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Der kleine Patient, die grosse Angst.

Die Kinderanästhesie

Patrik Dominik Tanner

AnästhesieKantonsspital Aarau AG

Baden, 16.12.2013

Diplomarbeit im Rahmen des Nachdiplomstudiums HFAargauische Fachschule für Anästhesie-, Intensiv- und Notfallpflege

Diese Arbeit wurde im Rahmen des Nachdiplomstudiums an der Aargauischen Fach-schule für Anästhesie-, Intensiv- und Notfallpflege (AFSAIN) der beiden Kantonsspitä-ler Aarau AG und Baden AG verfasst.Eine Publikation bedarf der vorgängigen schriflichen Bewilligung der AFSAIN sowie des Verfasser der Arbeit.

Deklaration: Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig an-gefertigt und die mit ihr unmittelbar verbundenen Tätigkeiten selbst erbracht habe. Ich erkläre, dass ich keine anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe.

Alle ausgedruckten, ungedruckten oder dem Internet im Wortlaut oder im wesentlichen Inhalt übernommenen Formulierungen sind durch genaue Quellenangaben gekenn-zeichnet.

Erklärung für geschlechtsneutrale FormulierungenAus Gründen der einfacheren Lesbarkeit, wird in dieser Diplomarbeit auf die ge-schlechtsspezifische Differenzierung zum Beispiel Patient/Innen verzichtet. Entspre-chende Begriffe gelten in meinem Sinne und im Sinne der Gleichbehandlung grund-sätzlich für beide Geschlechter.


Diplomarbeit AFSAIN Patrik Tanner Seite I

VorwortDa ich während zwei Jahren auf der Notfallstation der Kinderklinik im Kantonsspital Aarau Erfahrungen im Umgang mit Kindern sammeln durfte, möchte ich nun diese Erfahrung nutzen, um mit meiner Diplomarbeit die Angst vor einer Kinderanästhesie zu reduzieren, welche bei mir, wie auch bei anderen Studierenden, vorhanden ist. Deshalb habe ich mich entschieden, für meine Diplomarbeit das Thema „Der kleine Patient, die grosse Angst“ (Kinderanästhesie) zu wählen.

Es kommt immer wieder vor, dass uns im Praxisumfeld eine Kinderanästhesie bevor-steht und da möchte ich gerne ein Instrument schaffen, welches mir hilft, sicher im Umgang mit den Kindern zu arbeiten.Ich empfinde es sehr wichtig, genau in den Situationen welche nicht alltäglich bei einem persönlich vorkommen, die Sicherheit zu erlangen, dass wenn die Situation eintrifft, diese gut gemeistert werden kann. Ich möchte deshalb zusammen mit meiner Diplomarbeit ein Spickzettel ausarbeiten, welcher meine Sicherheit im Arbeitsalltag mit Kinderanästhesie erhöhen soll.

Im Allgemeinen arbeite ich sehr gerne mit Kindern und deshalb wollte ich meine Dip-lomarbeit und die dafür benötigte Bearbeitungszeit diesem Thema widmen.

DanksagungenHerzlich bedanken möchte ich mich bei meiner Mentorin Susanne Gross. Sie war mir eine grosse Unterstützung, wenn ich Hilfe benötigte und stand mir jederzeit mit Rat und Tat und ihrem Engagement motivierend zur Seite.

Ein besonderer Dank gilt auch Diego Berninger für die Durchsicht meiner Diplomarbeit auf Orthographische Fehler sowie die Überprüfung der Grammatik.

Bedanken möchte ich mich auch bei meinen Teamkollegen und Anästhesisten, die ich nicht namentlich erwähnt habe, für ihre herzliche Unterstützung und die wertvollen und lehrreichen Gespräche.

„Last but not least“ geht ein grosses Dankeschön an meine Freundin Aline Kaiser, meine besten Freunde und Familie welche in dieser Zeit viel Verständnis zeigten und mich stets unterstützt und motiviert haben.


Diplomarbeit AFSAIN Patrik Tanner Seite II

AbstractIn meiner Diplomarbeit stelle ich mir die Fragen, wo sind die physiologischen und ana-tomischen Unterschiede zwischen Kindern und Erwachsenen in der Anästhesie und wie führe ich eine Kinderanästhesie sicher durch. Ich beschreibe die Atmung und gehe auf das Herz und den Kreislauf ein. Ich zeige die Wichtigkeit des Wärmehaushalts auf und beschreibe eine Standard Anästhesie von der Einleitung bis zur Ausleitung. Die wichtigsten Medikamente und ihre dazugehörigen Dosierungen dürfen natürlich in dieser Arbeit nicht fehlen, so wie auch ein kurzer Exkurs zu psychologischen Be-sonderheiten in der Kinderanästhesie. Während meiner Arbeit gehe ich auf mögliche Komplikationen ein und erkläre was in so einem Fall zu tun ist. Es wird ersichtlich, dass sich die Welt der Kinder teilweise stark von der mit Erwachsenen unterscheidet und deshalb gute Kenntnisse über theoretisches Fachwissen vorhanden sein muss, um eine erfolgreiche Kinderanästhesie in der Praxis durchzuführen. Der Inhalt stützt sich auf diverse Bücher und Skripte aus der Schweiz, sowie auf Bücher und Skripte aus Amerika. Diese Arbeit wird mir in Zukunft helfen, bei der Durchführung einer Kinderan-ästhesie etwas weniger Angst zu haben und nützt mir im Alltag viel zur Erhöhung der Patientensicherheit. Der Umfang der Thematik Kinderanästhesie zwang mich natürlich auch, auf gewisse Punkte zu verzichten, so wurde das Thema der Frühgeborenen nicht in diese Arbeit miteinbezogen. Auch auf Regionalanästhesien werde ich in dieser Arbeit nicht eingehen.


Diplomarbeit AFSAIN Patrik Tanner Seite III

Inhaltsverzeichnis1. Einleitung 1 1.1 Themenwahl und Fallbeispiel 1 1.2 Zielsetzung 1 1.3 Fragestellungen 2 1.4 Abgrenzung 3

2. Hauptteil 4 2.1 Altersgruppen 4 2.2 Anatomie und Physiologie 4 2.3 Der pädiatrische Atemweg 4 2.4 Physiologie der Atmung 5 2.5 Herzkreislauf 8 2.6 Thermoregulation 10 2.7 Perioperatives Flüssigkeitsmanagement 12 2.8 Medikamente 14 2.9 Durchführen einer Kinderanästhesie 20 2.10 Komplikationen bei einer Kinderanästhesie 25 2.11 Psychologische Faktoren 26

3. Schlussteil 27 3.1 Fazit 27 3.2 Reflexion 27

4. Quellenverzeichnis 29 4.1 Bücher 29 4.2 Zeitschriften 29 4.3 Skripte 29 4.4 Tabellen 30 4.5 Abbildungen 30

5. Anhang 31


Diplomarbeit AFSAIN Patrik Tanner Seite 1

1. Einleitung

1.1 Themenwahl und FallbeispielIn der vorliegenden Diplomarbeit setze ich mich mit den Besonderheiten bei der anäs-thesiologischen Versorgung und Betreuung von Kindern auseinander. Ich möchte mit dieser Arbeit aufzeigen, dass Kinder aus anästhesiologischer Sicht nicht als „kleine Er-wachsene“ betrachtet werden können und welche Massnahmen nötig sind, um Kinder in diesem Bereich fachgerecht zu behandeln.

Ausserdem möchte ich durch meine Arbeit die Angst, welche bei mir vor der Kinder-anästhesie aufkommt, reduzieren und Sicherheit schaffen. Ich für mich verspüre bei jeder Kinderanästhesie eine gewisse Anspannung vor der Durchführung der Anästhe-sie. Obwohl ich den Umgang mit Kindern aus der Zeit auf dem Kindernotfall kenne, sind die Anspannung und Unsicherheit grösser als bei einem erwachsenen Patienten.Oft kommt bei Kindern im Spital auch noch die psychische Komponente hinzu. So ge-hen mir die Probleme und Situationen bei Kindern oft stärker unter die Haut als beim Erwachsenen. Deshalb ist es mir wichtig, dass ich mich auf meinen Arbeit konzentrie-ren und diese sicher und präzise durchführen kann.

Am Anfang meiner Ausbildung kam ich am Morgen in den Operationssaal und erkun-digte mich in welchem Operationssaal ich heute zugeteilt bin. Nun da ich heute im Operationssaal der Hals-Nasen-Ohren (HNO) Klinik eingeteilt bin, schaue ich mir die geplanten Operationen für diesen Saal durch. Da erscheint als erster Patient ein zwei jähriges Mädchen, welches eine Tonsillektomie bekommt. Ab diesem Moment, bemer-ke ich wie mein Puls ansteigt und mir hunderte von Fragen durch den Kopf schiessen. Welcher Tubus ist der richtige für ein 2 jähriges Kind. Welche Blutdruck- und Pulswerte habe ich in der Alterskategorie zu erwarten usw...

Von diesem Moment an verliess ich den gewohnten Rhythmus und begab mich ins Dunklere und Unbekannte. Dies sorgte dafür, dass mich Angstgefühle überkammen. Habe ich alles richtig vorbereitet? Hoffentlich versage ich nicht? Bin ich dieser Aufgabe gewachsen? Diese und viele weitere Gedanken jagen durch den Kopf und verursa-chen Symptome, welche ich bei einer Anästhesie beim Erwachsenen nicht kenne. Die Haut wurde von meinem Schweiss feucht, die Herzfrequenz erhöhte sich markant und meine Respiration steigert sich, als bekäme ich keine Luft.

1.2 ZielsetzungDer oben beschriebene Moment und die dazugehörigen Symptome möchte ich in Zu-kunft verhindern, in dem ich mich mit diesem Thema vertieft befasse und mir ein Hilfs-mittel schaffe, um mehr Sicherheit zu erlangen. Deshalb habe ich mir als Ziel vorge-nommen zusammen mit meiner Diplomarbeit ein Instrument zu schaffen, welches mir den Alltag mit Kinderanästhesien erleichtern soll.

Dieses Ziel möchte ich erreichen durch die Vertiefung meines Fachwissens über die anatomischen und physiologischen Unterschiede zwischen den Kindern und den Er-wachsenen. Sowie die Besonderheiten bei der Durchführung einer Kinderanästhesie. Bei den anatomischen und physiologischen Unterschieden, möchte ich meinen Fokus



vorwiegend auf die Atmung und den Herzkreislauf legen. Bei der Durchführung einer Kinderanästhesie konzentriere ich mich auf das Wesentliche und standard mässige Vorgehen. Dadurch können sicher nicht alle Details und Besonderheiten beachtet wer-den.

1.3 FragestellungenIm Hauptteil meiner Diplomarbeit, möchte ich mich mit Fragestellungen auseinander-setzen welche sich um zwei Kernfragen drehen. Meine erste Kernfrage lautet: „Das Kind als Patient in der Anästhesie, welche anato-mischen und physiologischen Besonderheiten sind zu erwarten und wie unterscheiden sie sich zum Erwachsenen.“Zu dieser Kernfrage habe ich folgende Leitfragen aufgestellt. Die Leitfragen sind unter-teilt in Atmung, Herz sowie Kreislauf und Thermoregulation.

Leitfragen zu Atmung• Welches sind die anatomischen und physiologischen Besonderheiten der

Atemwege und Lungen?• Wie ist der O2-Verbrauch beim Kind?• Welche Besonderheiten gibt es beim kindlichen Atemweg?• Welche Atemmechanik hat ein Kind?• Mit welchen Problemen muss ich rechnen?

