desarrollo de displasia en pci.pdf

Cmo citar este artculo: Pipa-Muniz I, et al. Displasia del desarrollo de la cadera en ninos con trastorno psicomotor.Factor de riesgo para un mal resultado? An Pediatr (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2015.07.028

ARTICLE IN PRESS+ModelANPEDI-1937; No. of Pages 7An Pediatr (Barc). 2015;xxx(xx):xxx---xxx

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ORIGINAL

Displasia del desarrollo de la cadera en ninos con

trastorno psicomotor. Factor de riesgo para un mal

resultado?

I. Pipa-Muniz a,, M. de los Llanos Rodrguez-Rodrguezb, M.B. Felgueroso-Juliana c,M. Riera-Campillo a y P. Gonzlez-Herranzb

a Servicio de COT, Hospital de Cabuenes, Gijn, Asturias, Espanab Unidad COT Infantil Hospital Teresa Herrera, La Coruna, Espanac Unidad Neurologa Infantil Hospital Teresa Herrera, La Coruna, Espana

Recibido el 13 de mayo de 2015; aceptado el 24 de julio de 2015

PALABRAS CLAVEDisplasia deldesarrollo de lacadera;Parlisis cerebralinfantil;Trastorno psicomotor

Resumen

Introduccin: El tratamiento ortopdico de la displasia del desarrollo de la cadera (DDC) pre-senta un alto porcentaje de xito en casos diagnosticados precozmente o en los primerosmeses de vida. Sin embargo, se desconoce qu resultados presentan estos pacientes cuandoposteriormente son diagnosticados de un trastorno psicomotor.Material y mtodos: Se realiza un estudio observacional retrospectivo de los casos de DDC conmala evolucin tras tratamiento ortopdico, desconocindose si presentaban algn tipo detrastorno psicomotor. Los pacientes fueron valorados clnica y radiolgicamente, y por la Unidadde Neurologa Infantil.Resultados: De los 325 casos de DDC diagnosticados en 293 pacientes, 10 pacientes (3%) con 16caderas con DDC fueron diagnosticados de algn tipo de trastorno psicomotor. Todos los casosinicialmente fueron tratados ortopdicamente. La evolucin tanto clnica como radiolgica enestos casos fue favorable sOlo en 4 (25%). En los 12 restantes se indic quirrgica para su resolu-cin (75%). Hubo mejora tras tratamiento quirrgico en el ndice acetabular (p = 0,005) y en elndice de extrusin de Reimers (p = 0,042). El ngulo crvico-diafisario y el ngulo CE de Wibergtambin mejoraron, pero su diferencia no fue estadsticamente significativa. El diagnstico deltrastorno psicomotor se realiz a los 2,5 anos de edad. El inicio de la deambulacin de estospacientes estaba retrasado, inicindose a los 2,4 anos.Conclusiones: El trastorno psicomotor puede condicionar una trpida evolucin en el trata-miento conservador de la DDC; el riesgo relativo de presentar un mal resultado es 7.2 vecesmayor en estos pacientes.

Autor para correspondencia.Correo electrnico: [email protected] (I. Pipa-Muniz).

http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2015.07.0281695-4033/ 2015 Asociacin Espanola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 22/09/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.


ARTICLE IN PRESS+ModelANPEDI-1937; No. of Pages 72 I. Pipa-Muniz et al.

Ante una mala respuesta al tratamiento convencional de una DDC, debe sospecharse la exis-tencia de un posible trastorno neurolgico de base, especialmente si hay un retraso en ladeambulacin. 2015 Asociacin Espanola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los dere-chos reservados.

KEYWORDSDevelopmentaldysplasia of the hip;Cerebral palsy;Cerebral impairment

Developmental dysplasia of the hip in children with a psychomotor disorder. A risk

factor for a poor outcome?

