DESTETE (WEANING) de la ventilación mecánica

Dr. Eduardo Tobar Almonacid COMISIÓN NACIONAL DE MEDICINA INTENSIVA

MINISTERIO DE SALUD

29 de Marzo de 2012

Definiciones

• Proceso de transferencia gradual del trabajo respiratorio realizado por el ventilador mecánico al paciente

• Fundamental un enfrentamiento sistemático, ya que tanto la extubación precoz, como una desconexión tardía se asocian a mayores riesgos

Destete

Estrategia recomendada

• Pruebas de ventilación espontánea (PVE)

Períodos donde el paciente respira con un apoyo ventilatorio mínimo o sin éste.

Los métodos más conocidos de Weaning se realizan mediante el uso de Tubo T o a través de una Presión de Soporte (≤ 8 cmH2O).

La duración de estas PVE puede variar de 30 minutos a 2 horas.

Evaluación diaria de la posibilidad de PVE

• Condiciones que deben cumplirse para comenzar el proceso de liberación el ventilador mecánico:

i) que se encuentre controlada la patología de base que llevó a la falla ventilatoria.

ii) no exista foco séptico activo (o por lo menos se encuentre controlado).

iii) que el paciente se encuentre en una condición respiratoria estable, con requerimientos ventilatorios bajos: FiO2 < 50%, PEEP < 8 cmH2O, Volumen Minuto < 15 lpm, Pafi > 200, Iox < 6

iv) estabilidad cardiovascular

Consideraciones adicionales en pacientes con criterios de PVE (+)

¿ Tos efectiva ?

¿ Capacidad de proteger vía aérea ?

¿ Balance de fluidos ?

¿ Riesgo de reintubación esperado ?

PRUEBA DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA POR 10 MINUTOS

• - La PVE se realiza con un tubo T, con flujo de gas enriquecido en oxígeno (con una FiO2 10% mayor que en ventilación mecánica).

• - Se requiere monitoreo estricto del paciente durante este procedimiento (monitor cardiorrespiratorio, oxímetro de pulso y de Presión Arterial).

• - Durante la duración de la PVE se debe monitorizar la aparición de

PARÁMETROS DE FALLA

a.- Frecuencia Respiratoria > 35 rpm

b.- SatO2 < 90% por más de 30 segundos.

c.- Frecuencia Cardíaca > 140 lpm (o > 25 % de la basal)

d.- Presión Arterial Sistólica > 180 mmHg o < 90 mmHg

e.- Ansiedad, inquietud.

PVE 10 minutos e indice Tobin

• i) Un índice sobre 100 será indicativo de mala tolerancia a la ventilación espontánea, por lo cual se recomienda reconectar al paciente. Se repetirá la PVE al día siguiente.

•

• ii) Si no existe aparición de parámetros de falla y el índice de Tobin es inferior a 100, se puede realizar una PVE de 30 minutos a 2 horas.

PRUEBA DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA POR 30 MIN- 2 HORAS:

• Durante la PVE, se deben monitorizar la aparición de PARÁMETROS DE FALLA en forma permanente

• Para la PVE 2 horas, un índice sobre 80 será indicativo de mala tolerancia a la ventilación espontánea, por lo cual se recomienda reconectar al paciente y repetir la PVE al día siguiente.

PACIENTES UCI EN VM

PVE

Extubación

Fuera de VM > 48 hrs.

REINTUBACIÓN

REEVALUACION DIARIA

FRACASO

¿ EVALUACIÓN DIARIA DE CRITERIOS DE PVE ?

¿ Cómo implementar ?

Estrategias para reducir al mínimo los pacientes candidatos a PVE que pasen desapercibidos

• Implementar un lista de chequeo diario que integre sedación y destete en todo paciente en VM

SEDACIÓN DESTETE

¿ EXTUBABLE ? ¿ DESPERTABLE ?

Visita diaria de implementación del checklist

¿ Que hacer con los pacientes que no pasan la PVE ?

WEANING DIFÍCIL

Causas del fracaso del destete o weaning difícil

• Desequilibrio entre la capacidad y la demanda ventilatoria

• Nuevo evento ¿infeccioso?

• Trastorno del sistema nervioso central

• Insuficiencia cardiaca

¿ Qué hacer ?

Reevaluar factores de fracaso

Status Cardiovascular

Condición respiratoria

Status neuromuscular

SNC (delirium, ansiedad)

Considerar rol de VNI – traqueostomía

¿ Ventilación No Invasiva y weaning ?

• No existe un elevado nivel de evidencia en relación al uso de VNI post extubación

• NUNCA VNI de rescate si falla resp. aguda post extubación

• SIEMPRE en EPOC

• Caso a caso en otros pacientes.

• Mejores candidatos:

Insuf Cardiaca Izquierda

Obesidad

Fracaso previo de extubación

¿ Traqueostomía y Destete ?

• Múltiples mecanismos que favorecen la salida de VM: Confort

Reducción espacio muerto

Facilita la aspiración de secreciones

• Beneficiosa en pacientes con weaning difícil, de los cuales en 30-50% finalmente requiere TQT

• Aún no definido el mejor momento que iría entre el día 5º y el 14 de VM

Indicadores de calidad derivados del proceso de weaning Tasa de reintubación

Tasa RI = número pacientes reintubados (mensual) (5-15%)

número de pacientes extubados

Tasa de PVE en elegibles Tasa PVE = número pacientes candidatos a PVE donde se realizó

(mensual)

número total de pac. candidatos a PVE

GRACIAS