Forum de residentes

Coordinadora invitada: María Luisa Gómez Arch. Argent. Dermatol. 57:83-88, 2007

Dermatosis en el embarazo Florencia Pedrini, Matías Maskin y María M. Lapadula

Esta sección actualiza temas de interés en la práctica dermatológica. Usamos el método de preguntas y elección múltiple de respuestas, con breves comentarios ad hoc.

PREGUNTAS

1. Marque verdadero o falso según corresponda: a. La hiperpigmentación que ocurre durante el em­

barazo no afecta a los nevos preexistentes y el oscurecimiento de los mismos es un signo de ma­lignidad.

b. El uso de ácido glicólico tópico previene el desa­rrollo de estrías en la mayoría de las pacientes.

c. Los cambios hormonales del embarazo producen un aumento en la fase de anágeno de los folículos pilosos del cuero cabelludo.

d. Las pacientes que sufren acné presentan una no­table mejoría durante el embarazo.

e. Las glándulas sudoríparas apocrinas disminuyen su secreción durante el embarazo.

2. Marque la respuesta correcta sobre melasma: a. Afecta aproximadamente al 25 % de las embara­

zadas. b. El melasma con compromiso principalmente dér­

mico se oscurece al ser iluminado con luz de Wood. c. Los pacientes con fototipo I y II son los más afec­

tados. d. Luego del embarazo, el melasma suele revertir en

forma espontánea en la mayoría de las pacientes. e. La exposición solar no afecta el curso de la enfer­

medad.

3. ¿Cuál de las siguientes enfermedades es más pro­bable que mejore durante el embarazo?: a. dermatitis atópica. b. lupus eritematoso sistémico. c. porfiria cutánea tarda. d. psoriasis vulgar. e. herpes genital.

4. La presencia de una erupción primaria pruriginosa en una paciente embarazada en su tercer trimestre pue­de corresponder a (marque la INCORRECTA): a. Herpes gestationis. b. Erupción polimorfa del embarazo. c. Prurigo del embarazo. , d. Foliculitis pruriginosa del embarazo. e. Golestasis intrahepática del embarazo (CIE).

5. ¿ Cuál de las siguientes dermatosis del embarazo se localiza sobre las estrías gravídicas?. Marque la op­ción correcta. , a. Herpes gestationis. b. Erupción polimorfa del embarazo o PPUPE. c. Prurigo del embarazo. d. Foliculitis pruriginosa del embarazo. e. Colestasis intrahepática del embarazo. <:

6. ¿ Cuál de las siguientes opciones es correcta res­pecto al prurigo del embarazo?: a. Se presenta exclusivamente en el primer trimes­

tre. b. Puede aparecer en cualquier trimestre del emba­

razo. c. Se presenta exclusivamente en el segundo trimes­

tre. d. La IFD es positiva. e. La atopía no es un factor predisponente para el

prurigo del embarazo.

7. Mujer de 30 años, cursando 24 semanas de embara­zo. Consulta por presentar lesiones generalizadas pruriginosas de una semana de evolución. Al examen físico presenta pápulas foliculares eritematosas. El

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cultivo de las lesiones es negativo. Teniendo en cuen­ta que se trata de una foliculitis pruriginosa del em­barazo, que tratamiento indicaría. Marque la/s op­ciones correctas. a. Corticoides tópicos. b. Acido retinoico tópico. c. Acido azelaico. d. Loción de eritromicina al 4 % e. UVB.

Se presenta a su consulta una paciente de 27 años, cursando la semana 34 de embarazo. Refiere pruri­to intenso de una semana de evolución y al examen físico presenta solamente excoriaciones en abdo­men y muslos. No tiene antecedentes de importan­cia y su embarazo ha sido controlado. En el examen de laboratorio presenta bilirrubina y transaminasas dentro de niveles normales y fosfatasa alcalina le­vemente aumentada. Su conducta es: a. como la paciente no presenta ictericia, lo inter­

preta como prurigo del embarazo e indica trata­miento sintomático con antihistamínicos.

b. como sospecha colestasis intrahepática del em­barazo (CIE), realiza biopsia de piel en busca de depósitos de complejos IgG y C3 en la membra­na basal.

c. con sospecha de CIE, solicita dosaje de ácidos bi­liares y/o hepatograma, y monitoreo fetal urgente.

d. solicita ecografía hepatobiliar materna e indica dieta y antihistamínicos.

