dépistage aaa lille

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Dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale Comment ? Pourquoi ? Chez qui ? Jean Pierre Laroche Médecin Vasculaire Médecine Vasculaire, Hôpital Saint Eloi, 80 Av Augustin Fliche, 34295 MONTPELLIER Cedex 5 Vésale

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Dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale Comment ? Pourquoi ? Chez qui ?

Jean Pierre Laroche

Médecin Vasculaire

Médecine Vasculaire, Hôpital Saint Eloi, 80 Av Augustin Fliche, 34295 MONTPELLIER Cedex 5

Vésale

Conflit d’intérêts

Actelion France

Aloka /Hitachi Europe

Astra Zeneca

Atys Médical

Bayer HealthCare

BMS

Daiichi sankyo

GSK

Léo-Pharma

Médtronic France

Pierre Fabre

Sanofi Aventis

Toni Pharm

Faux reconnaître que

l’AAA c’est du brutalEt en plus

ça peut

péter

n’importe

quand

Triple AAA, vous

parlez biseness ?

Non on parle

grenade

dégoupillée !

Le dépistage : individuel ou de masse (screening)

« Les prédictions pour la semaine qui vient. Poisson : vendredi est votre jour.

Taureau évitez les voyages en Espagne. Cancer : faites un dépistage. Balance :

essayez de perdre du poids. » Philippe Geluck

Dépistage de masse : NON

Le dépistage vise à détecter la maladie de manière précoce, avant qu'elle ne se

manifeste cliniquement. Selon la définition officielle, c’est l'application d'un test ou

d'une intervention aux personnes asymptomatiques afin de les classer en deux

groupes : les personnes à haut risque de développer la maladie clinque et les

personnes à bas risque de développer la maladie. Selon l'hypothèse qui sous-tend

le dépistage, une maladie qui est diagnostiquée à un stade précoce de son

développement répondra mieux au traitement.

Le biais de dépassement : délai entre le moment où la maladie est décelable par dépistage et celui où il est

probable qu’elle produira des symptômes et sera diagnostiquée sans dépistage. Le dépistage mène à un

diagnostic plus précoce. Le patient vit donc plus longtemps avec le diagnostic, mais il est possible que le

dépistage ne modifie pas sa durée de vie globale. Par conséquent, si l'on évalue le programme de

dépistage en fonction de la durée de la survie, on pourrait avoir une fausse évaluation de son efficacité.

Source : ministère santé MONTREAL

Le biais de durée: Dans cette population, le nombre de cas à évolution lente (en bleu) et à

évolution rapide (en rouge) est égal. Par contre, le test de dépistage ne reconnaîtra que cinq

des cas lents et deux des cas rapides. Le calcul de la survie moyenne à partir de ces sept cas

donnera l'impression d'une survie plus longue que la survie moyenne dans la population.

Source : ministère santé MONTREAL

DEPISTAGE : Les critères de l’OMS

Population CIBLEE

DEPISTAGE : Les critères de l’OMS

AAA : données épidémiologiquesQuelques chiffres-clés :

Les anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) sont la 3ème cause de mortalité d’origine cardio-vasculaire En cas de rupture de l’AAA , la mortalité est de 80%.En France, on estime à 6 000 (?) le nombre de décès par rupture d’AAA chaque année.Le nombre de cas d’AAA est de 2 à 8% chez les sujets de plus de 65 ans.On note une nette prédominance masculine avec 8 hommes touchés pour 1 femme.Nombre de sujets à dépister pour éviter 1 décès lié à l’AAA a été estimé entre 200 et 700 selon les sources de donnée s (HAS 2013).

AAA : données épidémiologiques

Aux USA, environ 15.000 personnes meurent chaque an née de rupture d’AAA et de dissection.Ceci pourrait n’être que la partie visible de l’ice berg.

Il a été estimé que 300.000 personnes meurent brutalement chaque année sans avoir reçu de soins médicaux.Des études ont montré que l’incidence des ruptures d’AAA dans les morts subites serait de 4 à 5%.Le nombre de décès par rupture d’AAA s’élèverait al ors à 30.000 / an.

Mortalité comparable à celle du cancer de la prosta te (32.000) et à celle du cancer du sein (42.000).

