despre jocul de noroc studiu

8/21/2019 Despre Jocul de Noroc Studiu

http://slidepdf.com/reader/full/despre-jocul-de-noroc-studiu 1/18

Cercetarea modernă în psihologie: Cercet ări cantitative vs. Cercet ări calitative ?

Sibiu - Păltini ş , 21 – 23 mai 2010

1

SIMILITUDINI PRIVIND TABLOUL CLINIC ŞI ABORDAREATERAPEUTICĂ A JOCULUI PATOLOGIC DE NOROC CU TULBURAREA

DE PERSONALITATE BORDERLINEPsiholog Drd. Izabela Ramona, Todiriţă1 şi Conf. Dr. Viorel, Lupu 2

Universitate “Babeş-Bolyai” Cluj-Napoca, Şcola “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca 1, [email protected] de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, [email protected]

ABSTRACT: The paper presents a comparison between impulse control disorder – pathological gambling – andborderline personality disorder. The specific characteristics and similarities between the two disorders on Axis I andAxis II are presented in a synthetic way. The most important therapies for both of the disorders are integrated in a wayto adapt intervention in the case of a borderline personality disorder with pathological gambling. That is a therapy forone or another disorder can be adapted for a double diagnostic.Key words: pathological gambling, borderline personality disorder, therapy.

1. INTRODUCERE

Jocul patologic de noroc face parte din categoria„Tulburărilor controlului impulsului nespecificat în altă parte” conform DSM-IV TR (APA, 2000). Principalacaracteristică a acestei categorii este incapacitatea de arezista unui impuls sau tentaţii de a efectua un act careeste dăunător persoanei respective sau altora. Individulsimte o senzaţie crescândă de tensiune sau de excitaţie înainte de a comite actul, şi apoi experienţiază plăcere,gratificaţie sau uşurare în timpul comiterii actului. După act poate exista sau nu regret, auto-reproş sau culpă.

Jocul patologic de noroc este conceptualizat ca fiindpreocuparea faţă de joc, cu pierderea controlului adecvatasupra oricărui comportament de joc. Se acompaniază desentimente de vinovăţie şi izolare atunci când jucătorul

încearcă să reducă sau să înceteze această activitate,precum şi de dificultăţile în relaţionarea socială, ca oconsecinţă a jocului excesiv (Derevensky&Gupta, 2000)

Jucătorii patologici suferă de un eşec cronic şi progresiv în a rezista impulsului de a juca. Ei prezintă consecinţepersonale semnificative datorită continuării jocului.După Lupu, 2008 consecinţele asociate cu joculpatologic de noroc evoluează cu intensificări şi atenuări,dar tinde să fie cronic, ducând la dezadaptare şcolară,profesională, familială şi socială. Acesta se poatecomplica uşor cu abuzul şi dependenţa de substanţepsihoactive, asocierea cu grupuri antisociale cusăvârşirea unor fapte ilegale, precum şi cu frecvente

tentative de suicid.2. STUDII PRIVIND RELAŢIA JOCULUIPATOLOGIC DE NOROC CU TULBURĂRILE DEPERSONALITATE

În cercetarea sa din 2001, Shulamit sesiza foarte corect,ajutat fiind de pacienţii înşişi cu diagnostice diferite detulburarea de personalitate (eşantionul acestuia eraconstituit în mare parte din persoane cu tulburarea depersonalitate borderline-59%), că stigma asociată diagnosticului are costuri uriaşe. Ideea conform căreiatulburările de personalitate sunt imposibil de tratat a

f ăcut un deserviciu atât pacienţilor cât şi specialiştilorcare se ocupă de aceste tulburări. Este de preferat un

diagnostic pe Axa I unuia de pe Axa II, şi mai multpentru că pacienţii cu tulburare de personalitatecomunică mai frecvent simptomatologia specifică tulburării de pe Axa I indiferent de tipul de tulburare depe Axa II.

Cel mai frecvent, jucătorii patologici de noroc dezvoltă tulburarea de personalitate borderline şi tulburarea depersonalitatea antisocială, dar desigur pot apare cazuri încare evoluţia se îndreaptă spre o altă tulburare depersonalitate.

Tabel 1. Studii recente relatează comorbidit ăţ i între

jocul patologic de noroc şi următoarele tulbur ări:

Tipul tulburării Petry et.al.(2005)

Premper&Schultz(2008)

Tulburări de dispoziţiei 49,6% 51,5%

Tulburări anxioase 41,3% 47,5%

Tulburări depersonalitate

60,8% 27,7%

Tulburarea indusă deconsumul de substanţepsihoactive

73,2% alcool

38,1% droguri

60,4% tutun

25, 7%

Montalvo şi Echeburua (2004) au inclus 50 de jucătoripatologici de noroc într-un studiu prin care i-au comparatcu alţi 50 de participanţi din populaţia generală, dar careaveau aceleaşi caracteristici demografice (vârstă, sex,nivel socioeconomic). 32% dintre cei din grupul clinicspre deosebire de 8% din grupul al doilea aveau cel puţino tulburare de personalitate. Cea mai frecventă eratulburarea de personalitate borderline (16%) urmată decea antisocială, paranoidă, narcisică şi f ără altă



2

specificaţie (fiecare cu 8%). Mai mult, jucătoriipatologici de noroc cu tulburare de personalitate auprezentat o medie de 1,5 tulburări şi simptome maisevere de anxietate, depresie şi abuz de alcool.Procentele redate în literatura de specialitate pentruprevalenţa tulburărilor de personalitate în rândul jucătorilor patologici de noroc demonstrează odiscrepanţă mare, astfel că este nevoie de studii noi caresă elucideze relaţia. Ele sunt de la 25% (Specker et. al.,1996) la 93% (Blaszczynsky & Steel, 1998). Montalvo şiEcheburua (2004) au folosit un interviu semi-structurat(International Personality Disporders Examination[IPDE]; Loranger, 1995; versiunea spaniolă a lui Lopez-Ibor, Perez-Urdanis, & Rubio, 1996)

Cercetările legate de profilul de personalitate al jucătorilor patologici de noroc sunt slab reprezentate, înafara studierii impulsivităţii acestora (Blaszczynski,Steel & McConaghy, 1997). Steel şi Blaszczynsky,1998 au examinat 82 de jucători patologici de noroc şi înurma datelor obţinute prin interviul semistructurat (datedemografice şi istoricul jocului), SOGS (South OaksGamling Screen), EIS (Eysenck Impulsivity Scale),

Personality Disorder Questionnaire-Revised, BeckDepression Inventory şi Beck Anxiety Inventory, audemonstrat că impulsivitatea corelează pozitiv cugravitatea jocului. Astfel că un scor mare la impulsivitateavea ca şi corespondent un scor mare la SOGS, ceea ce înseamnă manifestarea jocului patologic de noroc la ointensitate mai mare şi implicit cu costuri mai mari.Autorii vorbesc despre „impulsivitatea-antisocială”asociată Clusterului B şi C.

Impulsivitatea şi instabilitatea emoţională care apar întulburările de personalitate au fost scoase în evidenţă şi în jocul patologic de noroc în studii realizate de Petry,Stinson, & Grant, 2005 şi Slutske, Caspi, Moffit, &Poulton, 2005.

Jocul patologic de noroc este asociat cu Clusterul C detulburări de personalitate la care impulsivitatea estecaracteristica centrală, ca şi la personalităţile antisociale(Fernandez-Montalvo&Echeburua, 2004; Cunninghan-Williams, Cottler, Comptom&Spitznagel, 1998)borderline, histrionică şi narcisică (Blaszczynski&Steel,1998) (Cluster B). Alte cercetări au raportat că joculpatologic de noroc este asociat cu Clusterul A(paranoidă, schizoidă, schizotipală) şi Clusterul C(evitantă, dependentă, obsesiv-compulsivă)(Black&Moyer, 1998; Specker, Carlson, Edmonson,Johnson&Marcotte, 1996).

Myrseth et. al., 2009, studiază variabilele depersonalitate ca predictori pentru jocul patologic denoroc. Impulsivitatea, căutarea de senzaţii, deschidereafaţă de experienţă şi neuroticismul împreună cu nivelulde educaţie explică 71% din variaţia jocului patologic denoroc la 90 jucători patologici versus 66 non-jucători.

Bagby et.al., 2008 compara rezultatele unui grup de non- jucători cu cele ale jucătorilor patologici de noroc carenu solicită tratament utilizând chestionarul SCID-II şiSCID-II interviul clinic structurat. Tendinţa casimptomele să fie mai bine reprezentate apare în

scorurile chestionarului. Rezultatele arată că grupul jucătorilor are scoruri mult mai mari la tulburarea depersonalitate borderline decât grupul de control.

Tabel 2. Rata prevalen ţ ei tulbur ărilor de personalitate la

jucătorii patologici de noroc versus non-jucători (Bagby

et.al., 2008 )

SCID-II Jucători

patologici denoroc

(n = 61)

Non-Jucători

(n = 109)

Borderline B 10 1

Antisocială B 5 1

Paranoidă A 5 2

Obsesiv-compulsivă C

5 2

Evitantă C 5 0

Schizoidă A 3 0

Jocul patologic de noroc este asociat cu scăderea calităţiivieţii, pierderea controlului asupra comportamentului de joc, dificultăţi financiare, criminalitate crescută, violenţă domestică şi neglijarea familiei (Grant&Kim, 2005) şiare costuri mari în ceea ce priveşte scădereaproductivităţii la locul de muncă, crimele, închisoarea şiintervenţiile curative (National Gambling Impact StudyCommission Final Report, 1999). Astfel că o idee decercetare ar fi să se studieze acei factori care îi determină pe jucătorii ocazionali să oprească jocul la timp f ără a

dezvolta joc patologic (Raylu, 2002).3. JOCUL PATOLOGIC DE NOROC ŞITULBURAREA DE PERSONALITATEBORDERLINE – SIMILITUDINI ÎN CADRULTABLOULUI CLINIC



3

Tabel 3. Criterii de diagnostic pentru Jocul patologic de

noroc, respectiv Tulburarea de personalitate borderline (cf. DSM-IV-TR)

JOCUL PATOLOGIC DE NOROCTULBURAREA DE PERSONALITATEBORDERLINE

A. Comportament dezadaptativ de joc de şansă persistent şi recurent, după cum este indicat de cinci

(sau de mai multe) dintre următoarele:(1) este preocupat de jocul de şansă (de ex., estepreocupat de retrăirea experienţelor de jocanterioare, de handicap sau de planificarea şanseiori se gândeşte la modalităţile de procurare a banilorcu care să joace);

(2) necesită să joace cu sume crescânde de bani învederea obţinerii excitaţiei dorite;

(3) are repetate eforturi infructuoase de a controla,reduce sau stopa jocul de şansă;

(4) este neliniştit sau iritabil când încearcă să reducă sau să stopeze jocul de şansă;

(5) joacă pentru a scăpa de probleme ori pentruuşurarea unei dispoziţii disforice (de ex., sentimentede vulnerabilitate, de culpă, anxietate sau depresie);

(6) după pierderea banilor la joc, revine în altă zipentru a recupera („urmărirea recuperării" propriilorpierderi);

(7) minte membrii familiei, pe terapeut sau pe alţii,spre a ascunde dimensiunea implicării în jocul deşansă patologic;

(8) a comis acte ilegale, precum falsul, frauda, furtulsau delapidarea, pentru a finanţa jocul de şansă;

(9) a periclitat sau pierdut o relaţie importantă, unpost, ori o oportunitate educaţională sau de carieră din cauza jocului de şansă;

(10) se bazează pe alţii spre a procura banii necesariieşirii dintr-o situaţie financiară disperată cauzată de jocul de şansă.

