SCOALA POSTLICEALA SANITARA " SF. VASILE CEL MARE " PLOIEŞTI

PROIECT DE SPECIALITATE

COORDONATOR :PROF. PANĂ MAGDALENA ABSOLVENT : ZIGRA CATALIN

PROMOŢIA 2007

ÎNGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE PACIENŢILOR

CU PSORIAZIS

PLANUL PROIECTULUI

ÎNGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE PACIENŢILOR CU PSORIAZIS

MEMORIU EXPLICATIV

CAPITOLUL I INGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTULUI MEDICAL IN

PSORIAZISI.1 ANATOMIA SI FIZIOLOGIA ANALIZATORULUI CUTANATI.2. PREZENTAREA BOLII- DEFINITIE-ETIOLOGIEI.3 EVALUAREA UNOR SEMNE, SIMPTOME, PROBLEME ALE PACIENŢILOR CU PSORIAZIS.I.4 INVESTIGATII- EXAMEN CLINIC, PARACLINICI.5 INTERVENTII- TRATAMENTE SPECIFICE, DELEGATE SI AUTONOMEI.6 EVALUAREA (Evoluţie. Complicaţii. Prognostic)I.7 EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATEI.8. MASURI DE SECURITATE A MUNCII IN DOMENIUL SANITAR

CAPITOLUL IIPLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTILOR CU PSORIAZISII.1 CULEGEREA DATELOR SI INFORMAREA DESPRE BOLNAVII.2 ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELORII.3 PLANIFICAREA, APLICAREA ÎNGRIJIRILORII.4 EXTERNAREA BOLNAVULUI II.4.1. BILANTUL AUTONOMIEI II.4.2. PROBLEMELE BOLNAVULUI LA EXTERNARE II.4.3. PLAN DE RECUPERARE

CAPITOLUL IIICONCLUZIICAPITOLUL IVANEXE BIBLIOGRAFIE

MEMORIU EXPLICATIV

“ Rolul esential al asistentului medical consta in a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa sa-si mentina sau recastige (sau sa-l ajute in ultimele sale clipe) prin indeplinirea sarcinilor pe care le –ar fi indeplinit singur, daca ar fi avut vointa sau cunostintele necesare.

Asistentul medical trebuie sa indeplineasca aceste functii astfel incat bolnavul sa-si recastige existenta cat mai repede posibil”

Virginia Henderson “The nature of Nursing”

CAPITOLUL I

INGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTULUI MEDICAL IN PSORIAZIS

I.1. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA ANALIZATORULUI CUTANAT

Pieleaeste un imens camp receptor datorita numeroaselor si variatelor terminatii ale analizatorului cutanat, care informeaza centrii nervosi superiori asupra obiectelor si fenomenelor cu care organismul vine in contact. Pielea are rol de protectie, de eliminare a unor produsi toxici, de reglare a temperaturii corpului si de organ de simt.

Pielea este alcatuita din trei straturi principale:1. EPDERMUL- este un epiteliu stratificat, parimentos, separat de derm printr-o

membrana bazala. Epidermul prezinta un strat superficial cornos, alcatuit din celule cornoase care se descuameaza in straturi succesive. Epidermul nu are vase, hranirea lui facandu-se prin imhibitie. Epidermul este strabatut de fire de par, canale excretoare ale glandelor sudoripare si terminatii nervoase receptoare.

2. DERMUL – este stratul mijlociu de natura conjuctiva.La randul lui esre format dintr-un strat papilar, (subdermic) si unul reticular. Stratul papilar este alcatuit din tesut conjuctiv bogat vascularizat si care prezinta papilele dermice. Acestea sunt proeminente conice care in anumite regiuni- fata palmara a mainilor si degetelor, fata palntara a picioarelor, ridica epidermul constituind crestele epidermice. Acestea difera de la individ la individ. Imersiunile digitale ale crestelor epidermice (amprentele) au o mare importanta in medicina legala, ele servind la identificarea indivizilor (dactiloscopia).

La nivelul stratului papilar se gasesc:a- receptori tactili, de presiune si contact, reprezentati de corpusculii Meissner.

Acestia sunt localizati in regiunile lipsite de par, fiind alcatuiti din formatiuni ovalere in care patrund fibre nervoase;

b- receptorii termici pentru frig, reprezentati de corpusculii Krause, si cei pentru caldura, reprezentati de corpusculii Ruffini;

c- receptori duirerosi, reprezentati de terminatii nervoase libere care patrund printre celulele epiteliale.

3. HIPODERMUL – este stratul cel mai profund si cel mai gros.Este alcatuit din fibre conjunctive si celule grase mari ce formeaza paniculul adipos. Paniculul adipos devine bogat reprezentat in anumite indivizi. Hipodermul este bogat vascularizat si inervat.

ANEXELE PIELII

1. FANERELE- sunt organe de protectie si aparare, constituite din peri si unghii.

a- PERII- sunt implantati adanc in hipoderm. In alcatuirea firului de par intra:- radacina – care prezinta o dilatatie numita bulb, in interiorul careia

patrund : tesutul conjuctiv, vase si nervi- glandele sebacee anexe- muschii erectori ai firelor de par

Pilozitatea este mai accentuata la barbat decat la femei. Perii se dezvolta in generatii succesive, pe tot parcursul vietii individului.

b- UNGHIILE- sunt lame cornoase, solide si elastice. Elr au o parte vizibila, numita corpul unghiei si alta ascunsa sub piele, numita radacuna. Zona albicioasa cuprinsa intre radacina si corp, de forma semilunara, se numeste lunula. Prezenta la nivelul celulelor statului superficial Keratinizat al unghiei, a unor bule de aer, da nastere la niste pete, numite albugo.

2. GLANDELE PIELII se impart in :a- GLANELE SEBACEE, anexate radacinii firului de par, pleoapelor si glandelor

genitale externe, masculine si feminineb- GLANDELE SUDORIPARE –distribuite pe toata suprafata tegumentului si mai

ales la nivelul palmelor, fruntii si axilelor. O varietate a glandelor sudoripare, o reprezinta glandele ceruminoase din conductul auditiv extern care secreta o substanta pastoasa numita cerumen.

ANALIZATORII

Analizatorii sunt sisteme complexe care au rolul de a actiona si transforma in senzatii specifice, exercitiile adecvate primite din mediul extern sau intern. Ei contribuie la realizarea integrarii organismului in mediu si la coordonarea functiilor acestuia,

Analizatorul este deci o formatiune morfo-functionala, alcatuita din trei segmente: periferic de conducere si central.

Segmentul periferic (receptorul) este reprezentat de structuri specializate, stimulate specific de o anumita forma de energie, dar si de alte forme de energie cand acestea au intensitati mai mari. Receptorii sunt terminatii libere dendritice sau celulele epiteliale specializate care transforma diferitele forme de energie ale agentilor de mediu in potentiale de actiuni.

In functie de situatia lor topografica, receptorii sunt clasificati in :- exteroceptorii, care semnalizeaza proprietatile obiectelor si fenomenelor din

afara organismului;- proprioceptorii, care informeaza asupra pozitiei si miscarii corpului sau ale

diverselor sale segmente;- interoreceptorii (visceroceptorii) care percep modificarile care percep

modificarile biochimice survenite in diferite organe.Stimului adecvat, actionand asupra receptoriului, determina o depolarizare nepropagata a

suprafetei membranei- potential de receptor- modificare a carei intensitate depinde de de cea a stimulului. Cand potentialul de recptor atinge un anumit nivel critic se descarca – potentialul de actiune – care se propaga de-a lungul fibrei nervoase conectata cu receptorul.

Segmentul intermediar (de conducere) este alcatuit din caile nervoase, prin care impulsurile descarcate de receptori ajung pana la centrii nervosi superiori. Caile ascendente sunt directe sau indirecte. Pe calea directa (spino-talamo-cervicala) cu sinapse putine, impulsurile sunt conduse rapid si proiectate intr-o arie corticala specifica, iar pe calea indirecta (sistemul reticulat ascendent activator) impulsurile sunt conduse lent si proiectate cortical, difuz sau specific.

Segmentul central este reprezentat de zona corticala in care se face analiza si sinteza informatiilor primite de la nivelul receptorilor, rezultand senzatii specifice.

CAILE DE CONDUCERE SI REPREZENTAREA LOR CORTICALA

ANALIZATORUL CUTANAT

I. Analizatorul tactilII. Analizatorul termicIII. Analizatorul dureriiIV. Analizatorul interoceptiv

I. Analizatorul tactilReceptioneaza, conduce si prelucreaza informatiile tactile, presionale, vibratorii.Stimulul specific este deformarea tegumentului superficiala (tactul), profunda

(presiunea), rapid repetata (vibratiile).A. Receptorii tactili1. sunt cei care receptioneaza tactul (atingerea)

- terminatiile libere dendritice cu localizare - discurile Merkel in epiderm

- terminatiile libere dendritice in derm- corpusculii Meissner

2. cei care receptioneaza presiunea:- corpusculii Ruffini, Golgi-Mayyoni in hipoderm

3. cei care detecteaza vibratiile:- corpusculii Pacini tot in hipodermPruritul (mancarimea) si gadilatul sunt senzatii ale caror receptori sunt terminatiile libere

dendritice situate superficial, in epiderm.B. Calea de conducere1. Calea spinobulbara conduce sensibilitatea tactila epicritica (fina). Receptorii sunt terminatiile libere dendritice si corpusculii Meissner cu camp receptor mai mic deoarece se gasesc in dermul buzelor, degetelor, palmelor.

Protoneuronul n1 se sfla in ganglionul spinal, dendrita lunga ajunge in piele formand receptorii. Axonul patrunde pe calea radacinii posterioare a nervului spinal direct in cordonul posterior medular de aceeasi parte formand fasciculul Goll (gracilis) si Burdach (cuneatus), impreuna formeaza fasciculele spinobulbare. Ele urca spre bulb la deutoneuronul n2 care se afla in bulb si nucleii Goll si Burdach. Axonii deutoneuronului se incruciseaza in bulb dupa care iau traseul ascendent (lemniscul medial) spre talamus la n3 (neuronii specifici). Axonul celui de-al III-lea neuron proiecteaza in aria somestezica primara (SI) din girusul postcentral al lobului parietal (homunculus senzitiv).2. Calea spinotalamica anterioara conduce sensibilitatea tactila protopatica (grosiera). Protoneuronul (n1) se afla in ganglionii spinali. In ganglionul Gasser de origine al nervului trigemen se afla protoneuronul sensibilitatii tactile de la cap. Dendritele lungi ajung in piele formand terminatiile libere dendritice, cat si discurile Merkel. Axonul patrunde pe calea radacinii posterioare a nervului spinal in corpul posterior de aceeasi parte, facand sinapsa cu n2 (deutoneoronul). Axonul deutoneuronului trece in cordonul anterior de partea opusa. Urmand apoi un traseu ascendent, strabate maduva, trunchiul cerebral (aici se alatura si axonul deutoneuronului din nucleii terminali ai trigemenului, la n3 (tritoneuronului). Al III-lea neuron

numit si neuron talamo-cortical, este reprezentat de neuronii specifici ai talamusului ai caror axoni proiecteaza in aria somestezica secundara S II din profunzimea anterioara a santului lateral (Sylvius).C. Segmentul central al analizatorului tactil este reprezentat de aria somestezica primara (S I) si secundara (S II).

In aria somestezica primara (S I) fiecare zona a corpului are o reprezentare (proiectie) corticala-somatotopie.

Proiectia corticala senzitiva este deformata, rasturnata si contralaterala – „Homunmculus senzitiv”. Are componentele deformate din cauza ca reprezentarea diferitelor regiuni ale corpului nu este proportionala cu suprafata si cu importanta lor, cele mai intense reprezentari corticale avand zonele cu sensibilitatea cea mai mare (buzele, limba, mana) adica cu densitatea mai mare a receptorilor; este rasturnata pentru ca sensibilitatea fetei se proiecteaza la partea inferioara a girusului si sensibilitatea picioarelor la partea superioara a lui; este contralaterala deoarece sensibilitatea epicritica si protopatica din hemicorpul stang este proiectata in S I si S II din emisfera dreapta, iar cea din hemicorpul drept in S I, S II din emisfera stanga. Aceasta se datoreaza incrucisarii fibrelor cailor ascendente (de conducere) senzitive la nivelul celui de-al II-lea neuron, in bulb (fibrele deutoneuronului caii spinobulbare) in maduva (fibrele deutoneuronului caii spinotalamice).

II. Analizorul termicReceptioneaza temperaturi superioare sau inferioare celei a organismului,

declansata de grade diferite de caldura, deoarece frigul nu este o firma de energie.A. Repartitia receptorilor termici este variabila fiind mai numerosi la nivelul fetei (16-19/cm2) si mainilor, mai putin pe membrele inferioare.

Corpusculii Ruffini sunt receptori pentru cald, receptorii Krausse si terminatiile libere dendritice pentru rece. Receptorii termici centrali se gasesc in hipotalamus in centrii termoreglarii, in F.R. (formatiunea reticulata).B. Caile de conducere a sensibilitatii termice au originea in ganglionii spinali si ganglionii Gasser unde se afla protoneuronul n1. Ajung la scoarta cerebrala prin calea spinotamamica laterala, cu n2 deutoneuronul in cornul posterior medular si n3 in talamus. Incrucisarea se produce la nivelul medular unde axonul celui de-al II-lea neuron (n2) trece in cordonul lateral de partea opusa, urmand apoi un traseu ascendent spre talamus. La aceste fibre se alatura si axonii celui de-al II-lea neuron din nucleii terminali ai trigemenului care conduc la talamus sensibilitatea termica de la cap. Axonul celui de-al III-lea neuron (n3) proiecteaza in S I unde se formeaza senzatia corespunzatoare.C. Prin legaturile cortico-hipotalamice informatiile termice ajung si la centrii termoreglarii din hipotalamus. Excitarea acestor centrii se realizeaza si direct de catre sangele care scalda hipotalamusul. Intensitatea senzatiei termice depinde de sediul si suprafata expusa excitantului termic, dar si de temperatura regiunii asupra careia actioneaza excitantul.

III. Analizatorul dureriiSensibilitatea dureroasa nu are un stimul adecvat, durerea fiind declansata de orice

stimul foarte puternic, care produce leziuni celulare. Senzatia de durere are o importanta deosebita deoarece semnalizeaza prezenta unor boli si ajuta la diagnosticarea lor.A. Algoreceptorii sunt in special terminatii nervoase dendritice situate in tegumente si alte structuri: tendoane, articulatii, muschi, periost, adventicea vaselor, submucoasa viscerelor, in capsula hepatica, in pleure. La nivelul tegumentelor densitatea receptorilor algici (nociceptivi) este mai mare decat in viscere, ceea ce explica posibilitatea localizarii precise a durerii cutanate si caracterul vag si imprecis al durerii viscerale.

Stimulii care declanseaza durerea sunt la nivelul tegumentului: agentii mecanici, elactrici, termici, chimici iar la nivelul organelor interne: distensia brusca sau spasmul viscerelor cavitare, tractiunea mecanica, compresiunea, inflamatia, anoxia (lipsa O2), hipoxia ischemica.B. Caile aferente ale durerii cutanate sunt fibre ale nervilor periferici: fibre mielinice cu viteza de propagare de 11 m/secunda si fibre amielitice cu viteza de 1 m/secunda. Neuronul de origine a lor se afla in ganglionii spinali sau cranieni, ganglionii Gasser (n1). Axonii protoneuronului din ganglionul spinal patrund in maduva prin radacina posterioara a nervului spinal, facand sinapsa cu al II-lea neuron (n2) in cornul posterior.

1. Axonii celui de-al II-lea neuron trec in cordonul lateral de partea opusa, formand calea spinotalamica laterala cu traseu ascendent spre talamus la cel de al III-lea neuron (n3). Axonii neuronilor de releu talamici se preoiecteaza in S I unde formeaza senzatia de durere.

2. Calea spinoreticulara mai lunga (cu mai multe sinapse) ajunge la neuronii nespecifici talamici care sunt conectati la corpii striati si de aici la scoarta cerebrala, au proiectie corticala difuza, nespecifica, determinand reactie de trezire a scoartei.

3. Calea spinoreticulara – via hipotalamus – sistemul limbic (paleocortex). Sistemul limbic are rol de C.N. al unor reflexe de aparare la un stimul dureros. Spre deosebire de celelalte aferente durerea este insotita de un raspuns afectiv neplacut cat si de o serie de reactii somatice si vegetative. Adaptarea la durere este foarte slaba intrucat durerea semnalizeaza actiunea unor stimuli nocivi pentru organism.C. Segmentul central este aria S I in care se elaboreaza senzatia de durere raportata la zonele corporale corespunzatoare.

In concluzie: ariile somestezice I si II integreaza simturile: tactil, termic, dureros. Extirparea lor duce la abolirea senzatiilor tactile in jumatatea opusa a corpului, dar afecteaza mai putin pe cea termica si aproape deloc pe cea dureroasa, evidentiind rolul talamusului in perceperea durerii si temperaturii (Talamusul = C.N. important in integrarea informatiilor termice si dureroase).

S-au descris si arii somestezice asociative in lobul posterior care participa la asocieri de simturi exteroceptive si propprioceptive (senzatia tactila si de miscare intr-o articulatie). Distrugerea acestor arii somestezice asociative duce la imposibilitatea recunoasterii apartenentei la propriul corp a jumatatii contralaterale.

IV. Analizatorul interoceptivToate viscerele sunt inervate senzitiv, dar, in mod normal, noi nu suntem

constienti de aceasta. Durerea viscerala, desi este constienta, nu poate fi localizata cu precizie ca urmare a distributiei difuze a receptorilor algici dar si a slabei reprezentari corticale a interoceptorilor. Totusi, excitatiile dureroase pornite de la viscere influenteaza activitatea corticala, punand-o in stare de alerta.A. Segmentul periferic = receptorii sunt interoceptorii din viscere si aparatul cardiovascular. Acestia sunt:

- baroreceptorii din zonele reflexogene ale carjei aortei si sinusului carotidian, in peretii atriali, in peretii ventriculului stang, in peretii arterei pulmonare si ramurilor ei, stimulati de variatiile TA sistemice; in peretii tubului digestiv, peretii vezicii biliare, vezicii urinare stimulati de distensia acestor organe;

- voloreceptorii din atrii, venele mari, stimulati de volumul sanguin;- osmoreceptorii centrali din hipotalamus; periferici din carja aortei, sinusul

carotidian, stimulati de Po (concentratia plasmei sanguine); - chemoreceptorii situati in sinusul carotidian, carjei aortei, sensibili la variatiile

concentratiei O2, dar mai ales CO2 sanguin) din atrii, vase pulmonare, bulb (centrii respiratori si cardiovasculari stimulati de concentratia CO2 sanguin, deci si pH-ul mediului intern); din hipotalamus , stimulati de concentratia glucozei sanguine;

- termoreceptorii din centrii termoreglarii ai hipotalamusului, din mucoasa gastrica, din peretii vasculari;

- algoreceptorii situati in peretii organelor interne, sensibili la distensia, tractiunea, inflamatia, ischemia, acumularea de cataboliti la nivelul acestora.

Visceroreceptorii sunt terminatii libere dendritice sau capsulate, cu originea in ganglionii spinali. Dendritele lungi ajung la viscere pe calea nervilor vegetativi, insotind fibrele eferente ale acestora.B. Axonii protoneuronului (n1) patrund in maduva facand sinapsa cu deutoneuronul caii spinotalamice sau cu neuroni din FR (formatiunea reticulara) din jurul canalului epedimar. Astfel, sensibilitatea interoceptiva este condusa rapid pe calea spinotalamica si lent prin SSA.C. Proiectia corticala se afla in SI.

Evenimentele obisnuite ale viscerelor sunt inconstiente; ele nu sunt percepute constient de noi, in schimb durerea viscerala nu numai ca devine constienta dar si pune scoarta in stare de alerta prin SSA.

I.2 PSORIAZISUL

Psoriazisul este o afectiune cutanata cronica, caracterizata prin leziuni eritematoase, bine delimitate, acoperite de scuame tipice, sidefii, pluristratificate, usor detasabile, ce sunt rezultatul unui proces de parakeratoza.

Incidenta ridicata a bolii (1-2 % in randul populatiei si de 5 % din totalul consultatiilor in serviciile de boli de piele), dificultatile ce le ridica din punct de vedere terapeutic, faptul ca psoriazisul a continuat sa ramana o problema nerezolvata si controversata mult timp pe plan etiopatogenic, a suscitat un interes deosebit cercetatorilor in ultimele doua decenii.

Inlumina datelor noi, psoriazisul este o boala ce apare la persoane cu predispozitie mostenita spre tipul de reactie parakeratozica, fiind incadrata in grupul afectiunilor cutanate dispozitionale si reactionale, plurifactoriale, in care atat genotipul morbid cat si factorii mediului extern sunt deopotriva cauze necesare in aparitia dermatozei.

FORME CLINICE

Psoriazisul este caracterizat clinic printr-o eruptie de elemente eritematoscomoase circumscrise, nepruriginoase, cu evolutie cronica in puseuri succesive, de obicei benigna. Boala se manifesta cel mai frecvent sub forma uscata a psoriazisului vulgar, dar uneori poate imbraca si diferitele aspecte clinice ale psoriazisului exudativ: eritrodermic, atropatic si pustulos.

PSORIAZISUL VULGAR

Debuteaza la orice varsta, dar mai frecvent in jur de 20 de ani, rar dupa 45 de ani si inainte de 5 ani. Actualmente se stie ca boala exista si la sugar, imbracand aspectul unei dermatite seboreice si fiind rezultatul actiunii unor factori ca: iritatia prin scutece, infectia cu Candida etc., la indivizii predispusi constitutional.

Leziunea elementara este o pata eritematoasa plana sau usor proeminenta, bine delimitata, de marimi variabile (de la dimensiunea unui bob de mei pana la placi cuprinzand suprafete intinse), mascata aproape in totalitate de scuame uscate, albicioase, stralucitoare, usor detasabile.

Eflorescenta punctiforma acoperita de scuama fina si transparenta constituie leziunea incepatoare a oricarei eruptii de psoriazis, indiferent de forma si dezvoltarea pe care ar putea-o lua ulterior. Gratajul metodic dupa Brocq detaseaza colectiv scuamele, punand in evidenta semnele care constituie argumente de diagnostic in favoarea psoriazisului: semnul picaturii de spermantet, semnul peliculei de colodiu si semnul Auspit (mici puncte sangerande care apar la detasarea scuamei in totalitate). Acest din urma semn se apreciaza ca fiind patognomonic pentru boala.

Localizarea eruptiei la zonele de presiune este tipica: coate (70 % din cazuri dupa Lomholt), genunchi (50 %), regiunea sacrala si pielea paroasa a capului (13 %) din cazuri), respectand fata. Dar elementele se pot gasi in orice alta zona tegumentara. Fenomenul Koebner (aparitia leziunilor de psoriazis la locul unde se exercita un traumetism) este un semn important, cu prognostic derfavorabil in cazul in care ramane pozitiv in timpul tratamentului.

Psoriazisul evolueaza in puseuri, in care timp apare o diseminare a elementelor eruptive. Intre puseuri, bolnavii au pielea de aspect normal, uneori persistand insa mici pete reziduale. Durata perioadelor de eruptie si de albire este variabila de la bolnav la bolnav si de la puseu la puseu, fiind determinata de natura factorilor fenotipizanti. In unele situatii puseurile sunt subintrante.

Calsic, se cunoaste caracterul nepruriginos al eruptiei psoriazice, dar bolnavii dezechilibrati psihic pot acuza prurit. In raport cu aspectul si dimensiunile elementelor eruptive s-au descris o serie de forme clinice ale psoriazisului vulgar – psoriazis „punctat:, psoriazis „in picatura:, psoriazis „numular”, psoriazis „in placarde” si psoriazis „figurat” cu placi policiclice, inelare, circinate sau girate.

Grosimea scuamei a determinat individualizarea de psoriazisul ostreaceu (scuama groasa, concentrica, amintind carapacea de scoica) si psoriazisul verucos. Uneori scuama poate fi foarte fina, numai la periferia petelor eritematoase, ca un guleras, simuland astfel coleretul lui Biett al papulei sifilitice. Localizarea eruptiei psoriazice poate imbraca in unele regiuni ale corpului aspecte deosebite, imprimate de conditiile atmosferice si functionale locale.

Diagnosticul psoriazisului pielii capului se face mai greu cand boala este strict localizata. Placardele pot fi circumscrise, cu scuame groase sau difuze, cuprinzand toata calota. Parul nu prezinta alterari, iar eritemul apare dupa indepartarea scuamelor sau la periferia placardelor, uneori la linia de inserie a parului, cand afectarea atinge toata calota. Subliniem ca bolnavii acuza deseori prurit, facand astfel mai dificila diferentierea psoriazisului pielii capului de tinea amiantacee Alibert si de dermita seboreica.

Localizarea izolata a psoriazisului la fata este rara, dar nu imposibila. Se intalneste, mai ales, la persoanele care locuiesc in zonele industriale din nord. Placardele sunt mai palide, au delimitare mai putin neta, scuame mai fine si uneori apar elemente eruptive seboreice (pe obraji, pleoape). Cand sunt atinse izolat conductul auditiv extern, conca, diagnosticul diferential cu eczema seboreica este si mai dificil. Aceste localizari ridica problema psoriazisului prin fotosensibilizare, din care motiv se recomanda evitarea razelor U.V. in terapia psoriazisului fetei. Pacientii cu fotosensibilitate beneficiaza insa de tratamentul cu Clorochin.

Leziunile unghiale sunt frecvente, dar rareori apar izolate. Onixisul psoriazic se manifesta nespecific pentru boala, cu depresiuni cupuliforme, santuri longitudinale, ingrosari, coloratie galbena, hiperkeratoza subunghinala si dezlipirea unghiei cu caderea ei.

Keratodermia palmoplantara psoriazica are mai multe aspecte:- in formele izolate la palma, calcai, apar placi cornoase, albicioase, inconjurate de un inel eritematos;

- in formele difuze, atingerile sunt bilaterale, simetrice, cu hiperkeratoza si fisuri;- in formele minore, descrise recent de Bazex si colab., sunt cuprinse: pulpitele keratozice fisurate, foarte dureroase, localizate la 2-3 degete, hiperkeratozele palmare insulare, intalnite mai frecvent la gospodine si muncitori manuali si hiperkeratoza calcaneeana fisurata izolata.

Aparitia leziunilor de psoriazis la plici a generat denumirea de psoriazis inversat. Pot fi lezate atat marile plici (inghinale, submamare, interfesiere, axilare) cat si plicile interdigitale. Prin limitarea neta a leziunilor, asimetria fata de axul plicii, rezistenta la tratamentul tipic antibacterian sau antimicotic, psoriazisul se deosebeste de intertrigo-urile infectioase. La nivelul mucoaselor (gland, buze, cavitatea bucala etc.) psoriazisul se manifesta prin pete rosii sau albicioase, neinfiltrate, uneori descuamative. Natura psoriazica a modificarilor mucoasei este disputata si acceptata numai cand exista aspectul histologic caracteristic si asocierea de leziuni cutanate.

In cercetarea judicioasa a incidentei familiale a psoriazisului, a modului sau de transmitere, trebuie cunoscute si luate in consideratie toate formele clinice sub care se manifesta aceasta boala, de la cele asimptomatice si minime, fruste, ignorate pana la formele mejore se severe ale bolii.

PSORIAZISUL EXUDATIV

Cuprinde formele grave de boala, cu afectarea starii generale si a capacitatii de munca. Autorii englezi folosesc termenul de „psoriazis instabil” pentru a carcateriza fazele in care activitatea psoriazica este marcata si foarte vizibila, cand pacientii sunt intoleranti la terapia uzuala, in care U.V. sunt ineficiente si dupa care pot surveni pustulizari locale, uneori trecere catre forma de psoriazis pustulos generalizat sau catre eritrodermia psoriazica. Aparitia acestui stadiu poate fi precipitata de corticoizo administrati sistemic, de infectii acute, hipocalcemie sau socuri emotive.

Ca forme clinice ale psoriazisului exudativ se descriu: - eritrodermia psoriazica;- psoriazisul pustulos;- psoriazisul atropatic.

ERITRODERMIA PSORIAZICA

Se caracterizeaza printr-o generalizare a eruptiei pe intreg tegumentul, de obicei fara zone de piele sanatoasa. Pielea este eritematoasa in totalitate, putin exfoliata, uneori este edematoasa si zemuinda pruriginoasa; bolnavul este febril, deshidratat, expus la infectii si uneori la sfarsit letal.

