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Descompensación
Cetoacidótica en el
Enfermo Diabético Dr. Juan Francisco Merino Torres Servicio de Endocrinología Unidad de Referencia en Diabetes
IX Curso de Diabetes MIR de MFyC.
Bilbao, 7-9 de noviembre de 2012
Hospital Universitario LA FE.
Descompensaciones Hiperglucémicas
en el Enfermo Diabético
Descompensaciones Hiperglucémicas
Hiperglucemia simple
Cetosis diabética
Cetoacidosis diabética
Coma hiperosmolar hiperglucémico no cetósico
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Valoración Paciente Diabético
Duración y tipo de diabetes
Tratamiento habitual (dieta, ADO, insulina)
Grado de compensación habitual
Frecuencia de descompensaciones hipo-hiperglucémicas
Presencia de complicaciones crónicas
Causa de la descompensación actual y tiempo de evolución
Exploraciones Complementarias
Hemograma
Glucemia, función renal, ionograma
Cetonurias tiras reactivas/cetonemia
Equilibrio ácido-base
Sedimento de orina, urocultivo
Rx Tórax
ECG
Las necesarias para el DD o proceso intercurrente
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Enfermedad Intercurrente
Puede ser causa de descompensación metabólica
de la diabetes
La infección es la causa más frecuente
Hace 100 años, la primera causa de muerte de la
DM era la descompensación aguda
Actualmente, la primera causa de muerte es la
enfermedad cardiovascular.
Hiperglucemia Aguda: Causas
Errores en el tratamiento:
abandono de la insulina
insulina en mal estado
error técnica de inyección
cambios inadecuados en el tipo de insulina
sustitución de insulina por hipoglucemiantes orales
transgresiones dietéticas importantes
Procesos infecciosos
Accidentes vasculares graves (IAM, AVC)
Fármacos (corticoides, tiazidas, diazóxido)
Debut de diabetes tipo 1
Estrés emocional grave
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¿Cuándo consultará el enfermo al
equipo médico?
No hay mejoría a las 12-24 h de iniciado el
cuadro clínico.
Vómitos incoercibles y/o diarreas sin tolerar
ingesta oral.
Glucemia > 360 mg/dL o cetonurias máximas.
Cuando el paciente tenga dudas o no sepa
como actuar.
¿Cuándo se derivará el paciente a
urgencias?
Glucemia > 400 mg/dL y/o cetonurias máximas.
Vómitos incoercibles o imposibilidad para mantener
la ingesta.
Alteraciones de la respiración o de la conciencia.
Evolución de la descompensación > 24 h.
Ausencia de mejoría a las 12-24 h de iniciar
tratamiento.
Imposibilidad para aplicar las medidas terapéuticas
(falta de apoyo familiar).
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Descompensaciones Hiperglucémicas
Hiperglucemia simple
Cetosis diabética
Cetoacidosis diabética
cetonurias positivas
pH 7.30
CO3H - < 15 mEq/L
Coma hiperosmolar hiperglucémico no cetósico
glucemia > 600 mg/dl (33.3 mmol/L)
Osmolaridad Calculada > 320 mOsm/L
2(Na + K) + Glucemia en mmol/L
Descompensaciones Hiperglucémicas
en el Enfermo Diabético
Descompensaciones Hiperglucémicas
Hiperglucemia simple
Cetosis diabética
Cetoacidosis diabética
Coma hiperosmolar hiperglucémico no cetósico
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Cetoacidosis Diabética
Mortalidad del 5-10 %.
La infección es la causa desencadenante mas
frecuente.
10 % de los casos se presentan en coma.
Complicaciones:
Edema cerebral (jóvenes).
Distres respiratorio del adulto.
Tromboembolismo.
Hipopotasemia.
