MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

Cu titlu de manuscris

C.Z.U:[614.2:616.36-004](478)

SOLOMON LARISA

IMPACTUL CIROZEI HEPATICE ASUPRA SNTII

POPULAIEI REPUBLICII MOLDOVA

14.00.33 MEDICINA SOCIAL I MANAGEMENT

Tez de doctor n medicin

Conductor tiinific: Larisa Spinei

doctor habilitat n medicin,

profesor universitar

Consultant tiinific: Vlada-Tatiana Dumbrava

doctor habilitat n medicin,

profesor universitar

Autor: Larisa Solomon

CHIINU, 2014

2

Larisa Solomon, 2014

3

CUPRINS

ADNOTARE................................................................................................................... 5 ................................................................................................................ 6 ADNOTATION.............................................................................................................. 7 LISTA ABREVIERILOR............................................................................................... 8 INTRODUCERE............................................................................................................. 9 1. CIROZA HEPATIC: DE LA DESCOPERIRE PN LA PROBLEMA

SNTII PUBLICE............................................................................................ 16

1.1. Consideraii istorice........................................................................................... 16 1.2. Expunerea general a cirozei ca problema sntii publice ............................ 22 1.3. Concluzii la capitolul 1...................................................................................... 44

2. METODOLOGIA DE ORGANIZARE A CERCETRII I PRELUCRAREA MATEMATICO-STATISTIC A MATERIALULUI............................................

46

2.1. Caracteristica general a cercetrii i proiectrii eantionului........................... 46 2.2. Metode de cercetare........................................................................................... 51 2.3. Prelucrarea matematico-statistic a materialului............................................... 56 2.4. Concluzii la capitolul 2 ..................................................................................... 57

3. EVOLUIA CIROZELOR HEPATICE N POPULAIA REPUBLICII MOLDOVA..........................................................................

58

3.1. Evoluia i structura incidenei, prevalenei i caracteristica invaliditii prin ciroze hepatice la aduli (cercetare integral)..........................................................

58

3.2. Nivelul i structura mortalitii prin ciroze hepatice la aduli i prognozarea datelor privind morbiditatea i mortalitatea pn n anul 2020 ............................

80

3.3. Concluzii la capitolul 3...................................................................................... 85

4. CARACTERISTICA MEDICO-SOCIAL A CIROZEI HEPATICE I DETERMINAREA FACTORILOR DE RISC.........................

86

4.1. Caracteristica medico-social a adulilor care sufer de ciroze hepatice.....................................................................................................................

86

4.2. Factorii de risc de dezvoltare i cronicizarea cirozei hepatice la aduli............. 99 4.3. Concluzii la capitolul 4 ..................................................................................... 102

5. INTERACIUNEA STRII DE SNTATE N CIROZA HEPATIC I DETERMINANII SNTI..............................................................................

104

5.1. Impactul cirozei hepatice asupra sntii......................................................... 104 5.2. Managementul preveniei cirozei hepatice ....................................................... 123 5.3. Concluzii la capitolul 5............................................................................................ 130

CONCLUZII I RECOMANDRI................................................................................ 133 BIBLIOGRAFIE............................................................................................................. 138 ANEXE............ 147 Anexa 1. Ancheta privitor la bolnavul cu ciroz hepatic ................................. 148 Anexa 2. Clasificarea raioanelor Republicii Moldova dup rata incidenei cirozei

hepatice, 2011 (la 100 mii de aduli)........................................................................

149 Anexa 3. Clasificarea raioanelor Republicii Moldova dup rata prevalenei

cirozei hepatice, 2011 (la 100 mii de aduli).............................................................

150 Anexa 4. Top 10 al rilor cu cea mai mare i cu cea mai mic Speran de

Via la Natere (SVN) n aa. 2005-2010 i prognoza anilor 2045-2050................

151

4

Anexa 5. Zece cauze principale ale poverii bolii n lume, anii 2004 i 2030........... 152 Anexa 6. Prognoza DALY la nivel mondial pentru anii 2015 i 2030..................... 153 Anexa 7. Prognoza mortalitii (absolut i ponderea) n structur pe plan mondial

dup principalele clase de patologii i leziuni pentru anii 2015 i 2030..................

154 Anexa 8. Zece factori de risc (2002), n total DALY, pentru Republica Moldova,

dup sex....................................................................................................................

155 Anexa 9. Ponderea deceselor i DALY, atribuite la 10 cauze de baz, Republica

Moldova, anul 2002..................................................................................................

156 Anexa 10. Ponderea din totalul deceselor i DALY, atribuite celor 10 factori de

risc n Republica Moldova, anul 2002......................................................................

157 Anexa 11. Costul, eficacitatea i cost-eficacitatea anual a interveniilor de

control al consumului de alcool aplicate n Republica Moldova pe o perioad de 10 ani.........................................................................................................................

158 Anexa 12. Modelul epidemiologic al determinanilor strii de sntate................... 159 Anexa 13. Certificat ................................................................................................... 160 Anexa 14. Certificat ................................................................................................... 161 Anexa 15. Nota informativ-metodic ........................................................................ 162 Anexa 16. Certificat inovator 21........................................................................... 164 Anexa 17. Certificat inovator 22........................................................................... 165 Anexa 18. Certificat inovator 23........................................................................ 166 Anexa 19. Certificat inovator 24......................................................................... 167

DECLARAIA PRIVIND ASUMAREA RSPUNDERII........................................... 168 CV AL AUTORULUL.................................................................................................... 169

5

ADNOTARE

La teza de doctor n medicin a Larisei Solomon, cu denumirea Impactul cirozei hepatice asupra sntii populaiei Republicii Moldova, Chiinu 2014. Teza are urmtoarea structur: introducere, cinci capitole, concluzii i recomandri, bibliografie din 144 de titluri, 19 anexe, 146 de pagini text de baz, 61 de figuri, 18 tabele. Rezultatele obinute sunt incluse n 9 lucrri tiinifice, inclusiv 2 fr coautori.

Domeniul de studiu: medicin social i management. Scopul lucrrii: evaluarea impactului cirozei hepatice asupra sntii populaiei

Republicii Moldova pentru elaborarea msurilor de prevenire i reabilitare a bolnavilor cu aceast patologie.

Obiectivele lucrrii: 1. Evaluarea evoluiei i structurii morbiditii prin ciroze hepatice n Republica Moldova n anii 1998-2011. 2. Analiza evoluiei, structurii invaliditii i mortalitii n populaie din cauza cirozelor hepatice. 3. Determinarea aspectelor medico-sociale a bolnavilor cu ciroze hepatice din Republica Moldova. 4. Evaluarea i ierarhizarea factorilor de risc n ciroze hepatice. 5. Determinarea impactului cirozelor hepatice asupra sntii populaiei prin calcularea indicilor Anii Poteniali de Via Pierdui.

Metodologia cercetrii tiinifice: lucrarea s-a bazat pe studierea aspectelor medico-sociale ale cirozelor hepatice, determinarea factorilor etiologici n dezvoltarea i cronicizarea acestei patologii. n acest context au fost utilizate metode de cercetare: istoric, imperic, comparativ, biostatistic, metode epidemiologice, analiza de corelaie, regresie liniar, seria cronologic, statistica variaional, anchetarea. Cercetarea tiinific actual este un studiu descriptiv. Dup volumul eantionului a fost efectuat studiul selectiv i integral. Pentru estimarea factorilor de risc n apariia i cronicizarea cirozei hepatice la aduli, acetia au fost estimai prin studiul retrospectiv caz-control.

Noutatea i originalitatea tiinific: pentru prima dat n Republica Moldova s-a efectuat: a) descrierea modelului morbiditii prin ciroz hepatic; b) determinarea i ierarhizarea factorilor de risc autohtoni, ce duc la dezvoltarea i progresarea cirozei hepatice; c) calcularea decesului prematur prin ciroz hepatic (APVP); d) determinarea impactului cirozelor hepatice asupra sntii populaiei.

Semnificaia teoretic: rezultatele cercetrii sunt utilizate n procesul didactic, n elaborarea modelului de interaciune a diferitori factori n corelaie cu ciroza hepatic, atrgndu-se o atenie deosebit persoanelor cu risc relativ sporit de dezvoltare i cronicizare a patologiei cercetate.

Valoarea aplicativ: rezultatele cercetrii obinute de ctre autor au fost implementate n algoritmul de management i metodei de calcularea pronosticului morbiditii i mortalitii prin cirozei hepatice, metodei de calculare a decesului prematur prin ciroze hepatice (APVP), n utilizarea modelului estimrii a factorilor de risc n dezvoltarea i cronicizarea cirozei hepatice prin aplicarea chestionarului specializat.

Implementarea rezultatelor: rezultatele cercetrii tiinifice i-au gsit implementarea n elaborarea algoritmului de management i metodei de calculare a pronosticului morbiditii i mortalitii prin cirozei hepatice, metodei de calculare a decesului prematur prin ciroze hepatice (APVP), n utilizarea modelului estimrii a factorilor de risc n dezvoltarea i cronicizarea cirozei hepatice prin aplicarea chestionarului specializat.

Principiile de baz a studiului sunt utilizate n curricula universitar i postuniversitar n cadrul temelor: morbiditatea i invaliditatea populaiei, demografie, epidemiologie, aspectele medico-sociale ale maladiilor cronice neinfecioase, factori de risc, impactul bolilor cronice, promovarea modului sntos de via, educaie pentru sntate. Rezultatele cercetrii tiinifice au fost puse n baza notei informativ-metodice adresate medicilor igieniti i medicilor de familie, avnd ca scop familiarizarea lor cu rezultatele cercetrilor tiinifice i direcionarea activitii acestora spre monitorizarea factorilor de risc i diminuarea incidenei cirozei hepatice.

6

, 2014. : , , , 144 , 19 , 146 , 61 , 18 . 9 , 2 .

: . :

.

: 1. 1998-2011 . 2. , . 3. - , . 4. . 5. .

, : ) ; ) ; ) (PYLL); ) .

: , , , .

: , , ((PYLL), , .

. , : , , , - , , , . , , .

7

ADNOTATION

To the PhD thesis in medicine by Larisa Solomon, on the subject The lever cirrhosis

impact on population health in Republic of Moldova, Chisinau 2014. The present thesis

includes: introduction, five chapters, conclusions and recommendations, the bibliography of 144

literary sources, 19 annexes, 146 pages of basic text, 61 pictures, 18 tables. The achieved results

published in the 9 scientific sources, including 2 without co-authors.

Research field: social medicine and management.

Purpose: health impact assessment cirrhosis Moldovian population to develop prevention

and rehabilitation of patients with this pathology.

The objectives of the paper: 1. Progress evaluation and cirrhosis morbidity structure in

Moldova during 1998-2011. 2. Analysis of evolution, disability and mortality in the population

to liver cirrhosis. 3. Determination of medical and social aspects of patients with liver cirrhosis

in Moldova. 4. Evaluation and prioritizing risk factors of liver cirrhosis. 5. Determinates the

impact on public health of liver cirrhosis by calculating Potential Years of Life Lost.

Originality and scientific novelty is that for the first time in the Republic of Moldova

there was performed: a. description of liver cirrhosis morbidity model; b. determined and

prioritized the local risk factors in development and progression of liver cirrhosis of liver

cirrhosis; c. calculation of premature death caused by liver cirrhosis (Potential Years of Life

Lost); d. determining the health impact of liver cirrhosis.

