determinantes sociales de salud

LOSHECHOS

PROBADOSSEGUNDA EDICIÓN

LOS DETERMINANTESSOCIALES DE

LA SALUDLos más pobres viven menos y suelen enfermar más que los ricos. Estadisparidad ha hecho evidente la notable susceptibilidad de la salud alentorno social.

Esta publicación analiza este gradiente social en la salud y explicacómo las influencias sociales y psicológicas afectan a la salud física y ala longevidad. A continuación, considera el conocimiento que setiene acerca de los principales determinantes sociales de la salud enla actualidad y el papel que puede desempeñar la política pública enel diseño de un entorno social que propicie mayores niveles de salud.

Para realizar la selección y la descripción de los principalesdeterminantes de la salud en nuestra sociedad actual esta segundaedición se ha basado en fuentes mas actualizadas. Se citan lasfuentes principales para cada uno de los determinantes: estrés,primera infancia, exclusión social, condiciones laborales, desempleo,apoyo social, adicción, alimentos sanos y política en materia detransporte.

Es necesario que las políticas y las acciones que se adopten enmateria de salud se ocupen de los determinantes sociales de la salud,combatiendo las causas que provocan una mala salud antes de quegeneren problemas. Esto representa un reto para las personasresponsables de la toma de decisiones así como para los actores y losdefensores de la salud pública. Esta publicación proporciona loshechos y las opciones políticas que les permitirán actuar.

ISNB 92 890 1371 0

Organización Mundial de la SaludOficina Regional para EuropaScherfigvej 8DK-2100 CopenhagueDinamarcaTel.: +45 39 17 17 17Fax: +45 39 17 18 18E-mail: [email protected]ágina Web:www.euro.who.int

La Oficina Regional dela OMS para Europa

La OrganizaciónMundial de la Salud, esun Organismo de laNaciones Unidasespecializado en Salud,que se creó en abril de1948. Su misiónprincipal es velar porlos asuntos de la saludinternacional y la saludpública. La OficinaRegional de la OMSpara Europa es una delas seis oficinasregionales de todo elmundo, cada unagestiona su programadirigido a lascondiciones sanitariasde los países quesirven.

Estados Miembros

AlbaniaAndorraArmeniaAustriaAzerbayánBielorrusiaBélgicaBosnia y HerzegovinaBulgariaCroaciaChipreRepublica ChecaDinamarcaEstoniaFinlandiaFranciaGeorgiaAlemaniaGreciaHungría Islandia IrlandaIsraelItaliaKazajstánKirquistánLatviaLituaniaLuxemburgoMalta MónacoHolandaNoruegaPoloniaPortugalRepública de MoldaviaRumaniaFederación RusaSan MarinoSerbia y MontenegroEslovaquiaEsloveniaEspañaSueciaSuizaTayiquistánExrepública Yugoslavade MacedoniaTurquía TurkmenistánUcraniaReino UnidoUzbekistán

EUROPA

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DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA

SUBDIRECCIÓN GENERALDE PROMOCIÓN DE LASALUD Y EPIDEMIOLOGÍA

SECRETARIA GENERAL DE SANIDAD

MINISTERIODE SANIDADY CONSUMO

Cubierta jose 03/11/06 08:05 Página 1

LOSHECHOS

PROBADOSSEGUNDA EDICIÓN

LOS DETERMINANTESSOCIALES DE

LA SALUD

Editado por Richard Wilkinson y Michael Marmot

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA

SUBDIRECCIÓN GENERALDE PROMOCIÓN DE LASALUD Y EPIDEMIOLOGÍA

SECRETARIA GENERAL DE SANIDAD

MINISTERIODE SANIDADY CONSUMO

Folleto NOV 03/11/06 08:00 Página 1

Published by the Regional Office for Europe of the World Health Organization in 2003 under the title Social determinants ofhealth. The solid facts. Second edition.

© World Health Organization, 2003

Translation rights for an edition in Spanish have been granted to the Ministerio de Sanidad y Consumo by the Regional Directorof the Regional Office for Europe of the World Health Organization.

The Publisher alone is responsible for the accuracy of the translation.

Publicado en 2003 por la Oficina Regional para Europa de la la Organización Mundial de la Salud con el título de Socialdeterminants of health. The solid facts. Second edition.

© Organización Mundial de la Salud, 2003.

Los derechos de traducción de una edición en español han sido concedidos al Ministerio de Sanidad y Consumo por el DirectorRegional para Europa de la Organización Mundial de la Salud.

El Editor es el único responsable de la exactitud de la traducción.

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Edición española, traducción de la 2ª Edición de la OMS

Edita© SECRETARÍA GENERAL TÉCNICA

Centro de Publicaciones

N.I.P.O.: 351-06-007-1Depósito Legal: M-32.370-2006

Imprime: FER/EDIGRAFOS


Prólogo 5

Colaboradores 6

Introducción 7

1. La pendiente social 10

2. El estrés 12

3. Los primeros años de vida 14

4. La exclusión social 16

5. El trabajo 18

6. El desempleo 20

7. El apoyo social 22

8. La adicción 24

9. Los alimentos 26

10. El transporte 28

La OMS y otras fuentes relevantes 30

CONTENIDOS


La Organización Mundial de la Salud, el organismo delas Naciones Unidas especializado en salud, se creó en1948 para que actuara como autoridad coordinadoray directora en materia de salud internacional y saludpública. Una de las funciones recogidas en laconstitución de la OMS es ofrecer asesoramiento yuna información fiable y objetiva en el campo de lasalud humana, responsabilidad que cumpleparcialmente a través de sus programas depublicaciones. La Organización pretende, a través desus publicaciones, servir de apoyo a las estrategiasnacionales en materia de salud y ofrecer una solucióna los asuntos más urgentes de salud pública.

La Oficina Regional de la OMS para Europa es una delas seis oficinas regionales del mundo. Cada una deellas gestiona su programa teniendo en cuenta losproblemas sanitarios específicos de los países a losque sirve. La Región Europea engloba a los 870millones de personas que viven en el áreacomprendida desde Groenlandia, al norte, y elMediterráneo, al sur, y desde las costas de Atlántico,en el oeste, hasta la Federación Rusa. Por ello, elprograma europeo de la OMS se centra tanto en losproblemas relacionados con la sociedad industrial ypost-industrial como en los problemas a los que seenfrentan las democracias emergentes de EuropaCentral y Oriental y la antigua URSS.

Con el fin de garantizar que la información fidedignay las directrices en materia de salud tengan un gradomáximo de disponibilidad, la OMS se asegura unaamplia distribución internacional de sus publicacionesy fomenta la traducción y la adaptación de lasmismas. Al ayudar a promover y proteger la salud, y aprevenir y controlar las enfermedades, los libros de laOMS contribuyen a lograr el objetivo principal de laOrganización, a saber, que todos los pueblos puedanalcanzar el grado máximo de salud que se puedalograr.

Centro de la OMS para la Salud Urbana

Esta publicación es una iniciativa del Centro para laSalud Urbana de la Oficina Regional de la OMS paraEuropa. El objetivo técnico del trabajo que se realizaen el Centro es desarrollar herramientas y materialesque proporcionen recursos para las áreas de políticasanitaria, planificación integrada para la salud y eldesarrollo sostenible, urbanismo y apoyo social ygubernamental. El Centro gestiona el programaHealthy Cities (Ciudades Saludables) y el gobiernourbano.

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La necesidad y la demanda de evidencias científicas clarasque informen y apoyen el proceso de elaboración depolíticas sanitarias nunca ha sido mayor. El campo de losdeterminantes sociales de la salud es quizás uno de los máscomplejos y desafiantes. Se trata de los aspectos claves dela vida y las circunstancias laborales de las personas y desus estilos de vida. Se interesa por el efecto que ejercensobre la salud las políticas sociales y económicas y tambiénpor los beneficios que pueden aportar los esfuerzosinvertidos en el campo de las políticas sanitarias. Durantelos cinco últimos años transcurridos desde la publicación dela primera edición de «Los determinantes sociales de laSalud. Los Hechos Probados» en 1998, se han difundidonuevas y más sólidas evidencias científicas. Esta segundaedición integra la nueva evidencia y se ha enriquecido conla inclusión de gráficos y tablas, más lecturas y larecomendación de sitios web.

