depresi selama kehamilan
TRANSCRIPT
![Page 1: DEPRESI SELAMA KEHAMILAN](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/5571fef149795991699c58dd/html5/thumbnails/1.jpg)
5/13/2018 DEPRESI SELAMA KEHAMILAN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/depresi-selama-kehamilan 1/23
Jurnal New England Pada Bidang Kedokteran
PRAKTEK KLINIS
DEPRESI SELAMA KEHAMILAN
Donna E. Stewart, M.D.
Fitur Jurnal ini diawali dengan sketsa kasus yang menyoroti masalah klinis umum.
Bukti yang mendukung berbagai strategi kemudian disajikan, diikuti sebuah pedoman
formal, ketika ada. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis penulis.
Seorang wanita yang telah menikah berusia 24 tahun menceritakan kisah 1 bulan
pada berkurangnya konsentrasi dan ketertarikan terhadap sesuatu, insomnia,
suasana kelelahan, tearfulness, dan tertekan. Dia telah hamil selama 10 minggu,
telah berhenti bekerja 3 minggu lalu, dan sebagian besar tetap di tempat tidur.
Dua tahun lalu, dia berhasil diobati secara singkat dengan sertraline pada dosis
harian 50 mg untuk depresi setelah usaha bunuh dirinya. Ia mengatakan bahwa ia
ingin melanjutkan kehamilan dan mengatakan bahwa dia tidak merasa bunuh
diri. Apa yang akan Anda sarankan?
MASALAH KLINIS
Depresi berat merupakan gangguan mental yang umum dan dapat diobati dan
penyebab utama disability.1 Dalam survei berbasis populasi, sekitar 7% dari orang
dewasa melaporkan depresi dalam 12 bulan1 dan 12,7% dilaporkan depresi selama masa
kehamilan.2, 3
![Page 2: DEPRESI SELAMA KEHAMILAN](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/5571fef149795991699c58dd/html5/thumbnails/2.jpg)
5/13/2018 DEPRESI SELAMA KEHAMILAN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/depresi-selama-kehamilan 2/23
Jurnal New England Pada Bidang Kedokteran
Kriteria diagnostik untuk episode depresi utama ditunjukkan pada Tabel 1.4
Depresi yang tidak memenuhi kriteria penuh masih dapat menyebabkan penderitaan
yang cukup besar dan membutuhkan perawatan.4, 5
Faktor risiko terkuat untuk depresi selama kehamilan adalah riwayat depresi.6
Faktor risiko lain termasuk riwayat keluarga depresi atau gangguan bipolar, masa
penganiayaan, ibu tunggal, memiliki lebih dari tiga anak, merokok, pendapatan rendah,
usia yang lebih muda dari 20 tahun, dukungan sosial tidak cukup, dan domestik
violence.6-8
Konsekuensi dari depresi selama kehamilan termasuk kesulitan melakukan
kegiatan yang biasa dan kegagalan untuk mencari perawatan sebelum melahirkan, diet
yang tidak memadai, penggunaan tembakau, alkohol, dan zat-zat berbahaya lainnya, dan
risiko menyakiti diri atau suicide.8
Depresi dapat mempengaruhi pertumbuhan janin
serta temperamen bayi dan perilaku pada anak-anak.9-11
Depresi Postpartum lebih
umum terjadi pada wanita dengan depresi prenatal dibandingkan pada wanita yang
tidak mengalami depresi prenatal , dan mungkin menyebabkan kesulitan dengan
perawatan bayi, ibu-anak, perawatan anak-anak lain, dan hubungan dengan teman
wanita.7
Depresi sering berulang; sekitar 90% dari orang yang terkena dampak mengalami
lebih dari satu kejadian.12
Latihan alami dari kejadian depresi utama (apakah terkait atau
tidak terkait dengan kehamilan) adalah berubah-ubah. Data longitudinal pada pasien
yang tidak hamil menunjukkan bahwa kemungkinan pemulihan tanpa pengobatan
adalah sekitar 20% pada minggu pertama setelah kriteria diagnostik yang bertemu tetapi
menurun dengan meningkatnya durasi depresi (misalnya, setelah 6 bulan, kemungkinan
pemulihan selama minggu berikutnya adalah <1%) .13
Depresi dapat menjadi lebih
![Page 3: DEPRESI SELAMA KEHAMILAN](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/5571fef149795991699c58dd/html5/thumbnails/3.jpg)
5/13/2018 DEPRESI SELAMA KEHAMILAN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/depresi-selama-kehamilan 3/23
Jurnal New England Pada Bidang Kedokteran
parah atau resisten terhadap pengobatan dari waktu ke waktu, dan risiko menyakiti diri
atau bunuh diri adalah penting consideration.7
POIN KUNCI KLINIS
Depresi Selama Kehamilan
Depresi adalah gangguan, melumpuhkan diobati yang mempengaruhi lebih dari
12% dari wanita hamil.
Depresi yang tidak diobati selama kehamilan telah dikaitkan dengan
meningkatnya risiko bunuh diri, keguguran atau kelahiran prematur, pertumbuhan
janin yang buruk, dan perkembangan janin dan pasca kelahiran terganggu.
Perawatan termasuk psikoterapi, obat-obatan antidepresan, atau keduanya; yang
terakhir ini diindikasikan untuk depresi parah.
Data dari acak, percobaan dikontrol dari anti depresi selama kehamilan kurang,
tetapi data pengamatan menunjukkan bahwa selective serotonin-reuptake inhibitor
norepinefrin dan serotonin-reuptake inhibitor yang relatif aman.
Beberapa hasil yang merugikan tampaknya sedikit lebih umum pada anak
perempuan yang minum antidepresan selama kehamilan; ini termasuk kelahiran
prematur, kesulitan adaptasi neonatal, hipertensi pulmonal persisten neonatal, dan
kelainan jantung langka pada neonatus.
