dermatite atopica

DERMATITE ATÓPICA

Documento de consenso

• Revista Alergia México 2014; 61: 178-211

• Jorge Sánchez, Bruno Paes, A Macías, C Olmos, A de Falco

• http://www.revistasmedicasmexicanas.com.mx/nieto/Alergia/2014/jul-sep/pisition.paper_atopic.pdf

Dermatite Atópica (DA)• A DA afeta um grupo importante da população,

particularmente crianças < 5 anos.• Usualmente precede o aparecimento de outras

enfermidades alérgicas, como: – Alergia alimentar– Asma– Rinite e/ou Conjuntivite

Deve ser considerada um importante fator de risco para estas doenças.

AVALIAÇÃO E MANEJO DA DA• Deve ser claro e incluir todos os participantes

envolvidos neste processo:– Paciente– Familiares– Sistema de Saúde

É importante criar guias locais que respondam as particularidades da

DA na América Latina e regiões tropicais e sub-tropicais

METODOLOGIA I• Desenvolvimento de guia pelo comitê de DA da SLAAI.

• O comitê organizou tabela dividida em seções, revisadas por pelo menos 2 membros do comitê.

• Os pontos relacionados ao diagnóstico e manejo se definiram mediante votação usando o método Delphi.

• Este guia teve um processo de validação externa para estabelecer a clareza dos conceitos e sua aplicabilidade.

METODOLOGÍA II• Cada seção do manejo termina com um resumo do

tópico no qual se inclui o grau de recomendação sugerido pelo grupo baseado na evidência atual na AL.

• Para facilitar a compreensão pela equipe de saúde e pelos pacientes, as recomendações sobre diagnostico e tratamento se dividiram em: Forte, Moderada e Fraca. Seguindo o sistema GRADE.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO - GRADE

DEFINIÇÕES I• Se utilizou a nomenclatura proposta pela WAO em

2004.

• Segundo esta, o termo geral para inflamação local da pele deve ser “Dermatite”.

• Se propõe o término do termo eczema em favor do termo previamente usado “Síndrome eczematosa/dermatite”.

Johansson SG et al. J Allergy Clin. Immunol. 2004; 113:832-836

DEFINIÇÕES II• Se recomenda limitar o uso do termo “eczema

atópico” quando se demonstra que a fisiopatologia do processo é mediado por IgE e “eczema não atópico” quando se descarta tal relação.

• Quando ainda não se tem certeza do processo imunológico se recomenda utilizar o termo “eczema”.

Em muitos países da América Latina se usa o termo “Dermatite” como

equivalente a “eczema”, por isso se usa neste guia como sinônimo.

EPIDEMIOLOGIA – DERMATITE ATÓPICA • Enfermidade alérgica cutânea mais comum.• Afeta 1-20% da população.• Início antes dos 2 anos de idade em 80% dos

casos. • Sem diferença significativa entre sexos nos

primeiros anos de vida. • Mais frequentes em mulheres (60%) que

homens (40%) depois dos 6 anos de idade.

DERMATITE ATÓPICA• 40-80% dos pacientes remitem seus sintomas antes

dos 5 anos

• E 60-80% até os 15 anos

• A DA é reconhecida como fator de risco importante para o desenvolvimento de outras enfermidades alérgicas como: alergia alimentar, asma e rinite alérgica

Barnetson RS, Rogers M. BMJ 2002; 324:1376-1379

DERMATITE ATÓPICA E SISTEMA NERVOSO

• Kemp et al observaram que o estresse e

problemas psiquiátricos em pacientes com

dermatite moderada a grave eram maiores do

que nos pacientes com diabetes mellitus

Kemp AS Pharmacoeconomics 2003;21:105-113

ESTUDOS DE PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA DE DA NA AMÉRICA LATINA (AL)

• O estudo ISAAC incluiu vários países da AL e mostrou que em crianças de 6-7 anos a prevalência de “eczema atual” variou de 0.9% em Jodhpur, Índia, à 22.5% em Quito, Equador.

• E entre adolescentes de 13-14 anos a prevalência foi de 0.2% no Tibet, China, à 24.6% em Barranquilla, Colombia.

Odhiambo JA et al J Allergy Clin Immunol 2009;124(6):1251-1258

CAUSA PARA O AUMENTO DA PREVALÊNCIA DA DA NA AL

• Múltiplas causas• Fatores próprios da AL como alta

exposição à ácaros e alta heterogeneidade genética

FISIOPATOLOGIA I• Enfermidade complexa e multifatorial

• Com participação de resposta Th2 e hipersensibilidade mediada por IgE

• Também Th1 e inclusive resposta autoimune

• Múltiplos genes envolvidos em seu mecanismo, desde ativadores do sistema imune (STAT-6, RANTES,TGF beta), a genes participantes do metabolismo das Filagrinas

FISIOPATOLOGIA II• Duas principais características estão presentes

em todos os fenótipos da Dermatite atópica

1) Alteração da integridade da barreira cutânea

2) Processo imune inflamatório

ALTERAÇÃO DA INTEGRIDADE DA BARREIRA CUTÂNEA I

• A pele é uma barreira física que previne a entrada de múltiplos agentes como contaminantes orgânicos e inorgânicos

• Alteração nas proteínas ou células envolvidas na função de barreira leva a entrada de microrganismos, irritantes e alérgenos levando a uma resposta neuroimune-inflamatória com o desenvolvimento posterior de sintomas como o PRURIDO