Theoretical significance of the study: research results are used in teaching, the

development of the model of interaction of various factors correlated with liver cirrhosis,

drawing particular attention to people with relatively high risk of developing chronic pathology

and investigated.

Practical value: research results obtained by the author were implemented management

algorithm and the method of calculating the prognosis of liver cirrhosis morbidity and mortality,

the method of calculation of premature death by cirrhosis (PYLL), the estimation model using

risk factors development and chronic liver cirrhosis by applying specialized questionnaire.

The results of scientific research. Basic principles of research put into the program of the

university and post-graduate university education, under the themes: morbidity and disability,

demography, epidemiology, medical and social aspects of chronic non-communicable diseases,

risk factors, the impact of chronic diseases, and promotion of healthy lifestyles. Results of the

study as a basis for methodological notes for preventive medicine physicians and family doctors,

to get acquainted with the results of scientific research, and directing their activities to

monitoring the risk factors and reduce the incidence of liver cirrhosis.

8

LISTA ABREVIERILOR

APVP (eng. PYLL) Anii Poteniali de Via Pierdui

BAD Bolile aparatului digestiv

BIC Boala ischemic a inimii

CH Ciroza hepatic

CHNN Ciroza hepatic de etiologie neviral

CHP Cancerul hepatic primar

CHV Ciroza hepatic de etiologie viral

CSI Comunitatea Statelor Independente

DALY Anii de via cu rectificare la dizabilitate un an de via sntos pierdut

HBV Virus hepatic B

HC Hepatita cronic

HCV Virusul hepatic C

HDV Virusul hepatic D

IDU Indicele Dezvoltrii Umane

IMC Indicele Masei Corporale

ITS Infecii cu transmitere sexual

LE (eng. HALE) Sperana de via sntoas la natere

MDL Lei moldoveneti

OMS Organizaia Mondial a Sntii

PIB Produsul intern brut

PNUD Programul Naiunilor Unite pentru Dezvoltare

PPC Paritatea puterii de cumprare

PYLD (eng. Potential Years Lived with Disability) Anii trii cu incapacitate

QALY (eng. Quality-Ajusted Life Year) Anii de via salvai i calitatea acestora

RA Riscul atribuabil

RM Republica Moldova

RSM Rata standardizat a mortalitii

SVN (eng. LE) Sperana de via la natere

TB Tuberculoza

UE Uniunea European

VAM Vrst apt de munc

9

INTRODUCERE

Actualitatea i importana temei. n conformitate cu Buletinul Informativ al OMS din

iunie 2011, dup estimrile experilor, n anul 2008, pe plan mondial, au decedat 57 mln. de

persoane, cauza principal, de la un an la altul, fiind maladiile cronice. n rile cu venituri mari,

2/3 din populaie triete mai mult de 70 de ani i decedeaz, n primul rnd, din cauza unor boli

cronice: boli cardiovasculare, boal pulmonar cronic obstructiv, cancer, diabet sau demen.

Infeciile pulmonare sunt unica cauz principal a deceselor infecioase. n rile cu venituri

medii, aproximativ 1/2 din populaie triete pn la 70 de ani, totodat, maladiile cronice, ca i

n rile cu venituri mari, sunt principala cauz de decese. Cu toate acestea, spre deosebire de

rile cu venituri mari, printre principalele cauze de decese sunt TB, HIV/SIDA i accidentele

rutiere. n rile cu venituri mici, pn la 70 de ani supravieuiete unul din cinci persoane, iar

peste 1/3 din totalul deceselor revine copiilor sub 5 ani. Cele mai principale cauze de deces sunt

maladiile infecioase: infecii pulmonare, boli diareice, HIV/SIDA, TB i malarie. Complicaiile

n timpul sarcinii i la natere, mpreun, rmn n continuare principala cauz de deces la sugari

i la mam [146].

n toate regiunile lumii, probabilitatea deceselor n rndul brbailor n vrsta de 15-60 de

ani, este mai nalt dect printre femeile aceleiai categorii de vrst i motivul acestei

probabiliti const n prevalena sporit de maladii cardiace i traumatisme, inclusiv ca urmare a

violenei i conflictelor.

Depresia este principala cauz de ani pierdui din cauza invaliditii (DALY), povara creia

la femei este cu 50% mai mare dect la brbai. Ca i n rile cu venituri mici i medii, n rile

cu venituri mari consumul excesiv de alcool este n Top 10 al cauzelor de invaliditate

(handicap) [147].

n mileniul trei, cnd cerinele de via cresc cu vitez maximal, problema sntii

populaiei ocup primul loc printre cele majore. Sntatea este un rspuns care permite persoanei

s-i desfoare activitile zilnice fr restricii personale ce pot fi prevenite [51].

n ultimele decenii patologia aparatului digestiv a devenit o problem de sntate public,

fapt dovedit prin sporirea morbiditii generale, ratei cronicizrii infeciei, invalidizrii precoce a

persoanelor apte de munc i a mortalitii prin aceste maladii. Impactul biologic i social este

remarcabil. Ciroza hepatic reprezint faze avansate ale hepatitelor cronice, hepatozelor i altor

afeciuni ale ficatului, avnd ca substrat diveri factori etiologici i favorizani, ce difer de la o

ar la alta [7, 11, 12,15, 16, 17].

n ultimii ani a devenit mai acut problema narcomaniei, alcoolismului, migraia populaiei,

creterea n permanen a incidenei infeciilor sexual-transmisibile i HIV/SIDA. Toate cele

10

expuse influeneaz direct asupra rspndirii bolilor hepatice n lume, i nu n ultimul rnd n

Republica Moldova [2, 5, 8, 12, 22, 28, 50, 52, 53, 66, 77, 84, 94, 111].

Tradiiile populaiei republicii n consumarea alcoolului, factorii nutriionali, cultivarea

tutunului i utilizarea pesticidelor n agricultur sunt favorabile n apariia cirozei hepatice [53,

83, 108].

Descrierea situaiei din domeniul de cercetare i identificarea problemelor de

cercetare. Afeciunile hepatice prezint o problem serioas medico-social pentru lumea

contemporan. Larga rspndire, predispoziia spre evoluia cronic progresiv, soldat cu ciroza

hepatic sau carcinomul hepatocelular, determin preponderena maladiilor hepatice n

constituirea indicelui nalt de mortalitate din cauza acestei patologii. Ciroza hepatic a dobndit o

importan major pe plan naional i mondial, prin morbiditatea ridicat, n cretere, prin

complicaiile grave pe care le determin i nu n ultimul rnd prin costurile sociale extrem de

ridicate pe care le induce. Astfel, se constat o preocupare a forurilor tiinifice medicale de a

stabili un algoritm eficient de diagnostic, de a implementa protocoale terapeutice i de a realiza

un management adecvat al complicaiilor. n ultimele statistici publicate de OMS numrul

deceselor cauzate de ciroz (excluznd carcinomul hepatocelular) este estimat la aproximativ

800 000/an, peste 70% din cazurile de mortalitate prin boli digestive datorndu-se hepatopatiilor

cronice i cirozei hepatice. n rile economic dezvoltate ciroza hepatic este una dintre cele ase

cauze primare de deces. n Republica Moldova situaia este i mai grav. Dac n anii '80 n

Republica Moldova la 100 mii de locuitori din cauza cirozei decedau 60-65 de persoane, n anul

2011 aceast cifr este de 78 de persoane.

Conform datelor OMS, pe parcursul ultimilor 20 de ani, mortalitatea prin ciroz hepatic

este n cretere continu. n rile economic dezvoltate, ciroza hepatic este una dintre cele ase

cauze primare de deces [38, 85, 86, 87, 93, 96, 97, 98, 99, 101].

n Republica Moldova situaia este i mai grav. n structura incidenei generale la aduli

afeciunile aparatului digestiv ocup al treilea loc dup bolile aparatului respirator i leziuni

traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe [4, 16, 17, 38, 49, 53, 60]. Ciroza

hepatic este o patologie cu rspndire larg n Republica Moldova. n ultimii ani s-a nregistrat

o tendin general de sporire a morbiditii prin ciroze hepatice. Dup datele statisticii oficiale

rata incidenei a crescut de 1,6 ori, constituind n anul 1998 la 100 mii de aduli 39,0 cazuri noi,

fa de 63,7 cazuri n anul 2011 [53, 55, 60].

n structura invaliditii primare bolile tractului digestiv se plaseaz pe locul VII, iar n

structura intern cirozei hepatice i revine 69,0 % din cazuri (urban 63,0%, rural 72,0%) [54,

60, 62].

11

n structura mortalitii generale mortalitatea cauzat de bolile aparatului digestiv ocup a

treia poziie dup bolile aparatului circulator i tumori [38, 49, 53, 60, 68, 108]. Dup

neoplasme, ciroza hepatic este cea mai frecvent cauz a decesului n gastroenterologie.

Evoluia cirozei hepatice compensate poate fi foarte lent i persist chiar 20-30 de ani. Ritmul

decompensrii este de 10% pe an. n ciroza hepatic supravieuirea de 10 ani constituie 47%. n

ciroza hepatic decompensat numai 1621% dintre bolnavi supravieuiesc 5-6 ani, iar peste

75% decedeaz n acest interval [9, 49, 45, 101, 104]. Dup datele American College of

Physicians, etiologia cirozei hepatice este corelat direct cu supravieuirea de 5 i 10 ani (Tab.

1.1).

Tabelul 1.1. Prognoza de supravieuire de 5 i 10 ani n corelaie cu etiologia cirozei

hepatice, % [156]

Etiologia cirozei hepatice Supravieuirea de 5 ani, % Supravieuirea de 10 ani, %

Alcool 23 7

Criptogen 33 20

Hepatita viral C 38 24

Hepatita viral B 48 20

Hemacromatoza 41 22

CH autoimun 46 23

CH primar biliar 56 39

Indicatorii mortalitii generale n Republica Moldova, dup datele OMS, depesc

aproximativ cu 10% rile Europei, clasate n grupa Eur-B+C, i de 2,0 ori pentru rile

Europei, clasate n grupa Eur-A. Clasamentul respectiv al rilor Regiunii Europene a fost

aprobat de OMS dup indicii mortalitii infantile i generale n anul 2000 [60, 75, 76].

Nivelul nalt al mortalitii prin bolile aparatului digestiv este constatat i de organismele

internaionale, i, conform datelor Biroului European al OMS, n Republica Moldova, acest

indice n anul 2010 a depit de 2,2 ori indicii respectivi ai rilor europene din grupa Eur-B+C i

de 4,8 ori pentru rile Europei, clasate n grupe Eur-A. Analiznd ultimele date disponibile

(a.2009), pentru a compara rile pe plan mondial, relatm c cea mai mic rat standardizat a

mortalitii (RSM) prin BAD a fost nregistrat n Islanda 15,25, urmat de Norvegia 16,69,

Suedia 17,92, rile regiunii Eur-A 26,74. n topul rilor cu cea mai mare rat Republica

Moldova s-a plasat pe primul loc cu rata de 120,78, urmat de Krgzstan 78,14, Romnia

65,99, Ungaria 65,55, rile CSI 58,34, rile regiunii Eur- B+C 54,64 [21].