9. ¿ Cuál de la siguientes afirmaciones es correcta en relación al penfigoide gestacional?: a. es más frecuente que se presente en el primer

trimestre del embarazo. b. tiene poca tendencia a recurrir con embarazos

subsiguientes, y cuando lo hace es más leve. c. las lesiones elementales son ampollas tensas que

aparecen sobre piel sana. d. la inmunofluorescencia directa de piel perilesio-

nal muestra depósitos lineales de IgG y C3 en la zona de la membrana basal, que pueden persistir aún luego de desaparecer las lesiones.

e. el tratamiento es conservador y deben reservarse los corticoides sistémicos sólo para casos graves.

10. En una paciente de 32 años embarazada de 11 se­manas, ¿cuál de los siguientes fármacos evitaría utilizar por tener efectos adversos sobre el feto? (más de una respuesta es correcta): a. Meprednisona b. Loratadina c. Etanercept d. Tretinoína tópica e. Aciclovir

1. Opciones correctas: a: F; b: F; c: V; d: F; e: V. Durante el embarazo, se producen importantes

cambios fisiológicos. La piel y los anexos cutáneos sufren modificaciones mediadas por los cambios hor­monales metabólicos.

La hiperpigmentación del embarazo afecta al 90% de las pacientes y es más importante en los tipos de piel más oscura. No se conoce bien la causa, aun­que se cree que habría un aumento en los niveles de hormona estimulante del melanocito. Afecta áreas previamente pigmentadas como la areola, el pezón y las axilas. La línea alba también se pigmenta y se denomina línea nigra. La mayor parte de estos cam­bios revierten espontáneamente luego del parto, pero no siempre se recupera el grado de pigmentación previa al embarazo.

Los nevos preexistentes pueden pigmentarse e incluso se observan a veces grados leves de atipia, pero ésto no representa una transformación malig­na.

El principal cambio sufrido por el tejido conectivo es la aparición de estrías. Estas se inician habitual-mente hacia el final del segundo trimestre y su inci­dencia varía entre el 50 y 90 %. La etiología no se conoce, aunque se cree que el estiramiento físico.

los cambios hormonales y la predisposición genéti­ca son los principales factores involucrados en su génesis. Comprometen principalmente el abdomen y las mamas, y comienzan como lesiones rojo-pur-púricas que evolucionan a cicatrices atróficas. Habi-tualmente son sintomáticas, produciendo prurito y ardor. Con respecto a la prevención de la aparición de estrías, algunos autores afirman que no existen terapéuticas eficaces, y otros en cambio recomien­dan la utilización de cremas con vitamina A, control del peso y disminuir la distensión de los tejidos utili­zando trusas o soutiens. Después de la lactancia puede intentarse tratamiento con tretinoína, ácido glicólico, ácido ascórbico, peelings y láser.

El pelo también se ve afectado durante el emba­razo. La mayor parte de las embarazadas presen­tan hirsutismo leve (a predominio de mejillas, men­tón y labio superior), el cual desaparece luego del parto. En el cuero cabelludo se incrementa la canti­dad de pelos en fase anágeno, y además éstos au­mentan en diámetro. Este fenómeno estaría produ­cido por el incremento de los estrogenos, y al caer los niveles de los mismos luego del embarazo se produce el denominado efluvio telógeno. Este últi­mo comienza 4 a 20 semanas luego del parto y pue-

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de extenderse hasta un año. Otros cambios que se producen en la unidad pi-

losebácea no se comprenden por completo. Algu­nos trabajos describen mejoría del acné durante el embarazo mientras que otros refieren empeoramien­to del mismo.

Las glándulas sudoríparas ecrinas aumentan su secreción durante el embarazo, probablemente por el aumento de la actividad tiroidea y el incremento de peso. A diferencia de ésto, las glándulas sudorí­paras apocrinas disminuyen su función, encontrán­dose casos de mejoría en pacientes con hidradeni-tis supurativa y enfermedad de Fox-Fordyce.