Abstract

Introduction: Orthopaedic treatment of developmental dysplasia of the hip (DDH) has a highsuccess rate in cases that are diagnosed early. However, the outcomes of these patients are notreally known when they are subsequently diagnosed with some type of cerebral impairment.Materials and methods: A retrospective observational study was conducted on cases of DDHwith a poor outcome after orthopaedic treatment, being unknown if they had any type ofpsychomotor disorder. The patients were clinically and radiologically assessed, and afterwardsreceived neurological valuation by the Child Neurology Unit.Results: Of the 325 cases of DDH diagnosed in 293 patients, 10 patients (3%) with 16 hips withDDH were diagnosed of any cerebral impairment. All them were initially treated orthopedically.Clinical and radiologically evolution was succesful only in 4 cases (25%) being necessary anysurgical procedure in the remaining 12 cases. After surgical treatment we got an improvementin the Acetabular Index (p=0.005) and Reimers Extrusion Index (p=0.042). Neck-shaft angleand Wiberg CE angle also improved but this difference was not statically significant. Cerebralimpairment was diagnosed at 2,5 years of age and the begining of walking was delayed at 2.4years of age.Conclusions: Cerebral impairment can lead to an unfavourable outcome in the treatment ofDDH, with the relative risk of a poor outcome being 7.2 times higher in these patients.An unfavourable outcome with conventional treatment of DDH must make us suspect the

presence of some type of neurological disorder, particularly if there is a delay in walking. 2015 Asociacin Espanola de Pediatra. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reser-ved.

Introduccin

La displasia del desarrollo de la cadera (DDC) es un tras-torno que desde hace anos tiene un tratamiento bastanteestandarizado, pero cuyo fracaso puede conducir a la apa-ricin de importantes secuelas. Hoy da la realizacin deuna exploracin neonatal sistemtica junto al conocimientode los factores de riesgo y al uso de la ultrasonografa per-mite realizar un diagnstico temprano, hecho fundamentalsi se pretende instaurar un tratamiento precoz con el finde obtener los mejores resultados posibles. Independien-temente del mtodo de tratamiento empleado (arns dePavlik, frulas de abduccin, etc.) y en funcin del gradode estabilidad de la cadera se obtienen unas altas tasas deresultados satisfactorios (entre el 80 y el 92% de los casos)1,2.

Entre las complicaciones que pueden aparecer duranteel tratamiento de la displasia de cadera, la necrosis avas-cular posiblemente sea la complicacin ms importante,aunque su incidencia se ha visto reducida de manera sustan-cial (2,38% de los casos tratados de forma conservadora2).Estas complicaciones suelen estar en relacin con el tipo detratamiento o la dificultad para estabilizar la cadera. Existenmuchos trabajos publicados que han puesto de manifiesto

una serie de factores que condicionan el buen pronstico deltratamiento conservador y la aparicin de complicaciones,como son el retraso diagnstico, existencia de afectacinbilateral, caderas luxadas frente a luxables, luxaciones tera-tolgicas, contractura en aduccin o la posicin inicial dela cabeza femoral3-7. En cambio, son escasas las publica-ciones existentes en la bibliografa que se refieran a cmopuede afectar a la coexistencia de retraso psicomotor, tras-tornos del comportamiento o parlisis cerebral en este tipode patologa.

El objetivo de este estudio es analizar los casos de DDCcon mala evolucin tras tratamiento conservador y la posibleimplicacin de trastornos psicomotores que podran actuarcomo factores de riesgo en los malos resultados obtenidos.Para ello realizamos un estudio retrospectivo de aquellospacientes tratados en los que posteriormente se diagnosticalgn tipo de patologa psicomotriz no detectada durante eltratamiento inicial de la DDC.

