deprescripción en osteoporosis · revaluación en el tratamiento de la osteoporosis en ap santiago...
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RevaluacióneneltratamientodelaosteoporosisenAP
SantiagoPérezMínguez– Residentede2ºañodeMFyCCentrodeSaludRafalafena,Castellón
Tutora:MªDoloresAicart Bort
ÍNDICE
• Osteoporosis• Definición• Factoresderiesgodefractura• CálculodelFRAX• ¿Cuándoyconquétratar?• Antesdeprescribir…
• Deprescripción enosteoporosis• Introducciónydefinición• CriteriosSTOPP/START• Loinnecesario• Duraciónadecuada• ¿Cuándorevaluar?
• Erroresfrecuentesenosteoporosis• Conclusiones
OSTEOPOROSIS– Definición
Osteoporosisdensitométrica
OsteoporosisestablecidaVS
Principalesfactoresderiesgodefracturas
Caídas
Edad
90%fracturasfémursonpor
caídas
Seproducenprincipalmenteenmayoresde
80años
OSTEOPOROSIS– FactoresderiesgodefracturaMAYORES
- Edad≥65años- Fracturapreviaporfragilidad- Antecedentefamiliardefractura
decadera- IMC<20kg/m2
- Menopausiaprecoz(<45años)notratada
- >2caídasúltimoaño- Dosis>7’5mg/díade
prednisona oequivalente,másde3meses
MENORES
- Tabaquismoactivo- Consumodealcohol>3
unidades/día.- Enfermedadescrónicas
osteopenizantes:artritisreumatoide,enfermedadesdigestivasdemalabsorción,DMtipo1,hiperparatiroidismo.
- Fármacososteopenizantes:inhibidoresdelaaromatasa,citostáticos,anticonvulsivantes,heparina,antirretrovirales.
SolicitaDMOsisecumplen2factoresderiesgomayoreso1factorderiesgomayory2menores
OSTEOPOROSIS– ¿Cuándoyconquétratar?
• Pacientes con alto riesgo de fractura• Pacientes con antecedentes de fractura
CalcioyVitaminaDdeladieta Ejerciciofísico
Abandonodeltabaco Prevencióndecaídas
Tratamientonofarmacológico
1ªlíneaAlendronato yRisendronato
2ªlíneaZolendronato yDenosumab
3ªlíneaTeriparatida,Ibandronato yRaloxifeno
Ningúntratamientoactualanulaelriesgodefractura,ylaeficacia
enlareduccióndefracturasespequeña,
sobretodoenprevenciónprimaria.
Losfármacosantiosteoporóticos solosoncoste-efectivosenpoblacionesmayores
de69años,DMObajayantecedentesprevios
defractura.
OSTEOPOROSIS– Antesdeprescribir…Valorarlossiguientesaspectosantesdeindicaruntratamiento:
¿Expectativasdeviday
duracióndeltratamiento?
¿Riesgodefractura?
¿Eficaciadelosfármacos?
¿Efectosadversosdelosmismos?
PRESCRIBIR
DEPRESCRIPCIÓN– Introducciónydefinición• Sobretratamiento en mujeres con bajo riesgo à medicalizaciónexcesiva en prevención primaria a un sector de la población sinriesgo, exponiéndolas a efectos secundarios:
• Infratratamiento en mujeres de alto riesgo à no tratamiento deforma adecuada, principalmente en prevención secundaria.
• ¿Qué es la deprescripción?• Retirada planificada y estandarizada de la medicación crónica. Recomendadaespecialmente en ancianos y polimedicados. Realizarla de formaindividualizada y bajo criterio clínico.
Fracturasatípicas Osteonecrosisdelmaxiar
Fibrilaciónauricular
DEPRESCRIPCIÓNCriteriosSTOPP/START
No existen criterios paraosteoporosis.Tan solo se contemplanfármacos que afectan deforma negativa a lospacientes propensos acaerse.
STOPPBifosfonatos enpacientesquerecibencorticosteroides oralesadosisdemantenimiento.
SuplementosdecalcioyvitaminaDenpacientesconosteoporosisconocida(evidenciaradiológicaofracturaporfragilidadpreviaocifosisdorsaladquirida).
START
Screening Tool ofOlder Person’spotentially
inappropriatePrescriptions
Screening Tool toAlert doctors totheRight Treatment
DEPRESCRIPCIÓN– Loinnecesario
Obtenidade:RodríguezÁlvarezMM,Duch Juvinyà B.Criteriosparaladeprescripción enosteoporosis.FMC.2017;24(10):590-5.