In formele mai avansate sunt interesate si modificate profund fanerele si in special unghiile.

Cazurile de eritrodermie psoriazica sunt foarte severe, cu evolutie de durata, eruptia putand ceda lent, bolnavul ramanand insa in stare exploziva si cu posibilitatea

unei decompensari cutanate si viscerale (cardiaca, hepatorenala), cu prognostic rezervat in special la varstnici.

La examenul clinic se observa adenopatie superficiala. Pruritul este frecvent. Ca semne generale importante amintim: febra, frisoane, anorexie, scaderea in greutate, oligurie etc.

In cursul unei eritrodermii psoriazice se mai pot observa o serie de complicatii ca: suprainfectia leziunilor, tulburari de termoreglare prezente prin deperditie calorica sau prin ocluzia canalelor sudoripare, putandu-se produce prin hipo- sau hipertermie, frecvent modificari electrolitice, hipoclornatremie, hipokaliemie, anemie etc.

Eritrodermia psoriazica trebuie diferentiata desigur de psoriazisul eritrodermic, in care caz starea generala se mentine buna, mai existand si suprafete cutanate neafectate si leziuni elementare de psoriazis caracteristice izolate; in aceasta forma clinica pruritul lipseste.

In caz de psoriazis eritrodermic d’emblee, se mai pune problema diagnosticului diferential cu eritrodermiile eczematoase care sunt mai frecvente decat eritrodermia psoriazica; cu eritrodermiile infectioase microbiene cu eritrodermiile toxice; cu eritrodermiile hematodermice (micozis fongoid si sindrom Sezary) etc.

Aparitia eritrodermiei poate fi precedata si stimulata de un tratament topic intempestiv, cu cignolin, gudron. In unele cazuri, un psoriazis se transforma intr-o veritabila eritrodermie dupa tratamentte cu saruri de aur, antipaludice de sinteza, arsenicale sau dupa oprirea brusca a unei corticoterapii de durata, dupa cum aparitia sa poate fi precipitata de o infectie etc.

Uneori poate insoti psoriazisul artropatic, dupa cum psoriazisul pustulos generalizat poate duce la o eritrodermie psoriazica.

PSORIAZISUL PUSTULOS

Sub acest nume sunt reunite forme clinice foarte variate, care au ca leziuni elementare tipice: pustule nefoliculare, sterile, care corespund din punct de vedere histopatologic pustulei spongiforme a lui Kogoj-Lapiere. Aceste eruptii pustuloase apar d’emblee la indivizii cu psoriazis latent sau pe fondul unui psoriazis vulgar in urma actiunii declansatoare a unor factori iritanti locali (terapia topica iritanta) sau generala (infectie acuta respiratorie, stres psihic, sarcina sau hipocalcemie). Leziunile eruptive evolueaza in trei stadii: eritematos, pustulos si descuamativ.

Exista doua mari grupuri anatomo-clinice de psoriazis pustulos: forme clinice de psoriazis pustulos generalizat si de psoriazis localizat, aceasta din urma fiind predominant acropustuloze (palmoplantare).

In cadrul formelor generalizate se descriu urmatoarele tipuri mai importante:a. psoriazisul pustulos tip Zumbusch, forma cea mai severa, sistemica a procesului psoriazic, care debuteaza brutal printr-o eruptie eritemato-pustuloasa diseminata generalizata, asociata cu temperatura de 40 0C, stare generala profund alterata, artralgii sau artrite psoriazice, uneori leziuni ale mucoaselor (limba geografica), frecvent alterari unghiale. In cateva zile apare o descuamatie fina, scarlatiniforma. Leziunile pustuloase

respecta de obicei fata, palmele si plantele. Pot imbraca uneori un aspect rupioid. Regresiunea poate surveni dupa mai multe saptamani, dar recidivele sunt frecvente. Evolutia este adesea mortala prin agravarea semnelor cutanate si generale.

In unele cazuri sindromul Reiter poate imbraca aspectul unui psoriazis pustulos generalizat si atropatic.

Impetigo-ul herpetiform se poate incadra ca o forma de psoriazis pustulos generalizat sever tip Zumbusch ce apare la femei gravide cu hipocalcemie.b. psoriazisul pustulos exantematic este caracterizat prin dimensiunea mai mica a pustulelor, initial localizate pe palme si plante, prin aparitia la subiecti cu antecedente de psoriazis, adesea dupa o infectie a cailor respiratorii superioare si printr-o eruptie brutala, cu extindere rapida cu evolutie rezolutiva in cateva saptamani, nerecidivanta. Leziunile, inconjurate de un halo eritematos, se generalizeaza realizand exantemul difuz;c. psoriazisul pustulos de tip eritem inelar centrifug Bloch-Lapiere este o forma cronica mai putin grava, care atinge o intindere mai mica din suprafata corpului, cu prurit discret si fara semne generale. Se caracterizeaza medalioane inelare, circinate eritematoase care prezinta pustule fugace. Leziunile evolueaza spre descuamare, cu extensie centrifuga si cu vindecare centrala.

Aceasta forma clinica se preteaza la confuzie cu eritemele inelare, pustuloza subcornoasa si dermatita seboreica, problema lamurita de examenul histopatologic.

Psoriazisul pustulos localizat acromelic (acropustuloze) prezinta doua aspecte clinice diferite:

a) psoriazis pustulos palmo-plantar tip Barber. Leziunile reprezentate de pustule diseminate pe placi eritematoscuamoase sunt simetrice si bilaterale la palmele mainilor, la nivelul eminentei tenare si hipotenare, pe partea interna a boltei plantare si pe calcai. Evolutia este cronica, cu pusee fara semne generale si fara atingere unghiala majora;

b) acrodermatita pustuloasa Hallopeau. Leziunile debuteaza la extremitatea unui a sau mai multor degete, adesea in apropierea unghiei la maini, leziuni identice putandu-se observa si la degetele picioarelor. Palmele si plantele sunt respectate, cel putin la debutul bolii.

Evolutia este cronica, in puseuri, cu prinderea mai multor degete si aparitia de leziuni la distanta. In formele prelungite se pot asocia cu o atingere osoasa si reumatism psoriazic. Frecvent se observa si o atingere a mucoasei bucale de tipul limbii geografice.

In formele mai intinse, cu prinderea mai multor degete, se poate vorbi despre un handicap functional si estetic, care indreptateste incadrarea acestei forme bine localizate printre manifestarile grave de psoriazis.

PSORIAZISUL ARTROPATIC

Este o manifestare clinica a bolii psoriazice la nivelul sistemului articular, care se intalneste la 5 % din cazurile de psoriazis. In lumina conceptiei scolilor de dermatologie nu este vorba despre o simpla asociere a psoriazisului cu artrita reumatoida, ci de o singura entitate clinica in care apar atat leziuni cutanate de psoriazis cat si artropatii

deformante, distructive si anchilozante, ce afecteaza in special extremitatile (articulatiile interfalangiene distale de la maini si picioare – asimetrice afectate, articulatiile genunchiului) si mai rar artrite sacro-iliace si spondilite anchilozante.

Aceasta forma clinica are o evolutie ondulanta cu puseuri inflamatorii sincrone cutaneo-articulare, cu alterarea starii generale, cu febra. Testele serologice pozitive in artrita reumatoida sunt negative in aceasta manifestare articulara (latex, Waaler Rose); de asemenea, in poliartrita psoriazica nu se observa prezenta nodulilor subcutanati reumatismali, ea insotindu-se, in majoritatea cazurilor, de onicopatii de diferite aspecte clinice.

Reumatismul psoriazic pare in parte si el ca avand o determinare genetica. Patogenia poate fi imunitara dar argumentele in favoarea acestei ipoteze sunt, pana in prezent, putin convingatoare.

PSORIAZISUL LA COPII

In 15-23 % din cazuri, psoriazisul debuteaza inainte de 10 ani. La varsta copilariei pot fi intalnite toate aspectele clinice ce se vad si la adult; in acelasi timp la copil sunt si forme particulare.

Cea mai frecventa forma clinica este aceea de psoriazis (46 % in clinica de dermatologie) cu debut brutal, dupa o infectie rinofaringiana streptococica, cateodata dupa vindecare.- Psoriazisul spinulosic (cu keratoza foliculara la coate si genunchi) impune examen histopatologic pentru a-l diferentia de pitiriazis rubra pilar si de licheanul plan.- Psoriazisul fetei, rar la adult, este mai frecvent la copil, sub aspect gutat sau numular.- Psoriazisul palmo-plantar se prezinta ca o acropulpita uscata nespecifica, ce poate fi intalnita in atopie, in ichtioza vulgara, in dermita ortoergica si alergica.- Psoriazisul eritrodermic este foarte rar si poate fi confundat cu o eritrodermie ihtioziforma congenitala non-buloasa.- Psoriazisul pustulos generalizat poate sa imbrace initial tipurile deja descrise. Adesea este precedat de o dermita seboreica sau de un psoriazis al nou-nascutului, fiind declansat de infectii, de traumetisme, de vaccinari, de factori medicamentosi. Are o evolutie capricioasa, dar in ansamblu cu prognostic mai bun decat la adult.- Psoriazisul nou-nascutului „napkin psoriazis”. Este vorba despre un psoriazis care apare catre trei luni la plici, in zona convexitatii unde se aplica scutecele. Diagnosticul este foarte delicat, deoarece o dermatita seboreica, o candidoza, o dermita ortoergica pot imbraca aspecte foarte apropiate si histologia nu este intotdeauna concludenta.

Cel mai adesea, mult mai tarziu, prin persistenta leziunilor si aparitia de noi elemente de psoriazis vulgar, manifestarea initiala poate fi autentificata ca un psoriazis.

CONSIDERATII ETIOPATOGENICE

Cu tot polimorfismul clinico-evolutiv, psoriazisul constituie o entitate nosologica bine definita, care apare ca rezultat al interactiunii complexe dintre factorii genetici si factorii favorizanti de mediu, o maladie reactionala, plurifactoriala, ce apare pe un fond dispozitional mostenit. Psoriazisul, ca si alte dermatoze (dermita atopica, boala lupica etc.) face parte din grupul afectiunilor mixte in care atit genotipul morbid cat si factorii mediului extern sunt deopotriva necesari in aparitia bolii. Ceea ce se mosteneste este predispozitia discreativa specifica, psoriazisul latent, care sub influenta unor stresuri va putea dezvolta un psoriazis manifest.

Rowell arata ca singurul factor etiologic in afara oricarui dubiu este cel genetic.In sprijinul teoriei ereditare se pot cita urmatoarele argumente:

a) o mare frecventa a psoriazisului familial intalnit de diversi autori de la 20 % la 50 % dintre cazurile de psoriazis cercetat. Manifestarea clinica poate atinge o penetranta de pana la 60 % din totalul membrilor pedegreeurilor respective;b) concordanta psoriazisului la gemeni monozigoti;c) evolutia cronica si persistenta timp de ani de zile a bolii;d) psoriazisul nu poate fi produs experimental la animale, ci numai laoameni cu stare de latenta psoriazica.

Pentru conceptul important de psoriazis latent pledeaza: a. existenta unor perioade de acalmie, complet asimptomatice, la pacientii cu psoriazis; b. prezenta unor leziuni minime de parakjeratoza chiar dupa disparitia leziunilor de psoriazis; existenta unor modoficari histologice si histochimice in miniatura in pielea aparent indemna a bolnavilor si, mai rar, chiar la unii membri aparent sanatosi ai familiilor bolnavilor.

Cele mai multe studii de genetica pledeaza pentru transmiterea psoriazisului prin interventia unei gene dominante, care se fenotipizeaza in proportie de 10-20 % la heterozigoti si de pana la 90 % la homozigoti, cand gena morbida este in doza dubla.

Exista insa cazuri in care, chiar o anamneza foarte detaliata privind caracterul familial al bolii ramane negativa. Psoriazisul nefamilial s-ar datora, dupa Dobson, unei mutatii spontane si netransmisibile.

Problematica etiopatogeniei psoriazisului se axeaza, asa cum am mai aratat, pe doua aspecte principale:a) explicarea defectului innascut si a mecanismelor fiziopatologice in aparitia leziunilor de psoriazis;b) rolul factorilor declansatori din mediul extern si intern.

Fenomenul patologic major in psoriazis este reprezentat de epidermopoeza accelerata, cu un turnover keratinocitar de 7 ori mai scurt decat cel normal.

Psoriazisul este datorat unei anomalii genetice, ce controleaza defectuos reinnoirea epidermica, o boala de dialog intre epiderm si derm.

Este vorba despre o aberatie a intregului tegument, care, sub influenta unor factori declansatori saude intretinere, exercita asa-numita „presiune eruptiva”, exacerbeaza si intretin eruptia eritemato-scuamoasa sau duc la remiterea sa.

Pe fondul dispozitiei morbide generale se pot asocia factori infectiosi (virusuri, infectii microbiene), neuropsihici, agenti iatrogeni si alti factori „trigger” si, ca o consecinta, expresia clinica a bolii, caracterizata printr-o accelerare a reinnoirii epidermice, ce se face in 3-4 zile, in loc de 28 de zile. Aceasta epidermopoeza excesiva la stimuli obisnuiti pentru indivizi normali, se acompaniaza secundar de un proces inflamator ce va accelera si mai mult turnover-ul epidermic. Si in pielea aparent normala a psoriazicilor, exista o epidermopoeza mai accentuata, dar aici rata de proliferare este de numai 2 ori mai mare fata de normal. Se poate spune ca in psoriazis exista 3 defecte proliferative importante: o scurtare de 7-8 ori a ciclului celulei psoriazice, o dublare a populatiei celulelor proliferative si o dublare aproximativa a fractiunii de crestere.

Exista numeroase alte anomalii biochimice si imunologice ale pielii implicate si neimplicate pe care le vom discuta mai departe.

Opiniile privind modul de mostenire a dispozitiei ereditare morbide in psoriazis variaza foarte mult. Transmisibilitatea genetica nu este bine inteleasa, fapt pentru care au fost emise trei teorii:- una care sugereaza ca psoriazisul este o boala monogenica, determinata de o gena dominanta;- o alta care susitne un mod recesiv de transmitere;- ultima ipoteza careia i s-a acordat mai mare atentie releva modalitatea multifactoriala de mostenire, aparitia bolii necesitand multipli factori, genetici si de mediu.

Statusul dispozitional de psoriazis latent ar putea fi definit ca genotipul morbid al unui individ, care nu a intalnit inca factorii „trigger” ce ar putea duce la expresia bolii. Corelat cu dispozitia morbida si riscul relativ la aceasta boala, un aport util l-a adus studiul antigenelor de histocompatibilitate HLA in psoriazis.

Sunt asociati frecvent cu psoriazisul Ag. HLA-B13 riscul de a face psoriazis se intalneste la 22-48 % din cazuri fata de 4,9 % la martori, iar antigenul HLA-CW6 a fost depistat la 45-50 % dintre psoriazici fata de 5-7 % la martori.

Tipurile HLA releva intr-o anumita masura aparitia mai precoce, evolutia si prognosticul bolii. HLA-B13 este de obicei un marker al psoriazisului vulgar si gutat. In psoriazisul atropatic cele mai frecvente antigene de histocompatibilitate sunt HLA-B27 si CW1, in special la cei cu afectare a coloanei vertebrale, cu spondilita psoriazica, iar HLDA-D7 se intalneste la cei cu atropatii severe.

Defectul primar, anomalita intrinseca de baza este inca necunoscuta si se cunosc astazi numai verigile intermediare. Secundare si tertiare ale mecanismelor patogenice celulare si moleculare pe care le vom prezenta la cele trei nivele investigationale: intracelular, intercelular si celular.

Anomalii biochimice la nivel celulara) Nucleotidele ciclice (AMPc si CMPc) care au un rol important in proliferarea si maturarea celulara sunt modificate in epidermul psoriazicilor, raportul AMPc/GMPc este diminuat mult prin cresterea GMPc, de 10 ori mai mare in epidermul psoriazic si de 3 ori

de pielea neimplicata fata de epidermul normal. Agentii care cresc acest nucleotid ciclic par a fi EGF, acidul arahidonic si metabolitul sau 12-HETE. GMPc ar avea un efect mai mare in diferentierea epidermica decat in proliferare.

Numarul scazut in psoriazis al asa-ziselor „gap jonctions”, locuri prin care s-ar face transferul AMPc, de la o celula la alta, ar putea fi motiv pentru scaderea efectului AMPc in comportamentul epidermic proliferativ, respectiv a defectului cascadei AMPc, fapt ce ar explica proliferarea crescuta in stratul bazal, cresterea continutului in glicogen in cel malpighian si scaderea diferntierii celulare in portiunea externa a epidermului. Crescand numarul acestor „gap jonctions”, retinoizii ar putea creste activitatea AMPc in epidermul psoriazic.

Un alt mecanism de scadere a activitatii AMPc ar mai putea fi cresterea activitatii fosfodiesterazei AMPc.

Agentii care cresc AMPc (inhibitori sistemici si topici ai fosfodiesterazei) ca si aplicarile topice de beta-agonisti cum ar fi isoproterenolul bitartrat duc la imbunatatirea psoriazisului. Litiul se pare ca agraveaza psoriazisul prin inhibarea adenilat-ciclazei cu scaderea consecutiva a AMPc, iar beta-blocantul ar exacerba boala prin blocarea receptorilor de suprafata ai adenilatciclazei, cu scaderea AMPc.b) Proteinele ce leaga calciul (calmodulina) sunt crescute in leziunile de psoriazis, dar rolul lor in proliferarea epidermica din psoriazis ramane inca a fi cunoscut.c) Metabolismul phosphatidyl-inostitolului (hidrolizat prin fosfilipaza C) este foarte net crescut, conducand la o anomalie de dioxiglicerol si inositoltrifosfat care au rol major in proliferarea diferntierea celulara.d) Factorii de crestere: acesti factori dintre care TGF alfa si IL6 produsi in special de keratinocite ar putea fi factori etiologici determinanti, deoarece ei actioneaza in egala masura si asupra angiogenezei.

Cresterea poliamidelor ar putea fi secundara actiunii lor.La nivel intercelular se apreciaza ca exista unii dintre cei mai importanti mediatori,

al caror dezechilibru in psoriazis ar putea duce la hiperplazia epidermului. Dintre acestia, pe prim plan in patogenia bolii par sa fie cicosanidele, respectiv derivati ai acidului arahidonic (AA), prostaglandinele si leucotrienele ce pot actiona ca mediatori ai inflamatiei si ca mitogeni. Acidul arahidonic este eliberat din fosfolipide, de fosfolipaza A2, stimulata de injurii fizice, de UVB etc. Odata eliberat, acidul arahidonic este metabolizat diferit in functie de diverse enzime si tipul celular.

Pe calea 12 lipogenazei se ajunge la 12 HETE (acid 12 hidroxieicosatetranoic), iar pe calea lipoxigenazei se formeaza initial 5 HETE care este convertit in final in LTB4.

Pe calea cicloxigenazei se formeaza din acidul arahidonic endoperoxizi ciclici, precursori ai tromboxanilor (TXA2, TXB2) si ai prostaglandinelor (PGD2, PGE2, PGF2 alfa

si PGI2 prostaciclina).Toti acesti metaboliti ai acidului arahidonic sunt reglatori ai controlului

metabolismului intracelular si mediatori ai unor raspunsuri inflamatorii si de hipersensibilizare.

In psoriazis sunt niveluri foarte mari de 12-HETE, LTB4 dar si de PGE2 si de PGF2

alfa cu mari proprietati chemotactice si chemochinetice.

Sursa acestor compusi in psoriazis pare sa fie keratinocitul activ sub influenta fosfolipazei A2, stimulata de orice trauma cutanata.

Indometacinul, inhibitor al cicloxigenazei, exacerbeaza psoriazisul prin degradarea preferentiala a acidului arahidonic, prin sistemul lipoxigenozei cu formare de 12-HETE si LTB4, mediatori puternici chemotactici, ce vor atrage neutrofilele, generand o infiltratie neutrofilica a epidermului si vor stimula eliberarea de noi mediatori ai inflamatiei.

Neutrofilele, ele insele, vor elibera LTB4. Invers, benoxaprofenul (care nu se mai produce intrucat da unele reactii toxice), inhibitor al 5-lipoxigenazei imbunatateste aspectele clinice ale psoriazisului.

P.G. pot stimula proliferarea epidermica, iar 12-HETE activeaza guanilat-ciclaza care stimuleaza proliferarea celulara epidermica.

In epiderm, anomaliile imunologice sunt numeroase, printre care amintim Ac antistrat cornos, care impreuna cu Ag de strat cornos si fractiunea C5a a complementului formeaza complexe imune etc., care pot sa conduca la eliberarea de mediatori biochimici, explicand afluxul de polinucleare care elibereaza enzime protolitice. Unii autori au demonstrat ca hiperproliferarea keratinocitelor precede depunerea de imunoglobine si complement, acesta fiind un eveniment secundar in timpul formarii placii de psoriazis. Totusi, Ca5 este un peptid ce activeaza neutrofilele si poate fi partial responsabil de fenomenul migrarii lor in epidermul psoriazic.

Si factorul activator plachetar (PAF) din epidermul psoriazic, produs de membrana celulara, poate exercita chemoatractie pentru granulocite.

Interferonii (gamma cat si cantitati mici de alfa), gasiti in lichidul din leziunile exudative de psoriazis, produsi de celulele T activate din epiderm si derm, pot include si creste expresia HLA-D intr-o varietate de celule, inclusiv cheratinocitele, celulele Langerhans si celulele endoteliate. Alfa-interferonul exogen (IFA) poate fi asociat cu inducerea psoriazisului.

Interleuchinele par sa fie din ce in ce mai implicate in stimularea cresterii si diferentierii unei largi serii de tipuri celulare.

Descoperiri recente au aratat ca celulele stratului epitelial, keratinocitele produc IL1, IL6, IL8. EGH (factor de crestere epidermala) atat in pielea normala cat si in cea lezionala. Izolarea din scuame si leziuni psoriazice a IL-1 si IL-8, cresterea semnificativa a valorilor sistemice si lezionale ale IL-6 precum si demonstrarea efectului stimulator al acestor citokine asupra cresterii keratinocitelor confirma participarea citokinelor la patogeneza psoriazisului.

IL-1 este produs de keratinitocide, de celulele Langerhans si de granulocite si are rol de crestere a keratinocitelor, de activare a limfocitelor din epiderm, fiind si un factor de proliferare a timocitelor. IL-1 ar putea activa si fibroblastele si celulele din leziunea psoriazica.

Citokinele mentionate actioneaza convergent asupra diferitelor celule din epiderm si derm intr-o serie de procese si mecanisme imune ce se realizeaza in psoriazis (accentuarea cresterii netumorale a keratinocitelor, imunitate, inflamatie).

Totodata, aceste citochine exacerbeaza metabolismul celular, conditie necesara proliferarii keratinocitelor prin inducerea sintezei crescute de AND.

In ceea ce priveste actiunea unor medicamente in psoriazis, s-a putut constata ca retinoizii in terapia sistemica diminueaza cantitatea IL-1, corticoizii diminueaza cantitatea de IL-1 si IL-6, iar ciclosporina A inhiba activarea limfocitelor T, inclusiv cea secretorie.

Poliaminele – putresceina, cadaverina, spermidina si spermina sunt amine importante pentru proliferarea celulelor; unele dintre acestea au fost gasite in cantitati mari in serul bolnavilor cu psoriazis, ca si in pielea implicata si neimplicata a acestor pacienti. Ele par a fi importanti factori reglatori celulari in psoriazis, fara a reprezenta un defect primar al acestei boli, deoarece anomalii ale lor au fost observate si in alte conditii de hiperplazie celulara.

Si proteazele, proteinazele, exopeptidele etc. sunt crescute in leziunile de psoriazis, corelate fiind cu severitatea psoriazisului, marker al activarii celulare, cu rol in turnover-ul epidermic accelerat si in acumularea polinuclearelor.

Nivelul celular. S-a remarcat o crestere de 12 ori a ciclului keratinocitelor bazale si suprabazale in leziunile psoriazice si de 2,5 ori in tegumentul neimplicat al acestor pacienti. Keratinocitele produc multiple citokine care regleaza sistemul imun si actioneaza asupra limfocitelor T.

Una din trasaturile histopatologice caracteristice ale pielii implicate in psoriazis este reprezentata de acumularea subcornoasa a neutrofilelor care formeaza microabcese Munro sau pustulele Kogoja-Lapiere in psoriazisul pustulos. Anomaliile tuturor functiilor neutrofile sunt induse din afara lor.

In epiderm se gasesc si celule dendritice, care prezinta antigenul intr-un raspuns imun mediat celular, ce se apropie de celulele Langerhans CD1

+DR+., cat si celulele non Langerhans CD1

-DR+ capabile sa activeze celule T. Tipul de celule cu rol dominant il reprezinta celulele T helper CD4

+. Activarea acestor celule este legata de prezenta celulelor HLA-DR+. Prezenta unui influx de limfocite T helper in epidermul psoriazic ridica ipoteza ca psoriazisul ar fi o boala a proliferarii keratinocitelor mediata de aceste limfocite.

Toate celulele, inclusiv keratinocitele implicate in patogeneza psoriazisului formeaza o parte a sistemului imun cutanat, recent definit; in acest context psoriazisul ar fi de fapt o boala de imunocit cutanat.

Dezechilibrului mediatorilor imunoreglatori pare sa fie asociat cu activarea si proliferarea celor mai multe celule studiate, cu generarea de metaboliti care tind sa creasca si probabil chiar initiaza inflamatia si hiperproliferarea keratinocitelor.

Am amintit anomaliile imune din epiderm, in derm de asemenea se gasesc celule T activate (DR+) in ser o crestere a IgA si IgE, prezenta de complexe imune, alternari ale imunitatii celulare, diminuarea raspunsurilor la mitogeni etc.

Ipoteze imunologice ale patogenezei psoriazisului. Ipoteza imunologica ce ar sta la baza patogenezei psoriazisului, respectiv a epidermopoezei exagerate sustine ca ar fi vorba de un raspuns imun la antigeni de strat cornos, fie glicoproteine (detectate prin imunofluorescenta), fie carbohidrati (detectati prin hemaglutinare). Anticorpii indreptati impotriva lor ( ce apar in serul indivizilor psoriazici) sunt din clasele IgG si IgM. In mod normal, anticorpii serici nu pot atinge antigenul de strat cornos mascat, datorita unei

bariere epidermice fiziologice. Traumatismele si enzimele hidrolitice servesc la demascarea antigenului si eliberarea sa intr-o forma ce poate reactiona cu anticorpii formand impreuna cu complementul complexe imune, datorita fie unui deficit al barierei dermoepidemice, fie unei demascari si modificari antigenice a epidermului psoriazic.

Cu ajutorul imunofluorescentei in 25 % din cazuri s-au evidentiat anticorpi serici antistrat cornos, care se fixeaza pe scuamele psoriazice, formand complexe imune.

Nu trebuie ignorata nici importanta unor modificari ale dermului in destabilizarea epidermului in aceasta boala, carora li s-au atribuit de catre unii autori rolul unei alteratii fundamentale, primitive, punct de plecare a celorlalte modificari cutanate, ipoteza mai putin acceptata astazi.

O serie de studii histologice si capilaroscopice au insistat asupra modificarii vaselor capilare din leziunile de psoriazis, a alungirii si largirii lumenului lor („microangiopatia psoriazica”) care actualmente se stie ca este indusa de prostaglandine.

Recent s-a relevat ca fibroblastele activate din psoriazis prin semnalele ce le induc ar putea avea un rol in stimularea epidermopoezei. S-a demonstrat in culturi de tesuturi, ca fibroblastele de la psoriazici pot sa induce hiperproliferarea keratinocitelor ce provin de la subiecti normali. Mai amintim ca celulele endoteliale, mai ales de la nivelul micilor capilare venoase se gasesc intr-o evidenta activare corelata cu vasodilatatii coinstante in leziunile psoriazice.

Factorii favorizanti in etiopatogenia psoriazisului. Numeroase sunt observatiile privind rolul factorilor de mediu coparticipanti, care, actionand pe un fond dispozitional mostenit, pot declansa un psoriazis.

Corelatia dintre factorii climatici si psoriazis. Este cunoscuta influenta favorabila a sezonului cald si uscat, in special a curelor heliomarine asupra eruptiei psoriazice. Sunt semnalate un numar de cazuri cu evolutie clinica indelungata in conditiile climatului temperat si rece si care s-au albit si vindecat clinic odata cu mutarea intr-un climat tropical.

Majoritatea bolnavilor cu psoriazis vulgar cunosc o anumita ameliorare in timpul primaverii si al verii si o intensificare a eruptiei in anotimpul friguros, mai putin insorit.