Leitfragen zu Herz und Kreislauf• Welches sind die anatomischen und physiologischen Besonderheiten des Her-

zen und des Kreislaufs?• Welche Herzfrequenz und welcher Herzrhythmus ist beim Kind normal?• Welchen Blutdruck kann ich in welchem Alter erwarten?• Ab welcher Herzfrequenz sprechen wir beim Kind von Bradykardie?

Leitfragen zu Thermoregulation• Was ist wichtig bei der Thermoregulation des Kindes?• Welche Auswirkungen hat die Anästhesie auf den Wärmehaushalt?• Welche Auswirkungen kann eine Hypothermie auf das Kind haben?• Welche wärmeerhaltende Massnahmen kann ich ergreifen?

Bei meiner zweiten Kernfrage geht es um folgenden Punkt: „Wie führe ich eine Kinder-anästhesie durch?“Auch zu dieser Kernfrage habe ich mir Leitfragen überlegt. Bei diesen Leitfragen gehe ich auf die Themen Flüssigkeitsmanagement, Medikamente, Ein- und Ausleitung der Anästhesie und psychologische Probleme ein.

Leitfragen zu Flüssigkeitsmanagement• Wie ist das perioperative Flüssigkeitsmanagment?

Leitfragen zu Medikamente• Welche Analgetika kommen in welchen Dosierungen zum Einsatz?• Welches sind die gängigen Opiate in der Kinderanästhesie, wie dosiere ich

diese?• Welche Narkotika kommen in der Kinderanästhesie zum Einsatz?• Was unterscheidet sich im Einsatz der Narkotika zum Erwachsenenpatienten?• Welche Relaxantien kommen in der Kinderanästhesie zum Einsatz?



• Welche Narkosegase brauchen wir in der Kinderanästhesie?

Leitfragen zu Durchführung einer Kinderanästhesie• Wie leite ich die Anästhesie beim Kind ein?• Welche Materialien halte ich bereit?• Welche Materialien benötige ich?• Was muss ich am Beatmungsgerät und Monitor beachten, wenn ich ein Kind

narkotisiere?• Wie leite ich ein Kind aus der Narkose aus?• Welche Probleme können bei der Ausleitung auf mich zukommen?

Leitfrage zu psychologischen Problemen• Welche psychologischen Schwierigkeiten kommen bei einer Kinderanästhesie

auf mich zu?

1.4 AbgrenzungMeine Diplomarbeit bezieht sich vorwiegend auf die Kinderanästhesie ab dem Säug-lingsalter. Auf die Neugeborenenanästhesie wird nur teilweise und knapp eingegan-gen. Die Thematik der Frühgeborenen werde ich in dieser Diplomarbeit nicht miteinbe-ziehen, da sich dieser Bereich nochmals sehr unterscheidet und den Rahmen meiner Arbeit sprengen würde. Um die Rahmenbedingungen der Diplomarbeit einzuhalten, werde ich nicht auf Regionalanästhesien bei Kindern eingehen, sowie auch auf post-operative Probleme im Aufwachraum werde ich in dieser Arbeit nicht genauer einge-hen.



2. Hauptteil

2.1 Altersgruppen

Welche Altersgruppen unterscheiden wir:• Frühgeburt: Geburt 37. SSW• Neugeborenenalter: bis zum 28. Lebenstag• Säuglingsalter: bis zum Ende des 1. Lebensjahres• Kleinkindesalter: vom 2. bis 5. Lebensjahr• Schulkindesalter: vom 6. bis 14. Lebensjahr[Quellenangabe: 13]

2.2 Anatomie und PhysiologieDer offensichtlichste Unterschied in der Anatomie zwischen den Kindern und den Er-wachsenen ist die Grösse und das Gewicht. [11]

2.3 Der pädiatrische AtemwegSäuglinge und Kleinkinder haben im Verhältnis zu einem Erwachsenen einen grossen Kopf und eher kurzen Hals. Besonders für die Atemwege der Kinder ist, dass sie im Verhältnis zum Erwachsenen kleiner sowie enger sind und auch anfälliger auf Auswir-kungen von aussen (Manipulationen, Infekte usw.) reagieren. Die Zunge beim Kind ist gross, dadurch wird das Saugen für Kinder erleichtert, doch im entspannten Zustand kann die Zunge zu einer Atembehinderung führen. [11;13]

2.3.1 LarynxBei Kindern steht der Larynx höher (C3/4) und weiter vorn als beim Erwachsenen (C4/5). Die grosse Zunge sowie eine lange, grosse U-förmige Epiglottis sind typische Merkmale des kleinen Kindes. Dadurch kann die Kehlkopfeinstellung mit dem Laryn-goskop bei der Intubation erschwert werden. Durch leichten Druck auf den Larynx kann dieser bei der Intubation besser sichtbar gemacht werden, dies erleichtert die Intubation in neutraler Kopflagerung. [3;11;13]

Das Cricoid ist im Unterschied zum Erwachsenen (Stimmritze), die engste Stelle des kindlichen Larynx bis zu einem Alter von ca. 8-10 Jahren. Deshalb könnte auf Tuben mit Cuff bis zu einem Alter von ca. 8 Jahren verzichtet werden. [3]

2.3.2 LaryngospasmusEin Laryngospasmus ist ein akuter Verschluss der Stimmritzen. Dieses Phänomen tritt vorwiegend bei Kindern und jugendlichen Erwachsenen auf. Auslösende Faktoren für einen Laryngospasmus sind oft Manipulationen im Larynxbe-reich bei nicht ausreichender Narkosetiefe, z.B. Intubationsversuch.Aber auch Sekrete, Blut oder Erbrochenes in den oberen Atemwegen kann zu einem Laryngospasmus führen. [1;5;13]



Der Laryngospasmus muss schnell erkannt und therapiert werden. Bei kleinen Kin-dern sollte das innert wenigen Sekunden geschehen, da durch die niedrige funktionel-le Residualkapazität schnell eine Hypoxie entsteht.Die Therapie des Laryngospasmus besteht aus 100% Sauerstoff über eine dicht sit-zende Maske, mit anhaltend leichtem positiven Druck und öffnen der Luftwege mit dem Esmarch-Handgriff. Bei einem vorhandenen Zugang, wird die Anästhesie intrave-nös vertieft (Thiopenthal/Propofol). Falls kein Zugang vorhanden ist und der Laryngo-spasmus nicht zu lösen ist, könnte im äussersten Notfall Succinylcholin intramuskulär injiziert werden. [1;5;13]

2.3.3 TracheaDie Trachea des Neugeborenen ist 4cm lang und hat einen Durchmesser von 5-8mm. Bei einem Kind beträgt die Länge 6-8cm, der Durchmesser ist noch etwa gleich gross. Im Vergleich zum Erwachsenen mit einer Trachealänge von 12-15cm und einem Durchmesser von 1,5 – 2,5cm wird klar, dass beim Kind nur eine kleine Verschiebung des Tubus zu einer einseitigen Intubation führen kann. Deshalb ist eine gute Tubusfi-xation beim Kind besonders wichtig. Ausserdem ist bei einer Lageveränderung immer zu überprüfen ob der Tubus noch richtig liegt. Ausserdem wird klar, dass nur eine kleine Obstruktion der Trachealschleimhaut zu einer Obstruktion und Erhöhung der Atemdrücke führen kann. [3;13]

2.3.4 ThoraxDer knöcherne Thorax des Säuglings ist elastisch, aber dadurch auch instabil. Der noch weitgehend horizontale Verlauf der Rippen lässt eine wirksame Erweiterung des Thorax nicht zu, so dass Neugeborene und Säuglinge stark auf die Zwerchfellatmung angewiesen sind. [5;9;13]

2.3.5 LungeDie Lungen eines Säuglings sind im Verhältnis zum Körpergewicht und O2-Bedarf kleiner als bei älteren Kindern. Deshalb weisen Säuglinge eine reduzierte Hypoxämie-toleranz bei Apnoe oder Beeinträchtigung der Lungenkapazität auf. Aus diesem Grund sollten bei Säuglingen Apnoephasen sehr kurz gehalten werden, z.b. durch Beatmung mit dem Ambubeutel, wenn von der Einleitung in den OP-Saal gefahren wird. In der Lunge erhöht sich die Anzahl der Alveolen vom Neugeborenenalter bis zum 5. Lebens-jahr um den Faktor 10. [5;13]

2.4 Physiologie der Atmung

2.4.1 AtemmechanikKleinkinder sind physiologischerweise obligate Nasenatmer. Eine Behinderung ihrer Nasenlöcher kann im schlimmsten Fall zur Erstickung führen. Kleine Kinder sind nicht in der Lage aus eigener Kraft Sekret aus der Nase zu befördern. Je jünger ein Kind ist, umso höher ist seine Atemfrequenz. Neugeborene atmen mit einer Frequenz von 35-55 Atemzüge pro Minute, 6-Jährige noch etwa 25-mal pro Minute. Neugeborene und Säuglinge welche auf Zwerchfellatmung angewiesen sind, können eine Regulation der Atmung im Wesentlichen nur über die Frequenz vornehmen.



Hat ein Neugeborenes eine Obstruktion der Atemwege, entstehen Einziehungen. Das Kind entwickelt während der Inspiration kräftige diaphragmatische Kontraktionen, um die Lunge mit Luft zu füllen. Durch dies entsteht ein starker negativ intrapleuraler Druck, als Folge davon kollabiert die Brustwand nach innen an den Punkten des kleinsten Wi-derstandes. Deshalb resultieren Einziehungen intrakostal, subkostal, substernal und jugulär. [5:9;11;13]

2.4.2 Compliance/ResistanceDie Compliance der Lunge ist zum Vergleich zum Erwachsenen erniedrigt. Der Atem-wegswiderstand und damit die Resistance sind infolge der kleinen Atemwege deutlich erhöht. [5]

2.4.3 FRC/CCNeugeborene und Säuglinge besitzen eine kleine FRC mit ca. 30 ml/kg. Aus diesem Grund bestehen bei Apnoe Phasen nur sehr geringe Sauerstoffreserven. Das Lun-genvolumen, bei dem es zum ersten Verschluss der kleinen Atemwege kommt, wird als Closing Capacity bezeichnet. Die Closing Capacity ist bei Kindern unter 6 Jahren grösser als die FRC und im allgemeinem bei Kindern deutlich erhöht. Da die Narkoseeinleitung zu einer Abnahme der FRC führt, steigt die Tendenz zum vorzeitigen Verschluss der terminalen Atemwege während der Exspiration unter Nar-kose an. Deshalb sollte eine Beatmung beim narkotisierten Kind immer mit 3-5cm H2O PEEP durchgeführt werden. [5; 13]

2.4.4 HypoxämieEine Hypoxämie beim Kind entsteht viel schneller als beim Erwachsenen. Anders als beim Erwachsenen führt die Hypoxämie beim Kind nicht zu einer initialen Tachykardie, sondern vielmehr zu einer sofortigen Bradykardie und damit zum Abfall des Herzmi-nutenvolumen. Tritt während der Kindernarkose eine unklare Bradykardie auf, muss immer an eine Hypoxämie gedacht werden. [3;5;13]

2.4.5 SauerstoffverbrauchDer Sauerstoffverbrauch ist mit 6-7ml/kg KG/min etwa doppelt so gross wie beim Er-wachsenen. Auch die CO2 Produktion ist um das doppelte erhöht. Dieser erhöhte Sauerstoffverbrauch kommt aufgrund einer gesteigerten Stoffwechselrate beim Kind zustande.