12

n ceea ce privete nivelul mortalitii prin boli cronice ale ficatului i ciroz hepatic,

constatm c n anul 2010, RSM n Republica Moldova a depit de 3,0 ori indicii caracteristici

rilor europene din grupa Eur-B+C, de 10 ori rilor din grup Eur-A i de 5,8 ori fa de

nivelul Regiunii Europene. Cele mai recente informaii disponibile pentru comparaie sunt pentru

anul 2009, care denot c cea mai mic rat standardizat a mortalitii prin bolile cronice ale

ficatului i ciroza hepatic a fost nregistrat n Muntenegru cu valoarea de 0,17, urmat de

Islanda 1,94, Norvegia 3,35, Israel 4,0, Olanda 4,03, Malta 4,26, rile regiunii Euro-

B+C 10,3. n topul rilor cu cea mai mare rat, Republica Moldova ocup primul loc, cu

valoarea de 96,16, urmat de Krgzstan 66,26, Romnia 46,62, rile regiunii Eur- B+C

31,31 [21].

Reieind din cele menionate, este justificat necesitatea unui studiu complex al aspectelor

medico-sociale ale cirozelor hepatice, ce duc la rspndirea lor i la impactul cirozelor hepatice

asupra sntii populaiei. Astfel, scopul propus al cercetrii este evaluarea impactului cirozei

hepatice asupra sntii populaiei Republicii Moldova pentru elaborarea msurilor de prevenire

i reabilitare a bolnavilor cu aceast patologie.

Pentru realizarea scopului propus n cercetarea curent au fost trasate urmtoarele

obiective:

1. Evaluarea evoluiei i a structurii morbiditii prin ciroze hepatice n Republica

Moldova n anii 1998-2011.

2. Analiza evoluiei, structurii invaliditii i mortalitii n populaie din cauza cirozelor

hepatice.

3. Determinarea aspectelor medico-sociale ale bolnavilor cu ciroze hepatice din

Republica Moldova.

4. Evaluarea i ierarhizarea factorilor de risc n ciroze hepatice.

5. Determinarea impactului cirozelor hepatice asupra sntii populaiei prin calcularea

indicelui Anii Poteniali de Via Pierdui (APVP).

Suportul teoretico-tiinific. Lucrarea s-a bazat pe studierea aspectelor medico-sociale ale

cirozelor hepatice, determinarea factorilor de risc n dezvoltarea i cronicizarea acestei patologii.

n acest context au fost utilizate metode de cercetare: istoric, imperic, comparativ,

biostatistic, metode epidemiologice, analiza de corelaie, regresie liniar, seria cronologic,

statistica variaional, anchetarea.

Metodele de cercetare s-au bazat pe multitudinea de materiale expuse i descrise de savanii

autohtoni i internaionali: Dumbrava V.-T., Lupaco I., Berliba E., Pntea V., Andriu C.,

13

Spnu C., Rmi C., Proca N., Tintiuc D., Spinei L., Lozan O., Safronie V., Moscalu I.,

., ., Yanoschi G., Lopez AD., Murraz CJL., Mathers CD.

Baza teoretic a tezei a constituit: Programul Naional de combatere a hepatitelor virale B, C

i D pentru anii 2012-2016, aprobat prin Hotrrea de Guvern Nr.90 din 13 februarie 2012 [149],

datele statisticii medicale oficiale [54, 60, 119], bazele de date ale OMS [21, 114, 118, 120, 127,

131, 132, 140, 141], Eurostat-ului [122], publicaiile Programului Naiunilor Unite pentru

Dezvoltare [123] i altele.

Suportul metodologic al cercetrii. Cercetarea tiinific actual este un studiu descriptiv.

Dup volumul eantionului a fost efectuat studiul selectiv i integral. Pentru estimarea factorilor

de risc n apariia i cronicizarea cirozei hepatice la aduli, acetia au fost estimai prin studiul

retrospectiv caz-control.

Studiul descriptiv. Dup volumul eantionului a fost efectuat studiul integral i selectiv.

Scopul analizei morbiditii este de a cunoate ct mai complet frecvena bolii n populaie i

tendinele de evoluie ale acesteia. n analiza morbiditii se va determina frecvena factorilor de

risc n populaia susceptibil de a face o anumit boal.

La prima etap a fost cercetat nivelul i structura morbiditii (incidena, prevalena) prin

ciroze hepatice la aduli n municipii, cele trei zone economico-geografice i pe republic n

ntregime. Unitatea de observaie a fost reprezentat de adultul de la 18 ani i mai mult cu ciroz

hepatic n funcie de persoan, loc i timp; au fost efectuate trei tipuri fundamentale de

comparaii: demografice, geografice, temporale. Datele primare au fost selectate din formularele

statistice.

La etapa a doua a fost analizat invaliditatea primar pe perioada anilor 1998-2011: au fost

studiate 8 659 de cazuri de invaliditate din cauza cirozei hepatice, cu media anual de 618,5

cazuri, extrase din raportul statistic Nr. 27 A onsiliul local de expertiz medical a vitalitii

(CEMV) [54], concentrate la Centrul Naional de Management n Sntate.

Cu scop de studiere a mortalitii n urma cirozei hepatice la etapa a treia au fost studiate 44

283 de certificate de deces al persoanelor decedate n urma cirozei hepatice, n perioada anilor

1998-2011, cu media anual 3163,1 decese.

n conformitate cu obiectivele cercetrii n cadrul studiului a fost determinat impactul

cirozelor hepatice asupra sntii populaiei prin calcularea indicelui Anii Poteniali de Via

Pierdui (APVP) pentru anii 1998 i 2011, dup formula de calcul [37, 63, 64 ,65].

Grupul-int la cercetri: bolnavii (aduli) cu ciroze hepatice.

La etapa a patra au fost studiate aspectele medico-sociale ale cirozelor hepatice la aduli

din Republica Moldova printr-un studiu selectiv, cu elaborarea chestionarului special. Acest

14

chestionar a fost ndeplinit de persoanele, care sufer de ciroz hepatic. El const din 30 de

ntrebri. Chestionarul a fost alctuit din 2 capitole. Astfel, volumul necesar eantionului a

constituit 368 de bolnavi cu ciroze hepatice. Reieind din proporia bolnavilor cu ciroze hepatice

din mediul urban i rural, pentru studiu a fost stabilit: mediul urban 63 (17 %) de cazuri,

mediul rural 305 (83 %) de cazuri. Reieind din proporia bolnavilor cu ciroze hepatice n

mediul rural n teritoriile reprezentate, numrul necesar pentru studiu va fi: Zona Nord 92 (30

%), Zona Centru 149 (49 %), Zona Sud 64 (21 %).

Noutatea i originalitatea tiinific a cercetrii. Pentru prima dat n Republica

Moldova s-a realizat:

1. Descrierea modelului morbiditii prin ciroz hepatic n Republica Moldova.

2. Determinarea i ierarhizarea factorilor de risc autohtoni, ce duc la dezvoltarea i

progresarea cirozelor hepatice.

3. Calcularea decesului prematur prin ciroza hepatic (APVP).

4. Determinarea impactului cirozelor hepatice asupra sntii populaiei.

n urma cercetrii au fost identificate unele abordri inovaionale:

1. S-au studiat aspectele medico-sociale ale bolnavilor cu ciroze hepatice.

2. S-au studiat factorii de risc ce duc la dezvoltarea i progresarea cirozei hepatice.

3. S-a calculat decesul prematur prin ciroza hepatic (APVP).

Semnificaia teoretic. Rezultatele cercetrii sunt utilizate n procesul didactic, n

elaborarea modelului de interaciune a diferitor factorii n corelaie cu ciroza hepatic n

condiiile actuale din Republica Moldova, atrgndu-se o atenie deosebit persoanelor cu risc

relativ sporit de dezvoltare i cronicizare a patologiei cercetate.

Valoarea aplicativ a lucrrii: Rezultatele cercetrii obinute de ctre autor au fost

implementate n algoritmul de management i metodei de calcularea pronosticului morbiditii i

mortalitii prin cirozei hepatice, metodei de calculare a decesului prematur prin ciroze hepatice

(APVP), n utilizarea modelului estimrii a factorilor de risc n dezvoltarea i cronicizarea cirozei

hepatice prin aplicarea chestionarului specializat.

Aprobarea rezultatelor. Rezultatele cu impact al studiului au fost elucidate prin

prezentri la diverse ntruniri tiinifice:

1. Conferine anuale ale colaboratorilor i studenilor USMF N. Testemianu,

Probleme actuale de Sntate Public i Management, a.2005, 2006, 2007, 2012.

2. Conferina tiinifico-practic Naional Sntatea copiilor i factorii exogeni de

risc cu participare Internaional, 4 - 5 mai 2012, Chiinu, Republica Moldova.

15

3. Congresul III al Medicilor de Familie din Republica Moldova cu participare

internaional 17 18 Mai 2012, Chiinu, Republica Moldova.

Teza a fost discutat i aprobat la edina catedrei Medicin Social i Management

Sanitar a FECMF USMF Nicolae Testemianu (proces verbal nr.16 din 27.12.2012) i la

edina Seminarului tiinific de profil la specialitatea 331.03 Medicin social i

Management (proces verbal nr.4 din 21.06.2013).

Publicaii la tema tezei: n baza materialelor tezei au fost publicate 9 lucrri tiinifice,

dintre care 7 articole n culegeri de materiale recenzate naionale, unul este prezentat spre

publicare, dou articole n culegeri de materiale recenzate naionale cu participarea

internaional.

n Introducere sunt aduse dovezi, ce definesc ciroza hepatic ca fiind o problem a

sntii publice, i acest fapt se argumenteaz prin sporirea morbiditii generale, ratei

cronicizrii infeciei, invalidizrii precoce a persoanelor apte de munc i a mortalitii prin

aceste maladii. Datele acestea argumenteaz necesitatea cercetrii tiinifice efectuate n lucrarea

de fa. Sunt formulate scopurile i obiectivele studiului. Descrierea i expunerea inovaiei

tiinifice a rezultatelor obinute confirm aspectul tiinific al studiului efectuat i semnificaia

lui pentru medicin.

n Capitolul I, prin revista literaturii din domeniu, se descrie situaia epidemiologic

privind ciroza hepatic la nivel naional i mondial, privind morbiditatea, invaliditatea i

mortalitatea. n acest capitol este redat sinteza literaturii din domeniu - 144 de surse tiinifice,

care reflect nsemntatea studiului dat. Informaia acumulat n acest capitol descrie problema

cercetat din toate poziiile, n ansamblu, caracteristice analizei n complexitate a fenomenului n

discuie.

n Capitolul II sunt descrise detaliat metodologia, metodele i materialele de cercetare

folosite de autor n procesul studiilor tiinifice efectuate. Sunt redate formule de calcul, precum

i chestionarul elaborat, utilizate de autor n prelucrarea datelor. n cadrul cercetrii s-a stabilit

eantionul de intervievare a 368 de persoane. Din acest numr, 63 sunt din mediul urban i 305 -

din mediul rural. Chestionarea a fost organizat n raioanele Cahul, Ungheni, mun. Bli i

Chiinu. Reieind din aceea, ca statistica oficial acumuleaz date pentru ciroze hepatice

mpreun cu hepatite virale (prin Forma 29-sn. ,,Privind bolnavii cu hepatite cronice i ciroze

hepatice), de ctre autor, pentru anii 2003-2011, au fost calculate toi indicatorii, ce

caracterizeaz nivelul i structura cirozei hepatice n funcie de sex, mediu de reedin, grupe de

vrst.