Nuestro objetivo es concienciar, informar, debatir, y sobretodo, actuar. Queremos avanzar sobre el éxito de laprimera edición que fue traducida a 25 idiomas y sirvió deherramienta para las personas responsables de la toma dedecisiones en todos los ámbitos, académicos yprofesionales, de la salud pública de dentro y fuera de loslímites de la región europea. La buena noticia es que, en laactualidad, un número creciente de Estados miembrosestán desarrollando programas y políticas que tratan elorigen de las causas de la mala salud, las desigualdadesen el ámbito de la salud y las necesidades de las personasque viven en condiciones de pobreza y desventaja social.

Esta publicación ha podido llevarse a cabo gracias a laestrecha asociación entre el Centro de la OMS para laSalud Urbana y el Centro Internacional para la Salud y laSociedad, del Colegio Universitario de Londres, ReinoUnido. Me gustaría expresar mi agradecimiento al profesorRichard Wilkinson y al profesor Sir Michael Marmot queeditaron esta publicación y a todos los miembros queintegraron el equipo científico y que aportaron sucolaboración a este importante trabajo. Estoy convencidode que será una herramienta muy válida para profundizary ampliar nuestra comprensión y para fomentar el debate yla acción sobre los determinantes sociales de la salud.

Agis D. Tsouros

Director de Centro de la OMS para la Salud Urbana Oficina Regional de la OMS para Europa

PRÓLOGO

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Profesor Mel Bartley, London University College,Reino Unido

Dr. David Blane, London Imperial College, ReinoUnido

Dr. Eric Brunner, Centro Internacional para la Salud yla Sociedad, Colegio Universitario de Londres, ReinoUnido

Profesor Danny Dorling, Escuela de Geografía,Universidad de Leeds, Reino Unido

Dra. Jane Ferry, London University College, ReinoUnido

Profesor Martin Jarvis, Investigación del Cáncer, ReinoUnido, Unidad de Conducta Sanitaria, LondonUniversity College, Reino Unido

Profesor Sir Michael Marmot, Departamento deEpidemiología y Salud Pública, y Centro Internacionalpara la Salud y la Sociedad, London UniversityCollege, Reino Unido

Profesor Mark McCarthy, London University College,Reino Unido

Dra. Mary Swan, Departamento de Medicina Social,Universidad de Bristol, Reino Unido

Profesor Aubrey Sheiham, Centro Internacional parala Salud y la Sociedad, London University College,Reino Unido

Profesor Stephen Stansfeld, Barts and the London,Escuela Queen Mary’s College de Medicina yOdontología, Londres

Profesor Mike Wadsworth, Consejo de InvestigaciónMédica, Inspección Nacional de la Salud y elDesarrollo, London University College, Reino Unido

Profesor Richard Wilkinson, Universidad deNottingham, Reino Unido

COLABORADORES

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Incluso en los países más prósperos, la esperanza devida de las personas menos acomodadas es bastantemás corta que la de las personas ricas. Estasdiferencias en salud son no solo una gran injusticiasocial, sino que también, atraen la atención de loscientíficos sobre algunos de los más impactantesdeterminantes de los niveles de salud de lassociedades modernas. Y más concretamente, hanpermitido una mayor comprensión de laextraordinaria susceptibilidad de la salud ante elentorno social y de lo que ha empezado a conocersecomo los determinantes sociales de la salud.

En esta publicación se ofrece una idea general de losaspectos más relevantes de este nuevo conocimientoen relación con áreas de política pública. Los dieztemas tratados incluyen la importancia que tendrándurante toda la vida de la persona los determinantesde la salud presentes en la primera infancia, y losefectos de la pobreza, las drogas, las condicioneslaborales, el desempleo, el apoyo social, la buenaalimentación y la política de transporte. Para ofrecerun marco de referencia, comenzaremos presentandoun debate sobre la pendiente social en la salud,seguido por una explicación acerca de cómo afectan ala salud física y a la longevidad las influenciassociológicas y psicológicas.

Se ha dedicado un apartado en cada capítulo paratratar el papel que pueden desempeñar las políticaspúblicas a la hora de dar una forma al entorno socialpara que favorezca una mejor salud; y esa intención seha mantenido tanto si nos hemos referido a losfactores conductuales como la crianza de los hijos, lanutrición, la práctica de ejercicio y el abuso desustancias, como a las cuestiones más estructuralestales como el desempleo, la pobreza y la experiencialaboral. Cada uno de los capítulos contiene un breveresumen de los hallazgos más fiables establecidos porlas investigaciones, seguido de una lista deimplicaciones para el ámbito de la política pública. Alfinal de cada capítulo, se presenta una lista dereferencias claves para la investigación, pero se puede

hallar un debate más extenso sobre la evidencia enSocial determinants of health (Los determinantes sociales dela salud) (Marmot, M, Wilkingson, RG, eds. Oxford,Oxford University Press, 1999) que se preparó paraacompañar la primera edición de Los determinantessociales de la salud. Los hechos probados. Por ambostrabajos estamos muy agradecidos a los investigadoresde vanguardia en sus campos, la mayoría de los cualesestán asociados al Centro Internacional para Salud ySociedad del Colegio Universitario de Londres.Brindaron su tiempo y sus conocimientos técnicosespecializados en la creación del borrador de losdiferentes capítulos en ambas publicaciones.

Antes se consideraba que la política en materia desalud consistía en poco más que en la provisión deatención médica y su financiación: los determinantessociales se debatían únicamente entre los académicos.En la actualidad, eso está cambiando. Si bien es ciertoque la atención médica puede prolongar lasupervivencia y mejorar el pronóstico después de lasenfermedades graves, son las condiciones sociales yeconómicas las que ejercen una mayor influenciasobre la salud de la población en general, ya que sonlas que hacen que las personas enfermen y necesitenatención médica para empezar. No obstante, elacceso universal a la atención médica es sin ningunaduda uno de los determinantes sociales de la salud.

¿Y cómo se explica que en una publicación nuevasobre los determinantes de la salud no se mencionenada de los genes? Los nuevos hallazgos a cerca delgenoma humano resultan emocionantes con esosprometedores avances que permitirían profundizaren la comprensión y el tratamiento de enfermedadesespecíficas. Pero por muy importantes que puedan serlas susceptibilidades genéticas a las enfermedades delindividuo, las causas comunes de la mala salud queafectan a poblaciones son ambientales y aparecen ydesaparecen con mucha mayor rapidez que loscambios genéticos de ritmo lento porque reflejan loscambios en nuestra forma de vivir. Por este motivo, laesperanza de vida ha mejorado de manera tan

INTRODUCCIÓN

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drástica durante las últimas generaciones. Y por esomismo, se explica también el hecho de que algunospaíses europeos hayan mejorado su salud mientrasque otros no lo hayan hecho. Y además, es por estemotivo que las desigualdades en salud que se danentre los distintos grupos sociales han idoaumentando o disminuyendo a medida quecambiaban las condiciones sociales y económicas.

Esta publicación se basa en la evidencia demostradapor numerosos estudios de investigación – varios

miles en total. Algunos de esos estudios emplearonmedios prospectivos, otros siguieron a decenas demiles de personas durante varias décadas – enalgunos casos desde el nacimiento. Otros hanempleado métodos transeccionales y han estudiadolos datos individuales, locales, regionales, nacionaleso internacionales. Las dificultades que surgieron a lahora de determinar la causalidad (quizás a pesar delos estudios de seguimiento) se superaron recurriendoa las evidencias proporcionadas por los estudios de

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Los estilos devida de laspersonas y lascondiciones enque viven ytrabajan ejercenun granimpacto sobresu salud.