A. Un pattern pervasiv de instabilitate a relaţiilorinterpersonale, imaginii de sine şi afectelor, şi

impulsivitate marcată, începând precoce în perioadaadultă şi prezent într-o varietate de contexte, caindicat de cinci sau mai multe din următoarele:

1. eforturi disperate de a evita abandonul real sauimaginar.

2. un patern de relaţii interpersonale instabile şiintense, alternând între idealizare şidevalorizare;

3. perturbare de identitate: imagine de sine sauconştiinţă de sine marcat şi persistent instabile;

4. impulsivitate în cel puţin două domenii cupotenţial autodistructiv (ex., comportament

sexual, consum de substanţe, alimentarecompulsivă etc.)

5. comportament, gesturi sau ameninţări recurentede suicid ori comportament automutilant;

6. instabilitate afectivă datorată unei reactivităţimarcate a dispoziţiei (de ex., disforie episodică intensă, iritabilitate sau anxietate durând deregulă câteva ore şi numai rareori mai mult decâteva zile)

7. sentiment cronic de vid;

8. mânie intensă şi inadecvată sau dificultăţi de a-şi controla furia (de ex., manifestări frecvente

de furie, stare coleroasă permanentă, bătăirepetate);

9. ideaţie paranoidă sau simptome disociativesevere, tranzitorii, în legătură cu stresul.



4

Tabel 4. Note comune Jocul patologic de noroc şi Tulburarea de personalitate borderline

Dimensiunea Jocul patologic de noroc Tulburarea de personalitate borderline

Impulsivitatea JPN este prin definiţie o tulburare acontrolului impulsului de a juca. Joculpoate fi asociat sau urmat decomportamente autodistructive(comportament sexual la risc, consumde droguri legale şi ilegale, alcool,tutun), Blaszczynsky & Steel, 1998,Lupu & Todiriţă, 2010.

Impulsivitate în cel puţin două domeniicu potenţial autodistructiv (ex.,comportament sexual, consum desubstanţe, alimentare compulsivă,condus sub influenţa alcoolului).

Instabilitateemoţională

Incapacitatea de a-şi regla emoţiile.Nevoia de stimulare tot mai puternică pentru a obţine acelaşi arousal. Joculeste mijloc de evitare a emoţiilornegative sau de producere a emoţiilorpozitive puternice.

Instabilitate afectivă datorată uneireactivităţi marcate a dispoziţiei.Dificultăţi de a-şi controla mânia.

Relaţiileinterpersonale

Pierderea sau periclitarea relaţiilor maiales cu membrii familiei, dar şi cu altepersoane prin faptul că minte.

Instabilitatea relaţiilor între idealizare şidevalorizare („trebuie să găsesc pecineva pe care să mă pot baza”, dar înacelaşi timp „nu pot să am încredere înnimeni”).

Disocierea Reacţiile disociative care apar în timpul jocului sunt: pierderea noţiunii timpului,de-a lungul jocului, sentimentul de a fi opersoană diferită de propria persoană,senzaţia de extracorporalitate şiasistarea din afara propriului corp la joc,senzaţia de intrare în transă şiexperienţierea unor lacune mnesticepentru lucruri care au avut loc în timpul jocului. (Lupu, 2008).

Simptome disociative severe, tranzitorii,legate de stres.

Riscul suicidar Costul cel mai mare pentru această tulburare îl reprezintă riscul mare desuicid în rândul persoanelor cu jocpatologic de noroc.

Unul dintre simptome este reprezentatde gesturile, tentativele de suicid şi decomportamentele auto-mutilante.



5

4. Intervenţia în jocul patologic de noroc

Dintre modalităţile de tratament disponibile în Româniapentru jocul patologic de noroc (după Lupu, 2008)enumerăm: utilizarea SSRI (Fluvoxamina,Clomipramina, Prozac), a stabilizatorilor dispoziţiei(Carbamazepine), terapiile cognitiv-comportamentale,incluzând terapia raţional-emotivă şi comportamentală,individuale şi de grup, consilierea familiei jucătorului,

consilierea maritală, consiliere psihologică, f ără ca, maiales psihoterapia, să fie specifică doar jucătorilorpatologici de noroc. Specialiştii în adictologie şipsihoterapeuţii cognitiv-comportamentali se ocupă deaceastă tulburare, f ără a exista o formare exclusiv pentruintervenţia în cazul jucătorilor patologici de noroc. Înalte state ale lumii (Elveţia, Germania, Canada) există departamente specializate pe jocul de noroc (patologicşi/sau problemă) în cadrul instituţiilor de sănătatemintală, a spitalelor sau a cabinetelor de psihologie.

Dintre intervenţiile specifice jocului patologic de norocdescriem în continuare pe cele regăsite în literatura despecialitate. În unele studii apare menţionat fenomenul„recuperării naturale”, ce merită să fie analizat, Slutske

(2006) raportând un procent de 36-39% de jucători careşi-au revenit f ără a urma sau a se gândi la vreuntratament.

Jucătorii anonimi - Gamblers Anonymous (GA) –realizat pe modelul Alcoolicilor Anonimi. Rapoarteleretrospective spun că între 70 şi 90% dintre membriirenunţă la grup şi doar 10% devin activi. Totuşi se obţine1 an de abstinenţă. GA are efecte benefice doar pentru omică parte dintre membrii. Există şi o variantă a GA încare sunt incluşi partenerii jucătorilor numită Gam-Anon.

Intervenţii psihodinamice

În 1928 Freud a catalogat jocul de noroc ca fiind o starecompulsivă neurotică conceptualizată ca adicţieasemănătoare alcoolismului şi consumului de substanţe(Nower, 2008). Tot Freud considera jocul patologic denoroc ca modalitate de auto-pedepsire pentru a-şi rezolvacomplexul oedipal, astfel că pacienţii încercau să piardă în mod deliberat (Tolchard, 2010). Aceeaşi sursă prezintă concepţia lui Berglar potrivit căreia „jucătorulnu este o persoană care vrea să câştige uşor bani…ci unneurotic cu o dorinţă inconştientă de a pierde”. În 1957Berglar raportează rezultatele tratamentului a 60 de jucători. El susţine că tratamentul are o rată a succesuluide 75%, dar rezultatele se referă doar la 30% dintrepacienţii din lotul iniţial – cei care au rămas în tratament.La începutul secolului al XX-lea jocul de noroc eraconsiderat un păcat condamnat de societate. Terapiapsihodinamică raportează mai mult studii de caz, acesteafiind realizate şi înainte de stabilirea criteriilor dediagnostic pentru jocul patologic de noroc, acestaapărând doar în DSM III.

Consilierea de cuplu şi familială

Clinicienii au observat că familiile jucătorilor patologicide noroc sunt haotice (Petry, 1999). Heineman (1992) asugerat abordarea problemelor financiare deoarecedatoriile acumulate de acestea sunt foarte mari. Steinberg

(1993) descrie efectul negativ al delegăriiresponsabilităţii financiare la soţul non-jucător. Boyd şiBolen (1970) focalizează terapia pe identificareaemoţiilor partenerului şi înţelegerea jocului în contextulrelaţiei. Dintre cei 9 jucători care au participat la acesttip de intervenţie 3 au devenit abstinenţi, iar ceilalţi auredus frecvenţa şedinţelor de joc. Şi GA are ocomponentă pentru parteneri (Gam-Anon), iarparticiparea activă a acestora la şedinţe creşte complianţala tratament, respectiv scade rata renunţării la tratament(Johnson&Nora, 1992, Zion et.al., 1991). Tepperman(1985) a comparat participarea cuplurilor membre GA la12 şedinţe de terapie de grup şi a membrilor care alegeausă participe f ără partener. Doar jumătate dintre jucătoriidin ambele categorii au rămas în tratament, deşi s-aobservat reducerea trăirilor depresive şi a conflictelormaritale. Totuşi nu s-au observat diferenţe între grupuri în manifestarea jocului patologic de noroc sau înproblemele psihosociale. Participarea la studiu a fostvoluntară ceea ce duce la rezerve cu privire lainterpretarea şi generalizarea rezultatelor.

Terapia comportamentală

Modelele comportamentale presupun că problematica jocului de noroc este un comportament dezadaptativ învăţat pe baza principiilor condiţionării operante a luiSkinner şi a condiţionării clasice a lui Pavlov în careratele crescute ale întăririlor menţin comportamentulrepetitiv care rezistă extincţiei.

Astfel câştigurile de bani combinate cu starea deexcitaţie şi asociate cu cogniţiile, stimulii din mediu şireducerea stărilor emoţionale aversive sunt întăriripozitive şi de aceea întreţin comportamentul de joc(Anderson şi Brown, 1984; Dickerson, 1979; Jacobs,1986). Prin condiţionarea clasică stimulii legaţi de jocsunt asociaţi cu excitaţia prin apariţia concomitentă a

stimulilor condiţionaţi (jocul) şi a celor necondiţionaţi(câştigul banilor, excitaţia) astfel încât, după un timp,stimulii condiţionaţi sunt suficienţi pentru activa stimuliinecondiţionaţi. Astfel, orice expunere la elementeasociate cu jocul vor determina activarea stimulilornecondiţionaţi. Orice întărire pozitivă (câştig) saunegativă (diminuarea nevoii de a juca, eliminarea trăiriinegative) va consolida procesul de condiţionare operantă şi clasică care va forma un patern de comportament(McConaghy, 1980).

Acest model de învăţare a dus la aplicarea unei varietăţide tehnici aversive bazate pe condiţionarea clasică şioperantă pentru a contracara excitaţia asociată jocului denoroc. Cele mai frecvente modalităţi sunt cele cu şocuri

electrice sau cu agenţi farmacologici care produc greaţă (Barker and Miller, 1968; Koller, 1972; McConaghy etal., 1983; Salzmann, 1982; Seager, 1970), senzaţii difuze(Bannister, 1977; Cotler, 1971), şi controlul stimulilor şiexpunerea (Greenberg and Rankin, 1982).

De exemplu McConaghy et al. (1983) au împărţitrandomizat 20 de jucători patologici de noroc în două grupe: terapia ce alterna aversiunea cu relaxarea şidesensibilizarea in vitro şi apoi a urmărit cele două grupuri pentru un an şi a evaluat rezultatele prin



6

declaraţiile participanţilor referitoare la nevoia de a jucaşi la comportamentul efectiv.

În studii de amploare 120 de subiecţi au fost împărţiţi în5 grupe: desensibilizare in vitro, terapie aversivă,relaxare imaginativă, expuneri in vivo scurte şi expuneriin vivo lungi (Blaszczynsky et. al. 1991b). Rezultatele aufost clasificate în funcţie de încetarea de a mai juca(abstinenţă) sau control (limitarea numărului de şedinţe

de joc), iar desensibilizarea a avut efect mult mai bundecât celelalte tehnici folosite în intervenţie(Blaszczynsky et. al. 1991a; Blaszczynsky et. al. 1991b).