Das Neugeborene hat mit verschiedenen Handicaps zu kämpfen:• Grosser Sauerstoffverbrauch• Grosse alveoläre Ventilation• kleine FRC• Grosse Closing Capacity• Enge Luftwege• Instabiler Thorax• Atemmuskulatur noch in Entwicklung

Schon nach einer kurzen Apnoe Phase beginnt ein Sättigungsabfall. Die peripher ge-messene Sättigung (Finger, Zehen) fällt erst mit einigen Sekunden Verspätung. Eine Intervention soll aber erfolgen, bevor die Sättigung fällt, deshalb ist ein vorausschau-



endes Management der Luftwege besonders wichtig um respiratorische Komplikatio-nen zu verhindern. Komplikationen in der Kinderanästhesie haben fast immer respira-torische Ursachen. [3;5;6;7;13]

2.4.6 BeatmungDie Indikation zur Intubation sollte bei Neugeborenen und Säuglingen grosszügiger gestellt werden, dies aufgrund der physiologischen Schwäche des respiratorischen Systems und der geringen Kompensationsmöglichkeiten. Kinder unter 6 Monaten soll-ten immer intubiert werden. [5;13]

Wird das Kind maschinell beatmet, so sollte immer eine Druckkontrollierte Beatmung durchgeführt werden, damit nicht zu hohe Beatmungsdrücke entstehen. Ein spontan atmendes Kind hat ein Atemzugsvolumen von 6ml/kg KG, von diesem Atemzugsvo-lumen ist ca. 1/3 Totraumventilation. Wird dieser Totraum nun durch Winkelstücke, Y-Stücke oder Verlängerungen vergrössert, geht dies alles auf Kosten der alveolären Ventilation. Bei einem Säugling kann nur schon eine minimale Vergrösserung des Tot-raums zu einem massiven Verlust des Atemzugvolumens führen. Daher sollte immer mit speziellem Kinderzubehör beatmet werden, um den minimalsten Totraum zu erhal-ten. Die Intubation führt zu einer Reduktion des Totraums.Die kontrollierte Beatmung bei einem intubierten Kind soll mit einem Atemzugsvolu-men von 6-10ml/kg KG erfolgen. Die Atemfrequenz kann im Vergleich zu der Sponta-natmung etwas niedriger gewählt werden. Siehe dazu die Tabelle der Normwerte der Atemfrequenz (Tab 2.4 - 1).Wie schon weiter oben genannt, sollte bei der Beatmung eines Kindes ein PEEP von 3-5cm H2O eingestellt werden. Bei Säuglingen und Kleinkindern genügt es oft das FiO2 auf 21% zu belassen. Vor allem bei Säuglingen und Frühgeborenen wird auf Grund der gefürchteten retrolentalen Fibroplasie, auf welche ich hier nicht weiter ein-gehen möchte, in der Pulsoxymetrie eine Sauerstoffsättigung zwischen 90 – 96% an-gestrebt.[3;5;13]

AtemfrequenzAlter Atemfrequenz pro MinuteNeugeboren 50 ± 16 Monate 30 ± 512 Monate 24 ± 63 Jahre 24 ± 65 Jahre 23 ± 512 Jahre 18 ± 5Erwachsene 12 ± 3

[Tab. 2.4 - 1]



2.4.7TubusBei Säuglingen ist das Mittel der Wahl sicherlich der Tubus. Der passende Tubus-durchmesser für das Kind wird mit folgender Formel ermittelt: (Alter in Jahren/4) + 3. Diese Formel kommt bei Tuben zum Einsatz, welche über einen Microcuff verfügen. In älterer Literatur ist oft auch der kleine Finger des Kinds als Mass für den Tubusdurch-messer erwähnt. Diese Methode ist heute sicherlich kein Standard mehr, kann aber teilweise einen Hinweis auf die passende Grösse geben.Bei der Vorbereitung muss aber ein Tubus mit dem nächst kleineren und nächst grös-seren Durchmesser vorhanden sein. Kann einmal der Tubus nicht frei eingelegt wer-den, muss auf die kleinere Grösse gewechselt werden. [3;5;13]

Wie auch der Tubusdurchmesser unterscheidet sich auch die Einführtiefe des Tubus je nach Alter des Kindes. Auch hier kommt eine Formel zum Einsatz welche hilft die richtige Tubustiefe zu ermitteln. Diese Formel lautet: (Alter in Jahren/2) + 12cmWichtig ist aber nach dem Einführen, die Tubustiefe mittels abhorchen der Lungen beidseits mit einem Stethoskop zu überprüfen. Diese Formel sollte nur bei Kindern über 2 Jahre Anwendung finden. Die Tubustiefe für kleinere Kinder entnimmt man besser der folgenden Tabelle (2.4 - 2):[3;5;13]

Tubustiefe Kinder < 2 JahreAlter TubustiefeFrühgeborenes <1000g 6 - 7 cmFrühgeborenes 1000 - 2000g 7 - 9 cmTermingeboren 9 - 10 cm1-2 Jahre 10 - 11 cm

[Tab. 2.4 - 2]

2.4.8LarynxmaskeDie Larynxmaske wird nach dem Gewicht ausgewählt. Wir arbeiten bei Kindern vorwie-gend mit Larynxmasken von Ambu. Sitzt die Larynxmaske richtig, aber ist nicht dicht zu kriegen, soll zur nächst grösseren Larynxmaske gewechselt werden. Bei Kindern ab einem Gewicht von 30kg kann auch eine i-gel Larynxmaske verwendet werden. Kleinere i-gel Larynxmasken haben wir im Kantonsspital Aarau nicht zur Verfügung.[3]

2.5 HerzkreislaufBei der Geburt erfolgt die Umstellung vom fetalen, parallel geschalteten Kreislauf auf den postnatalen Kreislauf mit seriellem Fluss. Diese Umstellung beginnt mit dem ers-ten Atemzug und endet mit dem permanenten Verschluss des Ductus arteriosus Botalli nach ca. 2-4 Wochen. Schwere Herzkreislauf Anomalien sind selten mit dem Leben zu vereinbaren und werden deshalb kurz nach der Geburt erkannt. Eine solche Anomalie muss operativ behoben werden oder führt zum Tod des Neugeborenen. [8;11]

Bei Kindern kann man normalerweise mit einem gesunden Myokard rechnen und die-ses ist meist sehr kräftig. Akutes Herzversagen findet in der Kinderanästhesie selten



ihren Ursprung am Herzen selbst. Sondern wird vor allem durch Hypoxie, Azidose und Hypovolämie hervorgerufen. Somit ist bei einer akuten Bradykardie immer an eine mögliche Hypoxie zu denken. [3;11;13]

2.5.1 HerzrhytmusGemäss M. Jöhr können Herzrhytmusstörungen, wie zum Beispiel Knotenrhytmus, bei Kindern oft beobachtet werden. Vorallem auch während der Narkoseeinleitung bei der Laryngoskopie oder der Intubation können bei zu oberflächlicher Narkose Ventrikuläre Extrasystolen (VES) auftreten. Oft genügt es die Narkose zu vertiefen und die VES verschwinden. Kammerflimmern wird bei Kinder nur sehr selten beobachtet, Ausnah-men bilden hier eine Myokarditis oder eine Hyperkaliämie. [5]

2.5.2 HerzfrequenzundBlutdruckNeugeborene, Säuglinge und auch Kleinkinder haben eine relativ hohe Herzfrequenz und im Vergleich zum Erwachsenen einen relativ niedrigen Blutdruck. Die hohe Herz-frequenz nimmt mit dem steigenden Alter der Kinder ab. Das Herz hat bei Kindern kaum Reserven für eine Steigerung der Kontraktilität, deshalb ist die Steigerung des Herzminutenvolumens fast ausschliesslich über eine Steigerung der Herzfrequenz möglich. Eine Tachykardie von 180 Schlägen pro Minute kann vom Herzen eines Säuglings gut ertragen werden, sofern die Ursache für die Tachykardie nicht durch eine Hypovolämie hervorgerufen wird. Hypertonien bei Kindern sind sehr selten anzu-treffen. Das Herzminutenvolumen (HMV) ist bei Kindern relativ gross, es beträgt beim Säugling ca. 200 - 250ml/kg/min. Bei einem Kind zirkuliert das gesamte Blutvolumen ca. 3x pro Minute; im Vergleich zum Erwachsenen nur ca. 1x/min. [5;13]

BlutdruckmessungBei jedem Kind kann ein Blutdruck gemessen werden, auch bei Neugeborenen und Säuglingen. Als Standard für die Blutdruckbestimmung gilt die oszillometrische Blut-druckmessung, weshalb zur Kinderanästhesie ein solches Gerät zur Verfügung stehen muss. Ab einem Alter von 1 Jahr ist die Blutdruckmessung auch mit einer Manschette und Stethoskop möglich. Es sollte immer auf die passende Grösse der Manschette geachtet werden um keine Fehlinterpretation bei der Bestimmung zu erhalten. [5;6]

Verhältnis von Alter zu Herzfrequenz und Blutdruck *Blutdruck (mmHG)

Alter Herzfrequenz (x/min) Systole DiastoleFrühgeboren 120 - 170 55 - 75 35 - 450 - 3 Monate 100 - 150 65 - 85 45 - 553 - 6 Monate 90 - 120 70 - 90 50 - 656 - 12 Monate 80 - 120 80 - 100 55 - 651 - 3 Jahre 70 - 110 90 - 105 55 - 703 - 6 Jahre 65 - 110 95 - 110 60 - 756 - 12 Jahre 60 - 95 100 - 120 60 - 75> 12 Jahre 55 - 85 110 - 135 65 - 85* Bitte Beachten das die Herzfrequenz und der Blutdruck im Schlaf oder während einer Anästhesie verringert sind.