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intervención, por los llamados experimentosnaturales o por otros estudios realizados con especiesde primates. No obstante, teniendo en cuenta quetanto la salud como los aspectos que mayor impactoejercen sobre ella varían sustancialmente según losniveles de desarrollo económico, el lector y la lectoradeberán recordar que el grueso de la evidencia sobrela que se basa esta publicación proviene de paísesdesarrollados ricos y su relevancia para los paísesmenos desarrollados puede ser más bien limitada.

Nuestra intención ha sido asegurarnos de que laesfera política a todos los niveles —en el gobierno, enlas instituciones públicas y privadas, en los lugares detrabajo y en la comunidad— tenga debidamente encuenta las recientes evidencias que sugieren que si elobjetivo es crear sociedades sanas, el grado deresponsabilidad debe ser más amplio. Pero unapublicación tan corta como ésta no puede ofreceruna guía integral acerca de los determinantes de lasalud pública. No se han incluido algunas de las áreascontempladas en las políticas de salud como porejemplo la necesidad de proteger a las personas antelas exposiciones a materiales tóxicos en el trabajoporque ya son bien conocidas (aunque a menudo nolo bastante respetadas). Ya que las exhortaciones quepretenden fomentar un cambio en la conductaindividual como medida de promoción de la saludtambién constituyen un planteamiento bienestablecido, y teniendo en cuenta que la evidenciaindica que, en algunas ocasiones, estas exhortacionestienen un efecto limitado, resulta que no es mucho loque pueden hacer los individuos para mejorar supropia salud. Nosotros, sin embargo, resaltaremos lanecesidad de comprender cómo el entorno da formaal comportamiento, y siendo coherentes en elenfoque de la salud a través de sus determinantessociales, recomendamos algunos cambios en elentorno que podrían provocar comportamientos mássanos.

Teniendo en cuenta que esta publicación se realizócon las contribuciones aportadas por reconocidos

expertos de cada campo, lo que resulta asombroso escomprobar hasta qué punto todas las seccionesconvergen en la necesidad de crear una sociedad máshumanitaria y justa – tanto en el ámbito social comoeconómico. Si se combina la economía, la sociología yla psicología con la medicina y la neurobiología,parece como si todo depende en gran medida de lacomprensión de la interacción entre las desventajasmateriales y sus implicaciones sociales. No essimplemente que las circunstancias de pobrezamaterial sean dañinas para la salud; el significadosocial de la pobreza, el desempleo, la marginaciónsocial, o de otros tipos de estigmas también cuentan.El ser humano, en calidad de ser social no necesitasolamente contar con unas buenas condicionesmateriales, sino que ya desde la primera infancianecesitamos sentirnos valorados y estimados.Necesitamos amigos, necesitamos sociedades mássociables, necesitamos sentirnos útiles y necesitamosun cierto nivel de control sobre un trabajo valioso. Sintodo ello, nos volvemos más propensos a ladepresión, al uso de las drogas, a la ansiedad, lahostilidad y a la desesperación, y todo ello repercuteen la salud física.

Confiamos en que al tratar de resolver algunas de lasinjusticias sociales y materiales, las políticas no sólomejorarán la salud y el bienestar sino que además,reducirán una serie de problemas sociales queflorecen junto con la mala salud y que tambiénencuentran sus raíces en algunos de esos mismosprocesos socioeconómicos.

Richard Wilkinson y Michael Marmot.

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En todas las sociedades se da el hecho de que amedida que descendemos por la escala social, se vaacortando la esperanza de vida y se vuelven máscomunes la mayoría de las enfermedades. Las políticasde salud deben hacer frente a los determinantessociales y económicos de la salud.

Hechos conocidos

Las circunstancias económicas y sociales asociadas a lapobreza afectan a la salud de por vida. Las personasque viven en los peldaños más bajos de la escalasocial suelen estar sometidas, como mínimo, a unriesgo doble de padecer enfermedades graves ymuertes prematuras que las personas que viven máscerca de los peldaños superiores. Estos efectostampoco se limitan a las personas que viven encondiciones de pobreza: la pendiente social en lasalud se extiende a través de la sociedad, de tal

manera que incluso dentro del grupo de lostrabajadores de oficina de clase media, las personasque trabajan en las categorías inferiores padecenmuchas más enfermedades y están más expuestos auna muerte prematura que las personas que ocupanlas categorías superiores. (Fig. 1).

Son las causas psicosociales así como las materiales lasque contribuyen a generar esas diferencias y su efectose extiende a la mayoría de las enfermedades y lascausas de muerte.

Una situación de desventaja muestra muchas formas ypuede ser absoluta o relativa. Puede incluir tenerpocos bienes familiares, recibir una educación pobredurante la adolescencia, tener un empleo inestable,quedarse atrapado en un empleo de riesgo o en unempleo sin salida, vivir en viviendas en malascondiciones, intentar sacar adelante una familia encircunstancias difíciles o vivir con una pensión dejubilación insuficiente.

Estas desventajas tienden a concentrarse alrededor delas mismas personas y sus efectos acumulativos sobrela salud se prolongan durante toda la vida. El desgasteque sufren las personas que viven en circunstanciassocial o económicamente estresantes aumenta alprolongarse el tiempo que están expuestos a ellas y,en la misma medida, se reducen sus posibilidades dedisfrutar de una vejez sana.

Implicaciones en el ámbito político

Si la política no consigue dar una solución a estoshechos, no estará ignorando solamente losdeterminantes que ejercen un mayor impacto sobrelos niveles de salud en nuestras sociedades modernassino que además, estará ignorando una de lascuestiones de justicia social más importante a la quese enfrentan las sociedades modernas.

• En la vida suceden una serie de transiciones críticas:los cambios materiales y emocionales durante laprimera infancia, el paso de la educación primaria ala secundaria, empezar a trabajar, salir de la casa

1. LA PENDIENTE SOCIAL

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Fig. 1 Diferencias de la esperanza de vida según lascategorías laborales Gales e Inglaterra, 1997-1999.

Profesionales

Hombres Mujeres

Directivos ytécnicos

Expertos nomanuales

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No expertomanual

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ESPERANZA DE VIDA (EN AÑOS)


Bartley M, Plewis. Accumulated labour market disadvantage andlimiting long-term illness International Journal of Epidemiology,2002, 31: 336-341

Michael R, Blane, D, Bartley M. Elevated risk of high bloodpressure: climate and the inverse housing law. InternationalJournal of Epidemiology, 2002, 31: 831-838.

Montgomery SM, Berneym LR, Blane D. Prepubertal stature andblood pressure in early old age. Archives of Disease inChildhood, 2000, 82:358-363

Morris JN et al. A minimum income for healthy living. Journalof Epidemiology and Community Health, 2000, 54:885-889.

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Van de Mheen H et al. Role of childhood health in theexplanation of socio-economic inequalities in early adult health.Journal of Epidemiology and Community Health, 1998, 52:15-19.

Fuente de la Fig. 1: Donkin A, Goldblatt P, Lynch K. Inequalitiesin life expectancy b y social class 1972-1999. Health StatisticsQuaterly, 2002, 15: 5-15.

FUENTES CLAVE

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paterna y crear una familia, cambiar detrabajo y quizás hacer frente a un despido, ycon el tiempo, jubilarse. Cada uno de estoscambios puede afectar a la salud si conducen alas personas por un camino más o menosventajoso. Teniendo en cuenta que laspersonas que han estado en circunstancias dedesventaja en el pasado están expuestas amayores riesgos en cada una de las siguientestransiciones, las políticas en materia debienestar tienen que ofrecer además de redesde seguridad, unos trampolines que permitancompensar las desventajas anteriores.

