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DESORDENS

NUTRICIONAIS E

METABÓLICAS

ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde

2

GOVERNADOR DO DISTRITO FEDERAL

Rodrigo Sobral Rollemberg

SECRETÁRIO DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL-SES-DF

João Batista de Souza

DIRETORA-EXECUTIVA DA FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM

CIÊNCIAS DA SAÚDE-FEPECS

Armando Matinho Barbou Raggio

DIRETOR DA ESCOLA SUPERIOR EM CIÊNCIAS DA SAÚDE-ESCS

Maria Dilma Alves Teodoro

COORDENADOR DO CURSO DE MEDICINA

Paulo Roberto Silva

Módulo 404 - Desordens Nutricionais e Metabólicas

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Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde – FEPECS

Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS

DESORDENS NUTRICIONAIS E METABÓLICAS

Manual do Estudante

Módulo 404

Grupo de planejamento

Cristiane Paiva Gadêlha de Andrade

Nancy Luiza Collareda Oliveira

Márcia Cardoso Rodrigues

Brasília, DF

FEPECS/ESCS

2015


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Desordens nutricionais e do metabolismo: módulo 404: manual do tutor/ Cristiane Paiva Gadêlha de Andrade,

Nancy Luiza Collareda Oliveira, Márcia Cardoso Rodrigues - Brasília: Fundação de Ensino e Pesquisa em

Ciências da Saúde /Escola Superior de Ciências da Saúde, 2015. (Curso de medicina, módulo 404, 2015).

31 p.: il. (Curso de medicina, módulo 404, 2015). 4º série do Curso de Medicina

1. Desordens nutricionais e do metabolismo: módulo 404: manual do tutor/ Cristiane Paiva Gadêlha de

Andrade, Nancy Luiza Collareda Oliveira; Márcia Cardoso Rodrigues- Brasília: Fundação de Ensino e Pesquisa

em Ciências da Saúde /Escola Superior de Ciências da Saúde, 2015.

CDU - 6162

Copyright © 2015 - Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde - FEPECS

Curso de Medicina – 4ª série

Módulo 404 – Desordens Nutricionais e Metabólicas

Período: 10/08/2015 a 18/09/2015

A reprodução do todo ou parte deste material é permitida somente com autorização formal da FEPECS /

ESCS.

Impresso no Brasil

Tiragem: 13 exemplares

Capa: Gerência de Recursos Audiovisuais – GERAV/CAO/FEPECS

Editoração gráfica: Núcleo de Informática Médica – NIM/GEM/CCM/ESCS

Normalização Bibliográfica: NAU/Biblioteca Central/FEPECS

Coordenador do Curso de Medicina: Paulo Roberto Silva

Coordenadora da 1ª Série: André Luiz Afonso de Almeida

Coordenadora da 2ª Série: Getúlio Bernardo Morato Filho

Coordenador da 3ª Série: Francisco Diogo Rios Mendes

Coordenadora da 4ª Série: Márcia Cardoso Rodrigues

Grupo de planejamento:

Cristiane Paiva Gadêlha de Andrade, Nancy Luiza Collareda Oliveira, Márcia Cardoso Rodrigues

Tutores e co-tutores: Ana Cláudia Cavalcante Nogueira

Carmélia Matos Santiago Reis

Cláudia da Costa Guimarães

Cristiane Paiva Gadêlha de Andrade

Frederico Jorge Vieira Nitão

Glécia Rocha

Luciana Buosi

Nancy Luiza Collareda Oliveira

Pedro Alessandro Leite de Oliveira

Rosângeles Konrad Brito

Sérgio Henrique Veiga

Consultora:

Angela Beatriz Pimentel Zappalá

Dados Internacionais de catalogação na Publicação(CIP)

Biblioteca Central/GAB/FEPECS

SMHN – Quadra 03 – Conjunto A – Bloco I – Brasília-DF

CEP: 70707-700 Tel/Fax: 55 61 3326-0433

Endereço eletrônico: http://www.escs.edu.br/

E-mail: [email protected]

mailto:[email protected]


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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO, p. 6

2. ÁRVORE TEMÁTICA, p. 7

3. OBJETIVOS, p. 8

3.1. Objetivos gerais, p. 8

3.2 Objetivos específicos, p. 8

4. ATIVIDADES DE ENSINO-APRENDIZAGEM, p. 9

4.1. Período/ Duração/ Carga Horária /Semana-Padrão, p. 9

4.2. Cronograma Semanal de Atividades, p. 9

4.3. Cronograma das Palestras, p. 10

4.4. Datas dos Exercícios de Avaliação Cognitiva (EAC) , p. 10

5. DINÂMICA DOS TUTORIAIS, p. 11

5.1 . “OS SETE PASSOS” , p. 11

5.2. PAPEL DO TUTOR, p. 11

5.3. PAPEL DO COORDENADOR, p. 11

5.4. PAPEL DO SECRETÁRIO, p. 11

5.5. PAPEL DO CONSULTOR, p. 12

6. AVALIAÇÃO DO MÓDULO, p. 13

6.1. Avaliação do Estudante, p. 13

6.2. Avaliação dos Docentes, p. 13

6.3. Avaliação do Módulo 404, p. 13

6.4. Critérios para obtenção de conceito “satisfatório” no módulo 404, p. 13

7. PROBLEMAS, p. 14

7.1. PROBLEMA 1, p. 14









REFERÊNCIAS, p. 29


6

1. INTRODUÇÃO

No Brasil, as alterações no estilo de

vida, em particular do padrão alimentar,

interagindo com uma provável

suscetibilidade genética, vem favorecendo a

instalação de distúrbios nutricionais e

metabólicos. Os custos econômicos com

esses distúrbios afetam toda a comunidade.

Porém, os custos intangíveis (dor,

ansiedade, perda de qualidade de vida)

representam grande impacto na vida dos

pacientes e seus familiares, e são difíceis de

serem quantificados.

Durante os últimos trinta anos

presenciamos declínio razoável da

mortalidade por causas cardiovasculares em

países desenvolvidos, enquanto elevações

relativamente rápidas e substanciais têm

ocorrido em países em desenvolvimento,

dentre os quais o Brasil. De acordo com as

projeções da Organização Mundial de

Saúde, esta tendência de elevação na

doença cardiovascular tende a persistir,

agravando ainda mais o quadro de

morbidade e mortalidade elevadas nestes

países. O aumento das doenças crônicas

preveníveis, na maioria das vezes, como

diabetes e hipertensão tem contribuído

também para o aumento da mortalidade das

doenças cardiovasculares.