[Tab. 2.5 - 1]



2.5.3 BradykardieDie Bradykardie ist die häufigste Herzrhytmusstörung in der Kinderanästhesie und erfordert die sofortige Aufmerksamkeit, insbesondere bei einer Abnahme der Herz-leistung. Die häufigste Ursache der Bradykardie bei Säuglingen und Kleinkindern ist die Hypoxämie, an dieser Ursache wird auch festgehalten bis das Gegenteil bewiesen ist. Andere mögliche Ursachen für eine Bradykardie sind vasovagale Reaktionen (z.b. Einführen einer Magensonde), Medikamente (z.b. Neostigmin oder Opiate wie Fenta-nyl), erhöhter Hirndruck und hohe rückenmarksnahe Leitungsanästhesien. [3;7]

Die Behandlung der Bradykardie erfolgt durch die Korrektur der zugrundeliegenden Ursache, sowie der Gewährleistung eines offenen Atemwegs und Sauerstoffzufuhr.Die Beatmung beim beatmeten Kind sowie die Lage der Atemhilfe (Larynxmaske oder Tubus) sollte sofort kontrolliert werden und evt. angepasst werden. Führen diese Mass-nahmen noch zu keiner sofortigen Besserung der Bradykardie soll Atropin (0,02mg/kg) intravenös verabreicht werden. Ist 30 Sekunden später der Herzrhytmus immer noch bradykard so kann die Gabe von Atropin nochmals wiederholt werden und es sollte eine Reanimation nach Standardalgorithmus erfolgen.Bradykardie mit starker Hypotonie muss sofort mit Adrenalin und Reanimation behan-delt werden. [3]

2.5.4 BlutvolumenDas Blutvolumen bei einem Kind ist von seinem Alter und seinem Gewicht abhängig. Allgemein ist das Blutvolumen beim Neugeborenen bis und mit Kleinkind höher als beim Erwachsenen. Bei einem Neugeborenen kann mit einem Blutvolumen von rund 85ml/kg KG gerechnet werden und ist somit deutlich höher als beim Erwachsenen mit rund 65ml/kg KG. [10;13]

BlutvolumenAlter BlutvolumenFrühgeboren 95 (90 - 100) ml/kgNeugeboren 85 (80 - 90) ml/kgSäugling 80 (75 - 85) ml/kgErwachsen 70 (65 - 75) ml/kg

[Tabelle 2.5 - 2]

2.6 ThermoregulationBeim Kind ist der gesamte Wärmehaushalt noch wichtiger als beim Erwachsenen. Zum einen begünstigt der Körper eines Neugeborenen den Wärmeverlust. Dies auf Grund von einer grossen Körperoberfläche zu relativ kleinem Gewicht. Ausserdem verfügt der Neugeborene nur über eine sehr dünne subcutane Fettschicht. Diese Fett-schicht isoliert den Körper leider noch nicht in dem Mass, wie dies beim Erwachsenen geschieht. Ausserdem verlieren Kinder durch ihr erhöhtes Atemminutenvolumen ver-mehrt Wärme über die Atemwege. Dazu kommt, dass allgemein Wärme durch Eva-poration, Wärmeabstrahlung, Konvektion und Konduktion verloren geht wie bei jedem Erwachsenen. Alle diese Faktoren begünstigen einen grossen Wärmeverlust welcher schnell zu einer Unterkühlung des Kindes führen kann. [3;4;13]



Die Kerntemperatur beim nicht anästhesierten Menschen beträgt ca. 37,0°C und wird in einem relativ schmalen Bereich von 0,2 bis 0,3°C nach oben oder unten konstant gehalten. Steigt unsere Körperkerntemperatur, wird Schwitzen ausgelöst. Beim Abfall der Kerntemperatur kommt es in erster Linie zu einer Vasokonstriktion in arteriovenö-sen Shunts, welche vorwiegend in unseren Extremitäten zu finden sind. [3;12]

2.6.1 WärmeverlustdurchAnästhesieDie Anästhesie verringert die Temperaturschwelle, bei welcher der Körper eine ther-moregulatorische Reaktion auf Kälte oder Wärme auslöst. So beginnt beim anästhe-sierten Patient erst deutlich unter 36,0°C Körperkerntemperatur die Vasokonstriktion in den arteriovenösen Shunts. Dies ist meistens auf die vasodilatierende Wirkung der Anästhetika zurückzuführen. Milde intraoperative Hypothermie (33,9°C - 36,0°C) bei nicht temperaturüberwachten Patienten sind leider oft anzutreffen. [3;12]

Dies ergibt sich aus einer Kombination von verschiedenen Ereignissen:• Die metabolische Wärmeerzeugung wird während der Narkose um ca. 30%

gesenkt.• Anästhesie bedingte zentrale Hemmung der Thermoregulation• Umverteilung von Wärme im Körper• Temperatur im Operationssaal

[3;12]

2.6.2 HypothermieDas Neugeborene versucht eine drohende Auskühlung durch eine Vasokonstriktion in der Haut zu verhindern. Nebenbei produziert das Neugeborene Wärme im braunen Fettgewebe, welches vorwiegend zwischen den Schulterblättern hinter dem Herzen und den grossen Gefässen liegt. Diese Wärme verteilt sich rasch im ganzen Körper. Das braune Fettgewebe besitzen nur Neugeborene. Doch leider genügen diese Ad-aptionsmechanismen nicht um die Wärmeverluste eines unbekleideten reifen Neuge-borenen bei Raumtemperatur (22°C) zu übertreffen, es besteht die Gefahr der Hypo-thermie. Es ist auch zu beachten, dass ein Muskelzittern zur Wärmeproduktion erst ab einem Alter von 6 Jahren auftritt. [3;5;9;13]

Folgen einer Hypothermie beim Kind sind:• Wundinfekte werden begünstigt• Gerinnungsstörungen können auftreten.• metabolische Azidose infolge peripherer Minderdurchblutung (Anaerober Me-

tabolismus)• Hypoxie• Surfactantinaktivierung• Hypoglykämie• Linksverschiebung der Sauerstoffdisoziationskurve• Nierenfunktion nimmt ab• erhöhte Mortalität

[3;5;9;10;13]



2.6.3 TemperaturmanagementwährendderNarkoseDie Messung der Temperatur muss bei jeder Kindernarkose durchgeführt werden, am besten durch eine Temperatursonde welche rektal eingelegt wird. Es ist eine zentra-le Aufgabe des Anästhesieteams die Körpertemperatur aufrecht zu erhalten. Die im folgenden genannten Massnahmen sollen natürlich auch auf OP Dauer und Alter des Kindes angepasst werden. [5;13]

Massnahmen zur Verhinderung einer Hypothermie bei einer Kindernarkose:• Kopf mit warmem Tuch bedecken oder Strickmütze anziehen• Operationssaal heizen• Türen zum Operationssaal stets schliessen• Konvektive Wärmesysteme (Bair-Hugger®)• Heizstrahler oder Wärmelampe während OP• Nasse Hautflächen trocknen• Infundieren von warmen Infusionen• Beatmung über Kreissystem mit niedrigem Frischgasfluss

[2;3;5;13]

2.7 Perioperatives FlüssigkeitsmanagementUm dem Kind während der Operation Flüssigkeit intravenös zuzuführen, benötigt man als erstes einen intravenösen Zugang. Dies stellt teilweise beim perioperativen Flüs-sigkeitsmanagment die grösste Herausforderung. Da die Venen oft schlecht zu tasten und zu sehen sind. Ausserdem muss das Kind beim legen eines intravenösen Zugang im wachen Zustand sehr kooperativ sein, sonst ist die Sache schon von Beginn an zum Scheitern verurteilt. Deshalb empfiehlt es sich bei älteren Kindern oder solchen wo der intravenöse Zugang vor der Anästhesie wünschenswert wäre, eine Verwen-dung von topischen Anästhetika (z.B. EMLA Creme®).Sonst ist es am leichtestens einen intravenösen Zugang nach der Narkoseeinleitung zu legen. Die meisten Kinderchirurgischen Operationen kommen auch gut mit einem Zugang zurecht. Bevorzugte Stellen für grössere Venenverweilkanülen sind in der El-lenbeuge. [1;3;5]

Kann im Notfall kein venöser Zugang gelegt werden, so kann auf ein intraossär Boh-rer zurückgegriffen werden. Im Notfall ist dies sicherlich die schnellste Möglichkeit um einen Zugang zu erhalten, wobei der Wirkungsbeginn von gespritzten Medikamenten etwas weniger voraussehbar ist, als bei einem direkten Zugang in die Vene. [1;3;5]

Ist der venöse Zugang vorhanden, so kann Flüssigkeit infundiert werden. Es sollte bei Kindern beachtet werden, dass nicht zuviel Flüssigkeit verabreicht wird. Somit wird mit Vorteil die Infusion über eine Infusionspumpe oder Spritzenpumpe kontinuierlich und kontrolliert abgegeben. Dadurch kann eine unnötige Volumenüberladung und die damit verbundenen Komplikationen vermieden werden. [1;3;5]



2.7.1 WasserbedarfUmso kleiner das Kind ist, umso grösser ist sein Flüssigkeitsbedarf. Säuglinge trinken täglich rund 1/6 des Körpergewichts, im Vergleich dazu trinken Erwachsene weniger als 1/20. Der Flüssigkeitsumsatz von Kindern ist vorwiegend durch die erhöhte Pers-piratio insensibilis über die Haut, aufgrund der grossen Hautoberfläche und über die Atmung, infolge der höheren Atemfrequenz und dem damit verbundenen gesteigerten Feuchtigkeitsverlust, erhöht.Der grössere abnorme Wasserverluste durch Emesis oder Diarrhoe kann innert kurzer Zeit bei mangelder Flüssigkeitszufuhr in einer gefährlichen Dehydration enden. An-hand von klinischen Symptomen kann der Grad der Dehydration abgeschätzt werden (siehe in der folgenden Tabelle). [5;14]

Symptome der DehydrationAbnahmeKörpergewicht

5% 10% 15%

Verhalten normal gereizt gereizt - lethargischDurst leicht mittel intensivSchleimhäute normal trocken borkigTränen vorhanden teilweise vorhanden keineFontanelle normal +/- normal eingesunkenHaut Turgor normal vermindert stark vermindertHautfarbe blass grau grau - marmoriertUrin normal vermindert Oligurie

[Tab 2.7 - 1]

2.7.2 PerioperativeInfusionstherapieWährend der Narkose wird die Infusionsrate am besten mit der 4-2-1 Regel berechnet.Dies heisst die ersten 10kg eines Kindes werden mit 4ml/h multipliziert. Die nächsten 10kg werden mit 2ml/h multipliziert und die restliche Kilogramm über 20kg werden mit 1ml/h multipliziert. Diese drei Summen ergeben den Erhaltungsbedarf des Kindes.[3;13]

Die Berechnung anhand von einem Beispiel:Gewicht: Rechnung Beispiel Kind 35kgGewicht < 10 kg Gewicht(1-10) x 4ml/h 10 x 4ml/h = 40ml/hGewicht 10-20 kg Gewicht (10 - 20) x 2ml/h 40ml/h + (10 x 2ml/h) = 60ml/hGewicht > 20 kg Gewicht (20 - X) x 1ml/h 60ml/h + (15 x 1ml/h) = 75ml/hFür ein Kind mit 35kg Körpergewicht müsste die Infusionsrate an der Infusionspumpe auf 75ml/h eingestellt werden.