• Dermatite : Substância P NGF (Fator de crescimento neural) VIP (peptídeo intestinal vasoativo) Exposição e estimulação de

receptores de Malpighi

Apoptose acelerada de queratinócitos Colonização por bactérias (S.aureus)

ALTERAÇÃO DA INTEGRIDADE DA BARREIRA CUTÂNEA II

ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS NA DA• Células de Langerhans• Células dendríticas mielóides• Células dendríticas epidérmicas inflamatórias

• Favorece resposta inflamatória e apresentam alérgenos aos linfócitos T imaturos (CD4 e CD8) Cels T maduras Ag específicas Th1 e Th2

FATORES DE RISCO SEGUNDO ESTUDO ISAAC NA EUROPA

• História familiar de atopia• Presença de asma• Ambiente urbano• Sensibilização precoce à alérgenos alimentares

e aeroalérgenos• Nível socioeconômico elevado• Poucos miembros familiares

ESTUDO FRAAT (RISK FACTORS FOR ASTHMA AND ATOPY IN THE TROPICS)

• 326 crianças (Colômbia) com antepassados africanos

• Nenhum desenvolveu DA a idade de 3 anos

• Fatores protetores:

• Herança genética

• Pobres condições sanitárias

• Grande exposição à endotoxinas

Acevedo N et al. BMC Pulm Med 2012; 12:13

ISAAC NA AMÉRICA LATINA

• Barranquilla : Frequência de DA é uma das mais altas da América Latina

• Crianças > 6 anos• Possível explicação: Início da DA mais

tardia, similar a alguns países europeus

Dei-Cas I et al. Clin Exp Dermatol 2009;34:299-303

CONCEITO DE “MARCHA ATÓPICA” E “HIPÓTESE DE HIGIENE” NA AMÉRICA LATINA

Fatores de favorecimento para maior prevalência de alergias na AL:- Rápida urbanização em países da AL- Desenvolvimento econômico- Melhorias na qualidade da água- Maior cobertura para saúde pública e privada- Adoção de estilo de vida ocidentalizado com suas

consequências: mudanças na dieta- Menor número de infecções Th1 Th2

INFECÇÕES HELMÍNTICAS NA DA• Parecem ser importantes para sensibilização e algumas alergias

respiratórias• Tem se demonstrado esta influência em algumas coortes no

Brasil, Colombia e Equador

Figueiredo CA et al J Allergy Clin Immunol 2013;131:1064-1068Figueiredo CA et al Clin Immunol 2011; 139:57-64

DIAGNÓSTICO DA DERMATITE ATÓPICA

• Não existe teste diagnóstico definitivo

• Se baseia em uma série de sintomas e sinais clínicos:

- Prurido

- Lesões eczematosas: distribuição diferentes segundo a idade (face e regiões extensoras em menores de 2 anos) e comprometimento das pregas flexoras nos maiores

CRITÉRIOS DE WILLIAM BASEADOS NOS CRITÉRIOS ORIGINAIS DE HANIFIN E RAFKA

• 1) Prurido

• 2) Distribuição e morfologia típica

• 3) Sintomas crônicos ou recorrentes

• 4) História familiar ou pessoal de asma, rinite e/ou dermatite

• Para o diagnóstico é essencial a presença de prurido e ao menos dois dos outros critérios

DIAGNÓSTICO DE DERMATITE ATÓPICA• Hanifin e Rafka propuseram apoio ao

diagnóstico baseado na presença de pelo menos 3 critérios menores:

• Xerose• Pitiríase alba• Queilite• Hiperceratose folicular• Dermografismo branco• Ictiose• Aumento de IgE total

• Conjuntivite• Tendência a infecções

cutâneas• Eritema facial• Linhas de Dennie-Morgan• Sensibilização à alimentos• Dermatite de contato• Dermatite Seborréica

AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DA DA• Tem se utilizados vários testes, entre os quais:

• SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis)

• EASI (Eczema Area and Severity Index)• POEM (Patient Oriented Eczema Measure)

SCORAD• Segundo avaliação por este escore, os pacientes se

classificam em leve, moderado e grave

• Escala:

• Leve < 15 pontos

• Moderado 16 - 40

• Severo > 40

FENÓTIPOS• Divide os pacientes em:

Intrínsecos Extrínsecos

IgE normal Níveis altos de IgE maiores de 200KU/L

ouSensibilização

demonstrada à aeroalérgenos ou alérgenos alimentares

CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO LATINOAMERICANA

• Grande parte da população NÃO ALÉRGICA na AL parece ter níveis de IgE > 200 KU/L pelo qual o corte não poderá servir como critério para classificar a DA como intrínseca ou extrínseca, sobretudo com a alta concentração de IgE total na população tropical, devido a alta frequência de infecções helmínticas

FENÓTIPOS DE ACORDO COM PERFIS IMUNOLÓGICOS

• A fisiopatologia da DA permitiu uma classificação melhor por meio de múltiplos biomarcadores, que permite uma previsão da evolução da DA e definir um tratamento mais efetivo para cada paciente

FENÓTIPO IResposta Th1 Exposição à citocinas: IL-1, IL- 6, TNF beta

Células dendríticas com poucos receptores épsilon em membranas

Predomínio em pacientes com dermatite intrínseca e em pacientes com dermatite extrínseca em períodos inter-crise