Deşi terapia comportamentală poate fi eficientă prinreducerea sau eliminarea nevoii de a juca, majoritateastudiilor au avut limite semnificative din punct de vederemetodologic – fie eşantioane prea mici, fie instrumenteleutilizate de genul celor care se bazează pe declaraţiileparticipanţilor. Modelul comportamental nu explică dece doar un număr redus de indivizi cedează la programulde întăriri în mediul de joc astfel că dezvoltă un fel derezistenţă la extincţie. De asemenea, nu explică efectullimitat al pedepsei care se materializează în pierderienorme, distres emoţional, consecinţe financiare, socialeşi legale negative spre deosebire de cel al întăririipozitive date de experienţa de joc. Sigur că încetarea jocului şi limitarea comportamentului de joc suntimportante, dar datele statistice nu se poate rezuma doarla declaraţiile celor din studiu. Trebuie analizaţi şi alţifactori implicaţi ca adicţiile comorbide şi alte strategii decoping dezadaptative.

Terapii cognitiv-comportamentale

Rolul cogniţiilor în cadrul tulburării a fost neglijat înmodelul comportamental. Acesta susţine că structuracredinţelor iraţionale, înţelegerea greşită aprobabilităţilor şi conceptele legate de hazard şi de iluziacontrolului, relaţiile cauzale eronate, explică persistenţa

jocului patologic de noroc independent de consecinţe(pierderi) (Ladouceur şi Walker, 1996; Toneatto et.al.,1997). Experienţe de învăţare socială ca acelea de învăţare vicariantă prin expunere la jocul părintelui,participarea la activităţi familiale sau cu colegii carepresupun jocul, atitudinile pozitive legate de joc alepărinţilor duc la considerarea jocului de către copii şiadolescenţi ca formă plăcută de petrecere a timpuluiliber. Câştigul timpuriu este instrumentul care dă naşterecredinţei că acesta este posibil şi că jocul este o sursă convenabilă şi simplă de a face rost de bani sau definanţe suplimentare. Creşterea frecvenţei şi a intensităţiişedinţelor de joc duce la creşterea în spirală a pierderilor(Lesieur, 1984) care produc disonanţa cognitivă fiindcă

jucătorul justifică propriul comportament de joc prinnevoia de a „recupera” şi supraestimează probabilitateade câştig. Cogniţiile iraţionale se referă la abilităţi şi judecată, iluzia controlului (Langer, 1975); abilitatea dea influenţa rezultatul la joc, ritualuri ancorate însuperstiţii (Joukhador, 2003); memorie selectivă şievaluarea biasată a rezultatelor Gilovich, 1983;Gilovich&Douglas, 1986); „near misses” („pierderiapropiate de câştig”) (Griffiths, 1991); şi percepţiieronate legate de hazard şi de independenţaevenimentelor (Coulombe, 1992; Gaboury, 1989).Toneatto et. al. (1997) şi Ladouceur et. al., (1989, 1988)

au găsit în mod frecvent că 80% din jucătorii patologicide noroc care caută tratament au o serie de verbalizărisau distorsiuni cognitive cu o medie de 3,5 distrosiunicognitive pe fiecare participant. Studiile cu tineri jucătoriau demonstrat o relaţie pozitivă între severitatea joculuişi cogniţiile iraţionale (vezi pentru exemplificare,Felsher et.al., 2004).

Tratamentul constă în restructurarea cognitivă împreună

cu trainingul abilităţilor sociale, rezolvarea de problemeşi prevenirea recăderilor. Recuperarea se defineşte întermeni de reducere a cogniţiilor eronate şi, secundar,corectarea comportamentului de joc (pentru review alstudiilor pe terapia cognitiv comportamentală şi alteterapii vezi Blaszczynski, 1995; Petry, 2005a; Toneatto,2003). Rezultatele acestor terapii sunt influenţate defidelitatea raportărilor legate de scădereasimptomatologiei şi de utilizarea unei populaţiinereprezentative pentru problematica jocului patologicde noroc. Adesea acesta are comorbidităţi, iar eliminareadin studii a celor cu tulburări asociate nu face util studiul în sine pentru că sunt prea puţini aceia care au undiagnostic pur de joc patologic de noroc. Terapia

cognitivă are o rată a succesului de 85% după cum reiesedin rapoartele de reducere a comportamentului de jocpatologic de noroc şi/sau din scorurile la probele descreening sau la instrumentele de măsurare. Totuşieficacitatea terapiei cognitive simple este disputată (Tolchard, 2010).

Nu există un singur model cognitiv comportamental caresă fie aplicabil tuturor pacienţilor, astfel că au fostdescrise mai multe modele de terapie cognitiv-comportamentală (CBT) de către Petry, 2005, Sylvain, etal., 1997, Toneatto, 2003.

Sharpe şi Tarrier (1993) au realizat un model deintervenţie în cadrul terapiei cognitiv-comportamentale

care include relaxarea, expunerea şi restructurareacognitivă. Sharpe este foarte adesea citată, dar trebuie să avem rezerve pentru că lipsesc date empirice, iargeneralizarea la întreaga paletă a jocului patologic denoroc este greu de realizat.

Blaszczynsky şi Nower (2005) au găsit trei tipuri de jucători: cei condiţionaţi comportamental (care parcă urmăresc să piardă), cei vulnerabili emoţional (o relaţiedintre primul tip şi markeri de vulnerabilitate) şi ceiantisociali, impulsivi (o combinaţie a primelor două tipuri incluzând probleme de personalitate impulsivă şicomportamente antisociale). Modelul biopsihosocialinclude mediul (factorii de mediu determinanţi legaţi dedisponibilitate şi accesul la jocuri), condiţionarea clasică

şi operantă (excitaţia, disocierea, creşterea parametrilorfizici creează o nevoie acută de a juca ceea ce duce la unobicei comportamental de joc) şi schemele cognitive(credinţe iraţionale cu privire la joc ca şi sursă devenituri).

Tolchard&Battersby (2000&2010) au realizat studii caresusţin că prin expunere se asigură un succes de 70%.Studiul nu a avut un grup de control şi rezultatele nu aufost comparate cu cele din alte abordări. Au fost urmăriteprotocoale comune pentru toţi participanţii. Rezultate



7

similare s-au găsit şi în alte rapoarte Kunsher et.al.,2007; Oaks et al. 2008; Tolchard et.al., 2006.

Ladouceur et.al. (din 1996 până în prezent) susţine că există câteva incongruenţe legate de elementele cele maiimportante din jocuri care duc la o supraestimare acâştigurilor, la credinţa că abilităţile influenţează rezultatul jocului, credinţe eronate că evenimenteindependente au legături între ele şi că hazardul nu are

nimic de a face cu jocul.Abordarea terapeutică presupune:

1. educaţie cu privire la şanse şi hazard

2. provocarea credinţelor iraţionale ale clientului întimpul şedinţelor

3. încurajarea controlului stimulilor şi evitarea locurilorce activează nevoia de a juca (anti-expunere)

4. trainingul cu privire la soluţionarea jocului problemă

5. trainingul competenţelor sociale şi prevenirearecidivelor.

Mai mult de 50% dintre pacienţi prezintă îmbunătăţiri înevoluţie. Anti-expunerea poate fi un element caredetermină rezultatele şi nu schimbarea în sine.Introducerea expunerii ca experiment comportamentalpoate fi mai eficientă.

Ladouceur (2007) prezintă cele patru elemente pe caretrebuie să se lucreze pentru rezultate bune: motivaţia,intervenţia comportamentală, intervenţia cognitivă şiprevenirea recăderilor. Paşii programului propus deLadouceur sunt:

1. Evaluarea pre-tratament

2. Tratamentul (aproximativ 12 şedinţe)

Şedinţa 1 – Creşterea motivaţiei

Şedinţele 2 şi 3 – Intervenţii comportamentale (Lanţulcomportamentelor legate de jocul patologic de norocexcesiv, Situaţii de mare risc, Strategii comportamentalede aplicat)

Şedinţele 4 – 10 – Intervenţii cognitive (Analizaşedinţelor de joc, Definiţia şansei/norocului, Importanţadialogului intern, Prezentarea capcanelor jocului,Conştientizarea cogniţiilor eronate, Recunoaşterea şimodificarea cogniţiilor eronate)

Şedinţele 11 şi 12 Prevenirea recăderilor

3. Evaluarea post-tratament

4. Follow-upPetry (2005) propune mai multe elemente care seconstituie într-un protocol care durează 8 şedinţe cu ofrecvenţă de una pe săptămână, şedinţele fiind de grup.

1. informaţii generale, prezentarea sistemului derecompensare pentru abţinerea de la joc, identificareaelementelor care determină nevoia de a juca

2. analiza funcţională a comportamentului de joc

3. creşterea frecvenţei activităţilor plăcute

4. planul de auto-management

5. a face faţă nevoii de a juca

6. trainingul asertivităţii şi abilităţi de a refuza jocul

7. schimbarea gândirii iraţionale

8. planificarea pentru urgenţe şi prevenirearecăderilor

Ledgerwood şi Petry (2005) au sugerat că pacienţiiimpulsivi ar putea avea mai multe beneficii urmând oterapie CBT decât alt tip de terapie pentru că CBT oferă o abordare structurată cu ţintă asupra gândiriidistorsionate legate de joc şi pune accent perestructurarea mediului pentru a face jocul mult maipuţin accesibil.

Griffiths (1993) propune metoda audio-playback-uluiprin care pacienţii gândesc cu voce tare în timp ce joacă şi se înregistrează. Apoi se ascultă înregistrarea şi seanalizează procesul gândirii specific momentului exact al jocului.

Pallesen et.al. şi Toneatto et.al., 2003 consideră că CBTeste cea mai bună intervenţie şi că metodele bazate peexpunere au deocamdată cele mai bune rezultate prinmărimea efectului şi măsurătorile la follow-up.

Nereuşita tratamentului este explicată de lipsa demotivaţie a pacienţilor care sunt adesea aduşi de rude saude prieteni sau se datorează lipsei de pregătire aterapeutului în abordarea acestor probleme şi depărtareade protocol. De asemenea folosirea tratamentelorinadecvate şi costul acestora, împreună cu slabareprezentare a intervenţiilor contribuie la eşeculrecuperării acestor persoane.

Nereuşita terapiilor de până acum şi considerând ca

motiv al acesteia lipsa motivaţiei pacienţilor şi lipsa detimp alocate intervenţiei, noile proceduri s-au axat pecreşterea motivaţiei pentru terapie şi recuperare.

Terapiile scurte şi de întărire a motivaţiei

Terapiile scurte sunt potrivite jucătorilor cu o severitatemai puţin accentuată sau pacienţilor care caută tratamentpentru o altă tulburare, dar care au comorbide problemelegate de joc.

MET (Motivational Enhancement Therapy) este o formă de terapie scurtă care apare în literatura de specialitatepentru jucătorii patologici de noroc (Miller, 2002).Această terapie porneşte de la ideea că modificărilecomportamentale se produc în anumite etape

(precontemplare, contemplare, acţiune şi menţinere) şi că motivaţia reprezintă faza în care individul este pregătit să se schimbe, iar această fază poate fi influenţată prinintervenţii specifice fiecărei etape(Prochaska&DiClemente, 1984). Terapeuţii se bazează pe înţelegerea consecinţelor utilizării substanţelor decătre pacienţi şi întăresc angajamentul de a se schimba.MET e eficientă pentru reducerea consumului de alcoolla alcoolicii severi, iar rapoartele susţin faptul că metodapoate fi utilizată şi la jucători (Dickenson et.al., 1990,Hodgins et.al., 2001, Wulfert et.al., 2003).



