derma to logie

UNIVERSITATEA "TRANSILVANIA" BRAOV

FACULTATEA DE MEDICIN

CURS DE DERMATOLOGIE PENTRU STUDENI

Prof. univ. dr. Alexandru Oan

BRAOV 2007

UNIVERSITATEA "TRANSILVANIA" BRAOV

FACULTATEA DE MEDICIN

CURS DE DERMATOLOGIE PENTRU STUDENI

Autor: Prof. univ. dr. Alexandru Oan

Coautori: Preparator universitar Marius Irimie

Preparator universitar Mdlina Pere

BRAOV 2007

Cuvnt nainte

Cursul de Dermatologie se adreseaz studenilor de medicin general i

stomatologie, precum i specialitilor generaliti.

Am ncercat s concentrm i s prezentm n acelai timp ct mai precis

aspectele clinice, etiopatogenice, histopatologice, terapeutice n lumina celor mai

recente nouti n materie referitoare n special la afeciunile cuprinse n programa

analitic a studenilor anului VI de medicin general.

Autorii

Tehnoredactare computerizat: Marius Irimie

Anatomia i histologia pielii 1

1. ANATOMIA I HISTOLOGIA PIELII

1.1. Embriologie

Tegumentul ia natere din cele dou componente embrionare: - foia ectodermic din care se dezvolt epidermul i anexele; - foia mezodermic precursoare a dermului.

Epidermul se dezvolt din luna a 2-a de via intrauterin, structura sa devenind complet n lunile 7 i 8 ale sarcinii. Melanocitele iau natere din melanoblatii crestei neurale, migreaz n derm i apoi ajung n epiderm dup 11-12 sptmni. Ajunse n epiderm dobndesc proprieti melanogene cu dezvoltarea unui aparat enzimatic specific n jurul lunii 5.

n derm sunt prezente la nceput celule mezenchimale nedifereniate, structurate pe de o parte n sistemul fibrilar, iar pe de alt parte n elemente celulare, n ordinea apariiei fiind histiociii i fibrociii iar ulterior mastocitele.

Anexele pielii se dezvolt ntre lunile 3 i 5, aparatul pilo-sebaceu fiind reprezentat la nceput de germenele folicular care conine un strat germinativ, ulterior aprnd papila folicular i bulbul, iar n final firul de pr care devine aparent n luna 5.

Glandele sudoripare i sebacee apar cu ncepere din luna 4, primele dintr-un mugure epidermic care se nfund n derm, celelalte din poriunea lateral a mugurelui folicular.

1.2. Anatomia pielii Pielea este un nveli membranos conjunctivo-vascular care acoper corpul n

ntregime i care se continu cu semimucoasele i mucoasele cavitilor naturale. Grosimea pielii variaz n funcie de regiunea cutanat: 4 mm la palme i plante, i

ntre 0,2-0,5 mm la pleoape, prepu i gland. De asemenea grosimea pielii variaz cu sexul i vrsta, fiind mai subire la femei, copii i btrni. Pielea este foarte elastic avnd o rezisten mare, o fie de 2-3 mm lime suportnd o greutate de 2 kg. Culoarea pielii este n funcie de bogia n pigment melanic i de vascularizaie, variind dup regiune i vrst.

Suprafaa pielii, evaluat la aproximativ 1,5-2 m2, este catifelat, onctuoas i umed. Suprafaa este brzdat de depresiuni, unele aparente denumite pliuri sau cute, altele minuscule denumite depresiuni infundibuliforme.

Pliurile pot fi grosolane (ex: pliul submamar, interfesier, inghinogenital), mai discrete (ex: faa de flexie a articulaiilor) i anuri fine i scurte, cele mai numeroase, prezente pe toat suprafaa corpului i vizibile cu ochiul liber. Aceste anuri prin intersectare delimiteaz suprafee romboidale, constituind cadrilajul normal al pielii. Pe suprafaa palmar i plantar se pot observa o serie de anuri curbe, juxtapuse, care delimiteaz mici proeminene regulate denumite creste papilare.

Depresiunile infundibulare, cunoscute popular sub numele de pori, corespund orificiilor glandelor sudoripare (greu distinse cu ochiul liber) i foliculilor pilo-sebacei (mult mai aparente).

2 Anatomia i histologia pielii

Suprafaa pielii (cu excepia palmelor i plantelor) este acoperit de peri, unii voluminoi, iar alii foarte fini, abia vizibili.

1.3. Histologia pielii

Structura pielii este complex. Ea este compus din patru regiuni suprapuse care dinspre suprafa spre profunzime sunt urmtoarele: epidermul, jonciunea dermo-epidermic, dermul i hipodermul. Epidermul este situat la suprafa fiind un epiteliu nevascularizat. Jonciunea dermo-epidermic, dup cum indic i numele, separ epidermul de derm. Urmeaz dermul care se continu n profunzime cu hipodermul ntre cele dou neexistnd o limit net. Anexele pielii care sunt de origine epidermic sunt localizate n derm i hipoderm.

1.3.1. Epidermul

Epidermul este un epiteliu pavimentos stratificat i ortokeratozic, constituit din patru tipuri celulare. Keratinocitele reprezint 80% din totalul celulelor epidermului. Restul de 20% de celule sunt dispersate printre keratinocite fiind formate din melanocite, celule Langerhans i celule Merkel greu de observat n preparatele histologice standard.

La coloraia cu hematoxilin-eozin epidermul apare ca o band sinuoas, neregulat, avnd la suprafa o serie de anuri (care corespund depresiunilor vzute cu ochiul liber), iar la partea profund prelungiri denumite creste interpapilare care ptrund n derm delimitnd formaiuni conice denumite papile dermice.

1. Keratinocitul Keratinocitele, principalele celule ale epidermului, sunt de origine ectodermic, fiind

dispuse n straturi, fiecare strat fiind constituit din celule diferite ca form i structur: Stratul bazal, denumit i stratul germinativ (pentru c d natere celulelor stratului

supraiacent), este cel mai profund. El este format dintr-un singur rnd de celule de form cilindric dispuse unele lng altele ca ulucile unui gard (dispoziie n palisad). Celulele sunt situate perpendicular pe membrana bazal de care sunt fixate prin dinturile lui Henle. Nucleul celulelor bazale este situat apical, iar mitozele sunt rare. Printre keratinocitele bazale se gsesc intercalate melanocite care apar ca celule clare.

Stratul mucos al lui Malpighi este format din 6-20 rnduri de celule poligonale, voluminoase, avnd nucleul rotund sau ovalar, cu 1-2 nucleoli. Celulele malpighiene au un aspect mai plat i o dispoziie orizontal spre partea superioar, fiind unite prin tonofilamente sau puni intercelulare care prezint o umfltur central (nodulul Bizzorero); alte tonofilamente pleac de la o celul, trec prin interiorul celulei vecine sau o ocolesc, mergnd pn la a treia celul. Aspectul fibrilar face ca stratul malpighian s poarte i numele de strat filamentos. ntre celulele malpighiene exist un spaiu lacunar plin cu limf ce conine substane nutritive.

Stratul granulos (Langhans) este situat deasupra stratului malpighian. Acest strat este format din 3-4 rnduri de celule cu aspect romboidal avnd axul mare orizontal. Aceste celule nu prezint puni intercelulare dar prezint un aparat fibrilar, tonofilamentele fiind dispuse mai ales la periferia celulei. Nucleul este mai mic iar protoplasma este plin cu granulaii de keratohialin vizibile prin coloraiile uzuale. n cursul keratinizrii aceste


granulaii de keratohialin produc substana interfibrilar (matricea) care sudeaz tonofilamentele.

Stratul lucidum este situat deasupra stratului granulos. Acesta este un strat clar i refringent (evideniat prin diverse tehnici de fixare cu bicromai alcalini) format din celule cu nucleu picnotic sau anucleate. Stratul lucid, denumit i strat barier sau zona barier, este mai evident la palme i plante.

Stratul lucidum i granulos formeaz mpreun stratul precornos. Stratul cornos este constituit din celule plate, anucleate, care se intric unele n

altele formnd lamele care se suprapun. Partea cu totul superficial a stratului cornos, format din elemente izolate care se desprind la cel mai mic traumatism, poart numele de stratul disjunct.

Timpul necesar de rennoire a epidermului, evaluat dup administrarea de glicin marcat cu C14, este de 26-28 de zile.

Microscopia electronic a keratinocitului Keratinocitul reprezint celula de baz a epidermului. El prezint la fel ca i celelalte

celule somatice organite citoplasmatice: aparatul Golgi, reticulul endoplasmatic neted i rugos, mitocondriile, lizozomii i ribozomii.

Microscopia electronic evideniaz markerii ultrastructurali citoplasmatici i membranari caracteristici keratinocitelor din piele: melanozomii IV, tonofilamentele, desmozomii, hemidesmozomii i, mai ales n stratul granulos, granulele de keratohialin i keratinozomii, iar n stratul cornos nveliul cornos.

Melanozomii de stadiul IV sunt fagocitai n numr mare de keratinocitele bazale, dar treptat dispar n citoplasma keratinocitelor suprabazale.

Tonofilamentele sunt filamente intermediare cu diametrul de 10 nm dispuse n mnunchiuri. Ele sunt slab reprezentate n stratul bazal i mult mai dense n stratul spinos i granulos, disprnd n stratul cornos. Filamentele intermediare alctuiesc alturi de microfilamente i microtubuli citoscheletul celulelor.

Desmozomii realizeaz legtura keratinocitelor ntre ele. Ei sunt puin numeroi la nivelul stratului bazal dar foarte numeroi la nivelul stratului spinos.

Desmozomul se prezint ca o structur simetric constituit din dou poriuni intracelulare dense denumite plci desmozomale sau plci citoplasmatice, i o poriune intercelular clar, median, numit core sau desmoglee. Plcile desmozomale au o structur trilamelar msurnd 10-40 nm n grosime. Ele sunt separate de foia intern a membranei citoplasmatice printr-o regiune clar. Pe versantul citoplasmatic exist o alt zon clar lipit de placa desmozomal dens numit zona satelit pe care se leag filamentele intermediare. Spaiul intercelular sau core msoar 25-35 nm. Ansamblul structurii desmozomale are forma unui disc, msurnd n medie 300 nm lungime i 70-80 nm grosime.

Macula adherens reprezint alt sistem de jonciune diferit de desmozomi. Descris iniial n enterocite, se prezint ca o ngroare neregulat a membranei citoplasmatice pe care se fixeaz grmezi de microfilamente. Aceasta este greu de evideniat n microscopia electronic standard, dar poate fi evideniat prin tehnici de imunohistochimie.


Grunii de keratohialin i keratinozomii sunt caracteristici i specifici keratinocitelor stratului granulos al epidermului disprnd n stratul cornos.

nveliul cornos este caracteristic corneocitelor. Acesta apare cnd nucleul keratinocitelor i toate organitele citoplasmatice dispar, aprnd sub forma unei ngrori de 15-20 nm a feei interne a membranei citoplasmatice. n final citoplasma corneocitelor devine floconoas n timp ce cimentul intercelular i corneodesmozomii dispar sfrind prin descuamarea celor mai superficiale corneocite.

Imunohistochimia keratinocitului n prezent moleculele componente structurilor caracteristice keratinocitelor cutanate

sunt din ce n ce mai bine cunoscute.