Screening for abdominal aortic aneurysm : a consensu s statement.Kent K.C. et al. J Vasc Surg 2004; 39(1): 267-69

AAA : données épidémiologiquesEtude 4A de la SFMV

5,9%

Etude E2T34 de la SFC

3,6%

EJVES 2013

AAA : données épidémiologiques

13 000 interventions / an pour AAAChirurgie du sein (X4)

AAA : données épidémiologiquesFacteurs de risque majeur :- âge- tabac- Sexe- Atcds familiauxFacteurs de risque prédisposant :- HTA- Hypercholestérolémie- Coronaropathies

AAA : données épidémiologiques

Epidémiologie suite et fin

Malgré le dépistage, l’incidence des AAA et des ruptures d’AAA continue à croître ..."Ces 20 dernières années, malgré des progrès en imagerie diagnostique et dans la prise en charge médicale de ces patients, il n’y a pas eu de diminution notable du nombre de patients admis dans les hôpitaux US pour rupture d’AAA" (Heller J.A. et al. J Vasc Surg 2000).

Augmentation de l'incidence ?Augmentation de la prévalence apparente liée au dép istage et à

l'accès plus rapide aux soins d'urgenceConséquence de la réduction de la mortalité coronar ienne ?Rançon de l'augmentation de la durée de vie ?Echec de la réduction des FR environnementaux (Taba c)

Risques du dépistageRetentissement psychologique

Générer un sur risque au moment de la prise en charge de l’affection dépistée

Faux positifs du dépistage

Faux négatifs du dépistage

Dépistage doit être volontaire

Est-ce que le dépistage est coût efficace ?

Un Dilemme !

Dépistage AAA asymptomatiques,

Mortalité opératoire

Etudes, Centres d'excellence: 2 à 3 %

"In the real world": 5 à 8 %

Thomson RW. Detection and management of Small Aortic Aneuryms, Editorial N Engl J

Med 2002; 346(19): 1484-86

"This is a screening study that killed people"

S. Curtis, Correspondance à propos de l'étude MASS Multicentre Aneurysm Screening

Study, BMJ 2003; 326: 284

Exemple

de l’Angleterre

Les dépistages

obligatoires

Cancer Colon

Anévrisme

Cancer Sein

Frottis

Complications

diabète

JMV 2013

3 Niveaux d’Examen

Homogénéiser les pratiques, Homogénéiser les méthodologies,

Un langage commun,Homogénéiser l’expression des

résultats,Homogénéiser outils de contrôle qualité

Délégation de tâches (Niveau 1)DEPISTAGE

Dépistage AOMI

Dépistage AAA

L’AAA tue autant que le cancer du sein (?)et que le

cancer de la prostate (?)

ENJEU de SANTE PUBLIQUE

Revue Médicale Suisse

Revue Médicale Suisse N° 256 publiée le 14/07/2010

Février 2013

HAS : Dépistage AAA

CIBLE : il s’adresse à une sous-population sélectionnée c'est-à-dire que la prévalence de l’AAA est beaucou p plus élevée dans cette sous-population que dans la population générale.OPPORTUNISTE (ou INDIVIDUEL) :c’est un dépistage proposé par le professionnel de santé (MG) lors d’un recours aux soins, à l’occasion d’une hospitalisati on ou d’une consultation médicale par exemple. UNIQUE : il n’est réalisé qu’une seule fois et n’a pas vocation à être réitéré.

(Dont NOUS !)

Où sont les femmes ?

QuestionQui a reçu un patient adressé par son MG pour un dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale, conformément

aux recommandations de l’HAS ?

INFO

Comment ?

Comment ? 1 minuteOne Shot

EJVES 2013

AAA, mesure du calibre

Diamètre antéro-postérieur externe (adventice-adventice) maximaUK Small Aneurysm Trial: design, methods, progress. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995

Orienter la coupe de

manière à avoir une

section circulaire

" AAA size is defined as the maximum external cross-sectional diameter in any

direction " .Lederle F.A. et al. Design of the abdominal aortic Aneurysm Detection and Management

Study (ADAM Study). J Vasc Surg 1994

Moyenne

d'au moins

3 mesures

Schém

a F

.Becker

[email protected]

Comment ?

Dépistage systématique ?

Dépistage organisé ?