Wanita dengan depresi harus diberitahu tentang risiko yang terkait dengan obat
antidepresan serta yang terkait dengan depresi yang tidak diobati, dan mereka
harus dimonitor selama kehamilan dan tahun pertama pasca-melahirkan.
STRATEGI DAN BUKTI
![Page 4: DEPRESI SELAMA KEHAMILAN](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/5571fef149795991699c58dd/html5/thumbnails/4.jpg)
5/13/2018 DEPRESI SELAMA KEHAMILAN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/depresi-selama-kehamilan 4/23
Jurnal New England Pada Bidang Kedokteran
Evaluasi
Semua wanita yang sedang hamil atau kehamilan harus mempertimbangkan
bertanya tentang riwayat pribadi dan riwayat keluarga mengenai gangguan mental dan
perawatan.7
Pertanyaan rutin tentang depresi pada saat kelahiran,14
dan harus mencakup
pertanyaan-pertanyaan yang direkomendasikan oleh Institut Nasional untuk Kesehatan
dan Klinis yang baik,7
(Tabel 2) ; Skala Edinburgh Postnatal Depression,15
yang
divalidasi untuk digunakan selama kehamilan (lihat Lampiran Tambahan, tersedia
dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org), atau Kuesioner Kesehatan Pasien,9
(PHQ-9) .16
Seorang wanita yang memiliki hasil positif pada tes skrining untuk depresi atau
diduga oleh dokter terkena depresi harus menjalani evaluasi,5
menyeluruh untuk
menentukan durasi dan intensitas gejala saat ini, efeknya pada fungsi pasien dan
kualitas hidup, dan pasien pikiran atau rencana tentang menyakiti diri sendiri atau
bunuh diri, serta tingkat keinginannya, gejala psikotik, dukungan sosial, hubungan
dengan pasangannya, sikap terhadap kehamilannya, keamanan finansial, riwayat kerja,
dan keselamatan (misalnya, risiko secara fisik disalahgunakan). Dia juga harus ditanya
tentang penyesuaian sebelumnya terhadap peristiwa stress dan sejarah psikiatri nya
(misalnya, episode depresi dan durasi mereka, kecemasan, obsesi, kompulsi, mania,
percobaan bunuh diri, atau gejala psikotik dan respon mereka terhadap pengobatan).
Sebuah riwayat mania atau hypomania menunjukkan gangguan bipolar, faktor risiko
utama untuk depresi pascamelahirkan yang parah dan postpartum psychosis.5, 8
Pertanyaan tentang riwayat keluarga khususnya harus memasukkan gangguan bipolar
![Page 5: DEPRESI SELAMA KEHAMILAN](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/5571fef149795991699c58dd/html5/thumbnails/5.jpg)
5/13/2018 DEPRESI SELAMA KEHAMILAN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/depresi-selama-kehamilan 5/23
Jurnal New England Pada Bidang Kedokteran
dan gangguan suasana hati lainnya (terutama yang berhubungan dengan kehamilan),
diagnosis psikiatris lainnya, dan bunuh diri.
Riwayat yang diambil harus mencakup pertanyaan tentang kondisi medis lainnya,
obat (termasuk obat luar), dan penggunaan alkohol, tembakau, dan obat-obatan
terlarang. Pemeriksaan harus meliputi penilaian status mental pasien. Sebuah evaluasi
untuk kondisi medis yang dapat menyebabkan depresi harus dilakukan sebagai klinis
indicated.5
MANAJEMEN
Perawatan multidisipliner dianjurkan, dengan keterlibatan dokter kandungan
pasien, internis, atau dokter keluarga, seorang psikiater atau profesional kesehatan
mental lainnya, yang sesuai, dan seorang dokter anak (bila ada) .7
Perempuan harus diberitahu tentang risiko yang terkait dengan depresi yang tidak
diobati. Pengobatan pilihan, termasuk psikoterapi (lihat di bawah) dan farmakoterapi,
serta baik potensi manfaat dan risiko penggunaan antidepresan selama kehamilan, harus
jelas Ulasan, dan diskusi yang terdokumentasi.8
Hidup dengan penyalahgunaan zat dan
gangguan kejiwaan dan medis lainnya harus ditangani. Penggunaan tembakau, alkohol,
dan zat berbahaya lainnya harus discouraged.5, 7
Indikasi untuk rujukan ke psikiater
dirangkum dalam Tabel 3.
RISIKO YANG TERKAIT DENGAN DEPRESI YANG TIDAK DIOBATI
Depresi yang tidak diobati selama kehamilan telah dikaitkan dengan
meningkatnya risiko keguguran, berat lahir rendah, prematur dan kelahiran.17
Bayi dari
ibu depresi, dibandingkan dengan ibu yang tidak depresi, telah dilaporkan memiliki
![Page 6: DEPRESI SELAMA KEHAMILAN](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/5571fef149795991699c58dd/html5/thumbnails/6.jpg)
5/13/2018 DEPRESI SELAMA KEHAMILAN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/depresi-selama-kehamilan 6/23
Jurnal New England Pada Bidang Kedokteran
peningkatan iritabilitas, ekspresi wajah sedikit, dan lebih tinggi levels,11
kortisol dan
beresiko untuk masa perkembangan.18
Namun, beberapa dari temuan ini berpotensi
dikacaukan oleh faktor-faktor lain yang terkait dengan kedua depresi dan hasil-hasil
yang merugikan, seperti penggunaan alkohol atau obat terlarang dan obesitas.
