RESUMENLas desigualdades en salud es uno de los problemas de salud que ms preocupa a los responsables de Salud Pblica. Las desigualdades sociales en salud han aumentado en los ltimos aos. Y es previsible que con la crisis econmica actual el problema se agudice.Las causas principales de las desigualdades sociales en salud se encuentran en los contextos sociopolticos que determinan las oportunidades de tener buena salud. Las intervenciones para conseguir la equidad en salud tienen que abordarse desde las polticas intersectoriales.El sistema sanitario (otro determinante de salud) tiene un papel primordial para avanzar hacia la equidad en Salud, principalmente desde la Atencin Primaria por la accesibilidad de los usuarios y por fomentar la participacin social.La enfermera comunitaria tiene una responsabilidad importante en esta visin de la salud condicionada por los determinantes sociales. Est cercana a los usuarios de la Atencin Primaria, es responsable de organizar actividades comunitarias, realizar educacin para la salud y participar en las polticas locales.

INTRODUCCINEn la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud celebrada en 1978 y patrocinada conjuntamente por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de Socorro Internacional de las Naciones Unidas a la Infancia (UNICEF) se propuso el objetivo Salud Para Todos en el ao 2000.Al comenzar el sigo XXI, aunque se han realizado bastantes avances en salud, obteniendo resultados positivos, no se ha llegado, ni con mucho, a cumplir este propsito. Ante este objetivo no cumplido de Salud Para Todos, la comunidad internacional propuso un nuevo proyecto a alcanzar en 2015: La Declaracin del Milenio; con 8 Objetivos de Desarrollo del Milenio y 18 Metas, todos relacionados directa o indirectamente con la salud. Estamos ya en el 2012 y no se han cumplido una buena parte de los objetivos, con lo cual hay pocas expectativas de su plena consecucin a corto plazo.La Comisin sobre Determinantes Sociales de Salud (CDSS) en su informe de salud de 2008 seala que en las ltimas dcadas se ha progresado en muchos campos y el estado de salud de la humanidad ha mejorado ms que en los tres milenios anteriores. Sin embargo, nos enfrentamos a la existencia de importantes desigualdades sociales tanto entre pases como en el seno de estos, que van aumentando cada vez ms.Estas inequidades sociales producen tambin desigualdades en el estado de salud y existen muchas investigaciones que lo avalan: cuanto ms pobre se es, peor salud se tiene, y cuanto ms rico se es, se tiene mejor salud. Las causas de estas desigualdades sociales las sita en la distribucin desigual, en el mundo y en los estados de poder, los ingresos, los bienes y los servicios, y por las consiguientes injusticias que afectan a las condiciones de vida de la poblacin de forma inmediata y visible (acceso a la atencin sanitaria, escolarizacin, educacin, condiciones de trabajo y tiempo libre, vivienda, comunidades, pueblos o ciudades) y a la posibilidad de tener una vida prspera.Por ello se plantea en el terreno de la investigacin que es necesario un cambio conceptual y metodolgico basado en pasar de preguntarnos acerca de los determinantes sociales de la salud, a cuestionarnos acerca de los determinantes polticos de los propios determinantes sociales.El hecho es que en la salud no influye tanto como pensamos el Sistema Sanitario, ya que se ha visto que los pases ricos que emplean presupuestos elevados en el sistema sanitario, no han conseguido resultados proporcionales al dinero invertido, puesto que hay otras causas que influyen en la salud de la poblacin: los determinantes sociales.Por qu destacar los determinantes sociales? Porque repercuten directamente en la salud, porque permiten predecir la mayor proporcin de la varianza del estado de salud, estructuran los comportamientos relacionados con la salud e interactan mutuamente en la generacin del estado de salud.Desde hace unos aos el campo de los Determinantes Sociales de Salud ha ido acaparando mayor atencin en el mundo, sobre todo desde la creacin en 2005 de la Comisin de Determinantes Sociales de la Organizacin Mundial de la Salud, que ha instado a los pases a incorporar polticas que disminuyan las diferencias sociales y a tomar medidas con el objetivo de alcanzar una igualdad efectiva en salud.

