of complications and can reduce sick-listed period.

4

Innehåll 1. Inledning .............................................................................................................................................. 5

1.1 Syfte .............................................................................................................................................. 5

1.2 Metod och material ...................................................................................................................... 6

2. Introduktion ......................................................................................................................................... 7

2.1 Epidemiologi .................................................................................................................................. 7

2.2 Etiologi ........................................................................................................................................... 7

2.3 Anatomi ......................................................................................................................................... 8

2.3.1 Muskler ................................................................................................................................. 10

2.3.2 Achillessenan ........................................................................................................................ 11

2.4 Klinik ............................................................................................................................................ 12

2.5 Behandling ................................................................................................................................... 14

3. Resultat ............................................................................................................................................. 16

3.1 Konservativ – Operativ behandling ............................................................................................. 16

3.2 Mini‐invasiv – Öppen operation .................................................................................................. 17

3.3 Mobilisering – Immobilisering ..................................................................................................... 18

4. Diskussion ......................................................................................................................................... 30

4.1 Övergripande ............................................................................................................................... 30

4.2 Komplikationer ............................................................................................................................ 31

4.3 Funktioner och score ................................................................................................................... 33

4.4 Sjukskrivning och återgång till idrott ........................................................................................... 34

4.5 Slutsats ........................................................................................................................................ 35

Referenser ............................................................................................................................................. 36

5

1. Inledning

Achillessenan är kroppens största sena och överför kraften från de stora vadmusklerna soleus

och gastrocnemius till hälbenet, (Calcaneus). Achillesseneruptur sker oftast hos män i 40 års

ålder. Den årliga incidensen anses öka18, vilket delvis kan förklaras av en pågående

hälsotrend. Achillesseneruptur är starkt förknippat till idrottsaktivitet i kontrast till rupturer av

andra senor.20 Rupturen kan behandlas antingen operativt eller konservativt, den operativa

behandlingen kan vidare delas in i öppen eller mini-invasiv, med ett flertal olika

suturtekniker. Fram till mitten av 1900-talet var behandlingen övervägande konservativ, men

därefter används operativ behandling oftare, främst pga minskad risk för reruptur.7 Både den

operativa och konservativa behandlingen har utvecklats60, men trots att Achillessenan är en av

de senor i kroppen som rupturerar oftast20 finns det ingen total enighet om vilken

behandlingsstrategi som lämpar sig bäst. Behandlingsalternativen styrs därför i stort av

behandlande läkare och vilken patient som drabbas. Under de senaste två decennierna har

öppen kirurgi varit standardbehandling för yngre och idrottsaktiva, medan äldre och de som

inte vill genomgå en kirurgisk behandling oftast behandlas konservativt.60 Oavsett om den

initiala behandlingen är operativ eller konservativ följs den av en längre eller kortare

immobiliseringsperiod med eller utan viktbelastning. Även här förekommer det delade

meningar om hur tillvägagångssättet ska bäst fortlöpa.

1.1 Syfte

Utreda ”Vilken behandlingsmetod som har den högsta evidensen vid achillesseneruptur i

avseende av konservativ eller operativ (öppen eller mini-invasiv) behandling?”

6

1.2 Metod och material

Kriterier

Inklusionskriterierna för litteraturöversikten var studier som behandlar det kliniska

omhändertagandet av akut achillesseneruptur hos vuxna.

Sökning

En systematisk elektronisk sökning utfördes i databaserna PubMed (MEDLINE), EMBASE

och Cochrane Library. Tidsramen 1995 till 2011 användes. Utförandet av sökningen gjordes

av två bibliotekarier på HTA – centrum på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Dessa

bibliotekarier är experter inom just elektronisk sökning. Se Appendix för söksträngar.

Urval av artiklar

En sortering och utselektering av artiklarna gjordes baserat på artikelns abstrakt. Artikeln

införskaffades och lästes till fullo om abstrakt inte innehöll tillräckligt med information för att

fatta ett beslut. Valideringen av urvalsprocessen utfördes av biträdande handledare. Artiklarna

delades in i kategorier baserade på level of evidence klassifikationen från Oxford Centre of

Evidence-Based Medicine. Metodik enligt evidensbaserad medicin med primärt och etappvis

användande av högsta level of evidence användes vid skrivandet av denna litteraturöversikt.

7

2. Introduktion

2.1 Epidemiologi

Achillesseneruptur är en skada som anses öka. Enligt Houshian et al. var den årligen

incidensen i Danmark året 1996, 37,3/ 100.000 vilket är en ökning från 18,2/ 100.000 året

1984.18 Leppilahti et al. rapporterar även en ökning i Finland, från årligen 2/100.000 (1979-

1986) till 12/100.000 (1987-1994). Ökningen var högre bland män, idrottsaktiva och yngre

personer.30 Ration mellan män och kvinnor varierar men ligger mellan 3:1 och 18:1.13, 18

Medelåldern är lägre hos män jämfört med kvinnor 42 vs. 53 år.42 Stor andel är

idrottsrelaterad, dock med varierande frekvens. I Houshian et al´s. studie var 73% av skadorna

idrottsrelaterade, med högst incidens i 30-49 års ålder. Högst incidensen som inte var

idrottsrelaterade skedde dock i 50-59 års ålder.18 Vilken idrottsaktivitet som har den högsta

incidensen varierar geografiskt med den gemensamma faktorn att achillessenan utsätts för stor

belastning.24 I Sverige och flera andra länder är badminton en idrott med hög

rupturfrekvens.42

2.2 Etiologi

Orsaken till achillesseneruptur är multifaktoriell.24 Rupturen sker ofta inom ett begränsat

område 3-6 cm proximalt om hälbenet, där är diametern som minst samtidigt som rotationen

är störst. Histologisk undersökning av achillessenor som rupturerat, påvisar att degenerativa

förändringar är vanligt. Orsaken kan delvis bero på hypoxi, mucoid inlagring och förkalkning

av senan.19 Ahmed et al. bekräftar att achillessenan är lågt vaskulariserad, därmed blir mindre

trauma svårläkta vilket kan resultera i degenerativa förändringar.1 Kroppsliga faktorer (hyper-

och hypopronation, manligt kön, blodgrupp O, högre ålder), yttre faktorer (rörelsemönster,

rörelsehastighet och intensitet) är också förknippade med ökad risk.20, 24 Läkemedel som

8

flourokinoloner påverkar cellerna inom achillessenan genom tillväxthämning och ökad

celldöd, vilket minskar senans draghållfasthet.32 Achillessenans diameter ökar fram till 30-års

ålder för att därefter minska, vilket kan förklara en låg incidens i yngre ålder.52 Achillessenan

skadas i betydligt högre utsträckning under idrottsaktivitet jämfört med andra senrupturer

(59,2% vs. 1,9%)20, förklaringen till detta kan bero på intermittent träning. Belastning av

senor ger tillväxtstimulans och därmed ökad tålighet. Vid intermittent träning är senan inte

anpassad för hög belastning och ruptur kan uppstå.17

Arner och Lindholm har delat in den idrottsliga orsaken till achillesseneruptur i tre

huvudkategorier;

1. Avtramp med en viktbelastad fot som befinner sig i plantarflexion samtidigt som

knäleden extenderas, till exempel vid sprintstart.

2. Plötslig, oväntad dorsalflexion av ankeln, uppstår när man exempelvis oväntat trampar

i ett hål.

3. Kraftig dorsalflexion av en plantarflekterad ankel, till exempel då man hoppar ner

från en höjd.6

2.3 Anatomi

Achillessenan överför kraften från de stora vadmusklerna gastrocnemius och soleus även

kallad triceps surae till hälbenet (Calcaneus). Achillessenan är en av kroppens starkaste och

tjockaste senor. Kraften den utsätts för under normal gångaktivitet uppskattats till 240 kg och

600 kg under löpning.33 Senan har stora funktionella krav och därmed drabbas den av både

akuta och kroniska skador. I vila antar kollagenfibrerna en vågig konstellation som försvinner

när senan sträcks. Sträcks senan under 4% kommer kollagenfibrerna återta sin vågiga

9

konstellation i vila, sträcks den mer kommer först partiella rupturer uppstå och vid 8% uppstår

total ruptur22 (Figur 1).

Figur 1 ‐ Senan sträcks successivt genom ökad belastning, vid sträckning över 4% uppstår partiell skada och över 8% resulterar i total ruptur.

Senor är komplexa strukturer som fäster muskler till ben och är skapade för att motstå stor

dragkraft. Senor består till stor del av kollagenafibriller vilka är inbäddade i matrix, rik på

vatten och proteoglykaner. Kollagen typ-I utgör mellan 65-80% och elastin ca 2% av senans

torrvikt. Mellan kollagenfibrerna finns enstaka specialiserade fibroblastceller även kallade

tendinocyter. Dessa bildar extracellulär matrixproteiner, bland annat prokollagen vilket är ett

förstadium till kollagen. Produktionen av prokollagen sker inne i cellen via det

endoplasmatiska retiklet och transporteras därefter ut till cellmembranet. Utanför cellen

aktiveras och omvandlas prokollagen till moget kollagen via prokollagenpeptidas. Detta

klyver ändarna på prokollagenet, kollagenet länkas samman och bildar kollagenfibriller.11

Kollagenfibrillen är den grundläggande strukturen och multipla kollagenfibriller skapar en

kollagenfiber. Kollagenfibrer omges av bindväv, det vill säga endotenon, som minskar

friktionen under rörelse och innehåller även nervtrådar, blod- och lymfkärl. Multipla

kollagenfibrer bildar en subfascikel vilket är en del av en fiberbunt, alla omgivna av bindväv.

Slutligen blir detta en sena som i sig bekläds av paratenon på dess utsida och epitenon på dess

insida.23

10

2.3.1 Muskler

Gastrocnemius har sin infästning strax proximalt om den mediala och laterala femurkondylen

samt knäledskapseln. Vid aktivering sker flexion av knäled, plantarflexion av talocruralled

samt supination av subtalarled. Muskeln består främst av vita typ-II fibrer, som vid aktivering

producerar snabba rörelser vilket används under fysisk aktivitet som löpning exempelvis.

