DENEYSEL MENDELSON SENDROMU

(ASiT PULMONER ASPiR.AiSYON)

Dr. Haziran Yah;mkaya • Dr. Tahir E. Pattrogfu• • Dr. ~ahin Yarthm• • •

Ozet : Mide asit muhtevasmm aspirasyonu ·ile olu~an Mendel­son Sendromu, ozellikle anestezi induksiyonunda kar~lla'l;lllan c;ogun­lukla oiUmci.il prognozu olan bir sendromdur. Ratlarda yapt1g1m1z c;a­h~?mada bu sendromu deneysel olarak olu~turmaya c;ah~t1k ve bulgu­lan gozden gec;irdik.

Summary : Aspiration of acid .gas·tric JW<Ce resulted in Mendel­son's syndrome whioh is seen especia lly durin·g induction anaesthesia. Prognosis in the majority of these cases is fatal. In this study, Men­delson's syndrome was shown by experimentally ·in rats, and findings were reviewed.

Aspirasyon pnomonisi, anesteziden once, induksiyon veya entu­basyon s1rasmda, anestezi s·Liresince gizl i v-e yava~ r·egurjitasyon 'lie hemen postoperati.f devrede . ve gene I durumu c;ok kotu olan hasta­larrn ilk birkac; gi.inluk postoperati.f devresinde mide ic;eri·klerinin i<us­ma ve regi.irjitasyon yoluyla tra-keaya aspire edilmesiyle olu~ur (1 ,2, 6,9,10,12,17).

Aspirasyon, aspire edilen materyelin kuc;ukllik - buyi.iklugune, asitli SIVJ olup olmamasma g·ore degi~ik klinik tablolar olu~turur (2, 10, 17).

• K.O. Gevher Nesibe Ttp F.ak. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bllim Dalt Uzmam • • Aynt Fakiilte Patoloji ·Bil'lm Daft Ogretim Gorevlisi

• • • Aynt Fakiilte Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bil:im Dalt Ogr. Gor.

1. Kusmuk katr, haz.medilmemi~ . buyuk besin pan;:acrklarmdan olu~ursa, trakea ve larink•ste yerle~ir ve obstruktif veya asfiksiyal as. pirasyon OIW?Ur ki cc.kom.ple.t obstrOksiyon» denir. Sonu9 total J'teSpi­ratuvar ve kardiak arresttir.

2. Kusmuk yan katr buyuk 1besin par9acrklan ise ve eger ana bron1?lardan birini !bloke ederse, bir taraf akcigerinde magj,f kollaps olur ki a•inkomplet obstruksiyon" denir. Siyanoz, ta~ikardi , dispne, mediastinal ~i.ft, kollabe sahanm uzerinde konsolidasyon bolgesi ile masif atelektazi olur.

3. Kusmuk ku9uk besin par<;acrklan ise, degi~ik bronl;liyolleri bloke ederek bir veya ·i,ki segmentin havalanmasmr bloke eder, degi­·l;lik atelektazi ve pulmoner apselere neden olur.

4. Midenin asitli srvr-sr aspire edilince bron~lardan kaynaklanan reflekslerle •kardiak inhibisyon veya bron~iol-alveoler mukozaya ref­le1ks, kimyasal travma, akut ek·sudatif pnomoni veya Mendelson (asit pulmoner aspirasyon) sendromunu olu~turur.

MENDELSON SENDROMU

Asit nedeniyle larinks ·spazmr , bron~iyoler spazm, peribron~ial

ve eksudatif reaksiyon olu~ur . Bunlar normal intrapulmoner sirkiilas­yoni.J bozarak 'kalp ye,tmezliginin olu~masma egilimi artmr.Jar {10, 17).