Material y mtodos

Realizamos un estudio observacional retrospectivo delas DDC tratadas en nuestro centro durante el periodo



ARTICLE IN PRESS+ModelANPEDI-1937; No. of Pages 7Displasia del desarrollo de la cadera en ninos con trastorno psicomotor 3

Figura 1 Cuadrantes de Ombredanne. La flecha muestra laubicacin del ncleo epifisario en el cuadrante nmero 3.

comprendido entre enero del 2002 y diciembre del 2012(325 casos de DDC en 293 pacientes). En nuestra seriefracas el tratamiento ortopdico en 44 casos (13,5%), defi-niendo este fracaso como la incapacidad para reducir lacadera de forma concntrica o la persistencia evolutiva dedisplasia residual de cadera con un ndice acetabular (IA)mayor de 30 que no corrigi tras inicio de la deambula-cin. En 16 de ellos (10 pacientes) se detectaron trastornospsicomotores, diagnosticados meses despus del inicio deltratamiento de la DDC.

Del total de casos de DDC, nos encontramos con 309casos (283 pacientes) que no tenan trastorno psicomotor,presentndose 34 casos (10%) de fracaso en el tratamientoortopdico inicial.

De los 16 casos (10 pacientes) con trastorno psicomo-tor, hubo fracaso del tratamiento en el 75% de los casos(12 casos), producindose buena evolucin tras el trata-miento ortopdico de la DDC en los 4 casos restantes (25%).

De los 10 pacientes objeto de nuestro estudio se recogie-ron las siguientes variables: gnero, lado afectado, semanagestacional al nacimiento, tipo de parto (cesrea o vagi-nal), peso al nacer, edad al diagnstico de DDC, tipo detratamiento realizado y complicaciones encontradas. Estospacientes fueron valorados clnicamente y/o mediante im-genes por resonancia magntica por la Unidad de NeurologaInfantil para confirmar la presencia de lesin cerebral o tras-torno del comportamiento. Se recogieron los datos de edadal diagnstico, patologa neurolgica, capacidad de deam-bulacin y edad al inicio de la misma.

El seguimiento radiolgico incluy radiografas antero-posteriores de pelvis y axial de caderas. En los casostratados con yesos pelvipdicos o con gran inestabilidadestos estudios fueron completados con tomografa axialen el postoperatorio inmediato para confirmar la correctareduccin de la cadera luxada. Los parmetros radiogrficosobjetivados fueron la ubicacin del ncleo de crecimientoepifisario segn los cuadrantes de Ombredanne (fig. 1) y elIA antes y despus del tratamiento ortopdico. La medicinde estos parmetros se realiz en radiografa digitalizadaempleando el programa Centricity de General Electrics.

Los datos recogidos fueron analizados mediante el pro-grama SPSS 18. Se realiz un estudio descriptivo expresandolas variables cuantitativas como medianas y las variables

cualitativas como valor absoluto y porcentajes (%). Se estu-di la significacin estadstica de variables cualitativasmediante el test de la chi al cuadrado.

Resultados

De los 325 casos tratados de forma conservadora en nuestrocentro, en 44 casos el resultado fue insatisfactorio (inca-pacidad para reducir la cadera de forma concntrica odisplasia residual con IA mayor de 30 en controles radio-lgicos posteriores sin llegar a corregirse tras el inicio de ladeambulacin). En 16 casos de DDC (36%), diagnosticados en10 pacientes, se detectaron trastornos psicomotores.

El 60% de los pacientes (6 casos) fueron mujeres y el 40%varones. En cuanto a la lateralidad, 6 pacientes presentabanafectacin bilateral (60% de los pacientes), 3 tenan afecta-cin aislada de la cadera derecha (30% de los pacientes) yun solo paciente afectacin aislada de la cadera izquierda(10% de los pacientes). En 4 pacientes (40%) el nacimientofue mediante cesrea, 3 de los casos por presentacin pod-lica y uno por sufrimiento fetal. Fueron prematuros (partoantes de la semana 38 de gestacin) 3 pacientes (30%). Elpeso medio al nacimiento de los 10 casos, fue de 2.967 g(rango 2.250-4.410) (tabla 1).

En 5 pacientes la DDC se detect en la exploracin reali-zada al nacimiento y en 5 de forma tarda, entre los 6 y los10 meses, aunque en todos los casos antes del diagnsticodel trastorno psicomotor. La edad media de diagnstico fue3,3 meses (rango 0-10 meses).

