Depressie

Ernstig, maar allerminst hopeloos

Als depressie je de baas wordt

Zwarte gal en glazen billen

De wereldwijde depressie

Het evolutionaire nut van depressie

Niet-biologische handelingen

Een hek om de put

Bio-Wetenschappen en Maatschappij

Onder redactie van:J.J.E. van Everdingen, Ph. Rümke, J.A. Swinkels, R. Smits1/2005

Meer informatie:

Er zijn tientallen websites met alle mogelijke voorlichting, goede raad en bijstand voor depressieve mensen. De volgende verdienen speciale vermelding:

Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheidhttp://www.nfvg.nl

Korrelatie, stichting waar alle Nederlanders terecht kunnen met hun vragen en problemen op het gebied van zorg en welzijn.http://www.korrelatie.nl

Pandora, stichting die zich al 40 jaar inzet voor mensen die psychische of psychiatrische problemen hebben, hebben gehad of kunnen krijgen.http://www.stichtingpandora.nl

Het Depressie Centrum van het Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheid (NFGV) behartigt de belangen van mensen met een depressie en hun verwanten.http://www.depressiecentrum.nl

Een site bedoeld voor alle jongeren die meer willen weten over het verschil tussen een dipje en een depressie.http://www.zwaarweer.nl

Het Nationaal Kompas Volksgezondheid biedt informatie over volksgezondheid in Nederland.http://www.rivm.nl

1

Depressie

INHOUD

VOORWOORD 2Redactie

1. ERNSTIG, MAAR ALLERMINST HOPELOOS 3VORMEN EN GEVOLGEN VAN DEPRESSIE

Herman van Praag

2. ALS DEPRESSIE JE DE BAAS WORDT 9WAT EEN DEPRESSIE IS EN HOE HET ONTSTAAT

Jan Swinkels

3. ZWARTE GAL EN GLAZEN BILLEN 17DE LANGE WEG VAN MELANCHOLIE NAAR MODERNE DEPRESSIE

Andy Lameijn

4. DE WERELDWIJDE DEPRESSIE 25EPIDEMIOLOGIE VAN PSYCHIATRISCHE ZIEKTEN

Aartjan Beekman

5. HET EVOLUTIONAIRE NUT VAN DEPRESSIE 33CHEMIE EN GENETICA IN DE STRIJD TEGEN GEESTELIJK ONGEMAK

Witte Hoogendijk en Rianne Lindhout

6. NIET-BIOLOGISCHE BEHANDELINGEN 41Aart Schene

7. EEN HEK OM DE PUT 47DE MOGELIJKHEDEN VAN PREVENTIE

Pim Cuijpers

2

VOORWOORD

Depressie is een onderschatte ziekte. Wie realiseert zich dat er wereldwijd elke dag hon-derdvijftig miljoen mensen onder gebukt gaan? De Wereld Gezondheidsorganisatie schatzelfs dat depressie in het jaar 2020 volksziekte nummer een zal zijn. Waarom depressie zooprukt, is nog een raadsel, maar wel is bekend dat er heel veel, vaak met elkaar samenhan-gende oorzaken zijn waardoor depressie ontstaat. Erfelijkheid, lichamelijke constitutie, ont-wikkeling, persoonlijkheid en stressfactoren dragen elk hun steentje bij.Depressie wordt ook onderschat als volksgezondheidsprobleem. Het is in principe een chro-nische ziekte die in episoden verloopt en de neiging heeft weer terug te komen. Het is eenvan de meest voorkomende oorzaken van arbeidsongeschiktheid. De economische schadedie het ziektebeeld depressie oplevert, is dan ook enorm.Er bestaan meer misverstanden. Zoals dat depressie een typisch product van de modernewesterse samenleving zou zijn. Niets is minder waar. Depressie komt overal ter wereld voor,en is van alle tijden. Het heette vroeger weliswaar anders, en er werd ook wel anders tegen-aan gekeken, maar vele groten der aarde hebben eronder geleden. Componisten, dichters,filosofen en staatslieden, van Marcus Antonius, de ongelukkige aanbidder van Cleopatra, totNapoleon Bonapartes broer, die als koning Lodewijk Napoleon van 1806 tot 1810 Nederlandregeerde. Van de Russische balletcoryfee Vaslav Nijinsky tot de huidige Japanse kroonprin-ses Masako.Misschien heeft de onderschatting te maken met het feit dat depressie geen glamourziekteis, maar een aandoening waarbij mensen ziek zijn zonder dat er aan de buitenkant iets te zienis. Een ziekte die zich bovendien op zoveel verschillende manieren kan aankondigen en uiten,dat zelfs dokters de ziekte meer dan eens niet of pas laat herkennen. In dit cahier laten wij zien wat depressie eigenlijk is, hoe de aandoening tijdig kan wordenherkend en wat er aan te doen valt. Het kwam tot stand in samenwerking met hetNederlandsch Natuur- en Geneeskundig Congres, dat op 2 april 2005 een symposium overdepressie organiseerde.

Jannes van Everdingen

3

HERMAN VAN PRAAG

Prof. dr. H.M. van Praag is emeritushoogleraar aan deUniversiteiten van Groningen, Utrecht, Maastricht en hetAlbert Einstein College of Medicine in New York, VS. Hij isthans als wetenschappelijk adviseur verbonden aan deafdeling Psychiatrie en Neuropsychologie van deUniversiteit Maastricht.

Prof. dr. A.J.F.M. Kerkhof (Suïcide) is hoogleraar klinischepsychologie aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Hij deedonderzoek naar suïcide en suïcidepogingen en naar deopvang en hulpverlening aan suïcidale patiënten. Hij behan-delt mensen met een depressie in zijn psychotherapeutis-che praktijk.

Je hoort het mensen zo gemakkelijk zeggen, dat ze eenbeetje ‘depri’ zijn. Gedeprimeerd bedoelen ze, en danhebben ze het over vagelijk teleurgesteld, even niet zoopgewassen zijn tegen het leven. Hoe onplezierig dat ookis, het staat heel ver af van een echte depressie, eenziekte die geen sinecure is, noch voor patiënten zelf,noch voor hun omgeving. Gedeprimeerd zijn verhoudtzich tot een depressie als een lichte verkoudheid tot eenlongontsteking. Bij een depressie is de regulatie van allerlei psychischeen lichamelijke functies gestoord. Het is een ziekte diehet de patiënt goeddeels onmogelijk kan maken om inzijn werk en in zijn privé-leven te functioneren. Een ziek-te ook, die zonder behandeling maanden of zelfs jarenkan duren. Het is een aandoening die we weliswaar suc-ces kunnen behandelen, maar die de neiging heeft omterug te komen. Het is, ten slotte, een ziekte die nogaleens wordt miskend en, als hij wel herkend is, niet altijdadequaat wordt behandeld, met alle gevolgen van dienvoor de patiënt.Het kenmerk bij uitstek van depressie is een gestoordestemmingsregulatie. Het stemmingsniveau daalt vaakdiep en langdurig, veel dieper en langduriger dan met deeventuele aanleiding in overeenstemming is. Als er al eenaanwijsbare aanleiding is. Soms komt een depressie uithet niets, bij de een geleidelijk, bij de ander van de enedag op de andere, als een donderslag bij heldere hemel.Meestal is er wel een aanleiding. In een aantal gevallen isdat een lichamelijke aandoening, bijvoorbeeld een hartin-farct, maar ook griep. Veel vaker is de aanleiding psy-chisch of psychosociaal van aard. Te grote werkdruk,spanningen met superieuren of een gemiste bevorderingkunnen bijvoorbeeld problemen op het werk veroorzaken,maar ook thuis, die dan de aanleiding voor een depressievormen. In andere gevallen ligt de bron van de problemen

Ernstig, maar allerminsthopeloosVormen en gevolgen van depressie

1

4

niet primair in de omgeving, maar in het innerlijk leven.Iemand heeft het gevoel niet geliefd of onaantrekkelijk tezijn, geen echte vrienden te kunnen maken, nergens bij tekunnen horen of overal buitengehouden te worden, deboot gemist te hebben, en ga zo maar door. Er zijn tallo-ze gevoelens en gedachten van dit soort die iemandsleven kunnen vergallen totdat depressie erop volgt.

Bijkomende verschijnselenBehalve de stemming zijn bij een depressie ook allerleiandere psychische functies ontregeld. Vaak geldt dat bij-voorbeeld voor het vermogen tot emotioneel beleven. Inons normale doen, ervaren we een gevoel van dankbaar-heid en trots als we onze kinderen of kleinkinderen zienravotten. We ergeren ons aan wangedrag, voelen onsgesticht na een bezoek aan de kerk. Bij depressie wordenzulke gevoelens veel minder opgeroepen, of zelfs hele-maal niet meer. Niets lijkt je meer wat te doen, mensenvoelen zich naar eigen zeggen vaak ‘dood van binnen’.Anhedonie heet dat verschijnsel.Wie depressief is, voelt zich ook vaak tot weinig of nietsin staat. Inert en geremd. Op gang komen, is een heletoer die alleen met inzet van alle beschikbare wilskrachtvolbracht wordt, net als het goed afhandelen van alle-daagse activiteiten. Het denken gaat traag, de gedachtenwillen maar niet komen. Een conversatie op gang hou-den, kost de grootste moeite, liefst trekt iemand zich stil-letjes terug in zijn eentje. Op zo’n zogenoemdepsychomotorische remming enten zich soms gevoelensvan angst en spanning, wat op zijn beurt juist weer totmotorische rusteloosheid, zenuwachtige, zinloze be-weeglijkheid, kan leiden. Ook in de stemming zijn zulke paradoxale tegenstellingenniet ongewoon. Gelaten fatalisme kan afgewisseld wor-den met buien van grote prikkelbaarheid, waarbij degeringste tegenslag of tegenspraak een woede-uitbars-ting kan uitlokken. In heel ernstige gevallen wordt zelfs de realiteitszin aan-getast, we spreken dan van een psychotische depressie.Er treden met name wanen op, gedachten die vreemd ofapert onwaar zijn, maar niet rationeel te corrigeren.Mensen kunnen er diep van overtuigd zijn straatarm tezijn geworden, of ernstig gezondigd te hebben. Ze kun-nen menen dat hun lichaam van binnen wegrot, of dat zijtotaal waardeloos zijn. Naast allerhande psychische verschijnselen treden ooklichamelijke stoornissen op. Verlies van eetlust en seksu-ele lust bijvoorbeeld, slecht slapen en zich almaar uitge-

put voelen, ook als er geen inspanning verricht is.Welke verschijnselen precies optreden en in welke gra-daties, verschilt van geval tot geval, depressie heeft velegezichten. Maar het gevolg is bijna altijd dat de patiëntop zijn werk disfunctioneert en meestal dat het werk uit-eindelijk gestaakt wordt. Daarmee komt de last volledigop de huiselijke omgeving te liggen. Op de huisgenoten,die ook niet weten wat ze ermee aanmoeten.Aanmoedigen helpt niet, boos worden nog minder, zeraken maar al te vaak ten einde raad. Zo erg, dat ook defamilie er nogal eens aan onderdoor dreigt te gaan.Dat alles heeft weer zijn weerslag op de patiënt. Die voeltzich onbegrepen en minderwaardig, en ziet geen enkeluitzicht meer op herstel. De uitzichtloze hopeloosheid enhulpeloosheid mondt nogal eens uit in doodswensen.Suïcidepogingen komen vaak voor en geslaagde zelf-moorden zijn geen zeldzaamheid. Ongeveer driekwartvan de suïcides en naar schatting de helft van alle suïci-depogingen wordt voorafgegaan door een depressie.Een bijzondere vorm van depressie is de zogenaamdebipolaire depressie. Hierbij wisselen depressieve perio-des af met manische fasen. In zo’n manische fase is depatiënt druk, motorisch ontremd en hyperactief op eenchaotische, impulsieve manier. In het klassieke geval isde stemming uitgelaten, maar vaker komen we een toe-stand van bozige geprikkeldheid tegen. Zodra er iets inde weg staat, liggen agressie en achterdocht op de loer. Manische patiënten slapen weinig, kunnen seksueel ont-remd zijn en het ontbreekt hen aan zelfkritiek. Ze doendingen, kopen dingen en zeggen dingen die henzelf enhun familie in grote, soms onomkeerbare problemen kun-nen brengen. Opname in een psychiatrisch ziekenhuis isvaak noodzakelijk, te meer omdat zo’n manie nogal eensovergaat in een psychose. De patiënt vertoont dan eenverwarde gedachtegang en kan waanideeën ontwikkelen.Die zijn vaak paranoïde van aard, maar kunnen ookbestaan uit gedachten waarbij de patiënt zich groter,machtiger en belangrijker waant dan hij in feite is.Een klassiek voorbeeld van dat laatste is Ger Klein, in dejaren zeventig van de vorige eeuw kamerlid enStaatssecretaris van Onderwijs in het kabinet Den Uyl,die eind 1978 na een periode van grote druk plotselingdoor een bipolaire depressie overvallen werd. Over zijntoestand een paar weken nadat de ziekte toesloeg,schrijft hij in zijn beklemmende boek Over de rooie:relaas van een manisch-depressief politicus: ‘Wat tenslotte in deze periode nog nieuw is, is mijn vaste overtui-ging dat alles maar dan ook alles een diepere betekenis

5

Wie wordt depressief?

heeft, een bewijs voor mijn beschouwingen. Op straatpraat ik hierover met wildvreemde mensen, om na afloopvan zo’n gesprek vast te stellen: a) dat de mens goed is;b) dat ook deze mens aan mijn wetmatigheden voldoet. Ikheb een belangrijk stuk werk verricht, dat blijkt wel. Hetzijn de eerste duidelijke tekenen van mijn profetischezendingsdrift.’Klein, die in 1998 overleed, was zeker geen doetje, eer-der een brutale man. Een man ook, die een glansrijke car-rière achter de rug had toen hij door zijn ziekte werdovervallen. Dat laat zien dat depressie niet alleen iets isvoor wankelmoedige of anderszins zwak in het levenstaande mensen. Vrouwen en alleenstaanden lopen eenrelatief hoog risico, en erfelijke factoren vergroten dik-wijls de mate waarin iemand ‘vatbaar’ is, maar afgeziendaarvan kan depressie in principe iedereen treffen.

Miljardenschade en gevarenDepressie treft dan ook zeer velen, veel meer dan wegewoonlijk denken. Over een periode van een maandgemeten, treffen we volgens de gegevens van hetNationaal Kompas Volksgezondheid in Nederland telkensruim 400.000 mensen boven de twaalf jaar aan die aaneen of andere vorm van de ziekte lijden. Ongeveer vijftienprocent van de mensen heeft in het leven een of meer-malen met depressie te kampen gehad, al blijven ditonzekere schattingen, omdat de grens tussen zorgenhebben en depressie niet goed is vastgelegd. Aan die cijfers is al te zien dat depressie in beginsel eenchronische ziekte is, die de neiging heeft bij vlagen dekop weer op te steken. Die recidiefkans neemt toe met deernst van de depressie, de leeftijd van de patiënt en hetaantal keren dat de depressie zich al eerder manifesteer-de. Met dat al behoort depressie in Nederland tot de tien

Volgens het NEMESIS-onderzoek, een groot onder-zoek dat het Trimbos-instituut in 1996 uitvoerde naarhet voorkomen van psychische stoornissen inNederland, wordt somberheid jaarlijks zo’n 870.000mensen min of meer de baas. De overgrote meerder-heid van hen, ongeveer 825.000, zoekt daarvoor hulpbij de huisarts. De huisarts stelt gemiddeld in 550.000 gevallen vastdat er sprake is van een of andere vorm van depressie.De meeste van die patiënten blijven bij de huisarts, aldan niet met een vorm van behandeling. In slechts75.000 gevallen wordt doorverwezen naar de tweedelijn, de geestelijke gezondheidszorg, die in 15.000 ge-vallen voor opname zorgt of een deeltijdbehandelinginstelt.Uiteraard zijn het de ernstiger gevallen die bij de twee-de lijn terechtkomen: mensen met ernstiger sympto-men, die sociaal slecht functioneren of lang klachtenhouden. Maar ook mensen die om welke reden danook slecht reageren op een behandeling, mensen meteen historie van terugkerende depressie, en mensendie geplaagd worden door allerlei bijkomende proble-men, zoals andere aandoeningen – angst, verslaving,lichamelijke ziekten. Ten slotte ook mensen die te lij-

den hebben van sociale factoren die de kans op her-stel verminderen, zoals een slechte relatie en slechtegezinsverhoudingen, lage sociale status en het ont-breken van steun in de omgeving.De grote meerderheid die niet verder komt dan dehuisarts, herstelt gewoonlijk binnen tien tot veertienweken, meestal spontaan. Tweedelijnspatiënten doener door de bank genomen vier tot tien maanden over. Tien tot vijftien procent van die laatste groep, en dat isveel meer dan vroeger werd aangenomen, heeft eenchronische vorm van depressie, met door de jarenheen steeds terugkerende depressieve episodes. Dekans op recidief, op terugkeer van de depressie stijgtna elke episode met vijftien procent. Ook als het her-stel niet volledig is, betekent dat een grotere kans datde patiënt opnieuw in een depressie terechtkomt. Depressie komt aanzienlijk meer voor onder vrouwendan onder mannen, maar dat verschil lijkt kleiner teworden. Hoewel de cijfers daarover niet eenduidig zijn,lijken er ook meer jongere patiënten te komen, en lijkthet totaal aantal gevallen enigszins te stijgen.

Jan Swinkels

6

SuïcideDepressie en suïcide hebben veel met elkaar temaken. De meeste mensen die door suïcide om hetleven komen, zijn op dat moment depressief. Maarlang niet alle mensen die depressief zijn plegen suïci-de, het is vooral de wanhopige vorm van depressie dietot suïcide leidt. Dat zit zo: mensen die depressief zijn kijken nogaleens op een heel sombere manier naar hun wereld. Zevinden er niets aan, hebbengeen zin, zien overal als eenberg tegenop, en zo voort. Zedenken vaak ook heel zwart-wit:de dingen die zij meemaken zijnof helemaal goed of helemaalslecht, daartussenin zit niets. Zo kijken zij op een zwartemanier aan tegen de toekomst:het is alleen nog een zwart gat,het leven zal alleen nog maarslechter worden, nooit beter.Hun problemen zullen alleenmaar erger worden. Alles wat zebelangrijk vinden, is onherstel-baar onbereikbaar geworden.Uiteindelijk zien ze hun hele leven als een hel en denk-en: ‘wat valt er nog te leven als alles wat je belangrijkvindt toch niet te bereiken valt?’ Zo komen mensenterecht in een staat van hopeloosheid, een toestandvan rusteloze emotionele ontreddering: een crisis. Zepiekeren onophoudelijk over hun ellende. In zo’n crisis kunnen mensen plotseling op impulsievewijze een eind aan hun gedachten willen maken endaarmee aan hun leven. Doodgaan is dan minder erggeworden dan doorleven. In zekere zin beschermenmensen zich door suïcide tegen een groter onheil: ver-der te moeten leven met kwellende gedachten. Suïcideis vaak een impulsieve wanhoopsdaad en maar heelzelden een weloverwogen keuze. Toch vergissen mensen zich op zo’n moment in zich-zelf en hun vooruitzichten. Met goede hulp kunnen suï-cidale mensen geholpen worden minder zwart-wit tedenken, hun toekomst minder zwart in te zien, en zelfslangzaam maar zeker weer wat zin te krijgen in de din-gen die ze vroeger leuk vonden.

Suggestie

Suïcide is een beetje besmettelijk. Wanneer depressie-ve mensen in een wanhopige suïcidale crisis verkerendan zijn zij vaak ontvankelijk voor suggesties vananderen om suïcide te plegen. Zo kunnen televisie-uit-zendingen over suïcide een uitlokkend effect hebbenop mensen die daar gevoelig voor zijn. Ook wanneer

iemand in de naaste kennissen-kring suïcide pleegt of een suïci-depoging onderneemt, kunnenmensen zich uitgenodigd voelenom het ook te doen. Dan spre-ken we over imitatie. Zo kunnenop scholen of in psychiatrischeziekenhuizen enkele suïcidesvlak na elkaar voorkomen. Alssuïcidale mensen elkaar opzoe-ken in chatrooms op internetdan is de kans aanwezig dat zijelkaar bewust of onbewust aan-zetten tot suïcide, zoals de laat-ste tijd in Japan wel gebeurt.

Wat te doen?

Als je merkt dat een vriend, vriendin, familielid, of eenbekende aan suïcide denkt, dan is het belangrijk dathij of zij zo snel mogelijk via de huisarts bij een psy-chiater of psycholoog terecht komt. Hoe sneller zo’nhulpverlener wordt ingeschakeld, hoe veiliger het is.De meeste mensen met suïcidale verlangens zijn goedte helpen. Als je zelf met zulke verlangens zit, bedenkdan dat de meeste mensen die met een psychiater ofpsycholoog praatten over hun suïcidegedachten naenige tijd blij waren dat ze werden overtuigd geen suï-cide te plegen.

Ad Kerkhof

7

ziekten die de meeste schade veroorzaken in termen vanaan ziek zijn verloren jaren. Op wereldschaal verwacht deWereld Gezondheidsorganisatie zelfs dat depressie in2020 volksziekte nummer een zal zijn.Heel veel van de getroffenen zitten ziek thuis, vaak zelfspermanent. Depressie is in ons land een van de hoofd-oorzaken van arbeidsongeschiktheid. Behalve de emo-tionele en sociale schade aan patiënten en hunomgeving, is ook de economische schade enorm. Alleenal de kosten van medicatie, behandeling en verzorgingbedragen momenteel tegen een half miljard euro per jaar,daar komen de kosten van productiviteitsverlies doorverminderd functioneren, ziekteverzuim en arbeidsonge-schiktheid nog bij. Alles bij elkaar liggen de jaarlijksekosten van depressie volgens het Trimbos Instituut ietsboven twee miljard euro.Behalve schade brengt depressie ook gevaren voor depatiënt met zich mee. Niet alleen is er het risico van suï-cide, depressie heeft ook een negatief effect op het ver-loop en het herstel van allerlei andere lichamelijkeziekten. Zo komen bij patiënten met een hartinfarct dietevens depressief zijn meer complicaties voor dan bijniet-depressieve patiënten, met meer sterfte als uiteinde-lijk gevolg. Verder vertraagt depressie het herstel, wat erniet beter op wordt omdat depressieve mensen ook nogeens hun medicijnen minder trouw innemen dan gemid-deld – want waarom zou je, als het leven toch geen zinheeft?Zulke depressies zijn overigens zeker niet altijd hetgevolg van zo’n infarct, bestaande depressies vergrotenook de kans op het ontstaan daarvan, net als van allerleiandere ziekten. Depressieve mensen zijn als het ware‘bevattelijker’. Ongezonde gewoonten als veel roken enweinig bewegen, spelen hierbij waarschijnlijk een rol, netals die slechte therapietrouw. Maar vermoedelijk makenook de overactiviteit van het hormonale stress-systeemen een minder goede werking van het immuunsysteem dezaken er niet beter op.Is er dan geen enkel lichtpuntje? Zeker wel. De meestedepressies, en dan vooral de lichtere vormen, verdwijnenvanzelf binnen een jaar. Ernstiger depressies zijn, als zeeenmaal herkend worden, meestal goed te behandelenmet geneesmiddelen in combinatie met psychologischeinterventies (psychotherapie). Daarnaast is elektroshock-therapie nog steeds een onmisbare methode bij debehandeling van bepaalde vormen van ernstige depres-sie. En langzaamaan begint ons inzicht te groeien in debiologische mechanismen die aan de ziekte ten grond-

slag liggen. Dat zal op den duur zeker tot nieuwe en bete-re medicijnen leiden.

