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Depresión y Ansiedad en niños y adolescentes, conductas

suicidas asociadas.

Dr. Sergio Muñoz Fernández

Psiquiatra de niños y adolescentes.

Jefe del Servicio de Salud Mental Instituto Nacional de Pediatría.

Expresidente de AMPI.

Mérida, Yuc. 17 nov. 2011


suicidas asociadas.

El afecto es una emoción sostenida y global que colorea marcadamente la percepción que se tiene del mundo. Patrón de conductas observables que son expresión de esas emociones.


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La depresión infantil y deladolescente, así como los trastornosde ansiedad, pueden evolucionar auna patología crónica en la adultez yson consideradas un problema desalud pública


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Los niños y adolescentes experimentan ansiedad y depresión en sus vidas al igual que los adultos, constituyendo una problemática frecuente que se ha incrementado en las últimas décadas.


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La ansiedad puede ser vivida intensamentepor los niños y adolescentes. Algunossíntomas que ayudan a detectarla en estosson: la inseguridad, el temor, lapreocupación, pensamientos negativos y eltemor anticipado.


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Frecuentemente se acompañan de síntomas somáticos: cardiovasculares, taquicardia, hipertensión arterial, sensaciones de falta de aire, dolores abdominales, sequedad de boca, transpiración profusa, cefaleas y contracturas musculares.


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Los conflictos, propios de la crisis del adolescente, pueden superponerse a los de una depresión y ser mal interpretados como haraganería, travesuras, aburrimiento, o intentos de llamar la atención.


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Los sentimientos de ira, baja autoestima, desesperanza, irritabilidad, resentimiento, culpabilidad o incapacidad para experimentar el placer en los menores, son síntomas de que estos están muy tristes.


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La Comorbilidad entre ansiedad y depresión ha sido ampliamente estudiada.

En los pacientes comórbidos se incrementa la severidad de sus síntomas depresivos, sus puntajes de neuroticismo y la probabilidad de intentos de suicidio.


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La Encuesta Nacional de Comorbilidad deEstados Unidos informó que el 58% de losafectados por depresión mayor teníanmanifestaciones de algún trastorno deansiedad, específicamente un 27,1% conFobia Social, un 17,2% con Trastorno deAnsiedad Generalizada y un 8,9% conTrastorno de Pánico.


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Recientemente, los trastornos del ánimo en niños y adolescentes se han reconocido y tratado con mayor frecuencia

Depresión y Ansiedad en niños y adolescentes, conductas suicidas asociadas.

Definición/concepto

Según el DSM-IV-TR, la esencia del trastornodepresivo es la presencia de un estado de ánimodepresivo y/o irritable, o una disminución delinterés o de la capacidad para el placer que estápresente la mayor parte del día durante las dosúltimas semanas, y que se acompaña de 5 de lossiguientes síntomas:


Pérdida de peso, insomnio, enlentecimiento, agitación psicomotriz, fatiga, sentimientos de inutilidad y culpa, dificultades para pensar o concentrarse o decidirse y pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.

Estos síntomas deben ser lo suficientementeimportantes como para provocar malestar significativo o deterioro académico, social o laboral en el niño o el adolescente.


Signos y síntomas de detección y/o derivaciónLos síntomas de detección giran alrededor de la presencia del síntoma depresivo, (entendido éste como tristeza patológica; es decir, excesiva en intensidad y en duración, que no se puede entender por el contexto social en que aparece y que incapacita al niño para desarrollar las tareas habituales).


La presencia de ideación suicida (sea esta ideación más o menos estructurada y se acompañe o no de planes específicos) y de puntuacionesaltas en escalas generales de valoración (CDI y otras) aplicadas en la escuela o en grupos poblacionales específicos, son otros síntomas de detección.

Algunas características específicas y que pueden ser tenidas en cuenta son:


EN NIÑOS

Más síntomas de ansiedad (fobias, ansiedad de separación), más quejas somáticas y alucinaciones auditivas.

Irritabilidad episódica y rabietas.Menos delirios y menos conductas suicidas que en los mayores.


En adolescentes

Más trastornos del sueño y del apetito, ideas deliroides, pensamientos y actos suicidas.Más problemas de conducta y menos síntomas neurovegetativos(comparados con los adultos).