Effekten av gastrocnemius är som störst då muskeln är som längst vilket inträffar då knäet är

sträckt samtidigt som foten är dorsalflekterad. Detta ses bland annat vid starten av en

löpsprint.45

Soleus fäster till fibulahuvudet, samt den posteromediala överdelen av tibia. Soleus är en

pennatemuskel, vilket betyder att muskelfibrerna inte är organiserade i samma vinkel som

muskelns kraftaxel. Rörelseomfånget blir därför kortare men dragkraften större.5 I motsats till

gastrocnemius består soleus av röda, långsamma typ-I fibrer. Dess främsta funktion är att

hålla kroppen upprätt och undvika att man faller framåt vid stillastående eller under gång, då

tyngdpunkten passerar framför knäleden. Soleus är den starkaste muskeln i underbenet och

den främsta plantarflexorn av fotleden.49

Plantaris muskeln har sin infästning strax proximalt om den laterala gastrocnemius muskeln

på femur. Muskelbuken är liten och spolformad, ca 7-10 cm lång innan den övergår i

plantarissenan. Plantarissenan passerar gastrocnemius och soleus och går antingen samman

med achillessenan eller fäster ensamt till hälbenet, strax anteriort om achillessenans

infästning. Plantaris muskeln saknas helt hos mellan 5-10% av befolkningen. Muskeln verkar

likt gastrocnemius men på grund av dess storlek har den obetydlig effekt för plantarflexion,

den kan dock vara av betydelse för proprioceptionen då den innehåller många muskelspolar.45

11

Figur 2 ‐ Achillessenan har sitt ursprung från vadmusklerna gastrocnemius och soleus, infästningen sker till bakre delen av hälbenet. Rupturen är i normalfallet lokaliserad 3‐6 cm proximalt om hälbenet.

2.3.2 Achillessenan

Achillessenans proximala del börjar i mitten av underbenet där den övergår i gastrocnemius

och något mer distalt även soleus (Figur 2). Achillessenans proximala och distala del är platt

men antar en mer oval form distalt om dess mittparti. Den totala längden uppskattas till cirka

15 cm.10 Normal tjocklek av achillessenan varierar med 25% inom befolkningen och styrs

bland annat av kön, ålder och kroppslängd.28 Achillessenan roterar ca 90 grader runt sin egen

axel på väg ner till hälbenet. Rotationen och dess elastiska förmåga medför att senan kan lagra

energi. Under ett löpsteg kan rörelseenergin omvandlas till spänningsenergi, innan den

återigen blir till rörelseenergi, likt en studsboll som studsar mot marken. Löpsteget blir därför

mer kostnadseffektivt.4 Infästningen till hälbenet sker på den mellersta tredjedelen av den

posteriora ytan av calcaneus vilket medför en hävstångseffekt. Direkt anteriort om

infästningen ligger en hästskoformad bursa som skyddar mot friktion. Mellan achillessenan

och den posteriora ytan av tibia finns kager´s fettkudde. Kudden minskar friktion som annars

skulle kunna uppstå mellan sena och ben, samt undviker att senan böjs vid belastning och

12

skyddar blodförsörjande kärl.51 Achillessenan är en extrasynovial sena, under hela dess längd

omges den av paratenon som tillåter rörelser mot omkringliggande vävnad.

Blodförsörjningen sker från tre områden; övre vadmuskulatur, hälben samt paratenon. Genom

paratenon sker den huvudsakliga blodförsörjningen och dess kärlgrenar från a. tibialis

posterior. Försörjningen är dock inte homogen och området 2-6 cm proximalt om dess

infästning till hälbenet är mindre vaskulariserat, det vill säga det område som oftast

rupturerar.1 Innervation sker via muskeleratur och av små fasiculi från hudnerver främst n.

suralis. N. suralis är rent sensorisk och innerverar även posteriora och laterala delen av

underbenet samt laterala delen av foten. Nerven har sitt ursprung från både n. tibialis och n.

fibularis communis och vandrar ner mellan de två gastrocnemius bukarna, blir därefter ytlig

och följer v. saphena parva inferiort om den laterala malleolen till utsidan av foten.

2.4 Klinik

Vid achillesseneruptur är det sällan några svårigheter att ställa diagnos. Typfallet är ofta en

man i 40 års åldern som plötsligt upplever en kraftig smärta lokaliserad strax ovanför hälen.

Ibland kan patienten höra när senan rupturerar. Incidensen är vanligen kopplad till någon form

av idrottsaktivitet. Incidensen är särskilt hög i sporter som kräver snabba accelerationer vilket

innebär hög belastning på achillessenan, exempelvis badminton. Efter skadan blir området

svullet och blödning blir synlig, samtidigt känner patienten gångsvårigheter då vadmuskeln är

satt ur funktion. Vid den kliniska undersökningen är Thompson´s test positivt. Testet utförs

genom att patienten vilar underbenet mot en stol eller brits med foten hängande utanför.

Undersökaren komprimerar vadmuskelaturen, är senan intakt sker en plantarfexion

reflexmässigt, har ruptur skett är foten kvar i ursprungsläget (Figur 3). Även Matles test är en

bra undersökningsmetod för att påvisa achillesseneruptur. Testet utförs med patienten

13

liggande på mage. Därefter ska patienten passivt eller aktivt göra en knäflexion till 90 grader

från sträckt ursprungsläge. Om den skadade foten inte plantarflekteras under testet är

achillessenan rupturerad.2

Figur 3 ‐ Thompsons test. Samtidigt som patienten vilar underbenet mot en stolssits eller brits komprimerar undersökaren vadmuskelaturen och en plantarflexion av ankeln sker reflexmässigt. Är Achillessenan rupturerad sker ingen rörelse.

Även ett gap mellan senändarna brukar kunna kännas 3-6 cm proximalt om hälbenet. Det blir

svårare att ställa diagnos om patienten inte söker direkt, ödem och blödning kan då maskera

både gap och rörelse vid kliniskt test. Vid osäkerhet är ultraljud ett bra hjälpmedel, vilket även

i vissa fall kan vara av värde inför val av behandling.29 Differentialdiagnos till

achillesseneruptur är främst bristning av den mediala vadmuskelaturen även kallad ”tennis

leg”. Vid ”tennis leg” är typpatienten liksom vid achillesseneruptur en medelålders man som

skadat sig under idrottsaktivitet. Smärtan är lokaliserad till mellersta delen av vaden, skadan

kan ibland föregåtts av smärta i ett par dagar till samma område21 (Figur 4). Vid den kliniska

undersökningen är smärtan lokaliserad över infästningen mellan sena och muskel. De kliniska

testerna är motsatt till achillesseneruptur negativa.49

14

Figur 4 ‐ Tennis leg. Partiell bristning i övergång mellan achillessena och vadmuskelatur, utgör en viktig differentialdiagnos till achillesseneruptur.

2.5 Behandling

Det finns initialt två behandlingsmetoder att välja mellan, konservativ eller operativ. Operativ

kan vidare delas in i öppen och mini-invasiv teknik. Öppen operation är den vanligaste

metoden.27 Genom bra visualisering och sammanföring av senändarna medför denna teknik

lägre risk för reruptur14 (Figur 5). Den har dock en ökad risk för övriga komplikationer,

däribland infektion, skada av n. suralis och adheransbildning.34 För att minska riskerna för

komplikationer som föreligger vid öppen operation utvecklades mini-invasiv operation av

bland annat Ma Griffith under 1970-talet. Metoden har jämförbar risk beträffande reruptur

men betydligt lägre risk för infektion jämfört med öppen operativ behandling27 (Figur 6).

Oberoende av initial behandlingen kan rehabiliteringsprocessen antingen bestå av tidig

mobilisering eller immobilisering med eller utan viktbelastning (Figur 7 & 8). Man har sett att

funktionell belastning är relaterad till en ökad produktion av tillväxtfaktorer som har inverkan

på senors kollagenstruktur både vad gäller nybildning och kollagenomvandling som därmed

ger en nettoökning17, vilket skulle kunna påskynda läkningsprocessen. Tidig mobilisering och

viktbelastning måste dock vägas mot risken för reruptur.

Figur 5 ‐ Ö

Figur 6 –

Figur 7 &

Öppen operat

Genom en mi

8 ‐ Immobilis

tion, ger tydlig

ini‐invasiv ope

sering och mo

g visualisering

eration kan ko

obilisering följe

g av senändar

omplikationsf

er den konser

na

frekvensen mi

rvativa och op

nska.

perativa behanndlingen.

15

16

3. Resultat

Sökningen resulterade i 1503 artiklar, efter genomgång av titel och abstract återstod 33 studier

som inkluderades i arbetet. Studierna beskriver den akuta och efterföljande behandlingen av

achillesseneruptur. Resultat presenteras genom komplikationsfrekvens, funktionstester och

score, samt sjukskrivning och möjlighet att återgå till idrott. Studierna är publicerade mellan

åren 1997-2011 (Tabell 1).

3.1 Konservativ – Operativ behandling (15 studier)

Fyra studier har påvisat en signifikant lägre risk för reruptur vid öppen operation jämfört med

konservativ behandling.7, 27, 34, 44 Vilken postoperativ rehabilitering som använts framgår dock

inte frånsett Möller et al´s studie, där två olika rehabiliteringsmodeller använts.44 Studier som

använt samma rehabilitering visar en minskning för både öppen och mini-invasiv operation

jämfört med konservativ behandling, men skillnaden uppnår inte statistisk signifikans25, 29, 41,

47, 55, 57, 58 (Tabell 2). Komplikationsfrekvensen (ej reruptur) är högre vid öppen operativ

behandling27, 29, 34, 57, men lägre vid mini-invasiv operation jämfört med konservativ

behandling.41 Incidensen av djup ventrombos i underbenet är hög efter achillesseneruptur

oberoende av den initiala behandlingen48 (Tabell 5). Det funktionella resultatet (peak torque

och koncentrisk styrka) kan initialt vara bättre efter operativ behandling25, 47, 58, men resultaten

varierar mellan olika studier.42, 45, 53 Det är bara en studie som visar att skillnaden kvarstår

under hela uppföljningsperioden58 (Tabell 8). Funktionen kan förbättras upp till två år efter

skadan oavsett om den initiala behandlingen är konservativ eller öppen operativ.47, 50 Skadan

innebar dock sämre funktionskraft jämfört med oskadat ben under hela uppföljningsperioden

(6–24 månader).40, 43, 47, 50 Det är endast en studie som presenterade en signifikant skillnad

mellan behandlingsgrupperna vid patientutvärdering genom SMFA (Short musculoskeletal

17

function assessment) score, ett frågeformulär där patienten bedömer sin funktionsgrad.