La tabla 1 muestra los tratamientos empleados en losdistintos pacientes, duracin del mismo y resultado obte-nido. Solamente 4 casos se resolvieron satisfactoriamentecon el tratamiento conservador; en el resto la persisten-cia de la luxacin o subluxacin, o un elevado IA hicieronnecesaria la indicacin quirrgica (8 de los casos ya han sidointervenidos).

La evolucin de los parmetros radiolgicos recogidosmostraron una mejora tras el tratamiento del IA de 38,2

a 30,6 (7 de los casos presentaban valores superiores a los30).

En cuanto a la posicin de los ncleos, antes del trata-miento 4 casos se hallaban en el cuadrante inferointerno,8 en el inferoexterno y 4 en el cuadrante superoexterno.Tras el tratamiento conservador la posicin de los ncleos semodific, hallndose 10 de ellos localizados en el cuadranteinferointerno y los 6 restantes en el cuadrante inferoexternoLas caderas que inicialmente se encontraban normosituadasfueron tratadas debido a la presencia de displasia acetabularmarcada con una media de 38 de IA, que no era esperableque corrigiera de forma espontnea al iniciar la deambula-cin.

Con respecto a las complicaciones surgidas durante eltratamiento se observ una fractura de cuello de fmur y3 casos de necrosis avascular de la cabeza femoral (18%),2 de ellas afectaron de manera parcial a la cabeza femoral(una de las cuales dio lugar a una deformidad en coxa magnaresidual) y una necrosis que afect a la totalidad del ncleoepifisario.

La edad media de inicio de la deambulacin de estospacientes se desarroll entre los 2 y los 3 anos, consiguiendo8 de ellos una marcha autnoma (4 pacientes que no son


Cm

o

citar

este

artculo:

Pipa-Muniz

I,

et

al.

Displasia

del

desarrollo

de

la

cadera

en

ninos

con

trastorno

psicomotor.

Factor

de

riesgo

para

un

mal

resultado?

An

Pediatr

(Barc).

2015.

http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2015.07.028

ARTICLE IN PRESS

+Model

ANPED

I-1937;

No.

of

Pages

7

4

I.

Pipa-Muniz

et

al.

Tabla 1 Resumen de casos

N caso Sexo Lado Semanasgestacin

Parto Peso(g) Edad DxDDC

TratamientoortopdicoTipo y duracin

Resultado pos-tratamientoortopdico

Tratamientoquirrgico

DxNeurolgico

Edad DxNeuro(meses)

Iniciomarcha(anos)

1 F DB 34 Eutcico 2.340 10 m Yeso PP-4 m Bueno NO TGD 30 22 F IB 34 Eutcico 2.340 10 m Yeso PP-4 m Subluxacin RA + OVDF TGD 30 23 F DB 40 Eutcico 2.540 3 m Yeso PP-4 m Subluxacin PDTE OVDF HCC 12 2,5a

4 F IB 40 Eutcico 2.540 3 m Yeso PP-4 m Subluxacin PDTE OVDF HCC 12 2,5a

5 M DB 40 Cesrea 2.950 Neonatal Pavlik-3 mYeso PP-4 m

Luxacin RA + OVDF TGD (hidro-cefalia)

24 3

6 M IB 40 Cesrea 2.950 Neonatal Pavlik-3 mYeso PP-4 m

Luxacin RA + OVDF TGD (hidro-cefalia)