• Una buena salud implica reducir los niveles defracaso en la educación, reducir la inseguridad yel desempleo y mejorar el nivel de calidad de lavivienda. Las sociedades que permitan a todossus ciudadanos desempeñar un papel útil ypleno en la vida social, económica y cultural desu sociedad, serán más saludables que aquellasdonde las personas tengan que hacer frente ala inseguridad, la marginación y la privación.

• Otros capítulos de esta publicación tratan áreaspolíticas específicas y sugieren modos demejorar la salud que reducirán también lapendiente social en la salud.

Las circunstancias de pobreza social y económica repercutensobre la salud durante toda la vida.

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Las circunstancias que provocan estrés, preocupan alas personas, les crean ansiedad y les hacen sentirseincapaces de salir adelante, perjudican la salud ypueden causar una muerte prematura.

Hechos conocidos

Las circunstancias psicológicas y sociales puedencausar un estrés duradero. Un estado de ansiedadprolongado, la inseguridad, una autoestima baja, elaislamiento social y la falta de control sobre eltrabajo y la vida doméstica ejercen unos efectosimpactantes sobre la salud. Esos tipos de riesgopsicosociales se van acumulando a lo largo de toda la

vida y aumentan las posibilidades de padecer unapobre salud mental y una muerte prematura. Largosperiodos de ansiedad e inseguridad y la falta deamistades que ofrezca su apoyo son perjudiciales encualquier aspecto de la vida que se produzcan.Cuanto más inferior sea la posición que ocupa unapersona dentro de la jerarquía social de los paísesindustrializados, más comunes serán estos problemas.

¿Por qué afectan estos factores psicosociales a lasalud física? Cuando nos encontramos ante unasituación de emergencia, nuestros sistemas nervioso yhormonal nos preparan para hacer frente a unaamenaza física inmediata desencadenando unarespuesta de lucha o huída: aumenta el ritmo

2. EL ESTRÉS

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La falta decontrol en eltrabajo y en lacasa puedeafectartremendamente ala salud

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cardiaco, se moviliza la energía almacenada, la sangrese dirige a los músculos y se agudiza el estado dealerta. Aunque el estrés que se experimenta en lavida urbana moderna rara vez requiere una actividadfísica extenuante o ni siquiera moderada; una vezque se ha disparado una respuesta ante una situaciónde estrés, se desvían a otras partes del cuerpo losrecursos y las energías invertidos en muchos procesosfisiológicos que son importantes para elmantenimiento de la salud a largo plazo. Este tipo derespuesta afecta tanto al sistema cardiovascular comoal inmunológico. Esto no tiene gran importanciacuando sucede durante breves periodos de tiempo;pero cuando una persona se siente tensa con muchafrecuencia, o bien, cuando esa tensión se mantienedurante demasiado tiempo, esa persona se vuelvemás vulnerable a una amplia serie de condiciones queincluyen las infecciones, la diabetes, una alta presiónsanguínea, infartos cardiacos, derrames cerebrales,depresión y agresión (agresividad).


Aunque la respuesta médica a los cambios biológicosque acompañan al estrés sea intentar controlarlosmediante el consumo de fármacos, se debería prestarmás atención a las causas que lo provoca, reduciendolas principales causas generadoras del estrés crónico.

• En las escuelas, los lugares de trabajo y en otrasinstituciones, la calidad del entorno social y laseguridad material son tan importantes para lasalud como el entorno físico. Las instituciones quepueden ofrecer a la gente un sentimiento depertenencia, de participación y de ser valoradostienen más probabilidades de ser unos lugares mássaludables que aquellos lugares en los que laspersonas se sienten marginadas, utilizadas oignoradas.

• Los gobiernos deberían reconocer que losprogramas de bienestar social tienen que ofreceruna respuesta tanto a los problemas psicosocialescomo a las necesidades materiales: ambos sonfuentes de ansiedad y de inseguridad.Concretamente, los gobiernos deberían respaldar alas familias con niños pequeños, promover lasactividades comunitarias, combatir el aislamientosocial, reducir la inseguridad material y económicay promover técnicas de superación de losproblemas en los programas educativos y derehabilitación.

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Brunner EJ. Stress and the biology of inequality. British MedicalJournal, 1997, 314:1472-1476.

Brunner EJ et al. Adrenocortical, autonomic and inflammatorycauses of the metabolic syndrome. Circulation,202, 106: 2659-2665.

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Marmot MG, Standfeld SA. Stress and heart disease. LondonBMJ Books, 2002

Marmot MG et al. Contribution of job control and other riskfactors to social variations in coronary heart disease incidence.Lancet, 1997, 350: 235-239

FUENTES CLAVE


Un buen comienzo en la vida significa apoyar a lasmadres y a los niños y niñas: el desarrollo tempranoy la educación ejercen un impacto sobre la salud quedura toda la vida.

Hechos conocidos

Investigación observacional y estudios de intervencióndemuestran que en la primera infancia y el periodoprenatal se establecen las bases de la salud adulta. Undesarrollo lento y un apoyo emocional escasoaumentan el riesgo de tener una mala salud durantetoda la vida y reducen el funcionamiento físico,emocional y cognitivo en la madurez. La experienciatemprana de la pobreza y el desarrollo lento se grabanen la biología durante el proceso de desarrollo yconforman la base del capital humano ybiológico del individuo, lo cual afecta asu salud durante toda la vida.

Una situación de pobreza durante elembarazo puede causar que el feto sedesarrolle por debajo del nivel óptimoa través de una cadena decircunstancias que pueden incluircarencias en la nutrición durante elembarazo, estrés maternal, una mayorprobabilidad de que la madre fume oabuse de las drogas y el alcohol, unafalta de ejercicio o una asistenciaprenatal insuficiente. Un desarrollofetal pobre supone un riesgo para lasalud en la vida posterior. (Fig. 2).

La experiencia infantil es importantepara la salud (input) posterior debido ala continua maleabilidad de lossistemas biológicos. Debido a que losaportes sensoriales emocionales ycognitivos programan las respuestas delcerebro; las relaciones emocionalesinseguras y la carencia de estimulaciónpueden ser la causa de la falta dedisposición para ir a la escuela, de un

bajo rendimiento académico, de un comportamientoproblemático y del riesgo de sufrir marginación socialdurante la vida adulta. Los hábitos saludables comocomer con sensatez, hacer ejercicio y no fumar estánasociados a los ejemplos que pueden ofrecer los padresy las madres y los grupos de iguales y se asocianigualmente a una buena educación. El crecimientofísico lento o retrasado durante la infancia estáasociado con un desarrollo y funcionamiento limitadodel sistema cardiovascular, respiratorio, renal ypancreático, lo cual aumenta el riesgo de padecerenfermedades durante la vida adulta.


Estos riesgos que amenazan al niño en desarrollo sonsustancialmente mayores entre aquellos niños y niñas

3. LOS PRIMEROS AÑOS DE VIDA

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En la primera infancia se establecen las bases fundamentales de lasalud adulta.

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que viven en condiciones socioeconómicas deficientes,y la mejor manera de reducirlos es mejorar la atenciónsanitaria preventiva antes del primer embarazo y laatención prestada a las madres y niños en los periodosprenatal y postnatal, promover el bienestar infantil,los servicios médicos escolares y mejorar el niveleducativo de los progenitores y los niños. Ese tipo deprogramas de educación y salud tienen unosbeneficios directos. Conciencian a los padres y madresde las necesidades de sus hijos y los hacen másreceptivos a la información acerca de la salud y eldesarrollo, y hacen que los padres y madres se sientanmás seguros de su labor.