Moleculele tonofilamentelor, care sunt filamente intermediare, sunt ca n toate epiteliile citokeratine asociate aproape ntotdeauna n perechi. Astfel n stratul bazal se gsesc perechile K5-K14 i K5-K15, n stratul spinos pe lng perechea K5-K14 se adaug n mod egal perechile K1-K10 i K2-K11, iar n stratul granulos K1, K2, K10 i K11 sunt majoritare, K5 i K14 practic disprnd. Perechile K1-K10 i K2-K11 apar ca markeri ai diferenierii keratinocitului n epiderm.

n zonele de presiune apar K5, K6, K14 i K16. K6 i K16 sunt considerate ca markeri keratinocitari ai proliferrii epidermului.

n glandele sudoripare ecrine n poriunea excretorie sunt prezente K19, K7 i K8 i mai puin K18. De altfel ansamblul K7-8-18-19 este cel gsit clasic n structurile glandulare. La nivelul canalului excretor sudoral sunt prezente citokeratine n funcie de stratul celular. Astfel K1, K10, K11 sunt prezente n celulele luminale ale poriunii intradermice a canalului excretor, celulele bazale prezint K5, iar celulele periluminale prezint K1, K10 i K11.

n glandele sudoripare apocrine sunt prezente K 7-8-18-19 dar i K5 i n msur mai mic K13 i K17 i chiar K4.

n glandele sebacee canalul excretor prezint K1-5-10-11 identice cu cele ale infundibulului pilar (K1-5-10-11), iar poriunea secretorie prezint citokeratinele tecii foliculare externe (K5-6-14-15-16-17) i n plus K4. Expresia citokeratinelor variaz cu maturarea sebocitelor.

Foliculul pilo-sebaceu prezint la nivelul celulelor tecii foliculare externe citokeratinele epidermice 5, 6, 14 i mai puin K15 i K16. La nivelul infundibulului profilul citokeratinelor este comparativ cu cel al epidermului interfolicular K1-5-10-11 care este acelai cu al canalului excreto-sebaceu. n poriunea inferioar peribulbar a tecii foliculare interne sunt prezente K8,18,19. La nivelul tijei pilare sunt evideniate citokeratinele tricocitice Ha1-4 i Hb1-4 precum i citokeratinele epiteliale K5, 7, 14.

Tableta unghial conine citocheratinele tricocitice Ha i Hb la fel ca i Hax i Hbx, dar i citokeratinele epiteliale (K5,6,14,16,17). La nivelul matricei sunt prezente citokeratinele epiteliale (K14 i K19) i toate citokeratinele tricocitice (dure) (KHa i KHb).

Moleculele desmozomului sunt repartizate n molecule ale plcii desmozomale i ale desmogleei (coreei).

Placa desmozomal prezint cel puin apte constitueni. Compoziia plcii desmozomale difer dup cum desmozomii provin dintr-un epiteliu stratificat sau nu. Proteinele desmozomale ale plcii sunt proteine neglicozilate. Principalele molecule ale


plcii sunt desmoplakinele DP1 i DP2, plakoglobulina, envoplakina, periplakina i plakofilinele PP1 i PP2. n desmozomi plakoglobulina este legat de filamentele intermediare i de desmogleina 1 (DG1).

Moleculele transmembranare ale desmogleei, poriunea intercelular a desmozomului, sunt glicoproteine repartizate n dou familii aparinnd superfamiliei caderinelor: desmocolinele (DC2, DC3, DC4, DC5) i desmogleinele (DG1, DG2, DG3). DG1 reprezint antigenul pemfigusului superficial cu GM de 160 kDa, iar DG3 este antigenul pemfigusului vulgar cu GM de 130 kDa.

DP I, DP II i plakoglobulina sunt prezente pe toat suprafaa epidermului cu excepia stratului superficial. DG2 i DC2 sunt prezente doar n stratul bazal. DG3 i DC3 sunt prezente n keratinocitele bazale i imediat suprabazale ale epidermului, ele dispar apoi progresiv aprnd treptat DG1 i DC1 a cror expresie este maxim la nivelul stratului granulos al epidermului.

A fost evideniat un al treilea tip de molecul corneodesmozina, situat n citoplasma celulelor din partea superioar a stratului spinos, apoi la nivelul stratului granulos persistnd n corneodesmozomi.

Moleculele maculei adherens sunt diferite de moleculele desmozomilor. Ca i n cazul desmozomilor se disting molecule de aderare transmembranare i molecule de plac care leag moleculele de aderare de microfilamentele de actin.

Molecula grunilor de keratohialin din stratul granulos este profilagrina. n stratul cornos profilagrina se transform n filagrin pentru a forma matricea citoplasmatic a corneocitelor.

Moleculele keratinozomilor sunt de dou tipuri: - banda clar coninnd lipide polare care sunt fosfolipide, colesterol i glucosilceramide care se vor transforma n ceramide, colesterol, sulfat de colesterol i acizi grai liberi.

- benzi proteice ntunecate posibil precursoare ale corneodesmozinei, enzimelor implicate n metabolismul lipidelor, proteazelor i antiproteazelor.

Moleculele nveliului cornos al corneocitelor sunt foarte numeroase, cele mai cunoscute fiind loricrina i involucrina.

2. Melanocitul Melanocitele reprezint a doua mare categorie de celule ale epidermului. Provin din

crestele neurale fiind localizate exclusiv n stratul bazal al epidermului. Melanocitul are rol n sinteza melaninei (feomelanine i eumelanine) care este nglobat n melanozomi care vor fi transferai n keratinocite. Eumelaninele au rol fotoprotector pe cnd feomelaninele sub aciunea radiaiilor solare sunt cancerigene. n funcie de repartiia ntre feomelanine i eumelanine este determinat fototipul cutanat. Exist ase fototipuri cutanate (tabelul I).

n microscopia optic la coloraia standard melanocitele apar ca celule rotunde, clare, cu nucleul rotund, situate ntre keratinocitele bazale ale epidermului. La reacia DOPA melanocitele apar ca celule dendritice.

S-au realizat reacii imunohistochimice pentru diagnosticarea tumorilor melanice: - anticorpul anti-protein S100 este foarte sensibil dar puin specific,


- anticorpul HMB45 este specific dar puin sensibil, - anticorpii A103 i T311 sunt foarte specifici i mai sensibili dect anticorpul HMB45.

Tabelul I - Fototipurile cutanate

Tipul I - piele alb - se ard ntotdeauna - nu se bronzeaz niciodat

Tipul IV - piele mat - se ard puin - se bronzeaz ntotdeauna

Tipul II - piele alb - se ard uor - se bronzez puin i cu dificultate

Tipul V - piele brun - se ard rar - se bronzeaz intens

Tipul III - piele alb - se ard puin - se bronzeaz progresiv

Tipul VI - piele brun nchis spre negru - nu se ard niciodat - se bronzez intens i profund

n microscopia electronic melanocitele prezint filamente intermediare de

vimentin, un reticul endoplasmatic abundent, aparat Golgi bine dezvoltat i mai ales melanozomi n diferite stadii de maturare.

Melanocitele nu prezint desmozomi sau hemidesmozomi n schimb apar contacte focale cu aspect de densificri ale membranei citoplasmatice bazale.

3. Celulele Langerhans Celulele Langerhans reprezint 3-8% din celulele epidermice. Aparin grupului de

celule dendritice prezentatoare de antigen limfocitelor T. Celulele Langerhans sunt produse la nivelul organelor hematopoietice de unde migreaz spre epiderm unde se localizeaz i dobndesc aspectul dendritic i un fenotip specific.

n epiderm celulele Langerhans capteaz exoantigene pe care le prelucreaz i le prezint la suprafa cu moleculele de clasa II a CMH (complex major de histocompatibilitate). Celulele Langerhans traverseaz epidermul i dermul i, prin sistemul limfatic, ajung la nivelul ganglionilor limfatici unde iau numele de celule interdigitate. Aici ele prezint antigenul sub form de peptide, asociat moleculelor de clas II a CMH, limfocitelor T CD4+ de tip Th1. Ele sunt astfel celulele prezentatoare de antigen capabile s prezinte un antigen limfocitului T naiv, adic limfocitelor T care pn atunci nu au venit niciodat n contact cu antigenul lor specific.

n microscopia optic celulele Langerhans apar ca celule clare, cu nucleul crestat, situate cel mai adesea n stratul granulos al epidermului.

n microscopia electronic celulele Langerhans prezint un reticul endoplasmatic, un aparat Golgi foarte dezvoltat i totodat granulele Birbeck n rachet patognomonice. Granulele Birbeck dispar cnd celulele Langerhans migreaz n derm.

Imunohistochimia evideniaz markeri specifici celulelor Langerhans i abseni n alte celule dendritice: skin homing antigen CLA, E-caderina, langerhina i antigenul Lag (asociat granulelor lui Birbeck). De asemenea prezint i ali markeri: moleculele clasei II (i I) a CMH, CD1a, proteina S100, utilizai de rutin pentru identificarea celulelor Langerhans. Ali markeri sunt CD1c, CD4, CD33, CD40, etc.


4. Celulele Merkel Celulele Merkel sunt celule neuroepiteliale avnd ca origine celulele su ale

epidermului fetal. Celulele Merkel sunt mai bine reprezentate la buze, palme, pulpa degetelor, faa dorsal a labei piciorului. Uneori celulele Merkel se pot grupa n grmezi de 10-80 celule formnd un disc (discul lui Pinkus numit i corpusculul tactil sau corpusculul Merkel) ndeosebi la nivelul buzelor i al pulpei degetelor.

n microscopia optic celulele Merkel nu sunt vizibile. Microscopia electronic evideniaz celulele Merkel ca celule izolate, situate ntre keratinocitele bazale n contact cu o terminaie nervoas. Ele sunt celule ovalare cu axul mare paralel cu jonciunea dermo-epidermic, avnd un nucleu dens. n citoplasma celulelor Merkel se evideniaz vezicule cu centrul dens i aparatul Golgi. Celulele Merkel sunt legate de keratinocitele vecine prin desmozomi foarte scuri pe care se inser filamentele intermediare.

Histo- i imunohistochimia evideniaz c celulele Merkel prezint markeri identici cu celulele nervoase (chromogranin A, neuropeptide: VIP (vasoactive intestinal polypeptide), CGRP (calcitonine gene-related proteine), bombesin, pancreastatin, etc) i cu celulele epiteliale (filamentele intermediare ale celulelor Merkel conin o asociere de citokeratine K8, K18, K19, K20). Detectarea K20 permite diagnosticul anatomo-patologic al tumorii Merkel, tumor cu o gravitate deosebit.

1.3.2. Jonciunea dermo-epidermic

Papilele dermice primare sunt prezente din a 3-a lun de via intrauterin. n final aspectul este al unei creste epidermice cuprins ntre dou papile dermice secundare.

n microscopia optic jonciunea dermo-epidermic nu este vizualizat dect prin coloraii speciale: PAS, coloraia argentic i Giemsa. Jonciunea dermo-epidermic apare ntre keratinocitele bazale i dermul papilar ca o linie ondulat, fin i omogen avnd grosimea de 0,5-1 , cu alternana crestelor epidermice i papilelor dermice.

Jonciunea dermo-epidermic se prelungete fr soluie de continuitate n jurul anexelor cutanate: foliculii pilosebacei i glandele sudoripare.

Microscopia electronic evideniaz o structur complex care cuprinde de la epiderm spre derm: 1) membrana citoplasmatic a celulelor bazale ale epidermului; 2) lamina lucida; 3) lamina densa; 4) regiunea subbazal.

Jonciunea dermo-epidermic prezint la nivelul keratinocitelor bazale complexul de ancorare al epidermului pe derm constituit dintr-un hemidesmozom, filamentele de ancorare, o ngroare a laminei densa, fibrilele de ancorare i plcile de ancorare dermic.

Hemidesmozomii au o lungime de 200 nm fiind constituii dintr-o plac dens intracitoplasmatic, numit placa de ancorare, avnd grosimea de 15-25 nm. Pe faa intern a acestei plci se fixeaz tonofilamentele, iar partea extern este lipit de membrana citoplasmatic a keratinocitului. n faa acestei plci, extracelular n lamina lucida, se gsete o plac dens cu grosimea de 9 nm. Microfilamentele, numite filamente de ancorare, leag prima plac de a doua i o parte din ele ajung la lamina densa.