24 3

7 F DB 40 Eutcico 4.290 Neonatal Pavlik-1 mYeso PP-3 m

Bueno NO TGD 12 2a

8 F IB 40 Eutcico 4.290 Neonatal Pavlik-1 mYeso PP-3 m

Luxacin RA + OVDF + Salter TGD 12 2a

9 F DB 38 Cesrea 3.580 Neonatal Frula ABD-9 m Subluxacin PDTEOVDF + DEGA

DE 18 2

10 F IB 38 Cesrea 3.580 Neonatal Frula ABD-9 m Subluxacin PDTEOVDF + DEGA

DE 18 2

11 M D 40 Eutcico 2.500 6 m Pavlik-1 mYeso PP-3 m

Subluxacin OVDF TGD 18 2

12 F D 36 Cesrea 2.550 8 m Yesos PP-4 m Subluxacin OVDF + SALTER TGD 84 2,513 M D 35 Eutcico 2.250 Neonatal Yesos PP-6 m Bueno NO TGD + espina

bfida oculta48 NC

14 F DB 40 Eutcico 2.260 Neonatal Pavlik-2 m Displasiaacetabular

Salter Prader-Willi 96 2

15 F IB 40 Eutcico 2.260 Neonatal Pavlik-2 m Displasiaacetabular

Salter Prader-Willi 96 2

16 M I 40 Cesrea 4.410 6 m Yeso PP-4 m Bueno NO TGD 48 2

D: derecha; DB: derecha bilateral; DE: dipleja espstica; F: femenino; HCC: hipoplasia cuerpo calloso; I: izquierda; IB: izquierda bilateral; M: masculino; m: meses; yeso PP: yesopelvipdico. OVDF: osteotoma varizante y desrotadora de fmur; PDTE: pendiente; RA: reduccin abierta; TGD: trastorno general del desarrollo.a Deambulacin asistida.




capaces de realizar deambulacin autnoma por s mismos).El paciente afectado de hipoplasia de cuerpo calloso realizamarcha asistida con doble apoyo, al igual que uno de losdiagnosticados de trastorno general del desarrollo, secun-dario en este caso a una hidrocefalia.

La valoracin por parte de la Unidad de Neuropediatrase realiz a los 2,5 anos de media (rango 0,7-7 anos). Losdiagnsticos etiolgicos son los recogidos en la tabla 1. Un80% de ellos fueron diagnosticados de trastorno general deldesarrollo.

La presencia de un mal resultado en pacientes con dis-plasia del desarrollo de cadera y en los que se detectaun trastorno psicomotor es del 75%, frente al 10% de lospacientes sin este tipo de trastornos asociados encontra-dos en nuestras serie. El riesgo relativo de un mal resultadoes 7,2 veces mayor en estos pacientes, con una diferenciaestadsticamente significativa (p < 0,0001).

Discusin

Un correcto y precoz tratamiento de la DDC permite resolverde forma conservadora el 85% de los casos1,2, pero hay deter-minadas circunstancias que pueden condicionar una malaevolucin. Se han publicado artculos en los que se hacereferencia a los factores que contribuiran a unos pobresresultados, como son caderas luxadas frente a luxables osubluxadas, retraso en el diagnstico o inicio del trata-miento y otras posibles factores3-7. Sin embargo, existenescasos trabajos que hagan referencia a los trastornos psico-motrices como posible factor de riesgo para un mal resultadotras el tratamiento ortopdico.

Como comentbamos previamente, 16 caderas (36%) deltotal de caderas con mala evolucin con tratamiento orto-pdico fueron diagnosticadas en pacientes con trastornopsicomotor, detectado despus del inicio del tratamiento.El 75% de estos casos (12 caderas) presentaban al finalizarel tratamiento conservador displasia residual o extrusin,que hicieron necesaria la indicacin de ciruga (fig. 2). Estorepresenta en nuestra serie una probabilidad de mal resul-tado en pacientes con DDC y trastorno psicomotor del 75%frente al 10% de los pacientes que no asocian este tipo detrastorno, con un riesgo relativo 7,2 veces mayor, mostrandodiferencias estadsticamente significativas (p < 0,0001).A pesar del limitado nmero de casos, estos hallazgos pare-cen apoyar el hecho de que las alteraciones psicomotricesencontradas, sin mostrar afectaciones significativas del tonomuscular que dificulten la restauracin de las condicionesbiomecnicas ptimas para conseguir una buena estabilidadarticular, como puede observarse en casos de PCI o en casosde parlisis flcidas8,9, contribuiran a un pobre pronsticoen el tratamiento de la DDC.

