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Dépistage des lésions dysplasiques au cours des MICI A Charachon, Henri MONDOR

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Dépistage  des  lésions  dysplasiques  au  cours  des  MICI  

A  Charachon,  Henri  MONDOR  

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Fait-­‐on  bien  aujourd’hui?  

•  Présenta)on  orale  des  JFHOD  2010  (Vienne  et  al.)  – Centres  de  référence  de  l’AP-­‐HP  – Cohorte  Césame  

– 53  %  des  pa)ents  méritant  un  dépistage  selon  les  

recommanda)ons  ont  effec)vement  été  

dépistés  !  

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Le  dépistage:  pourquoi?  

•  Risque  de  cancer  élevé  –  8%  à  20  ans,  18%  à  30ans  pour  Eaden  (2001)  –  En  fait  sans  doute  moindre  et  proche  du  RR  de  cancer  des  apparentés  au  1er  degré  des  CCR  avant  65  ans  (Ru(er  2006,  Soderlund  2010)  

•  Modulé  par:  –  Age  au  diagnosUc  <  20  ans  (x  2  à  4)  –  Homme  (x  1.6)  –  Durée  d’évoluUon  –  Etendue  de  la  maladie  –  ATCD  familial  au  premier  degré  de  CCR  (x  2)  

–  CSP  (x  5)  (33  %  de  risque  à  30  ans)  

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Le  Dépistage:  pour  qui?  

•  RCH  et  Crohn  colique  •  A  parUr  de  8  ans  d’évoluUon  •  En  cas  d’a]einte  dépassant  le  rectum  •  Tous  les  2  ans  en  l’absence  de  dysplasie  •  Tous  les  ans  après  20  ans  d’évoluUon  •  Dès  le  dg  et  tous  les  ans  en  cas  de  CSP  associée                RecommandaUons  ECCO  

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Le  Dépistage:  chez  qui?  

•  Chez  un  paUent  informé  – De  la  raison  du  dépistage:    • Risque  de  cancer  

– Des  modalités  du  dépistage  et  ses  risques:  • Coloscopie  /  coloraUon  /  biopsies  /  rythme  

– Des  conséquences  du  dépistage:  • Colectomie  totale  en  cas  de  lésion  le  jusUfiant  

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Le  Dépistage:  comment?  

•  Coloscopie  •  Si  possible  en  phase  de  rémission  

•  Mais  ne  pas  négliger  de  le  faire,  au  contraire,  

pour  les  formes  chroniques  acUves  ou  en  cas  

d’acUvité  «ina]endue»  

•  PréparaUon  opUmale  

•  ColoraUon  à  l’indigo-­‐carmin  (0.2  à  0.4  %)    

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Le  Dépistage:  comment?  •  Biopsies  des  lésions  surélevées  et  de  leur  

pourtour  

•  Exérèse  classique  des  polypes  d’allure  classique  

•  Mucosectomie  des  

lésions  accessibles  avec  biopsies  du  pourtour  

•  Biopsier  plus  encore  les  sténoses  

4  biopsies  en  quadrant  tous  les  10  cm,  soit  30-­‐35  biopsies  (c’est  un  minimum  

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Le  dépistage:  les  trucs  

•  Prévoir  une  plage  horaire  suffisante  (1h)  

•  Prévoir  les  colorants  en  quanUté  suffisante  et  

préparés  à  l’avance  

•  UUliser  un  cathéter  spray  •  Deux  pinces  et  deux  aides  si  possible  •  EUqueter  les  flacons  au  fur  et  à  mesure  

•  Renseigner  correctement  la  demande  d’anapath  

(schéma)  

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Le  dépistage:  les  résultats  •  Biopsies  étagées  

–  90  %  de  sensibilité  de  détecUon  de  la  dysplasie  avec  33  biopsies  au  moins  

–  95  %  si  au  moins  64  biopsies  

•  Biopsies  ciblées  après  chromoendoscopie  

–  AmélioraUon  du  nombre  de  lésions  détectées  (mais  entre  des  mains  et  surtout  des  yeux  entraînés)  

•  Réduit-­‐on  la  mortalité  ?  