8

Hodgins et.al., 2001 au randomizat 102 jucătoripatologici de noroc în lista de aşteptare-control, unmanual de lucru ce conţinea exerciţii CBT sau un singurtelefon MET plus manualul de lucru CBT. Cei dingrupul MET+manual CBT au jucat mai puţin decât ceide pe lista de aşteptare pe termen scurt, dar cei de pelista de aşteptare au primit mai apoi tratament, decieficacitatea pe termen lung nu a putut fi stabilită. Cei dinMET+manual CBT au jucat mult mai puţin decât cei dingrupul cu manualul CBT simplu pentru 6 luni şirezultatele s-au menţinut şi la 1 an la follow-up pentrucei cu severitate mai mică la început.

Petry et.al. (2008) au randomizat 180 de jucătoripatologici de noroc care nu căutau intenţionat tratamentpentru joc în: grupul de control f ără tratament, 10 minutede sfaturi legate de joc care includeau feedback personalşi unele tehnici MET împreună cu paşi concreţi pentru areduce jocul, o şedinţă MET de 50 de minute sau oşedinţă MET cu 3 şedinţe CBT. În cele 6 săptămâni deintervenţie cei din grupul în care au primit sfaturiconcrete au avut o reducere semnificativă a jocului încomparaţie cu grupul de control. În celelalte 9 luni

rămase nu s-au mai văzut modificări, iar pacienţii aucontinuat să joace mai puţin decât înainte de tratament.Pacienţii cu MET simplu nu au avut diferenţesemnificative faţă de grupul de control. Cei dinMET+CBT nu au redus jocul mai mult decât grupul decontrol în primele 6 săptămâni, dar beneficiileintervenţiei s-au văzut după următoarele 9 luni, lafollow-up. Din acest studiu se observă că MET cu CBTare o oarecare eficienţă în reducerea jocului patologic denoroc (Petry, 2008). Datorită timpului scurt alocatterapiei aceste intervenţii pot fi potrivite şi pentru abuzulde substanţă sau pentru cei care caută ajutor pentru altetulburări, dar la screening se observă probleme cu joculde noroc.

FarmacoterapiaDupă Lupu (2008) în România se utilizează SSRI(Fluvoxamina, Clomipramina, Prozac) şi stabilizatoriidispoziţiei (Carbamazepina).

Haller şi Hinterhuber (1994) studiază utilitateaCarbamazepinei în tratarea pacienţilor cu joc patologicde noroc. Kim a folosit opiozi antagonişti Naltrexonacare se presupune că reduce excitaţia asociată cu jocul.Alţii recomandă SSRI. Clomipramina s-a dovedit a fimai eficientă decât placebo la pacienţii cu joc patologicde noroc şi tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă. Moskowitz a tratat trei pacienţi cu Litiu şi aobservat că excitaţia asociată cu jocul patologic de noroc

a dispărut. Fiind o tulburare comorbidă adesea cu cele dedispoziţie se va folosi medicaţia specifică acestora –antidepresivele pentru care este nevoie de mai multestudii. Unele dovezi susţin că episoadele depresive chiarcresc frecvenţa şedinţelor de joc.

Lupu (2008a) a utilizat terapia raţional emotivă şicomportamentală asociată cu medicaţia de tipulOxcarbazepinei (Trileptal) care s-a dovedit foarteeficientă aplicată la un caz.

În concluzie, unele studii sugerează că farmacoterapiapoate fi utilă în tratarea jocului patologic de noroc. Toate

studiile au eşantioane relativ mici şi doar unele folosescplacebo ca şi control. Nu s-a ajuns la un consens legat deo anumită clasă de medicamente care ar fi mai eficace şinici cu privire la administrarea concomitent.

În tabelul 5sunt prezentate studiile care compară eficacitatea a două tratamente pentru jocul patologic denoroc.



9

Tabelul 5 Compararea eficacit ăţ ii a două tipuri de tratament în jocul patologic de noroc

Tratamentul şi studiul N Designul studiului Rezultate

Terapia de familie şicuplu

Johnson şi Nora, 1992

90 Compararea grupului de GA lacare au participat şi soţiilemembrilor (Gam-Anon) cu

grupul la care nu au participat.

49% dintre soţiile membrilor GA auparticipat în grupul Gam-Anon.Tendinţa a fost pentru o mai mare rată

a abstinenţei între GA ai căror soţii auparticipat la Gam-Anon.

Tepperman, 1985 40 Membrii ai GA care au participatcu soţiile la 12 şedinţe de cuplucomparaţi cu cei căsătoriţi lacare nu au participat soţiile.

Reduceri nesemnificative la jucătoriiai căror soţii au participat comparativcu cei ai căror soţii nu au participat.

Terapia cognitive-comportamentală

McConaghy et.al.,1983

20 Împărţirea randomizată la grupulde terapie aversivă respectivedesensibilizare in vitro.

Reduceri semnificative încomportamentul de joc, nevoia de a juca şi anxietate la subiecţii din grupulde desensibilizzare in vitro.

Bujold et.al., 1994 3 Comparare pre-tratament cuterapia cognitivcomportamentală

Creşterea controlului perceput asupra jocului şi scăderea în severitate a jocului în timpul fazelor de tratament.

Sylvian et.al., 1997 29 Randomizarea în grupul deterapie cognitiv-comportamentală şi lista deaşteptare pentru grupul decontrol.

Creşterea controlului perceput asupra jocului şi auto-eficacitate în terapia degrup şi scăderea în frecvenţă aepisoadelor de joc şi a sumei de banicheltuite pe joc.

Dickenson et.al., 1990 20 Randomizare în utilizarea unuimanual de self-help şi a unuiinterviu plus manualul

Reducerea frecvenţei episoadelor degambling şi a sumei de bani cheltuitepe joc în ambele grupuri.

FarmacoterapieHollander et.al., 1992

1 O perioadă de placebo dublu-orburmată de clomipramină (10săptămâni fiecare)

Clinicieni şi auto-raportările legate deproblemele de joc au indicat „mici îmbunătăţiri” după perioada placebo şi„îmbunătăţiri mari” după clomipramină.

Hollander et.al., 1998 16 Perioada de placebo simplu-orburmată de fluvoxamină (fiecaretimp de 8 săptămâni)

10 subiecţi au terminat studiul şi 7 audemonstrat îmbunătăţiri la nivel clinic în reducere jocului.

5. Intervenţia în tulburarea de personalitateborderline

Terapia comportamentală dialectică /DialecticalBehavior Therapy (TCD) a fost iniţiată de MarshaLinehan şi consacrată prin cele două manuale detratament publicate în 1993: Cognitive BehavioralTreatment of Borderline Personality Disorder şi SkillsTraining Manual for Treating Borderline PersonalityDisorder. TCD a fost dezvoltată (Linehan, 1993a,1993b; Linehan et al., 1991) pentru tratamentul adulţilor(neinternaţi) diagnosticaţi cu tulburare de personalitateborderline, care prezentau probleme cronice de tipparasuicidar.

Dialectica fundamentală în TCD se referă la acceptareapacienţilor ca persoane, exact aşa cum sunt ei (inclusiv învăţarea pacientului să se accepte pe sine), dar într-uncontext în care ei sunt ajutaţi să se schimbe (Miller &Rathus, 2000).

Linehan (1993a) descrie trei caracteristici ale abordăriidialectice: principiul interrelaţionării şi întregului,principiul polarităţii şi principiul schimbării continue.

Abordarea dialectică, prin utilizarea tehnicilor demindfulness, care nu încearcă a schimba nimic, cât şiprin tehnicile cognitiv-comportamentale, modelează uncomportament şi o gândire dialectică din parteapacientului.



10

Terapia constă în întâlniri individuale săptămânale cupacientul, combinate cu întâlniri de grup săptămânalepentru trainingul abilităţilor sociale şi consultaţiitelefonice între şedinţe în cazul urgenţelor. De asemenea,sunt realizate întâlniri săptămânale pentru echipaterapeutică pentru a se asigura aderenţa la model precumşi pentru a oferi consiliere pentru dificultăţile care pot să apară în terapia acestor pacienţi (Smith & Peck, 2004).

TCD pleacă de la asumpţia că pacienţilor le lipsescabilităţi socio-emoţionale. Astfel, terapia individuală estecompletată cu un training al abilităţilor sociale carefrecvent se realizează în grup. Există în cadrul acestuitraining 4 module : "core minfulness", toleranţadistresului, reglarea emoţională şi eficienţainterpersonală.

În primul stadiu, obiectivul este stabilizarea pacientuluişi obţinerea controlului comportamental. Stadiul următorse centrează pe tratarea problemelor relaţionate cutraume trecute. Stadiul 3 este dedicat creşterii stimei desine. Ultimul stadiu se dedică optimizării personale apacientului, transcenderea problemelor de zi cu zi şi, înschimb, rezolvarea problemelor existenţiale. Strategiile

esenţiale utilizate in TCD sunt „validarea” şi rezolvareade probleme. Una din strategiile care se utilizează înTCD pentru evaluarea şi rezolvarea problemelorclientului, este “analiza secvenţială” (chain analysis), odescompunere exhaustivă a lanţului evenimentelor careau precedat şi urmat comportamentului. O altă tehnică utilizată este meditaţia mindfulness, una dintre tehnicilede bază în TCD.

Terapiile cognitiv – comportamentale

Abordările cognitiv-comportamentale în tratamentul cupacienţii cu borderline pun mare accent pecomportamentele observabile şi pe schemele psihice cumar fi paternuri obişnuite de gânduri în legătură cu sineleşi cu lumea înconjurătoare, construite pe parcursuldezvoltării proprii. Terapia se focalizează pe reducereatendinţei de-a gândi dihotomic, ajutând pacientul să-şidezvolte controlul asupra propriilor emoţii şi impulsuri,urmărindu-se şi întărirea sentimentului de identitate(Stone, 2006).

Programul STEPPS (Systems Training for EmotionalPredictability and Problem Solving = Sistemul deTraining pentru Predictibilitatea Emoţională şiRezolvarea de Probleme) a fost dezvoltat pentru a seadresa distorsiunilor cognitive şi incontrolabilităţiicomportamentale tipice clienţilor cu TPB, combinându-se cu un training pentru dezvoltarea diferitelor abilităţi şide a-şi utiliza sistemul de suport/referinţă (membriifamiliei sau alte persoane semnificative) într-un modmult mai eficient. Există trei componente principale încadrul STEPPS-ului şi anume: 1) conştientizarea bolii, 2)trainingul pentru managementul abilităţilor emoţionale şi3) trainingul pentru managementul abilităţilorcomportamentale.

Modelul I-BAFT (Integrative Borderline AdolescentFamily Therapy) este un tratament intensiv (în care suntintegrate componente din TCD, cum ar fi filosofie estică,acceptare, intervenţii cognitiv-comportamentale şitraining pentru diverse abilităţi, adaptate adolescenţilor

cu TPB şi abuz de substanţe) pentru pacienţiinespitalizaţi, care presupune trei întâlniri săptămânale defamilie, individuale şi intervenţii de construire aabilităţilor, care se vor desf ăşura pe parcursul a 6-8 luni.I-BAFT urmăreşte să modifice: a) comportamentulsuicidar/parasuicidar, b) abuzul de droguri, c) altecomportamente impulsive şi d) dereglări emoţionalesevere. Există pe parcursul terapiei anumite strategii careurmăresc menţinerea în terapie a adolescentului şi anumerecompensarea acestuia la fiecare prezentare punctuală laterapie, la realizarea temelor de casă etc.