DETERMINANTE DE LA SALUD1.1 ConceptoConjunto de factores personales, sociales, polticos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos y las poblaciones., OMS (1998)Factores que influyen en la salud individual, que interactuando en diferentes niveles de organizacin, determinan el estado de salud de la poblacin.Tambin se entienden por determinantes sociales de la salud las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas establecidos para combatir las enfermedades. A su vez, esas circunstancias estn configuradas por un conjunto ms amplio de fuerzas: econmicas, sociales, normativas y polticas.Con la definicin amplia de salud propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como "el estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedad" se plantean nuevas perspectivas epidemiolgicas sobre la salud poblacional. Una de las ms importantes por su carcter integrador y repercusin internacional en las polticas de salud pblica fue la perspectiva canadiense de Lalonde y Laframboise (1974), que defini un marco conceptual comprehensivo para el anlisis de la situacin de salud y la gestin sanitaria. Bajo el modelo de Lalonde, los factores condicionantes de la salud en la poblacin se ubican en cuatro grandes dimensiones de la realidad, denominadas "campos de la salud": la biologa humana, el ambiente, los estilos de vida y organizacin de los sistemas de salud.1.4 Objetivo.La monografa tiene por objetivo realizar una revisin bibliogrfica del panorama en cuanto a los Determinantes Sociales de Salud1.3 Factores de los determinantes de la salud1. Biologa humana: gentica, envejecimiento2. Medio ambiente: contaminacin fsica, qumica, biolgica y, psicosocial y sociocultural.3. Estilo de vida: conductas saludables4. Sistema de asistencia sanitaria: calidad, cobertura, accesoEstos factores son ms o menos modificables.Los factores que ms influyen en nuestra salud: El estilo de vida. Los factores sociales, incluidos por Lalonde en el medio ambiente, influyen mucho en la salud pblica de un pas. Por ejemplo, los niveles socioeconmicos son determinantes en el grado de salud de los individuos o grupos.

1. Biologa Humana Un nmero creciente de factores genticos se ve implicado en la produccin de diversos problemas de salud, infecciosos, cardiovasculares, metablicos, neoplsicos, mentales, cognitivos y conductuales. Las consecuencias mdicas, epidemiolgicas y sociales derivadas de la caracterizacin detallada de las instrucciones genticas completas del ser humano, es decir el perfil gentico especfico que predispone o confiere resistencia a la enfermedad, sino sobre todo en funcin del fenotipo, es decir, la expresin biolgica del genotipo como producto de su interaccin con mltiples factores extra- individuales, presentes en los dems niveles del modelo de determinantes de la salud. Fortaleza general. Resistencia a la enfermedad. Susceptibilidad a la enfermedad. Enfermedades genticas.2. Medio AmbienteEn este nivel operan los grandes macrodeterminantes de la salud, que estn fundamentalmente asociados a las caractersticas estructurales de la sociedad, la economa y el ambiente y, por tanto, ligados con las prioridades polticas, decisiones de gobierno y formas de tratamiento de la agenda social, as como tambin a su referente histrico. El concepto de poblacin se transforma de la coleccin de individuos al conjunto de interacciones entre individuos y sus contextos, un concepto dinmico y sistmico. A este nivel, la salud se entiende como un componente esencial del desarrollo humano. Los alcances del marco jurdico-legal vigente, las estrategias de lucha contra la pobreza y de promocin del crecimiento econmico, las transacciones electivas entre la equidad y la eficiencia y entre el capital y el trabajo, la intensidad de las polticas redistributivas, las oportunidades para la construccin de ciudadana.3. Estilo de vida Patrones de comportamiento determinados por la interaccin entre: caractersticas personales, interacciones sociales y las condiciones de vida socioeconmica y ambiental. OMS (1997)La conducta del individuo, sus creencias, valores, bagaje histrico y percepcin del mundo, su actitud frente al riesgo y la visin de su salud futura, su capacidad de comunicacin, de manejo del estrs y de adaptacin y control sobre las circunstancias de su vida determinan sus preferencias y estilo de vivir. Las conductas y estilos de vida estn condicionados por los contextos sociales que los moldean y restringen. De esta forma, problemas de salud como el tabaquismo, la desnutricin, el alcoholismo, la exposicin a agentes infecciosos y txicos, la violencia y los accidentes, aunque tienen sus determinantes proximates en los estilos de vida y las preferencias individuales, tienen tambin sus macrodeterminantes en el nivel de acceso a servicios bsicos, educacin, empleo, vivienda e informacin, en la equidad de la distribucin del ingreso econmico y en la manera como la sociedad tolera, respeta y celebra la diversidad de gnero, etnia, culto y opinin.Algunas conductas que ms afectan a la salud Hbitos dietticos. Ejercicio fsico/sedentarismo. Abuso de sustancias:- Alcohol, tabaco o drogas. Conductas violentas. Conductas sexuales irresponsables. Actividades de