Vincent van Gogh iseen van de bekend-ste Nederlandersdie aan depressieleed. Zijn schilderij-en weerspiegelenzijn gemoedstoe-stand. De somber-heid die hij in zijnschilderijen uit, isgekozen als lei-draad door dit ca-hier.

Zoals u net heeftkunnen lezen in het

kader over suïcide was ook voor Vincent van Gogh hetdoodgaan minder erg dan het door moeten leven metkwellende gedachten. Om die reden pakt hij op zon-dagavond 27 juli 1890 zijn schildersezel, zijn schil-dersmateriaal en een revolver. In de korenveldenschiet hij zichzelf door de borst. Hij strompelt terugnaar de herberg waar de herbergier hem op zijn bedaantreft. In de vroege ochtend van 29 juli 1890 over-lijdt Vincent van Gogh, in de armen van zijn broerTheo. Een dag later wordt hij begraven, op een prach-tige, zonovergoten dag. Precies zoals hij het graagzag.

Het schilderij (afgebeeld op de volgende pagina)´Korenveld met kraaien´ is één van zijn beroemdsteschilderijen. Het ontstond in juli 1890, in de laatsteweken van zijn leven. Er wordt wel beweerd dat dedramatische wolkenlucht met kraaien en het doodlo-pende pad op dit schilderij vooruit zouden wijzen naarzijn naderende levenseinde.

Vincent van Gogh (1853-1890)

Vincent van Gogh

9

JAN SWINKELS

Prof. dr. J.A. Swinkels is psychiater, werkzaam als chef depoliclinique en in het zorgprogramma stemmingsstoor-nissen van het AMC/de Meren. Verder is hij hoogleraarrichtlijnontwikkeling in de GGZ aan de Universiteit vanAmsterdam namens het Trimbos Instituut.

Nederlanders kennen depressies vooral van het weerbe-richt, als lagedrukgebieden die regen en wind brengen,en sombere luchten. Eigenlijk is dat helemaal niet zo’ngek beeld voor wat er aan de hand is met mensen die aaneen depressie lijden. De kernverschijnselen daarvan zijneen sombere stemming en een duidelijk verminderdeinteresse in de dagelijkse activiteiten, en niet of nauwe-lijks ergens plezier aan kunnen beleven. Het zijn donkerewolken in de wereld van depressiepatiënten. Iedereen kent wel eens momenten dat het er allemaalhopeloos donker uitziet, dat niets meer zin lijkt te hebbenof de moeite waard lijkt te zijn, en dat de moed er niet isom de strijd met jezelf en anderen nog aan te gaan. Maardat wil nog niet zeggen dat er sprake is van ziekte en dedokter eraan te pas moet komen. Van een depressievestemming spreken we pas als zo’n toestand gedurendetwee volle weken meer wel dan niet aanwezig is. Het kansoms jaren duren voordat iemand, ondanks min of meergeregelde perioden van diepgaande gedeprimeerdheid,aan die voorwaarde voldoet. En dan nog is het geen uit-gemaakte zaak dat we met een depressie te maken heb-ben, men moet nog aan een aantal symptomen voldoendie verondersteld worden het gevolg te zijn van de kern-verschijnselen. Veel van de symptomen die we bijdepressie tegenkomen, treden ook op bij allerhandeandere stoornissen. De combinatie van kernsymptomenen een aantal mogelijke symptomen maakt de depressie.Hieruit blijkt dat depressie geen scherp afgebakendbegrip is. Normaliteit en pathologie, ziekelijke afwijking,lopen qua verschijning geleidelijk en naadloos in elkaarover. Om van een depressie als ziekte te kunnen spreken,moet, zo heeft men internationaal afgesproken, aanbepaalde voorwaarden worden voldaan. Die voorwaardenzijn gebaseerd op het aantal en de aard van de sympto-

Als depressie je de baaswordtWat een depressie is en hoe het ontstaat

2

Vincent van Gogh, Korenveld met kraaien, 1890

10

men met tenminste één kernsymptoom vastgelegd in eenclassificatiesysteem en de hoeveelheid last die mensenhebben in hun functioneren. Dat is belangrijk, want erbestaat voor depressie geen objectief biologisch criteri-um, geen reactietest of meting van het gehalte van een ofandere stof die een klip en klaar ja of nee oplevert. Vroeger dacht men wel dat psychiatrische aandoeningen,dus ook depressie, uitsluitend psychisch was.‘Psychisch’ gold als tegengestelde van lichamelijk.Tegenwoordig weten we beter. Lichaam en geest zijngeen onafhankelijke grootheden, zonder lichaam kan degeest immers niet bestaan, en zonder geest – bijvoor-beeld bij hersendood – is een lichaam strikt genomen nietmeer dan een plant. Elk psychisch verschijnsel (denkenvoelen en gedrag) wortelt in de biologie, en staat onderinvloed van de indrukken die we via de zintuigenontvangen uit de buitenwereld en wat de psyche die ver-zonken is in het brein, hieraan voor betekenis hecht.Bijvoorbeeld veilig of niet veilig. Maar ook waarnemingenvanuit ons lichaam en ons denken, hebben hun weerslagop het biologisch en psychologisch functioneren. Zowelpsychosociale problemen als lichamelijke stoornissenkunnen als stressoren werken en al of niet in combinatieeen depressie uitlokken.Depressies vinden dan ook, ongeacht hun aanleiding, hunweerslag in veranderingen van processen in de hersenen.Op grond van ervaringen met biologische behandelwijzenen wetenschappelijk (dierexperimenteel) onderzoek zijn eraanwijzingen dat een hele reeks neurotransmitters, bood-schapperstoffen in de hersenen, betrokken is bij het ont-staan en voortbestaan van depressie: serotonine,noradrenaline, dopamine, GABA, acetylcholine en nogweer andere daarvan afgeleide stoffen. Tegenwoordig neemt men aan dat het niet zozeer gaatom een simpel tekort of overschot aan deze stoffen, alswel om een verkeerde balans tussen deze stoffen dieiemand kwetsbaarder maakt voor het ontwikkelen vandepressies. Nieuw onderzoek richt zich op mogelijkhe-den om die balans te herstellen, maar dat is niet gemak-kelijk, omdat we nog veel van de mechanismen diedaarbij komen kijken niet of nauwelijks begrijpen. Een andere belangrijke theorie zoekt het in afwijkingenvan de biologische klok en de slaapcyclus. Er zijn aan-wijzingen dat de samenwerking tussen thalamus, hypo-thalamus en bijnier een rol speelt. Een zeer constantebevinding is dat bij depressies, niet toevallig net als bijstress, iets aan de hand is met het samenspel tussenhypofyse en hypothalamus en een verhoogd gehalte aan

stresshormonen zoals cortisol.Wanneer een depressie om wat voor reden dan ook toe-slaat, zijn in elk geval heel wat systemen in de hersenenvan slag geraakt. Dat hoeft niet ineens gebeurd te zijn,aanleg en aspecten van iemands ontwikkeling kunnenallemaal successievelijk hun steentje hebben bijgedra-gen, tot iets definitief aanleiding gaf om de depressiezich te laten openbaren. Soms is de ontregeling zodanig ernstig dat een en anderniet meer vanzelf herstelt, en ingrijpen van buitenaf doormedicatie, psychotherapie (dat je zou kunnen zien alseen vorm van hersenmassage) of een combinatie vanbeide noodzakelijk is. Maar soms leidt de ontregeling totschade zo groot dat hij niet helemaal ongedaan gemaaktkan worden. Dat geldt ook voor die factoren die uitiemands aanleg en voorgeschiedenis zijn voortgekomen.Mensen herstellen dan wel, maar blijven vaak hun levenlang extra bevattelijk voor nieuwe depressies. Het isbelangrijk te beseffen dat de meeste matig ernstigedepressies vanzelf of onder invloed van behandelingovergaan.

HerkennenDepressie is vaak lastig te herkennen. Veel depressievepatiënten komen niet op het spreekuur met de kern-symptomen somberheid, lusteloosheid en/of verminde-ring van plezier in dingen, maar met allerlei anderespanningsklachten zoals malaise, gevoelens van overbe-lasting, onmacht of minderwaardigheid, gedemorali-seerdheid, gepieker, en emotionele onevenwichtigheid,prikkelbaarheid en lichtgeraaktheid. Maar ook ongemakzoals moeheid en slaapproblemen, onverklaarbarehoofd-, buik- of spierpijn, problemen met eetlust en ont-lasting, verlies van libido en concentratieproblemen.Zulke klachten, die altijd biologisch geworteld zijn, kun-nen de ene keer een meer psychisch en de andere keer-een meer lichamelijk karakter vertonen. Zij komen inallerlei gradaties voor. In veel gevallen komt de patiënt erkeer op keer mee op het spreekuur terug. Ze kunnen eenwaarschuwingssignaal zijn voor een onderliggendedepressie, maar dat hoeft niet.Als er voor de klachten geen directe lichamelijke oorzaakin de vorm van een ziekte gevonden wordt, en het ookniet blijkt te gaan om de gevolgen van het gebruik vangeneesmiddelen, drugs of alcohol, dan maakt dat dekans groter dat we met depressie te maken hebben.Omgekeerd sluit het wel vinden van lichamelijke oorza-ken een depressie niet zonder meer uit: depressie kan

11

heel goed samen voorkomen met een of andere lichame-lijke ziekte.Ook al zijn de verschijnselen vaak zo ernstig dat er func-tioneringsproblemen en ziekteverzuim uit voortkomen,toch kunnen ze binnen het spectrum van het normale val-len of in hun context goed verklaarbaar zijn en vanzelfovergaan. Maar juist die begrijpelijkheid is er, met namein de tweedelijnsgezondheidszorg, nogal eens oorzaakvan dat een depressie of andere psychische aandoeningals oorzaak over het hoofd gezien wordt.Als klachten daarentegen juist onverklaarbaar lijken, kanhet zijn dat de patiënt om allerlei redenen niet het hele ofniet het juiste verhaal vertelt. Er kan overdrijving in hetspel zijn, of ontkenning van wel degelijk aanwezigeklachten. Dat laatste komt in twee vormen voor: depatiënt benadrukt zijn lichamelijke problemen en ver-waarloost of verzwijgt psychosociale oorzaken of aanlei-dingen daarvoor, of hij psychologiseert juist alles viazelfbedachte verklaringen. Artsen kunnen zulk gedragook uitlokken of versterken door een merkbare voorkeurvoor psychische dan wel lichamelijke aspecten van wel-zijn aan de dag te leggen.In werkelijkheid komen psychische en lichamelijke span-ningsklachten bijna altijd in onderlinge samenhang voor,iets dat zowel arts als patiënt zich dient te realiseren.Denken, voelen en handelen, staan niet los van elkaar, enalle drie hangen zij af van iemands lichamelijke toestanden beïnvloeden zij die toestand ook.

Depressie wordt weliswaar gerekend tot de affectievestoornissen, maar er zullen dus ook altijd lichamelijke,gedragsmatige en cognitieve verschijnselen zijn, lichaamen brein zijn niet scheidbaar van de geest, wel onder-scheidbaar.Komt iemand via de huisarts bij de psychiater terecht,dan moet die eerst vaststellen of er achter de gemeldeklachten werkelijk een depressie schuilgaat. Dat begintmet het inventariseren van de verschijnselen, waarbijgelet moet worden op de hiervoor genoemde valkuilen,en het uitsluiten van andere verklaringen dit in verbandmet de behandeling: directe lichamelijke oorzaken en,lastiger, andere psychische stoornissen, die immers ookkunnen samengaan met verschijnselen als die welke bijdepressie optreden. Denk bijvoorbeeld aan een bipolairestoornis, waarbij manische perioden afwisselend voorko-men met perioden van depressiviteit. Ook bij rouw is hetoppassen geblazen, rouw kan lang duren en ernstigdeprimeren, maar is pas een mogelijke depressie als deklachten na twee maanden niets verbeteren en gedomi-neerd worden door gedeprimeerd zijn en niet zoalsgebruikelijk bij rouw afgewisseld worden met min of meerplezierige herinneringen aan de dierbare. Die classificatie gaat meestal aan de hand van DSM IV,het Diagnostic Statistical Manual IV van de AmericanPsychiatrical Association (APA), soms ook van de sterkdaarop lijkende International Classification of Diseases(ICD) van de Wereld Gezondheidsorganisatie. (Zie blz. 12)Er zijn wel bezwaren tegen deze manier van werken. Zebehandelen beide systemen symptomen als aparte,geheel los van elkaar staande verschijnselen, die je welof niet hebt, terwijl ze in werkelijkheid vaak geleidelijk inelkaar overgaan en in allerlei gradaties van ernst voorko-men. Ook lijkt er geen theoretische samenhang tussensymptomen te zijn, en is er geen plaats voor hun psycho-logische functie, noch voor een biologische basis. Tenslotte kijken deze beide op statistische grondslagenberustende systemen nauwelijks naar de etiologie, deoorzaken van stoornissen. De reden daarvoor waren deeindeloze twisten die in het verleden woedden over aller-lei vermoede deeloorzaken, maar inmiddels weten weover de etiologie van depressie veel meer. Aan de hand van de classificatie ontstaat een beeld vanwaar we mee te maken hebben: helemaal geen depressie,maar een sombere stemming als bijverschijnsel van eenander probleem, een milde vorm depressie of een matigof ernstige depressie. In het eerste geval moet uiteraardhet werkelijke probleem eerst worden aangepakt, in het

De onderlinge samenhang van voelen (Affect), gedrag (Behaviour), endenken (Cognition) en de samenhang van die drie met de lichamelijke toes-tand (Somatische processen).

12

De classificatie van symptomen van depressie

Voor het bepalen of iemand werkelijk aan depressie lijdt, wordt meestal het classificatiesysteem DSM IV, hetDiagnostic Statistical Manual IV van de American Psychiatrical Association (APA) gebruikt. Dat systeem onder-scheidt 21 symptomen, gegroepeerd in negen clusters. In de lijst hieronder geven de cursieve cijfers individuelesymptomen aan. Voor alle symptomen geldt, voor zover van toepassing, dat ze zich gedurende tenminste veertiendagen vrijwel dagelijks moeten voordoen.

De negen symptoomclusters van het DSM IV

1. Depressieve stemming, gedurende het grootste deel van de dag, zoals aangegeven in een persoonlijk ver-slag of door observatie door anderen (1)

2. Duidelijk verminderde interesse (2) of plezier (3) in alle of vrijwel alle activiteiten gedurende het grootstegedeelte van de dag, zoals aangegeven in een persoonlijk verslag of door observatie door anderen.

3. Duidelijk gewichtsverlies (4) of duidelijke gewichtstoename (5) zonder dat de patiënt dieet houdt, bijvoor-beeld vijf procent in een maand tijd. Vermindering (6) of toename (7) van de eetlust.

4. Inslaapstoornissen (8), doorslaapstoornissen (9), vroeg ontwaken (10) of hypersomnia (11).5. Door anderen geobserveerde psychomotore agitatie (12) of retardatie (13). Dus niet alleen op grond van

subjectieve gevoelens van rusteloosheid of traag zijn.6. Moeheid (14) of verlies van energie (15).7. Gevoelens van waardeloosheid (16) of overdreven of onredelijke schuldgevoelens (17), die niet beperkt zijn

tot zelfbeklag en schuldgevoelens over het zich ziek voelen.8. Denkremmingen (18), concentratieproblemen (19) of besluiteloosheid (20), zoals aangegeven in een per-

soonlijk verslag of geobserveerd door anderen.9. Terugkerende gedachten aan de dood die verder gaan dan alleen de angst om dood te gaan, terugkerende

zelfmoordgedachten, een specifiek plan om zelfmoord te plegen of een suïcidepoging (21).

Om van depressie te kunnen spreken, moet een van de drie kernsymptomen in de clusters 1 en 2 zich voordoen.Lichamelijke symptomen die zeker door een andere lichamelijke aandoening worden veroorzaakt, mogen niet wor-den meegeteld, tenzij ze onder invloed van de vermoede depressie duidelijk zijn verergerd.

De diagnose matig, respectievelijk ernstige depressie komt aan de orde wanneer naast tenminste een kernsymp-toom zich ook een of meer symptomen uit vier, respectievelijk meer dan vier andere clusters voordoen. Zijn erinclusief tenminste een kernsymptoom verschijnselen uit slechts drie of vier clusters in het spel, dan gaat het omeen milde depressie.

Milde depressies verlopen, zoals de naam zegt, meestal mild, maar lopen in een kwart van de gevallen uit op eenvolslagen depressie. Milde depressie kan intermitterend zijn – bij vlagen de kop opstekend – of chronisch. Duurthet langer dan twee jaar, dan spreekt men van dysthymie.

13

tweede zal meestal eerst een tijdje worden afgewachtomdat zulke depressieve gevoelens vaak vanzelf over-gaan. Bij een matige of ernstige depressie is behandelingechter aangewezen, helemaal als de patiënt ook nog inde war is, dat wil zeggen psychotisch.

Biologische oorzakenAan depressie liggen altijd meerdere deeloorzaken tengrondslag, op de vier grote deelgebieden die gezamenlijkde mens als functionerend organisme bepalen: zijnlichaam, zijn hierin verzonken geest, zijn sociale omge-ving en zijn levensgeschiedenis en ontwikkelingsgangvanaf de conceptie. Let wel: dit zijn geen losstaande een-heden, maar aspecten van het ene, grote geheel. Geesten lichaam kunnen immers niet zonder elkaar bestaan, enbeide zijn ondenkbaar zonder sociale omgeving ofgeschiedenis.Onder de lichamelijke, biologische factoren die een mati-ge/ernstige depressie mede kunnen uitlokken, is de gene-tische component van groot belang. Gemiddeld genomen,loopt iemand met een eerstegraads bloedverwant die aandepressie lijdt of heeft geleden een drie keer zo grote kansom ook depressief te worden als normaal. Met twee-lingstudies is overtuigend aangetoond dat erfelijkheid voorminstens de helft bepalend is voor het risico van depres-sie. Opmerkelijk genoeg is die invloed sterker naarmatehet om ernstiger vormen gaat: voor milde depressie iserfelijke invloed niet bewezen. Bij licht tot matige gevallenheeft twintig tot veertig procent van de gevallen een voor-namelijk erfelijke oorzaak, bij ernstiger gevallen loopt deinvloed van erfelijkheid nog sterk verder op.Bij niet-erfelijke biologische factoren moeten we denkenaan een verworven biologisch verankerde kwetsbaarheiddoor traumatische jeugdervaringen, aan een om andereredenen gebrekkige lichamelijke constitutie, of aan deeffecten van andere ziekten en medicijngebruik. Meestalkunnen we dergelijke invloeden op de mechanismen vanonze hersenen niet rechtstreeks aantonen. Is dat wel zo,dan spreekt men nogal misleidend van een ‘organischedepressie’, alsof bij andere depressies de biologie geenrol zou spelen. Lichamelijke storingen – ziektes, effecten van medicijn-gebruik, neurodegeneratieve aandoeningen kunnen eenrol spelen bij depressies. Bij tien tot vijftien procent vande patiënten die in handen van een psychiater komen,wordt de depressie zelfs rechtstreeks door een lichame-lijke ziekte veroorzaakt, die dus eerst behandeld moetworden. Een voorbeeld daarvan is de ziekte van Cushing,

een aandoening van de bijnier. Vaker veroorzaakt een lichamelijke aandoening indirecteen depressie. Denk bijvoorbeeld aan kanker, waarbij depijn, de handicaps en de prognose zoveel stress kunnenveroorzaken dat een depressie wordt opgeroepen. Inzulke gevallen kan de depressie beter als afzonderlijkziektebeeld behandeld worden, al moet de verwerkingvan de lichamelijke problemen bij de therapie wel aan deorde komen. In weer andere gevallen is er wel een ernstige lichamelij-ke ziekte naast de depressie, maar is er geen aanwijs-baar verband tussen beide. Ze worden dan uiteraard alsafzonderlijke ziektebeelden behandeld.Traumatische ervaringen, zowel van buitenaf als binnenhet lichaam zelf, kunnen vanaf het allerprilste begin in debaarmoeder onze biologische kwetsbaarheid vergroten.Een moeder die tijdens de zwangerschap zelf depressiefis, rookt of alcohol gebruikt of om nog andere redenenniet in optimale conditie verkeert, oefent daardoor eensterke negatieve invloed uit op haar nog ongeboren kind,ook richting depressie. Maar ook wanneer een kind vanzijn ouders gescheiden wordt door bijvoorbeeld een zie-kenhuisopname, kan dat een permanente kwetsbaarheidvoor verlating opleveren, waarmee overigens niet gezegdis dat dit bij iedereen ook werkelijk gebeurt. Als op volwassen leeftijd een depressie optreedt, spelenaangeboren kwetsbaarheid en de invloed van trauma’s ennegatieve leefomstandigheden tijdens de jeugd daarmeestal een rol in. Voor psychiaters is een goed inzicht inde iemands levensgeschiedenis en die van zijn naasteomgeving dan ook heel belangrijk, en dan bij uitstek deouder-kindrelatie vanwege het feit dat het vermogen tothechten van een kind zeer belangrijk is voor een gezon-de ontwikkeling. Uit onderzoek is komen vast te staandat het verlies van een ouder weinig invloed heeft op hetrisico van een depressie op latere leeftijd, een gebrek aanadequate zorg door de overblijvende ouder des te meer.Dit geldt uiteraard ook als beide ouders onvoldoendeadequate zorg leveren aan het kind. Over de rol die leef-tijdsgenootjes en de schoolomgeving spelen, is nog wei-nig bekend.Toch blijft het oppassen om niet al te snel conclusies tetrekken. In 1992 vond de Californische gezondheidswe-tenschapper D.F. Dawson bijvoorbeeld dat onzekergehechte kinderen van een depressieve moeder laterjuist beter functioneerden dan veilig gehechte kinderen,omdat de eersten hun slecht functionerende moeder alsrolmodel gemeden hadden.