Modelul lui Turkat şi Maisto (1985)

Reprezintă o abordare cognitiv – comportamentală,fundamentată empiric, prin care se realizează în primulrând formulări detaliate ale problemelor fiecărui client.Modelul este prezentat în volumul coordonat de Opre(2004). După realizarea unei evaluări iniţiale amănunţitese generează ipoteze specifice, care sunt testate pe rândutilizând instrumentele disponibile cele mai adecvate. Pebaza formulării cazului, se elaborează un plan terapeuticşi odată cu implementarea acestuia, intervenţiile care daurezultate pozitive sunt luate ca probe ce validează

formularea iniţială. Celelalte intervenţii antrenează reevaluarea formulării.

Demersul se concretizează prin mai multe designuriexperimentale cu un singur subiect care urmăresc două scopuri: odată să testeze diferite ipoteze referitoare latulburările de personalitate şi în al doilea rând să urmărească creşterea eficienţei tratamentelorindividualizate. Turkat şi Maisto au adus doveziempirice pentru susţinerea faptului că intervenţiilecognitiv – comportamentale bazate pe conceptualizăriindividualizate ale cazurilor pot fi eficiente în tratareaclienţilor cu TP. Modificările care au apărut în post-testau fost urmărite atât prin observaţii comportamentale cât

şi prin instrumente de evaluare validate. Analizând unelecazuri s-a constatat că intervenţiile bazate peconceptualizări individualizate s-au dovedit eficiente încazul ineficienţei altor tratamente simptomaticeineficiente. Diferite rezultate sugerează faptul că strategia lui Turkat şi Maisto poate oferi un tratamentcomplet şi complex pentru diferiţi clienţi cu TP şi nudoar în cazul tratării unor simptome specifice. Există şistudii conform cărora tratamentul nu s-a dovedit eficientpentru mai multe persoane cu TP, problemele apărutefiind: incapacitatea de-a realiza o abordare terapeutică bazată pe formularea de caz, refuzul clienţilor de-a seangaja în tratament şi părăsirea prematură a terapiei. Deaici reticenţa în a generaliza rezultatele (Opre et.al.,2004).

O abordare integrativă a tulburării de personalitateborderline

Livesley (2004) argumentează că dovezile empiricesusţin o abordare integrativă şi eclectică a tulburăriiborderline. El consideră însă că o abordare eclectică nueste suficientă pentru a răspunde complexităţii tulburăriiborderline. Ele abordează tulburările de personalitateprin prisma unui model bi-componenţial: (1) trăsăturilecomune sau de bază (core features) prezente la toţipacienţii cu TP ; şi (2) trăsăturile specifice care



11

reprezintă diferenţele individuale în patologiapersonalităţii (Livesley, 2004).

Terapiile psihanalitice/psihodinamice

Abordarea psihodinamică încearcă să promovezeintegrarea psihică a elementelor disparate din psihiculpacientului prin examinarea atentă a atitudinilorpolarizate (menţinute în afara conştiinţei prinmecanismul defensiv de splitting), cu speranţa că acestlucru va duce la atitudini mai adecvate faţă de ceilalţi şila comportamente mai adaptate în viaţa cotidiană. Se ia în considerare faptul că terapeutul va experimenta, printransfer, diferite sentimente puternice care pornesc de lapacientul cu TPB, dar care sunt momentan în afaraconştiinţei pacientului şi sunt puse pe umerii terapeutuluiprin mecanismul defensiv de identificarea proiectivă.Stone (2006) aminteşte şi de trăirile puternice decontratransfer pe care terapia psihodinamică lepresupune ca material util pentru ca terapeutul să proceseze şi, apoi, să le interpreteze pentru pacient,ducând la creşterea conştientizării de către pacient aconflictelor bazale şi a atitudinilor sale. Terapiapsihodinamică poate fi aplicată doar treptat, pornind de

la abordări iniţial suportive, la pacienţii TPB ce necesită spitalizare datorită tentativelor de sinucidere sau aimpulsivităţii exterme.

Oldham et.al. (2001) prezintă terapia psihodinamică ca şirezultat a trei perspective teoretice majore: psihologiaegoului, relaţia obiectuală (object relation) şi psihologiasinelui. Majoritatea abordărilor terapeutice pentrupacienţii cu TPB pe această filieră nu aderă strict la unasingură din aceste cadre teoretice.

Farmacoterapia

Dimeff, McDavid şi Linehan, în studiul lor, afirmă că pacienţii cu TPB reprezintă o provocare serioasă în

domeniul clinic datorită non-complianţei la medicaţiapsihotropă, care duce până la o complianţă generală scăzută pentru regimul de tratament, de la medicaţiaprescrisă şi până la îndeplinirea temelorcomportamentale pentru acasă.

Aceştia au descris că medicamentele cele mai utilizate întratarea TPB sunt următoarele: antipsihoticele,antidepresivele, SSRI, Stabilizatori de dispoziţie şianticonvulsivante, benzodiazepinele. Puţine studii deeficienţă /eficacitate au vizat terapia de grup, terapia decuplu sau terapia familială. Aceste forme nu sunt deprimă alegere, dar pot fi utilizate ca adjuvante în terapiapacienţilor cu TPB.

6. Intervenţia în cazul pacienţilor cu joc patologic denoroc comorbid cu tulburare de personalitateborderline

Una dintre cele mai grave consecinţă ale tulburărilorcontrolului impulsului şi a celor de personalitate, îngeneral, a jocului patologic de noroc şi a tulburării depersonalitate borderline, în particular, este legată deafectarea relaţiilor din familie şi cuplu. Atât într-otulburare cât şi în alta partenerul/partenera şi ceilalţimembrii ai familiei sunt afectaţi.

În cadrul jocului patologic de noroc consecinţele suntlegate mai ales de pierderea sumelor mari de bani (curiscul de a pierde toate bunurile şi economiile), absenţade acasă, lipsa relaţiilor cu partenerul/partenera, iar încazul tulburării de personalitate borderline de relaţiatensionată datorată dihotomiei particulare tulburării – dela dependenţă şi nevoia acută de partener, la respingereaacestuia pe motive de infidelitate, de lipsa a încrederii,ceea ce duce chiar la deprimarea partenerului/partenerei.Din această perspectivă, în ambele tulburări este nevoiede o intervenţie la nivelul cuplului şi/sau a familiei.Consilierea de cuplu şi de familie este un tip deintervenţie ce poate fi aplicat atât la borderline cât şi la jocul patologic de noroc.

În terapia comportamentală întâlnim ca tehnică activarea comportamentală. Atunci când pacientul cu jocpatologic de noroc are ca şi comorbiditate depresia,tehnica activării comportamentale este foarte utilă. Deasemenea, un individ cu tulburare de personalitateborderline poate avea sentimentul de vid ce poate ficontracarat prin activare comportamentală. Analizafuncţională este foarte utilă pentru aflarea rolului pe care

îl au atât jocul de noroc cât şi comportamentele auto-mutilante în cele două tulburări. Aflând rolul acestorcomportamente şi activităţile care prezentau interespentru pacienţi putem realiza schimbareacomportamentului dezadaptativ cu unul adaptativ (în locde joc-şi de auto-mutilare - sporturi chiar şi extreme).Relaxarea imaginativă este o tehnică potrivită maimultor tipuri de tulburări, chiar şi optimizării personale.Cu atât mai mult, în jocul patologic de noroc, unde estenevoia de control şi în tulburarea de personalitateborderline, unde apare imposibilitatea controlului furiei,este nevoie de o tehnică prin care se reînvaţă controlulasupra reacţiilor propriului organism şi apoi asuprapropriului sistem de gândire.

Terapia cognitivă presupune monitorizarea cogniţiiloriraţionale ale pacienţilor care întreţin simptomatologia,iar în cazul celor două tulburări apar foarte multecogniţii iraţionale încadrate în iluzia controlului, luareadeciziilor pe baza superstiţiilor, credinţa că pot influenţarezultatul jocului, că abilităţile formate prin practicareaexcesivă a jocului contribuie la câştig şi că şedinţeindividuale de joc au legătură între ele, respectiv „Amnevoie de cineva pe care să mă pot baza, altfel nu voireuşi singur.”, „Nu mă pot baza pe nimeni, toţi sunt lafel, la final se dovedesc a fi f ără valoare.”, „Dacă îi placecum s-a îmbrăcat respectiva, înseamnă că nu mă maiiubeşte deloc.”. Sigur că evaluarea evenimentelor estebiasată de sistemul de credinţe iraţionale şi de aşteptările

eronate specifice acestor tulburări.Terapia cognitiv comportamentală este cea care sepotriveşte cel mai bine atât jocului patologic de noroc câtşi tulburării de personalitate borderline. Ea se bazează perestructurarea cognitivă împreună cu formareaabilităţilor socio-emoţionale, dar şi pe strategiile derezolvare a problemelor, mai ales în cazul apariţieirecăderilor. Judecata în alb-negru a celor cu tulburare depersonalitate borderline şi iluzia controlului la cei cu jocpatologic de noroc, cât şi celelalte cogniţii şi credinţeiraţionale vor fi modificate prin restructurări cognitive.



12

În acelaşi timp se va interveni şi asupracomportamentului de joc, respectiv de automutilare printehnici specifice intervenţiei comportamentale.

Intervenţia lui Sharpe şi Terrier (1993) care utilizează expunerea în combinaţie cu relaxarea şi restructurărilecognitive poate fi utilă nu doar în cazul jocului patologicde noroc, dar şi în tulburarea de personalitate borderline.

Toate elementele de intervenţie care se referă lacomportamentul impulsiv pot fi aplicate cu succes atât în joc cât şi în borderline.

Programul în 8 paşi propus de Petry (2005) poate fiadaptat şi celor cu tulburare de personalitate borderline, înlocuind ţinta „joc” cu cea de „comportament deautomutilare” sau „comportament suicidar/parasuicidar”.

MET este o intervenţie utilă în ambele tulburări pentrucă la ambele patologii rata de drop-out este foarte maredeoarece apare lipsa motivaţiei: la jucători nu există conştiinţa bolii (este o tulburare egosintonă) decât înmomentul în care tulburarea este severă şi aparconsecinţele mai grave (tentativele de suicid, problemecu poliţia, cămătarii), iar tulburarea de personalitate are

această caracteristică prin definiţie. Astfel creştereamotivaţiei poate fi un element cheie în reuşitaintervenţiei.

În ceea ce priveşte farmacoterapia, antidepresivele, SSRIşi Carbamazepina sunt tratamentele de elecţie.

TCD (terapia comportamental dialectică) propusă deLinehan este cea mai potrivită atât tulburării depersonalitate borderline, cât şi jucătorilor patologici denoroc. TCD presupune că pacientul trebuie să penduleze între acceptarea necondiţionată a sinelui în timp ce faceschimbări în ceea ce priveşte comportamentul şi sistemulde gândire al acestuia. Abilităţile socio-emoţionale caparte a celor 4 module (alături de „core mindfulness”,

toleranţa distresului şi eficienţa interpersonală) esteelementul cel mai important în ambele tulburări. Dacă jucătorii se refulează în joc datorită unor emoţii negativepe care vor să le evite sau pentru a căuta senzaţii maiputernice care să elimine plictiseala, cei cu borderline auprobleme serioase de inter-relaţionare, cu iritabilitateafectivă şi discontrolul furiei, iar ambii sunt impulsivi.„Analiza secvenţială” a elementelor ce au precedat şi auurmat comportamentului de automutilare, respectiv de joc, este o practică utilă pentru a vede ce din mediuactivează acest comportament/îl determină şi ce anume îl întreţine.