Quando se fala em medicina

baseada em evidências, que tem norteado a

conduta clínica, é importante que sejam

mantidas atualizações periódicas. O

conhecimento médico vive uma verdadeira

ebulição, onde concluímos que conceitos

médicos não são imutáveis. Os médicos

envolvidos na atenção a seus pacientes

necessitam de diretrizes, mas, mais do que

isso, necessitam de constante atualização

perante o avanço extremamente veloz do

conhecimento médico e das opções

farmacológicas disponíveis como

instrumento de terapia.

O que norteará o estudo do

estudante neste módulo não será o capítulo

de um livro e sim objetivos específicos

adequados e desafiadores, com o intuito de

tornar o trabalho no grupo tutorial uma

experiência dinâmica e enriquecedora. A

partir do problema, o estudante será

convidado a integrar e elaborar as

informações, sugerir hipóteses diagnósticas

plausíveis, explicar porque cada exame foi

solicitado, o que espera encontrar como

resultado para aquele paciente e,

finalmente, propor a terapêutica com o

intuito tanto de reverter as alterações

fisiopatológicas que levaram ao

desenvolvimento dos sintomas do paciente

quanto de prevenir as complicações

possíveis. Essa é a essência do módulo 404

e deverá ser praticada na abertura e no

fechamento dos problemas, e será também a

estratégia utilizada no EAC

Sejam todos bem-vindos, com

muita disposição para estudarmos e

aprendermos juntos.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos à Dra. Angela

Beatriz Pimentel Zapallá, à Dra Rosangeles

Konrad e ao Dr. Luiz Cláudio Castro, e aos

colegas da Gerência de Avaliação que

generosamente emprestaram seu tempo e

seu conhecimento à produção deste módulo,

contribuindo para a nossa missão como

docentes da ESCS, que é a de servir como

facilitadores do aprendizado de nossos

estudantes, e cujo objetivo final é a

qualidade da atenção aos pacientes da rede

de saúde de nossa comunidade.


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2. ÁRVORE TEMÁTICA

DESORDENS NUTRICIONAIS E METABÓLICAS

Síndrome

metabólica

Tireoide

Anatomia funcional

Quadro clínico

Fisiopatologia

Diagnóstico diferencial

Exames complementares

Tratamento

Eixo Hipotálamo-Hipófise

Adrenal

Rim

Obesidade DM

tipo 2

Hiperfunção Hipofunção

IRC IRA

Distúrbios do

Cálcio e

Fósforo

Distúrbio do

Sódio e

Potássio

DM

tipo 1

Glomerulopatias

Dislipidemia


8

3. OBJETIVOS

3.1. Objetivos gerais:

Analisar os fatores etiológicos,

fisiopatológicos, clínicos e biopsicossociais

relacionados às desordens nutricionais,

metabólicas, endócrinas e renais, mais

prevalentes na população.

3.2 Objetivos específicos:

a) Explicar as alterações metabólicas

relacionadas à desnutrição e ao

sobrepeso, sua prevalência, etiologia,

diagnóstico e sua relação com outras

doenças metabólicas, visando

estabelecer medidas educativas,

profiláticas e tratamento adequado.

b) Descrever o controle metabólico de

cálcio e fósforo, e eletrolítico,

principalmente de sódio e potássio, com

seus distúrbios relacionados

enfatizando a osteopenia, prevenção de

fraturas e as falências renais aguda e

crônica, incluindo seus diagnósticos e

tratamentos.

c) Conhecer o rim como órgão endócrino,

como no caso de falência renal crônica,

levando à anemia e doença óssea.

d) Interpretar os resultados dos exames

complementares utilizados no

diagnóstico diferencial das patologias

que cursam com desordens nutricionais

e metabólicas, objetivando a

confirmação diagnóstica.

e) Classificar a topografia das lesões do

eixo hipotálamo-hipófise- glândulas

endócrinas por meio de testes.

f) Descrever, diagnosticar e tratar as

principais causas de síndrome nefrítica

e nefrótica com suas alterações

metabólicas.

g) Correlacionar as alterações metabólicas

relacionadas a síntese e degradação dos

lipídeos com as principais causas e suas

consequências no organismo, visando

estabelecer diagnóstico, medidas

educativas, profiláticas e terapêuticas.

h) Explicar as alterações metabólicas

relacionadas ao metabolismo da

glicose, a redução da sua captação pelas

células e a deficiência da síntese

intracelular de glicogênio, suas

principais causas e consequências,

visando estabelecer diagnóstico e

terapêutica


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4. ATIVIDADES DE ENSINO-APRENDIZAGEM

4.1. Período/ Duração/ Carga Horária /Semana-Padrão

Período: 10/08/2015 a 18/09/2015

Duração: 06 semanas

Carga Horária: 144 horas

Horário Segunda Terça Quarta Quinta Sexta

08-12h Tutorial Práticas com

discussão de casos

Práticas com

discussão de casos Tutorial

Horário protegido

para estudo

14-16h Horário protegido

para estudo

Habilidades e

Atitudes /IESC

Habilidades e

Atitudes /IESC

Habilidades e

Atitudes /IESC

Habilidades e

Atitudes /IESC

16-18h Palestras Habilidades e

Atitudes /IESC

Habilidades e

Atitudes /IESC

Habilidades e

Atitudes /IESC

Habilidades e

Atitudes /IESC

4.2. Cronograma Semanal de Atividades

Dia Horário Atividade Local

10/08

2ª feira

08-10h Abertura do problema 1 ESCS

10-12h Palestra 1: “Distúrbios do Sódio e potássio” Grande Auditório

16-18h Palestra 2: “Farmacologia: Insulinoterapia e hipoglicemiantes orais” Grande Auditório

13/08

5ª feira 08-12 Fechamento do problema 1 e abertura do problema 2 ESCS

17/08

2ª feira

08-12h Fechamento do problema 2 e abertura do problema 3 ESCS

16-18h Palestra 3: Metabolismo do cálcio, fósforo e vitamina D Grande Auditório

20/08

5ª feira 08-12 Fechamento do problema 3 e Abertura do problema 4 ESCS

24/08

2ª feira

08-12 Fechamento do problema 4 e Abertura do problema 5 ESCS

16-18h Palestra 4: “Síndrome metabólica e dislipidemia” Grande Auditório

27/08


31/08

2ª feira

08-12 Fechamento do problema 6 e Abertura do problema 7 ESCS

14-18h R1 do módulo 403 Grande Auditório

03/09


07/09

2ª feira FERIADO

10/09


14/09

2ª feira

08-12 Fechamento do problema 9 ESCS

14–16h Discussão de casos clínicos Pequeno auditório ESCS

16-18h Palestra 5: “Glomerulopatias” Grande Auditório

17/09

5ª feira 08-12 EAC ESCS


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4.3. Cronograma das Palestras