FENÓTIPOS II• Predomínio de resposta Th2 Sensibilização à alérgenos alimentares

e aeroalérgenos

• Se observa :

• Asma associada

• Menor taxa de remissão

• Maior gravidade

• Associados à deficiência dos genes do metabolismo das filagrinas

Pode suspeitar-se por: Hiperlinearidade palmar ou

Eczema herpético

FENÓTIPOS III• Presença de resposta autoimune mediada por IgE

• Parece haver homologia entre proteínas humanas e alérgenos de outras espécies

• Representa a fase mais grave em um paciente com dermatite como resultado de exposição persistente à alérgenos intrínsecos

FENÓTIPOS• A identificação destes 3 perfis representa diferentes

“endofenótipos” da dermatite

• Prediz a possibilidade de remissão e o tratamento requerido (restricão ou não de alérgenos, tratamento com imunomoduladores tópicos ou sistêmicos etc…)

ESTES PROCESSOS PODEM OCORRER SEPARADAMENTE OU SER DIFERENTES ETAPAS DE UM PROCESSO ÚNICO

Processo 1 Resposta Th1

Processo 2 Resposta Th2

Processo 3 Sensibilização à autoalérgenos

Classificação segundo a idade da apresentação

80% dos casos de DA começam antes dos 2 anos de idade

• 43,2% remitem entre os 2 e 7 anos• 18,7% são persistentes• 38,3% são intermitentes (surtos

ocasionais)

10

12.5

25

37.5

50

remitem 2-7 anospersistentesintermitentes

Illi S et al, JACI,2004

Fatores relacionados com a persistência• Início precoce (antes de um ano) • Gravidade da DA• Presença de sintomas respiratórios das vias aéreas inferiores

20% dos casos de DA começam >14 anos

Menor conhecimento da DA do

adulto 45% da DA do adulto começam

antes dos 6 anos

18% começam depois dos 20 anos

IgE mais elevada e maior número de sensibilizações

Mais persistente

Classificação segundo a idade da apresentação

Garmhausen et al. Allergy, 2013

Provas diagnósticasDeterminação da IgE total

• Concentrações mais elevadas nos pacientes com DA

• Marcador biológico relacionado com -a persistência (Kawamoto N et al; Lui FT et al) - a gravidade (Antunez C et al, Laske N et al) - a frequência de sensibilização (Laske N et al) - a resposta a alguns tratamentos tópicos e sistémicos

• Pode seguir elevada apesar da melhora clínica

• Tem que ter em conta outras causas de elevaçãoda IgE total, como as parasitoses

Determinação da IgE total

Indicação:• Avaliação e seguimento dos pacientes com DA, extrínseca e intrínseca.

Recomendação do comité:• Fraca• Pode determinar-se em crianças < 6 meses com sintomas graves e nos >5 anos com sintomas persistentes.

Considerações particulares na América Latina:• Deve-se conhecer o valor da IgE total normal nas diferentes áreas da

América Latina antes de incluir a determinação de forma habitual no diagnóstico e seguimento da DA

Provas diagnósticas

Sensibilização aos alérgenos

• Pacientes com DA apresentam un número maior de sensibilizações que os que tem asma ou rinite

(Johnke H, Pediatr Allergy Immunol 2006)• A sensibilização aos alimentos parece preceder e ser substitídapela sensibilização a aeroalérgenos (Acevedo N, BMC Pulm Med 2012)

Em áreas tropicais a sensibilização aos ácaros pode ser precoce (antes de 1 ano)(Acevedo N, BMC Pulm Med 2012, López N, Eur resp J, 2002)

• IgE específica (ácaros e epitélio de gato) na Europa: se tem relacionado com a gravidade da DA

(Schöfer T, JACI 1999)

• IgE específica elevada em pacientes com DA aumenta o risco de reações com alimentos (Hill DJ, Pediatr Allergy Immunol 2008; Wahn U Pediatr Allergy Immunol 2008)


Sensibilização a alérgenos

• Estudo na Colômbia:Correlação entre o padrão de sensibilização a aeroalérgenos e o desenvolvimento de DA e asma

(Sánchez J, Revista Alergia México 2012)

• Considerar outras fontes alergênicas na América Latina: milho,tomate e carne de porco.

(Sánchez J, Allergol Immunopathol 2013)

A adequada interpretação dos resultados destas provas melhora a adesão as medidas de prevenção e a qualidade de vida dos pacientes


Sensibilização a alérgenos

• Proteínas microbianas: sensibilização entre 50-80%dos pacientes com DA Tem se correlacionado com a gravidade da DA

• Sensibilização a Malazzasia fufur aumentada nos pacientes com DA, no entanto sem correlação direta com a gravidade

• Resposta frente a autoalérgenos (Hom s), podem ser específicos dos pacientes com DA grave e ter um valor prognóstico


Sensiblização a alérgenos

Indicação:• Diagnóstico e seguimento dos pacientes com DA• Determinação dos alérgenos ambientais que exacerbam os sintomas

Recomendação do comitê:• Aeroalérgenos: Forte. Em todos os pacientes com DA• Alimentos: Forte. Quando exista uma suspeita clínica ou emDA graves ou persistentesOs alérgenos incluídos na bateria devem ser consistentes com a área geográfica

Considerações particulares na América Latina:• Suficientes estudos sobre aeroalérgenos mas não sobre alérgenos alimentares em cada região.