Un studiu (Linehan et al, 1999) a comparat rezultateleTCD cu al tratamentului comunitar obişnuit pentru femeicu borderline, comportamente suicidare şi dependenţă dedroguri. Subiecţii au fost 28 de femei (vârste 18-45 deani) randomizate în grupul de TCD sau în cel cutratament comunitar. Terapia dialectică aplicată a inclusstrategii cognitiv-comportamentale şi strategii deacceptare adaptate după învăţăturile Zen. Participanţiicare au beneficiat de TCD au participat la şedinţe deterapie individuală, şedinţe de grup pentru dezvoltareaunor abilităţi şi apeluri telefonice de coaching de abilităţi(când erau necesare). Cei care au primit tratamentulobişnuit au fost trimişi la programe comunitare,

consilieri psihologici sau au continuat tratamentul cuterapeuţii lor anteriori. Rezultatele au indicat o rată deabandon de 36% pentru grupul TCD şi 73% pentrugrupul cu tratamentul obişnuit. Analizele de urină auindicat o reducere semnificativă a abuzului de substanţela cei care au primit TCD. La acest grup au apărut şi îmbunătăţiri semnificative în adaptarea socială şiglobală, care s-au menţinut şi la follow-up-ul de 16 lunide după tratament. Rezultatele studiului arată că TCDeste un tratament eficient pentru tratarea pacienţilorsever disfuncţionali dependenţi de droguri.

Tot pe această linie de cercetare van den Bosch, Verheul,Schippers şi van den Brink (2002) au investigat dacă tratamentul standard TCD: 1. poate fi implementat cusucces într-o populaţie eterogenă de pacienţi cuborderline, cu sau f ără comorbiditate de abuz desubstanţe; 2. este la fel de eficient în a reducesimptomatologia borderline şi la cei cu comorbiditate cuabuz de substanţe şi la cei f ără această comorbiditate; 3.este eficient în a reduce severitatea problemelor de abuzde substanţe. Implementarea TCD a fost examinată calitativ (obiectivul 1). Pentru obiectivele 2 şi 3, s-a

realizat un studiu clinic controlat care a comparat TCDcu tratamentul comunitar obişnuit la 58 de femei cuTPB, cu vârste între 18-70 de ani şi cu (n =31) sau f ără (n=27) probleme de abuz de substanţe. Rezultatele indică că TCD standard poate fi aplicat pacienţilor cuborderline, indiferent dacă aceştia prezintă sau nucomorbiditate cu abuz de substanţe. TCD a condus lareduceri mai mari ale simptomelor severe de borderlinedecât tratamentul comunitar obişnuit şi acest efect nu afost alterat de prezenţa unei tulburări comorbide de abuzde substanţe. Însă TCD standard nu a fost mai eficientă decât tratamentul comunitar obişnuit în reducereaproblemelor de abuz de substanţe.

Variaţiuni ale TCC pentru TPB se potrivesc şi JPN:

STEPPS (System Training for Emotional Predictabilityand Problem Solving) şi I-BAFT (Integrative BorderlineAdolescent Family Therapy). Prima include integrareasuportului social în terapie. Este nevoie de implicareafamiliei şi a prietenilor în terapia jucătorilor patologicide noroc, deci STEPPS este foarte adecvată caintervenţie. I-BAFT merge pe elemente decomportament parasuicidar, abuz de droguri,comportament impulsiv şi dereglare emoţională. Deasemenea I-BAFT oferă atenţie susţinută menţineriiadolescenţilor în terapie.

Turkat şi Maisto (1985) formulează o serie de ipotezepentru fiecare caz în parte, iar planurile individualizate leaplică preluând pentru următorii paşi ceea ce s-a doveditcă funcţionează, modalitate de intervenţie foarte utilă înambele tulburări.

7. Concluzii

Jocul patologic de noroc (JPN) şi tulburarea depersonalitate borderline (TPB) au în comun anumiteelemente (relaţiile interpersonale deficitare, instabilitateaemoţională, disocierea, impulsivitatea, riscul suicidar)care determină intervenţii terapeutice asemănătoarepentru aceste elemente comune.



13

În cadrul intervenţiei în JPN şi TBP s-au dezvoltatdiferite modele care pot fi adaptate de la o tulburare laalta. De asemenea, anumite intervenţii construite pentruuna dintre tulburări pot fi adaptate încât să se potrivească jocului patologic de noroc comorbid cu tulburarea depersonalitate borderline.

Terapia comportamental dialectică (TCD), terapiacognitiv comportamentală (TCC) cu STEPPS şi I-BAFT

şi terapia jucătorilor patologici de noroc propusă dePetry (2005) sunt formele de intervenţie potrivite atâtunei tulburări, cât şi alteia, dar şi în cazul comorbidităţiicelor două.

Bibliografie* American Psychiatric Association Manual de

diagnostic şi statistică a tulbur ărilor mentale, DSM-IV-

TR, 2000, edi ţ ia a patra revizuit ă (2003) EdituraAsociaţiei Psihiatrilor liberi din România, Bucureşti.** ICD-10 (1998) Clasificarea tulbur ărilor mentale şi

de comportament. Simptomatologie şi diagnostic clinic.

OMS . Editura All Educaţional, Bucureşti.Anderson, G., Brown, I. F. (1984). Real and laboratorygambling, sensation seeking and arousal: Towards a

Pavlovian component in general theories of gamblingand gambling addictions. British Journal of Psychology,

75:401–411.Bagby, R.M., Vachon, D.D., Bulmash, E., & Quilty,L.C. (2008). Personality Disorders and PathologicalGambling: a Review and Re-examination of PrevalenceRates, Journal of Personality Disorders, 22(2), 191-207. Bannister,G. (1977). Cognitive behaviour therapy in acase of compulsive gambler. Cognitive Therapy and

Research, 1:223–227.Barker, J. C., Miller,M. (1968).Aversion therapy forcompulsive gamblers. Journal of Nervous Mental

Disorders, 146:285–302.Barlow, D.H. (2008). Clinical Handbook of

Psychological Disorders – a Step by Step Treatment Manual, (4th ed.), New York: The Guilford Press.Black, D. W., & Moyer, T. (1998). Clinical features andpsychiatric comorbidity of subjects with pathologicalgambling behavior. Psychiatric Services, 49, 1434–1440.Blaszczynski, A., McConaghy, N., Frankova, A.(1991a). A comparison of relapsed and non-relapsedabstinent pathological gamblers following behavioraltreatment. British Journal of Addiction, 86:1485–1489.Blaszczynski, A., McConaghy, N., Frankova, A.(1991b). Control versus abstinence in the treatment ofpathological gambling: A two to nine year follow-up. British Journal of Addiction, 86:299–306.Blaszczynski, A., Silove, D. (1995). Cognitive and

behavioral therapies for pathological gambling. Journalof Gambling Studies, 11:195–220.Blaszczynsky, A., Steel, Z., & McConaghy, N. (1997).Impulsivity in Pathological Gammbling: the AntisocialImpulsivist. Assiction, 92, 75-87.Blaszczynski, A., & Steel, Z. (1998). Personalitydisorders among pathological gamblers. Journal of

Gambling Studies, 14, 51-71.Blaszczynsky, A., & Nower (2002). A Pathway Modelof problem and pathological gambling, Addiction, 97(5),

487-500.

Boyd, W. & Bolen, D.W. (1970). The compulsivegambler and spouse in group psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy 20, 77–90Coulombe, A., Ladouceur, R., Desharnais, R., Jobin, J.(1992). Erroneous perceptions and arousal amongregular and occasional video poker players. Journal of

Gambling Studies, 8:235–244.Cotler, S. B. (1971). The use of different behaviouraltechniques in treating a case of compulsive gambling. Behaviour Therapy, 2:579–584.Cristea, I.A., Igna, R., Nicolae, A. & Sucală, M. (2007)Tulburarea de personali tate borderline-certitudini şicontroverse, Proiect de semestru la nivel MasteratCunninghamn-Williams, R. M., Cottler, L. B., Compton,W. M., & Spitznagel, E. L. (1998). Taking chances:Problem gamblers and mental health disorders—Resultsfrom the St. Louis Epidemiologic Catchment AreaStudy. American Journal of Public Health, 88, 1093–1096.Derevensky, J. & Gupta, R. (2000). Youth gambling: A

clinical and research perspective. Electronic Journal ofGambling Issues: eGambling (EJGI), 2.

Dickerson, M. G. (1979). FI schedules and persistence atgambling in the U.K. betting office. Journal of Applied

Behaviour Analysis, 12:315–323.Dickerson, M. G., Hinchy, J., & England, S. (1990).Minimal treatments and problem gamblers: Apreliminary investigation. Journal of Gambling Studies,

6, 87–102.Dimeff, L., A., McDavid, J., Linehan, M., M. (1999).Pharmacotherapy for Borderline Personality Disorder: AReview of the Literature and Recommendations forTreatment. Journal of Clinical Psychology in Medical

Settings, Vol. 6, No.1

Felsher, J. R., Derevensky, J. L, Gupta, R. (2004).Lottery playing amongst youth: Implications for

prevention and social policy. Journal of GamblingStudies, 20:127–153.Gaboury, A., Ladouceur, R. (1989). Erroneousperceptions and gambling. Journal of Social Behaviour

and Personality, 4:411–420.Gilovich, T. (1983). Biased evaluation and persistence ingambling. Journal of Personality and Social Psychology,

44, 110–1126.Gilovich, T., Douglas, C. (1986). Biased evaluations ofrandomly determined gambling outcomes. Journal of

Experimental Social Psychology, 22, 228–241.Grant, J.E. & Kim, S.W. (2005). Quality of life ofkleptomania and pathological gambling. Comprehensive

Psychiatry, 46, 34-37.

Greenberg, D., Rankin, H. (1982). Compulsive gamblersin treatment. British Journal of Psychiatry, 140:364–366.Griffiths, M.D. (1991). Psychobiology of the near-missin fruit machine gambling. Journal of Psychology:

Interdisciplinary and Applied, 125, 347–357.Griffiths, M.D. (1993). Pathological gambling: Possibletreatment using an audio playback technique. Journal of

Gambling Studies, 9 (3), 295-297Haller, R. & Hinterhuber, H. (1994): Treatment ofpathological gambling with carbamazepine.Pharmacopsychiatry 27, 129.



