depressione e psoriasi - stress psicologici e cute · 2020. 3. 26. · 1. disturbi...

!ecmclub

Modulo 5 Stress psicologici e cute

In psicodermatologia si descrivono 3 tipi di comorbidità dermo-psichiatrica:Disturbi psicofisiologici

Lo stress è l’elemento scatenante e sostenente entrambi Disturbi psichiatrici secondari

Il disturbo mentale sussegue le lesioni cutanee o il loro trattamento Disturbi psichiatrici primari

Le lesioni cutanee derivano direttamente dalla malattia mentale o dal suo trattamento

La relazione patogenetica tra malattie dermatologiche e malattie psichiatriche è molto più complessa della semplice relazione di reazione psicologica. Lo sviluppo di una condizione depressiva, inoltre, innesca un meccanismo di circolo vizioso che determina l’aggravamento di entrambe la patologie (dermatologica e psichiatrica), con i meccanismi già descritti della PNEI In linea di massima si possono descrivere tre tipi di comorbidità:1. Disturbi psicofisiologici: condizioni in cui il ruolo dei fattori psicosociali è rilevante e concorre

all'esordio e/o al mantenimento del disturbo (es. Psoriasi, dermatite atopica).2. 2. Disturbi Psichiatrici con sintomi dermatologici: problemi a carico della pelle insorgono a causa

del disturbo mentale (es. dermatiti in pazienti con disturbo ossessivo compulsivo).3. 3. Disturbi dermatologici con sintomi psichiatrici: questa categoria include pazienti che sviluppano

una sintomatologia psichiatrica dal momento che sono affetti da una patologia dermatologica. Spesso in pazienti con psoriasi, eczema cronico, acne di grado severo ed altre patologie “sfiguranti” si notano delle gravi ripercussioni a livello psicologico e sociale in particolar modo se queste patologie non sono mai state trattate (Koo & Lebwohl, 2001). Sintomi depressivi, ansiosi, problemi di lavoro e relazionali sono spesso riportati (Jowett & Ryan, 1985).

4. 4. Condizioni miste: in questa categoria ci rientrano sintomi e sindromi che non trovano una collocazione precisa nelle categorie precedentemente illustrate. Esempi possono essere la sindrome di Gardner-Diamond oppure i comportamenti suicidari in pazienti dermatologici.

5.Urpe M, Pallanti S & Lotti T: Psychosomatic factors in dermatology. Dermatologic Clinics 2005; 23(4):601-608Taylor E, Bewley A & Melidonis N: Psychodermatology. Psychiatry and medicine 2006; 5(3):81-84Picardi A, Mazzotti E & Pasquini P: Prevalence and correlates of suicidal ideation among patients with skin disease. J Am Acad Dermatol 2006; 54(3):420-426Koo, J.Y.M. & Lee, C.S. (2003). General approach to evaluating psychodermatological disorders. In Koo, J.Y.M. & Lee, C.S. Psychocutaneous Medicine. New York, NY: Marcel Dekker, 1-29 Corso FAD ECM Il linguaggio del corpo nella depressione: psicoimmunologia e psoriasi

!ecmclub

Stress psicologici e cute

Lo stress psicologico è in grado di attivare diverse risposte neuroumorali:

Sistema simpatico-adreno-midollare (SAM)Sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS)Asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA)Sistema colinergico

Conseguenze

Disfunzione sistema immunitarioPossibili patologie organicheFormazione di ossigeno reattivoDanni al DNA

Come abbiamo visto, la risposta generale di adattamento coinvolge i 3 maggiori sistemi di regolazione dell’omeostasi dell’organismo: il sistema simpatico-adreno-midollare, il sistema renina-angiotensina-aldosterone e il classico sistema ipotalamo-ipofisi-surrene.

Di seguito daremo una breve sintesi integrativa degli stessi a livello immunologico relativamente alla psoriasi ed alla sua comorbidità, generale e psichiatrica.