Mit dieser Erhaltungsdosis kommen wir im Kantonsspital Aarau eigentlich bei allen Narkosen gut durch. Eine Anpassung ist vorallem bei sehr grossen Operationen oder Frühgeborenen nötig. [13]



Die Flüssigkeitssubstitution erfolgt bei Neugeborenen und Säuglingen mit einer iso-tonen, leicht glucosehaltigen und natriumreichen Lösung. Dazu verwenden wir im Kantonsspital Aarau einen Ringerlactat mit 2% Glucose Mischung. Bei Kindern ab 1 Jahren kann auch mit normalem Ringerlactat gearbeitet werden. Die Zufuhr von Natri-umarmen oder reinen Glukoseinfusionen kann lebensgefährlich sein und muss daher vermieden werden. Diese elektrolytfreien Lösungen führen schnell zu einem hohen Anteil an freiem Wasser. Durch dieses freie Wasser kommt es zu einer gefährlichen Hyponatriämie und einer Wasserintoxikation welche zu Hirnödemen führen kann.[3;5;6;14]

2.8 Medikamente

2.8.1 PharmakokinetikAufgrund der niedrigeren glomerulären Filtrationsrate und einem weniger aktiven Le-bermetabolismus, haben die meisten Medikamente bei Neugeborenen einen verlän-gerten Effekt. Nach einigen Monaten aber ist die Nieren- und Leberfunktion bei ge-sunden Kindern voll ausgereift und funktioniert meist sehr gut. Deshalb ist bei älteren Säuglingen und Vorschulkindern die Medikamentenmetabolisierung und -ausschei-dung oft schneller, als dies bei Erwachsenen geschieht. [6]

2.8.2Hypnotikum

ThiopenthalDie intravenöse Gabe von Thiopenthal führt zu einem raschen Einschlafen. Allgemein benötigen Kinder zwischen 1 - 12 Monaten relativ grosse Induktionsdosen von Thio-penthal. Kommt Thiopenthal in der Infusionsleitung mit Muskelrelaxantien in Kontakt flockt das Medikament aus, deshalb muss nach der Thiopenthalgabe die Infusionslei-tung mit genügen Nacl 0,9% nachgespült werden. [6]

Dosierung von ThiopenthalNeugeborene 3 - 4 mg / kg / KG iv (intravenös)1-12 Monate 6 - 8 mg / kg / KG iv> 1 Jahr 5 mg / kg /KG iv[6]

PropofolPropofol kann als Bolus oder Dauerinfusion (TIVA / TCI) verabreicht werden. Im Kan-tonsspital Aarau arbeiten wir oft mit Target Controlled Infusion (TCI), wir haben bei un-seren TCI - Spritzenpumpe ein Programm welches auf Kinder abgestimmt ist. (Kataria Model). Der Vorteil von Propofol liegt sicher bei der guten Steuerbarkeit der Narkose. Ausserdem erfolgt der Übergang vom Wachzustand in den Schlafzustand meist sehr sanft und ohne grosse Exitationserscheinungen. Die Inzidenz des postoperativen Er-brechens ist geringer als bei Inhalativenanästhetika. Propofol darf bei Säuglingen nicht angewandt werden. [3;6;13]



Dosierung von PropofolKinder > 1 Jahr / 10 - 30kg Induktionsdosis 2 - 5 mg / kg / KG iv Repetitionsdosis 0,5 mg / kg / KG ivTCI - Kataria Modell gemäss Programmierung[14]

Propofol verursacht bei der Injektion oft einen brennenden Schmerz. Dieser Schmerz kann durch eine gleichzeitige Injektion von Lidocain 1% vermindert werden. [5;13]

KetaminDer Vorteil von Ketamin ist, dass es eine gute Analgesie und Amnesie hervorruft, wo-bei der Muskeltonus erhalten bleibt. Teilweise werden aber krampfähnliche Bewegun-gen beobachtet und es wurden auch epileptische Anfälle in der Literatur beschrieben. Ketamin erhöht den Sympatikotonus, deshalb wird der Puls, Blutdruck und das Herz-minutenvolumen gesteigert. Die Atmung wird im Vergleich zu anderen Anästhetika nur gering beeinträchtigt. Leider kann es gerade in der Aufwachphase zu starken Alpträu-men und Halluzinationen führen. Durch die Verabreichung von einem Benzodiazepin, werden diese Nebenwirkungen vermindert. [3;6]

Dosierung von KetaminAnästhesieeinleitung 2 - 3 mg / kg / KG iv 5 mg / kg / KG intramuskulär (im)Repetitionsdosis 1 mg / kg / KG ivAnalgesie 0.5 mg / kg / KG iv[6]

2.8.3 MuskelrelaxantienWird die Anästhesie des Kindes inhalativ eingeleitet, so wird die Wirkung der Muskelre-laxanzien verstärkt, deshalb ist zur Intubation eine kleinere Dosis oft genügend. Lang-wirkende Relaxantien sollten in der Kinderanästhesie nicht mehr angewendet werden, da ein postoperativer Relaxantienüberhang sehr häufig ist. Es wird bei Kindern auch empfohlen, häufiger zu antagonisieren um eben diesen zu vermeiden. Postoperative Komplikation als Folge von Überhang eines nicht depolarisiernden Relaxans sind un-entschuldbar. Vor einer Repetitionsdosis ist die leichte Reversion des Muskelrelaxanz immer abzuwarten. [5;6]

Atracurium (Tracrium®)Atracurium wird bei uns im Kantonsspital Aarau am häufigsten verwendet. Da Atra-curium organunabhängig eliminiert wird, über die Hofmann`sche Elimination, ist die Wirkungsdauer in allen Altersklassen etwa gleich lange. [5]

Dosierung von Tracrium®

Intubationsdosis 0,5 mg / kg / KG iv Repetitionsdosis 0,15 mg / kg / KG iv[14]



NeostigminNicht depolarisierende Relaxantien werden mit Neostigmin antagonisiert. Im Kantons-spital Aarau ist Neostigmin mit Glykopyrrolat gemischt, damit die durch Neostigmin verursachten Bradykardien verhindert werden können. [5]

Dosierung von Neostigmin0,04 mg / kg / KG iv[14]

Succinylcholin (Lystenon®)Succinylcholin hat diverse Nebenwirkungen und sollte deshalb in der Kinderanästhe-sie nur als Reservemedikament angewendet werden. Nach intravenöser Verabrei-chung tritt innerhalb von 15- 30 sek. die Wirkung ein. Da der Abbau gleich nach der Verabreichung beginnt, ist nach einigen Minuten die Relaxation wieder vorbei. Wichtig ist dass Succinylcholin nicht bei einer Hyperkaliämie angewendet wird, denn durch die Gabe von Succinylcholin wird bei Kindern kurzfristig ein Anstieg des Serumkaliums von ungefär 0,5mmol/l beobachtet. Weitere Kontraindikationen sind neuromuskuläre Erkrankungen, Plegien oder Verbrennungen, da kann der Kaliumanstieg zu bedrohli-chen Hyperkaliämien führen.Succinylcholin wird eigentlich nur noch bei Ileus angewandt, zur Durchführung einer RSI Intubation (rapid sequenz induction). [3;5;6]

Dosierung von SuccinylcholinKinder < 1 Jahr 2 - 3 mg / kg / KG ivKinder > 1 Jahr 1,5 mg / kg / KG iv

Kinder < 6 Jahre 4 - 5 mg / kg / KG imKinder > 6 Jahre 3 mg / kg / KG im[6]

2.8.4 OpiateOpiate potenzieren sich mit der Wirkung von Inhalationsanästhetika und Propofol und erlauben deshalb eine Reduktion dieser Medikamente. Werden diese Medikamente korrekt dosiert und miteinander kombiniert, kann ein schnelleres Aufwachen, als bei einer Mononarkose mit einem Hypnotikum erreicht werden. Opioide können schwere Nebenwirkungen (Atemdepression bis Apnoe) verursachen, welche vorallem postope-rativ verhehrend sein können. Deshalb sollten gerade die lang wirksamen Medikamen-te sparsam dosiert werden, dies ist vorallem bei Neugeborenen und Säuglingen unter 3 Monaten sehr entscheidend. [3;5;6]

Im Allgemeinen ist die Dosierung bei Kindern schwerer, da oft unterschieden werden muss, ob das Kind Schmerzen hat oder sonst unglücklich ist. Eine versehentliche Überdosierung ist leicht möglich. Kinder vorallem Neugeborene und Säuglinge sollten nach einer Opiatgabe während mehreren Stunden mittels Pulsoxymetrie überwacht werden.[5]



Dosierung der gängigsten Opiate im Kantonsspital Aarau:Fentanyl (Sintenyl®) 0,001 - 0,002 mg / kg / KG ivAlfentanil (Rapifen®) 0,01 - 0,04 mg / kg / KG ivRemifentanil (Ultiva®) 0,001 mg / kg / KG iv[13]

2.8.5 InhalationsanästhetikaDie Inhalationsanästhesie ist im Kindesalter die Narkose der Wahl. Durch die grösse-re alveoläre Ventilation bei kleiner FRC wird das Ansteigen der alveolären Konzent-ration beschleunigt. Das Anfluten mit Inhalationsanästhetika geht beim Kind deshalb rasch vorwärts. Kleinere Kinder benötigen eine höhere Konzentration des Inhalations-anästhetika, ausser Neugeborene bis ca. 4 Wochen haben einen verringerten Anäs-thetikabedarf. Weshalb Neugeborene einen geringeren Bedarf haben, ist noch nicht vollständig geklärt, aber als Ursache werden Unreife des Gehirns, residuelle Proges-teronspiegel von der Mutter, sowie hohe Endorphinspiegel bei noch unreifer Bluthirn-schranke erwähnt. [5;6]

SevofluranWir arbeiten im Kantonsspital Aarau bei Kindernarkosen immer mit Sevofluran, der grösste Vorteil von Sevofluran ist, dass es sehr verträglich ist, selten Laryngospasmen verursacht und somit eine inhalative Einleitung bei Kindern ermöglicht. Wichtig bei der inhalativen Einleitung ist eine dichtsitzende Maske, ein hoher Frischgasflow, sowie 8 Vol.% Sevofluran. Damit die Anflutung noch etwas gesteigert wird, kann auch noch etwas N2O im Verhältnis vom 50 /50 beigemischt werden.Kinder akzeptieren die Maske meistens gut. Sie kann auch noch mit Geschmacksstif-ten aufgepeppt werden. Oft aber genügt eine gute Geschichte, in welche die Maske eingebunden wird und das Kind möchte sogar die Maske selbst halten. Schläft das Kind, kann die Sevoflurankonzentration am Verdampfer reduziert werden.Nach einer inhalativen Einleitung kann auf eine Propofol Narkose gewechselt werden falls dies erwünscht ist. [5;13]

MAC Werte von SevofluranAlter 1.0 MACNeugeboren 3,3%1 - 6 Monate 3,2%Kleinkinder 2,5%Erwachsene 2,0%

[Tab. 2.8 - 1]

Da wir im Kantonsspital Aarau die anderen Inhalationsanästhetika nicht für Kinderan-ästhesien verwenden, werde diese hier nicht aufgeführt.

LachgasLachgas kommt heute noch teilweise bei der inhalativen Einleitung zum Einsatz, sonst ist der Einsatz in der Anästhesie von Lachgas immer rückläufiger. Lachgas wird nur noch sehr selten zur Narkoseaufrechterhaltung verwendet. [5;13]



2.8.6 AnalgetikaundAntipyretikaDamit in der postoperativen Phase die Schmerzen möglichst gering gehalten werden können, sollten gemäss Therapiekonzept bei einer Kinderanästhesie neben Opiaten auch peripherwirkende Analgetika zum Einsatz kommen. Hier ist sicherlich Parace-tamol das in der Pädiatrie am meist verwendete Medikament, welches bei korrekter Dosierung nebenwirkungsfrei ist. [5]

ParacetamolParacetamol hat den Vorteil, dass es auch bei Früh- und Neugeborenen für eine kurze Zeit angewendet werden kann.Oft lohnt es sich schon intraoperativ bzw. während der Einleitung (vorallem bei kur-zen dauernden Eingriffen) das Paracetamolpräperat rektal zu verabreichen. Das rek-tal verabreichte Paracetamol erreicht seinen Spitzenspiegel im Plasma nach ca. 2-3 Stunden. Paracetamol kann auch intravenös verabreicht werden, der Wirkungseintritt ist auch intravenös eher langsam. [5]

Bei einer Überdosierung von Paracetamol droht eine Hepatotoxizität, deshalb ist es wichtig eine maximale Tagesdosis festzulegen.