Restul celulelor bazale ale epidermului: melanocitele i celulele Merkel nu prezint hemidesmozomi.

Membrana bazal propriu-zis este format din lamina lucida i lamina densa.


Lamina lucida are o grosime de 20-40 nm i este traversat de filamentele de ancorare care au diametrul de 5-7 nm. Lamina densa are o grosime de 30-60 nm.

Fibrilele de ancorare iau natere perpendicular pe lamina densa i ptrund n derm pe o distan de 340 nm, terminndu-se pe structuri dermice denumite plci de ancorare.

n concluzie dou structuri funcionale apar rspunztoare de coeziunea epiderm-derm:

- complexul hemidesmozomi-filamente de ancorare care leag polul bazal al keratinocitului de lamina densa,

- fibrilele de ancorare care leag lamina densa de derm. Imunohistochimia jonciunii dermo-epidermice a) Hemidesmozomul. Cel mai cunoscut antigen al acestuia este antigenul

pemfigoidului bulos (BPAg). Acesta are o GM de 230 kDa, fiind prezent n epiteliul malpighian stratificat (piele, mucoasa bucal, esofagian, ocular, vaginal i anal). BPAg 1 este o protein transmembranar avnd o regiune intracitoplasmatic, o regiune transmembranar i o regiune extracelular (80% din molecul). Ulterior s-a demonstrat c serul anumitor pacieni cu pemfigoid bulos recunosc un alt antigen cu GM de 180 kDa denumit BPAg 2.

64 este o molecul glicoproteic care face parte din familia integrinelor, fiind exprimat la nivelul polului bazal al keratinocitelor bazale unde se gsete alturi de BPAg n hemidesmozomi. 64 i BPAg ar servi ca molecule de legtur ntre filamentele intermediare i matricea extracelular.

Compoziia extracelular a structurilor asociate hemidesmozomului este mai puin cunoscut. Niceina este o protein asociat filamentelor de ancorare.

b) Membrana bazal epidermic este compus din mai multe macromolecule: laminina, entactina-nidogen, colagenul tip IV, proteoglicanul i colagenul tip VII constituent al fibrelor de ancorare.

Laminina este o glicoprotein multifuncional sintetizat n piele de keratinocite i fibroblastele dermice. Foarte bine reprezentat n lamina lucida este deasemenea detectat i n lamina densa asociat cu ali constitueni precum integrinele 11, 21, 31, 64 i 61.

Niceina este o protein asemntoare lamininei. Aceast protein asociat hemidesmozomilor este localizat la nivelul jonciunii lamina lucida-lamina densa.

Epiligrina ar fi constituit dintr-un complex nicein-K-laminin. Colagenul de tip IV se gsete n lamina densa, fiind sintetizat de keratinocite i

fibroblastele dermice. Are rol n ataarea i migrarea celular, legnd de asemenea laminina, heparan-sulfat proteoglicanul, entactin-nidogen i fibronectina.

Colagenul de tip VII reprezint constituentul principal al fibrelor de ancorare, fiind auto-antigenul epidermolizei buloase. Colagenul de tip VII are o GM de 1.000 kDa fiind sintetizat de keratinocite i de fibroblastele dermice. Fibrele de ancorare, constituite practic din colagen de tip VII, sunt legate prin extremitatea amino-terminal la lamina densa i la plcile de ancorare care sunt structuri ale dermului papilar. Fibrilele de ancorare formeaz de asemenea o reea care leag lamina densa de dermul superficial.


1.3.3. Dermul

Grosimea medie a dermului este de 1-2 mm. Este subire la nivelul pleoapelor i prepuului (0,6 mm), n schimb este gros la nivelul palmelor i plantelor (3 mm).

Dermul este format din dou poriuni: o poriune superficial situat ntre crestele epidermice denumit dermul papilar, corespunznd n cea mai mare parte papilei dermice, i alta profund sau dermul reticular, numit i corion. Dermul papilar cuprinde 1/5, iar corionul 4/5 din grosimea dermului.

Att dermul papilar, ct i cel reticular sunt formate din aceleai componente histologice i anume:

1) Scheletul fibrilar format dintr-o reea de fibre: a) fibrele de colagen sunt cele mai numeroase reprezentnd principalul component

fibrilar al dermului, fiind singurele care se evideniaz prin coloraia de rutin hematoxilin-eozin aprnd colorate n roz. n coloraie Van Gieson fibrele de colagen apar colorate n rou, iar n coloraia tricom Masson apar albastre.

Fibrele de colagen sunt grupate n fascicule formnd benzi ondulate, alungite i ntretiate n toate direciile. Fibrele sunt constituite din fibrile care la rndul lor sunt formate din protofibrile.

b) fibrele elastice produse de fibroblati reprezint un conglomerat de fibre separate printr-o substan amorf lipomucoproteic. Aceste fibre sunt subiri, sinuoase, mai mult sau mai puin anastomozate. Se colorez doar prin tehnici speciale n brun cu orcein i n negru cu fuxin rezorcinat (coloraia Weigert).

c) fibrele de reticulin numite i fibre argentofile sunt fibre fine a cror structur macromolecular se aseamn cu cea a colagenului. Fibrele de reticulin sunt dispuse n form de grilaj, colorndu-se electiv n negru cu azotat de argint (metoda Gmry).

2) Elementele celulare sunt reprezentate de: fibroblaste cu aspect alungit, elemente histiocitare dintre care unele sunt fixe (sinonime cu celulele reticulare) iar altele mobile, rotunde, de mrimea unui mononuclear (sinonime cu monociii), mastocitele (celule cu granulaii bazofile metacromatice care se coloreaz n rou cu albastru de toluidin). n numr mic n derm se pot ntlni i limfocite, monocite, plasmocite cu dispoziie n special perivascular, i celule cromafine (palide i de form alungit).

3) Substana fundamental ocup spaiile dintre fibre i celule fiind format din mucopolizaharide (acidul hialuronic, acidul condroitin sulfuric, etc) i o substan proteic, coninnd ap, substane minerale i metabolii. La coloraiile obinuite substana fundamental nu este vizibil, colorndu-se electiv n roz cu acid periodic Schiff (PAS) dup tehnica Mac Manus-Hotchis.

Dermul conine i o bogat reea vascular i terminaii nervoase. Prin derm trec i canalele excretorii ale glandelor sudoripare precum i firul de pr la care este anexat glanda sebacee.

1.3.4. Hipodermul

Hipodermul se gsete n continuarea dermului de care nu este net delimitat. Se ntinde n profunzime pn la aponevroze sau periost, cu excepia pleoapelor, urechilor i organelor genitale masculine care nu prezint hipoderm.


Hipodermul este constituit din lobuli adipoi delimitai de tractusuri fibroase care vin din derm.

1.3.5. Anexele cutanate

Anexele cutanate cuprind glandele cutanate i fanerele. Glandele cutanate cuprind glandele sudoripare ecrine, glandele sudoripare apocrine i glandele sebacee. Fanerele cutanate cuprind prul i unghiile.

Glandele sebacee sunt anexate firelor de pr, ansamblul constituind foliculul pilo-sebaceu. Glandele sudoripare apocrine sunt anexe ale foliculilor pilo-sebacei, pe cnd glandele sudoripare ecrine nu sunt legate de firele de pr.

Suprafaa epidermului este presrat de o multitudine de mici orificii corespunznd ostiumului pilar i porilor glandelor sudoripare.

Anexele cutanate sunt de origine ectoblastic.

Foliculul pilo-sebaceu Foliculul pilo-sebaceu cuprinde: 1) prul i tecile sale, 2) muchiul erector al firului

de pr i 3) glanda sebacee. Prul este o formaiune epitelial, cornoas, filiform care ia natere n corionul

profund dintr-o expansiune cupuliform de natur conjunctivo-vascular numit papil care reprezint organul vital al firului de pr. Poriunea mai umflat a prului care coafeaz papila se numete bulb. n partea inferioar a bulbului se afl matricea sau centrul germinativ care produce prul i teaca epitelial intern. Firul de pr traverseaz grosimea pielii ieind la suprafa i prezint astfel dou poriuni:

- rdcina poriunea din grosimea pielii, - tija sau tulpina poriunea aerian.

Rdcina firului de pr este constituit histologic din mai multe straturi dispuse concentric. Dinspre centru spre periferie acestea sunt:

a) mduva puin dezvoltat la om este format din celule clare, formnd axul prului;

b) corticala (cortexul) reprezint cea mai mare parte din structura prului fiind format din celule fuziforme, nucleate i bogate n pigment. Aceste celule conin keratohialin. n cursul diferenierii celulele corticale pierd nucleul i se keratinizeaz complet.

c) epidermiculul este format dintr-un singur rnd de celule plate, anucleate, lipsite de melanin.

n zona inferioar a rdcinii, n vecintatea imediat a papilei, se gsesc melanocitele generatoare ale pigmentului melanic care coloreaz prul.

Rdcina firului de pr se gsete inclus ntr-un sac, numit folicul pilos, care este constituit dintr-o:

- teac epitelial intern care ia natere din matricea bulbului, ader intim la firul de pr i se oprete la nivelul orificiului glandei sebacee,

- teac epitelial extern care provine din invaginarea epidermului. Aceasta, pe msur ce coboar, i pierde stratul cornos i precornos, rmnnd doar cu stratul malpighian i bazal care se pierd i ele n centrul germinativ al bulbului.


- teaca fibroas la periferie. Partea superioar a foliculului pilos, n form de plnie, se numete ostium sau

infundibul folicular, n el deschizndu-se i glandele sebacee astfel nct foliculul pilos se numete i foliculul pilo-sebaceu.

La nivelul tijei, firul de pr i modific structura: tecile epiteliale sunt disprute, mduva dispare i ea, prul fiind format numai din celule keratinizate anucleate.

Ciclul pilar Formarea prului nu este continu. Periodic foliculii terminali trec printr-o perioad

de repaus n timpul creia vechea tij pilar se elimin pentru a lsa loc prului care crete. Acest ciclu evolutiv comport trei faze cu durat inegal:

- faza anagen (de cretere), foliculul este profund i are o activitate keratogen permanent care dureaz 2-3 ani la brbat i 6-8 ani la femeie. n timpul acestei faze firul de pr crete n lungime (0,2-0,5 mm/zi);

- faza catagen are o durat scurt, n medie 3 sptmni; activitatea mitotic a matricei nceteaz i partea profund a foliculului pare s se resoarb pn la nlimea bulbului lsnd o mic urm a celulelor matriciale i a fibroblatilor papilei;

- faza telogen (de repaus) dureaz 3-6 luni. Firul de pr nu prezint nici o zon keratogen i rmne lipit prin extremitatea sa n mciuc de sacul folicular atrofic, redus la restul tecii externe. Apoi un nou folicul anagen se reface i prul telogen cade definitiv.

Ciclul pilar este studiat prin examenul prului prelevat prin smulgere fiind vorba de trichogram. Normal 80-90% din pr este n faza anagen i 0-10% n faza telogen.

Glandele sebacee Glandele sebacee sunt n general anexe ale firului de pr, dar exist o serie de zone

unde acestea sunt singure: buze, gland, faa intern a prepuului, labiile mici, areola mamar i pleoape. Glandele sebacee sunt glande exocrine tubulo-alveolare situate n triunghiul format de epiderm, firul de pr i muchiul erector al firului de pr. Talia lor este invers proporional cu cea a firului de pr.

Celulele poriunii secretorii a glandelor sebacee, denumite sebocite, iniial de form cubic sufer o difereniere de la periferia glandei spre centru, sfrind prin a se distruge i elimina n infundibulul folicular secreie holocrin.

Muchiul erector al prului Muchiul erector al prului este un muchi neted, oblic, localizat pe faa extern a

glandei sebacee. Contracia muchiului erector provoac ridicarea firului de pr care se verticalizeaz.