Dépistage opportuniste ?Opportuniste (ou individuel), dépistage proposé par le professionnel

de santé lors d’un recours aux soins, à l’occasion d’une hospitalisation ou d’une consultation médicale par exemple (HAS).

Anévrisme

Taux de participation entre 60 et

80%

LONDRESVESALE

Hommes

Pourquoi ?

Calibre AAA vs Risque de Rupture

Modifié FB d'après: Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysm. Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for VascularSurgery. J Vasc Surg 2003; 37: 1106-17

Calibre AP Ratio /Ao N (≈ 20 mm)

Risque annuel de rupture

< 4 cm < 2 < 0.5%

4 à 4.9 cm 2 à 2,5 0.5 à 5%

5 à 5.9 cm 2,5 à 3 3 à 15%

6 à 6.9 cm 3 à 3.5 10 à 20%

7 à 7.9 cm 3.5 à 4 20 à 40%

≥ 8 cm > 4 30 à 50%

[email protected]

Calibre AAA vs Risque de Rupturevs Risque Opératoire

Tout AAA quelque soit son calibre peut se compliquer par rupture ou thrombo -embolie.

Le risque de rupture augmente avec la taille, le calibre AP, de l’AAA• < 4 cm AP, risque faible < au risque op.• 4 à 5.5 cm, risque plus significatif mais bénéfice chirurgical non prouvé à 5 et 8 ans *

• > 5.5 cm, bénéfice chirurgical reconnu.

* UK Small Aneurysm Trial (N Engl J Med 2002, Lancet 1 998)ADAM Study (N Engl J Med 2002)

[email protected]

Petite / Grosse AorteAttention au calibre normal de l'aorte sus-jacente variable en fonction � du sexe (calibre AoAbd plus petit chez la femme),� de la race (calibre plus petit chez les asiatiques par ex),� du terrain (calibre plus gros en cas d'artério mégalie ou chez le sujet très âgé)

une dilatation aortique de 45 mm est� un gros anévrysme sur une aorte de 15 mm

(ratio 3, ≈ 60 mm chez un sujet mâle "standard")

� tout juste un AAA sur une aorte de 30 mm !

[email protected]

Mortalité des patients suivis pour AAA

Le calibre de l'aorte abdominale n'est pas le seul paramètre à prendre en compte chez les patients suivis pour AAA,

La sur- mortalité est essentiellement liée aux facteurs de risque CV (surtout Tabac et HTA) et aux pathologies induites CardioVasculaires et autres !

Bergqvist D, Br J Surg 1999

Lindholt JS, Br J Surg 2001

Newman AB, Ann Inter Med 2001

MASS group, Lancet 2002

ADAM group N Engl J Med 2002

[email protected]

La gestion des patients après le dépistageAttention aux procédures inutiles

De quoi meurent les patients porteurs d’AAA ?

[email protected]

J Mal Vasc dec.2006

De quoi meurent les patients porteurs d’AAA ?

[email protected] Mal Vasc dec.2006

80%

Visite 1 (dépistage) Cohorte 4AFacteurs de Risque CV (H vs F)

FB091008

88% de fumeur

Visite 1 (dépistage) Cohorte 4A Antécédents CV (H vs F)

FB091008

POLYVASCULAIRE

Chez qui ?

Recommandations European Society for

Vascular Surgery (2011)

Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, et al. Management of abdominal aortic aneurysms

clinical practice guidelines of the European society for vascular surgery. Eur J Vasc

Endovasc Surg 2011 ; 41 (Suppl. 1) : S1-S58 + STV 2011

Le dépistage (1)

Dépistage par ECHOGRAPHIE

Dépistage chez l’homme : faut il le limiter aux fumeurs ?

Age : > 75 ans…………….85 ans ?

Dépistage chez la femme : faut il le limiter aux fumeuses de plus

de 70 ans ou 75 ans ?