Signifikans förekom vid 3 månader, därefter var skillnaden mindre.25 Övriga sju studier

påvisar inte någon signifikant skillnad41, 44, 47, 50, 55, 57, 58 (Tabell 11). Två studier med olika

uppföljningsperioder kunde rapportera en signifikant förbättring mellan första och andra

mätningen genom ATRS (Achilles tendon total rupture score), vilket i likhet med SMFA

bedömer patientens funktionsgrad. Det förekom dock ingen signifikant förbättring av PAS

(Physical activity scale), vilket jämför patientens aktivitetsnivå innan och efter skada.47, 50

Mini-invasiv operation förkortar sjukskrivningsperioden signifikant jämfört med konservativ

behandling.41 Signifikant skillnad påvisas inte mellan öppen operativ och konservativ

behandling25, 34, 44 (Tabell 12). Det kan inte påvisas någon signifikant skillnad i antal, tid innan

återgång eller skillnad av idrottsnivå beroende på konservativ eller operativ behandling25, 34, 41,

44, 57 (Tabell 13).

3.2 Miniinvasiv Öppen operation (åtta studier)

Det förekommer inte någon skillnad av rerupturfrekvens mellan mini-invasiv och öppen

operation3, 14-16, 27, 31, 39 (Tabell 3). Mini-invasiv operation innebär minskad

komplikationsfrekvens (ej reruptur), skillnaden är dock endast signifikant i två studier.3, 14, 27

Även infektionsfrekvensen minskar efter mini-invasiv operation8, 14-16, 31, det är dock endast

en studie där skillnaden är statistiskt signifikant.27 Nervskada är däremot vanligare vid mini-

invasiv behandling14, 16, 31 (Tabell 6). Två av studierna funktionstestade styrkan 12 och 18

månader efter skadan och kunna då inte påvisa en signifikant skillnad15, 16 (Tabell 9). En

studie jämför också skillnad mellan skadad och frisk fot, där skadat ben är signifikant svagare

oavsett behandling.16 Ingen signifikant skillnad kan påvisas vid patientutvärdering med

18

funktionsscore3, 14 (Tabell 11). Operationsmetod har inte heller någon betydelse för andelen

patienter som återgår till idrott efter skada3 (tabell 13).

3.3 Mobilisering Immobilisering (12 studier)

Mobilisering kan minska rerupturfrekvensen efter öppen operation, skillnaden är dock inte

statistisk signifikant.12, 21, 26, 27, 54 Mobilisering efter mini-invasiv operation innebär dock ökad

frekvens.9, 60 Khan et al. och Costa et al. har motstridiga resultat om tidig mobilisering

minskar frekvensen av reruptur vid konservativ behandling (Tabell 4).

Komplikationsfrekvensen kan minska genom tidig mobilisering, främst vad gäller

adheransbildning och djup ventrombos.9, 12, 26, 27, 53 Khan et al. rapporterar en signifikant lägre

komplikationsfrekvens vid tidig mobilisering vilket motsätter Kerkhoffs et al´s resultat27

(Tabell 7). Rehabiliteringsprocessen har ingen betydelse för det funktionella resultatet9, 12, 21,

36, 46 (Tabell 10). Kangas et al. rapporterar en förbättring av isokinetisk och isometrisk styrka

under uppföljningsperioden oavsett vilken rehabiliteringsmetod som använts (3-14

månader).21 Postoperativ mobilisering ger kortare sjukskrivning.9, 36, 38, 46 Costa et al. kan dock

inte påvisa en signifikant skillnad av sjukskrivningsperioden beroende på mobilisering eller

immobilisering, oavsett om den initiala behandlingen bestod i konservativ eller öppen

operativ behandling.12 Viktbelastning har inte någon påverkan av sjukskrivningsperioden37, 53

(Tabell 12). Postoperativ mobilisering och tidig viktbelastning innebär kortare tid innan idrott

kan återupptas26, 36, 37, 46, resultatet kunde dock inte bekräftas av Costa et al´s studie.12

Mobilisering och tidig viktbelastning påverkar dock inte andelen som återgår till idrott12, 26, 36-

38, 46, 53 (Tabell 13).

19

Tabell 1 – Översiktstabell

Inkluderade studier i arbetet. Visar studiens storlek, evidensnivå och det resultatet som presenterats.

Författare Titel År Storlek Uppföljning (mån.)

Nivå Resultat

Aktas et al.3 Open Versus Minimal Invasive Repair With Achillon Device

2009 40 22,4 I Mini-invasiv behandling resulterade i färre komplikationer.

Bhandari et al.7 Treatment of acute Achilles tendon ruptures: a systematic overview and metaanalysis

2002 448 Anges ej II Operativ behandling minskade risken för reruptur men ökade

risken för andra komplikationer.

Bhattacharyya et al.8 Mini-invasive surgical repair of the Achilles tendon does it reduce post-operative morbidity?

2008 59 12 III Mini-.invasiv operation minskade sjukvårdstid och

behovet av analgesi, samt tid innan normal gångaktivitet

kunde påbörjas.

Buchgraber et al.9 Percutaneous repair of Achilles tendon rupture. Immobilization versus functional postoperative

treatment

1997 48 17 III Tidig mobilisering minskade sjukskrivningstiden.

Costa et al.12 Randomised controlled trials of immediate weight-bearing mobilisation for rupture of the

tendo Achillis

2006 96 12 I Rehabiliteringsprocessen har ingen påverkan för

sjukskrivningsperiod och tid innan idrott kan påbörjas.

Cretnik et al.14 Percutaneous Versus Open Repair of the Ruptured Achilles Tendon A Comparative Study

2005 248 >24 II Mini-invasiv operation minskar

komplikationsfrekvensen.

Gigante et al.15 Open versus percutaneous repair in the treatment of acute Achilles tendon rupture: a

randomized prospective study

2008 40 24 I Operationstiden kortas genom mini-invasiv behadling.

Goren et al.16 Isokinetic strength and endurance after percutaneous and open surgical repair of

Achilles tendon ruptures

2005 20 18 III Achillesseneruptur ger sämre funktionskraft, men påverkas

inte av operationsteknik.

Kangas et al.21 Early Functional Treatment Versus Early Immobilization in Tension of the

Musculotendinous Unit after Achilles Rupture Repair: A Prospective, Randomized, Clinical

Study

2003 50 60 v. I Achillesseneruptur ger bestående nedsättningar av

funktionskrafts oavsett postoperativ behandling.

Keating et al.25 Operative Versus Non-Operative Treatment of Acute Rupture of Tendo Achillis: A Prospective Randomised Evaluation of Functional Outcome

2011 80 12 I Operativ behandling ger bättre återhämtning av funktionskraft.

Kerkhoffs et al.26 Functional Treatment after Surgical Repair of Acute Achilles Tendon Rupture: Wrap Vs

Walking Cast

2002 39 6,7 år II b Tidig mobilisering gav kortae sjukhusvistelse och snabbare

återgång till idrott.

Khan et al.27 Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures. A Meta-Analysis of Randomized, Controlled

Trials

2005 800 Anges ej I Operativ behandling minskar frekvensen av reruptur men har

betydande risk för övriga komplikationer. Mini-invasiv behandling har i likhet med

öppen operation låg rerupturfrekvens, men har

betydligt färre komplikationer i övrigt. Tidig mobilisering

innebär minskad risk för både reruptur och övriga

komplikationer.

Kotnis et al.29 Dynamic Ultrasound as a Selection Tool for Reducing Achilles Tendon Reruptures

2006 125 12 II Det finns ingen skillnad av rerupturfrekvensen mellan operativ och konservativ behandling om ultraljud

används under behandlingsvalet.

20

Lim et al.31 Percutaneous Vs. Open Repair of the Ruptured Achilles Tendon--a Prospective Randomized

Controlled Study

2001 66 >6 I Mini-invasiv operation minskar infektionsrisken.

Lo et al.34 Operative Versus Nonoperative Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures: A Quantitative

Review

1997 990 5 mån. – 8 år III Operativ behandling minskar rerupturfrekvensen men har en

ökad risk för övriga komplikationer jämfört med

konservativ behandling.

Maffulli et al.37 No Adverse Effect of Early Weight Bearing Following Open Repair of Acute Tears of the

Achilles Tendon

2003 53 31 IIb Tidig viktbelastning medförde kortare tid med kryckor och färre besök hos läkare och sjukgymnast, men hade för

övrigt ingen effekt.

Maffulli et al.36 Early Weightbearing and Ankle Mobilization after Open Repair of Acute Midsubstance Tears

of the Achilles Tendon

2003 53 21 IIb Tidig mobilisering medförde kortare tid med kryckor och färre besök hos läkare och sjukgymnast, men hade för

övrigt ingen effekt. Achillesseneruptur innebär en

sämre kraft av skadat ben.

Majewski et al.38 Postoperative rehabilitation after percutaneous Achilles tendon repair: early functional therapy versus cast immobilization

2008 28 12 III Postoperativ mobilisering ger kortare sjukskrivning.

McMahon et al.39 A meta-analysis of randomized controlled trials comparing conventional to minimally invasive

approaches for repair of an Achilles tendon rupture

2010 277 4-22 I Mini-invasiv operation ger minskad risk för ytlig

infektion.