Glandele sudoripare apocrine Glandele sudoripare apocrine sunt prezente doar n anumite regiuni ale organismului:

axile, scrot, labiile mici, regiunea perianal, conductul auditiv extern, pleoape i sunt totdeauna anexate foliculului pilo-sebaceu. Sunt constituite dintr-o poriune secretorie i un canal excretor:


- poriunea secretorie a glandelor sudoripare apocrine este localizat n hipoderm, mai profund dect poriunea secretorie a glandelor sudoripare ecrine. Aceasta prezint un singur tip de celule glandulare cilindrice sau cubo-cilindrice situate n jurul unui lumen larg. ntre membrana bazal i celulele glandulare se gsete un strat discontinuu de celule mioepiteliale.

- canalul excretor este format din dou straturi de celule cubice. El se deschide n conductul pilo-sebaceu mai jos de glandele sebacee.

Produsul de secreie este opac, gras i alcalin. El este secretat n mod apocrin: eliminarea polului apical al celulelor, dar partea bazal i medie rmne pe loc pentru regenerarea elementelor pierdute.

Glandele sudoripare ecrine Glandele sudoripare ecrine sunt repartizate pe toat suprafaa pielii, cu excepia

regiunilor axilare, perimamelonare, pubiene. Sunt foarte numeroase la nivelul palmelor i plantelor i numeroase la nivelul dosului minilor i pielii capului.

Sunt glande exocrine tubuloase simple avnd o poriune secretorie i un canal excretor:

- poriunea secretorie a glandelor sudoripare ecrine este localizat n dermul profund sau hipodermul superficial. Sunt formate dintr-un singur strat de celule glandulare cilindrice (sau cubo-cilindrice) situate n jurul unui lumen ngust. Celulele mioepiteliale sunt prezente la periferie avnd rolul de a elimina coninutul celulelor glandulare n lumenul tubular.

- canalul excretor al glandelor sudoripare ecrine strbate dermul perpendicular pe suprafaa cutanat, apoi traverseaz epidermul pentru a se deschide la suprafa printr-un por. n poriunea sa intradermic este mrginit de un epiteliu cubic, bistratificat, pe cnd n poriunea intraepidermic, denumit acrosyringium, nu are perete propriu.

Secreia lor apoas, incolor i srat constituie sudoarea. Sunt glande merocrine vrsndu-i coninutul n afara foliculului pilos.

Unghia Unghia este o lam cornoas localizat pe faa cutanat dorsal a fiecrui deget de la

mini i picioare. Macroscopic unghia prezint dou pri: o parte vizibil - corpul unghiei sau limbul

i o parte ascuns sub repliul unghial rdcina. Lunula este poriunea alb a corpului situat n vecintatea rdcinii. Pielea care acoper rdcina constituie bureletul unghial a crui extremitate liber, foarte keratinizat, se numete epionichium sau cuticula, pe cnd regiunea situat sub marginea liber a unghiei se numete hiponichium.

Pe o seciune longitudinal se disting de la suprafa spre profunzime: - platoul unghial care este echivalentul stratului cornos al epidermului interfolicular este format din celule cornoase,

- patul unghial este un epiteliu pavimentos stratificat, - urmeaz dermul care n dreptul lunulei i la nivelul zonei de coloraie roz, este ataat periostului falangei distale.


n spate, rdcina unghiei se nfund profund n derm atingnd articulaia interfalangian distal. n fa, epidermul patului unghial se continu cu extremitatea degetului.

Creterea unghiei se face prin proliferarea i diferenierea epiteliului rdcinii i lunulei unghiei, numit matricea unghial. Matricea produce platoul unghial cu viteza de 1 mm/sptmn la mini i de 0,25 mm/sptmn la picioare.

Melanocitele sunt prezente nu numai n stratul bazal ca n epidermul interfolicular dar, de asemenea, pe toat nlimea epiteliului. Celulele Langerhans sunt de asemenea prezente.

1.4. Vascularizaia pielii

Epidermul ca orice epiteliu nu este vascularizat el fiind hrnit prin osmoz. n schimb dermul i hipodermul sunt bogat vascularizate printr-o reea foarte sistematizat de arteriole de calibru mediu apoi mic, capilare i venule.

Reeaua arterial n partea profund a hipodermului arterele formeaz o prim reea paralel cu

suprafaa cutanat. De la aceasta pleac perpendicular ramuri care traverseaz hipodermul dnd colaterale care vascularizeaz lobulii adipoi i anexele: glandele sudoripare i foliculii piloi.

Aceste ramuri se reunesc n partea profund a dermului reticular pentru a forma a doua reea a crei ramificaii sunt paralele cu suprafaa cutanat. Din aceast a doua reea pornesc perpendicular arteriole, numite arteriole n candelabru, care dau ramuri pentru anexele cutanate i dermul reticular i sfresc prin a se anastomoza ntr-o a treia reea reeaua subpapilar, situat dedesubtul papilei dermice. Din aceast ultim reea pleac arteriolele terminale care se ndreapt vertical spre papile n vrful crora se ramific n numeroase capilare dispuse n ans. O asemenea arteriol vascularizeaz 2-4 papile dermice. Capilarele arteriale se continu mai departe cu capilarele venoase.

Reeaua venoas i limfatic Reeaua venoas urmeaz n sens invers acelai traiect ca i reeaua arterial.

Limfaticele sunt reprezentate prin vasul central al papilei, apoi prin plexul subpapilar i, n sfrit, prin trunchiuri mai mari care se deschid n limfaticele din esutul celular subcutanat. Lipsete reeaua subepidermic.

Anastomozele arterio-venoase Anastomozele arterio-venoase, cu sau fr glomus, se gsesc la nivelul patului

unghial i regiunilor palmo-plantare (mini, picioare, degete). Acestea joac un rol important n termoreglare.


1.5. Inervaia pielii

Dermul i hipodermul sunt puternic inervate: pe de o parte terminaiile nervoase amielinice ale sistemului nervos vegetativ

destinate vaselor i anexelor epidermice, pe de alt parte terminaiile nervoase ale nervilor senzitivi cerebro-spinali, mielinice

sau amielinice, reprezentate prin: - terminaii nervoase libere, - terminaii nervoase ale complexului Merkel, - terminaii nervoase ale corpusculilor Meissner, Vater-Pacini, Krause i Ruffini.

Aceste fibre se grupeaz pentru a forma nervi de calibru tot mai mare de la dermul papilar spre hipoderm.

Terminaiile nervoase libere sunt abundente n anumite regiuni ale pielii. Fibrele nervoase iau natere din plexul subepidermic, pierd celulele Schwan i ptrund n epiderm. Dup ce traverseaz stratul bazal i spinos, terminaiile libere se termin n stratul granulos. Terminaiile libere conin mecanoreceptorii C, termoreceptorii i receptorii de durere.

Formaiunile corpusculare nencapsulate cuprind complexele Merkel i discurile Pinkus.

Complexele Merkel cuprind celulele Merkel ale stratului bazal al epidermului i ale tecii epiteliale externe a firului de pr i fibrele nervoase n contact cu ele.

Discurile lui Pinkus sunt mici proeminene epidermice cu diametrul de 0,3-0,5 mm, vizibile cu lupa i caracterizate morfologic de un epiderm foarte gros, de o jonciune dermo-epidermic foarte deformat, de prezena a numeroi corpusculi Merkel n stratul bazal al epidermului i numeroase vase sanguine n dermul subiacent.

Formaiuni corpusculare ncapsulate Corpusculii Meissner sunt localizai la nivelul papilelor dermice n pielea ngroat

fr peri. Sunt corpusculi ovalari, ncapsulai, formai din celule aplatizate ntre care se gsete o ramificaie nervoas mielinic cu traiect helicoidal. Corpusculii Meissner sunt mecanoreceptori cu rol n atingere.

Corpusculii Vater-Pacini i corpusculii Krause sunt localizai n dermul pielii glabre groase i a pielii fine cu peri. Sunt nconjurai de o capsul i constituii din celule aplatizate i mulate una peste alta concentric, n form de bulb de ceap, n jurul unei mase centrale care conine fibra nervoas terminal. Acetia sunt mecanoreceptori implicai n percepia vibraiilor. Corpusculii Krause pot fi considerai ca mici receptori Pacini cu rol n percepia senzaiilor de frig.

Corpusculii Ruffini sunt situai n dermul pielii glabre groase i a pielii fine cu peri. Sunt corpusculi ncapsulai coninnd numeroase fibre nervoase, implicate n percepia presiunilor, traciunilor i senzaiilor de cald.

Funciile pielii 15

2. FUNCIILE PIELII

1. Funcia de barier cutanat Funcia de barier cutanat este realizat de epiderm care este un epiteliu de nveli.

El realizeaz o barier care protejeaz eficient mediul intern de mediul nconjurtor. Stratul cornos joac un rol de barier n difuzarea apei evitnd deshidratarea organismului. Bariera realizat de stratul cornos nu este absolut existnd o pierdere transepidermic a apei sau o pierdere insensibil care ns poate crete n situaii patologice.

2. Flora cutanat Flora cutanat este compus din numeroi germeni din mediu care colonizeaz

pielea. Aceasta este reprezentat de: O flor cutanat stabil pe piele, cel mai ades localizat la nivelul stratului cornos sau

la nivelul foliculului pilos i care nu este patogen n condiii fiziologice. Din aceast flor fac parte bacterii (corynebacterii, propionibacterii, stafilococi coagulazo-negativi (ndeosebi epidermidis) i micrococi), levuri lipofile (din genul Malassezia), parazii din familia acarienilor (Demodex) i posibil anumite virusuri.

O flor cutanat tranzitorie care poate contamina temporar pielea sau poate s se instaleze timp ndelungat pe anumite zone topografice propice prin condiii de umiditate, de pH (perineu, fose nazale, conduct auditiv extern) sau de afectare a barierei cutanate. n aceste cazuri este vorba n special de bacterii (Stafilococul aureu, Streptococul, Neisseria, bacili gram negativ (exemplu Pseudomonas)) sau levuri (Candida albicans i parapsilosis).

3. Pigmentarea pielii Pigmentarea pielii este realizat prin funcia de melanogenez a acesteia.

Melanocitele reprezint 5% din populaia celular total a pielii. Acestea sunt localizate n epiderm i sunt n contact prin prelungirile dendritice cu keratinocitele nconjurtoare (36 de keratinocite corespund unui melanocit constituind unitatea epidermic de melanizare).

Melanogeneza este un proces care permite transformarea tirozinei n melanin datorit unei cascade enzimatice cu intervenia a trei enzime: tirozinaza, tyrosinase related protein I i dopachromatautomeraza. Formarea pigmentului melanic are loc n melanozomi, organite care iau natere n melanocite i care migreaz prin dendritele melanocitare n keratinocitelor din jur. Sub aciunea ultravioletelor, mai precis UVB, melanogeneza este stimulat i transferul melanozomilor spre keratinocite este accelerat. Melaninele sunt obinute prin amestecul unei cantiti variabile a dou feluri de pigment: feomelaninele i eumelaninele. Cele dou tipuri de pigment sintetizate au roluri diferite. Eumelaninele sunt pigmeni de culoare neagr sau brun care absorb lumina i au rol fotoprotector. n cursul unei iradieri prelungite eumelaninele se regrupeaz deasupra nucleului keratinocitelor protejnd astfel materialul genetic al celulei. Feomelaninele sunt pigmeni galben-oranj care nu au rol fotoprotector putnd genera radicali liberi cu potenial mutagen pentru ADN. Astfel se explic riscul mai mare de apariie a cancerelor cutanate la persoanele rocate la care feomelaninele sunt preponderente n comparaie cu subiecii cu piele neagr mai bine protejai de cantitatea mare de eumelanine.

