depresion en la 3ra edad

DIRECTORIO

AUTORESDra. Margarita Becerra PinoDr. Javier Alfredo Calleja OlveraLic. Ger. Edgar A. Garca Fuentes.Dra. Ana Luisa Sosa OrtzDra. Mara Esther Lozano DvilaLic. Ger. Luca Mercedes Medina Sevilla Dra. Ana Mara Olivares LunaDra. Yolanda Osio FigueroaDra. Zoila Trujillo de los Santos

COAUTORESDr. Carlos Humberto lvarez LucasDr. Juan Carlos lvarez Meja.Dra. Lylia Berthely JimnezDr. Rafael Camacho SolsDr. Carlos Humberto Gmez MierLic. Martha Garca FloresDr. Lorenzo FuentesDr. Leopoldo Fco. Javier CasillasDr. Ral Mena LpezDra. Yolanda Moreno CastilloDr. Armando Pichardo FusterGral. Brigada Dr. Victor M. Rico JaimeDr. Antonio Rosales PinDra. Mara de Lourdes Tokunaga BravoLic. Beatriz Vsquez Cuarto

CRDITOSCartel de la portada:Ttulo: Que no se queden solosCortesa: Concurso de Carteles CONAEN y UVM.Alumnos: Rosa Guadalupe Flores Rosales, Marina Cisneros Castro, Mariana Cisneros Castro.

AGRADECIMIENTOSDra. Araceli Arvalo BallezaT.S. Rogelio Archundia GonzlezLic. Erica Tania Chaparro GonzlezC. Evangelina Escobar Moreno

Subsecretaria de Prevencin y Promocin a la SaludCentro Nacional de Programas Preventivos y Control de EnfermedadesPrograma Nacional de Atencin al EnvejecimientoPublicacin del Comit Nacional de Atencin al Envejecimiento

Si desea mayor informacin favor de comunicarse a:Tels: (55) 26 14 64 39 y (55) 2614 64 40E mail: [email protected] www.salud.gob.mx

SECRETARIA DE SALUD 2010 CENTRO NACIONAL DE PROGRAMAS PREVENTIVOS Y CONTROL DE ENFERMEDADES. Gua de Consulta para el Mdico de Primer Nivel de Atencin. Depresin en la Persona Adulta Mayor

ISBN

Coordinadores de Obra:Dra. Mara Esther Lozano Dvila.Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera.

Calle: Benjamin Franklin # 132 , 2. piso.Col: Escandn 2 seccin.Del: Miguel Hidalgo. Mxico D.F. 11800

Dr. Mercedes Juan LpezSecretaria de SaludDr. Pablo Kuri MoralesSubsecretario de Prevencin y Promocin a la SaludDr. Miguel ngel Lezana FernndezDirector General del Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de EnfermedadesDra. Gabriela Ortiz Sols Director del Programa de Salud del Adulto y el Anciano

Depresin en la Persona Adulta Mayor

Gua de Consulta para el Mdicode Primer Nivel de Atencin

INTRODUCCIN

DEFINICIN

La depresin es el trastorno del estado del nimo ms comn en la persona adulta mayor. Sus manifestaciones clnicas y complicaciones potenciales van ms all de la esfera de la salud mental, impactando en la salud general, la funcionalidad del individuo y por supuesto en su desempeo social.

Debido a una serie de prejuicios y estereotipos de los cuales incluso el personal de salud no est exento de proveer, la depresin, es un trastorno poco diagnosticado y menos an tratado. Esta serie de ideas errneas llegan a su mxima expresin en la persona adulta mayor, en la cual se considera equivocadamente que dicho padecimiento es un estado normal en la etapa de la vejez.

En la persona adulta mayor, a diferencia de individuos ms jvenes, la depresin con frecuencia se presenta de forma enmascarada, bajo mltiples quejas somticas que la encubren. Dolor crnico e inespecfico, insomnio, hiporexia y prdida ponderal pueden ser la primera manifestacin de un episodio depresivo.

Una deficiente informacin sobre la importancia que reviste la deteccin temprana de la depresin en la persona adulta mayor, se ver reflejada en una alta discapacidad asociada a este padecimiento, sobre todo si se toma en cuenta que el adulto mayor suele estar en una situacin de vulnerabilidad aumentada desde todos los puntos de vista y por lgica con una dificultad mayor para atender este problema de salud por s mismo. A este respecto se hace incapi que si bien la depresin es un problema de salud que requiere de un manejo multidisciplinario, es indispensable que a la par del tratamiento farmacolgico, se sumen la psicoterapia y por supuesto el apoyo familiar para la buena evolucin del paciente geritrico deprimido.

Por lo que es muy importante informar, sensibilizar y capacitar al equipo de salud, en todos los niveles de atencin para detectar y tratar este padecimiento, ya que un elevado nmero de individuos con depresin no acude a solicitar ayuda mdica por sintomatologa depresiva, sino que en muchas ocasiones lo hace ante una patente

La Asociacin Psiquitrica Americana (APA), define a la depresin como un trastorno del estado del nimo o falta de inters o placer en todas las actividades, con sntomas asociados; por un perodo mayor a 2 semanas. El paciente con depresin experimenta falta de inters y placer en desarrollar las actividades que antes le representaban una satisfaccin. Sintomatologa asociada la constituye: prdida o ganancia ponderal significativa, alteraciones del sueo (insomnio o hipersomnia), falta de energa (anerga), disminucin de concentracin, sentimientos de inutilidad o culpa excesiva y pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.