Provas epicutâneas (PATCH) com alimentos e/ou aeroalérgenos

1.-Com alimentosÉ realizada com leite, ovo, soja, trigo…• Inconvenientes.

Valor preditivo variado e técnicas não-padronizadas• Vantagens

Fácil de realizarPode evitar realizar as provas de provocaçãoAjuda a reduzir as dietas restritivas desnecessárias(Isolauri E, JACI 1996; Niggemann B, Allergy 2000; Vanto T, Allergy 1999; Niggemann B, JACI 1999; Majamaa H, Allergy 1999)

2.-Com aeroalérgenos Tem se realizado com ácaros na maioria das vezesNão estão padronizadas, assim que não se aconselha o uso habitual

(Darsow U, Allergy 2004)


Provas epicutâneas (PATCH) com alimentos e/ou aeroalérgenos

Indicação:• Avaliar e realizar um seguimento dos pacientes com DA• Quando se suspeita de reações tardias com alimentos ou aeroalérgenos

Recomendação do comitê:• Alimentos: Moderada. Valorizar a influência de um alimento específica quando a IgE específica é negativa e tem sintomas de início tardio• Aeroalérgenos: Fraca. Poucos estudos controlados. Devem ser utilizadas baterias de alérgenos específicos para a região geográfica

Considerações particulares na América Latina:Poucos estudos, mas com resultados favoráveisSe necessita padronizar a técnica


Provas epicutâneas (PATCH) com bateria padrão e outros contactantes

15-30% dos pacientes com DA apresentam dermatite de contacto (DC) (White JM, Clin Exp Allergy 2012; Spiewak R, Curr Opin Allergy Immunol 2012)

Se existe uma forte suspeita clínica de acordo com sintomas, que são persistentes e refractários aos tratamentos, se aconselha realizar estas provas

Levar em consideração o elevado número de resultados falso-positivos na DA.

Pode ser necessário realizar patch teste com foto-sensibilização

Se utilizar contactantes não padronizados devem ser realizados em10 controles sadios para descartar um possível efeito irritativo


Provas epicutâneas (PATCH) com bateria padrão e outros contactantes

Indicação:• Suspeita de dermatite de contacto (DC)• DA persistente e grave com resposta parcial ao tratamento

Recomendação do comitê:• Bateria padrão: Forte• Outros contatantes: Moderada

Considerações particulares na América Latina:Provas úteis como apoio diagnóstico na DA e em vários estudos


Rodrigues DF, An Bras Dermatol 2012; Blancas-Espinosa R, Contact Der-matitis 2006; Rivas A, Revista Asociación Colombiana Dermatologia 2011

Provocação e dietas de eliminação de alimentos

As provas de provocação com alimentos se considera ogold standard (padrão ouro) para estabelecer se um alimento determinado é causa dos sintomas

Não está isenta de riscos, por isso que se aplica somente se permanecem dúvidas com o diagnóstico depois de realizar provas cutâneas e determinação de IgE específica

Em muitos casos se realizam- Dietas de eliminação durante 4-6 semanas para correlacionar os

sintomas com a evolução da DA- Em uma segunda fase, a prova de provocação, se não se puderestabelecer um diagnóstico claro


Provocação e dietas de eliminação de alimentos

Indicação:• Suspeita de alergia aos alimentos não convencional depois de realizar

provas cutâneas e testes séricos

Recomendação do comitê:• Forte• Depois de realizar uma dieta de eliminação, se existir dúvidas no

diagnóstico, deve-se realizar uma prova de provocação controlada

Considerações particulares América Latina:• Não tem muitos estudos sobre este aspecto. • Necessidade de protocolos com alimentos nativos

(Madrigal BI, Rev Aler Mex 1996)


Provas complementares

- CSC ou hemograma, determinação de eletrólitos, função hepática, função renal:

• Não é necessário realizar de forma rotineira• É recomendado em caso de utilizar imunossupressores ou

esteroides sistêmicos

- Biopsia cutânea. Útil para realizar o diagnóstico diferencial


Tratamento ativo

PRIMEIRA LINHA DE TRATAMENTO

Cuidados e hidratação cutânea

Pele seca, um dos sinais principais da DA

-déficit de filagrina-diminuição dos lipídeos intercelulares e outrasalterações no extrato córneo

(Briot A, J Exp Med 2009)

DA APRESENTA UMA BARREIRA CUTÂNEA DEFEITUOSA


Banho:

-Permite eliminar as escamas e crostas do extrato córneoe diminuir o crescimento bacteriano

-Devem realizar-se com água em temperatura ambiente e durante 5 minutos paraevitar a piora da xerose e a irritação mecânica

-Acrescentar hipoclorito de sódio em pacientes com colonização e risco de infecção cutânea secundária ((Huang JT, Pediatrics 2009)

1 ou 2 gotas/litro de água previne o crescimento bacteriano

-Pode acrescentar óleo ou sais de banho ao final do banho: melhora a hidratação e a limpeza da pele-Evitar os sabonetes e utilizar produtos neutros

Tratamento ativo


- Se existir queilite, são úteis os hidratantes/protetores labiais- Manter as unhas cortadas para evitar a coçadura durante a noite- Vestir roupas soltas fabricadas apenas com algodão

(Méndez-Cabeza J. MEDIFAM 2003)

Não existem muitos estudos controlados sobre o tratamento não farmacológico e medidas complementares na DA