–  Non  d’après  l’étude  de  la  Cochrane  Library  de  2004  –  Oui  d’après  des  études  plus  récentes  (Söderlund,  2009)  –  Surtout  lésions  détectées  plus  précocement  

–  Et  donc  de  meilleur  pronosUc  

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Quelles  lésions  trouve-­‐t-­‐on?  –  Les  pseudo-­‐polypes  :  muqueuse  inflammatoire  sans  lésion  

dysplasique  

–  Les  adénomes  vrais  :  lésion  polypoïde  en  territoire  non  inflammatoire  

–  Les  Adénoma-­‐like  Mass  (ALM):  lésions  évoquant  endoscopiquement  et  histologiquement  des  adénomes  mais  

en  territoire  inflammatoire  (ou  l’ayant  été)    

–  Les  Dysplasia-­‐Associated  Lesion  or  Mass  (DALM)  :  zones  

polypoïdes  dysplasiques,  en  territoire  inflammatoire  (ou  l’ayant  été)  avec  dysplasie  en  zone  plane  alentour  

–  La  dysplasie  en  muqueuse  plane  

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Adénome?  ALM?  DALM?  Pseudopolype?  

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Adénome?  ALM?  DALM?  Pseudopolype?  

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Adénome?  ALM?  DALM?  Pseudopolype?  

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Adénome?  ALM?  DALM?  Pseudopolype?  

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Et  si  on  trouve  quelque  chose?  

•  DHG  :  42  à  67  %  de  cancer  sur  la  pièce  (dont  20  à  30  %  de  T2-­‐T3)  

•  DALM  :  40-­‐50  %  de  cancer  sur  la  pièce  

•  DBG  :  2  à  50  %  de  DHG  ou  cancer  à  5  ans  

–  Ullman  et  al,  2003  

•  46  en  DBG  

•  11  colectomies  dans  les  6  mois  :  2  (18  %)  cancers  de  stade  I  

•  35  surveillés  :  5  (20  %)  cancers  de  stade  II  et  III,  aucun  diagnos)c  intercalaire  de  DHG  

•  53  %  à  5  ans  de  progression  (DHG,  DALM,  cancer)  

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Alors  que  faire  en  cas  de  DBG?  

•  Deuxième  lecture  :  reproduc)bilité  inter-­‐observateur  <  20  %  

•  Sur  DALM  :  colectomie  

•  Sur  adénome  :  contrôle  habituel  des  MICI  (0  cancer  sur  170  lésions)  (Hurlstone  et  al.,  2007)  

•  Unique  :  surveillance  rapprochée  •  Mul)ples  sur  maladie  quiescente  :  colectomie  

•  Mul)ples  sur  maladie  ac)ve  :  renforcer  le  traitement,  

surveillance  rapprochée  et  colectomie  si  confirmée  à  6  mois  

•  Discussion  impéra)ve  en  RCP  

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NBI/FICE/iSCAN/endomicroscopie  

•  Intérêt  discuté.  •  Etudes  aux  résultats  contradictoires  pour  le  NBI,  absentes  pour  FICE  et  iSCAN  

•  Endomicroscopie:  entre  des  mains  expertes,  améliore  la  précision  diagnosUque  des  lésions  vues  en  lumière  blanche  et  perme]rait  de  cibler  les  biopsies.  Mais  ce  n’est  pas  un  ouUl  de  dépistage  

•  Autofluorescence:???  •  Chronophage  

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Conclusion  

•  La  surveillance  endoscopique  au  cours  des  MICI  est  jusUfiée  par  un  risque  réel  de  cancer  colique.  

•  La  coloscopie  doit  être  faite  dans  des  condiUons  opUmales  avec  une  coloraUon.  

•  Les  biopsies  ciblées  ne  dispensent  pas  des  biopsies  étagées  

•  En  cas  de  DHG  en  muqueuse  plane  ou  de  DALM,  la  colectomie  est  recommandée.