La Organizacin Mundial de la Salud, propone que el enfermo que la padece sufre de: humor depresivo, prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, disminucin de la vitalidad, que lo lleva a disminuir su nivel de actividad y a sentir cansancio exagerado an despus de un esfuerzo mnimo.

DEPRESIN EN LA PERSONA ADULTA MAYOR

Programa Nacional de Atencin al Envejecimiento

baja de su funcionalidad o deterioro de su estado general de salud, esto se suma al hecho de que la depresin puede pasar desapercibida por la razones expuestas con anterioridad.

El objetivo de esta gua, es proporcionar informacin sobre cmo reconocer, detectar, tratar adecuada y oportunamente la depresin en la vejez; as como evitar sus posibles complicaciones e impedir que evolucione hacia la cronicidad y resistencia.

MARCO EPIDEMIOLGICO Los trastornos mentales en la poblacin adulta mayor abarcan un 12.3% de la poblacin general mayor de 60 aos, entre estos, la depresin se considera como el trastorno mental ms comn.

De acuerdo a la presentacin clnica de la depresin, se considera que el episodio depresivo mayor aparece en el 1% a 3% de las personas adultas mayores. Mientras que de 8% a 16% de los ancianos presentan en algn momento de su vida sintomatologa depresiva, clnicamente significativa.

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Gua de Consulta para el Mdico de Primer Nivel de Atencin

CLASIFICACINEn la actualidad, son dos las fuentes documentales clnicas y estadsticas ms aceptadas que definen con base a criterios universalmente establecidos, la presencia de un episodio depresivo:

1) El Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) de la Asociacin Psiquitrica Americana

2) La Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades de los Trastornos Mentales y del Comportamiento (CIE-10), de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).

En la prctica clnica, las clasificaciones existentes describen la depresin en nios y adultos, omitiendo en forma particular la descripcin de la persona adulta mayor, quin presenta un cuadro clnico distinto, especialmente cuando la depresin es de inicio tardo. De acuerdo al DSM-IV-TR la depresin puede incluirse de forma prctica, dentro de varias clasificaciones a considerar: De acuerdo a su etiologa, en depresin primaria y secundaria. De acuerdo a su evolucin en trastorno depresivo menor y mayor. De acuerdo a su intensidad en leve, moderada y severa.

Se considera depresin primaria a aquella que se presenta sin que haya como antecedente de la misma, otro proceso mrbido que le d origen, en tanto que la depresin secundaria es el resultado de un proceso patolgico precedente.

La evolucin del episodio depresivo es un distintivo importante para calificarlo como depresin menor o mayor. Segn la fuente referida, el trastorno depresivo menor es conocido tambin como distimia o trastorno distmico el cual se caracteriza por tener un curso crnico, con abatimiento del estado del nimo la mayor parte del da, la mayora de los das durante al menos dos aos.

Como vemos, la Distimia presenta sntomas ms o menos similares a la Depresin mayor, pero que se diferencian entre s respecto a:

En cuanto a acciones de deteccin de la depresin en personas adultas mayores usuarios de los servicios de la Secretara de Salud en nuestro pas, segn el Sistema de Informacin en Salud (SIS), datos preliminares para el final del 2009, reportaron que durante dicho ao, se realizaron un total de 809,473 detecciones a travs de la aplicacin de la herramienta clinimtrica, conocida como Escala de Depresin Geritrica (Geriatric Depression Scale o GDS) de Yesavage. Entre las detecciones con resultado positivo para la presencia de un episodio depresivo, se encontr un gran total de 67,974 personas adultas

Depresin, segn grupos de edad

Grfica No. 1. En esta grfica se aprecia el incremento de la depresin de acuerdo al grupo de edad estudiado, observndose una duplicacin del porcentaje de casos de depresin leve entre los adultos mayores jvenes y los adultos mayores viejos.

Las cifras mencionadas anteriormente han sido estimadas en personas adultas mayores que viven en la comunidad; sin embargo, en personas residentes de unidades de larga estancia geritrica se estima que los porcentajes sean mayores, por ejemplo, en ciertos grupos de personas adultas mayores con comorbilidad sobre todo de tipo psicogeritrico, como la demencia tipo Alzheimer; la depresin mayor se presenta en cerca del 30%, de los casos, lo que contribuye a un mayor deterioro de la calidad de vida del paciente, cuidadores y familiares.

En nuestro pas, el Proyecto-Encuesta Salud, Bienestar y Envejecimiento realizado en Yucatn, seala que la depresin de leve a severa se presenta en el 10.1% de la muestra estudiada, con una clara tendencia a incrementarse con la edad del grupo poblacional estudiado, siendo esta aseveracin estadsticamente significativa (Xi2= 21.11; p=0.001). No se encuentra diferencia segn el gnero (Z= 1.37); sin embrago es necesario precisar que la tendencia hacia la feminizacin de la poblacin envejecida, hace notar a la depresin como un trastorno comn en las mujeres adultas mayores. (Grfica 1)

mayores. De las anteriores, 17,908 pertenecieron al gnero masculino, mientras que 50,066 eran mujeres. Dicho en otras palabras, se puede comentar que del gran total, el 8.39% de las personas adultas mayores son portadoras de sintomatologa depresiva. La trascendencia de las cifras anteriores reflejan el inters que se ha tomado en las ltimas fechas por establecer una deteccin y atencin temprana y oportuna a los trastornos del estado del nimo en el adulto mayor desde el primer nivel de atencin, lo que significa dar celeridad a los procesos diagnstico teraputicos conducentes a la resolucin de un padecimiento de gran trascendencia y causante de discapacidad severa como es la depresin en el paciente adulto mayor.