Dia Horário Palestra Docente

10/08

2ª feira

10-12h Distúrbios do sódio e potássio Dra. Cristiane Gadêlha Andrade

16-18h Insulinoterapia e hipoglicemiantes Dra. Angela Zappalá

17/08

2ª feira 16-18h Metabolismo do cálcio, fósforo e vitamina D Dr. Luiz Cláudio Castro

24/08

2ª feira 16-18h Síndrome metabólica e dislipidemia Drª. Rosangeles e Drª. Angela

14/09 14-16h Discussão de casos clínicos Dra. Angela Zappalá

2ª feira 16-18h Glomerulopatias Dra. Cristiane Gadêlha Andrade

4.4. Datas dos Exercícios de Avaliação Cognitiva (EAC):

EAC: 17/09/2015 (quinta-feira) às 08h - Salas de tutoria – ESCS.

1ª Reavaliação: 19/10/2015 (segunda-feira), às 14h – Grande Auditório - FEPECS.

2ª Reavaliação: 19/11/2015 (quinta-feira), às 08h – Sala de tutoria – ESCS

Observações:

No Módulo 404 serão 2 práticas, sendo uma que ocorrerá no HRT (Hospital Regional

de Taguatinga), na enfermaria de nefrologia da clínica médica, no 2º andar, das 8h:00 as 12h:00

e outra no dia 14/09, das 14h:00 as 16h:00, com discussão de casos clínicos, para toda a turma,

no pequeno auditório.

Observar atentamente os seus dias porque não permitiremos trocas.


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5. DINÂMICA DOS TUTORIAIS:

5.1 . “OS SETE PASSOS”

1. esclarecer termos e conceitos

desconhecidos; 2.identificar no problema as

questões de aprendizagem; 3.oferecer

explicações para estas questões com base

no conhecimento prévio; 4.resumir estas

explicações identificando as lacunas de

conhecimento; 5.estabelecer objetivos de

aprendizagem; 6. auto-aprendizado;

7.sintetizar conhecimentos e revisar

hipóteses iniciais para o problema;

5.2. PAPEL DO TUTOR

- Conhecer os objetivos e a estrutura do

módulo temático. - Ter sempre em mente

que a metodologia de ensino-aprendizagem

adotada pela escola é centrada no aluno e

não no professor. - Assumir a

responsabilidade pedagógica no processo de

aprendizagem. - Orientar na escolha do

aluno líder (coordenador) e do secretário

em cada grupo tutorial. - Estimular a

participação ativa de todos os estudantes do

grupo. - Estimular uma cuidadosa e

minuciosa análise do problema. - Estimular

os estudantes a distinguir as questões

principais das questões secundárias do

problema. - Inspirar confiança nos alunos e

facilitar o relacionamento entre os membros

do grupo. - Não ensinar o aluno, ajudar o

aluno a aprender. - Orientar o grupo

preferencialmente através da formulação de

questões apropriadas e não do fornecimento

de explicações, a menos que seja solicitado

explicitamente pelo grupo. Nesses casos,

estas explicações deverão ser bem avaliadas

e nunca consistir de aula teórica abrangente.

- Não intimidar os alunos com

demonstração de conhecimentos. - Ativar

os conhecimentos prévios dos alunos e

estimular o uso destes conhecimentos. -

Contribuir para uma melhor compreensão

das questões levantadas. - Sumarizar a

discussão somente quando necessário. -

Estimular a geração de metas específicas

para a autoaprendizagem (estudo

individual). - Avaliar o processo

(participação, interesse) e o conteúdo

(resultados alcançados). - Conhecer a

estrutura da escola e os recursos disponíveis

para facilitar a aprendizagem. - Orientar o

aluno para o acesso a estes recursos. - Estar

alerta para problemas individuais dos

alunos e disponível para discuti-los quando

interferirem no processo de aprendizagem. -

Oferecer retroalimentação da experiência

vivenciada nos grupos tutoriais para as

comissões apropriadas e sugestões para

aprimoramento do currículo, quando

pertinente.

5.3. PAPEL DO COORDENADOR

- Orientar os colegas na discussão do

problema, segundo a metodologia dos 7

passos e mantendo o foco das discussões no

problema. - Favorecer a participação de

todos, desestimulando a monopolização ou

a polarização das discussões entre poucos

membros do grupo. - Apoiar as atividades

do secretário. - Estimular a apresentação de

hipóteses e o aprofundamento das

discussões pelos colegas. - Respeitar

posições individuais e garantir que estas

sejam discutidas pelo grupo com seriedade

e que tenham representação nos objetivos

de aprendizagem, sempre que o grupo não

conseguir refutá-las adequadamente. -

Resumir as discussões quando pertinente. -

Exigir que os objetivos de aprendizagem

sejam apresentados pelo grupo de forma

clara, objetiva e compreensível para todos e

que sejam específicos e não amplos e

generalizados. - Solicitar auxílio do tutor

quando pertinente. - Estar atento às

orientações do tutor, quando estas forem

oferecidas espontaneamente.

5.4. PAPEL DO SECRETÁRIO

- Anotar no quadro, de forma legível e

compreensível, as discussões e os eventos

ocorridos no grupo tutorial de modo a

facilitar uma boa visão dos trabalhos por

parte de todos os envolvidos. - Ser fiel às

discussões ocorridas, claro e conciso em

suas anotações – para isso solicitar a ajuda

do coordenador e do tutor. - Respeitar as

opiniões do grupo e evitar privilegiar suas

próprias opiniões ou aquelas com as quais

concorde. - Anotar com rigor os objetivos

de aprendizagem apontados pelo grupo.


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5.5. PAPEL DO CONSULTOR

- Criar oportunidades para esclarecimentos

das dúvidas oriundas dos estudos

individuais e das discussões em grupos.


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6. AVALIAÇÃO DO MÓDULO

6.1. Avaliação do Estudante:

Da mesma forma que ocorre com os

demais módulos verticais, a avaliação do

estudante no Módulo 402 será formativa e

somativa.

Avaliação Formativa: serão formativas

a auto - avaliação, a avaliação interpares e a

avaliação do estudante pelo tutor, realizadas

oralmente ao final de cada sessão de tutoria.

Avaliação Somativa: serão somativas

as avaliações do estudante feitas a partir dos

seguintes formatos e instrumentos:

- Formato 3: Avaliação do desempenho nas

sessões de tutoria.