Las políticas dirigidas a mejorar la salud durante laprimera infancia deberían tener como objetivo:

• elevar el nivel general de educación y ofrecerigualdad de oportunidades de acceso a laeducación para mejorar la salud de las madres y losbebés a largo plazo;

• proporcionar una buena nutrición, educación parala salud, servicios de atención sanitaria ypreventiva, y suficientes recursos económicos ysociales antes del primer embarazo, durante elembarazo y la infancia, con el fin de mejorar elcrecimiento y el desarrollo prenatal e infantil yreducir el riesgo de padecer enfermedades ymalnutrición durante la infancia, y:

• garantizar que las relaciones padres-hijos recibanapoyo desde el nacimiento, idealmente a través devisitas domiciliarias y la promoción de unas buenasrelaciones entre los padres y las escuelas con el finde incrementar el conocimiento que los padrestienen de las necesidades emocionales y cognitivasde sus hijos, de estimular el desarrollo cognitivo yel comportamiento pro-social en el niño y la niña yprevenir los malos tratos infantiles.

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Fig. 2. Riesgo de padecer diabetes entre los varonesde 64 años según su peso al nacer

Ajustado para el índice de masa corporal

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PESO AL NACER EN KG.

Barker DJP. Mothers, babies and disease in later life, 2ª ed.Edimburgo, Churchill Livingstone, 1998.Keating DP, Hertzman C, eds. Developmental health and thewealth of nations. New York, NY, Guildford Press, 1999.Mehrotra S, Jolly R, eds. Development with a human face.Oxford, Oxford University Press, 2000.Rutter M, RutterM. Developing minds: challenge andcontinuity across the life span. London, Penguin Books, 1993.Wallace HM, Giri K, Serrano CV, eds. Health care of women andchildren in developing countries, 2ª ed. Santa Mónica, CA,Third Party Publishing, 1995

Fuente de la Fig. 2: Barker DJP. Mothers, babies and disease inlater life, 2ª ed. Edimburgo, Churchill Livingstone, 1998.

FUENTES CLAVE


La vida es corta donde su calidad es pobre. La pobreza,la marginación social y la discriminación cuestan vidasporque provocan privaciones y resentimiento.

Hechos conocidos

La pobreza, la privación relativa y la exclusión socialejercen un gran impacto sobre la salud y provocanuna muerte prematura. Algunos grupos socialesparecen estar más expuestos a las probabilidades devivir en la pobreza.

La pobreza absoluta —entendida como la carencia delas necesidades materiales básicas de la vida— sigueexistiendo, incluso en los países más ricos de Europa.Los desempleados, muchas minorías étnicas, lostrabajadores inmigrantes, los discapacitados, losrefugiados y las personas sin hogar están

concretamente más expuestas a este riesgo. Laspersonas que viven en la calle tienen el índice máselevado de muerte prematura.

La pobreza relativa significa ser mucho más pobreque la mayoría de las personas de la sociedad y sesuele definir como vivir con unos ingresos inferioresal 60% de la media nacional. Impide a las personas elacceso a una vivienda digna, a la educación, altransporte y a otros factores vitales para laparticipación plena en la vida. Ser excluido de la vidasocial y recibir un tratamiento de inferioridad causa lapeor salud y los riesgos más elevados de padecer unamuerte prematura. Y más concretamente, el estrésque produce vivir en la pobreza es particularmenteperjudicial durante el embarazo, para los bebés, losniños y los ancianos. En algunos países, la cuarta

parte de la población —y una proporción máselevada de niños y niñas— viven encondiciones de pobreza relativa. (Fig.3).

La marginación social es también el resultadodel racismo, la discriminación, laestigmatización, la hostilidad y el desempleo.Estos procesos impiden a las personas participaren la educación o en la formación y acceder alos servicios y las actividades ciudadanas. Sonsocial y psicológicamente perjudiciales, generangastos materiales y deterioran la salud. Laspersonas que viven o han vivido en institucionescomo prisiones, hogares infantiles y hospitalespsiquiátricos son especialmente vulnerables.

Cuanto más se prolongue el tiempo que unapersona vive en una situación de desventaja,mayor será su probabilidad de padecer una seriede problemas de salud, y más concretamente, depadecer enfermedad cardiovascular. Laspersonas entran y salen de las situaciones depobreza durante su vida, por ello el número depersonas que han experimentado la pobreza y lamarginación social durante su vida es muchomayor que el número actual de personassocialmente marginadas.

4. LA EXCLUSIÓN SOCIAL

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Las personas que viven en la calle sufren los índices máselevados de muerte prematura.

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La pobreza y la marginación social aumentan elriesgo de divorcio y separación, discapacidad,enfermedad, adicción y aislamiento social y viceversa;con lo cual se crean círculos viciosos que agravan lassituaciones difíciles que afrontan las personas.

Aparte de sufrir los efectos directos derivados de viviren la pobreza, la salud también se ve comprometida demanera indirecta por el hecho de vivir en barriosasolados por la concentración de privaciones, una altatasa de desempleo, viviendas de baja calidad, un accesolimitado a los servicios y un entorno deteriorado.


No existe ningún gobierno que no pueda ejercer unmayor control sobre la distribución de los ingresos siaplica medidas políticas sobre los impuestos, losbeneficios, el empleo, la educación, la gestión

económica y muchas otras áreas de actividad. Laevidencia indiscutible de cómo este tipo de políticasafectaría al índice de mortalidad y enfermedadimpone un deber público de eliminar la pobrezaabsoluta y reducir la desigualdad material.

• Todos los ciudadanos deberían estar protegidos poruna garantía de ingresos mínimos, una legislaciónsobre salarios mínimos y el acceso a los servicios.

• Es necesario intervenir para reducir la pobreza y lamarginación social tanto a nivel individual comocomunitario.

• La legislación puede ayudar a proteger a lasminorías y a los grupos vulnerables de ladiscriminación y la exclusión social.

• Las políticas en materia de salud pública deberíaneliminar las barreras que dificultan el acceso a laatención sanitaria, los servicios sociales y a unavivienda asequible.

• El objetivo de las políticas en materia de bienestarfamiliar, educación y mercado laboral debería serreducir la estratificación social.

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Fig. 3. Proporción de niños y niñas que viven enhogares pobres (con ingresos por debajo del 50% dela media nacional)

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FUENTES CLAVE


El estrés en el trabajo eleva el riesgo de enfermedad.Las personas que tienen un mayor control sobre sutrabajo están más sanas.

Hechos conocidos

En términos generales se sabe que es mejor para lasalud tener un trabajo que no tenerlo. Pero laorganización social del trabajo, los estilos de gestióny las relaciones sociales en el lugar de trabajo sonigualmente importantes para la salud. La evidenciademuestra que el estrés en el lugar de trabajo es unade las principales causas que contribuyen a marcaresas grandes diferencias del estatus social en la salud,el absentismo laboral y la muerte prematura. Variosestudios europeos realizados sobre los lugares detrabajo demuestran que la salud de las personas seresiente cuando tienen escasas oportunidades de

utilizar sus habilidades y poca autoridad para tomardecisiones.

Ajustado según edad, género, duración delseguimiento, desequilibrio entre el esfuerzo y larecompensa, categoría laboral, factores de riesgoscoronarios y disposición psicológica negativa.

Concretamente, tener poco control sobre el trabajoque se realiza está estrechamente relacionado conriesgos más elevados de padecer dolores de espalda,absentismo laboral y enfermedad cardiovascular(Fig. 4). Se ha descubierto que estos riesgos nodependen de las características psicológicas de laspersonas estudiadas. Resumiendo, parecen estarrelacionados con el entorno laboral.

Otros estudios han analizado también el papel quedesempeña el grado de exigencia en el trabajo.Algunos llegan a la conclusión de que existe unainteracción entre el nivel de exigencia y el grado decontrol. Los empleos con un alto nivel de exigencia ycon un nivel bajo de control conllevan un riesgoespecial. Alguna evidencia indica que el apoyo socialen el lugar de trabajo puede ser protector.