Corso FAD ECM Il linguaggio del corpo nella depressione: psicoimmunologia e psoriasi

!ecmclub

Immunopatologia della psoriasi

Come si può vedere dallo schema semplificato della immunopatologia della psoriasi, si possono riconoscere le stesse vie di attivazione / disregolazione che sono state ipotizzate per la depressione. Questi aspetti comuni potrebbero quindi spiegare sia la frequente comorbidità sia altri aspetti peculiari della psicosomatica, in particolare la reazione allo stress. Certamente devono essere chiamati in causa altri meccanismi regolatori, sia a livello periferico che centrale, per spiegare le differenze interindividuali sia rispetto alle differenti presentazioni cliniche sia rispetto alla loro gravità. Certamente il concetto già accennato di pleiotropismo nel caso della comorbidità psoriasi / depressione deve essere considerato come fattore centrale nelle diverse manifestazioni della disregolazione di una stessa via immunologica.


!ecmclub

Immunopatologia della psoriasi

Per molti anni la psoriasi è stata considerata una malattia autoimmunitaria mediata dai linfociti T, e sostenuta dalla produzione di citochine. il centro degli studi è stato su Th1, IFN-γ e TNF-α. Studi recenti hanno messo in luce come anche i Th17 e le citochine da loro secrete abbiano un ruolo importante nelle manifestazioni della psoriasi. Tra queste sono sembrate centrali la IL-6 e il TGF-α (prodotto non solo dai Treg ma anche dai cheratinociti). Le cellule Th17 si attivano grazie alla stimolazione mediata dalla IL-23 liberata da cellule dendritiche, macrofagi, cellule del Langerhans e cheratinociti. A sua volta le Th17 producono IL-22 che agisce sulla differenziazione e proliferazione dei cheratinociti. La IL-17 a sua volta richiama neutrofili. IFN-γ e TNF-α derivanti sia dalle Th1 che da una sottoserie di Th17 hanno il ruolo di amplificare la infiammazione.


!ecmclub

Correlazione generale tra stress e psoriasi

Anche lo schema di azione dello stress nell’indurre riacutizzazioni della psoriasi ricorda molto quello della depressione, a sostegno di una base biologica comune che si manifesta con fenotipi differenti. Gli stress psicosociali agiscono infatti attraverso differenti vie per influenzare l’espressione della psoriasi.•Attivazione dell’asse HPA, a livello centrale e periferico, con incremento di citochine infiammatorie • Attivazione del sistema simpatico, con riduzione della risposta adrenergica e ridistribuzione

leucitaria• Stimolazione della neurogenesi e modifiche dell’espressione di neuropeptidi e neurotrofine.Il grafico mostra i livelli intermedi (psicoimmunologici) del circolo vizioso stress/psoriasi.

Hunter H.J.A., Griffiths C.E.M., Kleyn C.E. Does psychosocial stress play a role in the exacerbation of psoriasis? Br J Dermatology, 2013 169: 965–974 Rodriguez-Vallecillo E, Woodbury-Fariña MA. Dermatological Manifestations of Stress in Normal and Psychiatric Populations. Psychiatr Clin N Am 37 (2014) 625–651


!ecmclubCronorelazioni tra stress e malattie dermatologiche

Questo interessante lavoro di sintesi evidenzia come le diverse patologie dermatologiche siano in relazione allo stress (% di reattività alle emozioni) e che relazione temporale hanno le loro manifestazioni di picco con l’esposizione allo stress. Come si può vedere la psoriasi è una della malattie dermatologiche più reattive allo stress.