- Instrumento 1:

Exercício de avaliação cognitiva

(EAC). O EAC do Módulo 404 poderá incluir,

além dos conteúdos relacionados diretamente

aos problemas, aqueles das práticas e palestras.

Datas dos Exercícios de avaliação cognitiva

(EAC):

Avaliação:17/09/15 -08 às 12h; 1ª

Reavaliação:19/10/15 -14 às 18h; 2ª

Reavaliação:19/11/15 -8 às 12 h

6.2. Avaliação dos Docentes:

Os estudantes avaliarão os docentes utilizando-

se do formato 4.

6.3. Avaliação do Módulo 404:

Docentes e estudantes avaliarão o módulo 404

utilizando-se do formato 5.

6.4. Critérios para obtenção de conceito

“satisfatório” no módulo 404:

Ao final do Módulo 404, obterá conceito

“satisfatório” o estudante que:

a) tiver frequência mínima obrigatória de 75%

incluindo sessões de tutoria, palestras e

atividades práticas;

b) tiver conceito “satisfatório” em todas as

avaliações somativas do módulo.

O estudante que não obtiver conceito

“satisfatório” no Módulo 404 será submetido

ao plano de recuperação. Esse plano, elaborado

pelo coordenador do módulo, será cumprido na

unidade subsequente.


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7. PROBLEMAS

7.1. PROBLEMA 1:

Sarah, 30 anos, procurou

atendimento médico no DF, pois não

conseguiu tratamento onde mora.

Refere que apresenta

irregularidades menstruais há 3 anos e

amenorreia há 4 meses. Descreve

sensibilidade nas mamas, e galactorreia

ao comprimir os mamilos. Notou redução

da libido. Nega fogachos ou outros

sintomas associados.

Antecedentes fisiológicos:

menarca aos 11 anos, com catamênios

regulares. É casada, tem 2 filhos (11 e 9

anos), saudáveis. Interrompeu uso de

contraceptivo de barreira (“camisinha”),

assim que percebeu as irregularidades

menstruais.

Refere mãe hipertensa e pai com

dislipidemia, mas nega outras doenças na

família.

Ao exame: PA 125x80 mmHg; FC 72

bpm. Exame físico e ginecológico

normais, exceto por galactorreia à

expressão dos mamilos.

Observações:

Dia Horário Palestra Docente

10/08

2ª feira

10-12h Distúrbios do sódio e potássio Dra. Cristiane G. Andrade

16-18h Insulinoterapia e hipoglicemiantes Dra. Angela Zappalá


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7.2. PROBLEMA 2:

Marta, 29 anos, casada, manicure.

Há 5 anos, procurou atendimento médico

devido a emagrecimento (mas com aumento

de apetite), tremores finos em

extremidades, irritabilidade. Na ocasião,

apresentava pele quente e úmida, discreta

proptose, com retração palpebral. Tireoide

difusamente aumentada, indolor, sem

nodulações. Negava alergias, outras

comorbidades clínicas, transtornos

psiquiátricos, medicação de uso contínuo

ou substâncias psicoativas.

Foram solicitados alguns exames:

TSH < 0,01 µUI/ml, T4L 5,3 ng/dl.

Marta fez mais alguns exames

complementares, para esclarecimento

diagnóstico. O médico assistente explicou-

lhe qual era a doença, e quais as opções

terapêuticas. A paciente decidiu por uma

das opções terapêuticas, e fez

acompanhamento médico por 3 anos.

Contudo, abandonou o tratamento, devido à

necessidade de cuidar de seus pais.

Atualmente, retorna ao ambulatório

com queixas de menorragia há 1 ano,

cansaço, desânimo, irritabilidade, choro

fácil, dificuldade de concentração, que

atribui a excesso de trabalho. Notou

aumento de peso (5Kg em 1 ano), embora

mantenha o padrão alimentar habitual.

Mesmo ingerindo boa quantidade de frutas

e legumes, desenvolveu constipação

intestinal, nos últimos meses.

Ao exame: pele fria, ressecada.

Hipocorada ++/4. Estatura 1,68 m. Peso 77

Kg. PA 135x98 mmHg. FC 55 bpm.

Cabelos quebradiços. Tireoide palpável,

firme, sem nodulações. Restante do exame

físico sem alterações dignas de nota. Foram

solicitados os exames necessários para

esclarecimento diagnóstico.

Marta quer saber o diagnóstico,

compromete-se a fazer o tratamento e

acompanhamento, durante o tempo

necessário, pois deseja “ficar curada”.

Valores de referência:

T4 Livre :0.70 a 1.80 ng/dl

TSH: 0.35 a 5.5 µUI/ml


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7.3. PROBLEMA 3

Madalena, 20 anos, casada, do lar,

há 2 anos apresentando aumento de peso

corporal (20 Kg), astenia progressiva e

amenorreia há 1 ano.

Refere poliúria, polidipsia,

polifagia há 3 meses. Na Unidade de Saúde

no município onde reside, foi feita dosagem

da glicemia de jejum – resultado: 247

mg/dL, sendo iniciado tratamento com dieta

e metformina, mas não está obtendo

melhora dos sintomas, por isso, procurou

atendimento médico no DF.

Antecedentes: nascida de parto

normal, a termo, sem intercorrências no

período neonatal. Vacinação em dia. Negou

cirurgias, internações, outras doenças.

Ao exame: Estatura 1,55 m. Peso 69 Kg.

IMC 28,75. PA 130x90 mmHg; FC 100

bpm. TAx 36,9ºC. FR 20 irpm. Lúcida,

orientada, cooperativa, com fascies de lua

cheia, acne, hirsutismo. Obesidade central e

gibosidade. Estrias violáceas no abdomen,

coxas e braços. Edema de membros

inferiores ++/4, sem sinais flogísticos.

A médica assistente explicou à

paciente que seriam necessários vários

exames, para avaliar a causa do quadro

clínico, e indicar o tratamento.

Exames de Madalena:

-Glicemia de jejum 178 mg/dL.

-Teste da supressão (de cortisol) com 1 mg

de dexametasona: cortisol plasmático 47,7

mcg/dl;

-Cortisol urinário livre (urina de 24 horas):

128 mcg/24 horas;

-Cortisol salivar noturno: 12 mcg/dL;

-Dosagem de ACTH: 1 pg/mL

-TC de abdômen: massa arredondada, de

32x32 mm, captante de contraste, na

suprarrenal direita.

-TC de crânio e sela túrcica: normal.

A paciente foi encaminhada para

tratamento especializado, no HBDF. Foi

submetida a adrenalectomia direita.

