der diabetische fuß – ein oft unterschätztes problem · empfehlungen der arbeitsgemeinschaft...
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Der diabetische Fuß –
ein oft unterschätztes Problem
Friederike Bischof – Langenau
www.bischof-hmc.de
Der menschliche Fuß ist ein
kompliziertes Gebilde aus
• 26 Knochen,
• 114 Bändern und
• 20 Muskeln.
• Die Füße tragen uns im Laufe eines
Lebens durchschnittlich etwa 150.000
km,
• was in etwa einem Fußmarsch 4 mal um
die Erde entspricht.
Jeder siebte Diabetiker ist betroffen
• jährlich suchen 14% aller Diabetiker den Arzt wegen Fußkomplikationen auf
Hauner H, von Ferber L: Qualität der Versorgung von Diabetikern. Eine Analyse von Krankenkassendaten. Diabet Stoffw 5 (1996) 27-30
• 15% aller Diabetiker werden im Lauf ihres Lebens amputiert
Moss SE, Klein R, Klein BEK: Long-term incidence of lower-extremity amputations in a diabetic population. Arch. Fam. Med. 5 (1996): 391-398
Hochrechnung aus Zahlen von 1996
• 240 000 Diabetiker leiden aktuell an
einer Fußverletzung
• 120 000 Diabetiker entwickeln jährlich
eine neue „Läsion”
• 25 000 Diabetiker werden pro Jahr
amputiert
Hubert Stiegler: Diabetes und Fußerkrankungen. in: Deutscher Gesundheitsbericht
Diabetes 2004 vorgelegt von der Deutschen Diabetes Union. Kirchheim Verlag Mainz
2005
Amputationen
2001: 47.000 Amputationen (43.000 KHF)
2002: 55.400 Amputationen (41.000 KHF)
2003: 61.000 Amputationen (45.000 KHF)
davon jeweils 70% bei Diabetikern
Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO)
Heller G, Günster C, Schellschmidt H: Wie häufig sind diabetisch bedingte
Amputationen unterer Extremitäten in Deutschland? Eine Analyse auf Basis von
Routinedaten. Informatik, Biometrie und Epidemiologie 2003, 34, S. 525 – 526; DMW 2004 129: 429-433 und 2005 130: 1689-1690
Risiko für Ulkus und Amputation
• Ulkusrisiko für Diabetiker 20-50 x höher
• in 50% der Fälle wird innerhalb von vier
Jahren auch das andere Bein amputiert
Neufang-Sahr A, Scherbaum WA, Deutsches Diabetes-Forschungsinstitut
Düsseldorf: www.diabetes-deutschland.de
Perioperative Mortalität und
Pflegebedürftigkeit
• Die perioperative Mortalität beträgt:
3 % nach Zehenamputation22 % nach Major-Amputation
• Die perioperative Pflegebedürfigkeit beträgt:
5 % nach Zehenamputation36 % nach Major-Amputation
Reike H: Schwerpunkt Fußklinik - Qualitätsstandards verhindern Amputationen.
Schulungsprofi Diabetes 3 (1997) 14-20
Kosten der Fußulzera in USA 2001
• 10,7 Milliarden US$, das sind
• 27% der direkten medizinischen Ausgaben für
Diabetes mellitus
• 9% der Gesamtausgaben des Gesundheits-
systems
Gordois A., Scuffham P, Shearer A. The Health
Care Costs of Diabetic Peripheral Neuropathy in the
U.S. Diabetes Care 2003;26:1790-1795
Kosten
• primäre Heilung eines Fußulkus: 10.000 US$
• Fußamputation: 26.940 US$
• Major-Amputation: 65.000 US$
Geldwert von 1990
Morbach S, Müller E, Reike H, Risse A, Spraul M: Diagnostik, Therapie, Verlaufskontrolle und Prävention des diabetischen Fußsyndroms in:
Evidenzbasierte Leitlinien hrsg von Scherbaum WA, Kiess W, Landgraf R. Diabetes und Stoffwechsel 13: 1-30 (2004)
Veränderung des
Fußskeletts
Neuropathie
Diabetischer
Fuß
motorisch sensorischautonom
Atrophie der
Fußmuskeln
Schwielen-
bildung
Störung der
Schweißsekretion
Störung von
Sensibilität
Schmerzempfinden
Temperatursinn
Tiefensensibilität
Verletzbarkeit
der Haut
Makroangiopathie
Angiopathie
Mediasklerose Mikroangiopathie
Ischämie
Durchblutungsstörung
Wundheilungsstörung
Trophische Störung
Mikrozirkulations-
störung
Verlust der
Durchblutungs-
regulierung
Osteoarthropathie
Cheiropathie
Fußdeformität
Fehlbelastung
Falsches Schuhwerk
Fußpflegefehler
Verletzung
Infektion
Probleme
• Angiopathie
• Neuropathie
• Fußveränderungen
• Hautprobleme
• Infektionen
• nicht passende Schuhe
• falsche Fußpflege
Problem Angiopathie
• Durchblutungsstörung
• Gewebe ist schlecht ernährt
• Geringe Schadenstoleranz
• Sehr empfindliche, dünne Haut
• Leichte Verletzbarkeit durch Bagatellen
• Achtung Zehenkuppen!