Tratamento ativo


Hidratantes/emolientes

-Reduzem as exacerbações (Breternitz M, Skin Pharmacol Physiol 2008)

-Diminuem o risco de infecção (Verallo-Rovell VM, Dermatitis 2008)

-Reduzem a necessidade de corticosteróides (Grimalt R, Dermatology 2007;Szczepanowska J Pediatr Allergy Immunol 2008)

Se aplicam duas vezes ao dia, uma delas depois do banho(Chiang C, Pediatr Dermatol 2009)

A escolha do mais adequado depende da-Extensão da DA-Gravidade da DA-Tolerância do paciente(Varothai S, Asian Pac j Allergy Immunol 2013

Tratamento ativo


Hidratantes/emolientes

-Tratamento fundamental na DA-A adesão depende, entre outros, do custo do produto prescrito-Deve-se dar instruções ao paciente de como aplicar estes produtos-Pode-se utilizar a regra dos dedos para aplicar a quantidade adequada (a quantidade que podemos cobrir uma polpa digital, seria a necessária para a aplicar sobre a extensão da palma de uma mão)

Tratamento ativo


Hidratantes/emolientesA vaselina pode ser considerada emoliente para DA com uma relação custo/benefício excelenteInconvenientes: mal tolerada por parte do paciente por sua textura gordurosa, sensação de calor e retenção do suorProdutos com uréia melhoram a renovação cutânea.Não devem ser utilizados em áreas com lesões abertas por que produzem irritação. São muito eficazes em áreas com liquenificação (Lodén M, Acta Derm Venereol 2002)

Alguns cremes contém produtos de origem natural (amêndoas, aveia…) que podem causar sensibilização(Lack G, N Engl J Med 2003)

Tratamento ativo


Hidratantes/emolientesIndicaçãoEm todos os pacientes com DAA gravidade determina a frequência e a quantidade

Recomendação do comitêForteEscolher o produto adequado facilita a adesão

Considerações particulares na América LatinaAté momento, estes produtos, não estão cobertos pelo sistema público de saúde na maioria dos países.Escolher os que tenham uma relação custo/benefício melhor facilita a adesão e melhor resposta consequentemente

Tratamento ativo

• “Como tratamento antiinflamatório, os corticosteróides tópicos continuam sendo um dos pilares do manejo da DA"

TRATAMENTO ATIVO

ESTERÓIDES TÓPICOS

•Reduzem o risco de infecção por S. aureus

•Baixa frequência de efeitos colaterais sistêmicos

•Few controlled studies supporting their uses or how to use them

•Different schemes have been proposed in the use of steroids


•Esquema proposto para o uso de esteróides:

–Região e potência



–Menor tempo possível

–Trocar para média ou baixa potência no

paciente controlado.

–Uso prolongado em áreas extensas

(mesmo de baixa potência) pode ter

risco de eventos adversos sistêmicos

similar aos esteróides injetáveis

– Tratamento intermitente parece reduzir

o risco, mesmo para os de alta potência



–Alta potência:

•Apenas nos pacientes com

DA moderada ou grave

•Evitar uso na face e região

perineal

•Uso com cautela em menores

de 2 anos

?



–Esteróides usados

associados aos

hidratantes podem

aumentar a potência e

aumentar o tempo de

contato com a pele

+


•Recomendação do Comitê. FORTE.

•Particular considerações na América Latina.

–América Latina tem uma grande variedade

de corticosteróides tópicos

•Deve-se levar em consideração as

características dos trópicos e região

sub-tropical, na hora da escolha do

veículo (creme, pomada, loção) visando

melhorar a adesão do paciente.


• “Tanto tacrolimus e pimecrolimus mostraram eficácia na DA, no tratamento ativo e preventivo de crise."

TRATAMENTO ATIVO

INIBIDORES DA CALCINEURINA

•Na prática podem ser usados para as mesmas indicações dos esteróides tópicos de média (tacrolimus 1%) ou baixa potência (tacrolimus 0.03%, pimecrolimus 1%)

• Vantagens:

–Baixo risco de efeitos adversos

–Não causa atrofia cutânea em tratamento prolongado


•Recomendação do Comitê.

FORTE. Particular considerações na América Latina. Tacrolimus e Pimecrolimus estão disponíveis na maioria dos países da américa latina.


• “Nas últimas duas décadas vários estudos controlados concluíram que uma porcentagem significante dos pacientes com DA se beneficia com este tratamento"

PRIMEIRA LINHA DE MANEJO

IMUNOTERAPIA ALÉRGENO ESPECÍFICA

• Ações

– Redução significante nos

sintomas quando

comparado com placebo

(SCORAD)

– Aumento significante na

IgG4


• Indicação. Pacientes com DA persistente moderada a grave que tem clara relação causal com alérgenos ambientais Recomendação do Comitê. Moderada.

Particular considerações na América Latina.

• Estudos comprovam a eficácia e segurança da Imunoterapia Alérgeno Específica com Dermatophagoides farinae e Dermatophagoides pteronyssinus

• Estudos utilizando outras fontes alergenicas típicas de cada região, como a Blomia tropicalis, o Dermatophagoides siboney e alguns pólens são necessários.