Diagnóstico diferencial/comorbilidad

1) El diagnóstico diferencial más frecuente se ha de hacer con los trastornos de la adaptación con síntomas depresivos, trastorno de ansiedad, TDAH y trastornos por conductas perturbadoras, trastornos del aprendizaje y trastornos por uso o abuso de sustancias

2) Otros, menos frecuente, son los trastornos de la conducta alimentaria, las alteraciones de la personalidad y el síndrome de disforia premenstrual.



3) El TDM es comórbido con otros trastornos psiquiátricos en el 40-90% de los casos.

4) En la mayoría de los casos esta comorbilidad es “diacrónica” y el trastorno depresivo aparece después de otro trastorno psiquiátricoSolamente en el caso de los trastornos por consumo de sustancias el trastorno depresivo suele ser previo.



5) Además de la necesidad de un adecuado diagnóstico diferencial y de una adecuada valoración de la comorbilidad debemos tener en cuenta el solapamiento sintomático entre los distintos trastornos psiquiátricos y la patología depresiva. Síntomas tales como alteraciones en el aprendizaje, trastornos de la alimentación y del sueño, baja auto-estima, desmoralización, irritabilidad, disforia y alteraciones de la concentración, son frecuentes en muchos de ellos.


Epidemiología

La frecuencia de los trastornos depresivos mayores oscila entre el 1-2% en los niños en edad escolar, y el 4-8 % en los adolescentes.


Epidemiología

La proporción por sexo masculino/femenino es de 1:1 para los niños y de 1:2 para los adolescentes.

La incidencia acumulada a los 18 años es del 20% y la incidencia general aumenta, desde 1940, con cada generación.


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Etiología multifactorial de la depresión.

Genética (estudios en monocigotos, tendencias familiares).

Bioquímica (sistemas de neurotransmisores)

Neuroanatómicos

Neuroendocrinos

Ambientales (aprendizaje de estilos de funcionamiento)


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Desde el punto de vista genético, normalmente se encuentra una mayor incidencia entre niños con padres con trastorno del estado de ánimo. Cuando lo padece uno de los padres, el riesgo se duplica y cuando lo padecen ambos padres este riesgo se cuadruplica. También se ha encontrado una frecuencia mayor en gemelos monocigóticos

Tsuang MT, Faraone SV. The genetics of mood disorders. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press, 1990.


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A nivel bioquímico se ha encontrado que eldesbalance en los neurotransmisores Serotonina yNoradrenalina son los más asociados a trastornosdel estado de ánimo y en suicidas en estudiosposmortem se encontró bajos niveles de serotoninay de su principal metabolito el ácido 5-hidroxi-indolacético y también niveles bajos de estemetabolito en el LCR de personas que intentaronsuicidarse en forma letal

Birmaher B, Ryan ND, Williamson, DE, et al (1996). Childhood and adolescent depression: a review of the

past 10 years. Part I. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry, 35(11), 1427-39.


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En relación a lo medioambiental se ha considerado los modelos de aprendizaje familiar, las relaciones maritales, nivel socioeconómico, separaciones, divorcios, pérdidas, etc. pueden estar relacionados con la depresión, sobretodo en niños y adolescentes vulnerables.

Kaplan. H, Sadock. B, Sinopsis de Psiquiatría, 8a edición. 2a reimpresión 2001.


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El riesgo mayor de un cuadro depresivo es la posibilidad del

suicidio.


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Los hechos adversos de la vida en combinación con otros factores de riesgo importantes, como la depresión, pueden llevar al suicidio, sin embargo, el suicidio y el comportamiento suicida no son respuestas normales a las presiones que experimenta la mayoría de las personas. Mucha gente experimenta uno o más factores de riesgo y no son suicidas.

Pfeffer CR (2001). Diagnosis of childhood and adolescent suicidal behavior: unmet needsfor suicide prevention. Biological Psychiatry, 49, 1055-1061.


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El elemento más importante y predictores la evaluación de los sentimientos internos del adolescente:ansiedad, depresión, enojo, frustración deseo de morir.

Pfeffer CR (2001). Diagnosis of childhood and adolescent suicidal behavior: unmet needs for

suicide prevention. Biological Psychiatry, 49, 1055-1061.


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Suicidio adolescente precipitantes:

•crisis disciplinarias

•humillación pública

•amenaza de separación de novio o novia

•lecturas o películas sobre suicidio

•enfermedad depresiva

Pfeffer CR (2001). Diagnosis of childhood and adolescent suicidal behavior: unmet needs for

suicide prevention. Biological Psychiatry, 49, 1055-1061.