Metz et al.41 Acute Achilles Tendon Rupture: Minimally Invasive Surgery Versus Nonoperative

Treatment with Immediate Full Weightbearing--a Randomized Controlled Trial

2008 83 12 II Mini-invasiv operation ger kortare sjukskrivning jämfört med konservativ behandling.

Metz et al.40 Recovery of Calf Muscle Strength Following Acute Achilles Tendon Rupture Treatment: A

Comparison between Minimally Invasive Surgery and Conservative Treatment

2009 56 >6 III Ingen skillnad av funktionskraft mellan mini-

invasiv operation och konservativ behandling.

Mortensen et al.46 Early Motion of the Ankle after Operative Treatment of a Rupture of the Achilles Tendon.

A Prospective, Randomized Clinical and Radiographic Study

1999 71 16 I Tidig mobilisering ger kortare sjukskrivning.

Möller et al.44 Acute Rupture of Tendon Achillis. A Prospective Randomised Study of Comparison between Surgical and Non-Surgical Treatment

2001 112 24 II Operativ behadling minskar rerupturfrekvensen.

Möller et al.43 Calf muscle function after Achilles tendon rupture. A prospective, randomised study

comparing surgical and non-surgical treatment

2002 112 24 II Ingen skillnad föreligger mellan operativ och

konservativ behandling vid mästning genom funktionstest.

Nilsson-Helander et al.47

Acute achilles tendon rupture: a randomized, controlled study comparing surgical and

nonsurgical treatments using validated outcome measures

2010 97 12 I Ingen skilland av komplikationsfrekvens eller

funktion beroende på operativ eller konservativ behandling.


High Incidence of Deep Venous Thrombosis after Achilles Tendon Rupture: A Prospective

Study

2009 95 8 v. II Achillesseneruptur medför hög risk för DVT trotts tidig

mobilisering.

Olsson et al.50 Major functional deficits persist 2 years after acute Achilles tendon rupture

2011 81 24 II Funktionsdefekten i den skadade foten kvarstår efter två

år oavsett operativ eller konservativ behandling.

Suchak et al.54 Postoperative rehabilitation protocols for Achilles tendon ruptures: a meta-analysis

2006 315 Anges ej II Nervskada och adheransbildning minskar genom tidig mobilisering.

21

Suchak et al.53 The Influence of Early Weight-Bearing Compared with Non-Weight-Bearing after

Surgical Repair of the Achilles Tendon

2008 110 6 I Tidig viktbelastning medför färre begränsningar av daglig

aktivitet under den tidiga rehabiliteringsprocessen.

Twaddle et al.55 Early Motion for Achilles Tendon Ruptures: Is Surgery Important? A Randomized, Prospective

Study

2007 42 12 I Ingen skillnad förekommer mellan konservativ och

operativ behandling om tidig mobilisering används för

rehabiliteringen.

Van der Linden et al.57 Results of Surgical Versus Non-Surgical Treatment of Achilles Tendon Rupture

2004 292 6 år IIb Öppen operation medför en högre komplikationsfrekvens

jämfört med konservativ behandling.

Willits et al.58 Operative Versus Nonoperative Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures: A Multicenter Randomized Trial Using Accelerated Functional

Rehabilitation

2010 144 >24 I Achillesseneruptur ger funktionsnedsättningar i det skadade benet två år efter

skadan.

Wong et al.60 Quantitative Review of Operative and Nonoperative Management of Achilles Tendon

Ruptures

2002 5370 9,8-42,6 III Öppen operation och tidig mobilisering ger bäst

funktionellt resultat och låg komplikationsrisk.

Tabell 2 – Rerupturfrekvens; Konservativ vs. Operativ behandling

Illustrerar förekomsten av reruptur efter konservativ och operativ behandling.

Författare Patienter (antal)

Konservativ Rehabilitering Operativ Rehabilitering Signifikans

Bhandari et al.7 223 vs. 225 13,0% Anges ej 3,1% Anges ej Ja

Keating et al.25 41 vs. 39 10,3% Immobilisering 5,4% Immobilisering Nej

Khan et al.27 183 vs. 173 12,6% Anges ej 3,5% Anges ej Ja

Kotnis et al.29 58 vs. 67 3,4% Immobilisering 1,5% Immobilisering Nej

Lo et al.34 248 vs. 742 11,7% Anges ej 2,8% Anges ej Ja

Metz et al.41 41 vs. 42 12,2% Mobilisering 7,1% (mini-invasiv)

Mobilisering Nej

Möllet et al.44 53 vs. 59 20,8% Immobilisering 1,7% Mobilisering Ja


48 vs. 49 12% Mobilisering 4% Mobilisering Nej

Twaddle et al.55 22 vs. 20 4,5% Mobilisering 10% Mobilisering Nej

Van der Linden et al.

80 vs. 212 5% Immobilisering 4,7% Immobilisering Nej

Willits et al.58 72 vs. 72 4,2% Mobilisering 2,8% Mobilisering Nej

Förklaring: Metz et al: Konservativ vs. Mini-invasiv operation.

22

Tabell 3 – Rerupturfrekvens; Mini‐invasiv vs. Öppen operation

Illustrerar förekomsten av reruptur efter mini‐invasiv och öppen operation.

Författare Patienter (antal)

Mini-invasiv op. Rehabilitering Öppen op. Rehabilitering Signifikans

Aktas et al.3 20 vs. 20 O Immobilisering 0 Immobilisering 0

Cretnik et al.14 132 vs. 105 0,7% Immobilisering 2,8% Immobilisering Nej

Gigante et al.15 20 vs. 20 0 Mobilisering 0 Mobilisering 0

Goren et al.16 10 vs. 10 0 Immobiliserin 0 Immobilisering 0

Khan et al.27 48 vs. 46 2,1% Anges ej 4,3% Anges ej Nej

Lim et al.31 33 vs. 33 3% Immobilisering 6% Immobilisering Nej

McMahon et al.39 136 vs. 141 1,4% Anges ej 2,2% Anges ej Nej

Tabell 4 – Reruptur; Mobilisering vs. Immobilisering

Illustrerar förekomsten av reruptur efter mobilisering och immobilisering.

Författare Patienter (antal) Konservativ

Mobilisering/ Immobilisering

Mini-invasiv


Öppen op.


Signifikans

Buchgraber et al.9 30 vs. 18 3,3% vs. 0% Anges ej

Costa et al.12 26 vs. 22 och 25 vs. 23

4,5% vs 3,8% 0% vs. 8,7% Nej

Kangas et al.21 25 vs. 25 4% vs. 8% Anges ej

Kerkhoffs et al.26 23 vs. 16 0% vs. 4,3% Anges ej

Khan et al.27 133 vs. 140 2,4% vs. 12,2% 2,3% vs. 5,0% Nej

Maffulli et al.36 28 vs. 25 0% vs. 0% 0

Suchak et al.54 156 vs. 159 2,5% vs. 3,8% Nej

Wong et al.60 247 vs. 122 och 3718 vs. 283

6,6% vs. 3,6% 2,2% vs. 1,4% Anges ej

Förklaring: Costa et al. gjorde två randomiseringar för att undersöka rehabiliteringsprocessen efter både konservativ och öppen operativ

behandling. Wong et al. är en systematic review och jämför rehabiliteringsprocessen efter både mini-invasiv och öppen operation. Deras

studier presenterar därför dubbelt resultat, Maffulli et al. jämför tidig och sen viktbelastning.

23

Tabell 5 – Komplikation; Konservativ. vs. Operativ behandling

Illustrerar förekomsten av komplikationer där reruptur inte inkluderats efter konservativ och operativ behandling.

Författare Kompl. (totalt)

Kompl. (major)

Kompl. (minor)

Infektion (totalt)

Infektion (major)

Infektion (minor)

Nervskada DVT Adhesion Signifikans

Bhandari et al.7

0 % vs. 4,7 % Ja, infektion (total)

Keating et al.25

0% vs. 8,1% 0% vs. 5,4% 0% vs.2,7% 0% vs. 5%

Anges ej

Khan et al.27

2,7% vs. 34,1%

0% vs. 4% Ja, komplikationer (total) och

infektion (total)

Kotnis et al.29

3,4% vs. 7,5%

0% vs. 3, 9% 0% vs. 3,0% 0% vs 3,0% 1,7% vs. 0%

Nej

Lo et al.34 4% vs. 31%

2,3% vs. 3,0%

0,8% vs. 17,3%

Ja, komplikationer, total och minor

Metz et al.41

48,8% vs. 28,6%

2,4% vs. 7% 2,4% vs. 0%

0% vs. 7,1% Nej

Möller et al.44

0% vs. 1,7% 0% vs. 1,7% 0% vs. 1,7%

0% vs. 14% Anges ej

Nilsson‐Helander et al.47

0% vs. 4% 0% vs. 2% 2% vs. 0% 0% vs. 4% Anges ej


39% vs. 29%

Nej

Olsson et al.50

Inga under studien

Inga under studien

Inga under studien

Inga under studien

Inga under studien

Van der Linden et

al.57

1% vs. 15%

1% vs. 0% 0% vs. 8% 0% vs. 3.3% Ja, total komplikatio‐ner

(total)

Förklaring: Metz et al: Konservativ vs. Mini-invasiv operation.

24

Tabell 6 – Komplikation; Mini‐invasiv vs. Öppen operation


Författare Kompl. (total)

Kompl. (major)

Kompl. (minor)

Infektion (total)

Infektion (major)

Infektion (minor)

Nervskada

DVT Adhesion Signifikans

Aktas et al.3

5% vs. 35%

Ja, komplikationer (total)

Bhattach‐aryya et al.8

0% vs. 8% 0% vs. 20,8%

Anges ej

Cretnik et al.14

9,7% vs.

21,3%

4,5% vs. 12,4%

9,7% vs. 21,3%

0,7% vs. 6,5%

0% vs. 1,9%

0,7% vs. 4,6%

4,5% vs. 2,8%

0,7% vs. 0%

0% vs. 0,9%

Nej

Gigante et al.15

20% vs. 0%

0 0 0 0 0 Anges ej

Goren et al.16

0% vs. 10%

40% vs. 0%

0 Anges ej

Khan et al.27

8,3% vs.