Cetoacidosis Diabética
Falta de Insulina
Entrada glucosa Utilización glucosa Neoglucogénesis Lipolisis
Hiperglucemia
Cetosis
Glucosuria
Poliuria
Pérdida de agua y electrolitos
Deshidratación intracelular
Sed
Deshidratación extracelular
Taquicardia Hipotensión, Shock
Acidosis Vómitos
Kussmaul
Pérdida de agua y electrolitos
Dr. JF Merino
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Valoración Clínica de la Hiperglucemia
Presencia de cetosis y/o acidosis Respiración de Kussmaul y fetor cetósico
determinación semicuantitativa de cetonurias
Grado de deshidratación Signos de deshidratación intracelular y extracelular (sed,
hipotonía ocular, sequedad de mucosa, signo del pliegue, hipotensión)
Signos de shock hipovolémico (TA, pulso, perfusión cutánea)
Diuresis horaria
Alteración nivel de conciencia
CAD: Manifestaciones Clínicas
Respiración de Kussmaul
Dolor abdominal
Elevación de amilasa
Leucocitosis con neutrofilia
Fiebre
Confusión mental en función de la
hiperosmolaridad
Propia de proceso intercurrente: sepsis,
neumonía, infección urinaria, gastroenteritis
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Cetoacidosis Diabética
Diagnostico de laboratorio
Acidosis metabólica
Hiperglucemia
Cetosis
Otros
Hemoconcentración
Leucocitosis con desviación izquierda
Insuficiencia renal
Cálculos de Interés
Sodio medido + 1,6 x Glucemia (mg/dL) - 100
100
Anión GAP = Na+ - ( Cl- + CO3H-) N = 12 4
Osmolaridad pl. efectiva = 2(Na + K) + Glucemia (mg/dL)
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Cetoacidosis Diabética: Tratamiento
Hidratación
Insulina
Potasio
Medidas complementarias
Monitorización UCI
Tratamiento del proceso intercurrente
Tratamiento CAD
Normas Generales
Normalizar por orden de prioridad: deshidratación, pH,
potasio y glucemia
Si vómitos precaución con la broncoaspiración
Control estricto de la diuresis
Valoración periódica del nivel de conciencia,
glucemia, potasio, pH y CO3H -
Búsqueda de causa desencadenante, sobre todo en
DM-2
Si fiebre cultivar sangre-orina y luego tratar
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Tratamiento CAD
Fluidoterapia (déficit 3-6 l)
Suero fisiológico
1ª hora 1.000 ml
2ª-6ª hora 500 ml/h
Cuando glucemia sea < 250-300 mg/dl 500 ml/4-6h
Suero glucosado 5%: Cuando glucemia sea < 250-300
mg/dl 500 ml/4-6 h
Si peso < 35 kg, reducir a la mitad los líquidos
Vigilar presencia de I. renal o cardiaca
Si hipernatremia poner salino hipotónico
Tratamiento CAD
Insulinoterapia
bolus ev 0,15 UI/kg (10 UI)
mantenimiento 0,10 UI/kg/h (6-8 UI/h)
50 UI insulina rápida + 500 ml SF 1 ml = 0,1 UI
60-80 ml/h
Pasar a sc cuando CO3H- > 15 mEq/l
Diabético conocido su dosis total repartida cada 6 h
Debut 0,7 UI/Kg/d repartida cada 6 h
Si sepsis o proceso intercurrente grave cada 4 h
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Tratamiento CAD
Potasio
Déficit 5 mEq/kg
ECG y comprobar diuresis
Pauta: 10-30 mEq en la 1ª h < 3 40 mEq/h
3-4 25 mEq/h
4-5 20 mEq/h
5-6 10 mEq/h
> 6 u oliguria no administrar
Si CO3H - 10-20 mEq K+/100 mEq de CO3H -,
excepto si K+ > 6 mEq/l
Tratamiento CAD
Bicarbonato
Administrar si
pH < 7,00
hipotensión que no responde a reposición de líquidos
Insuficiencia cardiaca izquierda severa
Insuficiencia respiratoria
K+ > 6,5 mEq/l
44-89 mEq en 1 h 250-500 ml de 1/6 M
Si a las 2 h no se corrige volver a administrar
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CAD: Precauciones
Calcular el sodio corregido.
Siempre hay déficit de potasio aunque en plasma
este normal.
La acidosis requieren mas tiempo que la glucemia
para corregirse.