Tratamientosi:
≥65años+FRAX>7’5%alos10años+T-score
≤-2’5
Fracturavertebralodecaderaprevia
SeaconsejarealizacióndeDMOpreviaalinicio
deltratamiento
Dosomásfracturasenotralocalizacióndistintaacaderao
vertebral
SeaconsejarealizacióndeDMOpreviaalinicio
deltratamiento
Unafracturaomásenotralocalización
distintaavertebralocadera+T-score≤-2’5
DEPRESCRIPCIÓN– Duraciónadecuada
Obtenidade:RodríguezÁlvarezMM,Duch Juvinyà B.Criteriosparaladeprescripción enosteoporosis.FMC.2017;24(10):590-5.
Obtenidade:RodríguezÁlvarezMM,Duch Juvinyà B.Criteriosparaladeprescripción enosteoporosis.FMC.2017;24(10):590-5.
DEPRESCRIPCIÓN– DuraciónadecuadaLosbifosfonatos
puedenpermanecerenla
matrizóseaduranteañosysevanliberandogradualmente
Eldenosumab notieneefecto
residual,peroalcesarsu
administraciónpresentaunefectorebotesobrela
resorción
VacacionesterapéuticasRetiradadelfármacounavezcompletadoeltiempoóptimodeprescripción
¿Cuándorevaluar?
Obtenidade:RodríguezÁlvarezMM,Duch Juvinyà B.Criteriosparaladeprescripción enosteoporosis.FMC.2017;24(10):590-5.
¿Cuándosedeberevaluareltratamientoparavalorarlanecesidaddecontinuarconél?
3– 5añosdetratamientoconbifofosnatos odenosumab
¿Cuándosuspendereltratamiento?
Aumentodelriesgodeefectossecundarios Pacientesconriesgobajo:
SinfracturaprevianiduranteeltratamientoyT-scoredefémur≥-2’5Confracturapreviaynoduranteel
tratamientoyT-score≥-2
Seguimiento:Revisarfactoresderiesgoapartir
delos70añosDXAcada2-3años
Marcadoresderemodeladoóseo(gradodeevidenciaB)
Pacientesconriesgomoderado:Mayoresde70añoscon
antecedentesfamiliaresdefracturadecaderay/oIMC<20
Seguimiento:Revisarfactoresderiesgo
Vacacionesterapéuticas3– 5añosohastaunapérdidasignificativadela
DMOofactoresderiesgoDXAcada2– 3años
¿Cuándomantenereltratamientoconelmismofármacoocambiar
porotro?
Pacientesconriesgoelevado:Sihatenidounafracturaduranteel
tratamientoConfracturapreviaynoduranteeltratamientoyT-scoredefémur<-2
Tratamientosconcomitantesderiesgo
Seguimiento:Extremarlaatenciónsobrefactoresderiesgodecaídas.Aplicarmedidasdeprevención
REINTRODUCCIÓNDELTRATAMIENTOAparicióndenuevafractura
PérdidasignificativadelaDMO
Erroresfrecuentes
IniciartratamientosinDMOde
osteoporosisnifactoresderiesgo
defractura
Mantenereltratamientotras3-5añosenpacientesconriesgobajode
fractura
Retirareltratamientotras3-5añosenpacientesconaltoriesgode
fractura
Reevaluaralpacientesintenerencuentalos
cambiosenfactoresderiesgo,situación
clínicayDMOperiódica
Noreevaluaralpacientealos3-5añosdeiniciodel
tratamiento
CONCLUSIONES
• El principal objetivo de los fármacos antiosteoporóticos es reducir elriesgo de fractura. La edad y las caídas son los principales factores deriesgo.• La decisión de continuar el tratamiento se tiene que basar en lavaloración individual de riesgo-beneficio.• Los pacientes con bajo riesgo de fractura, sin fractura durante eltratamiento ni previa y que mantengan un T-score a nivel femoral³ -2’5 se pueden beneficiar de la retirada del tratamiento.• Los principales motivos para la reintroducción del tratamiento son laaparición de una nueva fractura o la pérdida significativa de densidadmineral ósea.
BIBLIOGRAFÍA
• Rodríguez Álvarez MM, Duch Juvinyà B. Criterios para la deprescripción enosteoporosis.FMC.2017;24(10):590-5.• Caja L. Tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica ¿Cuándo tratar laosteoporosis? Docencia Rafalafena. Disponible en:https://rafalafena.wordpress.com/2017/11/17/tratamiento-de-la-osteoporosis-postmenopausica/• Marco Tejón E , Caniego Rodrigo MD , et al. Tratamiento de la osteoporosispostmenopáusica:aquién,cómo,cuánto.BoletínFarmacoterapéuticodeCastillalaMancha.2017.Vol.VXIII,Nº1.• Delgado E, Muñoz M, Montero B, Sánchez C, Gallagher P, Cruz-Jen- toft A.Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes ma- yores: loscriterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44:273-9. [Acceso 6 defebrero de 2018]. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-geriatria-gerontologia-124-articulo-prescripcion-inapropiada-medicamentos-los-pacientes-S0211139X09001310