1946 da Mendelson akcigerlere aspire edilen az miktarda mide srvrsmm bile astmaya benzer bir reak-siyon olu~turdugunu, siyanoz, O.ksuru•k, dis.pne, bronkospazm ile hasta akci.ger bol~esinde ya~ ral, whe·ezing, ·rhonchus ve ta~i 1kardi oldugunu s.Oyledi. Bu bulgular asit derecesine baglr olarak ·ilk dakikalardan iki saate kadar gorulebiliyor ve bunu kalp yetmezligi ile akciger odemi izliyordu (12).

Mendelson ( 12) ve Tea beaut ( 16) rbu tablodan mide . srvrsrmn as it muthtevasrnm sorumlu oldugunu dene•ysel olarak gosterdiler. 1940 da Hall aspi rasyon pnomonisinde esas etiolojik fakoor.Un bakteryel olmaktan ziyade kimyasal oldugunu a91klad1. Olu~an aspirasyon pnO. monisi tablosu, aspire edilen solusyonun pH sr ve volumu ile direkt orantrll olarak geli~mektedir. Asit aspirasyon sendromu olu~turan endotrakeal enjeks iyonlarda kriNk pH ratlarda 1.70, tav:;;anlarda 2.40 ve insanlarda 2.50 olarak bulundu (5 ,8,12,15).

38

Mendelson sendromunda esas sebep kusma ve regurjitasyonla

1 ve respiratuvar mukozaya etki eden hidroklorik as ittir (2,6,8, ~)~n Akcigerler makroskobik olare1k ag1rd1r, hemorajiye bagl1 koyu

kli noktac1kl1 sa1halar goze c;:anpar. Akcigerler tamamen konsolide ren havaslz olabilir. Mikroskobik olarak ilk devrede polimorf nuveli ;:kositlerden zengin peribronl?iyal infil.trasyon sa.halan olur. Bron~ epiteli k1smen veya tamamen soyulmul? ve atllm1~ olabilir.

MATERVEL VE METOD

Genellikle hamilelerde mide pH s1 du~uk oldugu ic;:in c;:all~ma­mlzda mide suyunu hamilelerden ald1k. ilk 'gurupta mide suyu pH Sl­nm 2.5 ve altmda, i~kinci gurup olarak da pH 4 ve ustunu ter·cih ettik Hastalardan mide SI:VISim 14,16 ve 18 no.lu Rus!h marka nazogastrik sonda ile ald1k v,e sonda ucuna takllan 20 cc. lik cam tliplerde topla­d1k. Mide SWISI pH Slnln kesin 6lc;:umu i·c;in Beckmann model 3500 digital pH meter ci1hazm1 kulland1k.

Deneysel ~al1~mam1z,da 200+25 ,gr . ag1rl1gmda Swiss albino cin­si 10 erkek rat kulland1k Ratlar slJibkoutan 25 mg/kg nembutal sod­yum ile anestetize edil.di. Ratlar uyuyunca trakealan serbestlel?ti­rilip ortaya c;:1karlldlktan sonra 2 oc. Hk lbir enjekror ile du~Uk pH II (2.5 tan daha dli~i.ik) mide swllann1 5 rahat, pH s1 4 ten yukan olan mide s1vllann1 da diger 5 rata verdik Verilen voli.imleri 0.4 cc/kg olarak di.izenledik.

Ratlar oldukten sonra akcirgerleri makrosko'bik olarak incelendi. Mikroskobik inceleme ic;:in % 10 luk notral .formalin tes'bi,tinden sonra trakeanm tamam1 ve her akcigerden 3 ayn kesit parafin ta'kibi so­nunda elde edildi, .hematoksilen-eozin ile boyand1, ve 1~1k mikroskobu ile degerlendirildi.