26,1%

0% vs. 19,6%

Ja, komplikation (total) och infektion (total)

Lim et al.31

0% vs. 21%

0% vs. 3% 0% vs. 18%

3% vs. 0% 0% vs. 6% Anges ej

McMahon et al.39

Ingen skillnad

Fler i Öppen

operation

Ingen skillnad

Ingen skillnad

Ingen skillnad

Ja, infektion (minor) fler i öppen operation

25

Tabell 7 – Komplikationer; Mobilisering vs. Immobilisering


Författare Kompl. (total)

Kompl. (major)

Kompl. (minor)

Infektion (total)

Infektion (major)

Infektion (minor)

Nervskada DVT Adhesion Signifikans

Buchgraber et al.9

2% vs. 0% 17% vs. 17%

0% vs. 6%

Anges ej

Costa et al. (a)12

4,3% vs. 0%

0% vs. 4% Anges ej

Costa et al. (b)12

0% vs. 7,7%

0% vs. 3,8%

Anges ej

Kerkhoffs et al.26

43% vs. 34,7%

0% vs. 4,3%

Anges ej

Khan et al.27 15,5% vs.

35,7%

3% vs. 3,5%

3,8% vs. 8,6%

9,7% vs. 18,6%

Ja, komplikationer (total)

Maffulli et al.36

8% vs. 7% 0 Anges ej

Mortensen et al.46

Fler vid immob‐ilisering

Ja, adhesion

Suchak et al.53

0% vs. 4%

12% vs 16%

0% vs. 2%

Anges ej

Wong et al.60

0,8% vs. 0,8%

14,8% vs. 8,5%

3,3% vs. 0%

6,6% vs. 4,9%

Anges ej

Förklaring: Konservativ: Costa et al. (b)

Mini-invasiv: Buchgraber et al. och Wong et al.

Öppen operation: Costa et al. (a), Kerkhoffs et al. Mafulli et al.(a) & (b), Mortensen et al. Suchak et al.(Khan definierar inte vilken operationsmetod som använts).

26

Tabell 8 – Funktionstester; Konservativ vs. Operativ behandling

Illustrerar den funktionella skillnaden efter konservativ och operativ behandling. Testerna mäter isokinetisk styrka, samt koncentrisk och excentrisk styrka. Kvoten mellan skadat och friskt ben jämförs mellan behandlingsgrupperna.

Författare Tidpunkt Isokinetiskt styrka 1.a mätningen

Isokinetiskt styrka 2.a mätningen

Styrka

1.a mätning

Styrka

2.a mätning

Signifikans

Keating et al.25

v. 12 & 52 Hög vinkelhastighet: 47% vs. 61%

Hög vinkelhastighet 20% vs. 25%

Ja, hög vinkelhastighet 1.a mätningen med fördel operativ behandling

Metz et al.40

3 & >6 mån.

Låg & hög vinkelhastighet: Ingen skillnad

Låg & hög vinkelhastighet: Ingen

skillnad

Nej

Möller et al.43

12 & 24 mån.

Låg & hög vinkelhastighet: Ingen skillnad

Låg & hög vinkelhastighet: Ingen

skillnad

Nej


6 & 12 mån

Koncentrisk: 71% vs. 82% Excentrisk: 60%

vs. 70%

Koncentrisk: 82% vs. 87% Excentrisk: 72%

vs. 79%

Ja, Koncentrisk kraft 1.a mätningen med fördel operativ behandling

Olsson et al.50

12 & 24 mån.

Koncentrisk: 84% vs. 87%

Koncentrisk: 87% vs. 85%

Nej

Willits et al.59

12 & 24 mån.

Låg vinkelhastighet: Ingen skillnad Hög vinkelhastighet: 20,25% skillnad

Låg vinkelhastighet: Ingen skillnad Hög vinkelhastighet: 14,15% skillnad

Ja, hög vinkelhastighet med fördel operativ behandling

både vid 1.a & 2.a mätningen

Alla studier jämför konservativ behandling med öppen operation bortsett från Metz et al, där konservativ och mini-invasiv operation jämförs.

Tabell 9 – Funktionstester; Mini‐invasiv vs. Öppen operativ behandling

Illustrerar den funktionella skillnaden efter mini‐invasiv och öppen operation. Testerna mäter isokinetisk styrka. Kvoten mellan skadat och friskt ben jämförs mellan behandlingsgrupperna.

Författare Tidpunkt Isokinetiskt styrka Signifikans

Gigante et al.15 12 mån. Låg & hög vinkelhastighet Ingen skillnad

Nej

Goren et al.16 18 mån. Hög vinkelhastighet: Ingen skillnad Nej

27

Tabell 10 – Funktionstester; Mobilisering vs. Immobilisering

Illustrerar den funktionella skillnaden efter konservativ och operativ behandling. Testerna mäter isokinetisk isokinetiskt och isometrisk styrka, samt excentrisk styrka. Kvoten mellan skadat och friskt ben jämförs mellan behandlingsgrupperna.

Författare Tidpunkt Isokinetiskt styrka 1.a mätningen

Isokinetiskt styrka 2.a mätningen

Isometrisk styrka 1.a mätning

Isometrisk styrka 2.a mätning

Excentrisk styrka

Signifikans

Buchgraber et al.9

17 mån Låg och hög vinkelhastighet: Ingen skillnad

Nej

Costa et al.12 (a)

6 mån. Ingen skillnad Excentrisk: Ingen skillnad

Nej

Costa et al.12 (b)

6 mån. Ingen skillnad Excetrisk: Ingen skillnad

Nej

Kangas et al.21 3 & 14 mån.

Låg vinkelhastighet: 20,8% vs. 26,6% Hög vinkelhastighet 5,9%

vs. 12,4%

Låg vinkelhastighet: 3,5% vs. 6,6%

Hög vinkelhastighet 3,4% vs. 1,6%

25,2% vs. 24,1%

14,4% vs. 5,6% Nej

Maffulli et al.37 31 mån. Ingen skillnad Nej

Maffulli et al.36 21 mån. Ingen skillnad Nej

Mortensen et al.46

16 mån. Ingen skillnad Nej

Förklaring: Costa et al. (a)-Öppen operation, Costa et al. (b)- Konservativ behandling.

Tabell 11 – Scorevärde

Illustrerar utvärdering av behandling genom poängsystem.

Författare Tidpunkt (mån) Score system Signifikans mellan grupperna

Aktas et al.3 22,4 AOFAS Nej

Cretnik et al.14 24 AOFAS & Holz Nej

Keating et al.25 3, 4, 6, 12 SMFA Ja, vid 3 mån för Öppen Operation, därefter ingen signifikant skillnad

Majewski et al.38 12 Hannover Achilles tendon score Anges ej

Metz et al.41 6 Leppilahti Nej

Möller et al.44 6, 12, 24 FIL Nej


6, 12 ATRS

PAS

Nej

Nej

28

Olsson et al.50 12, 24 ATRS

PAS

Nej

Nej

Twaddle et al.56 0,5, 2, 3, 6, 12 MFAI Nej

Van der Linden et al.57 72 Leppilahti Nej

Willits et al.58 12, 24 Leppihahti Nej

Konservativ v.s. öppen operation:Keating et al, Möller et al, Nilsson-Helander et al, Olsson et al, van der Linden et al, Willits et al.

Konservativ vs. Mini-invasiv operation: Metz et al.

Mini-invasiv vs. Öppen operation: Aktas et al, Cretnik et al.

Mobilisering vs. Immobilisering: Majewski et al, Twaddle et al.

Tabell 12 – Sjukskrivning

Illustrerar skillnad av sjukskrivningstid efter behandlingsmetod.

Författare Konservativ Mob./ Immob.

Öppen op. Mob./ Immob. Mini-invasiv Mob./ Immob.

Tid för vikt-belastning

Signifikans

Buchgraber et al.9

Ja M./I v.3 vs. v. 1 Ja (fördel M.)

Costa et al.12 Ja M./I. v. 1 vs. v. 13 Nej

Costa et al.12 Ja M./I. v.1 vs. v. 8 Nej

Keating et al.25

Ja I. Ja I. v. 9 vs. v. 9 Nej

Lo et al.34 Ja Ja Nej

Maffulli et al.37

Ja I. v. 1 vs. v. 5 Nej

Maffulli et al.36

Ja M./I. v. 1 vs. v. 5 Ja (fördel M.)

Majewski et al.38

Ja M./I. v. 1 vs. v. 9 Ja (fördel M.)

Metz et al.41 Ja M. Ja M. v. 1 vs. v. 1 Ja (fördel Mini-invasiv)

Möller et al.44

Ja I. Ja M. v. 8 vs. v. 3 Nej

Mortensen et al.46

Ja M./I. v. 4 vs v. 8 Ja (fördel M.)

Suchak et al.53

Ja M v. 3 vs v. 6 Nej

Förklaring: I=Immobilisering, M=Mobilisering.

29

Tabell 13 – Återgång till idrott

Illustrerar om behandlingsmetod påverkar återgång till idrott tids‐ och antalsmässigt.

Författare Konservativ Mob./Immob. Öppen op.

Mob./Immob. Mini-inv.

Mob./Immob. Vikt-belastning Återgång (tid) Återgång (antal)

Aktas et al.3 Ja I. Ja I. v. 3 vs. v. 3 n.s.

Costa et al.12 Ja M./I. v. 1 vs. v. 13 n.s.

Costa et al.12 Ja M./I. v. 1 vs. v. 8 n.s. Nn.s.

Keating et al.25

Ja I. Ja I. v. 9 vs. v. 9 n.s.

Kerkhoffs et al.26

Ja M./I. v. 7 vs. v. 7 s. n.s.

Lo et al.34 Ja Anges ej Ja Anges ej Anges ej n.s.

Maffulli et al.37

Ja I. v. 1 vs. v. 5 s. n.s.

Maffuli et al. 36

Ja M./I. v. 1 vs. v. 5 s. n.s.

Majewski et al.38

Ja M./I. v. 1 vs. v. 9 n.s.

Metz et al. 41 Ja M. Ja M. v.1 vs. v. 1 n.s.