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FISIOLOGA DE LA NEUROTRANSMISIN En las dcadas recientes el estudio de las neurociencias ha avanzado de forma significativa. Hablando especficamente de la fisiologa de la neurotransmisin, es importante un breve recordatorio de la misma, para la adecuada comprensin de los diversos procesos fisiopatolgicos que se dan en la depresin, por lo que es necesario sentar bases claras y concretas sobre la fisiologa neuronal y as comprender dichos procesos fisiopatolgicos y por consecuencia las bases de su tratamiento.

Para que se d una adecuada transmisin de las seales nerviosas es indispensable la integridad y adecuado funcionamiento neuronal.

Las neuronas se comunican por medio de una serie de impulsos electroqumicos denominados sinapsis. La conduccin del impulso nervioso modifica la carga elctrica tanto del medio interno como del medio externo de la neurona. Esta reaccin permite la salida de neurotransmisores como la serotonina, noradrenalina y dopamina de los organelos denominados vesculas de neurotransmisor. Los que provoca la degranulacin de dichas estructuras hacia el espacio, canal o hendidura intersinptica (todos estos trminos son sinnimos). El flujo de dichos neurotransmisores de la membrana presinptica a la membrana postsinptica es el proceso bsico dependiente de adenosintrifosfato (ATP), que perpeta la transmisin del impulso nervioso. (Esquema 1)

Por lo comentado anteriormente, se puede inferir que para el adecuado funcionamiento de la sinapsis, es necesaria la produccin y liberacin de neurotransmisores, los cuales se encuentran formando un sistema de sinapsis complejo y complementario. Entre los neurotransmisores que se pueden identificar hoy en da tenemos, en primer trmino, a la acetilcolina que fue el primer neurotransmisor en ser descubierto y cuyas acciones neurobiolgicas son de las mejor conocidas. Entre sus funciones se tiene la estimulacin muscular tanto estriada como lisa. Tambin se encuentra en neuronas sensoriales y en el sistema nervioso autnomo.

Por otro lado, es factible asegurar que la acetilcolina juega un papel importante en la memoria y la atencin, funciones mentales superiores que pueden modificarse en el individuo portador de depresin. La norepinefrina tiene acciones directas sobre el sistema nervioso simptico incrementando la frecuencia cardiaca y presin sangunea. Tiene implicaciones sobre la respuesta de lucha y huda, en presencia de estmulos que significan una amenaza para el individuo. Otras de sus funciones es la mantener un adecuado estado de alerta y por supuesto la regulacin del estado de nimo.

Se ha encontrado que la serotonina est ntimamente relacionada con las emociones y el estado del nimo. El dficit en la produccin y liberacin de serotonina se ha demostrado lleva a la depresin, problemas con el control de la ira, la gnesis de ansiedad y aumenta el riesgo de suicidio. Por otro lado, la disminucin en los niveles de serotonina tambin se han relacionado con un incremento del apetito por los carbohidratos y alteraciones en el patrn del sueo.

La alteracin de uno o ms de los neurotransmisores comentados anteriormente, sin duda lleva al desequilibrio de los dems. Debido a lo anterior, es posible presuponer que de acuerdo a la alteracin de cada uno de los neurotransmisores encontraremos una gama amplia de manifestaciones clnicas as como por medio de esta analoga es posible discernir el mecanismo de accin de los antidepresivos de accin dual de las ltimas generaciones.

Tipo de evolucin: el estado de nimo depresivo es crnico (no presenta intervalos libres de sntomas o mejoras significativas) y dura por lo menos 2 aos.

Severidad de los sntomas: los mismos suelen ser leves o moderados, sin una alteracin significativa de las relaciones familiares, sociales y laborales del individuo. Por otro lado, el trastorno depresivo mayor se caracteriza por episodios agudos, donde los sntomas persisten por lo menos dos semanas y producen un malestar muy significativo que altera la vida familiar, social, laboral y de otras reas importantes de la actividad del paciente. Cuando estos episodios depresivos mayores se repiten (Depresin Mayor Recurrente) suele haber por lo menos un intervalo libre de sntomas, de dos meses, entre uno y otro.

En cuanto a la severidad del episodio depresivo, es prudente comentar que de acuerdo a la realizacin en el paciente de escalas clinimtricas para la deteccin de sintomatologa depresiva, como es el caso de la Escala de Depresin Geritrica de Yesavage (Geriatric Depression Scale) o GDS, de acuerdo a la puntuacin obtenida se puede clasificar la intensidad del episodio depresivo como de leve, moderada y severa.

Neurotransmisin Sinptica

Esquema 1. La neutransmisin de las diversas monoaminas aunque especializada, sigue mecanismos comunes para la perpetuacin de la sinpsis, lo que es ejemplificado por este esquema en el cual se observa adems que debido a los altos requerimientos de ATP, las terminales tanto pre sinpticas como post sinpticas requieren de la presencia de mltiples organelos mitocondriales para la produccin de energa bioqumica.

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FACTORES DE RIESGO (ETIOLOGA)

CUADRO CLNICO

La depresin sobre todo en los adultos mayores, se considera multicausal y por ello, es prudente mencionar que las personas adultas mayores estn expuestas a mltiples factores relacionados con el riesgo de padecer esta entidad nosolgica como son: el incremento de las enfermedades fsicas, mltiples prdidas, condiciones psicosociales adversas y el propio envejecimiento cerebral; que contribuyen a la elevada prevalencia de este padecimiento.