Cuidados no pós-operatório foram tomados,

para evitar complicações endocrinológicas.

A paciente segue em acompanhamento

ambulatorial, em uso de medicação

apropriada.

A histopatologia da peça operatória

demonstrou se tratar de adenoma

suprarrenal.

Valores de referência:

Glicose: 70 a 99 mg/dl

Cortisol plasmático pós teste de supressão com

1mg de dexametasona < 1,8 ng/dl

Cortisol urinário de 24h < 50 mcg/24h

Cortisol salivar noturno < 0,15 mcg/dl

ACTH: Mulheres: 5 a 27 pg/ml

.

Observações: Dia Horário Palestra Docente

17/08

2ª feira 16-18h Metabolismo do Cálcio, fósforo e vitamina D Dr. Luiz Cláudio Castro

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7.4. PROBLEMA 4

Talita, 14 anos, comparece ao PS

acompanhada da mãe, com relato de dor de

garganta e febre há 5 dias. Apresenta

polidipsia, astenia e hipoatividade há 3 dias.

Evoluiu com náuseas e vômitos de secreção

digestiva há 2 dias. Como não melhorou

com medicação sintomática (soro oral,

analgésicos e antieméticos), e se apresenta

prostrada, foi trazida ao hospital. Mãe relata

que a paciente deve ter emagrecido cerca de

3 Kg no período. Nega outros sintomas.

Nega antecedentes patológicos

Ao exame: Peso 54 Kg. Estatura: 1,62 m.

PA 95x55 mmHg. FC 120 bpm. TAx 36ºC.

FR 32 irpm. SO2 94%.

Sonolenta, apática, sem sinais de

irritação meníngea, pares cranianos sem

alterações, sem déficits motores e

sensibilidade preservada.

Corada, desidratada ++++/4,

anictérica, acianótica, hálito cetônico.

Orofaringe hiperemiada, sem pus com

linfonodos cervicais anteriores palpáveis

bilateralmente, pouco dolorosos.

AR: MV audível, sem ruídos adventícios.

ACV: RCR, 2T, sem sopros ou turgência

jugular, extremidades mal perfundidas.

ABD: peristáltico, flácido, difusamente

doloroso à palpação, sem dor à

descompressão, massas ou visceromegalias

palpáveis.

Exames complementares: Hb 12 g/dl;

Leucócitos 14.700 (3% bastões, 75%

segmentados); plaquetas 337.000/ml3.

Na 132 mEq/L; K 4,4 mEq/L; Ca 8,1 mg/dl;

Cl 100 mEq/L; Ur 32 mg/dL; Creatinina 1

mg/dL; Glicemia 890 mg/dL.

EAS: pH 7; DU 1020; glicosúria ++++;

cetonúria ++++; proteínas ++; nitrito

negativo. Leucócitos 5/campo. Muco ++;

flora bacteriana escassa.

Gasometria arterial (FiO2 21%): pH 7,04;

pCO2 20 mmHg; pO2 95 mmHg; SO2

98%; BE -27; HCO3 5,7 mEq/l.

O médico plantonista informou à

paciente e aos seus pais o diagnóstico e que

o quadro atual é uma complicação aguda do

mesmo. Talita foi encaminhada para a Sala

de Emergência, para monitorização,

observação e tratamento.

Uma semana depois, a paciente

estava em condições de alta hospitalar. Os

pais e a paciente receberam esclarecimentos

sobre a doença e seu tratamento, que deve

ser mantido por toda a vida.

O pai de Talita questionou porque a filha

teria de usar medicação injetável, já que o

avô paterno tem a mesma doença e usa

apenas comprimidos para o seu tratamento.

Valores de referência: Hemograma

Hemoglobina:

Homens: 13 a 16,5 g/dl

Mulheres: 2 a 15,8 g/dl

Crianças: 10,5 a 14,0 g/dl

Acima de 70 anos: 11,5 a 15,1 g/dl

Hematócrito:

Homens: 36 a 54 %

Mulheres: 33 a 47,8 %

Crianças: 30 a 44,5 %

Acima de 70 anos: 33 a 46 %

VCM

Homens: 80 a 98 fl

Mulheres: 80 a 98 fl

Crianças: 70 a 86 fl

Acima de 70 anos: 80 a 98 fl

HCM

Homens: 26,8 a 32,9 pg

Mulheres: 26,2 a 32,6 pg

Crianças: 23,2 a 31,7 pg

Acima de 70 anos: 27 a 31 pg

CHCM



Crianças: 30 a 36,5 g/dl

Acima de 70 anos: 30 a 36,5 g/dl

Leucócitos

Adultos: 2.600 a 11.000 (100%)/mm3

Crianças (menores de 8 anos): 4.000 a

14.000(100%)/mm3

Bastonetes

Adultos: 0 a 5 %

Crianças (menores de 8 anos): 0 a 6 %

Segmentados

Adultos: 40 a 70 %


Eosinófilos

Adultos: 0 a 7 %


Basófilos

Adultos: 0 a 2 %


Linfócitos

Adultos: 20 a 50 %


Monócitos

Adultos: 3 a 14 %


Plaquetas


18

Adultos: 140.000 a 450.000/mm3


500.000/mm3


Uréia: 19 a 49 mg/dl

Creatinina: 0,7 a 1,2 mg/dl

Sódio:132 a 146 mEq/ l

Potássio: 3,5 a 5,5 mEq/l

Cálcio: 8,3 a 10,6 mg/dl

Cloro: 99 a 109 mEq/l

EAS

Bioquímica urinária

Densidade: 1005 a 1030

PH: 5,0 a 8,0

Proteínas: Negativo mg/dl

Glicose: Normal mg/dl

Corpos cetônicos: Negativo

Bilirrubinas: Negativo

Hemoglobina: Negativo

Nitritos: Negativo

Urobilinogênios: Normal

Análise microscópica

Leucócitos:0 a 10 p/c

Hemácias: 0 a 10 p/c

Cilindros: Ausentes

Bactérias: escassa

Células epiteliais: 0 a 10 p/c

Gasometria arterial:

pH: 7,35 a 7,45

paCO2: 35 a 45 mmHg

pO2:

Adultos: 80 a 100 mmHg

> 65 anos: 75 a 85 mmHg

HCO3: 22 a 26 mEq/l

BE: -3,5 a + 4,5 mEq/l

SO2: 95 a 97%


19

7.5. PROBLEMA 5

João, 35 anos com diagnóstico de

hipertensão arterial evidenciada no exame

periódico no trabalho. Foi orientado a

manter acompanhamento no centro de

saúde.