Fara indoiala ca radiatiile solare U.V. au rol favorabil asupra eruptiei psoriazice. Psoriazisul facial este rar.

Paradoxal, amintim ca foarte rar se intalnesc si cazuri de psoriazis actinic declansat de radiatiile solare, foarte interzise pe zonele expuse, situatie ce pune problema unui diagnostic diferential cu un lupus eritematos.

Factorii mecanici. Traumatismele de toate gradele pot fi agenti declansatori ai psoriazisului respectiv ai fenomenului Koebner.

Factorii infectiosi. In afara retrovirusurilor, unii autori insista asupra importantei streptococului hemolitic, din unele focare infectioase amigdaliene, in declansarea unor eruptii de psoriazis. Supozitiile lor se sprijina pe argumente ca:- titrul ridicat al ASLO la pacientii cu psoriazis;- o infectie streptococica amigdalo-faringiana precede adesea o eruptie de psoriazis gutat indeosebi la copii si la tineri.

Factorii neuropsihici. Rolul acestor factiro in patogenia psoriazisului este in afara oricarui dubiu. Adesea eruptia psoriazica se declanseaza in urma unei traume psihice, a unor socuri emotionale deosebite, a unor stari de tensiune psihica. Unii autori au depistat in cazurile de psoriazis studiate stari psihastenice, anxioase, un tip slab de activitate nervoasa superioara etc. Studii electronoencefalografice la psoriazici au remarcat trasee EEG asemanatoare cu cele observate la bolnavi cu psiastenie sau tulburari de tip diencefalic.

Psoriazis iatrogen. In acest grup intra eruptiile psoriazice declansate sau agravate de medicamente, cu excluderea fenomenelor ce apar dupa oprirea terapiei cortizonice.

Riscul unor eruptii psoriaziforme iatrogene s-a remarcat, in special, dupa betablocanti, administrati timp indelungat (1-2 ani).

Eruptia psoriaziforma respectiva se asociaza cu atingerea unghiilor, putandu-se insoti si de poliserozita fibrozanta si keratita punctata. Aceasta eruptie psoriazica iatrogena nu raspunde la terapia cu dermatocorticoizi; dispare la 2-6 saptamani dupa intreruperea betablocantilor si poate reaparea la reintroducerea lor.

In afara betablocantilor si alte medicamente pot fi responsabile de aparitia unui psoriazis iatrogen si anume: antipaludicele de sinteza, progesteronul, sarurile de litiu. Aspirina poate provoca uneori un psoriazis exantematic pustulos.

HISTOPATOLOGIA, HISTOGENEZA SI ULTRASTRUCTURA PSORIAZISULUI

Princiopiul de baza in patogenia psoriazisului consta intr-o accelerare morbida a epidermopoezei, trasaturile histogenetice esentiale fiind hiperplazia si intensa activitate mitotica a epidermului.

Leziunile de psoriazis prezinta o parakeratoza foarte accentuata, crestele epidermice interpapilare sunt foarte mult si regulat alungite, marginea lor fiind mai mult decat tripla, hiperplazie si acantoza interpapilara, adesea largite in profunzime, in forma de clopot. Se observa mitoze nu numai la nivelul stratului germinativ, cu celule bazofile, ci si in celelalte straturi profunde ale epidermului, apreciindu-se ca numarul lor este de 9 ori mai mare decat in pielea normala.

Dupa administrarea pe calea generala de glicina marcata cu C14 si masurarea activitatii specifice a acestui acid aminat radioactiv incorporat in epidermul pielii normale in comparatie cu epidermul anormal al psoriazicilor, s-a stabilit ca renovarea epidermului la normali este de 26-29 zile si 3-4 zile la psoriazici.

Cercetarile de microscopie electronooptica demonstreaza de asemeni caracterul exagerat al epidermopoezei, care impiedica maturatia celulelor.

Studiile citate mai sus au aratat in psoriazis nu numai mitozele sunt farte frecvente, ci si alte aspecte specifice acestei afectiuni ca: reducerea numeroasa a tonofilamentelor ce nu mai sunt grupate in fascicule din cauza pneuriei de graunti de keratohialina, persistenta pana in stratul cornos al nucleielor si a numeroaselor organite celulare

(motocondrii, aparat Golgi, etc.), care in mod normal ar fi trebuit sa dispara in acest strat etc.

Se mai constata diminuarea numarului desmozomilor, largirea spatiilor intercelulare, disparitia aproape completa a glicoproteinelor de suprafata.

Stratul coenos este adesea foarte gros si format in principal din celule parakeratozice cu nuclei, cu structura lamelara, separate intre ele prin fante, fapt ce explica caracterul micaceu al scuamei de psoriazis.

In caz de parakeratoza, stratul granulos se sterge, este redus sau dispare. In leziunile vechi si putin active hiperkeratoza poate fi mai importanta decat parakeratoza.

Cu anticorpii monoclonari s-a demonstrat diminuarea keratinelor cu diferentierea inalta a filagrinei si aparitia precoce a keratinei de hiperproliferare (involucrina).

O alta caracteristica a imaginii histopatologice din psoriazis o constituie microabcesele Munro-Sabouraud, formate din 6-8 ploinucleare, localizate in plajele parakeratozice recente.

Studiul dereglarii metabolismului ADN arunca o lumina asupra regenerarii epidermice in psoriazis. O caracteristica a epidermului din leziunile psoriazice o reprezinta cresterea cantitatii de ADN in nucleii stratului bazal ingrosat, ca si o crestere semnificativa a continutului in ADN si a compusilor sai in epidermul parakeratozic supraiacent. Prezenta in exces a ADN in epidermul psoriazic afectat are la baza pe de o parte o biosinteza exagerata a ADN legata de fenomenul de regenerare epidermica accelerata si pe de alta parte perturbarea activitatii normale enzimatice, ce este insotita de impiedicarea formarii inhibitorilor specifici tisulari ai mitozelor.

In leziunile psoriazice mai vechi, jonctiunea dermo-epidermica prezinta o crestere a materialului membranei bazale, care ia uneori aspecte in retea. In leziunile recente, se observa zone de discontinuitate a membranei bazale prin care celulele epidermice heriaza in derm, fapt ce imbunatateste nutritia lor si le stimuleaza multiplicarea.

Papilele sunt alungite si edematiate, de forma cilindrica sau conica, in deget de manusa (papilomatoza), cu vase dilatate, sinuoase, torsionate.

La nivelul papilelor dermice, perivascular, se afla un infiltrat discret format din limfocite si histocite; deasupra papilelor epidermul este subtire, corpul mucos fiind format numai din 2 randuri de celule.

PROFILAXIE SI TRATAMENT

Etiopatogenia psoriazisului are inca multe necunoscute, fapt pentru care este greu de vorbit despre un tratament etiologic in aceasta boala. Eforturile de a gasi insa un tratament eficient au fost permanente, iar metodele terapeutice introduse au la baza mai mult experienta practica, personala.

In ceea ce priveste profilaxia psoriazisului, ea trebuie axata pe linia inlaturarii factorilor ce pot favoriza, declansa si intretine boala. Cunoscut fiind rolul emotiilor negative, al conflictelor si starilor de tensiune in aparitia puseurilor de psoriazis, trebuie sa existe o sustinuta si reala preocupare pentru psihoprofilaxia bolii, pentru reechilibrarea psihica a pacientului etc.

In formele grave de psoriazis exudativ sau foarte intins, se recomanda ca pacientul sa stea la pat, de preferinta in spital.

Dieta are de obicei un efect redus si multi medici nu prescriu nici o regula in aceasta directie. Alti autori apreciaza ca dieta hipocalorica, saraca in grasimi, clorura de sodiu, hidrati de carbon, bogata in fructe si verdeturi (Grütz) ar avea o valoare in cazurile persistente, flexurate, la bolnavii cu tendinta la obezitate. Un regim hipoglucidic este eficient, in special, la psoriazicii cu diabet. In formele severe eritrodermice si atropatice s-a preconizat o dieta saraca in triptofan, care consta intr-un regim aproape exclusiv din carene de curcan.

Tratamentul general este foarte variat, nu este codificat, aplicandu-se dupa preferinta si experienta autorului. Apare pe planu al doilea ca eficienta fata de terapia topica.

Corticoterapia generala este indicata numai in formele grave de psoriazis pustulos generalizat si psoriazis atropatic sever si numai in acele cazuri in care este vorba de intoleranta la alte medicatii. Este contraindicata in formale obisnuite de psoriazis vulgar. Trebuie utilizata sub stricta supraveghere, dat fiind riscul recaderilor cu leziuni mai numeroase si mai extinse decat cele initiale, chiar al eritrodermizarii psoriazisului in intreruperea tratamentului.

Citostaticele. Pornind de la principiul inhibarii epidermopoezei exagerate in terapia generala a psoriazisului exudativ, au intrat in practica o serie de citostatice, dintre care cel mai eficient si utilizat este Methotrexatul. Celulele afectate de medicament sunt cu precadere placardele de psoriazis, cele in diviziune.

Methotrexatul se poate administra oral in doze de cate 5 mg in trei prize la 12 ore (36 ore) in total 15-25 mg saptamanal sau in injectii i.v. sau i.m. 25-50 mg, o data pe saptamana, in cure pana la 10 saptamani, daca apar rezultate favorabile dupa primele trei cure, in caz contrar se renunta la tratament. Se obtin vindecari clinice intre 50 si 80 % din cazuri. Acest tratament, dat fiind accidentele ce le poate provoca, se foloseste numai in cazurile de psoriazis pustulos generalizat si artropatic foarte grave ca si in cazurile de eritrodermie psoriazica, in care alte mijloace terapeutice nu au fost eficace. Accidentele acestei terapii se ridica la 5 % dintre pacientii tratati si uneori sunt foarte grave: leziuni de tip hepatotoxic (ciroze), ulceratii ale tubului gastro-intestinal, manifestari severe hematologice etc.

Contraindicatiile majore sunt: alcoolismul cronic, hepatite de orice fel, varsta inaintata de peste 70 de ani, cei care procreeaza, diabetici, obezi etc.

Dintre citostatice s-au mai folosit in terapia psoriazisului Hidroxiureea, Colchicina etc., cu mai mica eficienta decat MTX si unele dintre ele cu accidente uneori mai severe. In formele grave s-a mai incercat dializa peritoneala.

Ciclosporina (Sandimun) este un imunodepresiv bine cunoscut si de mare eficienta in tratamentul formelor severe de psoriazis (eritrodermii psoriazice, psoriazis pustulos generalizat, psoriazis atropatic), care nu raspund la alte mujloace terapeutice, bine tolerat si usor de aplicat. Acest imunodepresiv inhiba ambele tipuri imunitare dar cu efecte mai puternice, asupra raspunsului imun mediat celular, fara insa a afecta tesutul hematopoetic, fapt ce reprezinta un mare avantaj fata de alte citotoxice. Majoritatea, daca nu chiar toate

efectele imunodepresive ale Ciclosporinei (Cy) sunt consecinta abrogarii productiei de Interleukina-2 (IL.2) si a altor serii de limfokine secretate de limfocitele T activate.

Diminuarea secretiei citokinelor amintite va determina la nivelul tegumentului psoriazic, reducerea vasodilatatiei, a hiperproliferarii epidermice precum si a prezentei si activitatii celulelor inflamatorii.

Cy se administreaza per os sub forma de capsule gelatinoase de 25 mg si 10 mg sub forma de solutii ce contin 100 mg Cy/ml. Cy va fi prescrisa doar in spital si sub supraveghere stricta in prima luna; nu va fi administrat concomitent cu alte imunodepresive, de asemenea nu se administreaza la cei cu functie renala alterata, cu HTA necontrolata, cu neoplazii prezente sau in antecedente etc.

Doza zilnica va fi de 2,5 mg – 5 mg / kg corp / zi, in 1-2 prize. Beneficiul tratamentului cu Cy nu trebuie atins cu riscul unor efecte renale inacceptabile.

Limitele acestui tratament sunt recidivele frecvente si rapide care apar dupa suprimarea lui, inprimand un tratament de lunga durata, care expune la efecte secundare, eventual severe.

Efectul antipsoriazic al vitaminei D3 si analogilor sai. Ideea de a utiliza vit. D3 si analogii sai in psoriazis provine din afinitatile particulare ale acestei vitamine pentru epiderm si sistemul imunitar.

Observatiile clinice privind efectele favorabile ale radiatiilor UV asupra pielii psoriazice au dus la concluzia ca vitamina D3 are un rol in evolutia benefica a dermatozei.

Vitamina D3 este responsabila de aceasta actiune, iar forma sa biologica activa Calcitrionul (1,25 dihidroxivitamina D3), influenteaza si metabolismul calciului. Calcitriolul s-a folosit in aplicatii topice cu ameliorari spectaculoase ale descuamarii, eritemului si grosimii placii. Tratamentul oral cu aceasta vitamina este eficace, bine tolerat pe plan renal, rar cu hipercalcemie, hipercalciurie. Pentru evitarea obiectului nedorit al calcitrionului, in tratamentul psoriazisului s-a descoperit si utilizat un analog al acestuia, calcipotriolul (MC.903), care este de aproximativ 100 de ori mai putin activ pe metabolismul calciului. Eficacitatea calcipotriolului in aplicatii topice este usor superioara fata de 17-valeratul de betametasone, fara efect calcemic.

Calcipotriolul in psoriazis duce la diminuarea epidermopoezei, la diferentierea normala a keratinocitelor cu inalta greutate moleculara, la normalizarea sintezei de filagrina (keratoproteina importanta a ultimelor stadii de keratinizare) si la vindecare.

Eficacitatea si buna toleranta a analogilor vitaminei D3 poate revolutiona tratamentul psoriazisului, constituind o reala inovatie terapeutica cu riscuri reduse.

Un alt analog, KH 1060, a aratat o activitate imunodepresiva foarte interesanta, comparabila cu aceea a ciclosporinei, dar in doze mult mai scazute.

O serie de vitamine sunt utilizate curent de multi autori pentru efectele lor colaterale. Amintim vitamina A in doze mari (200.000-300.000 u.i./zi), vitamina B12, vitamina D2, vitamina F (acizi grasi nesaturati esentiali) 3-4 capsule/zi.

Ca medicatie noua care se experimenteaza in formele extinse de psoriazis vulgar si in psoriazisul exudativ grav, psoriazisul pustulos generalizat, eritrodermic etc.cu bune rezultate, amintim retinoizii aromatici (Roaccutan, Acitretin, Tigasson), folositi si la noi

in doze de 75-100 mg, in doua prize zilnice, in tratamentul de atac si de 50 mg/zi in doze de intretinere. Unii autori au mai folosit si griseofilvina sau sulfonele in psoriazisul pustulos.

In psoriazisul atropatic se folosesc ca intiinflamatoare Indometacina si cu precautie unii recomanda sarurile de aur.

Amintim histoterapia Filatov, reconsiderata de scoala lioneza si utilizata sub forma de implante si injectii de extracte placentare cu actiune biostimulanta, cu rezultate bune in unele cazuri de psoriazis rebel la alte medicatii.

Se mai pot folosi cu rezultate satisfacatoare socurile insulinice la subiectii tineri ale caror leziuni au rezistat la tratamentele uzuale.

Antimalaricele sunt cu precadere contraindicate in psoriazis, deoarece pot duce la eritrodermatoza. Unii le recomanda insa in psoriazis actinic si artropatic.

Cunoscandu-se stransa corelatie intre aparitia si intretinerea eruptiei, si factorul neuropsihic pe de alta parte, acestor pacienti li se recomanda, cu bune rezultate (desigur in asociatie cu terapia locala) medicatia sedativa: polibromuri, Diazepam etc. si in cazuri foarte severe – somnoterapie.

Terapia topica este pana acum cea mai eficienta, verificata in timp, lipsita de riscuri si desigur cea mai utilizata in practica, cu toate inconvenientele ce le mai prezinta. In stadiul actual ea ramane baza tratamentului psoriazisului vulgar, forma clinica obisnuita a bolii. Terapia topica duce la vindecare clinica, la albirea leziunilor in trei-patru saptamani. Se poate desigur asocia cu tratamentul general. Primul obiectiv al tratamentului local il reprezinta indepartarea scuamelor.

Cel mai activ decapant este acidul salicilic in concentratie de 3-5 % (sau rezorcina 2-3 %), de obicei in vaselina. In cateva zile se realizeaza o curatire a scuamelor si pregatirea leziunilor pentru aplicarea tratamentului cu reductoare.

Acidul salicilic poate fi folosit si in alti excipienti mai putin grasi sau in combinatie cu cignolinul, fata de care are si un efect stabilizator, impiedicand oxidarea acestuia.

Manipularea preparatelor keratolitice cu acid salicilic trebuie sa tina seama de posibilele efecte toxice generale, prin resorbtia acestuia, cand se fac aplicatii pe suprafete intinse, timp indelungat si mai ales la copii. Asocierea de unguente cu acetat de vitamina A 0,3 % cu actiune exfolianta cu un dermatocorticoid in parti egale se preteaza in mod deosebit in terapia psoriazisului infantil, unde acidul salicilic ca decapant aplicat pe suprafete intinse poate duce la accidente toxice severe.

Mai recent, s-a folosit ca decapant ureea 5-10 %, ieftin, foarte eficient si bine tolerat, care se poate asocia in unguente cu cignolin.

Terapia reductoare. Crisarobina – reeductor eficace (extrasa din radacina de Goa) este astazi aproape abandonata din cauza efectului sau iritant.

Cignolinul (dioxiantranolul sau antralinul) este un substituent sintetic al crisarobinei. El reprezinta astazi preparatul topic reductor cu cea mai larga si eficienta utilizare si cu o foarte buna toleranta. Se foloseste in doze progresive de la 0,1 % la 1-3 % de obicei asociat cu acid salicilic 3-5 % sau cu uree, cu albiri clinice in 15-21 de zile.

S-au mai experimentat tratamente topice triplu mixte de asociere a cignolinului 1-2 % cu acid salicilic 3 % si oleum cadini 15 %, alteori si asocierea unui dermatocorticoid in aplicatii directe sau sub pansamente ocluzive de celofan, cateva ore pe zi, care reduc mult durata necesara albirii leziunilor.

Cignolinul reechilibreaza epidermopoeza accelerata printr-o citostaza epidermica datorita deprimarii acizilor nucleici, a metabolismului hidrocarbonatelor, proteinelor, la nivel epidermic. Toti autorii sunt de acord in relevarea usurintei aplicarii acestui tratament, marea sa eficienta, durata rezultatelor obtinute si lipsa completa de toxicitate. Cignolinul este contraindicat in psoriazisul eritrodermic, pustulos, in leziunile de pe fata si de la pliuri.

Gudronul reprezinta unul dintre cele mai vechi si mai eicace tratamente topice in psoriazis. Dupa provenienta lor exista trei grupe de gudroane terapeutice: gudronul de lemn (oleum cadini), cu utilizare limitata din cauza mirosului neplacut; gudronul bituminos (ihtiolul) bine tolerat, dar mai putin activ, gudroanele din carbune (coaltar) de la distilarea huilei. Acestea din urma se folosesc in solutii alcoolice 10-20 % (liquor carbonis detergens), in unguente, paste, sapunuri, preparate pentru baie. Exista preparate tipizate de coaltar sau altele in care gudronul este asociat cu hidrocortizon acetat (carbocort) sau cu locacortentar.

Cu mare eficienta se utilizeaza gudronul mineral (LCD 10 % sau unguent cu coaltar 3 %), in asociere cu UV, potrivit metodei Goeckerman, larg folosita in SUA.

Ca mod de actiune, s-a relevat efectul antikeratoplastic, antiacantozic, vasoconstructiv si fotosensibilizant al acestui reductor, fapt ce-i explica eficienta in asociere cu UV. Alti autori au evidentiat actiunea inhibitoare a gudronului asupra unui ciclu de enzime ce afecteaza sinteza acizilor nucleici si consecutiv inhibitia activitatii mitotice exagerate, caracteristice epidermopoezei din psoriazis.

In cursul tratamentului cu gudron pot aparea iritatii, folicul, melanodermiis acest reductor este mai rau tolerat de varstnici si copii.

Sarurile de mercur se utilizeaza astazi mai rar, in cure scurte si pe zone limitate datoirta toxicitatii lor. Astfel, in psoriazisul pielii capului se foloseste calomelul 1/30, iar in psoriazisul fetei, unguent cu precipitat alb de Hg sau calomel. In locul lor cai mai multi autori recomanda folosirea dermatocoizilor asociati cu acid salicilic sau coaltar in unguente sau lotiuni.

Colorantii. Enzima in solutie apoasa sau alcoolica 2 % se recomanda in eruptiile intinse de psoriazis, in eritrodermii sau in psoriazisul suprainfectat. Eozina fiind un eficace fotosensibilizant, badijonarile cu acest colorant se pot asocia cu expunerile la UV. Tratamentul clasic local deosebit de eficace si verificat in timp este mai dificil de aplicat datorita mirosului si aspectului neplacut pe care il capata lenjeria bolnavului.

Aceste inconveniente pareau inlaturate o data cu aplicarea dermatocorticoizilor in terapia psoriazisului.

Corticoterapia locala reprezinta o importnata metoda terapeutica in psoriazis, are insa si efecte secundare nedorite. Triamcinolonul acetonid a fost primul derivat cortizonic activ in aplicare topica in psoriazis (1960). Ulterior au aparut noi preparate de

dermatocorticoizi halogenati din generatia II si III, larg experimentati in terapia acestei dermatoze.

Preparatele mai active utilizate astazi in tratamentul psoriazisului sunt dematocorticoizii dublu fluorinati cu importanta actiune antiepidermopoetica; ei fac parte din generatia III a acestor topice. Dintre acestia amintim: Fluocinolonul (Fluocinolon acetonid, Synalar); Fluorcortolonul (Ultralan); Bethametazonul (Celestoderm, Diprosone); Dezoximethazonul (Topisolon); Fluocinonidul (Metosyn, Topsyn); mai recent fluorclorolonele (Topilax); clobetazonul (Dermoxin). Efectele lor favorabile sunt datorate actiunii antiepidermopoetice, antiinflamatoare si vasoconstrictive, depozitarii lor intraepidermice cel putin cateva zile in urma aplicarii topice.

Ca forma galenica, majoritatea autorilor recomanda pomezile, ele permitand o penetrare mai profunda. Cremele si gelurile sunt recomandate mai ales pentru pliuri si pielea capului. Asocierea unui decapant (Locasalen) sau a unui reductor (Locacortentar) poate fi utila.

Aplicatiile libere fara pansament ocluziv sunt cele mai recomandate si bine tolerate. Ca metoda de aplicare la inceput se fac doua aplicatii zilnice, ulterior reducandu-se dozele progresiv ca ritm de aplicare si cantitate, pentru tatonarea dozei de intretinere si evitarea efectelor secundare nedorite.

Pansamentele ocluzive sub forma de folie de polietilen neporos, in care absorbtia cutanata a dermatocorticoidului creste de 10 pana la 100 de ori, mult recomandate in urma cu 20 de ani, din cauza efectelor secundare nedorite, sunt astazi utilizate numai pe leziuni limitate si rezistente.

In scopul evitarii efectelor secundare si a complicatiilor, se recomanda evitarea tratamentelor locale cu corticoizi pe suprafete mari, mai ales sub pansamente ocluzive, evitarea tratamentelor prelungite (peste 6 saptamani), ca si evitarea opririi bruste a tratamentului pentru a nu provoca efecte „rebond” cu leziuni de recidiva, agravari si chiar eritrodermizari.

Se va evita aplicarea dermatocorticoizilor in regiuni mai expuse complicatiilor la pliurile, regiunea anogenitala, unde absorbtia medicamentului este foarte ridicata; de asemenea zonele cu hiperpilozitate.

In concluzie, corticoterapia topica nu constituie o metoda sistemica de tratament al psoriazisului, ci o terapie de sprijin pentru formele rebele, pruriginoase, nu prea intinse, ca si un tratament pentru intretinerea rezultatelor obtinute cu terapia clasica.

Chimioterapia locala a fost incercata pentru a evita efecte secundare grave ce pot surveni in urma administrarii unor medicamente citostatice.Problema este in faza experimentala. Nu sunt preparate stabile tipizate. Dintre diversele citostatice utilizate topic in psoriazis, a capatat o oarecare notorietate Mecloretamina (Caryolisin, Mustargen), derivat de azot mustar, preparat extemporaneu in solutie de 0,2 % pentru badijonarea zilnica a leziunilor.

S-au mai incercat in aplicatii locale Methotrexanul, 5-Fluorourcilul, Thiotepa, Lomustin, derivat al nitroureei etc.

Fotochimioterapia (PUVA) este o metoda terapeutica moderna a psoriazisului. Ea consta in asocierea sinergica a actiunii U.V. (cu lungime de unda de 320-400 nm) cu o substanta fotosensibilizanta (8-Methoxipsorialen) administrat in prealabil pe cale bucala.

Se foloseste de preferinta in psoriazisul intins si rebel la alte tratamente, cu albire completa in circa 60-70 % din cazurile tratate.

La inceput se aplica patru sedinte pe saptamana. Dupa 20-30 de sedinte in medie, se poate obtine albire completa. In continuare, se mai administreaza o cura de consolidare, cate doua sedinte saptamanal inca 1-2 luni.

PUVA – terapia are numeroase contraindicatii si se poate insoti de o serie de reactii adverse.

In anii din urma s-a incercat R.E.P.U.V.A. – terapie care consta in administrarea R.A. (retinoidul aromatic Tigason Hoffmann – La Roche) timp de 7-20 de zile, la care in continuare se asociaza PUVA – terapie.

R.E.P.U.V.A. – terapia pare sa amelioreze performantele PUVA – terapiei conventionale, fiind activa si in unele forme de psoriazis, care s-au dovedit rezistente la PUVA, precum psoriazisul artropatic si cel pustulos datorita efectului antiinflamator al Tigason-ului. Se apreciaza ca albirile obtinute sunt mai persistente, riscul oncogen ipotetic mult mai diminuat, iar durata tratamentului mult mai redusa. Este contraindicata aplicarea acestei metode la femeile tinere, avand in vedere posibilul risc teratogen datorita retinoidului aromatic.

Aceste metode moderne au si o serie de avantaje de ordin economic si social, tratamentele putandu-se efectua si ambulatoriu, fara scoaterea din productie a pacientilor. Tratamentele nu pot fi aplicate decat in centrele care dispun de aparatura corespunzatoare.

Climatoterapia. Cei mai multi bolnavi cu psoriazis vulgar profita de climatul cald si insorit.

Influenta factorilor climatici asupra psoriazisului si, in special, a radiatiilor luminoase, reiese indeosebi din actiunea deosebit de favorabila a climatului heliomarin asupra bolii.

Climatul heliomarin la care se asociaza baile de mare si namolul are o influenta atat directa asupra tegumentului cat si prin modificarile umorale ce le determina in organism cu rasunet indirect asupra pielii.

Climatul heliomarin al tarii noastre exercita un puternic efect stimulant si tonofiant, calitatile si efectele acestui climat sunt datorate asezarii litoralului nostru spre rasarit, regimului de radiatii foarte puternice, duratei stralucirii soarelui in lunile de vara.

Dupa o cura de 25 de zile s-au obtinut rezultate favorabile in 90 % din cazuri, cu albiri complete in peste 50 % din cazuri si in 40 % din cazuri ameliorari substantiale. Tratamentul heliomarin in psoriazisul vulgar se dovedeste cu mult superior altor metode terapeutice utilizate in aceasta boala.

I.3 EVALUAREA UNOR SEMNE, SIMPTOME, PROBLEME ALE BOLNAVULUI

Elementele eruptive sunt pete eritematoase netede, suple, neindurate, bine circumscrise, care uneori nu se vad din cauza scuamelor care le acopera. Uneori, elementele tinere din psoriazisul gutat sunt papiloase. Scuamele sunt albe-sidefii, alb murdar, opace, adesea transparente, au contur precis, ocupand intreaga pata eritematoasa sau numai centrul ei. Scuamele sunt formate din lamele uscate de dimensiuni si grosimi variabile, care se detaseaza spontan producand la dezbracare si lasand pe asternutul patului o cantitate mai mare sau mai mica de scuame. Uneori scuamele sunt inaparente ele fiind reliefate prin grataj. Localizarea efectiva si simetrica o gasim mai ales la coate, genunchi, regiunea sacrala si pielea paroasa a capului. De asemena o mai intalnim pe fesele de extensie ale membrelor, pe palme si plante, gland, uneori, dar mai rar, in plicile de flexiune constituind psoriazis inversat. Eruptia, la inceputul ei, este compusa din elemente punctiforme, cu aspect de papile rosii, putin sau nescuamoase, constituind psoriazis gutat, intalnit mai ales la copii. Mai adesea gasim leziuni de marimea monedelor de 25 de bani, 1 sau trei lei, realizand psoriazis numular. Alteori placile au de la inceput sau secundar, prin vindecare centrala, un aspect de inel-psoriazis anular sau circinat. Placile se pot extinde in suprafata sau conflua realizand placarde-psoriazis in placarde. De obicei la acesti bolnavi gasim eruptii de mai multe tipuri, realizand forma cea mai obisnuita de psoriazis: psoriazis-vulgar. Leziunile pot cuprinde intreaga suprafata a tegumentului – psoriazis generalizat sau universal.