14

Heineman, M. (1992). Recovery for CompulsiveGamblers and Their Families: Losing Your Shirt.Minneapolis, CompCare Publishers.Hodgins, D. C., Currie, S. R., & el-Guebaly, N. (2001).Motivational enhancement and self-help treatments forproblem gambling. Journal of Consulting and Clinical

Psychology, 69, 50–57.Jacobs, D. F. (1986). A general theory of addictions: Anew theoretical model. Journal of Gambling Behavior,

2: 15–31.Johnson, E.E. & Nora, R.M. (1992). Does spousalparticipation in Gamblers Anonymous benefitcompulsive gamblers? Psychological Reports 71:914.Joukhador, J., Maccallum, F., Blaszczynski, A. (2003).Differences in cognitive distortions between problemand social gamblers. Psychological Reports, 92: 1203–1214.Ladouceur, R., Walker, M. (1996). A cognitiveperspective on gambling. In P. M. Salkovskis (Ed.),Trends in cognitive-behavioural therapies (pp. 89–120).New York: John Wiley.Ladouceur, R & Lachance, S. (2007) Overcoming

Pathological Gambling therapist guide, Oxford

University Press.Langer, E. J. (1975). The illusion of control. Journal of

Personality and Social Psychology, 32, 311–328.Ledgerwood, D.M., & Petry, N.M. (2005). Currenttrends and future directions in psychosocial treatmentsfor pathological gambling.Current Directions inPsychological Science, 14(2), 89 -94.Lesieur, H.R. (1984). The chase: Career of the

compulsive gambler. Rochester,Vermont: Schenkman.Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Alhnon,D. & Heard, H.L. (1991). Cognitive-behavioraltreatment of chronically parasuicidar borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48 , 1060-1064.Linehan, M.M. (1993a). Cognitive-Behavioral Treatment

of Borderline Personality Disorder. New York: TheGuilford Press.Linehan,M. (1993b). Skills Training Manual for

Borderline Personality Disorder . New-York:GuilfordPressLivesley, W.J.(2004), Changing ideas about thetreatment of borderline personality disorder. Journal of

Contemporary Psychology, 34 (3), 185-192.López-Ibor, J., Pérez-Urdániz, A. & Rubio, V. (1996). Examen Internacional de los Trastornos de la

Personalidad: Módulo DSM-IV. Versión española.Madrid: Organización Mundial de la Salud.Loranger, A.W. (1995). International Personality

Disorders Examination (IPDE). Geneva, Switzerland:

World Health Organization.Lupu, V. (2008) Jocul patologic de noroc la adolescen ţ i.

Editura Risoprint, Cluj-Napoca.Lupu, V. (2008a). Cognitive-behavioral therapy inpathological gambling: A case analysis. Journal of

Cognitive and Behavioral Psychotherapies, 8(2), 269-277.Lupu, V. & Todiriţă, I.R. (2010). Problem Gambling inRomania: Updates,http://www.easg.org/media/file/vienna2010/presentation

s/Thursday/1600/P3/2_Viorel_Lupu_Izabela_Ramona_T

odirita.pdf

McConaghy, N. (1980). Behavioural completionmechanisms rather than primary drive maintainbehavioural patterns. Activas Nervosa Superior [Praha,The Czech Republic], 22:138–151.McConaghy, N., Armstrong, M., Blaszczynski, A. P.,Allcock, C. (1983). Controlled comparison of aversiontherapy and imaginal desensitization in compulsivegambling. British Journal of Psychiatry, 142:366–372.Miller, A.R., Rathus, J.H. (2000). Introduction.Cognitive and Behavioral Practice,7, 42-425.Miller, W. R., & Rollnick, S. (1992). Motivationalinterviewing: Preparing people to change addictivebehavior. New York: Guilford Press.Moskowitz, J.A. (1980). Lithium and lady luck: use oflithium carbonate in compulsive gambling. New York

State Journal of Medicine, 80, 785–788. Myrseth, H., Pallesen, S., Molde, H., Johnsen, B.H. &Lorvik, I.M., (2009). Personality Factors as Predictors ofPathological Gambling, Personality and Individual

Differences, 47, 933-937Montalvo, J.F. & Echeburua, E. (2004). PathologicalGambling and Personality Disorders: an ExploratoryStudy with the IPDE. Journal of Personality Disorders,

18(5), 500-505.National Gambling Impact Study Commission FinalReport (1999). Accesat 06.01.2011http://govinfo.library.unt.edu/ngisc/reports/fullrpt.html Nower, L. & Blaszczynsky, A. (2008). Recovery inPathological Gambling: an Imprecise Concept,Substance Use & Misuse, 43, 1844-1864Oakes, J., Battersby, M.W., Pols, R.G., & Cromarty, P.(2008). Exposure Therapy for Problem Gambling viaVideoconferencing: A Case Report, Journal of

Gambling Studies

Volume 24, Number 1, 107-118,Oldham, J.M. (coord.) (2001). Practice Guideline for theTreatment of Patients With Borderline Personality

Disorder. American Psychiatric Association – WorkGroup on Borderline Personality Disorder

Opre, A. (coord.) (2004). Noi tendin ţ e în psihologia

personalit ăţ ii. Diagnoză , cercetare şi aplica ţ ii. Cluj-Napoca, ASCRParis, J. (2005). Recent Advances in the Treatment ofBorderline Personality Disorder. Canadian Journal of

Psychiatry, 50, 8, ProQuest Psychological Journal, pg.435. Petry, N. M., Stinson, F. S., & Grant, B. F. (2005).Comorbidity of DSM-IV pathological gambling andother psychiatric disorders: Results from the Nationalproblem gambling. Epidemiologic Survey on Alcoholand Related Conditions. Journal of Clinical Psychiatry,

66, 564–574.Petry, N. M. (2005). Comorbidity of DSM-IVPathological Gambling and other psychiatric disorders:Results from the national epidemological survey onalcohol an related conditions.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2293303/ Petry, N. (2005a). Pathological gambling: Etiology,

comorbidity, and treatment . Washington, DC: AmericanPsychological Association.Perty, N.M. (2008).



15

Petry, N. M. (2009). Disordered Gambling and ItsTreatment. Cognitive andBehavioral Practice, 16, 457-467.Petry, N. M. & Armentano, C. (1999). Prevalence,Assessment, and Treatment of Pathological Gambling: AReview. Psychiatric Services, vol 50, no.8.

Premper, V. & Schulz, W. (2008): Komorbidität beipathologischem Glücksspiel. In Zeitschrift Sucht, 54,heft 3.Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1984). Thetranstheoretical approach: Crossing traditionalboundaries of therapy. Homewood, IL: DowJones/Irwin.Ramon, S., Castillo, H. & Morant, N. (2001).Experiencing Personality Disorder: a ParticipativeResearch. International Journal of Social Psychiatry, 47,

4, 1-15.Rasmussen, P.R. (2005). Personality-Guided Cognitive-

Behavioral Therapy American PsychologicalAssociation, Washington, DC.Raylu, N. & Oei, T.P.S. (2002). Pathological Gambling.A Comprehensive Review. Clinical Psychology

Review22, 1009-1061.

Salzmann, M. M. (1982). Treatment of compulsivegambling. British Journal of Psychiatry, 141:318–319.Seager, C. (1970). Treatment of compulsive gamblersusing electrical aversion. British Journal of Psychiatry,

117:545–553.Sharpe, L. (1998). Cognitive-behavioural treatment forproblem gambling. IN: V. Caballo (ed) InternationalHandbook of Cognitive and Behavioural Therapy forPsychological Disorders. Pergamon: The Netherlands.Sharpe, L., & Tarrier, N. (1993). Towards a cognitivebehavioural model for problem gambling. British

Journal of Psychiatry, 162, 193-203.Slutske, W. S., Caspi, A., Moffitt, T. E., & Poulton, R.(2005). Personality and problem gambling. Archives of

General Psychiatry, 62, 769 – 775. Smith, L.,& Peck, P.(2004). Dialectical BehaviorTherapy: A review and a call to research , Journal of

Mental Health Counseling, 21, 1, pag 25Specker, S.M., Carlson, G.A., Edmonson, K.M.,Johnson, P.E., & Marcotte, M. (1996). Psychopathologyin pathological gamblers seeking treatment. Journal of

Gambling Studies, 12, 67-82.Steinberg, M.A. (1993). Couples treatment issues forrecovering male compulsive gamblers and their partners. Journal of Gambling Studies 9:153–167.Stone, M., H. (2006). Management of borderlinepersonality disorder: a review of psychotherapeuticapproaches. World Psychiatyr 5:1

Sylvain, C., Ladouceur, R. & Boisvert, J.M. (1997).Cognitive and behavioral treatment of pathologicalgambling: a controlled study. Journal of Consulting and

Clinical Psychology 65, 727–732.Tepperman, J.H. (1985). The effectiveness of short-termgroup therapy upon the pathological gambler and wife. Journal of Gambling Behavior 1,119–130.Tolchard, B. (2010). Cognitive-behaviour therapy forproblem gamblers: characteristics of treatmentcompleter’s and non-completer’s, Accesat 07.01.2011http://easg.org/media/file/vienna2010/presentations/Wed

nesday/1330/P3/3_Barry_Tolchard.pdf

Toneatto, T, Blitz-Miller, T., Calderwood, K.,Dragonetti, R., Tsanos, A. (1997). Cognitive distortionsin heavy gambling. Journal of Gambling Studies,

13:253–266.Toneatto, T., Ladouceur, R. (2003). Treatment ofpathological gambling: A critical review of the literature.Psychology of Addictive Behaviors, 17, 284–292.Wulfert, E., Blanchard, E. B., & Martell, R. (2003).Conceptualizing and treating pathological gambling: Amotivationally enhanced cognitive behavioral approach.Cognitive and Behavioral Practice, 10, 61–72.Zion, M.Z., Tracy, E. & Abell, N. (1991) Examining therelationship between spousal involvement in Gam-Anonand relapse behaviors in pathological gamblers. Journal

of Gambling Studies 7,117–131.



1 6

A N E X E

1 .

U n t a b e l m e t a - a n a l i t i c a

l s t u d i i l o r c l i n i c e c o n t r o l a t e p r i v i n d

t e r a p i a t u l b u r ă r i i d e p e r s o n a l i t a t e b o r d e r l i n e ( d u p ă

C r i s t e a e t . a l . ,

2 0 0 7

)

T e r a p i a p s i h o d i n a m i c ă

T e r a p i a c o m p o r t a

m e n t a l ă

d i a l e c t i c ă

S t u d i u

M u n r o e - B l u m a n d

M a r z i a l i ( 1

9 9 5 )

B a t e m a n &

F o n a g y

( 1 9 9 9 ; 2 0 0 1 )

L i n e h a n e t a l . ( 1 9 9 1 )

( 1 9 9 3 )

V e r h e u l e t a l .

( 2 0 0 3 )

K o o n s e t a l . ( 2 0 0 1 )

T u r n

e r ( 2 0 0 0 )

E ş a n t i o n

B ă r b a ţ i ş i f e m e i c u

T P B . N u e s t e

n e c e s a r c a

e i s ă f

i

a v u t e p i s o a

d e

p a r a s u i c i d a

r e

r e c e n t e .

1 c e n t r u d e

t r a t a m e n t

B ă r b a ţ i ş i f e m e i

c u T P B . N u e s t e

n e c e s a r c a e i s ă

f i a v u t e p i s o a d e

p a r a s u i c i d a r e

r e c e n t e .

1 c e n t r u d e

t r a t a m e n t

F e m e

i c u T P B . E s t e

n e c e s a r c a e l e s ă f

i

a v u t e p i s o a d e

p a r a s

u i c i d a r e r e c e n t e .

1 c e n

t r u d e t r a t a m e n t

F e m e i c u T P B . N u

e s t e

n e c e s a r c a e l e s ă f i a v u t

e p i s o a d e p a r a s u i c i d a r e

r e c e n t e .

1 c e n t r u d e t r a t a m e n t

F e m e i v e t e r a n i c u

T P B . N u e s t e n e c e s a r

c a e l e s ă f

i a v u t

e p i s o a d e

p a r a s u i c i d a r e r e c e n t e .