• “Desde que a pele do indivíduo atópico com DA é muito sensível, muitos agentes podem agir como irritantes primários, piorando a doença de base”

PRIMEIRA LINHA DE MANEJO

CONTROLE DIETÉTICO E AMBIENTAL

AMBIENTAL

• Substâncias Irritantes:

– Sabões, detergentes, cremes, poluentes do ar

• Controle da temperatura e humidade é necessário

• Afastar fontes alergênicas previamente conhecidas

• Restrições profiláticas sem relevância clínica não são recomendadas

• Remoção de animais domésticos caso haja relevância clínica de causa e efeito


DIETA• Top Ten: Alimentos

alergênicos• Dietas de restrição devem

ser cautelosas– Alta prevalência de

sensibilizações irrelevantes

• Problemas nutricionais



• Indicação. Todos pacientes com DA devem ter identificados e afastados possíveis desencadeantes antigênicos.

• Recomendação do Comitê. Forte.

• Particular considerações na América Latina.

–Deve ser considerado o ambiente individual de cada paciente, padrões alimentares culturais, que são diferentes para cada país da AL.

“VEM SENDO PRESCRITOS HÁ VÁRIOS ANOS, MAS ESTUDOS

CONTROLADOS NÃO RATIFICAMESTA INDICAÇÃO”

SEGUNDA LINHA DE MANEJO

ANTIHISTAMÍNICOS

SEM EFEITO?– Outro mecanismo? IL-33?– Primeira geração:

• Efeito sedativo• Risco de efeitos colaterais:

sonolência; baixa concentração

– Segunda-geração:• Loratadina, Cetirizina,

Fexofenadina: algum impacto no prurido

ANTIHISTAMÍNICOS

• Indicação. De acordo com a co-morbidade de cada paciente

• Recomendação do Comitê. Fraca.

–Mais estudos são necessários para avaliar prós e contras (sedação X restauração da pele)


–Pela alta prevalência de co-morbidades o uso de anti-H1 é comum, no entanto não deve-se esperar que este tratamento controle o prurido

ANTIHISTAMÍNICOS

“Não recomendado para uso prolongado pelo alto risco de efeitos adversos (catarata,

osteoporose, impacto no crescimento) ”


ESTERÓIDES SISTÊMICOS

– Elevada taxa de rebote clínico após suspensão da medicação, quando comparado com outros imunossupressores, como a ciclosporina

– Dose ajustada ao peso– Reduzir a dose o mais

precoce possível• Sem protocolo de

retirada padronizado


• Indicação. Paciente com forma grave, que não responde as primeiras opções terapêuticas. Não é indicado cronicamente, mesmo em doses baixas

• Recomendação do Comitê. Forte.

–Nas crises agudas


–O uso de esteróides sistêmicos é comum, infelizmente muitas vezes prolongadamente. É necessário educar pacientes e médicos para evitar o uso.


“Pacientes com DA leve a moderada costumam melhorar no verão e recair

nas outras estações”


EXPOSIÇÃO SOLAR EFOTOTERAPIA

• Exposição solar: • 15 a 20 minutos (7:00-8:00h;

15:00 - 16:00h) - benefício

clínico• Alta temperatura e umidade

nos tropicos podem

exacerbar

o prurido

EXPOSIÇÃO SOLAR EFOTOTERAPIA

• Fototerapia: • Controle ambiental - 40 a 50% de melhora

substancial• Mecanismos (?):

• Efeito antimicrobiano• Inibe atividade das calulas de Langehans • Produção de Vitamina D

• Tipos de radiação:• UVA1, UVB, UVB largo espectro• UVB pode-se usar em crianças

• Efeitos adversos:• Queimadura, hiperpigmentação, fadiga, náusea,

cefaléia

EXPOSIÇÃO SOLAR E

FOTOTERAPIA

• Indicação. Exposição solar - todos os pacientes para diminuir prurido. Fototerapia - pacientes com sintomas persistentes que não melhoram com tratamento de primeira linha

• Recomendação do Comitê.

–Exposição solar: Fraca.

–Fototerapia: Forte - para sintomas persistentes (adultos)


–O uso de da fototerapia para DA não é comum na AL, embora existam muitos centros aparelhados em diversos países. Mais estudos são necessários na AL.

EXPOSIÇÃO SOLAR E

FOTOTERAPIA

“Esta terapia é clinicamente efetiva, mascom elevada taxa de recorrência”


CICLOSPORINA

• Mecanismos: • Potente inibidor da resposta de

linfócitos T • Resposta clínica observada após

2 semanas, alcançando pico de

eficácia com 2 a 3 meses• Risco:

• Nefrotoxicidade e hipertensão• Efeitos colaterais:

• Náusea, parestesias, dor abdominal

CICLOSPORINA

• Indicação. pacientes com sintomas persistentes que não melhoram com tratamento de primeira linha


–Forte - para sintomas graves e persistentes


–Atualmente não existem estudos de larga escala com Ciclosporina na DA na AL.

CICLOSPORINA

“Embora existam estudos diversosmostrando efeito positivo em pacientes

com DA, poucos são controlados”

TERCEIRA LINHA DE MANEJO

MICOFENOLATO MOFETIL

• Mecanismos: • Inibidores da síntese de

purinas; • Parada na divisão celular de

diversas linhagens,

incluindo linfócitos.• Efeitos colaterais:

• Náusea, vômito, herpes e

retinite


• Indicação. pacientes com sintomas persistentes e graves, que não melhoram com tratamento de primeira e segunda linha


–Fraco - mais estudos são necessários


–Atualmente não existem estudos de larga escala com Micofenolato na DA na AL.