La interaccin entre las enfermedades fsicas y la depresin es compleja, sin embargo existe una relacin interdependiente entre ambas.

Factores de riesgo extrnsecos para el desarrollo de depresin Pobreza mala red de apoyo Auto percepcin negativa sobre el estado de salud Aumento del stress social Malas interacciones previas persona-ambiente Aislamiento social prdidas y duelos Relaciones interpersonales no recprocas Violencia familiar, de gnero y edad discriminacin, viejismo y gerontofobia

Factores de riesgo intrnsecos para el desarrollo de depresin Personalidad dependiente, narcisista y ambivalente Disminucin de la capacidad funcional fsica Insuficiencia cardiaca Hipertensin arterial sistmica Diabetes mellitus Enfermedad de Parkinson Demencia tipo Alzheimer Hipotiroidismo Artritis reumatoide Linfomas Deficiencias de micronutrientes Influenza Cardiopata isqumica Colitis Mastectoma Pluripatologa Polifarmacia Adicciones diversas

La depresin es un sndrome heterogneo de presentacin clnica, que puede seguir pautas y desarrollarse de forma incompleta o atpica sobre todo en las personas adultas mayores. Se caracteriza por una serie de sntomas que comnmente coinciden con aquellos de otros padecimientos tanto agudos como crnico-degenerativos. En trminos

Los trastornos del sueo y el dolor crnico, con frecuencia precipitan la depresin. Sntomas menos frecuentes como acufenos, prurito, vrtigo, etc, pueden asociarse a episodios depresivos crnicos y ser de difcil tratamiento.

Entre los mecanismos directos que producen sndromes depresivos, resalta la enfermedad vascular cerebral, a la que se atribuye una alta incidencia de depresin y que con frecuencia se asocia a pobre respuesta al tratamiento. As como tambin, la demencia tipo Alzheimer, enfermedad de Parkinson, algunos carcinomas (pncreas, pulmn o cerebro) y ciertas anomalas hormonales, por ejemplo, el hipotiroidismo. Es importante sealar que una de las causas frecuentes de depresin, es de origen farmacolgico y en el caso de las personas adultas mayores la polifarmacia es casi una constante.

Ahora bien, se acepta para los adultos jvenes, que la participacin del factor gentico en la depresin es primordial y hoy se sabe que el trastorno depresivo mayor es 1.5 a 3 veces ms frecuente en los familiares biolgicos de primer grado de las personas con este trastorno que en la poblacin general. Mientras que este factor tiene menos peso en la gnesis de la depresin en el adulto mayor.

Actualmente se sabe que con el proceso normal de envejecimiento hay disminucin de neurotransmisores cerebrales de tipo noradrenrgico, serotoninrgico y dopaminrgico. En particular, el sistema serotoninrgico reduce su actividad al 50% en las personas mayores de 80 aos; en comparacin con individuos de menor edad. Tambin se sealan cambios neuroendcrinos propios del envejecimiento, como factores favorecedores de la vulnerabilidad para la depresin.

Si se analizan aquellos factores que influyen en el desarrollo de la depresin en la persona adulta mayor, definitivamente se observar una combinacin multifactorial que le da origen. Como en otras patologas, la depresin puede ser el resultado de las caractersticas que hacen susceptible al enfermo a padecerla, o bien, de los procesos comorbidos que va acumulando en su historia de vida.

Por otra parte, el nimo depresivo se va matizando ante la presencia de diversas prdidas en la vejez: prdida de empleo, jubilacin o estatus, viudez, deterioro fsico y econmico, entre otras; mismas que repercuten en la calidad de vida y autoestima del paciente. Aunado a todo lo anterior, el miedo a padecer enfermedades, accidentes, perder autonoma, convertirse en una carga para sus seres queridos y a la muerte, representan factores que con frecuencia actan como precipitantes de la depresin.

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generales la sintomatologa depresiva que frecuentemente se presenta en los ancianos es la siguiente:

Alteraciones del patrn del sueo (insomnio o hipersomnia diurna) Alteraciones del apetito (anorexia o hiperfagia) Ansiedad Retardo o agitacin psicomotora Prdida del inters (apata) Prdida de la voluntad (abulia) Disminucin de la energa (anergia) Prdida de la capacidad de disfrute (anhedonia) Tristeza Alteracin del funcionamiento cognoscitivo (particularmente atencin y memoria)

El descuido en el cuidado personal y el cambio en los hbitos alimenticios o la prdida de peso pueden ser los indicadores ms precoces de la depresin.

DIAGNSTICOLa depresin en los ltimos aos de la vida, se puede enmascarar bajo un semblante sonriente y en apariencia feliz y/o ocultarse detrs de quejas somticas mltiples y mal sistematizadas. La identificacin del problema, es el primer paso para el abordaje adecuado de la depresin. La historia clnica, es el aspecto ms importante de la evaluacin; la deteccin de los sntomas caractersticos de la depresin en el anciano, requiere de una acuciosa observacin y revisin clnica exhaustiva; apoyada con una buena relacin mdico paciente. Otro de los requisitos es el interrogatorio indirecto, que si bien se aplica a la buena clnica en general, en este caso, se convierte en una herramienta indispensable.

Uno de los obstculos para el diagnstico oportuno de la depresin en el anciano, es la serie de prejuicios alrededor de la vejez, ejemplo de ello son las expresiones coloquiales: es por la edad, ya le cayeron los aos encima, esta chocheando, entre otras.