• Wundheilungsstörung
Makroangiopathie
Arteriosklerose
Atherosklerose
Gefäßverkalkung
Plaquebildung in den
Arterien
Durchblutungsstörungen
Gefahr der arteriellen
Thrombose
Plaque in einer Koronararterie
Einengung 50%
Thrombosierter Plaque
Einengung 30%
Plaque
Thrombose
Ereignisse bei Makroangiopathie
• Plaquebildung
– Hyperglykämie
– Hypertonie
– Fettstoffwechselstörung
• Thrombosierung
– Hämokonzentration
– Viskositätserhöhung
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Atherosklerose
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Arteriosklerose und
Mediasklerose
Angiographie: Plaques
Mediasklerose
Akrale Läsionen
Akrale Läsionen
Gangränöse Zehen
Problem Neuropathie
• Ausfall des Gefühls
• Ausfall der Schmerzwahrnehmung
• Vermehrte Hornhautbildung
• Schlecht ernährtes Gewebe
• Verletzungsträchtige Haut
• Druckstellenbildung
• Vorsicht Scherkräfte!
Nervenfasern
• motorische Nervenfasern
• sensible Nervenfasern
• Oberflächensensibilität
• Schmerzempfinden
• Temperaturempfinden
• Tiefensensibilität
• autonome Nervenfasern
• Regulation der Durchblutung
• Schweißsekretion
• Trophik
Neuropathie
• Ausfall der motorischen Nervenfasern:
• Muskelatrophie, Ballenhohlfuß
• Ausfall der sensiblen Nerven
• Gefühlsstörung, Taubheit
• Schmerz als Warnsignal fehlt
• Temperaturempfinden gestört
• Tiefensensibilität gestört
• Änderung des Gangbildes
• kein Druckempfinden mehr
Neuropathie
• Ausfall der autonomen Nervenfasern
• Durchblutungstörungen
• Schweißsekretion fehlt
• Trophik gestört
• Parästhesien
• Kribbeln
• Ameisenlaufen
• Brennen
• Stechen
• Schmerz
• Restless-Legs-Syndrom
Patientin mit
Neuropathie
• Oberflächensensibilität an den
Zehen gestört (Wattebauschtest)
• Schmerzempfinden bis über den
Knöchel gestört (Spitz-stumpf-
Test mit Neurotips)
• Temperaturempfinden bis zum
Knie gestört (Reagenzgläser mit
warmem bzw. kaltem Wasser)
• Vibrationsempfinden 3/8
Neuropathie
• Patient bemerkt Verletzung nicht
• Patient nimmt Verletzung nicht ernst
„Es kann ja nicht so schlimm sein, denn
es tut ja nichts weh“
• Patient verzögert die Behandlung
„Warum soll ich zum Arzt – es ist ja
nichts Schlimmes“
Problem: Fußveränderungen
• Ballenhohlfuß + Tiefertreten der Mittelfußköpfchen
• Schwielenbildung und Ulkusentstehung
• Krallenzehen: Schwielen und Hühneraugen
• Unphysiologische Belastung der Zehenkuppen
• Cheiropathie Bewegungseinschränkung
• Osteoarthropathie ( Charcot-Fuß)
• Hallux valgus
• Verbreiterung des Fußes
Normaler Fuß
Motorische Neuropathie
Dellen zwischen den Sehnen
Krallenzehenstellung
Ballenhohlfuß
Druckbelastung auf den
Mittelfußköpfchen
Fehlbelastung durch
Skelettveränderung
Druck
Druck
Druck
Skelettveränderung:
Steilstellung der
Mittelfußknochen
Druckstelle
Schema der Ulcus-Entstehung
Atrophie desMuskel- und Bindegewebes (Polsterung)
Druck durch das tiefergetretene Mittelfußköpfchen
Schwielenbildung - Einwandern von Bakterien durch die rissige Hornhaut
Ulkusentstehung - Osteomyelitis durch Druck des Körpergewichtes -Amputation!