Es importante diferenciar la DDC y la luxacin neuro-lgica de caderas, como exponen Luther y Clarke10. LaDDC es un trastorno ampliamente estudiado y documen-tado, que tiene como hallazgo principal la inestabilidad dela cadera, afectando tanto al desarrollo acetabular comofemoral, detectado en neonatos, y que generalmente seresuelve adecuadamente tras tratamiento conservador pre-coz. La luxacin neurolgica es el resultado del desequilibriode fuerzas musculares en la articulacin de la cadera, quede manera progresiva durante el periodo de crecimiento,

afectaran a la posicin de la cabeza femoral, y poste-riormente al desarrollo acetabular. Este tipo de luxacingeneralmente se presenta de un modo ms tardo y requiereen la mayora de los casos tratamiento quirrgico deentrada. Aunque se trate de 2 entidades diferenciadas, laDDC tambin puede ocurrir en pacientes con patologa neu-rolgica de base.

De los 10 pacientes estudiados en nuestra serie, 7 deellos presentaban trastorno general del desarrollo. Estetipo de trastorno no suele acompanarse de una alteracinsignificativa en el tono muscular que predisponga a unaluxacin neurolgica tarda, aunque es frecuente encon-trar algn grado leve de hipotona, adems de alteracionesen la coordinacin motriz, diagnosticadas en la primerainfancia11-13. De los 3 pacientes restantes, uno de ellos fuediagnosticado de sndrome de Prader-Willi, caracterizadopor obesidad, hipogonadismo, retardo mental e hipoto-na, y que presenta una incidencia de DDC hasta 10 vecesmayor que la poblacin general14, posiblemente en rela-cin con la disminucin del tono muscular. No existentrabajos especficos sobre el tratamiento y los resulta-dos de la displasia de cadera en este tipo de pacientes.En nuestro caso, a pesar de realizarse un diagnstico ytratamiento precoz, la mala evolucin hizo que fuese nece-sario realizar correccin quirrgica mediante osteotomasen ambas caderas. Otro de nuestros casos fue diagnosti-cado de dipleja espstica posteriormente a la deteccinneonatal de la DDC. Este paciente est pendiente de some-terse a una osteotoma femoral y acetabular bilateral, porescasa mejora de los IA y de la cobertura ceflica desdeel inicio del tratamiento. El paciente de nuestra seriecon hipoplasia de cuerpo calloso presentaba una discretahipotona axial, con tono normal en extremidades, detec-tado tardamente (a la edad de 11 meses)15. A pesar deltratamiento con yesos pelvipdicos seriados la evolucinfue mala, presentando en la actualidad una subluxacinde ambas caderas pendiente de resolucin quirrgica. Lademora en el tratamiento quirrgico en estos 2 ltimos casostiene como objetivo que los pacientes logren afianzar unpatrn de marcha estable y autnoma antes de la interven-cin.

El diagnstico de DDC en los pacientes de nuestro estudiose realiz en el periodo neonatal en 6 de ellos. El retraso enlos restantes pacientes (por encima de los 6 meses de edad)podra contribuir a ensombrecer el pronstico tras el tra-tamiento ortopdico3,6; sin embargo, no hemos observadodiferencias en nuestra serie con respecto a los diagnosti-cados precozmente. De las 16 caderas, en 12 se indic lanecesidad de tratamientos cruentos para su resolucin defi-nitiva. En cuanto al grado de cobertura de la cabeza, 6 delas caderas continan con algn grado de extrusin, aunqueen todas se mejor el posicionamiento ceflico.

Wilkinson y Sedgwick revisaron una serie de 130 caderascon DDC con fracaso del tratamiento quirrgico, encon-trando que un 11% de los casos presentaban espina bfidaoculta o bien laxitud articular leve. Estos autores sugie-ren que la debilidad de los rotadores internos de la caderapodra ser la causante de la subluxacin residual encon-trada, refractaria al tratamiento16. Tal vez estos hallazgossean extrapolables a nuestra serie de casos, aunque seranecesario completarlos con estudios electromiogrficos quelo confirmasen.