Valorar el grado de funcionalidad en los ancianos, es de fundamental importancia, de ah que la repercusin en sus actividades cotidianas como vestirse, baarse, comer, asistencia al sanitario, continencia de esfnteres y grado de movilidad deben ser investigadas rutinariamente. A este respecto le recomendamos leer la Gua de Consulta para el Mdico de Primer Nivel de Atencin: La Clinimetra como Parte de la Valoracin Integral en la Persona Adulta Mayor, publicacin de la Secretara de Salud y el Comit Nacional de Atencin al Envejecimiento.

La presencia de depresin puede aumentar la probabilidad de que la persona adulta mayor llegue a desarrollar un sndrome de fragilidad y

exponerla a comorbilidades, tales como: desnutricin y desequilibrio hidroelectroltico, cadas, fracturas y accidentes de todo tipo; as como constipacin, procesos infecciosos, deprivacin sensorial, sndrome de inmovilidad y las temidas lceras por presin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Una multiplicidad de estados pueden confundirse con un episodio depresivo, a continuacin se mencionan algunos de los ms frecuentes que deben tomarse en cuenta como parte del diagnstico diferencial a realizarse.

Tristeza: La presencia de este sentimiento es inherente a la condicin humana y su sola presencia no es suficiente para establecer el diagnstico de depresin y menos si sta obedece a situaciones adversas del entorno, por lo tanto, aunque la tristeza comnmente forma parte de un cuadro depresivo, no son sinnimos.

Duelo: Es una reaccin ante una prdida significativa. La duracin y expresin del duelo normal vara entre los diferentes grupos culturales. En general, la presencia prolongada (ms de seis meses) de sntomas como: insomnio, anorexia, sentimientos de culpa y dificultades en el desempeo social y laboral, junto a otros sntomas depresivos, debe conducir a considerar la existencia de un probable trastorno depresivo.

Trastorno de ansiedad: Es excepcional encontrar depresiones que no presenten ansiedad asociada. Por lo general, los sntomas de ansiedad son ms evidentes que aquellos asociados a la depresin. Bajo esta ptica, una problemtica comn es el hecho de que el mdico inicie tratamiento ansioltico (usualmente con benzodiacepinas), sin investigar las causas subyacentes, de las cuales una de las ms comunes es sin duda, la presencia de un episodio depresivo. Lamentablemente, bajo este contexto, la depresin se cronifica por no tener un tratamiento etiolgico adecuado.

Enfermedades fsicas: como ya se ha sealado la depresin puede presentarse encubierta por gran variedad de sntomas fsicos. Por otra parte los trastornos depresivos, son frecuentes en personas que sufren enfermedades graves, crnicas y/o discapacitantes. En estos casos se pueden pasar por alto los sntomas depresivos, pues algunos son comunes a ambos tipos de padecimientos, por ejemplo fatiga o prdida de peso.

Debe recordarse que si bien la mayora de los individuos con enfermedades graves pueden experimentar tristeza y afliccin, no todos desarrollan un trastorno depresivo. Cuando se presenta un trastorno depresivo junto con una enfermedad fsica, debe darse prioridad a la patologa primaria, sin dejar de lado el diagnstico y tratamiento de la depresin, pues ello influye de manera importante en el pronstico y evolucin del estado general de salud de la persona adulta mayor.

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COMPLICACIONES

TRATAMIENTO EN EL PRIMERNIVEL DE ATENCIN

El intento de suicidio es una de las complicaciones ms temidas de la depresin; adems, es prudente comentar que hasta un 25% de todos los suicidios ocurre en personas mayores de 65 aos, por lo que la deteccin de este padecimiento se justifica como una necesidad incluso para la prevencin de suicidios en este grupo etario. Imagine la siguiente situacin en su consultorio de atencin primaria: varn adulto mayor, viviendo solo, que haya enviudado recientemente, deprimido y posiblemente con abuso en la ingesta de alcohol, hecho que puede pasar desapercibido y considerarse normal, de entrada indica al mdico la necesidad de prestar mucha atencin por un posible riesgo suicida. Detectar dicho riesgo en cualquier persona adulta mayor que padezca depresin y en aquellos que sufran enfermedades fsicas crnicas, se convierte en una tarea de esencial importancia clnica.

La mayora de las personas que cursan con depresin pueden ser evaluadas y tratadas por el mdico de primer nivel de atencin, sin recurrir a los servicios especializados de primera intencin. Sin embargo, en caso de duda diagnstica y ante la concurrencia de poli patologa y resistencia al tratamiento, se recomienda tomar en consideracin la necesidad de interconsultar con el especialista. El psiquiatra y el mdico de primer nivel, deben evaluar la severidad del trastorno depresivo, detectar los posibles factores etiolgicos y desencadenantes, investigando los efectos de los tratamientos aplicados con anterioridad.

Es de vital importancia identificar y en caso necesario buscar, una red de apoyo preferentemente en: la familia, los vecinos, amigos, compadres, etctera. Sobre todo en las primeras semanas de tratamiento, cuando puede ser de mayor dificultad el manejo del enfermo. As como para monitorear los efectos secundarios de la prescripcin y verificar el cumplimiento de las indicaciones mdicas.

La persistencia de la depresin y falta de respuesta, puede ser debida a mltiples factores, entre ellos: falta de apego al tratamiento, ya sea por escepticismo, temor o desconfianza, el costo elevado de los frmacos, falta de comprensin de las indicaciones, sea por deficiencia sensorial o por comunicacin inadecuada entre el mdico, paciente y familia, o la misma apata y desinters del individuo deprimido.