Placi de psoriazis pot apare dupa zgarieturi, sacrificari, vaccinari, determinand ceea ce se cunoaste sub numele de fenomenul Robner.

In pielea paroasa a capului firele de par strabat scuamele fara a fi modificate ca aspect. Psoriazisul palmo-plantar este simetric si se caracterizeaza prin placarde scuamo-keratozice net circumscrise cu eriteme, care depaseste zona scuamoasa; uneori ridicaturi cornoase si dure, care se numesc cori psoriazici, care indepartati lasa in urma lor depresiuni in cupola, alterori realizeaza o adevarata Keratodermie palmo-plantara prin hilperkeratoza de grosime variabila, adesea fisurata cu o margine rosie neta.

Unghiile pot prezenta mici depresiuni in cupola (aspect degetar de croitor), striatiuni longitudinale sau transversale, friabilitatea marginii libere, hiperkeratoza subunghiara, iar in formele severe de psoriazis eritrodermic si atropatic, unghia se poate altera la baza (onicomandeza) sau sa devina in totalitate opaca, deformata – pachionichil.

Psoriazisul este o afectiune care poate insoti pe bolnav toata viata, evoluand in pusee, cu remisiune de cateva luni si chiar ani, rebela la tratament. Nu lasa cicatrice, uneori locul leziunilor este luat de pete acromice. Eruptia este insotita la unii bolnavi de prurit, mai ales la cei nervosi sau care consuma alcool.

Unele forme de psoriazis se gasesc in stransa legatura cu patologia generala si cel mai elocvent exemplu il constituie psoriazisul atropatic Bohnstedt – gaseste o proportie de 1-2 % atingeri articulare. Psoriazisul atropatic nu este dependent de intinderea leziunilor cutanate. Se remarca totusi aparitia leziunilor articulare in cursul puseurilor

intense, ale unei eritrodermii psoriazice si indeosebi la bolnavii cu psoriazis pustulos. Se realizeaza adesea tabloul poliartritei cronice, evolutive, ajungandu-se la aspectul de reumatism deformat cu caractere productive sau distructive.

In psoriazis atropatic se remarca frecventa atingerilor unor articulatii. In fazele initiale, mai multe articulatii mari sau mai mici sunt atinse, devenind intens dureroase; durerea nu este influentata de sedative si nici de salicilatul de sodiu. Se produc tunufactii datorita atingerii sinoriale si a tesuturilor periarticulare. Puseurile dureroase survin fara regula, in unele cazuri legate de aparitia leziunilor scuamoase si la nivelul pielii. Sunt interesate articulatiile degetelor, ajungandu-se chiar la deformari permanente; alteori se constata anchiloze vertebrale sau ale unor articulatii mari cum ar fi aceea coxo-femurala sau cea tibio-tarsiana.

Uneori sunt interesate numai unele articulatii izolate, ca aceea tempo-mandibulara, ducand la limitarea miscarilor. Existenta unei reactii febrile la psoriazici poate presupune fie un accident terapeutic, fie o febra psoriazica propriu-zisa, aparand la instalarea unui puseu sau in cazurile de eritermodermie psoriazica de forme sau poliartropatii sau psoriazis pustulos.

I.4 INVESTIGATII – EXAMEN CLINIC, PARACLINIC

Diagnosticul in psoriazis se pune si se bazeaza pe caracterul leziunilor eritematoscuamoase, localizare a lor indeosebi la coate, genunchi, regiunea sacrala, pielea paroasa a capului, simetria eruptiei, caracterul cronic si pe semnele lumanarii (spermacetului), al lui Auspitz pe leziuni care nu par a fi acoperite de scuame la gratajul metodic al lui Brocq si fenomenul lui Kobner.

Semnul lumanarii consta in aparitia unei dungi albe, purulente dupa zgarierea scuamelor cu un corp ascutit, ca intr-o zgariere a unei lumanari de spermacet; semnul lui Auspitz apare dupa gratajul Brocq, adica dupa indepartarea scuamelor strat cu strat, sub forma unei sangerari punctiforme, element de deosebire fata de alte afectiuni eritemato-scuamoase in care apare fie o seriuzitate clara, fie sangerare in masa. Alte semne de diagnostic se bazeaza pe lipsa de alopecie si prezenta unui eritem subiacent care depaseste placardele scuamoase. In formele difuze, eritemul periferic depaseste net liziera pielii capului, aceasta constituind un excelent semn de diagnostic.

Structura histologica a psoriazisului este caracteristica intr-o eruptie bine constituita veche.

Ansamblul de leziuni dermo-epidermice constituie tabloul caracteristic. Leziunile epidermice sunt constituite din alterari ale stratului mucos constand in:

a) alungirea mugurilor interpapilari (acantoza interpapilara);b) subtierea portiunilor suprapapilare ale stratului mucos;c) exocitoza cu formare de abcese.

Leziunile dermice se limiteaza la dermul papilar si constau in:a) alungirea papilelor care devin in general conice;b) hiperemie si edem al papilelor.

Alungirea mugurilor interpapilari ai stratului mucos este deosebita dupa vechimea leziunilor. In psoriazisul vechi, constituit ele apar mai efilate in zona lor de implantere si mai groase in partea lor profunda, putand chiar sa se uneasca intre ele (coalescente). In forme de psoriazis mai recent si mai ales in psoriazisul punctat sau abortiv Benasi, mugurii interpapilari nu sunt foarte alungiti si nici foarte subtiri. La nivelul lor, celulele malprohiene apar uneori cu edem intercelular, alteori cu aspect fuzocelular. Suprapapilar, stratul mucos poate sa fie constituit numai din doua-trei celule care pot sa nu fie deloc alterate. Intre celulele spinoase se infiltreaza polinucleare, care apar izolate unele de altele. Aceste polinucleare (granulocite neutrofile) pot sa se uneasca si sa formeze microabcese Monro. Straturile granulos si lucidum lipsesc, stratul cornos este si el variabil ingrosat si celulele sale sunt de tipul parakeratozic, aderente si dispuse in lamele care prezinta intre ele spatii pline cu aer, cauza aspectului argintiu, micaceu al scuamelor. In leziuni mai vechi mai alterneaza si zone de hiperkeratoza. De remarcat este faptul ca in leziunile noi se intalneste alternanta de hiperkeratoza cu parakeratoza; uneori parakeratoza poate apare imediat in contact cu stratul mucos, iar hiperkeratoza deasupra ei. In zonele corespunzatoare varfului papilelor se gasesc abcese Monro rezultate din acumularea granulocitelor neutrofile, mult mai frecvente in regiunile recente. Absenta abceselor trebuie sa ne indeparteze de diagnosticul de psoriazis.

Leziunile dermice constau intr-o papilomatoza cu papile foarte alungite, situate la acelasi nivel, unele efilate. In papile se remarca hiperemia capilarelor, cele venoase fiind destinse fata de cele arteriale. In jurul lor se vede un edem puternic.

Torsier si Guliano, intr-o serie de articole, gasesc celule Langgerhans si fibre argentafile mai abundente in cazurile de psoriazis.

Selinski si Simanovici gasesc deasemenea modificari nespecifice, constand intr-o argirofilie crescuta, o intumescenta a mielinei si uneori fragmentari si vascularizari. Dupa ei si in pielea sanatoasa a psoriazicilor exista unele modificari ale nervilor care explica fenomenul de izomorfism (Koebner).

In psoriazisul pustulos, microabcesele rezultate din exocitoza sunt mult mai mari, realizand mase enorme de abcese aproape continue, situate mai ales sub stratul cornos.

In psoriazisul eritrodermic, histologia stabileste diagnosticul.In psoriazisul pustulos plantar si palmar (pustuloza plantara si palmara) descris de

catre Barber si caracterizat prin pustule nedureroase situate in derm, inconjurate de eritem si scuame, leziunile histologice constau intr-un abces unilacular situat intraepidermic, continand granulocite neutrofile si celule dezintegrate. In jur epidermul este hipercarantozic, iar dermul subiacent prezinta congestie moderata.

Histofiziopatologic, nu se poate sti cu precizie care sunt leziunile initiale in psoriazis; aceasta se poate totusi banui la examinarea unei leziuni de psoriazis incipient in care apare intai papilomatoza, careia ii urmeaza apoi celelalte leziuni. Parakeratoza constanta este datorata modificarii metabolismului celulelor epidermice malpighiene prin acantoza si prin introducerea intre ele a granulocitelor neutrofile.

Metabolismul alterat se poate recunoaste si in stratul cornos, a carui compozitie in lipoizi este mult marita. Steigleder constata prin cercetari histochimice ca in parakeratoza apar si proteine definite din punct de vedere histochimic, identificate ca glicoproteine neutre. Se observa in epiteliu o reactie esterazica intens pozitiva, in raport probabil cu catabolismul nucleului.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu sifilidele psoriazoforme, in care gasim papile de culoare rosu brun, dure; scuama este mai fina si se detaseaza in bloc, iar la gratajul metodic al lui Brocq se produce o sangerare in masa. Eczematitele psoriaziforme se dispun diseminat, sunt produse de un focar de infectie, petele eritematoase sunt mai palide, slab diseminate, scuama fina, se detaseaza in bloc si dupa indepartarea ei ramane o suprafata eritematoasa burata de o serozitate minima. Eczema cronica are in timpul evolutiei sale vezicule si zemuire, are eritem palid si se insoteste de prurit foarte pronuntat.

Lupusul eritematos prezinta eritem, scuame, atrofii cicatriceale, iar scuama este aderenta, se detaseaza cu greutate, prezentand pe fata ei interioara aspectul de „limba de pisica”. El se localizeaza numai pe partile descoperite.

Lichenul ruber plan scuamos are la periferie papile rosii violacee caracteristice, stralucitoare, localalizare si prurit mare.

Pitiriazis rozat Gilbert incepe cu o placa materna care se localizeaza fie in partea superioara a toracelui, fie in partea inferioara a abdomenului, dupa ce apar alte placi cu

aspect de medalion, eruptia are o coloratie roz, o evolutie de 6-8 saptamani si se vindeca dand imunitate.

Psoriazisul in picatura are scuame fine, care se detaseaza cu ajutorul unei chiurete, sub forma de pecete sau rondele.

Psoriazisul inversat trebuie deosebit de intertrigo microbian, levuric, micotic, ale caror caractere au fost descrise anterior.

In pielea paroasa a capului trebuie deosebit psoriazisul de micozele pielii paroase in care firele de par sunt modificate sau rupte la diferite nivele si de pitiriazisul simplu in care nu gasim eritem, iar scuamele sunt fine, diseminate pe toata suprafata pielii paroase a capului.

Examenele de laborator constau in efectuarea unor analize biochimice generale. In vederea depistarii tulburarilor metabolice, fiind recomandate pentru fiecare bolnav cu psoriazis. Dintre analizele biochimice efectuate, cele mai frecvent la bolnavii cu psoriazis sunt:- RBW- Examen sumar de urina- Glicemia- Probele hepatice- Hemoleucograma + Formula- Ureea- VSH

RBW-ul este un examen serologic constand intr-o reactie de fixare a complementului, utilizat in diagnosticarea sifilisului.

Pentru realizarea examenului se recolteaza sange prin punctie venoasa.Materialele necesare pentru recolatrea sangelui sunt:

- ace de seringa sterile- seringa sterila- garou- tampoane de vata imbibate in alcool- eprubete uscate sterile, cu dop de vata- pernita pentru spijinirea bratului- tavita renala

Se realizeaza in prealabil o pregatire psihica a bolnavului, explicandu-i-se necesitatea efectuarii tehnicii si modul de desfasurare a acesteia.

Pregatirea psihica a bolnavului:- i se explica acestuia necesitatea tehnicii si modul de desfasurare a acesteia- i se inlatura factorul emotiv- va fi rugat sa stea calm, linistit, pe toata durata efectuarii tehnicii

Pregatirea fizica a bolnavului:- bolnavul va fi asezat pe pat in pozitie dorsala sau pe scaun in pozitie sezand, cu unul din bratele superioare intinse- bolnavul sa aiba o pozitie corespunzatoare pentru a putea fi abordata orice vena- hainele nu trebuie sa fie stranse pentru a nu stanjeni desfasurarea tehnicii

- daca bolnavul a fost asezat pe scaun, sub bratul la care urmeaza a fi punctionata vena, se aseaza o pernita

Stabilirea locului punctiei:- se examineaza locul in care venele sunt mai proeminente – plica cotului, fata dorsala a mainii, fata dorsala a piciorului, venele epicraniene, vena jugulara- se aplica garoul pentru efectuarea stazei venoase (nu se aplica garou in recoltarea sangelui din venele epicraniene, jugulara)- se palpeaza cu indexul si mediul traiectul venos- se face dezinfectia locului ce urmeaza a fi punctionat, pe o suprafata cat mai mare- se fixeaza traiectul venos cu policele mainii stangi, mai jos cu cativa cm- se patrunde cu acul adaptat de la seringa, mai intai oblic pentru a strabate pielea si a patrunde in vena si apoi 1-2 cm in vena- se aspira, realizandu-se recoltarea sangelui- dupa recoltare se retrage brusc acul, garoul fiind desfacut- se face o compresiune locala de 1-2 minute pe locul punctionat, pentru realizarea hemostazei- se reorganizeaza locul de munca

Este recomandat ca sticlaria folosita pentru recoltari in vederea examenelor serologice sa fie rezervata numai in acest scop. Rezultatele foarte bune se obtin prin recoltarea direct in eprubeta, fara seringa.

Pentru obtinerea examenului RBW, sangele va fi lasat sa se coaguleze; dupa coagulare se desprinde cheagul cu o bagheta de sticla, de peretele eprubetei si se lasa la temperatura camerei 30 de minute pentru a se produce retractia cheagului; se decanteaza apoi serul, aspirandu-l cu o pipeta Pasteur, sterila sau se toarna direct intr-o eprubeta uscata si sterilizata, avand grija ca in serul decantat sa nu ajunga si bucati de cheag. Un ser nehemolizat are o culoare galbuie si este perfect transparent. O coloratie roz denota ca serul este hemolizat sau contine eritrocite.

Cantitatea de sange necesara pentru examene serologice este de 5-10 ml sange simplu.

In mod normal, examenul este negativ.Examen sumar de urina – are foarte mare importanta in boli renale,

cardiovasculare, hepatice, endocrine, metabolice.Pentru realizarea examenului se recolteaza prima urina de dimineata, din care se

trimit la laborator cca 150 ml. Recoltarea se face intr-un vas curat, transparent.Examenul cuprinde:

- examinarea fizica a urinei (aspect, culoare, densitate, miros)- examinarea chimica (reactia acida, cercetarea unor substante chimice care sunt normal sau patologic in urina – glucoza, albumina, pigmenti, saruri minerale, cloruri)- examenul sedimentului (leucocite, hematii, saruri, urati, fosfati, cilindrii)

La bolnavii cu psoriazis, tratati cu Cignolin, urmarirea examenului sumar de urina este obligatoriu sa se faca saptamanal deoarece acest medicament produce nefrite.

Glicemia – reprezinta dozarea glucozei in sange. Se urmareste pentru depistarea eventualelor asteptari ale metabolismului glucidic. In vederea realizarii examenului se

recolteaza sange venos prin punctie venoasa (vezi tehnica recoltarii pentru RBW). Se recolteaza 2 ,ml de sange in recipient steril, pe NaF. Valoarea normala este de 0,80-1,20 %.

Probele hepatice se cerceteaza in vederea stabilirii starii de functionalitate a ficatului. Se urmaresc: TGP, TGO, Timol, sulfat de zinc, Takata B etc.

Se recolteaza 5-6 ml sange simplu, fara anticoagulant.Valoriule normale pentru examenele cele mai uzuale sunt:

TGP – 12 mU/ml (300 C)TGO – 16 mU/ml (300 C)Timol – 4 UMLBilirubinita: - directa – 0,2 mg %

- indirecta – 0,8 mg % - totala – 1 mg %Hemoleucograma + formula (HLF + F) – se realizeaza prin recoltarea sangelui fara staza venoasa, dimineata, inainte ca bolnavul sa manance. HLG + F reprezinta dozarea Hb in sange, a numarului de eritrocite, leucocite si trombocite. Valorile normale ale componebtelor sangvine urmarite sunt:Hb – 12 g % la femei - 14 g % la barbatiLeucocite – 4.000-8.000/mm3

Hematii – 4.000.000-5.000.000/mm3

Trombocite – 200.000-400.000/mm3

Formula leucocitara – Limfocite – 25 %- Monocite – 6-7 %- Euzinofile – 0-3 %- Bazofile – 5 %- Neutrofile – 65-67 %

Ureea sangvina – se dozeaza in vederea testarii functionalitatii aparatului renal. Se recolteaza 5-10 ml sange simplu fara anticoagulant, prin punctie venoasa. Valoarea normala este de 0,2-0,40 g %.

VSH reprezinta volumul eritrocitar total. Sangele se recolteaza prin punctie venoasa pe solutie de citrat de sodiu 3,8 %. Se recolteaza sangele cu o seringa de 2 ml. Tehnica se efectueaza dimineata pe nemancate. Se aspira initial in seringa de 2 ml, 0,4 citrat de Na 3,8 %. Se schimba acul seringii, dupa care se recolteaza 1,6 ml sange. Sangele poate fi introdus intr-o eprubeta etichetata ce va fi trimisa la laborator sau poate fi aspirat in pipete Westergreen, cand determinarea se face la 30-60-120 minute. Valorile normale sunt:VSH – la 1 h – 3-5 mm - la 2 h – 10-12 mm

VSH-ul creste in orice proces infectios. La femei si la copii valorile sunt usor crescute fata de barbati.

VSH-ul creste in timpul sarcinii si alaptarii.

I.5 INTERVENTII – TRATAMENTE SPECIFICE, AUTONOME SI DELEGATE

Incertitudinea cu privire la etiologia bolii nu permite un tratament cauzal satisfacator; el ofera rezultate incontestante si adesea tranzitorii.

- Imunoterapia cu antigene bacilare, tuberculina 1/100.000 si mai ales exotoxina bacilara (Longbin) ar actiona mai mult ca desensibilizant nespecific. Endotoxina ofera rezultate dintre cele mai durabile, in doze progresiv crescande, de la 0,1la 0,5 ml din dilutia 1/1.000, la doua zile, subcutanat, in cure de 1-2 luni, repetate la nevoie.

- Vitamina A in doze mari, eventual in asociere cu vitamina D2 buvabila.- Vitamine din grupul B: B1 forte, B2, B6, B12, cate o fiola la doua zile, in serii de

15-20 de injectii, repetate la nevoie dupa o pauza de o luna.- Factori lipotropi: Mecopar forte, cate doua-trei comprimate/24 ore, Heparina

lipocaica, comprimate sublinguale continand cate 1.000 ui si 20 mg factor lipocaic pancreatic, cate 3-6 mg/24 h dupa mese, tinute sub limba pana la topire. Produce o scadere apreciabila a beta lipoproteinelor transportoare de colesterol si scindarea moleculelor mari lipo-proteice in molecule mici, usor difuzabile si asimilabile.

- Compusi organici sulfurati, eficace mai ales la cei cu glutationul sangvin subnormal. Metionina 2-3 g.24 h, Mecopar forte sau Cisteina sub forma de Folicisteina.

Corticoterapia va fi rezervata formelor eruptive intense acute, eritrodermice sau atropatice severe. Dozele vor fi individualizate dupa gravitatea cazului. In general sunt indicate doze mediii si cure mijlocii ca durata:- Prednison 30-40 mg/24 h- Supercortizol 20-30 mg/24 h- Superprednol 2-3 mg/24 h

O medicatie preconizata in ultimii ani este acea cu citostatice, recunoscandu-se indeosebi Metrotrexatil, antagonist al acidului folic, dupa diverse scheme:- 2,5 mg, timp de 6 zile, pauza 3 zile- 5 mg, timp de 6 zile, pauza 7 zile- 25-50 mg administrat i.v., apoi urmeaza scaderea dozei

Datorita tratamentului prelungit (1-5 luni) pot aparea o serie de accidente hematologice (leucopenie, trombocitopenie), digestive (ulceratii gastrice, melena), renale si hepatice, acestea putand fi usoare, alteori grave (atrofie galbena acuta, necroze ce duc la ciroze). De aceea, actualmente, majoritatea autorilor considera ca citostaticele nu sunt indicate in tratamentul psoriazisului, tinand seama de rezultatele inconstante si de riscurile serioase ale acestui tratament. O ameliorare a functiilor articulare a fost relatata recent in psoriazis atropatic cu izofosfamida desi aceasta afectiune nu are o baza imunologica.

Tratamentul local consta in aplicarea de pomezi (local) cu substante reductoare. Se utilizeaza mai ales Crisarobina (1-2-4 %), o substanta extrasa din Andicararoba, planta tropicala sau un derivat sintetic al Crisarobinei – Cignolinul (dioxiantranol) precum si

Oleum Cadini (20-40 %), gudron vegetal extras dintr-o varietate de pin (Ienuperus oxicedrus).

Cignolinul – are actiune antienzimatica, acest medicament avand proprietatea de a inhiba „in vitro” lactatdehidrogenaza si fosfatoza alcalina.

Inainte de inceperea tratamentului cu aceste substante se indeparteaza scuamele cu o pomada continand acid salicilic 5-10 % la adulti si 2 % la copii. Pentru a testa toleranta se dau la inceput doze mai mici de substante active. In cazul Cignolinului se incepe cu 0,25 %, crescand apoi progresiv. Asocierea Cignolinului cu acidul salicilic conduce la rezultate mai bune. Se poate formula astfel:Rp - Cignolin 0,25-3 g

- Acid salicilic 5-10 g- Vaselina 100 g

Rp - Oleum Cadini 20 g- Lanolina 10 g- Vaselina ad/100 gDupa vindecarea efluorescentelor de psoriazis raman pete decolorate care in cele

din urma dispar. In timpul tratamentului cu Crisarobina sau Cignolin poate surveni un eritem crisofanic, care atunci cand este mai pronuntat impune suspendarea temporara a acestor medicamente si linistirea procesului inflamator cu o crema calmanta, Dupa Oleum Cadini apar deseori leziuni de acnee cadica.

Pentru psoriazisul pielii capului se recomanda pomezi cu Colonul (Calomel) 3-5-10 %.

In ceea ce priveste psoriazisul plicilor ca si cel de pe tegumente cu leziuni mai limitate si rebele la terapia reductoare aici unguentul cu hidrocortizon sub pansament ocluziv sau preparate mai active: Triamcinolon, Fluormetazon, Fluocinolon N.

La aceastea se adauga efectele bune ale helioterapiei, mai ales sub forma de cura heliomarina, acestea ducand la vindecarea leziunilor, intr-un numar maimare de cazuri recidive.

Recent, o noua metoda numita PUVA (Psorolen ultraviolete tip A) a dus la albirea leziunilor de psoriazis in procente de 80-90 % din cazurile tratate. Dupa o priza orala de Psoralen (meladinina) la doua ore se expune bolnavul la raze ultraviolete 3-5 minute, intr-o incapere inchisa, expunerea facandu-se gradat pana la 15-20 minute, 20 de sedinte in medie, bine suportate de bolnavi.

INTERVENTIILE AUTONOME SI DELEGATE PROPRII ASISTENTEI MEDICALE

1. SUPRIMAREA PRURITULUI SI ALINAREA DURERII PRIN:- examinarea regiunilor afectate- facilitarea vasoconstrictiei prin mentinerea unei temperaturi racoroase in incapere- reducerea la minim a imbracamintei si invelitorilor

- aplicarea de pansamente umede, racoroase- ungerea leziunilor uscate cu creme si lotiuni (acestea din urma sunt aplicate dupa baie si inainte de uscare pentru a facilita hidratarea pielii)- aplicarea de analgezice sub forma de lotiuni sau unguente (dupa prescriptia medicului)- administrarea sedativelor si tranchilizantelor prescrise

2. EVITAREA ALTOR IMBOLNAVIRI ALE PIELII:- protejarea pielii sanatoase contra mauratiei atunci cand aplicam pansamente umede- uscarea umiditatii prin buretare (tamponare) nu prin frectionare- se atrage atentia asupra riscului arsurii atunci cand pansamentul este prea cald- se va atrage atentia asupra folosirii sapunului, deoarece poate irita pielea care este lezata (o piele prezentand deja eroziuni sau care este congestionata devine foarte sensibila la toate produsele chimice sau tratamente fizice)- se va atrage atentia asupra frecarii riguroase a pielii cu un prosop (servet) este suficient pentru a provoca (declansa) o inflamatie pe o leziune deja existenta, care se va agrava si se va intinde- se va impune o limpezire buna a pielii inainte de a o sterge cu o tesatura uscata- se va folosi pentru indepartarea crustelor, produse uleioase care inmoaie si care favorizeaza indepartarea pansamentelor

3. FAVORIZAREA RETROCEDARII EVENTUALELOR PROCESE INFLAMATORII PRIN:- asigurarea continuitatii si intermnitentei pansamentului umed – dupa caz – pentru a reduce intensitatea inflamatiei- respectarea prescriptiilor medicului in aplicarea medicamentelor cu corticosteroizi (masarea lejera a medicamentului pentru a facilita penetratia)- prevenirea pacientului asupra faptului ca folosirea indelungata a steroizilor poate avea efecte neplacute- in tratamentul dermatozelor cronice se vor folosi emulsii hidrosolubile, creme, unguente, paste- tratamentul se modifica in functie de reactia chimica si trebuie avizat pacientul sa anunte cand medicatia sau pansamentul pare a-i irita pielea

4. PREVENIREA FORMARII CRUSTELOR PRIN:- efectuarea de bai si tratamente umede pentru detasarea scuamelor- indepartarea medicamentului cu ulei mineral inaintea unei noi aplicatii- asigurarea unei alimentatii bogate in proteine- administrarea conform prescriptiilor a medicamentelor orale si locale

5. PREVENIREA INFECTIEI SECUNDARE:- toate leziunile cutanate se considera ca infectioase pana va fi stabilit diagnosticul (poate fi vorba de boli infectioase, eruptive si de aceea este de dorit ca pacientul sa fie izolat, iar persoanele care intra in contact cu el sa poarte halat)- purtarea manusilor de catre toate persoanele care vin in contact cu tegumentele bolnavului- manipularea atenta a tuturor materialelor sterile

- asigurarea medicamentelor prescrise prin aplicarea pansamentelor ocluzive atunci cand e nevoie sa se pastreze medicamentul in contact permanent cu leziunea

5. MOBILIZAREA RESURSELOR PSIHOLOGICE PENTRU A PUNE CAPAT ANXIETATII SI DEPRESIEI:- pacientul anxios este ajutat sa-si regeseasca increderea, sa-si identifice problemele si sa le geseasca solutii de rezolvare- dermatozele pot modifica grav infatisarea pacientului, antrenand izolare sociala si privari de la tot felul de activitati- afectiunile cronice pot avea efect nefast asupra vietii persoanei, conducand la depresie si imagine de sine negativa- pruritul poate constitui o jena constanta somnului, intensificarea sentimentelor negative ducand la oboseala accentuata- pacientul isi pune toata speranta intr-o ingrijire buna si sprijinul personalului medical care il intelege- este important ca asistenta medicala sa-si stapaneasca sentimentele de aversiune, de repulsie fata de pacientii cu dermatoze grave, acestora dorind sa le arate toata consideratia pentru a nu agrava starea lor psihologica- pacientul trebuie sa poata sa-si exprime frica si sentimentele negative care il stapanesc, are nevoie de caldura umana si compasiune

I.6 EVALUARE. EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC

Evolutia psoriazisului este cronica, cu numeroase recidive. Dintre formele evolutive sunt de mentionat: psoriazisul pustulos, eritrodermic si atropatic. Se disting doua forme de psoriazis pustulos: palmo-plantar si generalizat.A. PSORIAZISUL PUSTULOS PALMO-PLANTAR, caracterizat prin pustule superficiale, sterile, putin proeminente, care recidiveaza continuu, lasand dupa uscarea lor suprafete keratozice; acesta trebuie deosebit de acrodermatozele Hallopeau, unde pustulele au sediu la extremitatea degetelor si dishidratozele micotice suprainfectate.B. PSORIAZISUL PUSTULOS GENERALIZAT forma mai severa cu pustule amicrobiene care apar pe leziunile unui vechi psoriazis; alteori afectiunea se manifesta prin placi rosii pe care survin numeroase pustule superficiale, cu evolutie excentrica si descuamari psoriaziforme eruptia cutanata fiind insotita de febra 30-40 0C, astenie, artralgii, poliadenopatii, mai ales in varietatea rupioida (pustule crustoase, ostreacei). Histopatologic, psoriazisul pustulos se caracterizeaza prin imaginea obisnuita de psoriazis si prezenta in stratul malpighian a unor pustule spongiforme (acumulari de polinucleare in celule care devin vaculare ca si in spatiile intercelulare).C. PSORIAZISUL ERITRODERMIC, poate surveni in urma unui tratament general cu corticoizi sau antropaludice de sinteza sau dupa aplicatii locale cu unguente iritante, continand concentratii mari de reductoare intr-un psoriazis obisnuit. Aceasta forma se caracterizeaza prin generalizarea eruptiei care ia aspectul unei eritrodermii descuamative. Cand mai persista efluorescentele psoriazice, diagnosticul este usor, insa poate fi si dificil daca aspectul tipic a disparut. In acest din urma caz, pielea este rosie, edematoasa, zemuinda, bolnavii sunt febrili (38-39 0C), deshidratati.D. PSORIAZISUL ATROPATIC, este caracterizat prin aparitia in cursul psoriazisului a unor tumefactii articulare interesand degetele, articulatii mari si chiar vertebrele, ducand la deformari si anchiloze. Prin imunoelectroforeza s-a putut evidentia o crestere a igM-globulinelor la bolnavii cu psoriazis atropatic, in schimb absenta factorului reumatoid este remarcata.