16

n Capitolul III sunt studiate unele aspecte epidemiologice ale cirozei hepatice n

populaia adult din Republica Moldova, prin analiza evoluiei i structurii incidenei,

prevalenei, invaliditii i mortalitii cauzate de patologia cercetat. Rezultatele cercetrii

obinute de ctre autor au fost implementate n algoritmul de management i metodei de

calculare a pronosticului morbiditii i mortalitii prin cirozei hepatice, metodei de calculare a

decesului prematur prin ciroze hepatice (APVP), n utilizarea modelului estimrii a factorilor de

risc n dezvoltarea i cronicizarea cirozei hepatice prin aplicarea chestionarului specializat.

n Capitolul IV sunt descrise caracteristicile medico-sociale ale adulilor care sufer de

ciroze hepatice i identificai factorii de risc autohtoni responsabili de dezvoltarea i progresarea

cirozei la aduli. Caracteristicile incluse n chestionare au fost divizate n dou capitole:

caracteristica general a bolnavului i caracteristica general a sntii. Cercetarea a fost

promovat n anul 2006. n acest capitol au fost descrise principiile de selectare a cazurilor n

funcie de loc, timp, persoan i principiile de aplicare a studiului. Rezultatele cercetrii au fost

stocate i evaluate.

n Capitolul V este redat impactul cirozei hepatice asupra sntii populaiei Republicii

Moldova prin calcularea indicelui Anii Poteniali de Via Pierdui, prin metoda regresiei liniare

s-a efectuat prognozarea nivelului incidenei i mortalitii prin ciroze hepatice la aduli n

Republica Moldova pn n anul 2020 i s-a efectuat analiza corelaiei dintre inciden,

prevalen, invaliditate i mortalitate, cu constituirea arborelui indicilor sntii.

Totodat, a fost descris i managementul preveniei cirozei hepatice la aduli, cu

argumentarea faptului c starea sntii unei populaii necesit a fi privit nu numai din poziia

sectorului sanitar, ci prin intervenirea aciunilor de promovare a sntii: factorilor sociali,

politici, economici etc.

1. CIROZA HEPATIC: DE LA DESCOPERIRE

PN LA PROBLEMA SNTII PUBLICE

1.1. Consideraii istorice

Ficatul este, probabil, singurul organ cruia i s-a ridicat un monument. Acesta a fost

inaugurat n 1987, n oraul Balen din nordul Spaniei, ca un omagiu adus organului, care-i

ndeplinete funciile pe tcute fr a se plnge vreodat, sacrificndu-se. De fapt, monumentul

reprezint un ficat alcoolic i a fost dedicat ficatului de ctre un medic, cu scopul declarat ca cei

care l vd s-i reduc consumul de alcool [7, 12, 67].

Alcoolul nu este singura cauz de suferine hepatice. Se adaug virusurile, medicamentele

hepatotoxice, toxicele industriale etc. Aceste multiple agresiuni realizeaz destrucii celulare

17

hepatice. Dei ficatul posed o mare capacitate de regenerare, persistena agresiunilor sau o

reactivitate individual deosebit determin instalarea suferinelor hepatice cronice. Cunoaterea

acestora, a posibilitilor de prevenire este necesar pentru a se evita atingerea n faz de ciroz

hepatic, stadiu ireversibil al hepatopatiilor cronice [12].

Conceptul de ciroz hepatic nu definete o singur boal ci, stadiul avansat, ireversibil a

numeroase afeciuni hepatice, n evoluia crora intervine o inflamaie activ a ficatului. n

literatura contemporan exist lucrri tiinifice [18], care indic posibilitatea evoluiei regresive

a cirozei hepatice, dar totui posibilitatea regresiei morfologice necesit dovezi n continuare.

Se vorbete pentru prima dat despre ficatul dur, cirotic, n secolul al XVI-lea, fr niciun

fel de analiz clinic sau anatomic despre aceste observri. Abia n secolul al XVII-lea se

precizeaz duritatea ficatului ca faz terminal a bolilor cronice de ficat. Astfel, pe la 1685, ntr-

un modest tratat de medicin, se vorbete despre aceast faz de duritate nsoit de apariia unor

noduri la suprafaa ficatului. A ajuns aproape legendar descripia lui GB.Morgagni asupra bolii

senatorului veneian Gaspar Lombria, manifestat printr-un ficat mic, dur, o splin mare i cu

prezen de lichid n abdomen. Pn la sfritul secolul al XVIII-lea nu exist mai multe

amnunte despre aceast boal, studiul anatomiei i fiziologiei normale i patologice fiind nc

nesistematizat i sprijinit pe baze tiinifice slabe [67].

Adevrata identificare a acestei afeciuni n cadrul patologiei hepatice o realizeaz

R.Lannec. El i i d denumirea de ciroz, de la cuvntul grec kirrhos, care nseamn galben-

portocaliu, rocat, a nodulilor de la suprafaa ficatului.

n prima ediie a tratatului su Auscultaie medical, R.Lannec descrie foaia de

observaie a unui soldat din armata lui Dumouriez, care sufer de o pleurezie i care are un ficat

mic, redus la o treime, cu suprafaa mamelonat, prezentnd la seciune numeroase granulaii de

form ovoid sau rotund, de culoare galben-roiatic. Aceast observaie constituie prima

descriere anatomic a cirozei portale. R.Lannec nu are o noiune clar asupra acesteia i

consider nodulii ficatului cirotic ca nite neoformaiiuni ce se dezvolt n alte organe. El spune

n tratat c: acest tip de cretere aparine grupei de formaiuni amestecate sub numele de

squirrhus; cred c aceasta poate fi numit ciroz pentru coloraia ei [12, 67].

Elementele neclare din concepia lui R.Lannec asupra cirozelor sunt ncetul cu ncetul

nlturate. Astfel, Bouillaud, n 1826, arat c nodurile ficatului cirotic nu sunt neoformaiuni

propriu-zise, ci regenerri parenchimatoase. R.Brigth (1827) introduce n studiul su asupra

cirozelor gndirea fiziologic i afirm c leziunile ficatului produc obstrucia general n

ramurile venei porte i devin cauza imediat a ascitei, independent de condiiile morbide care pot

rezulta pentru snge, care nu leapd n ficat substanele ce trebuie eliminate prin secreia

18

biliar J.Cruveilhier, dup numeroase studii anatomo-clinice, ajunge la concluzia ca ciroza este

rezultatul atrofiei unei pari a ficatului, cu hipertrofia celei rmase nealterate.

Progresele anatomiei patologice, perfecionarea tehnici histologice aduc precizri i

clarificri nsemnate n problema cirozelor. n lucrarea sa din 1833 Cercetri asupra structurii

ficatului, Kiernan demonstreaz existena normal a unei reele conjuctive ce nconjoar i

ptrunde n lobuli hepatici i conclude c n procesul cirotic dezvoltarea anormal a acestui esut

conjunctiv, care este o componen obinuit a glandei, joac un rol decisiv. Din acest moment,

studiul cirozelor ia un pronunat caracter histologic i fiziopatologic, ceea ce constituie o

orientare pe un fga tiinific fertil.

Pn n 1853, cnd A.M.Gubler public Teoria cirozelor, nu se cunoate dect un singur

fel de ciroz, aceea atrofic, descris iniial de R.Lannec. n a doua jumtate a secolului al XIX-

lea se recunosc mai multe forme de ciroze.

n 1876, J.M.Charcot i A.Gombault descriu ciroza hipertrofic, cu ficat voluminos i cu

icter mai mult sau mai puin pronunat. Pn la aceast dat, ciroza hipertrofic este considerat

ca faz iniial a oricrei ciroze atrofice venoase. Numai dup studiile lui Hazem asupra

repartiiei esutului scleros i ale lui Cornil, care constat inflamaia canaliculelor biliare i

neoformaiunea de canalicule biliare itra- i extralobulare, se ajunge la descrierea unei ciroze de

origine biliar, distinct de cea portal, venoas. n teza sa din 1876 Cercetri asupra unei ciroze

hipertrofice a ficatului cu icter, V.C.Hanot demonstreaz c inflamaia micilor canale biliare ale

spaiilor portale poate fi punctul de plecare al unor leziuni specifice, constituind un tip distinct de

ciroz, pe care o numete ciroz hipertrofic biliar.

Totui, pn la sfritul secolului al XIX-lea, cercettorii au o concepie neclar despre

ciroza hipertrofic i confund deseori cea ce constituiea faza iniial hipertrofic a cirozei

atrofice cu ciroza hipertrofic biliar. Abia n 1890, V.C.Hanot i A.M.Gilbert individualizeaz

ciroz hipertrofic venoas, alcoolic, pe care o separ net de cea biliar, descris de V.C.Hanot

n teza sa. La aceasta au contribuit primele cercetri experimentale pe animale, ntreprinse de

Leeg i completate de A.Charcot i J.M.Gombault. Efectund ligatura permanent a canalului

coledoc, acetia produc o angiocolit i periangiocolit, care conduc ulterior la o hiperplazie

conjunctiv, asemntoare cu acea a ficatului atins de ciroz hipertrofic biliar. De asemenea,

Bouchard injecteaz n rdcina venei porte o suspensie de naftol n ap, producnd o inflamaie

i obstrucia vasului, n jurul cruia esutul conjuctiv se hiperplaziaz [67].

Astfel, epoca lui R.Lannec nu se caracterizeaz numai prin studiul anatomic i clinic al

cirozelor, pe lng primele ncercri experimentale pe animale, cercettorii sunt preocupai de

histogeneza cirozelor, de natura proceselor histopatologice i de evoluia lor. Vestitul

19

anatomopatolog C.Rokitanski privete procesul cirotic ca pe un proces inflamator cronic, o

alterare scleroas a ficatului prin infiltraie difuz. F.T.Frerichs, n 1861, descrie dou stadii ale

acestui proces inflamator: proliferarea esutului conjunctiv i retracia scleroas a acestui esut cu

formarea nodulilor. Pn aici noiunea de ciroz se limiteaz la proliferarea conjunctiv

interlobar i periportal, n care se gsesc infiltrate limfocitare i neoformaiuni canaliculare

biliare. Procesul patologic apare, n primul rnd, ca un proces inflamator cronic i de aici se

dezvolt ideea de hepatit cronic interstiial, productiv. Prin scleroza cicatriceal se ajunge la

atrofie celular, la degenerarea parenchimatoas prin comprimare i dislocare, fiind un proces

secundar inflamaiei. Consecina acestui proces primar inflamator, cu degenerescen epitelial

secundar, este micorarea organului i staza crescut n ntregul sistem portal prin ngustarea

ramurilor venei porte, comprimate de esutul scleros.

mpotriva genezei inflamatorii a cirozelor se ridic teoria degenerrii parenchimatoase

primitive, susinut de J.Kretz i M.Ackermann. Leziunile pornesc de la periferie spre centrul

lobului, fiind urmate de regenerarea parenchimului. Alternarea periodic dintre degenerare i

regenerare schimb morfologia acinilor normali, producnd o restructurare arhitectural a

glandei. Cu timpul, procesul degenerativ predomin fa de cel regenerativ, care devine din ce n

ce mai slab, mai ineficace i n locul su se produce o proliferare vicariant de esut conjunctiv,

cu localizare interlobular, periportal [12].