Con base en la hiptesis monoaminrgica de la depresin, que propone el dficit de alguna de las tres monoaminas biognicas: serotonina, noradrenalina y/o dopamina. Los antidepresivos actan a estos niveles. Sin embargo, la eleccin de un antidepresivo, deber ser dictada segn el cuadro clnico del paciente, la experiencia clnica del mdico y su familiaridad con antidepresivos disponibles en el mercado nacional.

En general, no ha podido demostrarse una clara superioridad de una familia de frmacos sobre el resto, en trminos de eficacia. Es recomendable considerar el riesgo/beneficio de cada frmaco; los factores claves son: sintomatologa blanco, eficacia, tolerancia, seguridad e interacciones farmacolgicas potenciales, adems del costo y disponibilidad del frmaco.

Debido a la usual polifarmacia en este grupo etario, es importante conocer la potencial interaccin farmacolgica de los antidepresivos y la farmacologa de cada uno (farmacocintica y farmacodinamia).

Tambin es importante que antes de iniciar terapia farmacolgica en el paciente deprimido, tomar en cuenta las siguientes observaciones:

Trastornos del sueo: Es importante tener presente que de forma comn se presentan variacin en las horas de sueo de las personas adultas mayores. Esto depende de su variabilidad biolgica interindividual, pero tambin a que su sueo puede verse interrumpido por diversas causas (nicturia, dolor, apnea, disnea paroxstica nocturna, etctera) que en ocasiones favorecen la inversin del ciclo del sueo-vigilia o causan fragmentacin del sueo.

Funcionamiento Cognoscitivo: El deterioro cognoscitivo, que puede definirse como la alteracin de las funciones mentales superiores, es un problema que se asocia frecuentemente a episodios depresivos. Cuando esto ocurre, es importante entonces que el clnico esclarezca, en la medida de lo posible, si la presencia de manifestaciones clnicas como alteraciones de la memoria, es parte del trastorno afectivo o bien se trata de otra entidad patolgica independiente como pudiera ser la demencia tipo Alzheimer.

Es posible que en casos de depresin severa, parte del cuadro clnico este compuesto con alteraciones cognoscitivas importantes, integrndose el concepto de pseudodemencia depresiva, ya que en algunos casos, esta entidad es indistinguible del sndrome demencial. A este respecto le recomendamos leer la Gua de Consulta para el Mdico de Primer Nivel de Atencin: Alteraciones de la Memoria en la Persona Adulta Mayor, publicacin de la Secretara de Salud y el Comit Nacional de Atencin al Envejecimiento, donde aborda temtica afn como: condiciones para el buen funcionamiento de la memoria, prdida de la memoria, evaluacin de los trastornos de la memoria, etc.

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A pesar de su alta morbilidad, la depresin en los adultos mayores solo es atendida en la mitad de los casos. Es frecuente que la persona con antecedentes de depresin en la juventud tenga reincidencias en la vejez. El tratamiento farmacolgico mejora el 80% de los sntomas depresivos. La mayor parte de los adultos mayores mejora su sintomatologa depresiva con el 50% de la dosis para un paciente joven. La depresin es una enfermedad con una tasa de recurrencia acumulada de 30% a dos aos y 85% a cinco aos. Incluso en casos muy especiales como los de pacientes demenciados estos se benefician importantemente del uso de la terapia antidepresiva. La depresin en la persona adulta mayor siempre es tratable.

El tratamiento, despus de un primer episodio debera continuar por un mnimo de 6 a 12 meses, tras una recuperacin de los sntomas; algunos estudios indican, que debe mantenerse por un periodo superior a dos aos.

Los antidepresivos se clasifican segn su efecto sobre los diferentes neurotransmisores asociados con la fisiopatologa de la depresin, en: Antidepresivos tricclicos y tetracclicos (ATC) Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) Moduladores de la serotonina y noradrenalina (NASSA) Inhibidores de recaptura mixtos de serotonina y noradrenalina (IRMSN) Inhibidores de la recaptura de la noradrenalina (IRN) Inhibidores de recaptura de dopamina y noradrenalina (IRDN)

Para reducir los efectos secundarios, el mdico puede iniciar con una dosis baja del medicamento e ir aumentndola lentamente, tomando en cuenta su tolerancia y respuesta teraputica. (Cuadro 1)

Para dar el seguimiento a la teraputica establecida con antidepresivos es importante seguir ciertas pautas las cuales se describen a continuacin: (Cuadro 2)

La suspensin del tratamiento, o bien, la inadecuada adherencia teraputica durante la fase de sostn es multifactorial, esto se ejemplifica a continuacin (Esquema 2)

Clase AD EjemploDosis de inicio

mg/daDosis

de mantenimientoEfecto adverso Contraindicaciones

ATC AmitripitilinaImipramina

Clorimipramina

Doxepina

Maprotilina

25252525

10-25

75-15075-15075-15075-15075-150

Confusin, visin borrosa, constipacin, retencin urinaria, hipotensin ortosttica, disminucin del umbral convulsivo, sedacin sobre todo la amitripitilina, doxepina y maprotilina

Hipertrofia prosttica, glaucoma de ngulo cerrado, Infarto del miocardio

ISRS FluoxetinaParoxetina

Citalopram

Sertralina

Fluvoxamina

1010105050

202020

100-200100-200

Nauseas, diarrea, Cefalea, agitacin psicomotrz , sedacin, disminucin del umbral anticonvulsivo, perdda de peso, rash, alteracin del Na/K

Uso de anticoagulantes precaucin con cido acetilsaliclico

IRDN Bupoprion 150 150-300 Ansiedad, hiporexia, disminucin del umbral convulsivo

Alcohol

NASSA Mirtazapina 7.5 30-45 Sedacin, aumento de peso, disminucin de umbral convulsivante, mioclonos y edema

Atpicos MianserinaTrazodona

1550

30-90100-200

Sedacin e hipotensin

IRMNS Velafaxina 37.5 75-150 Hipertensin

IRN Reboxetina 2 4-8 Ansiedad

Alternativas

Se descontino el tratamiento o se mantuvo tratamiento con dosis subteraputica.