Autres sous groupes : parents 1° degré

Où et quand doit on réaliser le dépistage ? : flexibilité et

adaptations aux conditions locales

Bénéfices potentiels du dépistage : tous les patients chez lesquels

un AAA a été mis en évidence, évaluation du risque CV +

traitement , stop tabac et statine

Le dépistage (2) Effets néfastes du dépistage : - une petite détérioration temporaire de la qualité de vie. Celle-ci est

secondaire à l’anxiété provoquée par le fait d’apprendre que le sujet est

porteur d’une anomalie potentiellement fatale ;

- le risque de mortalité associée à la procédure thérapeutique de l’AAA

dépisté. Ainsi, un programme de dépistage d’AAA ne doit être conduit

qu’après s’être assuré que la mortalité auditée de l’hôpital référent en termes

de prise en charge des AAA est faible

- un programme de dépistage peut entraîner une surcharge de travail

importante pour les équipes de chirurgie vasculaire locales. Les moyens des

hôpitaux référents pour la prise en charge endovasculaire et chirurgicale

doivent être en place avant de commencer le dépistage. Les hôpitaux

référents doivent offrir la possibilité de prise en charge endovasculaire et

chirurgicale

Le dépistage (3)

Programme de dépistage : - Le programme de dépistage doit être bien annoncé à la population locale. Il

doit être adapté à la population locale pour obtenir une audience maximale,

l’invitation à participer au dépistage par le médecin traitant sera reçue plus

favorablement

- Le médecin traitant doit être tenu informé de la découverte d’une anomalie

(« incidental pathology ») chez le sujet qui bénéficie du dépistage .Si le

programme de dépistage utilise des praticiens peu expérimentés ou des

appareils d’échographie portables, il paraît nécessaire de réaliser un audit

pour contrôler la qualité du dépistage (eMAU)

DECUBITUS

DECUBITUS LATERALGAUCHE

PROJET eMAU

Le cas de la femme

Tabagisme chez les femmes ++++

Risque de l'AAA chez la femmele risque de rupture est 3 fois plus important chez la femme que

chez l’homme et la rupture survient en moyenne pour une taille

moindre que chez l’homme.

la croissance des AAA est plus rapide chez la femme que chez

l'homme pour les AAA ≥ 40 mm

le risque opératoire est également plus élevé que chez l’homme

(RR : 1.5)

La mesure d’un AAA chez la femme doit être faite en valeurs

absolue et relative (diamètre AP de l’AAA / diamètre AP de l’aorte

sous-rénale normale).

la moindre prévalence des AAA chez la femme n’est pas un motif

suffisant d’exclusion du dépistage et ce d’autant plus que le

tabagisme féminin égale celui de l'homme et que l'impact des

antécédents familiaux au 1er degré est au mieux le même.

Mais ATTENTIONDépistage = acte ciblé simple

d’échographie(Niveau 1) ou ECHOSCOPIE

Réalisation par un technicien ?

L’HAS n’a pas anticipé cette donnée sur le coût

Délégation de tâche en Médecine Vasculaire

Avantages- Gagner du « temps médecin »- Se concentrer sur des écho-Doppler « difficiles » - Fonctionnement en parallèle de plusieurs salles - Traçabilité (XPlore)- Amplifier le dépistage vasculaire- Amplifier la préventionvasculaire

Inconvénients- Le coût- Le choix des examens- Leur protocolisation- Le temps passé- La vision médicale globale- Délégation par un médecin superviseur non qualifié* (Attention DANGER !)

« Où il y a un avantage, il ya nécessairement un inconvénient »

Proverbe Chinois

Coût en France du dépistage opportuniste de l’AAA des hommes entre 65 et 75 ans

7 millions d’hommes (INSEE 2013)

30% sont dépistés (estimation optimiste du dépistage opportuniste),

soit 2 millions de personnes dont 30% de fumeurs = 600 000

100% dépistés (dépistage obligatoire) soit 7 millions de personnes

dont 30% de fumeurs = 2 millions de personnes

Coût :

- Dépistage opportuniste : 75 € (écho-Doppler) = 45 millions € X

40% s’il on fait un examen complet

- Dépistage obligatoire : 150 millions €

Coût : 56 € (échographie) = 33 millions € ou 112 millions €

2% d’AAA = 12 000 (ou 40 000) aujourd'hui 6000 AAA opérés / an

en France (HAS) , ce qui passerait à 10 000 AAA opérés / an ou

30 000 !