Proliferarea conjunctiv este astfel un proces secundar, fie vicariant, pentru a compensa

pierderile de esut parenchimatos, fie anafilactic, prin excitarea esutului conjunctiv prin

substanele rezultate din dezagregrile celulelor hepatice. Pn la teoria lui J.Kretz i

M.Ackermann, deci pn aproape de sfritul secolului al XIX-lea, ciroza era considerat ca o

boal rezultat din hiperplazia difuz inflamatorie a esutului conjunctiv interstiial, care

comprim progresiv parenchimul hepatic. Odat cu apariia acestei teorii, toat istoria cirozei se

rezum la disputele asupra naturii procesului patologic: boal primitiv celular, boal a esutului

conjunctiv sau a ambelor? Cercetrile ulterioare vor dovedi c ambele teorii, att cea primitiv

inflamatorie, ct i cea primitiv degenerativ, pctuiesc prin exclusivism i prin excesiv

schematizare.

Congresul internaional de medicin de la Moscova, din 1897, marcheaz o er nou n

studiul cirozelor; aici se trag concluziile la studiile anatomice, clinice i fiziopatologice asupra

cirozelor. Se determin formele clinice ale cirozelor i infinitatea formelor de trecere de la o

variant la cealalt, precum i formele mixte. Aceast epoc poate fi denumit i epoca cirozei

experimentale. Ea a relevat multitudinea factorilor cirogeni i modul lor de aciune. Astfel, n

1896, Van Heukelom susine simultaneitatea alterrilor sclerogene i a degenerrilor celulare

20

progresive. Ciroza nu este nici exclusiv o hepatit interstiial i nici o hepatoz, ci ambele la un

loc, o hepatit-hepatoz. Aceast nou concepie, a asocierii proceselor de natur diferit, i-a

gsit cristalizarea n definiia lui G.K.Mallory, care, n 1911, privete ciroza ca o leziune cronic

progresiv distructiv asociat cu o activitate reparatoare i o retracie a esutului conjunctiv. Ea

poate duce la icter prin obstruarea cilor biliare, iar prin obstruarea sistemului portal, la congestia

portal i ascit. Definiia este clinic i fiziopatologic, ntruct ciroza reprezint astfel

rezultatul unui complex de condiii sclerogene hepatice, progresive, n care distrugerea celular

este asociat cu creterea esutului conjunctiv.

R.Rssle (1930) adncete analiza procesului cirotic, distingnd trei caracteristici:

distrugerea parenchimatoas, neoformarea de esut conjunctiv scleros i hiperplazia

compensatoare sau regenerarea celular. Aceste trei caracteristici, variabile ca intensitate, sunt

indispensabile diagnosticului de ciroz, excluzndu-se, pe de o parte, cicatrizrile locale de

natur sifilitic, bacilar etc., iar pe de alt parte, fiindc nu orice distrugere epitelial hepatic

duce la regenerri i la cicatrizri fibroase difuze, dup cum nu orice proliferare conjunctiv

ntins duce obligatoriu la dispariia epiteliului hepatic [67].

Dar succesiunea proceselor inflamatorii sau degenerative nu clarific problema patogenic

a cirozei, deoarece noxa cirogen atinge concomitent esutul epitelial i mezenchimal; odat cu

alterarea epitelial se produce i lezarea sistemului capilar, ce genereaz tulburri circulatorii i

de nutriie celular. Astfel, problema dac leziunile intereseaz n primul rnd epiteliul hepatic

sau esutul conjunctiv devine incomplet formulat. Apoi, diferenierea dintre forme nu este

numai cantitativ dup predominana unuia din procesele fundamentale, ci i calitativ, dup

localizarea noxei n esuturile hepatice, diferite din punct de vedere funcional. Astfel, forma

cirozei mai este condiionat de natura chimic a agentului cirogen, de cantitatea sa, de modul

su de aciune i de afinitile selective tisulare.

Toxicele cu aciune exclusiv parenchimatoas nu duc la ciroze hepatice, pentru c ficatul

posed o puternic facultate de regenerare, care face ca orice defect parenchimatos s fie rapid

reparat, ct timp nu exist i alterri ale sistemului capilar, care s mpiedice nutriia glandei.

Cnd toxicul atinge, concomitent, i esutul epitelial, i pe cel conjunctiv sau cnd se asociaz

mai muli toxici se produc aceste duble leziuni ale cirozei. Deci, nu este vorba de succesiunea de

la cauz la efect, ci de o atingere simultan printr-o nox fr o selectivitate tisular prea strmt,

prea specific. De aceea, dup R.Rssle, majoritatea cirozelor sunt un amestec de hepatoz-

hepatit, de degenerescen i inflamaie, i dup predominarea unuia din aceste procese va

rezulta, fie ciroza atrofic, n care predomin hepatoza, fie ciroza hipertrofic, n care predomin

hepatita. Dispariia structurii acinoase a ficatului este astfel rezultanta dispariiei parenchimului

21

i a rennoirii sale, a alterrii conjunctive i a proliferrii conjunctive, deci produsul final al

hepatitei i hepatozei, cu procesele de regenerare legate de acestea.

Contribuia medicinei ruse la elucidarea concepiei cirozelor este considerabil. Astfel,

S.P.Botkin i contemporanii si au pus bazele concepiei moderne a cirozelor, prin studierea

aprofundat a hepatitelor n general i a hepatitei epidemice n particular. N.F.Filatov,

A.Z.Measnikov, N.V.Malkina i alii au dovedit caracterul infecios al cirozei biliare i rolul

hepatitei n dezvoltarea bolilor cronice de ficat. Ei au artat c multe cazuri de boala Botkin se

transform n ciroze mai repede sau mai lent, prin intervenia probabil a unei boli asociate, a

unor factori toxici, endocrini sau alimentari i prin intervenia cert a sistemului nervos central

[67]. Studiile anatomopatologice ale lui G.Gavorkian i punciile biopsiei au artat c procesele

cirotice apar deseori n 17-a zi de boal, alteori n a 4-a, a 5-a sptmn sau mai trziu, dup 1-

2-3 ani.

coala romneasc, prin lucrrile prof. t.G. Nicolau cu colaboratorii si, a difereniat o

form special de hepatit virotic sclerogen, care duce mai curnd sau mai trziu la ciroze

hepatice.

nvtura fiziologic a lui I.P.Pavlov, care prin nlturarea concepiei localiste, celulare, a

lui Virchow, pune bazele medicinei moderne a evului nostru, aduce limita nou i n labirintul

teoriilor cu privire la ciroze. Dei paternitatea cirozei este atribuit lui R.Lannec, cruia i

rmne meritul de a fi fcut o descriere magistral a bolii, grecii i romanii, cu multe secole

naintea acestuia, au descris boala ca o atrofiere i induraie a ficatului. Erasistratus din

Alexandria, n 304 .e.n., face legtura dintre ascit i existena ficatului indurat. Aretus din

Capadochia, n sec. II .e.n., este primul care a artat c inflamaia ficatului poate s evolueze

spre induraia acestuia (skirros). A.Vesalius, n 1543 a fost probabil, de asemenea, primul care a

fcut legtura dintre etilism i afectarea ficatului. n 1685, John Browne descrie semnele de

decompensare ale cirozei. Dj.Morgagni, n 1761, este primul care acord atenie asupra

perturbrilor circulatorii. n 1793, Matthew Baillie descrie modificrile hepatice la maturii etilici:

ficat micorat, de culoare glbuie-maro, cu noduli de mrimea florii de cui. El menioneaz c,

din cauza reducerii dimensiunilor ficatului, patul vascular al acestuia va fi micorat.

Nu putem ncheia istoricul cirozei hepatice fr a meniona aportul deosebit al punciei

biopsiei hepatice (1939), al laparoscopiei, al splenoportografiei i manometriei pentru o mai

bun nelegere a procesului de cirogenez i pentru elucidarea controverselor mai sus enumerate

[12, 67].

22

1.2. Expunerea general a cirozelor ca problema sntii publice

n conformitate cu Buletinul informativ al OMS, din iunie 2011, dup estimrile experilor,

n anul 2008, pe plan mondial, au decedat 57 mln. de persoane i cauza principal, de la un an la

altul, rmn maladiile cronice. n rile cu venituri mari, 2/3 din populaie triete mai mult de 70

de ani i decedeaz, n primul rnd, din cauza unor boli cronice: boli cardiovasculare, boal

pulmonar cronic obstructiv, cancer, diabet sau demena. Infeciile pulmonare sunt unica cauz

principal a deceselor infecioase. n rile cu venituri medii aproximativ 1/2 din populaie

triete pn la 70 de ani, totodat, maladiile cronice, ca i n rile cu venituri mari, sunt

principala cauz de decese. Cu toate acestea, spre deosebire de rile cu venituri mari, printre

principalele cauze de decese sunt TB, HIV/SIDA i accidentele rutiere. n rile cu venituri mici

pn la 70 de ani supravieuiete unul din cinci persoane i peste 1/3 din totalul deceselor sunt la

copii sub 5 ani. Principalele cauze de deces sunt maladiile infecioase: infecii pulmonare, boli

diareice, HIV/SIDA, TB i malaria. Complicaiile n timpul sarcinii i la natere, mpreun, sunt

n continuare principala cauz de deces la sugari i la mam [146].

n toate regiunile lumii, probabilitatea deceselor n rndul brbailor n vrsta de 15-60 de

ani este mai nalt dect la femei de aceeai categorie de vrst i motivul acestei probabiliti

const n prevalena sporit de maladii cardiace i traumatisme, inclusiv ca urmare a violenei i

conflictelor. Depresia este principala cauz de ani pierdui din cauza invaliditii (DALY),

povara creia la femei este cu 50% mai mult dect la brbai. Ca i n rile cu venituri mici i

medii, n rile cu venituri mari consumul excesiv de alcool este n Top 10 al cauzelor de

invaliditate (handicap) [147].

Biroul Naional de Statistic n perioada august-octombrie 2010 a desfurat studiul n

gospodrii intitulat Accesul populaiei la serviciile de sntate, realizat ca modul

complementar la studiul n gospodrii Cercetarea Bugetelor Gospodriilor Casnice (CBGC). Este

al doilea studiu realizat de BNS n parteneriat cu Ministerul Sntii i cu asistena tehnic din

partea Bncii Mondiale, cu proiectul Servicii de Sntate i Asisten Social, primul fiind

realizat n anul 2008. Acest studiu face parte din activitile ce au drept scop mbuntirea

cadrului informaional n domeniul sntii pentru o mai bun evaluare i monitorizare a

obiectivelor stipulate n Strategia de dezvoltare a sistemului de sntate n perioada 2008-2017,

dar i a altor programe i strategii ce au drept obiectiv asigurarea unui nivel de sntate, care ar

permite cetenilor rii s duc o via social i economic productiv [119]. Dup rezultatele

studiului efectuat, prevalena bolilor cronice n cazul populaiei din Republica Moldova rmne a

fi nalt, practic fiecare a treia persoan sufer de cel puin o boal cronic (31,5%). Se constat,

c rata prevalenei pentru populaia din mediul urban este mai mare dect pentru populaia din

23

mediul rural, respectiv, 33,9% i 29,9%. Totodat, femeile au declarat ntro proporie mai mare

dect brbaii prezena cel puin a unei boli cronice (35,1% fa de 27,7%) [119]. Cele mai mari

rate de prevalen a bolilor cronice sunt nregistrate pentru boli ale aparatului circulator (129 ),

boli osteo-articulare (70,8 ), boli ale aparatului digestiv (BAD) (58,3 ) i boli genitourinare

(33,1 ) (Tab.1.2).