Möller et al.44

Ja I. Ja M. v. 8 vs. v. 3 n.s.

Mortensen et al.46

Ja M./I. v. 4 vs. v. 8 s. n.s.

Suchak et al.53

Ja M. v. 3 vs. v. 6 n.s.

Van der Linden et

al.57

Ja I. Ja I. v. 3 vs. V. 3 n.s.

Förklaring: I=Immobilisering, M=Mobilisering, n.s.=ej signifikant skillnad, s=signifikant skillnad.

30

4. Diskussion

Achillesseneruptur ökar vilket med all säkerhet beror på multifaktoriell etiologi.24 En korrekt

behandling blir därför allt viktigare dels för att minimera lidande men också för att minska de

sociala kostnaderna. Flertalet behandlingsmetoder förekommer, där öppen operation är

vanligast. Komplikationsfrekvensen har minskat för samtliga behandlingsmetoder sedan

1970-talet, vilket betyder att förbättring skett. Tidig mobilisering, bättre kirurgisk teknik och

minimering av hudläkningsproblem tros vara de viktigaste förklaringarna till minskningen60.

Man kan anta att det personliga lidandet därför också minskat, samtidigt som

sjukskrivningsperioden kortats. Det finns dock ingen studie som undersökt detta.

4.1 Övergripande

Av de 33 studier som inkluderats i arbetet är; fem meta-analyser, en så kallad systematic

review, 17 randomiserade kontrollstudier och resterande prospektiva kohortstudier med

varierande evidensgrad. Publikationsantalet är lågt med tanke på förekomsten av

achillesseneruptur. Kontroll- och kohortstorleken är liten, vilket medför att varje patient får

stort inflytande av resultat och signifikant skillnad svår att påvisa. Det förekommer stor

variation i hur rapportering av resultat skett vilket gjort granskningen svår. Ibland skiljer både

initial behandling och efterföljande rehabiliteringsprocess, vad som påverkar

behandlingseffekten blir då svår att avgöra. Rehabiliteringsprocessen är inte standardiserad

och längden på immobiliserings perioden kan variera, liksom höjd av hälklack, rörelseomfång

och viktbelastning. Orsaken till reruptur behöver inte alltid beror på den initiala behandlingen,

patienten kan överbelasta vävnadsområdet i ett allt för tidigt skede12, 47 och därmed orsaka en

reruptur, vilket utgör en felkälla som inte alltid presenteras. Uppföljningsperioden varierar

mellan studier och påverkar därför resultatet. Det rapporteras inte heller om vilken

31

arbetssysselsättning eller idrottsaktivitet patienterna har, detta kan påverka sjukskrivningens

längd och tiden innan återgång till idrott är möjlig.

4.2 Komplikationer

Vid behandling av achillesseneruptur förekommer alltid en viss komplikationsrisk oavsett

vilken behandling som använts. Konservativ behandling ger ökad frekvens av reruptur, men

har en betydligt lägre risk för övriga komplikationer jämfört med öppen operativ behandling.

Endast Twaddle et al´s studie visar en lägre rerupturfrekvens vid konservativ behandling,

studien är liten och resultatet kan vara en tillfällighet. Rehabiliteringsprocessen är av

betydelse för rerupturfrekvens, men presenteras inte i meta-analyserna av Bhandari et al,

Khan et al, och Lo et al. Det är därför svårt att avgöra om behandlingseffekten endast beror på

operativ behandling eller även påverkats av olika rehabiliteringsmetoder. Möller et al.

rapporterar liksom meta-analyserna en signifikant lägre rerupturfrekvens efter operativ

behandling, dock har olika rehabiliteringsprocesser använts vilket kan påverkat resultatet.

Studier som använt samma rehabiliteringsprotokoll har däremot inte kunnat påvisa en

signifikant skillnad, även om operativ (öppen och mini-invasiv) behandling har en generellt

lägre frekvens av reruptur.25, 29, 41, 47, 55, 57, 58 Att skillnaden inte uppnår statistisk signifikans då

samma rehabiliteringsmetod använts tyder dock på att operativ och konservativ behandling

kan ha jämförbar komplikationsrisk. Resultat främst från Khan et al´s meta-analys har dock

högre evidensgrad och har därför större påverkan av behandlingsrekommendationen. Det

förekommer ingen skillnad av risken för reruptur beroende på om patienten behandlats med

öppen eller mini-invasiv operation. Mobilisering kan minska frekvensen av reruptur särskilt

efter öppen operativ behandling. Mobilisering verkar dock inte minska rerupturfrekvensen vid

mini-invasiv operation. Buchgraber et al´s studie är dock liten och resultatet kan vara en

32

tillfällighet. Detta kan dock inte förklara Wong et al´s resultat som är en systematic review.

Översiktsartikeln bygger dock på flertalet studier med låg evidensgrad. En intressant notering

som gjordes av Khan et al. var att rerupturfrekvensen genom mobilisering sjönk från 12,2%

till 2,4% vid konservativ behandling. Detta kan jämföras med öppen operation med

efterföljande mobilisering på 2,3%. Inkluderade patienter var dock inte tillräckligt för att

uppnå statistisk signifikans. För att bekräfta resultaten där tidig mobilisering möjligen

minskar frekvensen av reruptur kräver därför fler studier.

Beträffande övriga komplikationer har öppen operativ behandling stor nackdel. Khan et al.

rapporterar att en tredjedel av patienterna får någon form av postoperativ komplikation medan

risken nästan är obefintlig vid konservativ behandling. Studien visar en signifikant ökad risk

för den totala komplikationsfrekvensen (ej reruptur), vilket även bekräftas av Lo et al. Även

infektionsfrekvensen rapporteras vara signifikant högre vid öppen operation jämfört med

konservativ behandling.7, 27, 34 Det är dessvärre endast en studie som jämför mini-invasiv

operation med konservativ behandling. Studien rapporterar en högre komplikationsfrekvens

efter konservativ behandling. En hög andel av komplikationerna var dock hudrelaterade och

läkte snabbt när ortosbehandlingen avslutats.41 Mini-invasiv operation har dock stor fördel

jämfört med öppen operation genom en lägre komplikationsfrekvens, främst beträffande

infektion. Både Aktas et al, Khan et al. och McMahon et al. rapporterar en signifikant

skillnad. Nackdelen med mini-invasiv jämfört med öppen operation är ökad risk att skada

suralis nerven. Mobilisering har ett positivt inflytande på den generella

komplikationsfrekvensen, främst i avseende av minskad rapportering av adheransbildning och

djup ventrombos.27, 46 Infektion är dock en komplikation som kan öka, förklaringen kan delvis

bero på ytlig sårinfektion som uppkommer genom skavsår av ortosen. Kerkhoffs et al.

rapporterade i motsats till Khan et al. en ökad komplikationsrisk vid postoperativ

33

mobilisering, komplikationer av tveksamt kliniskt värde har dock inkluderats i resultatet

(exempelvis skoproblem).

Nilsson-Helander et al. undersökte förekomst av djup ventrombos 8 veckor efter

achillesruptur med hjälp av ultraljud. Frekvens uppmättes till 34% trots att tidig mobilisering

använts. Resultatet är betydligt högre jämfört med andra studier som inkluderats i arbetet.

Detta tyder på att djup ventrombos är en vanlig och inte alltid symtomgivande komplikation

till följd av achillesseneruptur och att antitrombotiskt profylax ska utgöra en del av

behandlingen.

4.3 Funktioner och score

Det slutliga funktionella resultatet påverkas inte av operativ metod, konservativ behandling

eller rehabiliteringsprocess. Initialt kan dock operativ behandling ge en funktionell fördel.

Skillnaden kvarstår dock inte vid uppföljning efter 12 månader.25, 47 Willits et al. presenterar i

motsatts till övriga studier en signifikant skillnad mellan behandlingsgrupperna som består

under hela uppföljningsperioden. Skillnaden påträffas endast vid ett specifikt test och

betydelsen kan ifrågasättas. Möjligen är de funktionella testerna inte tillräckligt specifika eller

noggranna för att kunna påvisa en funktionell skillnad mellan behandlingsmetoderna.

Vad beträffar de olika score värderingarna är det endast Keating et al. som påvisar en

signifikant skillnad med fördel för öppen operation jämfört med konservativ behandling.

Skillnaden kan dock bara påvisas vid 3 månader. Detta tyder också på att den generella

uppfattningen av det slutliga resultatet för de olika behandlingsmetoderna är lika, vid både

objektiv och subjektiv utvärdering. Även om muskelfunktionen förbättras under de första åren

25, 47, 50, kvarstår en funktionsdefekt efter achillesseneruptur vid uppföljning två år efter

34

skadan. Detta bekräftas dels genom genom score värdering (PAS) samt kliniska tester.50 Om

skadan innebär en kronisk funktionsnedsättning får framtida forskning påvisa.

4.4 Sjukskrivning och återgång till idrott

Sjukskrivningsperioden kortas genom mini-invasiv operation jämfört med konservativ

behandling. Detta ses dock inte vid jämförelse mellan öppen operation och konservativ

behandling. Komplikationsfrekvensen kan påverka mobiliseringsförmågan och därmed

möjliggöra en kortare sjukskrivningsperiod. Detta kan förklara varför mini-invasiv operation

och inte öppen operation ger en signifikant kortare sjukskrivningsperiod jämfört med

konservativ behandling. Resultatet grundas dock enbart på en studie med låg evidens. Det

krävs därför fler studier med högre evidens som bekräftar resultatet innan framtida

behandlingsrekommendationer kan påverkas. Resultatet av fyra studier rapporterar att

postoperativ mobilisering ger kortare sjukskrivningsperiod.9, 36, 38, 46 Costa et al. kunde dock

inte påvisa att mobilisering eller immobilisering skulle påverka sjukskrivningsperioden

oavsett om den initiala behandlingen var öppen operativ eller konservativ. Hög medelåldern i

den konservativa gruppen innebar dock att några patienter uppnått pensionsålder och kan

därför påverkat resultatet.