2. Opción correcta: d. El melasma es un fenómeno funcional que de­

pende de la actividad del melanocito. Se manifies­ta por una hipermelanosis amarronada e irregular en la región facial. Puede afectar tanto hombres como mujeres, aunque sólo el 10% de los casos se producen en pacientes de sexo masculino. Los pa­cientes más afectados son los que tienen fototipo IV a VI de Fitzpatrick. Se presenta aproximadamen­te hasta en el 70% de las mujeres grávidas, y co­mienza en el segundo trimestre del embarazo. Lue­go del parto, el melasma suele revertir en forma espontánea en la mayoría de las pacientes, aun­que se ha reportado persistencia hasta en el 30% de los casos.

La causa de esta patología no se conoce con pre­cisión, pero participarían en su génesis trastornos en las hormonas sexuales, el uso de anticoncepti­vos u otras hormonas, la exposición solar, el estrés y los tratamientos con fármacos y cosméticos que contengan agentes fototóxicos. La exposición solar o la luz artificial puede empeorar el melasma o favo­recer su persistencia luego del parto. Los casos que se producen en pacientes de sexo masculino sue­len relacionarse a exposición solar y antecedentes familiares, pero no a trastornos hormonales.

Clínicamente existen 3 tipos de melasma: centro-facial, malar y mandibular. El primero es el tipo más frecuente, y compromete las mejillas, la frente, el labio superior, la nariz y el mentón. El tipo malar com­promete mejillas y nariz, mientras que el tipo mandi­bular se distribuye a lo largo de las ramas del maxi­lar inferior. Rara vez el melasma puede extenderse y comprometer cuello y brazos. Histológicamente se reconocen tres patrones: epidérmico, dérmico y mix­to. El uso de la lámpara de Wood permite definir la profundidad del compromiso del melasma, ya que en los casos con compromiso epidérmico la piel se oscurece al ser iluminada. El uso de este método permite predecir la respuesta terapéutica, ya que los pacientes con compromiso dérmico son más resis­tentes al tratamiento.

3. Opción correcta: d. El embarazo es una situación inmunológica parti­

cular, en la que existe una homeostasis entre teji­dos antigénicamente diferentes. Para prevenir el re­chazo fetal, el embarazo normal se caracteriza por una disminución de la función Thl y aumento de la función Th2. Se cree que este disbalance Th1/Th2 es responsable de la mejoría de enfermedades me­diadas por Thl y el empeoramiento de las media­das por Th2. De esta forma, es más probable que la dermatitis atópica y el LES empeoren durante el em­barazo, mientras que la psoriasis tiende a mejorar. Por otra parte, existe aumento de la incidencia de algunas infecciones como candidiasis vaginal, infec­ciones por tricomonas y pitiriasis versicolor. Algunas otras infecciones, como la condilomatosis genital por HPV, pueden empeorar. No se ha demostrado ni au­mento de la incidencia ni empeoramiento de las in­fecciones por virus herpes 1 y 2. Los desórdenes metabólicos en los que los estrogenos juegan un rol importante suelen empeorar; éste es el caso de la porfiria cutánea tarda.

4. Opción correcta: e. Las dermatosis del embarazo son un grupo hete­

rogéneo de entidades que ocurren exclusivamente durante el mismo. A excepción del penfigoide gesta­cional, la etiología de estas patologías es descono­cida. La terminología utilizada para designarlas ha sido confusa y se han propuesto diferentes denomi­naciones:

Black y Holmes, 1983 SINONIMOS

Penfigoide gestacional

Erupción polimorfa del embarazo (EPE)

Prurigo del embarazo

Foliculitis pruriginosa del embarazo

Herpes gestationis

Prurigo tardío del embarazo de Nurse Rash toxémico del embarazo PUPPE (pápulas y placas urticarianas pruriginosa del embarazo)

Prurigo temprano del embarazo de Nurse Prurigo gestationis de Besnier Dermatitis papulosa del embarazo de Spangler

La CIE no es considerada una dermatosis en sí misma, ya que no presenta lesiones dermatológi­cas primarias. De todos modos, es un trastorno ex­clusivo del embarazo que debe ser tenido en cuen­ta ya que implica aumento de riesgo fetal y mater­no. Los dermatólogos son quienes la diagnostican con más frecuencia, ya que las pacientes consul­tan por prurito.