14

Psychologische oorzakenTrouwen, een kind krijgen, scheiden, ontslag en alleandere denkbare heftige gebeurtenissen, zowel positieveals negatieve, kunnen een depressie helpen ontstaan ofonderhouden met name als dit soort narigheid al eerderin het leven is opgetreden, ze worden er dan als het waregevoelig voor. Toch reageren verreweg de meeste men-sen niet zo op dramatische gebeurtenissen in hun leven.Omgekeerd worden sommige mensen ook zonder schok-kende ervaringen mee te maken depressief, zeer waar-schijnlijk vanuit een aangeboren kwetsbaarheid. Ook depersoonlijkheid, de instelling waarmee een volwassene inhet leven staat en problemen benadert, kan een rol spe-len. Deze kan aangeboren maar vaker verworven zijndoor een bepaalde opvoeding. Bijvoorbeeld iemand meteen afhankelijke persoonlijkheid en een laag zelfbeeldreageert nu eenmaal anders bij bijvoorbeeld verlating danzijn zelfbewustere broeders en zusters. De een zoektvoortdurend hulp bij problemen, waar de ander juist allesperse zelf wil oplossen, en weer een ander problemenmaar liever ontkent.Persoonlijkheidsstoornissen en depressie gaan vaaksamen. Bij patiënten in de ambulante psychiatrischebehandeling gaat het om drie tot vier van de tien geval-len, bij opgenomen depressieve patiënten gaat het omvijf tot zes van de tien gevallen. Zo’n stoornis zorgt datiemand eerder en ernstiger depressief wordt, en dat desymptomen langer aanhouden en zowel met medicijnenals met psychotherapie lastiger te bestrijden zijn.Bovendien gaan sommige van deze patiënten vaker overtot zelfbeschadigend gedrag.In het algemeen zijn er twee manieren om het verbandtussen persoonlijkheid en depressie in kaart te brengen.De eerste volgt de DSM IV, die weer uitgaat van verschil-lende categorieën stoornissen die gezamenlijk moetenvoorkomen, zonder dat men zich veel bekommert om devraag of ze ook een gezamenlijke oorsprong hebben. Erworden drie clusters onderscheiden. Onder cluster A val-len de ietwat vreemde types, zoals mensen met eenmagische belevingswereld, heel achterdochtige mensenen einzelgängers. Cluster B omvat meer grillige karak-ters. Dat zijn bijvoorbeeld mensen die zich sterk overdre-ven gedragen, of die grote bindingsangst hebben, zoalsborderliners, maar ook heel narcistische mensen en die-genen die weinig of geen mededogen of spijt kunnenvoelen. Cluster C, ten slotte, bevat de overdreven angsti-gen, de dwangmatigen en preciezen, de afhankelijken ende probleemontwijkers.

In de praktijk is men meestal nogal terughoudend met hetzo onafhankelijk benoemen van persoonlijkheidsstoor-nissen die met depressie samengaan. Zeker als het ommatig ernstige depressie gaat, kunnen de gedragsproble-men net zo goed een gevolg van de depressie zijn als deaanleiding ervan zijn. Bij zulke patiënten vermindert ofverdwijnt de persoonlijkheidsstoornis nogal eens tijdensde behandeling van de depressie.Een andere manier om persoonlijkheidstoornissen tebenaderen, is meer dimensioneel: geen aparte catego-rieën, maar denken in termen van vloeiende verschijnse-len als neuroticisme – angstig zijn, zelfmedelijdenhebben, gespannen zijn of overgevoelig, instabiel, zorge-lijk – die allen in meer of minder sterke mate de totalestress bevorderen. Voor artsen en patiënten is dezebenadering acceptabeler, omdat hij meer inzicht oplevertin de bijdrage van persoonlijkheidskenmerken aan hetontstaan en voortbestaan van een depressie.

Zelfgegraven valkuilenDepressieve mensen zuchten vaak onder negatievevormen van allerlei soorten scheefdenken, zoals:

Alles-of-niets-denken – ‘het resultaat van mijnwerk is niet perfect, dus is het waardeloos’Catastrofaal denken – ‘ik ben zo verlegen, het luktme toch nooit om mensen te leren kennen’Het positieve diskwalificeren – ‘dat is dan welgoed gegaan, maar dat zegt niet dat ik het ook echtkan. Het was vast toeval’ Labellen – ‘ze was me te snel af. Zie je wel, ik bengewoon een slappe verliezer’Met twee maten meten – ‘natuurlijk maakt iedereenfouten, maar ik kan me dat niet permitteren’Generaliseren – ‘maak ik meteen weer zo’nstomme opmerking. Zo zie je maar weer, ik kangewoon geen vrienden maken’Gedachtelezen – ‘o jee, hij gaapt. Hij luistert dusniet naar me en zit alleen maar te hopen dat ik gauwwegga’Personaliseren – ‘Ina deed zo kortaf toen ik haardaarnet groette, ik heb vast weer iets vreselijkverkeerds gedaan’ Emotioneel redeneren – ‘ik ben zo nerveus, hetwordt vast niets vanavond’

15

Naast al deze aan de patiënt gebonden factoren speeltook de omgeving waarin hij verkeert zeker een rol bij hetontstaan van depressies. Hoe precies, en hoe zwaaromgevingsfactoren tellen, is niet duidelijk. Enerzijds ishet iets dat zich moeilijk laat onderzoeken, omdat erallerlei samenhangen zijn tussen iemands persoonlijkheiden zijn sociale omstandigheden – angstige mensen, bij-voorbeeld, hebben allicht weinig contacten, maar watwas er eerder, de kip of het ei? En als iemand geen part-ner kan vinden, is niet zomaar duidelijk of dat vooral aanhem- of haarzelf ligt, of aan het toevallig ontbreken vangeschikte partners in de omgeving. Verder zal een mildedepressie die aan een duidelijke omgevingsfactor kanworden toegeschreven, bijvoorbeeld slepende onmin ophet werk, vaak verdwijnen als die oorzaak wordt wegge-nomen, bijvoorbeeld door verandering van werkomge-ving. Ernstiger depressies zijn zo helemaal niet op telossen. Ook het feit dat depressie sinds mensenheugenisin alle culturen bestaat, doet vermoeden dat sociale fac-toren weliswaar niet verwaarloosd mogen worden, maartoch alleen in algemene zin een rol spelen. Wel staat overigens vast dat dramatische levensgebeur-tenissen, zowel positief als negatief de kans op depres-sie vergroten, zeker als het om een eerste depressiegaat. Verder is duidelijk dat sociale steun of het ontbre-ken daarvan een factor van belang is.

Oorzaken en oplossingenDe volkswijsheid over psychiatrische aandoeningen isdat als maar eenmaal de oorzaak van een probleem isopgespoord, de oplossing ervan al bijna gevonden is.

Helaas, niets is minder waar. Wat relevant is voor hetbeloop van een depressie en voor het herstel, hoeft nietdirect van doen te hebben met datgene wat de depressieveroorzaakte. Wanneer medicatie een depressie helpt teverdwijnen door de werking van bepaalde neurotransmit-ters te bevorderen, wil dat niet zeggen dat de oorzaakvan die depressie in een te geringe werking van die neuro-transmitters lag, net zomin als brand veroorzaakt wordtdoor een tekort aan bluswater. Omgekeerd doet hetopheffen van een kennelijke oorzaak zoals we zagen inde meeste gevallen een ernstige depressie niet verdwij-nen, al blijft het natuurlijk verstandig om zulke probleem-haarden wel te elimineren. Verder zijn er de kip-en-eikwesties: dezelfde verschijnselen kunnen zowel oorzaakals gevolg zijn. Wie depressief is disfunctioneert daar-door op het werk en heeft doorgaans een laag zelfbeeld.Maar disfunctioneren en een laag zelfbeeld kunnen even-goed een depressie uitlokken. Dat oorzaak en herstel niet onlosmakelijk met elkaar ver-bonden zijn, is maar goed ook. Aan heel veel oorzaken isvaak weinig te doen: de genetische erfenis, traumatischegebeurtenissen in de vroege jeugd, falende ouders, door-gemaakte ziekten die beschadiging hebben gegeven,gemiste opleidings- en carrièrekansen, blootstelling aanallerhande giftige stoffen en hieraan gekoppelde bescha-digingen, een overleden partner of kind, enzovoort. Metde gevolgen daarvan, onze sterkten en de zwakten, zul-len we het moeten doen, en binnen dat kader zal herstelkunnen plaatsvinden.

17

ANDY LAMEIJN

Drs. A.J. Lameijn was tot 2004 werkzaam als psychiater, envan 1980 tot 2001 geneesheer-directeur en lid van de Raadvan Bestuur van Endegeest/Rijngeestgroep.

De citaten van Van Baerle zijn overgenomen uit F.F. Blok,Caspar Barlaeus: from the correspondence of a melan-cholic, van Gorcum 1976.

In de donkere novembermaand van het jaar 1647 schrijftde Amsterdamse arts, geleerde en dichter Kaspar vanBaerle (Caspar Barlaeus) een brief aan zijn vriendConstantijn Huygens, waarin hij vertelt over de ernstigeziekte waaraan hij maandenlang geleden heeft.‘Gedurende meer dan een half jaar,’ noteert hij, ‘ben ik,anders toch spraakzamer dan de kikkers in lente enzomer, veel zwijgzamer geweest dan de vissen. Want zois het wel: we hebben onze tijden van stilte en onze tijdenvan spreken. En ik ben niet stil geweest om rationeleredenen, maar vanwege ziekte.’ Verderop legt hij uit hoedat zat: ‘Hoe dan ook, de stilte werd mij tegen mijn wilopgelegd door een soort ziekte of klacht die de gewoon-te heeft om de goede ideeën van een steviger geestomver te werpen. Jij weet wat ik wil zeggen, wat ikbedoel. Ik draai eromheen met veel omhaal omdat het mete schrijnend is om de ziekte met name te noemen, diemij zo lang heeft gekweld en mij traag en futloos heeftgemaakt, terwijl al mijn vrienden in de vergetelheid weg-zakten; die mij zelfs veranderd heeft in een houten bloken mij heeft gemaakt als een bewegingloos stuk steen. Ikben Niobe geweest, zonder enig gevoel; ik ben Morpheusgeweest – dat wil zeggen, een zonderlinge producent vandroombeelden en ijle inbeeldingen.’De naam die Van Baerle, die we omdat wetenschappelij-ke correspondentie in zijn tijd nu eenmaal in het Latijnging ook kennen als Barlaeus, niet durfde opschrijvenwas melancholie. Dat was een term waar eeuwenlang vanalles onder viel, maar wij herkennen de beschrijving vanBarlaeus’ ziekte als iets dat sterk lijkt op wat wij nudepressie noemen. En Barlaeus, die zijn brief schreeftoen hij herstelde van de derde keer dat hij aan de ziekteten prooi was gevallen, was geen uitzondering.‘Melancholie’ kwam in allerlei vormen eeuwen geleden alveelvuldig voor. Een modeziekte of een bijproduct van demoderne industriële samenleving is depressie dus niet.Daarmee is overigens allerminst gezegd dat ons begrip

Zwarte gal en glazen billenDe lange weg van melancholie naar modernedepressie

3

Vincent van Gogh, Mand met aardappels, 1885

18

depressie zomaar overeenkomt met dat begrip melan-cholie. In Schat der (On-)gezondheid, de eerste algemeentoegankelijke en medisch verantwoorde ziekteleer die inons land verscheen, slechts een paar jaar voordat VanBaerle zijn brief schreef, staat bijvoorbeeld: ‘Aristotelesstelt dat de mensen die in verstand, kunst, geleerdheid ofstaatsbeleid uitmunten, allen melancholici waren endaarom wordt de melancholie de moeder van de wijsheidgenoemd. Ze komt vooral voor bij dichters; hun zintuigenzijn ontvankelijk voor velerlei indrukken en hun verstandmaakt verre reizen, dikwijls zo ver dat het vergeet naarhuis terug te keren.’Dat immer voortreizende verstand is een prachtig gevon-den, glashelder beeld, en het boek, geschreven door deDortdse arts Johan van Beverwijck, werd dan ook uiter-mate populair. Maar wat moeten we ons voorstellen bijdit compliment over de wijsheid en de gelijktijdige drei-ging met verstandsverlies? Daarvoor moeten we bijAristoteles zelf zijn, de antieke filosoof die op veel gebie-den het wetenschappelijk denken vanaf zijn eigen tijd, devierde eeuw voor Christus, tot aan het begin van de ver-lichting in de achttiende eeuw in aanzienlijke matebepaalde. Volgens Aristoteles lag de bron van alle roerselen en stre-vingen van de ziel, inclusief het denken in het hart en isalles volledig afhankelijk van de daar aanwezige energie,die hij de natuurlijke hitte noemt. De hoeveelheid natuur-lijke hitte hing af van talloze factoren als klimaat, leeftijd,voeding en allerlei activiteiten, die ook weer hun weer-slag hadden op de temperatuur van een van de vieressentiële lichaamssappen, de melaina chole of zwartegal. Het bezit van veel zwarte gal van goede temperatuur,zo dacht Aristoteles, stelde een mens in staat tot groteprestaties en grote wijsheid. Maar werd zwarte gal teheet of te koud, dan was het een gevaarlijke, ziekmaken-de substantie. Te koude zwarte gal veroorzaakte een toe-stand die hij aanduidde als dysthymie of athymie. Dat iswel geen erg precieze aanduiding – het grondwoord thy-mos kan van alles betekenen: bezieling, moed, fut,levensadem, streven en verlangen, maar bijvoorbeeldook ‘bron van goede en slechte opwellingen’ – maar hetis niet moeilijk te zien wat in het ongerede geraakte (dys-)of afwezige (a-) thymos in grote lijnen inhoudt.Oververhitting van de zwarte gal leidde uiteindelijk tothetzelfde resultaat, maar dan via een periode van gedeel-telijke waanzin. Zulke overactiviteit vrat aan de energievan het hart, waarna uiteindelijk weer dysthymie of athy-mie volgde. Met oververhitte zwarte gal was het, zei

Aristoteles, net als met te veel wijn: een enkel glaasjewijn verwarmt en werkt opwekkend, wat meer maakt detongen los en bevordert de verliefdheid, maar overmatigdrinken verhit de gemoederen en voert naar uitzinnigheiden razernij. En als die is uitgewoed volgt de verlammen-de kater.

Furor en katerLangzaamaan wordt nu wel duidelijk wat met de melan-cholie van die dichters bedoeld wordt. Veel zwarte galgeeft inspiratie, de woorden gaan stromen, de beeld-spraak wordt rijker, de fantasie vrijer. Er ontstaat een toe-stand van creatieve vervoering die kan leiden tot eendichterlijke extase. Dat is de furor poeticus, de poëtischerazernij, waarmee Barlaeus en zijn tijdgenoten welbekend

Portret Caspar Barlaeus of Kaspar van Baerle (1584-1648)

19

waren. Maar zoals Van Beverwijck waarschuwde, de reisweg van de banale wereld van alledag kan ook zo vergaan dat het verstand vergeet naar huis terug te keren.Dan heeft de furor werkelijk ziekelijke proporties aange-nomen, en volgt onvermijdelijk de kater, een toestand vandoffe mistroostigheid en verkilde roerloosheid waarinalles als zinloos wordt ervaren. De geest is als het wareverblind en met stomheid geslagen.‘Ik ben Niobe geweest’, schreef Van Baerle, en ook watdat betekent, kunnen we bij Van Beverwijck vinden, waarhij over melancholici schrijft: ‘Als het erger wordt, beel-den ze zich vreemde dingen in en mompelen van allesbinnensmonds: anderen gaan hardnekkig zitten zwijgen.Cicero schrijft dat men zei dat Niobe in steen veranderdwas omdat ze in haar droefheid eeuwig zweeg. In het vol-gende stadium zonderen melancholici zich af, sommigenverstoppen zich in bossen of spelonken of zelfs graven.’Het is een sterk, stereotype beeld: de doelloos dwalendemelancholicus, die zich als een opgejaagd wild dier ver-

stopt waar hij maar kan, tot zelfs in graven toe, waar hijomringd is door de kille, zware aarde die volgens de klas-sieken ook de ziekelijke essentie is van de zwarte gal. Dewoordenstroom is drooggevallen, er is alleen nog deonzegbare ervaring van roerloosheid en terneergedrukt-heid als door steen. De ‘ingebeelde vreemde dingen’ hierboven zijn de‘droombeelden en ijdele inbeeldingen’ waarvan VanBaerle gewaagt, en die het domein zijn van Morpheus, deGriekse god van slaap en droom. Hun plaats in het com-plex van verschijnselen dat melancholie heet, maakt VanBeverwijck duidelijk waar hij Galenus aanhaalt, de groot-ste medicus van het Romeinse Rijk. ‘Zoals Galenusschrijft,’ stelt van Beverwijck, ‘hoort melancholie tot dieziekten die hun naam krijgen van hun oorzaak, in ditgeval de melancholieke lichaamssappen. Naar uitwerkingheet ze zwaarmoedigheid, een vorm van krankzinnigheiddie gepaard gaat met schrik en benauwdheid van het harten zelden met vreugd en vermaak, die evenwel zonder

De leer van de vier vochten

Via Hippocrates, de Griekse grondlegger van degeneeskunde, die leefde van 460 tot 377 voorChristus, kennen we de leer van de vier humoren oflichaamssappen, die verantwoordelijk zouden zijn vooronze constitutie. Alles hing af van de verhouding tus-sen het naar men dacht door de hersenen geprodu-ceerde slijm, het van de lever afkomstige bloed, degewone of gele gal uit de galblaas en de aan de milttoegedachte zwarte gal. In de tweede eeuw naChristus formuleerde Galenus, hofarts van onder meerde Romeinse keizer Marcus Aurelius, de productie vandeze sappen als het resultaat van een dubbel ‘kook-proces’ in maag en lever, waarbij de milt optrad alseen soort zuiveringsorgaan dat kwalijke en overbodigesappen afving.Tegen de middeleeuwen breidde de humorenleer zichook uit tot ons karakter, ons temperament. Teveel slijmof flegma maakte een mens flegmatisch, kalm enonbewogen. Relatief veel bloed was het kenmerk vanopvliegende, wispelturige, optimistische en gepassio-neerde mensen, het sanguinische type. Lag het accentop de gele gal, dan werd een mens opvliegend en prik-kelbaar, ofwel cholerisch. Had de zwarte gal de over-

hand, dan leverde dat een melancholisch, wij zoudenzeggen pessimistisch temperament op. Als de onbalans te groot werd, dan was ziekte, fysiekof mentaal, het gevolg. Er is dus, voor alle duidelijk-heid, steeds een duidelijk verschil tussen een melan-cholisch temperament, melancholie als ziekte, enmelancholie als een voorbijgaande stemming. Die laat-ste betekenis, ongeveer gelijk aan wat wij nu nogonder melancholie verstaan, komt overigens pas in delate middeleeuwen op.De verbinding van zwarte gal met bijzondere intellec-tuele en creatieve prestaties is een uitvinding vanAristoteles. Net als het gedachtegoed van Aristoteleszou de humorenleer het medisch denken tot ver na demiddeleeuwen grotendeels blijven bepalen. En noggebruiken we in het dagelijks leven losjes heel wat ter-men die teruggaan op centrale begrippen uit de humo-renleer en Aristoteles’ werk, van humeur entemperament, wat letterlijk ‘verhouding tussen deingrediënten van een mengsel’ betekent, via warm-bloedig, flegmatiek, melancholiek en zwartgallig totaan scheldwoorden als kolerelijder en galbak.

20

koorts is en ontstaat uit een hardnekkige, verkeerdeinbeelding. Net als bij andere vormen van razernij, zoworden ook hier de inbeelding en het verstand bescha-digd, maar vooral de eerste. Want het oordeel van demelancholieken staat heel vaak in één ding de verkeerdeinbeelding toe en zij nemen datgene voor waar aan, watvals is, terwijl ze in andere zaken wijs kunnen oordelen.’Met de term melancholie wordt dus een toestandbedoeld van gedeeltelijke waanzin, een volledige over-heersing door een of enkele waandenkbeelden. Het iseen vorm van wat men destijds delirium noemde, eenverzamelterm voor toestanden met wanen en hallucina-ties, met of zonder koorts. In het geval van melancholiekwam het vooral neer op een soort langdurig en hard-nekkig, wakker en ijlhoofdig suffen op steeds dezelfdedwaze en onzinnige beelden en gedachten. Wat datinhield, had Van Baerle al jaren eerder beschreven, in eenvan zijn colleges aan de Amsterdamse Academie: ‘Hoevaak wil de fantasie of inbeelding bij melancholici nietonzinnig en dwaas zijn, van hoeveel kan ze de ongelukki-gen niet overtuigen. De een denkt van glas te zijn, enhevig verontrust vreest hij degenen, die direct bij hemstaan. De ander zweert dat hij kikkers in zijn buik kanhoren kwaken.’Misschien is dit een van de redenen dat Van Baerle in zijnbrief zijn ziekte niet bij de naam durft noemen.Ongetwijfeld heeft hij zelf aan waandenkbeelden gele-den, en er gingen in zijn omgeving geruchten dat ook hijaan zo’n glaswaan ten prooi geweest is. Hoe breed en moeilijk peilbaar de kloof is tussen wat wijonder depressie verstaan en het klassieke melancholie-begrip, blijkt wel uit het feit dat verreweg het grootstedeel van Van Beverwijcks lange hoofdstuk erover bestaatuit eindeloze anekdotes en de aard daarvan. Sommigezijn voor ons nog wel herkenbaar, zoals die over de rijkevrouw die meende dat ze tot armoede vervallen was enmoest gaan bedelen om niet van honger om te komen.Klassiek geval van armoedewaan, zouden wij zeggen.Maar wat te denken van mensen die menen een graan-korrel te zijn, of een schuwe wolf, een haan die kraait enzijn vleugels uitslaat? Wat moeten we aan met iemand diezich Atlas waant en het gewicht van de wereld meent temoeten torsen, met lieden die geen hoofd menen te heb-ben, billen van glas die elk moment kunnen breken, kik-kers en slangen in de buik. Hoe past de vrolijke dwaas inhet geheel, die ervan overtuigd is dat alle schepen in dehaven van hem zijn?De hele litanie blijkt onderdeel van een onuitputtelijke

voorraad verhalen, het een nog absurder dan het andere,die vanaf de Romeinse tijd in talloze verhandelingen kri-tiekloos werden overgeleverd. Ze zijn binnen ons psy-chopathologisch begrippenkader vaak niet meer teduiden, maar maken wel duidelijk dat, anders dan bijonze depressie, de waan bij melancholie de voornaamsteplaats inneemt. Het is, precies zoals Van Beverwijck alaangaf, in zijn tijd allereerst een vorm van krankzinnig-heid, een die doorgaans gepaard gaat met zwaarmoedig-heid en angst, en zelden met vreugd. In het hoofdveroorzaakt de ziekelijke zwarte gal wanen, in het hartdoor het vreten aan de natuurlijke energie verkilling enbenauwenis die zich uiten als terneergeslagenheid enangst, en in het hypochondrium, de organen van de buikdie tevens gezien worden als de zetel van de natuurlijkegeesten brengt de pathologische gal pijn, winderigheiden ander lichamelijk ongemak teweeg. Meestal zit de zwarte gal in het hele lichaam, en zo ver-klaart men dat wanen, zwaarmoedigheid en lichamelijkeonaangenaamheden zo vaak samengaan. Maar het hoeftniet. Zit de ziekmakende gal alleen in het hoofd, danhoeft geen enkel teken van zwaarmoedigheid of angst opte treden. Bovendien is het zwartgallige verbrandingspro-duct van bloed op zichzelf genomen warm, zodat in prin-cipe zelfs een hartverwarmende, vrolijke melancholie totde mogelijkheden behoort – denk aan de ingebeeldescheepsmagnaat.