“Vários estudos controlados suportamseu uso, sobretudo em casos graves nos

maiores de 6 anos”


AZATIOPRINA

• Mecanismo: • Desconhecido

• Alta incidência de efeitos

adversos• Náusea, vômitos e dor

abdominal• Resposta Clinica: 4 a 8

semanas

AZATIOPRINA

• Indicação. pacientes com sintomas persistentes e graves, que não melhoram com tratamento de primeira e segunda linha


–Moderado - mais estudos são necessários


–Atualmente não existem estudos de larga escala com Azatioprina na DA na AL.

AZATIOPRINA

“Poucos estudos controlados na DA. A dosee a frequência de efeitos colaterais ainda são

conflituosos”


METOTREXATE

• Mecanismos: • Inibidor da di-hidro folato

redutase, previne a atividade

da timidilato sintetase

necessária para a

incorporação de nucleotídeos

dTMP em DNA

• Eficácia similar a

Azatioprina• 10 a 25 mg/semana

METOTREXATE

• Indicação. pacientes adultos com sintomas persistentes e graves, que não melhoram com tratamento de primeira e segunda linha


–Fraca - mais estudos são necessários


–Atualmente não existem estudos de larga escala com Metotrexate na DA na AL.

METOTREXATE

Quarta linha de tratamento

Probióticos e prebióticos

Pró

• Kalliomäki et al: Lactobacillus

rhamnosus

• Dotterud et al: Lactobacillus sp

• Osborn, Cochrane 2007: redução dos

sintomas; mas não o suficiente para

recomendar

Contra

• Williams et al

• Bath-Hextal, Cochrane 2012

• Osborn, Cochrane 2013: são

necessários mais estudos

Kalliomäki, Lancet 2003. Osborn, Cochrane Database Syst Rev. 2007Dotterud, Br J Dermatol 2010. Williams, Clin Exp Dermatol 2010

Bath-Hextal, Cochrane Database Syst Rev 2012, Osborn, Cochrane Database Syst Rev. 2013

Tratamento ativo

• Evidências conflitantes: estudos com resultados promissores e alguns sem efeito

clínico

• Alguns relatórios sugerem bons resultados mesmo com altos níveis de IgE

Caruso, Allergy 2010. Park, Ann Dermatol 2010. Lane, J Am Acad Dermatol 2006.Belloni, JACI 2007. Sheinkopf, Allergy Asthma Proc 2008.

Heil, J Dtsch Dermatol Ges 2010. Iyengar, Int Arch Allergy Immunol 2013

Tratamento ativoQuarta linha de tratamento

Omalizumab

• Um estudo comparou uma dose elevada, de baixa dosagem e o placebo,

com bons resultados nos 2 grupos tratados com interferão gama.

• Efeitos adversos: febre transitória, mialgias, dificuldade respiratória,

elevação das transaminases e perfil lipídico.

Jang, J Am Acad Dermatol 2004.

Tratamento ativo


Interferon gamma


Outras terapias

• Resultados contraditórios: rituximab, efalizumab, aterizumab, alefacept,

etanercept e mepolizumab; de modo que não pode ser recomendado para

todos os pacientes.

• Os resultados satisfatórios, mas não padronizado: a imunoglobulina

intravenosa, soro autólogo, alguns produtos à base de plantas; nem posso

recomendá-los.

Simon, JACI 2008. Sedivá, JACI 2008. Ponte, J Am Acad Dermatol 2010.Ibler, J Eur Acad Dermatol Venereol 2010. Bremmer, J Am Acad Dermatol 2009.

Jee, Allergy Asthma Immunol Res 2011. Pittler, Br J Dermatol 2003. DiNicola, Clin Rev Allergy Immunol 2013. Zhang, Cochrane Database Syst Rev

2005.

Tratamento ativo

Tratamento hospitaleiro

• Deve ser evitada devido ao risco elevado de complicações.

• Ele deve ser considerado quando:

– Invólucro> 50% da superfície da pele com lesões molhado ou

eritrodermia

– Sepse ou infecção cutânea grave, disseminado ou extensivo

– Invólucro outros sistemas: renal, respiratório, etc.

– Limitação para realizar atividades diárias

– A falha em seguir o tratamento estabelecido

– Deterioração rápida

Buhles, J Dtsch Dermatol Ges 2011. Holling, J Eval Clin Pract 2010

Tratamento ativo

Prevenção primária

• A suplementação de vitamina D durante a gravidez tem resultados

mistos

• Alguns alimentos (frutas, vegetais, ácidos graxos insaturados) podem

ter um efeito preventivo

• A suplementação com ácido graxo poliinsaturado durante a gravidez

parece reduzir o risco, mas são necessários mais estudos

• Em uma meta-análise, a presença de cães na casa reduziu o risco em

25%

Reinholz, clin Exp Allergy 2012. Bäck, Acta Derm Venereol 2009Hyppönen, Ann N Y Acad Sci 2004. Nwaru, Pediatr Allergy Immunol 2010

Foolad, JAMA Dermatol 2013. Palmer, BMJ 2012. Pelucchi, JACI 2013

Prevenção secundária

• O objectivo é o de prevenir complicações comuns, tais como

infecções bacterianas e exacerbações super.

• Antibióticos tópicos uma semana por mês, embora eles aparecem

para prevenir a infecção, nenhuma alteração estatisticamente

significativa eo risco de resistência antimicrobiana é executado.