Schwiele durch Druck des
Metatarsalköpfchens
Typisches Ulcus plantaris
unter dem Mittelfußköpfchen
markstückgroß
hyperkeratotischer Randwall
schmierig belegt: Bakterienrasen
nicht schmerzhaft !
Schwiele am Großzehenballen
Unter der Schwiele
findet man das Ulcus
mit abgestorbenem
Gewebe oder Eiter
Zeitlicher Verlauf eines Ulcus
Narbe nach Ulcus
Plantare Druckmessung
Cheiropathie
Hallux valgus und Krallenzehen
Problem Osteoarthropathie
• Ernährungsstörung des Knochens und der Knorpel
• Entkalkung, Resorption und Atrophie
• leichte Biegbarkeit und vermehrte Brüchigkeit
• Zerstörung der Gelenkflächen und des
Gelenkzusammenhaltes
• Luxationen, Subluxationen
• Zusammensintern des Fußgewölbes
• „Durcheinander-Purzeln“ der Fußwurzel
• Charcot-Fuß
Osteoarthropathie
Einteilung der DNOAP
Charcot-Fuß
Probleme bei Arthrosen
• Fehlbelastung der Füße
• Probleme bei der Abrollung
• Veränderung des Gangbildes
• Unphysiologische Druckbelastung
• Vermehrte Schwielenbildung
• Probleme bei der Fußpflege
• Veränderung der Fußform
Hautprobleme
• Trockenheit der Haut
• Verlust von Spannkraft und Elastizität
• Schlecht ernährtes Gewebe
• Verlust von Muskelmasse
• Verlust von belastungsfähigem Gewebe
• Massive Hornhautbildung
• Haut ist nur scheinbar gut durchblutet
• Anfälligkeit für Pilze und Infektionen
Trockene Pergamenthaut
• Ausfall der
Schweißdrüsen
• Trophische
Störungen
• Atrophie der Haut
• „Zehenglatze“
• Haut sehr empfind-
lich auf Druck- und
Scherkräfte
Trockene, schuppige Haut bei
Neuropathie mit Verletzung
durch Strumpfnaht
Hauteinrisse durch trockene
Haut
Extrem trockene Haut
Ferseneinrisse
Massive Hornhaut an der Ferse
Fersenulkus
durch
Aufliegen
Problem Infektionen
• Allgemeine Infektionsanfälligkeit
• Pathogene Bakterien, z.T. Antibiotikaresistent
• Pilzerkrankungen
• Wundheilungsstörungen– Durchblutungsstörungen
– Mikrozirkulationsstörungen
– Neuropathie
• Hygienevorschriften beachten
Sachgerechter Umgang mit dem in der
Regel infizierten diabetischen Fuß:
• den Untersucher vor den Krankheitskeimen
des Patienten schützen
• die Verschleppung von Infektionen über den
Untersucher, seine Werkzeuge und seinen
Arbeitsplatz verhindern
• die Wunde und den Fuß gegen
Verunreinigung und Verletzung schützen
Interdigitalmykose
Fußpilz
Massiver Fußpilz mit
Mazeration der Haut
Nagelpilz = Onychomykose im
fortgeschrittenen Stadium
Phlegmone am Fuß
Sekundärinfektion nach
Interdigitalmykose
Achtung bei Fußverletzungen
Keine Zeit zu verlieren!
Infizierte Wunden
sind Zeitbomben
und gehören ins Bett!