riesgo. Abuso de medicinas, etc.4. Sistema sanitarioLa provisin de servicios de inmunizacin, anticoncepcin y tratamiento antibitico contribuye notoriamente al mejoramiento de la expectativa y la calidad de vida de las poblaciones, as como los programas de prevencin y control de enfermedades prioritarias. Las formas en que se organiza la atencin mdica y sanitaria, en sus aspectos de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y de prevencin, control y tratamiento de la enfermedad en una poblacin son determinantes del estado de salud en dicha poblacin. En particular, el acceso econmico, geogrfico y cultural a los servicios de salud, la cobertura, calidad y oportunidad de la atencin de salud, el alcance de sus actividades de proyeccin comunitaria y la intensidad de ejercicio de las funciones esenciales de salud pblica son ejemplos de determinantes de la salud en este nivel de agregacinCalidad. Disponibilidad. Accesibilidad. Costes.CONCLUSIONESDesde el punto de vista sanitario, si queremos mejorar la salud de la poblacin, nos hemos de fijar en los Determinantes Sociales de Salud y en las Desigualdades Sociales ya que influyen en ella mucho ms de lo que influyen otro tipo de factores.El intervenir a nivel poltico, por tanto, es fundamental. Es lo ms eficaz para disminuir las Desigualdades Sociales en Salud. Adems es importante no slo intervenir en Salud Pblica, si no hacerlo desde todas las polticas pblicas. Los Determinantes Sociales de Salud requieren intervenciones multidisciplinares.Por tanto, tenemos que hablar de cambiar ciertos conceptos, como el de equidad en salud, tan ligado al de acceso al Sistema Sanitario. Hay que ampliarle para incorporar las desigualdades injustas de salud que se producen antes de que los enfermos lleguen al sistema sanitario. Sera muy positivo que, los profesionales de la salud y la sociedad misma, nos sensibilizramos frente a esta preocupacin por la justicia social y su relacin con la salud, y considerar la equidad en ese sentido ms amplio como un tema de biotica.1. Biologa humana: Este determinante se refiere a la herencia gentica que no era modificable pero en la actualidad se empiezan a desarrollar terapias genticas que estn abriendo muchas y nuevas posibilidades.2. Medio ambiente: Se refiere tanto a cualquier contaminacin ambiental producida en el aire, suelo o agua que afecta a la salud de los individuos, como a la contaminacin del ambiente domstico o la llamada contaminacin sociocultural y psicosocial, en la que incluiramos la dependencia, violencia, estrs, competitividad etc.3. Estilo de vida: Es el determinante que ms influye en la salud y el ms modificable mediante actividades de promocin de la salud o prevencin primaria.4. Sistema sanitario: Es el determinante de salud que quiz menos influya en la salud y sin embargo es el determinante de salud que ms recursos econmicos recibe para cuidar la salud de la poblacin, al menos en los pases desarrollados.Segn estos determinantes de salud, los sistemas de salud pblica de los estados deberan invertir ms en: Promocin de salud para que la poblacin adquiriera mediante una correcta educacin a edad temprana (y otros medios) unos estilos de vida saludables Medio ambienteInformacin recogida de la pgina web Profesor en lneaAs la OMS con su plan Salud para todos, ha puesto especial relevancia en la modificacin de estilos de vida insanos, el principal de los determinantes de la salud en los pases desarrollados en la actualidad y se ha empezado a impulsar el desarrollo de planes en este sentido. Sin embargo, slo a partir de la dcada de los 70 se empez a dedicar mayor porcentaje de recursos a la prevencin y la educacin sanitaria.Pedimos disculpas por la ausencia de datos que muestren el gasto en salud pblica dentro de nuestro pas que tenga en cuenta estos cuatro factores, pero no hemos encontrado dicha informacin. Sin embargo dejamos algunos enlaces en relacin con el gasto sanitario por si pudiera resultaros interesante.

BIBLIOGRAFA OMS. Comisin de Determinantes Sociales de la Salud (CSDH). Determinantes sociales de la salud y equidad en salud: las causas de las causas en: Lograr la equidad en salud desde las causas iniciales a los resultados justos. Pginas, 14 a 38. 2007. Benach. J; Muntaner. C. Diferencia no es desigualdad. En Aprender a mirar la salud, Edit Topo. Barcelona, 2005 Breilh Jaime. "La epidemiologa crtica: una nueva forma de mirar la salud en el espacio urbano" en: Salud Colectiva Buenos Aires (6) 1 83-101. Abril 2010. Nancy Krieger. Glosario de epidemiologa social. Publicado originalmente en ingls (J Epidemiol Community Health 2001;55:693700) y traducido al espaol con el permiso del propietario del copyright: BMJ Publishing Group. S. Halliday Asthana. J. Developing an Evidence Base for Policies and Interventions to Address Health Inequalities: The Analysis of Public Health Regimes. The Milbank Quarterly, Vol. 84, No. 3, 2006 (pp. 577603) 2006. OMS. Determinantes sociales de la salud: los hechos irrefutables. Editado R.Wilkinson y M. Marmot. 2003. OMS. CDSS. Hacia un marco conceptual que permita analizar y actuar sobre los determinantes sociales de la salud. Documento de trabajo 5 de mayo 2005. (Versin preeliminar sin editar).