Barsten in het klassieke bolwerkBinnen het nog uit de traditie van Galenus stammendegrondpatroon is tegen Van Beverwijcks tijd zo’n enormwoud van de meest uiteenlopende symptoombeschrijvin-gen van melancholie ontstaan, dat we het spoor com-pleet bijster raken en vastlopen. Voor zijn tijdgenotenmoet de verwarring niet veel minder geweest zijn, dehumorale weg was allang doodgelopen, andere ideeënwaren geboden. Een frisse manier om tegen de dingenaan te kijken, een open opstelling tegenover nieuwe ont-dekkingen en verbanden. Maar zo altijd stonden ook indit geval geaccepteerde ideeën en canonieke denkbeel-den danig in de weg. Wetenschappelijke vooruitganggaat altijd tegen de hoofdstroom in. Als het om de geneeskunde en de geheimen van de geestgaat, was de strakke overdrachtelijke koppeling aan onslichaam, onze zintuigen en ons denkvermogen van sub-stanties, min of meer stoffelijke elementen als aarde,water, lucht, vuur en de antieke humoren, lang zo’n for-midabele sta-in-de-weg. Maar in de zeventiende eeuw

21

van Van Baerle en Van Beverwijck zien we toch eindelijkbarsten komen in het oeroude bolwerk van het humorale,Aristotelische denken. Zo lijkt de revolutionaire scheidingdie René Descartes in diezelfde periode aanbracht tussenhet stoffelijke, mechanische lichaam en een los daarvanstaand, niet op enige manier aan materie gebonden ‘den-kende subject’ een poging om aan het keurslijf van diekoppeling te ontsnappen. Hoe moeizaam dat ging, magblijken uit het feit dat zelfs hij het heeft over de zwartedampen van de gal, die sommige ongelukkigen ertoebrengen te menen dat ze van glas of aardewerk zijn. Rond dezelfde tijd vraagt de Duitse arts Ettmüller zichvoorzichtig af hoe het nu echt zit met die koppeling vanzwaarmoedigheid en waanstoornissen binnen de melan-cholie. Hij oppert, heel uniek, zelfs de logische mogelijk-heid van zwaarmoedigheid die niet voorafgegaan wordtdoor de waan, maar erdoor gevolgd. Ettmüllers motieven om met deze hypothese te komen,waren overigens waarschijnlijk meer praktisch danwetenschappelijk van aard. Hij trad regelmatig op alsforensisch expert in rechtszaken die om moord of anderezware misdaden gingen, delicten die nogal eens begaanwerden in uiterst zwaarmoedige agitatie. Nu viel zwaar-moedigheid per definitie niet onder de strafrechtelijk ont-lastende categorie dementia, maar in een overgang vanzwaarmoedigheid naar waanstoornissen en ernstige oor-deelsproblemen lagen voor een arts met forensischepraktijk wel mogelijkheden.Onze grote landgenoot Herman Boerhave (1668-1738)had geen last van zulke praktische problemen. In zijnKortbondige spreuken wegens de ziektens uit 1709 defi-nieert hij melancholie zonder enige verwijzing naarzwaarmoedigheid als ‘die ziekte, in welke de zieke langen hardnekkig suft, zonder koorts, met gepeins op één endezelfde gedachte.’ Zijn aandacht gaat vooral uit naar deoorzaak, die hij, in een mengeling van humorale traditieen chemisch-mechanische nieuwlichterij, niet legt bij deklassieke lichaamssappen, maar bij een zuiver pathologi-sche substantie, zwarte gal nieuwe stijl. Die is niet alleenzwart, maar ook dik, vet en aardachtig. Taaie, onbeweeg-lijke en zware elementen krijgen volgens hem bij melan-cholie de overhand over beweeglijke en vloeibare,waardoor allerlei mechanische en circulatorische stagna-tie ontstaat. In de loop van de achttiende eeuw brokkelt het humoraledenken betrekkelijk snel verder af, en daarmee verliest dealoude, allesomvattende opvatting over oorzaken engevolgen van melancholie zijn gezag. Oorzaken en symp-

tomen komen losser van elkaar te staan. Aan de ene kantzijn er mensen als Boerhave, die zich eigenlijk alleen omde oorzaak bekommeren en dan ook steeds meer, somszeer vergezochte, oorzaken voorstellen voor melancholieen aanverwante ziekten. Aan de andere kant richten meeren meer mensen zich uitsluitend op de symptomen, voor-al onder invloed van een nieuwe trend in de toenmaligewetenschap, ingezet door de Zweedse arts-botanicusCarl von Linné (1707-1778), beter bekend als Linnaeus.Linnaeus, die in 1735 aan de Universiteit van Harderwijkzijn artsenbul behaalde, maakte vanaf de verschijning indatzelfde jaar van de eerste editie van de Systema natu-rae, zijn superieure indeling van het plantenrijk, zoveelfurore dat het ‘botaniseren’ à la Linnaeus op allerleiwetenschapsgebieden ingang vond. Zo begon men ookverwoed te proberen om, net als Linnaeus dat voor plan-ten gedaan had, een ‘natuurlijke ordening’, een taxono-mie op te stellen van ziekten van lichaam en geest, opbasis van hun onderlinge gelijkenis in termen van ver-schijnselen. De ontstaansgeschiedenis noch het beloopnam men daarbij in beschouwing. Sommigen gingen indezen wel heel voortvarend te werk, zoals de Fransenosoloog die een taxonomie ontwierp waarin bijvoor-beeld de beruchte glaswaan met stelligheid een plaatskreeg onder de achtste klasse (geestesziekten), eersteorde (waanziekten), derde hoofd (melancholia), temiddenvan een zestal andere vormen van melancholie. Het belangrijkste houvast voor deze ‘ziektenbotanisten’was het idee van de ‘natuurlijke eenvoud’ van ziekten.Maar tegelijkertijd bekloeg men zich er steeds vaker overdat het voortschrijden van de beschaving en de toene-mende gekunsteldheid van het menselijk leven maaktendat bepaalde ziekten vaker voorkwamen, en gecompli-ceerder en daarmee gevaarlijker werden. Het is de ont-wikkeling die aan het eind van de achttiende eeuwuitkomt bij het ‘terug naar de natuur’ van Jean JacquesRousseau. Met het groeien van de gedachte dat de geschiedenisons steeds verder wegvoert van onze natuurlijke staatworden ook de beschrijvingen van ziekten steeds inge-wikkelder en grilliger, en meent men steeds meer nieuwesoorten ziekten te kunnen onderscheiden. Het publiek, althans het ontwikkelde deel daarvan, heeftin die tijd wel oren naar die nieuwe ontwikkelingen in degeneeskunde. Het is mondiger en zelfbewuster, meergericht op het individu dan tevoren, en is meer geneigdom de eigen affectieve gevoeligheden en ongemakken teverkennen. Daarvoor ziet het ook liever medische verkla-

22

ringen dan de oude moralistische. In dit klimaat, waarinsnel meer medisch voorlichtingsmateriaal beschikbaarkomt en er bovendien een opvallende belangstelling ont-staat voor de verhouding tussen arts en patiënt, wordthet thema van de nieuwe kwalen ongehoord populair. Ziekte is in de mode, en er duiken prompt allerlei mode-ziekten op: vapeurs, English malady, spleen of miltziekte,hypochondrie en allerlei ‘zenuwziekten’. Bij allemaal spe-len elementen van neerslachtigheid en droefgeestigheideen rol, zodat het oude begrip melancholie vervaagt enverbrokkelt tot een veelheid aan ‘syndromen’ die ergensblijven hangen tussen subjectief beleefde kwaal endetermineerbare ziekte. Hypochondrie, voorheen de aan-duiding van een echte melancholische ziekte, krijgt zosteeds meer zijn huidige betekenis van uitsluitend sub-jectief beleefde narigheid.Onder het pseudoniem Hypochondriack, en onder dezelf-de titel, publiceerde de Schotse schrijver James Boswellin de late jaren zeventig van de achttiende eeuw eenlange reeks essays, waarin hij veel aandacht besteedtaan zijn problemen, die hij afwisselend betitelt als ‘deakelige zwarte ziekte’, ‘de zwarte demon’, ‘de ontmoedi-gende en bedorven dampen van de melancholie’ en voor-al hypochondrie. Hij wordt voortdurend gekweld doornaargeestige gevoelens, maar probeert zijn neerslachtig-heid los te maken van de gekte waarmee het begripmelancholie sinds mensenheugenis onlosmakelijk ver-bonden was geweest: ‘Ik kan niet zeggen dat ik me ooitheb ingebeeld van glas te zijn of dat mijn maag eenkraam was met een schoenlapper aan het werk, of datmijn brein onder de indruk was van om het even welkevan dat soort wilde en extravagante inbeeldingen. Maarik heb wel veel geleden onder de verdrietige kribbigheid,de somberheid en de wanhoop die een denkend wezenkan kwellen; en er was een periode dat ik niet meer kongeloven dat het voor mij mogelijk was om zelfs maar eenartikel als dit te schrijven…’

Afscheid van de melancholieOndanks de hoogconjunctuur van allerlei uiteenlopendemelancholieën bij een breder publiek deelden veel medi-ci nog rond 1800 alle vormen van krankzinnigheid in vol-gens een eenvoudig schema. Ook de eerste belangrijkepsychiater, de Fransman Pinel, hield nog vast aan het tra-ditionele onderscheid in vier hoofdgroepen: melancholie,manie, dementie en idiotie. Pinel hield dus ook vast aande gebruikelijke definitie van melancholie als délireexclusif, gedeeltelijke waanzin die meestal met somber-

heid gepaard ging, maar ook vrolijke varianten had.Modern aan zijn aanpak was dat hij het belangrijker vondom de voornaamste ziektebeelden beter te beschrijvenen naar therapeutische mogelijkheden te zoeken, dan omte speculeren over oorzaken – op zijn minst in het gevalvan melancholie en manie was er ook geen enkele bruik-bare aanwijzing waar die oorzaken gezocht zouden moe-ten worden. Het was Pinels befaamde en baanbrekende leerlingEsquirol die rond 1820 de eerste serieuze poging onder-nam om van die eeuwenoude, vage en speculatieve notiemelancholie af te komen, en hem door eenduidiger, meerobservationeel gedefinieerde begrippen te vervangen.Het gaat hem om klinische zuiverheid, waar in degeneeskunde te veel ongelijksoortige stoornissen onderde noemer melancholie geclassificeerd werden. Maarbovenal zette hij zich af tegen de culturele en vooral lite-raire mode van onduidelijke gevoeligheden als spleen enWeltschmerz. ‘Het woord melancholie,’ schrijft hij, ‘in dealledaagse taal bestemd om een gewone toestand vandroefgeestigheid bij sommige mensen aan te duiden, kanmaar beter worden overgelaten aan moralisten en dich-ters, die in hun uitdrukkingen niet zoveel strengheid hoe-ven betrachten als medici.’ De methodische clinicus Esquirol hechtte zeer aan goedeziektebeschrijvingen, gerelateerd aan samenhangendesymptoomverbanden, en kende, anders dan de botani-seerders, veel waarde toe aan de ziektegeschiedenis.Daarnaast onderscheidde hij drie lagen in het menselijkgedrag: de intellectuele laag, een affectieve laag en eeninstinctieve laag, kortweg gedachten, gevoelens en aan-driften. Vormen van waanzin werden volgens Esquirol gevoeddoor dominante passies, in het geval van melancholieeen neerdrukkende en treurige gemoedsaandoening. In1819 omschrijft hij melancholie met waanzin, door hemlypemanie genoemd, als een cerebrale aandoening ‘diewordt gekarakteriseerd door de partiële waanzin, chro-nisch, zonder koorts, en onderhouden door een droeve,verzwakkende en neerdrukkende passie.’ Esquirol lype-manie past daarmee in de grote groep van monomanieën,al die vormen van gedeeltelijke waanzin die in de ontwik-keling van de psychiatrie vooral tot veel vruchtelozedebatten geleid hebben. Maar wel geeft hij in afwijkingvan het traditionele ziektebeeld het negatieve affect eensystematische eigen plaats, naast en niet als uitvloeiselvan de waanzin.Desalniettemin vormt Esquirols visie absoluut nog geen

23

aanzet tot een moderne kijk op affectieve stoornissen,daarvoor staat de melancholietraditie nog te zeer in deweg. Er is nog geen spoor van de later in de negentiendeeeuw beschreven melancholia simplex, een ernstig maareenduidig door affectieve ontregeling bepaald ziekte-beeld, zonder noodzakelijke waanzincomponent. En tochlijkt langs allerlei omwegen die modernere blik ook bijEsquirol al enigszins post te vatten, waar hij in 1821 ineen heel ander verband, dat van suïcide, precies zo’nsoort ziektebeeld beschrijft:‘Ik ben geregeld een variant van suïcide tegengekomenwaar de auteurs niet over hebben gesproken, en die veelanalogie heeft met spleen. Het zijn individuen, die alsgevolg van variabele fysieke of psychische oorzakenterugvallen in een lichamelijke inzinking en morele moe-deloosheid: ze hebben weinig eetlust, een doffe pijn inhet hoofd, vreemde opwellingen of gerommel in de buik,en verstopping. Niettemin geeft hun uiterlijk geen aanwij-zingen voor ernstige problemen met de gezondheid.Later krijgen ze vermoeide en wat magere gelaatstrek-ken, een gefixeerde, maar onrustige blik; een bleke ofgelige gelaatskleur; ze klagen over pijn of een kwellendelast in de bovenbuik, een soort verdoving in het hoofd dieze verhindert te handelen. Ze bewegen zich nauwelijksmeer, ze willen blijven liggen of hangen in een stoel; zeworden onrustig als men ze tot beweging aanspoort; zegeven hun gewone bezigheden op, verwaarlozen hunhuishoudelijke taken en zijn onverschillig ten opzichtevan objecten van hun genegenheid; ze willen zich nietmet zaken bezighouden, niet praten, niet studeren, nietlezen, niet schrijven; ze vrezen gezelschap en bovenal deoverlast die de ziekte teweegbrengt; neergeslagen doordie toestand, krijgen ze zwarte gedachten; ten slotte,wanhopend over hun onwaardigheid of nulliteit of ver-meende nietigheid, die ze nooit meer te boven denken te

komen, verlangen ze naar de dood, dringen er soms opaan, vaak geven ze zich de dood, in het verlangen methet leven te willen ophouden omdat ze geen enkele rolvan betekenis denken te kunnen vervullen. Deze ziekenzeggen geen onzin (hun rede is intact); de zelfmoordnei-ging is vaak sterker naar mate ze meer verplichtingenhebben. Ik heb die ziekte enige maanden zien duren,maar ook twee jaar; ik heb het ziektebeeld ook wel zienomslaan in een manie, of eindigen in volmaakte gezond-heid. Sommige zieken waren gedurende zes maandenmanisch of normaal en dan weer, gedurende zes maan-den, gekweld door hun zwarte gedachten en het verlan-gen zich te doden’.Hoewel hij dus zeker niet volledig brak met het traditio-nele kader, opende Esquirol nieuwe wegen die uiteinde-lijk zouden leiden tot de huidige psychiatrie. Van belangzijn hierbij de fundamentele breuk met de gedachte datmelancholie primair een waanstoornis zou zijn, en hetloslaten van de oude tegenstelling tussen melancholie enmanie – gedeeltelijke en volledige waanzin – ten faveurevan het denken in kennende, gevoelsmatige en andereniveaus van gedrag. Nieuwe categorieën die, niet zoalsvoorheen als statische grootheden los van elkaar beston-den, maar een dynamische samenhang vertoonden. Het is het definitieve afscheid van de ouden, van demelancholie en de speculatieve verklaringen. Maar hetwerd wel een langdurig afscheid. Al rond 1800 was determ depressie in de algemene ziekteleer ingevoerd alsaanduiding voor een soort algemene demping van hetfunctioneren van het organisme, met daartegenover exci-tatie of opwekking. Rond 1850 verdeelde de invloedrijkepsychiater Griesinger de ziekelijke stemmingen in tweegrote klassen, de expansieve en de depressieve.Depressie was voor hem nooit een apart ziektebegrip,maar een belangrijk verschijnsel van de onderliggendeziekte melancholie.Pas rond 1900 krijgt de depressie een eigen plaats alsaanduiding voor alle ziekelijk gedrukte gemoedstoestan-den. Aanvankelijk wordt ze dan door de grote Kraepeliningedeeld binnen de ziektecategorie manisch-depressie-ve psychose, later vindt ze haar huidige plaats in de grotegroep van stemmingsstoornissen. Nog altijd is depressieoverigens een verre van eenduidig begrip, maar in elkgeval verwijst de term depressie nu naar de onderliggen-de ziektepatronen, en wordt melancholie nog uitsluitendgebruikt voor bepaalde bijzondere verschijningsvormen.

Melancholie I, AmbroiseTardieu (1756 – 1844)

25

AARTJAN BEEKMAN

Prof. dr. A.T.F. Beekman is als hoogleraar psychiatrischeepidemiologie en A-opleider verbonden aan het VUmedisch centrum en de GGZ Buitenamstel te Amsterdamen aan het Trimbos Instituut te Utrecht.

De wereld globaliseert, grenzen vervagen en daarmeeverspreidt de dominante westerse cultuur zich in al zijnfacetten over de hele wereld. Meer kennis van elkaar eneen snellere, bredere uitwisseling van ideeën en produc-ten zou in beginsel heilzaam kunnen zijn voor alle betrok-kenen. Maar keer op keer is gebleken dat het contact metwesterse culturen voor samenlevingen elders ook funes-te gevolgen kan hebben. Dat geldt ook voor de exportvan westerse kennis en kunde op het gebied van degezondheidszorg, hoe goed bedoeld die ook is. Heelvaak heeft de kennismaking daarmee vervelende bijwer-kingen.Er leven over die globalisering dan ook gemengde gevoe-lens, en de verspreiding van kennis van de geestesziek-ten vormt daarop geen uitzondering. Hebben andereculturen baat bij onze psychologische en psychiatrischeinzichten? Zijn, meer in het bijzonder, depressieve stoor-nissen een typisch cultuurgebonden product van onzewesterse geïndustrialiseerde samenleving, zoals weleensgedacht wordt, of is depressie een universele kwaal dienauw verbonden is met het mens zijn? Een van de manie-ren om zulke vragen te benaderen, is de epidemiologie,het onderzoek van de verspreiding van ziekten en ziekte-verschijnselen over bevolkingen, landstreken en culturen.In diverse epidemiologische studies is inmiddels aange-toond dat depressieve stoornissen overal en bij iedereenvoorkomen. Het idee dat het om problemen gaat die spe-cifiek zijn voor de geïndustrialiseerde wereld is dusonjuist. Wel zijn er grote verschillen tussen landen, ste-den en bevolkingsgroepen.

Het depressief vermogen Neem de tabel op de volgende bladzijde, die de frequen-tie weergeeft waarmee depressieve klachten voorkomenin vijftien grote steden uit alle windstreken. De tabel laatzien dat depressie overal voorkomt, maar ook dat vanplaats tot plaats grote verschillen bestaan. In de linker-

De wereldwijde depressie

Epidemiologie van psychiatrische ziekten

4

26

kolom, met de laagste cijfers, staan twee Europese ste-den. In de middelste staan er ook twee, en in de rechter,met de hoogste cijfers, drie. De verschillen die binnenWest-Europa voorkomen, zijn even groot als die we opwereldschaal aantreffen. Bij vergelijkingen tussen platte-landsgebieden zijn soortgelijke resultaten gevonden. Ookbuiten de stad komt depressie wereldwijd voor, en ookdaar zijn er van streek tot streek enorme verschillen zon-der duidelijk patroon. Hetzelfde geldt ten slotte ook voorleeftijdscategorieën: depressie komt overal ter wereldvoor bij mensen van alle leeftijden, van kinderen en jong-volwassenen tot hoogbejaarden. Als blijkt dat leeftijd, cultuur noch omgeving bepalendzijn voor het voorkomen van depressie, dan beginnen wete vermoeden dat het vermogen tot depressief zijn onver-brekelijk deel uitmaakt van het mens zijn. Depressiviteit als vermogen, dat lijkt op het eerstegezicht wat raar, maar is toch niet zo vreemd. CharlesDarwin, de man die in 1859 met zijn boek The Origin ofSpecies en de daarin gepresenteerde evolutietheorie decomplete wetenschappelijke wereld op zijn kop zette,was het op zijn reizen al opgevallen dat mensen overalter wereld dezelfde soort emoties vertoonden. Hij wasook de eerste die systematisch keek naar de evolutionai-re wortels van het emotionele leven, zowel van dieren alsvan mensen, naar hoe soorten hun emoties uitten, enwelke variatie daarin zat. Dat deed hij onder meer doorde spiergroepen in het gelaat te vergelijken die bij hetuiten van emotie een rol spelen. Uit zijn werk en nog veelmeer later door anderen gedaan onderzoek, is inmiddelsgebleken dat hogere dieren en mensen een beperkt arse-naal van basale emotionele reacties delen. Het zijn reac-ties, gedragspatronen, die blijkbaar hielpen in de strijdom het bestaan en daardoor in de soort verankerd zijn

gebleven. Tot die basale emoties behoren bekende din-gen als woede en angst, die nuttig zijn bij de omgang metrelatief kleine en grote bedreigingen, en affectie en goed-moedigheid, die de omgang met jongen, ouders en ande-re soortgenoten vergemakkelijken. De voornaamste bestaansgrond voor depressief gedragwordt gezocht in het bevorderen en in stand houden vande hechting tussen jongen en hun ouders: het is uiterstbelangrijk voor zijn levenskansen dat een jong adequaatreageert op verlating en hulpeloosheid, zodat het dietwee toestanden probeert te vermijden. Even belangrijkis het dat een ouderdier door zulk gedrag aangezet wordttot het bieden van verzorging en veiligheid, en zelfgevoelens van verlies en ongeluk kent wanneer het vanzijn jong gescheiden raakt. En dat geldt evenzeer voormensen.

Het percentage mensen in vijftien grote steden dat tenminste eenmaal in zijnleven depressieve klachten krijgt. Cijfers uit de WHO-studie Form andfrequency of mental disorders across centres uit 1995.

Figuur 2: De spiergroepen waarmee ons gezicht emoties uitdrukt. Uit:Darwin, The expression of the emotions in man and animals, London, JohnMurray, 1872.

27

Emoties van depressieve aard mogen dan basaal heten,daarmee is niet gezegd dat ze ook eenvoudig zijn. Integendeel, het gaat om een ingewikkeld, fijnvertakt sys-teem van gevoelens en gedragingen. Die complexiteitvergroot uiteraard de kans op stoornissen in de regule-ring ervan, die bij alle soorten basale emoties kunnenoptreden. Er zijn dan ook heel veel factoren bekend diekunnen bijdragen tot het ontstaan van een depressie.Die veelheid van factoren die aanleiding kunnen geventot een depressie, verklaart weer waarom er geen duide-lijk sociaal-cultureel, geografisch of leeftijdspatroon is teontdekken in het voorkomen van depressie. Aan de enekant is er onder alle mogelijke omstandigheden altijd welwat dat een mens in een depressie kan doen belanden.Aan de andere kant is het maar van het toeval afhankelijkof er in welk specifiek geval dan ook voldoende aanlei-dingen van voldoende gewicht zijn om dat ook werkelijkte laten gebeuren. Op het eerste gezicht lijkt het daar-door alsof mensen van overal en van elke leeftijd min ofmeer willekeurig door depressie worden getroffen.