YK Sharma, S Sudarsanan, A Bhatnagar. Skin and Psyche : Diversionary Symbiosis. MJAFI 2005;61:163-166


!ecmclub

Principali comorbidità in corso di psoriasi

1. Ipertensione arteriosa02. Dislipidemia03. Obesità04. Diabete05. Sindrome metabolica06. Steatosi epatica non alcolica 07. Depressione08. Abuso nicotina09. Abuso alcool10. Colite infiammatoria cronica11. Artrite psoriasi12. Linfoma maligno

Base comune ipotizzata PCR, omocisteina, TNF-α, IL-6, IL-17, IL-20, IL-22, e IL-23

Il gruppo di lavoro tedesco sulla comorbidità della psoriasi ha evidenziato, suggerendo quindi anche precisi interventi di diagnosi precoce e di trattamento, come la depressione sia una delle complicanze specifiche della psoriasi. Se aggiungiamo altre comorbidità che in psichiatria sono da sempre considerate equivalenti della depressione, quali l’abuso di alcool e di fumo di sigaretta, emerge come il problema della comorbidità psichiatrica sia ampio e necessitante di specifici interventi.Le diverse comorbidità tra psoriasi e altre patologie sembrano riconoscere una base comune nello stesso substrato immunologico, caratterizzato dalla iperproduzione di una serie di citochine proinfiammatorie.

Farley E, Menter A. Psoriasis: comorbidities and associations. G Ital Dermatol Venereol. 2011 Feb;146(1):9-15.Radtke MA, Mrowietz U, Feuerhahn J, Härter M, von Kiedrowski R, Nast A, Reich K, Strömer K, Wohlrab J, Augustin M. Early detection of comorbidity in psoriasis: recommendations of the National Conference on Healthcare in Psoriasis. J Dtsch Dermatol Ges. 2015 Jul;13(7):674-90. doi: 10.1111/ddg.12643. Epub 2015 Jun 15.  


!ecmclub

Psoriasi e rischio di depressione

È ampiamente dimostrato che la psoriasi è un fattore di rischio per la depressione, così come la depressione è un fattore patoplastico per la psoriasi. L'associazione è indipendente anche controllando per varie comorbidità o in relazione alla gravità della psoriasi. In questo campione il 16.5% dei soggetti psoriasici presentava i criteri diagnostici per depressione maggiore. Anche i punteggi medi del Patient Health Questionnaire–9 erano più elevati nei soggetti psoriasici rispetto ai non psoriasici. Queste differenze si mantengono anche controllando per variabili quali sesso, razza, età, BMI, attività fisica, fumo o alcool, malattie cardiovascolari o diabete mellito (OR, 2.09 [95% CI, 1.41-3.11], P < .001) I pazienti on psoriasi mostrano maggiore disabilità funzionale rispetto a quelli senza psoriasi (23.6% vs 15.4%) (P = .004). Anche il modello multivariato conferma l'associazione (OR, 1.44 [95% CI, 1.03-2.00]; P = .03) I pazienti psoriasici inoltre presentano idazione suicidaria più frequentemente rispetto ai non psoriasici (4.9% vs 3.7%, NS).


!ecmclub

Cohen & Martines. Psoriasis and the Risk of Depression in the US Population: National Health and Nutrition Examination Survey 2009-2012. JAMA Dermatol. Published online September 30, 2015. doi:10.1001/jamadermatol.2015.3605


!ecmclub

Questo studio ha coinvolto una popolazione di quasi 5000 soggetti, di cui 3/4 con patologie dermatologiche e 1/4 senza (controlli). Il disegno era di tipo multicentrico a livello europeo, coinvolgendo 13 nazioni. Nei soggetti dermatologici si sono rilevate con significativamente maggiore frequenza depressione clinica (10.1% vs. 4.3%), disturbi d’ansia (17.2% vs. 11.1%), ideazione suicidaria (12.7% vs. 8.3%).

Dalgard FJ et al. The psychological burden of skin diseases: a cross sectional multicenter study among dermatological out-patients in 13 european countries. J Invest Dermatology, 2015,135:984-991

Un precedente studio italiano che ha coinvolto 2579 pazienti dermatologici ha evidenziato una morbidità psichiatrica generale del 25%, con una maggiore prevalenza di casi psichiatrici nelle malattie infettive cutanee, condizioni di prurito e alopecia.