L’exemple du dépistage cancer du sein

• Cible : 50 à 74 ans• % de cancers du sein dépistés dabs la cible :3,1%• 52% des femmes dans la cible participent au dépistage ( 4 Millions) • 48 000 nouveaux cas / an • Coût annuel : 195 000 000 € pour l’état et l’ assurance maladie

(données INCA)• Idéalement 70%de la cible devrait se rendre au dépi stage

Une autre solution

Tout médecin pratiquant l’échographie devrait réaliser une

échoscopie de l’aorte abdominale (acte gratuit, 1 minute) en

respectant les recommandations de la SFMV et de l’HAS (cible)

En cas de détection d’un AAA, orientation vers un spécialiste

pour la prise en charge du patients : FDRCV, arrêt tabac, traitement

médical etc.

Suivi nécessaire et indispensable des petits AAA « non

chirurgicaux », 30 à 50% de ces patients ne font l’objet d’aucune

prise en charge , en l’absence de suivi sur 3 ans de cette population,

le risque de décès X 2 Van Walraven C, J Vasc Surg 2011

Efficience du dépistage (HAS)

Pertinence d’u programme de dépistage

Oui ! : le dépistage des AAA est pertinent

Affection fréquente sous évaluée, sous diagnostiqué e.Affection potentiellement grave qui tue.L’outil du dépistage est fiable, simple, non irradi ant.Le dépistage prend 1 mn.Nécessité de dépister une population ciblée.Le dépistage reste coût/efficace.Dépister un petit anévrisme c’est mieux traiter le patient en corrigeant les FDRCV.Les opérations type VESALE n’ont qu’un but : une pr ise de conscience des médecins, des patients, des organism es de tutelle.

En avons-nous les moyens ?

Le dépistage vasculaire universel

Population ciblée : H et F > 50 ans + tabac, H et F > 65

ans…….

Une consultation qui recueille les FDRCV

1 examen technique en 10 minutes :

- IPS

- Echoscopie aorte abdominale

- Echoscopie carotide

Forfait : 50 €

CorrélationÀ l’état

cardiologique+ Echelle SCORE

Résultats VESALE 2012

Thomas Vesalius di Vesale

Ajaccio

Albi

Amiens

Aurillac

Bordeaux

Castanet

Chambéry

Corbie

Grenoble

Limoges

La Rochelle

Meudon

Nancy

Nice

Nîmes

Nouméa

Pontarlier

Pontoise

Rennes

Saint Alban

Tarbes

Versailles

Vichy

Vienne

Wattrelos

Antony

Armentières

Besançon

Caen

Créteil

Le Mans

Lens

Orléans

Paris

Pointe à Pitre

Rambouillet

Reims

Saint Etienne

St Rambert

d’Albon

Avignon

Chalon/Saône

Foix

La Réunion

Lannion

Lille

Lons le Saunier

Nantes

Poitiers

Lyon

St Brieuc

Brest

Fort de

France

Macon

Montpellier

Mulhouse Niort

Clermont Ferrand

Perpignan

Rouen

Toulouse

< 50

Entre 50et 100

100à 150

150 à 200

200à 250

250à 300

> 300

VESALE 2012 : recrutement / site : 5953 personnes

70 Centres

59 Villes

Maries : 21

CHU/CHG : 39

Cliniques : 10

102 AAA dépistés : 2% de la population sur 5193 éligibles

Selon le critère âge sur 5953

Femmes : 15%, moyenne âge = 71 ans

Hommes : 85%, moyenne âge = 68 ans

Antécédents familiaux AAA : 22%

FDR CV : HTA (62%) Lipides (57%) Diabète (18%)

Tabac (51%), Coronaires (24%), AOMI (12%)

Neurologique (10%)

Population AAA

102 anévrismes

DAP Extrêmes : 25 mm à 82 mm

DAP Moyen : 32 mm

VESALE c’est : Sensibiliser les médecins

Sensibiliser le grand publicDépister un AAA

Prise en charge des FDRCVFaire connaître les

RECOMMANDATIONS

Les hommes et les femmes seront dépistés

Deux messagesAAA n’égal pas chirurgie

ou endoprothèseAAA = prise en charge

des FDRCV systématique

Dépistage C’est quoi alors ?

Rendre malade un mec

pas encore malade

Un truc pour faire plaisir au ChirVasc, y sont

accros aux anévrismes

Encore un truc pour

faire couler la sécu

Attention l’anévrisme ça explose

façon puzzle alors

méfiance les mecs !