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Suicidio adolescente Factores predisponentes:

•Aumento de depresión en la población adolescente •Divorcios complicados •Mayor accesibilidad a armas letales •Incremento en el consumo de drogas y alcohol •Mayor competitividad para acceder a la educación media y superior •Bulling•Incremento de Psicopatologías graves (Borderline, Disocial , Trastorno de Ansiedad y Narcisista)

Pfeffer CR (2001). Diagnosis of childhood and adolescent suicidal behavior: unmet needs forsuicide prevention. Biological Psychiatry, 49, 1055-1061.


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Tratamiento

Los ISRS son cada vez más utilizados como tratamiento farmacológico de primera línea para los trastornos depresivos en niños y adolescentes.

El primero en ser aprobado por la FDA para el tratamiento de la Depresión en niños y adolescentes fue la Fluoxetina.


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Tratamiento

En niños y adolescentes las dosis recomendables de inicio con fluoxetina son 10 mg.

A las 2 semanas se puede revalorar el incremento a 20 mg.


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Tratamiento, Efectos Secundarios

El perfil de la fluoxetina ha mostrado que se trata de un fármaco bien tolerado en comparación con otros ISRS como lo muestra la siguiente tabla:

EFECTO SECUNDARIO

SERTRALINA N=1,568

PLACEBO

N= 861

FLUOXETINA N= 1,378

FLUVOXAMINA

N= 222

PAROXETINA

N= 1,378

IMIPRAMINA

N= 599

Náuseas y Vómitos

21% 37% 29%

Cefalea 20% 22% 20% 19%

Boca Seca 26% 20% 76%

Sedación 26% 24% 30%

Nerviosismoinquietud,ansiedad

21%

Vértigos 27%

Insomnio 19%

Sudoración 21%


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Otros antidepresivos ISRS que se han aprobado para su uso en niños y adolescentes son:

Sertralina: Es más utilizado en TOC y en stress postraumático, se inicia con 25 mg y se puede ir incrementando hasta 100mg.

Paroxetina: Utilizado en depresión, iniciando con 10 mg y se incrementa hasta 40 mg.

Fluvoxamina: También más utilizado en TOC, se inicia con 50 mg y se incrementa hasta 100 mg.American Psychiatric Association (2000). Practice Guideline for the Treatment of Patients with MajorDepressive Disorder (Revision). Am J Psychiatry 157(4), suppl:1-45.


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Tratamiento de conductas suicidas

Es fundamental identificar los mensajes de los niños y los adolescentes para prevenir las conductas suicidas, como son:

el despedirse de los demás

hablar de dejar sus cosas más preciadas a los hermanos o a los amigos

el hablar de desaparecer, etc.


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Cuando se presenta la conducta suicida las medidas terapéuticas inmediatas deben de estar dirigidas a preservar la integridad somática del paciente y a continuación preservar la integridad psicológica.


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Se debe mantener al paciente con vigilanciaestrecha de enfermería, sujeción física encaso necesario, mantenerlo alejado deinstrumentos punzocortantes y proceder a laentrevista de urgencia médica, con lafinalidad de valorar el riesgo de un nuevointento suicida.

Depresión y Ansiedad en niños y adolescentes,

conductas suicidas asociadas.


La valoración debe incluir: si el paciente expresó deseos de querer morir, si dejo nota de despedida, la letalidad del método, la actitud asumida al momento de recuperar el estado de conciencia, el estado de ánimo predominante, etc.


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Es necesario llevar a cabo una entrevista familiar para valorar su funcionamiento y la percepción que se tiene del acto suicida, así como valorar sus recursos emocionales y las posibilidades de apoyo para el paciente.


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Con base a lo anterior se puede determinar:

Dar de alta y continuar tratamiento en forma externa.

Hospitalización en hospital general.

Hospitalización psiquiátrica.


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A mediano y largo plazo las medidas terapéuticas son:

Psicoterapia Individual

Psicoterapia Familiar

Psicofármacos

Hospitalización en caso necesario


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Tratamiento de conductas suicidasPsicofármacos:

En asociación con depresión lo más recomendable son los ISRS. En asociación con trastornos graves de personalidad como borderline y disocial se debe valorar el uso de neurolépticos atípicos como olanzapina y risperidona.


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Gracias

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