Es más, se ha demostrado que recibir una recompensainsuficiente por el esfuerzo invertido en el trabajoestá asociado a riesgo cardiovascular más elevado. Larecompensa puede traducirse en dinero, en estatus yen autoestima. Los cambios que experimenta elmercado de trabajo en la actualidad puedentransformar la estructura de la oportunidad y hacerque a las personas les resulte más difícil recibir larecompensa que les corresponde.

Estos resultados muestran que el entorno psicosocialen el trabajo constituye un determinante importantesobre la salud y contribuye al gradiente social demala salud.


• No hay cesión posible entre salud y productividaden el trabajo. Se puede establecer un círculovirtuoso: una mejora en las condiciones laborales

5. EL TRABAJO

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Fig. 4. Percepción personal del nivel de control sobreel trabajo e incidencia de enfermedades coronariasen hombres y mujeres.

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Los trabajoscon un altonivel deexigencia yun nivel bajode controlconllevan unriesgoespecial.

ALTA INTERMEDIA BAJA


creará una fuerza de trabajo más saludable, lo cuala su vez incrementará la productividad y, por ende,la posibilidad de crear unos lugares de trabajo aúnmás sanos y productivos.

• Es probable que los empleados de todos los nivelesde una organización se vean beneficiados si

pueden participar en su justa medida en la toma dedecisiones. Por ello se deberían desarrollar unosmecanismos que permitieran a una persona influiren el diseño y la mejora de su entorno laboral, deesta forma los empleados podrían tener un mayorcontrol y mayor variedad y cantidad deoportunidades para el desarrollo de su trabajo.

• Una buena gestión incluye asegurar las recompensasadecuadas —en términos de dinero, estatus yautoestima— para todos los empleados.

• Los lugares de trabajo deben estar diseñados deacuerdo a los principios de la ergonomía parareducir la carga de las enfermedadesmusculoesqueléticas.

• Además de exigir una infraestructura efectiva concontroles legales y poderes de inspección, laprotección de la salud en el lugar de trabajo deberíacontar con servicios sanitarios en el lugar de trabajodotados de personal formado en la deteccióntemprana de los problemas de salud mental y en lasintervenciones más adecuadas.

Texto pie de foto: Los trabajos con un alto nivel deexigencia y un nivel bajo de control conllevan unriesgo especial.

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Fuente de la Fig. 4: Bosma H et al. Two alternative job stressmodels and risk of coronary heart disease. American Journal ofPublic Health, 1998, 88:68-74.

FUENTES CLAVE


Un trabajo seguro incrementa la salud, el bienestar yla satisfacción laboral. Tasas de desempleo máselevadas causan más enfermedades y muerteprematura.

Hechos conocidos

El desempleo pone en riesgo la salud, y ese riesgo esmayor en las regiones donde el desempleo estáextendido. La evidencia en algunos países demuestraque, incluso dejando un margen para otros factores,los desempleados y sus familias corren un riesgoconsiderablemente más elevado de padecer unamuerte prematura. Los efectos que ejerce eldesempleo sobre la salud están relacionados tanto consus consecuencias psicológicas como con los problemaseconómicos queconlleva–especialmente elendeudamiento.

Los efectos sobre lasalud comienzancuando la personaempieza a sentirque su empleo estáamenazado, antesincluso dequedarse sin él.Esto demuestraque la ansiedadque genera lainseguridad esigualmenteperjudicial para la

salud. Se ha demostrado que la inseguridad laboralincrementa los efectos en la salud mental(concretamente la ansiedad y la depresión), la autopercepción de mala salud, la enfermedad cardiaca y losfactores de riesgo para la enfermedad cardiaca.Debido a que muchos empleos inestables oinsatisfactorios puede resultar tan perjudiciales comoel desempleo, el mero hecho de tener un trabajo nosiempre será una protección de la salud mental y física:la calidad del trabajo también es importante (Fig.5).

Durante la década de los 90, los cambios en laeconomía y el mercado laboral de muchos paísesindustrializados aumentaron el sentimiento deinseguridad laboral. Una inseguridad laboralprolongada actúa como un generador de estrés

6. EL DESEMPLEO

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Los desempleadosy sus familiasestán expuestos aun riego muchomás elevado depadecer unamuerteprematura ©

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crónico, cuyos efectos aumentan con la duración de laexposición; que incrementa la tasa de absentismolaboral y el uso de los servicios sanitarios.


Las políticas en materia de salud deberían contemplartres objetivos: prevenir el desempleo y la inseguridadlaboral; reducir las dificultades que rodean a undesempleado; y devolver a las personas empleosestables.

• Una gestión gubernamental de la economía quetrata de reducir las subida y bajadas en el cicloempresarial puede contribuir enormemente aestablecer una seguridad laboral y a reducir la tasade desempleo.

• Establecer límites en el horario laboral puederesultar igualmente beneficioso si se pretendealcanzar la seguridad y satisfacción laboral.

• Preparar a las personas para la demanda laboralrequiere ofrecer una educación de alto nivel ybuenos programas de recapacitación.

• Una forma de proteger a los desempleados seríaregular la prestación social por desempleo deacuerdo a un mayor porcentaje salarial.

• Las cooperativas de crédito podrían resultar muybeneficiosas a la hora de reducir deudas yaumentarían las redes sociales.

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Fig. 5. El efecto que ejercen la inseguridad laboral yel desempleo en la salud

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Empleo inseguro Desempleado

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Fuente de la Fig. 5: Ferrie JE et al. Employment status andhealth after privatisation in white collar civil servants:prospective cohort study. British Medical Journal, 2001, 322:647-651.

FUENTES CLAVE


La amistad, las buenas relaciones sociales y unassólidas redes de apoyo mejoran la salud en el hogar,en el trabajo y en la comunidad.

Hechos conocidos

El apoyo social y las buenas relaciones socialescontribuyen de manera importante a la buena salud.El apoyo social proporciona a las personas los recursosemocionales y prácticos que necesitan. Pertenecer auna red de apoyo basada en la comunicación y en elestablecimiento de obligaciones mutuas hace que lagente se sienta cuidada, querida, estimada y valorada.Y todo ello ejerce un poderoso efecto protector sobrela salud. Las relaciones de apoyo pueden tambiénestimular patrones de conducta más saludables.

El apoyo funciona tanto a nivel individual como social.El aislamiento social y la marginación estánrelacionados con índices más elevados de muerte

prematura y con menores posibilidades de sobrevivirdespués de un ataque de corazón (Fig. 6). Las personasque reciben poco apoyo social y emocional de losdemás, están más expuestas a experimentar menossentimientos de bienestar, más depresión, un riesgomás elevado de padecer complicaciones durante elembarazo y riesgos más elevados de padecer algunadiscapacidad generada por enfermedades crónicas.Además, unas relaciones cercanas deficientes puedenser el motivo de que empeore la salud mental y física.

La cantidad de apoyo social y emocional que recibe lagente varía según su estatus social y económico. Lapobreza puede contribuir al aislamiento y a lamarginación social

La cohesión social —definida como la calidad derelaciones sociales y la existencia de confianza,obligaciones mutuas y respeto en la comunidad o en la

sociedad más extensa— ayuda a proteger a laspersonas y a su salud. La desigualdad corroe lasbuenas relaciones sociales. Las sociedades quepresentan un nivel alto de desigualdad salarialtienden a tener menos cohesión social y unatasa más elevada de delitos violentos. Losniveles altos de apoyo mutuo protegerán lasalud, mientras que con la desintegración de lasrelaciones sociales, a veces como consecuenciade una mayor desigualdad, disminuye el gradode confianza y se incrementan los niveles deviolencia. Un estudio realizado con unacomunidad que en un inicio presentaba nivelesaltos de cohesión social, demostró que losíndices de enfermedades coronarias eran másbajos. Cuando la cohesión social decrece,aumentan los índices de enfermedad cardiaca.