B ă r b

a ţ i ş i f e m e i c u T P B . A u

f o s t t r i m i ş i l a t r a t a m e n t

c o m u n i t a r d e s ă n ă t a t e

m e n t a l ă d u p ă o

t e n t a t i v ă d e

s u i c i d .


D e s i g n

( S C C )

S C C

S C C

S C C

S C C

S C C

F o r n a t u l d e

t r a t a m e n t

P s i h o t e r a p i e

I n t e r p e r s o n

a l ă d e

G r u p ( P I G ) v s .

P s i h o t e r a p i e

D i n a m i c a

I n d i v i d u a l ă (

1 a n ) î n

5 c o h o r t e

F o l l o w - u p

d u p ă 1

2

l u n i

I n t e r n a r e d e z i

f u n d a m e n t a t ă

P s i h a n a l i t i c ( I P )

v s . T r a t a m e n t

O b i ş n u i t ( T O )

( 1 8 l u n i )

T e r a p i e d e g r u p

+ i n d i v i d

u a l

F o l l o w - u p d u p ă

1 8

l u n i

T C D

v s . T O ( 1 2

l u n i )

T e r a p i e d e g r u p

+ i n d i v i d u a l ă

F o l l o

w - u p î n m e d i u l

e c o l o

g i c d u p ă 1

2 l u n i

T C D v s . T O ( 1 2 l u

n i )

T e r a p i e d e g r u p +

i n d i v i d u a l ă

N u e x i s t ă f o l l o w - u

p

T C D v s . T O ( 6 l u n i

t r a t a m e n t )

t r e a t m e n t T e r a p i e d e

g r u p +

i n d i v i d u a l ă

N u e x i s t ă f o l l o w - u p

T e r a p i e o r i e n t a t ă T

C D

v s . T

e r a p i e c e n t r a t ă p e c l i e n t

( T C C )

A m b e l e

t r a t a m e n t e a u d u r a t 1 2 l u n i .

N u e

x i s t ă f o l l o w - u p

N r . s u b .

r a n d o m i z a ţ i

n = 1 1 0

n = 4 4

n = 6 3

( 2 c o h o r t e )

n = 6 4

n = 2 8

n = 2 6

A b a n d o n d i n

s t u d i u ( D r o p

3 1 ( 2 8 % ) s - a u r e t r a s

d u p ă r a n d o

m i z a r e .

1 6 d i n 6 0 ( 2 7 % )

a u r e f u z a t

1 0 s - a u r e t r a s d u p ă

r a n d o

m i z a r e ş i î n c ă 7

2 a u r e f u z a t a l o c a r

e a l a

t r a t a m e n t ş i a u f o s t

n = 3 a u r e n u n ţ a t l a

î n c e p u t u l s t u d i u l u i .

2 s - a

u r e t r a s d u p ă

r a n d o m i z a r e ; 9



1 7

o u t )

Î n c ă 1

4 d u p ă m a i

p u ţ i n d e 3 s e s i u n i d e

t r a t a m e n t ( 1 3 % ) .

n = 4 5 ( 4 1 % ) r ă m a ş i

î n t o t a l .

r a n d o m i z a r e a

s a u n u a u f o s t

c o m p l i a n ţ i l a

c e r i n ţ e l e

s t u d i u l u i . 3

s u b i e c ţ i d e

c o n t r o l a u t r e c u t

î n g r u p u l I P .

3 d i n g r u p u l I P

a u a b a n d o n a t î n

d e c u r s d e 6 l u n i .

n = 6 ( 1 3 . 6 % ) .

N i c i u n u l n u a

a b a n d o n a t

t e r a p i a d i n

g r u p u l T O .

a u f o s t e x c l u ş i p e n t r u

c ă a u

r e f u z a t s ă

u r m e z e c o n d i ţ i i l e

s t u d i u l u i

n = 1

7 ( 2 7 % ) . 2 a u

r e n u n

ţ a t d u p ă m a i

p u ţ i n

d e 4 ş e d i n ţ e .

n = 1

9 ( 3 0 % ) :

R e n u

ţ a r e a l a

t r a t a m

e n t C D T

( 1 6 %

) , T O ( 1 4 % )

e x c l u ş i d i n a n a l i z ă

, 4

d i n g r u p u l T C D a u

r e f u z a t t r a t a m e n t u l

n = 6 ( 1 0 % ) . D i n t r

e c e i

c a r e a u p a r t i c i p a t l

a

t r a t a m e n t , r a t a d e

r e n u n ţ a r e a f o s t l a

T C D

N = 1 4

( 3 7 % ) ; l a T O , N =

2 6 ( 7 7 % ) .

( 1 1 % )

R e n u n ţ a r e a d e l a

t r a t a m e n t :

T O - N = 2 ( 1 7 % ) ,

C D T - N = 3 ( 2 3 % ) N

= 8 ( 2 9 % ) p e r t o t a l

s - a u

r e t r a s î n t i m p u l

t r a t a m e n t u l u i C D T ( N = 3 )

& T C C ( N = 6 ) ( 1 1 /

2 6 : 4

2 % p e r t o t a l ) . N = 1 5

p a c i e n ţ i î n t r a t a m e n t l a 1 2

l u n i

M ă s u r ă t o r i

a l e a u t o r ă n i r i i

i n t e n ţ i o n a t e

O b j e c t i v e B e h a v i o r s

I n d e x ( i n c l u d e

t e n t a t i v e l e

d e s u i c i d

ş i a u t o m u t i l a r e )

S u i c i d e a n d

S e l f - H a r m

I n v e n t o r y :

e p i s o a d e d e

t e n t a t i v e d e

s u i c i d +

a u t o m u t i l a r e

P a r a s

u i c i d e H i s t o r y

I n t e r v i e w ( P H I )

N u m ă r u l d e e p i s o a d e

d e s u

i c i d s a u a c t e

c a r e n e c e s i t ă a

t e n ţ i e

m e d i c a l ă s a u

t r a t a m

e n t m e d i c a l

B o r d e r l i n e

P e r s o n a l i t y

D i s o r d e r S e v e r i t y

I n d e x : c o m p o r t a m e n t e

s u i c i d a r e .

L i f e t i m e

P a r a s u i c i d e C o u n t :

c o m p o r t a m e n t e

a u t o m u t i l a n t e

P a r a s u i c i d e H i s t o r y

I n t e r v i e w ( P H I )

N u m ă r u l d e e p i s o a d e

d e s u i c i d s a u a c t e

c a r e n e c e s i t ă a

t e n ţ i e

m e d i c a l ă s a u

t r a t a m e n t m e d i c a l

E v a l u ă r i c o m p o r t a m e n t a l e

ţ i n t ă

s c a l ă d e l a 0 - 8 , u t i l i z a t ă

d e e v a l u a t o r i

M a s c a r e a

( b l i n d n e s s ) a l

e v a l u a t o r i l o r

N e c l a r

N e c l a r , d a r

m ă s u r ă r i l e s u n t

a u t o e v a l u ă r i

P r e z e

n t

P r e z e n t , d a r e x i s t ă

d u b i i

d e s p r e m e n ţ i n e r e a

l u i

P r e z e n t

P r e z e n t

R e z u l t a t e

P I G = t e r a p i e

d i n a m i c ă i n d i v i d u a l ă

l a 1 a n i ş i d

u p ă 1

2

l u n i d e f o l l o w - u p

I P > T O l a 1 8

l u n i t o a t e

m ă s u r ă t o r i l e

I P > T O l a 1 8

l u n i

f o l l o w - u p ( c u

e x c e p ţ i a

a n x i e t ă ţ i i c a

t r ă s ă t u r ă )

C D T

> T O ( l a

s f â r ş

i t u l

t r a t a m

e n t u l u i ) p e n t r u

a c t e p a r a s u i c i d a r e ş i

z i l e d

e i n t e r n a r e ,

f u r i e , a j u s t a r e s o c i a l ă

e t c ( e v a l u a t e p r i n

i n t e r v i u ) .

P e n t r u c o m p o r t a m

e n t u l

p a r a s u i c i d a r

T C D = T O

A u t o m u t i l a r e

T C D > T O

C o m p o r t a m e n t i m p u l s i v

T C D > T O

P o s t t r a t a m e n t : T C D

> T O p e n t r u

n e a j u t o r a r e , d e p r e s i e ,

f u r i e , i d e a ţ i e

s u i c i d a r ă

T C D = T O p e n t r u

t e n t a t i v e s u i c i d a r e

d e p r e s i e , a n x i e t a t e ,

d i s o c i e r e , z i l e d e

A m b

e l e t r a t a m e n t e a u

p r e z e n t a t î m b u n ă t ă ţ i r i .

T C D

> T C C l a 6 & 1 2 / 1 2

l u n i p e n t r u a u t o -

r ă n i r

e / s u i c i d , f u r i e ,

i m p u

l s i v i t a t e , s ă n ă t a t e

m e n t a l ă g

l o b a l ă , i n t e r n a r e .

T C D

= T C C p e n t r u a n x i e t a t e



1 8

C D T

= T O l a f o l l o w -

u p d e

1 2

l u n i

s p i t a l i z a r e

C o m e n t a r i i

R a t ă m a r e d e

a b a n d o n

E l e m e n t e l e

a c t i v e a l e

t r a t a m e n t u l u i

s u n t n e c l a r e .

M ă r i m e m i c ă a

e ş a n t i o n u l u i .

F o l l o w - u p u l a

c o n s t a t d i n

c o n t i n u a r e a u n u i

t r a t a m e n t m a i

p u ţ i n i n t e n s i v

p e n t r u g r u p u l I P

N u m a i f e m e i .


e ş a n t i o n u l u i . R a t ă

m a r e

d e a b a n d o n

p e n t r

u T O .

N u m a i f e m e i . M ă r

i m e

m i c ă a e ş a n t i o n u l u

i .

R a t ă m a r e d e a b a n

d o n

P e n t r u T O & C D T

.

N u e x i s t ă f o l l o w - u

p .

T O a f o s t m a i

s i s t e m a t i z a t ă c e e a c e

a c o n d u s l a o r a t ă m a i

m i c ă d e a b a n d o n .


e ş a n t i o n u l u i .

N u e x i s t ă f o l l o w - u p .

N u e

x i s t ă f o l l o w - u p . N u

e x i s t ă g r u p d e c o n t r o l .

A l i a n ţ a t e r a p e u t i c ă d e

c o l a b o r a r e e s t e r e s p o n s a b i l ă

p e n t r u l a f e l d e m u l t d i n

v a r i a

n ţ ă î n î m b u n ă t ă ţ i r e a

p a c i e n ţ i l o r

c a ş i

d i f e r e n ţ e l e d i n t r e

c o n d

i ţ i i l e d e t r a t a m e n t .

A

d a p t a t d u p ă

D a v i d s o n , K . , G u m

l e y , A . , M i l l a r , H . , D r u m m o n d ,

L . , M a c a u l a y , F , T y e r , P . , e t a l . ( 2 0 0 6 ) A

r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l o f c o g n i t i v e b e h a v i o r t h e r a p y f o r b o r d e r l i n e p e r s o n a l i t y d i s o r d e r : r a t i o n a l e f o r t r i a l , m e t h o d

, a n d

d e s c r i p t i o n o f s a m p l e . J

o u r n a l o f P e r s o n a l i t y D i s o r d e r s , 2 0 ( 5 ) , 4 3 1 - 4 4 9 .

despre jocul de noroc studiu

Documents