Aceste trei forme de psoriazis (pustulos, eritrodermic si atropatic) sunt considerate de unii autori ca fiind complicatii severe ale psoriazisului. Alte complicatii sunt: eczematizarea, lichenificarea si piodermizarea leziunilor.

I.7 EDUCATIE PENTRU SANATATE

Se admite de catre majoritatea autorilor ca psoriazisul survine pe un teren de predispozitie genetica asupra caruia actioneaza o serie de factori, ca: tulburari de metabolism, factori climatici, factori endocrini, socuri emotive, infectii, tulburari imunitare, factori alergici.

De aceea se impune cunoasterea de catre fiecare individ si in special de catre cei predispusi genetic a tuturor metodelor de evitare a factorilor declansatori (alimentatie corespunzatoare, asigurarea conditiilor optime de mediu, prevenirea tulburarilor endocrine, evitarea stresului si anxietatii, a emotiilor puternice, cunoasterea si respectarea tuturor regulilor de igiena a tegumentelor si fanerelor, evitarea factorilor elergici, ridicarea rezistentei organismului).

In primul rand se impune cunoasterea principalelor functii ale pielii si rolul ei major in mentinerea sanatatii intregului organism.PRINCIPALELE FUNCTII PE CARE PIELEA LE INDEPLINESTE DATORITA ALCATUIRII SALE VARIATE SUNT:1. Apara organismul impotriva agentilor patogeni, impiedicand patrunderea acestora.2. Apara organismul impotriva unor radiatii (ultraviolete) prin pigmentii pe care ii contine.3. Receptioneaza excitatiile termice, tactile, dureroase.4. Participa la excretia substantelor rezultate din metabolism: prin glandele sudoripare, elimina apa, clorura de sodiu, uree glucoza, corpi cetonici.5. Participa la termoreglare atat prin termoliza cat si prin mentinerea temperaturii, prin stratul adipos ce are rol de izolator termic.6. Participa la absorbtie (unele medicamente pot fi absorbite prin piele, intrand apoi in circulatia generala).7. Participa la respiratie, o cantitate mica de O2 poate intra in piele, la fel se elimina o mica cantitate de CO2

Pentru a indeplini aceste roluri, trebuie ca pielea sa fie curata, sanatoasa si ingrijita.

Pentru o piele sanatoasa si pentru evitarea tulburarilor de metabolism este necesara respectarea unei alimentatii corespunzatoare bazata pe o ratie alimentara. Ratia alimentara reprezinta cantitatea de alimente ingerate ce satisface in mod optic toate nevoile nutritive ale individului intr-o perioada de timp limitata.

In calcularea nevoilor nutritive ale organismului se tine seama de cantitatea de energie eliberata de fiecare categorie de principii alimentare (arderea unui gram de glucide elibereaza 4,1 calorii, a unui gram de lipide 9,3 calorii, a unui gram de proteine 4,1 calorii), de greutatea, inaltimea, varsta, sexul, starea organismului individului respectiv, temperatura mediului ambiant, travaliul muscular. Intr-o alimentatie rationala, cele trei principii alimentare trebuie asigurate in proportii echilibrate. Pentru o buna mentinere a functionalitatii pielii nu se neglijeaza nici aportul hidric, care se apreciaza in jurul cifrei de 2,5 litri pe zi. Aportul hidric este reprezentat de apa continuta in alimente

(cca 800-1.000 ml), de apa ingerata ca atare (cca 1.000-1.200 ml) si de apa rezultata din arderile metabolice (cca 200-300 ml), cunoscut fiind ca prin arderea unui gram de lipide se obtin 107 ml de apa, unui gram de glucide 55 ml apa, unui gram de proteine 41 ml de apa. Este necesar deasemenea ca alimentatia sa fie bogata in vitamine (A, B2, PP, C) si saruri minerale.

Intre aportul de alimente si apa si eliminarea reziduurilor exista un echilibru la care contribuie o serie de factori neurohormonali de reglare.

Un alt factor care influenteaza starea de sanatate a pielii este temperatura mediului ambiant. Datorita variatiilor de temperatura se usuca si se deshidrateaza. Cand temperatura este prea ridicata, pielea participa la termoreglare prin glandele sudoripare eliminand o cantitate de sudoare; pielea este acoperita de transpiratie, ceea ce necesita masuri specifice de igiena. Respectarea riguroasa a regulilor de igiena, confera un aspect sanatos tegumentelor si mareste rezistenta organismului fata de infectii. Sunt necesare deasemenea, tehnicile de intretinere a sanatatii si frumusetii pielii si intregului organism (dusuri reci, masaje, periaje etc.).

Igiena de zi cu zi incepe prin curatirea pielii, prin dusuri sau bai zilnice care ajuta la pastrarea unei epiderme in stare perfecta de sanatate, dar si a unei dispozitii generale.

Baile sunt indicate sa fie efectuate de doua-trei ori pe saptamana. Vara sunt indicate dusurile zilnice. In alegerea sapunului se va avea in vedere natura pielii corpului si sensibilitatea ei. Pentru pielea uscata sau usor iritata sunt recomandate sapunurile cu lanolina. Pentru pielea normala si sanatoasa se pot folosi sapunuri de toaleta obisnuite. Pentru baie sunt folosite anumite produse in compozitia carora intra: extracte de plante, unele saruri acide si alcaline, uleiuri eterice, detergenti, emulgatori, parfumuri etc., actiunea acestor produse este de a imbunatati calitatea apei de spalat (cand este prea dura) si de a stimula functiile pielii prin actiunea lor astringenta, tonica, invioratoare. Peria moale sau o manusa speciala sunt recomandate pentru periatul uscat inainte de a face dusul. Factorul important al unei bai il constituie temperatura apei. Baile prea calde sunt periculoase; obosesc inima, slabesc organismul, temperatura indicata este de 37 0C, iar durata lor este de 10-20 de minute.

Dusul de seara, ca si baia are efect calmant. Dimineata dusul caldut, urmat pe cat posibil de un dus mai rece invioreaza corpul. Dusul sau baia nu trebuie facute imediat dupa masa, fiind necesar sa treaca 2-3 ore in special dupa masa principala.

Pentru calmarea tensiunii nervoase sa lasam sa curga apa calduta timp de cateva minute, de-a lungul coloanei vertebrale, apoi pe ceafa.

Baile de abur, datorita transpiratiei abundente pe care o provoaca, ajuta la eliberarea toxinelor din organism. Dupa baia de abur se vor efectua dusuri nu prea reci in vederea calirii organismului. Baia de abur in unele afectiuni sunt contraindicate.

Masajul este un procedeu complex de operatii, care constau in miscari exercitate in mod sistematic, cu mana sau aparate speciale, asupra diferitelor regiuni ale corpului. Ele se practica preventiv si curativ cu scopul de a mentine vitalitatea muschilor si elasticitatea dermului.

Avantajele unui masaj realizat la timp si corect sunt:

1. Indeparteaza stratul de celule moarte de la suprafata pielii si excesul de sebum din glandele sebacee, avand astfel un efect de curatire.2. Stimuleaza activitatea glandelor sebacee, ceea ce contribuie la refacerea „mantalei acide” a pielii.3. Invioreaza tonusul muschilor, pielea mentinandu-si elasticitatea si totodata impiedica formarea depozitelor de grasime in tesuturile de sub piele.4. Influenteaza favorabil tesutul nervos, relaxand si calmand intregul organism.

Un confort psihic corespunzator, o ingrijire atenta a pielii si fanerelor, evitarea alergenilor, conditii de mediu optime, o alimentatie sanatoasa, contribuie la scaderea riscului declansarii eruptiei la persoanele cu teren genetic predispozant si al aparitiei unui nou puseu eruptiv la persoanele cunoscute cu psoriazis.

I.8 MASURI DE SECURITATE A MUNCII IN DOMENIUL SANITAR

Normele de securitate a muncii in domeniul sanitar sunt reglementari cu aplicabilitate nationala si cuprind prevederi minimal obligatorii pentru desfasurarea diferitelor activitati in conditii de securitate.

La locurile de munca in care se desfasoara diverse activitati in domeniul sanitar, vor fi repartizate numai persoane care au fost instruite din punct de vedere al securitatii muncii.

Astfel, persoanele care lucreaza in domeniul sanitar vor fi informate cu privire la:a) riscurile la care sunt expuse privind contactarea unor boli;b) partile periculoase ale echipamentelor tehnice utilizate: butelii de O2, aparatura electrica in cazul resuscitarii cardiorespiratorie etc.;c) dispozitivele de protectie existente in serviciul de radiologie (ecran de protectie, manusi, sorturi);d) mijloacele de protectie si autoprotectie pentru a evita contaminarea cu produsele de excretie (urina, materii fecale, sputa, lichid de ascita etc.);e) modul de interventie in caz de avarii sau accidente;f) semnificatia marcajelor si inscriptiilor diverselor ambalaje (recipiente de sticla, cutii, flacoane etc.);g) semnificatia tablitelor de avertizare cu semnul de pericol biologic, de iradiere etc.;h) purtarea echipamentului de protectie, alcatuit din:

- halat alb- calota- papuci ce pot fi usor decontaminatiVestiarele echipamentului individual de protectie vor fi separate de cele pentru

imbracamintea personala de exterior.Echipamentul de protectie se utilizeaza numai in incinta spitalului; acesta va fi

schimbat cu hainele personale la iesirea din tura, dupa o spalare si aseptizare a mainilor.Tehnica spalarii mainilor ar trebui sa dureze 15-30 de secunde. Pe mainile ude

aplicam 3-5 ml sapun sau un antiseptic care este special si se freaca mainile 5 secunde pentru fiecare din cei 6 pasi aratati mai jos.

Pot fi folositi pe mana curata 3 ml alcool sau gel.Cand ar trebui spalate mainile ?

- ori de cate ori mainile sunt vizibil murdare;- inainte de contactul cu pacientul;- inainte de baie;- dupa contactul cu sangele sau cu produsele de excretie;- dupa indepartarea manusilor;- inainte si dupa parasirea saloanelor;- inainte de manuirea hranei;- inainte de procedurile aseptice: ingrijirea unei rani, injectii, punctii etc.;

- inainte de contactul cu orice pacient.Cei 6 pasi ai spalarii mainilor1. mainile – pe fetele palmare2. mainile – pe fetele dorsale3. palmele - interdigital4. degetele – cu palma opusa5. policele – cu palma opusa6. unghiile – prin rotatii cu palma opusa

i) se interzice efectuarea oricarei interventii cu mainile umede la echipamentele tehnice-electrice si se interzice descompletarea echipamentului electroizolant (podele, covoare, electroizolante etc.);j) in sectiile de anestezie, terapie intensiva si bloc operator unde se lucreaza si cu gaze narcotice inflamabile, se interzice purtarea imbracamintei din fibre sintetice sau lana;k) se interzice ca in timpul desfasurarii unor tehnici medicale sa se manance sau sa se atinga gura sau fata, cu mainile;l) se vor utiliza grupuri sanitare separate de cele destinate bolnavilor;m) depozitareaq reziduurilor menajere se va face separat de cele rezultate din activitatea medicala;n) se cere respectarea intocmai a procedeelor de lucru privind examinarea, investigarea si aplicarea tratamentelor.

CAPITOLUL II

PLANUL DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI CU PSORIAZIS

II.1 CULEGEREA DATELOR SI INFORMAREA DESPRE BOLNAV

A. DATE RELATIV STABILE1. Informatii generale:

Nume: B.V.Varsta: 21 aniSex: masculinStare civila: necasatorit

2. Caracteristici individuale:Rasa: albaLimba: romanaReligie: ortodoxaCultura: medieOcupatie: studentTalie: 1,80 mGreutate; 72 kgGrup sangvin: 0IRh: pozitiv

3. Gusturi personale si obiceiuri: prefera plimbarile in aer liber si sa asculte muzica cu volumul la maxim. Alimentele preferate: cartofiprajiti cu sos picant, ciocolata, alune sarate. Consuma alcool ocazional, o ceasca de cafea zilnic si fumeaza 4-5 tigari.4. Evenimente biografice legate de sanatate:

Boli anterioare: amigdalita repetata, hepatita tip A la 3 ani, fractura radius stang, 1/3 distala la 18 ani, vindecata fara sechele. Nu a avut interventii chirurgicale.5. Elemente fizice si reactionale:

Grup sangvin: 0IProteze: nu prezintaAlergii: neagaDeficite senzoriale: nu prezinta

6. Reteaua de sustinere a pacientului: pacient, familie.B. DATE VARIABILE1. Legate de starea fizica:

Temperatura: 36,2 0CTA: 120/70 mm HgFR: 18 r/minPuls: 68 p/minApetit: prezentEliminare: normalaSomn: ore insuficiente de somn

2. Legate de conditii psiho-sociale:Anxietate: moderata

Stres: prezentConfort: partialStare depresiva: prezentaStare de constienta: prezentaCapacitate de comunicare: afectataAcceptarea sau neacceptarea rolului debolnav: accepta greu rolul de bolnav

II.2 INFORMATII LEGATE DE BOALA

DIAGNOSTIC LA INTERNARE (12.11.2006)Bolnavul prezinta tensiune arteriala 120/70 mmHg, puls 68/min, respiratie 18

r/min, mictiuni normale, scaun normal, sentiment de insingurare, anxietate, cunostinte insuficiente despre boala, placarde eritemato-scuamoase, situate pe trunchi, membre si pielea paroasa a capului.

ISTORICUL BOLIIIn urma ciu patru luni s-a hotarat sa sustina examen la o facultate pentru care nu

era pregatit suficient. Marturiseste ca se temea de acel examen dat fiind faptul ca mai fusese respins de doua ori. Dupa doua luni constata aparitia de placarde eritemo-scuamoase pruriginoase.

II.3. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR DESPRE BOLNAV

ANALIZA SATISFACERII CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE – B.V.NEVOIA MANIFESTARI DE

INDEPENDENTAMANIFESTARI DE

DEPENDENTASURSA DE

DIFICULTATE1.Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie

Frecventa respiratiei este normala 18r/minAmplitudinea respiratiei este normala, ritmul este normal, simetria miscarilor respiratorii este normala, ambele hemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare in timpul inspiratiei si expiratiei.Pulsul este incadrat in limite normale 70/min, pauzele dintre pulsatii sunt egale, pulsul este ritmic.Tensiunea arteriala este in limite normale.

2.Nevoia de a bea si a manca

Cavitatea bucala prezinta dentitie buna, mucoasa bucala roz si umeda, limba roz, gingii roz si aderente dintilor.Masticatie usoara si eficace.Reflex de deglutitie prezent.Digestie lenta si nestingherita.Deprinderi alimentare 3 mese pe zi.Apetit prezent.Hidratare 1500/2000ml/zi

NEVOIA MANIFESTARI DE INDEPENDENTA

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

SURSA DE DIFICULTATE

3.Nevoia de a elimina

Frecventa mictiunilor este normala 4-5 / zi, cantitate normala.Culoarea urinei-galben deschisAspectul urinei-normal, clar, transparenta la inceput.Densitatea urinei normala

Constipatie- scaun la doua –patru zile din cauza unui tranzit intarziat.Cantitatea este redusa, consistenta si uscata.Forma – bile dure de marimea maslinelor.Culoare inchisaTenesme, crampe.

Surse de ordin psihologic: anxietate, stress, situatie de criza.Surse de ordin sociologic: schimbarea modului de viata.Toti acesti factori conduc la constipatii.

4.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Postura adecvata, miscari adecvate datorate unui aparat locomotor integru a sistemului nervos, si a aparatului vestibular.

5.Nevoia de a dormi si a se odihni

Somn perturbat-ore insuficiente de somn, pacientul adoarme foarte greu si se trezeste foarte devreme, prezinta o stare de tensiune psihica continua, neliniste, framantare.

Surse de ordin fizic: senzatie de disconfortdatorata pruritului de la nivelul tegumentelor.Surse de ordin psihic: anxietate, stress, situatie de criza.Sursa de ordin socio-cultural: insuficienta cunoasterii de sine.

NEVOIA MANIFESTARI DE INDEPENDENTA

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

SURSA DE DIFICULTATE

6.Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca

Pacientul se imbraca corespunzator situatiei sale.Capacitatea fizica de imbracare si dezbracare este normala.

7.Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

Temperatura corpului este incadrata in limite normale 36-36,50C.Pielea este de culoare roz transpiratie minima, senzatie placuta fata de frig sau caldura.Stare de confort la o temperatura a mediului ambient de 18-250C

8.Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele

Pacientul cunoaste normele de igena corporala si le respecta

Alterarea tegumentelor datorita crustelor, leziunilor de grataj, placardelor eritemato-scuamoase.

Surse de ordin psihic: anxietate, stress. Acesti factori conduc la aparitia unui nou puseu psoriazic si implicit a leziunilor tegumentare.

9.Nevoia de a evita pericolele

Pacientul cunoaste masurile de prevenire a accidentelor, a infectiilor, agresiunilor agentilor fizici, termici, chimici, etc.; autoagresiunilor suicid si mutilari

10.Nevoia de a comunica

Reactii afective manifestate prin: neliniste (lipsa de liniste sufle-teasca, framantari), anxietate datorita sentimentului profund de disconfort. Lipsa comunicarii la nivel afectiv datorata insuficientei cunoasteri a boala.

Lipsa cunoasterii: insuficienta cunoasterii de sine si de situatia in care se afla.

NEVOIA MANIFESTARI DE INDEPENDENTA

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

SURSA DE DIFICULTATE

11.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia.

Pacientul isi exprima propriile valori si convingeri, isi planifica singuri activitatile religioase.

12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

Pacientul presteaza activitati corespunzatoare capacitatii si situatiei sale actuale.

Imaginea de sine afectata- satre de dezavantaj pe care pacientul o percepe in comparatie cu ceilalti

Surse de ordin psihologic; stress, anxietate datorate pierderii imaginii de sine.

13.Nevoia de a se recrea

Pacientul este plictisit, trist, dezinteresat de ceea ce este in jurul sau, nu participa la activitati de recreere.

Surse de ordin fizic- lezarea integritatii fizice. Surse de ordin psihologic: anxietate, situatie de criza, neadap-tarea la rolul de bolnav.Surse de ordin sociologic- singuratate

14.Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea.

Pacientul dobandeste cunostinte noi, in toate sectoarele vietii psihice (cunoastere, vointa, emotivitate). Este interesat si doreste sa acumuleze cat mai multe cunostinte in vederea pastrarii sanatatii. Pacientul participa cu placere la orele de Educatie pentru sanatate.

Alterarea tegumentelor datorita crustelor, leziunilor de grataj, placardelor eritemato-scuamoase.

Surse de ordin psihic: anxietate, stress.Acesti factori conduc la aparitia unui nou puseu psoriazic si implicit a leziunilor tegumentare.

PROBLEME ACTUALE

- alterarea integritatii tegumentelor- anxietate moderata- dificultate in a se odihni- comunicare ineficace la nivel afectiv- dificultate in a indeplini activitati recreative

PROBLEME POTENTIALE

- plagi infectate- insomnie- dezechilibru psihic- izolare sociala- pierderea imaginii de sine

DIAGNOSTIC NURSING

Alterarea integritatii tegumentelor, datorita aparitiei unui dezechilibru metabolic, manifestata prin placarde eritemato-acuamose albe sidefii.

Anxietate moderata, datorita amenintarii pierderii imaginii de sine, manifestata prin agitatie.

Dificultate in a se odihni, datorita nellinistii, manifestata prin insomnie initiala.Comunicare ineficace la nivel afectiv, datorita anxietatii, manifestata prin

dificultatea de a stabili legaturi.Dificultate in a indeplini activitati recreative datorita neadaptarii la situatia de

bolnav, manifestata prin dificultatea de a efectua o activitate preferata.

GRADUL DE DEPENDENTA AL BOLNAVULUI B.V.

1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie- independent2. Nevoia de a bea si a manca- independent3. Nevoia de a elimina – partial dependent4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura- independent5. Nevoia de a odormi si a se odihni – partial dependent6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca- independent7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale- independent8. Nevoia de a fi protejat, ingrijit, de a-si proteja tegumentele si mucoasele-

dependent9. Nevoia de a evita pericolele- independent10. Nevoia de a comunica- partial dependent11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica

religia- independent12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii- partial dependent13. Nevoia de a se recreea- dependent14. Nevoia de a invata cun sa-ti pastrezi sanatatea- independent

TABEL CU PLANIFICAREA SI APLICAREA INGRIJIRILOR PACIENTULUI B.V.

PROBLEMA BOLNAVULUI

OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE EVALUARE

1.Prurit -pacientul sa-si diminueze pruritul in 24 ore

-am recomandat pacientului aplicarea de comprese reci pe zonele pruriginoase in vederea calmarii senzatiei de prurit

-bolnavul afirma o ameliorare usoara a senzatiei de prurit

2.Dificultate de a se odihni

-pacientul sa poata dormi fara sa se trezeasca 7-8 ore pe noapte si 1-2 ore pe zi in termen de 48 ore

-am discutat cu pacientul si am pus la dispozitia acestuia materiale pentru tehnici de relaxare, exercitii respiratorii efectuate timp de cateva minute inainte de culcare cu scopul de a se odihni-am administrat Bromoval 2 x 1 tb/zi

-bolnavul cunoaste tehnicile de relaxare si practica exercitii respiratorii inainte de culcare

3.Leziuni de grataj la nivelul tegumentelor

-pacientul sa-si diminueze leziunile de grataj in termen de 4 zile

-am pus la dispozitia bolnavului lenjerie curata de pat si corp si materiale pentru igiena zilnica, explicandu-i necesitatea respectarii riguroase a igienei pentru favorizarea cicatrizarii rapide a leziunilor tegumentare-am administrat tratamentul medicamentos prescris:Acid salicilic 10%, aplicat local pe tegumentele acoperite de scuame, comprese cu rivanol 1%, pe leziunile de grataj

-s-a constatat o ameliorare foarte usoara a leziunilor de grataj de la nivelul tegumentelor

4.Anxietate -pacientul sa-si administreze semnele anxietatii in 48 de ore

-am discutat cu pacientul despre boala sa furnizandu-i informatii pe care nu le cunostea si care intr-o oarecare masura i-a redat increderea in sine

-starea de anxietate a bolnavului a fost ameliorata

5.Dificultatea de a comunica

-pacientul sa comunice liber cu personalul de ingrijire in 24 de ore sa-si exprime nevoile fara jena

-am discutat cu pacientul incercand sa inspir incredere spunandu-i ca este necesar sa-si exprime ideile si nu va deranja pe nimeni facand acest lucru

-pacientul comunica putin si isi exprima cu greu nevoile

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE EVALUARE

BOLNAVULUI6.Prurit diminuat

-pacientul sa-si exprime disparitia senzatiei de prurit in 12 ore

-am recomandat pacientului aplicarea de comprese reci pe zonele pruriginoase in vederea diminuarii pruritului

-bolnavul afirma disparitia senzatiei de prurit

7.Leziuni de grataj la nivelul tegumentelor

-leziunile de grataj sa se vindece in trei zile

-am administrat tratamentul medicamentos prescris: Vitamina A 10000 UI 3x2dj/zi, Bromoval 2x 1 tb/zi, Acid salicilic 10% aplicat pe suprafete acoperite de scuame, cruste dupa o prealabila baie calduta-am asigurat lenjerie curata de pat si corp, i-am explicat cum sa-si perieze parul fara a se produce leziuni de grataj pe pielea paroasa a capului

-leziunile de grataj de la nivelul tegumentelor s-au ameliorat foarte putin

8.Anxietate moderata

-pacientul sa-si diminueze semnele anxietatii in 24 de ore

-am incurajat bolnavul sa discute cu ceilalti pacienti ai spitalului, i-am recomandat plimbari in aer liber in parcul din curtea spitalului, i-am explicat necesitatea spitalizarii si cat de important este sa evite stressul, emotiile, deoarece in acest fel poate evita accentuarea puseului psoriazic.