Tabelul 1.2. Rata prevalenei unor boli cronice pentru Republica Moldova, pe sexe i medii, la 1000 de locuitori, a.2010 [119]

Boli cronice Total Mediul de reedin Sexul

Urban Rural Brbai Femei

Boli infecioase 8,0 6,4 9,1 7,1 8,8 Boli ale aparatului respirator 25,3 23,2 26,7 27,3 23,4 Boli ale aparatului digestiv (BAD) 58,3 67,7 51,6 49,8 66,1 Boli ale aparatului circulator 129,9 139,9 122,7 97,9 159,5 Boli genitourinare 33,1 43,5 25,8 20,2 45,1 Boli endocrine 23,4 31,7 17,4 8,7 36,9 Tumori 7,5 7,7 7,4 2,6 12,1 Boli ale pielii 4,1 6,9 2,1 4,0 4,2 Boli osteo-articulare 70,8 68,5 72,4 58,0 82,6 Boli ale ochiului i urechii 20,2 24,2 17,4 24,6 16,2 Boli ale sistemului nervos 19,1 11,1 24,8 25,1 13,5 Tulburri mintale i de comportament

6,8 9,8 4,8 9,5 4,4

Sursa: http://www.statistica.md/public/files/publicatii_electronice/acces_servicii_sanatate/Accesul_servicii_sanatate_2011.pdf

Rata prevalenei bolilor cronice este mai mic n cazul populaiei din mediul rural, 298,6

cazuri la 1000 de locuitori fa de 339,2 cazuri n mediul urban. Femeile mai frecvent sufer de

boli ale aparatului circulator (159,5 fa de 97,9 la brbai), BAD (66,1 fa de 49,8 la

brbai), boli endocrine (36,9 fa de 8,7 la brbai) i alte patologii cronice, cum ar fi cele

osteo-articulare (82,6 fa de 58,0) i genitourinare (45,1 fa de 20,2). Totodat,

brbaii sufer mai mult de: boli ale aparatului respirator (27,3 fa de 23,4 la femei), boli

ale ochiului i urechii (24,6 fa de 16,2), boli ale sistemului nervos (25,1 fa de 13,5)

i tulburri mintale i de comportament (36,9 fa de 8,7 la brbai) (Tab.1.2).

Dintre diversele boli cronice, prevalena crora sporete odat cu vrsta, pot fi menionate

bolile aparatului digestiv, circulator i cele endocrine. Dac ne referim la bolile aparatului

circulator, constatm c n cazul persoanelor n vrst de 65 de ani i peste, la 1000 de locuitori

revin n medie 551 de cazuri de astfel de maladii. Prevalena BAD este mai mult caracteristic

populaiei de 45 de ani i mai mult, iar bolile aparatului respirator prevaleaz ncepnd cu vrsta

de 55 de ani i peste. Copiii de regul cel mai mult sufer de boli ale aparatului respirator, 22,5

cazuri la 1000 de locuitori de vrsta respectiv. Se denot anumite diferene n prevalena bolilor

24

cronice i n dependen de nivelul de bunstare, dup clasarea populaiei n funcie de quintil,

care este una dintre cele cinci valori ce divizeaz seria de frecvene n cinci pri egale, astfel

nct primele 20% (quintila I) reprezint populaia cu cele mai mici venituri, iar ultimele 20%

(quintila V) cu cele mai mari (Fig.1.1).

23,2

29,3

35,2 35,6 34,4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

I II III IV V

* Sursa: http://www.statistica.md/public/files/publicatii_electronice/acces_servicii_sanatate/Accesul_servicii_sanatate_2011.pdf

Fig.1.1. Structura populaiei care sufer de boli cronice, pe quintile, %.

Astfel, practic fiecare a treia persoan (34,4%) din quintila V a declarat c sufer de cel

puin o boal cronic, n comparaie cu 23,2% din populaia din quintila I. Aceste particulariti

ale strii de sntate a populaiei cu diferit nivel socioeconomic pot fi explicate prin inechitile

nregistrate n rata de adresare la medic (11,2% n cazul populaiei cel mai puin asigurate fa de

25,5% pentru categoriile de populaie cel mai bine asigurate).

Populaia cel mai bine asigurat nregistreaz o prevalen mai mare pentru bolile

aparatului digestiv (75 cazuri la 1000 de locuitori fa de 20 de cazuri la 1000 de locuitori din

populaia srac), circulator (133,8 fa de 86,6), genitourinar (53,7 fa de 18,6).

Totodat, populaia srac sufer mai cu seam de boli ale sistemului nervos (25,6 fa de

9,7 ct sufer populaia din quintila V), boli infecioase (7,7 fa de 4,8), tulburri mintale

i de comportament (8,1 fa de 1,3) [119].

Analiznd structura mortalitii generale pentru anul 2010, prezentat de Biroul Naional de

Statistic, concluzionm c mortalitatea prin boli ale aparatului digestiv este plasat printre cele

mai principale, pe locul III (Tab.1.3).

25

Tabelul 1.3. Ratele mortalitii n Republica Moldova

pe principale clase ale cauzelor de deces i sexe, anul 2010 (la 100 mii de locuitori) [150]

Total

populaie

Din care: Populaia

n VAM Brbai Femei

Total decedai 1224,9 1350,6 1108,4 557,5

Dintre care, pe clase ale cauzelor de deces:

Bolile infecioase i parazitare 19,0 32,2 6,8 24,6

Tumori maligne 157,6 188,5 128,5 96,1

Bolile sistemului nervos 14,5 21,0 8,5 15,1

Bolile aparatului circulator 688,1 654,4 719,4 147,5

Dintre care, infarctul acut al miocardului 43,7 62,2 26,6 30,0

Bolile aparatului respirator 68,3 94,2 44,3 37,4

Dintre care, pneumonie acut 24,5 36,8 13,0 24,5

Bolile aparatului digestiv 121,9 136,4 108,4 94,4

Dintre care, ciroze ale ficatului 94,9 101,0 89,2 72,3

Accidente, intoxicaii i traume 103,6 167,1 44,8 114,2

Alte cauze 51,9 56,8 47,8 28,2

*Sursa: http://www.statistica.md

Nivelul nalt al mortalitii prin bolile aparatului digestiv este constatat i de organismele

internaionale, i conform datelor Biroului European al OMS, n Republica Moldova, acest

indice n anul 2010 a depit de 2,2 ori indicii respectivi ai rilor europene din grupa Eur-B+C,

i de 4,8 ori pentru rile Europei, clasate n grupe Eur-A (Fig.1.2). Analiznd ultimele date

disponibile (a.2009), pentru a compara rile pe plan mondial, relatm c cea mai mic rata

standardizat a mortalitii (RSM) prin BAD a fost nregistrat n Islanda 15,25 cazuri la 100

mii de locuitori, urmat de Norvegia 16,69 cazuri, Suedia 17,92 cazuri, rile regiunii Eur-A

26,74 cazuri respectiv. n topul rilor cu cea mai mare rat Republica Moldova s-a plasat pe

primul locul cu rata de 120,78 cazuri la 100 mii de locuitori, urmat de Krgzstan 78,14

cazuri, Romnia 65,99 cazuri, Ungaria 65,55 cazuri, rile CSI 58,34 cazuri, rile regiunii

Eur- B+C 54,64 cazuri, respectiv [21].

26

0

40

80

120

160

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

R.MOLDOVA Eur-A Eur-B+C

*Sursa: European health for all database, (WHO, Regional Office for Europe), update 2012.

Fig.1.2. Rata standardizat a mortalitii din cauza BAD n Republica Moldova, comparativ

cu rile UE, la 100 mii de locuitori, anii 1991-2010.

n ceea ce privete nivelul mortalitii prin boli cronice ale ficatului i ciroz hepatic,

constatm c n anul 2010, RSM n Republica Moldova a depit de 3,0 ori indicii caracteristici

rilor europene ale grupei Eur-B+C, de 10 ori pentru rile Europei ale grupei Eur-A i de 5,8

ori fa de nivelul regiunii Europene (Fig.1.3). Cele mai recente informaii disponibile pentru

anul 2009 arat c cea mai mic rat standardizat a mortalitii prin bolile cronice ale ficatului i

ciroza hepatic a fost nregistrat n Muntenegru, cu valoarea de 0,17 cazuri la 100 mii de

locuitori, urmat de Islanda 1,94 cazuri, Norvegia 3,35 cazuri, Israel 4,0 cazuri, Olanda

4,03 cazuri, Malta 4,26 cazuri, rile regiunii Eur-B+C 10,3 cazuri, respectirv. n topul

rilor cu cea mai mare rat Republica Moldova ocup primul loc, cu valoarea de 96,16 cazuri

la 100 mii locuitori, urmat de Krgzstan cu 66,26 de cazuri, Romnia 46,62 cazuri, rile

regiunii Eur- B+C 31,31 cazuri, respectiv [21].

0

20

40

60

80

100

120

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

R.MOLDOVA Eur-A Eur-B+C Regiunea European

*Sursa: European health for all database, (WHO, Regional Office for Europe), update 2012.

Fig.1.3. Rata standardizat a mortalitii din cauza bolilor cronice ale

ficatului i cirozei hepatice n Republica Moldova, comparativ cu rile UE,

la 100 mii de locuitori, anii 1991-2010.

RM

RM

27

Este ngrijortor faptul c Republica Moldova, n clasamentul OMS al rilor Eur-C, dup

rata standardizat a mortalitii din cauza BAD, ocup primul loc n anul 2009, cu valoarea de

95,4 cazuri la 100 mii de locuitori, pentru brbai de 112,3 cazuri, pentru femei 80,6 cazuri,

respectiv (Fig.1.4).

*Sursa: Global Burden of Disease, WHO, 2011.

Fig.1.4. Rata standardizat a mortalitii din cauza BAD n rile Eur-C, OMS, a.2008, la

100 mii de locuitori.

Tot acest loc de frunte aparine Republicii Moldova i n clasamentul OMS al rilor

Comunitii Statelor Independente (CSI), dup rata standardizat a mortalitii din cauza cirozei

hepatice, cu rata anului 2009, de 76,5 cazuri la 100 mii de locuitori, de 6,01 ori mai nalt fa de

rata minim de 12,6 cazuri, nregistrat n Azerbaidjan (Fig.1.5).

76,5

84,4

69,5

0

10

2030

40

50

6070

80

90

Arm

enia

Aze

rbai

djan

R.B

elar

us

R.K

azah

stan

R.K

rg

z

R.M

OLD

OV

A

Fede

raia

Rus

R.T

adjik

ista

n

R.T

urkm

enis

tan

Ukr

aina

R.U

zbek

ista

n

total brbai femei

*Sursa: Global Burden of Disease, WHO, 2011.