Boguniewicz, JACI 2010. Bath-Hextall, Br J Dermatol 2010

Considerações especiais Gravidez

• Ela é exacerbada na segunda metade da gravidez (66% dos pacientes)

• Tratamento quase o mesmo que em não grávidas; mas tente usar pequenas

doses de esteróides tópicos (Categoria C)

• Apenas em casos extremos: inibidores da calcineurina, esteróides orais,

azatioprina e ciclosporina

• Evite: metotrexato, micofenolato de mofetil, e PUVA terapia solarenos

• Anti-histamínicos de primeira geração (CategoríaB): clorfeniramina,

difenidramina e cyproheptadine

• Anti-histamínicos de segunda geração: loratadina parece ser uma opção

segura, poucos estudosBabalola, Dermatol Ther 2013. Cho, Ann Dermatol 2010

Koutroulis, Obstet Gynecol Surv 2011. Kar, J Pharmacol Pharmacother 2012

• Dieta de eliminação na mãe para o alimento ao qual a criança é alérgica

• O aleitamento materno parece ter um efeito benéfico

• Se a mãe toma drogas imunossupressoras para Dermatite:

– Esteróides podem passar para o leite materno

– Idealmente ciclosporina deve ser descontinuado

– Anti-histamínicos de segunda geração aprovados a partir do sexto mês de vida

Considerações especiais

Amamentação

Orru, Int J Immunopathol Pharmacol 2013. Paveglio, Clin Exp Allergy 2012. Verhasselt, Nat Med 2008

• Início após 14 anos: 5-15%

• Tendência para comorbidades mais não-alérgicos

• Pode ser necessário biópsia da pele e / ou testes de remendo

Considerações especiais

Dermatite em adultos

Garmhausen, Allergy 2013. De Bruin Weller, Clin Exp Allergy 2013

Tratamento interdisciplinar

Alergista

Dermatologista

Oftalmologista

Pneumologista

Pediatra

Dentista

Psiquiatra/

psicólogo

Otolaryngologist

Silverberg, Pediatr Allergy Immunol 2013. Yaghmaie, JACI 2013. Kemp, Pharmacoeconomics 2003

Tabela 2. Imunossupressores Drogas

Medicina Mecanismo de ação

Contra-indicações Testes laboratoriais Eficácia

Recomendações do Comité

Ciclosporina:2.5-4 mg/kg/dia

Inibe a proliferação de linfócitos

T

Insuficiência renal, doença hepática,

gravidez: RelativaAbsoluto:

amamentação

Basal: PA, FR, PFH, BHTracking: PA (p / 2 semanas),

FR, PFH, BH idealmente definir a dose de acordo com

os níveis sanguíneos

50-70% Forte

Fototerapia:O número de

sessões depende da

idade do paciente e da

gravidade

Não bem definido

Relativa: gravidez, crianças menores de

6 anos

Monitoramento: clínica. BH cada 4 semanas

40-70% Forte

Azatioprina:1 mg / kg / dia,

após 4 semanas aumento de 2 a

2,5 mg / kg. Administrar com

alimentos

Ele inibe a síntese de

purina e incorporando a tioguanina

ADN

Relativa: interage com varfarina e

alopurinolAbsoluto: Gravidez

Basal: PFR, PFH, BH, teste de gravidez, o ideal é definir a

dose de acordo com os níveis de TPMT, avaliar

linfadenopatia.Tracking: 1, 2, 3 meses, depois

a cada 2 meses. Amostragem a cada 5-6 dias após a mudança de dosagem

30-80% Moderado

Micofenolato de mofetil:

1-2 gramas por dia (máximo de 3

gr)

Inibe a síntese de

nucleótidos de

guanosina

Relativa: infecções, insuficiência renal,

doença hepática, gravidez

Absoluto: amamentação

Basal: PFR, PFH, BH, teste de gravidez.

Monitoramento: Quarterly

60-80% Fraco

Pressão arterial PA, função renal FR, testes de função hepática PFH, hemograma BH, methyltransferase TMPT tiopurina

Medicina Mecanismo de ação

Contra-indicações Testes laboratoriais Eficácia

Recomendações do Comité

Metotrexato:5-25 mg, uma

vez por semana

Analógico ácido fólico

Relativa: deficiência de ácido fólico

Absoluto: amamentação.

Disfunção renal, hepática, DM,

infecções recorrentes

Basal: PFH, BH, hepatite A / B / C, FR, do HIV (opcional)

Monitoramento: plaquetas BH, FR, 2-4 semanas e depois a

cada 3 meses

50-70% Fraco

Omalizumab Bloqueio de IgE livre

Relativas: infecção parasitária,

dislipidemia, ECG anormal

Basal: BH, perfil lipídico, eletrocardiograma

30-50% Fraco

IFN-gama Inibe a produção de

IgE e a proliferação de células T

Relativa: infecções recorrentes

Basal: FR, PFH, perfil lipídico, BH, ECG.

Monitoramento: trimestral, plaquetas BH

40-62% Fraco

Tabela 2. Imunossupressores Drogas

Pressão arterial PA, função renal FR, testes de função hepática PFH, hemograma BH, methyltransferase TMPT tiopurina

Comité Dermatitis AtópicaDra. Ana María Agar, Chile

Dra. Milagros Lázaro, EspañaDr. Bruno Paes Barreto, Brasil

Dra. Alejandra Macías Weinmann, México

dermatite atopica

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