Conducta

Reiniciar tratamiento y aclarar que los efectos adversos van disminuyendo, ajustar la dosis.

Se alcanzan dosis teraputicas sin efectos secundarios o con efectos secundarios leves.

Evaluar mejora y sntomas blancos para aumentar progresivamente las dosis y orientacin sobre la evolucin de la enfermedad (dosis-respuesta).

Se alcanzan dosis teraputicas, pero con la presencia de efectos secundarios moderados.

Disminuir y mantener la misma dosis por una o dos semanas ms y despus subir dosis.

Se alcanzan dosis teraputicas, pero con la persistencia de efectos secundarios severos o intolerables.

Cambiar.

Cuadro 1. En el presente cuadro se exponen los diversos grupos farmacolgicos de antidepresivos disponibles para su uso. Hay que hacer notar que muchos de ellos como los ISRS adems de eliminar la sintomatologa depresiva disminuyen las manifestaciones de ansiedad en los pacientes deprimidos.

Cuadro 2. La teraputica antidepresiva adecuada requiere de vigilancia estrecha cuando menos de forma inicial y acusiocidad para evaluar las modificaciones en las dosis y grupos de psicofrmacos utilizados.

Uso de antidepresivos en personas adultas mayores

Uso de antidepresivos en personas adultas mayores

Esquema 2. Las causas de la falta de adherencia teraputica pueden ser nicas o mltiples, la polifarmacia por lo general significa a la persona adulta mayor una serie de interacciones farmacolgicas mltiples que impiden el seguimiento del tratamiento. Por otro lado, signo-sintomatologa propia de algunos padecimientos crnico degenerativos puede confundirse con efectos colaterales de los antidepresivos lo que puede desencadenar interrupcin del tratamiento. Fuente: Hazzards Geriatric Medicine and Gerontology 6th int. Ed.2009. Realizacin: Programa Nacional de Atencin al Envejecimiento, Secretara de Salud. Calleja O.J.A., Lozano D.M.E., Olivares L.A.M., Osio F.Y., Garca F.E.A.

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Recada Entre un 10% a 20% de los pacientes presentan algunos sntomas depresivos durante las fases de mantenimiento. La presencia de estos sntomas residuales, es un fuerte indicador de riesgo de recada. En la mayora de los casos, la reaparicin de los sntomas es breve, leve y autolimitada, requiriendo tan slo el acompaamiento y el apoyo tanto de su familia como la de su mdico. Si se presenta reaparicin de sntomas progresivamente severos y prolongados (recada), se debe reevaluar nuevamente el tratamiento y considerar la posibilidad de interconsulta psiquitrica.

Recurrencia Los estudios de seguimiento de personas tratadas por una depresin muestran un considerable riesgo de recurrencia (20%) y cronicidad (hasta un 30%). Muchos de estos estudios sugieren que mientras ms episodios depresivos se registren en el pasado, mayor ser el riesgo de recurrencia. Si se presenta un episodio recurrente (reaparicin de los sntomas, una vez terminado el periodo de tratamiento completo) se aconseja reiniciar el tratamiento, con el mismo esquema teraputico que fue eficaz y mantenerlo durante uno o dos aos. Si aparece un tercer episodio, se debe pedir evaluacin del especialista y considerar el mantenimiento en forma indefinida.

Es difcil y complejo hablar de prevencin de la depresin en la persona adulta mayor, ya que depender en mucho de los factores involucrados en su gnesis y perpetuacin por lo tanto, las acciones encaminadas a su prevencin tanto primaria como secundaria incluyen desde la presencia de una red de apoyo adecuada para los mayores de 60 aos hasta la vigilancia y control farmacolgico del padecimiento tanto por el mdico de primer nivel de atencin como por el especialista.

Por lo expuesto anteriormente, la prevencin tiene tanto el objetivo, por un lado, evitar que la persona adulta mayor sufra de este padecimiento, adems de evitar recadas, reincidencias, cronificacin y complicaciones a quienes ya la padecen. El pertenecer a grupos sociales y participar en actividades agradables, constructivas y que integran a la persona adulta mayor a estos grupos permite que aumente su capital social y disminuye la posibilidad de que la persona sufra de un episodio depresivo. Los motivos de vida son importantes para evitar la depresin e incluso como parte esencial para la mejora de los pacientes deprimidos, por lo que el tener una buena relacin con sus familiares en mucho ayuda, tanto a evitar la depresin como a mejorar de un episodio depresivo establecido. Tambin es prudente mencionar que para aquellas personas que cuentan con la posibilidad de acudir a un centro de da geronto-geritrico independientemente de

La informacin mejora la adherencia teraputica y si el paciente conoce cules son los efectos adversos de los medicamentos y su eventual disminucin, es menos probable que los suspenda. Los siguientes, son algunos elementos que pueden servir de gua de orientacin para el paciente y su familia:

La depresin no es slo un sentimiento de tristeza, es un problema de salud. Las personas con depresin pueden mejorar por medio del tratamiento farmacolgico, con psicoterapia de grupo o individual. La depresin no es una debilidad del carcter, no significa falta de voluntad, ni flojera. La persona que la padece, no tiene que sentirse avergonzado ni culpable por estar deprimido. A la persona deprimida, le cuesta mucho trabajo cumplir con sus actividades habituales. Puede pedir ayuda y no sentirse mal por ello. La depresin afecta: los sentimientos, el pensamiento, el estado de nimo, la salud fsica y el comportamiento. Cuando una persona se deprime, siente que sus problemas son mucho ms graves y no tiene capacidad para enfrentarlos y solucionarlos.