Det framgår inte varför hög andel av patienterna inte återupptar idrott efter skadan. Patientens

inställning och farhågor, inte minst vad gäller risken för reruptur skulle kunna utgöra en del

av förklaringen. De funktionella testerna visade att achillesseneruptur sänker funktionsnivån

under lång tid, vilket ytterligare skulle kunna förklara varför låg andel återgår. Andelen som

återgick varierar mellan studierna, lägst andel hade Möller et al. i sin studie på endast 52%.

Andelen som återgår påverkas inte av behandlingsmetod, däremot har mobilisering26, 36, 46 och

35

viktbelastning37 en positiv påverkan av tiden innan idrott kan återupptas efter öppen

operation. Det är troligt att tidig mobilisering skulle ha liknande effekt efter både konservativ

och mini-invasiv operation, men ännu finns inga studier som bekräftar detta.

4.5 Slutsats

Operativ behandling minskar komplikationsfrekvensen av reruptur jämfört med konservativ

behandling. Om tidig mobilisering kan minska frekvensen ytterligare är ännu osäkert.

Beträffande övriga komplikationer har operativ behandling stor nackdel jämfört med

konservativ behandling. Genom mini-invasiv operation kan dock komplikationsrisken minska

samtidigt som rerupturfrekvensen hålls ner. Tidig mobilisering minskar den generella

komplikationsfrekvensen för såväl operativ som konservativ behandling. Postoperativ

mobilisering minskar också sjukskrivningsperiod och tid innan idrott kan återupptas jämfört

med immobilisering. Den funktionella styrkan förbättrades under uppföljningsperioden men

var inte helt återställd två år efter skadan oberoende av behandling som använts. För att

fastställa vilken behandlingsmetod som ger bäst resultatet krävs fler randomiserade

kontrollstudier, med en total enighet om vilket resultat som ska kontrolleras, bedömas och

värderas. Slutligen behöver även kostnaderna för de olika behandlingarna beräknas och

inkluderas för att en rättvis bedömning ska kunna genomföras. I tillägg måste naturligtvis

patientens egen vilja inkluderas i valet av behandling.

36

Referenser

1 I. M. Ahmed, M. Lagopoulos, P. McConnell, R. W. Soames, and G. K. Sefton, 'Blood Supply of the Achilles Tendon', J Orthop Res, 16 (1998), 591‐6.

2 A. Ajis, and N. Maffulli, 'Management of Acute Tendo Achillis Ruptures', Foot and Ankle Surgery, 13 (2007), 132‐35.

3 S. Aktas, and B. Kocaoglu, 'Open Versus Minimal Invasive Repair with Achillon Device', Foot Ankle Int, 30 (2009), 391‐7.

4 R. McN. Alexander, and H. C. Bennet‐Clark, 'Storage of Elastic Strain Energy in Muscle and Other Tissues', Nature, 265, 114‐117 (1977).

5 Agur AM, Ng‐Thow‐Hing V, and Ball KA, 'Documentation and Three‐Dimensional Modeling of Human Soleus Muscle Architecture', Clinical Anatomy, Volume 16 (2003).

6 Arner O, and Lindholm A., 'Subcutaneous Rupture of the Achilles Tendon', Acta Orthopedica Scandinavica, 113 (1968).

7 M. Bhandari, G. H. Guyatt, F. Siddiqui, F. Morrow, J. Busse, R. K. Leighton, S. Sprague, and E. H. Schemitsch, 'Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures: A Systematic Overview and Metaanalysis', Clin Orthop Relat Res (2002), 190‐200.

8 M. Bhattacharyya, and B. Gerber, 'Mini‐Invasive Surgical Repair of the Achilles Tendon‐‐Does It Reduce Post‐Operative Morbidity?', Int Orthop, 33 (2009), 151‐6.

9 A. Buchgraber, and H. H. Passler, 'Percutaneous Repair of Achilles Tendon Rupture. Immobilization Versus Functional Postoperative Treatment', Clin Orthop Relat Res (1997), 113‐22.

10 T. M. Chen, W. M. Rozen, W. R. Pan, M. W. Ashton, M. D. Richardson, and G. I. Taylor, 'The Arterial Anatomy of the Achilles Tendon: Anatomical Study and Clinical Implications', Clin Anat, 22 (2009), 377‐85.

11 G. M. Cooper, and R. E. Hausman, 'The Cell', (2007). 12 M. L. Costa, K. MacMillan, D. Halliday, R. Chester, L. Shepstone, A. H. Robinson, and S. T.

Donell, 'Randomised Controlled Trials of Immediate Weight‐Bearing Mobilisation for Rupture of the Tendo Achillis', J Bone Joint Surg Br, 88 (2006), 69‐77.

13 A. Cretnik, and A. Frank, 'Incidence and Outcome of Rupture of the Achilles Tendon', Wien Klin Wochenschr, 116 Suppl 2 (2004), 33‐8.

14 A. Cretnik, M. Kosanovic, and V. Smrkolj, 'Percutaneous Versus Open Repair of the Ruptured Achilles Tendon: A Comparative Study', Am J Sports Med, 33 (2005), 1369‐79.

15 A. Gigante, A. Moschini, A. Verdenelli, M. Del Torto, S. Ulisse, and L. de Palma, 'Open Versus Percutaneous Repair in the Treatment of Acute Achilles Tendon Rupture: A Randomized Prospective Study', Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 16 (2008), 204‐9.

16 D. Goren, M. Ayalon, and M. Nyska, 'Isokinetic Strength and Endurance after Percutaneous and Open Surgical Repair of Achilles Tendon Ruptures', Foot Ankle Int, 26 (2005), 286‐90.

17 Langberg H, Skovgaard D, Petersen LJ, Bulow J, and Kjaer M, 'Type‐I Collagen Turnover in Peritendinous Connective Tissue after Exercise Determined by Microdialysis', J. Physiol, 521 (1999).

18 S. Houshian, T. Tscherning, and P. Riegels‐Nielsen, 'The Epidemiology of Achilles Tendon Rupture in a Danish County', Injury, 29 (1998), 651‐4.

19 L. Jozsa, and P. Kannus, 'Histopathological Findings in Spontaneous Tendon Ruptures', Scand J Med Sci Sports, 7 (1997), 113‐8.

20 L. Józsa, M. Kvist, B. J. Bálint, A. Reffy, M. Järvinen, M. Lehto, and M. Barzo, 'The Role of Recreational Sport Activity in Achilles Tendon Rupture, a Clinical, Pathoanatomical and Osciological Study of 292 Cases', The Americaan Journal Of Sports Medicine, Vol. 17 (1989).

21 J. Kangas, A. Pajala, P. Siira, M. Hamalainen, and J. Leppilahti, 'Early Functional Treatment Versus Early Immobilization in Tension of the Musculotendinous Unit after Achilles Rupture

37

Repair: A Prospective, Randomized, Clinical Study', J Trauma, 54 (2003), 1171‐80; discussion 80‐1.

22 P. Kannus, 'Etiology and Pathophysiology of Chronic Tendon Disorders in Sports', Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, Volume 7, Issue 2, pages 78–85, (1997).

23 P. Kannus, 'Structure of the Tendon Connective Tissue', Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 10 (2000).

24 P. Kannus, and A. Natri, 'Etiology and Pathophysiology of Tendon Ruptures in Sports', Scand J Med Sci Sports, 7 (1997), 107‐12.

25 J. F. Keating, and E. M. Will, 'Operative Versus Non‐Operative Treatment of Acute Rupture of Tendo Achillis: A Prospective Randomised Evaluation of Functional Outcome', J Bone Joint Surg Br, 93 (2011), 1071‐8.

26 G. M. Kerkhoffs, P. A. Struijs, E. L. Raaymakers, and R. K. Marti, 'Functional Treatment after Surgical Repair of Acute Achilles Tendon Rupture: Wrap Vs Walking Cast', Arch Orthop Trauma Surg, 122 (2002), 102‐5.

27 R. J. Khan, D. Fick, A. Keogh, J. Crawford, T. Brammar, and M. Parker, 'Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures. A Meta‐Analysis of Randomized, Controlled Trials', J Bone Joint Surg Am, 87 (2005), 2202‐10.

28 Koivunen‐Niemelä T, and Parkkola K., 'Anatomy of the Achilles Tendon (Tendo Calcaneus) with Respect to Tendon Thickness Measurements', Surg Radiol Anat, 17(3):263‐8. (1995).

29 R. Kotnis, S. David, R. Handley, K. Willett, and S. Ostlere, 'Dynamic Ultrasound as a Selection Tool for Reducing Achilles Tendon Reruptures', Am J Sports Med, 34 (2006), 1395‐400.

30 J. Leppilahti, J. Puranen, and S. Orava, 'Incidence of Achilles Tendon Rupture', Acta Orthop Scand, 67 (1996), 277‐9.

31 J. Lim, R. Dalal, and M. Waseem, 'Percutaneous Vs. Open Repair of the Ruptured Achilles Tendon‐‐a Prospective Randomized Controlled Study', Foot Ankle Int, 22 (2001), 559‐68.

32 S. Lim, M. A. Hossain, J. Park, S. H. Choi, and G. Kim, 'The Effects of Enrofloxacin on Canine Tendon Cells and Chondrocytes Proliferation in Vitro', Vet Res Commun, 32 (2008), 243‐53.

33 Rolf Ljnugqvist, 'Subcutaneous Partial Rupture of the Achilles Tendon', Volume 113, Acta orthopaedica Scandinavica. Suppl (1968).

34 I. K. Lo, A. Kirkley, B. Nonweiler, and D. A. Kumbhare, 'Operative Versus Nonoperative Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures: A Quantitative Review', Clin J Sport Med, 7 (1997), 207‐11.

35 R. M. Lynch, 'Achilles Tendon Rupture: Surgical Versus Non‐Surgical Treatment', Accid Emerg Nurs, 12 (2004), 149‐58.

36 N. Maffulli, C. Tallon, J. Wong, K. P. Lim, and R. Bleakney, 'Early Weightbearing and Ankle Mobilization after Open Repair of Acute Midsubstance Tears of the Achilles Tendon', Am J Sports Med, 31 (2003), 692‐700.