Osteomyelitis
Infektion
Stoffwechselentgleisung
Polyurie
Wasserverlust
Hämokonzentration
Thrombosegefahrarteriell + venös
Sekundäre
Thrombozytose
Plasmaviskosität
Freisetzung von Media-
toren aus Leukozyten
Akute-Phase-Proteine
SOFORT zum Arzt bei ...
• offenen Stellen, Wunden
• Blasen, Rötung, Reiben von Schuhen
• Verletzung bei der Fußpflege, Schnitt, Stich
• eingewachsenen Nägeln
• Insektenstich (auch Mückenstich)
• Verbrennung, Verbrühung, Sonnenbrand
• Fußpilz, Nagelpilz
• übermäßige Hornhaut, Hühneraugen, Schwielen
• Schmerzen, Brennen, Taubheitsgefühl, etc.
TIPP: Immer weiße Socken tragen
Problem: Zu kleine Schuhe
• Fußläsionen mit Amputationsfolge werden zu 50% von nicht passenden Schuhen verursacht!
• Jeder zweite Diabetiker trägt zu enge Schuhe!
• Diabetiker mit Neuropathie merken nicht, wenn der Schuh drückt!
• Diabetiker mit Neuropathie halten auch zu enge Schuhe für bequem!
Zu kleine Schuhe
Zu enge Schuhe
Das „Western-
stiefel-Syndrom“
• Zehen nicht mehr rund,
sondern
eckig verformt
• passen “ineinander“
• Zehen ballenwärts
gedrückt
• scharfer Grat am
Fußrand
zu enge Schuhe!
Blasen an den Zehen durch
nicht passendes Schuhwerk
Jeder Mensch mit normalem Empfinden hätte
nach ein paar Schritten gemerkt, daß die Schuhe drücken.
Der Patient mit Neuropathie hielt die Schuhe für passend
und trug sie den ganzen Vormittag.
Ursprünglicher
Befund
nach Blasenabtragung
Verletzung durch Zehenriemchen
Verletzung durch
zu hartes Fußbett
mit Erhebungen
Verletzung durch Fersenriemchen von
Sandaletten
Individuell angefertigte Stiefel
mit gefährlichen Querfalten
Zu harte Vorderkappe
Druckstellen an den Zehen
Krallenzehen
Druckstellen und
Verletzungen der
Zehenkuppen bis
hin zur Nekrose
Fuß, Bettung
und Schuh
müssen
zusammen-
passen
Fuß, Bettung
und Schuh
müssen
zusammen-
passen
Vorfußentlastungsschuh
Sardinenbüchse
• Enge Schuhe
• zu kurze Schuhe
• Zu wenig Platz für die Zehen nach oben
• Innennähte
• Risse in der Sohle
• Scheuerstellen
Wie in der
Sardinenbüchse...
Vernünftige Schuhe
statt schicker Schikanen
Schuhe für Diabetiker
• Weiches Material
• Achtung Vorderkappe!
• genügend Platz für Zehen
• gute Fersenführung
• keine Innennähte
• abwaschbare Einlagen
• Weichbettung
• Steife Sohle
• Erleichterung der Abrollung
Keine Innennähte
Genügend Platz:
Vorsicht Vorderkappe
Weichbettung
Einlage mit Fehlern
Diabetesadaptierte Einlagen
ohne mit Ulcuseinbettung
Kunstfehler: Kork-Leder-
Einlagen (mit Pelotte)
Streng verboten:
• Sandalen / Clogs /
Pumps / Flipflops
• (Zehen-) Riemchen
• harte Einlagen
• Kork-Leder-Einlagen
• Massage-Einlagen mit
Noppen
• enge Schuhe
• hohe Absätze
Versorgung nach Risikogruppen
Risikogruppe Erläuterung Regelversorgung
0 Diabetes mellitus
ohne PNP / paVK
Aufklärung und
Beratung
Fußgerechte
Konfektionsschuhe
I Wie 0, mit
Fußdeformität
Höheres Risiko bei
späterem Auftreten
einer PNP / paVK
Orthopädieschuhtechnische
Versorgung aufgrund
orthopädischer Indikation
Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Fuß in der Deutschen Diabetes Gesellschaft
Versorgung nach Risikogruppen
Risikogruppe Erläuterung Regelversorgung
II Diabetes mellitus
mit Sensibilitäts-
verlust durch
PNP / paVK
Sensibilitätsverlust
nachgewiesen
Diabetesschutzschuh mit
herausnehmbarer
Weichpolstersohle, ggf.