-starea de anxietate a bolnavului a fost diminuata

9.Dificultate in a comunica

-pacientul sa comunice satisfacator cu personalul de ingrijire si cu ceilalti bolnavi din salon in 24 de ore

-am incurajat pacientul sa comunice cu echipa de ingrijire explicandu-i ca in acest fel va fi cu mult mai bine pentru el, i-am facut cunostinta cu un bolnav de varsta apropiata cu el

-pacientul comunica satisfacator cu bolnavii din salon si mai ales cu echipa de ingrijire

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE EVALUARE

BOLNAVULUI10.Dificultate in a se odihni- ore insuficiente de somn

-pacientul afirme ca s-a putut odihni, ca a dormit 6-7 ore noaptea fara a se trezi si doua ore in timpul zilei- in 24 de ore

-am incercat impreuna cu bolnavul sa intocmim un plan a activitatilor sale cotidiene, in care activitatile intelectuale sa alterneze cu activitati fizice usoare, placute in vederea obtinerii unei odihne eficiente

-pacientul a reusit sa se odihneasca pe timpul noptii fara a se trezi

11.Anxietate moderata datorita amenintarii integritatii fizice

-pacientul sa exprime senti-mente pozitive legate de imagi-nea de sine in termen de 24 de ore

-am discutat cu bolnavul despre boala de care sufera, despre manifestarile ei, despre modul in care trebuie sa se adapteze, i-am explicat ca o atitudine plina de speranta si optimism, combinata cu respectarea constincioasa a tratamentului medicamentos favorizeaza vindecarea, de asemenea am explicat bolnavului, care sunt factorii declansatori ai puseului psoriazic si l-am invatat cum sa-i evite

-pacientul priveste cu optimism si incredere vindecarea bolii sale

12.Placarde eritemato-scuamoase pe trunchi, membre si pielea paroasa a capului

-pacientul sa prezinte o piele integra si sanatoasa in cca 18 zile

-am administrat tratamentul medicamentos prescris care va ajuta refacerea tegumentelor si anume:Vitamina A 10.000 UI 3x 2 dj/zi, Bromoval 2 x 1 tb/zi si local unguent cu calomel 5 % pe pielea paroasa a capului- am asigurat lenjerie curata de corp si de pat

-pacientul prezinta eflorescente psoriazice decolorate pe trunchi, membre, pielea paroasa a capului, leziuni de grataj in curs de cicatrizare

13. Constipatie - pacientul sa aiba sacun normal in 24 de ore

- am recomandat bolnavului ingerarea de lichide, precum si o alimentatie care sa-i stimuleze tranzitul intestinal- am informat bolnavul despre necesitatea efectuarii unor exercitii fizice in vederea favorizarii tranzitului intestinal- am administrat un laxativ usor 1 tb. Ciocolax

- la cca. 8 ore de la administrarea laxativului, bolnavul a avut scaun cu caracteristici normale

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE EVALUARE

BOLNAVULUI14. Placerde decolorate pe trunchi, membre si pielea paroasa a capului

- pacientul sa prezinte o piele integra sanatoasa in cca. 14 zile

- am inspectat tegumentele bolnavului, urmarind evolutia regiunilor afectate de boala- am asigurat lenjerie curata de pat si corp, am administrat tratamentul prescris: Vitamina A 10.000 UI 3 x 2 dj/zi, Bromoval 2 x 1 tb/zi, Calomel 5 %, Cignolin 0,5 %, Cortelax 1 x 1 tb/zi

- pacientul prezinta pete rozalii pe trunchi, membre si pielea paroasa a capului, in curs de cicatrizare

15. Eritem crisofanic insotit de senzatie de usturime

- senzatia de usturime sa dispara in 24 de ore

- am anuntat medicului aparitia eritemului crisofanic. S-a recurs la un repaus de 2 zile de administrare a unguentului cu Cignolin 0,5 %- am aplicat pe regiunile cu eritem crisofanic Hidrocortizon acetat

- senzatia de usturile a disparut. Se mentine aspectul eritematos al tegumentelor din jurul petelor decolorate

16. Pete decolorate pe trunchi, membre si pielea decolorata a capului

- pacientu sa prezinte o piele integra in cca. 10 zile

- am inspectat tegumentele bolnavului, urmarind evolutia regiunilor afectate de boala- am asigurat lenjerie curata de pat si de corp, am administrat tratamentul prescris: Vitamina A 10.000 UI 3 x 2 dj/zi, Bromoval 2 x 1 tb/zi, Calomel 5 %, Cortelax 1 x 1 tb/zi- am urmarit regimul de viata al bolnavului

- pacientul prezinta pete rozalii pe trunchi, membre si pielea paroasa a capului, in curs de cicatrizare

17. Sentiment de neliniste declansat de perspectiva intoarcerii in societate cu un aspect fizic schimbat

- pacientul sa inteleaga necesitatea adaprtarii la situatiile impuse, sa se poata reintegra normal in societate dupa externare

- am discutat cu bolnavul despre modul de reintegrare in societate, l-am incurajat si i-am redat increderea in sine

- bolnavul pare increzator in viitorul ce il asteapta; senitmentul de neliniste a disparut

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE EVALUARE

BOLNAVULUI18. Pete albicioase pe trunchi, membre si pielea paroasa a capului

- pacientul sa prezinte o piele integra si sanatoasa in decurs de 7 zile

- am inspectat tegumentele bolnavului urmarind evolutia regiunilor afectate de boala- am administrat tratamentul prescris: Vitamina A 10.000 UI 3 x 2 dj/zi, Bromoval 2 x 1 tb/zi, Calomel 5 %, Cortelax 1 x 1 tb/zi, Cignolin 0,2 %

- Pacientul prezinta pete rozalii pe trunchi, membre si pielea paroasa a capului, in curs de cicatrizare

19. Pete decolorate pe trunchi, membre si pielea paroasa a capului

- pacientul sa prezinte o piele integra , fara pete, leziuni etc.- pacientul sa cunoasca factorii declansatori ai puseelor erutive si modalitatile de evitare a lor- pacientul sa cunoasca functiile pielii si importanta respectarii regulilor de igiena

- am discutat cu bolnavul despre functiile pielii si metode de ingrijire a acesteia, despre factorii de declansare a puseului psoriazic- am subliniat importanta unei alimentatii sanatoase si a unei vieti linistite- am pregatit documentele in vederea externarii

- bolnavul prezinta o piele integra, usor depigmentata, pe trunchi, membre si pielea paroasa a capului- este pregatit psihic si fizic pentru externare

EXTERNARE

EXTERNAREA BOLNAVULUIBILANTUL AUTONOMIEI

Dupa 24 de zile de spitalizare in Spitalul de Boli Dermato-Venerice Ploiesti, bolnavul se externeaza in stare ameliorata, fiind pregatit psihic pentru reluarea activitatii sale.

Bolnavul prezinta respiratie normala (16 r/min), puls normal (68 pulsatii/min), tensiune arteriala in limite normale (130/180 mm Hg). Nu prezinta deficiente in a se alimenta, eliminarile sunt normale (un scaun pe zi de consistenta si culoare normale, trei-patru mictiuni pe zi normale).

Sistemul osteo-muscular si tegumentele sunt integre si functionale, bolnavul doarme si se odihneste bine, se imbraca fara ajutor, suporta imbracamintea fara probleme, prezinta temperatura corpului in limite normale (T = 36,5 0C), cunoaste regulile de igiena si le respecta, are capacitatea de a evita pericolele. Comunica la nivel afectiv si intelectual cu cei din jur, se simte bine, se recreeaza in functie de posibilitati, are informatii despre boala sa si despre ceea ce il inconjoara.PROBLEMELE BOLNAVULUI LA EXTERNARE- Bolnavul prezinta o piele integra cu pete usor depigmentate pe trunchi, membre si pielea paroasa a capului.PLAN DE RECUPERARE

Se recomanda la externare un confort psihic corespunzator, o ingrijire atenta a pielii si fanerelor, evitarea lezarii tegumentelor, o alimentatie sanatoasa.

ANALIZE DE LABORATOR EFECTUATE BOLNAVULUI

Bolnavul Analizaceruta

Produsbiologic

Valoareobtinuta

Valoarenormala

B.V. RBW Sange Negativ NegativB.V. GLICEMIE Sange 80 mg % 80-120 mg %B.V. NUMAR DE

LEUCOCITESange 4.600/mm3 4.000-

8.000/mm3

B.V. DENSITEAURINEI

Urina 1008 1003-1025

B.V. EXAMEN SUMAR DE URINA

Urina Leucocite absente, hematii absente, glucoza absenta, albumina absenta

Leucocite absente, hematii absente, glucoza absenta, albumina absenta

TABEL CU MEDICAMENTELE ADMINISTRATE BOLNAVULUI B.V.

DENUMIREAMEDICAMEN-

TULUI

PREZENTAREFARMACEUTICA

ACTIUNETERAPEUTICA

MOD DE ADMINISTRARE

INDICATII SI CONTRAINDICATII

DOZAUNICA

DOZA PE

24 /R

OBS.

VITAMINA A Drajeuri a 10.000 ui retinol acetat

Vitamina hiposolubila, contribuie la mentinerea structurii si functiei normale a epiteliilor, intra in constitutia pigmentilor fotosensibili din retina, corecteaza hiperplazia si hiperkeratoza epiteliilor, hameralopia, xeroftalmina care apar in carenta specifica intervine in sinteza progesteronului

Oral: 3 x 2 dj/zi Indicatii:- Carente specifice, stari de hipo sau avitaminoza, steatoree, obstructie biliara, la copilul mic, in sarcina, in perioada de alaptare, unele boli de piele:diskeratoza, boala Darier, psoriazis etc.; afectiuni cronice cu modificari structurale si functionale ale unor epitelii: ozena, bronsita cronica, stomatite, olosite, gastrita atrofica (cectocolite, hemeralopie, xeroftalmie)

20.000 ui

60.000 ui

Bolnavul nu prezinta reactii adverse la admi-Nistrarea de vitamina A

DENUMIREAMEDICAMEN-

TULUI

PREZENTAREFARMACEUTICA

ACTIUNETERAPEUTICA

MOD DE ADMINISTRARE

INDICATII SI CONTRAINDICATII

DOZAUNICA

DOZA PE

24 /R

OBS.

C.I.:-hipervitaminoza Ase evita sau prudenta in timpul sarcinii.Formele de uz oral nu sunt eficace (nu se absorb la bolnavii cu obstructie biliara – se recomanda vitamina A palmitat).

BROMOVAL Comprimate a 300 mg bromisoval

Sedativ si hipnotic cu actiune blanda, rapida si de durata relativ scurta (3-4 ore)

Oral:2 x 1 cp/zi

Indicatii:Tulburari nevrotice, stari de excitatie, tulburari functionale, neurovegetative, insomnii.C.I.:Intoleranta la bromuri, insuficienta respiratorie, insuficienta cardiaca,

1 cp pe zi

2 cp Bolnavul nu pre-zinta reactii adverse la admi-nistrarea de Bromoval

DENUMIREAMEDICAMEN-

TULUI

PREZENTAREFARMACEUTICA

ACTIUNETERAPEUTICA

MOD DE ADMINISTRARE

INDICATII SI CONTRAINDICATII

DOZAUNICA

DOZA PE 24 /R

OBS.

insuficienta renala si insuficienta hepatica, prudenta la astmatici.Prudenta sau se evita in timpul sarcinii, prudenta la soferi, dispeceri.

CORTELAX Drajeuri Laxativ sau prgativ, actioneaza prin iritarea colonului; efectul apare dupa 8-12 ore

Oral:1 x 1 dj/zi

Indicatii:Constipatie functionala (cazuri refractare la masuri igienico-dietetice si purgativele de volum), pregatirea pentru examenul radiologic, endoscopie, interventii chirurgicale.C.I.:- boli inflamatorii ale colonului, apendicita acuta, colopatii obstructive, achezie

1 dj 1 dj Efectul medica-mentu-lui a fost vizibil dupa cca. 8 ore de la adminis-trare

DENUMIREAMEDICAMEN-

TULUI

PREZENTAREFARMACEUTICA

ACTIUNETERAPEUTICA

MOD DE ADMINISTRARE

INDICATII SI CONTRAINDICATII

DOZAUNICA

DOZA PE 24 /R

OBS.

intestinala, dureri abdominale de cauza neprecizata, se va evita in timpul sarcinii, alaptarii si la copii mai mici de 6 ani.

CIGNOLIN Solutie 0,2 g % Inlocuitor al crisarobinei, iritant local, reducator

Extern prin badijonarea tegumentelor

Indicatii:- afectiuni dermatologice, eczeme, psoriazis

In con-centratiicrescute poate provoca eritemul cridofa- nic

ACID SALICILIC

Unguent 5 %Unguent 10 %

Antiseptic slab, keratolitic si keratoplastic

Aplicare externa pe tegumente:- unguent 10 %- unguent 5 %

Indicatii:Se foloseste contra verucilor, hiperke-ratozelor, in concentratii peste 5 %C.I.:-pentru conservarea alimentelor si in administrarea pe cale orala

DENUMIREAMEDICAMEN-

TULUI

PREZENTAREFARMACEUTICA

ACTIUNETERAPEUTICA

MOD DE ADMINISTRARE

INDICATII SI CONTRAINDICATII

DOZAUNICA

DOZA PE

24 /R

OBS.

CALOMEL Unguent 5 mg % Calogen, purgativ vermitag, diuretic, antiseptic extern

Aplicare externa pe tegumente

Indicatii:Pentru actiunea topica si dezinfectanta se foloseste in oftalmologie, dermatologie (psoriazis, pruriga, prurit anal, acnee, efelide, herpes genital).C.I.:- gastroenterite, ileus paralitic, iritatii gingivale si in mod special la cei cu afectiuni renale

ACETAT DE HIDROCOR-TIZON

Unguent Glucocorticoid cu actiune antiinflamatorie,eficace local, este destinat mai ales pentru uz topic

Aplicare externa pe tegumente

Indicatii:- dermatoze, dermite de contact, seboree, prurit ano-genital si cu leche-nificare tenosinotiva si procese oculare inflamatorii

REACTII ADVERSE ALE MEDICAMENTELOR ADMINISTRATE BOLNAVULUI B.V.

BOLNAVUL DENUMIREAMEDICAMENTULUI

REACTII ADVERSE

B.V. VITAMINA A Tratamentul indelungat cu doze mari (100.000 u.i. sau mai mult zilnic, la adult, 25.000-50.000 u.i. zilnic la sugar) provoaca anorexie, greata, pierdere in greutate, cefalee, iritabilitate, uscarea si descuamarea pielii, prurit, rarirea parului, hepatosplenomegalie, periostita (tumefactia dureroasa a oaselor lungi) si osteoporoza, hipertensiune.

B.V. BROMOVAL Ocazional greata, cefalee, ameteli, folosirea indelungata poate provoca fenomene de bromism – depresie, iritabilitate, eruptii cutanate si uneori dezvolta dependenta

B.V. CORTELAX Uneori diaree, dureri abdominale, congestie pelviana; folosirea abuziva poate provoca iritatia cronica a colului mergand pana la colita (eventual cu dezechilibre electrolitice, hipokaliemie).

B.V. UNGUENT CU HIDROCORTIZON

ACETAT 1 %

Favorizarea dezvoltarii infectiilor microbiene si fungice; aplicarea indelungata poate provoca fenomene atrofice la nivelul pielii si acnee, dermatita periorala, hipertricoza, aplicarea de cantitati mari pe suprafete intinse de piele denudata poate fi cauza de efecte cortizonice sistemice.

II.1 CULEGEREA DATELOR SI INFORMAREA DESPRE BOLNAV

A. DATE RELATIV STABILE1. Informatii generale:

NUME: F.I.VARSTA: 72 aniSEX: masculinSTARE CIVILA: necasatorit

2. Caracteristici individuale:RASA: albaLIMBA: romanaRELIGIE: ortodoxaCULTURA: medieOCUPATIE: pensionarTALIE: 1,68 mGREUTATE: 65 kgGRUP SANGVIN: A 2Rh: pozitiv

Gusturi personale si obiceiuri: duce o viata sedentara. Obisnuieste sa bea un ceai seara inainte de culcare, fumeaza 10-15 tigari pe zi, este fost alcoolic (sustine ca nu mai consuma alcool).3. Evenimente biografice legate de sanatate:

LIMITE SENZORIALE: acuitate vizuala diminuata, acuitate auditiva diminuata, sensibilitate dureroasa in limite normale.

A.H.C. fara importanta; neaga prezenta semnelor de psoriazis la alti membrii ai familiei.

A.P. apendicectomie (1979), colecistectomie (1978), psoriazis diagnosticat cu 18 ani in urma, complicatii pulmonare, anorexie, denutritie.4. Elemente fizice si reactionale:

GRUP SANGVIN: A2PROTEZE: nu prezintaALERGII: neaga

5. Reteaua de sustinere a pacientului: pacient, familie.B. DATE VARIABILE:1. Legate de starea fizica:

TEMPERATURA: 36,5 0CTA: 140/75 mm HgFR: 17r/minPULS: 72 p/minAPETIT: prezentELIMINARE: normala

SOMN: 6-7 ore noaptea, somn odihnitor2. Legate de conditii psiho-sociale:

ANXIETATE: moderataSTRES: prezentCONFORT: partialSTARE DEPRESIVA: prezentaSTARE DE CONSTIENTA: prezentaCAPACITATE DE COMUNICARE: afectataACCEPTAREA SAU NEACCEPTAREA ROLULUI DE BOLNAV: accepta

greu rolul de bolnav

II.2 INFORMATII LEGATE DE BOALA

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: prurit intens cu senzatie de usturime, placarde eritemato-scuamoase, infiltrate, avand scuame albe-sidefii, stratificate, situate pe trunchi, membre, pielea paroasa a capului.- anxietate severa

ISTORICUL BOLII: afectiunea a debutat cu 18 ani in urma, cu leziuni eritemato-scuamoase situate pe gambe, placerde eritemato-scuamoase albe sidefii, stratificate, situate pe trunchi, membre si pielea paroasa a capului. A fost internat in repetate randuri in Sectia de boli Dermato-Venerice, efetuand tratamentele uzuale. Ultima internare a fost in iulie 1996. Bolnavul s-a prezentat acuzand o noua recidiva a bolii debutate in urma cu cca 6 saptamani cu placarde eritemato-scuamoase infiltrate. Relativ bine delimitate, avand pe suprafata scuame albe-sidefii, stratificate, uscate, cu prezenta scuamelor gratajului metodic (semnul pata de spermantet, semnele hemoragiei punctiforme Austpitz), prurit intens, senzatie de usturime.

DIAGNOSTICUL MEDICAL: a fost pus pe baza examenului clinic bazat pe inspectia tegumentelor – psoriazis vulgar generalizat.

ANALIZA SATISFACERII CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE – F.I.

NEVOIA MANIFESTARI DEINDEPENDENTA

MANIFESTARI DEDEPENDENTA

SURSA DEDIFICULTATE

1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie

Frecventa respiratiei este normala 17 r/minAmplitudinea respiratiei este normala, ritmul este normal, simetria miscarilor respiratorii este normala, ambele hemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare in timpul inspiratiei si expiratiei.Pulsul este incadrat in limite normale 72 p/min, pauzele dintre pulsatii sunt egale, pulsul este ritmic.Tensiunea arteriala este in limite normale.

2. Nevoia de a bea si de a manca

Anorexie, deprinderi alimentare gresite (greseli in prepararea alimentelor, orar nesatisfacator al meselor) consum redus de lichide si saruri minerale, semne de dezechilibru (slabiciune si mucoase uscate).

Surse de ordin psihologic: anxietate, stres, lipsa cunoasterii de sine.

3. Nevoia de a elimina

Frecventa mictiunilor este normala 4-5/zi, cantitate normala.Culoarea urinei – galben deschis

Constipatie – scaun la 2-4 zile din cauza unui tranzit intarziat.Cantitatea este redusa, consistenta

Surse de ordin psihologic: anxietate, stres, situatie de criza.Surse de ordin sociologic:

NEVOIA MANIFESTARI DEINDEPENDENTA

MANIFESTARI DEDEPENDENTA

SURSA DEDIFICULTATE

Aspectul urinei – normal, clar, transparenta la inceput.Densitatea urinei normala.

si uscata.Forma – bile dure de marimea maslinelor.Culoarea inchisa.Tenesme, crampe

schimbarea modului de viata.Toti acesti factori conduc la constipatii.

4. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura

Dificultate de deplasare.Atonie musculara (scaderea tonusului muscular)Atrofie musculara (diminuarea volumului muschiului)

Surse de ordin fizic-alterarea integritatii aparatului locomotor.

5. Nevoia de a dormi si de a se odihni

Somn perturbat – ore insuficiente de somn, pacientul adoarme foarte greu si se trezeste foerte devreme, prezinta o stare de tensiune psihica continua, neliniste, framantare.

Surse de ordin fizic: senzatie de disconfort datorita pruritului de la nivelul tegumentelor.Surse de ordin psihic: anxietate, stres, situatie de criza.

6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Pacientul se imbraca corespunzator situatiei sale.Capacitatea fizica de imbracare si dezbracare este normala.

7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

Temperatura corpului este incadrata in limite normale: 36-36,5 0C.Pielea este de culoare roz, transpiratie minima, senzatie placuta fata de frig sau caldura.Stare de confort la o temperatura a mediului ambiant de 18-25 0C.

NEVOIA MANIFESTARI DEINDEPENDENTA

MANIFESTARI DEDEPENDENTA

SURSA DEDIFICULTATE

8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele

Pacientul cunoaste normele de igiena corporala si le respecta.

Alterarea tegumentelor datorita crustelor leziunilor de grataj, placardelor eritemato-scuamoase.

Surse de ordin psihic: anxietate, stres.Acesti factori conduc la aparitia unui nou puseu psoriazic si implicit a leziunilor tegumentare.

9. Nevoia de a evita pericolele

Pacientul cunoaste masurile de prevenire a accidentelor, a infectiilor, agresiunilor agentilor fizici, termici, chimici etc., autoagresiunilor: suicid si mutilari

10. Nevoia de a comunica

Reactii afective manifestate prin: neliniste (lipsa de liniste sufleteasca, framantari).Anxietate datorata sentimentului profund de disconfort.Lipsa comunicarii la nivel afectiv datorata insuficientei cunoasteri a bolii.

Lipsa cunoasterii: insuficienta cunoasterii de sine si de situatia in care se afla.

11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia

Pacientul isi exprima propriile valori si convingeri, isi planifica singur activitati religioase.

NEVOIA MANIFESTARI DEINDEPENDENTA

MANIFESTARI DEDEPENDENTA

SURSA DEDIFICULTATE

12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

Pacientul presteaza activitati corespunzatoare capacitatii si situatiei sale actuale.

13. Nevoia de a se recrea

Stare de relaxare prezenta; nu prezinta tensiune nervoasa sau stare de incordare.Prezinta sentiment de multumire, de satisfactie.

14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

Pacientul dobandeste cunostinte noi, in toate sectoarele vietii psihice (cunoastere, vointa, emotivitate). Este interesat si doreste sa acumuleze cat mai multe cunostinte in vederea pastrarii sanatatii. Pacientul participa cu placere la orele de Educatie pentru sanatate.

Alterarea tegumentelor datorita crustelor leziunilor de grataj, placardelor eritemato-scuamoase.

Surse de ordin psihic: anxietate, stres.Acesti factori conduc la aparitia unui nou puseu psoriazic si, inplicit, a leziunilor tegumentare.

PROBLEME ACTUALE:

- alterarea integritatii tegumentelor- anxietate moderata- dificultate de a se odihni- comunicare ineficace la nivel afectiv- anorexie prezenta- dificultate de a se deplasa

PROBLEME POTENTIALE:

- tulburari cardiocirculatorii- tulburari respiratorii- infectii, septicemii- infectii urinare- deshidratare- insomnie- cecitate- surditate

DIAGNOSTIC NURSING

Pierderea partiala a autonomiei datorita varstei, manifestata prin diminuarea acuitatii vizuale si auditive, diminuarea agilitatii in efectuarea exercitiilor fizice.

Alterarea confortului fizic si psihic cauzata de prurit, manifestata prin leziuni de grataj, scuame, iritabilitate, insomnie.

Alimentatie ineficienta din punct de vedere calitativ si cantitativ, manifestata prin inapetenta datorita edentatiei cauzata de varsta.

Anxietate datorita prognosticului, manifestata prin neliniste, inapetenta, fata crispata.

GRADUL DE DEPENDENTA AL BOLNAVULUI F.I.

1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie - independent2. Nevoia de a bea si de a manca - dependent3. Nevoia de a elimina – partial dependent4. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura - dependent5. Nevoia de a dormi si de a se odihni – dependent6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca – independent7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale – independent8. Nevoia de a fi protejat, ingrijit, de a-si proteja tegumentele si mucoasele – dependent9. Nevoia de a evita pericolele – independent10. Nevoia de a comunica – partial dependent11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori si de a practica religia – independent12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii – independent13. Nevoia de a se recrea – independent14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea - independent

II.3 PLANIFICAREA SI APLICAREA INGRIJIRILORDATA PROBLEMA

BOLNAVULUIOBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME

SI DELEGATEEVALUARE

16.X - prurit intens asociat cu senzatie de usturime

- anxietate severa

- inapetenta

- dificultate de a se odihni

Bolnavul sa-si diminueze semnele de prurit si usturime in termen de 24 de ore

Bolnavul sa exprime diminuarea semnelor anxietatii in decurs de 72 de ore

Bolnavul sa fie apetent in termen de 72 de ore

Bolnavul sa doarma si sa se odihneasca in 24 de ore

Am recomandat bolnavului sa efectueze dusuri caldute repetate, cu efect calmant si am asigurat lenjerie curata de pat si de corp

Am discutat cu bolnavul despre ceea ce il nelinisteste si i-am insuflat incredere in echipa de ingrijire. Am furnizat bolnavului informatii legate de boala de care sufera

Am administrat bolnavului alimente in cantitati mici de mai multe ori pe zi, cu un mod de prezentare estetic. Am recomandat bolnavului sa consume sucuri naturale de fructe

Am invatat bolnavul sa practice tehnici de relaxare, exercitii respiratorii timp de cateva minute inainte de culcare. Am recomandat bolnavului sa consume o cana de lapte cald sau sa faca o baie calda inainte de

Senzatia de prurit se mentine. Se diminuea-za senzatia de usturime

Bolnavul poseda informatii despre boala de care sufera si despre importanta cooperarii cu echipa de ingrijire in realizarea tratamentului medical

Bolnavul prezinta inapetenta

Bolnavul doarme cca. 6-7 ore pe noapte.Prezinta dificultati de a dormi

DATA PROBLEMABOLNAVULUI

OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOMESI DELEGATE

EVALUARE

- polakiurie

- agilitate diminuata in efectuarea eforturilor fizice

Bolnavul sa prezinte un numar mai mic de mictiuni pe 24 de ore si sa aiba conditiile igienice necesare satisfacerii nevoii de a elimina

Bolnavul sa fie capabil sa evite pericolele

culcare pentru a obtine un somn odihnitor

Am invatat pacientul sa efectueze exercitii de intarire a musculaturii perineale:- contractii ale muschilor posteriori ai planseului pelvian, ca pentru a impiedica defecarea- contractii ale muschilor anteriori ai planseului pelvin ca pentru a opri mictiuneaContractia muschilor se face inainte si dupa mictiune timp de 4 secunde, apoi relaxarea lor. Se repeta de 10 ori. Acest exercitiu se practica de 4 ori pe zi sau mai des.Am pus la dispozitia bolnavului un urinar steril si un paravan cu care am asigurat respectarea intimitatii bolnavului, precum si lenjerie curata de pat si de corp

Am discutat cu bolnavul despre importanta deplasarii atente in spatiul spitalicesc. Am

Bolnavul beneficiaza de conditii igienice optime, cunoaste si efectueaza exercitiile invatate

Bolnavul cunoaste importanta evitarii traumatizarii

DATA PROBLEMABOLNAVULUI

OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOMESI DELEGATE

EVALUARE

- tegumente putin rezistente la infectii

- par si unghii friabile

Bolnavul sa cunoasca modalitatile de prevenire a infectiilor tegumentare

Bolnavul sa cunoasca modalitati de ingrijire a fanerelor

recomandat plimbari usoare, evitarea miscarilor bruste. Am supravegheat permanent bolnavul

Am explicat bolnavului necesitatea unei igiene riguroase a tegumentelor. I-am recomandat evitarea producerii oricaror leziuni ale tegumentelor si anuntarea in caz de aparitie a acestora a echipei de ingrijire

Am explicat bolnavului ca friabilitatea fanerelor este datorata varstei si am invatat bolnavul cum sa ingrijeasca parul si unghiile. Am explicat necesitatea spalarii blande a pielii capului si pieptanarii cu atentie a parului. Am recomandat evitarea ruperii unghiilor. Am ajutat bolnavul sa-si acorde ingrijirile igienice

tegumentelor. Prezinta placarde eritemato-scuamoase stratificate, alb sidefii uscate cu prezenta scuamelor gratajului metodic

Bolnavul cunoaste modalitati de prevenire a infectiilor tegumentare

Bolnavul cunoaste modalitatile de ingrijire a fanerelor

DATA PROBLEMABOLNAVULUI

OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOMESI DELEGATE

EVALUARE

- acuitate vizuala si auditiva diminuate

Bolnavul sa fie supravegheat

Am supravegheat bolnavul in timpul acordarii ingrijirilor igienice, alimentatiei, plimbarilor. Am monitorizat functiile vitale ale bolnavului:TA = 160/110 mm HgAV = 90 p/minResp = 22 r/minTemp = 36,0 0CAm recoltat sange si urina pentru analize de laborator.Am administrat tratamentul medicamentos:Vitamina A–10.000 ui–3x2 djh/ziAlgocalmin – 2 x 1 tb/ziFenobarbital – 1 tb de 0,1 g/ziMultivitamin – 1 cps/ziLocal – unguent cu acid salicilic 10 %

Bolnavul este sub supraveghere

20 X - prurit asociat cu senzatie de usturime

- anxietate moderata

Senzatia de prurit sa dispara in 24 de ore

Bolnavul sa prezinte

Am recomandat bolnavului aplicarea de comprese reci cu efect calmant pe regiunile pruriginoase. Am administrat calmantale prescrise de catre medic

Am incercat impreuna cu

Senzatia de prurit a disparut

Bolnavul cunoaste

DATA PROBLEMABOLNAVULUI

OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOMESI DELEGATE

EVALUARE

- inapetenta

- dificultatea de a adormi

diminuarea semnelor anxietatii in 48 de ore

Bolnavul sa prezinte apetit normal in decurs de 24 de ore

Bolnavul sa adoarma usor in termen de 24 de ore

bolnavul sa intocmim un plan al activitatii zilnice in care activitatile intelectuale sa alterneze cu cele fizice. Am recomandat bolnavului sa efectueze plimbari prin parcul din fata spitalului sau sa asculte emisiuni de divertisment la radio, sa comunice cu ceilalti bolnavi.Am explicat bolnavului care este scopul terapeutic si i-am insuflat incredere in echipa de ingrijire.