16 Funciile pielii

Radiaiile solare sunt indispensabile vieii. Acestea au efecte pozitive precum sinteza vitaminei D sau efectul antidepresor. Ca i efecte negative sunt citate fenomenele de fotosensibilizare, mbtrnirea pielii i mai ales inducerea de cancere cutanate, dar i scderea imunitii.

Ultravioletele care ajung pe piele sunt ultravioletele A i B. Aceste radiaii sunt absorbite de chromophori care sunt activai inducnd diverse alterri celulare. UVA (320-400 nm) reprezint 98% din radiaiile ultraviolete. Ele ptrund n epiderm i derm fiind responsabile de diverse reacii fotooxidante cu efect mutagen asupra ADN. Ptrunderea lor n derm le face responsabile n mare parte de mbtrnirea fotoindus a pielii, dar sunt responsabile i de riscul apariiei cancerelor cutanate prin efect mutagen indirect i imunosupresor. UVB (290-320 nm) reprezint 2% din ultraviolete dar sunt mult mai energice. Ele ptrund ndeosebi n epiderm i acioneaz direct pe ADN conducnd la apariia de mutaii. Dac aceste mutaii sunt situate pe gene-cheie de funcionare celular, pot conduce la apariia unor transformri maligne ale celulelor. Exist ns sisteme de reparaie care permit meninerea integritii genomului celulelor.

4. Funcia sebacee Glandele sebacee sunt rspndite pe ntreaga suprafa tegumentar (cu excepia

palmelor i plantelor), fiind mai numeroase pe pielea proas a capului i zonele medio-faciale. Sunt glande cu secreie holocrin, produsul de secreie fiind compus din celule sebacee care se degradeaz elibernd coninutul lor lipidic ntr-un scurt canal excretor care se deschide n canalul pilo-sebaceu. Sebumul se dispune pe tija pilar la suprafaa stratului cornos, amestecndu-se cu alte lipide (de origine epidermic), ap i sudoare, formnd filmul hidro-lipidic de la suprafaa pielii (pielea este gras dac exist un exces de sebum i uscat dac exist un deficit de ap).

Activitatea glandelor sebacee se gsete sub aciunea hormonilor sexuali. Hormonii androgeni, produi de testicule, ovare i corticosuprarenale sunt: testosteronul, -4-androstendionul (4A), dehidroepiandrosteronul (DHEA) i sulfatul su (sDHEA), acetia stimulnd activitatea glandelor sebacee. n schimb estrogenii au la nivelul glandelor sebacee un efect antagonist.

Rolul esenial al seboreei este n constituirea filmului hidro-lipidic de suprafa. De asemenea seboreea particip la mpiedicarea deshidratrii stratului cornos, opunndu-se pierderii insensibile de ap i totodat nereinnd apa de suprafa, a echilibrrii ecosistemului bacterian cutanat (flora bacterian) i a unui confort la atingerea epidermului. n schimb hiperseboreea d feei i prului un aspect gras i strlucitor.

5. Funcia de termoreglare Temperatura intern constant a organismului este de 37C. Fiziologic temperatura

intern este puin mai crescut seara dect dimineaa, variind n jur de 37C0,5C. O serie de mecanisme reglatorii intervin pentru meninerea homeostaziei.

Se poate distinge un compartiment intern format din encefal i principalele viscere, i un compartiment periferic constituit din piele i muchi. Compartimentul periferic produce sau elibereaz cldura meninnd constant temperatura compartimentului intern. Temperatura cutanat variaz ntre 20C i 40C, cel mai adesea situndu-se ntre 28C i

Funciile pielii 17

32C la o valoare intermediar ntre temperatura intern i mediu. Metabolismul celular reprezint principala surs de cldur a organismului.

Schimburile termice ntre organism i mediul nconjurtor se fac prin patru mecanisme fizice principale:

- prin radiaie, adic schimbul de cldur se face prin fotoni infraroii; - prin conducie transferul cldurii se efectueaz ntre dou obiecte aflate n contact direct;

- convecie adic creterea aerului cald i scderea aerului rece; - evaporare transferul energiei termice prin moleculele de ap. Pielea elimin ap ntr-un mod insensibil, fenomen numit perspiraie.

Hipotalamusul reprezint principalul centru al termoreglrii. Pe cale nervoas el primete informaii asupra temperaturii cerebrale, cutanate i a sngelui prin termoreceptorii situai n piele, creier i vasele sanguine. Pe baza acestor informaii hipotalamusul echilibreaz balana ntre termogenez i termoliz.

Protecia mpotriva frigului se realizeaz prin creterea metabolismului, producerea de cldur prin muchi i vasoconstricie cutanat arteriolar. n schimb protecia mpotriva cldurii se realizeaz prin vasodilataie cutanat activ i sudoraie.

6. Funcia sudoral Funcia sudoral este un fenomen care n esen const n pierderea cldurii

(termoliz) prin fenomenul de evaporare a apei la suprafaa pielii. Sudoarea secretat de glandele sudoripare este o soluie salin hipoton, fiind n

principal compus din ap i electrolii dintre care principalii sunt clorura de sodiu, potasiu i bicarbonai. Sudoarea conine de asemenea i substane organice precum acidul lactic, ureea i amoniacul.

Glandele sudoripare ecrine secret sudoarea continuu. Perspiraia insensibil a unui organism n repaus este n jur de 200 ml de sudoare pe or la o temperatur a mediului ambiant de 18C. Fluxul sudoral este n funcie de necesitile de termoreglare. Sudoarea fiind hipoosmotic conduce la o pierdere de ap relativ mult mai important dect pierderea clorurii de sodiu sfrind prin a declana senzaia de sete.

n caz de cretere a temperaturii interne hipotalamusul stimuleaz producerea i evacuarea sudorii prin intermediul sistemului nervos simpatic. Stimularea glandelor ecrine poate fi de asemenea declanat de stimuli emoionali avnd originea n cortexul cerebral.

7. Rolul pielii n procesele imunologice i hematologice Sistemul imunitar este constituit n principal din celulele prezentatoare de antigen

(CPA) care n piele sunt reprezentate de celulele Langerhans din epiderm i celulele dendritice din derm. Aceste CPA interacioneaz cu limfocitul T dup o faz de migrare i apoi de maturare.

Mastocitele din derm joac de asemenea un rol important n procesele imunologice i strile alergice. Dermul prin sistemul reticulo-endotelial are i funcie hematopoietic, iar unele celule din seria mieloblastic i limfoblastic pot fi prezente n stri patologice.

18 Funciile pielii

8. Funcia de cicatrizare a pielii Pielea izoleaz i protejeaz organismul fa de mediul exterior. Atunci cnd apare o

soluie de continuitate sau o alterare a pielii intervine procesul de cicatrizare cu implicarea unui numr mare de tipuri celulare.

n procesul de cicatrizare cutanat al plgilor acute intervin trei mari etape. n cursul primei faze vasculare i inflamatorii n plag ia natere un dop de fibrin. A doua faz const n reparaia tisular dermic i epidermic conducnd la epitelizarea plgii. Ultima faz mai puin cunoscut este cea de remodelare a matricei extracelulare i de maturare a cicatricei. Aceste etape se intric n timp.

Leziunile elementare cutanate 19

3. LEZIUNILE ELEMENTARE CUTANATE

Leziunile elementare se mpart n mod obinuit n primare i secundare. Exist ns i alte clasificri descriptive n funcie de caracterul palpabil i/sau vizibil al modificrii suprafeei sau consistenei pielii.

Leziunile elementare cutanate primare sunt leziuni care apar pe pielea sntoas fr a fi precedate de existena unui stadiu intermediar. Se disting urmtoarele leziuni primare: macula, papula, tuberculul, vezicula, bula i pustula. Leziunile elementare cutanate secundare sunt precedate de existena altor leziuni. Ele sunt reprezentate de: scuama, crusta, lichenificarea, eroziunea, ulceraia, cicatricea.

I. Maculele sau petele

Maculele sau petele sunt leziuni circumscrise de culoare diferit de cea a tegumentului normal, fr modificarea reliefului sau consistenei pielii.

1. Petele pigmentare sunt modificri de coloraie ale pielii cauzate de acumularea de pigment n epiderm i derm fiind reprezentate de leziuni circumscrise, difuze sau generalizate care nu dispar la presiune. Ele pot fi:

a) Pete cauzate de tulburri ale melanogenezei apar prin: - acumularea anormal de melanin care poate fi congenital (ex: nevi pigmentari) sau dobndit (ex: nevi nevocelulari, efelide), localizat (ex: nevi nevocelulari, efelide, cloasm, pata cafea cu lapte) sau generalizat cnd se vorbete de melanodermie (ex: boala Addison), primar (ex: nevi nevocelulari, efelide) sau secundar altor leziuni (ex: pemfigus, lichen plan). n cazul pigmentaiilor date de melanin acestea sunt mai accentuate la examinarea cu lampa Wood.

- pierderea parial (hipocromie) sau total (acromie) a melaninei care poate fi congenital (ex: nev acromic, albinism) sau dobndit (ex: vitiligo), localizat (ex: piebaldism) sau generalizat (ex: albinism), primar (ex: vitiligo) sau secundar altor leziuni (ex: pitiriazis versicolor, eczematide, psoriazis vulgar). La nivelul pielii proase a capului pierderea pigmentului melanic se traduce printr-o me de pr alb (polioza) sau albirea total a prului (caniie).

Leucomelanodermia reprezint o asociere a hipocromiei cu hipercromia melanic. b) Pete produse prin acumularea altui pigment dect melanina - apar de obicei n

dermatozele cronice ale membrelor inferioare fiind produse n urma fenomenelor de capilarit cu hemoragii repetate i depunerea hemosiderinei (pigment derivat din hemoglobin) care va conduce la pigmentarea brun a tegumentului (ex: dermatita purpuric i pigmentat a gambelor la persoanele cu staz venoas, purpura pigmentar progresiv Schamberg, purpura Majochi). Pigmentaii pot s apar n argiroze, arsenicism sau tatuaje (cu tu chinezesc).

2. Petele vasculo-sanguine sunt datorate alterrii vaselor i sngelui circulant sau extravazrii hematiilor. Ele sunt foarte frecvente i sunt clasificate n trei categorii n funcie de comportamentul la vitropresiune:

20 Leziunile elementare cutanate

- eritemul care dispare la vitropresiune, - maculele vasculare dispar parial la vitropresiune, - purpura nu dispare la vitropresiune.

a) Eritemul este o roea a pielii de durat n general scurt, mai rar persistent, cu nuane variabile de la rou aprins la roz palid, care dispare la presiune avnd temperatura local crescut. Histopatologic se constat lrgirea evident a lumenului arteriolelor din plexul subpapilar. Eritemul simptom se regsete n toate strile inflamatorii cutanate fcnd parte din aspectul clinic al multor afeciuni dermatologice. Eritemul poate fi asociat cu alte leziuni precum vezicule, bule, pustule.

Dup configuraie i ntindere se disting urmtoarele tipuri de eritem: a) eritemul localizat ex: haloul (mic zon eritematoas n jurul unei leziuni

circumscrise: vezicul, bul, pustul), eritemul n plci sau n placarde. b) eritemul regional ex: al zonelor descoperite sau fotoexpuse (faa, decolteul i

dosul minilor), al marilor pliuri (inghinal, axilar, submamar, interfesier). c) eritemul generalizat, denumit i exantem, intereseaz suprafee extinse sau chiar

tegumentul n totalitate. Se descriu trei tipuri de eritem generalizat: - de tip scarlatiniform (exantem scarlatiniform) n care erupia este difuz, avnd

un aspect rou-viu cu puncte hiperemice, fr spaii de piele sntoas (ex: scarlatina, erupii alergice).