Ziekten metenTot nog maar kort geleden beschikten we niet over mid-delen om de verspreiding over de wereld van psychiatri-sche stoornissen als depressie enigszins te meten. Erbestaat voor zulke stoornissen immers geen laboratori-umtest, geen röntgenfoto of scanner die eenvoudig uit-wijst of iemand eraan lijdt of niet. De diagnostiek berustop verschijnselen die de patiënt zelf zegt te ervaren endie welke anderen kunnen waarnemen. Het antwoord opde vraag of, in het geval van depressie, de stemmingdusdanig is veranderd dat er sprake is van een stoornisin de psychiatrische zin van het woord, berust uiteindelijkop het oordeel van een ervaren clinicus. Daar zit altijd een element in van subjectieve weging vanaard en ernst van verschijnselen. Dat maakt niet alleenhet vergelijken moeilijk van onderzoeken die gedaan zijnin verschillende culturen, het is ook een heel probleemwanneer de patiënt uit een andere cultuur afkomstig isdan de onderzoeker. Hoe vertaal je bijvoorbeeld hetwoord somberheid zo in een andere taal, dat de beteke-nis behouden blijft? Maar zelfs als er wel goede materia-len in de benodigde taal beschikbaar zijn, helpt dat nietaltijd. Zo wilde men in Amsterdam het voorkomen van depres-sie onder ouderen in kaart te brengen. Het ging vooral omhet vergelijken van de grote, uit verschillende culturenafkomstige groepen in de stad: autochtone Amsterdam-

mers, Turken en Marokkanen. Er was een kant en klare,door de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) ontwik-kelde diagnostische test aanwezig in het Nederlands,Turks en Arabisch, en toch liep het onderzoek spaak.Veel van de oudere Marokkanen in Nederland sprekennamelijk geen Arabisch, maar Berbertalen. Nog afgezienvan het bijkomende probleem dat een aanzienlijk percen-tage van hen analfabeet bleek, wat een onderzoek enormveel duurder en bewerkelijker maakt, kost het jaren omeen complex klinisch beeld als de depressie behoorlijknaar nieuwe talen, in dit geval Berbertalen, om te zetten.Daarna moet het vertaalde instrument opnieuw geijktworden voordat het inzetbaar is, en ook daarmee gaanjaren heen.Ondanks al dit soort problemen is inmiddels op wereld-schaal toch wel duidelijk geworden dat de kernsympto-men van depressie niet alleen overal voorkomen, maarook overal door de mensen zelf herkend worden alsafwijkend en onwenselijk. In de praktijk is het dus geluk-kig wel mogelijk om een betrouwbaar, zij het grof onder-scheid te maken tussen wie wel en wie niet depressief is.Weten waar en hoe vaak iets voorkomt, zegt nog nietzoveel over hoe erg dat is. Hoe groot de schade is voorde patiënten zelf, voor hun naasten en voor de gemeen-schap waarin zij leven als geheel. Dat geldt zowel voor deschade in absolute zin, als voor de ernst van die schadegemeten aan wat andere ziekten in dezelfde samenlevingaanrichten. Maar het is ook essentieel om te weten hoe-veel schade een ziekte in een bepaald gebied aanricht invergelijking met wat diezelfde ziekte in andere omgevin-gen betekent. Al die gegevens zijn van groot belang omeen effectief beleid ter verbetering van de volksgezond-heid te kunnen ontwerpen.Sinds de vroege jaren negentig kunnen we de effectenvan heel verschillende ziekten meten in termen van eenstelsel van maatstaven dat door de WHO is ontwikkeld:YLD’s, years lost to disability en DALY’s, disability adjus-ted years of life. Die maten geven aan hoe zwaar eenziekte de patiënt belast door al dan niet tijdelijke invalidi-teit, pijn, ongeluk en ander ongemak, hoe zwaar deomgeving belast wordt door spanning en de noodzaakvan verzorging, en hoe zwaar de maatschappij erdoorgetroffen wordt vanwege verzuim en de kosten van debenodigde medische voorzieningen en medicijnen. In deDALY wordt ook nog het eventuele verlies aan levensja-ren door vervroegde sterfte meegerekend, bij de YLD isdat niet zo.

28

Op bladzijde 30 staat het resultaat weergegeven van eenin 2001 gepubliceerde schatting door de WHO van deeffecten per werelddeel van alle neuropsychiatrischeaandoeningen tezamen, en het aandeel van depressiedaarin. Bovenaan in die figuur vinden we het aandeel datdepressie wereldwijd heeft, twaalf procent als we kijkennaar de linker kolom, waar we de algehele ziektelastinclusief sterfte vinden. Tellen we, zoals in de rechter

kolom, in YLD’s en kijken we dus alleen naar de effectenop de kwaliteit van leven en op de economie, dan is hetaandeel van depressie zelfs 31 procent. Sterker nog, inde wereldwijde top tien van alle bestaande ziekten staanvier psychiatrische ziekten, waarvan depressie de hoog-ste notering heeft. Dat maakt depressie op wereldschaaleen enorm probleem.Tegelijkertijd zien we dat er per werelddeel grote ver-

Nederlanders kennen depressies vooral van het weerbericht, als lagedrukgebieden die regen en wind brengen, en sombere luchten. (J.A. Swinkels)

29

Ziektelast: hoe zwaar weegt een ziekte?

Ziektelast is de totale hoeveelheid schade die een ziekte berokkent aan een patiënt, zijn directe omgeving en degemeenschap waarin de patiënt leeft. Maar hoe meet je dat, want ziekten hebben heel uiteenlopende verschijnse-len en gevolgen. De directe economische schade in termen van verloren werktijd en kosten van medicijnen en ver-zorging zijn soms nog wel te achterhalen, maar dat zegt nog maar weinig over wat uit het oogpunt van devolksgezondheid erger is: griep of een gebroken been, een hartritmestoornis of suikerziekte, malaria of astma, eenmaagzweer of een depressie? Sommige ziekten schakelen mensen voor kortere of langere tijd compleet uit, bijandere kun je min of meer gewoon blijven functioneren. Sommige doen een zwaar beroep op medische voorzie-ningen en dure medicijnen, andere doen dat minder of helemaal niet. Sommige, denk aan de ziekte van Parkinson,Alzheimer en veel psychiatrische aandoeningen, zetten de naasten van de patiënt onder zware psychische druk,andere doen dat niet of nauwelijks. Sommige komen heel vaak voor, andere zijn zeldzaam. Van sommige knap jegegarandeerd weer op, van andere blijf je levenslang constant of bij vlagen last houden, en van weer andere ga jedood. Sommige maken dat de patiënt zich doodziek voelt of diep ongelukkig is, terwijl andere op dat vlak nauwe-lijks effect hebben. Sommige, ten slotte, gaan met veel pijn gepaard, andere weer niet. En hoe weeg je een tijdjeniet kunnen lopen af tegen barstende hoofdpijn of frequente aanvallen van misselijkheid? Om de last van aandoeningen ondanks hun enorme onderlinge verschillen toch goed te kunnen vergelijken, heeftde WHO rond 1990 een stel maatstaven doen ontwikkelen die niet gebonden zijn aan enig symptoom van welkeziekte dan ook, waaronder DALY’s en YLD’s.YLD’s zijn zogenaamde years lived with disability, het aantal levensjaren doorgebracht in zieke toestand. Ze staanvoor de gemiddelde ziektelast van een ziekte, uitgedrukt in door ziekte verloren jaren. Voor elke ziekte bepaaltonder meer een panel van deskundigen hoe lang de ziekte gemiddeld duurt. Verder bekijkt men welke symptomenen invloeden op de omgeving er zijn, en hoe ernstig die zijn. Aan het geheel wordt uiteindelijk een cijfer tussen 0(geen last) en 1 (compleet uitgeschakelde patiënt) toegekend. Door nu het aantal patiënten per jaar te vermenig-vuldigen met de duur van de ziekte en de ernst van de symptomen, komen we aan het aantal YLD’s dat de ziektebinnen de onderzochte groep, regio of samenleving vertegenwoordigt. Hoe hoger dat aantal, hoe groter de ziek-telast en hoe zwaarder de ziekte voor de samenleving weegt. Als bijvoorbeeld verkoudheid gemiddeld ruim zeven dagen duurt, nauwelijks uitval of problemen oplevert en daar-om een lastwaarde van 0,01 krijgt, en elke Nederlander gemiddeld eens per jaar verkouden wordt, is de ziektelast:

gem. duur in jaren ernst aantal gevallen per jaar ziektelast0,02 x 0,01 x 16.000.000 = 3.200YLD

De afkorting DALY staat voor disability adjusted years of life, de levensduur gecorrigeerd voor door ziekte verlorenjaren. Het verschil met de YLD is dus dat in de DALY ook het verlies aan levensjaren door vervroegde sterfte wordtmeegeteld.

30

schillen zijn. Het laagst is het aandeel van depressie in dedoor neuropsychiatrische ziekten veroorzaakte ziektelastin Afrika. Europa en de beide Amerika’s vormen het ande-re uiterste, daar neemt depressie een maar liefst vijf keertot zes keer zo groot deel van de schade voor zijn reke-ning als we de sterfte meerekenen (DALY’s), en een bijnatweeënhalf keer zo groot deel als we in YLD’s meten.Hoewel het hier om schattingen gaat op basis van wat erher en der aan cijfermateriaal te vinden is, en bovendienom relatieve verschillen – er zijn niet voldoende gegevensover het absolute effect in de verschillende regio’s, is welduidelijk dat depressie overal ter wereld zowel in geldgemeten als in verlies van levenskwaliteit en levensjareneen schadepost van belang vormt, eentje waar boven-dien wel iets aan te doen valt. Als we naar de beschikbaarheid van behandelaars enmiddelen kijken, zijn de verschillen tussen de wereldde-len nog groter dan de verschillen in ziektelast. In landenals Nederland, Rusland en de VS zijn bijvoorbeeld per10.000 inwoners meer dan tien psychiatrische beddenbeschikbaar. In Thailand, Chili en Egypte zijn dat er eentot vijf, en in streken als Bangladesh en Afghanistan vin-den we minder dan een bed op de 100.000 inwoners. Datis honderd keer minder dan in onze omgeving. Het aantalbeschikbare psychiaters loopt even wijd uiteen als hetaantal bedden: van meer dan vijf per 100.000 inwoners ineen land als het onze, Australië of Japan, tot minder daneen op de twee miljoen mensen in Mozambique ofAfghanistan. Terwijl de kans om depressief te raken bij alle verschillenoveral vrij aanzienlijk is, en die kans blijkbaar maar wei-nig te maken heeft met het ontwikkelingsniveau of derijkdom van een land, weerspiegelt de beschikbaarheidvan voorzieningen de vertrouwde verhoudingen; hulp isin de rijke landen veel meer aanwezig dan elders. Dat isschrijnend, zeker daar waar het, zoals in het geval vandepressie, gaat om stoornissen die goed behandelbaarzijn.

Figuur 3: In rood het geschatte aandeel van depressie in de gezamenlijkeziektelast van alle neuropsychiatrische aandoeningen in de hele wereld enper werelddeel. Bron: The world health report 2001 (WHO).

31

Ziekten en hun verspreiding

Waarom komt een bepaalde ziekte op de ene plaats wel voor, en elders niet of veel minder? Hoe komen plagen totstand, hoe verspreiden ze zich, en waarom verdwijnen ze weer in het niets? En hoe kunnen we kennis daarovergebruiken om ziekten te bestrijden en hun verspreiding tegen te gaan? Dat zijn de vragen waar de epidemiologiezich mee bezighoudt. Oorspronkelijk ging het daarbij vooral om infectieziekten die in golven optreden – cholera,tuberculose, griep en onlangs nog SARS, maar epidemiologische technieken zijn ook heel nuttig om het voorko-men van allerlei andere ziekten mee in kaart te brengen, inclusief ziekten van de geest, en eventueel te ontdekkenwelke omstandigheden ervoor verantwoordelijk zijn dat een bepaalde ziekte binnen een bepaald gebied of bepaal-de bevolkingsgroep vaker optreedt – of juist niet.Meestal wordt de Engelse arts John Snow (1818-1859) als de eerste echte epidemioloog beschouwd. Snow, die inde grote cholera-epidemie van 1831 als ongediplomeerde hulpbroeder kennis gemaakt had met deze gesel van hetgeïndustrialiseerde Engeland, beweerde in 1849 dat het ‘choleragif’ – hij kon niet weten dat het om een bacterieging – zich in het lichaam van mensen vermeerderde en zich verspreidde via besmet water en voedsel. Dat wasrecht tegen de algemeen gangbare opvatting in dat alle infectieziekten via het inademen van kwalijke dampen hunslachtoffers bereikten, en bij gebrek aan middelen of een epidemie kon Snow zijn stelling niet bewijzen. Dat lukte pas in 1854, toen de cholera voor de zoveelste keer huishield in zijn woonplaats Londen. De openbarepompen in de stad werden toen door twee bedrijven van water voorzien, elk met hun eigen leidingenstelsel, en elkmet hun eigen innamestation aan de Thames. Snow begon de uitbraken van cholera in de stad in kaart te brengen,en zag dat het deel van de stad dat water kreeg van het bedrijf dat zijn water bovenstrooms van de stad uit derivier haalde, minder te lijden had dan het deel dat water dronk dat afkomstig was uit het innamestation beneden-strooms, waar het water vervuild kon zijn door het stadsriool. Tot grote schrik van het stadsbestuur constateerdehij ook dat op een punt, rond een openbare waterpomp op Broad Street, in tien dagen niet minder dan vijfhonderddoden gevallen waren. ‘Haal de zwengel van die pomp af,’ adviseerde hij de bestuurders. Aldus geschiedde, enhet sterven hield op. Snow was een held en het tijdperk van de epidemiologie was begonnen.Dat, althans, is het verhaal. Of het helemaal waar is? Sommigen zeggen dat Snow zijn kaart pas maakte nadat depomp al was afgesloten. Anderen beweren dat het effect van het afsluiten van de pomp helemaal niet zo duidelijkwas. Hoe dan ook, Snow gaf met zijn kaart wel de aanzet tot een vak dat vandaag de dag, met oneindig verfijndertechnieken, onmisbaar is bij het begrijpen van de dynamiek van ziekten en de bestrijding ervan. Een vak dat nogaltijd berust op de drie stappen in Snows verhaal. De eerste is het systematisch observeren en in kaart brengenwat de toestand is. De tweede bestaat uit het gebruik maken van een natuurlijk experiment, ofwel in de gaten hou-den en meten wat er verandert, en aan de hand daarvan hypothesen ontwikkelen en toetsen over waarom datgebeurt en hoe die gebeurtenissen ten goede beïnvloed zouden kunnen worden. De derde, tenslotte, is het opzet-ten en uitvoeren van een experiment onder goed gecontroleerde omstandigheden, om te zien of de gevonden ver-klaringen ook inderdaad hout snijden.

33

Het evolutionaire nut vandepressieChemie en genetica in de strijd tegen geestelijk ongemak

5

WITTE HOOGENDIJK EN RIANNE LINDHOUT

Prof. dr. W.J.G. Hoogendijk is hoogleraar biologische psy-chiatrie bij de faculteit Geneeskunde van het VU medischcentrum en de faculteit Aard- en Levenswetenschappen(biologie) van de Vrije Universiteit in Amsterdam. Hij istevens werkzaam als psychiater bij GGZ Buitenamstel teAmsterdam en lid van de Gezondheidsraad.

Drs. R. Lindhout is bioloog en werkt als wetenschapsvoor-lichter en redacteur op de Vrije Universiteit. Daarnaast is zijfreelance (wetenschaps)journalist.

Prof. dr. A.J.M. Loonen (Medicijnen en depressie) is alsarts/klinisch farmacoloog verbonden aan het DeltaBoumanPsychiatrisch Ziekenhuis in Poortugaal en als hoogleraarfarmacotherapie bij psychiatrische patiënten aan deBasiseenheid farmacotherapie en farmaceutische patiën-tenzorg van de Rijksuniversiteit Groningen. Daarnaast heefthij een praktijk voor het verlenen van second opinions aanmensen die problemen ondervinden bij behandeling metpsychofarmaca.

Neem nu eens zo’n klassiek geval: Bart is boos op zijnchef. Boos, omdat die chef niet luistert, Bart onbeschoftbehandelt en onbegrijpelijke beslissingen neemt. Bartneemt zich elke dag weer voor er bij de volgende keeriets van te zeggen, of er bij zijn functioneringsgesprekvoorzichtig over te beginnen. Maar Bart zegt niks en doetniks, omdat hij bang is dat als hij eenmaal begint, hijzichzelf niet meer in de hand heeft en domme dingengaat zeggen. Bang dat de chef hem dan nog meer dwarsgaat zitten. Bang dat er zo’n bonje ontstaat dat het uit-draait op ontslag op staande voet. En dus verandert erniks, alleen wordt Bart diep van binnen bozer en bozer,hulpelozer en hopelozer. Hij kan zich niet meer concen-treren, voelt zich beroerd, gaat naar de dokter.Overspannen, zegt de dokter, en hij stuurt Bart een tijdjenaar huis. Dat helpt niet. Depressief, zegt de dokter. Bartblijft thuis. WAO, zegt de dokter. En daar zit Bart dan. Hij geeft zichzelf de schuld, hij geeftzijn chef de schuld, de dokter, de collega’s die ook nooiteens wat zeiden, iedereen behalve de ware hoofdschul-dige: zijn eigen hersens.Hersenen zijn betrekkelijk onwetende, beperkte dingen.Informatieverwerkende machines die het moeten doenmet de methoden, de technieken, de scenario’s en reac-tiepatronen die de genen ze aanreiken. Die scenario’s enreactiepatronen zijn in de loop van vele duizenden jarenevolutie in vorm geslepen, het zijn in termen van overle-vings- en voortplantingskansen de best gebleken manie-ren van omgaan met onze omgeving. Of beter, dat warenze.Natuurlijke selectie en mutatie, de hoekstenen van deevolutie, zijn trage processen. Zo traag, dat ze de snel-heid waarmee onze leefomgeving in de laatste tiendui-Vent, copyright il Luster Producties, Erik van Schaaik, www.illuster.nl

34

zend jaar veranderd is, op geen stukken na kunnen bij-houden. Weliswaar zijn onze hersenen om onduidelijkeredenen in de laatste paar honderdduizend jaar enormgegroeid, wat ons in staat stelt tot rationeel denken entot het uitvoeren van enorm complexe taken, maar tochverschilt ons genoom (het geheel van alle genen van dechromosomen van een individu) nog maar ongeveer tienprocent van dat van de muis, terwijl de evolutionairepaden die hebben geleid tot de hedendaagse mens en demoderne muis al zo’n honderd miljoen jaar geleden uit-eenweken. Het resultaat is dat we met onze nieuwver-worven rationele vermogens enorm veel natuurlijkebedreigingen als wilde dieren, honger, ziekte en kou uitde weg geruimd hebben of op zijn minst gedeeltelijk intoom weten te houden, maar dat ons genoom, onzeinstincten en onze fundamentele reactiepatronen nogvrijwel niet zijn meegegroeid. Terwijl wij ons dagelijks ingrommende boliden in de file zitten op te vreten, verkeertons ‘onderbewustzijn’ nog op de vlakten waar we als oer-mensen in kuddeverband ons kostje bij elkaar scharrel-den, en is de informatie in ons genoom nog goeddeelsingesteld op de omstandigheden en gevaren uit die tijd. Daarvoor betaalde Bart een hoge prijs. Misschien was erbest met zijn chef te praten geweest en had die chef zelfsgeen flauw idee van het effect dat zijn optreden had.Misschien had een confrontatie tot een werkbaar com-promis kunnen leiden, maar Bart durfde dat gevecht nietaan. Zijn hersenen gehoorzaamden de oeroude regelsvan zijn genen, die de chef beschouwden als een honge-rige, agressieve tijger die dagenlang met kwijlende kakenvoor Barts hol heen en weer sloop, wachtend op hetmoment dat Bart zich blootgaf. Dus bleef Bart zitten waarhij zat, tot het niet meer ging.

Stress, depressie en evolutieBarts problemen begonnen met wat we stress noemen,spanning door dreigende omstandigheden, en liepen uitop een heuse, ernstig ziekmakende depressie. Dat wasnaar voor Bart, maar toch zijn dat soort verschijnselenvanuit het oogpunt van de biologie en de evolutie zekerniet alleen maar negatief. Sterker nog, de vaak onplezie-rige manieren waarop ons lichaam en onze geest opbedreigingen van buitenaf reageert, zijn vaak juist vangroot belang voor onze overlevingskansen, zowel in deoertijd als nu. Symptomen van depressie lijken bijvoorbeeld veel op deverschijnselen waar een ziekte als griep mee gepaardgaat. Je voelt je gammel en lusteloos, bent gauw ‘op’. Je

hebt minder zin in eten en seks dan normaal, bent minderactief en blijft het liefst in bed, maar slaapt toch slecht.Je zelfbeeld is verlaagd en je bent ‘down’. Dat is nietvoor niets. In oertermen gesproken: wie een infectieonder de leden heeft, kan maar beter niet op jacht gaan.Zo iemand is zo verzwakt dat hij maar al te gemakkelijkzelf bij een ander op het menu komt te staan. Blijf in jehol, is het devies! Maar dat betekent ook: geen eten, van-daar dat het maar goed is dat de trek ook vermindert ofverdwijnt. Voor de lust om op pad te gaan op zoek naareen partner om nakomelingetjes te maken, geldt hetzelf-de. Slecht en oppervlakkig slapen betekent vaak wakkerworden, wat wellicht een betere bescherming tegen ver-rassingsaanvallen biedt, betere vluchtkansen nu vechtener niet inzit. Ook het verlaagde zelfbeeld helpt om devechtrespons te onderdrukken. Zolang je echt ziek bent,zorgen je eigen stress-as en immuunsysteem er voor datje je zelf neerdrukt of, letterlijk, deprimeert. Een dergelij-ke ‘depressie’ verdwijnt weer zodra het immuunsysteemmet de ziekte heeft afgerekend. Dit soort ‘primitieve’ reacties op een aandoening vindenwe zowel bij mensen als bij dieren. Het zijn geen dingendie we als we ziek zijn bewust bedenken en overwegen,maar die onze hersenen, en uiteindelijk onze genen,geheel zelfstandig regelen. Uit dierexperimenten door andere onderzoekers kwamenook de eerste aanwijzingen dat er een verband bestondtussen stress en depressiviteit. Sommige ratten die lang-durig onder stress gehouden werden, leken depressie-achtige verschijnselen te gaan vertonen. Maar de waardevan zulke resultaten is beperkt, we kunnen alleen maarnaar de buitenkant kijken, naar het gedrag van het dier.Vragen of het zich somber of terneergeslagen voelt, is erniet bij. Of wat we zagen werkelijk depressie was, en of,als dat zo was, een dergelijk verband ook bij mensenbestond, bleef zonder harde, biologische gegevens onze-ker.Nu wordt stress gereguleerd door een keten van drie hor-moonregulerende organen, die samen de zogenoemdestress-as vormen, de paraventriculaire hersenkern in dehypothalamus, de daaronder hangende hypofyse en debijnierschors. De hypothalamus regelt alle hormonalesystemen, en daarnaast nog een hele serie anderebelangrijke lichaamsfuncties, waaronder bloeddruk,lichaamstemperatuur, vochthuishouding en hongerge-voel, alle circadiaanse ritmes (dat wil zeggen, cycli dieeen looptijd van vierentwintig uur hebben), alle seizoens-ritmes en gedeeltelijk ook emoties als woede, agressie en

35

plezier. Stress is de toe-stand waarin we beginnente raken als onder invloedvan een of andere dreigingof druk die paraventricu-laire kern het corticotropi-ne vrijmakend hormoon(CRH) begint af te schei-den. De hypofyse reageertdaarop door adrenocorti-cotroop hormoon (ACTH)te produceren en in debloedbaan te brengen, datop zijn beurt fungeert alseen aansporing voor debijnierschors om hetstresshormoon cortisol tegaan afscheiden. Het isdat cortisol dat, samenmet andere tegelijkertijdvrijkomende stoffen, zorgtvoor het alarmerendegevoel dat stress zo ken-merkt. Tegelijkertijd remtcortisol de productie vanACTH en CRH, waardoorde bijnierschors de corti-solproductie terugdraait

en de stresstoestand weer wegebt. Het is een prachtigvoorbeeld van een zelfregulerend systeem, dat steeds opeigen kracht een bij de omstandigheden passend even-wicht vindt. Althans, dat is zo als alles goed gaat. Wanneer de stress-as ontregeld is, kan het gebeuren dat de in het systeemingebouwde rem niet goed werkt. Nu wisten we al wel datbij ernstig depressieve mensen de stress-as inderdaadflink ontregeld is. Zij hebben te veel cortisol en ACTH inhun bloed. Ook was met behulp van een cortisol-onder-drukkingstest, waarbij synthetisch cortisol wordt inge-spoten om te zien of de productie van ACTH en CRHnormaal terugloopt, dat in zulke gevallen de cortisolpro-ductie onvoldoende daalde. Een van de gevolgen van eenverhoogde cortisolspiegel is mogelijk dat de activiteit vande frontaalkwab van onze hersenen, waar onder meer onsvermogen tot het nemen van initiatieven zetelt, minderwordt. Maar wat de oorzaak van de ontregeling was, bleefonduidelijk. Was een verandering in de hersenen ervoorverantwoordelijk, en zo ja, waar bestond die dan uit?