La experimentación sugiere que las buenasrelaciones sociales pueden reducir la respuestafisiológica al estrés. Algunos estudios deintervención han demostrado que ofrecerapoyo social puede mejorar los índices de

7. EL APOYO SOCIAL

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Las personas se sienten cuidadas cuando pertenecen a unared social.

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recuperación de pacientes de muy diferentescondiciones. Igualmente el apoyo social puedemejorar el resultado del embarazo en grupos demujeres vulnerables.

• Reducir la desigualdad social y económica y reducirla marginación social puede generar mayorcohesión social y mejores niveles de salud.

• Mejorar el entorno social en las escuelas, los lugaresde trabajo y en la comunidad más ampliamente,puede ayudar a que las personas se sientan

valoradas y apoyadas en más áreas de su vida, ypuede contribuir a su salud y, especialmente, a susalud mental.

• Diseñar instalaciones donde se fomenten losencuentros y la interacción social puede ayudar amejorar la salud mental.

• En todas las áreas de la vida personal e institucional sedeberían evitar aquellas prácticas que señalan aalgunas personas como socialmente inferiores y menosvaliosas porque fomentan la desintegración social.

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Fig.6. Nivel de integración social y mortalidad en cinco estudios prospectivos.

NIVEL DE INTEGRACIÓN SOCIAL: BAJO, ALTO. NIVEL DE INTEGRACIÓN SOCIAL: BAJO, ALTO.

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FUENTES CLAVE


Las personas consumen alcohol, drogas o tabaco ysufren personalmente las consecuencias de suconsumo, pero el consumo está influido por elentorno social más amplio.

Hechos conocidos

El consumo de drogas es una respuesta a ladesintegración social y además, contribuye a acentuarlas desigualdades en el ámbito de la salud. Elconsumo de estas sustancias, ofrece a losconsumidores el espejismo de una puerta de salida auna situación de adversidad y estrés, pero sóloconsigue empeorar los problemas.

La dependencia al alcohol, el consumo ilegal de drogasy el tabaquismo están estrechamente relacionados conlos marcadores de la desventaja económica y social(Fig.7). Por ejemplo, en algunas de las economías entransición de los países del centro y del este de Europa,la última década ha sido un periodo de gran agitaciónsocial. En consecuencia, se ha incrementadodrásticamente el número de muertes relacionadas conel consumo de alcohol – como por ejemplo accidentes,violencia, envenenamiento,lesiones y suicidio. Ladependencia al alcohol tambiénestá asociada a la muerteviolenta en otros países.

El camino causa-efecto discurreprobablemente en ambossentidos. Las personas serefugian en el alcohol para nosentir la dureza de la situacióneconómica y social que estánviviendo y la dependencia alalcohol a su vez, lleva a unamovilidad social descendente.

La ironía es que el alcohol, aparte de proporcionar unalivio temporal de la realidad, intensifica loscondicionantes que provocaron su consumo en unprincipio.

Lo mismo se aplica al tabaco. La privación social —determinada por un tipo de vivienda deficiente, unosingresos bajos, ser familia monoparental, por desempleoo por la falta de vivienda— está asociada a índiceselevados de tabaquismo e índices muy bajos de personasque consiguen dejar de fumar. Fumar es uno de losmayores sumideros de la economía de las personas conuna renta muy baja y un gran causante de mala salud ymuerte prematura. Pero la nicotina no ofrece ningúnalivio al estrés y tampoco mejora el estado de ánimo.

El consumo de alcohol, tabaco y drogas ilegales estáfomentado por el marketing agresivo y la publicidadde las principales empresas transnacionales y por elcrimen organizado. Sus actividades constituyen unagran barrera a las iniciativas políticas que pretendenreducir el consumo entre los jóvenes. Además están enconnivencia con el contrabando, especialmente en el

8. LA ADICCIÓN

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Las personas consumendrogas y tabaco para nosentir la dureza de lasituación social y económicaque están viviendo. ©

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caso del tabaco, lo cual ha obstaculizado los esfuerzosrealizados por los gobiernos que pretenden recurrir alos mecanismos del precio para limitar su consumo.


• Para trabajar en aras de solucionar los problemasdel consumo legal e ilícito de drogas no basta conofrecer apoyo y tratamiento a las personas que handesarrollado patrones adictivos de consumo, esnecesario solucionar los patrones de privaciónsocial donde estos problemas tiene sus raíces.

• Las políticas tienen que regular el acceso a estassustancias a través de una política de precios ylicencias. Asimismo, deben informar a las personasde la existencia de otras formas de consumo menosdañinas, recurrir a la educación para la salud comomodo de reducir el reclutamiento entre lapoblación más joven y proporcionar servicios queofrezcan un tratamiento efectivo para los adictos.

• Ninguna de las opciones mencionadas resultaráeficiente si los factores sociales que provocan elconsumo de drogas se mantienen intactos. Intentardesviar toda la responsabilidad a los usuarios es,sinduda alguna, una respuesta equivocada. Esteplanteamiento culpa a la víctima en lugar desolucionar las complejidades de las circunstanciassociales que generan el consumo de drogas. Por esemotivo, una política efectiva para combatir elconsumo de drogas debe ser apoyado por un marcomás amplio de políticas sociales y económicas.

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Fig. 7. La privación socioeconómica y el riesgo dedesarrollar una dependencia al alcohol, la nicotina olas drogas, Gran Bretaña, 1993

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Máspobres

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FUENTES CLAVE


Dado que las fuerzas del mercado global controlan elsuministro de alimentos, la alimentación saludable esuna cuestión política.

Hechos conocidos

Una buena dieta y un suministro de comida adecuadoconstituyen dos de los factores más determinantes en lapromoción de la salud y el bienestar. Una carencia decomida o la falta de variedad provocan desnutrición yenfermedades carenciales. Un consumo excesivo(considerado también como malnutrición) contribuye aldesarrollo de enfermedades cardiovasculares, diabetes,cáncer, enfermedades oculares degenerativas, obesidady caries dental. La escasez de alimentos convive hombrocon hombro con la abundancia de alimentos. Lacuestión relevante en materia de salud pública es ladisponibilidad y el coste de la comida sana y nutritiva(Fig.8). El acceso a alimentos buenos y asequibles marcamás la diferencia de lo que come la gente que laeducación para la salud que puedan recibir.

El crecimiento económico y la mejora en las condicionesde vivienda y sanidad trajeron consigo la transiciónepidemiológica de las enfermedades infecciosas a lasenfermedades crónicas – incluyendo el cáncer, laparálisis cerebral y los ataques de corazón. Y con ello,llegó también la transición nutritiva, ya que las dietas,especialmente en Europa occidental, empezaron aincorporar un consumo excesivo de grasas y azúcaresque causan más obesidad. Al mismo tiempo, la obesidadse hizo más común entre los pobres que entre los ricos.

El mercado mundial de alimentos es en la actualidadun gran negocio. El Acuerdo General sobre Tarifas yComercio (GATT) y la Política Agraria Comunitaria de laUnión Europea permiten a las fuerzas del mercadoglobal conformar el suministro de alimentos. LosComités Internacionales como el Codex Alimentarius,que determinan la calidad de los alimentos y losestándares de seguridad, no cuentan con la presenciade representantes de la salud pública y los intereses dela industria alimentaría son muy fuertes. La producciónlocal de los alimentos puede ser una solución más

sostenible, más asequible y además supondría unapoyo para las economías locales.

Las condiciones sociales y económicas se traducen enun gradiente social en la calidad de la dieta quecontribuye a acentuar la desigualdad en salud. Laprincipal diferencia dietética entre las clases sociales esla fuente de nutrientes. En muchos países. los pobrestienden a sustituir los alimentos frescos por la comidaprocesada barata. El consumo elevado de grasas se daa menudo en todos los grupos sociales. Las personascon rentas bajas, como por ejemplo las familiasjóvenes, los ancianos y los desempleados tienen menosposibilidades de acceder a una buena alimentación.