Dosierung von ParacetamolParacetamol supp. / po 10 - 20mg / kg / KGParacetamol iv 15 mg / kg / KG

Maximale TagesdosisKinder < 3 Monate max. 60 mg / kg / KGKinder > 3 Monate max. 100mg / kg / KG[5]

NSARNeben Paracetamol kommen auch noch nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie z.b. Voltaren® zum Einsatz. Wahrscheinlich besitzen die NSAR eine grössere Analge-tische Potenz als Paracetamol. Nebenwirkungen treten bei Beachten der Kontrain-dikationen kaum auf. NSAR sollten bei Kindern unter 6 Monaten nicht angewendet werden. [5]

M. Jöhr empfiehlt bei folgenden Punkten NSAR zu vermeiden:• Hypovolämie, Herzinsuffizienz• Nierenerkrankungen• Hämorrhagische Diathese• Chirugie mit erhöhtem Risiko diffuser Blutungen (Tonsillektomie, Spaltenchri-

urgie etc.)

Dosierung von NSARDiclofenac (Voltaren®) 1 - 2 mg / kg / KG po / supp Maximaldosis 3 mg / kg / KG TagIbuprofen (Brufen®) 10 mg / kg / KG po Maximaldosis 30 mg / kg / KG TagMefenaminsäure (Ponstan®) 6,5 mg / kg / KG po 3 - 4x täglich 12 mg / kg / KG supp 3 - 4x täglich[14]



MetamizolAls Reservemedikament kommt auch noch Metamizol (Novalgin®) in Frage.

Dosierung von Metamizol (Novalgin®)Einzeldosis 10 - 20 mg / kg / KG iv / po[14]

2.8.7 AntiemetikaDas postoperative Erbrechen ist ein Problem welches wir gerne verhindern möchten, leider ist dies nicht in jedem Fall möglich. Bei gewissen Eingriffen kann es sich lohnen, schon prophylaktisch Antiemetika einzusetzen. Deshalb wird bei Eingriffen wie Strabis-mus, Mittelohrchirurgie oder einer Tonsillektomie eine PONV Prophylaxe durchgeführt. Das Risiko einer PONV kann auch durch eine Propofol Narkose mit wenig Opiaten re-duziert werden. Kinder unter zwei Jahren haben seltener PONV als ältere Kinder. [3;5]

OndansetronFalls es doch zu einer PONV kommen sollte, so ist der 5-HT3-Antagonist z.b. Ond-ansetron (Zofran®) sicherlich Mittel der Wahl. Ondansetron ist wirksam bei der Verhin-derung von Übelkeit und Erbrechen sowie in der Verringerung der Schwere von eta-blierten Übelkeit und Erbrechen. Ondansetron sollte erst ab einem Alter von 2 Jahren zum Einsatz kommen. [3;5]

Dosierung von Ondansetron (Zofran®)Zofran® 0,1 mg / kg / KG iv / sl (sublingual) max. 8 stündlich[3;5]

Es gibt noch weitere Antiemetika welche bei Kindern zum Einsatz kommen:Itinerol B6

® 3 Monate - 2 Jahre: 1 Supp. à 10mg täglich

2 Jahre - 6 Jahre: 2 Supp. à 10mg täglich 6 Jahre - 12 Jahre: 1 Supp. à 20mg täglich ab 12 Jahre: 2 Supp. à 20mg täglichDexamethason 0,05 - 0,1 mg / kg / KG iv max. 6 stündlichDroperidol® 0,025 mg / kg / KG iv max. 4-6 stündlich[14]

Auf Droperidol® sollte falls möglich in der Kinderanästhesie auf Grund von extrapyra-midalen Nebenwirkungen verzichtet werden. [5]



2.9 Durchführen einer Kinderanästhesie

2.9.1 MaterialFür die Durchführung einer Kinderanästhesie ist es entscheidend, die richtigen Ma-terialien für das richtige Kind griffbereit in der Nähe zu haben. Im Unterschied zum Erwachsenen braucht der Säugling nochmals anderes Material, als das zehn jährige Kind. Deshalb ist es relevant sich vor Beginn der Anästhesie alle benötigten Materiali-en bereit zu legen.

Beispielmaterial für Intubation und Beatmung von Kindern• kleiner und leichterer Laryngoskopgriff• Laryngoskopspatel gerade und gebogen in kleinen Grössen• angepasste Filter damit der Totraum minimiert wird• kleine Tuben (Immer auch den nächstkleineren und -grösseren bereithalten)• Cuffmanometer mit 2ml Spritze zum kontrolliert cuffen• Stethoskop für Lagekontrolle• kleine Pflaster zur Tubusfixation• kleinere Beatmungsmasken• für Kinder unter 20kg dünnere Beatmungsschläuche (Kinderbeatmungsschläu-

che)• je nach Kind 0,5l, 1,0l oder 2,0l Beatmungsbeutel• Kinderambubeutel• Kopfring

Diese Liste ist nicht abschliessend.

Wir haben im Kantonsspital Aarau extra Wiegandwagen für Kinder eingerichtet, soge-nannte „Kindertische“. In diesen sind alle relevanten Materialien vorhanden, welche für eine angepasste Kinderanästhesie von Nöten sind. Wichtig ist vor dem Gebrauch wie bei allen Anästhesien alles bereit zulegen, das Material zu kontrollieren und die Funktion zu überprüfen.

Bei den Respiratoren müssen bei Kindern unter 20kg die Beatmungsschläuche ausge-wechselt werden damit eine suffiziente Beatmung stattfinden kann. Bei Frühgeborenen oder Neugeborenen kann es nötig sein ein Beatmungsgerät auf der Neonatologischen Intensivstation zu besorgen, weil die Atemzugsvolumen für unsere Beatmungsgeräte teilweise zu klein sind. Bei uns eignet sich die Beatmungsmaschine Dräger Primus®

am besten für eine Kinderanästhesie. Der Primus® kommt mit sehr kleinen Atemzugs-volumen klar und der Flow kann relativ tief gehalten werden. Ausserdem kann mit dem Primus® auch bei Stromausfall eine manuelle Beatmung mit Narkosegas durchgeführt werden.

2.9.2 VorbereitungenNeben allem Material welches vorbereitet werden muss, gehören auch die Beat-mungsgeräte in der Ein-/ Ausleitung, sowie im Saal nach Checkliste geprüft. Ausser-dem sollte der Operationssaal möglichst am Morgen früh aufgeheizt werden, um die Saaltemperatur zu erhöhen. Der Monitor welcher für die Kinderanästhesie verwendet wird, muss vom Erwachsenenmodus auf Kinder- oder Neonatologiemodus gewechselt werden. Dadurch verändern sich die Alarmgrenzen, in die für Kinder üblichen Bereiche und es wird die Aufblasgrenze für den nicht invasiven Blutdruck reduziert.



Die Medikamente sind abhängig von Gewicht und Alter des Kindes in angepasste Spritzengrössen aufzuziehen. So sollte bei Kindern unter 1 Jahr alles in Montouxsprit-zen aufgezogen werden, ausser dem NaCl 0,9% (10ml Spritze) und dem Thiopenthal (10ml Spritze). Wobei das Thiopenthal in der Dosierung auf 10mg/ml reduziert werden soll. [14]

Für Säuglingsanästhesien (bis 1 Jahr) gibt es eine spezielle Checkliste von Dr. med. Bruno Hartmann, diese ist im Anhang dieser Diplomarbeit beigefügt. Anhand dieser Checkliste kann man sich bestens auf eine Säuglingsanästhesie vorbereiten.

Vor Beginn der Anästhesie sollte man sich im Anästhesieteam gut absprechen, wer welche Funktion übernimmt wenn das Kind in der Vorbereitung ist. Dies ist wichtig damit jeder weiss, was seine Aufgabe ist.

2.9.3ÜberwachungundMonitoringBei Kindern wie auch bei Erwachsenenpatienten, beginnt die Überwachung mit den grundlegenden Beobachtungen des Allgemeinzustandes, der Herzfrequenz, des Blut-drucks, der Atmung und der Temperatur. Einer der wichtigsten Aspekte der Überwa-chung besteht in der Verwendung unserer Sinne: Sehen, hören und fühlen. Nur wer seine Sinne mit den Informationen, welche wir vom Monitoring erhalten, verknüpft, kann eine ganzheitliche Überwachung durchführen. [3;13]

SehenWichtig ist die stetige Beobachtung des Kindes. Die Bewegungen des Thorax, die Farbe des Nagelbetts, Aussehen der Mundschleimhaut und die Rekapillarisierungs-zeit geben Aufschluss über wichtige Informationen wie angemessene Ventilation und Perfusion. [3]

Die Beobachtung des Operationsfeldes stellt eine unmittelbare Anzeige über das Aus-mass der Flüssigkeitsverschiebungen und des Blutverlustes und den damit verbunde-ne Volumenprobleme dar. [3]

HörenDurch das Hören, erhalten wir kontinuierliche Rückmeldungen, so können wir mit dem Pulston die Herzfrequenz und deren Rhythmus wahrnehmen. Mit einem präkordialen oder ösopagealen Stethoskop haben wir die ständige Auskultation der Herztöne und des Atemgeräusches. Schnell erhalten wir so Änderungen in der Intensität der Herz-töne und über bestehende Probleme bei der Atmung. Diese Informationen können besonders bei der Diagnose von Herzrhythmusstörungen, Hypovolämie oder Obstruk-tion der Atemwege hilfreich sein. Auch das Mithören der Geräusche von der Operation kann uns wichtige Informationen erteilen, so kann der plötzliche Lärm der Absaugvor-richtung mit grösserem Blutverlust korrelieren. Auch Kommentare des Chirurgen kön-nen Aufschluss über Probleme oder technische Schwierigkeiten geben. [3;13]

BerührungDurch die Palpation der peripheren Pulse und der Haut erhalte ich Informationen über die Herzfrequenz, Blutdruck, periphere Durchblutung und über die Temperatur. [3]



Neben diesen Beobachtungen ist natürlich ein normales Monitoring wie beim Erwach-senen Standard. So wird bei jedem Kind die Pulsoxymetrie angeschlossen, dieses einfache nicht invasive Verfahren liefert kontinuierlich die arterielle Sauerstoffsättigung des Hämoglobins. Bei einer Störung der Oxygenierung kann diese durch die kurze An-sprechzeit der Pulsoxymetrie rasch erkannt und behandelt werden. Zudem gehört wie zu jeder Intubations- aber auch Maskennarkose eine Kapnographie. Nur eine Kapno-graphiekurve gilt als sicheres Zeichen für eine erfolgreiche Intubation.Wichtig: anhand der Kapnographiekurve ist ersichtlich, dass der Tubus in der Luftröhre ist, aber es kann nicht verifiziert werden, ob der Tubus zu tief liegt. Die Lage des Tra-chealtubus muss noch mit einem Stethoskop auskultiert werden.