Na sua primeira consulta, referiu

ser saudável, e nunca procurou atendimento

médico.

Trabalha na portaria de um prédio,

há 5 anos. Joga futebol com amigos, de vez

em quando, aos finais-de-semana.

Tabagista de 5 cigarros/dia, há 15 anos,

ingere 2 a 3 latas de cerveja/dia, aos

sábados e domingos.

Casado, tem 2 filhos (o mais velho

com 14 anos, e o menor com 11 anos).

Esposa e filhos são saudáveis.

Refere que “sempre foi gordinho”, desde a

infância, e sempre ingeriu alimentos ricos

em carboidratos, gorduras e sal.

Familiares: pai obeso, com HAS e

DM. Mãe e 2 irmãos com HAS, e todos

acima do peso.

Ao exame: Estatura 1,70 m. Peso

99 Kg. PA 143x95 mmHg (braço direito) e

140x97 mmHg (braço esquerdo). FC 90

bpm. Lúcido, orientado, corado, hidratado,

anictérico, acianótico. Tireóide palpável,

sem nodulações. ACV: RCR, 2T, sem

sopros ou turgência jugular a 45º. AR: MV

audível, sem RA. ABD: cintura 110 cm,

flácido, indolor, sem visceromegalias.

MMII: sem edemas, panturrilhas sem

empastamento, pulsos pediosos e tibiais

posteriores normais.

O médico explicou que iria solicitar

alguns exames, e avaliar a pressão arterial

do paciente mais algumas vezes, com

mudanças da posição corporal. Só então iria

decidir sobre a medicação apropriada para o

paciente.

Cerca de 15 dias depois, João

retornou à consulta, com os seguintes

resultados de exames: Hb 15,4g/dl;

Leucócitos 7.260/ml (2% bastões; 65%

segmentados); plaquetas 397.000/ml.

Glicemia de jejum 98 mg/dl. TSH 2,7

µUI/ml; T4L 1,5 ng/dl; Triglicerídios 283

mg/dl. Colesterol HDL 34 mg/dl. Colesterol

LDL 177 mg/dl. Ureia 38 mg/dl; Creatinina

0,7 mg/dl.


Hemoglobina:





Hematócrito:

Homens: 36 a 54 %




VCM

Homens: 80 a 98 fl




HCM





CHCM





Leucócitos

Adultos: 2.600 a 11.000 (100%)/mm3


14.000(100%)/mm3

Bastonetes

Adultos: 0 a 5 %


Segmentados

Adultos: 40 a 70 %


Eosinófilos

Adultos: 0 a 7 %


Basófilos

Adultos: 0 a 2 %


Linfócitos

Adultos: 20 a 50 %


Monócitos

Adultos: 3 a 14 %


Plaquetas

Adultos: 140.000 a 450.000/mm3


500.000/mm3




20


T4 Livre: 0.70 a 1.80 ng/dl



24/08

2ª feira 16-18h Síndrome metabólica e dislipidemia Drª. Angela e Drª. Rosangeles


21

7.6. PROBLEMA 6

Sr. João, discutido no problema anterior,

atualmente com 52 anos, veio ao Centro de

Saúde, para consulta de rotina e refere ser

hipertenso há 17 anos e diabético há cerca de

10 anos além de dislipidemia. Transgride a

dieta e usa irregularmente as medicações

(metformina, losartana e sinvastatina).

Referiu poliúria e polidipsia há cerca de 40

dias e baixa acuidade visual, há alguns meses.

Refere dormência nos pés e pernas, que

pioram à noite e dificultam o sono.

Permanece com hábitos alimentares

semelhantes ao do início do tratamento (só

reduziu um pouco o consumo de sal,

alimentos industrializados e gordura de

origem animal). Mantém tabagismo (5

cigarros/dia, há 32 anos). Etilismo ocasional

(2 a 3 latas de cerveja, durante o final de

semana).

Familiares: pai obeso, hipertenso e diabético,

falecido com AVE, aos 78 anos. Mãe com

HAS e DM. Irmãos com dislipidemia e HAS.

Irmão mais velho teve IAM aos 59 anos.

Ao exame: Estatura 1,70 m. Peso 90 Kg. PA

145x95 mmHg. FC 88 bpm. Lúcido,

orientado, corado, hidratado, anictérico,

acianótico. Tireoide palpável, sem

nodulações. ACV: RCR, 2T, sem sopros ou

turgência jugular a 45º. AR: MV audível, sem

RA. ABD: cintura 105 cm, flácido, indolor,

sem visceromegalias. MMII: sem edemas,

panturrilhas sem empastamento, pulso

pedioso direito e tibiais posteriores de

amplitude reduzida. Diminuição de

sensibilidade dolorosa em região plantar,

bilateralmente.

Trouxe exames laboratoriais realizados há 15

dias: Hb 14g/dl; Leucócitos 6.400/ml (1%

bastão; 55 segmentados); plaquetas

430.000/ml. Glicemia de jejum 187 mg/dl.

TSH 3,8 mUI/l; T4L 1,2 ng/dl; Triglicerídios

254 mg/dl. Colesterol HDL 38 mg/dl.

Colesterol LDL 160 mg/dl. Ureia 45 mg/dl;

Creatinina 1,1 mg/dl.

A médica explicou ao Sr. João que doenças

ele tem. Ressaltou a importância de ele aderir

ao tratamento.


Hemoglobina:





Hematócrito:

Homens: 36 a 54 %




VCM

Homens: 80 a 98 fl




HCM





CHCM





Leucócitos

Adultos: 2.600 a 11.000 (100%)/mm3


14.000(100%)/mm3

Bastonetes

Adultos: 0 a 5 %


Segmentados

Adultos: 40 a 70 %


Eosinófilos

Adultos: 0 a 7 %


Basófilos

Adultos: 0 a 2 %


Linfócitos

Adultos: 20 a 50 %


Monócitos

Adultos: 3 a 14 %


Plaquetas

Adultos: 140.000 a 450.000/mm3

Crianças (menores de 8 anos): 150.000 a 500.000/mm3

Colesterol total:

Desejavel: Inferior a 200 mg/dL

Limitrofe: 200 a 239 mg/dL

Alto: Igual ou superior a 240 mg/dL

Triglicerídeos

Desejavel: Inferior a 150 mg/dL


Alto: 200 a 499 mg/dL


22

Muito alto: Igual ou superior a 500 mg/dl

Colesterol HDL

Desejavel: Superior a 60 mg/dL

Baixo: Inferior a 40 mg/dl

Colesterol LDL

Método: Calculo pela formula de Friedwald

Otimo: inferior a 100 mg/dL

Desejavel: 100 a 129 mg/dL :


Alto: 160 a 189 mg/dL

Muito alto: Igual ou superior a 190 mg/dL




T4 Livre: 0.70 a 1.80 ng/dl



23

7.7. PROBLEMA 7

Talita, aquela paciente do problema 4, agora

já com 27 anos, veio ao Pronto-Socorro,

trazida por sua mãe. Ela explicou que a

paciente era solteira, não se cuidava muito

bem, com entradas frequente às

emergências.