Fig.1.5. Rata standardizat a mortalitii din cauza cirozei hepatice n rile CSI, OMS,

a.2008, la 100 mii de locuitori.

n Republica Moldova, n perioada anilor 1991-2010, rata standardizat a mortalitii din

cauza cirozei hepatice prezint oscilaii diferite, cu valoarea maximal n a. 2005 114,25 cazuri

la 100 mii de locuitori pentru toate vrstele, 126,25 cazuri pentru brbai i 105,14 cazuri pentru

femei (Fig.1.6). n urma declarrii cifrelor de sex s-a evideniat faptul c decesele cauzate de

28

bolile cronice ale ficatului i ciroza hepatic au fost mai numeroase n rndul brbailor dect n

rndul femeilor, pe parcursul perioadei de analiz, constituindu-se raportul brbai:femei 1,2:1

[21].

0,00

40,00

80,00

120,00

160,00

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

total barbati femei

*Sursa: Global Burden of Disease, WHO, 2011.

Fig.1.6. Rata standardizat a mortalitii din cauza cirozei hepatice n Republica Moldova,

OMS, aa.1991-2010, la 100 mii de locuitori.

Datele au subliniat diferene notabile ntre Republica Moldova i regiunea Eur-A: n cazul

brbailor Republica Moldova a raportat valori de 8,0 ori mai mari iar n cazul populaiei

feminine de 15,0 ori. Cifrele republicii fa de rile regiunii Eur-B+C constat rate ridicate de

2,4 ori n rndul brbailor i de 4,2 ori n rndul femeilor (Fig.1.7 a,b). Totodat, rile

regiunilor europene prezint oscilaii de descretere de la un an la altul, ceea ce este verso

tabloului Republicii Moldova [21].

a)

0

40

80

120

160

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009

RM b Eur-A b Eur-B+C b

05

101520253035404550556065707580859095

100105110115120

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009

RM f Eur-A f Eur-B+C f

b)

*Sursa: European health for all database, (WHO, Regional Office for Europe), update 2012.

Fig.1.7. Rata standardizat a mortalitii cauzat de ciroze hepatice la brbai (a), femei (b)

n Republica Moldova, Eur-A i Eur-B+C, OMS, aa.1991-2010, la 100 mii de locuitori.

n ce ceea privete etiologia cirozei hepatice, la momentul actual se cunosc mai mult de 20

de patologii care pot evalua pn la ciroz (Erwin Kuntz, Hand-Diter Kuntz, 2002), dar sub

aspect practic cele mai importante cauze sunt redate mai jos [11, 12, 17, 112].

29

Printre cauzele frecvente sunt hepatitele cronice B, C i D ~ n 25% din cazuri, boala

alcoolic a ficatului ~ 10-25% i cauzele criptogene (de etiologie necunoscut) ~ 10-40%.

Totodat, dup unele studii este demonstrat, c 1/3 din cirozele hepatice, anterior diagnosticate

ca Ciroz hepatic de etiologie criptogen, sunt legate de virusul hepatic B (VHB) [5, 7, 8, 10,

12, 15, 16, 17, 25, 32, 67]. Printre cauze rare < 10% sunt: hepatita autoimun, ciroza biliar

primitiv, medicamentele i substanele chimice toxice, steatohepatita nonalcoolic [17, 67].

Cauze foarte rare (~ 1%) sunt: hemacromatoza, boala Wilson, insuficiena de 1- antitripsin,

ciroza biliar secundar, sindromul Budd-Chiari, insuficiena sever a ventriculului drept etc.

[17, 67]. Urmrind cauzele cele mai frecvente n profilul etiologic, menionm, c Republica

Moldova se atribuie cu succes n cele enumerate, fapt dovedit prin datele statisticii medicale

oficiale din republic i de organismele internaionale.

Conform rezultatelor cercetrii sociologice Cunotine, atitudini, practici ale populaiei

Republicii Moldova despre hepatita viral B i C, i consilierea, i testarea voluntar la HIV i

hepatite virale B i C efectuat n anul 2002, de ctre USAID, circa 2/3 din populaia Republicii

Moldova a auzit despre hepatite virale B i C, i contientizeaz seriozitatea acestei probleme,

40% din respondeni nu cunosc c ea poate fi asimptomatic i un numr mare de persoane

intervievate au cunotine eronate despre cile de transmitere a hepatitelor virale B i C. Acest

fapt este demonstrat i n creterea n continu a morbiditii prin hepatite virale B i C, care

cauzeaz trecerea acestora n ciroz hepatic, carcinom hepatocelular i prezint motivul cel mai

frecvent care duce la necesitatea transplantului hepatic [14, 29, 30, 77].

Epidemiologia i estimarea poverii hepatitei cronice B asupra sntii au fost studiate de

ctre JN.Zuckerman, AJ.Zuckerman (1999), N. Gay, W.Edmunds, E.Bah, C.Nelson (2001) i

alii [17, 18, 19, 21, 23, 25, 44, 49, 67, 73, 104, 118]. Cercetrile efectuate demonstreaz ca 1/3

din populaia globului pmntesc sunt purttori de HbsAg i aproximativ 360 mln. sufer de

hepatita cronic B. Geografia prevalenei hepatitei virale B variaz larg de la zone cu mare

endemicitate la zone cu endemicitate mic, statutul epidemiologic fiind apreciat dup procentajul

portajului cronic al HbsAg. Astfel, se deosebesc urmtoarele zone:

Zona cu prevalen redus (0,12%): SUA, Europa de Nord i de Vest, Australia,

Noua Zeeland;

Zona cu prevalen medie (27 %): rile bazinului Mrii Mediterane, cele din

Europa de Est, Orientul Mijlociu, Asia Central, Japonia, America de Sud;

Zona cu prevalen nalt (815 %): China, insulele Oceanului Pacific, Asia de

Sud- Est, Africa Sud-Saharian, Republica Moldova.

30

Datele prezentate ne alarmeaz, deoarece i Republica Moldova este inclus n zona cu

prevalena nalt (8-15%). Conform cercetrilor efectuate de C.ubuleac (1990), n Republica

Moldova frecvena depistrii HbsAg la donatorii de snge prezint 6,1-19,3%, dintre care la

37,04,3% a fost depistat HbeAg. La 47,9% dintre purttorii HbsAg pe parcursul unui an de la

infectare se dezvolt hepatita cronic [46]. Tabloul evolutiv al infeciei HBV a fost studiat de

ctre V.Pntea, C.Andriu, C.Iarovoi, V.-T.Dumbrava, K.Ikeda, S.Saitoh, Y.Suzuki,

M.Kabayashi (1998), MH. Chang (2000) i este prezentat astfel:

Hepatita cronic se dezvolt la mai puin de 5% dintre aduli i la 30-90% dintre

copii.

La pacienii cu hepatita cronic n cazul cu:

- HbeAg-pozitiv progresarea spre ciroz este de 2-2,5% anual, cu o rat

cumulativ la 5 ani de 8-20%,

- HbeAg-negativ cu risc iniial de cronicizare major cu progresarea spre

ciroz hepatic mai rapid de 8-10% anual.

Incidena decompensrii HBV constituie aproximativ 3%, cu o inciden

cumulativ la 5 ani de 16%.

Dup stabilirea diagnosticului de ciroz hepatic, riscul apariiei carcinomului

hepatocelular variaz ntre 2-8% anual, cu o inciden cumulativ la 5 ani de 15-

20%. Cei mai importani factori de risc pentru carcinogenez sunt: vrsta naintat,

abuzul de alcool, co-infecia HCV sau HDV.

Rata mortalitii la 5 ani, indus de HBV pentru pacieni cu hepatit cronic B, fr

evoluie n ciroz este 0-2%, pentru pacieni cu ciroz hepatic compensat 14-

20% i dup decompensarea hepatic 70-80%.

n ce ceea privete epidemiologia hepatitei cronice virale C datele prezentate n cadrul

Management of Hepatitis C: 2002. National Institutes of Health Consensus Development

Conference Update denot c virusul HCV este rspndit pe tot globul pmntesc. Se estimeaz

c 3% din populaie, circa 170 mln., sunt infectai cu HCV i la 80-90% din ei se dezvolt

hepatita cronic viral C [4, 11, 12, 15, 17, 24, 25, 67, 73, 95, 104, 118]. Distribuia geografic

este:

Zona cu prevalen redus (mai puin de 2%): Marea Britanie, rile Scandinave

(0,1-0,5%), rile din Europa de Vest, SUA (2% dup datele Hepatitis

Foundation International), Australia (0,4 %), Canada (0,4-1,4%), Republica Sud-

African;

31

Zona cu prevalen medie (2-5 %): Europa de Est, rile din bazinul Mrii

Mediterane, Brazilia, Orientul Mijlociu, India, China;

Zona cu prevalen nalt (mai mult de 5 %): Livia (7 %), Egipt (20 %).

Dup D.Amarapurcar, HI.Alter, LB.Seef, TJ.Liuang, B.Rehermann i alii (2000),

diagnosticul de ciroz hepatic se stabilete la 15-20% dintre pacienii cu evoluie cronic i

dezvoltarea cirozei poate dura pn la 30 ani. Dup stabilirea diagnosticului de ciroz hepatic,

riscul apariiei carcinomului hepatocelular este aproximativ de 1-4% anual. O evoluie mai

rapid se observ la indivizii infectai cu HBV, consumatori abuzivi de alcool, preponderent la

brbai i la pacieni cu o vrsta naintat. Comparativ cu ali pacieni infectai cu HCV, incidena

cirozei la pacienii cu alcoolism este crescut de 15 ori, iar la cei cu co-infecie HIV de 5 ori.

Virusul hepatotrop cu o semnificaie major de dezvoltare a hepatitei cronice virale este

virus hepatic D (HDV) [15, 17, 18, 23, 47, 81, 93, 104, 118]. Virusul hepatic D a fost descoperit

n anul 1997 de Mario Rizzetto. Prin studiile efectuate de ctre M. Rizzetto, A. Ponzetto, I.

Forzani (1991) i cercettorii din Centers for Disease Control and Prevention a fost argumentat

c virusul Delta are o rspndire n toate rile, indiferent de nivelul de dezvoltare. Se estimeaz

c 5% din purttorii de HbsAg sunt infectai cu HVD, ceea ce constituie aproximativ 15 mln. de

persoane n lume. Se atest urmtoarele zone cu prevalen a HVD:

Zona cu prevalen nalt (mai mult de 20%): rile bazinului Mrii Mediterane,

din Europa de Est (inclusiv Moldova), insulele Oceanului Pacific, America de Sud,

Africa;

Zona cu prevalen medie (10-19 %): India, Asia Mijlocie, Turcia, Egipt, Spania;

Zona cu prevalen redus (2-10 %): Japonia, Europa de Vest, SUA, Taiwan,

Hong-Kong, Australia.

Evoluia hepatitei cronice D a fost studiat de ctre A.Cenac, ML.Pedroso (1995),

G.Fatovich, G.Giustina, E.Christensen (2000), M.Grigorescu (2004) i este prezentat prin co-

infecia (un individ sntos este expus simultan la infecia HVB i VHD i la aceti pacieni se

dezvolt hepatita viral mixt VHB+VHD) i suprainfecia (se produce cnd un individ purttor

de HbsAg se suprainfecteaz cu VHD, determinnd apariia hepatitei acute D pe fundal de VHB.