Picardi A, Abeni D, Melchi CF, et al. Psychiatric morbidity in dermatological outpatients: an issue to be recognized. Br J Dermatol. 2000;143:983–991


!ecmclub

Emmilia A Dowlatshahi, Marlies Wakkee, Lidia R Arends and Tamar Nijsten. The Prevalence and Odds of Depressive Symptoms and Clinical Depression in Psoriasis Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Investigative Dermatology (2014) 134, 1542–1551; doi:10.1038/jid.2013.508

Quello presentato è lo studio più ampio di sintesi dei dati disponibili sulla depressione in corso di psoriasi. Questo lavoro di review confronta le proporzioni o i valori medi dei sintomi depressivi in diversi studi che analizzano la relazione tra depressione e psoriasi. Gli studi non sono omogenei tra loro rispetto sia ai criteri diagnostici che agli strumenti di rilevazione, ma evidenziano come questa relazione sia comunque stretta. Quello che si evidenzia in ogni caso è che i soggetti psoriasici hanno un rischio almeno di 1,5 volte più alto di sviluppare sintomi clinici di depressione rispetto ai controlli sani. Più di ¼ dei soggetti psoriasici presenta sintomi depressivi e il 10% presenta una depressione clinicamente diagnosticabile.

Le citochine proinfiammatorie agiscono interferendo con la normale neurotrasmissione, inducendo quindi una serie di eventi a livello cerebrale che, in soggetti predisposti, possono indurre reazioni depressive o altre patologie cosiddette psicosomatiche. Lo stress cronico induce una persistente upregulation della cascata delle citochine proinfiammatorie, attivando l'asse HPA e il sistema nervoso autonomo Lo stress cronico ripetuto, come nel caso degli stress esistenziali che si accumulano nel tempo, definito "carico allostatico", può determinare una disregolazione dei sistemi dello stress, con una


!ecmclub

cronicizzazione della upregulation di produzione di citochine. Tra le tante ipotesi infatti la psoriasi potrebbe avere alla sua base come fattore concausale la disregolazione dei sistema nervoso periferico con incremento cronico dei livelli di NA/A, che a sua volta induce la produzione di citochine

Questo schema sintetizza le principali componenti che si mettono in relazione per spiegare come la psoriasi e il suo assetto immunologico possano sostenere lo sviluppo anche di altre patologie comorbili (che «bizzarramente» appaiono essere le stesse della depressione).È utile accennare al fatto che il tessuto adiposo addominale è in grado di produrre fattori proinfiammatori che possono sostenere uno stato infiammatorio cronico.

Kılıç A, Cakmak S. Psoriasis And Comorbidities EMJ Dermatol. 2013;1:78-85


!ecmclub

Uno studio danese di coorte, che ha coinvolto 29406 soggetti psoriasici, ha calcolato i tassi di incidenza e il loro rapporto aggiustato per età, sesso, stato socioeconomico, trattamento e comorbidità. Applicando un modello regressivo di Poisson, è stato evidenziato un incremento dei rischi per infarto miocardico, stroke, e morte da cause cardiovascolari nei soggetti con depressione in fase acuta (MI: IRR 1.57, 95% confidence interval (95% CI) 1.07-2.29; stroke: IRR 1.95, 95% CI 1.43-2.66; morte cardiovasculare: IRR 2.24, 95% CI 1.53-3.26). Le fasi di cronicizzazione depressiva si correlano solo ad un aumentato rischio di stroke (IRR 1.51, 95% CI 1.19-1.90).

Egeberg A, Khalid U, Gislason GH, Mallbris L, Skov L, Hansen PR. Impact of Depression on Risk of Myocardial Infarction, Stroke and Cardiovascular Death in Patients with Psoriasis: A Danish Nationwide Study. Acta Derm Venereol. 2015 Aug 17. doi: 10.2340/00015555-2218.


!ecmclubPsoriasi e comorbidità depressione e malattie cardiovascolari

In particolare, per una specifica comorbidità quale quella con le malattie cardiovascolari, comorbilità comune sia alla psoriasi che alla depressione, è stato ipotizzato un sistema di relazioni quale quello mostrato nella grafica. Cit. in Psoriasis and comorbidities 2014


depressione e psoriasi - stress psicologici e cute · 2020. 3. 26. · 1. disturbi...

Documents