ANTIDEPRESI-TERAPI OBAT
Tidak ada data acak, percobaan dikontrol untuk menilai kemanjuran atau
keamanan obat antidepresan selama kehamilan. Dengan demikian, informasi mengenai
efek potensial dari antidepresan pada janin sebagian besar berasal dari kohort prospektif
atau retrospektif atau studi kasus kontrol, meta-analisis,19-21
dan berbasis populasi
pendaftar,22-24
kehamilan yang diamati hubungannya antara ibu pengguna antidepresan
dan hasil yang merugikan dapat dikacaukan oleh kondisi hidup bersama atau perilaku di
ibu.25
Kelas obat antidepresan untuk digunakan selama kehamilan mencakup tricyclics,
selective serotonin-reuptake inhibitor (SSRI), dan norepinefrin serotonin reuptake
inhibitor (SNRIs). Meskipun tidak satupun dari agen ini telah terbukti benar-benar aman
pada wanita hamil, ada data lebih meyakinkan pada SSRI dibanding pada dua kelas-
kelas lain obat. Wanita yang menerima antidepresan biasanya memiliki depresi yang
lebih parah daripada perempuan yang tidak menerima pengobatan, dengan demikian,
risiko yang terkait dengan penggunaan obat-obatan dapat dijelaskan oleh penyakit yang
![Page 7: DEPRESI SELAMA KEHAMILAN](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/5571fef149795991699c58dd/html5/thumbnails/7.jpg)
5/13/2018 DEPRESI SELAMA KEHAMILAN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/depresi-selama-kehamilan 7/23
Jurnal New England Pada Bidang Kedokteran
lebih berat atau kondisi hidup bersama yang terkait (yaitu, pengganggu dengan
indikasi).
Selain itu, karena sekitar 13% dari wanita mengambil obat antidepresi,26
dan
lebih dari 80% mengambil minimal satu dosis obat (selain vitamin) selama kehamilan,
27mungkin sulit untuk menilai efek terpisah dari antidepresan. Akhirnya, bayi baru lahir
terkena obat antidepresan mungkin lebih hati-hati dinilai dari bayi baru lahir lainnya,
yang mengarah ke pemastian bias.21
Tabel 1. Kriteria Diagnosis dari Mayor Depressive Episode *
Lima atau lebih gejala berikut ini selama periode 2-minggu yang sama, dengan gejala
yang mewakili perubahan dari fungsi sebelumnya dan dengan setidaknya salah
satu dari dua gejala pertama termasuk
Sebagian besar hari memburuknya suasana hati, hampir setiap hari
Bunga nyata berkurang atau kesenangan dalam semua, atau hampir semua, kegiatan
hampir sepanjang hari, hampir setiap hari
Signifikan penurunan berat badan bila tidak diet atau kenaikan berat badan (misalnya,
perubahan lebih dari 5% dari berat badan dalam sebulan), atau penurunan atau
peningkatan nafsu makan hampir setiap hari
Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari
Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari
Kelelahan atau kehilangan energi hampir setiap hari
Perasaan tidak berharga atau bersalah yang berlebihan atau tidak tepat hampir setiap
hari
![Page 8: DEPRESI SELAMA KEHAMILAN](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/5571fef149795991699c58dd/html5/thumbnails/8.jpg)
5/13/2018 DEPRESI SELAMA KEHAMILAN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/depresi-selama-kehamilan 8/23
Jurnal New England Pada Bidang Kedokteran
Berkurang kemampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi, atau keraguan, hampir setiap
hari
Berulang pikiran tentang kematian, keinginan bunuh diri berulang tanpa rencana
spesifik, atau usaha bunuh diri atau rencana spesifik untuk bunuh diri
Gejala-gejala tidak memenuhi kriteria untuk episode campuran (termasuk gejala
hypomanic atau manik)
Menimbulkan gejala distress klinis signifikan atau gangguan di bidang sosial, bidang
penting kerja, atau fungsi
Gejala tersebut tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya,
penyalahgunaan obat atau obat lain) atau kondisi medis umum (misalnya,
hipotiroidisme)
Gejala tersebut tidak lebih baik dijelaskan oleh kehilangan
* Kriteria dari American Psychiatric Association.4
Tabel 2. Skrining Pertanyaan untuk Depresi selama kehamilan.
Selama bulan terakhir, apakah Anda pernah merasa terganggu oleh turun, depresi, atau
putus asa?
Selama bulan terakhir, apakah Anda pernah terganggu dengan memiliki sedikit minat
atau kesenangan dalam melakukan sesuatu?
Jika jawaban untuk pertanyaan kedua adalah "ya," tanyakan "Apakah ini merupakan
sesuatu yang Anda merasa perlu atau ingin membantu?"
![Page 9: DEPRESI SELAMA KEHAMILAN](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/5571fef149795991699c58dd/html5/thumbnails/9.jpg)
5/13/2018 DEPRESI SELAMA KEHAMILAN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/depresi-selama-kehamilan 9/23
Jurnal New England Pada Bidang Kedokteran
* Pertanyaan dari Institut Nasional untuk Kesehatan dan Klinis Excellence.7
Risiko utama cacat bawaan janin pada populasi umum adalah 2 sampai 4% .7,8
Sebagian besar penelitian telah menunjukkan tidak ada peningkatan signifikan pada
risiko malformasi struktural keseluruhan kongenital dengan penggunaan antidepresan
pada kehamilan awal.20,
29,30
Namun, analisis data dari Swedish Medical Birth Register,
yang mencakup lebih dari 15.000 janin dengan paparan antidepresan, menunjukkan
peningkatan yang signifikan, meskipun sederhana, dalam risiko "relatif berat" cacat
bawaan (rasio odds yang disesuaikan untuk pembaur, termasuk massa tubuh indeks dan
status merokok,1,36
; 95% interval kepercayaan diri [CI], 1,07-1,72). Kebanyakan
malformasi defek septum jantung yang dikaitkan dengan penggunaan antidepresan
trisiklik ibu (terutama clomipramine)23
tetapi tidak dengan penggunaan SSRI atau ibu
SNRIs. Beberapa penelitian, termasuk meta-analisis,21
dari tujuh studi, telah
menunjukkan hubungan antara penggunaan jantung, paroxetine dan kongenital
defects.