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5. Opción correcta: b. El término PPUPE fue propuesto por Lawley y col.

en 1979, quienes describieron la existencia de una erupción pruriginosa específica en 7 mujeres emba­razadas. Posteriormente Holmes y Black estudiaron un grupo de 30 embarazadas que además de pre­sentar pápulas y placas pruriginosas tenían un es­pectro de lesiones más amplio que incluía vesícu­las, escoriaciones, lesiones en diana y policíclicas. Por lo tanto, denominaron a esta dermatosis erup­ción polimorfa del embarazo. La misma aparece con más frecuencia en primíparas, durante el tercer tri­mestre del embarazo. Ocasionalmente pueden apa­recer en el posparto y usualmente no recurren en los embarazos siguientes o con la ingesta de anti­conceptivos orales. La erupción comienza sobre las estrías del abdomen comprometiendo poco la región periumbilical. El rash tiende a diseminarse respe­tando cara, palmas y plantas. Puede durar de 1 a 6 semanas. En la histopatología se observa una der­matitis espongiótica con un infiltrado inflamatorio lo­calizado en la dermis superficial y alrededor de los vasos. También pueden haber cambios focales a ni­vel de la epidermis como paraqueratosis, exocitosis y moderada acantosis. Pueden observarse eosinó-filos, lo que dificulta realizar el diagnóstico diferencial con el herpes gestationis. La inmunofluorescencia es negativa siendo de gran utilidad para descartarlo. Esta entidad no conlleva riesgo materno ni fetal, aunque el prurito puede ser severo e intratable. Para el trata­miento se utilizan antipruriginosos tópicos (mentol, doxepina), antihistamínicos VO y corticoides tópicos. También pueden utilizarse cursos cortos de corticoi­des VO y UVB. La erupción polimorfa del embarazo mejora notablemente después del parto.

6. Opción correcta: b. Bajo la denominación de prurigo del embarazo se

incluye al prurigo gestationis de Besnier, el prurigo precoz del embarazo de Nurse y la dermatitis papu­losa de Spangler. Las manifestaciones clínicas de estas entidades tienden a superponerse y la pato­génesis de las mismas aún no ha sido aclarada. Se lo relaciona con la atopía y la colestasis intrahepáti­ca del embarazo. Puede cursar con aumento de la IgE. La incidencia es de 1 en 300 embarazos y las manifestaciones clínicas consisten en pápulas y no­dulos eritematosos pudiendo presentar una costra central. Se distribuyen en la superficie extensora de las extremidades y ocasionalmente en el abdomen, al igual que el prurigo nodular no gravídico. Aparece en cualquier momento del embarazo y puede per­sistir unos meses después del parto. La recurrencia en los embarazos posteriores es variable. Los ha­llazgos histopatológicos son inespecíficos, con un infiltrado inflamatorio crónico a nivel de la dermis su­

perficial y ocasionalmente cambios epidérmicos. La IFD es negativa. El tratamiento se basa en la utiliza­ción de corticoides tópicos de potencia intermedia y antihistamínicos por VO. No se asocia a morbimor-talidad materno-fetal.

7. Opciones correctas: a, c y e. La foliculitis pruriginosa del embarazo fue descrip­

ta por primera vez en 1981 por Zoberman y Farmer, quienes publicaron 6 casos de mujeres embaraza­das que presentaban una erupción pruriginosa ge­neralizada de origen desconocido. La misma suele aparecer entre el cuarto y noveno mes de embara­zo, resolviendo espontáneamente en el puerperio. Se presenta con pápulas eritematosas foliculares. Generalmente no aumenta la morbilidad materna ni fetal, aunque un estudio mostró que puede asociar­se a bajo peso al nacer. El cultivo de las lesiones y la IFD son negativos. El diagnóstico diferencial debe realizarse con la foliculitis infecciosa y con otras der­matosis específicas del embarazo. El tratamiento in­cluye corticoides tópicos y UVB.