Dac suprainfecia survine la bolnavii cu hepatit cronic B, momentul suprainfeciei poate fi

interpretat ca o recdere a hepatitei cronice B. Evoluia suprainfeciei n 70-80% din cazuri este

dezvoltarea hepatitei cronice D i la 60-70% dintre pacieni dup 5-10 ani se stabilete

diagnosticul de ciroz hepatic, iar la 15% mai timpuriu, n timp de 2 ani. Dup determinarea

cirozei hepatice, riscul apariiei carcinomului hepatocelular este acelai ca i la pacienii cu

hepatit cronic viral B [17, 104, 118].

32

n clasamentul celor mai frecvente cauze ale cirozei hepatice s-a menionat i

consumul excesiv de alcool [12, 67, 83].

Istoria consumului de buturi alcoolice este tot att de veche ca i istoria omenirii. Arta

preparrii buturii ameitoare din vi-de-vie provine din Est i s-a extins n Arabia, Egipt, Italia,

Iberia (Spania) i Galia (Frana). Aceasta o demonstreaz vestigiile pstrate fie n piatra

glorificrii dinastiei a III-a egiptene, fie n crmizile arse ale Ninivei i ale Babilonului. Primele

reprezentri, privind vinul, se gsesc pe basoreliefurile egiptene de la Memphis, datnd din

mileniul IV. n Egiptul antic berea era butura cea mai rspndit, inclus de ctre Ramses al III-

lea printre proviziile pentru lumea viitoare. Ghilgames (mileniul III) menioneaz utilizarea

berii n cursul ceremoniilor religioase din vechiul Babilon. n India, nc din perioada vedic,

exist informaii referitoare la consumul de alcool. n China vinul se prepara nc din mileniul II

.e.n., iar urmrile nefaste ale alcoolului sunt descrise n Ordonana asupra beiei. Confucius

avertiza: S nu bei pn la mbtare!. Regele Solomon meniona: Nu privi la vin cum este de

rou, cum scnteiaz n cupe, cum alunec pe gt, cci la urm ca un arpe muc i ca o viper

mproac venin.

Istoria efectului nefast al alcoolului asupra organismului uman i ia nceputul din

antichitate, iar metodele de combatere a acestui ru social au fost foarte variate. Concepia

dogmatic privind boala alcoolic s-a nscut n anul 1785, cnd Rush, n Filadelfia, i Thomas,

Trotter n Anglia, menioneaz despre efectele indezirabile ale alcoolului. n 1851, medicul

suedez Magnus Hus a creat termenul de alcoolism. Dar profilul alcoolicului a fost conturat cu

peste 3000 de ani n urm, figurnd n papirusul Preceptele lui Anni din Egiptul antic: S nu

faci din tine un neajutorat, bnd n crcium. S nu repei ntruna cuvintele fr rost, ieite din

gura ta n mod incontient. Cznd, i vei rupe picioarele i nimeni nu te va mai ajuta s te

ridici, iar tovarii ti de butur vor spune: Afar cu acest beiv [83].

Conceptul probleme legate de consumul de alcool se refer la spectrul larg de consecine

medicale, comportamentale i sociale ce pot aprea la pacienii care consum alcool. ntre bolile

de natur alcoolic, un loc central ocup afeciunile neuropsihice i cele digestive, printre care

ciroza se detaeaz cu pregnan, constituind, putem spune, prototipul efectului nefast al

alcoolului asupra organismului. Legtura dintre abuzul de alcool i lezarea ficatului o gsim

menionat n vechile manuscrise indiene referitoare la sistemul medical al lui Agurveda.

Afectarea digestiv este prioritar, dat fiind impactul primar al etanolului, ca i

metabolizarea sa la acest nivel. Alterarea hepatic asociat cu abuz cronic de alcool a fost

recunoscut de secole, dar abia n secolul al XVI-lea Vesalius, urmat de Mathew Baillie, n 1793,

i de Heberden, n 1782, relev relaia de cauzalitate dintre leziunile anatomice hepatice i

33

folosirea excesiv de alcool. Heberden scria: cauza cea mai comun a cirozei hepatice este

consumul exagerat de buturi spirtoase, care lezeaz n mod specific ficatul [83].

n ultimii 30-40 de ani consumul de alcool coreleaz cu nivelul mortalitii prin ciroz

hepatic. Studiile epidemiologice au demonstrat c exist o corelaie ntre consumul abuziv de

alcool i incidena cirozei hepatice. Dintre consumatorii cronici de alcool la 10-35% se dezvolt

hepatita alcoolic i la 21-31% n studiile histologice a fost diagnosticat ciroza hepatic [5].

Printre bolnavii cu etilism cronic, steatoza hepatic constituie 60-65%, iar ciroza hepatic

se depisteaz n 20% din cazuri (CL. McCullogh, LBF. O`Connor (1998), E.Kuntz, H.Kuntz

(2000)) [4, 13, 16, 17, 21, 22, 49, 109, 111, 118]. De asemenea, exist o corelaie ntre consumul

de alcool per cap de locuitor i mortalitatea prin ciroze. n rile n care consumul per cap de

locuitor depete 10 litri de alcool pur mortalitatea prin ciroz variaz ntre 20 i 30 la 100 mii

de locuitori anual. Dup V.-T.Dumbrava, S.Arico, G.Galatola, M.Tabone, G.Carrao, U.Becker,

H.Orrego, printre principalii factori de risc n evoluia spre ciroz hepatic etilic sunt numii:

Cantitatea i durata consumului de alcool. Cantitatea de alcool suficient pentru a

produce leziuni hepatice severe este 80-60 g de alcool absolut pe zi (majoritatea

cercettorilor consider mai mult de 40 g) pentru brbai i mai mult de 40-60 g de

alcool absolut pe zi (dup unele cercetri mai mult de 20 g) pentru femei, consumat

cel puin de 5 ani. Astfel, ciroza hepatic etilic se dezvolt n timp de peste 15-20

de ani. Leziunile hepatice nu sunt condiionate de tipul de butur, ci de cantitatea

de alcool absolut consumat.

Sexul. Femeile sunt mai susceptibile dect brbaii n evoluia spre ciroz hepatic

etilic.

Modul de nutriie.

Infecia cu viruii hepatotropi. Coexistena HBV sau HCV la consumatorii de

alcool provoac o severitate mai accentuat a cirozei hepatice i este un factor de

risc n evoluia spre carcinomul hepatocelular.

Factorii genetici. Viteza de diminuare a alcoolului n snge (difer de cel puin 3

ore) este determinat de polimorfismul metabolic al sistemului.

Toxicitatea nalt a xenobioticelor (orice compus chimic care se gsete n

organism, dar care nu este produs de ctre acesta).

Diverse maladii hepatice sunt asociate cu consumul nociv de alcool, printre care sunt

hepatitele alcoolice, steatoza hepatic i CH, ultima fiind cel mai des ntlnit. Probabilitatea de

apariiea acestor maladii este n funcie de durata i cantitatea alcoolului consumat. Pentru

brbai, consumul a 30 g de alcool pur pe zi este asociat cu riscul relativ de deces de CH egal cu

34

2,8, iar pentru femei el este de 7,7. Riscul relativ al morbiditii prin CH consumnd aceeai

cantitate zilnic de alcool, este de 0,7 pentru brbai i de 2,4 pentru femei. Cantitatea de alcool

consumat zilnic de brbai pn la 54 g de alcool pur produce riscul de morbiditate prin CH

pn la 2,3 (Rehm i alii, 2010) [60]. Mortalitatea prin ciroza hepatic n rile din Europa i

America se afl ntr-o strns corelaie cu consumul de alcool anual pe cap de locuitor. La nivel

global, cele mai ridicate rate de morbiditate i mortalitate din cauza alcoolului fac parte din

cadrul Regiunii Europene a OMS [5, 13, 53, 57, 82, 83, 113, 118].

Profilul Republicii Moldova pentru anul 2005 dup consumul de alcool nregistrat,

prezentat de OMS n anul 2010, n funcie de tipul buturii alcoolice, la aduli pe cap de locuitor,

este distribuit uniform ntre consumul de vin, bere i buturi spirtoase [21] (Fig.1.8).

31%

36% 33%spirt bere vin

*Sursa: European status report on alcohol and health 2010. OMS, 2010

Fig.1.8. Consumul de alcool nregistrat, n funcie de tipul buturii alcoolice, la aduli pe

cap de locuitor, anul 2005 (%).

Berea include bere de mal, vinul include vin obinut din struguri i alcool (spirt) fiind toate

buturi distilate. Buturi tradiionale i locale din Republica Moldova sunt uica, palinka i

brandy de struguri. Nu exist informaii disponibile cu privire la problemele despre la consumul

de alcool surogat (alcool, de exemplu, care nu este destinat consumului uman, cum ar fi alcoolul

industrial, after-shave sau antigel). Consumul pe cap de locuitor, pentru populaia adult, este de

aproximativ 8,2 litri de alcool pur i a rmas stabil n ultimii ani. Unele producii alcoolice sunt

nenregistrate n ar, ce urmeaz de a aduga circa 10,0 litri la valoarea nregistrat de consum

de 8,2 litri/pe cap de locuitor. i din totalul estimativ, consumul de alcool pur n Republica

Moldova este n jurul valorilor de 18,2 litri (Fig.1.9) [148].

35

*Sursa: European status report on alcohol and health 2010. OMS, 2010. Nota: consumul turistic de 3,0 litri pentru R. Moldova a fost sczut.

Fig.1.9. Consumul total per cap de locuitor/litri de alcool pur, aduli n vrst de 15 ani i

peste, rile Eur-C, anii 2003-2005.

n ara noastr consumul nociv de alcool este un fenomen care necesit identificarea de

urgen a msurilor eficace i cost-eficace pentru diminuarea acestuia. Dup ultimele date

estimate de experii OMS, n anul 2008 consumul pe cap de locuitor, pentru populaia n vrst

de 15 ani i peste, este de 20,61 litri de alcool pur, ceea ce este de 1,9 ori mai sporit fa de

nivelul Uniunii Europene cu valoarea de 10,83 litri (Fig.1.10) [126].

*Sursa: European health for all database.

Fig. 1.10. Consumul total per cap de locuitor/pe an, n litri de alcool pur,

aduli n vrst de 15 ani i peste, n rile Europene, a.2008.

Totui, valorile reale ale consumului de alcool pe ar sunt greu de estimat din cauza

cantitilor necontrolate de alcool pregtite n condiii casnice. Sondajul sociologic efectuat n

cadrul studiului Consumul i abuzul de alcool n Republica Moldova: evaluarea situaiei i

impactului a artat c n 60% din gospodriile din Moldova se consum buturi alcoolice.

Consumul de alcool n menajul din mediul rural prevaleaz fa de cel din urban, respectiv, 66%

fa de 50%. Cel mai nalt nivel al consumului de buturi alcoolice este nregistrat n categoria

36

populaiei cu vrste cuprinse ntre 20-44 de ani, avnd studii medii de specialitate (coal

general sau profesional), al cror nivel de venituri pe gospodrie depete valoarea de 2500

MDL lunar (241$ SUA) [13, 53, 60].

Astfel, sondajul realizat confirm c nivelul de consum al buturilor alcoolice rmne

ridicat, populaia activ din mediul rura