De gestresste ratten van daarstraks boden hier uitkomst.‘Depressieve’ exemplaren bleken bij sectie steeds eenabnormaal groot aantal CRH-producerende cellen in hunparaventriculaire kern te hebben. Ook bleek dat directinspuiten van CRH in de rattenhersenen precies de ver-schijnselen veroorzaakte, die we met depressie associë-ren: minder eetlust, een ingezakt libido, geen initiatief ofgeen interesse in de omgeving, en slaapstoornissen.Daarmee stond wel zo goed als vast dat er een biologischverband tussen stress en depressie was, maar of bij men-sen hetzelfde aan de hand was, moest nog blijken. Menselijke hersenen zijn niet gemakkelijk te bestuderen.Bij leven zijn ze ontoegankelijk, maar ook daarna is erniet gemakkelijk aan te komen. Gelukkig hebben we inNederland de Nederlandse Hersenbank van hetNederlands Instituut voor Hersenonderzoek, waar allemogelijke menselijke hersenpreparaten, afkomstig vanmensen die hun hersenen na hun dood voor onderzoekbeschikbaar stellen, worden verzameld en onderzocht.Aldaar vonden wij in de onderzoeksgroep onder leidingvan de bekende hoogleraar Dick Swaab in de paraventri-culaire kern in hersenen afkomstig van mensen die bijleven ernstig depressief geweest waren maar liefst vierkeer zoveel CRH-producerende cellen als in het weefselvan mensen zonder depressie. Er was dus ook bij men-sen inderdaad een verband tussen ontregeling van destress-as en depressie, en de bron van de ontregeling lagin een overmaat aan CRH-producerende cellen.Nu is het overigens niet zo dat de hersenen bij eendepressie nieuwe cellen aanmaken. Die CRH-produce-rende cellen zijn in ons allemaal altijd al aanwezig. Eendeel van de cellen is echter normaal heel klein en ver-keert in een staat van rust. Depressie is wat we zien alseen deel van die rustende cellen actief wordt en gaatmeeproduceren.

De stress-thermostaatHoe komen mensen, ratten en andere dieren nu aan zo’nverstoorde stress-as, of misschien beter: aan een over-actieve paraventriculaire kern? Het kan natuurlijk eenaangeboren kwestie zijn. Maar uit dieronderzoek dooranderen is ook komen vast te staan dat stressvollegebeurtenissen tijdens het leven een permanent te hogeCRH-spiegel kunnen veroorzaken. Als een apenmoederen haar jong van elkaar gescheiden worden, is dat voorde dieren een ervaring die heftige spanningen oproept,en de stress-assen van zowel moeder als kind flink ont-regelt. Na hereniging herstelt zich zoetjesaan het norma-

In rood het geschatte aandeel vandepressie in de gezamenlijke ziekte-last van alle neuropsychiatrischeaandoeningen in de hele wereld enper werelddeel. Bron: The worldhealth report 2001 (WHO).

36

Medicijnen en depressieWij beschikken nu ongeveer een halve eeuw overmedicijnen voor de behandeling van depressies. Hetzijn geen pillen om gelukkig te worden en ze werkenook niet tegen neerslachtigheid. Wat ze wel doen, isbij bepaalde vormen van depressie de verschijnselenonderdrukken en de kans verkleinen dat de depressieopnieuw de kop opsteekt. Voor dat laatste doel moetde patiënt zijn medicijnen natuurlijk wel steeds blijvengebruiken.Antidepressiva helpen tegen verschijnselen als ner-gens meer van kunnen genieten, slaapstoornissen ende moedeloos makende moeheid die daaruit voort-komt, en concentratieproblemen. Op dit moment zijner zo’n twintig geneesmiddelen in gebruik. Het oudstzijn de tricyclische antidepressiva (TCA), nieuwer is degroep van selectieve serotonine heropnameremmers(SSRI) waarvan Prozac en Seroxat de bekendste ver-tegenwoordigers zijn.

Veelgebruikte antidepressiva: werkzame stof enmerknaam

tricyclische antidepressiva (TCA)imipramine Tofranilclomipramine Anafranilamitriptyline Tryptizolnortriptyline Nortrilenselectieve serotonine heropnameremmers (SSRI)fluoxetine Prozacparoxetine Seroxatcitalopram Cipramiloverigemirtazapine Remeronvenlafaxine Efexor

Tegenwoordig worden de middelen uit de TCA-groepvooral nog gebruikt in heel ernstige gevallen, bijbetrekkelijk milde depressies gaat de voorkeur uit naarde leden van de SSRI-groep. Daarnaast zijn er nog eenpaar andersoortige middelen, en wat medicijnen diealleen in heel bijzondere gevallen worden toegepast.Omgekeerd worden antidepressiva ook wel ingezet bijandere stoornissen, variërend van ernstige paniekaan-

vallen tot bedplassen.Al deze middelen doen in grote lijnen hetzelfde: ze ver-groten de beschikbaarheid van vrij serotonine in dehersenen. Serotonine is een zogeheten neurotransmit-ter, een boodschapperstof die een belangrijke rolspeelt bij het regelen van allerlei aspecten van onslichaam, waaronder de bloedvatwijdte en darmbewe-gingen, maar die in de hersenen vooral invloed heeftop onze stemming en ons mentale evenwicht – zoberust de werking van veel hallucinogene middelen,bijvoorbeeld LSD, op het hinderen van de normalewerking van serotonine. Hoe serotonine precies werkt, weten we niet. Welweten we hoe antidepressiva zorgen dat er in de her-senen meer van beschikbaar komt. De uiteinden vande zenuwcellen in onze hersenen, de synapsen, staanmet elkaar in verbinding via een microscopisch smalspleetje, de synaptische spleet, waarover signaalmo-leculen van cel naar cel springen. Op de celuiteindendie samen de synaps vormen, zitten daartoe specialereceptoren, eiwitmoleculen die elk een bepaalde stofkunnen binden. Antidepressiva hebben invloed op dehoeveelheid serotonine in de synaptische spleet. Doorhun werking zijn er meer serotoninemoleculen die zichaan serotonine-receptoren kunnen binden. Hetbelangrijkste verschil tussen de middelen uit de SSRI-groep en de andere is dat de eerste uitsluitend of vrij-wel uitsluitend de hoeveelheid serotonine verhogen,terwijl de andere, oudere middelen ook invloed hebbenop allerlei andere neurotransmitterstoffen. Een aanvankelijke teleurstelling voor veel patiënten isdat de gunstige effecten van antidepressiva pas naverloop van een paar weken merkbaar worden. Datkomt deels doordat bij elke patiënt de juiste doseringgezocht moet worden. Dat betekent laag beginnen envoorzichtig opvoeren, totdat een goede doseringbereikt is. Vervelend genoeg treden de ongewenstebijwerkingen die deze middelen net als de meesteandere medicijnen hebben, wel meteen op. Welke datzijn, verschilt enigszins van groep tot groep.Bij TCA’s zien we vaak sufheid optreden, een drogemond, verstopping en duizeligheid bij het overeindko-men. SSRI’s veroorzaken betrekkelijk vaak hoofdpijn,maagproblemen en slaapstoornissen. Alle middelen

37

brengen in veel gevallen seksuele problemen met zichmee, zoals impotentie. Ook dikker worden, is eenveelvuldig optredend bijverschijnsel, dat we ook vanandere geneesmiddelen kennen.Depressies worden niet veroorzaakt door serotonine-gebrek, dus nemen antidepressiva de oorzaak van dedepressie ook niet weg. Ze werken eerder als het gipsom een gebroken been, houden de patiënt overeindterwijl er met behulp van therapie aan het echte her-stel gewerkt wordt. Is de depressie nog niet echt overals men stopt met het slikken van een antidepressiefmiddel, dan komen de verschijnselen gegarandeerdweer terug. Om die reden moeten antidepressiva nahet verdwijnen van de depressie nog een tijd lang,meestal een half jaar, worden doorgeslikt. Stoppen dient overigens geleidelijk te gebeuren, omallerlei afkickverschijnselen te voorkomen. Vooral hetmiddel paroxetine is daar berucht om.

ZelfmoordgedachtenOp den duur doen antidepressiva zelfmoordgedachtendie onderdeel zijn van een depressie verdwijnen. Maaronder bepaalde omstandigheden kunnen ze zulkegedachten juist doen opkomen, of versterken ze de bijveel depressieve mensen toch al aanwezige gedach-ten aan suïcide. Bij de medicijnen uit de TCA-groepkomt het bij patiënten soms vlak na het begin van debehandeling tot een daadwerkelijke zelfmoordpoging.Dat komt doordat de patiënt aanvankelijk wel energie-ker wordt, maar zijn stemming nog niet verbetert. Bijde middelen uit de SSRI-groep is iets anders aan dehand. Die kunnen, vooral als ze voor de bestrijding vanandere aandoeningen dan depressie worden ingezet,zelfmoordgedachten doen opkomen terwijl die er eer-der niet waren.De laatste jaren zijn er aanwijzingen gekomen dat kin-deren en jongvolwassenen extra bevattelijk zijn voorhet ontstaan van zelfmoordgedachten door antide-pressiva. Om die reden is grote terughoudendheid bijhet voorschrijven ervan aan jongeren geboden, en dannog dient het gebruik liefst onder begeleiding van eengespecialiseerde psychiater te geschieden.

Anton Loonen

38

le evenwicht, al duurt dat bij jongen, wier systemen nogvolop in ontwikkeling zijn, wat langer dan bij de moeders. Als een moeder en kind een aantal keren achtereen uitelkaar gehaald worden, zijn de gevolgen ernstiger. Danblijkt dat het jong ook op volwassen leeftijd nog een ver-stoorde stress-as heeft. Blijkbaar is tijdens de door her-haalde hevige stress geplaagde ontwikkeling van het dierde thermostaat van zijn stress-systeem als het ware tehoog of te laag afgesteld geraakt. Herhaald social defeat blijkt eveneens tot chronischeoveractiviteit van de stress-as te kunnen leiden. Dit iseen dierexperiment dat vergelijkbaar is met de situatiewaarin Bart zich bevond tegenover zijn baas. Het bestaater simpelweg uit dat een dier met telkens een anderesterkere en dominantere soortgenoot in een kooi gezetwordt. Onvermijdelijk verliest het keer op keer de strijdom de zeggenschap in de kooi, en na een paar van dienederlagen keert het normale evenwicht in de stress-asniet meer terug, en vertoont het verslagen dier sympto-men en hormonale afwijkingen die lijken op die van eendepressieve patiënt.Doordenkend langs die lijn ligt het voor de hand om tevermoeden dat herhaalde traumatische ervaringen in dejeugd, denk aan mishandeling of seksueel misbruik, ookbij mensen sporen zouden kunnen achterlaten op destress-as, zodat het slachtoffer later vatbaarder is voordepressie. Maar het bewijs daarvoor is nog niet geheelsluitend. Een ander probleem is dat iedereen in zijn leven wel ergedingen meemaakt en van tijd tot tijd stress ondervindt.Extreme gevallen daargelaten, speelt elk zijn rol en krijgtzijn min of meer vergelijkbaar deel. Toch blijft 85 procentvan de mensen levenslang van depressie verschoond,terwijl vijftien procent er wel aan ten prooi valt. Het is danook denkbaar dat de redenen die sommigen over de randvan een depressie duwen, terwijl dat anderen in dezelfdeomstandigheden niet gebeurt, in de patiënt zelf liggenopgesloten. Die redenen kunnen zowel psychologisch alsgenetisch van aard zijn. Ziekten, en dus ook depressie,hebben niet uitsluitend biologische of uitsluitend psychi-sche oorzaken, zoals men lang gedacht heeft. In plaatsdaarvan gaat het eigenlijk altijd om een innig verknooptsamenspel van biologische, psychologische en socialefactoren.De genen spreken als het om vatbaarheid voor depressiegaat een duchtig woordje mee. Tweelingonderzoek heeftaangetoond dat genetische factoren gevoeligheid voordepressie voor vijftig procent verklaren. Overigens is

gebleken dat ook de familieleden van depressievepatiënten een op genetische gronden meer dan normaalactieve stress-as hebben. Dat die desalniettemin langniet allemaal last van depressies hebben, laat zien datomstandigheden en psychologische problemen ook eenbelangrijke, zelfs beslissende rol spelen. Neem als voorbeeld van een psychologische oorzaakopnieuw Bart. Bart durfde het conflict met zijn chef ondergeen voorwaarde aan te gaan, terwijl zijn collega’s daarblijkbaar minder moeite mee hadden. Dat kan bijvoor-beeld liggen aan een verschijnsel dat negatieve over-dracht heet. Stel dat Bart in zijn jeugd een slechteverhouding met zijn vader had, geslagen, genegeerd envernederd werd. Dat hij daar als klein jochie weinigtegenin te brengen had, en dat zijn vader nog voordatBart groot genoeg was om wel iets terug te zeggen hetgezin verliet – iets waarover Bart nog steeds een vaagschuldgevoel heeft. Een bozige, bazige en botte chef kaniemand als Bart, die nooit geleerd heeft om een conflictmet een man in een positie boven hem uit te vechten,ongeacht of hij zo’n strijd zou hebben gewonnen of ver-loren, weer terugbrengen in de machteloze toestand vantoen. Bart draagt de angst, het ontzag en het schuldge-voel jegens zijn vader over op de nietsvermoedende chef,zonder dat hij zich daarvan overigens in de verste vertebewust is. Daarom kan hij er ook niets aan doen.Maar doordat Bart niets zegt, ontdekt hij ook niet dat dechef ook maar een mens is, in tegendeel. De chef groeiten groeit en wordt in Barts ogen veel indrukwekkender,bedreigender en onbenaderbaarder dan anderen hemzien. Waar een ander met een grapje of een bedektewaarschuwing problemen binnen de perken houdt, geeftBart geen signalen, en wordt dientengevolge als vanzelfwellicht ook botter behandeld dan de rest. Zo’n negatie-ve spiraal eindigt met een uitbarsting, of met de finaleterugtrekking van Bart, in een depressie.

Genezen geest, genezen genenEen manier om van een depressie af te komen is psycho-therapie, al dan niet ondersteund door antidepressiva.Een psychotherapeut helpt de patiënt zich bewust teworden van de aard van zijn probleem, en om, al dan nietgeholpen door medicijnen, vervolgens de controle overzijn omstandigheden enigszins te herwinnen. Dat maaktde patiënt sterker, en helpt hem op de weg terug naareen normale staat van weerbaarheid. Winterdepressie iseen bijzonder geval: wie daar last van heeft, heeft vaakbaat bij lichttherapie, extra blootstelling aan fel lamplicht

39

tijdens het donkere seizoen.In heel ernstige gevallen volstaat ambulante behandelingdoor een psychotherapeut niet, en moet de patiënt wor-den opgenomen. In het uiterste geval, als de patiënt opgeen enkele behandeling en op geen enkel medicijnreageert, kan elektroconvulsietherapie (ECT), beterbekend als ‘shocken’, helpen. Hierbij krijgt een patiëntonder narcose aan een kant van de schedel een kortestroomstoot toegediend. Het werkt en heeft afgezien vanwat voorbijgaande geheugenklachten weinig bijwerkin-gen. Ook van ECT is niet bekend hoe het werkt, te den-ken valt aan iets dat lijkt op het ‘resetten’ van eenvastgelopen computer. Maar met al die middelen en therapieën verhelpen wehooguit de helft van het probleem, de andere helft isimmers het gevolg van genetische factoren waar ze geenvat op hebben.In theorie zou het mogelijk moeten zijn om via genthera-pie de risico’s van defecte genen weg te nemen. Dat isnog wel toekomstmuziek, maar toch minder science fic-tion dan het lijkt. Genen repareren, is iets waar onder-zoekers naar bijvoorbeeld de ziekte van Alzheimer nu alaan werken. Je zou je dan ook kunnen voorstellen dat ereen soort rookmelder wordt ontwikkeld die waarschuwtvoor dreigende hersenschade, en een gen activeert dathet daadwerkelijk ontstaan van die schade tegengaat.Denk in het geval van depressie bijvoorbeeld aan eenstukje DNA dat cortisol kan herkennen en zonodig een

gen activeert dat cellen beschermt tegen een overmaataan dat hormoon. Zo’n stukje DNA is al bekend en zo’ngen bestaat ook, dus in beginsel zouden we mensenstressbestendiger kunnen maken, en misschien ook min-der gevoelig voor depressie. In beginsel, want zowel technisch als ethisch zijn er nogheel wat horden te nemen. Zo is in elk geval wel duidelijkdat stress- en depressiegevoeligheid niet, zoals bij deziekte van Huntington, van een enkel gen afhankelijk is.Het is een product van vermoedelijk tientallen verschil-lende genen die allemaal een kleine, maar onmisbare bij-drage leveren. Maar om welke genen het precies gaat enwat die genen precies doen, is nog goeddeels in nevelengehuld. Wat we dus ook niet weten, is wat de verderefysieke gevolgen van eventuele ingrepen in zo’n complexvan genen zouden kunnen zijn, de bijverschijnselen. Ten tweede rijst de ethische vraag wat we op die maniermogelijk teweegbrengen: wat zijn dat voor mensen dieongevoelig zijn voor stress, en die het vermogen missenom depressief te worden? Mogen we wel zo diepgaand inons genoom ingrijpen? Openen we daarmee niet eenware doos van Pandora? Dat zijn dingen waarover we dediscussie maar beter nu moeten beginnen te voeren,want als de technische mogelijkheden er eenmaal zijn, ishet daarvoor wellicht te laat.

41

AART SCHENE

Prof. dr. A.H. Schene is psychiater en hoogleraar psychia-trie in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam. Hijis tevens hoofd van het Zorgprogramma Stemmings-stoornissen van AMC/De Meren, leider van het onderzoek-sprogramma ‘Chroniciteit en zorgarrangementen in de psy-chiatrie’ en A-opleider psychiatrie.

Depressie komt in heel veel verschillende vormen en gra-daties van ernst en hardnekkigheid voor, bij alle mogelij-ke typen mensen onder wijd uiteenlopendeomstandigheden. Het is dan ook geen wonder dat er inde loop der tijden allerlei vormen van behandeling zijnontwikkeld. Sommige daarvan hebben een medicamen-teus aangrijpingspunt en werken langs biologische weg,maar ouder en even belangrijk zijn de niet-farmacologi-sche behandelvormen, die het denken en doen van depatiënt als uitgangspunt nemen, en de plaats die diepatiënt in zijn netwerk van relaties inneemt. Drie van devoornaamste zijn de interpersoonlijke psychotherapie, decognitieve gedragstherapie en de problem solving treat-ment. Ze worden tegenwoordig vaak in combinatie metbiologisch georiënteerde methoden ingezet.

Interpersoonlijke psychotherapieVan de interpersoonlijke psychotherapie (IPT) werden degrondslagen gelegd door de Amerikaanse psychiaterAdolph Meyer en zijn collega Harry Stack Sullivan. Rondde Tweede Wereldoorlog ontwikkelde Meyer het idee datpsychiatrische aandoeningen in feite ongezonde reactie-patronen waren, voortkomend uit een onvermogen vande patiënten om zich succesvol aan te passen aan hunsoms erg complexe sociale omgeving, een omgeving dieook nog eens vooral door anderen bepaald werd.Voortbordurend op die gedachte kwam Sullivan tot deopvatting dat psychiatrie gelijkstond aan de studie van‘interpersonal interaction’, het spel van wederzijdsebeïnvloeding tussen mensen. Van zaken als aandriften enkaraktertrekken moest Sullivan minder hebben, beschou-wingen over ‘human instincts’ waren volgens hem maaral te gauw uiterst misleidend.Meyer en Sullivan voegden zich daarmee naadloos naarde grondgedachten van de destijds in Amerika opper-machtige behavioristische stroming in de psychologie.Dat betekende dat zij zich in het nature-nurture debat, deeeuwige discussie over het belang van gegeven, erfelijkeeigenschappen – nature – tegenover omgevingsinvloe-

Niet-biologische behandelingen

6

Oude man met het hoofd in de handen (op de drempel van de eeuwigheid)Vincent van Gogh, 1890.