Wie bei jeder routinemässigen Anästhesieüberwachung wird auch in der Kinderanäs-thesie eine EKG Ableitung angeschlossen.Der Blutdruck sollte wenn möglich auch von Anfang an angeschlossen sein und eine Messung durchgeführt werden.Wird das Kind relaxiert so gehört der Nervenstimulator natürlich auch zur Routineüber-wachung. [14]

Falls es das Kind toleriert sollten die Routineüberwachungen wie Pulsoxymetrie, EKG und nicht invasiver Blutdruck vor der Narkoseeinleitung montiert werden, damit wäh-rend der Einleitung eine unterbrechungsfreie Überwachung stattfinden kann. [5]

Bei Eingriffen welche eine kontinuierliche Überwachung der Niere und ableitenden Harnwege benötigen, wird ein Blasenkatheter eingelegt. Dies kann auch bei länger als zwei Stunde dauernden Operationen in Betracht gezogen werden. [13]

Wie schon beim Wärmehaushalt angesprochen, ist die Überwachung der Temperatur bei Kindern sehr wichtig, deshalb wird eine Temperatursonde rektal eingelegt. Für sehr kurze Eingriffe kann auch mal die Temperatur im Ohr mit einem Ohrthermometer ge-messen werden. [3;5]

2.9.4 EinleitungFür die Einleitung eines Kindes bedarf es Ruhe und Zeit. Mit Vorteil kann ein kleines Kind in seinem Bett mit seinem Lieblingsstofftier bis in die Einleitung gefahren werden und auch in diesem Bett einschlafen und erst nach der Narkoseeinleitung auf den Operationstisch umgelagert werden.Ist das Kind kooperativ und hatte es EMLA® Pflaster, so kann versucht werden einen venösen Zugang zu legen und anschliessend darüber mit Propofol oder Thiopenthal die Anästhesie einzuleiten. Gelingt der venöse Zugang nicht, so würde ich empfehlen, dies nur noch 1 - 2 mal zu probieren, weil bei mehrmaligen Versuchen, kann das Kind sehr unruhig werden und wird anschliessend allgemein nicht mehr so gut zu führen sein.Ist das Kind sehr klein oder unkooperativ, so sollte eine inhalative Einleitung mit Se-vofluran in Betracht gezogen werden. Die Sevofluranmaske sollte möglichst dicht ge-halten werden, damit nicht alle im Vorbereitungsraum mit narkotisiert werden. Die In-halationseinleitung geht bei Kindern einiges schneller als beim Erwachsenen. Schläft das Kind sollte als erste Priorität der venöse Zugang gelegt werden.



Nach Anlage des venösen Zugangs sollte dieser gut fixiert werden, am besten auf einer Schiene damit er postoperativ nicht gleich paravasal läuft wenn das Kind daran zieht oder sich bewegt.[3;13]

Praktisches Vorgehen für Inhalationseinleitung mit Sevofluran nach Dr. med Bruno Hartmann [13]:

1. Durchsichtige Maske aufsetzen oder Maskenbildung mit Handfläche2. 4 - 6l/Min. Sauerstoff und 8% Sevofluran einstellen (Cave: auf den süssen Ge-

ruch hinweisen. Kind soll Augen schliessen bei Irritation der Augen. Zu tiefen Atemzügen anhalten.)

3. Verlust des Bewusstseins nach 50 - 90 Sek. anschliessend Reduktion des Se-voflurans auf 6% (Falls Intubation ohne zusätzliche Medikamente Sevofluran bei 8% für 3 - 4 Min. belassen)

4. Legen des iv-Zugangs und Gabe von 0,001 - 0,002mg / kg / KG Fentanyl, evt. Relaxation mit Tracrium® 0,3 - 0,5 mg / kg / KG

5. Reduktion des Sevoflurans auf 2 %

2.9.5 IntubationDie grösstmögliche Sicherheit zur Freihaltung der Atemwege, Aufrechterhaltung der Ventilation und Verhinderung der Aspiration erhält man durch die Intubation. Die Intu-bation ist bei Kindern unter 6 Monaten immer das Mittel der Wahl. Ausserdem sollte bei chirurgischen Eingriffen am Kopf, Hals, Pharynx sowie aspirationsgefährdeten Kindern und auch für lange Narkosen immer eine Intubation erfolgen. Natürlich sind auch spe-zielle Lagerungen, wie zum Beispiel Bauch- oder Seitenlage eine Indikation für einen Tubus.Für die Intubation wird der Kopf bei Kindern kaum überstreckt. Um die Flexion des Kopfes bei Säuglingen etwas zu minimieren, kann das Unterlegen einer Nackenrolle den Kopf in die korrekte Lage bringen. Das Laryngoskop wird fein mit drei Fingern gehalten, so kann bei Säuglingen mit dem kleinen Finger der Larynx von selbst in die optimale Position gedrückt werden. Bei der Intubation eines Kindes ist die Technik entscheidend, Kraft für die Intubation wird keine benötigt. Kinder welche noch keine Zähne besitzen werden mit dem geraden Spatel laryngoskopiert. Hat das Kind die ersten Zähne, so wird mit dem gebogenen Spatel (Macintosh) die Intubation vorge-nommen. Um Traumatisierungen möglichst zu vermeiden, sollte auf Intubationshilfen wie Führungsdraht und Magillzange verzichtet werden. Gelingt die Intubation nicht beim ersten Versuch, so soll das Kind wieder sanft beatmet werden, bevor ein neuer Intubationsversuch beginnt. Bei Säuglingen und Kleinkinder sollten immer erfahrene Personen an den Kopf und die Intubation durchführen. Nach der erfolgreichen Intuba-tion soll immer der Magen mit einem Absaugkatheter entlastet werden. [5;6;13]

Die Wahl der Tubusgrösse und der Tubustiefe ist unter 2.4.7 Tubus zu entnehmen.Ursachen für Beatmungsprobleme nach Intubation gemäss F.J. Frei, et.al.[6]:

• Falsche Tubuslage (Ösophagus- oder Bronchusintubation)• Tubusobstruktion (abgeknickter Tubus, Sekret)• Unzureichende Relaxation• Aspiration von Fremdkörpern (Zahn, Adenoidgewebe)• Bronchospasmus• Mit Luft überblähter Magen (nach Maskenbeatmung)



2.9.6 BeendigungderAnästhesieFalls am Ende der Operation noch eine klinisch relevante Muskelrelaxation vorliegt, sollte diese antagonisiert werden.Vor der Extubation sollte der Magen nochmals mit einem Absaugkatheter entlastet werden. Aufgrund der starken Speichelbildung bei Kindern, ist der Mund vor der Extubation sorgfältig von Speichel zu befreien. Falls die neuromuskuläre Übertragung intakt ist, wird die Zufuhr des Narkotikum beendet. Falls mit Inhalationsanästhetika gearbeitet wurde, soll nun ein hoher Frischgasflow gewählt werden, um eine Rückatmung des Inhalationsanästhetikas zu verhindern. Nun gilt es zu entscheiden, ob das Kind wach oder tief schlafend extubiert wird. [5;13]

Schlafende ExtubationKinder und Säuglinge welche eine ausreichende Spontanatmung haben, können in einem tiefen Stadium der Anästhesie extubiert werden. Dabei muss aber darauf ge-achtet werden, dass die Extubation nicht während dem Exzitationsstadium erfolgt, da dies zu einem Laryngospasmus führen kann. Die schlafende Extubation sollte nur vom erfahrenen Anästhesisten durchgeführt werden. [6;13](Basel / BH)

Wach ExtubationNormalerweise wird in der Kinderanästhesie wie auch bei den Erwachsenen der Tu-bus erst entfernt wenn das Kind wach ist. Das heisst das Kind hat klare Wachheitszei-chen wie Schlucken, Augen öffnen, kräftige Bewegungen der Arme und Beine, beim Säugling Abheben der Füsse von der Unterlage für mehrere Sekunden und ältere Kin-der eine gezielte Abwehrreaktion. Sind diese Wachheitszeichen vorhanden, kann der Tubus unter leichter Expansion der Lungen mit Hilfe des Beatmungsbeutels erfolgen. Ziel ist es, dass die erste Atembewegung nach der Extubation eine Exspiration ist. Ist die Extubation erfolgt, wird nochmals Sauerstoff über die Maske gegeben und die Spontanatmung mit Beutel und Kapnographiekurve beurteilt. Ist die Atmung suffizient, kann das Kind am besten in Seitenlage auf sein Bett gelagert werden. Nun kann mit Hilfe eines Trichters dem Kind noch Sauerstoff zugeführt werden.Bei uns im Kantonsspital Aarau werden die Kinder nach dem entfernen des Monitoring unter Kontrolle der Pulsoxymetrie in die Schleuse gefahren und dem Aufwachraum übergeben. [6;13]



2.10 Komplikationen bei einer KinderanästhesieLaryngospasmus siehe unter 2.3.2Hypoxämie siehe unter 2.4.4Bradykardie siehe unter 2.5.3

2.10.1Erbrechen,RegurgitationundAspirationEine seltene aber sehr gefürchtete Komplikation ist Aspiration von Mageninhalt in Fol-ge von Erbrechen oder passiver Regurgitation in die Lungen. Falls das Kind während der Einleitung oder während dem Aufwachen erbricht, ist die Narkose meist zu ober-flächlich oder es geschieht im Wachzustand. Oft sind dann die Reflexe ausreichend um eine Aspiration zu vermeiden. Die Regurgitation, das passive Zurückfiessen von Magensaft, kann während jeder Phase der Anästhesie auftreten. Dies kann durch Maskenbeatmung mit zu hohen Beatmungsdrücken und das dadurch entstehende überblähen des Magens begünstigt werden. Im Fall einer Aspiration muss durch den Anästhesisten entschieden werden, ob die Anästhesie weitergeführt werden soll oder abgebrochen werden muss. [1;2;6](Basel / Larsen)

Akute Behandlung der schweren Aspiration nach F.J. Frei, et.al.[6]:• Intubation und Absaugen der Trachea• Beatmung mit 100% Sauerstoff und Inhalationsanästhetika• Muskelrelaxation• Zufuhr von Bronchodilatanzien• Überdruckbeatmung mit PEEP• Bronchoskopie, wenn feste Partikel aspiriert wurden• evtl. arterieller Katheter• evtl. Antibiotikatherapie

2.10.2BronchospasmusFalls es nach der Intubation praktisch unmöglich ist das Kind zu beatmen, liegt ein Bronchospasmus vor. Der Bronchospasmus kann durch eine Reizung der Luftwege bei zu oberflächlicher Anästhesie ausgelöst werden. Oft wird er durch Manipulation mit dem Tubus, Sekret, Blut oder Magensaft ausgelöst. Unter der Voraussetzung, dass das Kind nicht aspiriert hat, verschwinden die Beschwerden meistens sobald die An-ästhesie vertieft wurde. Häufig kann, nachdem der Spasmus nachlässt, Sekret über den Tubus abgesaugt werden. Bei einem anhaltenden Spasmus, können über einen speziellen Adapter β2-Stimulanzien dem intubierten Patienten verabreicht werden. Die effektive Wirkung in den Bronchien ist aber schwer vorauszusagen. Ist der Zustand schwer zu behandeln, können β2-Stimulanzien auch intravenös appliziert werden. [6]

Kommt es während einer etablierten Anästhesie zu einem neuauftretenden Giemen, Pfeifen oder Brummen, so liegt dem meist eine mechanische Ursache zu Grunde. (Bronchusintubation, Tubusabcknickung, Schleim im Tubus) [6]



2.10.3VerzögertesAufwachenUrsachen des verzögerten Aufwachens nach Anästhesie gemäss F.J. Frei, et.al.[6]:

• nichteliminierte Sedativa und Hypnotika (Faktoren, die die Elimination herab-setzen: Hypokapnie, Hypothermie, Alkalose, Azidose, Leber- oder Nierener-krankung, geringes Lebensalter)

• Restrelaxation• schwere Hypoxie• Hyperkapnie• Hypoglykämie• Elektrolytabweichungen (Hyponatriämie)• erhöhter ICP (Ödem, Blutung, Abflusshindernis)• zentrales anticholinerges Syndrom