23 24,31
Sebuah studi berbasis populasi Denmark tidak mengkonfirmasi temuan
ini, tapi itu menunjukkan peningkatan yang signifikan pada risiko cacat jantung bawaan
septum dengan paparan dalam rahim lebih dari satu SSRI.22
Beberapa studi telah
dikaitkan luoxetine sertraline, citalopram, dan f untuk peningkatan kecil dalam risiko
cacat jantung pada bayi,,22-24 32
meningkatkan kemungkinan dari efek kelas. Beberapa
penelitian, tetapi tidak yang lain,33
telah menunjukkan kenaikan sederhana dalam risiko
anencephaly,30
craniosynostosis,30
omphalocele,30
dan hypospadias,23
dengan
penggunaan SSRI pada wanita hamil. Citalopram telah dikaitkan dengan peningkatan
absolut kecil di saraf-tabung defects.24
pengamatan bahwa di antara bayi dalam studi
Finlandia,24
gangguan spektrum alkohol janin yang 10 kali lebih umum pada bayi yang
![Page 10: DEPRESI SELAMA KEHAMILAN](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/5571fef149795991699c58dd/html5/thumbnails/10.jpg)
5/13/2018 DEPRESI SELAMA KEHAMILAN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/depresi-selama-kehamilan 10/23
Jurnal New England Pada Bidang Kedokteran
terpajan SSRI seperti pada bayi yang tidak terpajan menggarisbawahi efek perancu
potensial alkohol, antara faktor-faktor lainnya.
Tabel 3. Indikasi untuk Rujukan ke psikiater.
Pikiran, rencana, atau tindakan yang berkaitan dengan menyakiti diri sendiri atau bunuh
diri
Gejala psikotik
Gangguan bipolar (atau riwayat mania atau hypomania)
Saat ini atau baru episode depresi berat
Tidak ada respon terhadap farmakoterapi atau psikoterapi
Sejarah skizofrenia atau psikosis postpartum
Berat hidup bersama kecemasan, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan panik,
gangguan makan, atau penyalahgunaan zat
Dalam meta-analisis dari sembilan studi, penggunaan antidepresan selama
kehamilan dikaitkan dengan sedikit peningkatan risiko kelahiran sebelum 37 minggu
kehamilan (rasio odds, 1,85; 95% CI, 0,79-4,29) dan berat lahir kurang dari 2500 g
(rasio odds, 3,64; 95% CI, 1,01-13,08) .19
Asosiasi ini lebih kuat untuk antidepresan
trisiklik atau SSRI daripada SNRIs.23 Peningkatan risiko kelahiran prematur dan berat
lahir rendah dalam hubungannya dengan penggunaan SSRI harus tetap signifikan dalam
studi menyesuaikan untuk penyakit ibu ,34-36
termasuk depresi yang tidak diobati, atau
menggunakan skor kecenderungan-matching.35, 36
![Page 11: DEPRESI SELAMA KEHAMILAN](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/5571fef149795991699c58dd/html5/thumbnails/11.jpg)
5/13/2018 DEPRESI SELAMA KEHAMILAN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/depresi-selama-kehamilan 11/23
Jurnal New England Pada Bidang Kedokteran
Dalam Swedish Medical Birth Register, tingkat hipoglikemia, ikterus, masalah
pernapasan, dan skor Apgar rendah sedikit meningkat di antara neonatus yang telah
terkena antidepresan, dengan tingkat tertinggi yang berhubungan dengan paparan
antidepresan trisiklik, SNRIs, dan SSRIs.23
A "adaptasi sindrom neonatal" telah
dijelaskan dalam 15 sampai 30% bayi baru lahir terkena SSRI di pregnancyakhir,25 37,38
;
gejala dan tanda-tanda termasuk lekas marah, menangis lemah atau tidak ada, takipnea,
ketidakstabilan suhu, hipoglikemia, dan kadang-kadang kejang; gejala-gejala dan tanda-
tanda biasanya diselesaikan dalam waktu 2 minggu setelah lahir.
Mekanisme yang mungkin dapat mencakup efek penarikan, toksisitas obat, dan
perubahan dalam otak function.8
gejala serupa dan tanda-tanda terjadi pada neonatus
setelah terpapar selama pregnancy.25
antidepresan trisiklik,30
Dalam meta-analisis dari
sembilan studi, bayi terkena SSRI lebih mungkin dirawat ke unit perawatan intensif
neonatal dibandingkan bayi tanpa ini exposure.19
Dalam studi kasus-kontrol besar,
paparan janin untuk SSRI setelah 20 minggu kehamilan (tapi tidak sebelum),39
dikaitkan
dengan peningkatan risiko paru persisten hipertensi kondisi bayi baru lahir, yang sangat
jarang namun serius, dalam studi mendaftar Swedia, kondisi ini dikaitkan dengan
paparan SSRI baik awal dan kemudian dalam kehamilan, namun risiko absolut adalah
low23 (0,56 kasus per 1000 kelahiran).
Kurangnya penelitian yang telah dilakukan pada efek jangka panjang pada anak-
anak depresi antenatal ibu dan paparan janin untuk antidepresan, penelitian tersebut
adalah rumit oleh efek depresi ibu yang sedang berlangsung pada hasil pada anak-anak.