A paciente informou ser hipertensa há 8

anos e diabética há 13 anos. Faz tratamento

irregular dessas doenças, não segue dieta e

nem usa regularmente as medicações

prescritas: losartana 50 mg 12/12h,

amlodipino 5mg 12/12h, indapamida SR 1,5

mg/dia e Insulina NPH 30 UI pela manhã e

20 UI à noite.

Há 3 anos percebeu baixa acuidade visual e

há aproximadamente 1 ano vem se

queixando de dor tipo queimação em

membros inferiores até a altura dos joelhos.

Observou uma lesão no primeiro

pododáctilo direito e refere que não sentiu

nenhum trauma que justificasse a lesão.

Há cerca de 6 meses vem apresentando

anorexia, astenia e emagrecimento. Sentia

“gosto ruim na boca” e náuseas, que

impediam a alimentação. Acorda várias

vezes para urinar à noite, e percebeu que a

urina está espumosa. No último mês, notou

edema que se iniciou nas pernas, mas que

agora acomete o tronco e a face. Referiu

também que vem apresentando

hipoglicemias frequentes, sendo necessário

reduzir e até mesmo ficar sem usar a

insulina, principalmente no período da noite.

Ao exame físico: Peso 50 Kg; altura 1,65m;

PA 180x100 mmHg; FC 75.

Palidez cutâneo-mucosa ++/4, edema

palpebral, consciente, orientada.

ACV: RCR, 2T, com SS++/6 no FAo, e

sopro sistólico em carótida E.

AP: MV simétrico sem ruídos adventícios.

Pulsos pediosos impalpáveis, e presença de

edema de membros inferiores, +++/4, sem

sinais flogísticos.

Trouxe alguns exames complementares,

solicitados há 4 meses pelo clínico do centro

de saúde, porém não havia retornado para

mostrar os exames. Tinha Ureia 180 mg/dl;

Cr 6,3mg/dl; K 6,0mEq/l; Hb 8,2g/dl;

Glicemia de jejum 260mg/dl; EAS com

proteinúria ++++ e glicosúria +++.

Proteinúria de 24h: 3.600 mg. Realizou uma

ecografia dos rins e vias urinárias que

mostrou rins de tamanho normal, porém com

perda da relação córtico-medular.

Dr. Luís preocupado com a paciente,

providenciou sua internação, solicitou novos

exames, que tiveram resultados semelhantes,

exceto por K:7,0mEq/l. Solicitou ECG que

evidenciou onda T apiculada e iniciou

medidas terapêuticas além de solicitar

avaliação da nefrologia.


Hemoglobina:





Hematócrito:

Homens: 36 a 54 %




VCM

Homens: 80 a 98 fl




HCM





CHCM





Leucócitos

Adultos: 2.600 a 11.000 (100%)/mm3


14.000(100%)/mm3

Bastonetes

Adultos: 0 a 5 %


Segmentados

Adultos: 40 a 70 %


Eosinófilos

Adultos: 0 a 7 %


Basófilos

Adultos: 0 a 2 %


Linfócitos

Adultos: 20 a 50 %


Monócitos

Adultos: 3 a 14 %


Plaquetas


24

Adultos: 140.000 a 450.000/mm3

Crianças (menores de 8 anos): 150.000 a 500.000/mm3






Cálcio: 8,3 a 10,6 mg/dl

EAS

Bioquímica urinária

Densidade: 1005 a 1030

PH: 5,0 a 8,0

Proteínas: Negativo mg/dl

Glicose: Normal mg/dl

Corpos cetônicos: Negativo

Bilirrubinas: Negativo

Hemoglobina: Negativo

Nitritos: Negativo

Urobilinogênios: Normal

Análise microscópica

Leucócitos:0 a 10 p/c

Hemácias: 0 a 10 p/c

Cilindros: Ausentes

Bactérias: escassa

Células epiteliais: 0 a 10 p/c

Proteinúria de 24h: 28 a 141 mg/24h


25

7.8. PROBLEMA 8

Pedro, 82 anos, hipertenso e

sequelado de AVC há 5 anos, portador de

Parkinson, já acamado, veio trazido pelo

SAMU com relato de não estar se

alimentando bem e apresentar diarreia há 2

dias. Há 2 horas não está respondendo

adequadamente quando chamado. Faz uso

levodopa e AAS.

Ao exame, torporoso, afebril ao

toque, descorado +/4+, acianótico,

desidratado 3+/4+, PA:90 x 60 mmHg,

FC:110 bpm, FR: 20 ipm, Sat:92 %.

Exames da entrada: Hb:14 g/dl, Ht:45 %,

8900 leucócitos, com neutrofilia discreta.

Uréia:300 mg/dl Creatinina: 2,2 mg/dl,

Na:160 mEq/l; K:3,1mEq/l; glicose:55

mg/dl. Sódio urinário de 24h: 10 mEq.

No trackcare havia exames de 2 meses

antes devido outra internação por

pneumonia com exames de função renal

normal (creatinina:1,0 mg/dl,

uréia:43mg/dl, Na:138 mEq/l e K:3,5

mEq/l).


Hemoglobina:





Hematócrito:

Homens: 36 a 54 %




VCM

Homens: 80 a 98 fl




HCM





CHCM





Leucócitos

Adultos: 2.600 a 11.000 (100%)/mm3


14.000(100%)/mm3

Bastonetes

Adultos: 0 a 5 %


Segmentados

Adultos: 40 a 70 %


Eosinófilos

Adultos: 0 a 7 %


Basófilos

Adultos: 0 a 2 %


Linfócitos

Adultos: 20 a 50 %


Monócitos

Adultos: 3 a 14 %


Plaquetas

Adultos: 140.000 a 450.000/mm3


500.000/mm3






Na urinário de 24 h: 40 a 220 mEq/24h


26

7.9. PROBLEMA 9

Isabela, 32 anos com queixa de

edema de membros inferiores há 15 dias,

artralgia de pulsos, acompanhado de calor e

dor local há 4 dias. Refere que o edema de

membros inferiores era predominantemente

vespertino e que as vezes se acompanhava

de edema de face matinal. O edema piorou

há 3 dias e observou redução do volume

urinário, urina um pouco mais escura e

espumosa. Ao exame físico se encontrava

com edema de membros inferiores de

2+/4+, descorada 1+/4+, PA: 160/90

mmHg, FC de 60bpm, presença de edema

de pulso direito com calor local, dor à

manipulação, restante dentro da

normalidade.