37 N. Maffulli, C. Tallon, J. Wong, K. P. Lim, R. Bleakney, 'No Adverse Effect of Early Weight Bearing Following Open Repair of Acute Tears of the Achilles Tendon', Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 43 (2003), 367‐79.

38 M. Majewski, S. Schaeren, U. Kohlhaas, and P. E. Ochsner, 'Postoperative Rehabilitation after Percutaneous Achilles Tendon Repair: Early Functional Therapy Versus Cast Immobilization', Disabil Rehabil, 30 (2008), 1726‐32.

39 S. E. McMahon, T. O. Smith, and C. B. Hing, 'A Meta‐Analysis of Randomised Controlled Trials Comparing Conventional to Minimally Invasive Approaches for Repair of an Achilles Tendon Rupture', Foot Ankle Surg, 17 (2011), 211‐7.

40 R. Metz, G. J. van der Heijden, E. J. Verleisdonk, R. Tamminga, and C. van der Werken, 'Recovery of Calf Muscle Strength Following Acute Achilles Tendon Rupture Treatment: A Comparison between Minimally Invasive Surgery and Conservative Treatment', Foot Ankle Spec, 2 (2009), 219‐26.

38

41 R. Metz, E. J. Verleisdonk, G. J. van der Heijden, G. J. Clevers, E. R. Hammacher, M. H. Verhofstad, and C. van der Werken, 'Acute Achilles Tendon Rupture: Minimally Invasive Surgery Versus Nonoperative Treatment with Immediate Full Weightbearing‐‐a Randomized Controlled Trial', Am J Sports Med, 36 (2008), 1688‐94.

42 A. Moller, M. Astrom, and N. E. Westlin, 'Increasing Incidence of Achilles Tendon Rupture', Acta Orthop Scand, 67 (1996), 479‐81.

43 M. Moller, K. Lind, T. Movin, and J. Karlsson, 'Calf Muscle Function after Achilles Tendon Rupture. A Prospective, Randomised Study Comparing Surgical and Non‐Surgical Treatment', Scand J Med Sci Sports, 12 (2002), 9‐16.

44 M. Moller, T. Movin, H. Granhed, K. Lind, E. Faxen, and J. Karlsson, 'Acute Rupture of Tendon Achillis. A Prospective Randomised Study of Comparison between Surgical and Non‐Surgical Treatment', J Bone Joint Surg Br, 83 (2001), 843‐8.

45 K. L. Moore, and A. F. Dalley, 'Clinically Oriented Anatomy, Fifth Edition', (2006). 46 H. M. Mortensen, O. Skov, and P. E. Jensen, 'Early Motion of the Ankle after Operative

Treatment of a Rupture of the Achilles Tendon. A Prospective, Randomized Clinical and Radiographic Study', J Bone Joint Surg Am, 81 (1999), 983‐90.

47 K. Nilsson‐Helander, K. G. Silbernagel, R. Thomee, E. Faxen, N. Olsson, B. I. Eriksson, and J. Karlsson, 'Acute Achilles Tendon Rupture: A Randomized, Controlled Study Comparing Surgical and Nonsurgical Treatments Using Validated Outcome Measures', Am J Sports Med, 38 (2010), 2186‐93.

48 K. Nilsson‐Helander, A. Thurin, J. Karlsson, and B. I. Eriksson, 'High Incidence of Deep Venous Thrombosis after Achilles Tendon Rupture: A Prospective Study', Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 17 (2009), 1234‐8.

49 James A. Nunley, 'The Achilles Tendon: Treatment and Rehabilitation', (2009). 50 N. Olsson, K. Nilsson‐Helander, J. Karlsson, B. I. Eriksson, R. Thomee, E. Faxen, and K. G.

Silbernagel, 'Major Functional Deficits Persist 2 Years after Acute Achilles Tendon Rupture', Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 19 (2011), 1385‐93.

51 P. Theobald, G. Bydder, C. Dent, L. Nokes, N. Pugh, and M. Benjamin, 'The Functional Anatomy of Kager’s Fat Pad in Relation to Retrocalcaneal Problems and Other Hindfoot Disorders', Journal of Anatomy, Volume 208, Issue 1, pages 91–97 (2006).

52 M. F. Sargon, K. Ozlu, and F. Oken, 'Age‐Related Changes in Human Tendo Calcaneus Collagen Fibrils', Saudi Medical Journal, 26 (2005), 425‐28.

53 A. A. Suchak, G. P. Bostick, L. A. Beaupre, D. C. Durand, and N. M. Jomha, 'The Influence of Early Weight‐Bearing Compared with Non‐Weight‐Bearing after Surgical Repair of the Achilles Tendon', J Bone Joint Surg Am, 90 (2008), 1876‐83.

54 A. A. Suchak, C. Spooner, D. C. Reid, and N. M. Jomha, 'Postoperative Rehabilitation Protocols for Achilles Tendon Ruptures: A Meta‐Analysis', Clin Orthop Relat Res, 445 (2006), 216‐21.

55 B. C. Twaddle, and P. Poon, 'Early Motion for Achilles Tendon Ruptures: Is Surgery Important? A Randomized, Prospective Study', Am J Sports Med, 35 (2007), 2033‐8.

56 B. C. Twaddle, P. Poon, and J. Monnig, 'Randomised Prospective Study of Surgical Vs. Non‐Surgical Treatment of Achilles Tendon Rupture ‐ Clinical Results [Abstract]', in Journal of Bone and Joint Surgery ‐ British Volume, 2005), p. 30.

57 H. M. van der Linden‐van der Zwaag, R. G. Nelissen, and J. B. Sintenie, 'Results of Surgical Versus Non‐Surgical Treatment of Achilles Tendon Rupture', Int Orthop, 28 (2004), 370‐3.

58 K. Willits, A. Amendola, D. Bryant, N. G. Mohtadi, J. R. Giffin, P. Fowler, C. O. Kean, and A. Kirkley, 'Operative Versus Nonoperative Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures: A Multicenter Randomized Trial Using Accelerated Functional Rehabilitation', J Bone Joint Surg Am, 92 (2010), 2767‐75.

59 K. Willits, A. Amendola, N. Mohtadi, D. Bryant, K. O. Crystal, R. Giffin, and L. Hiemstra, 'Operative Versus Non‐Operative Treatment of Achilles Tendon Ruptures: A Randomized Controlled Trial', in American Academy of Orthopaedic Surgeons 76th Annual Meeting; 2009 February 25‐28; Las Vegas, NV.

39

http://www3.aaos.org/education/anmeet/anmt2009/education.cfm (accessed 27/06/11), 2009).

60 J. Wong, V. Barrass, and N. Maffulli, 'Quantitative Review of Operative and Nonoperative Management of Achilles Tendon Ruptures', Am J Sports Med, 30 (2002), 565‐75.

40

Appendix

Söksträng PubMed ((Achilles Tendon) OR (achilles OR tendoachilles OR calcaneal)) AND ((Tendon rupture) OR (Rupture))

Begränsningar: Engelska, Från 1995

Resultat: 964

Söksträng EMBASE

1 Achilles Tendon.mp. or exp achilles tendon/ 7545

2 (achilles or tendoachilles or calcaneal).ti,ab. 10375

3 1 or 2 12125

4 Tendon rupture.mp. or exp tendon rupture/ 7999

5 Rupture.mp. or exp rupture/ 104534

6 Rupture.ti,ab. 68659

7 4 or 5 or 6 104534

8 3 and 7 2583

9 achilles tendon rupture.mp. or exp achilles tendon rupture/ 1711

10 8 or 9 2583

11 limit 10 to (human and english language and yr="1995 ‐Current") 1264

Söksträng Cochrane Library 1. MeSH descriptor Achilles Tendon, this term only 2. (achilles OR tendoachilles OR calcaneal):ti,ab,kw 3. (#1 OR #2) 4. MeSH descriptor Rupture, this term only 5. (Rupture):ti,ab,kw 6. (#4 OR #5) 7. (#3 AND #6) 8. (#7), from 1995 to 2011

Resultat: 87

41

Populärvetenskaplig sammanfattning

Vilken behandling som ska genomföras vid achillesseneruptur även kallad hälseneruptur är

och har varit oviss under lång tid. Behandlingen kan antingen bestå av operation eller

konservativ. Operativ behandling kan vidare delas in i öppen eller mini-invasiv teknik

(skillnaden är storleken av ingreppet). Operativ behandling har en hög generell

komplikationsfrekvens däribland infektion, adheransbildning och nervskada (eftersom det är

ett större ingrepp), medan risken för att en ny avslitning av senan är låg, vilket även kallas

reruptur. Icke-operativ behandling ger hög risk för reruptur men en generell låg risk för övriga

komplikationer. Genom mini-invasiv behandling kan den generellet höga komplikationsrisken

som föreligger vid öppen operation minska (eftersom ingreppet är mindre) samtidigt som

risken för reruptur hålls ner. Tidig mobilisering kan minska komplikationsfrekvensen vilket

därmed skulle kunna minska tiden innan idrott och arbete kan återupptas.

Achillessenan sammanlänkar de stora vadmusklerna till hälbenet. Vid en ruptur har senan gått

av vilket medför att personen bl.a. upplever gångsvårigheter, eftersom muskelaturen är satt ur

funktion. Orsaken till skadan är okänd men beror troligen på ett flertal faktorer. Skadan har

hög korrelation till idrott i motsats till rupturer av andra senor i kroppen, med en manlig

dominans. Arbetets syfte var att med hjälp av publicerade studier försöka påvisa om någon

behandling är bättre utifrån studier med högst trovärdighet. Sökningen gjordes därför i

databaser (Cochrane, Embase och PubMed) för att få ihop ett material, därefter gjordes en

selektion av artiklar som belyste ämnet. Då metoden skiljer sig åt mellan de olika studierna

vilket därmed påverkar resultatet blir det svårt att jämföra resultaten och komma fram till en

slutsats.

den akuta behandlingen - gu.se · pdf file3 abstract background: achilles tendon rupture is...

Documents