Satu berbasis populasi, studi kasus-kontrol menunjukkan sedikit peningkatan dalam
risiko gangguan spektrum autisme setelah trimester pertama paparan janin untuk
apapun, antidepresan40
namun temuan ini memerlukan studi lebih lanjut. Kebanyakan
![Page 12: DEPRESI SELAMA KEHAMILAN](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/5571fef149795991699c58dd/html5/thumbnails/12.jpg)
5/13/2018 DEPRESI SELAMA KEHAMILAN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/depresi-selama-kehamilan 12/23
Jurnal New England Pada Bidang Kedokteran
penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara hasil perkembangan
anak-anak dengan paparan antidepresan dalam rahim dan mereka anak-anak tanpa
paparan ini, tetapi data yang tersedia limited.25
Psychotherapies
Terapi perilaku kognitif bertujuan untuk mengubah sikap dan perilaku yang
berkontribusi terhadap depresi. Psikoterapi interpersonal bertujuan untuk meningkatkan
faktor-faktor interpersonal, seperti kurangnya keterampilan sosial, yang berkontribusi
terhadap depression.5
Kedua terapi perilaku kognitif dan psikoterapi interpersonal,
diberikan dalam 6 sampai 12 minggu 1-jam sesi, telah terbukti efektif dalam pengobatan
dari depression.5
Meskipun data dari percobaan acak melibatkan wanita hamil terbatas,
41 pedoman profesional merekomendasikan ini terapi untuk depresi selama pregnancy.5,
7,8
Pengobatan Rekomendasi
Pengobatan harus melibatkan pendekatan melangkah perawatan. Respon klinis
harus dipantau, sebaiknya dengan skala divalidasi seperti PHQ-9.16
Wanita dengan depresi ringan onset baru ( 2 minggu) dapat dirawat awalnya dengan
menunggu waspada, konseling nondirective, atau dorongan untuk exercise.7
Jika tidak
ada perbaikan terjadi dalam 2 minggu, dokter harus merekomendasikan terapi perilaku
kognitif atau interpersonal psychotherapy.7
Meskipun penggunaan antidepresan untuk
depresi ringan atau sedang yang kontroversial,7,42
mereka mungkin cocok pada
beberapa wanita yang lebih memilih perawatan ini, perempuan untuk siapa terapi
perilaku kognitif atau psikoterapi interpersonal adalah tidak dapat diakses atau yang
![Page 13: DEPRESI SELAMA KEHAMILAN](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/5571fef149795991699c58dd/html5/thumbnails/13.jpg)
5/13/2018 DEPRESI SELAMA KEHAMILAN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/depresi-selama-kehamilan 13/23
Jurnal New England Pada Bidang Kedokteran
memiliki respon yang buruk terhadap terapi ini , dan wanita dengan ketidakmampuan
untuk melakukan kegiatan biasa, riwayat depresi parah, atau respon terhadap terapi
antidepresan therapy sebelumnya.5, 7,8
Individu, kelompok, atau komputer-dibantu terapi perilaku kognitif atau
psikoterapi interpersonal yang awalnya harus dianjurkan untuk wanita hamil dengan
depression.7
moderat Jika tidak ada perbaikan terjadi selama 8 minggu (atau lebih awal
pada wanita dengan gangguan fungsi, riwayat depresi parah, atau respon sebelumnya
untuk antidepresan), atau jika ada kekhawatiran tentang risiko bunuh diri, obat
antidepresan yang harus sangat considered.8
Untuk depresi berat, terapi, antidepresan perilaku kognitif, dan psikoterapi
interpersonal semua pilihan berlaku.5, 7,8
Pilihan pasien, kesulitan dalam mengakses atau
memiliki respon terhadap terapi perilaku kognitif atau psikoterapi interpersonal, dan
kebutuhan untuk lebih cepat respon semua berpendapat mendukung penggunaan suatu
antidepressant.5, 8
Meskipun tidak dipelajari khusus pada wanita hamil, kombinasi terapi
antidepresan dan psikoterapi ditunjukkan dalam meta-analisis dari tiga studi untuk
menghasilkan tingkat remisi sederhana yang lebih tinggi dan rendah tingkat
kekambuhan dari baik pengobatan alone.5
Untuk wanita dengan depresi yang sudah ada yang sedang merencanakan
kehamilan atau sedang hamil, tingkat keparahan dari episode masa lalu dan saat depresi,
respon terhadap pengobatan, dan preferensi pasien harus memandu keputusan
pengobatan.8
Jika depresi saat ini atau masa lalu adalah ringan sampai sedang,
pertimbangan dapat diberikan, jika wanita lebih memilih, untuk bertahap meruncing
dari antidepresan selama beralih ke psikoterapi interpersonal atau perilaku kognitif
therapy.7, 8
Namun, pemantauan yang cermat dianjurkan untuk mendeteksi kerusakan
![Page 14: DEPRESI SELAMA KEHAMILAN](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/5571fef149795991699c58dd/html5/thumbnails/14.jpg)
5/13/2018 DEPRESI SELAMA KEHAMILAN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/depresi-selama-kehamilan 14/23
Jurnal New England Pada Bidang Kedokteran
atau kambuh, yang tampaknya menjadi umum selama kehamilan dan periode
postpartum, terutama jika antidepresan dihentikan.43
Pilihan obat antidepresan harus didasarkan pada profil efek samping, respon masa
lalu pasien, dan agen dengan profil risiko terendah untuk ibu dan janin berdasarkan data
yang tersedia. Secara umum, SSRI yang mirip satu sama lain dalam keberhasilan,
memiliki efek samping yang lebih sedikit ibu dan janin dari antidepresan trisiklik, dan
aman di overdosis dari trisiklik antidepressants.5
Kebanyakan penelitian telah menyarankan profil risiko yang sama untuk SNRIs
dan SSRI,8
meskipun data dari Swedish Medical Birth Register menunjukkan bahwa
SNRIs yang menengah dalam resiko antara antidepresan trisiklik dan SSRIs.23
Paroxetine harus dihindari jika mungkin ,21,23-25, 31
karena di antara semua antidepresan,
ia memiliki hubungan kuat dengan malformasi jantung. Antidepresan harus dimulai
pada dosis efektif terendah dan secara bertahap meningkat yang diperlukan untuk
mencapai perubahan remission.5
Fisiologi selama kehamilan dapat mengakibatkan
persyaratan dosis yang lebih tinggi pada wanita hamil dibandingkan pada wanita yang
tidak pregnant.5
Monoterapi umumnya lebih baik daripada kombinasi antidepressants,22
atau
dikombinasikan dengan antidepresan, benzodiazepine,36
karena pendekatan yang
terakhir telah dikaitkan dengan tingkat lebih tinggi dari cacat jantung pada janin, setelah
penyesuaian untuk tingkat keparahan depresi pada wanita hamil.36
Data pada
penggunaan duloxetine, desvenlafaxine, bupropion, dan Mirtazapine pada wanita hamil
jarang. Antidepresan yang ada lebih banyak data pada penggunaan selama kehamilan
adalah pilihan yang lebih aman.