Foram então solicitados os exames

necessários para o diagnóstico da paciente.


14/09

2ª feira

14-16h Discussão de casos clínicos Dra. Angela Zappalá

16-18h Glomerulopatias Dra. Cristiane G. Andrade


27

FORMATO 5 MT

AVALIAÇÃO DE MÓDULO TEMÁTICO

1 – Avalie os objetivos educacionais, quanto à clareza, pertinência e adequação? Justifique.

2 - Os objetivos educacionais foram alcançados? Justifique.

Conceito: Satisfatório Insatisfatório

2.1–Título do 1º problema:

Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique.

Conceito Satisfatório Insatisfatório

















28







2.9 - Título do 9º problema:



3 – Comentários adicionais e/ou recomendações sobre objetivos educacionais e problemas:

4 – Como foram as atividades práticas no processo de aprendizagem? Justifique.


5 – Como foram as palestras, mesas redondas ou conferências no processo de aprendizagem? Justifique.


6 – Como foram os recursos educacionais no processo de aprendizagem? Justifique.


7 – Comentários adicionais e/ou recomendações:

Conceito Final Satisfatório Insatisfatório


29

REFERÊNCIAS

LIVROS:

- RIELLA, Miguel.Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos – 5ª Edição –Rio

de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2010.

- ZATZ, Roberto.Bases fisiológicas da nefrologia - Ed. Atheneu, 2012.

- BARROS, Rui; et. al. Glomerulopatias- Patogenia, clínica e tratamento – 3a Edição– São

Paulo: Sarvier, 2012

- KIRSZTAJN, Gianna. M. Diagnóstico laboratorial em nefrologia – 1a Edição- São Paulo:

Sarvier, 2009

- VILAR, Lúcio.Endocrinologia Clínica. 4ª Edição. Ed. Ganabara Koogan, 2012

- GARDNER, David; SHOLBACK, Dolores. Endocrinologia Básica e Clínica de Greenspan.

9ª edição. Ed Artmed/McGraw Hill, 2013.

- MARTINS, Herlon Saraiva; et al. Emergências Clínicas- Abordagem Prática. Disciplina de

Emergências Clínicas da FMUSP. 8aEdição. São Paulo. Ed Manole, 2013

ENDEREÇOS NA INTERNET:

- KDIGO.Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis.2012. Disponível em:

www.kdigo.org Acesso em 27 mar. 2015

- KDIGO. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney

Disease. 2012. Disponível em <www.kdigo.org> Acesso em 29 mar 2015.

- KDIGO. Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury 2012. Disponível em

<www.kdigo.org> Acesso em 12 mai 2015

- UPTODATE. Diferential diagnosis and evaluation of glomerular disease. Disponível em:

<http://www.uptodate.com> Acesso em: 29 mar. 2015

- UPTODATE. Overview of the classification and treatment of rapidly progressive

(crescentic) glomerulonephitis. Disponível em: <http://www.uptodate.com> Acesso em: 29

mar. 2015

-UPTODATE. Poststreptococcal glomerulonephritis. Disponível em:


-UPTODATE.Evaluation and treatment of membranoproliferative

glomerulonephritis.Disponível em: <http://www.uptodate.com> Acesso em: 29 mar. 2015

- UPTODATE. Clinical presentation, classification, and causes of membranoproliferative

glomerulonephritis. Disponível em: <http://www.uptodate.com> Acesso em: 29 mar. 2015

-UPTODATE. Diagnosis and classification of renal disease in systemic lúpus

erythematosus.Disponível em: <http://www.uptodate.com> Acesso em: 29 mar. 2015

- UPTODATE. Therapy of diffuse or focal proliferative lupus nephritis. Disponível em:


http://www.kdigo.org/



http://www.uptodate.com/






http://www.uptodate.com/contents/therapy-of-diffuse-or-focal-proliferative-lupus-nephritis?source=search_result&search=nefrite+lupica&selectedTitle=1%7E122



30

- UPTODATE. Clinical features and therapy of membranous lupus nephritis. Disponível

em: <http://www.uptodate.com> Aceso em: 31 mar. 2015

-UPTODATE.Clinical presentation and diagnosis of IgA nephropathy.Disponível em:


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- UPTODATE. Overview of the management of acute kidney injury (acute renal failure).

Disponível em: <http://www.uptodate.com> Acesso em: 29 mar. 2015

- UPTODATE. Diagnostic approach to the patient with acute kidney injury (acute renal

failure) or chronic kidney disease. Disponível em: <http://www.uptodate.com> Acesso em: 29

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acute kidney injury (acute renal failure). Disponível em: <http://www.uptodate.com> Acesso

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- UPTODATE. Epidemiology, classification, and pathogenesis of focal segmental

glomerulosclerosis. Disponível em: <http://www.uptodate.com> Acesso em: 29 mar. 2015

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- UPTODATE. Causes and diagnosis of membranous nephropathy. Disponível em:


- UPTODATE. Treatment of idiopathic membranous nephropathy. Disponível em:


- SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Novas Diretrizes da Sociedade Brasileira de

Diabetes 2014-2015. Disponível em <www.diabetes.org.br>. Acesso em: 11 jun, 2015

- SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. V Diretriz Brasileira de Dislipidemia

da Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2013. Disponível em <www.publicacoes.cardiol.br>.

Acesso em: 01 mai. 2015.

- SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. I Diretriz de Prevenção

Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2013. Disponível em

<www.publicacoes.cardiol.br>. Acesso em 13 mai. 2015

- SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. Atualização da diretriz para o

tratamento da anemia no paciente com doença renal crônica. 2014. Disponível

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http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-idiopathic-membranous-nephropathy?source=search_result&search=glomerulonefrite+membranosa&selectedTitle=1%7E138


http://www.publicacoes.cardiol.br/


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em:<http://www.sbn.org.br> diretrizes e suplementos, suplemento 1 de 2014 do Jornal

Brasileiro de Nefrologia. Acesso em 27 mar. 2015

http://www.sbn.org.br/

desordens nutricionais e metabÓlicas - escs.edu.br · escs – escola superior de ciências da...

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