BULGULAR

Du~uk ve yi.iksek pH II s1v1lann intratrakeal ola.rak verilmesinden sonr~ ~atlarda anestezi etkisinin ortadan kaM~masm1 bekledik ve span­tan olum oluncaya k,adar izledik

Du~uk pH l1 (2 .5 dan di.i~i.ik) mide SIVISI verdigimiz ratlarda 15'- 30'

sonra nab1zda artma ve hmltll1 bir solunum ba~llyordu . Sonra nab1z

39

daha ta~i.kardik ve solunum daha gurl:dt·Lilu ve tg(}c;: oluyordu. Ratlar sol unum .ic;:in buy.Li'k efor sar.fettiler ve 20'- 45' arasmda olduler.

Yuksek pH 11 (4-7.5) mide SIVISI verdigimiz ratlann 4 Li 2-6 saat sonra OJ.du, biri daha fazla ya~ad1.

Ratlar olur olmez akcigerleri t;:1kanld1 ve once makroskdbik ola­rak degerlendiri ldi :

a) pH s1 2.5 altmdaki mide SIVISI verilen rat akcigerleri buyuk ve ger:gindi, amfizemato sahalar ile kanama odaklan vard1.

b) pH s1 4-7.5 olan mide s1vdan verilen rat a·kcigerlerinde hafif hiperemi d1~mda kayda deger bir bulgu yoktu .

Mikroskobi•k degerlendirme :

a) pH s1 2.5 alt1nda m+de SIVISI verilen rat akcigerlerinde : tra'keal ve bronl?ial mukozada nekroz, mukozanm deepitelizasyonu ve lumene dokulmesi , pulmoner adem, hemoraji , alveol duvarlannm yer yer destruksiyonuna bagll olul?an amfizem, atelektazi, tintersUsyel do­kuda odemle birlikte olan nonspesifik degil?i·klikler gozlendi (He­sim 1 ,2,3).

Resim 1. Akut nekrotizan trakeit : Mukoza butunuyle par~alanmlll olup bu bolge· de yer alan nekrotik eksuda gorulmektedir.

40

b) pH 51 4-7.5 arasmda mi,de . SIVISI verilen ~at akcigerlerinde tra­kea, bron~ ve bron~iyol mukozalan .. genellii~le sagl~md1.' ~ncak. <;:ok hafif pulmoner odem ve seyrek pol1morfonukleer lokos1t 1zlend1.

Resim 2. Bron!liyol mukozasmda hucrelerin siluet halinde gorunumu ve lumene dokulmesi ile belirlenen akut mukoza nekrozu.

Reslm 3. Akcigerde septumda belirgin odem, alveol duvarlarmm par~lanmas1 ile olu!lan destruktif amfizem ve atelektazi sahalan.

41

TARTI~MA

Asit pulmoner aspirasyon sendromu olu~mas1 it;in kusma ve re­gurji.tasyon ~artt1r, ancak y"eterli degildir. Kusmuk ve i·t;indeikilerin beli'i bir ·vol·um ve pH da olmas1 ~artt1r. Yapllan degi~ik ara~t1rmalar rat it;in pH 1.7, insan it;in pH 2.5 v'e s1v1 volumunun 0.3 • 0.4 cc/kg oldugu zaman aspirasyon pnomonisinin kat;mllmaz oldugurlu belrirt­mi~lerdir (2-'5,7,8,10,11,13-15).

Hastalardan ald1g1m1z mide Slvlia•rl ile deneysel olarak olu~tur­

dugumuz asit pulmoner aspirasyon sendromu yonunden rat akciger­lerinin makroskobik ve m1ikroskoibik incelenme ve degerlendirilmesi­nin sonu:t;lan biz·e aspire edilen mi·de SIVISI pH smm derecesi ile ck­cigerde olu9an tablonun ciddiyeti arasmda buy·uk ili9ki oldugunu kanlt· lar. Nitekim 2.5 tdan ·daha du~uk pH II mi·de s1vllan verilen ratlarda gozledigimiz tablo ve mikroskobi sonut;lan bunu at;lkt;a gosterdi. Bu hayvanlar olmeden once gol"ulen akut ast1ma benzer tablo, ag1r solu­num distresi, ta~ipne ve giderek artan ta~ikardi v-e mikroskabide gordugumuz akut nekroz ve akciger odemi, daha once yap1lan baz1 yaymlarca deste,klenmektedir (8,12,15,16). Bu sonut;lar ve pH 4-7.5 aras1nda mide SIVISI verilen ratlardaki bulgulann sessiz olu9u da li­teratlir bilgilerine uygun du~mekted ir .