PREVENCINMENSAJES QUE ESTA GUAPRETENDE REFORZAR

que pueden tener acceso a una valoracin mdica es posible que se incorporen a actividades de carcter mdico-social para personas con patologas especiales.

El control de los padecimientos crnico-degenerativos como diabetes, artritis reumatoide, osteoartrosis, insuficiencia cardiaca, lumbalgia crnica, enfermedad de Parkinson, etc., comunes en la etapa de la vejez es indispensable para evitar que se presente depresin en estos pacientes, si bien es cierto que el tener un padecimiento crnico-degenerativo no es sinnimo de depresin como ya se analiz en prrafos anteriores de esta gua constituye un riesgo para ello.

La prevencin de reincidencias y recadas forma parte del abordaje general de este padecimiento por lo que en la prevencin secundaria se debe tomar en cuenta que la vigilancia del tratamiento es indispensable, con la finalidad de: Evitar o disminuir la frecuencia de los episodios depresivos. Disminuir la duracin de los mismos. Disminuir su intensidad.

Tambin hay que hacer notar que la prevencin del suicidio tambin es una perspectiva que siempre debe ser contemplada en la evolucin de los pacientes con depresin donde el tratamiento del padecimiento es una lnea de prevencin bsica.

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La depresin puede ser el resultado de vivir situaciones que generan mucho estrs, por una predisposicin heredada o por la combinacin de ambas situaciones. El abuso de drogas y alcohol, la violencia intrafamiliar, la prdida de un ser querido, la presencia de enfermedad crnica, separacin reciente de la pareja, prdida del trabajo, jubilacin, etctera, son condiciones que pueden favorecer el inicio y mantenimiento de la depresin. Los antidepresivos ayudan a disminuir los sntomas, pero no tienen un efecto inmediato. Primero hay que observar si son bien tolerados, luego aumentar la dosis y esperar su efecto en 2 3 semanas, los

Probable depresin. Hacer la pregunta se sinti usted ms triste o deprimido en el ltimo mes, ms que decostumbre? En caso afirmativo aplicar la encuesta de GDS modificada. Si en la escala se obtiene una calificacin de 6 o ms puntos canalizar con el especialista. El resultado de la pregunta inicial anotarlo en la CNSAM

Escala de Depresin Geritrica Abreviada1INSTRUCCIONES: Responda a cada una de las siguientes preguntas segn como se ha sentido usted en el LTIMO MES.

1. Sheikh JL, Yesavage, JA. Geriatric Depression Scale: recent evidence and development of a shorter version, Clinical Gerontology 1986, 5: 165-172.

IMPRESO EN MXICOGua de Consulta para el Mdico de Primer Nivel de Atencin

Depresin en la Persona Adulta MayorSe termin de imprimir en el mes de Septiembre de 2010,

en los talleres de impresin, DRocco Editores, editor David Gerardo Rosas Len Auriga No. 17 Col: Prado Churubusco

Mxico D.F., el tiraje fue de 10,000 ejemplares.

ancianos pueden tardar hasta 8 semanas para presentar el efecto antidepresivo. La mayora de las personas que toman antidepresivos, como sucede con otros medicamentos, pueden tener algunas molestias durante los primeros das, pero stas disminuyen al cabo de los das. Si se empieza a sentir mejor, no debe suspender el antidepresivo por ningn motivo, hasta que su mdico se lo indique. Los antidepresivos no producen adiccin. Es importante asistir a las consultas de control (y a sesiones de psicoterapia si fueron indicadas) para que la recuperacin sea completa.

1. Est usted, bsicamente satisfecho con su vida? si ( ) No ( )

2. Ha disminuido o abandonado muchos de sus intereses o actividades previas? S ( ) no ( )

3. Siente que su vida est vaca? S ( ) no ( )

4. Se siente aburrido frecuentemente? S ( ) no ( )

5. Est usted de buen nimo la mayora del tiempo? s ( ) No ( )

6. Est preocupado o teme que algo malo le va a pasar? S ( ) no ( )

7. Se siente feliz la mayor parte del tiempo? s ( ) No ( )

8. Se siente con frecuencia desamparado? S ( ) no ( )

9. Prefiere usted, quedarse en casa a salir a hacer cosas nuevas? S ( ) no ( )

10. Siente usted que tiene ms problemas con su memoria que otras personas de su edad? S ( ) no ( )

11. Cree usted que es maravilloso estar vivo? s ( ) No ( )

12. Se siente intil o despreciable? Cmo esta usted actualmente? S ( ) no ( )

13. Se siente lleno de energa? s ( ) No ( )

14. Se encuentra sin esperanza ante su situacin actual? S ( ) no ( )

15. Cree usted que las otras personas estn en general mejor que usted? S ( ) no ( )

SUME TODAS LAS RESPUESTAS SI EN MAYSCULAS O NO EN MAYSCULAS O SEA:

SI = 1; si = 0; NO = 1; no = 0Calificacin: 0-5: no deprimido; 6-15: deprimido

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depresion en la 3ra edad

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