- de tip rozeoliform (exantem rozeoliform) n care erupia se prezint ca pete roii de mici dimensiuni, slab delimitate, separate ntre ele prin piele sntoas, pe alocuri petele putnd conflua (ex: rozeola sifilitic, erupii medicamentoase).

- de tip morbiliform (exantem rubeoliform) n care erupia se prezint ca pete roii, congestive, uor proeminente, cu diametrul sub 1 cm, cu zone de piele sntoas.

b) Eritrodermia se caracterizeaz printr-un eritem al ntregului tegument, caracterizat prin culoarea roie vie i asocierea cu alte semne cutanate: infiltraie vizibil i palpabil dat de un edem cutanat profund, descuamaie mai mult sau mai puin intens, modificri ale fanerelor (ngroarea unghiilor), durata erupiei care depete cteva sptmni, semne generale asociate (febr, alterarea strii generale), adenopatii superficiale. Eritrodermia este un sindrom grav care poate aprea n mai multe afeciuni precum psoriazis, limfom cutanat, eczem, toxidermie.

c) Cianoza este o pat vascular persistent, de nuan roie-violacee, fr caracter inflamator i care dispare la presiune. Pielea este rece la palpare. Cauza este o staz a sngelui n capilare i vene datorat unui spasm arterial. Cianoza este localizat mai ales la extremiti (ex: acrocianoza, boala Raynaud, degerturi) sau realizeaz aspectul de livedo (ex: livedo reticular, livedo racemosa).

d) Purpura este o modificare de culoare a pielii, de obicei circumscris, datorat extravazrii hematiilor n derm cauzat fie de o inflamaie a peretelui vascular nsoit uneori de necroz fibrinoid (vascularit), fie de o anomalie a sngelui, n mod particular a trombocitelor (trombocitopenie, trombocitopatie). Purpura prin inflamaie vascular este de obicei infiltrat la palpare, difereniindu-se clinic de purpurele date de alte mecanisme care sunt totdeauna plane i neinfiltrate.


Clinic, purpura se manifest iniial ca o pat de coloraie rou nchis care nu dispare la presiune, schimbndu-i apoi aspectul datorit modificrilor hemoglobinei, trecnd prin diverse nuane: albastru, glben, pentru ca n final s rmn o pat brun, trectoare sau durabil (ex: purpurele cronice din hemosideroze). Localizarea de elecie este la nivelul membrelor inferioare unde presiunea venoas este maxim. Cnd leziunile cutanate sunt nsoite de hemoragii mucoase este vorba de purpur hemoragic (ex: eritem polimorf).

Dup forma i dimensiunea petelor purpurice se individualizeaz mai multe forme semiologice:

- peteiile sunt mici pete hemoragice cu diametrul de 1-2 mm, de obicei multiple, izolate sau confluate;

- vibices sunt pete hemoragice liniare aprute pe zonele cutanate supuse traumatismelor;

- echimozele sunt placarde cu dimensiuni diferite, avnd margini mai mult sau mai puin regulate, cu sediul subcutanat i aprnd mai ales dup traumatisme i mai rar prin tulburri de hemostaz;

- purpura necrotic n care elementele eruptive hemoragice sufer un proces de necroz, avnd ca i cauz tromboza vascular cu mecanisme diferite;

- purpura eczematid (purpura pruriginoas) n care este vorba de asocierea purpurei cu eczematide.

Histopatologic n purpurele acute apar hematii extravazate n spaiile interfasciculare ale dermului i alteraii n grade variabile ale pereilor vaselor capilare. n purpurele cronice din hemosideroze apar histiocii ncrcai cu granulaii de hemosiderin alturi de procese de capilarit care conduc la tromboza vasului.

e) Petele vasculare propriu-zise sunt pete circumscrise aprute datorit unei dilataii vasculare anormale sau unui proces de neoformaie a capilarelor dermice. Ele dispar la presiune dar sunt permanente. Sunt de dou feluri:

- congenitale reprezentate prin angioame (ex: angiomul plan care este o plac roie-violacee, bine delimitat, remarcabil prin fixitate i cronicitate n tot decursul vieii);

- dobndite reprezentate prin telangiectazii caracterizate prin arborizaii vasculare fine nepulsatile localizate n mod particular la nivelul feei (ex: rozacee).

II. Leziunile elementare cutanate infiltrate

1. Papula este o proeminen a pielii solid, neindurat, bine circumscris, de mici dimensiuni cu diametrul de obicei sub 1 cm, care se vindec fr cicatrice.

Dup aspect papula poate fi rotund, oval, poligonal, ombilicat, acuminat (sau conic de obicei n jurul unui orificiu pilo-sebaceu, ex: keratoza folicular).

Culoarea papulelor poate fi roie (ex: eritemul polimorf), roie-violacee (liliachie) (ex: lichen plan), roie-brun (ex: sifilis).

Dup aspectul anatomo-clinic se disting: - papula epidermic care ia natere prin ngroarea epidermului corespunznd

histologic unei acantoze (proliferarea celulelor malpighiene). Aceasta este de obicei uscat i keratozic avnd diferite dimensiuni (ex: verucile plane juvenile).


- papula dermic se caracterizeaz histologic prin modificri la nivelul dermului care pot fi edematoase dnd papule roz-palide, de consisten elastic, parial i temporar reductibile la presiune, tranzitorii, migratorii i adesea asociate unui prurit local (ex: urticarie), sau datorate unor infiltrate celulare care cel mai adesea sunt limfocite, celule macrofagice (histiocii) i polimorfonucleare neutrofile. Papulele care iau natere prin infiltrate celulare au o durat variabil, totdeauna de cteva sptmni, uneori foarte lung (ex: lichen scrofulosorum, sifilis). Tot la nivelul dermului se pot depune lipide, amiloid sau mucin dnd natere la papule dermice ferme, adesea asimptomatice, glbui sau de culoarea pielii normale cu evoluie cronic (ex: xantoame, lichen amiloid, mucinoze cutanate).

- papula mixt dermo-epidermic care ia natere att prin ngroarea epidermului (acantoz), ct i prin infiltrat dermic local (ex: lichenul plan) sau prin ngroarea epidermului i edemul dermului superficial (ex: papula de prurigo).

2. Lichenificarea const n ngroarea pielii cu adncirea anurilor normale care prin ntretierea lor determin suprafee poligonale. Lichenificarea este o leziune cutanat secundar produs prin scrpinat repetat i ntlnit n neurodermite, eczeme, prurigo cronic.

3. Nodulii sunt leziuni primitive, circumscrise, rotunde, mai mult sau mai puin proeminente, cu dimensiuni de peste 1 cm, solide, ferme i infiltrate la palpare. Culoarea nodulilor este de cele mai multe ori mai puin pronunat putnd ns uneori s fie rou viu. Substratul anatomic al nodulilor este un infiltrat situat n dermul reticular sau hipoderm. Uneori sunt folosite sinonime precum: nodozitile care sunt induraii subcutanate avnd dimensiuni mari de civa centimetri i evoluie acut (ex: eritemul nodos) sau gomele care sunt noduli cu evoluie progresiv trecnd prin patru stadii: cruditate, ramolire, ulcerare i reparaie (ex: sifilis, tuberculoza cutanat, lepra).

Durata de evoluie clinic a nodulilor este diferit: acut (6-8 sptmni), subacut (3-6 luni) sau cronic (peste 6 luni).

4. Vegetaiile sunt date de proliferarea exofitic a epidermului adesea asociat cu un infiltrat celular al dermului ndeosebi al papilelor dermice. Clinic se prezint ca i excrescene moi, filiforme sau globuloase, cu suprafaa neregulat, mamelonat, avnd uneori aspect conopidiform. Suprafaa poate fi crnoas, fragil (aspect de smeur) i mai rar keratozic, uscat (ex: tuberculoza verucoas).

Vegetaiile pot fi primitive (ex: vegetaiile veneriene) sau secundare unor procese inflamatorii (ex: piodermita vegetant, pemfigus vegetant). Ele pot fi localizate oriunde dar de obicei sunt mai frecvente pe mucoase i n jurul orificiilor naturale.

5. Tumora este o formaiune circumscris a pielii, neinflamatorie, de obicei solid, de dimensiuni i consisten variabile, reliefat sau inclavat n piele, cu tendina s persiste sau s creasc. Tumorile cutanate nu corespund unei leziuni elementare.

Tumorile cutanate pot avea ca punct de plecare: epidermul (ex: carcinoamele, melanoamele), elementele constitutive ale dermului (ex: fibroblaste, vase, nervi, anexe) sau din celulele prezente n piele (ex: metastaze, limfoame). Pe plan evolutiv tumorile benigne sunt fie staionare, fie prezint o cretere rapid spre deosebire de cele maligne care cel mai ades se extind lent.


III. Leziuni elementare cutanate cu coninut lichid

1. Veziculele sunt mici ridicturi circumscrise, translucide, de mici dimensiuni (diametrul de 1-2 mm), coninnd o serozitate clar i avnd forme hemisferice, conice sau prezentnd o depresiune central (ombilicat). Veziculele sunt situate fie pe piele sntoas (ex: varicela) sau pe eritem cutanat (ex: eczema).

Veziculele iau natere prin dou mecanisme principale: - fie prin spongioz care const n formarea unui edem intercelular prin exoseroz

care se insinueaz treptat printre celulele malpighiene pentru ca n final s se ajung la ruperea filamentelor de unire intercelulare cu formarea veziculei (ex: eczema).

- fie prin procesul de degenerescen balonizant tradus prin umflarea celulelor i edemaierea citoplasmei (necroza keratinocitar) ntlnit n virozele cutanate (ex: variola, varicela, herpes, vaccina, herpes zoster).

n evoluie veziculele se pot rezorbi lsnd la suprafa o scuam fin sau s se rup spontan sau prin scrpinat situaie n care serozitatea se usuc dnd natere unei cruste sub care se gsete o mic eroziune, s conflueze formnd bule sau s se infecteze cu formarea de pustule.

2. Bulele sau flictenele sunt ridicturi ale epidermului de form rotund sau ovalar, cu dimensiuni cuprinse ntre 5 mm i mai muli centimetri, avnd un coninut lichid care poate fi clar, tulbure sau hemoragic. n raport cu cantitatea de lichid colectat n interiorul lor bulele pot fi bombate, hemisferice sau din contr turtite, flasce cnd serozitatea este mai puin abundent. Bulele pot fi situate pe o piele aparent sntoas sau pe o zon eritematoas a pielii. Pot fi localizate pe piele dar i pe mucoasele externe (bucal, conjunctival, nazal, anogenital).

Evoluia lor este diferit astfel nct cele rezistente se pot rezorbi, pe cnd cele fragile se rup spontan sau sub aciunea unui mic traumatism, serozitatea eliberat uscndu-se i dnd natere unei cruste mai subiri sau mai groase. Dup cicatrizare se poate observa o mic pat pigmentat rezidual. n alte situaii coninutul bulelor se poate tulbura devenind purulent i dnd natere unei pustule.

Mecanismul care st la baza formrii bulei este congestia vaselor papilare i exoseroza, sediul bulei fiind condiionat de presiunea curentului exoserotic i rezistena elementelor celulare. Astfel dup sediul lor bulele pot fi:

- superficiale sau subcornoase (ex: impetigo streptococic, erizipelul bulos, arsurile de gradul II) cnd exoseroza sub o mic presiune trece de stratul malpighian i ajunge la stratul cornos care fiind format din lame rezistente se desprinde dnd natere unei bule superficiale;

- mijlocii cnd serozitatea traverseaz membrana bazal, apoi stratul bazal acumulndu-se n spaiul intercelular al stratului malpighian. La acest nivel ruperea desmozomilor va conduce la pierderea coeziunii keratinocitelor epidermului, proces cunoscut sub numele de acantoliz, i formarea n interiorul stratului malpighian a unei despicturi n care se adun serozitatea cu formarea bulei acantolitice.