ARTICLE IN PRESS+ModelANPEDI-1937; No. of Pages 76 I. Pipa-Muniz et al.

Figura 2 Caso clnico nmero 12. A) Diagnstico de DDC a los 8 meses de edad tratada ortopdicamente con yesos pelvipdicosseriados. B) Resultado del tratamiento ortopdico a los 6 anos, mostrando una displasia acetabular y una coxa valga, con disrupcindel arco de Shenton. C) Tratamiento quirrgico mediante osteotoma de Salter con aloinjerto de banco, asociado a osteotomavarizante y desrotadora de fmur. D) Resultado final a los 8 anos.

En cuanto a la aparicin de complicaciones tras el tra-tamiento conservador en nuestros pacientes, 3 de los casospresentaron necrosis avascular de la cabeza femoral, 2 deellos una necrosis parcelar que en uno de los casos evolu-cion a coxa magna y otro una necrosis avascular completa,lo que supone una incidencia de esta complicacin del 18%,claramente superior a las mostradas en otros trabajos publi-cados, que la sitan alrededor del 2,4%2. En otro de lospacientes se produjo una fractura de fmur durante el tra-tamiento con el arns de Pavlik, originando una deformidadimportante que dificult la reduccin y el resultado poste-rior.

Los pacientes afectados de DDC tratados conservadora-mente suelen presentar un inicio levemente retrasado dela deambulacin con respecto de la poblacin general14. Noobstante, nuestros casos presentaban un inicio claramentems tardo, con una media de edad de 2,4 anos, aunque pordebajo de la edad media encontrada en los pacientes afec-tados de parlisis cerebral, que se eleva por encima de los5 anos en muchos casos17.

En todos los pacientes de nuestra serie el diagnstico depatologa psicomotriz se realiz con posterioridad al iniciodel tratamiento de la DDC, con una edad media de 2,5 anos.El principal problema en este tipo de trastornos es la dificul-tad para realizar un diagnstico precoz. Excepto en el casodel sndrome de Prader-Willi, los pacientes no muestran ras-gos distintivos que orienten al diagnstico, con un desarrollopsicomotor normal inicial en la mayora de los casos, que conel paso del tiempo va poniendo de manifiesto la presenciade este tipo de alteraciones.

En nuestra serie de 325 casos tratados por DDC encon-tramos solamente esos 16 casos (5%) en 10 pacientes con

trastorno psicomotor. El pensar en ello en las primeras sema-nas de vida en un paciente afectado de DDC no est mal,pero no consideramos que se deba informar a la familiade esto, ya que desconocemos de entrada si el pacientepresenta afectacin neurolgica y crearamos una alarmainnecesaria en la gran mayora de las familias de nuestrospacientes.

Por contra, s que puede ser de utilidad una vez finalizadoel tratamiento ortopdico y observamos que el resultado noha sido satisfactorio y el paciente precisa ciruga. Si apartedel fracaso en el tratamiento de la DDC se acompana deun retraso en las adquisiciones motoras/cognitivas (habla,gateo, deambulacin. . .) es entonces cuando creemos quedebe ser valorado por el neuropediatra e informar a la fami-lia sobre esta posibilidad.

Nuestro trabajo presenta las limitaciones de ser un estu-dio retrospectivo, con un nmero reducido de pacientes quecumplan los criterios de inclusin, con diferentes periodosde seguimiento y sin una tcnica estandarizada de estudiosde imagen. Sin embargo, parecen evidentes los malos resul-tados del tratamiento conservador en este tipo de pacientes,lo que deja abierta una lnea de trabajo sobre la influenciade los trastornos psicomotores como factores de mal pro-nstico en la DDC, susceptible de ser estudiada con msprofundidad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intere-ses.




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