En casos graves se puede dar potasio en forma de
fosfato potasico en lugar de ClK.
Controles CAD
Inicialmente cada hora
TA, PVC y FC
Diuresis
glucemia, cetonuria
Tratamiento
PVC sobre todo si inestabilidad hemodinámica, riesgo de IC o acidosis grave (pH < 6,90)
Analítica
cada 2 h glucemia, iones y equilibrio venoso
cada 6 h función renal
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Caso Clínico
Varon 19 años
DM tipo 1 conocida
Acude a urgencias con vómitos y MEG de 12 horas
de evolución.
Refiere glucemias elevadas en domicilio
Pasa a Camas
¿Pruebas a solicitar?
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Descartar Cetoacidosis
Diabética
Glucosa
Iones
Función renal
Gasometría venosa
Hemograma
Orina
Rx tórax
ECG
Hemocultivos si fiebre
Control diuresis
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Se realiza GD con resultado de HI
¿Cómo se debería proceder hasta que tengamos los resultados de la analítica?
Error nº 1
Al Pacientes se le administraran 6UI SC de insulina
rápida + 500ml SF a pasar lentamente …
Se esperó a los resultados (2-3h).
En este tiempo empeora el estado del paciente
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Iniciar Perfusión de Insulina y Suero
Fisiológico
Suero Fisiológico 500 mL a pasar en 30 minutos +
10mEq de ClK.
Bolo endovenoso de 0,15 UI/kg de insulina rápida.
50 UI de Insulina en 500mL de Suero Fisiológico a
un ritmo de 0,1 UI/Kg/hora.
Llegan Resultados
pH 7,1
Bicarbonato 10 mEq/L
pCO2 32 mmHg
Glucemia 600 mg/dL
Cetonurias 150
K = 4 mEq/L
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¿Se debe añadir potasio?
Si
¿Cuánto?
20 mEq en cada
500 ml de SF
<3: 40 mEq/h
3-4: 25 mEq/h
4-5: 20 mEq/h
5-6: 10 mEq/h
Error nº 2
No se añadió potasio
Siguiente analítica
K = 3 mEq/L
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¿Bicarbonato?
En este caso no debemos poner
pH >7
Bicarbonato > 8.
Control Evolutivo
Cada hora
Cada 2 horas
GD
Diuresis
Glucemia
Iones
Gasometría venosa
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Glucemia digital 250mg/dL
¿Qué hacer?
SG 5% en Y
¿Se retira perfusión insulina?
No hasta corrección
de bicarbonato
Error nº 3
Con GD de 200 mg/dL, pH 7,2 y bicarbonato 13
mEq/L, se suspendió perfusión insulina.
El paciente se sube a planta con insulina rápida
cada 6 h.
Suero Fisiológico 2000 mL/24h.
Dieta absoluta.
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A la Mañana Siguiente …
Pase de visita Endocrinología
Paciente estuporoso
Vómitos frecuentes
Refiere encontrarse peor que el día anterior cuando
llego a PU
GD 250 mg/dL
Ante Sospecha de Cetoacidosis …
Se solicita gasometría venosa y bioquímica urgente.
Se inicia perfusión de insulina.
SG 5% en Y con SF.
ClK 20 mEq en cada 500 de SF.
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Resultado Analítica…
pH 7,06
Bicarbonato 9
K 3,5
pCO2 38
Paciente peor que cuando
vino
Sueroterapia en Diabetes Mellitus
Suero Glucosado 5% 500/6h +Suero Fisiológico 500/12h en Y
Suero Glucosado 10% 500/8-12h + Suero Fisiológico 500/12h en Y
Glucosalino hiposódico (glucosa al 5% + ClNa al 0,3%) 2.500 ml/día
A esto se añadirán 60 mEq/día de ClK repartidos en los sueros (1 amp = 10mEq)
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Criterios de Ingreso
Hiperglucemia Simple
• Debut tipo 1 ?
Cetosis diabética
• Tipo 1
debut
condicionantes personales-familiares
evolución no favorable en 6 h o vómitos
• Tipo 2
CAD
CHHNC