Am oferit bolnavului cantitati mici de alimente preparate, explicandu-i necesitatea unei alimentatii echilibrate pentru mentinerea sanatatii

Am recomandat bolnavului intreruperea fumatului. Am invatat bolnavul sa se culce la aceeasi ora in fiecare seara, sa efectueze plimbari scurte in aer liber, masa de seara sa preceada somnul cu cel putin 2 ore, evitand consumul alimentelor greu digerabile, bauturile iritante sau

modalitati de relaxare, cunoaste scopul terapeutic si are incredere in echipa de ingrijire.

Bolnavul este apetent.

Bolnavul prezinta placarde eritematoase stratificate uscate pe membre si placarde eritemato-scuamoase albe sidefii stratificate, in rest

DATA PROBLEMABOLNAVULUI

OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOMESI DELEGATE

EVALUARE

ecitante.Am monitorizat functiile vitale:TA=165/115 mm HgAV = 92 p/minResp. = 22 r/minTemp. = 36,5 0CAm administrat tratamentul medicamentos:Vitamina A-10.000 ui-3x2 dj/ziAlgocalmin – 2 x 1 tb/ziFenobarbital – 0,10 g- 1 tb/ziMultivitamin – 1 cps/ziLocal – unguent cu Cignolin 0,2 % pe membre - unguent cu acid salicilic 10 % pe restul tegumentelor

24 X - anxietate usoara

- integritatea tegumentelor alterate:

Bolnavul sa exprime disparitia semnelor anxietatii in termen de 24 de ore

Bolnavul sa prezinte o piele integra si

Am asigurat un climat de liniste si siguranta. Am discutat cu bolnavul despre prognosticul bun al afectiunii sale.Am incurajat bolnavul sa serveasca masa in compania celei mai apropiate persoane din anturajul actual.

Am explicat bolnavului ca respectarea tratamentului

Bolnavul marturiseste disparitia semnelor anxietatii

Bolnavul prezinta placarde decolorate la

DATA PROBLEMABOLNAVULUI

OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOMESI DELEGATE

EVALUARE

placarde eritematoase stratificate, uscate, la nivelul membrelor si placarde eritemato-scuamoase albe sidefii stratificate in rest.

sanatoasa in decurs de 18 zile.

medicamentos, a unei alimentatii echilibrate si evitarea factorilor de stres duc la reabilitarea integritatii tegumentelor.Am administrat tratamentul medicamentos prescris:Vitamina A-10.000 ui-3x2 dj/ziAlgocalmin – 2 x 1 tb/ziFenobarbital – 0,10 g –1 tb/ziMultivitamin – 1 cps/ziLocal – unguent cu Cignolin 0,2 % pe membre - unguent cu acid salicilic 10 % in rest

nivelul membrelor si placarde eritematoase stratificate la nivelul trunchiului si pielii paroase a capului.Bolnavul cunoaste modalitatile de mentinere a integritatii tegumentare.

28 X - integritatea tegumentara alterata (placarde decolorate pe trunchi, membre si pielea paroasa a capului)

Bolnavul sa prezinte o piele integra si sanatoasa in termen de 10 zile.

Am asigurat lenjerie curata pentru uzul bolnavului.Am monitorizat si notat grafic functiile vitake ale bolnavului:TA=165/110 mm HgAV = 90 p/minTemp = 36,0 0CResp = 22 r/minAm administrat tratamentul medicamentos:Vitamina A-10.000 ui-3x2 dj/ziAlgocalmin – 2 x 1 tb/ziFenobarbital-0,10 g – 1 tb/ziMultivitamin – 1 tb/zi

Bolnavul prezinta placarde rozalii pe trunchi, membre si pielea paroasa a capului.

DATA PROBLEMABOLNAVULUI

OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOMESI DELEGATE

EVALUARE

local-Unguent cu Cignolin 0,2 % pe trunchi, membre - Calomel 0,5 % pe pielea sanatoasa a capului

1 XI - integritatea tegumentara alterata (placarde rozalii pe trunchi, membre si pielea paroasa a capului; leziune produsa accidental la nivelul gambei drepte)

Bolnavul sa prezinte o piele integra si sanatoasa in termen de 7 zile.Bolnavul sa cunoasca modalitatile de prevenire a accidentelor.Apartinatorii sa cunoasca modalitatile de satisfacere a nevoilor fundamentale ale bolnavului.

Am explicat bolnavului necesitatea evitarii oricaror pericole pentru mentinerea integritatii pielii si am discutat cu apartinatorii despre modalitatile de satisfacere a nevoilor fundamentale ale bolnavilor.Am supravegheat bolnavul.Am monitorizat si notat grafic functiile vitale ale bolnavului:TA=160/110 mm HgAV = 90 p/minTemp = 36,0 0CResp = 22 r/minAm administrat tratamentul medicamentos:Vitamina A-10.000 ui-3x2 dj/ziAlgocalmin – 2 x 1 tb/ziFenobarbital – 0,10 g – 1 tb/ziMultivitamin – 1 tb/ziLocal – Unguent cu Nidoflor la nivelul leziunilor de pe gamba si aplicarea de comprese cu Rivanol 1 ‰ la nivelul acesteia

Bolnavul prezinta placarde rozalii pe trunchi, membre si pielea paroasa a capului. Leziunea de la nivelul gambei este in curs de cicatrizare.Bolnavul si apartinatorii cunosc modalitatile de satisfacere a nevoilor fundamentale.Bolnavul este supravegheat.

DATA PROBLEMABOLNAVULUI

OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOMESI DELEGATE

EVALUARE

- Unguent cu Cignolin 0,2 % pe tegumentele cu placarde - Calomel 5 % pe pielea paroasa a capului

5 XI - integritatea tegumentara alterata (placarde rozalii pe trunchi, membre si pielea paroasa a capului; leziune in curs de cicatrizare la nivelul gambei drepte)

Bolnavul sa prezinte o piele integra si sanatoasa in termen de 7 zile.

Am monitorizat si notat grafic functiile vitale ale bolnavului:TA=165/110 mm HgAV = 89 p/minTemp = 36,5 0CResp = 24 r/minAm administrat tratamentul medicamentos:Vitamina A-10.000 ui-3x2 dj/ziAlgocalmin-2x1 tb/ziFenobarbital-0,10 g – 1 tb/ziMultivitamin – 1 tb/ziLocal – Unguent cu Nidoflor la nivelul leziunilor de pe gamba - Unguent cu Cignolin 0,2 % pe tegumentele cu placarde - Calomel 5 % pe pielea sanatoasa a capului

Bolnavul prezinta placarde rozalii pe trunchi, membre si pielea paroasa a capului.Leziunea de la nivelul gambei este cicatrizata

9 XI - integritatea tegumentara alterata (pete rozalii pe trunchi, membre si pielea paroasa a capului)

Bolnavul sa prezinte o piele integra si sanatoasa in termen de 7 zile

Am discutat cu bolnavul si apartinatorii acestuia despre regimul de viata pe care trebuie sa-l respecte bolnavul dupa externare (alimentatia echilibrata,

Bolnavul prezinta pete rozalii pe trunchi, membre si pielea paroasa a capului.Bolnavul si

DATA PROBLEMABOLNAVULUI

OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOMESI DELEGATE

EVALUARE

- lipsa cunostintelor despre regimul de viata care trebuie urmat dupa externare

Bolnavul si apartinatorii sa cunoasca regimul de viata al bolnavului dupa externare

somn odihnitor, ambianta lipsita de stres)

Am monitorizat si notat grafic functiile vitale ale bolnavului:TA=160/110 mm HgAV = 90 p/minTemp = 36,2 0CResp = 22 r/minAm administrat tratamentul medicamentos:Vitamina A-10.000 ui-3x2 dj/ziAlgocalmin – 2 x 1 tb/ziFenobarbital – 0,10 g – 1 tb/ziMultivitamin – 1 tb/ziLocal – Unguent cu Cignolina 0,2 % pe tegumentele cu placarde - Calomel 5 % pe pielea paroasa a capului

apartinatorii cunosc regimul de viata pe care trebuie sa-l respecte pacientul dupa externare

Bolnavul prezinta pete rozalii pe trunchi, membre si pielea paroasa a capului.Bolnavul si apartinatorii cunosc regimul de viata pe care trebuie sa-l respecte pacientul dupa externare.

13 XI - pete decolorate pe trunchi, membre si pielea paroasa a capului

Bolnavul sa prezinte o piele integra si sanatoasa.Sa cunoasca modalitatile de

Am administrat tratamentul medicamentos:Vitamina A-10.000 ui-3x2 dj/ziFenobarbital – 0,10 g – 1 tb/ziMultivitamin – 1 tb/zi

Bolnavul se externeaza in stare ameliorata, prezentand:- pete decolorate pe trunchi, membre,

DATA PROBLEMABOLNAVULUI

OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOMESI DELEGATE

EVALUARE

reintegrare in societate si sa fie capabil de aceasta dupa externare.Sa cunoasca importanta respectarii tratamentului si a regimului de viata pe care trebuie sa le respecte.

Local – Unguent Hidrocortizon acetatAm discutat cu bolnavul despre rolul sau in societate si despre modalitatile de reintegrare in societate. Am discutat cu bolnavul si apartinatorii despre importanta respectarii regimului de viata recomandat.

pielea paroasa a capului- TA=160/110 mm Hg- AV = 90 p/min- Resp = 22 r/min- Afebril

13 XIora 9:30

- EXTERNARE-

II.4 EXTERNAREA BOLNAVULUI

Perioada de spitalizare a bolnavului F.I.: 16.10.2006 – 13.11.2006

II.4.1 STAREA LA EXTERNARE – AMELIORAT

- Respiratia normala – 22 r/min; Tensiunea arteriala – 150/100 mm Hg; AV = 90 p/min;- Apetit prezent;- Mictiuni frecvente datorita varstei;- Agilitate diminuata in efectuarea exercitiilor fizice;- Somn odihnitor;- Independenta in a se imbraca si dezbraca;- Temperatura in limite normale 36,5 grade Celsius;- Pete decolorate la nivelul tegumentelor, trunchi si pielea paroasa a capului;- Cunoaste modalitati de evitare a pericolelor;- Comunica eficace la nivel afectiv;- Cunoaste modalitati de relaxare.

DIAGNOSTIC MEDICAL LA EXTERNARE

Psoriazis vulgar generalizat.

II.4.2 PLAN DE EXTERNARE SI OBIECTIVE EDUCATIONALE / REZULTATE

OBIECTIVE: Bolnavul sa cunoasca rolul alimentatiei, igienei, ambitiei lipsite de stres in vederea mentinerii integritatii tegumentelor si asigurarii unui confort fizic si psihic.

Sa cunoasca rolul sau in societate si familie si sa se integreze in acestea.Bolnavul sa cunoasca mecanismul si prognosticul bolii si modalitatile de evitare a

aparitiei.

ANALIZE DE LABORATOR EFECTUATE BOLNAVULUI F.I.

BOLNAVUL ANALIZAEFECTUATA

PRODUS BIOLOGIC

VALOAREOBTINUTA

VALOARENORMALA

F.I. RBW Sange negativ negativF.I. GLICEMIE Sange 80 mg % 80-120 mg %F.I. NUMAR DE

LEUCOCITESange 4.800/mm3 4.000-

8.000/mm3

F.I. DENSITATEAURINEI

Urina 1.008 1.003 – 1.025

F.I. EXAMEN SUMAR DE URINA

Urina Leucocite absente, hematii absente, glucoza absenta, albumina absenta

Leucocite absente, hematii absente, glucoza absenta, albumina absenta

F.I. PROBE HEPATICE

Sange R Timol 4UMLCdSO4 – negativTakata B- negativ

F.I. HEMOGLOBINA Sange 80 % 100 %F.I. UREE Sange 28 mg % 20 – 40 mg %F.I. VSH Sange 5 mm/ora 5 – 8 mm/oraF.I. FORMULA

LEUCOCITARASange Neutrofile

segmentate 1 %Neutrofile segmentate 58 %Eozinofile 2 % Limfocite 33 %Monocite 6 %

3 – 5 %

60-65 %2 – 4 %25-35 %5 – 10 %

TABEL CU MEDICAMENTELE ADMINISTRATE BOLNAVULUI F.I.

Denumirea medicamentului

Prezentare farmaceutica

Actiune terapeutica

Mod de administrare

Indicatii si contraindicatii

Doza unica

Doza pe 24/h

Observatii

Vitamina A Drajeuri a 10000 ui

retinol acetat

Vitamina hidrosolubila, contribuie la mentinerea structurii si functiei nor-male a epite-liilor, intra in constitutia pigmentilor fotosensibili din retina, corecteaza hiperplazia si hiperkeratoza epiteliilor, hameralopia, xeroftalmina care apar in carenta speci-fica intervine in sinteza progesteronului

Oral 3x2 dj/zi

Indicatii:Tulburari nevrotice, stari de exci-tatie, tulburari functionale, neurovegetative, insomnii.ContraindicatiiIntoleranta la bromuri, insuficienta respiratorie, insuficienta cardiaca, insufi-cienta renala si insuficienta hepatica, pru-denta la asma-tici. Prudenta sau se evita in timpul sarcinii, prudenta la soferi, dispeceri

20000ui 60000ui Bolnavul nu prezinta reactii adverse la administrarea de Vitamina A

Denumirea medicamentului

Prezentare farmaceutica

Actiune terapeutica

Mod de administrare

Indicatii si contraindicatii

Doza unica Doza pe 24/h

Observatii

Bromoval Comprimate a 300 mg bromisoval

Sedativ si hipnotic cu actiune blan-da, rapida si de durata relativ scurta (3-4 ore)

Oral 2x1cp/zi

IndicatiTulburari nevrotice, stari de exci-tatie, tulburari functionale, neurovegetative, insomnii.ContraindicatiiIntoleranta la bromuri, insufi-cienta respirato-rie, insuficienta cardiaca, insufi-cienta renala si insuficienta hepatica, pru-denta la asmatici. Prudenta sau se evita in timpul sarcinii, pruden-ta la soferi, dispeceri

1cp pe zi 2 cp Bolnavul nu prezinta reactii adverse la administrarea de Bromoval

Denumirea medicamentului

Prezentare farmaceutica

Actiune terapeutica

Mod de administrare

Indicatii si contraindicatii

Doza unica

Doza pe 24/h

Observatii

Meprobamat Comprimate 400mg meprobamat

Tranchilizant si mirelaxant cu efect de durata medie 6 ore, inductor enzimatic

Oral 2x1 tb/zi

IndicatiiAnxietate, stari de tensiune psihica, insom-nie, sindrom psiho-vegetativ, sindrom de abstinenta la alcoolici si morfinomani.ContraindicatiiStari comatoa-se, intoxicatii acute cu subs-tante depri-mante centrale, epilepsie, intoleranta si alergie la meprobamat

1 tb pe zi 2 tb Bolnavul nu prezinta reactii adverse la administrarea de Meprobamat

Algocalmin Comprimate a 500mg metamizol sodiu

Analgezic, antipiretric, antiinflamator, slab antispastic

Oral 2x1 tb/zi

IndicatiiCefale, nevral-gii, lumbago, dureri reumatis-male, stari febrile, colici

1 tb 2 tb -

Denumirea medicamentului

Prezentare farmaceutica

Actiune terapeutica

Mod de administrare

Indicatii si contraindicatii

Doza unica

Doza pe 24/h

Observatii

Fenobarbital Comprimate 100mg fenobarbital

Anticonvulsivant antiepileptic, hipnotic cu actiune de lunga durata (8 ore), sedativ, are actiune inductoare, enzimatica

Oral 1x 1 cp/zi

IndicatiiEpilepsie, eclampsie, con-vulsii febrile la copii, insomnie (pentru menti-nerea somnu-lui)ContraindicatiiStari de depri-mare centrala, alergie sau intoleranta la barbiturice, insuficienta hepatica sau renala severa, leziuni miocar-dice grave

1 cp 1 cp Bolnavul nu prezinta reactii adverse la administrarea de Fenobarbital

Multivitamine Drajeuri continand 10 vitamine

Intervine in metabolismul intermediar al hidratilor de car-bon, lipidelor, proteinelor si nucleoproteinelor, stimuleaza rege-nerarea si menti-nerea functiona-

Oral 1x1dj/zi

IndicatiiCarenta nutri-tiva, nevoi cres-cute de vitami-ne in cursul eforturilor fizi-ce intense, stari infectioase, mai ales virale si convalescenta

1 dj 1 dj -

Denumirea medicamentului

Prezentare farmaceutica

Actiune terapeutica

Mod de administrare

Indicatii si contraindicatii

Doza unica

Doza pe 24/h

Observatii

litatii epiteliilor acesteiaContraindicatiiNu exista

Acid salicilic Unguent 5%Unguent 10%

Antiseptic slab, keratolitic si keratoplastic

Aplicare externa pe tegumente:-unguent 10%-unguent 5%

Indicatii Se foloseste contra verucilor, hiperkeratozelor, in concentratii peste 5%ContraindicatiiPentru conser-varea alimen-telor si in admi-nistrarea pe cale orala

Cignolin Solutie 0,2g%

Inlocuitor al crisarobinei, iritant local, reducator

Extern prin badijonarea tegumentelor

IndicatiiAfectiuni der-matologice, eczeme, psoriazis

In concen-tratii crescute poate provo-ca eritem

Calomel Unguent 5mg%

Calogen, purgativ vermifug, diuretic, antiseptic extern

Aplicare externa pe tegumente

IndicatiiPentru actiunea topica si dezin-fectanta se foloseste in oftalmologie, dermatologie (psoriazis,

Denumirea medicamentului

Prezentare farmaceutica

Actiune terapeutica

Mod de administrare

Indicatii si contraindicatii

Doza unica

Doza pe 24/h

Observatii

pruriga, prurit anal, acnee, efelide, herpes genital)ContraindicatiiGastroenterite, ileus paralitic, iritatii gingivale si in mod spe-cial la cei cu afectiuni renale

Acetat de hidrocortizon

unguent Glucocorticoid cu actiune antiinfla-matorie, eficace local, este destinat mai ales pentru uz topic

Aplicare externa pe tegumente

IndicatiiDermatoze, dermite de contact, sebo-ree, prurit ano-genital si cu lechenificare tenosinotiva si procese oculare inflamatorii

Nidoflor Unguent Preparat derma-tologic cu actiune antimicotica, antimicrobiana, antiinflamatorie

Aplicare externa pe tegumente

IndicatiiExterna, intertrigo si alte boli dermatologiceContraindicatiiLeziuni

Denumirea medicamentului

Prezentare farmaceutica

Actiune terapeutica

Mod de administrare

Indicatii si contraindicatii

Doza unica

Doza pe 24/h

Observatii

tuberculoase sau virotice ale pielii, micoze cutanate in afara candidozei, prudenta la bolnavii cu insuficienta renala, batrani copii si in timpul sarcinii

REACTII ADVERSE ALE MEDICAMENTELOR ADMINISTRATE BOLNAVULUI F.I.

BOLNAVUL DENUMIREAMEDICAMENTULUI

REACTII ADVERSE

F.I. VITAMINA A Tratamentul indelungat cu doze mari provoaca anorexie, greata, pierdere in greutate, cefalee, iritabilitate, uscarea si descuamarea pielii, prurit, rarirea parului, hepatosplenomegalie, periostita, osteoporoza, HIC, tensiunea fontanelei

F.I. MEPROBAMAT De obicei minore: somnolenta, diminuarea performantelor (mai ales in doze mari), anorexie, greata, voma, diaree, cefalee, rareori reactii alergice, eruptii cutanate erimatoase, purpura, artralgii, stomatita, bronhospasm, febra si frisoane

F.I. FENOBARBITAL Oboseala, somnolenta, diminuarea performantelor, rareori agitatie si confuzie, eruptii cutanate alergice. In administrarea indelungata cazuri rare de anemie megaloblastica

F.I. NIDOFLOR Reactii alergice sau intoleranta , suprainfectii cu germeni rezistenti, fenomene atrofice ale pieli, dermatita periorala, hipertricoza, efecte cortizonice sistemice.

II.1. CULEGEREA DATELOR SI INFORMAREA DESPRE BOLNAVUL G.D.

A. DATE RELATIV STABILE1. Informatii generale: NUME: G.D. VARSTA: 42 ANI SEX: MASCULIN STAREA CIVILA: CASATORIT

2. Caracteristici individuale: RASA : ALBA LIMBA: ROMANA RELIGIE: ORTODOXA CULTURA: MEDIE OCUPATIE: STICLAR LA FABRICA DE STICLA TALIE: 1,80 M GREUTATE: 75 KG GRUP SANGUIN : 01 Rh: POZITIV

Gusturi personale si obiceiuri : Prefera lecturile si vizionarea emisiunilor TV. Nu fumeaza, consuma ocazional alcool si cafea. Prefera lactalele si fructele.

3. Evenimente biografice legate de sanatate:

LIMITE SENZORIALE: acuitate vizuala normala, acuitate auditiva normala, sensibilitate tactila termica dureroasa in limite normale.A.H.C. : tatal prezinta aceleasi afectiuniA.P. : psoriazis vulgar diagnosticat in 1997- hernie inghino-sacrala stanga operata in 1976.

4. Elemente fizice si reactionale:GRUP SANGUIN :0IPROTEZE: nu prezintaALERGII: neaga

5. Reteaua de sustinere a pacientului: pacient, familie

B. DATE VARIABILE:

1. Legate de starea fizica: TEMPERATURA: 36,50C TA- 140/75 mmHg

FR- 17 /minPULS: 72/min

APETIT: prezentELIMINARE: normalaSOMN: 6-7 ore noaptea –somn odihnitor

2. Legate de conditile psiho-sociale ANXIETATE: moderataSTRESS: prezentCONFORT: partialSTARE DE CONSTIENTA : prezentaACCEPTAREA SAU NEACCEPTAREA ROLULUI DE BOLNAV: accepta rolul de bolnav

II.2. INFORMATII LEGATE DE BOALA

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: plagi eritemo-scuamoase bine delimitate de dimensiuni variate (0,5-10 mm) acoperite de scuame alb- sidefii pluristratificate localizate pe gambe , coapse, pielea paroasa a capului.

ISTORICUL BOLII: bolnavul afirma ca afectiunea a debutat cu mult timp in urma (1997), cand au aparut la nivelul gambelor, antebratului si pielii paroase a capului placi eritemo-scuamoase de diverse dimensiuni bine delimitate acoperite de scuame alb-sidefi pluristratificate. In urma tratamentului intraspitalicesc efectuat , leziunile s-au remis, recidivand insa dupa cateva luni pe aceleasi regiuni tegumentare. Bolnavul a fost internat de 5 ori in spitalul de boli dermato-venerice si a urmat tratament cu Vitamina A sedative, topice decapante, reductoare si dermato-corticoizi. Ultima internare a fost in noiembrie 1998. Puseul eruptiv actual a debutat de cca 4 luni, bolnavul neavand in ambulatoriu tratament.

DIAGNOSTICUL MEDICAL: - psoriazis vulgar pus pe baza anamnezei si a examenului clinic in urma

carora s-a relevat: placi eritemo-scuamoase bine delimitate de dimensiuni variate (0,5-10 mm) acoperite de scuame alb-sidefii pluristratificate localizate pe gambe coapse, pielea paroasa a capului

- prezenta semnului de spermatet si semnul Auspitz.

ANALIZA SATISFACERII CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE – PACIENTUL G.D.

NEVOIA MANIFESTARI DE INDEPENDENTA

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

SURSA DE DIFICULTATE

1.Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie

Frecventa respiratiei este normala 18r/minAmplitudinea respiratiei este normala, ritmul este normal, simetria miscarilor respiratorii este normala, ambele hemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare in timpul inspiratiei si expiratiei.Pulsul este incadrat in limite normale 70/min, pauzele dintre pulsatii sunt egale, pulsul este ritmic.Tensiunea arteriala este in limite normale.

2.Nevoia de a bea si a manca

Cavitatea bucala prezinta dentitie buna, mucoasa bucala roz si umeda, limba roz, gingii roz si aderente dintilor.Masticatie usoara si eficace.Reflex de deglutitie prezent.Digestie lenta si nestingherita.Deprinderi alimentare 3 mese pe zi.Apetit prezent.Hidratare 1500/2000ml/zi

Inapetenta datorata anxietatii si stresului

Surse de ordin psihologic: anxietate, stress, situatie de criza.Surse de ordin sociologic: schimbarea modului de viata

NEVOIA MANIFESTARI DE

INDEPENDENTAMANIFESTARI DE

DEPENDENTASURSA DE

DIFICULTATE3.Nevoia de a elimina

Frecventa mictiunilor este normala 4-5 / zi, cantitate normala.Culoarea urinei-galben deschisAspectul urinei-normal, clar, transparenta la inceput.Densitatea urinei normala

4.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Postura adecvata, miscari adecvate datorate unui aparat locomotor integru a sistemului nervos, si a aparatului vestibular.

5.Nevoia de a dormi si a se odihni

Somn perturbat-ore insuficiente de somn, pacientul adoarme foarte greu si se trezeste foarte devreme, prezinta o stare de tensiune psihica continua, neliniste, framantare.

Surse de ordin fizic: senzatie de disconfortdatorata pruritului de la nivelul tegumentelor.Surse de ordin psihic: anxietate, stress, situatie de criza.Sursa de ordin socio-cultural: insuficienta cunoasterii de sine.

NEVOIA MANIFESTARI DE INDEPENDENTA

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

SURSA DE DIFICULTATE

6.Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca

Pacientul se imbraca corespunzator situatiei sale.Capacitatea fizica de imbracare si dezbracare este normala.

7.Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

Temperatura corpului este incadrata in limite normale 36-36,50C.Pielea este de culoare roz transpiratie minima, senzatie placuta fata de frig sau caldura.Stare de confort la o temperatura a mediului ambient de 18-250C

8.Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele

Pacientul cunoaste normele de igena corporala si le respecta

Alterarea tegumentelor datorita crustelor, leziunilor de grataj, placardelor eritemato-scuamoase.

Surse de ordin psihic: anxietate, stress. Acesti factori conduc la aparitia unui nou puseu psoriazic si implicit a leziunilor tegumentare.

9.Nevoia de a evita pericolele

Pacientul cunoaste masurile de prevenire a accidentelor, a infectiilor, agresiunilor agentilor fizici, termici, chimici, etc.; autoagresiunilor suicid si mutilari

10.Nevoia de a comunica

Reactii afective manifestate prin: neliniste (lipsa de liniste sufle-teasca, framantari), anxietate datorita sentimentului profund de disconfort. Lipsa comunicarii la nivel afectiv datorata insuficientei cunoasteri a boala.

Lipsa cunoasterii: insuficienta cunoasterii de sine si de situatia in care se afla.

NEVOIA MANIFESTARI DE INDEPENDENTA

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

SURSA DE DIFICULTATE

11.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia.

Pacientul isi exprima propriile valori si convingeri, isi planifica singuri activitatile religioase.

12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

Pacientul presteaza activitati corespunzatoare capacitatii si situatiei sale actuale.

13.Nevoia de a se recrea

Pacientul cunoaste tehnici de recreere, participa la activitati de destindere impreuna cu ceilalti bolnavi

14.Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea.

Pacientul dobandeste cunostinte noi, in toate sectoarele vietii psihice (cunoastere, vointa, emotivitate). Este interesat si doreste sa acumuleze cat mai multe cunostinte in vederea pastrarii sanatatii. Pacientul participa cu placere la orele de Educatie pentru sanatate.

PROBLEME ACTUALE

- alterarea integritatii tegumentelor- anxietate moderata- dificultate in a se odihni- nevoia de a comunica : anxietate usoara- dificultate in a se alimenta- inapetenta

PROBLEME POTENTIALE

- anxietate severa, depresie- anorexie- astenie, epuizare- plagi infectate- alopecie- perturbarea imaginii de sine

GRADUL DE DEPENDENTA AL BOLNAVULUI G.D.

1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie - independent2. Nevoia de a bea si de a manca - dependent3. Nevoia de a elimina – partial dependent4. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura - dependent5. Nevoia de a dormi si de a se odihni – dependent6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca – independent7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale – independent8. Nevoia de a fi protejat, ingrijit, de a-si proteja tegumentele si mucoasele – dependent9. Nevoia de a evita pericolele – independent10. Nevoia de a comunica – partial dependent11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori si de a practica religia – independent12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii – independent13. Nevoia de a se recrea – independent14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea - independent

DIAGNOSTIC NURSING

Stare depresiva cauzata de anxietate si pierderea imaginii de sine.Alimentatie neadecvata; deficit datorat anorexiei.Epuizare cauzata de dificultatea de a stapani stresul.Plagi infectate cauzata de lipsa cunostintelor privind regulile de igiena si alopecie datorata necunosterii modului de ingrijire a parului.