8. Opción correcta: c. La CIE es considerada un desorden específico

del embarazo, que ocurre más frecuentemente en el tercer trimestre y se caracteriza por prunto y ele­vación de los ácidos biliares en sangre. Puede o no estar acompañada de ictericia. Los niveles de fosfa­tasa alcalina suelen estar elevados, aunque normal­mente puede aumentar por tres durante el embara­zo. En el laboratorio hay incremento de los ácidos biliares, predominantemente el ácido cólico. También hay un ligero aumento del colesterol, los triglicéri-dos, fosfolípidos, la 5 nucleotidasa y la lipoproteína X. Los niveles séricos de ácidos biliares se correla­cionan con la severidad del prurito. No se observan lesiones cutáneas primarias, pero sí secundarias al rascado. La CIE tiende a recurrir con la ingesta de anticonceptivos orales, en los embarazos subsiguien­tes y resuelve con el parto. La mujer embarazada puede presentar déficit de vitamina K en casos se­veros. Los riesgos fetales incluyen parto prematuro, muerte fetal e hipoxia fetal.

La patogénesis de la enfermedad es desconoci­da, pero probablemente involucra hipersensibilidad a estrogenos o sus metabolitos.

El diagnóstico se realiza basándose en las mani­festaciones clínicas y el dosaje de ácido cólico y/o las alteraciones del hepatograma cuando no hay me­dios disponibles para el dosaje del ácido cólico. Las pacientes deben tener un seguimiento obstétrico es­trecho.

El tratamiento se realiza con ácido ursodesoxicó-lico (15 mg/kg/día por tres semanas) que alivia el prurito, mejora la colestasis y el pronóstico fetal.

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Opción correcta: d. El penfigoide gestacional, también conocido como

herpes gestationis, es un desorden ampollar autoin-mune poco frecuente (incidencia 1 en 10.000/50.000 embarazos), asociado con el embarazo. Tiene ca­racterísticas clínicas, histopatológicas e inmunoló-gicas similares al penfigoide ampollar. Ha sido aso­ciado a la presencia de HLA-DR3 y DR-4.

Generalmente aparece durante el segundo o ter­cer trimestre, con la instalación súbita de pápulas, placas y lesiones anulares en la zona periumbilical muy pruriginosas y acompañadas de ardor. Estas lesiones se generalizan rápidamente y sobre las mis­mas aparecen ampollas tensas que respetan cara, palmas y plantas. El compromiso mucoso es raro, pero puede existir. La enfermedad tiene un curso variable, suele empeorar en el momento del parto y resolver espontáneamente luego de semanas o me­ses del mismo. También se han presentado recu-rrencias con las menstruaciones o con la ingesta de anticonceptivos orales.

En relación al riesgo fetal, ha sido descripta en el 5-10% de los casos una erupción ampollar o urtica-riana transitoria en recién nacidos, ya que los anti­cuerpos de tipo IgG atraviesan la placenta; así como también insuficiencia placentaria, partos prematuros y recién nacidos con bajo peso.

El diagnóstico se realiza por medio de biopsia de piel perilesional e inmunofluorescencia directa, que muestra depósitos lineales de 03 y IgG en la zona de la membrana basal, los que pueden persistir aún luego de desaparecer las lesiones. La histopatolo­gía con hematoxilina y eosina muestra vesículas y ampollas subepidérmicas con un infiltrado perivas-cular compuesto por linfocitos y eosinófilos. También puede encontrarse un infiltrado celular mixto con numerosos eosinófilos en ausencia de vesículas y ampollas.

Los anticuerpos presentes en el suero materno son de tipo IgGI y están dirigidos principalmente con­tra el dominio no colágeno del antígeno menor del penfigoide ampollar (BP180). Estos anticuerpos tie­nen la capacidad de fijar complemento.

El principal diagnóstico diferencial a realizar es con la EPE, y algunas veces sólo es posible con la ayuda de una biopsia de piel para HE e inmu­nofluorescencia.

El penfigoide gestacional se ha relacionado a otros trastornos autoinmunes, particularmente a la enfer­medad de Graves.

El tratamiento de elección consiste en la adminis­tración de corticoides sistémicos por vía oral (pred-nisona 0,5 mg/kg/día). Algunos autores recomien­dan aumentar la dosis en el postparto inmediato para evitar las exacerbaciones. También se pueden utili­zar la sulfapiridina y la ciclosporina. En casos re­

fractarios y en el período postparto se puede utilizar metotrexato, azatioprina, piridoxina y ciclofosfami-da. En casos crónicos se describe la utilización de plasmaféresis y gammaglobulina EV combinada con ciclosporina.