![Page 15: DEPRESI SELAMA KEHAMILAN](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/5571fef149795991699c58dd/html5/thumbnails/15.jpg)
5/13/2018 DEPRESI SELAMA KEHAMILAN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/depresi-selama-kehamilan 15/23
Jurnal New England Pada Bidang Kedokteran
Terapi electroconvulsive dicadangkan untuk pengobatan-tahan parah depresi atau
depresi dikaitkan dengan gejala psikotik atau risiko tinggi.5, 7,8,44
laporan kasus
menunjukkan bahwa risiko yang terkait dengan penggunaan terapi electroconvulsive
selama kehamilan yang rendah dengan pemantauan yang cermat .44
BIDANG KETIDAKPASTIAN
Penelitian besar membandingkan terapi perilaku kognitif, terapi interpersonal,41
dan obat antidepresan pada wanita hamil dibutuhkan untuk keputusan panduan yang
lebih baik pengobatan. Data dari acak, percobaan dikontrol dari antidepresan pada
wanita hamil masih kurang. Data tambahan yang dibutuhkan dari studi prospektif besar
menilai hasil janin dan postnatal dengan penggunaan terapi antidepresan selama
kehamilan, dengan memperhatikan waktu, durasi, jenis, dan dosis obat ini dan untuk
kondisi hidup berdampingan dalam Bukti wanita hamil.45
tidak cukup untuk
menginformasikan rekomendasi untuk akupunktur,46
terapi hormon, terapi cahaya
terang-, n-3 asam lemak,
47
atau St John Wort
48
untuk depresi antenatal. Efek dari
polimorfisme genetik pada hasil neonatal setelah dalam eksposur rahim untuk
antidepresan memerlukan penelitian lebih mendalam.49
PEDOMAN
Pedoman pengobatan depresi selama kehamilan tersedia dari American
Psychiatric Association,5
dan Institut Nasional untuk Kesehatan dan Clinical Excellence
di Amerika.7
Sebuah laporan gabungan dari American Psychiatric Association dan
American College of Obstetricians dan Gynecologists telah menyediakan algoritma
![Page 16: DEPRESI SELAMA KEHAMILAN](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/5571fef149795991699c58dd/html5/thumbnails/16.jpg)
5/13/2018 DEPRESI SELAMA KEHAMILAN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/depresi-selama-kehamilan 16/23
Jurnal New England Pada Bidang Kedokteran
untuk mnajemen.8
Rekomendasi dalam artikel ini umumnya konsisten dengan panduan
ini.
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
Depresi yang tidak diobati selama kehamilan dapat mempengaruhi seorang
wanita, janin, anak-anak yang lain, dan pasangannya. Nonpharmacologic intervensi
seperti terapi perilaku kognitif atau terapi interpersonal sering berguna pada wanita
dengan depressi.5
ringan atau sedang, terapi antidepresan7,8
diindikasikan untuk depresi
yang lebih berat, tetapi juga dapat digunakan untuk depresi kurang parah jika wanita
lebih suka itu atau jika pengobatan lainnya tidak dapat diakses atau tidak berhasil.5, 8
Meskipun data dari percobaan acak terapi antidepresan pada wanita hamil yang kurang,
data pengamatan menunjukkan bahwa SSRI dan SNRIs relatif aman selama kehamilan,
meskipun peningkatan risiko beberapa kondisi ibu dan janin telah dilaporkan, termasuk
keguguran, kelahiran prematur, kesulitan adaptasi neonatal, hipertensi pulmonal
persisten neonatal, dan jantung (terutama dengan paroxetine) dan malformasi lain pada
neonatus; risiko tampak agak lebih tinggi dengan antidepresan trisiklik atau SSRI
dibandingkan dengan SNRIs.23
Pasien harus dididik tentang risiko, tetapi mereka harus
diberitahu bahwa risiko absolut tampaknya rendah dan bahwa ada juga risiko yang
terkait dengan depresi yang tidak diobati.
Wanita dijelaskan dalam sketsa memiliki sejarah depresi dengan upaya bunuh diri
dan saat ini tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa. Mengingat respon sebelum ke
sertraline, saya akan memulai pengobatan dengan sertraline pada dosis 50 mg setiap
hari dan melihatnya dalam 1 minggu untuk memantau tanggapannya terhadap
pengobatan dan menilai dia untuk bunuh diri, serta efek samping. Dosis dapat
![Page 17: DEPRESI SELAMA KEHAMILAN](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/5571fef149795991699c58dd/html5/thumbnails/17.jpg)
5/13/2018 DEPRESI SELAMA KEHAMILAN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/depresi-selama-kehamilan 17/23
Jurnal New England Pada Bidang Kedokteran
ditingkatkan dengan 50 mg setiap 2 minggu, jika diperlukan, maksimum 200 mg.
Dengan izinnya, pasangannya juga harus dididik tentang depresi dan pengobatannya.
Dia dapat ditawarkan terapi interpersonal atau terapi perilaku kognitif sebagai
pengobatan ajuvan, mengingat manfaat yang lebih besar berpotensi terapi kombinasi
dari farmakoterapi saja. Dia harus dipantau secara teratur selama kehamilan dan
postpartum tahun pertama, karena dia berada pada peningkatan risiko untuk melahirkan
depression.50
Dr Stewart laporan biaya penerima untuk keanggotaan dewan dari Eli Lilly dan biaya
konsultasi dari INC Penelitian (sebuah organisasi penelitian kontrak) untuk Eli Lilly.