2.11 Psychologische FaktorenBei einem Kind kommen, neben den anatomischen Unterschieden, auch noch psy-chologische Faktoren hinzu. Der Spitalaufenthalt bedeutet für das Kind eine Trennung von der Familie, seinem zu Hause und seinen Freunden. Diese Faktoren, sowie die Krankheit als solches, erzeugen bei einem Kind Stress und Angst. Wichtig ist deshalb, dass eine Vorbereitung des Kindes schon zu Hause beginnt, es sollte durch die Eltern auf einfache Art und Weise erklärt bekommen was geschieht und wie eine Operation und Anästhesie abläuft. Für dies haben wir im Kantonsspital Aarau eine einfache Broschüre „Felix braucht eine Narkose“ welche mit einfachen Worten und Bildern erklärt, was alles auf das Kind zukommt. (Siehe Broschüre im Anhang)Der Trend für ambulante Chirurgie ist aufgrund der minimalen Trennung von zu Hause besonders geeignet für Kinder.Wichtig ist auch, dass das Anästhesieteam schnell eine gute Beziehung zum Kind auf-baut und es das Kind psychologisch unterstützt und in dieser fremden Welt Sicherheit und Geborgenheit vermittelt.Das Kind sollte ein Gefühl von Kontrolle in jeder Situation haben. [3]



3. Schlussteil

3.1 FazitDer kleine Patient, wird ab einem gewissen Zeitpunkt den Sprung ins Erwachsenen da sein erleben. Doch bis zu diesem Zeitpunkt bleibt der kleine Patient ein Kind und sollte auch als solches behandelt werden. Beim Erarbeiten dieser Thematik stiess ich auf viele neue Erkenntnisse und konnte Vieles lernen und für mich in meinen Berufsalltag mitnehmen. Neben der Erkenntnis, dass sich Vieles physiologisch und anatomisch vom Erwachsenen unterscheidet musste ich auch lernen, dass Kind nicht gleich Kind ist. So ist der Säugling anders zu betreuen als das Kleinkind geschweige denn ein Teenager.Das Thema ist überwältigend, aber auch die Flut an Informationen welche man zu dieser Thematik finden kann ist riesig. Sich aus den Büchern, Skripten und Studien die Punkte rauszufiltern, welche für die Arbeit von Bedeutung sind, war nicht sehr einfach und auch sehr zeitintensiv. Doch nun erreiche ich den Punkt an welchem diese Arbeit zu einem Abschluss kommt und dies beflügelt mich auch in meinem Sein.

Der kleine Patient benötigt im Spitalumfeld eine gute Betreuung, ein einfühlsames Team und grösste Aufmerksamkeit. Die Narkose bei einem Kind ist sehr intensiv und wie auf den vorhergehenden Seiten beschrieben, deutlich anspruchsvoller als beim Erwachsenen. Dies auch weil es sicherlich nicht alltäglich ist. Es beginnt schon beim Umgang mit dem Kind welcher ich mir einfach nicht gewohnt bin. Dann haben die Kin-der teilweise das Problem, dass sie sich noch gar nicht mitteilen können und deshalb ihre Bedürfnisse schwerer zu erkennen sind als die des Erwachsenen. Erschwerend ist auch, dass die Medikamentendosierungen bei Kindern nicht so geläufig sind, wie die vom Erwachsenen. Die Materialien sind kleiner und filigraner, sowie auch die kleinen Patienten selbst. Aber und das sollte auch gesagt werden, sind es ja genau diese He-rausforderungen die den Alltag auf der Anästhesie spannend und abwechslungsreich gestalten. Ich stehe nun am Punkt wo ich mich auf die nächste Kinderanästhesie freue und ich für mich sagen kann und darf, ich habe das Glück mit jeder durchgeführten Kinderanästhesie wieder etwas mehr Sicherheit zu gewinnen und Angst zu verlieren.

3.2 ReflexionDas Thema Kinderanästhesie hatte ich schon sehr früh gefunden aber trotzdem hatte ich am Anfang Mühe so richtig in die Materie hinein zu gelangen. Viel Literatur und In-formationen hatten mich beim Start zu meiner Diplomarbeit fast erschlagen. Ich wollte möglichst viel und eine umfassende Arbeit schreiben. Doch im Nachhinein würde ich sagen, hätte ich mich im Bereich Kinderanästhesie vielleicht eher auf gewisse Teile be-grenzen sollen, als dieses Thema so offen zu wählen. Es war doch sehr zeitaufwendig die Texte zu lesen, englische Literatur zu übersetzen und dies alles wieder auf Blatt zu bringen. Klar war es harte Arbeit, klar hatte ich Momente, da hätte ich am liebsten die Bücher zerrissen, doch die Erfahrungen welche ich durch diese Arbeit gewonnen habe und die vielen Verknüpfungen welche ich jetzt machen kann, sind für mich sehr wertvoll. Die Freude an der Kindermedizin und Kinderanästhesie ist nun bei Vollendung dieser Arbeit wieder einmal mehr bestätigt worden.



Jeden Tag oder Abend welchen ich in diese Arbeit investiert habe, hat wieder zu neuen Erkenntnissen für mich geführt.Der Abschluss dieser Arbeit führt natürlich auch zu Freude und motiviert zum Endspurt dieser Ausbildung. Mit dem Einreichen der Diplomarbeit, stehe ich dem gewünschten Titel als Dipl. Experte Anästhesiepflege NDS NF einen Schritt näher und dies erfüllt mich mit Glück. Glück wieder einem Ziel im Leben näher zu stehen als je zuvor.

Rückblickend auf den Anfang dieser Arbeit würde ich behaupten, ich konnte mit meiner Diplomarbeit meine Fragestellungen weitgehend beantworten. Die Kernfragen, wie auch meine Leitfragen führten mich durch diese Arbeit zum Ziel. Bei gewissen Fragen war die Antwort sicherlich einfacher zu finden als bei anderen, aber die Suche nach der Antwort bereitete mir meistens viel Freude und umso tiefer ich in die Materie ein-tauchte, war umso schneller Schritt die Zeit voran. Bis ich plötzlich durch die Stimme meiner Freundin und der Aufforderung ich solle jetzt endlich ins Bett gehen, ins hier und jetzt zurück katapultiert wurde.Ich bin gewissermassen stolz auf mich diese Arbeit geschrieben zu haben und bin auch stolz im Anhang mein Spickzettel, welchen ich für mich erarbeitet habe zu prä-sentieren.

Und zum Schluss noch dies:

Johann Wolfgang von Goethe sagte:„Eigentlich lernen wir nur aus Büchern,

die wir nicht beurteilen können.Der Autor eines Buches,

das wir beurteilen können, müsste von uns lernen.“

Doch glauben wir an unser Wissen, so wissen wir was hier falsch ist:

[Abb. 01]



4. Quellenverzeichnis

4.1 Bücher1.) Larsen R., (9. Auflage 2010). Anästhesie. München: Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag.

2.) Larsen R., (7. Auflage 2007). Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege. Heidelberg: Springer Medizin Verlag.

3.) Coté C.J., Lerman J., Anderson B.J., (5. Auflage 2013). A Practice of Anaesthesia for Infants and Children. Philadelphia: Elsevier Saunders.

4.) Ullrich L.,Stolecki D., Grünewald M., (1. Auflage 2005). Intensivpflege und Anäs- thesie. Stuttgart: Georg Thime Verlag KG

5.) Jöhr M., (7. Auflage 2009). Kinderanästhesie. München: Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag.

6.) Frei F.J., Erb T., Jonmarker C., Sümpelmann R., Werner O., (4. Auflage 2009). Kinderanästhesie. Heidelberg: Springer Medizin Verlag.

7.) Klotzko B., (13. Auflage 2007). Kinder- und Jugendmedizin. Heidelberg: Springer Medizin Verlag.

8.) Beck K., Eberius C., Siebert C., Ketz F.J., (1. Auflage 2011). Memorix Kinderanäs- thesie. Stuttgart: Georg Thime Verlag KG

9.) Speer C.P., (3. Auflage 2009). Pädiatrie. Heidelberg: Springer Medizin Verlag.

10.) Nicolai T., (2. Auflage 2004). Pädiatrische Notfall- und Intensivmedizin: Ein Praktischer Leitfaden. Heidelberg: Springer Medizin Verlag.

4.2 Zeitschriften11.) Healey G.T., (Dezember 1974) Pediatric anesthesia - Guidelines for the nurse anesthetist. Journal of the American Association of Nurse Anesthetists, 42, 544 - 555.

12.) Kurz A., Zimpfer M., (Mai 2004). Thermoregulation in der Anästhesie. CliniCum das Magazin für die Führungskräfte im Krankenhaus.

4.3 Skripte13.) Hartmann B., (07. Juni 2010). Kinderanästhesie.

14.) Hartmann B., (23. Oktober 2013). Schulungsunterlagen: Kinderanästhesie.



4.4 Tabellen2.4 - 1 Atemfrequenz Coté C.J., Lerman J., Anderson B.J., (5. Auflage 2013). A Practice of Anaesthesia for Infants and Children. Philadelphia: Elsevier Saunders. (S.13 / Table 2-6) Age-Dependent Respiratory Variables.

2.4 - 2 Tubustiefe Kindern < 2 Jahre Coté C.J., Lerman J., Anderson B.J., (5. Auflage 2013). A Practice of Anaesthesia for Infants and Children. Philadelphia: Elsevier Saunders. (S.252 / Table 12-3) Distance for Insertion of an Oral Endotracheal Tube by Patient Age.

2.5 - 1 Verhältnis von Alter zu Herzfrequenz und Blutdruck Coté C.J., Lerman J., Anderson B.J., (5. Auflage 2013). A Practice of Anaesthesia for Infants and Children. Philadelphia: Elsevier Saunders. (S.15 / Table 2-7) The Relationship of Age to Heart Reat.

Coté C.J., Lerman J., Anderson B.J., (5. Auflage 2013). A Practice of Anaesthesia for Infants and Children. Philadelphia: Elsevier Saunders. (S.15 / Table 2-8) The Relationship of Age to Blood Pressure.

2.5 - 2 Blutvolumen Jöhr M., (7. Auflage 2009). Kinderanästhesie. München: Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag. (S.34 / 2.5) Blutvolumen.

2.7 - 1 Symptome einer Dehydration Coté C.J., Lerman J., Anderson B.J., (5. Auflage 2013). A Practice of Anaesthesia for Infants and Children. Philadelphia: Elsevier Saunders. (S.171 / Table 8-9) Clinical Sings and Symptoms for Estimation of Severty of Dehydration in Infants.

Jöhr M., (7. Auflage 2009). Kinderanästhesie. München: Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag. (S.40 / Tab 2.12) Symptome der Dehydration.

2.8 - 1 MAC Werte von Sevofluran Jöhr M., (7. Auflage 2009). Kinderanästhesie. München: Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag. (S.58 / Tab 3.1) Inhalationsanästhetika im Vergleich.

4.5 AbbildungenTitelbild TPA Images Bild- und Medienagentur, Fotograf: Patrik Tanner

Abb. 01 Frei F.J., Erb T., Jonmarker C., Sümpelmann R., Werner O., (4. Auflage 2009). Kinderanästhesie. Heidelberg: Springer Medizin Verlag. (S.140 / Abb 8.11) Genaue anatomische Kenntnisse des Säuglings- larynx erleichtern die Intubation.



5. Anhang

5.1 Checkliste für Säuglingsanästhesie (bis 1 Jahr)



5.2 Felix braucht eine NarkoseInformationsbroschüre über die Anästhesie für Kinder und deren Eltern.



5.3 Pocket Guide Kinderanästhesie

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