10. Opciones correctas: a y d. El uso de fármacos dermatológicos durante el em­

barazo suele evitarse, ya que los médicos son reti­centes a utilizar drogas potencialmente tóxicas para el feto en la resolución de patologías cuyo tratamiento en muchos casos es electivo. De esta manera se evitan daños potenciales hacia el feto y eventuales problemas legales. El inconveniente más importan­te en el uso de fármacos durante el embarazo, es la calidad de la información existente. Muchas drogas no han sido probadas en embarazadas, y los estu­dios en animales se realizan con dosis exageradas, lo que impide una evaluación real de su toxicidad. La Administración de Fármacos y Alimentos de Es­tados Unidos (FDA) desarrolló una clasificación de los fármacos según la evidencia de toxicidad fetal tanto en investigaciones humanas como animales. Si bien esta es la clasificación más utilizada, otras instituciones han desarrollado distintas listas de uso de fármacos en el embarazo.

Al momento de elegir un fármaco para una pa­ciente grávida es importante tener en cuenta la se­mana que cursa de embarazo, ya que hay drogas que tienen efectos adversos en algunas etapas de la gestación, pero son seguras en otras.

Dentro del grupo de antihistami'nicos, la mayoría son fármacos clase B (ver tabla adjunta), con la ex­cepción de la fexofenadina (clase C), y la hidroxici-na (no ha sido clasificada). El uso de loratadina y difenidramina no representa mayores riesgos.

Los esferoides sistémicos son fármacos clase C. Los efectos adversos se observan principalmente al ser administrados en altas dosis, pero se han publi­cado casos de recién nacidos con bajo peso al usar dosis de 10 mg por día. Su uso dependerá del ries­go materno y el beneficio esperado. Los corticoides tópicos también son clase C, pero su utilización en superficies limitadas por corto plazo no está asocia­da a anomalías congénitas.

Los agentes biológicos utilizados en psoriasis no se vieron aún relacionados a trastornos fetales, pero su utilización comenzó hace pocos años. Son fár­macos clase B con la excepción del efalizumab que es clase C. Otros inmunomoduladores como la ci­closporina, el micofenolato, el tacrolimus y el imiqui-mod son clase C.

Los retinoides orales están contraindicados en el embarazo y se clasifican como categoría X. Los re­tinoides tópicos son clase 0. Si bien su uso no está claramente relacionado a trastornos fetales, se su-

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ca. Las tetraciclirnas son fármacos clase D.

Los fármacos antifúnglcos orales como el fluco-

nazol y el Itraconazol son clase C, mientras que las

formulaciones tópicas son clase B (clotrimazol, ci-

clopirox) o C (econazol, butaconazol).

Otros fármacos utilizados con frecuencia en der­

matología:

Ibuprofeno: clase B. En el tercer trimestre no se acon­

seja por asociarse a oligohidramnios.

Aspirina: clase C.

Lidocaína: 2% local: clase B.

Categoría

Estudios controlados en mujeres embarazadas, no demostraron un aumento del riesgo de de­sarrollar anormalidades fetales.

Estudios en animales no demostraron eviden­cia de riesgo fetal, pero no se realizaron estu­dios adecuados y controlados en mujeres em­barazadas o Estudios en animales mostraron efectos adver­sos, pero ensayos adecuados y controlados rea­lizados en mujeres embarazadas no evidencia­ron daño fetal

Estudios en animales demostraron un efecto ad­verso, pero no tiay estudios adecuados en mu­jeres embarazadas o No se realizaron estudios adecuados en emba­razadas o animales

Estudios controlados u observacionales en em­barazadas demostraron riesgo para el feto. Sin embargo los beneficios terapéuticos pueden ser mayores que el riesgo.

Uso contraindicado en el embarazo

giere evitarlos durante el primer trimestre y utilizar

alguna alternativa terapéutica.

Los agentes antivirales como el aciclovir, famci-

clovir y valaciclovir son fármacos clase B. Se obser­

varon algunos efectos adversos en animales, pero

no fueron comprobados en embarazos humanos. Se

sugiere evaluar el riesgo en relación al beneficio es­

perado.

Los antibióticos betalactámicos son clase B (ce-

falosporinas) y clase C (penicilinas). Estas últimas

no han sido evaluadas en forma controlada, pero su

uso no se encontró asociado a trastornos fetales.

Las fluoroquinolonas son drogas clase 0 y no se su­

giere su utilización como primera opción terapéuti-

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