Tidak ada conf lain lict kepentingan yang potensial relevan dengan artikel ini
dilaporkan.
Pengungkapan bentuk yang disediakan oleh penulis yang tersedia dengan teks penuh
artikel ini di NEJM.org.
REFERENSI
1. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. The epidemiology of major depressive
disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA
2003;289:3095-105.
2. Gavin NI, Gaynes BN, Lohr KN, Meltzer-Brody S, Gartlehner G, Swinson T.
Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstet Gynecol
2005;106:1071-83.
![Page 18: DEPRESI SELAMA KEHAMILAN](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/5571fef149795991699c58dd/html5/thumbnails/18.jpg)
5/13/2018 DEPRESI SELAMA KEHAMILAN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/depresi-selama-kehamilan 18/23
Jurnal New England Pada Bidang Kedokteran
3. Bennett HA, Einarson A, Taddio A, Koren G, Einarson TR. Prevalence of
depression during pregnancy: systematic review. Obstet Gynecol 2004;130:698-709.
[Erratum, Obstet Gynecol 2004;103:1344.]
4. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed.: DSM-IV.
Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
5. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd
ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2010:66-70.
6. Dietz PM, Williams SB, Callaghan WM, Bachman DJ, Whitlock EP,
Hornbrook MC. Clinically identified maternal depression before, during, and after
pregnancies ending in live births. Am J Psychiatry 2007;164:1515-20.
7. Antenatal and postnatal mental health: the NICE guideline on clinical management
and service guidance. London: National Institute for Health and Clinical Excellence,
2007. (http://www.nice.org .uk/CG045fullguideline.)
8. Yonkers KA, Wisner KL, Stewart DE, et al. The management of depression
during pregnancy: a report from the American Psychiatric Association and the
American College of Obstetricians and Gynecologists. Gen Hosp Psychiatry 2009;
31:403-13.
9. Davis EP, Glynn LM, Dunkel Schetter C, Hobel C, Chicz-Demet A, Sandman CA.
Prenatal exposure to prenatal depression and cortisol inf luences infant temperament.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:737-46.
10. Leech SL, Larkby CA, Day R, Day NL. Predictors and correlates of high levels of
depression and anxiety symptoms among children at age 10. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2006;45:223-30.
![Page 19: DEPRESI SELAMA KEHAMILAN](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/5571fef149795991699c58dd/html5/thumbnails/19.jpg)
5/13/2018 DEPRESI SELAMA KEHAMILAN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/depresi-selama-kehamilan 19/23
Jurnal New England Pada Bidang Kedokteran
11. Field T, Diego M, Hernandez-Reif M. Prenatal depression effects on the fetus
and newborn: a review. Infant Behav Dev 2006;29:445-55.
12. Vos T, Haby MM, Barendregt JJ, Kruijshaar M, Corry J, Andews G. The
burden of major depression avoidable by longer-term treatment strategies. Arch Gen
Psychiatry 2004;61:1097-103.
13. Patten SB. A major depression prognosis calculator based on episode duration.
Clin Pract Epidemiol Ment Health 2006;2:13-21.
14. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric
Practice. Committee opinion no. 453: screening for depression during and after
pregnancy. Obstet Gynecol 2010;115:394-5.
15. Cox J, Holden J. Perinatal psychiatry: use and misuse of the Edinburgh Postnatal
Depression Scale. London: Royal College of Psychiatrists, 1994.
16. Spitzer RL, Williams J, Kroenke K, Hornyak R, McMurray J. Validity and utility
of the PRIME-MD Patient Health Questionnaire in assessment of 3000 obstetric-
gynecologic patients: The PRIME-MD Patient Health Questionnaire Obstetrics
Gynecology Study. Am J Obstet Gynecol 2000;183:759-69.
17. Grote NK, Bridge JA, Gavin AR, Melville JL, Iyengar S, Katon WJ. A meta-
analysis of depression during pregnancy and the risk of preterm birth, low birth
weight, and intrauterine growth restriction. Arch Gen Psychiatry 2010;67:1012-24.
18. Deave T, Heron J, Evans J, Emond A. The impact of maternal depression in
pregnancy on early child development. BJOG 2008;115:1043-51.
19. Lattimore KA, Donn SM, Kaciroti N, Kemper AR, Neal CR Jr, Vazquez DM.
Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) use during pregnancy and effects on the
fetus and newborn: a meta-analysis. J Perinatol 2005;25:595-604.
![Page 20: DEPRESI SELAMA KEHAMILAN](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/5571fef149795991699c58dd/html5/thumbnails/20.jpg)
5/13/2018 DEPRESI SELAMA KEHAMILAN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/depresi-selama-kehamilan 20/23
Jurnal New England Pada Bidang Kedokteran
20. Rahimi R, Nikfar S, Abdollahi M. Pregnancy outcomes following exposure to
serotonin reuptake inhibitors: a metaanalysis of clinical trials. Reprod Toxicol
2006;22:571-5.
21. Bar-Oz B, Einarson T, Einarson A, et al. Paroxetine and congenital malformations:
meta-analysis and consideration of potential confounding factors. Clin Ther
2007;29:918-26.
22. Pedersen LH, Henriksen TB, Vestergaard M, Olsen J, Bech BH. Selective
serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and congenital malformations: population
based cohort study. BMJ 2009;339:b3569.
23. Reis M, Källén B. Delivery outcome after maternal use of antidepressant drugs in
pregnancy: an update using Swedish data. Psychol Med 2010;40:1723-33.
24. Malm H, Artama M, Gissler M, Ritvanen A. Selective serotonin reuptake inhibitors
and risk for major congenital anomalies. Obstet Gynecol 2011;118:111-20.
25. Udechuku A, Nguyen T, Hill R, Szego K. Antidepressants in pregnancy: a
systematic review. Aust N Z J Psychiatry 2010;44:978-96.