42

den – nurture – in wat ons vormt tot wat we zijn, uitdruk-kelijk opstelden aan de nurture-kant: de mens is voorna-melijk het product van zijn omgeving. Hij wordt nietzozeer gevormd door aangeboren eigenschappen enkaraktertrekken, als wel door zijn opvoeding, zijn relatiesop allerlei vlak en zijn eigen levensgeschiedenis. Het gedachtegoed van Meyer en Sullivan werd uiteinde-lijk tegen 1970 uitgewerkt tot een behandelvorm voordepressie, IPT, door het echtpaar Gerald Klerman enMyrna Weissman. Zij zagen depressie als een aandoe-ning waarvan de precieze oorzaak weliswaar moeilijk teachterhalen is, maar met duidelijke psychiatrische symp-tomen en veelal ook sociaal disfunctioneren, dat zowelkon liggen aan allerlei jeugdervaringen als aan de socia-le situatie van de patiënt op het moment zelf. Daarbijspeelde ook de persoonlijkheid, een diepgeworteld stel-sel van aangeboren en verworven kenmerken, een rol.Aan dat interpersoonlijke aspect kenden zij grote waardetoe, niet alleen op grond van het bovenstaande, maar ookvanwege twee ervaringsgegevens. Ten eerste ontstaanveel depressies door ernstige gebeurtenissen in hetleven van de patiënt of aanhoudende stress en beïnvloe-den die gebeurtenissen ook het beloop ervan. Daarnaastis gebleken dat interpersoonlijke factoren als voldoendesteun en gevoelens van veiligheid, geborgenheid enwaardering, zoals die voortkomen uit sociale contacten,zowel oppervlakkige als intieme relaties, een bescher-mende werking hebben tegen depressie. Weliswaarerkenden Klerman en Weissman dat iemands vaardigheidin het aangaan van goede, steunende relaties medeafhangt van zijn aangeboren aanleg, maar zij benadruk-ten vooral ook het belang van hoe anderen, en dan metname de ouders, in de vroege jaren van het leven daartoeoptimale mogelijkheden hebben weten te creëren.IPT is een kortdurende, ambulante behandelvorm vantwaalf tot zestien wekelijkse sessies van ongeveer driekwartier elk. Het uiteindelijke doel is om de ernst van desymptomen van de depressie te doen verminderen en depatiënt te helpen op een effectievere manier om te gaanmet de interpersoonlijke problemen die tijdens het ont-staan van de depressie speelden en nog spelen; om depatiënt weer greep te geven op de rollen die hij in zijnomgeving moet vervullen, en het vermogen tot aanpas-sing aan veranderingen daarin te vergroten. Op weg daarheen gaat in het begin de aandacht echtervooral uit naar het kweken van een goede werkrelatietussen behandelaar en patiënt, naar het in kaart brengenvan die symptomen en de diagnostiek, en naar het bepa-

len van een focus binnen de interpersoonlijke context. Die uitdrukkelijke investering in de therapeutische relatie,die verder gaat dan bij andere behandelvormen, volgtdirect uit het centraal stellen van het interpersoonlijke.Doel is een verhouding die de patiënt steun, veiligheid,duidelijkheid en vertrouwen in de deskundigheid van debehandelaar biedt, en zo toewerkt naar een positieve,hoopvolle houding en veranderingsgezindheid.Daarbij probeert de therapeut schuldgevoelens te reduce-ren, door de ideeën die de patiënt zelf heeft over het ont-staan van zijn depressie door te spreken en op waarheidte toetsen. De patiënt wordt duidelijk gemaakt datdepressie een vaak voorkomende, goed te behandelenaandoening is die weinig van doen heeft met karakter-zwakte of verkeerd handelen. Als daar aanleiding toebestaat, is het gebruik van medicatie naast de IPT-behan-deling vrij gebruikelijk, Klerman beveelt dat ook aan.Het hart van de behandeling vormt de interpersoonlijkecontext. Allereerst probeert de behandelaar met depatiënt een beeld te scheppen van de mensen die eenbelangrijke plaats in zijn netwerk innemen, van hoe zij datdoen en van wat er de laatste tijd in die opzichten veran-derd is. Het gaat daarbij om gezins- en familieleden, omvrienden en kennissen, de werkomgeving en de buurt ofgemeenschap waarvan de patiënt deel uitmaakt.Belangrijk is dat veranderingen niet als oorzaak wordenaangemerkt, maar als context, als dingen die kunnen bij-dragen tot de ontstane situatie. Een daarvan, die hetmeest in het oog springt, veel emoties opwekt en moge-lijk in verband zou kunnen staan met het ontstaan van dedepressie, wordt samen met de patiënt als focus van debehandeling gekozen. Er zijn vier soorten foci waarop de behandeling is gericht.Bij verstoorde rouw, het eerste aangrijpingspunt voorbehandeling, komt een rouwproces om een verloren dier-bare niet of laat op gang, of verloopt abnormaal. Hettweede type, rolverandering, draait vaak om het afstanddoen van een bepaalde sociale rol en het aannemen vaneen nieuwe. Klassieke rolveranderingen zijn de overgan-gen tussen levensfasen, zoals trouwen, de komst van heteerste kind en het vertrek van de kinderen uit het ouder-lijk huis. Maar denk bijvoorbeeld ook aan verandering vanstudie, werk, woonplaats en status, of aan verlies vanschoonheid, macht, perspectief en gezondheid. Aan zo’novergang zit, zelfs als die per saldo positief is, vaak eenelement van verlies. Wie neigt tot depressie heeft het vaak relatief moeilijkmet zulke onomkeerbare veranderingen. Het verlies van

43

sociale contacten en relaties weegt zwaarder dan nor-maal, men vindt het moeilijk om zich flexibel in de nieuwesituatie te begeven en de daarvoor benodigde vaardighe-den aan te leren, men voelt zich ook snel in zijn eigen-waarde aangetast. IPT probeert het verlies van eenpositie of een dierbare en de bijbehorende emotiesbespreekbaar en daarna voelbaar te maken en zo eenplaats te geven. In geval van verstoorde rouw poogt mentot een echt afscheid van de verlorene te komen. Op diemanier poogt men ruimte te scheppen voor het vaststel-len, begrijpen en aanleren van de in de nieuwe positiegewenste vaardigheden, en voor het aangaan van nieuweof het herstellen en verbeteren van bestaande socialecontacten. Dat gaat door bespreken, oefenen en evalu-eren.Het rolconflict is het derde focustype, waarbij de weder-zijdse verwachtingen ten aanzien van de relatie met ten-minste een belangrijke ander niet overeenkomen. Debehandeling richt zich er dan op om het conflict hanteer-baar te maken door een goede analyse ervan die heldermaakt welke conflicterende verwachtingen er precieszijn, gevolgd door een plan van aanpak en de uitvoeringdaarvan. Niet afwachten, maar handelend optreden.Heel anders is het laatste focustype, het interpersoonlijktekort. Daarvan is sprake als iemand vaak of langdurigmoeite heeft met het aangaan van sociale of intieme rela-ties, en in samenhang daarmee depressief geworden is.Alleen in zulke gevallen wordt meer teruggekeken opiemands voorgeschiedenis, hoe hij of zij eerder met rela-ties omging, waarom het eerder niet goed lukte en welkeconflicten of remmingen daarbij een rol speelden. Vandaaruit wordt gezocht naar hoe het beter kan, wat daar-voor geleerd moet worden, en wordt een scenario teroefening en evaluatie opgesteld.

Cognitieve gedragstherapieRond 1965 kwam de Amerikaanse psychiater Aron Beckmet een behandeling voor depressie die berustte op degedachte dat hoe iemand zich voelt, sterk samenhangtmet hoe hij min of meer bewust over de dingen denkt,met cognitie dus. Negatieve gedachten hoeven eendepressie niet te veroorzaken, maar zijn er wel een ken-merkend verschijnsel van dat zich goed laat aanpakken.Depressieve mensen zien hun wereld immers doorgaansveel zwarter dan de feiten rechtvaardigen. Als daar meerevenwicht in komt, voelt de patiënt zich beter en wordthij emotioneel sterker. Anderen die met Becks cognitievetherapie (CT) gingen werken realiseerden zich later dat

wat voor het denken gold, ook waar was voor het gedragvan patiënten: somberheid gaat vaak samen met bij depakken neerzitten, steeds meer dingen opgeven, en ookdaar kan en moet wat aan gedaan worden. Uit onderzoekstaat immers vast dat louter het uitbreiden van plezierigeactiviteiten iemands stemming al helpt verbeteren.Bovendien bieden juist activiteiten de mogelijkheid omde relatie tussen denken, voelen en doen te verkennen, jesociale contacten te analyseren en bij te stellen en ande-re positieve dingen tot stand te brengen. Zo kwam het totde cognitieve gedragstherapie (CGT), die inmiddels netals de oorspronkelijke cognitieve therapie ook bij anderepsychiatrische stoornissen wordt toegepast.Beck veronderstelde drie denkniveaus, waarvan dat vande automatische gedachten het oppervlakkigste is.Automatische gedachten zijn vluchtige, halfbewuste oor-delen over onszelf en wat we doen als ‘dat lukte me tochweer mooi’, ‘leuke broers heb ik toch’ en ‘mij krijg je nietgauw stuk’ of, neutraler, ‘ik kom best redelijk mee opschool’ en ‘ze accepteren me hier wel’. Bij een depressieraken deze gedachten negatief gekleurd en krijgen ze eenzelfdepreciërend karakter, wat ongemerkt de stemmingdrukt. Het wordt dan al gauw ‘ik snap het weer als laat-ste’, ‘ik word weer vergeten’, ‘jawel hoor, weer een vier’,‘wie wil er nou met zo iemand als ik praten’ en ‘ik trekook altijd stomme kleren aan’.Het leren kennen van je eigen automatische gedachtenmaakt het mogelijk om ze te toetsen en naar bevind vanzaken bij te stellen of door andere te vervangen, zodat zeje stemming minder negatief gaan beïnvloeden. Maar datgaat niet zonder Becks twee diepere denkniveaus erbij tebetrekken, de denkbeelden die de algemene richting enkleur van onze automatische gedachten bepalen. Ten eerste gaat het om wat Beck intermediate beliefsnoemde, algemene leefregels en aannames waarnaar webedoelingen, gedrag en positie van anderen en onszelfinschatten en beoordelen. Naar men aanneemt, wordenze al vroeg in het leven aangeleerd en ontwikkeld, onderinvloed van ouders en andere gezinsleden, vriendjes, enwie verder maar voor een kind belangrijk is. Bij mensenmet een depressie zien we ze vaak vormen aannemen als‘ik moet altijd mijn best doen’, ‘je kunt je maar beterbescheiden opstellen’, ‘als je niet de beste bent, stel jeniets voor’, ‘je mag nooit tijd verspillen’, ‘hulp vragen laatzien dat je tekortschiet’ en ‘als iemand iets doms zegt, ishij dus ook dom’. Gezonde mensen hebben vaker regelsdie maken dat ze zich gemakkelijker in hun sociale omge-ving bewegen, zoals ‘als ik mij kwetsbaar opstel, zien de

44

mensen dat ik een gevoelig persoon ben’, ‘als ik anderenhelp, zullen ze mij ook helpen’, ‘als ik kritiek geef, hebbenmensen daar meestal wat aan’ en ‘ik ben geen feestnum-mer, maar mensen mogen me in het algemeen wel’. Regels die iemand normaal niet in zijn functionerenbelemmeren, kunnen wanneer bijzondere omstandighe-den extra spanning veroorzaken iemand kwetsbaarmaken voor een depressie. Wie zich gewoonlijk toch alwat subassertief opstelt, kan onder druk van veranderin-gen in de omgeving steeds verder in zijn schulp kruipen,terwijl de nieuwe situatie juist assertief gedrag vereist.Kritisch, enigszins autoritair ingestelden kunnen zichsteeds radicaler gaan opstellen in situaties waarin juistenige terughoudendheid geboden is. Een negatievebeoordeling kan zorgen dat een somber ingesteld menszich over de kop gaat werken om het goed te maken, metmeer fouten, meer slechte reacties en een nog somber-der blik als gevolg. Sommigen met beperkte sociale vaar-digheden reageren op iets als het verlies van een goedevriend of vriendin door uit angst voor nog meer verliesook de contacten met de weinige overige kennissenterug te draaien. Uiteindelijk staan zowel automatische gedachten alsalgemene leefregels en aannames onder invloed vankernovertuigingen. Dit zijn heel diepe, vroeg aangeleerdeen rotsvast verankerde overtuigingen die buiten de greepvan het bewustzijn liggen. Ze gaan bijvoorbeeld overweerbaarheid – ‘ik heb (geen) macht’, ‘ik ben (in)compe-tent’, ‘ik sta (niet) stevig in mijn schoenen’ – of overgeliefdheid – ‘ik ben (niet) geliefd, (niet) aardig, (niet) aan-trekkelijk, (on)belangrijk’, ‘iedereen/niemand houdt vanmij’, enzovoort. (Zie figuur blz. 14)Een behandeling omvat bij cognitieve gedragstherapiedoorgaans zo’n twaalf tot achttien sessies, en begint methet opbouwen van een goede therapeutische relatie, uit-leg over wat depressie is en een overzicht van hoe debehandeling in zijn werk zal gaan. Het eerste doel van debehandeling is om de eigen denkpatronen te leren ken-nen, ze te bewerken en uiteindelijk ten goede te veran-deren. Daarnaast wordt het gedragsrepertoire ge-analyseerd, om in te zien hoe dat wordt beïnvloed doorhoe je over jezelf denkt en je voelt, en om ook dat te ver-beteren. Ten derde wordt inzicht verworven in de aardvan gevoelens, hun mogelijke oorzaken en de mogelijk-heden om die gevoelens door denken en doen te beïn-vloeden. Het gaat dus om denken, voelen en doen, zowellos van elkaar als in onderlinge samenhang.Kenmerkend voor de therapie is de grote nadruk op het

werken met huiswerkopdrachten, invulschema’s en vra-genlijsten. Die sterke structurering zien we ook in deopbouw van de sessies terug, die steeds beginnen metde agenda voor vandaag, en eindigen met het besprekenvan de nieuwe huiswerkopdrachten. De schema’s en lijs-ten dienen om een precies overzicht te houden over hoede patiënt zich ontwikkelt en herstelt. Vroeg in de behandeling wordt het huidige denkengeanalyseerd, en het huidige problematische gedrag.Men leert emoties onderkennen, beschrijven en ervarenen onderscheid maken tussen gevoelens en gedachten.Factoren die de depressie mogelijk hebben uitgeloktworden opgespoord, en patiënt en behandelaar proberenzich een beeld te vormen van welke gebeurtenissen inhet leven hebben bijgedragen tot de stijl van interprete-ren die de patiënt zich in de loop der tijden heeft eigen-gemaakt.Vervolgens wordt het verband tussen gebeurtenissen inhet leven van de patiënt en zijn stemming opgehelderd,steeds volgens het drieledig schema situatie – automati-sche gedachte – gevoel. Het lijkt immers wel of gebeur-tenissen direct iemands stemming beïnvloeden, maardaar zit altijd een interpretatie tussen, in de vorm vangedachten. Zo wordt duidelijk welke automatische gedachten vaakbij iemand opspelen en wat dat betekent, en kan een ver-band gelegd worden met de leefregels. Een gedachte als‘ik deed het wéér niet goed’ kan bijvoorbeeld berustenop de regel ‘ik moet alles altijd helemaal goed doen,anders ben ik niets waard’. Ten slotte wordt gekeken naarwat zo’n leefregel over iemand zegt, waarmee een linknaar de kernovertuigingen gelegd is. Langs deze wegwordt het mogelijk om gedachten en uiteindelijk ook leef-regels op hun juistheid te beoordelen en kunnen pogin-gen gedaan worden om ze bij te stellen door positieverealternatieven te formuleren.Het gedragspatroon van de patiënt wordt op een verge-lijkbare manier aangepakt. Algemene, sociale, lichamelij-ke en sportieve activiteiten worden in kaart gebracht,waarbij wordt gekeken naar hoeveel iemand doet, wat hijdoet en hoe die bezigheden op de stemming inwerken.Ook komt aan de orde welke activiteiten zijn opgegeventerwijl ze voorafgaand aan de depressie als plezierig enpositief werden ervaren. Dan wordt een planninggemaakt voor het veranderen van het gevonden patroon,inclusief het eventueel afbouwen van minder geschikteactiviteiten.Zo’n planning heeft, afhankelijk van de ernst van het

45

geval, een duidelijk hiërarchische opbouw. Men begintmet hele simpele, weinig weerstand oproepende dingen,waarna we bij succes steeds een stapje verder gaan. Datgaat in de vorm van opdrachten die ook duidelijk geëva-lueerd worden: lukte het, was het moeilijk, wat is heteffect op je stemming, moeten we nog meer oefenen?Speciale aandacht gaat daarbij uit naar sociale activitei-ten. Niet alleen zijn die vaak danig in omvang afgenomen,maar ook bestonden er op dat vlak dikwijls ook voor dedepressie al problemen, zodat verbetering sowieso wen-selijk is. Bovendien vormen ze het middel bij uitstek omcentrale punten als sociale steun, de vaardigheid om soe-pel met anderen om te gaan, automatische gedachten,leefregels en kernovertuigingen op hun merites te toetsenen vragen aan te pakken als ‘wat vinden ze van me’.

Problem solving treatmentIn 1971 kwamen de Amerikaanse psychologen TomD’Zurilla en M.R. Godfried met hun problem solving treat-ment (PST), een kortdurende, praktisch gerichte behan-deling. In veel opzichten lijkt de methode op decognitieve gedragstherapie, maar het uitgangspunt is datniet de grote levensgebeurtenissen, maar juist de alle-daagse muizenissen tot depressie leiden. Hoofddoel isom de patiënt te leren om zelf zulke dagelijkse problemenadequaat op te lossen en daardoor het gevoel van con-trole over de omgeving te hervinden, waarmee tevens hetrisico van een nieuwe depressieve episode, afneemt. Hetgaat dus over het hier en nu, en niet over wat er ooit inhet verleden niet goed gegaan is. Waarschijnlijk lost depatiënt op deze manier niet al zijn problemen op, maareen betere controle over het eigen leven betekent ver-mindering van symptomen, en dat stelt de patiënt weerbeter in staat om aan zijn nog overblijvende problemen tewerken.De oorspronkelijke versie van de behandeling bestaat uittien tot twintig sessies en kan alleen door goed getrain-de therapeuten worden gegeven. Later hebben onder-zoekers uit Oxford een veel simpeler primary care-versieontwikkeld die ook voor de huisartsenpraktijk geschikt is.Deze zogenaamde PST-pc omvat vier tot acht sessiesvan een half uur, met uitzondering van de eerste, die eenuur duurt. Net als bij cognitieve gedragstherapie begint de therapiemet uitleg over wat depressie is en hoe de behandeling inzijn werk gaat. De boodschap daarbij is dat problemen nueenmaal bij het leven horen, en dat het niet raar of oneer-lijk is om ze te hebben. Dan wordt een probleeminventa-

risatie gemaakt, eventueel aan de hand van een lijstwaarop alle mogelijke probleemgebieden staan, zoalsrelaties, werk en vrije tijd, geld, wonen, vervoer, gezond-heid, seksualiteit, religie en moraal, leeftijd, zelfbeeld eneenzaamheid. Ook kan het nuttig zijn om een aantal ter-reinen te benoemen waarop de patiënt geen problemenervaart: dat laat zien dat, in tegenstelling tot wat patiën-ten vaak denken, niet alles een probleem is, en dat hetook niet altijd zonder meer aan de patiënt ligt als zich eenprobleem voordoet.Het leren oplossen begint met het kiezen van één belang-rijk probleem dat voor de behandeling geschikt wordtgeacht, in ernstige gevallen soms met een hiërarchie vaneen paar problemen, van licht naar zwaar. Dat probleemwordt zo beschreven dat er wat aan te verhelpen is. Aanhet feit dat een partner drinkt, bijvoorbeeld, valt weinig tedoen, maar wel aan hoe je met zo’n partner omgaat.Complexe problemen worden opgeknipt in kleinere, han-teerbare deelproblemen, die elk apart worden bezien. De bedoeling is om duidelijke, liefst meetbare doelen testellen, op basis van oplossingen die de patiënt zo veelmogelijk zelf bedenkt. Telkens kiest de patiënt zelf ookuit de mogelijke oplossingen die welke naar verwachtinghet meeste profijt oplevert en de minste schade met zichmeebrengt, en hij geeft nauwkeurig aan welke stappen hijprecies gaat ondernemen en wanneer. De resultaten wor-den consequent geëvalueerd: is het huiswerk volgensafspraak gedaan, ging alles volgens plan of niet, is hetresultaat dat wat verwacht werd, was de inzet voldoende,was de opdracht te moeilijk, enzovoort.

Gemene delerBij alle verschillen in uitgangspunten en benadering zijner toch heel wat elementen die in alle behandelvormenterugkeren. De grootste gemene deler is zonder meer hetvertrouwen en veiligheidsgevoel dat de behandelaar bin-nen de therapeutische relatie moet uitstralen, waardoorpijnlijke thema’s bespreekbaar worden. Zonder dat wordthet niets. Maar ook het inventariseren van de problema-tiek, het ordenen van het activiteitenpatroon en het moti-veren tot uitbreiding daarvan, zijn steeds terugkerendeelementen, evenals het gezamenlijk creëren van hoop.Algemeen is ook het geven van vrij uitgebreide uitlegover wat depressie eigenlijk is. Deze psycho-educatie isinmiddels zelfs uitgegroeid tot een apart en effectief mid-del om depressie mee te verlichten.

47

PIM CUIJPERS

Prof. dr. P. Cuijpers is als hoogleraar klinische psychologieverbonden aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Daarvoorwerkte hij meer dan tien jaar bij een GGZ-instelling alshoofd van een afdeling preventie en als voorzitter van hetCentrum Preventie & Kortdurende Interventies van hetTrimbos-instituut.

Depressie is in alle opzichten een ingrijpende ziekte, vol-gens de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) is het opAIDS na zelfs de aandoening die wereldwijd de grootsteziektelast met zich meebrengt. Dat is niet alleen een pro-bleem vanwege de enorme economische schade doorverzuim en behandelkosten, maar ook vanwege defuneste gevolgen die een depressie vaak heeft voor depatiënt zelf en zijn directe omgeving. Op elk willekeurigmoment kampen over de hele wereld gemeten ruwweg150 miljoen mensen met een depressie. Voor partners enkinderen van die enorme zee van patiënten loopt de drukvaak zo hoog op, dat zij zelf ook een grote kans lopenaan ernstige psychische problemen ten prooi te vallen.Hun kinderen zijn bovendien om erfelijke redenen vaaknog eens extra kwetsbaar voor depressie.Het is natuurlijk mooi dat we tegenwoordig niet meer metlege handen tegenover al die ellende staan. Met moder-ne behandelmethoden zijn depressies redelijk goed tebestrijden. Maar hoe goed therapieën en medicijnen ookzijn, toch liet recent Australisch onderzoek zien dat metde bestaande middelen langs die weg niet meer dan een-derde van de ziektelast valt af te knabbelen, zelfs onderideale omstandigheden.Als van het behandelen van al bestaande depressies nietmeer heil te verwachten valt dan dat, dan blijft er maareen manier over om de ziektelast verder terug te dringen:voorkomen dat depressies ontstaan. Preventie, want watzich niet voordoet, hoeft ook niet bestreden, behandelden genezen te worden. Het is duidelijk dat preventie enorme besparingen zoukunnen opleveren, bijna ongeacht wat preventieprogram-ma’s zelf kosten. Die kosten zijn immers uitsluitend eco-nomisch, en vallen waarschijnlijk al gauw in het niet bij dewinst die geboekt wordt door alleen al het teruglopen vanhet ziekteverzuim van patiënten en het productiviteitsver-lies bij mensen die op weg zijn in een depressie te gera-ken. De winst aan kwaliteit van leven, van zowel degenendie door preventie geen patiënt worden als van hun gezinen verdere familie, is uiteraard van onschatbare waarde,

Een hek om de putDe mogelijkheden van preventie

7

Joost van den Broek, Volgermeerpolder

48

nog afgezien van het feit dat een depressie die nietoptreedt ook het risico dat bij familieleden psychischeproblemen ontstaan vermindert. Geslaagde preventieheeft dus ook nog een positief keteneffect. Toch is er nog maar betrekkelijk weinig bekend over watconcreet haalbaar is op het gebied van het voorkomendat depressies optreden. Het onderzoek op dit terrein isnamelijk pas een jaar of tien oud. Maar wel kunnen we destand van zaken geven op de drie terreinen waarop pre-ventieprogramma’s zich kunnen richten: de bevolking inhet algemeen, groepen waarvan we weten dat ze extrarisico’s lopen, en mensen die al de eerste tekenen verto-nen van een naderende depressie.