Acantoliza poate fi produs prin mecanism autoimun (ex: pemfigus) sau prin necroz keratinocitar prin mecanism imunoalergic (ex: sindromul Lyell);

- profunde prin clivaj dermo-epidermic date de o alterare a proteinelor constitutive ale jonciunii dermo-epidermice conducnd la ruperea acesteia prin mecanisme autoimune (ex. pemfigoidul bulos) sau prin mutaie genetic (ex: epidermolizele buloase ereditare).

3. Pustulele sunt leziuni primare care se prezint ca ridicturi circumscrise, mai rar plane, cu dimensiuni diferite (adesea sub 1 cm), de culoare alb sau galben i avnd un coninut purulent. n evoluie prin uscarea coninutului sau dup ruperea lor se formeaz cruste galben-brune care se elimin lsnd n urma lor o pigmentaie mai mult sau mai puin persistent.

Pustulizarea este de obicei un proces histopatologic de origine microbian caracterizat printr-o exocitoz format exclusiv din polinucleare cu formarea de colecii purulente intraepidermice sau intradermice, fie primitiv ca n foliculitele stafilococice (ex: impetigo, sicozis), fie secundar cum este cazul veziculelor i bulelor infectate.

Pustulele primitive pot fi superficiale atunci cnd ocup ostiumul folicular aprnd ca mici formaiuni purulente, rotunde, centrate de un fir de pr, iar periferic prezentnd un halou eritematos (ex: foliculita stafilococic, acnee). n schimb pustulele primitive profunde afecteaz poriunea profund a foliculului pilos prezentndu-se ca mici noduli inflamatori i dureroi cu evoluie acut (ex: orjelet) sau subacut (ex: sicozis).

n practic se ntlnesc i pustule primitive nefoliculare intraepidermice, destul de plane, superficiale, cu aspect lptos, coalescente i sterile (amicrobiene). Ele dau o imagine histologic special de pustul spongiform multilocular Kogoj-Lapire caracterizat prin aceeea c protoplasma celulelor malpighiene este ocupat de polinucleare, din celul rmnnd doar membranele care dau aspectul unei reele cu ochiuri mici coninnd polinucleare (ex: psoriazis pustulos, boala Behet).

IV. Deeuri cutanate

Acestea sunt leziuni cutanate rezultate din acumularea la suprafaa pielii a celulelor cornoase hipeplaziate, a secreiilor patologice i a esuturilor necrozate. Din acest grup fac parte: scuamele i crustele.

1. Scuamele sunt depozite cornoase vizibile spontan sau dup gratajul slab efectuat cu chiureta, ndeprtndu-se mai mult sau mai puin uor de pe piele. De cele mai multe ori sunt primare fiind adesea asociate cu alte leziuni primare ndeosebi cu eritemul realiznd leziuni eritemato-scuamoase.

Dup grosime i aspect se disting mai multe aspecte de scuame: a) scuamele foliculare sunt de mici dimensiuni, fiind localizate la emergena unui fir

de pr (ex: pitiriazis rubra pilar); b) scuamele pitiriaziforme sunt fine, albicioase, cu aspect finos, puin aderente i de

talie mic (ex: pitiriazis versicolor); c) scuamele psoriaziforme sunt albe, strlucitoare, groase cu dimensiuni de obicei

mari i aderente, fiind caracteristice psoriazisului;


d) scuamele n lambouri, omogene i subiri, sunt ntlnite n scarlatin, anumite toxidermii medicamentoase;

e) scuamele ihtioziforme sunt poligonale cu aspect de solzi de pete i foarte uscate (ex: ihtiozele ereditare).

2. Crustele sunt leziuni secundare rezultate din uscarea la suprafaa pielii a secreiilor patologice, corespunznd unui stadiu evolutiv al leziunilor elementare primare: bule, vezicule, pustule, eroziuni, ulceraii. Forma i dimensiunea crustelor sunt cele ale leziunilor din care provin. Crusta trebuie ridicat pentru a vedea leziunea subiacent i pentru a efectua dezinfecia. Culoarea crustelor poate fi glbuie (ex: eczema), galben ca mierea (ex: impetigo streptococic), hematic (ex: ectima, epitelioame).

V. Leziuni elementare cutanate prin soluii de continuitate

Dup profunzimea lor se disting: a) Eroziunea sau exulceraia este o pierdere de substan superficial cu fundul

neted, bine delimitat i care se vindec fr cicatrice lsnd doar o macul pigmentat rezidual. Eroziunea afecteaz doar epidermul i vrful papilelor dermice survenind n evoluia veziculelor, bulelor i pustulelor. Rar eroziunea este primitiv (ex: sifilomul primar).

b) Ulceraia este o pierdere de substan mai profund dect eroziunea interesnd dermul i chiar hipodermul i care se vindec printr-o cicatrice sechelar. Ulceraia poate fi superficial (ex: ectima) sau ntins i profund (ex: epitelioame, TBC cutanat, lepra). Forma ulceraiei poate fi rotund, oval sau neregulat, fundul poate fi neted, anfractuos sau proeminent, marginile pot fi tiate drept (ex: goma sifilitic), alteori decolate (ex: goma TBC) sau ridicate n burelet (ex: epitelioame). Baza ulceraiei poate fi moale, infiltrat sau dur.

c) Escoriaia este o pierdere de substan superficial sau profund produs de un traumatism. Poate fi accidental consecutiv unei zgrieturi printr-un corp strin sau simptomatic n urma scrpinatului (ex: eczem, prurigo, pediculoza).

d) Fisura este o eroziune sau o ulceraie de form liniar, dureroas, localizat n regiuni inflamate i supuse micrilor de extensie (ex: pliuri, palme, plante). Ragada este o fisur liniar situat n jurul orificiului bucal.

e) Gangrena este o necroz tisular de coloraie neagr avnd origine vascular sau infecioas i care se ulcereaz secundar prin eliminarea esutului necrotic.

f) Escara este o necroz ulcerat secundar i localizat n zone de presiune. Ea se poate extinde la muchi, tendoane, oase i articulaii.

VI. Sechele cutanate

Acestea sunt leziuni secundare evoluiei anumitor dermatoze, ele fiind mai rar primitive. Sunt reprezentate de cicatrice, atrofie i scleroz:

a) Cicatricea este o leziune circumscris sau mai ntins aprut n urma unui proces de reparare cu formarea de esut de neoformaie implicnd mai ales dermul, aprut dup pierderea de substan sau dup o inflamaie cutanat. Histologic n derm se observ


fascicule conjunctive condensate dispuse orizontal cu dispariia esutului elastic, glandelor i perilor.

Cicatricea propriu-zis ia natere prin inlocuirea cu esut de neoformaie a oricrei pierderi de substan mai profund, pe cnd cicatricea interstiial apare pe unele leziuni neulcerate (ex: lupus eritematos, lupus tuberculos, sifilis teriar neulcerat) n care infiltratul patologic din derm este nlocuit cu esut conjunctiv. Culoarea cicatricei poate fi acromic (de nuan alb-sidefie), hiperpigmentat n totalitate sau depigmentat n centru i hiperpigmentat la periferie.

Cicatricele patologice sunt leziuni secundare proeminente, vizibile i palpabile. Se disting dou tipuri:

- cicatricea hipertrofic este bombat deasupra tegumentului, bine delimitat, regulat, de culoarea pielii normale i cu evoluie n general spontan regresiv n 12-18 luni;

- cicatricea cheloidian are un aspect asemntor, dar cu prelungiri n forma cletilor de rac i mai ales cu o evoluie extensiv pe o perioad de mai muli ani. Ea este mai frecvent la negrii i pe anumite zone (partea superioar a trunchiului).

b) Atrofia este o alterare care const ntr-o subiere a pielii prin diminuarea sau dispariia tuturor sau numai a unei pri a componentelor constitutive. Histologic epidermul este subiat i lipsit de crestele interpapilare, dermul papilar dispare i corionul vine n contact direct cu epidermul. esutul elastic poate disprea i el.

Pielea atrofic are o coloraie ceroas sau alb, este subire prin ea putndu-se vedea uneori cu ochiul liber vasele i tendoanele. Suprafaa se rideaz la presiune tangenial sau din contr s apar n relief prin hernierea elementelor subiacente. La palpare se evideniaz o depresiune corespunznd zonei atrofice.

Poikilodermia asociaz atrofie, telangiectazie i pigmentaie reticulat. c) Scleroza este o leziune caracterizat printr-o ngroare i pierdere a elasticitii

cutanate. Histologic se constat condensarea elementelor constitutive ale dermului. Pielea este dur, pierzndu-i supleea i fiind puin mobil pe planurile profunde. Astfel de modificri se ntlnesc n sclerodermie sau dermo-hipodermitele sclerodermiforme din insuficiena venoas a membrelor inferioare.

Dispunerea leziunilor elementare

Alturi de prezentarea leziunilor elementare pentru diagnosticul afeciunilor cutanate sunt deosebit de importante urmtoarele criterii: numrul, distribuia, dispoziia, configuraia, limitarea i localizarea leziunilor.

n funcie de numr leziunile elementare cutanate pot fi: - unice, semn pentru o neoplazie sau pentru o infecie localizat (ex: veruc, erizipel);

- multiple, demonstrative pentru bolile inflamatorii (ex: exantem viral, eritem medicamentos).

Distribuia leziunilor elementare cutanate poate fi: - simetric (ex: exantem viral, exantem medicamentos);


- asimetric datorat unei aciuni locale (ex: dermatita de contact) sau corelaiei cu un dermatom (ex: herpes zoster).

Dispoziia leziunilor elementare cutanate poate fi: - diseminat, cnd leziunile sunt dispuse neregulat (ex: exantem medicamentos, exantem viral);

- difuz, cnd sunt afectate suprafee mari sau chiar ntregul tegument (ex: eritrodermie);

- grupat (ex: herpes simplex, herpes zoster, dermatita herpetiform Duhring-Brocq).

Configuraia leziunilor elementare cutanate poate fi: - circular sau inelar, cnd extinderea este centrifug cu plire central (ex: tinea, granulomul inelar);

- cocard, cnd aspectul este de mai multe cercuri dispuse concentric (ex: eritemul polimorf);

- policiclic, aspectul fiind de mai multe arcuri de cerc tangente (ex: sifilis teriar); - serpiginoas, aspectul este de linii sinuoase (ex: sifilis, psoriazis); - liniar (ex: morfee, lichen striat); - corimbiform, cnd o leziune este central i alte leziuni sunt grupate mprejur (ex: sifilis secundar).

Delimitarea leziunilor elementare cutanate poate fi: - bine delimitat (ex: psoriazis vulgar); - slab delimitat (ex: dermatita de contact alergic); - regulat (ex: nevul nevocelular); - neregulat (ex: melanom).

Localizarea leziunilor elementare cutanate poate fi pe: - pielea proas a capului (ex: psoriazis); - fa (ex: afeciuni datorate luminii: tumori epiteliale, dermatite fotoalergice; hiperproducie de sebum: acnee);

- mini (ex: fotodermatoze, expuneri la substane toxice: dermatita de contact, pernioze, tulburri ale circulaiei sanguine: sindrom Raynaud);

- pliuri (ex: candidoze, eritrasma); - gambe (ex: staza venoas: ulcer venos, vascularite alergice).

Simptomatologia cutanat include: - pruritul, ce reprezint senzaia de mncrime (ex: dermatoze alergice); - durerea (ex: herpesul zoster), - parestezii reprezentate de furnicturi, amoreli (ex: acrocianoza, sindromul Raynaud);

- artralgii (ex: eritem nodos, eritem polimorf).