Los objetivos alimenticios que pretenden prevenir lasenfermedades crónicas aconsejan comer más verdurasfrescas, frutas y legumbres y más alimentos a base deféculas mínimamente elaborados y reducir elconsumo de grasa animal, azúcares refinados y sal.Más de 100 comités de expertos aprueban estosobjetivos alimenticios.

Implicaciones en el ámbito político.

Los organismos de los gobiernos locales, nacionales einternacionales, las organizaciones no gubernamentalesy la industria alimentaria deberían garantizar:

9. LOS ALIMENTOS

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Producción local para su consumo local

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• La integración de perspectivas de salud pública enel sistema alimentario para poder ofrecer alimentofrescos, nutritivos y asequibles para todo el mundo,y en especial a los más vulnerables.

• Que la toma de decisiones y la responsabilidad entodos los asuntos relacionados con la regulaciónalimentaria se realice de forma transparente ydemocrática y que se cuente con la participación detodos los actores, incluyendo a los consumidores.

• Un apoyo a la agricultura sostenible y a los métodosde producción de alimentos que conservan ymantienen los recursos naturales y el entorno;

• Una cultura para la salud alimentaria másdesarrollada, especialmente a través de laeducación escolar que fomente entre la gente elconocimiento de los alimentos y la nutrición, lashabilidades de cocina, el cultivo de alimentos y elvalor social implícito en la preparación de losalimentos y en compartir la comida;

• La disponibilidad de información útil acerca de losalimentos, las dieta y la salud, especialmentedirigida a los niños y niñas;

• El uso de valores de referencia nutritiva con basecientífica y de pautas alimentarias basadas en losalimentos que faciliten el desarrollo y la implantaciónde las políticas en materia de alimentos y nutrición.

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Fig. 8. Mortalidad por enfermedad coronaria conrelación al suministro de frutas y hortalizas en unaselección de países europeos.

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SUMINISTRO DE FRUTAS Y HORTALIZAS (KILO/PERSONA/AÑO)

Ucrania

Bielorrusia

Federación Rusa

Lituania

PoloniaReino Unido

Alemania GreciaItaliaEspaña

Francia

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FUENTES CLAVE


Un sistema de transporte saludable implica conducirmenos y caminar y pedalear más contando con elrespaldo de un sistema transporte público mejorado.

Hechos conocidos

Montar en bicicleta, caminar y hacer uso del transportepúblico promueven la salud de cuatro manerasdiferentes. Se practica ejercicio, se reduce el índice deaccidentes mortales, se amplía el contacto social y sereduce el índice de contaminación atmosférica.

La mecanización del trabajo ha reducido el ejerciciofísico inherente al trabajo y a las tareas domésticas loque ha contribuido a la expansión de la crecienteepidemia de obesidad. Las personas tienen queencontrar nuevos medios de incorporar actividad físicaa sus vidas. Las políticas en materia de transportepueden desempeñar un papel crucial a la hora decombatir los estilos de vida sedentarios reduciendo ladependencia de los automóviles, incrementando el usode la bicicleta y la práctica de caminar y ampliando elsistema de transporte público. La práctica regular deejercicio previene las enfermedades cardiológicas y alponer límites a la obesidad, reduce la aparición de ladiabetes. Fomenta la sensación de bienestar y protegea los más mayores de la depresión.

Si se reduce el tráfico por carretera, se reduce tambiénel número de accidentes de tráfico en las carreteras ylos accidentes graves. Aunque los accidentes deautomóvil también lesionan a los ciclistas y peatones,los accidentes de bicicleta generalmente lesionan apoca gente. Una buena planificación urbanística quesepara a los peatones y a los ciclistas del tráfico de losautomóviles incrementa la seguridad de caminar ymontar en bicicleta.

Al contrario de lo que sucede con los automóviles queaíslan a las personas; caminar y utilizar el transportepúblico estimula la interacción social en las calles. Eltráfico rodado divide las comunidades en dos ysepara un lado de la calle del otro. Cuando el númerode peatones desciende, las calles dejan de serespacios sociales y los peatones aislados pueden

temer ser atacados. Es más, los barrios periféricos y lasurbanizaciones que no cuenten con ningún serviciode transporte público, aíslan a las personas que notienen automóvil, concretamente a los jóvenes y a losancianos. El aislamiento social y la falta de interacciónen la comunidad están estrechamente relacionadoscon el empobrecimiento de la salud.

Reducir el tráfico rodado disminuye el nivel decontaminación nociva por emisión de gases. Caminar ymontar en bicicleta contribuyen al uso mínimo de loscombustibles no renovables y no aumentan el efectodel calentamiento global. No provocan enfermedadescausadas por la contaminación atmosférica, son pocoruidosos y representan la opción más apropiada paralas ciudades ecológicas y compactas del futuro.


El siglo XXI debe ser testigo de la reducción de ladependencia de las personas de los automóviles. Apesar de que ejercen un efecto negativo sobre la salud,los viajes en automóvil se están acrecentando a unritmo rápido en todos los países europeos y cada vez seviaja menos en bicicleta o a pie. (Fig. 9). Las políticaslocales y nacionales deben invertir esta tendencia. Noobstante los lobbies del sector transportes tienen gran

10. EL TRANSPORTE

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Las calzadas deberían dar prioridad a las bicicletas.

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interés en mantener su estatus. Muchas industriascomo las del petróleo, los plásticos, las constructorasde carreteras, los fabricantes de automóviles, lastiendas de repuestos, los talleres de reparaciones, y lapublicidad – se benefician del uso de los automóviles.

• Las carreteras deberán dar preferencia a los ciclistasy los caminantes para trayectos cortos,especialmente en las ciudades.

• Se debería mejorar el servicio de transporte públicopara los trayectos largos, e incorporar conexionesfrecuentes y regulares para áreas rurales.

• Hay que cambiar el sistema de incentivos, porejemplo, reduciendo las subvenciones estatalespara la construcción de carreteras, incrementandoel apoyo económico al trasporte público, creandotasas desincentivadoras del uso empresarial de losautomóviles y aumentando los costes y las multasde aparcamiento.

• También sería necesario realizar algunos cambiossobre el uso del terreno, como por ejemplo convertirel espacio de carreteras o calzadas en espaciosverdes, eliminar espacios reservados al aparcamientode los automóviles, dedicando calzadas para el usode los peatones y ciclistas, aumentando el númerode líneas de autobuses y de carriles para bicicletas yfrenando el crecimiento y la expansión de lasurbanizaciones con alta densidad de población lejosde los núcleos urbanos y el establecimiento degrandes supermercados a las afueras de la ciudadporque estimulan el uso de los automóviles.

• De manera creciente, la evidencia sugiere que laconstrucción de nuevas carreteras fomenta el usodel automóvil, mientras que por otro lado, lasrestricciones de tráfico, contrariamente a lo que sepueda pensar, reducen los atascos.

29

Fig. 9. Distancia recorrida por persona según mediode transporte, Gran Bretaña, de 1985 al 2000.

Coche Tren Autobus A pie BicicletaTIPO DE TRANSPORTE

DIS

TAN

CIA

(K

M)

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LA OMS Y OTRAS FUENTES IMPORTANTES

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Transporte

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CRÉDITOS DE LAS ILUSTRACIONES

– Fotografías: © Polfoto (Dinamarca)– Figura 1 y 9: © Her Majesty’s Stationery Office. (Gran Bretaña)– Figura 2: © Elsevier (Estados Unidos)– Figuras 3 y 7: © The Policy Press. University of Bristol. (Gran Bretaña)– Figura 4: © American Public Health Association – American Journal of

Public Health (Estados Unidos)– Figura 5: © Bristish Medical Journal Publishing Group (Gran Bretaña)– Figura 6: © American Association for the Advancement of Science (Estados

Unidos)– Figura 8: © FAO/OMS

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determinantes sociales de salud

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