KAYNAKLAR

1. Atkinson, R.S., Rushman, G.B., lee, J.A. : Vomitin~ and re·']urgitat•ion. A

synopsis of anaesthesia, Bth Ed., Bristol, 813-827, 1977

2 . Bannister, W.K. , Sattilaro, A.J .: Vomiting and as!)iration 9uring anaesthesia.

Anesthesiology, 23: 251-263, 1962

4. Brook-Utne, J .G., Moshal, M.G ., Downing, J.W., S9itaels, J.M ., Stiebel, R. :

Fasting volume and acidity of stomach contents associated with gastro-in­

testinal svmotoms. Anaesthesia. 32: 7 49-752. 1977

5. Christensen, V., Skovsted, P.: Effects of general anaesthetics on the pH of

gastr.ic contents in man during surgery : A survey of halothane, fluroxene and

cyclopropane anaesthesia. Acta Anaesth. Scand., 19: 49-54, 1975

6. Collins, V.J.: Antiemetic drugs, vomiting an das!)iration. Principle of anes­

thesiology; second ed., Philadelphia cha!)ter 89: 1598-1607, 1 g75

7 . Eckenhoff, J.E., Bruce, D.l. , Brunner, E.A ., Holley, H.S., Linde, H.W.: Obstetric

,anesthesia-Obstetrician's role in reducing the risk of as!)iration pneumonitis,

with particular reference to use of oral ontiacids . Year Book of Anesthesia,

337-339, 1977

42

E h • N 0 Logan W.O. Jr., Obbott, O.A ., Hatcher, C.R.: The importance 8. xar o", . ., I

of pH and volume in tracheabrbnchial aspiration-. Diseases of chest., 47:

167-169. 1965

Gray, T.C., Nunn, J.F.: Anaesthesi•a for operative !')rocedures in the obstetri-9. cal units, gastric contents inhalation. General Anaesthesia, Clinical Practice,

Third Ed., 2: 365-370, 1974

10. Gutsche, B.B.: Anesthetic emergencies in obstetrics, pulmoner aspiration of

gastric contents, anesthesia for emerr;ency cesarean section. Clinical Obstet.

Gynecol. , 19: 523- 525, 1976

11 . Hutchinson. B.R.: Preoperatif magnesium trisilicote in children. Anaesth. lntens.

Care, 6 : 85-86. 1978

12. Mendelson, C.L.: The aspiration of stomach contents in to the lungs during

obstetric anesthesia. Amer. J. Obstet. , 52: 191 -205, 1946

13. Mirakhur. R.K ., Reid., and Elliot, J.: Volume and pH of gastric contents follo­

wing antichol·inergic premedication. Anaesthesia, 34: 453-457, 1979

14. Roberts, R.B .. Shirley, M.A.: Reducing the risk of acid aspiration durino ce­

seran section. Anesth. Analg., 53: 859-869, 1974

15. Taylor, G. , Pryse-Davies, J.: The prophylactic use of antacids in the preven­

tion of the acid-pulmonary-aspiration syndrome (Mendelson's syndrome) . Lancet

1: 288-29·1. 1966

16. Teabeaut, J.R .: Aspiration of gastric contents. an exper~mental study. Am . J. Pathol., 28: 51-63, 1952

17. Thornton, H.L., Norton-Perkins. H.D.: Anae.sthesia for obstetric emergencies.

Emergency Anaesthesia , Second Ed., 200 - 214, 1974

43