26. Cooper WO, Willy ME, Pont SJ, Ray WA. Increasing use of antidepressants in
pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:544-55.
27. Headley J, Northstone K, Simmons H, Golding J. Medication use during
pregnancy: data from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children. Eur J Clin
Pharmacol 2004;60:355-61.
28. Hemels ME, Einarson A, Koren G, Lanctot KL, Einarson TR. Antidepressant
use during pregnancy and rates of spontaneous abortion: a meta-analysis. Ann
Pharmacother 2005;39:803-9.
![Page 21: DEPRESI SELAMA KEHAMILAN](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/5571fef149795991699c58dd/html5/thumbnails/21.jpg)
5/13/2018 DEPRESI SELAMA KEHAMILAN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/depresi-selama-kehamilan 21/23
Jurnal New England Pada Bidang Kedokteran
29. Simon GE, Cunningham ML, Davis RL. Outcomes of prenatal antidepressant
exposure. Am J Psychiatry 2002;159:2055-61.
30. Alwan S, Reefhuis J, Rasmussen SA, Olney RS, Friedman JM. Use of selective
serotonin-reuptake inhibitors in pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med
2007;356:2684-92.
31. Wurst KE, Poole C, Ephrose SA, Olshan AF. First trimester paroxetine use and
the prevalence of congenital, specifically cardiac, defects: a meta-analysis of
epidemiological studies. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2010;88:159-70.
32. Diav-Citrin O, Shechtman S, Weinbaum D, et al. Paroxetine and f luoxetine in
pregnancy: a prospective, multicentre, controlled, observational study. Br J Clin
Pharmacol 2008;66:695-705.
33. Louik C, Lin AE, Werler MM, Hernández-Díaz S, Mitchell AA. First-trimester
use of selective serotonin-reuptake inhibitors and the risk of birth defects. N Engl J Med
2007;356:2675-83.
34. Suri R, Altshuler L, Hellemann G, Burt VK, Aquino A, Mintz J. Effects of
antenatal depression and antidepressant treatment on gestational age at birth and risk
of preterm birth. Am J Psychiatry 2007;164:1206-13.
35. Oberlander TF, Warburton W, Misri S, Aghajanian J, Hertzman C. Neonatal
outcomes after prenatal exposure to selective serotonin reuptake inhibitor
antidepressants and maternal depression using population-based linked health data.
Arch Gen Psychiatry 2006;63:898-906.
36. Oberlander TF. Major congenital malformations following prenatal exposure to
serotonin reuptake inhibitors and benzodiazepines using population-based health data.
Birth Defects Res B Dev Reprod Toxicol 2008;83:68-76.
![Page 22: DEPRESI SELAMA KEHAMILAN](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/5571fef149795991699c58dd/html5/thumbnails/22.jpg)
5/13/2018 DEPRESI SELAMA KEHAMILAN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/depresi-selama-kehamilan 22/23
Jurnal New England Pada Bidang Kedokteran
37. Chambers CD, Johnson KA, Dick LM, Felix RJ, Jones KL. Birth outcomes in
pregnant women taking f luoxetine. N Engl J Med 1996;335:1010-5.
38. Costei AM, Kozer E, Ho T, Ito S, Koren G. Perinatal outcome following third
trimester exposure to paroxetine. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:1129-32.
39. Chambers CD, Hernández-Díaz S, Van Marter LJ, et al. Selective
serotoninreuptake inhibitors and risk of persistent pulmonary hypertension of the
newborn. N Engl J Med 2006;354:579-87.
40. Croen LA, Grether JK, Yoshida CK, Odouli R, Hendrick V. Antidepressant use
during pregnancy and childhood autism spectrum disorders. Arch Gen Psychiatry 2011
July 4 (Epub ahead of print).
41. Dennis CL, Ross LE, Grigoriadis S. Psychosocial and psychological interventions
for treating antenatal depression. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD006309.
42. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, et al. Antidepressant drug effects and
depression severity: a patient-level meta-analysis. JAMA 2010;303:47-53.
43. Cohen L, Alshuler LL, Harlow BL, et al. Relapse of major depression during
pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA
2006; 295:499-507. [Erratum, JAMA 2006;296: 170.]
44. Anderson EL, Reti IM. ECT in pregnancy: a review of the literature from 1941 to
2007. Psychosom Med 2009;71:235-42.
45. Oberlander TF, Warburton W, Misri S, Aghajanian J, Hertzman C. Effects of
timing and duration of gestational exposure to serotonin reuptake inhibitors: population-
based study. Br J Psychiatry 2008; 192:338-43.
![Page 23: DEPRESI SELAMA KEHAMILAN](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/5571fef149795991699c58dd/html5/thumbnails/23.jpg)
5/13/2018 DEPRESI SELAMA KEHAMILAN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/depresi-selama-kehamilan 23/23
Jurnal New England Pada Bidang Kedokteran
46. Dennis CL, Allen K. Interventions (other than pharmacological, psychosocial,
or psychological) for treating antenatal depression. Cochrane Database Syst Rev
2008;4:CD006795.
47. Dimidjian S, Goodman S. Nonpharmacologic intervention and prevention
strategies for depression during pregnancy and the postpartum. Clin Obstet Gynecol
2009;52:498-515.
48. Linde K, Berner M, Kriston L. St John¶s wort for major depression. Cochrane
Database Syst Rev 2008;4:CD000448.
49. Oberlander TF, Bonaguro RJ, Misri S, Papsdorf M, Ross CJ, Simpson EM. Infant
serotonin transporter (SLC6A4) promoter genotype is associated with adverse neonatal
outcomes after prenatal exposure to serotonin reuptake inhibitor medications. Mol
Psychiatry 2008;13:65-73.
50. Robertson E, Grace S, Wallington T, Stewart DE. Antenatal risk factors for
postpartum depression: a synthesis of recent literature. Gen Hosp Psychiatry 2004;26:
289-95.
Copyright © 2011 Massachusetts Medical Society.