Universele preventieBijna steeds als er tot nu toe werd nagedacht over hoe jehet ontstaan van depressie en andere psychische proble-men bij de bevolking in het algemeen zou kunnen voor-komen – dat heet universele preventie – kwamen alsvanzelf de scholen in beeld. Iedere inwoner van een ont-wikkeld land is daar jarenlang te vinden, in een omgevingwaarin instructie en oefening vanzelfsprekend is. Degedachte is steeds dat je jongeren vaardigheden zoukunnen bijbrengen en vermogens zou kunnen doen ont-wikkelen die ze weerbaarder maken. Vaardigheden envermogens die zorgen dat ze in hun latere leven minderkans lopen om depressieve klachten te ontwikkelen, enze, als dat toch gebeurt, in staat stellen daar beter meeom te gaan.

Met de opkomst van de cognitie therapie en de cognitie-ve gedragstherapie vanaf de jaren zeventig van de vorigeeeuw ontstonden er ook ideeën over hoe je zulke pro-gramma’s concreet zou kunnen vormgeven. Cognitieve therapie berust op het idee dat depressiegevoed wordt door verkeerde manieren van denken overjezelf en de wereld om je heen. Zo kan iemand die zaktvoor zijn rijexamen daar op twee manieren tegenaan kij-ken. Natuurlijk voelt iedereen zich op zo’n moment ellen-dig, maar de een zal denken dat hij zich zo voelt doordathij persoonlijk gefaald heeft, terwijl de ander het gebeu-ren beschouwt als een ongelukje, heel vervelend maarvolgende keer beter. De gebeurtenis is dezelfde, het ver-schil zit hem uitsluitend in de gedachten die iemand er-over ontwikkelt. En dat verschil is groot.

De gedachte ‘ik kon het niet’ is een stap op weg naar ‘ikkan het dus niet’, en kan na een paar tegenvallers verderverworden tot ‘zie je wel, ik kan ook niks’ en ‘ik ben eenmislukkeling’. De gedachte ‘het lukte niet’ leidt eerdernaar een positieve conclusie als ‘dus moet ik het volgen-de keer anders aanpakken, me beter voorbereiden enconcentreren’. Degene die de mislukking in zichzelfzoekt, loopt een stevige kans in een neerwaartse spiraalrichting depressie terecht te komen, maar niet degenedie de mislukking ziet als onderdeel van de gebeurtenis –een chagrijnige examinator, onvoldoende voorbereiding,een onvoorziene omstandigheid, hondenweer of wat ook.Met cognitieve therapie bleek het mogelijk om depressie-ve mensen zulke negatieve gedachten bij zichzelf te latenontdekken, en om ze te veranderen. De patiënten zeidendaar enorm van op te knappen, en die verbetering vanhun toestand bleek in goed opgezet onderzoek ookobjectief aantoonbaar. Bij cognitieve gedragstherapie neemt men niet alleen demanier waarop iemand denkt in beschouwing, maar ook

Figuur 1: Interventie spectrum voor psychische stoornissen (naar Mrazek &Haggerty, 1994)

Figuur 2: Hoe gedachten, gevoelens over een gebeurtenis bepalen.

49

wat hij doet. Uitgangspunt is het ervaringsfeit datdepressieve mensen weinig ondernemend zijn en daar-door weinig positieve impulsen uit hun omgeving krijgen.Ze zijn aan het onderste eind van een negatieve spiraalbeland: iemand doet te weinig leuke, stimulerende din-gen, wordt daardoor somber en lusteloos. In die toestandheeft iemand weinig zin in de aardige activiteiten die ernog wel zijn, laat die er een voor een bij zitten, en wordtdaardoor nog somberder en nog lustelozer. Uiteindelijkeindigt dat bij een sociaal isolement, een treurig bij depakken neerzitten, zonder dat er nog impulsen van bui-tenaf komen die een straaltje zon zouden kunnen latenschijnen.Gedragstherapie is erop gericht om zo’n negatieve spi-raal in een positieve te doen verkeren. Men helpt de

patiënt zichzelf ertoe te zetten om weer iets leuks en sti-mulerends te ondernemen. Dat kan iets nieuws zijn, maarook iets waar de patiënt voor zijn depressie aardigheid inhad. Dat helpt hem om zich iets beter te gaan voelen,waardoor de zin om nog iets meer activiteit te ontplooientoeneemt, enzovoort. Ook van deze therapie is geblekendat hij aantoonbaar resultaat oplevert.Het succes van beide therapievormen bij mensen die aldepressief waren, riep de vraag op of je mensen nietvoordat het zover was, kon aanleren hoe ze de eigengedachten op het goede spoor konden houden en neer-waartse spiralen zouden kunnen breken. Bijvoorbeeld opde middelbare school. Maar helaas bleken hieruit voort-gekomen experimentele lesprogramma’s niet of nauwe-lijks effect te sorteren. Zelfs leerlingen die al aan

Figuur 3: Negatieve en positieve gedragsspiraal

50

depressieve klachten leden, hadden er niet noemens-waardig baat bij. Blijkbaar is zo’n klassikale aanpakongeschikt.Er zijn wel andersoortige, niet direct op depressie gerich-te programma’s die mogelijk een gunstig effect hebbenop de kans op het optreden van depressieve stoornissen.Voorbeelden daarvan zijn anti-pestprogramma’s en pro-gramma’s voor het aanleren en verbeteren van socialevaardigheden. De eerste blijken inderdaad tot minderpestgedrag te leiden, en ook van de laatste is aange-toond dat ze effectief zijn: kinderen leren inderdaad betermet elkaar omgaan. Nu zijn zowel gebrekkige socialevaardigheden als gepest worden factoren die de kans ophet ontstaan van een depressie vergroten, dus mag je ophet eerste gezicht ook in dat opzicht een gunstig effectverwachten. Dat is echter nog nergens onderzocht, endus ook niet aangetoond.

RisicogroepenVan bepaalde groepen mensen staat vast dat ze een veelgrotere kans lopen om een depressie of ander psychischprobleem te ontwikkelen dan gemiddeld. Mensen dieonlangs een gebeurtenis hebben meegemaakt die diep inhun persoonlijk leven ingreep, zoals een echtscheiding ofhet overlijden van een naaste, vormen zo’n groep.Mensen die in hun jeugd verwaarloosd of op een of ande-re wijze mishandeld zijn, horen erbij, maar ook kinderenvan alcoholisten en van ouders die zelf ernstige psychi-sche problemen hadden. En dan zijn er nog diegenen dieblootstaan aan zogenaamde chronische stressoren. Datzijn mensen die onder langdurige en constante drukstaan omdat op hun schouders bijvoorbeeld de zwarelast drukt van de verzorging van een ziek of gehandicaptfamilielid, een last waaraan zij niets kunnen veranderen. Voor al deze en nog veel meer groepen bestaan er sindsenige tientallen jaren allerlei vormen van ondersteuning,bedoeld om een uitlaatklep te bieden en vaardighedenaan te leren die de kans verkleinen op negatieve gevol-gen van problematische situaties. Deze vorm van preven-tie wordt selectieve preventie genoemd.Zo zijn er praatgroepen voor mensen wier partner overle-den is. Wekelijks of maandelijks komen de verweduwdenbijeen om over hun ervaringen te praten. De deelnemerservaren dat in het algemeen als een enorme steun. ‘Jehebt,’ in de woorden van een deelneemster aan zo’ngroep, ‘maar een half woord nodig om uit te leggen watje voelt, terwijl je bij anderen heel veel moet uitleggen. Enondanks de goede bedoelingen snappen mensen die het

niet zelf hebben meegemaakt nooit helemaal wat hetbetekent om je partner te verliezen.’Wie de zorg draagt voor een dementerende ouder, kanoveral in het land terecht bij speciale cursussen. De ver-zorging van een dementerende vader of moeder is nietalleen fysiek zwaar, het is ook emotioneel een enormeklus, doordat de persoon die je zo goed dacht te kennenhelemaal verandert. Deelnemers leren alles over het ziek-tebeeld, zodat ze weten wat ze nog te wachten staat. Zeworden geïnformeerd over beschikbare voorzieningen alsthuiszorg en dagbehandeling, en ze wisselen tips enervaringen uit. Ook zo’n groep geeft mentale steun: ‘Jemerkt door de verhalen van anderen dat het niet aan jouligt dat het zo moeilijk is, want iedereen maakt zo’n beet-je hetzelfde door. Het ligt aan de situatie, niet aan jezelf.’Weer een heel andere risicogroep zijn ouders van pubers.Het opvoeden van pubers vereist veel inzet, incasse-ringsvermogen en consequent optreden, en nogal watouders raken halverwege de koers kwijt. Op specialeoudercursussen leren zij goed omgaan met elementen alsstraffen en belonen, op zo’n manier dat ze hun kind bin-nen de beschermende omgeving van het gezin de ruimtekunnen geven op eigen benen te leren staan. Zoals eenvader zei: ‘Je krijgt weer het gevoel controle te hebbenover de situatie.’Vergelijkbare cursussen en ervaringsgroepen zijn er ookvoor nabestaanden bij zelfdoding, werklozen, volwassenkinderen van verslaafde ouders, stiefouders, gescheidenmensen en voor nog veel meer groepen. Honderden stu-dies hebben inmiddels laten zien dat dit soort activiteitenwerkelijk sociale steun biedt en de psychische weerbaar-heid verbetert, evenals de sociale en probleemoplossen-de vaardigheden van de deelnemers. Ze blijken ook eengunstige invloed te hebben op potentiële gevaren alsvroege hechtingsproblemen tussen ouder en kind,geweld binnen het gezin en jeugddelinquentie. Agressie,gedragsproblemen en alcohol- en drugsgebruik kunnenerdoor getemperd worden. Of ook het voorkomen van het ontstaan van depressiesmag prijken op het lijstje gunstige eigenschappen vandeze hulpvormen, is niet helemaal duidelijk. De weinigeen tamelijk kleinschalige onderzoeken die naar dit speci-fieke aspect verricht zijn, laten weliswaar een verminde-ring van het aantal nieuwe depressiegevallen zien mettwintig procent, maar de kans dat die uitkomst aan hettoeval te wijten is, is nog te groot om dat cijfer helemaalte vertrouwen.

51

Snel ingrijpenWie eenmaal met beginnende depressieve klachtenkampt, loopt een grote kans om mettertijd in een volwas-sen depressie te belanden. Dit is de laatste fase waarinwe nog van preventie kunnen spreken: er zijn al klachten,de patiënt ondervindt daar ook al flink last van en vraagtvaak al om hulp, maar er is nog geen sprake van eencomplete depressieve stoornis. Dit is geïndiceerde pre-ventie.Een cursus als In de put, uit de put is een voorbeeld vanhoe in zo’n voorfase met succes kan worden ingegrepenom de naderende depressie in de kiem te smoren. Het iseen cursus van tien tot twaalf wekelijkse bijeenkomsten,waarin cursisten de vaardigheden aanleren die we ken-nen uit de cognitieve therapie en de cognitieve gedrags-therapie. Het verschil tussen zulke cursussen en dietherapieën zelf, is dat een docent zijn cursisten vooralbegeleidt bij het aanleren van die vaardigheden, maarniet, zoals bij echte psychotherapie het geval is, eersteen persoonlijke relatie met de betrokkene opbouwt alsbasis voor de behandeling. Het blijft, kort gezegd, eencursus.Uit het oermodel van In de put, uit de put zijn inmiddelsallerlei varianten voor specifieke groepen ontstaan, zoalsadolescenten en jongvolwassenen, ouderen, chronischzieken en mensen met een Turkse of Marokkaanse ach-tergrond. Er is ook een variant om rokers die ooit eendepressie gehad hebben en bang zijn dat die terugkomtals ze proberen te stoppen, bij te staan in hun poging vanhun verslaving af te komen. Inmiddels is er ook een inter-netvariant beschikbaar, waarvan de effectiviteit momen-teel wordt onderzocht.Life review is een andere manier waarop iets aan begin-nende depressieve klachten gedaan kan worden, in ditgeval bij ouderen. Het proces bestaat uit een aantalgesprekken waarin de oudere patiënt vertelt over zijn ofhaar jeugd, schooltijd, eerste werkervaringen, huwelijk,carrière, enzovoort. De bedoeling is dat de verteller zijneigen leven ook evalueert, ingaat op waar hij wel en niettevreden over is, en zo meer met zichzelf in het reinekomt. Life review heeft aantoonbaar aanzienlijke effec-ten, en is bovendien eenvoudig te organiseren en uit tevoeren.Weer een andere manier om beginnende depressiviteits-klachten aan te pakken, is het zogenaamde stepped-careprogramma. Het is een soort stappenplan van steedsintensievere vormen van hulp, waarbij het niet de bedoe-ling is om alle stappen af te lopen, maar juist om met zo

weinig mogelijk stappen resultaat te boeken: het ophef-fen van de verschijnselen. Stepped-care begint met een paar weken aanzien of deklachten niet vanzelf overgaan. Verdwijnen ze niet, dankrijgt de betrokkene een zelfhulpboek om door te wer-ken. Als dat ook niet voldoende helpt, volgt een korte,gestructureerde vorm van hulp. Een minitherapie.Wanneer er daarna nog steeds klachten zijn, wordt depatiënt doorverwezen naar gespecialiseerde hulp enkrijgt hij of zij medicijnen. Onderzoek naar al deze vormen van hulp wijst uit dat inongeveer veertig procent van de gevallen waarin mensenzich voor het eerst met depressieve klachten geconfron-teerd zien, voorkomen kan worden dat een opkomendedepressie doorzet. Het algemene beeld is dus vooralsnog dat het effect vanpreventieve hulp beter aantoonbaar is naarmate de hulp-vorm specifieker is en de af te wenden depressie dich-terbij. Maar het vak is nog jong. De toekomst zal leren ofook algemenere preventiestrategieën werkelijk soelaaskunnen bieden.

52

BEGRIPPENLIJST

antidepressivaVerzamelnaam voor verschillende groepen medicijnenmet een stemmingsverbeterend effect. Antidepressivanemen de oorzaak van een depressie niet weg, maaronderdrukken de symptomen.

anhedonieHet onvermogen om nog van wat dan ook te genieten ofwaar dan ook nog plezier in te hebben; specifiek voordepressieve stoornis

bipolaire (stemmings)stoornis'Tweepolige' stoornis, zo genoemd omdat hij bestaat uitzowel depressieve episodes als het tegendeel daarvan:hypomane (licht manische) of manische episodes.Tijdens depressieve episodes vertonen patiënten alleverschijnselen van depressie, tijdens manische periodeszijn ze juist hyperactief, overdreven vrolijk en opti-mistisch of juist heel snel aangebrand, en min of meerverstoken van zelfkritiek.

burnout-syndroomAandoening die een reactie is op aanhoudende emo-tionele spanning en/of overbelasting in specifiekeomstandigheden, meestal de werkomgeving. Typischekenmerken zijn geestelijk en/of fysiek uitgeput zijn enblijven, een afstandelijk cynische houding en twijfel aande eigen bekwaamheid en prestaties.

depressiviteitGedrukte gemoedsstemming, gekenmerkt door pes-simisme, neerslachtigheid en een gebrek aan werk- enlevenslust en aan zelfvertrouwen. Wie depressief is,heeft nog niet meteen een depressie. Daarvan is passprake als aan bepaalde vaststaande criteria is voldaan.

cognitieve (gedrags-)therapieBetrekkelijk kortdurende psychotherapie die beoogt denegatieve gedachten die een patiënt over zichzelfkoestert in positieve richting bij te sturen. Bij cognitievegedragstherapie wordt geprobeerd om patiënten er voorte behoeden dat ze steeds minder initiatieven nemen enin een sociaal isolement raken.

DALY(disability adjusted years of life) Zelfde als YLD (zie daar),alleen wordt bij het bepalen van DALY’s ook de tijdmeegerekend die verloren gaat door vervroegde sterfte.

dissimulerenHet verzwijgen van klachten voor de dokter.

dysthyme stoornis, dysthymieMilde depressie die langer dan twee jaar aanhoudt.

hallucinatieHet letterlijk zintuiglijk ervaren, dat wil zeggen zien,horen of voelen en zo voort, van dingen die er in werke-lijkheid niet zijn. Een hallucinatie overkomt iemand, dewil staat machteloos.

manisch-depressieve stoornisZie bipolaire stoornis.

melancholieIn vroeger eeuwen de aanduiding voor een complex vanstoornissen waarvan in ieder geval gedeeltelijke waanzindeel uitmaakte, eventueel gepaard gaand met neer-slachtigheid. Tegenwoordig alleen nog gebruikt voor eenvoorbijgaande ietwat treurige stemming.

waanStoornis in de inhoud van het denken, bestaande uit per-soonlijke, fundamentele overtuigingen die in strijd metde werkelijkheid en oncorrigeerbaar zijn, zoals menenachtervolgd te worden door vreemde figuren, schatrijk ofjuist straatarm te zijn of een nieuwe heilsleer te moetenprediken. Wanen zijn dus iets anders dan hallucinaties,waarbij men dingen gewaarwordt die er niet zijn.

YLD(years lost to disability) Maat voor de schade die doorziekten in een bepaald gebied, bijvoorbeeld Nederland,wordt aangericht, in termen van verloren in gezondheiddoorgebrachte tijd. De hoeveelheid YLD’s die een ziektekost hangt af van de duur van de ziekte en de matewaarin de kwaliteit van leven van de patiënt en zijndirecte omgeving tijdens de ziekte wordt aangetast, ver-menigvuldigd met het aantal gevallen. Kort gezegd: duurmaal ernst maal frequentie. Doordat het DALY/YLD-stelsel onafhankelijk is van concrete symptomen, kanmen er de last van heel verschillende ziekten mee tegenelkaar afwegen.

ziektelastDe totale schade die een ziekte in een bepaald gebied,bijvoorbeeld Nederland, veroorzaakt. Het is de optelsomvan de gemiddelde schade die de ziekte berokkent aanhet levensgeluk en de kwaliteit en duur van het leven vande patiënt, het beslag dat een patiënt zowel mentaal alsfysiek gemiddeld op zijn directe omgeving legt, degemiddelde kosten van medische zorg, produc-tiviteitsverlies en ziekteverzuim, vermenigvuldigd methet aantal patiënten. Ziektelast is een gegeven dat vooralvan belang is voor het stellen van prioriteiten in hetgezondheidsbeleid.

Cahiers Bio-Wetenschappen en Maatschappij

Depressie24e jaargang, nr 1, april 2005

Redactie:dr. J.J.E. van Everdingenprof.dr. J.A. Swinkelsdr. Ph. Rümkedr. R. Smits

mw. W. Bosma-Visser (redactie-secretaris)

Ontwerp en Lay-out cover:e-Vision, Leiden

Lay-out binnenwerk en druk:Drukkerij Groen BV, Leiden

© Stichting Biowetenschappen en Maatschappij

Het bestuur:prof.dr. D.W. van Bekkum (voorzitter)dr. J.J.E. van Everdingen (penningmeester)prof.dr. P.R. Bärprof.dr. J.P.M. Geraedtsprof.dr. J.A. Knottnerusprof.dr. W.J. Rietveldprof.dr. P.R. Wiepkema

ISBN 90-73196-53-1

Voor de illustraties in dit cahier is toestemming verkregen bij de desbetreffende rechtspersonen.

Informatie, abonnementen en bestellingen:

Stichting Bio-Wetenschappen en MaatschappijPostbus 934022509 AK Den Haagtelefoon: 070-34 40 781email: bwm@nwo.nlwww.biomaatschappij.nl

De cahiers verschijnen viermaal per jaar. Van de reeds verschenen cahiers zijn de meeste uitgaven nog verkrijgbaar. Zie hiervoor de kaart in dit cahier, neem contact op met BWM of bezoek onze website: www.biomaatschappij.nl

Dit cahier kwam tot stand in samenwerking met de Vereniging ‘Het Nederlandsch Natuur- en Geneeskundig congres’ (NNGC) ter gelegenheid van haar 88e bijeenkomst met als onderwerp: ‘Een depressieve geest of een depressief brein´ op 2 april 2005.

www.biomaatschappij.nl (vanaf 01-01-’05)

Stichting Bio-Wetenschappen en Maatschappij

Nooit tevoren waren er zoveel onderzoekers wereldwijd bezig met

de verwerving van kennis op tal van gebieden van de biologie van

de mens. Groots opgezette onderzoeksprogramma’s als het ‘Human

Genome Project’, dat in 2001 is afgerond, en het ‘Decennium of the

brain’ zorgen voor databanken vol gegevens. Onderzoekers beschik-

ken tegenwoordig over geavanceerde technieken, waarmee zij pro-

cessen die zich in ons lichaam afspelen tot in detail kunnen ontrafelen

en waarmee moleculen en cellen in beeld gebracht kunnen worden.

Beeldtechnieken maken het tevens mogelijk dat men een kijkje in het

lichaam neemt. Een ontoegankelijk gebied als de hersenen kan nu live

bestudeerd worden, omdat men de activiteit van hersencellen zicht-

baar maakt. Al die technieken leveren een stortvloed van gegevens op,

die men bovendien geautomatiseerd kan verwerken en opslaan. Waar

deze enorme toenamen van informatie en kennis toe zal leiden, is niet

te voorzien. Maar de ingrijpende maatschappelijke gevolgen, in het

bijzonder voor de gezondheidszorg, tekenen zich al duidelijk af.

In 1969 werd door mensen die voorzagen dat ontwikkelingen in de bio-

wetenschappen het dagelijks leven diepgaand zouden kunnen beïn-

vloeden, de stichting Bio-Wetenschappen en Maatschappij opgericht.

Het leek hen niet verantwoord dat alleen een beperkt aantal experts

geïnformeerd was over de te verwachten ontwikkelingen, bijvoorbeeld

op het gebied van genetica, hersenonderzoek, reageerbuisbevruch-

ting of transplantaties.

De stichting Bio-Wetenschappen en Maatschappij heeft als doelstel-

ling: ‘in brede kring het inzicht te bevorderen in de actuele en toekom-

stige ontwikkeling en toepassing der biowetenschappen, in het bijzonder

met het oog op de betekenis en gevolgen voor mens en maatschappij’

(statuten, art. 2).

De stichting is onafhankelijk. Zij wil een bijdrage leveren aan de me-

ningsvorming door toegankelijke informatie beschikbaar te stellen

voor een breed publiek. De vraag is wat wij gaan doen met de mo-

gelijkheden die de nieuwe wetenschappelijke inzichten en technieken

ons kunnen bieden.