Schuhzurichtung
III Zustand nach
plantarem Ulkus
deutlich erhöhtes
Rezidivrisiko
gegenüber II
Diabetesschutzschuh i.d.R.
mit diabetesadaptierter
Fußbettung,
ggf. Schuhzurichtung
Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Fuß in der Deutschen Diabetes Gesellschaft
Höherversorgung bei Fußproportionen, die nach einem konfektionierten Leisten nicht zu
versorgen sind / Fußdeformität, die zu lokaler Druckerhöhung führt (II) / Fehlgeschlagene
adäquate Vorversorgung / orthopädische Indikationen
Versorgung nach Risikogruppen
Risikogruppe Erläuterung Regelversorgung
IV wie II mit
Deformitäten bzw.
Dysproportionen
Nicht nach konfek-
tioniertem Leisten
zu versorgen
Orthopäd. Maßschuhe mit
diabetesadaptierter Fuß-
bettung
V Diabetische
Neuroosteoarthro-
pathie (DNOAP)
Levin III
Orthesen i.d.R. bei
DNOAP Typ IV-V
(Sanders) oder bei
starker
Lotabweichung
Knöchelübergreifende
orthopäd. Maßschuhe mit
diabetesadaptierter
Fußbettung, Innenschuhe,
Orthesen
Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Fuß in der Deutschen Diabetes Gesellschaft
Versorgung nach Risikogruppen
Risikogruppe Erläuterung Regelversorgung
VI wie II mit
Fußteilamputation
Mindestens
transmetatarsale
Amputation, auch
als innere
Amputation
Versorgung wie IV plus
Prothesen
VII Akute Läsion /
floride DNOAP
Stets als temporäre
Versorgung
Entlastungsschuhe,
Verbandsschuhe,
Interimsschuhe, Orthesen,
TCC, ggf. mit
diabetesadaptierter
Fußbettung und
Schuhzurichtungen
Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Fuß in der Deutschen Diabetes Gesellschaft
Kriterien für eine höhergradige
Versorgung
a) Kontralaterale Major-
Amputation
b) Arthropathie
Hüfte/Knie/OSG oder
Gelenkimplantat mit
Funktionsbeeinträchtigung
c) Amputation Großzehe,
MTK I
d) Motor. Funktionseinschrän-
kung / Beinparesen
e) Höhergradige Gang- und
Standunsicherheit
f) Extreme Adipositas
(BMI > 35)
g) Dialysepflichtige
Niereninsuffizienz
h) Beruf mit überwiegender
Steh- und Gehbelastung
i) Erhebliche
Visuseinschränkung
Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Fuß in der Deutschen Diabetes Gesellschaft
Problem: falsche Fußpflege
• Verletzung durch Scheren und Hobel
• Verletzung durch falsches Nägelschneiden
• Verletzung durch Chemikalien
• eingewachsene Nägel
• ungenügende Hautpflege
• Pilzinfektionen
Hornhaut durch zu enge Schuhe -
unsachgemäße Fußpflege - Infektion - Gangrän
Abgerissene gangränöse
Kleinzehe
Zehennägel zu kurz geschnitten
Nagelpilz
Nägel viel zu kurz und in die
Ecken geschnitten
Zehennagel abgerissen
Nagelunterblutungen
Nagelbett-Wucherungen
trockene Haut
Eingewachsener
infizierter Nagel
mit Unterblutung,
Nagel viel zu kurz
sehr trockene
Haut
Nagelspange
Klebespange
Hühnerauge unsachgemäß entfernt
Hühnerauge mit Rasierklinge entfernt
Zehenarterien durchgeschnitten
Defekt bis auf den Knochen
Gangrän der Zehe
Verätzung durch keratolytische
Lösung beim Entfernen der Hornhaut
Verletzung durch Pflaster nach
Blase durch Schuhe
BlasenHautunterblutung
und Abriß der
oberen Hautschicht
durch Pflasterzug
Nägel feilen statt schneiden,
keine scharfen Gegenstände
verwenden
Nägelschneiden
• Nägel gerade schneiden
• Nicht in die Ecken schneiden
• Überstehende Ecken abfeilen
• Nicht zu kurz schneiden
• Nicht mit der Scherenspitze
unter dem Nagel kratzen
• Nicht das Nagelbett verletzen
Hornhaut mit Bimsstein
statt mit Hobel bearbeiten
Medizinische
Fußpflege
Fußbad
• kurz (< 5 Minuten)
• kühl (max. 28°C)
• kontrolliert mit Thermometer
• milde Zusätze: Babyseife, Kernseife, Waschlotion
• keine Kamille
• gut abtrocknen
Füße immer gut eincremen
• Nicht parfümiert
• wasserhaltig und
wasserspeichernd
• keine Fettcremes
(Melkfett, Vaseline o.ä.)