28 Noiuni de imunologie cutanat

4. NOIUNI DE IMUNOLOGIE CUTANAT

Citokinele reprezint un vast ansamblu de polipeptide descrise iniial ca activiti funcionale prezente n supernatantul culturilor celulare. Progresele biologiei moleculare au artat c aceste activiti sunt datorate unor molecule ce prezint n comun anumite caracteristici care le disting de hormoni i de derivaii de metabolism ai acidului arahidonic (prostaglandinele i leucotrienele).

Caracteristici comune citokinelor - polipeptide cu greutate molecular mic (GM

Noiuni de imunologie cutanat 29

activat, eliminnd astfel posibilitatea stimulrii prelungite i conducnd la un fenomen inflamator limitat n timp.

Limfocitele Th2 au rol n activarea imunitii umorale i stimuleaz prin citokinele produse diferenierea limfocitelor B, comutarea izotopic i producerea de imunoglobuline specifice. Limfocitele Th2 inhib funcia limfocitelor Th1. Limfocitele Th2 intervin n fenomenele de hipersensibilitate imediat prin producerea de IL-4 care stimuleaz producerea de Ig E i exprimarea receptorului membranar pentru Ig E pe suprafaa mai multor tipuri celulare. IL-5 produs de ctre limfocitele Th2 reprezint molecula activatoare a eozinofilelor. IFN produs de ctre limfocitele Th1 inhib efectele IL-4. Exist un echilibru ntre activitatea limfocitelor Th1 i Th2 n privina rspunsului la un stimul antigenic. n cazul unui rspuns anormal al unei subpopulaii de limfocite CD4+ s-ar produce un dezechilibru cu hiperproducia unui tip de citokine, cu apariia de efecte patogene.

Limfocitul Th0 ar fi precursorul limfocitelor Th1 i Th2, producnd un ansamblu de citokine comun celor dou subpopulaii.

Limfokine produse de

subpopulaiile limfocitare Th1 i Th2

Th1 Th2 IL-2 + - IFN + - TNF + - IL-3 + +

GM-CSF + + TNF + + IL-4 - + IL-5 - + IL-6 - + IL-10 - +

Prezena n derm i epiderm a tuturor elementelor celulare i umorale necesare

iniierii unui rspuns imun a condus la apariia noiunii de sistem imunitar cutanat. n cadrul acestui ansamblu keratinocitele reprezint principala surs de citokine epidermice, participnd activ n reaciile imunitare cutanate. Conceptul de keratinocit activat se bazeaz pe trei factori principali:

- producerea de citokine (n particulat IL-1 care particip n toate etapele reaciei inflamatorii);

- exprimarea antigenului HLA-DR; - exprimarea moleculei de adeziune ICAM-1. Dup stimulare keratinocitele pot produce un numr mare de factori i s exprime

molecule de suprafa implicate n reaciile imune.


n pielea normal keratinocitul poate fi considerat o celul silenioas sau n repaus, exprimnd doar LFA-3. Activarea keratinocitului poate fi indus printr-o multitudine de ageni fizico-chimici sau biologici ca de exemplu: radiaiile ultraviolete, endotoxinele, alergenii, mediatorii inflamaiei.

Keratinocitul activat are proprieti legate de producerea de citokine i de exprimarea ICAM-1 i HLA-DR. Keratinocitul activat este implicat n diverse procese:

- reglarea i migrarea celulelor inflamatorii (IL-1, IL-13); - angiogenez (TGF, PDGF); - cicatrizare cu reepitelizare (IL-1, IL-6, TNF, PDGF); - sinteza proteinelor matricei extracelulare (IL-1, TGF, PDGF). n afeciunile inflamatorii interaciunea keratinocit-limfocit este important.

Keratinocitul activat exprimnd ICAM-1 i uneori HLA este prezent n numeroase dermatoze: lichen plan, psoriazis, reacie gref contra gazd, micozis fungoid, lupus eritematos, limfom cutanat. Aceste keratinocite activate sunt situate cel mai frecvent n vecintatea unui infiltrat cu limfocite T active capabile s secrete IFN.

Molecula ICAM-1 (CD54) este o molecul de adeziune reprezentnd legtura cu antigenul leucocitar LFA-1 (CD11a). Keratinocitul ICAM-1 exercit o atracie preferenial pentru limfocitele T (CD4+ i CD8+) i monocitele LFA-1 cu care interacioneaz. Exprimarea ICAM-1 de ctre keratinocite ar permite aderarea celulelor mononucleare la acestea, permind de exemplu liza keratinocitelor de ctre limfocitele T citotoxice n diverse dermatoze: lichen plan, reacia gref contra gazd, lupus eritematos.

Prezena keratinocitelor HLA-DR n pielea patologic este o mrturie a producerii IFN de ctre celulele T ale infiltratului inflamator.

n concluzie keratinocitele activate prin secreia de citokine, de chimioreactani, prin exprimarea antigenelor de suprafa, pot iniia sau favoriza o acumulare de leucocite n piele antrennd sau exacerbnd o reacie inflamatorie.

Moleculele de aderen ale celulelor endoteliale i inflamatorii De capacitatea celulelor Langerhans de a prsi epidermul i a limfocitelor T activate

de a ptrunde n derm depinde obinerea unui rspuns imun cutanat eficace. Contactul cu o hapten reprezint un semnal suficient de important pentru a stimula migrarea celulelor Langerhans, iar deplasarea acestor celule implic cel puin integrinele 51 i 61, migrarea putnd fi blocat prin anticorpi antiintegrine 1, 5 i 6. n ganglioni celulele Langerhans prezint antigenele exogene limfocitelor T punnd n joc diferite molecule ale superfamiliei imunoglobulinelor (CD4/HLA-DR, ICAM-1 i ICAM-3/LFA-1, B7-1 i B7-2/CD28, CD2/LFA-3, etc).

Limfocitele T activate care nu se rentorc n piele exprim molecula CLA (Cutaneous Limphocyte-associated Antigen) care permite extravazarea limfocitelor, exprimarea fiind indus i reglat de micromediul local. Pentru limfocitele T specifice unui antigen asociat la piele, reexpunerile repetate la acest antigen n micromediul cutanat stimuleaz exprimarea CLA i crete migrarea celulelor T n piele. Exprimarea CLA poate fi stimulat de TGF i mai puin de IL-6.

Reacia imun este nsoit de o reacie inflamatorie. Aceast reacie este rezultatul migrrii celulelor mononucleare i polinucleare care traverseaz capilarele dermice

Noiuni de imunologie cutanat 31

superficiale pn la locul inflamaiei. Are loc o interaciune ntre celulele infiltrante pe de o parte i celulele endoteliale pe de alt parte. n aceast migrare sunt necesare patru etape succesive:

- vasodilataia venulelor postcapilare care permite o ncetinire a fluxului sanguin i marginalizarea leucocitelor din centru la periferia vaselor;

- neutrofilele (exprim molecula sialyl-Lewis (SLe, CD15s)) i limfocitele (exprim CLA) alunec de-a lungul endoteliului capilar datorit interaciunii cu selectinele P i E exprimate de celulele endoteliale. Are loc activarea neutrofilelor i limfocitelor cu modificarea conformaional a integrinei 22 (LFA-1) adernd astfel de molecula ICAM-1 a celulelor endoteliale;

- interaciunea LFA-1/ICAM-1 va opri leucocitele; - n final leucocitele vor trece prin spaiile care se gsesc ntre celulele endoteliale

alturate. Citokinele (IL-8, IL-1, TNF) i mediatorii inflamaiei (leucotrienele B4, C5a)

uureaz acest fenomen, inducnd un clivaj al E-selectinelor i reglarea proprietilor de aderen ale integrinelor 1 i 2.

n cazul exprimrii moleculei de aderen ICAM-1 de ctre keratinocitele din leziunile inflamatorii, modificare moderat de limfocitul T productor de IFN, keratinocitele activate se pot conjuga cu limfocitele T prin intermediul legturii ICAM-1/LFA-1. Consecinele posibile ale acestei interaciuni pot fi:

- liza keratinocitelor de ctre limfocitele T citotoxice; - activarea limfocitelor T specifice de ctre superantigenele prezentate de

keratinocite ICAM-1 i HLA DR.

Dermatozele inflamatorii cronice i rspunsul limfocitului T specific Limfocitele T sunt capabile s recunoasc antigenul n patru moduri diferite, n

funcie de modul de prezentare a acestor antigene celulelor T. Aceste patru tipuri de antigene sunt antigenele proteice exogene, haptenele, antigenele din mediu i superantigenele.

1. Dermatoze specifice date de antigene proteice Rspunsul limfocitelor T la antigenele proteice exogene este rspunsul limfocitar

clasic. n plan dermatologic exemplul cel mai tipic este reacia inflamatorie a intradermoreaciei la tuberculin. Rspunsul inflamator se caracterizeaz prin induraie i eritem. Este modelul cel mai cunoscut al hipersensibilitii ntrziate care pune n joc limfocitele T cu memorie specific pentru bacilul Koch care produc citokine inflamatorii de tip Th1 dup activare prin antigen.

Forma tuberculoid de lepr se caracterizeaz prin prezena de bacili n numr redus, imunitate antibacilar bun i complicaii secundare de tip hipersensibilitate ntrziat fa de nervi i piele. n forma lepromatoas portajul de bacili este crescut, imunitatea antibacilar este slab, iar complicaiile de tip hipersensibilitate ntrziat din forma tuberculoid nu se ntlnesc. n lepr inflamaia leziunilor cutanate este datorat n ambele cazuri activrii celulelor T specifice, dar tipul limfocitelor T este diferit: n forma tuberculoid predomin limfocitul Th1, iar n forma lepromatoas limfocitul Th2. Se


sugereaz astfel c profilul citokinelor produse de limfocitul T ar condiiona forma clinic de lepr.

2. Dermatoze specifice date de haptene Este manifestarea de reacie de hipersensibilitate la haptene aprut la indivizi

sensibilizai. O substan nu poate fi alergic dect dac posed o minim activitate iritant (de obicei infraclinic). Aceast toxicitate este necesar pentru activarea keratinocitelor care astfel activate produc numeroase citokine: IL-6, GM-CSF i mai ales IL-1 i TNF. Ultimele ar activa celulele Langerhans epidermice. Haptenele vor fi preluate de limfocitele T care vor migra n direcia ganglionilor limfatici unde vor sensibiliza limfocitele Th1 (cu memorie). IL-1 i IL-6 secretate de celulele Langerhans contribuie la activarea i migrarea limfocitelor T. Acestea vor migra la locul de contact cu alergenul n urma exprimrii moleculelor de aderen de ctre celulele endoteliale i chimiotactismul exercitat de citokinele epidermice.

n cazul unui al doilea contact i a contactelor ulterioare, haptena este preluat de celulele epidermice i prezentat limfocitelor T cu memorie de la nivelul dermului. Studiile s-au referit ndeosebi la eczema de contact la nichel.

n hipersensibilitatea imediat ar exista dou faze. ntr-o prim faz fixarea unui alergen pe Ig E situat pe suprafaa mastocitului va conduce la eliberarea de histamin, serotonin i leucotriene. Aceste substane, prin creterea debitului sanguin i vasodilataie, vor conduce la constituirea triadei Lewis (eritem, edem, prurit). Aceast reacie se instaleaz n cteva minute i rmne relativ limitat n timp (1-2 ore). Facultativ aceast prim faz poate s genereze o a doua faz, numit reacie tardiv (late phase reaction). Dup fixarea Ig E pe receptorii mastocitului, n anumite condiii particulare, mastocitul poate elibera numeroase citokine: IL-2, IL-3, Il-4, Il-5, IL-6, GM-CSF i mai ales citokinele proinflamatorii TNF. Acest tip de reacie este incriminat n fiziopatologia astmului precum i n cursul testelor cutanate de tip prick-test sau teste intradermice.

3. Dermatoze specifice cu alergeni din mediu Dermatita atopic este o dermat

derma to logie

Documents