II.3. PLANIFICAREA SI APLICAREA INGRIJIRILORDATA PROBLEMA

BOLNAVULUIOBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME

SI DELEGATEEVALUARE

17.X - inapetenta

- ore insuficiente de somn

- anxietate usoara

Bolnavul sa fie apetent in cca 3 zile

Bolnavul sa doarma 6-8 ore/noapte in termen de 3 zile

Bolnavul sa exprime diminuarea semnelor anxietatii in decurs de 24 de ore

Am indemnat pacientul sa consume alimente neiritante si neexcitante. Am oferit bolnavului cantitati mici de alimente prezentate intr-un mod atragator la intervale regulate de timp si am explicat bolnavului necesitatea unei alimentatii echilibrate in vederea obtinerii sanatatii tegumentare.

Am invatat bolnavul sa practice tehnici de relaxare, exercitii respiratorii timp de cateva minute inainte de culcare. Am recomandat bolnavului sa consume o cana de ceai cald sau sa faca o baie calda inainte de culcare pentru a obtine un somn odihnitor.

Am discutat cu bolnavul despre ceea ce il nelinisteste si i-am insuflat incredere in echipa de ingrijire.

Bolnavul consuma alimentele oferite

Bolnavul practica tehnicile de relaxare invatate

Bolnavul coopereaza cu echipa de ingrijire si are incredere in aceasta

DATA PROBLEMABOLNAVULUI

OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOMESI DELEGATE

EVALUARE

17.X -alterarea integritatii tegumentelor ( leziuni eritemato-scuamoase; placi rotund ovalare bine delimitate, acope-rite de scuame alb sidefii pluristratificate localizate la nivelul gambelor, coapselor, antebratelor si pielii paroase a capului)

Bolnavul sa prezinte o piele integra si sana-toasa in circa 18 zile

Am explicat bolnavului impor-tanta asigurarii unei igiene riguroase a tegumentelor si i-am pus la dispozitie materialele necesare efectuarii toaletei intime precum si lenjerie curata de pat si de corp. Am recoltat produsele biologice pentru analize. Am monitorizat si notat grafic func-tiile vitale ale bolnavului. Temp=36,6 0C, TA= 135/65 mmHg, AV=72 p/min, Resp= 18 r/minAm administrat tratamentul medicamentos prescris: Vitamina A 10000ui-3x2 dj/ziBromoval – 1 capsula/ziLocal- Acid salicilic 5% - Cignolin 0,1%

Bolnavul prezinta leziuni eritemato-scuamoase, placi rotund ovalare bine delimitate acoperite de scuame alb sidefii pluristratificate la nivelul gambelor, coapselor, antebratelor, pielii paroase a capului

21.X. -inapetenta

-alterarea integritatii tegumentare (leziuni eritemato-scuamoase

Bolnavul sa aiba o alimentatie completa din punct de vedere nutritional in decurs de 24 ore

Bolnavul sa prezinte o piele integra si sanatoasa in termen de 18 zile

Am oferit bolnavului alimente variate continand toate principile alimentare la ore fixe

Am monitorizat functiile vitale ale bolnavului : temp=360C, TA= 130/60 mmHg, AV=70 p/min, resp=16r/min

Bolnavul are o alimentatie completa din punct de vedere nutritional

Bolnavul prezinta leziuni eritemato-scuamoase pe gambe, coapse, antebrate si

DATA PROBLEMABOLNAVULUI

OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOMESI DELEGATE

EVALUARE

Am administrat tratamentul medical prescris:Vitamina A- 10000 ui- 3x2 dj/ziBromoval= 1x1 cps/ziLocal – Cignolin 0,2%-Unguent cu Calomel 10% pe pielea paroasa a capului

scuame alb sidefii stratificate pe pielea paroasa a capului

25.X. -alterarea integritatii tegumentare (-leziuni eritemato-scuamoase rotund ovalare pe gam-be, copse, antebrate si scuame alb sidefii stratificate pe pielea paroasa a capului;-leziuni de grataj la nivelul pielii paroase a capului)

Bolnavul sa cunoasca importanta respectarii regulilor de igienaBolnavul sa prezinte o piele integra si sana-toasa in decurs de 18 zile.Leziunile de grataj sa se diminueze in termen de 3 zile.

Am explicat bolnavului ca orice leziune poate constituii poarta de intrare pentru diversi germeni patogeni ce pot determina aparitia de infectii.Am recomandat spalarea cu apa calduta si sapun a pielii capului si aplicarea de comprese cu Rivanol 1‰ pe leziunile de grataj.Am asigurat bolnavului lenjerie curata de pat si de corp.Am monitorizat functiile vitale ale bolnavului: temp=36,50C; TA= 135/65mmHg; AV= 72 p/min;resp=18r/min.Am administrat tratamentul medicamentos prescris: Vitamina A-10000 ui-3x3 dj/zi, Bromoval-1x1 cps/zi; Local-Cignolin 0,2%; Unguent cu Calomel 5%; Acid salicilic 5%; Pivalat de Fluometazon.

Bolnavul prezinta leziuni eritemato-scuamoase pe gambe, coapse, antebrate siscuame alb sidefii stratificate pe pielea paroasa a capului precum si leziuni de grataj la nivelul capului

DATA PROBLEMABOLNAVULUI

OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOMESI DELEGATE

EVALUARE

Am discutat cu bolnavul despre importanta abtinerii de la gratajul scuamo-crustelor in vederea mentinerii integritatii pielii

29.X. -alterarea integritatii tegumentelor (-leziuni eritemato-scuamoase rotund ovalare pe gam-be, coapse, antebrante, piele paroasa a capului; -leziuni de grataj in curs de cicatrizare;-cefale)

Bolnavul sa prezinte o piele integra si sanatoa-sa in decurs de 14 zile.Leziunile de grataj sa se vindece in decurs de 3 zile.Bolnavul sa exprime absenta durerii in 4 ore.

Am asigurat bolnavului lenjerie curata de pat si de corp.Am discutat cu bolnavul despre tehnici de relaxare si l-am incura-jat sa caute mijloace de recreere (i-am pus la dispozitie carti, reviste si casete audio).Am monitorizat si notat grafic functiile vitale ale bolnavului:Temperatura= 36,2 0CTA= 135/65 mmHgAV= 74 p/minResp= 18 resp/minAm administrat tratamentul medicamentos prescris:Vitamina A-10000 ui-3x2 dj/ziBromoval –1x1 cps/ziAlgocalmin –1x1 tb la nevoieLocal- Cignolin 0,2% - Calomel 5% -Pivalat de Flumetazon

Bolnavul prezinta leziuni eritemato-scuamoase pe gambe, coapse, antebrate si pielea paroasa a capului.Leziunile de grataj sunt in curs de cicatrizare.Bolnavul exprima disparitia senzatiei dureroase.

DATA PROBLEMABOLNAVULUI

OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOMESI DELEGATE

EVALUARE

2.XI. -integritatea tegumentelor alterata (placarde rozalii pe gambe, coapse, antebrate, pielea paroasa a capului)

Bolnavul sa prezinte o piele integra si sanatoa-sa in decurs de 14 zile.Bolnavul sa fie consti-ent de importanta igie-nei alimentatiei sana-toase si a ambiantei armonioase pentru prevenirea puselor de psoriazis.

Am asigurat bolnavului lenjerie curata de pat si de corp.Am monitorizat si notat grafic functiile vitale ale bolnavului:Temperatura= 36,0 0CTA= 130/60 mmHgAV= 72 p/minResp= 22 resp/minAm administrat tratamentul medicamentos prescris:Vitamina A-10000 ui-3x2 dj/ziBromoval –1x1 cps/ziLocal- Cignolin 0,2% - Calomel 5%Am discutat cu bolnavul despre importanta ingrijirilor igienice in mentinerea sanatatii, despre importanta unei alimentatii sanatoase si a unui climat de armonie in vederea prelungirii intervalelor dintre doua puse de psoriazis.Am discutat cu bolnavul despre importanta reintegrarii in societate dupa externare.

Bolnavul prezinta placarde rozalii pe gambe, coapse, antebrate si pielea paroasa a capului.

DATA PROBLEMABOLNAVULUI

OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOMESI DELEGATE

EVALUARE

6.XI. -integritatea tegumentelor alterata (pete rozalii pe gambe, coapse, antebrate, pielea paroasa a capului)

Bolnavul sa prezinte o piele integra si sanatoa-sa in decurs de 7 zile.

Am monitorizat si notat grafic functiile vitale ale bolnavului:Temperatura= 36,5 0CTA= 135/65 mmHgAV= 74 p/minResp= 18 resp/minAm administrat tratamentul medicamentos prescris:Vitamina A-10000 ui-3x2 dj/ziBromoval –1x1 cps/ziLocal -Pivalat de Flumetazon

Bolnavul prezinta pete rozalii pe gambe, coapse, antebrate si pielea paroasa a capului.

10.XI. -integritatea tegumentelor alterata (pete rozalii pe gambe, coapse, antebrate, pielea paroasa a capului)

Bolnavul sa prezinte o piele integra si sanatoa-sa in decurs de 7 zile.

Am monitorizat si notat grafic functiile vitale ale bolnavului:Temperatura= 36,2 0CTA= 130/60 mmHgAV= 72 p/minResp= 18 resp/minAm administrat tratamentul medicamentos prescris:Vitamina A-10000 ui-3x2 dj/ziBromoval –1x1 cps/ziLocal -Pivalat de FlumetazonAm pregatit documentele pentru externare.Am discutat cu bolnavul despre regimul de viata pe care trebuie sa-l respecte dupa externare.

Bolnavul prezinta pete decolorate pe gambe, coapse, antebrate si pielea paroasa a capului.Bolnavul cunoaste regimul de viata pe care trebuie sa-l respecte dupa externare.

ANALIZE DE LABORATOR EFECTUATE BOLNAVULUI D.G.

BOLNAVUL ANALIZAEFECTUATA

PRODUS BIOLOGIC

VALOAREOBTINUTA

VALOARENORMALA

G.D. RBW Sange negativ negativG.D. GLICEMIE Sange 80 mg % 80-120 mg %G.D. NUMAR DE

LEUCOCITESange 4.800/mm3 4.000-

8.000/mm3

G.D. DENSITATEAURINEI

Urina 1.010 1.003 – 1.025

G.D. EXAMEN SUMAR DE URINA

Urina Leucocite absente, hematii absente, glucoza absenta, albumina absenta

Leucocite absente, hematii absente, glucoza absenta, albumina absenta

G.D. PROBE HEPATICE

Sange R Timol 4UMLCdSO4 – negativTakata B- negativ

G.D. HEMOGLOBINA Sange 80 % 100 %G.D. UREE Sange 28 mg % 20 – 40 mg %G.D. VSH Sange 5 mm/ora 5 – 8 mm/oraG.D. FORMULA

LEUCOCITARASange Neutrofile

segmentate 1 %Neutrofile segmentate 58 %Eozinofile 2 % Limfocite 33 %Monocite 6 %

3 – 5 %

60-65 %2 – 4 %25-35 %5 – 10 %

II.4. EXTERNAREA BOLNAVULUI

Perioada de spitalizare a bolnavului G.D. –12.11.2006 -01.12.2006

II.4.1 STAREA LA EXTERNARE- AMELIORAT

- respiratie normala – 18r/min; TA-135/650 mmHg; AV= 72 p/min- apetit prezent- eliminari normale- tonus muscular normal, motricitate normala- somn odihnitor 7-8 ore pe noapte- independenta in a se dezbraca si imbraca- temperatura in limite normale 36,50C- pete decolorate la nivelul tegumentelor, gambe, coapse si pielea paroasa a

capului- cunoaste modalitati de evitare a pericolelor- comunica eficace la nivelul afectiv- cunoaste modalitati de relaxare

DIAGNOSTIC MEDICAL LA EXTERNARE

Psoriazis vulgar

II.4.2. PLAN DE EXTERNARE SI OBIECTIVE EDUCATIONALE /REZULTATE

OBIECTIVE: Bolnavul sa cunoasca rolul alimentatiei, igienei, ambitiei lipsite de stress in vederea mentinerii integritatii tegumentelor si asigurarii unui confort fozic si psihic.Sa cunoasca rolul sau in societate si familie si sa se integreze in aceastra.Bolnavul sa cunoasca mecanismul si prognosticul bolii si modalitatile de evitare a aparitiei.

TABEL CU MEDICAMENTELE ADMINISTRATE BOLNAVULUI G.D.

Denumirea medicamentului

Prezentare farmaceutica

Actiune terapeutica

Mod de administrare

Indicatii si contraindicatii

Doza unica

Doza pe 24/h

Observatii

Vitamina A Drajeuri a 10000 ui

retinol acetat

Vitamina hidrosolubila, contribuie la mentinerea structurii si functiei nor-male a epite-liilor, intra in constitutia pigmentilor fotosensibili din retina, corecteaza hiperplazia si hiperkeratoza epiteliilor, hameralopia, xeroftalmina care apar in carenta speci-fica intervine in sinteza progesteronului

Oral 3x2 dj/zi

Indicatii:Tulburari nevrotice, stari de exci-tatie, tulburari functionale, neurovegetative, insomnii.ContraindicatiiIntoleranta la bromuri, insuficienta respiratorie, insuficienta cardiaca, insufi-cienta renala si insuficienta hepatica, pru-denta la asma-tici. Prudenta sau se evita in timpul sarcinii, prudenta la soferi, dispeceri

20000ui 60000ui Bolnavul nu prezinta reactii adverse la administrarea de Vitamina A

Denumirea medicamentului

Prezentare farmaceutica

Actiune terapeutica

Mod de administrare

Indicatii si contraindicatii

Doza unica Doza pe 24/h

Observatii

Bromoval Comprimate a 300 mg bromisoval

Sedativ si hipnotic cu actiune blan-da, rapida si de durata relativ scurta (3-4 ore)

Oral 2x1cp/zi

IndicatiTulburari nevrotice, stari de exci-tatie, tulburari functionale, neurovegetative, insomnii.ContraindicatiiIntoleranta la bromuri, insufi-cienta respirato-rie, insuficienta cardiaca, insufi-cienta renala si insuficienta hepatica, pru-denta la asmatici. Prudenta sau se evita in timpul sarcinii, pruden-ta la soferi, dispeceri

1cp pe zi 2 cp Bolnavul nu prezinta reactii adverse la administrarea de Bromoval

Denumirea medicamentului

Prezentare farmaceutica

Actiune terapeutica

Mod de administrare

Indicatii si contraindicatii

Doza unica

Doza pe 24/h

Observatii

Algocalmin Comprimate a 500mg metamizol sodiu

Analgezic, antipiretric, antiinflamator, slab antispastic

Oral 2x1 tb/zi

IndicatiiCefale, nevral-gii, lumbago, dureri reumatis-male, stari febrile, colici

1 tb 2 tb -

Acid salicilic Unguent 5%Unguent 10%

Antiseptic slab, keratolitic si keratoplastic

Aplicare externa pe tegumente:-unguent 10%-unguent 5%

Indicatii Se foloseste contra verucilor, hiperkeratozelor, in concentratii peste 5%ContraindicatiiPentru conser-varea alimen-telor si in admi-nistrarea pe cale orala

Pivalat fluometazon

Unguent 0,03%

Antiinflamator, antialergic, antiexudativ, nu are efecte sistemice

Aplicare externa pe tegumente

IndicatiiEczeme, derma-tite, eritem solar, eritem fesier al nou nascutului, intertrigo, psoriazis, lichen plan, lupus eritematos discoid.

Denumirea medicamentului

Prezentare farmaceutica

Actiune terapeutica

Mod de administrare

Indicatii si contraindicatii

Doza unica

Doza pe 24/h

Observatii

ContraindicatiiTuberculoza cutanata, vari-cela, ulcer varicos.

Bolnavul nu prezinta reactii adverse la administrareamedicamentelor

Cignolin Solutie 0,2g%

Inlocuitor al crisarobinei, iritant local, reducator

Extern prin badijonarea tegumentelor

IndicatiiAfectiuni der-matologice, eczeme, psoriazis

IndicatiiAfectiuni der-matologice, eczeme, psoriazis

Calomel Unguent 5mg%

Calogen, purgativ vermifug, diuretic, antiseptic extern

Aplicare externa pe tegumente

IndicatiiPentru actiunea topica si dezin-fectanta se folo-seste in oftalmo-logie, dermato-logie (psoriazis, pruriga, prurit anal, acnee, efe-lide, herpes genital)ContraindicatiiGastroenterite, ileus paralitic, iritatii gingivale si in mod special la cei cu afectiuni renale

REACTII ADVERSE ALE MEDICAMENTELOR ADMINISTRATE BOLNAVULUI G.D.

BOLNAVUL DENUMIREAMEDICAMENTULUI

REACTII ADVERSE

G.D. VITAMINA A Tratamentul indelungat cu doze mari provoaca anorexie, greata, pierdere in greutate, cefalee, iritabilitate, uscarea si descuamarea pielii, prurit, rarirea parului, hepatosplenomegalie, periostita, osteoporoza, HIC, tensiunea fontanelei

G.D. BROMOVAL Ocazional greata, cefalee, ameteli, folosirea indelungata poate provoca fenomene de bromism – depresie, iritabilitate, eruptii cutanate si uneori dezvolta dependenta

G.D. PIVALAT DE FLUMETAZON

Uneori se pot inregistra senzatie de arsura, fenomene iritative locale, foliculita, hipertricoza, eruptii acneiforme, depigmentarea pielii; in cazul aplicarii sub pansament acluziv se poate produce macerarea pielii, suprainfectia, atrofia pielii, apartitia de striuri

G.D. ALGOCALMIN Hematologice- agranulocitoza, anemie sau trombopenie, reactii alkergice cutanate de diferite intensitati rar insuficienta renala sau nefropatie interstitiala, crize de astm la pacientii cu alergie incricisata cu aspirina.

EVALUAREA FINALA

CULEGEREA DATELOR CAZ I CAZ II CAZ III NUME: F. NUME: B. NUME: G.PRENUME: VI. PRENUME: V. PRENUME: D.VÂRSTĂ: 72 VÂRSTĂ: 21 VÂRSTĂ: 42SEX: masculin SEX: masculin SEX: masculinNAŢIONALITATE: română NAŢIONALITATE: română NAŢIONALITATE: românăRELIGIE: ortodoxă RELIGIE: ortodoxă RELIGIE: ortodoxă

DATA INTERNARII16 X 2006 12 X 2006 17 X 2006

DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE

CAZ I CAZ II CAZ IIIPSORIAZIS GENERALIZAT PSORIAZIS GENERALIZAT PSORIAZIS VULGAR

PROBLEMELE PACIENTILOR-tulburari cardio-circulatorii-tulburari respiratorii-alterarea integritatii tegumentelor-dificultate in a se odihni-comunicare ineficace la nivel afectiv-anorexie prezenta-dificultate de a se deplasa

-alterarea integritatii tegumentelor-anxietate moderata-dificultate in a se odihni-comunicare ineficace

-alterarea integritatii tegumentelor-dificultate in a se odihni-anxietate moderata-dificultate in a se alimenta

DIAGNOSTIC NURSING-pierderea partiala a autonomiei-alterarea confortului psihic si fizic-alimentatie ineficienta din punct de vedere cantitativ si calitativ-anxietate datorata prognosticului

-alimentatie neadecvata-deficit datorat anorexiei-pierderea imaginii de sine-epuizare datorata stresului-plagi infectate datorate lipsei de cunostinte privind regulile de igiena

-stare depresiva cauzata de anxietate si pierderea imaginii de sine-alimentatie neadecvata-epuizare datorata dificultatii de a stapanii stresul-plagi infectate

DATA EXETRNARII13 XI 2006 5 XI 2006 11 XI 2006

STAREA LA EXTERNAREAMELIORAT AMELIORAT PSORIAZIS VULGAR

AMELIORAT

PLAN DE RECUPERARE-bolnavul sa cunoasca rolul alimentatiei, ambiantei lipsite de stress, igienei-sa cunoasca rolul sau in societate si familie si sa se integreze in acestea-sa cunoasca modalitatea de evitare a bolii

-bolnavul sa-si asigure un confort fizic si psihic corespunzator, o ingrijire atenta a pielii si fanarelor-evitarea lezarii tegumentelor-alimentatie sanatoasa

-bolnavul sa cunoasca rolul alimentatiei, ambiantei lipsite de stress-sa cunoasca mecanismul de evitare al aparitiei bolii

CAP. III. CONCLUZII

CONCLUZII FINALE

In urma stagiului in Spitalul de Boli Dermato-Venerice am urmarit in mod special evolutia psoriazisului la trei bolnavi si anume: BV 21 ani, FI 72 ani si GD 42 ani.

Am constatat ca etiologia bolii este necunoscuta, boala aparand la bolnavii cu sau fara antecedente ereditare (bolnavii BV si FI nu prezinta antecedente rereditare iar bolnavul GD are tatal suferind de aceasi afectiune). Exista totusi, o serie de factori favorizanti prin care cei mai insemnati sunt: rerditatea, tulburari psihice, stressul, anxietatea, efortul fizic intens, alcoolismul, alimentatia dezechilibrata.

In lucrarea de fata am ales trei cazuri in care factorii favorizanti sunt: anxietatea, alcoolismul, ereditatea (bolnavul BV prezinta anxietate severa si singuratate, neavand prieteni care sa-l viziteze, bolnavul FI este un fost alcoolic, boala debutand cu 18 ani in urma, perioada in care inca mai suferea de alcolism iar in cazul bolnavului GD factorul ereditar si-a spus cuvantul. Boala debuteaza cu leziuni asemanatoare (placarde reitemato-scuamoase, alb didefii, pluristratificate), cu localizari diferite.

Bolnavul BV prezinta leziuni localizate pe trunchi, pielea paroasa a capului, membre, bolnavul FI prezinta leziuni generalizate tegumentare, bolnavul GD prezinta leziuni localizate la nivelul gambelor, coapselor, antebratelor, pielii paroase a capului. Asociate leziunilor tegumentare apar: pruritul, anxietatea, insomnia,minapetenta, manifestari intalnite la toti bolnavii cu psoriazis.

Tratamentul este in general acelasi pentru toti bolnavii, fiind particularizat in functie de varsta si probelme de sanatate fara legatura cu psoriazisul. Se administreaza ca medicatie specifica: Vitamina A, vitamine din complexul B, multivitamine, oligo-elemente sedative, topice decapante, reductoare.

Evolutia bolii este de lunga durata, boala evoluand in pusee pe parcursul a zeci de ani sau chiar este manifestata toata viata. Perioadele dintre puse alterneaza intre cateva luni si cativa ani iar durata unui puseu este de cateva saptamani pana la cateva luni.

In cazul bolnavilor urmariti boala a evoluat astfel: bolnavul BV a fost la primul puseu psoriazic, cu o durata de 87 de zile, bolnavul FI prezinta afectiunea de 18 ani, ultimul puseu avand o durata de 71 de zile, iar bolnavul Gd prezinta psoriazis de doi ani , ultimul puls avand o durata de cca 150 de zile.

In cadrul spitalizarii bolnavii au beneficiat de o atentie sporita, de conditii igienice si supraveghere atenta. S-a asigurat o ambianta de incredere si siguranta prin discutii permanente cu bolnavii prin care acestia si-au exprimat nelinistile, au pus intrebari cu referire la boala, au primit raspunsurile cautate si liniste sufleteasca.

S-a colaborat permanent cu apartinatorii bolnavilor in vederea recuperarii cat mai grabnice a starii de sanatate. Bolnavii au fost in permanenta sub supraveghere medicala. I-am supravegheat si eu si am participat la ingrijirea lor si am ramas cu un gust amar in fata neputintei omului de a se impotrivii unei maladii inca neelucidata pe deplin. Nu ramane decat sa dam tot ceea ce avem mai bun in noi pentru a-i ajuta pe ei, cei care au atata nevoie .

CAP. IV. ANEXE

SANATATE DIN FARMACIA DOMNULUIMARIA TREBEN

PSORIAZISUL

„Din toate colturile Austriei si Germaniei vin sa ceara ajutor oameni suferind de psoriazis, considerat din punc de vedere medical drept incurabil. Noi insa cei care credem in plante medicinale, din farmacia Domnului, stim ca Dunmezeul ne aduce ajutor prin abundenta plantelor de padure si campie asternute la picioarele noastre. Exista diferite tipuri ale acestei boli chinuitoare: asa numitul-psoriazis rosu- care se manifesta prin pete foarte rosii si bine delimitate , un altul la care pielea parca ar fi acoperita cu solzi de peste si al treilea cu o piele pergamentata, crapata, groasa, al carei crapaturi se adncesc seara, se desfac si pricinuesc omului chinuri mari. La acestea se adauga mancarimi puternice ceea ce insemna o impovararea nervoasa, grea pentru fiecare bolnav. Pielea produce si indeparteaza zilnic o gramada de coji la orice miscare acestea curgand pe jos.

Cu ani in urma am aflat de o femeie de 38 de ani a carei piele era de la gat in jos crapata si pergamentata , care isi perduse parul de pe cap si trecuse prin suferinte interminabile. In spital chinurile i se domolisera putin prin faptul xca fusee bagata pana la gat intr-un sac de nylon, astfel piele i se mai inmuia putin datorita transpiratiei si durerile i se mai diminuau.De schimbat insa nu se mai putea schimba nimic in maladia ei.

Atunci am realizat ca numai plantele depurative, dezinfectante pot vindeca o asemenea boala. Cand a folosit ceaiul alcatuit de mine si a tinut regimul alimentar corespunzator , succesul a venit intr-o jumatate de an. In cest scurt rastimp parul i-a crescut iar pielea a redevenit neteda si fara pete. De atunici am ajutat multe persoane bolnave de psoriazis.

Boala i-a nastere din cauza unei dereglari a functionarii ficatului. Trebuie deci ca pe langa utilizarea plantelor sa se tina o dieta stricta pentru ficat, sa se evite : mezelurile (in afara celor de regim), carnatii, afumaturile, carnea de porc, supele din carne de porc si afumaturi; apoi toate felurile de acrituri ca : otetul, vinul, lamaia, portocalele, fructele de padure si sucurile lor, coacazele negre, merele crude, precum si cafeaua naturala, cicolata, cacao, miere de albine caci acestea din urma formeaza acizi pe care ficatul bolnav nu-i suporta. De evitat sunt de asemenea toate tipurile de peste in conserva, peste afumat, carnea din conserva, fructele unicarpelare si orice fel de alcool. Permise sunt : laptele si produsele lactate, salata acrita cu iaurt, carnea de vitel sau pasare, peste proaspat sau congelat, legumele usoare si zilnic mult compot de mrer ca inlocuitor al fructelor proaspete.

Piele trebuie unsa de doua ori pe zi cu osanza. Daca este vorba de psoriazis cu cruste ce acopera intregul corp, atunci se stoarce prin storcatorul electric de uz casnic,rostopasca proaspata bine spalata si se prepara prin frecare o alifie in urmatoarele proportii 50 g osanza la 5 g rostopasca. Pomada se pastreaza la frigider. In afara de acestea se recomanda bai cu adaos de infuzie de Palaria Cucului (Priloi). La alinarea mancarimilor si la insanatosire contribuie si baile complete cu Nalba si Coada Calului

(plantele se amesteca in cantitati egale si se pun la macerat in apa rece 200 g pentru baie, durata baii 20 de minute). Toate aceste procede ajuta si in neurodermita.

AMESTEC DE CEAIURI10 g scoarta de stejar30 g scoarta de salcie40 g barba popii20 g fumarica20 g coaja de nuca30 g rostopasca50 g de urzici30 g ventrilica30 g filinica20 g coada soricelului

Se amesteca bine toate plantele, se i-a o lingurita cu varf pentru o ceasca, se oparesc si se lasa sa stea 3 minute. Ar fi bine pe cat posibil plantele sa fie proaspte. Din acest ceai se beau pe parcursul zilei 1,5-2 litri inghititura cu inghititura, fiecare inghititura fiind asimilata imediat de organism si prelucrata.

BIBLIOGRAFIE

1. Ghid de Nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale- Coordonator lucrare-LUCRETIA TITIRCA- Editura-Viata Medicala Romaneasca-2002

2. Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali- Ghid de Nursing (Vol. II)- Coordonator lucrare-LUCRETIA TITIRCA-Editura- Viata Medicala Romaneasca-2003

3. Manual de Medicina Interna pentru cadre medii (Editia a III a)- Sub redactia-CORNELIU BORUNDEL-doctor in medicina, medic primar -Editura- BIC ALL- 2000

4. Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali- Manual pentru colegiile si scolile postliceale sanitare- Sub redactia-LUCRETIA TITIRCA-Editura- Viata Medicala Romaneasca-2004