• Fußsohle eincremen
(Vorsicht Hornhaut)
Basis
pflege
5%
Urea
10%
Urea
15%
Urea
10% Urea
speziell für Fuß
und Fersen
Allpresan
Warme Socken und Fußgymnastik
statt Wärmflaschen
Füße immer kontrollieren!
• Zehen und Nägel
• Haut: Rötung, Blasen
• Druckstellen
• Spiegel für die Fußsohle
Niemals barfuß laufen!
Auch in der eigenen
Wohnung lauern
Gefahren!
Hausschuhe vor„s
Bett für den
nächtlichen Weg ins
Bad!
Verletzung durch einen Rosendorn
Der Patient trug bei der Gartenarbeit nur Haus-
Pantoffeln. Die Verletzung wurde nicht bemerkt.
Schuhe immer
ausschütteln!
Probleme durch Fußpflege
Behandlungsfehler• Entfernen der
Nagelhaut
• Tiefes Ein- bzw. Abschneiden der seitlichen Nagelränder
• Nicht korrektes Abtrennen des seitlichen Nagelrandes
Folgen• Entzündung des
Nagelwalles und Wucherung der Nagelhaut
• Einrollen des Nagels mit der Folge starker Nagelfalzverhornungen
• Einwachsen des Nagels und dadurch Verletzung des Nagelfalzes mit der Folge einer Entzündung
Probleme durch Fußpflege
Behandlungsfehler
• Stehenlassen der
Nagelecken
• Benutzung
"aggressiver" Mittel
(Salizylsäurepräparate)
• Übermäßiges Entfernen
der Hornhaut der
Hornhaut
Folgen
• Verletzungsmöglichkeit der
benachbarten Zehen
• Verletzung der Haut durch
Mazerationen
Entzündungsgefahr!
• Wundlaufen
Mögliche Entstehung großer
Wundflächen/Blasen
Probleme durch Fußpflege
Behandlungsfehler• Nichtentfernen der
Hornhaut
• Stehen lassen der Randbezirke einer Verhornung (Scharten)
• Fußbäder mit Badesalz
Folgen• Einschränkung der Elastizität
der Haut, RhagadenbildungUnterhalb der Hornschicht kann eine Schwielenentzündung entstehen
• Die verhornten Randbezirke werden tiefer in die Haut eingedrücktSchmerzen, Entzündung
• Vermehrte Austrocknung der
Haut
Probleme durch Fußpflege
Behandlungsfehler• Wechselbäder
• Unzureichendes Abtrocknen der Füße nach einem Fußbad
• Wundbehandlung mit luftundurchlässigen Verbandsstoffen und Pflastern
Folgen• Spasmen der arteriellen Gefäße,
dadurch Nekrosen
• Erweichung der Haut, besonders der Zehenzwischenräume mit der Gefahr von feuchten Rhagaden und Mykosen
• Vergrößerung der Wundflächen durch Erweichung der Wundränder
Problembehandlung
• Angiopathie ???
• Neuropathie ???
• Fußveränderungen Entlastung
• Hautprobleme Pflege
• Infektionen Behandlung
• nicht passende Schuhe Schuhe !!!
• falsche Fußpflege Aufklärung
FAZIT: Vorbeugen ist besser
• gebührliches Problembewusstsein
• frühzeitige Identifizierung von Risikofüßen
• adäquate Fuß- und Hautpflege
• passendes Schuhwerk und Bettungen
• konsequente Entlastung von Druckstellen
• sofortige Behandlung von Infektionen
• langfristige Verhinderung der Amputation